Anatomía de los Senos paranasales

Los senos paranasales son cavidades localizadas en el interior de los huesos del cráneo o de la
cara, que contienen aire y están revestidos por mucosa. Vierten su secreción hacia los meatos
de las cavidades nasales.

Seno frontal
El seno frontal es una cavidad neumática par ubicada entre las dos láminas del hueso frontal,
extendiéndose desde la porción escamosa hasta la porción orbitaria del frontal. Mide
aproximadamente 3 cm de alto por 2,5 cm de ancho y 1,8 cm de profundidad. Habitualmente
ambos senos frontales son dispares en relación con su tamaño. El seno frontal tiene forma
piramidal: presenta una pared anterior, una pared posterior, una pared medial, una base
inferior y un vértice superior y medial. La pared anterior es subcutánea. La pared posterior
está relacionada con la duramadre del lóbulo frontal y con el origen del seno sagital superior.
La pared medial está relacionada directamente con la pared medial del seno frontal opuesto,
conformando el tabique de los senos frontales. La base, inferior, está relacionada en su
porción medial con el etmoides y sus celdillas, y en su porción lateral con el techo de la órbita.
En esta base encontramos en dirección medial la apertura del seno frontal, por donde el seno
frontal drena su contenido hacia el infundíbulo etmoidal. El seno frontal está tapizado en su
interior por mucosa. Contiene aire y el líquido de secreción de su mucosa. El seno frontal se
abre en el meato medio, por debajo del cornete nasal medio y por encima del seno esfenoidal.

Seno etmoidal:
dividido en :
 Celdillas etmoidales anteriores : Las celdillas etmoidales están ubicadas en el
interior de las masas laterales del etmoides. Encontramos entre ocho y diez celdillas
etmoidales que forman entre sí el laberinto etmoidal. Este último está ubicado entre
las cavidades nasales, la órbita y la base de cráneo. Las celdillas están separadas entre
sí por láminas óseas delgadas, que las dividen en celdillas etmoidales anteriores,
medias y posteriores. Las celdillas etmoidalesanterioresseabrenen el meato medio por
debajo del cornete nasal medio.
 Celdillas etmoidales medias Estas celdillas al igual que las anteriores se abren por
debajo del cornete nasal medio en el meato medio.
 Celdillas etmoidales posteriores Se abren por encima del cornete nasal medio en el
meato superior.

Seno maxilar
El seno maxilar es el más grande de los senos paranasales. Está ubicado a ambos lados de las
cavidades nasales, entre la órbita (arriba) y la tuberosidad maxilar (abajo), excavado en el
hueso maxilar. Su punto más profundo se localiza por encima de las raíces de los premolares y
del primer molar. También tiene forma piramidal, cuatro paredes, una base y un vértice. La
pared superior corresponde al piso de la órbita y la pared inferior al sitio de implantación de
los molares. La pared anterior está relacionada con la mejilla, la pared posterior con la fosa
pterigopalatina, y la base con la pared lateral de la cavidad nasal. El vértice está en dirección
superior y lateral y corresponde al hueso cigomático. En la porción superior de la base
encontramos el hiato del seno maxilar, por donde el seno maxilar se abre en el meato medio,
ubicado entre los cornetes nasales medio e inferior. En la proximidad de este hiato podemos
encontrar orificios de comunicación accesorios [orificios de Giraldes].

Seno esfenoidal
Este seno par está ubicado dentro del cuerpo del esfenoides. Presenta una pared superior,
relacionada con la silla turca y la hipófisis. La pared inferior se relaciona con la porción
posterior del techo de la cavidad nasal y el techo de la nasofaringe. La pared anterior está
relacionada en dirección medial con la cavidad nasal y en dirección lateral con las celdillas
etmoidales posteriores. La pared posterior corresponde al esfenoides. La pared medial separa
ambos senos esfenoidales entre sí. La pared lateral está relacionada en su porción anterior con
la pared interna de la órbita y en su porción posterior con el seno cavernoso. El seno
esfenoidal se abre hacia el receso esfenoetmoidal

Irrigación
Esta dada por los sistemas:

 Carotideo externo: la arteria esfenopalatina, rama de la a. maxilar interna se dividen

en dos ramas y penetran en las fosas nasales a través del agujero esfenopalatino. La
externa o nasal posterior irriga la pared externa de las fosas nasales y el sector
posterior de los cornetes medio e inferior. La interna o nasoseptal irriga la parte media
y posterior del tabique. La arteria del subtabique, rama de la facial, irriga la región
antero inferior del tabique y piso de las fosas nasales.
 Carotideo interno: la arteria oftálmica da dos ramas: la etmoidal anterior que irriga la
región preturbinal de la pared externa, el seno frontal y la porción anterior del
tabique. La arteria etmoidal posterior, irriga el área olfatoria, el etmoides y la porción
posterior del septum.

Área de Kiesselbach: constituye el sector donde confluyen las ramas de las arterias del
subtabique, la nasoseptal y las ramas de la etmoidal anterior. Está ubicada en la región
anteroinferior del tabique cartilaginoso.
Venas
Son satélites de las arterias y forman dos sistemas:

• Profundo : drena la sangre de las paredes óseas y cornetes

• Superficial: recoge sangre de la mucosa nasal

Estos dos sistemas siguen tres vías:

• Venas anteriores: v. del subtabique drenan en la v. facial

• Venas posteriores: drenan a través de las ramas esfenopalatinas en los plexos

maxilares internos

• Venas superiores: drenan a través de las v. etmoidales, drenan en la v. oftálmica

Inervación
Sensitiva: rama primera oftálmica y segunda maxilar superior del trigémino

Vegetativa: simpático y parasimpático

• I. Simpática: inicia en el sistema cervical y llega a las fosas nasales por el plexo
perivascular de la arteria esfenopalatina (continuación del plexo pericarotideo). En un
porcentaje menor llega a través del nervio vidiano. Este sistema provoca
vasoconstricción e inhibe la secreción glandular.

• I. Parasimpática: se origina en el núcleo salival superior llega al ganglio esfenopalatino

a través del nervio vidiano y las fibras post ganglionares , nervios esfenopalatinos,
ingresan a las fosas nasales por la escotadura esfenopalatina. Este sistema provoca
vasodilatación y secreción glandular.

Fisiología de Nariz
La nariz es el órgano respiratorio superior por excelencia. Cumple varias funciones importantes
que se relacionan entre sí y que podemos englobar en cuatro grandes grupos: respiratoria,
defensiva, fonatoria y olfatoria.

- FUNCIÓN RESPIRATORIA

La nariz va a realizar esta función mediante la creación de una serie de resistencias capaces de
modificar el flujo nasal y facilitar la función pulmonar, siendo la respiración oral una vía de
suplencia en caso de necesidad; y, a través del acondicionamiento del aire inspirado: filtración
calentamiento y humidificación.
• Regulación del flujo aéreo nasal.

En la regulación del flujo de aire que pasa a través de las fosas nasales tanto en inspiración
como en espiración, intervienen factores estáticos invariables como son la configuración
anatómica de éstas, y también factores dinámicos que varían en el tiempo y que son
fundamentalmente la movilidad de las alas nasales y de la válvula, y los fenómenos
vasomotores. El volumen de aire que pasa en un solo sentido por las fosas nasales en
condiciones normales es de 6 a 8 litros/minuto, pudiendo llegar a 60 litros/minuto cuando la
ventilación es máxima. La distribución del flujo inspiratorio y espiratorio en las cavidades
nasales humanas ha sido estudiada por varios métodos.

Las corrientes aéreas nasales pueden ser tanto de tipo laminar, como turbulento, dependiendo
del área nasal o de la fase de la respiración en la que nos encontremos. Durante una
respiración tranquila el flujo de aire es predominantemente laminar.

Es por esto último que la nariz posee estructuras (válvula nasal, cornetes y meatos) que varían
este flujo laminar convirtiéndolo en turbulento. La turbulencia se produce de manera principal
tras pasar la estrechez del vestíbulo nasal y aumentará con la velocidad del flujo.

En la inspiración, el aire atraviesa en primer lugar las ventanas nasales formando una columna
vertical dirigida hacia arriba, a una velocidad aproximada de 2-3 metros/segundo. Tras esto el
flujo converge para convertirse en laminar en el punto más estrecho de la fosa, la válvula
nasal. Al pasar este punto la corriente laminar se desorganiza pasando a un flujo turbulento
tras el aumento de velocidad experimentado en la válvula (alcanzando los 12-18
metros/segundo y siendo la mayor de todo el árbol respiratorio). Al llegar a la bóveda nasal
adquiere un trayecto horizontal tras sufrir un giro de 90º. Luego se produce un flujo turbulento
mediado por las estructuras que se encuentran (cornetes nasales) con la excepción del meato
inferior donde el flujo es poco pero se mantiene laminar.

Una correcta respiración nasal se caracteriza por un íntimo contacto entre la mucosa y la
columna de aire que pasa a través de las fosas. Por último, otro factor importante en la
regulación del flujo aéreo nasal son las variaciones en los tejidos con capacidad eréctil. Éstos
están situados principalmente en el área septal anterior (caudal al cornete medio y dorsal al
cornete inferior) y, en la pared lateral nasal, y regulan el flujo en la porción anterior de la nariz.

Además de regular el flujo en cada instante del ciclo nasal, cumplen una importante función al
compensar irregularidades estructurales, como una marcada desviación septal.

• Resistencias nasales.

La resistencia que oponen los distintos segmentos de las fosas nasales al paso del flujo aéreo a
su través, tanto en inspiración como en la espiración, es un factor de vital importancia para las
distintas funciones llevadas a cabo por la nariz. Tanto el acondicionamiento del aire inspirado,
como la correcta ventilación alveolar o incluso el mecanismo de la olfacción, dependen de las
variaciones de la resistencia en cada una de las porciones del árbol respiratorio.

 Ciclo nasal.
El flujo respiratorio nasal se ve influido no sólo por características anatómicas invariables de las
fosas nasales, antes descritas, sino también por factores dinámicos, a nivel de la mucosa nasal,
que van cambiando a lo largo del tiempo. Estos cambios obedecen a estímulos nerviosos,
posturales e incluso hormonales y siguen un ciclo alternante denominado “ciclo nasal”. El ciclo
nasal se define como una congestión-descongestión alternante de los cornetes nasales y de
las zonas eréctiles del tabique, capaz de producir variaciones de la compliancia del orden del
20% al 80% según autores. Según esto, en cada momento existe una fosa que respira y otra
que “descansa”, y aunque las resistencias varían en cada lado de forma individual, la suma de
las resistencias de ambas fosas permanece siempre constante. Los ciclos se suceden en
periodos de 30 minutos a 4 horas y están influenciados por numerosos factores como son: las
condiciones climáticas, la postura, la edad y las características de cada individuo. Aunque el
mecanismo exacto de control permanece aún desconocido, se cree que depende de 2 centros
vegetativos periféricos que poseerían conexiones con los ganglios esfenopalatino y estrellado.
Un centro autónomo situado en el hipotálamo se encargaría de la integración y regulación de
ambos núcleos periféricos.

 Acondicionamiento del aire inspirado.

Consiste en la consecución de 3 objetivos, la humidificación, el calentamiento y el filtrado del
aire inspirado. Para ello son diversas las estructuras involucradas y varios los procesos que
tienen lugar a nivel de la mucosa respiratoria nasal. La adecuación en temperatura y humedad
comprende 2 pasos: calentar y humidificar el aire inspirado, y enfriar y secar el espirado. Para
que esto se realice de forma satisfactoria es imprescindible un buen funcionamiento de los
vasos y las glándulas nasales.

Los vasos sanguíneos situados en la submucosa del epitelio nasal presentan gran número de
anastomosis arteriovenosas, lo que permite la regulación del flujo a través de estos. Al
aumentar el flujo por los lechos cavernosos distales de estos vasos, se produce la congestión
de la mucosa nasal, mientras que si la sangre evita estos lechos pasando a través de las
anastomosis, se consigue la descongestión nasal. Los sistemas nerviosos autónomos simpático
y parasimpático, son los encargados de regular el aporte sanguíneo a la mucosa nasal.
Mientras el sistema simpático produce una vasoconstricción de los vasos con la consiguiente
descongestión (mecanismo utilizado por algunos fármacos descongestionantes nasales), el
sistema parasimpático producirá el efecto contrario, aumentando el flujo mediante
vasodilatación.

Un intercambio efectivo entre el aire y la mucosa requiere un patrón de flujo turbulento, que
permitirá un mayor contacto entre ambos y por tanto un equilibrio en cuanto a calor,
humedad y partículas disueltas. Con los aumentos en la ventilación, entra mayor cantidad de
aire incorrectamente procesado.

 Defensa mucociliar
Esta función tiene como finalidad la limpieza de las fosas y la supresión de irritantes y agentes
nocivos. El transporte mucociliar depende principalmente de dos aspectos: de la formación de
secreciones por parte de las células caliciformes y de las glándulas mucosas y seromucosas de
la submucosa, y de la actividad ciliar.

El moco secretado por las glándulas está constituido en un 95% por agua; un 4% por mucinas
(glicoproteínas de alto peso molecular) que confieren viscosidad y elasticidad; y una serie de
factores de protección específicos (inmunoglobulinas, sobretodo factor secretorio de la IgA) e
inespecíficos (lisozima, lactoferrina, interferón) en menor proporción.

Las células del epitelio respiratorio, desde las fosas nasales hasta los bronquiolos terminales,
son del tipo epitelial pseudoestratificado ciliado. Los cilios son proyecciones alargadas y
móviles situados en el polo apical de la célula y se encuentran en un número de 50 a 200 en
cada célula. Estos cilios baten de forma constante a una frecuencia aproximada de 1000
batidas por minuto, haciendo avanzar el moco superficial a una velocidad media de 5mm/min
(oscilando desde 0 a 20 mm/min).

Por último destacar que este movimiento ciliar y el consiguiente aclaramiento mucoso, pueden
verse afectados por distintas anomalías ciliares, como el síndrome de Kartagener o el síndrome
de Young, pero también a causa de otros factores como la genética, el tabaco, el
envejecimiento, la temperatura, la humedad, o el uso de algunos medicamentos.

- DEFENSA
Para el mantenimiento y defensa se realizan dos procesos efectivos, tanto Mecánico, como el
inmunológico. El proceso mecánico protagonizado por el moco y los cilios que antes ya se
describió. Mientras que el sistema inmunológico existen otros acúmulos de tejido linfático no
encapsulados que actúan también como productores secundarios o periféricos de células
defensivas. Un ejemplo de este último grupo sería el denominado MALT (Mucosa Associated
Lymphoid Tissue), que comprende agregados linfocitarios de mucosa gastrointestinal, tracto
genitourinario y tractos respiratorios inferior y superior, llamado también NALT (Nasal
Associated Lymphoid Tissue).

Estos agregados de linfocitos, funcionan como puntos de proliferación y diferenciación de

linfocitos B tras su estimulación antigénica. El principal cometido de este tejido en la mucosa
nasal (al igual que en otras localizaciones del MALT) es la producción de IgA secretora por
linfocitos sensibilizados. Se sabe que el 80% de las inmunoglobulinas presentes en el moco
nasal es IgA bajo su forma secretada. Otra característica importante es que la secreción de esta
IgA, es independiente de su síntesis sérica. Su función es impedir la adhesión y entrada de
gérmenes a la mucosa. Al no activar el complemento no produce respuesta inflamatoria lesiva.

- FUNCIÓN FONATORIA
La articulación de la voz es un fenómeno que implica un gran número de estructuras y
procesos distintos. En la formación de sonidos armónicos, los que determinan el timbre de la
voz, la nariz cumple un papel esencial al actuar como resonante. Esta implicación de la nariz en
la función fonadora, se pone de manifiesto al comprobar los cambios que se producen en la
voz ante la presencia de alguna patología a nivel nasal, como por ejemplo ante un resfriado
común u otras causas que obstruyan la nariz.

Existen varios sonidos en los que se ve la implicación de la resonancia nasal de manera muy
clara. Estos son sobre todo, las llamadas consonantes “nasales”: m, n, ng; o por otro lado, las
“vocales nasales”. Las alteraciones en esta función fonadora de las fosas nasales pueden dar
lugar al efecto denominado rinolalia, que puede ser de 2 tipos, abierta o cerrada, en función
de la relación que se establezca entre las fosas y la orofaringe.

La rinolalia abierta consiste en una alteración del resonador nasal debida a una vinculación
entre cavidad bucal y nasal. Esto produce un paso audible (voz nasal) de aire por las fosas
nasales durante el habla y a un tiempo inapropiado, por ello también es llamada por algunos
autores hiperrrinolalia o hiperrrinofonía. Puede deberse a varias causas, tanto funcionales
como orgánicas, entre ellas la insuficiencia del velo del paladar, la parálisis de éste, o la
existencia de una fisura submucosa.
La rinolalia cerrada se produce por una disminución de la resonancia vocal por una falta de
comunicación con la cavidad nasal (hiporrinolalia o hiporrinofonía). La voz adquiere un “timbre
muerto”. Las causas pueden ser también orgánicas (poliposis, hipertrofia adenoidea,
hipertrofia de cornetes, sinequias, atresia de coanas…) o funcionales (principalmente
contracción paradójica del velo del paladar, que cursa con buena respiración nasal).

- MECANISMOS DE LA OLFACCIÓN
Para que se produzca la percepción olfatoria deben suceder:

1) Transmisión de las moléculas olorosas hasta el tapiz de moco que reviste el epitelio
olfatorio. Para ello la sustancia debe ser volátil, hidrosoluble para diluirse en el moco y
liposoluble para ser repelida por los lípidos de la membrana celular.

2) Transducción de energía química en eléctrica. Las moléculas olorosas contactan con los
receptores distribuidos en la membrana, lo que produce un aumento de la permeabilidad de la
membrana, estableciéndose una entrada de iones que origina una despolarización. Cuando el
estímulo químico es muy importante, el potencial eléctrico es de impulsos muy frecuentes. De
esta manera se analiza la intensidad de la estimulación olfatoria.

3) Discriminación de las moléculas olorosas: El epitelio olfatorio representa un mosaico de

primeras neuronas que expresan una determinada proteína para la recepción. Por tanto cada
molécula odorífera activa un determinado receptor. Así se produce la diferenciación de los
distintos tipos de olor. Cada grupo funcional de primeras neuronas se proyectan sobre pocos y
concretos glomérulos del bulbo.

4) Conducción de la energía eléctrica a través del I par, desde la primera neurona hasta el
bulbo. En los glomérulos del bulbo existe una desproporción entre el número de primeras y
segundas neuronas (de 30.000 primeras neuronas a 25 segundas neuronas aproximadamente).

5) El análisis de la información se completa en la tercera neurona tanto en intensidad como en

su carácter cualitativo. Al bulbo olfatorio llegan conexiones desde el cerebro, muchas de ellas
con función inhibidora. Este sistema permite inhibir determinadas percepciones para aguzar
otras así como el fenómeno de la adaptación.

6) Aunque las conexiones con el neocórtex no están perfectamente de terminadas, existe

conexión con el tálamo y con el neocórtex somatogustativo orbitofrontal, reuniendo
informaciones olfatorias, gustativas y de sensibilidad de la lengua. Por medio de
comunicaciones con el hipotálamo, el sistema olfatorio se relaciona con la función sexual,
alimentación, estrés,…

FISIOLOGÍA DE LOS SENOS PARANASALES

En contra de lo que ocurre en muchas especies animales, la olfacción humana y la estructura y

función turbinal son vestigiales. Sin embargo los senos paranasales humanos están
relativamente bien desarrollados. Es probable que sirvan para incrementar la superficie del
área olfatoria, puesto que estas cavidades están cubiertas de pituitaria olfatoria.

Los senos paranasales no juegan un papel importante en el acondicionamiento del aire

inspirado, su volumen es demasiado pequeño, pudiendo aportar tan solo el 0,01% del aire
inspirado en cada inspiración y el 1,5% del total de la humedad. Por otra parte la mucosa que
los recubre posee características especiales, como son el menor espesor, el menor número de
vasos sanguíneos, menos glándulas y una inervación más escasa, que le hace menos eficiente
que la mucosa nasal en el desarrollo de esta tarea.

Una vez visto el desarrollo y la función, pasamos a abordar dos temas cruciales en la fisiología
sinusal: la ventilación y el drenaje.

• Ventilación.

Los ostium sinusales están situados estratégicamente para evitar la exposición directa al flujo
aéreo. Además, mayores presiones generadas con incrementos de la ventilación (olfatear,
inspiraciones vigorosas por colapso de alas nasales…) potencian el intercambio aéreo entre la
nariz y las cavidades paranasales. Para que este intercambio de aire se pueda llevar a cabo, es
imprescindible la permeabilidad de los ostium sinusales así como del complejo ostiomeatal o
zona donde confluyen la mayoría de los senos.

Si se produce un aumento brusco de presión (por ejemplo durante el buceo), el equilibrio

entre fosas nasales y cavidades sinusales puede no realizarse, ocasionando una hipopresión
relativa intrasinusal. Esta situación produce una protusión de la mucosa que rodea al ostium,
agravando la situación. Además la hipopresión va a provocar un aumento de la secreción por
parte de la mucosa y un edema que da lugar a clínica de sinusitis aguda.

• Drenaje.

Al igual que en la mucosa nasal, las células caliciformes y las glándulas seromucosas de los
senos paranasales, producen moco que será arrastrado por la actividad ciliar hacia los ostium
de drenaje. Esto permitirá la limpieza de estas cavidades. Para que este proceso de drenaje si
realice adecuadamente es necesaria una buena movilidad ciliar, una correcta relación entre la
cantidad de moco producida y la reabsorbida, así como un buen funcionamiento del complejo
ostiomeatal. Cada meato en el cual desemboca cada seno correspondiente:

 Receso esfenoetmoidal: En él desemboca el seno esfenoidal (el receso esfenoetmoidal

es la zona superior al cornete superior).
 Meato superior: Celdas etmoidales posteriores.
 Meato medio: Celdas etmoidales anteriores y medias, seno maxilar y seno frontal.
 Meato inferior: Conducto nasolagrimal.

Embriología Nasal
Nariz y Senos Paranasales
El desarrollo de estas estructuras está relacionado con la embriogénesis de la región
craneobucofacial.
La cara primitiva se desarrolla a partir de cinco procesos faciales. El más importante es
el proceso frontonasal que es el encargado del desarrollo nasal a partir de la tercera a
la décima semana de gestación.
Las primeras estructuras nasales son identificables en el embrión de cuatro semanas y
5 mm de longitud, y se presentan como tres proyecciones faciales:
 1. Proceso frontonasal (PFN)
2. Proceso maxilar (PMX)
3. Proceso mandibular (PMA).
PFN
Proceso ECTODERMICO
da origen a la frente y a las placodas nasales, a
medida que este crece y se proyecta hacia
delante sobre todo a nivel de la frente y de los
procesos nasales laterales y mediales, ocasiona
que las plácodas, se vuelvan cóncavas.
forman los surcos o fosas nasales primitivas
cuando el embrión tiene entre 32 y 34 días
El crecimiento de las fosas nasales es detenido
por la membrana buconasal
La membrana buco nasal se reabsorbe y forma
las coanas primitivas (si esta no se reabsorbe se
produce la atresia de coanas).
Al mismo tiempo se forma un tapón epitelial
que oblitera las narinas, entre los días 42 y 44.
epitelio dentro de las fosas nasales primitivo
desarolla procesos neurales que formaran el
epitelio y los nervios olfatorios.

Al mismo tiempo:

PMX
Origen MESENQUIMATOSO
Crece de la porción dorsal del PMA
Se situá en el borde inferolateral de las
plácodas nasales.

El surco que se encuentra entre el proceso nasal lateral y el proceso maxilar forma el
conducto nasolagrimal.
Del día 45y 48: inicia el crecimiento del paladar secundario o blando
Del día 63 a 70 la mayor parte del paladar se ha fusionado. En la unión entre la pre
maxila y el paladar, queda una región que no se fusiona y que dará origen al canal
incisivo.

 El proceso nasal medial y el PFN darán origen a: tabique nasal y al pilar medial
del cartílago alar.
 El proceso nasal lateral formará la pared externa de la nariz, los huesos nasales,
el cartílago lateral superior, el ala nasal y el pilar lateral del cartílago alar.
  El vértice y dorso nasal tienen su origen en el proceso frontonasal
 Capsula nasal es una envultora cartilagenosa de origen MESODERMICO
SENOS PARANASALES
Los senos paranasales, surgen como evaginaciones de la pared lateral nasal, a
excepción del SENO ESFENOIDAL.
A partir de la séptima semana de gestación se forma arriba de lo que será el
paladar, la protuberancia maxiloturbinal.
Luego se formarán dos protuberancias más una es la etmoidoturbinal y la
nasoturbinal.

 El maxiloturbinal formará el cornete inferior, el cual es el único que no es de

ORIGEN ETMOIDAL.
 El primer etmoidoturbinal formará el cornete medio
 El segundo etmoidoturbinal formará el cornete superior
 El espacio que queda entre el maxiloturbinal y el primer etmoidoturbinal será
el meato medio donde a la semana 13 aparecerá el infundíbulo
 el espacio entre el primer y segundo etmoidoturbinal formara el meato
superior
 El nasoturbinal es la estructura que se convertirá en el agger nassi: es la más
anterior de las celdillas del complejo etmoidal y posee una relevante
importancia gracias a su participación en la patogenia de la sinusitis frontal y
etmoidal
El hueso maxilar, etmoidal y frontal sufren una primera neumatización en la etapa
condrocraneal. La mayor parte de la segunda neumatización ocurre después del
nacimiento.
Seno maxilar
Es el primero en aparecer alrededor de la semana 10 y se observa como una
pequeña invaginación en el infundíbulo muy cerca del proceso unciforme. Al inicio,
su crecimiento se encuentra limitado por la cápsula nasal, pero cuando ésta se
reabsorbe inicia un crecimiento relativamente rápido.

Seno etmoidal
Aparece por arriba del proceso unciforme y por debajo de lo que será la bula etmoidal.
La mayoría de las células etmoidales aparecen en el meato medio y formarán el
etmoides anterior; otras, las encargadas del etmoides posterior se desarrollarán a
partir de los meatos superior y supremo.
Dentro del laberinto etmoidal se pueden encontrar cinco laminillas o láminas, que son
estructuras óseas de soporte y de inserción del proceso unciforme, la bula etmoidal, el
cornete medio, el cornete superior.
Malformaciones Congénitas
Las malformaciones congénitas de laringe son, a excepción de la laringomalacia, trastornos
poco frecuentes que es posible que causen obstrucción respiratoria y amenacen la vida del
paciente al nacer o en las primeras semanas de vida.

Algunas de ellas, como las hendiduras laríngeas, bandas glóticas y estenosis subglótica
congénita son el resultado de una falla del desarrollo fetal en la cuarta a décima semanas de
gestación.

En otras se desconoce su origen exacto como en la laringomalacia, que es la más común y

representa hasta un 60 a 75% de los casos, seguida de la parálisis de cuerdas vocales,
hemangioma subglótico, bandas glóticas, estenosis subglótica, quistes laríngeos y hendidura
laríngea. Otras situaciones aún más raras son la epiglotis bífida y la atresia glótica.

Cuadro clínico
Todas estas malformaciones comparten como signos principales al estridor y dificultad
respiratoria en diferentes grados de gravedad como resultado de obstrucción de cualquier
segmento de la vía aérea. El estridor es un signo audible, chiflante o aflautado, por lo general
de tonalidad aguda, originado por el paso de aire a través de una estructura tubular
parcialmente obstruida durante la inspiración, la espiración, o ambas; se escucha mejor
cuando se ausculta el eje respiratorio del paciente (mejillas, cuello, línea media torácica y
campos pulmonares).

Desde el punto de vista clínico, el estridor producido en las estructuras supraglóticas de la

laringe, que son las de mayor laxitud en el recién nacido y el lactante, se presenta como
estridor inspiratorio de tono agudo; en la glotis y subglotis como estridor bifásico (inspiratorio
y espiratorio), y en la tráquea o bronquios, como estridor espiratorio de tono bajo, lo que
ayuda a establecer un diagnóstico diferencial desde el punto de vista anatómico.

El estridor puede acompañarse de signos de dificultad respiratoria, como polipnea, aleteo

nasal, tiro intercostal, infraclavicular, retracción xifoidea, disfonía o aspiración crónica. La
presencia de apneas y cianosis manifiestan un proceso grave de obstrucción.

Diagnóstico
Es imposible descartar una u otra malformación desde el punto de vista clínico, aun cuando
haya una fuerte sospecha de un diagnóstico específico, por lo que es necesaria una valoración
otorrinolaringológica en todos los casos, sobre todo si el paciente presenta dificultad
respiratoria. El especialista en otorrinolaringología pediátrica debe practicar una
nasolaringoscopia videoasistida con un endoscopio flexible de 2.7 mm de diámetro, con el
individuo despierto. Los puntos más importantes a valorar son en orden sistemático:

a) forma y elasticidad de la epiglotis

b) repliegues ariepiglóticos
c) estado de ambos cartílagos aritenoides y su mucosa
d) comisura posterior y espacio interaritenoideo
e) cuerdas vocales verdaderas
f) bandas laríngeas o cuerdas vocales falsas
g) ventrículos laríngeos
h) valécula y senos piriformes.
Sin embargo, en pacientes pequeños es difícil observar con detalle todos estos aspectos, en
especial el espacio subglótico, por lo que si el cuadro clínico es lo suficientemente importante,
ha de practicarse una laringoscopia directa de suspensión bajo anestesia general y valoración
endoscópica con ópticas rígidas de 0° y 4 mm de diámetro que ofrecen una valoración superior
a los endoscopios flexibles. En casos seleccionados, es posible efectuar una broncoscopia al
mismo tiempo, para valorar la tráquea distal y descartar lesiones de este segmento. La atresia
de coanas puede manifestarse con dificultad respiratoria y respiración roncante, que se
confunde con estridor, por lo que en todo recién nacido debe valorarse esta posibilidad,
haciendo pasar una sonda de calibre adecuado por ambas coanas para comprobar su
permeabilidad. Otros estudios, como las radiografías simples de la vía aérea en todos sus
segmentos, radiografías con trago de bario, fluoroscopia de deglución, tomografías
computarizadas de los segmentos respiratorios con y sin contraste y por resonancia magnética
pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial de otros trastornos, como reflujo
gastroesofágico, alteraciones de la deglución, traqueomalacia, estenosis traqueal, anillos
traqueales completos, vasculares traqueales o compresión extrínseca de la tráquea por
tumores mediastínicos; sin embargo, el estudio endoscópico es la base del diagnóstico. El
acceso de las malformaciones congénitas de laringe puede llevarse a cabo utilizando el
algoritmo (ver final del capítulo)

A continuación se detallan las malformaciones más comunes que pueden clasificarse como
malformaciones supraglóticas, glóticas, subglóticas o transglóticas.

Malformaciones supraglóticas
Laringomalacia
Es la malformación congénita más frecuente de laringe y la primera causa de estridor en niños.
Típicamente se presenta dentro de las primeras semanas de vida con estridor de tono agudo,
alto y fluctuante, que se exacerba con la agitación, el llanto o la posición en decúbito supino y
guarda relación con diferentes grados de dificultad respiratoria. La causa precisa de
laringomalacia no está identificada y se sugiere un control neurológico deficiente de la laringe,
secundaria a inmadurez neuromuscular como principal factor causal. Es posible que otros
trastornos neurológicos originen un cuadro similar denominado faringolaringomalacia
descordinada idéntica a la laringomalacia, pero que no responde al tratamiento quirúrgico
ordinario y que casi siempre dependerá de una traqueostomía.

Entre las alteraciones anatómicas están una epiglotis flácida que se colapsa sobre sí misma,
mucosa aritenoidea o cartílagos cuneiformes redundantes que se colapsan dentro de la glotis
durante la inspiración, unos repliegues ariepiglóticos acortados que disminuyen el diámetro
anteroposterior de la supraglotis o una combinación de lo anterior que es el caso más
frecuente. Normalmente, el cuadro clínico es leve y tiende a limitarse a los 12 a 18 meses de
vida espontáneamente; no obstante, hasta en un 20% de los casos la sintomatología puede ser
bastante grave para ameritar tratamiento quirúrgico en los primeros meses de vida. 6 El
tratamiento preferido es la supraglotoplastia y consiste en quitar el tejido redundante
supraglótico de aritenoides (aritenoplastia), epiglotis (epiglotoplastia) o el recorte de los
repliegues ariepiglóticos (ariepiglotoplastia) según las alteraciones en cada paciente, mediante
microtijeras laríngeas o láser de CO2 a través de una laringoscopia de suspensión, todas ellas
con buenos resultados en la mayor parte de los casos. Está indicada en pacientes con dificultad
respiratoria, incapacidad para alimentarse, bajo peso, crisis de cianosis y apneas. La
traqueostomía se reserva sólo cuando no responden a la supraglotoplastia y no debe utilizarse
de primera intención.

Quistes saculares y laringoceles

Son anomalías raras que emergen de una estructura laríngea rudimentaria denominada sáculo
o ventrículo, al bloquearse el punto de su drenaje; ambas lesiones originan una dilatación de
esta estructura, dando lugar a obstrucción respiratoria. Los laringoceles contienen únicamente
aire en su interior, en tanto que los quistes saculares acumulan un líquido mucoide. Casi nunca
invaden el interior de la vía respiratoria, pero su crecimiento hacia la glotis puede causar
obstrucción respiratoria progresiva. Cuando ocasionan una obstrucción grave al nacer,
requieren intubación endotraqueal o traqueostomía de urgencia. El tratamiento quirúrgico
puede hacerse mediante la resección con láser de CO2 , marsupialización de la lesión o por
acceso abierto en caso de recurrencia, la cual esfrecuente.

Malformaciones glóticas
Parálisis de cuerdas vocales
Es la segunda alteración laríngea en el niño y representa casi 10% de los casos de anomalías
congénitas de laringe. Puede ser causada por traumatismo durante un parto difícil o
maniobras de extracción inadecuadas. La parálisis bilateral de cuerdas vocales se acompaña de
lesio- nes del sistema nervioso central, en tanto que la parálisis unilateral de cuerdas vocales
conlleva lesiones periféricas del nervio recurrente de origen vascular o mediastínico. Es más
frecuente la parálisis del lado izquierdo por el curso más largo del nervio laríngeo recurrente
en su trayecto torácico en ese lado.La parálisis bilateral por lo general se presenta como
estridor de tono muy alto y disfonía moderada, así como dificultad respiratoria notoria,
requiriendo intubación endotraqueal o traqueostomía de urgencia. La parálisis unilateral es
más común y se presenta como llanto apagado, disfonía notable y aspiración traqueobronquial
por falta de cierre glótico. El diagnóstico se hace mediante nasolaringoscopia flexible con el
paciente despierto o bajo anes- tesia general superficial para observar la movilidad de las
cuerdas vocales.

La parálisis bilateral puede resolverse de manera espontánea seis meses a dos años después;
de lo contrario, debe resolverse quirúrgicamente con lateralización de una cuerda vocal para
aumentar el diámetro glótico posterior, mediante la sutura de la cuerda lateralmente
(cordopexia), el corte transversal de una cuerda vocal (cordotomía) o la eliminación
endoscópica con láser o externa de un cartílago aritenoides (aritenoidectomía). En los casos
de parálisis en abducción con aspiración crónica, debe intentarse una medialización de la
cuerda vocal afectada con inyección de grasa o colágeno o una tiroplastia, que consiste en el
injerto de una prótesis de Silastic o cartílago autólogo, que aumenta el volumen de la cuerda
vocal, desplazándola hacia la línea media para evitar aspiración crónica, mejorando además la
fonación.

Malformaciones subglóticas
Hemangioma subglótico:
Es una lesión vascular congénita cuya sintomatología va de una afección respiratoria leve a una
obstrucción grave. Sólo un 33% de los casos está presente al nacer y con mayor frecuencia se
manifiesta por semanas o meses de vida. Tienen un período de crecimiento rápido que se
estabiliza hasta los 12 a 18 meses de edad, cuando pue- den sufrir regresión espontánea
progresiva. La mayoría involuciona por completo a los cinco años. Son más frecuentes en
mujeres en una proporción 2:1.1 La mitad de los pacientes tiene otros hemangiomas cutáneos
en cabeza y cuello. Los síntomas incluyen estridor, disfonía, tos, disfagia y es factible que haya
hemoptisis. Hay numerosas alternativas para su tratamiento, lo cual es controvertido, e
incluyen la traqueostomía a largo plazo, fotorresección láser de CO2, esteroidoterapia
(inyecciones intralesionales o administración general) y resección abierta. La terapia utilizada
más a menudo es la fotorresección láser; sin embargo, hasta 20% de los casos puede tener una
estenosis subglótica. En un principio, es correcto intentar primero la esteroidoterapia general y
luego los métodos cruentos si no hay respuesta al tratamiento o el cuadro clínico es grave. En
los pacientes en que han fallado otras alternativas, debe efectuarse una traqueostomía y
después intentar la resección abierta en bloque y colocación de injerto costal anterior para
llenar el defecto creado por la resección.

Malformaciones translaríngeas
Hendidura laríngea posterior : Es una malformación muy rara, que suele presentarse
como estridor, aspiración traqueobronquial al alimentarse, neumonía de repetición y llanto
débil. Está causada por la falta de fusión del tabique traqueoesofágico y de la lámina dorsal del
cricoides en la vida embrionaria, que culmina en una comunicación entre la tráquea y el
esófago que puede limitarse al cricoides o extenderse hasta la tráquea en toda su longitud.
Suele acompañarse de otras malformaciones respiratorias o generales. El tratamiento
quirúrgico es complejo y en los casos laríngeos es por laringofisura, y cierre por planos del
defecto en la línea media. Es necesario también una gastrostomía previa para evitar aspiración
al alimentarse. En los casos laringotraqueales extensos, la cirugía es un verdadero reto
terapéutico y requiere toracotomía a cielo abierto bajo circulación extracorpórea. En fecha
más reciente, Monnier describe el tratamiento endoscópico de mínima invasión, aun en
hendiduras extensas, sin necesidad de traqueostomía y gastrostomía.