PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis, Kab. Pandeglang 42282

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TIDAK ADA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

FARMASI :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Tidak ada Jumlah
kesalahan pasien
1 pemberian yang
obat diberi
obat
sesuai
Jumlah
 resep
atau
pasien
yang
diberi
obat

Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP Koordinator Farmasi

dr Ita Rosita Meilani, S. kep

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis, Kab. Pandeglang 42282

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPASTIAN LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Ketepatan Jumlah
Lokasi tindakan
1 Tindakan pencabutan
gigi yang
dilakukan
 tepat
Jumlah
seluruh
tindakan
pencabutan
gigi

Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP Koordinator Pemeriksaan Gigi dan Mulut

dr. Ulfa Fitria Anggraeni, drg

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis, Kab. Pandeglang 42282

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

UGD :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Kepatuhan Jumlah
Tenaga petugas
Kesehatan yang
1 Melakukan melaku
Cuci kan
 Tangan cuci
Higienis tangan
6
langkah
Jumlah
petugas
yang
ada

Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP Koordinator UGD

dr. Uum Marliani, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

LABORATORIUM :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Kepatuhan Jumlah
Tenaga petugas
Kesehatan yang
1 Melakukan melaku
Cuci kan
Tangan cuci
Higienis tangan
 6
langkah
Jumlah
petugas
yang
ada

Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP Koordinator Laboratorium

dr. Jumadi, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis, Kab. Pandeglang 42282

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN PERSALINAN :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Kepatuhan Jumlah
Tenaga petugas
Kesehatan yang
1 Melakukan melaku
Cuci kan
Tangan cuci
Higienis tangan
6
langkah
Jumlah
petugas
yang
ada

Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP Koordinator Pelayanan Persalinan

dr. Khodijah, A.Md S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis, Kab. Pandeglang 42282

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PENGURANGAN RESIKO JATUH

UGD :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Tidak Jumlah
ada pasien yang
pasien tidak jatuh
1 jatuh Jumlah
pasien
keseluruhan
Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP

Koordinator UGD

dr. Uum Marliani, A.Md S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Kec. Cigeulis, Kab. Pandeglang 42282

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PENGURANGAN RESIKO JATUH

PELAYANAN PMP :

BULAN :

No SASARAN TANGGAL JUMLAH

KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Tidak Jumlah
ada pasien yang
pasien tidak jatuh
1 jatuh Jumlah
pasien
keseluruhan
Ketua Tim Keselamatan Pasien UKP Koordinator Pelayanan Persalinan

dr. Khodijah Sulastri, A.Md Kep