FORMULARIO

DE INSCRIPCIÓN 46798
No. Solicitud:
00046377 FOTO
Id. Solicitante: RECIENTE
30000060873 FONDO AZUL
INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DESEADO 3x4 c.m.
Institución Académica Campus Grado Académico Tipo Admisión
UNIV. DE SAN BUENAVENTURA USB Especialización ADMISIÓN ESTUDIANTE
CARTAGENA NUEVO
- CAMPUS
Ciclo Lectivo Programa Académico Fecha Generación
1941 CUA. ACADÉM. No 1 - 2019 ESP ADMINON DE LA SEGURIDAD 2019-01-21
DATOS PERSONALES
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
GENRY ANTONIO MERCADO VERGARA
Estado Civil Sexo Grupo Sanguíneo Tipo Régimen EPS Convenio
Casado Hombre A+ Contributivo (SURA) COMP. SURAMERICANA SERV
Fecha Nacimiento País Departamento Ciudad
1980-06-03 Colombia Atlántico Barranquilla
Tipo Documento Número Documento País Expedición Departamento Expedición Ciudad Expedición
CC 8798157 Colombia Atlántico Galapa
INFORMACIÓN DE RESIDENCIA Y UBICACIÓN
País Departamento Ciudad Barrio Estrato Dirección
Colombia Atlántico Barranquilla 3 CRA 21B 64-41 APTO 2

Tipo Tel. Preferido Teléfono Otro Tipo Teléfono

Celular 311/647-2787
Correo-E Preferido Correo-E Alterno
gmercado@sura.com.co
ESTUDIOS
Nivel Académico Último Centro Docente Tipo Institución Fecha Grado Titulo Obtenido
Pregrado CORPORACION UNIVERSITARIA LATI Privada 2018-07-27 ADMINISTRADOR
Libro Folio Tipo Bachiller País Departamento Ciudad
N° SPN Fecha Examen
INFORMACIÓN LABORAL
Actualmente Empresa Cargo Fecha Inicial Teléfono Preferido
Trabaja CGR SURAMERICANA ASESOR 2016-11-16 316472787
Sí

País Departamento Ciudad Dirección

Colombia Atlántico Barranquilla
REFERENCIAS PERSONALES
Parentesco Nombre Completo Teléfono Extensión Ocupación Contacto Principal
Cónyuge ANGIE BUILES 300/528-5540 FISIOTERAPEUTA Si
Correo-E Dirección

DATOS BIOGRÁFICOS
Discapacidad Tipo Discapacidad 1 Tipo Discapacidad 2 Tipo Discapacidad 3 Grupo Étnico
No
IDIOMAS
Idioma Lengua Materna No Conversación Bajo Fecha Evaluación
Profesor Bajo Escritura 2019-01-21
Inglés No No Lectura Bajo
Traductor

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FIRMA DEL ASPIRANTE FIRMA PADRE O ACUDIENTE NOMBRE PADRE O ACUDIENTE

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