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AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL
Nome:
Nome favorito: Sexo: Feminino Masculino
Idade:
Estado Civil:
Agregado familiar composto por:
Cuidador principal:
Cuidador desde: Mês________ Ano_______
Residência:
Unidade de Saúde:
Naturalidade: Nacionalidade: Habilitações Literárias:
Profissão: Situação profissional:
Religião:
Pessoa a contactar:
Relação de parentesco/vizinhança:
2. PROCESSO DO ADOECER
Identificação dos primeiros sintomas de doença
Início, Fatores de exacerbação dos sintomas, Fatores de melhoria dos sintomas, Alteração do funcionamento somático
(doenças associadas), (...)
Diagnóstico:
Aceitação do estado de Saúde:
1
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
Internamento:
Compulsivo Voluntário
Colaborante Não Colaborante Especificar:_______________________
4. HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA
Episódio:
Único Crónico Intermitente
Acompanhamento em consulta:
Diagnóstico:
Reação aos internamentos:
Resposta à medicação:
Psicoterapia:
Sim Não Obs.:_______________________
Medicação Domiciliária (nome/dose/horário):
6. HISTÓRIA CLÍNICA:
Outras doenças (consultas em que foi seguido; motivo das consultas; internamentos anteriores/datas):
2
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
Acidentes/traumatismos:
Risco de quedas:
Alergias:
Próteses, dispositivos de auxílio:
Transtornos neurológicos:
7. HISTÓRIA FAMILIAR
História de doença psiquiátrica:
Outras doenças:
Genograma
Legenda:
8. HISTÓRIA SOCIAL
Ecomapa
Legenda:
9. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
História da Infância:
3
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
História da Adolescência:
11.EXAME FÍSICO
4
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
Visão:
Preservada:
Deficitária:
Obs.: ___________________
Audição:
Preservada:
Deficitária:
Obs.: ___________________
12.HÁBITOS DE VIDA
Autocuidado: higiene:
Autocuidado: vestuário:
Autocuidado: arranjar-se:
Autocuidado: comer
Nº de refeições/dia:
Forma mais habitual de confeção dos alimentos:
O que ingere em cada refeição?
Necessita de assistência no autocuidado: comer?
Não Sim De que tipo? ___________________
Autocuidado: beber:
Autocuidado: sono-repouso:
Horas de sono: ______h
Repouso durante o dia:
Sim Não
Recurso a medicação: Obs: ___________________
Qualidade do sono:
Reparador Não Reparador
5
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
Insónias:
Inicial:
Intermédia:
Terminal:
Total:
ELIMINAÇÃO
Eliminação intestinal - padrão:
ESTILOS DE VIDA
Uso de substâncias:
Consumo de tabaco: Quantidades/dia: Data início consumo:
Consumo de drogas: Quantidades/dia: Data início consumo:
Consumo de álcool: Quantidades/dia: Data início consumo:
Consumo de cafeína: Quantidades/dia: Data início consumo:
Padrão de consumo:
13.EXAME PSICOLÓGICO
INTERAÇÃO SOCIAL
Relação (Contacto): Estado de Consciência:
Fácil:
Vígil:
Hostil:
Obnibulado:
Difícil:
Hipervígil:
Estado crepuscular:
Comunicação:
Alterada Não Alterada Orientação:
Verborreico: Alopsíquica:
Mutismo: Tempo:
Mussitação: Espaço:
Sim Não
6
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
Ecolália:
Coprolália:
Neologismo:
Verbigeração:
Irregularidade gramatical:
Obs.: ___________________
Humor:
Equilíbrio do humor (Eutímico):
Eufórico:
Depressivo:
Outro, Qual?:__________________
MEMÓRIA COMPROMETIDA
Imediata Fobias
Perceção:
Afetividade: Alucinações:
7
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
PENSAMENTO:
Alterado Não alterado
Quanto ao curso:
Bloqueio:
Bradipsiquismo:
Taquipsiquismo:
Fuga de ideias:
Inibição:
Circunstanciado:
Outro:. ___________________
Místico:
Erótico:
Megalómano:
Ocupacional:
Outros: ___________________
OUTRAS OBSERVAÇÕES:
8
Ensino clínico: Saúde Mental e Psiquiatria 2018/2019
14. EXPECTATIVAS
O que espera dos cuidados de saúde institucionais, Expectativa da necessidade de outros recursos de saúde depois do
internamento, consulta. Que informação tem sobre esses recursos? De quem espera ajuda?