Promoviendo Una Vida Saludable en América Latina y El Caribe PDF

83277
Public Disclosure Authorized

DIRECCIONES EN DESARROLLO
Desarrollo Humano
Promoviendo una vida saludable

en América Latina y el Caribe
Gobernanza de intervenciones multisectoriales
para la prevención de factores de riesgo de
enfermedades no transmisibles
María Eugenia Bonilla-Chacín

Salud, Nutrición y Población
Región de América Latina y el Caribe
Banco Mundial
DIRECCIONES EN DESARROLLO
Desarrollo Humano

Gobernanza de intervenciones multisectoriales
para la prevención de factores de riesgo de
enfermedades no transmisibles

Salud, Nutrición y Población
Región de América Latina y el Caribe
Banco Mundial
© 2014 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) / El Banco Mundial
1818 H Street NW
Washington DC 20433
Teléfono: 202-473-1000
Internet: www.worldbank.org
Este trabajo fue publicado originalmente inglés por el Banco Mundial como Promoting Healthy Living in
Latin America and the Caribbean:. Governance of Multisectoral Activities to Prevent Risk Factors for
Noncommunicable Diseases en 2014. En caso de alguna discrepancia, el idioma original gobernará.
Este material es producto del staff del Banco Mundial con contribuciones externas. Los hallazgos, interpre-
taciones y conclusiones expresadas en el material no reflejan necesariamente la visión del Banco Mundial,
su Consejo de Directores Ejecutivos, o los gobiernos que representan.
El Banco Mundial no garantiza la precisión de los datos incluidos en este material. Los límites, colores y
denominaciones, y otra información reflejada en cualquier mapa dentro del material no implican ningún
tipo de juicio de parte del Banco Mundial en lo referente a la situación legal de cualquier territorio o el
respaldo o aceptación de tales límites.
Derechos y Permisos
El material contenido en esta obra esta sujeto a los derechos del autor. El Banco Mundial alienta la disemi-
nación de su conocimiento; este material puede ser reproducido, en su totalidad o en parte para propósitos
no comerciales, siempre y cuando se atribuya plenamente la autoría del material.
Cualquier información sobre derechos y licencias, incluyendo los derechos de subsidiarios, debe ser solici-
tada a Publicaciones del Banco Mundial, El Grupo del Banco Mundial, 1818 H Street NW, Washington, DC
20433, USA; fax: 202-522-2422; e-mail: pubrights@worldbank.org.
Reconocimiento – La obra debe citarse de la siguiente manera: Este trabajo fue publicado originalmente en
inglés por el Banco Mundial como Promoting Healthy Living in Latin America and the Caribbean:. Governance
of Multisectoral Activities to Prevent Risk Factors for Noncommunicable Diseases / María Eugenia Bonilla-
Chacín. En caso de alguna discrepancia, el idioma original gobernará.
Fotos de cubierta: Olga Sarmiento

Diseño de la cubierta: Naylor Design
Coordinación de producción: Evelyn Rodríguez
Contenido
Agradecimientos xiii
Información sobre los autores xv
Abreviaturas xix
Resumen Ejecutivo 1
La carga sanitaria y económica de las enfermedades no
transmisibles 1
Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe 3
Experiencia internacional en intervenciones multisectoriales
para prevenir factores de riesgo sanitario: Superando
los retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e
implementación 4
Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de
riesgo para la salud en América Latina y el Caribe—
La agenda inconclusa 10
Notas a final del capítulo 22
Referencias 22
Introducción 25
Referencias 28
Capítulo 1 Enfermedades no transmisibles

en América Latina y el Caribe 29
¿Quiénes son los más afectados? 34
Diferencias entre hombres y mujeres en los índices
de mortalidad por las ENT 38
Referencias 39
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe v

vi Contenido
Capítulo 2 Factores de riesgo de las ENT en América Latina

y el Caribe 41
Factores subyacentes 41
Factores de riesgo conductuales modificables 44
Factores de riesgo intermedios 60
Referencias 68
Capítulo 3 Repercusiones económicas de las ENT

en América Latina y el Caribe 73
Edmundo Murrugarra y María Eugenia Bonilla-Chacín
Gastos de salud de bolsillo y catastróficos de los hogares
asociados con las ENT 73
Enfermedades no transmisibles y resultados del mercado
de trabajo: Evidencia de países latinoamericanos
seleccionados 80
El costo económico de las ENT
para los sistemas de salud en la región 87
Referencias 89
Capítulo 4 Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida

Saludable: Ejemplos Internacionales 91
Claudia Trezza y María Eugenia Bonilla-Chacín
El papel del sector salud 93
Intervenciones multisectoriales para prevenir
los factores de riesgo 93
Intervenciones para promover regímenes
alimentarios saludables 95
Intervenciones para promover la actividad física 105
Intervenciones comunitarias para promover regímenes
alimentarios saludables e incrementar la actividad física 110
Políticas para el control del tabaco 115
Prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos—
regulación 117
Políticas de control al abuso del alcohol 122
Limitación del horario de venta de alcohol—Regulación 126
Referencias 132
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Contenido vii
Capítulo 5 Intervenciones multisectoriales para promover una vida

saludable en América Latina y el Caribe 141
María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación
Argentina; Olga L. Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel
Segura Durán; Evelyne Rodríguez; Amanda Sica, Franco González
Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo por el Ministerio de Salud
Pública del Uruguay
Argentina: Enmienda del Código Alimentario
para reglamentar las grasas trans y los convenios
entre el gobierno y la industria alimentaria
para reducir el sodio en alimentos procesados 142
Bogotá, Colombia: una ciudad con un entorno edificado
que promueve la actividad física 157
México: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria,
Estrategia Nacional contra el Sobrepeso y la Obesidad 178
Uruguay: Políticas de control del tabaco 189
Argentina: Políticas de control del tabaco 203
Referencias 218
Capítulo 6 Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro 225

María Eugenia Bonilla-Chacín y Claudia Trezza
Experiencia regional e internacional en intervenciones
multisectoriales para prevenir factores de riesgo sanitario—
Lecciones para América Latina y el Caribe 226
Agenda inconclusa para América Latina y el Caribe 232
Referencias 235
Apéndice A Fuentes de Encuestas de estado de salud,

información sobre las ENT y discapacidades: Brasil,
Chile, Colombia, El Salvador y Honduras, diversos años 237
Apéndice B Metodología del análisis alimentario 241

Referencias 243
Recuadro
5.1 El Fondo Especial del Tabaco (FET) 206

viii Contenido
Figuras
1.1 Tasas de mortalidad normalizadas según la edad (estimados
de 2004 y 2008) y AVAD (estimados de 2004), en América
Latina y el Caribe y en la OCDE 29
1.2 AVAD normalizados según la edad por las ENT, las enfermedades
transmisibles y las lesiones, países seleccionados de América
Latina y el Caribe, estimados de 2004 30
1.3 Porcentaje de mortalidad normalizado según la edad,
por grupos de causa, América Latina y el Caribe, 2008 31
1.4 Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por ENT
específicas, países de América Latina y el Caribe, y países
de la OCDE, 2008 31
1.5 Tasas de mortalidad normalizada según la edad por diabetes,
países seleccionados y promedio de América Latina
y el Caribe 2008 33
1.6 Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por enfermedades
cardiovasculares específicas, países seleccionados y promedios
para América Latina y el Caribe, países de la OCDE
y mundial, 2008 33
1.7 Prevalencia de las ENT, por área rural o urbana, sexo, edad,
subgrupos educacionales y niveles de ingreso 35
1.8 Tasas de mortalidad normalizadas por edad por diabetes, por sexo,
en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 38
2.1 Determinantes y factores de riesgo de las enfermedades crónicas
no transmisibles 42
2.2 Fuentes de calorías en el régimen alimentario, países
centroamericanos seleccionados, diversos años 46
2.3 Niveles de consumo de sodio (ingesta total e ingesta solo de
alimentos) por adulto equivalente 49
2.4 Porcentaje de la población que está por debajo del nivel
recomendado de actividad física, por edad, sexo y quintil de
ingresos, Guatemala, 2006 51
2.5 Porcentaje de la población que está por debajo del nivel
recomendado de actividad física, por edad, sexo y quintil de
ingresos, Costa Rica, 2004 52
2.6 Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre adultos,
normalizadas según la edad, por sexo, en países seleccionados de
América Latina y el Caribe, 2006 y 2009 54
2.7 Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre
jóvenes de 13 a 15 años de edad, por sexo, en países
seleccionados, 2008 55
2.8 Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes
de 13 a 15 años de edad, por sexo, en países seleccionados de
América Latina y el Caribe, 2008 y 2010 55

Contenido ix
2.9 Porcentaje de mujeres que fuman en Bolivia y Guyana y porcentaje de

hombres que fuman en la República Dominicana y Guyana, por
quintil de recursos, en diversos años 56
2.10 Promedio anual de consumo per cápita de bebidas alcohólicas
puras entre adultos mayores de 15 años, en países de América
Latina y el Caribe, 2003–2005 57
2.11 Porcentaje de adultos mayores de 20 años con hipertensión
(PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90, o que están bajo medicación), en países
seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y
promedios regionales, 2008 60
2.12 Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de
20 años de edad con colesterol sanguíneo elevado (≥ 5.0 mmol/l),
por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe
y de la OCDE, y promedios regionales, 2008 61
2.13 Porcentaje normalizado según la edad de adultos con niveles
altos de glucemia (≥ 7mmol o que están bajo medicación),
por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe
y de la OCDE, y promedios regionales, 2008 62
2.14 Promedio medio del índice de masa corporal (IMC) en adultos
mayores de 20 años de edad, en países seleccionados de
América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios
regionales, 2008 63
2.15 Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de
20 años con sobrepeso mayores (IMC ≥ 25), por sexo, en países
seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 64
2.16 Tendencias en el porcentaje de mujeres con sobrepeso
(IMC ≥ 25), en países seleccionados de América Latina
y el Caribe, en diversos períodos 65
2.17 Porcentaje de niños crónicamente malnutridos (retraso en el
crecimiento) y niños menores de 5 años con sobrepeso, en
países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2010 67
3.1 Uso de los servicios de salud por personas con afecciones
crónicas y por personas sin ellas, por grupo etario, residencia
urbana o rural, nivel educativo y situación económica 74
3.2 Participación de la fuerza laboral de la población con ENT
y de la población general, por edad 81
3.3 Intensidad de la oferta laboral (cantidad promedio de horas
de trabajo semanales) de la población afectada por ENT
y de todos los trabajadores, por edad 83
3.4 Cantidad promedio de horas semanales trabajadas por personas
con una ENT y por todos los trabajadores, por edad y por
enfermedad específica, Brasil, 2008 84
3.5 Promedio de ingresos por hora (en moneda nacional) de traba-
jadores con una ENT y de todos los trabajadores, por edad 86

x Contenido
Cuadro
O.1 Ejemplos Internacionales de Intervenciones Multisectoriales
diseñadas para reducir factores de riesgo de enfermedades
no transmisibles 15
O.2 Diseño e implementación de políticas poblacionales preventivas,
por factor de riesgo 17
1.1 Prevalencia (%) de adultos mayores de 20 años con diagnósticos
existentes o recientes de diabetes mellitus e hipertensión,
ciudades seleccionadas de América Latina, 2003–2006 32
1.2 Porcentaje de muertes por todas las causas, enfermedades
transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones; por grupo
de edad, en América Latina y el Caribe, en los países de ingresos
bajos y medianos, en la OCDE y en todo el mundo, 2008 34
2.1 Promedio de ingesta de calorías por adultos equivalentes,
países seleccionados de América Latina y de la OCDE,
en diversos años 44
2.2 Ingesta diaria de calorías (porcentaje) por adulto equivalentea,
países seleccionados en Centroamérica, diversos años 45
2.3 Ingesta diaria promedio de calorías por adulto equivalente,a por
residencia urbana y rural y por quintil de consumo, países
seleccionados de América Latina, diversos años 45
2.4 Consumo promedio por adulto equivalentea de frutas y verduras
(en gramos), por residencia urbana y rural y quintil de consumo,
países latinoamericanos seleccionados, diversos años 47
2.5 Nivel de actividad (porcentaje), por edad y sexo, Uruguay, 2009 50
2.6 Factores de riesgo para la salud clasificados por carga de
morbilidad atribuible, por subregión en las Américas, Europa
Occidental y en todo el mundo, 2010 57
2.7 Patrón de consumo de alcohol en países seleccionados de América
Latina y el Caribe, 2003–2005 59
2.8 Tasas de obesidad en mujeres no embarazadas (15 a 49 años
de edad) en países seleccionados de América Latina
y el Caribe y en hombres adultos en Guyana, por quintil
de riqueza, diversos años 66
3.1 Gastos de bolsillo y gastos catastróficos en salud en hogares
con un miembro con una ENT y hogares sin un miembro
con una ENT, por nivel de ingresos 76
3.2 Gastos sanitarios individuales por personas con y sin ENT,
por nivel de ingresos 78
3.3 Costos atribuibles a las enfermedades cardiovasculares,
región de las Américas, 2010 87
3.4 Cálculo de costos directos e indirectos debidos a la diabetes,
región de las Américas, 2004 88

Contenido xi
4.1 Precio de venta nacional de un paquete de 20 cigarrillos,

países de las Américas, 2008 y 2010 123
4.2 Las políticas de control del consumo de alcohol, Países
de las Américas 130
5.1 Gobernanza de actividades multisectoriales para promover un
régimen alimentario saludable: Reforma del Código Alimentario
de Argentina para reglamentar las grasas trans en los alimentos
procesados y los acuerdos con la industria alimentaria para
reducir el sodio 153
5.2 Actividades ofrecidas por la Ciclovía de Bogotá 158
5.3 Gobernanza de actividades multisectoriales para promover
la actividad física: la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio
y los gimnasios al aire libre en Bogotá, Colombia 173
5.4 Funciones y responsabilidades de las instituciones participantes
durante las negociaciones del ANSA 184
5.5 Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir
los factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad: Acuerdo
Nacional para la Salud Alimentaria de México (parte de la
Estrategia Nacional para Combatir la Obesidad [ANSA]) 187
5.6 Prevalencia de tabaquismo diario entre la población de 15–64
años de edad, en zonas urbanas, Uruguay, 1998–2011 190
el consumo de tabaco: políticas de control del tabaco
del Uruguay 200
el consumo de tabaco: políticas de control del tabaco
de Argentina 214
6.1 Costo-efectividad y sectores claves involucrados en intervenciones
multisectoriales diseñadas para reducir los factores de riesgo
de las enfermedades no transmisibles 227
B.1 Ingesta media de energía y macronutrientes de las hojas de
balance de alimentos (HBA), de encuestas de presupuesto
doméstico (EPD) y de encuestas individuales (EI): Canadá,
Polonia y España, 1990–1992 242
B.2 Países y encuestas, Costa Rica, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Panamá, diversos años 243

xii Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe
Agradecimientos
Este informe fue preparado por un equipo técnico del Banco Mundial encabe-
zado por María Eugenia Bonilla-Chacín, Economista Senior, LCSHH. El resto del
equipo estuvo conformado por Edmundo Murrugarra, Economista Senior,
LCSHS y los consultores Claudia Trezza, Especialista en Salud Pública; Luis
Marcano Vázquez, Economista; Kimie Tanabe, Economista; Ricardo Sierra,
Economista; Barbara Koeppel, Editora; Cecilia Parker, Editora; con el apoyo logís-
tico y administrativo de Isadora Nouel, Asistente de Programa y Evelyn Rodríguez
Quevedo, Consultora, LCSHH. El trabajo se condujo bajo la orientación de Joana
Godinho, Gerente Sectorial. Edmundo Murrugarra fue el responsable de la sec-
ción sobre la repercusión del mercado de trabajo sobre las ENT; esta sección
contó con el apoyo financiero del Fondo Fiduciario de Discapacidad y de las
conversaciones con Alexandra Posarac.
El documento, especialmente sus primeros tres capítulos, se basa en los docu-
mentos de antecedentes comisionados que fueron preparados por las siguientes
personas: Luis Marcano Vázquez, Consultor, Banco Interamericano de Desarrollo;
Claudia Trezza, Investigadora Principal, la Universidad George Washington;
Kimie Tanabe, Consultor, Banco Mundial; y Ricardo Sierra, Consultor, Banco
Interamericano de Desarrollo.Las personas responsables de los estudios de casos
de país fueron María Eugenia Barbieri para el Ministerio de Salud Nacional de
Argentina de los dos estudios de casos de la Argentina; Olga Sarmiento, Adriana
Díaz del Castillo y Ethel Segura del estudio de caso de Bogotá, Colombia;
Evelyne Rodríguez del estudio de caso de México; y Amanda Sica, Franco
González Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo del Programa Nacional del
Uruguay para el Control del Tabaco para el Ministerio de Salud Pública para el
estudio de caso del Uruguay.
Este informe se benefició de las observaciones recibidas de Michael Engelgau,
Margaret Grosh, Son-Nam Nguyen y Patricio Márquez, así como de observacio-
nes adicionales de Amparo Gordillo, Montserrat Meiro-Lorenzo, Alegría de
Beyer, Luis Orlando Pérez y Fernando Lavadenz.
Una parte importante de este informe no habría sido posible sin el apoyo y la
participación del Ministerio de Salud argentino, el Ministerio de Salud Pública
uruguayo y el apoyo de diferentes funcionarios sanitarios de ambos países inclui-
dos el doctor Máximo Diosque, la doctora Marina Kosacoff, el doctor Sebastián
Laspiur, el doctor Mario Virgolini y el doctor Jonatan Konfino en Argentina y el
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xiii

xiv Agradecimientos
doctor Jorge Venegas y la doctora Clara Niz en el Uruguay. El equipo también

reconoce y agradece el apoyo recibido de la Secretaría de Salud de México, espe-
cialmente del doctor Mauricio Hernández Ávila, el doctor Ricardo Pérez Cuevas,
el doctor Pablo Kuri Morales y el doctor Eduardo Jaramillo y el Ministerio de
Salud y el Departamento de Planificación Nacional de Colombia.
Este documento fue posible gracias al apoyo financiero del Fondo Español
para América Latina y el Caribe (SFLAC).

Información sobre los autores
María Eugenia Bonilla-Chacínes Economista Senior de la Unidad de Salud,

Nutrición y Población de la región de América Latina y el Caribe del Banco
Mundial. También trabajó en el área de desarrollo humano en la región de África
del Banco Mundial. Sus áreas de interés son las políticas de desarrollo humano,
especialmente las políticas sanitarias y la pobreza. Ha coordinado y participado
en varios documentos analíticos que apoyan el trabajo operacional y el diálogo
con los países. Estos esfuerzos han incluido trabajo en materia de política sanita-
ria, financiación sanitaria, gobernabilidad y la prestación de servicios; enfoques
multisectoriales para prevenir las enfermedades no transmisibles y la gestión
pública del gasto tanto en salud como en educación. María Eugenia obtuvo su
PhD en Economía (Microeconomía Aplicada) de la Universidad Johns Hopkins,
la maestría en Economía del Desarrollo en la Universidad Vanderbilt y su licen-
ciatura en Relaciones Internacionales en la Universidad Central de Venezuela en
Caracas, República Bolivariana de Venezuela.
Edmundo Murrugarra es Economista Senior en el Departamento de Desarrollo
Humano de la región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial. Sus áreas
de interés son los mercados de trabajo, las políticas de protección social y
pobreza. Su trabajo más reciente ha sido el diseño de la política y la implemen-
tación de la interacción entre mercados de trabajo y programas de protección
social en zonas urbanas marginales, involucrando a un equipo multisectorial que
abarcaba las áreas de salud y desarrollo urbano. Anteriormente trabajó en las
conexiones entre la pobreza, el estado de salud y la utilización de los servicios de
atención sanitaria; programas de asistencia social; migración; y la vulnerabilidad y
la pobreza en las regiones de Europa y Asia Central, Oriente Medio, África del
Norte y América Latina. Fue profesor en la Pontificia Universidad Católica del
Perú y en el Banco Central de la Reserva del Perú. Obtuvo su licenciatura en
Economía en la Pontificia Universidad Católica del Perú y la maestría y el PhD
en Economía en la Universidad de California en Los Ángeles.
Claudia Trezza tiene una maestría en Salud Pública Mundial de la Universidad
de Nueva York. Ha trabajado para la Academia de Medicina de Nueva York, el
Banco Mundial y otras organizaciones internacionales. Actualmente se desem-
peña como Investigadora Principal en el Departamento de Epidemiología y
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xv

xvi Información sobre los autores
Bioestadística en la Escuela de Salud Pública y Servicios de Salud de la

Universidad George Washington.
María Eugenia Barbieri obtuvo su licenciatura y maestría en Economía en la
Universidad de Buenos Aires. Se desempeñó como Investigadora en el Centro
para el Estudio del Estado y la Sociedad (CEDE), Departamento de Economía
(2002–2007) y desde 2007 trabaja como Investigadora en el Instituto de
Investigación Epidemiológica en la Academia Nacional de Medicina (IIE-ANM).
María fue becaria del estudio multicéntrico “Metodologías para Establecer la
Escala de Prioridades de Investigación en Salud 2006–2007” e Investigador
Principal en 2008. Recibió el Premio de la Academia Nacional de Medicina 2009
por su trabajo investigativo para el estudio “Family, Social and Economic Impact
of Injuries. An Interdisciplinary Approach”. María ha sido consultora para diver-
sas organizaciones internacionales (entre ellas, el Banco Interamericano de
Desarrollo, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la Organización
Panamericana de la Salud), así como para instituciones de seguridad social de la
Argentina y los Ministerios Nacionales de Economía y Salud en temas relaciona-
dos con la salud pública, la economía de la salud y las políticas públicas. Ha sido
profesora de Economía en universidades públicas y privadas.
Adriana Díaz del Castillo Hernández se desempeña como investigadora inde-
pendiente y consultora. Tiene una maestría en Antropología Médica de la
Universidad de Ámsterdam y el título de médico dela Universidad Nacional de
Colombia. Ha colaborado con instituciones públicas y privadas en Colombia y en
otros países. Su área de estudio incluye la interacción entre la salud y la sociedad.
En concreto, ella está interesada en el estudio de las infraestructuras urbanas
como espacios con el potencial para construir igualdad y bienestar y para crear
experiencias positivas de la población en las ciudades. Adriana ha colaborado en
estudios y publicaciones acerca de la Ciclovía de Bogotá y otros programas e
infraestructuras que promueven la actividad física y la calidad de vida.
Ethel Segura Duran se graduó como arquitecta en la Universidad de Los Andes
en 2003 en Colombia. Es especialista en planificación del desarrollo regional.
Obtuvo una maestría en gobernabilidad en 2011 dela Universidad de los Andes.
Ha realizado estudios sobre ordenación urbana y legislación urbana, sistemas de
apoyo en torno a las decisiones espaciales en los ITC–Países Bajos, y en gestión
de proyectos en la Escuela de Administración de Empresas de Los Andes. Desde
1999 se ha desempeñado como funcionaria de la oficina de planificación del
Distrito de Bogotá en materia relativa a normativa urbana y coordinación inte-
rinstitucional de información cartográfica digital para la evaluación del Plan
Territorial en 2003.
Olga L. Sarmiento es Profesora Adjunta del Departamento de Salud Pública en
la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes (Bogotá, Colombia). Ella
se graduó de médico en la Universidad Javeriana (Bogotá), y obtuvo su M.P.H. y
un PhD. en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública en

Información sobre los autores xvii
la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Actualmente es directora

del Grupo de Epidemiología de la Universidad de los Andes. Es miembro de la
junta de la Sociedad Internacional de la Actividad Física y la Salud y de la
Promoción Mundial de la Actividad Física (GAPA, por sus siglas en inglés). En
2011 recibió la Distinción Honorariadel Coldeportes Nacional por el su trabajo
académico para promover comportamientos saludables en Colombia. Sus intere-
ses de investigación actual abarcan la actividad física, nutrición y el entorno edi-
ficado entre las poblaciones infantiles y adultos en América Latina. Actualmente
está trabajando en la Red de IPEN (Red Internacional de Actividad Física y del
Ambiente), en la evaluación de la eficacia del Programa Recreovía para la pro-
moción de la actividad física en entornos comunitarios, la Puntuación del Reto
para evaluar a las Ciclovías Recreativas de las Américas y el Estudio Internacional
de Obesidad en la Niñez, Estilo de Vida y el Ambiente (ISCOLE, por sus siglas
en inglés). Su trabajo se ha publicado en diarios prestigiosos incluyendo The
Lancet, El American Journal of Public Health y Ciencias Sociales y la Medicina.
Evelyne Rodríguez obtuvo su licenciatura en Economía del Instituto Tecnológico
de México (ITAM). Tiene una maestría en Política Pública del J. F. Kennedy
School of Government de la Universidad de Harvard. De 1988 a 2005, desem-
peñó varios puestos en el gobierno de México, incluido el de directora de presta-
ciones económicas y sociales del Instituto de Seguridad Social Mexicano; tesorera
de México; directora general de planificación y presupuesto de agricultura, desa-
rrollo social y ambiente del Ministerio de Finanzas; y directora general de estu-
dios económicos en el programa de desregulación del Ministerio de Comercio. La
señora Rodríguez ha jugado un papel importante en la reforma estructural de
sectores clave en el diseño, la implementación y la evaluación de políticas públi-
cas de gasto, la mitigación de la pobreza y programas de desarrollo rural, incluidas
la creación e implementación de Progresa-Oportunidades. Ella es autora de nume-
rosos artículos y coautora con Santiago Levy (BID) titulado Sin Herencia de
Pobreza. Actualmente encabeza el Departamento para la Investigación de
Políticas Sanitarias en el Centro de Estudios Económicos y Sociales de México
del Hospital Infantil Federico Gómez y hace consultorías para organizaciones
internacionales en diferentes países.
Amanda Sica es Diplomada en Psicología Social (ICI,1991, Buenos Aires,
Argentina). Desde 1993 ha sido Delegada Técnica del Área Técnica de
Capacitación Vocacional de la Comisión Honoraria Contra el Cáncer (Montevideo,
Uruguay). Ella ha elaborado, coordinado e impartido cursos sobre el control del
tabaco en instituciones públicas y privadas desde 1999. Fue la Delegada Oficial
ante la Autoridad Intergubernamental del Convenio Marco de la OMS para el
Control del Tabaco (INB4) en 2002. Es miembro de grupos de investigación y
comités consultivos oficiales sobre el Control del Tabaco desde 2005 hasta la
fecha. Recibió el Gran Premio Nacional de la Academia de Medicina 2012, como
coautora del estudio “El Impacto de las Políticas de Control del Tabaco en el
Uruguay, 2006-2009”.

xviii Información sobre los autores
Ana Lorenzo es Asistente del Director del Programa Nacional para el Control del
Tabaco del Ministerio de Salud Pública del Uruguay. Es miembro alterno de la
Comisión Intergubernamental de Control del Tabaco del MERCOSUR y Estados
asociados. Es la Representante del Uruguay en el grupo de trabajo para la formu-
lación de las Directrices del Artículo 14 del Convenio Marco para el Control del
Tabaco. También representa al Uruguay en el Grupo de Trabajo sobre “Medidas
Sostenibles para fortalecer la implementación del Convenio Marco para el
Control del Tabaco.
Franco González Mora tiene una licenciatura en Sociología y una maestría en
Demografía y Estudios Demográficos. Actualmente se desempeña como profesor
e investigador en el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad
de Medicina, Universidad del Uruguay, Montevideo. También trabaja como con-
sultor del Departamento de Investigación Educativa y Estadística de la
Administración Nacional de Educación Pública (ANEP). Es investigador en el
Departamento de Sociología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad del
Uruguay, Montevideo.
Winston Abascal es el Director del Programa Nacional para el Control del
Tabaco en el Ministerio de Salud Pública del Uruguay. Es representante del
Uruguay en el Comité Intergubernamental para el Control del Tabaco de
MERCOSUR y Estados asociados. Representante del Uruguay en la conferencia
de las partes al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco.

Abreviaturas
AF Actividad física
AGCS Encuesta Mundial sobre el Tabaquismo en los Adultos
ALAD Asociación Latinoamericana de la Diabetes
ALC América Latina y el Caribe
ALIAR Alianza Libre de Humo—Argentina
ANCT Alianza Nacional para el Control del Tabaco (Uruguay)
ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos
yTecnología Médica (Argentina)
ANSA Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (México)
ASAGA Asociación Argentina de Grasas y Aceites
AsAT Asociación Argentina de Tabacología
ASC Anuncio de servicio a la comunidad
AVAD Años de vida ajustados en función de la discapacidad
AVD Actividades de la vida cotidiana
B&M Ingresos bajos y medianos
BAT British American Tobacco
CAMDI Iniciativa Centroamericana de la Diabetes (Central
American Diabetes Initiative)
CANACINTRA Cámara Nacional de la Industria de la Transformación
(México)
CAS Concentración de alcohol sanguíneo
CASEN Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional
(Chile)
CATCH Ensayo del Niño y del Adolescente para la Salud
Cardiovascular
CATU Comisión Antitabáquica del Uruguay
CC Cardiopatía coronaria
CCE Consejo Coordinador Empresarial (México)
CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
de los Estados Unidos
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xix

xx Abreviaturas
CHLCC Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (Uruguay)

CIC Comisión de Investigación Científica (Buenos Aires,
Argentina)
CIADI Centro Internacional para el Arreglo de diferencias de
Inversiones
CIET Centro de Investigación de la Epidemia del Tabaquismo
CLACCTA Comité Latinoamericano Coordinador para el Control del
Tabaquismo
CMCT Convenio Marco para el Control del Tabaco
CNES Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias
COFEMER Comisión Federal de la Mejora Regulatoria (México)
CONADE Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte (México)
CONAGUA Comisión Nacional del Agua (México)
CONAL Comisión Nacional de Alimentos (Argentina)
CONCAMIN Confederación de Cámaras Industriales (México)
CONMEXICO Consejo Mexicano de la Industria de Productos de
Consumo
CONPES Consejo Nacional de Política Económica y Social
(Colombia)
COPAL Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios
(Argentina)
DIGESA Dirección General de Salud (Uruguay)
DOTA Declaración de las Américas sobre la Diabetes
DT Departamento de Transporte
EAAB Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá
EAT Empresas alimentarias transnacionales
EC Enfermedades cardiovasculares
ECV Encuesta de Condiciones de Vida (Colombia)
EDS Encuesta demográfica y de salud
EHPM Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (El Salvador)
EI Encuesta individual
ELMCA Edad legal mínima para consumir alcohol
EMNV Encuesta de Medición de Nivel de Vida (Nicaragua)
ENCOVI Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (Guatemala)
ENSANUT Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (México)
ENT Enfermedades no transmisibles
ENT/D Enfermedades no transmisibles y discapacidad
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EPODE Juntos Vamos a Prevenir la Obesidad Infantil (Ensemble
Prevenons l’Obesité des Enfants)

Abreviaturas xxi
ETB Empresa de Telecomunicaciones de Bogotá

ETT Empresas tabacaleras transnacionales
FAIPA Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines
FAO Organización para la Agricultura y la Alimentación
FBS Hoja de Balance Alimentario (Food Balance Sheet)
FCND División de Consumo de Alimentos y Nutrición (Food
Consumption and Nutrition Division)
FDA Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos
FEALC Fondo Español para América Latina y el Caribe
FENALCO Federación Nacional de Comerciantes (National
Federationde los Empresarios)
FET Fondo Especial del Tabaco (Argentina)
FIC Fundación Interamericana del Corazón de la Argentina
FID Federación Internacional de la Diabetes
GE Gasto en efectivo
GUIA Guía para Intervenciones Útiles para la Actividad Física
I&D Investigación y desarrollo
IDRD Instituto Distrital de Recreación y Deportes (Colombia)
IMC Índice de masa corporal
IDU Instituto de Desarrollo Urbano (Colombia)
IFPRI Instituto Internacional de Investigaciones sobre Política
Alimentaria
IMESI Impuesto Específico Interno (Uruguay)
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
INAL Instituto Nacional de Alimentos (Argentina)
INCA Instituto Nacional del Cáncer
INEC Instituto Nacional de Estadística y Censo
INNSZ Instituto Nacional Salvador Zubirán de Ciencias Médicas y
Nutrición
INSP Instituto Nacional de Salud Pública (México)
INTI Instituto Nacional de Tecnología Industrial (Argentina)
IP-TFA Grasa industrialmente producida parcialmente hidrogenada
ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (México)
IVA Impuesto sobre el valor agregado
JICA Organismo Japonés de Cooperación Internacional
LUVEC Liga Uruguaya de Voluntarios de Educación para la
Prevención y Control del Cáncer
MADD Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad

xxii Abreviaturas
MAYGP Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca

MERCOSUR Mercado Común del Sur
MET 1 kcal/kg/hora
MHAS Estudio Mexicano sobre la Salud y el Envejecimiento
MS Ministerio de Salud
MSN Ministerio de Salud de la Nación (Argentina)
MSP Ministerio de Salud Pública
MxFLS Encuesta mexicana de la vida familiar
NYSRA Asociación de Restaurantes del Estado de Nueva York
OCDE Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización no gubernamental
OPS Organización Panamericana de la Salud
OSC Organizaciones de la sociedad civil
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
PEMEX Petróleos Mexicanos
PIB Producto interno bruto
PMC Plan Maestro de CicloRutas (Bogotá, Colombia)
PNAD Pesquisa Nacional por Mostra de Domicilios (Brasil)
POT Plan de Ordenamiento Territorial
PROFECO Organismo Federal de Protección al Consumidor
PROPIA Programa de Prevención del Infarto en Argentina
RENALOA Red Nacional de Laboratorios Oficiales de Análisis de
Alimentos (Argentina)
RENAPRA Red Nacional de Protección Alimentaria (Argentina)
S/. Nuevos soles peruanos
SAGARPA Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural,
Pescay Alimentación (México)
SE Secretaría de Economía (México)
SEDENA Secretaría de la Defensa Nacional (México)
SEDESOL Secretaría de Desarrollo Social (México)
SEMAR Secretaría de Marina (México)
SEP Secretaría de Educación Pública (México)
SHCP Secretaría de Hacienda y Crédito Público (México)
SMU Sindicato Médico del Uruguay
SNDIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
(México)
SS Sistema de semáforos

Abreviaturas xxiii
SSH Salud y Servicios Humanos

STPS Secretaría del Trabajo y Previsión Social (México)
SUMEFA Sociedad Uruguaya de Médicos de Familia
SUT Sociedad Uruguaya de Tabacología
TB Tuberculosis
TGF Tasa global de fecundidad
TM TransMilenio, autobuses de tránsito rápido de Bogotá,
Colombia
UATA Unión Antitabáquica Argentina
UNLP Universidad Nacional de la Plata (Argentina)
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional
USDA Departamento de Agricultura de los Estados Unidos
VIGI+A Vigilancia Sanitaria y Control de Enfermedades
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

xxiv Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe
Resumen Ejecutivo
El propósito de este informe es contribuir al diseño e implementación de políti-

cas de promoción de estilos de vida saludable en América Latina y el Caribe
(ALC), y así prevenir efectivamente las enfermedades no transmisibles (ENT). El
estudio examina la salud y el impacto económico de las ENT en la región y los
retos de gobernabilidad en el diseño e implementación de políticas multisecto-
riales para prevenir estas condiciones, incluyendo políticas para mejorar el régi-
men alimentario, incrementar la actividad física, y reducir el consumo de tabaco
y el abuso del alcohol. El estudio se centra en la manera en que se toman las
decisiones políticas relacionadas con las intervenciones multisectoriales para pre-
venir factores de riesgo para la salud, quiénes son las partes interesadas que par-
ticipan de forma directa o indirecta en la toma de decisiones, cuáles son los
incentivos que enfrentan y las estrategias que usan en estos procesos.
El documento está basado en una revisión de la literatura, un análisis de bases
de datos existentes y en estudios de casos. Al analizar la carga sanitaria y econó-
mica y los factores de riesgo de las ENT, este estudio incorpora un nuevo y
detallado análisis de los hábitos alimentarios en países de ALC. También incluye
nuevos análisis de las encuestas de hogares que exploran el impacto potencial
que pueden tener las ENT en los mercados de trabajo y en los gastos de salud en
los hogares de la región. Por último, para el análisis de los retos de gobernabilidad
en el diseño e implementación de políticas multisectoriales seleccionadas en
ALC, se comisionaron estudios de caso de país. Estos estudios de caso están
mayormente basados en entrevistas con las principales partes interesadas que
participaron en estos procesos.
La carga sanitaria y económica de las enfermedades no transmisibles

La región de América Latina y el Caribe ha estado experimentando una rápida

transición demográfica y epidemiológica. La población no solo está envejeciendo
rápidamente, sino que también está experimentando grandes cambios en estilos
de vida, incluyendo modificaciones alimentarias y modos de vida más sedentarias.
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe 1

2 Resumen Ejecutivo
Estos cambios, a su vez, han dado lugar a cambios en los perfiles de enfermedad
y mortalidad de ALC, mismos que se han traducido en una mayor proporción de
ENT dentro de la carga sanitaria global.
Las ENT tales como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares,
cáncer y diabetes son las principales causas de muerte y discapacidad en la
región. Además, las tasas de mortalidad por ENT en ALC (ajustadas por edad)
son superiores a las prevalentes en los países de mayor ingreso; de hecho, la
región tiene una de las tasas de mortalidad por diabetes más altas del mundo. Y
no es sólo que las tasas de mortalidad en ALC son superiores a las de los países
de mayores ingresos, sino que las personas se están muriendo por estas causas a
edades más tempranas. Las ENT afectan a todas las personas de la región, ricos
y pobres, residentes de zonas urbanas y rurales, hombres y mujeres.
Las ENT también representan una creciente amenaza para la economía y el
desarrollo de los hogares, los sistemas de salud y las economías regionales. Ellas
requieren de un contacto continuo con el sistema de salud durante períodos
largos de tiempo y, si no son controladas, pueden resultar en hospitalizaciones
costosas. Por otro lado, los gastos directos por servicios sanitarios, en particular
por la compra de medicamentos, puede empobrecer a los hogares que tienen a
familiares con estas condiciones. Datos de Colombia, Jamaica, Nicaragua y Perú
muestran que los gastos de bolsillo de los hogares que incluyen a una persona
que padece una condición crónica son más del doble que los de los otros hogares;
la diferencia más grande está en el gasto en medicamentos. Las ENT también
generan un impacto negativo sobre el mercado de trabajo, particularmente en
países donde la mayoría de los trabajadores forman parte del sector formal.
Datos de Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras sugieren que las ENT
tienen una mayor repercusión negativa (5 por ciento o mayor) en la participa-
ción en el mercado laboral en las economías más formales tales como las de
Chile o Brasil. La combinación del efecto de las ENT en la participación laboral,
las horas trabajadas y la productividad, sugiere que estas enfermedades podrían
tener una repercusión negativa del 0,25 por ciento del PIB, misma que podría
aumentar hasta 0,40 por ciento una vez que se incluya el correspondiente efecto
de discapacidad.
Sin embargo, gran parte de esta carga sanitaria y económica se puede evitar,
ya que una parte importante de las ENT responde a factores de riesgo preveni-
bles, tales como una dieta poco saludable, un estilo de vida sedentario, consumo
de tabaco y abuso del alcohol (OMS 2005). En efecto, existen intervenciones
costo-efectivas de base poblacional, diseñadas para reducir la exposición a estos
factores de riesgo (OMS 2011a).1 Muchas de estas intervenciones requieren de
la participación activa de varios sectores fuera del sector de la salud, aunque la
participación del sector salud es clave para asegurar que estas intervenciones
realmente se lleven a cabo.

Resumen Ejecutivo 3
Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe
Un régimen alimentario poco saludable representa un riesgo importante para la

salud de la población de ALC. Los regímenes alimentarios en varios de los países
de la región son ricos en contenido calórico y altos en sodio, azúcar refinada y
grasas. Un análisis de las encuestas de hogares de Bolivia, Costa Rica, Ecuador,
Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá muestra que, en promedio, el con-
sumo de azúcar agregada y grasa en los regímenes alimentarios de estos países es
mayor a los niveles recomendados por la OMS. Por otro lado, los cálculos reali-
zados en base a estas encuestas indican que la ingesta de calorías de un gran
número de los hogares es mayor a la necesaria para mantener un peso saludable.
El consumo promedio de sodio también está por encima de los niveles recomen-
dados, mientras que el consumo de frutas y verduras es inferior. Estos hábitos
alimentarios aumentan el riesgo de desarrollar ENT. Los hábitos alimentarios
altos en calorías así como los regímenes alimentarios ricos en sal, azúcares y gra-
sas, y pobres en frutas y verduras aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares, diabetes mellitus, algunos tipos de cánceres, caries dentales y
osteoporosis (OMS 2003).
Los regímenes alimentarios ricos en calorías, combinados con un estilo de vida
sedentario, son responsables de un gran porcentaje del sobrepeso y la obesidad
en adultos de la región, particularmente en las mujeres. Según datos de la OMS,
la mitad de los hombres adultos y dos terceras partes de las mujeres adultas
tienen sobrepeso u obesidad, lo cual excede considerablemente el índice prome-
dio de los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos
(OCDE). En efecto, debido a la perdida de años de vida ajustados en función de
la discapacidad (AVAD) atribuidos a un alto índice de masa corporal (IMC), el
Estudio de Carga de Enfermedad de 2010 clasificó el alto IMC como el primer
factor de riesgo para la salud en algunos países del Cono Sur (Argentina, Chile
y Uruguay); segundo en el Caribe y Centroamérica, Colombia y Venezuela; y
tercero en el resto de la región (Lim y otros 2012).
En varios países, los altos índices de sobrepeso y obesidad coexisten con altos
índices de desnutrición crónica. Tres de los cuatro países del mundo que presen-
tan el porcentaje más alto de madres con sobrepeso y niños desnutridos están en
ALC—Bolivia, Guatemala y Nicaragua (Garret y Ruel 2003). Estas condiciones
a menudo están relacionadas; por ejemplo, el bajo peso al nacer y la desnutrición
infantil han estado asociados con el aumento de los índices de hipertensión, las
enfermedades cardiovasculares y la diabetes en los adultos (OMS 2005).
El consumo de tabaco sigue estando entre los primeros cinco factores de
riesgo para la salud en la región, por la pérdida de años de vida ajustados en
función de la discapacidad (AVAD) atribuidos al mismo (Lim y otros, 2012). En
el 2006 casi uno de cada cuatro hombres adultos y una en siete mujeres adultas
de la región fuman; la prevalencia del tabaquismo también es alta en los jóvenes.
Argentina, Bolivia, Chile, Cuba, Uruguay, y Venezuela son los países de la región
con el porcentaje más alto de adultos fumadores (OMS 2011b).

4 Resumen Ejecutivo
El abuso del alcohol es el principal factor de riesgo de salud en la mayoría de

los países de ALC. De hecho, en 2010 se estimó que el consumo de alcohol es
el principal factor de riesgo de salud en todas las subregiones de ALC, a excep-
ción del Caribe y de países como Argentina, Chile y Uruguay, donde el alcohol
está clasificado entre los cinco primeros factores de riesgo (Lim y otros 2012).
La OMS clasificó a Belice, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua y el Paraguay
como los países con el más alto riesgo de salud relacionado con el alcohol. Estos
países tienen el consumo más alto de bebidas alcohólicas por bebedor y el por-
centaje más alto de consumidores excesivos de alcohol (OMS 2011b). El abuso
del alcohol no sólo aumenta el riesgo de desarrollar algunas ENT, sino que tam-
bién aumenta el riesgo de lesiones, incluyendo aquellas relacionadas con acciden-
tes de tránsito y violencia.
Experiencia internacional en intervenciones multisectoriales para

prevenir factores de riesgo sanitario: Superando los retos de
gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación
Estos cambios en el estilo de vida y en el perfil de enfermedades de la región

presentan dasafíos importantes a las instancias normativas. Muchas de las inter-
venciones necesarias para prevenir algunos de los impactos económicos y sanita-
rios negativos de las ENT van más allá del sector de la salud y más allá de sus
intervenciones tradicionales. Por lo tanto, las instancias normativas del sector de
la salud no sólo deben asegurar que la prevención, control y vigilancia de estas
enfermedades tengan lugar dentro del sector, sino que también deben asegurar
que se implementen intervenciones preventivas multisectoriales. Mejorar el régi-
men alimentario, incrementar la actividad física, y reducir el consumo de tabaco
y abuso del alcohol requieren del esfuerzo concertado de partes interesadas que
trabajan en múltiples sectores (Cuadro O.1). Además de la participación del
sector público, también debe participar el sector privado y la sociedad civil. Dada
la participación de tantas partes interesadas, que a menudo sostienen posturas
opuestas, las instancias normativas y otros defensores de la salud deben hacer
frente a los diversos retos de gobernabilidad del proceso de toma de decisiones
de estas intervenciones.
A pesar de estos retos, existen exitosas o prometedoras experiencias interna-
cionales, incluyendo prometedores ejemplos en ALC, tal como se muestra en el
Cuadro O.1. La segunda columna del cuadro clasifica los diferentes grupos de
intervenciones para mejorar la nutrición, promover la actividad física y reducir
el consumo de tabaco y el abuso del alcohol de acuerdo a su nivel de costo-efec-
tividad según la OMS (2011a). La mayoría de las intervenciones incluidas en el
cuadro son aquellas que la OMS considera como “mejor compra” en tanto que
son “costo-efectivas, de bajo costo y pueden implementarse en entornos de esca-
sos recursos”; la mayoría de éstas están enfocadas en controlar el consumo de
tabaco y el abuso del alcohol, pero algunas tienen como objetivo mejorar el
régimen alimentario. Otras intervenciones eficaces en función del costo, así como

Resumen Ejecutivo 5
intervenciones eficaces cuya evidencia de costo-efectividad sigue siendo limi-

tada, también se enumeran en el cuadro (OMS 2011c).
Para aprender de estos exitosos o prometedores ejemplos internacionales, es
importante comprender los procesos mediante los cuales se desarrollaron e
implementaron. Con ese fin, es importante analizar: quiénes fueron las principa-
les partes interesadas que influyeron y configuraron las decisiones políticas, sus
posiciones, los incentivos enfrentados y las estrategias utilizadas; los arreglos
institucionales que enmarcaron el proceso decisorio; la percepción pública de las
políticas; la interacción entre las diferentes partes interesadas durante la toma de
decisiones y el proceso de implementación; y las enseñanzas extraídas de estas
experiencias. El Cuadro O.2 traza las principales partes interesadas, su posición
y estrategias, y los resultados obtenidos por algunas de las políticas analizadas.
Las principales partes interesadas
Diversas partes interesadas participan en el diseño e implementación de las inter-

venciones encaminadas a mejorar el régimen alimentario, promover la actividad
física, y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol (Cuadro O.1 y
Cuadro O.2). En políticas encaminadas a mejorar el régimen alimentario, muchos
actores gubernamentales fuera de los ministerios de salud o las autoridades de
salud locales han desempeñado papeles importantes, tales como los ministerios
de agricultura, institutos de tecnología industrial y organismos de protección de
los consumidores (por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos). La industria alimentaria también ha participado activa-
mente, a veces oponiéndose a las acciones del gobierno y a veces trabajando con
el gobierno para impulsar las metas de salud pública. También se han involucrado
las asociaciones de restaurantes y la industria de la publicidad. En muchas de las
políticas para promover la actividad física, las autoridades locales (por ejemplo,
ciudades, municipios y comunidades) han tenido funciones protagónicas en su
diseño e implementación, en particular en el sector transporte local, el deporte y
la recreación, y los organismos de planificación urbana. En políticas de control del
tabaco y el alcohol, varios organismos gubernamentales han sido actores impor-
tantes, y no sólo aquellos dentro del sector salud, sino también organismos en
agricultura, comercio, economía y sectores financieros, así como el poder legisla-
tivo. La función de las organizaciones de la sociedad civil en cuanto a las políticas
de control del tabaco y el alcohol, ha sido particularmente importante y eficaz
para abogar por ellas y ayudar a mantenerlas. En ambas políticas de control del
tabaco y del alcohol, en particular en el caso del control del tabaco, la industria y
los productores son las principales partes interesadas que efectivamente se opo-
nen a los esfuerzos de control.
La movilización hacia una meta de salud pública no necesariamente se origina
en el gobierno, sino que puede surgir a través de grupos de interés externos que
abogan por la reforma. Estos grupos pueden ser grupos de proveedores, como
médicos o enfermeras; grupos de consumidores; o grupos que abogan por

6 Resumen Ejecutivo
cuestiones específicas, tales como prevenir el consumo de bebidas alcohólicas

por menores de edad (EE. UU.), reducir el consumo de tabaco (Uruguay y
Argentina), o cerrar temporalmente los caminos a los vehículos automotores
para realizar actividades recreativas (Bogotá, Colombia). El éxito legislativo de
estos grupos depende de diversos factores, incluyendo su capacidad para conven-
cer y movilizar a suficientes interlocutores políticos y para desarrollar soluciones
sólidas basadas en evidencia para hacer frente a los retos de salud pública.
Los gobiernos y los defensores de la salud se enfrentan a un sinnúmero de
dificultades al promover una vida saludable. Por un lado, las empresas y los nego-
cios tienden a resistir las medidas que consideran como excesivamente intrusivas
o que podrían bajar sus utilidades; por el otro, los ciudadanos pueden oponerse
a la idea porque pueden pensar que usurpa sus libertades personales o estilo de
vida, o que les dice cómo vivir. Algunas de estas partes interesadas pueden ser
muy poderosas en cuanto a los recursos de los que pueden disponer para opo-
nerse a estas políticas. Esto es especialmente cierto cuando se trata de las indus-
trias del tabaco, alcohol y alimentos y bebidas. Los esfuerzos para mejorar la
salud pública al reducir el consumo de sal, eliminar las grasas trans de los alimen-
tos procesados, recaudar impuestos sobre bebidas alcohólicas, agregar carriles
para bicicletas o establecer lugares públicos libres del humo de tabaco, están muy
lejos de ser inmunes a tal oposición.
Los gobiernos también se enfrentan con obstáculos internos. A menudo, las
instancias normativas tienen diferentes visiones sobre cuáles metas públicas son
válidas y cuál es la mejor manera de alcanzarlas. Por ejemplo, en el caso del con-
trol del tabaco en países productores, los puntos de vista de los ministerios de
salud pueden ser muy diferentes a los que sostienen los ministerios de agricul-
tura y hacienda. El desarrollo y posterior erradicación de las políticas de control
del alcohol durante la era de Gorbachev en la URSS es un ejemplo de políticas
que tuvieron que enfrentar una fuerte oposición dentro del gobierno. El éxito
legislativo o normativo a menudo depende de la eficacia de la estrategia de un
gobierno para alinear los intereses de los partidos políticos y organismos, grupos
de la sociedad civil, negocios privados y el público en general hacia metas comu-
nes de salud pública.
Estrategias de las principales partes interesadas
En el diseño y la implementación de estas políticas, las instancias normativas, los

políticos y otros defensores de la salud han podido superar los diferentes retos de
gobernabilidad. Esto ha requerido, entre otras cosas, de diálogo y negociación
entre las partes interesadas, fuertes mecanismos de coordinación, la evaluación y
movilización de la opinión pública, el uso de información e investigación para
guiar la opinión pública, el liderazgo sólido de políticos e instancias normativas y
saber aprovechar las condiciones favorables para el diseño e implementación de
las políticas.

Resumen Ejecutivo 7
Como respuesta a un gobierno que inicia un diálogo, una industria puede

formular sus propias pautas y normas para mejorar la salud pública. Tal fue el
caso en el Reino Unido, cuando los fabricantes de alimentos desarrollaron sus
propias normas de etiquetado nutricional (Sistema de Semáforos).
Dado que estas acciones voluntarias pueden ser ineficaces, las instancias nor-
mativas han tenido que imponer reglamentos para reemplazarlas. En Europa,
Canadá y EE. UU., las primeras acciones de etiquetado nutricional voluntario no
lograron cumplir con las normas y las expectativas del gobierno, lo cual llevó a
los gobiernos a cambiar a directrices obligatorias. En la ciudad de Nueva York,
alentar a los restaurantes a que voluntariamente proporcionaran a sus clientes la
información nutricional a simple vista, resultó ser una medida ineficaz y por lo
tanto la ciudad impuso la reglamentación. Las iniciativas conducidas por la
industria para impulsar metas de salud pública y prevenir las ENT también han
resultado ser poco satisfactorias en el caso de la publicidad alimentaria. Por ejem-
plo, en el Reino Unido las directrices de la industria que restringían la publicidad
inapropiada, como promover alimentos poco saludables para los niños, eran
débiles y tuvieron bajos niveles de adherencia en la industria. Esto llevó al
gobierno a imponer reglamentos estatutarios que restringían la publicidad de
alimentos poco saludables al limitar las horas durante las cuales los anuncios de
alimentos altos en grasa, azúcar y sal podían salir al aire en la televisión (Hastings
y Cairn 2010).
A veces la interacción entre el gobierno y el sector que pretende reglamentar
puede ser sumamente controvertida y los gobiernos deben estar preparados para
este tipo de encuentros. La reglamentación de la industria tabacalera es uno de
estos ejemplos. Hasta hace poco, la industria tabacalera fue una de las industrias
más poderosas en el mercado. No es una coincidencia, por lo tanto, que las polí-
ticas de control del tabaco tardaron décadas para entrar en vigor y, en las historias
de éxito aquí examinadas, se necesitó del compromiso de muchos interlocutores
políticos. La perseverancia de las instancias normativas, aunada al apoyo popular,
se vuelve aún más importante en los países productores de tabaco como Brasil y
Argentina. Pero incluso aquellos países que han logrado reducir con éxito la pre-
valencia del tabaco mediante fuertes políticas de control todavía enfrentan obs-
táculos, como Uruguay. En 2010, Phillip Morris International presentó al Centro
Internacional para el Arreglo de las Controversias de Inversiones (CIADI) un
proceso de arbitraje en contra del Gobierno del Uruguay por sus políticas de
control del tabaco, específicamente por el requerimiento que establecía que el 80
por ciento de los paquetes debían mostrar advertencias sanitarias y por la prohi-
bición de que las empresas diferenciaran sus marcas a través de los productos.
Los esfuerzos más exitosos han requerido de una buena coordinación entre
las muchas partes interesadas. A menudo, esta coordinación ha sido posible a
través del liderazgo de los ministerios de salud y mediante arreglos instituciona-
les que favorecían tal coordinación. La función del sector de la salud ha sido
clave en muchos de los ejemplos examinados, ya que a menudo inició el diálogo
entre los actores pertinentes y se aseguró de que se mantuviera la coordinación

8 Resumen Ejecutivo
entre ellos. Tal fue el caso en los convenios de Argentina para reducir el consumo
de sodio y la revisión del Código Alimentario del país para reducir las grasas trans
en los alimentos procesados. Con este fin, una iniciativa del Ministerio de Salud
creó una Comisión Nacional para la Eliminación de las Grasas Trans y la
Reducción de la Sal que incluía varias organizaciones públicas y empresariales,
asociaciones científicas y grupos de la sociedad civil. De manera análoga en
Uruguay, se estableció la Alianza Nacional para el Control del Tabaco a petición
del Ministerio de Salud; esta entidad coordinadora estaba conformada por
dependencias gubernamentales, organizaciones paraestatales, organizaciones
internacionales, instituciones académicas y organizaciones no gubernamentales
(ONG). Por último, en el caso de la Ciclovía en Bogotá, Colombia, la creación
inicial del comité multisectorial de Ciclovía (compuesto por activistas de la bici-
cleta, la policía, el Departamento de Tránsito y Transporte, la Secretaría de
Educación, Coldeportes y la Federación Nacional de Ciclismo) reforzó su
desarrollo.
Las instancias normativas y los defensores de la salud en general, a menudo
calibran y movilizan la opinión pública para apoyar políticas de promoción de la
salud y garantizar su diseño e implementación. Por ejemplo, mientras la regla-
mentación para reducir las grasas trans estaba discutiéndose en la ciudad de
Nueva York, el ayuntamiento proporcionaba mensajes constantes y persuasivos
al público sobre la relación entre el consumo de grasas trans y las enfermedades
coronarias; ésta campaña de información contribuyó a obtener el apoyo público
para lograr la reglamentación. La política para promover los ambientes libres de
humo en Uruguay también estuvo acompañada de campañas de comunicación
que ayudaron a garantizar el apoyo público. De manera análoga, en la ciudad de
Diadema, Brasil, fue gracias a las campañas de educación y diálogos con los
minoristas, que la opinión pública se tornó rápidamente a favor de las políticas
de restricción del alcohol.
En muchas de estas iniciativas exitosas, la investigación ha desempeñado una
función crucial en la aprobación de las intervenciones de promoción a la salud a
nivel poblacional. Las instituciones de investigación independiente fueron fun-
damentales en promover las políticas, y su participación a menudo representó el
punto decisivo hacia la reforma. Una base de investigación sólida y convincente
es imprescindible para moldear la opinión pública e incrementar el apoyo que
las políticas necesitan. En el Reino Unido, por ejemplo, la decisión de crear una
reglamentación estatutaria para la publicidad de alimentos orientada a los niños
fue influenciada por investigaciones que mostraron una asociación entre la
publicidad y las preferencias alimentarias de los niños y por un estudio que mos-
traba que un gran porcentaje del gasto en publicidad alimentaria estaba desig-
nado para comidas altas en grasa, azúcar y sal, y salía al aire durante el espacio
de emisión infantil (Hastings y otros 2003). En Brasil, la Asociación Nacional
contra el Cáncer organizó sesiones y conferencias después de que circularon
datos alarmantes sobre las consecuencias del consumo de tabaco (Da Costa y
Goldfarb 2003). Sin embargo esa investigación debe ser comunicada de forma

Resumen Ejecutivo 9
eficaz a las instancias normativas y al público en general. Tanto en el Reino

Unido como en Brasil, los grupos de la sociedad civil han jugado un papel crucial
en la divulgación de datos y en la sensibilización de la población.
Ya sea que una iniciativa tenga un alcance comunitario o bien una proyección
nacional, tanto si enfrenta la obesidad, hace cumplir las restricciones del alcohol
o limita el consumo de tabaco, el liderazgo y compromiso de unos cuantos acto-
res políticos clave ha sido el corazón de muchos casos de éxito. Por ejemplo,
Brasil y Uruguay son países donde un comprometido grupo de políticos e instan-
cias normativas, secundado por poderosos grupos de apoyo, han combatido los
esfuerzos de los grupos de presión y han implantado políticas integrales y efica-
ces de control del tabaco. En Brasil, uno de los principales productores de tabaco,
el liderazgo y compromiso de actores políticos clave, como el director del
Instituto Nacional del Cáncer, Marcos Moraes y el entonces Ministro de Salud,
José Serra, fue crucial para conducir al país por el camino de la lucha antitabaco.
En Uruguay, el Presidente Tabaré Vasquez desempeñó un papel importante al
promover las políticas. En Bogotá, Colombia, el esfuerzo continuo de dos
Alcaldes, Antanas Mockus y Enrique Peñaloza, estuvo detrás de la consolidación
del entorno edificado de la ciudad. El liderazgo del Alcalde de la ciudad de
Nueva York, Michael Bloomberg, también merece mención como un factor
decisivo en la promoción de iniciativas a favor de un estilo de vida más saludable
en la ciudad.
A menudo, la participación de instancias normativas se configura a través de
la defensa y la persuasión de los grupos de la sociedad civil. Tal fue el caso para
las políticas relacionadas con la edad legal mínima para consumir alcohol
(MLDA, por sus siglas en inglés) en los EE. UU. Una organización en particular,
las Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad (MADD, por sus siglas
en inglés), fundada por la madre de una víctima de un conductor ebrio, fue fun-
damental para convencer a políticos e instancias normativas, incluido el entonces
Presidente Ronald Reagan, para aprobar un proyecto de ley que otorga fondos
para las carreteras de los estados que tuvieran implantado un programa de medi-
das para desalentar la conducción en estado de ebriedad (Grant 2011).
Aprovechar las condiciones o momentos favorables también ha sido clave en
la promulgación e implementación de algunas de estas políticas. En el caso del
control del tabaco, el contexto internacional creado por el Convenio Marco para
el Control del Tabaco (CMCT) ha facilitado la adopción de las políticas antita-
baco. La firma y la ratificación del CMCT en Uruguay le dieron un fuerte
impulso a las políticas de control de tabaco del país. De manera análoga, el pro-
ceso de descentralización de Colombia permitió a los alcaldes elegidos promover
de forma independiente las políticas que cambiaron el entorno edificado de
Bogotá.

10 Resumen Ejecutivo
Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo

para la salud en América Latina y el Caribe—La agenda inconclusa
Dado el perfil de enfermedades en ALC y la evidencia existente en torno a las

intervenciones costo-efectivas para prevenir las ENT a nivel poblacional, es
importante que los países de la región fortalezcan sus esfuerzos multisectoriales
para reducir los factores de riesgo sanitario, en particular los que están enfocados
a disminuir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. Existen varias interven-
ciones costo-efectivas para reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol,
sin embargo, se conocen menos medidas costo-efectivas para mejorar el régimen
alimentario y promover la actividad física, con la excepción de las intervenciones
enfocadas a disminuir la ingesta del sodio y grasas trans. Por lo tanto, el control
de consumo de tabaco y, en particular, el abuso del alcohol, los principales facto-
res de riesgo sanitario en la mayoría de los países de la región, deben ser la prio-
ridad número uno. Dicho esto y dada la prevalencia del sobrepeso y la obesidad
como un factor de riesgo, los países de la región también deberían experimentar
con diferentes programas y políticas dirigidas hacia la detención del aumento del
índice de masa corporal (IMC) e incluso deberían buscar revertirlo.
La región ha visto varios ejemplos de intervenciones exitosas y/o prometedo-
ras para promover una vida saludable, tales como los convenios entre gobierno e
industria para reducir el consumo de sodio y la reforma del Código Alimentario
para reducir las grasas trans en los alimentos procesados en Argentina; el estable-
cimiento de un entorno edificado promotor de la actividad física en Bogotá,
Colombia; el acuerdo nacional para la salud alimentaria en México (Estrategia
contra el Sobrepeso y la Obesidad); y políticas de control del tabaco en Uruguay
(Cuadro O.1). También hay otros ejemplos: a niveles locales y nacionales, grupos
de instancias normativas y defensores de la salud profundamente comprometi-
dos y motivados que han contrarrestado eficazmente la oposición y logrado
implantar políticas eficaces y duraderas para prevenir las ENT.
No obstante, a pesar de estos prometedores y/o exitosos ejemplos, hay poca
evidencia de las actividades que se están llevando a cabo para luchar en contra
de las ENT a nivel poblacional en ALC, con excepción del control de tabaco.
Hay mucho por hacer en la región para mejorar el régimen alimentario, promo-
ver la actividad física y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol.
Por ejemplo, si bien Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y México están pro-
moviendo reducciones en el consumo del sodio y las grasas trans, estos esfuerzos
son la excepción, en lugar de la regla. Por otro lado, todavía no se han ni conso-
lidado ni evaluado estas medidas. Y la región apenas está comenzando a diseñar
e implementar intervenciones comunitarias para prevenir y controlar el sobre-
peso y la obesidad. A pesar de que la detención de la creciente tendencia en el
porcentaje de personas con sobrepeso y obesas ha sido difícil en todo el mundo,
hay algunas políticas que han resultado eficaces para mejorar el régimen alimen-
tario y promover la actividad física. Siendo que los hábitos nutricionales comien-
zan muy temprano en la vida, y ya que una gran cantidad de niños de la región

Resumen Ejecutivo 11
presentan sobrepeso, sería importante considerar y evaluar intervenciones a nivel

escolar.
Un ejemplo que requeriría de un examen más minucioso fue el Acuerdo
Nacional para la Salud Alimentaria en México, un prometedor y detallado plan
de acción en la lucha contra la obesidad. Dados los elevados índices de obesidad
en el país, el gobierno estableció un plan integral estratégico que incluía la cola-
boración de múltiples actores, incluyendo a las diferentes dependencias guber-
namentales, el sector privado, la sociedad civil y la comunidad académica. La
intención del gobierno era reducir el sobrepeso y la obesidad al incrementar las
oportunidades para realizar actividad física y mejorar el régimen alimentario de
la población. De acuerdo con el plan, el aumento de la actividad física se promo-
vería en todas las escuelas, lugares de trabajo, vecindarios y comunidades. El plan
también tenía por objeto prohibir las grasas trans e implementar programas a
través de los diferentes sectores de la sociedad para fomentar un mayor consumo
de frutas, verduras y granos.
Algunas ciudades de la región están implementando políticas encaminadas a
construir ambientes que facilitan la actividad física. Por ejemplo, muchas ciuda-
des de la región tienen ciclovías, sistemas de transporte público sostenibles, o
ciclo rutas. Uno de los mejores ejemplos de este enfoque es Bogotá, Colombia.
Sin embargo, muchos de estos esfuerzos están concentrados en los grandes cen-
tros urbanos y en los países con ingresos medios-altos. En el caso de ciclovías, por
ejemplo, aunque la mayor parte de los países tienen al menos una, la mayoría
están ubicados en uno o dos de los grandes centros urbanos. Solo Colombia,
Brasil, México y Perú tienen varias.4
Respecto al control del tabaco, casi todos los países de la región han firmado
el CMCT y han aprobado las leyes y los reglamentos pertinentes. Pero a menudo
estas leyes no se aplican completamente. Por otro lado, también hay mucho por
hacer en cuanto a las políticas fiscales, ya que muchos países todavía tienen
espacio para incrementar los impuestos sobre los productos de tabaco. En 2010,
solo 4 de 32 países para los cuales había datos disponibles, los impuestos repre-
sentaban más del 70 por ciento del precio de la marca de cigarrillos más vendida
(OMS 2011b).
La mayoría de los países han establecido algunas intervenciones costo-efecti-
vas para controlar el abuso del alcohol, pero a menudo estas tampoco se aplican
de forma adecuada (OMS, 2011b). Por ejemplo, la mayoría de los países de la
región tienen leyes entorno a los niveles de concentración de alcohol en la sangre
y restricciones de horas en las que se puede vender el alcohol, pero su cumpli-
miento es inconsistente. Además, como hay muchas brechas en estas leyes, en
particular en cuanto a la restricción de la venta de alcohol, la legislación debe
fortalecerse. Como se mencionó anteriormente, el abuso del alcohol es el princi-
pal factor de riesgo de salud en la región, ya que aumenta el riesgo de accidentes
y la probabilidad de desarrollar algunas ENT. A pesar de esto, la información
acerca de estrategias integrales para controlar el abuso del alcohol en la región es
insuficiente. En la revisión bibliográfica realizada para este estudio, sólo se

encontraron dos ejemplos de estrategias integrales, ambas a nivel local: las inicia-
tivas en las ciudades de Diadema y Paulina en Brasil.
Dado que algunas de las intervenciones multisectoriales para prevenir los
factores de riesgo sanitario son más eficaces a nivel regional, es importante desa-
rrollar enfoques regionales y subregionales para promover una vida saludable.
Esto mismo aplica para las políticas fiscales, y en particular para las políticas de
impuestos aplicados al tabaco y al alcohol. Armonizar la fijación de precios del
tabaco y el alcohol (mediante niveles de impuestos) a nivel regional desincenti-
varía el contrabando. Asimismo el armonizar las prohibiciones de publicidad del
tabaco también ayudaría a fortalecer estas políticas. Ya hay algunos esfuerzos
subregionales en curso, como el trabajo de la Comisión intergubernamental para
el Control del Tabaco, que forma parte de MERCOSUR.
Fortalecer los sistemas de vigilancia de los países también es una medida que
debería formar parte de la estrategia para prevenir y controlar las ENT. Hay poca
información sobre algunos factores de riesgo sanitario y, cuando está disponible,
no está estandarizada, por lo tanto es difícil compararla. Esto es particularmente
cierto respecto a la información sobre el estilo de vida sedentario, el sobrepeso y
la obesidad, los niveles de glucemia anormal, la hipertensión y los altos niveles
de lípidos en la sangre. Incluso hay algunos países que todavía no tienen datos
disponibles sobre el consumo de tabaco y abuso del alcohol. La información
sobre la prevalencia de las ENT, a pesar de estar disponible para la mayoría de
los países, generalmente está basada en datos administrativos, lo cual dificulta el
desglose por nivel socioeconómico, residencia rural o urbana o nivel de educa-
ción. Esto, a su vez, dificulta proyectar las intervenciones a los grupos que más
las necesitan.
Se ha realizado poca investigación y evaluación sobre las políticas e interven-
ciones existentes en los países de ALC. Esto es particularmente importante en el
caso de las políticas enfocadas al mejoramiento del régimen alimentario y pro-
motoras de la actividad física, ya que hay menos evidencia internacional en torno
a las intervenciones costo-efectivas para reducir estos factores de riesgo. El pro-
yecto GUIA, es una iniciativa financiada por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades en Estados Unidos, está intentando llenar el vacío
en el caso de la inactividad física. Aunque este proyecto es de suma importancia
para arrojar luz sobre las intervenciones actuales de actividad física en la región,
no es suficiente. Si los gobiernos de la región han de ejecutar planes significativos
para reducir las ENT, deben desarrollar una revisión general de la situación
actual que demuestre los puntos fuertes y los puntos débiles de los programas en
curso e identificar dónde se necesita más acción. Además, la experiencia interna-
cional y la experiencia en la región han mostrado la importancia de la investiga-
ción no solo para la formulación de políticas basada en la evidencia sino también
para movilizar la opinión pública en apoyo a las políticas de promoción de la
salud.

Cuadro O.1. Ejemplos Internacionales de Intervenciones Multisectoriales diseñadas para reducir factores de riesgo de enfermedades no transmisibles
Factor de riesgo Eficacia en función del costo Intervención Ejemplos Sectores involucrados
Régimen alimentario poco Mejor compraa Estrategias de reducción de sal Karelia del Norte, Finlandia, Agricultura, salud, Industria
saludable programa comunitario alimentaria y del comercio
posteriormente ampliado a nivel alimentario, industria de la
Resumen Ejecutivo
nacional. publicidad, asociaciones de

restaurantes, Gobiernos locales,
Argentina, acuerdos con la industria
Legislaturas y otros
alimentaria para reducir el sodio
en alimentos procesados.
Reemplazo de las grasas trans Ciudad de Nueva York, prohibición de
grasas trans.
Dinamarca, legislación.
Puerto Rico, prohibición de grasas

trans.
Argentina, reforma del Código

Alimentario para regular la cantidad
de grasas trans en los alimentos
procesados.

Otras interven-ciones costo-efectivasb Regulación de la publicidad para Reino Unido, reglamentación
comercializar alimentos y bebidas estatutaria de la publicidad
altos en sal, grasa y azúcar,
especialmente para niños
Impuestos y subsidios que promueven Polonia, eliminación de subsidios a la
regímenes alimentarios saludables mantequilla y a la manteca.
Inactividad física Eficaz con evidencia insuficiente de Modificar el entorno edificado para Ciudad de Nueva York, carriles para Gobierno de la ciudad, planificación
costo-efectividadc incrementar la actividad física bicicletas y ciclovías. Urbana, transporte,
organizaciones de la sociedad
Bogotá, Colombia, transporte público
civil (CSOs) y los medios de
sostenible, ciclovía, ciclo rutas y
comunicación
gimnasios al aire libre.
13
14
Programas comunitarios para Eficaz con evidencia insuficiente de Programas en el entorno laboral EE. UU., programa “5-al-día” de Agricultura, salud, industria
mejorar la nutrición e costo-efectividadc Treatwell para incrementar el alimentaria y del comercio
incrementar la actividad física consumo de frutas y verduras. alimentario, escuelas, lugares de
trabajo, minoristas y otros.
Programas escolares EE. UU., Child and Adolescent Trial
Cardiovascular Health (CATCH).
EE. UU., Pathways (estudio de control

aleatorio en estudiantes indígenas
americanos).
Otros programas comunitarios Karelia del Norte, Finlandia, reducir
el consumo de la sal y grasas e
incrementar el consumo de frutas
y verduras.
Europa, EPODE.
Consumo de tabaco Mejor compraa Medidas fiscales Ejemplos exitosos a nivel mundial, Finanzas, salud, legislatura,
organizaciones internacionales,
Prohibición del humo de tabaco en Uruguay, su política antitabaco puede
industria tabacalera y
espacios públicos ser el esfuerzo más exitoso de ALC
organizaciones de la sociedad civil
en este respecto.
Prohibición de la publicidad de
tabaco, Sensibilizar e incrementar
el conocimiento en torno a los
peligros del consumo de tabaco.

Resumen Ejecutivo
Abuso del alcohol Mejor compraa Políticas fiscales URSS, legislación Gorbachev en Gobiernos federales y estatales,
contra del abuso de las bebidas Gobiernos locales, Organizaciones
alcohólicas. del sector salud, Policía y
Resumen Ejecutivo
Organizaciones de la sociedad
Restricciones a la disponibilidad y Suecia, monopolio estatal de la venta
civil.
acceso al alcohol de alcohol (Systembolaget).
Sistemas de licencias de alcohol en

diversos estados de EE. UU.
Limitar el horario de venta de alcohol Australia, Halls Creek. Límite de la
venta de alcohol.
Nueva Zelanda, prohibiciones de licor

y limitación del horario de venta
de alcohol.
Brasil, ciudad Diadema, restricción de

la venta de alcohol.
Restricciones de edad para la compra EE. UU., aumento de la edad legal
y venta de alcohol mínima para consumir alcohol.

Otras intervenciones costo-efectivasb CASd EE. UU., programa “Checkpoint
Tennessee” para desincentivar la
conducción en estado de ebriedad.
Fuente: Autora, basado en datos del capítulo 4 de esta publicación.

Nota: El cuadro incluye varios de los programas examinados para este estudio.
Nota 2: La clasificación de costo-efectividad en la segunda columna se refiere a la intervención en general (en abstracto) según WHO (2011ª). No se refiere necesariamente a cada uno de los ejemplos
provistos por cada intervención.
a. “Mejor compra” se refiere a las intervenciones que la OMS considera como “eficaces en función del costo, de bajo costo y pueden implementarse en entornos de escasos recursos” (OMS 2011c).
b. Estas son otras intervenciones eficaces en función del costo que no se encuentran entre las “mejores compras” de la OMS.
c. Estas son intervenciones eficaces cuya evidencia de eficacia en función del costo sigue siendo insuficiente.
d. Concentración de alcohol en la sangre.
15
16
Cuadro O.2 Diseño e implementación de políticas poblacionales preventivas, por factor de riesgo.
Intervención Principales partes interesadas Perspectivas Estrategias Resultados
Régimen alimentario poco saludable
Estrategias para la reducción Gobierno local, servicios Gobierno: La reducción del consumo de sal Gobierno: (1) Campaña informativa y de El consumo de la sal disminuyó
de sal y grasas saturadas en de salud, escuelas, beneficia la salud de la población. sensibilización que garantizaba la demanda un 20 por ciento en 20 años.
Karelia del Norte, Finlandia. servicios sociales, ONGs, del consumidor de productos menos
Industria alimentaria: La sal es una forma Disminución de enfermedades
(Programa comunitario supermercados, industria salados; esto presionó a la industria a bajar
económica de agregar sabor y conservar cardiovasculares en un 73
dirigido a reducir los alimentaria, líderes el contenido de sodio. (2) Reglamentación
los alimentos. por ciento en Karelia del
riesgos de enfermedades comunitarios y medios de de etiquetas que requerían que aparecieran
Norte entre 1971 y 1995
cardiovasculares, incluía comunicación. Ministerios Ministerios de Agricultura y Comercio: los niveles de sodio contenidos en los
(Pushka et al., 2009).
un componente diseñado de Agricultura y Comercio, Apoyo a los agricultores y a los negocios alimentos envasados.
para reducir el consumo de Consejo Nacional de afectados por el cambio en los patrones
Ministerios de Agricultura y Comercio
tabaco y promover la ingesta Nutrición de consumo.
financiaron un proyecto de colaboración
de verduras y de frutas)
Productores de leche: La reducción del entre los agricultores de bayas, la industria
consumo lácteo tendría un impacto de la baya y las autoridades comerciales y
económico negativo. sanitarias para generar formas innovadoras
y desarrollar nuevos productos que
promovieran el consumo de bayas y apoyar
a los productores de leche a cambiar a la
producción de bayas.

Resumen Ejecutivo
Convenios con la industria para Ministerio de Salud, Ministerio de Salud: Proteger a la Ministerio de Salud: i) Coordinó el proceso, Actualmente cerca de 8.000
reducir el sodio en alimentos población contra el efecto perjudicial del ii) articuló acciones con otros organismos panaderías han firmado
Instituto Nacional de Alimentos
procesados y enmienda del exceso de sodio y las grasas trans. públicos, iii) negoció acciones con el sector acuerdos para reducir la sal
(INAL),
Código Alimentario para privado, y iv) difundió información a los en el pan.
Resumen Ejecutivo
INAL: Como parte del Ministerio, ha

reglamentar las grasas trans Instituto Nacional de Tecnología consumidores.
mantenido una postura similar. Más de 20 empresas grandes
en Argentina Industrial (INTI),
INAL: Contribuyó con conocimiento han firmado convenios con
INTI: Posición similar a la del Ministerio, pero
Ministerio de Agricultura, regulatorio, tecnológico y de monitoreo. el Gobierno para reducir el
con algunos desacuerdos.
Ganadería y Pesca, (MALF) Junto a INTI, MALF, y COPAL, diseñaron sodio en varios alimentos
MALF: Promover el valor agregado de los un manual para ayudar a las pequeñas y procesados.
COPAL (Coordinadora de las medianas empresas a eliminar las grasas
alimentos saludables.
industrias de productos Ambas políticas deben ser
trans de sus procesos de producción.
alimentarios), que incluyen COPAL/FAIPA/ASAGA: Como monitoreadas y su impacto
a la FAIPA (Federación representantes de la industria querían INTI: En cuanto al sodio, imparte capacitación a debe ser evaluado.
Argentina de Industrias de evitar la implementación súbita de las panaderías. En el caso de las grasas trans,
Productos Horneados) y políticas que pudieran ser costosas y presenta y difunde evidencia en torno a la
ASAGA (Asociación Argentina responder a las demandas del público viabilidad de reemplazar las grasas trans en
de Grasas y Aceites) por alimentos más saludables. En cuanto los alimentos.
a las grasas trans, la industria ya había
MALF: Contribuyó con conocimiento
comenzado a eliminarlas y existían
reglamentario y tecnológico.
tecnologías disponibles. En cuanto al

sodio, se consideraba como una manera COPAL/ASAGA: Organizó sesiones con
económica de agregar sabor y conservar empresas para lograr acuerdos en cuanto
los alimentos y tiene menos sustitutos. a los términos y las metas a ser tratadas
con el Ministerio de Salud. Recolectó y
entregó información sobre el contenido
de sodio en alimentos. A través de ASAGA,
contribuyeron conocimientos técnicos
para reemplazar las grasas trans y organizó
sesiones con empresas para lograr acuerdos
sobre los términos y las metas a ser tratadas
con el Ministerio de Salud. También ayudó
a diseñar el manual para pequeñas y
medianas empresas con INTI y MALF.
17
18
Reemplazo de grasas trans en la Junta de Salud de la ciudad de Gobierno: La reducción en el consumo de Junta de Salud: La primera estrategia fue Se hace cumplir esta
ciudad de Nueva York, EE. UU. Nueva York grasas trans beneficia a la salud de la convencer a los restaurantes a reducir reglamentación. Multas
población. voluntariamente el nivel de grasas trans. La de hasta $2.000 US por
Asociación de Restaurantes del
ciudad proporcionó la capacitación. Cuando incumplimiento.
Estado de Nueva York (NYSRA) NYSRA: Es costoso cambiar los procesos de
fracasó esta propuesta, hubo un cambio de
producción
estrategia hacia prohibir las grasas trans.
Para abordar las inquietudes de los

restaurantes, la ciudad dio una extensión
para lograr la meta de reducir los niveles de
las grasas trans a 0.5 g por ración.
Campaña de comunicación eficaz que vincula

las grasas trans a las enfermedades
coronarias
Inactividad física
Carriles para bicicletas en la Departamento de Transporte DOT de NYC: Los carriles para bicicletas El DOT de NYC facilitó toda la información N/A
ciudad de Nueva York, EE. UU. de la ciudad de Nueva York promueven sostenibilidad ambiental, disponible, demostrando que el aumento
(DOT NYC). atraen negocios y turismo e incrementan de carriles para bicicletas en realidad redujo
la actividad física. el número de muertes de peatones por
Vecinos a favor de mejores
accidentes peatonales de bicicletas.
carriles para bicicletas. Vecinos a favor de mejores carriles para
bicicletas y Adultos mayores pro
Adultos mayores pro seguridad.
seguridad: Ambos demandaron al DOT
Público en general NYC, argumentando que el DOT infló
el número de carriles y subestimó el
número de accidentes.
Negocios: Los carriles para bicicletas

causarían molestias a los conductores de
la ciudad, limitarían el estacionamiento
para las entregas y obstaculizarían las
ventas.
Público en general: Una encuesta mostró

un apoyo mayor del 60 por ciento a favor
de los carriles para bicicletas

Resumen Ejecutivo
Consumo de tabaco
Políticas de control del tabaco, La presidencia La presidencia: Apoyó el control del tabaco La Presidencia: Sancionó varios decretos De 2006 a 2009 hubo una
Uruguay ejecutivos para acelerar las políticas de disminución de 10 puntos
Ministerio de Salud y, desde Ministerio de Salud: Apoyó el control del
Resumen Ejecutivo
control del tabaco. porcentuales en la prevalencia

2005, el Programa de tabaco
de fumadores diarios entre los
Control del Tabaquismo, La Alianza: Abogó en el Parlamento a favor
Alianza: Partidario de políticas de control del 15 a los 64 años de edad en
Alianza Nacional para del control del tabaco; trabajó para la
tabaco centros urbanos (95 por ciento
el Control del Tabaco, ratificación del CMCT, y suministró a los
de la población)
que incluye al Ministerio Industria tabacalera: Intentó evitar estas legisladores pruebas científicas en cuanto al
de Salud y varios políticas grado del problema del tabaquismo.
organismos paraestatales,
Asociaciones comerciales de bares, Ministerio de Salud y Programa Nacional
organizaciones
restaurantes, casinos y negocios: de Control del Tabaquismo, desde 2005
internacionales, ONG,
Originalmente se opusieron a los lanzó una campaña masiva en los medios
Organizaciones de la
ambientes libres de humo ya que pensaron de comunicación para garantizar el apoyo
sociedad civil y otras.
que tendrían repercusiones económicas público del decreto de ambiente libre de
Industria tabacalera. negativas. También querían asegurarse de humo de tabaco; desarrolló e impulsó los
la transparencia en la implementación de controles nacionales y a nivel nacional
Asociaciones de comercio de
las sanciones por incumplimiento coordinó sus esfuerzos con los de otros
bares, restaurantes, casinos
grupos que estaban desarrollando políticas;
y negocios

Unión de conductores de autobús: Se y supervisa el cumplimiento de las políticas.
opusieron al decreto de un ambiente libre
Unión de conductores de
de humo de tabaco La industria tabacalera: i) Cuando Uruguay
autobús
se convirtió en un país libre de tabaco
en 2006, la industria argumentó que los
controles restringían la “libertad” y los
“derechos” de los fumadores“; ii) más
aún, cuando el parlamento debatió la ley
antitabaco, ejerció presión política sobre los
legisladores para que la rechazaran; iii) por
último, utilizó el litigio a niveles nacionales
e internacionales. En 2008, presentó
demandas judiciales y administrativas en
contra de todas las regulaciones. En 2010,
solicitó arbitraje al Centro Internacional
para el Arreglo de las Controversias de
Inversiones (Banco Mundial)
19
20

Ley Aire Libre de Tabaco de la Junta de Salud de la ciudad de La Junta de Salud de la ciudad de Nueva New York Nightlife Association y Empire Después de la prohibición y el
ciudad de Nueva York (la Nueva York. York: La medida reduce exposición al State Restaurant and Tavern Association: aumento de impuestos, el
prohibición se combinó humo de segunda mano. Un estudio preparado por las asociaciones tabaquismo disminuyó un
Industria tabacalera
con un aumento en los declaraba que después de la prohibición 11% (de 21.6% a 19.2%) entre
Industria tabacalera: La medida resulta en
impuestos) New York Nightlife Association se había reducido el personal en un 16 2002 y 2003. La disminución se
una pérdida de ingresos.
por ciento en los bares, hoteles y clubes presentó en los cinco distritos
Empire State Restaurant and nocturnos y que tres cuartas partes de los e impactó a todos los grupos
New York Nightlife Association y Empire
Tavern Association bares y restaurantes habían experimentado de edad, raza/ etnia, niveles
State Restaurant and Tavern Association:
Público en general La prohibición podría dañar la economía una disminución del 30 por ciento en la educativos y género. Casi la
de la ciudad al reducir las utilidades en clientela (Ridgewood Economic Associates, mitad de los entrevistados
bares y restaurantes. 2004). atribuyeron a la Ley Aire Libre
de Tabaco, como el motivo
Público en general: una encuesta mostró Industria tabacalera: financió la oposición a la
principal de la disminución del
una tasa de aprobación del 59 por ciento a prohibición por parte de las asociaciones de
tabaquismo (Frieden y otros,
favor de la prohibición restaurantes y bares.
2005)
Junta de Salud de la ciudad de Nueva York:
Patrocinó una evaluación que contradecía
los resultados de las asociaciones. Su
estudio descubrió que, a pesar de la ley
antitabaco, la ciudad había experimentado
un incremento en los empleos, las licencias
de licor y los pagos de impuestos sobre
las utilidades desde que había entrado en
vigor. Además, los datos del Departamento
de Finanzas de la ciudad mostraron que de
abril de 2003 a enero de 2004, los ingresos
de los restaurantes tuvieron un incremento
de cerca de US$1,4 millones de dólares,
en comparación con el ingreso del mismo
período del año anterior (Elliott, 2004)

Resumen Ejecutivo
Abuso del alcohol
URSS, 1985, Legislación anti- Ministerio de Finanzas Ministerios de Finanzas y de Comercio y Entre 1985 y 1987, los años
alcohol de Gorbachev la Comisión Central de Planificación: cuando se hacía cumplir la
Ministerio de Comercio
Se opusieron a la ley porque reducía política contra el tabaquismo,
Resumen Ejecutivo
Comisión Central de drásticamente los ingresos por ventas de la expectativa de vida de los
Planificación alcohol en las destilerías del gobierno y de hombres en Rusia aumentó de
impuestos al consumo. 61.7 a 64.9 y la de las mujeres
Autoridades sanitarias aumentó de 73 a 74.3. Por
Autoridades sanitarias: Querían reducir la
el contrario, de 1988 a 1994,
carga de enfermedad creada por el abuso
después de que se rescindió
del alcohol.
la legislación la expectativa
de vida en los hombres
disminuyó a 57.6 y en las
mujeres a 71 años (Leon y
otros, 1997).
Ley Nacional de la Edad Grupos de defensa como Grupos de defensa: Aumentar la MLDA para Grupos de defensa: Presentaron un gran
Mínima para el Consumo Madres Contra Conducción reducir los accidentes de tránsito causados número de investigaciones que mostraban
de Alcohol de EE.UU. en Estado de Ebriedad por la conducción en estado de ebriedad. los beneficios de aumentar la MLDA, en
incrementó la edad legal particular en cuanto al notable aumento
Representantes del Congreso Representantes del congreso: Dos
mínima para consumir de los accidentes mortales en los lugares
representantes del congreso presentaron

alcohol (MLDA) a 21 años. Industria del alcohol que tenían políticas de alcohol menos
un proyecto de ley para aumentar el MLDA
restrictivas.
El Presidente a 21 años; algunos senadores se opusieron,
alegando que infringía la Constitución,
Público en general ya que iba en contra de los principios del
federalismo; en su opinión esto debía ser
responsabilidad de los estados.
Industria del alcohol: Se opuso a la medida,

ya que reduciría las ventas.
El presidente: originalmente se opuso al

mandato federal, pero con el tiempo apoyó
las medidas para aumentar la MLDA.
Público en general: Apoyó la medida

decididamente.
Fuente: Autor, basado en la información del capítulo 4 de esta publicación.

21
Notas a final del capítulo

1. También hay intervenciones clínicas eficaces en función del costo para controlar
alguno de los factores de riesgo biológicos o intermedios. Sin embargo, no son el foco
de este documento.
2. Los datos provienen del Depósito Mundial de Datos del Observatorio de Salud de la
OMS sobre el Control del Tabaco, en: http:/apps.who.int/gho/data/node.main.
Tobacco
3. Una ciclovía es un programa que cierra temporalmente las calles a los vehículos auto-
motores y ofrece espacios seguros y libres para la recreación y actividad física.
4. Para mayor información sobre ciclovías, visite: http:/www.cicloviasrecreativas.org/en/
map.
Referencias
Da Costa, L. M., and S. Goldfarb. 2003. “Government Leadership in Tobacco Control:
Brazil’s Experience.” In Tobacco Control Policies: Strategies Successes and Setbacks, edi-
ted by J. de Beyer and L. W. Bringden. Washington, DC: World Bank.
Elliott, A. 2004. “Bars and Restaurants Thrive Amid Smoking Bans, Study Says.” New York
Times, March 29.
Fletcher, J., D. Frisvold, and N. Tefft. 2010. “The Effect of Soft Drink Taxes on Child and
Adolescent Consumption and Weight outcomes.” Journal of Public Economics 94:
967–74.
Frieden, T. R., F. Mostashari, B. D. Kerker, N. Miller, A. Hajat, and M. Frankel. 2005. “Adult
Tobacco Use Levels after Intensive Tobacco Control Measures: New York City, 2002–
2003.” American Journal of Public Health 95 (6): 1016–23.
Garret, J., and M. Ruel. 2003. “Stunted Child-Overweight Mother Pairs: An Emerging
Policy Concern.” FCND Discussion Paper 148, International Food Policy Research
Institute, Washington, DC.
Grant, D. 2011. “Politics, Policy Analysis, and the Passage of the National Minimum
Drinking Age Act of 1984.” Working Paper 1103, Sam Houston State University,
Department of Economics and International Business, Huntsville, AL.
Hastings, G., and G. Carins. 2010. “Food and Beverage Marketing to Children.” In
Preventing Childhood Obesity. Evidence Policy and Practice, edited by E. Waters, B.
Swinburn, J. Seidell, and R. Uauy. Oxford, UK: Wiley-Blackwell.
Hastings, G., M. Stead, and L. McDermott. 2003. Review of Research on the Effects of Food
Promotion to Children. Glasgow, Scotland: University of Stratchclyde.
Leon, D., L. Chenet, V. M. Shkolnikov, S. Zakharov, J. Shapiro, G. Rakhmanova, S. Vassin,
and M. McKee. 1997. “Huge Variation in Russian Mortality Rates 1984–94: Artefact,
Alcohol, or What?” Lancet 350: 384–88.
Lim, S. S., A. D. Lopez, C. J. L. Murray, M. Ezzati, T. Vos, A. D. Flaxman, G. Danaei, K.
Shibuya, H. Adair-Rohani, M. Amann, H. Ross Anderson, K. G. Andrews, M. Aryee, C.
Atkinson, L. J. Bacchus, A. Bahalim, et al. 2012. “A Comparative Risk Assessment of
Burden of Disease and Injury Attributable to 67 Risk Factors and Risk Factor Clusters
in 21 Regions, 1990–2010: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010.” Lancet 380: 2224–60.

Resumen Ejecutivo 23
Monteiro, M. 2007. Alcohol and Public Health in the Americas. A Case for Action.
Washington, DC: PAHO.
Pacific Institute for Research and Evaluation. 2004. “Prevention of Murders in Diadema,
Brazil. The Influence of New Alcohol Policies.” http://resources.prev.org/resource _
pub_brazil.pdf.
Puska, P., E. Vartiainen, T. Laatikaninen, P. Jousilahti, and M. Paavola, eds. 2009. The North
Karelia Project: From North Karelia to National Action. Helsinki: Helsinki University
Printing House.
Ridgewood Economic Associates. 2004. “The Economic Impact of the New York State
Smoking Ban on New York’s Bar.” Prepared for the New York Nightlife Association
and the Empire State Restaurant and Tavern Association, May 12.
Sturm, R., L. M. Powell, J. F. Chriqui, and F. J. Chaloupka. 2010. “Soda Taxes, Soft Drink
Consumption, and Children’s Body Mass Index.” Health Affairs 29 (5): 1052–58.
WHO (World Health Organization). 2003. “Diet, Nutrition and the Prevention of
Chronic Diseases: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation.” Technical
Report Series 19, WHO, Geneva.
———. 2005. “Preventing Chronic Diseases. A Vital Investment.” WHO Report, Geneva.
———. 2011a. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Geneva: WHO.
———. 2011b. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011. Geneva: WHO.
———. 2011c. Global Status Report on Alcohol and Health. Geneva: WHO.

24 Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe
Introducción
Las ENT representan una carga importante y creciente para la salud y las econo-
mías en América Latina y el Caribe. Sin embargo, parte de este impacto se puede
prevenir mediante servicios clínicos focalizados y acciones multisectoriales enca-
minadas a mejorar el régimen alimentario, promover la actividad física, y reducir
el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. Este estudio se centra en interven-
ciones multisectoriales a nivel poblacional para prevenir los factores de riesgo de
las ENT.
Esta publicación espera contribuir al diseño de políticas que promueven una
vida saludable y previenen eficazmente las ENT en América Latina y el Caribe.
Examina la carga sanitaria y económica de las ENT en la región y los retos de
gobernanza que enfrentan los países al diseñar e implementar medidas de pre-
vención primaria a nivel poblacional enfocadas en las ENT.
Más específicamente, esta publicación procura responder a las siguientes pre-
guntas: ¿Cuál es la carga sanitaria y económica de las ENT en la región? ¿Qué
están haciendo los países para promover la vida saludable y prevenir los factores
de riesgo de las ENT? ¿Cuáles son los retos principales de gobernanza que
enfrentan los países en el desarrollo y la implementación de intervenciones para
prevenir las ENT a nivel poblacional y cuáles son las experiencias que han tenido
éxito? ¿Qué más puede hacer la región para reducir los factores de riesgo para la
salud y prevenir la aparición de las ENT?
Este informe usa el concepto de gobernanza propuesta por Plumtre y Graham
(1999), mediante el cual la gobernanza “incluye las interacciones entre estructu-
ras, procesos y tradiciones que determinan cómo se ejerce el poder, cómo se
adoptan las decisiones y cómo los ciudadanos y otros interesados directos expre-
san su punto de vista”. Se centra en cómo se toman las decisiones de política que
involucran intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo
para la salud, cuáles interesados directos participan directa o indirectamente en
estas decisiones, qué incentivos enfrentan, qué poder tienen para influir en estas
decisiones y qué estrategias utilizan en estos procesos.
El documento se basa en la revisión documental, en el análisis de bases de
datos existentes y en estudios de casos comisionados específicamente para este

26 Introducción
estudio. Dado que los datos sobre las ENT en la región son escasos y a menudo
no están estandarizados en todos los países, se hicieron solo algunos análisis para
ciertos países. El documento usa información de datos del informe de la OMS
sobre la Carga Mundial de Morbilidad de 2004 y 2008, así como datos sobre
factores de riesgo del Depósito Mundial de Datos de la OMS. Este estudio tam-
bién analiza la información de las encuestas de medición de niveles de vida y
encuestas de ingresos y gastos. Todos estos instrumentos suministran informa-
ción sobre el gasto de alimentos en el hogar que se utilizó para analizar los
hábitos alimentarios. Algunas de estas encuestas también suministran informa-
ción sobre el uso del tiempo libre que se utilizó para analizar la actividad física.
Por último, unas pocas encuestas suministran información sobre la prevalencia
autonotificada de algunas afecciones crónicas y sobre el gasto sanitario directo
de las familias y sobre los resultados del mercado de trabajo; esta información se
utilizó para examinar el efecto económico de las ENT en los hogares y en los
mercados de trabajo.
La primera parte del estudio proporciona un panorama sobre las principales
condiciones crónicas y sus factores de riesgo que afectan a la región, y cómo estas
varían entre países y a través de variables socioeconómicas dentro de los países.
El control de las ENT y la atención de las personas que las sufren representan
costos significativos para los sistemas de salud, gastos directos altos para los
pacientes y pérdidas de productividad significativas debidas a ausentismo, disca-
pacidad y muerte prematura. Esta primera parte también brinda una perspectiva
general de estos costos económicos.
La segunda parte del estudio evalúa las respuestas de los países a la epidemia
de ENT. En concreto, examina el proceso mediante el cual los funcionarios
públicos desarrollan e implementan las políticas y programas de prevención
primaria. Esta segunda parte, que se basa principalmente en una revisión biblio-
gráfica y en los estudios de casos comisionados, ilustra los incentivos relacionados
con el diseño e implementación de las políticas y los programas. Algunas de las
intervenciones examinadas en esta sección son las más costo-efectivas en reducir
la exposición a un régimen alimentario poco saludable, un modo de vida seden-
tario y el consumo de tabaco y abuso del alcohol. La mayoría de las intervencio-
nes son multisectoriales y a menudo implementadas fuera del sistema de salud.
No obstante, el papel de los interesados directos del sector sanitario, particular-
mente los ministerios de salud, en general es esencial para hacer que estas polí-
ticas se lleven a cabo. Los estudios de casos presentados en este informe prestan
especial atención al papel del ministerio de salud en el proceso decisorio.
La segunda sección del estudio procura responder a las siguientes preguntas:
• ¿Qué incentivos enfrentaron los oficiales del sector público durante el diseño
y la implementación de las políticas y los programas para prevenir los factores
de riesgo relativos a las ENT (por ejemplo, un régimen alimentario poco salu-
dable, un modo de vida sedentario y el consumo de tabaco y el abuso del
alcohol)?

Introducción 27
• ¿Qué interesados directos (por ejemplo, la industria, el ministerio de salud, el

ministerio de finanzas, grupos de la sociedad civil, etc.) influyeron en los fun-
cionarios públicos que elaboraron las políticas? ¿Cuánto poder tenían estos
interesados directos, en particular los ministerios de salud, y qué función espe-
cífica desempeñaron en el proceso de formulación de políticas (por ejemplo,
suministrando información para la toma de decisiones, dirigente o participante
en el proceso, implementando y evaluando la política o el programa)? ¿Cuál
fue la fuente de su poder? ¿Cuáles fueron sus estrategias?
• ¿Hubo interacciones con interlocutores o procesos al nivel mundial que ayudó
a configurar estas políticas?1
• ¿Cuál fue la percepción del público de estas políticas y cómo se configuró esta
percepción durante el proceso?
• ¿Qué lecciones se pueden extraer de estos procesos? ¿Cuáles fueron los éxitos
y los contratiempos?
Las políticas sanitarias se configuran no solo por funcionarios públicos, sino
también por procesos sociales y políticos más amplios y contextuales (Roberts y
otros, 2008). En las intervenciones a escala poblacional, estos procesos tienden a
ser complejos. En contraposición a intervenciones de prevención secundaria y de
control realizadas dentro del sistema de salud, las intervenciones basadas en la
población incluyen a una multitud de actores y fuerzas opuestas dentro y fuera
del gobierno. Mediante una perspectiva general exhaustiva de estudios de casos,
este informe proporciona un vistazo sobre los tipos de intereses opuestos y los
juegos de poder involucrados en proponer, aprobar, e implementar intervencio-
nes sanitarias exitosas basadas en la población en América Latina y el Caribe y
en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE). El objetivo es suministrar información sobre las luchas y los retos
involucrados en el diseño y la implementación de las políticas, presentando una
variedad de instrumentos y modelos posibles que podrían ser útiles y adaptables
a situaciones específicas.
Para analizar cómo se elaboraron e implementaron políticas y programas exi-
tosos propuestos para prevenir los factores de riesgo de las ENT, este estudio
utiliza el marco detallado en el trabajo por Roberts y colegas (2008), el cual fue
igualmente utilizado para explicar la economía política del control del tabaco en
los países de ingresos bajos y medianos en el estudio de Bump y otros (2009).
Este marco explica la política de cualquier reforma sanitaria y, así, expone cómo
se configuran las políticas sanitarias por la interacción de cuatro factores: los
interlocutores, el poder relativo de cada interlocutor, la posición asumida por los
interlocutores y la percepción pública de la reforma. La interacción entre los
diferentes interesados directos, su poder para configurar las políticas y las estra-
tegias que ellos usan inevitablemente afecta los resultados de corto y largo plazo
de cualquier reforma basada en la población (Roberts y otros, 2008). Según este
marco, los cuatro factores anteriores no son fijos, pueden ser influenciados a
través de las estrategias políticas adoptados por los interlocutores.

28 Introducción

1. Por ejemplo, en el caso de control del tabaco la existencia del Convenio Marco para
el Control del Tabaco y/o el tener diferentes políticas impositivas en países vecinos
podría afectar al proceso decisorio.
Referencias
Bump, J. B., Reich, M. R., Adeyi, O. y Khetrapal, S. 2009. “Towards a Political Economy of
Tobacco Control in Low- and Middle-Income Countries”. HNP Working Papers.
Washington DC: Banco Mundial.
Plumptre, T. and Graham, J. 1999. Governance and Good Governance: International and
Aboriginal Perspectives, Institute on Governance. Unpublished paper appearing on
www.iog.ca, Ottawa, Canada.
Roberts, M., Hsiao, W., Berman, P., y Reich, M. R. 2008. “Getting Health Reform Right: A
Guide to Improving Performance and Equity.” Oxford:Oxford University Press.

C APÍTULO 1.
Enfermedades no transmisibles
Las enfermedades no transmisibles (ENT) tales como las enfermedades cardíacas,

los accidentes cerebrovasculares, el cáncer y la diabetes, representan gran parte de
la carga de morbilidad en América Latina y el Caribe. Son responsables por tres
de cada cuatro muertes y por la pérdida de dos de cada tres años de vida ajustados
en función de la discapacidad (AVAD) en la región. La carga de morbilidad de las
ENT en ALC es ligeramente inferior a la que se observa en los países de mayores
ingresos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE), pero esta diferencia se está reduciendo rápidamente (figura 1.1). Es
probable que estas condiciones continúen impactando la salud conforme vaya
envejeciendo la población y en la medida en que se incremente su exposición a
los factores de riesgo sanitario tales como un régimen alimentario poco saludable,
un estilo de vida sedentario, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol.
Figura 1.1. Tasas de mortalidad normalizadas según la edad (estimados de 2004 y 2008) y
AVAD (estimados de 2004), en América Latina y el Caribe y en la OCDE.
Tasa de mortalidad
AVAD
100 8 8,6 8,2 8,1 100
90 90 15 12 11 12
80 80
Porcentaje
70
Porcentaje
70
60 60 51 54
50 74,9 76,1 86,1 86 50 66 81
40
30 40
20 30
10 20
0 10
0
2004 2008 2004 2008 ALC Países de OCDE Mundial
ingresos bajos
LAC OCDE y medios
Lesiones ENTs Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales
Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2004 y 2008 de la OMS. http:/
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html
Nota: Los estimados regionales están ponderados según el tamaño de la población. AVAD = años de vida ajustados en
función de la discapacidad; ALC = América Latina y el Caribe; ENT = enfermedades no transmisibles; OCDE =
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.

30 Enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe
Algunos países de la región se enfrentan a una doble carga de morbilidad

debido a la cantidad de muertes y discapacidades causadas por las enfermedades
transmisibles y las no transmisibles. Gracias a los adelantos en el control de las
enfermedades infecciosas y las mejoras en la salud materna e infantil, la carga de
morbilidad por enfermedades transmisibles y condiciones de salud materno-in-
fantil ha disminuido significativamente. No obstante, en algunos países como
Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití y Honduras, las enfermedades transmisibles
siguen siendo responsables de gran parte de las muertes y la discapacidad; en
ciertos casos, pueden llegar a representar hasta una cuarta parte o más de la
pérdida de años de vida saludable. En cambio, en Argentina, Chile, Costa Rica,
Cuba y Uruguay las enfermedades transmisibles constituyen menos del 15 por
ciento de AVAD (figura 1.2). Las lesiones también representan una carga signi-
ficativa e incluso hay países que se enfrentan a una triple carga de la enfermedad
debido a la gran proporción de muertes y discapacidades por lesiones.
Figura 1.2. AVAD normalizados según la edad por las ENT, las enfermedades transmisibles y
las lesiones, países seleccionados de América Latina y el Caribe, estimados de 2004.
Haití 38,4 Enfermedades transmisibles
Bolivia 55,9 y nutricionales, y condiciones
maternas y perinatales
Guatemala 54,6
Guyana 57,0 ENTs
Honduras 61,6
Rep. Dominicana 59,3
Lesiones no intencionales
Perú 64,2
Argentina 75,7
Uruguay 75,6
Lesiones intencionales
Costa Rica 77,3
Chile 79,8
0 20 40 60 80 100
AVAD (Porcentaje)
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html
Nota: AVAD = años de vida ajustados en función de la discapacidad; ENT = enfermedades no transmisibles.
Si bien las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer son las principa-

les causas de muerte en la región (figura 1.3), la diabetes también representa un
porcentaje importante en algunos países. Hay varios países en los que las muertes
por ECV (enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares) son dos veces
más altas que aquellas por neoplasias malignas, que son la segunda causa de
muerte en la región.1 En 2008, diabete era la segunda causa de muerte después
de las ECV en México y Trinidad y Tobago. Mientras que en la mayoría de los
países del Caribe y en Nicaragua, Paraguay y la República Bolivariana de
Venezuela, la diabetes fue la tercera causa de muerte. Las principales causas de
los AVAD en la totalidad de la región en 2004, fueron los trastornos neuropsi-
quiátricos,2 sin embargo, esas condiciones quedan fuera del alcance de este
informe. En 2010, la principal causa de AVAD perdidos en la región fue la enfer-
medad isquémica del corazón (IHME y Banco Mundial, 2013).

Enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe 31
Figura 1.3. Porcentaje de mortalidad normalizado según la edad, por grupos de causa,
América Latina y el Caribe, 2008.
Lesiones
Enfermedades de la piel Anomalías 11% Enfermedades transmisibles y
y musculo-esqueléticas congenitas nutricionales; afecciones
1% 1% maternas y perinatales
15%
Enfermedades del sistema
genitourinario
3%
Enfermedades del
sistema digestivo y
condiciones bucales
6% Tumores malignos
y otros
17%
Enfermedades
respiratorias
6% Diabetes mellitus y
trastornos endocrinos
7%
Enfermedades neuropsiquiátricas
Enfermedades y de los órganos sensoriales
cardiovasculares
30% 3%
Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2004 y 2008 de la OMS. http://
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/
Los índices de mortalidad por las ENT en la región son significativamente

mayores a los que se observan en los países de ingresos altos miembros de la
OCDE —la tasa de mortalidad normalizada según la edad por las ENT en
América Latina y el Caribe, es 23 por ciento mayor que en los países de la
OCDE (figura 1.4). La brecha es amplia para la mayoría de las condiciones y en
particular para la diabetes, que presenta una tasa de mortalidad en ALC de más
del doble de la que se observa en los países de la OCDE.
Figura 1.4. Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por ENT específicas, países de
América Latina y el Caribe, y países de la OCDE, 2008.
600
Otras ENT
Tasa (por 100,000 habitantes)
500
Trastornos
400 neuropsiquiátricos
Enfermedades
crónicas respiratorias
300
Diabetes mellitus
200 Enfermedades
cardiovasculares
100 Cánceres
0
ALC OCDE
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html.

Si bien es cierto que se necesitan más evaluaciones para comprender los

determinantes de las tasas de mortalidad por las ENT, las siguientes considera-
ciones pueden dar una explicación parcial: (a) algunas personas que viven en
ALC están más expuestas a ciertos factores de riesgo sanitario que otras que
viven en países más ricos, particularmente en términos de un régimen alimenta-
rio poco saludable; (b) muchas de las personas que padecen de afecciones cróni-
cas no saben que las tienen y, por ende, no las controlan (cuadro 1.1), lo cual, a
su vez, conduce a complicaciones y a una muerte prematura, y (c) es muy pro-
bable que la población de la región tenga un menor acceso a los servicios de
salud de calidad.
Cuadro 1.1. Prevalencia (%) de adultos mayores de 20 años con diagnósticos existentes o
recientes de diabetes mellitus e hipertensión, ciudades seleccionadas de América Latina,
2003–2006.
Ciudad de Ciudad de
Belice San José San Salvador Guatemala Tegucigalpa Managua
Diabetes mellitus
Diagnóstico existente 7,6 6,3 5,4 4,3 2,5 5,3
Diagnóstico reciente 5,3 2,5 2,2 2,9 2,9 4,5
Hipertensióna
Estadio 2 2,9 2,3 0,7 1,2 2,7 2,8
Estadio 1 9,6 7,7 3 5,1 8,3 7,5
Pre-hipertensión 22,8 26,7 17,5 26,6 25,1 33,2

Diagnóstico existente 18,8 15,3 16,4 11,2 11,8 18,6
Fuente: OPS, 2010.

a.
El estadio 1 de hipertensión corresponde a una presión arterial sistólica entre 140 y 159 y el estadio 2 a una presión arterial
sistólica ≥ 160.
Ciertos países del Caribe tienen los índices de mortalidad por ENT más altos
de la región. Por ejemplo, las tasas de mortalidad por diabetes en esta subregión
están entre las más altas del mundo y sus índices de mortalidad por ECV son los
más elevados de la región. Tal como se ve en la figura 1.5, varios países caribeños
muestran tasas de mortalidad por diabetes mayores al 60 por 100.000 habitantes
en 2008; y algunos muestran tasas mayores al 80 por 100.000. Otros países de
Mesoamérica, entre los cuales se encuentran Belice, Honduras y México, tam-
bién presentaron altos índices de mortalidad por diabetes. Cinco de los seis
países de ALC con tasas de mortalidad por ECV mayores a 300 por 100.000 son
parte del Caribe, e incluyen a la República Dominicana, Guyana, Haití, Surinam
y Trinidad y Tobago (figura 1.6). Honduras es el único país fuera del Caribe que
presenta estimados tan altos de mortalidad por diabetes.

Figura 1.5. Tasas de mortalidad normalizada según la edad por diabetes, países
seleccionados y promedio de América Latina y el Caribe 2008.
Promedio ALC
Trinidad y Tobago
Santa Lucia
San Cristóbal y Nieves
México
Honduras
Haití
Guyana
Granada
Rep. Dominicana
Belice
Antigua y Barbuda
0 20 40 60 80 100 120
Fuente: Datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS.

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html
Figura 1.6. Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por enfermedades

cardiovasculares específicas, países seleccionados y promedios para América Latina y el
Caribe, países de la OCDE y mundial, 2008.
Mundial
OCDE
Países de bajos y medianos ingresos
Promedio ALC
Guyana
Haiti
Honduras
Suriname
Rep. Dominicana
Trinidad y Tobago
San Vicente y las Granadinas
Dominica
Bolivia
Granada
Antigua y Barbuda
Brasil
Jamaica
Cuba
Santa Lucia
Bahamas, Las
Uruguay
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Cardiopatía reumática Enfermedad cardíaca Cardiopatía inflamatoria

isquémica
Cardiopatía hipertensiva Enfermedad cerebrovascular Otros
Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS. http:/www.who.
int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html
Note: EVs = enfermedades cardiovasculares
Además de que las tasas de mortalidad normalizadas según la edad por las
ENT en los países de ALC son mayores que en países de ingresos altos, también
acaecen a edades más tempranas. En los países de ingresos bajos y medianos, casi

una tercera parte de las muertes ocurren entre los adultos de 15–59 años de
edad, mientras que en los países de la OCDE, la mayoría de las muertes suceden
entre las personas mayores de los 60 años. El cuadro 1.2 muestra que el porcen-
taje de muertes en personas menores de los 60 años de edad en ALC casi duplica
el porcentaje presentado en los países de la OCDE. Las implicaciones son signi-
ficativas: debido a que las muertes y las discapacidades relacionadas con las ENT
en los países de ingresos bajos y medianos ocurren a edades más tempranas, estas
enfermedades tienden a afectar a las personas durante sus años más productivos,
lo cual genera pérdidas de productividad significativas, tal como se indica en el
capítulo 3.
Cuadro 1.2. Porcentaje de muertes por todas las causas, enfermedades transmisibles,
enfermedades no transmisibles y lesiones; por grupo de edad, en América Latina y el Caribe,
en los países de ingresos bajos y medianos, en la OCDE y en todo el mundo, 2008.
América Latina Países de ingresos
y el Caribe bajos y medianos OCDE En todo el mundo
(Grupo de edad) (Grupo de edad) (Grupo de edad) (Grupo de edad)
0-14 15-59 60 y + 0-14 15-59 60 y + 0-14 15-59 60 y + 0-14 15-59 60 y +
Todas las causas 8,7 29,7 61,6 20,8 27,8 51,4 1,7 15,9 82,4 16,9 27,6 55,5
Enfermedades
34,7 24,4 40,9 54,4 24,4 21,2 11,9 11,9 76,1 52,0 26,8 21,2
transmisibles
Enfermedades no
3,0 23,6 73,4 2,9 24,4 72,7 0,7 13,4 85,9 2,3 23,0 74,7
transmisibles
Lesiones 7,2 75,2 17,6 12,5 63,7 23,8 3,2 55,1 41,7 12,2 63,2 24,6
Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS.
Nota: OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.
¿Quiénes son los más afectados?
Las ENT afectan a todas las personas de la región, hombres y mujeres, ricos y
pobres, habitantes rurales y urbanos y de todos los niveles educativos. La figura
1.7 muestra la distribución de las personas, por factores demográficos y socioeco-
nómicos en cuatro países de la región, que reportaron tener una afección crónica.
Si bien estos números no son totalmente comparables ya que los diferentes países
usan diferentes instrumentos de medición (véase el Anexo A), sí nos dan una
visión general de la carga de la enfermedad que estas condiciones presentan para
cada uno. De los países mostrados en la figura 1.7, cerca del 10 por ciento o más
de la población de diferentes quintiles de consumo reportan tener una afección
crónica; en Brasil, más del 20 por ciento reporta una ENT por cada quintil de
ingreso. En Jamaica se encontraron resultados similares, donde las personas de
diferentes niveles socioeconómicos reportaron tener asma (4,34 por ciento),
diabetes (4,8 por ciento) e hipertensión (9,97 por ciento) (Shao, Carpio y de
Gent, 2010). Además, un porcentaje importante de habitantes rurales y urbanos
reportó padecer una afección crónica; la información que obtenemos de los paí-
ses que tienen datos disponibles nos indica que las diferencias entre las dos áreas

son mínimas. De igual manera, un gran número de personas con diferentes nive-
les de educación reportaron padecer una afección crónica; si bien el modelo varía
por país, en términos generales, las personas que carecen de una educación formal
tienen mayores probabilidades de reportar alguna afección crónica. Las limitacio-
nes de los datos hacen que sea imposible determinar quién es el más afectado o
bien hacer comparaciones fidedignas entre países.3
Figura 1.7. Prevalencia de las ENT, por área rural o urbana, sexo, edad, subgrupos
educacionales y niveles de ingreso.
a. Brasil, 2008
90
80
70
60
Porcentaje
50
40
30
20
10
0
Ru l
Ur al
na
Ho res
es
15 s
0
0
0
71 61 0
ay 0
es
Un dia a o ión
ad aci r
pe l
r
e
Q2
Q3
ás 4
o
ta
o ona
sid c io
rio
e
br
–3
–4
–5
–6
y m –7
Q
ric
r
br
or
or
ba
To
vo fer
e
po
31
41
51
uj
en
ca
m
in
su
M
M
u
ás
ym
ria rim d
M
e
e ri
da n p a
14
o
un ió un
,m a
ec ac ng
er
. s uc Ni
iv
uc Ed
Ed
b. Chile, 2009
60
50
40
Porcentaje
30
20
10
0
Ru l
Ur al
na
Ho eres
es
15 s
0
0
0
71 6 0
ay 0
es
Un dia ia o ción
ad aci r
pe l
r
e
Q2
Q3
Q4
o
ta
o ona
sid oc erio
rio
e
br
–3
–4
–5
–6
y m 1–7
ric
r
br
or
or
ba
To
po
31
41
51
uj
en
ás
a
m
v f
in
, m a uc
su
M
M
ás
ym
ria rim ed
M
da n p na
14
o
e r
un ió u
ec ac ng
er
. s uc Ni
iv
uc Ed
Ed
Continúa en la siguiente página

36

Porcentaje Porcentaje
5
0
15
25
35
45
10
20
30
40
50
0
10
20
30
40
50
60
To To
ta ta
Ru l Ru l
r r
Ur al Ur al
ba ba
na na
M M
uj uj
e e
Ho res Ho res
m m
br br
es es
14 14
ym ym
en en
or or
e e
15 s 15 s
–3 –3
0 0
31 31
–4 –4
0 0
41 41
–5 –5
0 0
51 51
–6 –6
educacionales y niveles de ingreso. (continuación)
71 61 0 71 61 0
Ed y m –7 Ed y m –7
uc Ed ay 0 uc Ed ay 0
c. Colombia, 2008
. s uc Nin or . s uc Nin or
d. Nicaragua, 2009
ec ac es ec ac g es
un ió gun un ión un
da n p a
ria rim d e da p a e
ria rim du
, m a uca
r , m ar ca
c
Un edi ia o ción Un edi ia o ión
iv a o inf iv a o inf
er
sid voc erio er
sid voc rio e
ad aci r ad ac r
o on o ion
su al su al
pe pe
rio rio
r r
M M
ás ás
po po
br br
e e
Q2 Q2
Q3 Q3
M Q4
M Q4
ás ás
ric r
o ico

Enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe
educacionales y niveles de ingreso. (continuación)
e. Perú, 2009
80
70
60
Porcentaje
50
40
30
20
10
0
Ru l
Ur al
na
Ho res
es
15 s
0
0
0
71 61 0
ay 0
es
Un edi ia o ción
ad ac r
su al
e
Q2
Q3
ás 4
o
ta
sid oc erio
rio
e
br
–3
–4
–5
–6
y m –7
Q
ric
r
o ion
br
or
or
ba
To
po
pe
31
41
51
uj
en
a
m
f
iv a o in
, m a uc
M
M
ás
ym
ria rim d
M
e
v
da n p a
14
r
un ió gun
er
. s uc Nin
ec ac
uc Ed
Ed
Fuentes: Brasil, Cálculos de la Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (PNAD 2008); Chile, Encuesta de
Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN 2009); Colombia, Encuesta Nacional de Calidad de Vida, (ECV 2008);
Nicaragua, Encuesta de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida (EMNV 2009); Perú, Encuesta Nacional de Hogares
(ENAHO 2008).
Nota: ENT = enfermedades no transmisibles; Q2 = segundo quintil;
Si bien los datos no son totalmente comparables, la información de Colombia,

Chile y Nicaragua parece mostrar la gradiente socioeconómica más pequeña
entre personas que reportan padecer una afección crónica, mientras que Perú
presenta una de las más altas. De hecho, al analizar las variables asociadas con la
notificación de afecciones crónicas, los quintiles de ingreso no figuran entre las
variables estadísticamente significativas en Colombia, no obstante, sí están pre-
sentes en Perú. Aunque se desconocen los motivos de esta diferencia, es posible
que los servicios de detección en Chile y Colombia sean más accesible que los
del Perú, ya que según se indica en el capítulo 3, el quintil de ingresos no está
relacionado de forma significativa con el uso de los servicios de atención a la
salud en Colombia, pero sí lo está en Perú.4
Un porcentaje importante de la población productiva en los cinco países
mostrados en la figura 1.7 reportó padecer una ENT. Cerca del 15 por ciento de
los adultos entre los 41–50 años de edad en Chile, Colombia y Nicaragua pade-
cen una afección crónica; un tercio en el Perú; y la mitad en Brasil. Mientras que
una cuarta parte de los adultos entre los 51–60 años de edad en los tres primeros
países padecen de alguna afección crónica, en Perú representan la mitad de los
adultos y en Brasil más del 60 por ciento.
La diabetes, la hipertensión y el asma son las condiciones que más se reportan.
En Chile en 2009, por ejemplo, cerca del 7 por ciento de las personas notificaron
padecer de hipertensión; 3 por ciento, diabetes; y 1 por ciento, asma; en Brasil,

Figura 1.8 Tasas de mortalidad normalizadas por edad por diabetes, por sexo, en países
seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008.
Trinidad y Tobago
Guyana
México
Belice
Santa Lucia
Dominica
Antigua y Barbuda
Haití
Honduras
Grenada
Paraguay
San Vicente y las Grenadinas
Nicaragua
Guatemala
Barbados
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Mujeres Hombres
Fuente: Datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS.
14 por ciento reportó hipertensión; 5 por ciento, asma; y 3,6 por ciento, diabe-
tes.5 Si bien hay poca información sobre las comorbilidades en las encuestas de
hogares, los datos de 2009 de Brasil muestran que cerca del 13 por ciento de la
población dijo padecer más de una afección crónica, de los cuales el 41 por
ciento reportó alguna ENT.6
Diferencias entre hombres y mujeres en los índices

de mortalidad por las ENT
Las diferencias entre hombres y mujeres en los índices de mortalidad por ENT
son significativas en toda la región. Aunque más mujeres que hombres reportan
padecer una ENT (Figura 1.7), con la excepción de la República Dominicana y
Jamaica, las tasas de mortalidad por las ENT en toda la región son mayores en
hombres que en mujeres, con algunas variaciones en las enfermedades. En la
mayoría de los países, las mujeres presentan índices de mortalidad más altos por
diabetes y trastornos musculo-esqueléticos, y los hombres una mayor tasa de
mortalidad por todas las otras ENT, en particular por los trastornos neuropsiquiá-
tricos y las enfermedades respiratorias y digestivas.
Las diferencias por sexo también varían de un país a otro y aunque en térmi-
nos generales la diabetes afecta más a las mujeres que a los hombres, hay excep-
ciones (figura 1.8). En Argentina, por ejemplo, las tasas de mortalidad
normalizadas según la edad por diabetes son 60 por ciento mayores en hombres

que en mujeres; en Uruguay son iguales en hombres y mujeres; y en Chile y

Trinidad y Tobago, son 40 por ciento mayores en hombres (OMS, 2008).

1. Los datos provienen del repositorio de estadísticas del Observatorio Mundial de la
Salud de la OMS. Para mayor información, visite: http://www.who.int/gho/es/
2. Véase el repositorio de estadística del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS.
AVADs, Regiones de la OMS. Información accessible en: http://apps.who.int/gho/
data/node.main.923?lang=en [información en ingles].
3. Muy pocos países poseen información sobre la distribución de las ENT entre todas las
condiciones socioeconómicas o aun entre los niveles educativos o entre los residentes
urbanos y rurales en América Latina y el Caribe. La poca información que está dispo-
nible (como en los países mostrados en la Figura 1.7), a menudo es autonotificada y,
por lo tanto, probablemente sea sesgada, ya que muchas personas con una ENT no
saben que la padecen. Aquellas personas con mejor acceso a los servicios de salud,
como los residentes urbanos con mejor educación y es más probable que sean cons-
cientes de su condición. En tres de las cinco encuestas analizadas en la figura, las
preguntas de las encuestas de Colombia, Nicaragua y Perú acerca de afecciones cróni-
cas incluían enfermedades transmisibles crónicas, como infección por el VIH/SIDA y
tuberculosis. La encuesta de Colombia no daba ejemplos de afecciones crónicas, pero
la del Perú sí lo hizo e incluía información sobre la infección por el VIH/SIDA y la
tuberculosis (para un análisis más detallado de las limitaciones de los datos ver la
sección sobre el impacto de las ENT en el mercado de trabajo en el capítulo 3 de esta
publicación).
4. Este tipo de análisis no se hizo ni en Chile ni en Nicaragua.
5. Además de las cifras provenientes de Shao, Carpio y de Gent, 2010, esta información
viene de estimaciones de CASEN 2009 en Chile y PNAD 2008 en Brasil.
6. Las cifras provienen de PNAD 2008, (Encuesta Nacional de Domicilios) en Brasil.
Referencias
Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Dirección de Metodología y
Producción Estadística y Dirección de Metodología y Producción Estadística. 2008.
Encuesta Nacional de Calidad de Vida. Bogota, Colombia.
IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) y Banco Mundial. 2013. The Global
Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy—Latin America and
Caribbean Regional Edition. Seattle, WA: IHME.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2008. Pesquisa Nacional Por Amostra de
Domicilios (PNAD 2008).
Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2008. Encuesta Nacional de Hogares sobre
Condiciones de Vida en el Perú. Lima, Peru.
Instituto Nacional de Información de Desarrollo. 2009. Encuesta de Medición del Nivel
de Vida 2009. Managua, Nicaragua.
Ministerio de Desarrollo Social. 2009. Encuesta de Caracterización Socioeconómica
Nacional. Santiago, Chile.

Ministerio de Economía y Finanzas y el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la

Contraloría General de la República. 2008. Encuesta de Niveles de Vida ENV 2008.
Panama, Panamá.
OMS (Organización Mundial de la Salud). 2008. La carga mundial de morbilidad: actua-
lización de 2004. Ginebra: OMS; 2008. Disponible en: http:/www.who.int/heal-
thinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html
OPS (Organización Panamericana de la Salud). 2010. The Central American Diabetes
Initiative (CAMDI). “Survey of Diabetes, Hypertension, and Chronic Disease Risk
Factors. Belize, San José, San Salvador, Guatemala City, Managua, and Tegucigalpa”.
Washington DC: OPS.
Shao S., C. Carpio y W. de Gent. 2010. The Burden of NCDs in Jamaica. The World Bank:
Washington DC: Banco Mundial.

C APÍTULO 2.
Factores de riesgo de las ENT

A pesar de la situación sombría presentada en el capítulo 1, una gran proporción

de las enfermedades no transmisibles (ENT) son prevenibles porque son el resul-
tado de determinantes conocidos que se pueden modificar a través de políticas
públicas (figura 2.1). Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enferme-
dades respiratorias crónicas y la diabetes comparten varios factores de riesgo
intermedios como la hipertensión, la glucemia alta, los lípidos sanguíneos anor-
males y el sobrepeso y la obesidad. Estos factores intermedios, a su vez, son el
resultado de factores de riesgo compartidos y modificables, como un régimen
alimentario poco saludable (por ejemplo, alimentos ricos en calorías; bajo con-
sumo de verduras y frutas; y alimentos con alto contenido de azúcar, grasa, o sal),
un modo de vida sedentario, consumo de tabaco y consumo nocivo de alcohol.
Estos factores comunes se ven afectados por determinantes socioeconómicos,
culturales y ambientales subyacentes, como el envejecimiento de la población, la
urbanización acelerada, la globalización, las disparidades de ingresos y las diferen-
cias de nivel educativo (véase la figura 2.1). En las siguientes secciones se exami-
nan algunos de los factores de riesgo que pueden conducir a las ENT y cómo
afectan a América Latina y el Caribe (ALC).
Factores subyacentes
Envejecimiento de la población
La creciente carga de las ENT en la región se puede explicar en parte por una
población que está envejeciendo. La región ha estado experimentando una rápida
“transición demográfica”, cambiando de niveles altos a bajos de fecundidad y
mortalidad y, por lo tanto, a una esperanza de vida mayor. Esta transición se ha
unido a una transición epidemiológica caracterizada por un cambio en las princi-
pales causas de muerte de enfermedades transmisibles y afecciones perinatales y
maternas a enfermedades crónicas no transmisibles, condiciones que son más
prevalentes en los adultos mayores.

42 Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe
Figura 2.1. Determinantes y factores de riesgo de las enfermedades crónicas no

transmisibles.
Determinantes Factores de riesgo Factores de riesgo Principales

socioeconómicos, comunes y intermedios: enfermedades
culturales, políticos modificables: • hipertensión crónicas:
y ambientales • régimen • glucemia alta • enfermedades del
subyacentes: alimentario poco • lípidos sanguíneos corazón
• globalización saludable anormales • accidente
• urbanización • modo de vida • sobrepeso u cerebro-vascular
• envejecimiento de sedentario obesidad. • cáncer
la población • consumo de tabaco • enfermedades
• abuso del alcohol. respiratorias
crónicas
Factores de riesgo • diabetes.
no modificables:
• edad
• herencia.
Fuente: OMS 2005; se modificó el marco para incluir el abuso del alcohol.
Las tasas de mortalidad inferiores, particularmente las bajas tasas de mortali-

dad infantil, han acompañado un aumento de la esperanza de vida en la región.
Desde los años cincuenta, la esperanza de vida al nacer ha aumentado en 22 años
(Cotlear 2011). En promedio, la esperanza de vida al nacer en la región es solo
alrededor de 1,2 años menor que el promedio en Europa. Si bien Chile, Costa
Rica y Cuba tienen la esperanza de vida al nacer más alta en América Latina y
el Caribe de más de 78 años, Bolivia y Haití, tienen la más baja, de 66 y 61 años,
respectivamente. Estos cambios en la esperanza de vida se deben principalmente
a las mejoras en la salud de la población, dado que tanto la mortalidad materna
e infantil han estado disminuyendo rápidamente con el transcurso de los años
(Saad 2010).
Además de esas mejoras generales en la salud de la población, la tasa global
de fecundidad en la región también ha disminuido significativamente en las
últimas décadas—de 5,9 niños por mujer durante 1950–55, a 2,4 en 2005–10
(Cotlear 2010). Actualmente algunos países de la región tienen tasas globales de
fecundidad que son similares o más bajas que la tasa de reemplazo de 2,1 niños
por mujer. Tal es el caso de Barbados, Brasil, Costa Rica, Cuba, Chile, Uruguay,
Puerto Rico y Trinidad y Tobago. Barbados y Cuba tienen las tasas globales de
fecundidad más bajas en la región, cerca de 1,5 niños por mujer. Por el contrario,
Bolivia, Guatemala, Haití y Honduras tienen las tasas globales más elevadas en
la región, a más de tres niños por mujer (Saad 2010).
Estos cambios en la tasa global de fecundidad, unida a los aumentos de la
esperanza de vida, han dado lugar a cambios notables en la estructura poblacio-
nal de la región. El porcentaje de personas mayores de 60 años está creciendo, y
muy rápidamente. Si bien entre 1950 y 2000 este porcentaje aumentó de 5,5 a
8,8 por ciento, en los siguientes 50 años aumentará de 8,8 a 23,6 por ciento
(Saad 2010). Y, aunque este proceso varía considerablemente de un país a otro,
según la población vaya envejeciendo, la probabilidad de contraer una ENT
aumenta en toda la región.

Urbanización y globalización acelerada
Según van avanzando las transiciones demográfica y epidemiológica, la urbaniza-

ción acelerada y el proceso de globalización están cambiando la manera de vivir
de las personas, creando riesgos adicionales para las ENT. El porcentaje de la
población que vive en las zonas urbanas ha ido aumentando rápidamente—mien-
tras que en 1960 solo el 49 por ciento de las personas en América Latina y el
Caribe vivía en zonas urbanas, para 2010, este porcentaje era del 79 por ciento.1
La urbanización propicia cambios importantes en el modo de vida que afec-
tan a la salud. Evidencia de diversos países indican que la urbanización acelerada
ha cambiado significativamente los modelos de consumo de alimentos y de
actividad física. La urbanización ha sido asociada con una mayor ingesta calórica
y el consumo de más edulcorantes, más grasas y aceites, y más proteína de origen
animal en carnes y productos lácteos (Kearney 2010; Thow y Hawkes 2009).
Estos cambios alimentarios se combinan con menos gasto de energía en trabajos
urbanos comparados con el trabajo rural, y menos actividad física durante el
tiempo libre.
La globalización también es otro conductor de cambio en el modo de vida,
principalmente en los modelos del régimen alimentario y de la actividad física
de la población. Se piensa que las reducciones de las barreras de comercio, la
propagación de las empresas alimentarias transnacionales, la inversión extranjera
directa y la liberalización de los medios son algunos de los canales a través de los
cuales la globalización afecta a los comportamientos saludables (Thow y Hawkes
2009). El crecimiento de los ingresos, la urbanización y los cambios del modo de
vida se han vinculado a un mayor consumo de grasas y edulcorantes (Drewnoski
y Popkin 1997; Popkin 2006) y a mayores índices de masa corporal (IMC). Al
mismo tiempo, el crecimiento de las empresas alimentarias transnacionales ha
facilitado que los alimentos procesados y las comidas rápidas estén más disponi-
bles y los han hecho más apetecibles para los consumidores gracias a su publici-
dad y promoción. Uno de los efectos más visibles de la presencia creciente de las
empresas alimentarias transnacionales y de la naturaleza cambiante de la indus-
tria alimentaria y el comportamiento alimentario en América Latina ha sido la
sustitución rápida de los mercados locales de alimentos con los supermercados.
Según la OMS, los supermercados controlan del 50 al 60 por ciento del sector
alimentario al por menor en la región (Hawkes 2007). Esta notable transición
alimentaria debida a la globalización es evidente en Centroamérica. Un estudio
descriptivo sobre los efectos que las reducciones de las barreras de comercio han
tenido en el régimen alimentario en esta subregión llegó a la conclusión de que
la liberalización del comercio allí ha contribuido a un aumento de la disponibi-
lidad de productos de origen animal y alimentos procesados (Thow y Hawkes
2009). Este aumento de disponibilidad de tales alimentos en la subregión, junto
con los cambios sociodemográficos, ha facilitado un cambio hacia un mayor
consumo de carne, productos lácteos y alimentos procesados.

Factores de riesgo conductuales modificables
Un régimen alimentario poco saludable
Igual que en los países de mayores ingresos, los regímenes alimentarios en la

región tienden a ser ricos en calorías.2 Como se ilustra en el cuadro 2.1, los adul-
tos en algunos países de la región tienen, en promedio, una ingesta diarias de
calorías similares a las que tenían los adultos en Canadá, Polonia y España a prin-
cipios de la década de los noventa. Datos más recientes de una encuesta de nutri-
ción individual de los Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
2007–08, muestran niveles similares de consumo: 2.504 calorías en hombres
adultos y 1.771 calorías en mujeres adultas (Wright y Wang 2010). Todos estos
países de comparación tienen porcentajes relativamente grandes de personas con
sobrepeso y obesas, aunque no tan altos como en el momento de las encuestas
(salvo los Estados Unidos), muchos de los cuales datan desde el principio de los
años noventa. Si bien estos cálculos no son totalmente comparables en todos los
países, especialmente aquellas cifras provenientes de los Estados Unidos, ya que
se basan en encuestas individuales y no en encuestas de hogares; no obstante
proporcionan una idea acerca de las diferencias de los hábitos alimentarios entre
y dentro de los países (véase el Anexo B para los detalles metodológicos).
Cuadro 2.1. Promedio de ingesta de calorías por adultos equivalentes,a países seleccionados
de América Latina y de la OCDE, en diversos años.
País y año de la Ingesta promedio (intervalo de confianza del 95%)

encuesta
Bolivia, 2009 2.341 2.253 2.430
Costa Rica, 2004 1.908 1.904 1.911
Ecuador, 2006 1.955 1.915 1.994
Guatemala, 2006 2.594 2.590 2.598
Honduras, 2004 1.801 1.799 1.802
Nicaragua, 2009 2.185 2.183 2.187
Panamá, 2008 2.450 2.411 2.490
Canadá, 1990–92 2.115 — —
Polonia, 1990–92 2.629 — —
España 1990–92 2.634 — —
Fuentes: Para América Latina y el Caribe y para los países de la OCED, Bonilla-Chacín y otros 2013.
Nota: — = datos no disponibles; ALC = América Latina y el Caribe; OCED = Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico.
a. Adulto equivalente es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición del
hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos.)
Los datos de algunos países de la región indican que el consumo de alimentos

en muchos hogares es mayor que el necesario para mantener un peso saludable.
Si bien la ingesta necesaria de calorías de un individuo varía según el sexo, la
edad y el nivel de actividad física, los cálculos de las encuestas de hogares

encontraron que muchos hogares excedían las 2.755 calorías por adulto equiva-
lente (cuadro 2.2). En comparación, y según las Directrices Alimentarias de los
Estados Unidos (USDA y HSS 2010), un hombre adulto con un nivel moderado
de actividad física solo necesita alrededor de 2.600 calorías por día para mante-
ner un peso saludable.
Cuadro 2.2. Ingesta diaria de calorías (porcentaje) por adulto equivalentea, países
seleccionados en Centroamérica, diversos años.
Calorías Guatemala Honduras Nicaragua Panamá

0–1.165 12,2 28,8 29,5 27,6
1.165–2.755 49,2 54,5 57,1 55,7
2.755–4.132 26,7 15,4 11,1 11,4
4.133–5.510 8,1 1,2 1,9 3,0
5.510 y más 3,8 0,1 0,4 2,4
Fuente: Bonilla-Chacín y Marcano-Vázquez 2010.

a. Equivalencia de adultos es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición
del hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos).
La ingesta promedio de calorías aumenta con el nivel socioeconómico y

tiende a ser mayor en las zonas urbanas. Como se aprecia en el cuadro 2.3, la
ingestión de calorías por adulto equivalente en los hogares en el quintil de con-
sumo más rico es significativamente mayor que en los hogares en el quintil más
pobre. La ingesta de calorías por adulto equivalente también tiende a ser mayor
en las zonas urbanas que en las rurales, con algunas excepciones. En Bolivia y
Ecuador durante los años mostrados, no se encontró ninguna diferencia estadís-
ticamente significativa del consumo por residencia; en Costa Rica, sin embargo,
la ingesta de calorías por adulto equivalente era mayor en las zonas rurales que
en las urbanas.
Cuadro 2.3. Ingesta diaria promedio de calorías por adulto equivalente,a por residencia urbana
y rural y por quintil de consumo, países seleccionados de América Latina, diversos años.
Residencia Quintiles de consumo

País y año Más Más
Total Urbana Rural II III IV
pobre rico
Bolivia, 2009 2.341 2.303 2.417 1.583 2.150 2.393 2.685 2.898
Costa Rica, 2004 1.908 1.900 1.920 1.289 1.664 1.889 2.197 2.479
Ecuador, 2006 1.955 1.971 1.922 1.346 1.773 2.013 2.250 2.391
Guatemala, 2006 2.594 1.871 2.419 2.632 2.488 2.619 2.599 2.594
Honduras, 2004 1.801 2.089 1.496 1.278 1.641 1.948 2.077 2.095
Nicaragua, 2009 2.185 2.310 1.993 1.159 1.682 2.040 2.387 2.969
Panamá, 2008 2.450 2.648 2.052 1.225 1.738 1.993 2.561 3.636
Fuente: Bonilla-Chacín y otros 2013..

hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos).

Figura 2.2. Fuentes de calorías en el régimen alimentario, países centroamericanos

seleccionados, diversos años.
a. Costa Rica, 2004 b. Guatemala, 2006
Tubéculos Tubéculos Frutas

Proteína Frutas
2% Proteína 1% 1%
vegetal 7% Vegetales
Vegetales vegetal
5% 2% 3%
3%
Otros Azúcares
1% 11%
Aceites
Azúcares
4%
17%
Granos Lácteos
Otros 26% 4% Carne
3%
9%
Aceites Granos
10% 64%
Carne
Lácteos 18%
9%
c. Honduras, 2004 d. Nicaragua, 2009

Alimentos Alimentos
Tubéculos fuera del hogar Tubéculos fuera del hogar Frutas
Proteína 1% 1% Frutas 3% 1% 5%
vegetal 7%
Vegetales Proteína Vegetales
3% 1% vegetal 1%
Azúcares 4%
Otros 12% Azúcares
1% 13%
Aceites Otros Granos
11% Granos 4% 32%
41% Aceites
Lácteos 14%
8% Carne
14%
Lácteos Carne
12% 11%
e. Panamá, 2008
Tubéculos Frutas
Proteína
4% 5%
vegetal
Vegetales
1% 7%
Azúcares
Otros 13%
1%
Aceites
9% Granos
29%
Lácteos
6%
Carne
25%
Fuentes: Bonilla-Chacín y otros 2013, utilizando las siguientes encuestas de hogares; encuestas de condiciones de vida,
Guatemala, 2006; Nicaragua, 2009; Panamá, 2008. Encuesta de ingresos y gastos, Costa Rica, 2004.

En los países que disponen de datos, las fuentes principales de ingesta de

calorías son los granos, seguido de las carnes, los alimentos con azúcar agregado
y los aceites (figura 2.2). En los países más ricos (Costa Rica y Panamá), una
proporción importante de la ingesta total de calorías viene de proteínas de origen
animal (carne vacuna, pollo, pescado y otros). Un patrón preocupante en todos
estos países es la alta proporción de la ingesta total de calorías que viene de los
aceites (aceite vegetal, margarina, etc.) y del azúcar refinado agregado, principal-
mente de las bebidas azucaradas. Según las directrices alimentarias de la OMS y
la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura
(FAO), los azúcares agregados deben representar no más del 10 por ciento de la
ingestión total de calorías (OMS 2003). Los regímenes alimentarios que son
ricos en calorías y pobres en micronutrientes, generalmente regímenes alimenta-
rios altos en grasa y azúcar agregado como las bebidas endulzadas, tienden a
promover el aumento de peso (OMS 2003); además, los azúcares producen
caries dental.
El consumo de frutas y verduras en la región tiende a ser inferior que el reco-
mendado para mantener una vida sana. Dado que un régimen alimentario alto
en fibra, principalmente de frutas, verduras y granos integrales promueve la
pérdida de peso y puede proteger contra la enfermedad cardíaca coronaria, la
OMS y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la
Agricultura (FAO) han recomendado que se consuma más de 400 g de frutas y
verduras por persona por día (OMS 2003). Como se muestra en el cuadro 2.4,
en promedio, el consumo de frutas y verduras en todos los países analizados es
inferior a este umbral recomendado.
Cuadro 2.4. Consumo promedio por adulto equivalentea de frutas y verduras (en gramos),
por residencia urbana y rural y quintil de consumo, países latinoamericanos seleccionados,
diversos años.
Quintiles de consumo
País y año Total Urbana Rural Más II III IV Más
pobre rico
Costa Rica, 2004 Frutas 143 167 104 67 80 142 176 247
Verduras 100 111 83 51 73 96 121 160
Proteína vegetal 35 29 43 32 37 35 35 34
Guatemala, 2006 Frutas 127 154 96 84 90 113 147 202
Verduras 329 364 287 240 272 309 380 443
Honduras, 2004 Frutas 176 257 91 59 106 173 237 314
Verduras 77 105 47 31 51 75 101 130

Quintiles de consumo
País y año Total Urbana Rural Más II III IV Más
pobre rico
Nicaragua, 2005 Frutas 195 194 196 126 136 167 193 290
Verduras 83 103 52 20 43 62 88 150
Panamá, 2008 Frutas 91 87 100 60 65 64 93 138
Verduras 207 180 261 287 140 150 190 262
Fuente: Bonilla-Chacín y otros 2013.

Nota: Según las categorías de la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y la Agricultura (FAO), los tubérculos como las papas y la yuca no se incluyen como verduras; la proteína
vegetal se refiere a frijoles y semillas.
Los regímenes alimentarios en la región también son altos en sodio. La figura

2.3 muestra que en dos de los países centroamericanos, un tercio o más de hoga-
res consumen sodio a niveles que son significativamente mayores que el umbral
de 2,3 g por día recomendado por las directrices alimentarias de los Estados
Unidos (USDA y HSS 2010) (la OMS recomienda un umbral de 2 g de sodio ó
5 g de sal por persona por día). Estos gráficos muestran el resultado de dos esti-
maciones, una que considera solo la ingesta de sodio en los alimentos consumidos
y otra que también incluye el sodio comprado por separado. La primera estima-
ción, más moderada, se muestra a la derecha; la segunda estimación puede sobre-
estimar el consumo de sodio. En Guatemala, cerca del 80 por ciento de los
hogares tienen ingestas de sodio mayores que los umbrales recomendados. Otros
países de la región muestran patrones similares. Por ejemplo, como se discute en
el capítulo 5, los argentinos consumen 12 g de sal diaria en promedio (Ferrante
y otros 2011).
Los regímenes alimentarios ricos en calorías y los regímenes alimentarios altos
en azúcar, sal y grasa también aumentan el riesgo de contraer ENT, porque
aumentan el riesgo de padecer de hipertensión, glucemia alta, lípidos anormales
en la sangre, sobrepeso y obesidad. Tales regímenes alimentarios también aumen-
tan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, ciertos cánce-
res, caries dental y osteoporosis (OMS 2004). Más específicamente, los regímenes
alimentarios altos en sodio están asociados con la hipertensión y la enfermedad
cardíaca coronaria (Brown y otros 2009). Los regímenes alimentarios ricos en
grasas animales, como la carne, los huevos y los productos lácteos, aumentan la
concentración de colesterol sanguíneo, por lo tanto también aumentan el riesgo
de padecer enfermedades cardiovasculares.3 La eliminación de grasas saturadas y
grasas trans de los alimentos y su sustitución con grasas monoinsaturadas y poli-
insaturadas no solo disminuye el riesgo de la cardiopatía coronaria, sino que
también reduce el riesgo de la diabetes tipo 2, que está directamente asociada

Figura 2.3. Niveles de consumo de sodio (ingesta total e ingesta solo de alimentos) por
adulto equivalente.a
a. Costa Rica, 2004

Ingesta total de sodio Ingesta de sodio solo de alimentos
100 100
80 80
Porcentaje
60 60
Porcentaje
40 40
20 20
0 0
2006 2006
b. Guatemala, 2006
Ingesta de sodio solo de alimentos Ingesta de sodio solo de alimentos
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
Porcentaje
Porcentaje
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
2000 2006 2000 2006
c. Panamá
Ingesta total de sodio
100
90
80
70
Porcentaje
60
50
40
30
20
10
0
2003 2008
100% y más por 50%-100% por Hasta un 50% por Rango Por debajo del
encima del rango encima del rango encima del rango recomendado rango mínimo
recomendado recomendado recomendado recomendado
Fuente: Bonilla-Chacín y otros 2013.


con el consumo de grasas saturadas y grasas trans e inversamente asociada con el

consumo de grasa poliinsaturada de fuentes vegetales (Hu y Willet 2002).
Inactividad física
Existe poca información sobre el nivel de la actividad física en la región, pero la

poca información que está disponible muestra niveles altos de inactividad. En
México, por ejemplo, el 37 por ciento de los hombres y el 38 por ciento de las
mujeres no alcanzan el umbral recomendado por la OMS de actividad física
(OMS 2011a).4 Según la primera Encuesta Nacional sobre los Factores de Riesgo
del Uruguay de 2009, el 35 por ciento de la población del país es sedentaria
(cuadro 2.5). También se encuentran altos niveles de inactividad física en
Guatemala (figura 2.4, a la derecha), Costa Rica (figura 2.5) y Argentina (según
las encuestas nacionales de factores de riesgo de 2005 y 2009), donde la inactivi-
dad física aumentó del 46,2 por ciento en 2005 al 54,9 por ciento en 2009. La
actividad física reduce el riesgo de hipertensión, la enfermedad cardíaca corona-
ria, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, el cáncer de mama y de colon, la
depresión y las caídas; también mejora la salud ósea y funcional y reduce el riesgo
de sobrepeso.5
Cuadro 2.5. Nivel de actividad (porcentaje), por edad y sexo, Uruguay, 2009.
Nivel de actividad
Grupo Bajo Alto
Moderado
etareo (<600 MET min/semana) (3.000 MET min/semana)
Hombres Mujeres Ambos Hombres Mujeres Ambos Hombres Mujeres Ambos
25–34 17,3 36,3 27,1 24,7 33,5 29,2 58,0 30,2 43,7
35–44 34,8 40,4 37,8 16,5 27,5 22,2 48,6 32,1 40,0
45–54 33,1 41,0 37,3 23,9 26,5 25,3 42,9 32,5 37,4
55–64 33,1 47,5 40,9 27,5 31,4 29,6 39,4 21,2 29,4
Total 29,0 40,7 35,1 22,8 29,8 26,5 48,2 29,5 38,4
Fuente: Encuesta Nacional sobre los Factores de Riesgo, Uruguay, 2009.

Nota: La unidad de medida aplicada para esta clasificación es MET, la cual se define como 1kcal/kg/hora y corresponde
a la cantidad de energía consumida mientras se está sentado.
En términos generales, los hombres hacen más ejercicio que las mujeres, pero
las mujeres tienden a realizar más actividad física haciendo las tareas domésticas.
En Costa Rica, por ejemplo, los hombres adultos y los jóvenes hacen más ejerci-
cio, pero si se consideran otras tareas que implican actividad física, estos grupos
son los que tienen menos probabilidad de ser físicamente activos. Si bien los
hombres adultos y los adolescentes tienen mayores probabilidades de hacer ejer-
cicio que las mujeres y los adultos en edad de trabajar, en promedio tienen
menor probabilidad de alcanzar el umbral recomendado para la actividad física,
porque no realizan muchas otras actividades. Por el contrario, mientras que las
mujeres tienden a hacer menos ejercicio, ellas son más activas físicamente,

principalmente al hacer las tareas domésticas.6 En Guatemala, cuando se tienen

en cuenta solo los deportes y las actividades recreativas como actividades físicas,
las mujeres tienden a ser más físicamente inactivas que los hombres (véase el
gráfico de falta-de-ejercicio en la figura 2.4).7
Figura 2.4. Porcentaje de la población que está por debajo del nivel recomendado de
actividad física, por edad, sexo y quintil de ingresos, Guatemala, 2006.
Falta de ejercicio
45
40
35
30
Por ciento
25
20
15
10
5
0
s
65
es
es
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
do
–1
–6
br
er
de
To
12
18
uj
m
es
M
Ho
or
ay
M
Edad Sexo Quintil de ingresos
35 Actividad física
30
25
Por ciento
20
15
10
5
0
s
es 4
65
es
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
do
e
–1
–6
br
er
de
To
12
18
uj
m
M
Ho
or
ay
M
Fuente: Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, 2006 [ENCOVI 2006]).

Nota: El gráfico de actividad física incluye lo siguiente: la ganadería, las reparaciones domésticas, tirar la basura, cuidado
de los niños, planchado y lavado de ropa, corte de leña, los deportes, las actividades culturales y la recreación. El gráfico
de falta-de-ejercicio solo incluye los deportes y las actividades culturales y recreativas.
En los niveles de mayores ingresos más personas realizan la cantidad esperada

de actividad física. En Costa Rica en 2004, por ejemplo, cerca del 17 por ciento
de las personas mayores de 12 años no alcanzaron el umbral recomendado de
actividad física.8 Sin embargo, como se muestra en el gráfico que muestra solo

ejercicio de la figura 2.5, entre mayor sea el nivel de ingresos, mayor es el por-
centaje de personas que alcanzaron el umbral de actividad física con ejercicio. El
gráfico de toda actividad física, incluye no solo el ejercicio sino también el
tiempo dedicado a las tareas domésticas como limpiar, cocinar, planchar, jardine-
ría, y buscar leña. Aun cuando se incluye otros tipos de actividad física, el patrón
se mantiene, aunque con un gradiente más pequeño.
Figura 2.5. Porcentaje de la población que está por debajo del nivel recomendado de
actividad física, por edad, sexo y quintil de ingresos, Costa Rica, 2004.
Solo ejercicio
100
80
60
Por ciento
40
20
0
s
65
es
es
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
do
–1
–6
br
er
de
To
12
18
uj
m
es
M
Ho
or
ay
M
Toda actividad física

35
30
25
20
Por ciento
15
10
0
s
65
es
es
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
do
–1
–6
br
er
e
To
12
18
uj
sd
M
Ho
o re
ay
M
Fuente: INEC 2004.

Aunque los adultos más jóvenes son físicamente más activos que los adultos
mayores, los jóvenes siguen siendo sumamente inactivos físicamente. En
Guatemala, los adultos mayores en los niveles de ingresos más bajos tienden a ser
físicamente más inactivos que los adultos más jóvenes y la gente en los niveles de
ingresos más altos (figura 2.4). En México en 2006, el 35,2 por ciento de los
adolescentes eran físicamente inactivos (haciendo menos de cuatro horas de acti-
vidad física moderada a enérgica por semana), el 24,4 por ciento era moderada-
mente activo (haciendo al menos cuatro horas de actividad física por semana), y
el 35,2 por ciento era activo (haciendo al menos siete horas de actividad física
por semana). Esto, unido al hecho de que más de la mitad de los adolescentes
pasan más de 12 horas a la semana delante de una pantalla de televisión, la hace
una población sumamente inactiva (Olaiz-Fernández y otros 2006).
Consumo de tabaco
Más de uno de cada cuatro hombres adultos y el 14,4 por ciento de las mujeres
adultas en la región fumaban en 2006. Si bien la prevalencia del consumo de
tabaco no es tan alta como en partes de Europa Oriental y Asia, en algunos países
de la región, especialmente en el Cono Sur, en Bolivia, Cuba y la República
Bolivariana de Venezuela, entre un tercio y dos quintos de los hombres adultos y
entre un cuarto y un tercio de las mujeres adultas fumaban en 2006.
Aunque hay una prevalencia de tabaquismo mayor entre los hombres que
entre las mujeres, la región tiene uno de los porcentajes más altos de mujeres que
fuman en comparación con otras regiones del mundo. En 2006, la prevalencia
del tabaquismo en hombres adultos era del 40 por ciento en todo el mundo, y el
de las mujeres adultas era casi del 9 por ciento. Europa y las Américas tenían la
prevalencia más alta de tabaquismo entre las mujeres, con el 22 por ciento de
mujeres fumadoras en Europa y el 17 por ciento de fumadoras en las Américas
(OMS 2010).
La figura 2.6 muestra que la prevalencia del tabaquismo en la población
adulta en América Latina y el Caribe disminuyó entre 2006 y 2009. Como
muestra la figura, la prevalencia del tabaquismo en la población adulta ha dismi-
nuido en casi todos los países de la región, con reducciones particularmente
notables en México y Uruguay. Las únicas excepciones fueron Brasil, donde el
porcentaje de hombres y mujeres fumadores aumentó ligeramente; Bolivia,
donde el tabaquismo aumentó más entre los hombres; y Costa Rica, donde el
tabaquismo tuvo un leve crecimiento entre las mujeres.

Figura 2.6. Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre adultos, normalizadas
según la edad, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2006 y 2009
50
45
40
35
Por ciento
30
25
20
15
10
5
0
á
in al y erú
y T ves
Do ago
rb a
Be s
on e
at as
as Ecu la
an or
st s
Ja ica
ca
il
bl San xico
m cia
Pa ana
RB Ar uay
ne a
Bo la
Ur ba
y
ile
ia
o
Co ina
as
ua
m
Ba nic
Ve tin
lic
e
Gu dur
Gr ad
liv
ai
ad
Ch
Cu
aR
Do Lu
em
zu
na
Br
P
ad ie
ug
ic
ob
de gen
m
ad
é
i
m
ra
N
in
Pa
ica ta
H
ób
id
ist
yl
Cr
Tr
pú
nt
n
Sa
ce
Re
Vi
n
Sa
Mujeres, 2006 Mujeres, 2009 Hombres, 2006 Hombres, 2009
Fuente: Repositorio de Datos del Control del Tabaquismo del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS.
La alta prevalencia del hábito de fumar entre los jóvenes en ALC es particu-
larmente preocupante. El tabaquismo en general comienza en la adolescencia
temprana, y los que empiezan a fumar tan temprano tienen menor probabilidad
de dejar el hábito y mayor probabilidad de convertirse en fumadores habituales
que los que comienzan más tarde (OMS 2010). La figura 2.7 muestra los países
del mundo con los niveles más altos de tabaquismo entre los jóvenes, clasificados
según prevalencia de tabaquismo entre mujeres jóvenes. Chile tenía la cuarta
prevalencia más alta de tabaquismo entre mujeres jóvenes. Según la misma
fuente, Ecuador y Nicaragua son los únicos países de América Latina y el Caribe
entre los 15 países a nivel mundial con la prevalencia más alta de tabaquismo
entre hombres jóvenes, con el 31 y el 30 por ciento, respectivamente (no se
muestra en la figura 2.7). En contraposición a las cifras de prevalencia en la
población adulta, muchos países de la región—Argentina, Brasil, Chile, Haití y
Uruguay—tienen una prevalencia mayor de tabaquismo entre mujeres jóvenes
que entre hombres jóvenes (figura 2.8).

Figura 2.7. Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes de 13 a 15
años de edad, por sexo, en países seleccionados, 2008.
70
60
50
40
Por ciento
30
20
10
0
Co a
Ti g en ia
or ina
Es bia
rit el
Pa ia
he y
Ce p. C onia
lo ía
ua a
Bu este
ica Re et lu
Hu nia
Tu ria
Líb ea
pú ed C ia
Ur uia
o
lo sia
M tica o
Lit nia
Za cia
Gu e
ue o le
rd r
m M lau
Cr l l es
Ga ok
as n
a a
yc a
Ec bi
Jo do
Ar uan
an
va s d
rá ic
n
au d
Co ngr
b
ro ec
va
Isl frica
a N er hi
Se ugu
in
a
m t
m
Es Ru
ua
m
a
oa
oc éx
m
q
to
lg
nt h
-L
va
d
de
a
n
ció
Pa s F
ra
De
de
do
p.
bl
Fe
ta
Re
pú
Es
Re
Hombres Mujeres
Fuente: Base de datos de la OMS de las Encuestas Mundiales sobre el Tabaco y los Jóvenes.
Entre 2008 y 2010, el tabaquismo entre los jóvenes aumentó en algunos paí-
ses de América Latina y el Caribe. En ese intervalo, el tabaquismo entre los
jóvenes aumentó significativamente en el Brasil y en seis países del Caribe, aun-
que disminuyó en El Salvador, en Saint Cristóbal y Nieves y en la República
Bolivariana de Venezuela. En Perú, aumentó entre los niños, pero disminuyó
entre las niñas. En todos los otros países la prevalencia siguió siendo la misma
(figura 2.8).
Figura 2.8. Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes de 13 a 15
años de edad, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 y 2010.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Do L Suri má
ca ha e
ep as
Gu blic
ra a
st ay
ca
tó o ala
Ni ca
C s
a
a L la
Be cia
Ja lice
Sa ica
en r
Br a
il
da te ia
To as
n o
ca as
a
Ba Perú
H s
Ur aití
Ec uay
lom r
M bia
ge o
Chna
ile
Gr ado
Co ado
e
o
as
Pa yan
Ve ub
ad
gu
ini s Ba am
Ho bag
Ar éxic
ini icen oliv
nt ue
nR m
dy yl
Ni dur
ev
Gu a Ri
l y ini
ad
Co gu
i
u
El ma
ris D tem
nt
na
ug
ra
Sa nez
n
lv
u
ba m
rb
B
Pa
a
a
de
nV
RB
Sa
m
Tr
nC
Sa
Mujeres, 2008 Mujeres, 2010 Hombres, 2008 Hombres, 2010
Fuente: Encuesta Mundial sobre el Tabaco y los Jóvenes del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS – Vigilancia del
tabaquismo.

Figura 2.9 Porcentaje de mujeres que fuman en Bolivia y Guyana y porcentaje de hombres
que fuman en la República Dominicana y Guyana, por quintil de recursos, en diversos años.
60 60
HOMBRES MUJERES
50 50
40 40
Por ciento
30
Por ciento
30
20 20
10 10
0
0
re II III o
re II III o ob IV ric
ob IV ric p ás
p ás ás M
ás M M
M
Rep. Dominicana Guyana Guyana Bolivia
Fuente: Encuestas demográficas y de salud, informes finales: Bolivia, 2008; República Dominicana, 2007; Guyana, 2009;
Perú, 2004–2008.
En los países con información disponible, el tabaquismo es más prevalente

entre hombres de bajos ingresos, un patrón que se revierte entre las mujeres.
Según las encuestas demográficas y de salud conducida recientemente en Bolivia,
la República Dominicana, Guyana, y Perú, el tabaquismo disminuye entre los
hombres a medida que aumenta el nivel de bienes de los hogares, mientras que
aumenta entre las mujeres (figura 2.9). La única excepción es Guyana, donde la
prevalencia del tabaquismo entre el quintil más pobre y el quintil más rico era
prácticamente igual (3,5 por ciento entre el quintil más pobre frente al 3,6 por
ciento entre el quintil más rico). Se encontraron resultados similares en el
Uruguay en la Encuesta Mundial sobre el Tabaco y los Adultos, 2009. Usando un
índice socioeconómico que clasifica a la población en cuatro grupos, los resulta-
dos de esta encuesta muestra que entre el cuarto más pobre de la población, el
35 por ciento de los adultos fuma, mientras que entre el cuarto más rico, solo el
19,6 por ciento lo hace (véase el capítulo 5).
El tabaco es uno de los factores principales de riesgo sanitario en todo el
mundo, y el tabaquismo, incluido el humo ajeno, se encuentra entre los cinco
primeros factores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe. El cua-
dro 2.6 presenta algunos de los resultados de el estudio sobre la carga mundial
de morbilidad, 2010 (Global Burden of Disease 2010 study). El estudio calculó
los años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos debido a los
factores principales de riesgo sanitario mundial y por región (Lim y otros 2012).
Como muestra el cuadro, el consumo de tabaco en todas las subregiones de
América Latina y el Caribe se encuentra entre los cinco primeros factores de
riesgo para la salud; es el tercer factor de riesgo en los países del sur de América
Latina y en el Caribe.
El consumo de tabaco aumenta el riesgo de cáncer del pulmón, boca, faringe,
esófago, laringe, vejiga urinaria, páncreas y otros cánceres. Su uso también ha
estado asociado con la infertilidad y la concepción retardada. El fumar durante
el embarazo aumenta el riesgo de nacimiento prematuro, mortinatos, y muerte
neonatal (OMS 2009, 2010). El tabaquismo también aumenta el riesgo de

Cuadro 2.6. Factores de riesgo para la salud clasificados por carga de morbilidad atribuible,
por subregión en las Américas, Europa Occidental y en todo el mundo, 2010.
Centro
América,
Estados Argentina, Colombia,
Europa Unidos y Chile y Brasil y México, y Subregión
Mundial Occidental Canadá Uruguay Paraguay Venezuela Andina Caribe
Hipertensión 1 2 4 2 2 4 2 1
Tabaquismo, 2 1 1 3 4 5 5 3
incluido el
humo ajeno
Consumo de 3 4 3 4 1 1 1 5
alcohol
Contaminación 4 … … 23 18 11 7 9
del aire
doméstico por
la quema de
combustibles
sólidos
Régimen 5 7 7 6 6 7 10 8
alimentario
bajo en frutas
IMC alto 6 3 2 1 3 2 3 2
Alta glucosa 7 6 5 5 5 3 6 4
en plasma en
ayunas
Inactividad 10 5 6 7 8 6 8 7
física y baja
actividad física
Régimen 11 10 11 11 9 13 13 15
alimentario
alto en sodio
Régimen 12 9 8 8 10 8 12 10
alimentario
bajo en nueces
y semillas
Carencia de 13 32 35 17 14 12 4 6
hierro
Colesterol total 15 8 9 9 11 10 16 16
alto
Régimen 17 13 13 10 16 20 14 11
alimentario
bajo en
verduras
Régimen 22 12 12 18 7 9 15 24
alimentario
alto en carne
procesada
Fuente: Lim y otros 2012.

Nota: Las células sombreadas muestran los cinco factores de riesgo principales en cada región.

contraer enfermedades respiratorias obstructivas crónicas y cardiopatía corona-

ria. Tanto el humo directo como el humo ajeno pueden dañar la salud.
Abuso del alcohol
El consumo de alcohol más alto per cápita en la región se encuentra en los países
del Caribe y en algunos países de América del Sur; el más bajo se encuentra en
Centroamérica. La figura 2.10 muestra que, entre 2003 y 2005, el promedio
anual de consumo de alcohol de adultos per cápita en los países del Caribe llegó
hasta los 11,9 litros de alcohol puro en Santa Lucía, el más alto del hemisferio y
más de 8 litros en Granada, Guyana y San Cristóbal y Nieves. Sin embargo, no
todos los países del Caribe tienen tan altos niveles de consumo por adulto. En
Jamaica y Cuba, por ejemplo, los niveles de consumo anuales estuvieron por
debajo de los 6 litros de alcohol por adulto en esos mismos años. Algunos países
sudamericanos, en particular la Argentina, el Brasil y el Ecuador, también tienen
consumo per cápita relativamente alto. La Argentina tiene el tercer consumo de
alcohol más alto en el hemisferio, con un consumo per cápita anual de bebidas
alcohólicas puras de cerca de 10 litros (OMS 2011b).
Figura 2.10. Promedio anual de consumo per cápita de bebidas alcohólicas puras entre
adultos mayores de 15 años, en países de América Latina y el Caribe, 2003–2005.
Litros anuales de alcohol puro
14
12
10
8
6
4
2
0
Ba Haití
arb ú
ate or
nd a
Ja uras
B ca
las ca ia
an ua
Co Cub s
sta a
B a
Su elice
e
Do aba ia
mi go
a
Pa os
má
Do uda
rag a
de Uru ay
ne ay
Mé ela
o
Ba Chile
Br s
tó Ecu sil
l y ador
Gu ves
ge a
Sa rena a
nt da
ia
ina
a
d B Per
Ho mal
Ric
an
Pa inic
Ar yan
G ntin
nid Co am
xic
Ni oliv
Re ad y omb
uc
a
Gu lvad
m
i
u
Ve gu
Gr rag
ma
zu
na
e
a
nic
ad
ha
aL
rin
Ni
m
rb
Sa
T
l
El
ba
an
p.
ua
RB
ris
ey
Tri
tig
nC
nt
An
Sa
ice
nV
Sa
Fuente: OMS, Informe sobre la situación mundial sobre el alcohol y la salud, 2011b.
La OMS (2011b) clasificó a Belice, Ecuador, Guatemala, Nicaragua, México

y Paraguay como los cinco países de la región con el riesgo sanitario más alto
debido a su patrón de consumo de alcohol. Algunos de estos países tienen el
consumo de alcohol más alto entre bebedores: Ecuador, con un consumo de 29,9
litros de alcohol puro per cápita por año entre bebedores, seguido por México
con 27 litros y Nicaragua con 20 litros. Algunos de estos países también se carac-
terizan por tasas elevadas de episodios de consumo excesivo. El cuadro 2.7
muestra que en Brasil, Nicaragua, y Paraguay, aproximadamente el 30 por ciento

o más de los hombres adultos informaron un episodio de consumo excesivo por

semana, indicando un patrón de consumo peligroso. En Argentina, por otro lado,
aunque el consumo de alcohol per cápita se encuentra entre los más altos en la
región, el patrón de consumo del país no es tan peligroso, ya que el consumo
entre bebedores no es tan alto.
El consumo de alcohol tiende a ser mayor entre los hombres que entre las
mujeres. En México, entre las personas de 20 a 29 años de edad, por ejemplo, el
60 por ciento de los hombres en comparación con el 20 por ciento de las muje-
res, consumía cinco o más bebidas alcohólicas por lo menos una vez al mes. El
consumo nacional de alcohol tanto de hombres como de mujeres tiende a dis-
minuir con la edad (Olaiz-Fernández y otros 2006).
Cuadro 2.7. Patrón de consumo de alcohol en países seleccionados de América Latina y el

Caribe, 2003–2005.
Episodios de consumo
Consumo per cápita excesivo, hombres entre
Abstemios Consumo total per cápita de bebedores 15–85+ años de edad, 2003
totales (%) (en litros de alcohol puro) (promedio anual) (%)
Argentina 17,5 10 12,12 17,5
Barbados 59,0 6,9 16,89 14,2
Belice 64,6 6,1 17,15 28,2
Bolivia 40,1 5,1 8,55 —
Brasil 50,5 9,2 18,51 32,4
Canadá 22,4 9,8 12,59 15,5
Chile 32,4 8,6 12,65 —
Colombia 19,4 6,2 7,66 —
Costa Rica 44,3 5,6 9,96 13,8
Cuba 54,4 5,5 11,78
Dominica 41,0 7,8 13,29 26,2
Ecuador 68,6 9,4 29,87 25,3
EE.UU. 34,6 9,4 14,43 13,0
Guatemala 77,2 4 17,66 —
Jamaica 57,0 5 11,63 —
México 69,0 8,4 27,16 12,6
Nicaragua 73,8 5,4 20,5 32,7
Paraguay 38,3 7,9 12,77 37,7
Perú 31,0 6,9 10 7,0
Rep. Dominicana 43,3 6,4 11,31 22,0
Uruguay 53,0 8,1 17,92 11,5
Fuente: OMS 2011b.

Note: — = datos no disponibles.
El abuso del alcohol es el factor principal de riesgo sanitario en la mayoría de

los países de América Latina y el Caribe. Como se muestra en el cuadro 2.6, el

Figura 2.11. Porcentaje de adultos mayores de 20 años con hipertensión (PAS ≥ 140 o PAD ≥
90, o que están bajo medicación), en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de
la OCDE, y promedios regionales, 2008.
OCDE
ALC
Dominica
San Cristóbal y
Nieves
Chile
Antigua y Barbuda
Brasil
Rep. Dominicana
Santa Lucia
Grenada
Barbados
San Vicente y las
Granadinas
Cuba
Bahamas
RB de Venezuela
60 40 20 0 20 40 60
Por ciento
Mujeres Hombres
Fuente: Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no Transmisibles, Factores de Riesgo.
http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en
Nota: ALC = América Latina y el Caribe; OCED = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico; PAD = presión
arterial diastólica; PAS = presión arterial sistólica;
alcohol es el factor principal de riesgo sanitario en la mayoría de los países de la

región, dado los años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos
atribuidos a su uso. Solo en el Caribe y en los países del extremo sur de ALC no
es el consumo de alcohol el factor principal de riesgo para la salud, aunque está
clasificado entre los cinco primeros. El alcohol aumenta el riesgo de más de 60
tipos de enfermedades y lesiones (OMS 2011b), como cirrosis hepática, epilep-
sia, intoxicación, accidentes de tránsito, violencia y varios tipos de cánceres como
cáncer de boca, esófago, hígado, colon y recto.
Factores de riesgo intermedios
Presión arterial alta (hipertensión)
Más de dos en cinco hombres adultos y una de cada tres mujeres adultas en la
región sufren de hipertensión o toman medicación para tratarla (figura 2.11). La
hipertensión (presión arterial sistólica por encima de 140 o presión arterial dias-
tólica por encima de 90) es el principal riesgo para contraer enfermedades del

Figura 2.12. Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de 20 años de edad
con colesterol sanguíneo elevado (≥ 5.0 mmol/l), por sexo, en países seleccionados de
América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008.
OCDE
ALC
Bahamas
Argentina
Chile
Brasil
Antigua y Barbuda
Panamá
Barbados
Colombia
Uruguay
San Cristóbal y
Nieves
Costa Rica
Ecuador
Trinidad y Tobago
Perú
RB de Venezuela
Paraguay
Dominica
Santa Lucia
80 60 40 20 0 20 40 60 80
Por ciento
Mujeres Hombres
Fuente: OMS. 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no transmisibles,
Factores de riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en
Nota: ALC = América Latina y el Caribe; OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
corazón y puede conducir a otras enfermedades crónicas como la insuficiencia

renal. La hipertensión se clasifica entre los cinco primeros factores de riesgo para
la salud en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe; se clasifica
primer lugar en el Caribe y en segundo lugar en la mayor parte de los países
restantes (cuadro 2.6). Como se mencionó anteriormente, algunos factores de
riesgo son más prevalentes en ciertos segmentos de la población o en ciertos
países. Tal es el caso de la hipertensión, que parece ser muy prevalente en los
países de menores ingresos, en comparación con los países de ingresos mayores
de América Latina y el Caribe. Los adultos en los países del Caribe tienen mayor
probabilidad de tener una alta prevalencia de hipertensión que los adultos en
otras partes de la región, lo que quizá explica las tasas de mortalidad más altas
debidas a enfermedades del corazón que experimenta este grupo de países. Fuera
del Caribe, un porcentaje relativamente grande de adultos en países como Brasil,
Chile, Cuba y la República Bolivariana de Venezuela sufren de hipertensión, y
esta prevalencia aumenta con la edad.9

Figura 2.13. Porcentaje normalizado según la edad de adultos con niveles altos de glucemia
(≥ 7mmol o que están bajo medicación), por sexo, en países seleccionados de América Latina
y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008.
OCDE
ALC
Dominica
Barbados
Bahamas
Guatemala
Trinidad y Tobago
Suriname
San Vicente y las Granadinas
Guyana
Grenada
Cuba
Antigua y Barbuda
Jamaica
0 5 10 15 20 25
Mujeres Hombres
Fuente: OMS. 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no Transmisibles,
Factores de Riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en.
Colesterol alto
Las concentraciones altas de colesterol en la sangre son también un factor prin-

cipal de riesgo de enfermedades del corazón. En contraposición al patrón de la
hipertensión, sin embargo, el colesterol alto es menos prevalente en la región que
en los países de ingresos mayores de la OCDE (figura 2.12). Argentina, Bahamas,
Brasil y Chile tienen el porcentaje más alto de personas con colesterol sanguíneo
elevado en la región (OMS 2008). Estas tasas elevadas en la región son aun rela-
tivamente bajas comparadas con las de los países de ingresos altos en la OCDE.
Glucemia alta
El porcentaje de personas con altos niveles de glucosa en la sangre en ayunas en

América Latina y el Caribe es significativamente mayor que en países de la
OCDE, en particular entre las mujeres y en países del Caribe (figura 2.13). De
hecho, la glucosa en plasma alta en ayunas se encuentra entre los cinco primeros
factores de riesgo sanitario en toda América Latina y el Caribe, en particular en
Centro América, Colombia, México y la República Bolivariana de Venezuela,

Figura 2.14. Promedio medio del índice de masa corporal (IMC) en adultos mayores de 20
años de edad, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y
promedios regionales, 2008.
OCDE
ALC
San Cristóbal y
Nieves
Belice
Barbados
Bahamas
Dominica
Trinidad y Tobago
Jamaica
RB de Venezuela
Suriname
Chile
San Vicente y las
Granadinas
El Salvador
Antigua y Barbuda
Santa Lucia
Panamá
Nicaragua
Grenada
Argentina
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
Indice de masa corporal
Mujeres Hombres
Fuente: OMS 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no transmisibles, Factores
de riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en
Nota: ALC = América Latina y el Caribe; IMC = Índice de masa corporal; OCDE = Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico
donde se calcula que es el tercer factor principal de riesgo sanitario (cuadro 2.6).
En la mayoría de los países de la región, las mujeres tienen mayor probabilidad
de tener niveles altos de glucemia que los hombres, excepto en Argentina, Chile,
El Salvador y la República Bolivariana de Venezuela (estos países no están inclui-
dos en la figura 2.13, ya que tienen un porcentaje relativamente bajo de adultos
con glucemia alta comparado con los países que se incluyen en el gráfico). Los
países del Caribe tienen uno de los porcentajes más altos de adultos con glucemia
alta; estos países también tienen algunas de las tasas de mortalidad más altas del
mundo relacionadas con la diabetes, como se mencionara anteriormente. Los
niveles altos de glucemia son marcadores para el riesgo de contraer la diabetes.
La diabetes, a su vez,10 es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares,
ceguera, insuficiencia renal y gangrena.
Sobrepeso y obesidad
El adulto promedio de ALC, particularmente la mujer adulta, sufre de sobrepeso.

El índice de masa corporal (IMC)11 es la medida de sobrepeso y obesidad que
más se utiliza. Se considera que una persona con un IMC igual o mayor de 25

Figura 2.15. Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de 20 años con
sobrepeso mayores (IMC ≥ 25), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el
Caribe, 2008.
90
80
70
60
50
Por ciento
40
30
20
10
0
Pa Haití
Bra y
sil
Co Perú
Ca bia
Uru adá
Gu uay
Ho yana
s
ate a
sta la
Bo ca
sp. Arge ador

mi na
Gre ana
tig Nic nada
ar a
San Sant buda
en cia
Pa y las
Su amá
alv e
or
RB ados Chile
ad ezu s
y T ela
Mé o
Jam ico
Do aica
Ba nica
Ba mas
s
Nie e
ve s
Ecu ivia
ura
do
ua
Gu Cub
y B gu
El S rinam
ba Belic
ag
Co ma
ad
Ri
Tri e V nid
Do nti
Vic a Lu
x
lom
rag
rba
nic
n
ob
ua ara
l
ha
mi
nd
n
te
U
nid en
ly
stó
d
Est
Cri
Re
An
San
Mujeres Hombres
Fuente: OMS 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no transmisibles, Factores
de riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en
Nota: Las cifras de algunos países son estimados. IMC = índice de masa corporal.
tiene sobrepeso y alguien con un IMC igual o mayor de 30 se considera obeso. El

IMC medio estimado para los hombres y las mujeres adultos en la región es 25,4
y 27,0, respectivamente, y la mitad de los hombres adultos y dos terceras partes
de las mujeres adultas en la región tienen sobrepeso o son obesos, sobrepasando
las tasas de sobrepeso y obesidad en los países de la OCDE (figura 2.14).
La figura 2.15 indica que varios países del Caribe, así como México y la
República Bolivariana de Venezuela, tienen tasas estimadas significativamente
mayores de sobrepeso y obesidad que Canadá, Estados Unidos y otros países de
la OCDE. En México, el sobrepeso y la obesidad afectan al 70 por ciento de la
población (71,9 por ciento de mujeres y 66,7 por ciento de hombres) de edades
comprendidas entre los 30 y 60 años.
Por otro lado, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la región ha
aumentado con el transcurso del tiempo, y aun así muy pocos países en ALC
tienen datos sobre las tendencias de sobrepeso y obesidad. Hay excepciones, sin
embargo: Brasil, por ejemplo, ha tenido información disponible sobre estas dos
condiciones, tanto para hombres como mujeres, desde hace varios años; los datos
disponibles indican un aumento de la prevalencia de sobrepeso en hombres y
mujeres (IMC ≥ 25). La figura 2.16 muestra el creciente porcentaje de mujeres
adultas con sobrepeso en algunos de los países de la región. Estas tendencias no
son lineales, sin embargo, y en algunos países como Haití y Perú, que tienen
porcentajes relativamente bajos de mujeres con sobrepeso, se han registrado
disminuciones leves durante algunos períodos.12 Los datos más recientes del Perú
(presentados en el cuadro 2.8) muestran los aumentos en la tasa de obesidad en
mujeres de ese país. Además, según la Encuesta Nacional sobre los Factores de
Riesgo de 2009 de Argentina, más de la mitad de la población (53,4 por ciento)
tenía exceso de peso o era obesa ese año, con un aumento en las tasas de obesi-
dad del 14,6 por ciento en 2005 al 18 por ciento en 2009 (Ferrante y otros

2011). En México, las tasas de obesidad también han aumentado significativa-

mente: en 1993, la prevalencia de obesidad en adultos era del 21,5 por ciento,
en 2000 la tasa había subido al 24 por ciento, y para 2006 la cifra alcanzó el 30
por ciento para adultos mayores de 20 años (el 34,5 por ciento de las mujeres y
el 24,2 por ciento de los hombres eran obesos) (Olaiz-Fernández y otros 2006).
Figura 2.16. Tendencias en el porcentaje de mujeres con sobrepeso (IMC ≥ 25), en países
seleccionados de América Latina y el Caribe, en diversos períodos.
a. Brasil c. Colombia
b. Bolivia
60 60
60
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
40 40 40
20 20
20
0 0
74 75 89 96 02 03 06 07 98 03 08 0
19 19 19 19 20 20 20 20 19 20 20
95 00 04 05
19 20 20 20
d. Cuba 60 e. Guatemala f. Haití

60 60
Porcentaje
Porcentaje
40
Porcentaje
40 40
20 20
20
0 0
0
82 01 02 95 98 99
19 20 20 19 19 19 94 95 00 05 06
19 19 20 20 20
g. México h. Nicaragua i. Perú

80 60
80
60 60
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
40
40 40
20
20 20
0 0 0
98 99 06 97 998 001 003 004 005 91 92 96 00 04 05 06
19 19 20 19 1 2 2 2 2 19 19 19 20 20 20 20
Fuente: Base de Datos Mundial sobre el Índice de Masa Corporal de la OMS.

Nota: IMC = índice de masa corporal.
Las mujeres de clase media tienen mayor probabilidad de ser obesas. En

Bolivia, Colombia, y Perú, el porcentaje de mujeres obesas de hogares de clase
media es mayor que el porcentaje de mujeres obesas de los hogares más ricos o
más pobres (cuadro 2.8). En promedio, el porcentaje de mujeres obesas ha
aumentado con el transcurso del tiempo en todos los países. Y no solo han
aumentado las tasas de obesidad de las mujeres, pero también la distribución de
obesidad a través de los quintiles socioeconómicos ha cambiado. En el Perú, las
mujeres de hogares más ricos tenían una mayor probabilidad de ser obesas en
1996; en el año 2000, sin embargo, la proporción de mujeres obesas era más alta
en los quintiles socioeconómicos medios. En 2005 en Colombia, las mujeres en
el quintil más pobre tenían la menor probabilidad de ser obesas; para el 2010, el

porcentaje de mujeres obesas de hogares en el quintil más pobre era mayor que
las mujeres de hogares en el quintil más rico, e igual al de las mujeres en el cuarto
quintil. En Guyana, el único país donde hay información sobre la obesidad en
hombres por quintil de riqueza, las tasas aumentan según va subiendo el nivel
socioeconómico. En ese país, las mujeres adultas tienen casi tres veces más la
probabilidad de ser obesas que los hombres. Entre los países mostrados en el
cuadro, Guyana tiene el porcentaje más alto de mujeres obesas. Estos porcentajes
son altos a través de todos los quintiles de ingresos; después del segundo quintil
estos porcentajes no muestran un gran cambio.
Cuadro 2.8. Tasas de obesidad en mujeres no embarazadas (15 a 49 años de edad) en países
seleccionados de América Latina y el Caribe y en hombres adultos en Guyana, por quintil de
riqueza, diversos años.
Más pobre II III IV Más rico Total

Perú, 1996 2,9 7,2 11,5 13,1 15,7 9,3
Perú, 2000 3,6 9,5 15,8 18,0 14,3 13,0
Perú, 2007–2008 4,7 11,4 16,3 16,6 13,2 13,1
Perú, 2011 7,7 16,9 20,8 21,0 15,6 17,0
Bolivia, 2003 5,9 12,2 16,4 19,1 17,5 15,1
Bolivia, 2008 8,3 15,6 20,2 23,1 16,8 17,4
Colombia, 2005 10,8 12,2 13,0 13,2 12,0 12,3
Colombia, 2010 15,0 17,8 15,6 14,9 12,6 15,2
Guyana, 2008
Mujeres no embarazadas 17,5 22,7 20,5 23,8 22,8 21,7
Hombres 3,8 7,0 7,5 9,6 14,1 8,5
Fuente: Encuestas demográficas y sanitarias.

Un gran porcentaje de niños también tienen exceso de peso o son obesos. La
figura 2.17 muestra que en al menos cinco países de ALC para los cuales hay
datos disponibles, más del 9 por ciento de los niños menores de 5 años tienen
exceso de peso, con porcentajes que son significativamente más altos entre los
niños mayores. Según un informe de la OCDE de 2010, en 2006 en Brasil el 22
por ciento de los niños entre los 7 y 10 años de edad tenían exceso de peso; en
México, el 31 por ciento de los niños entre 7 a 17 años de edad tenían sobrepeso
(Sassi 2010).
En la mayoría de los países de ALC, una alta prevalencia de sobrepeso y obe-
sidad coexiste con una alta prevalencia de desnutrición crónica. Como se men-
cionó anteriormente en este capítulo, en Guatemala casi el 60 por ciento de las
mujeres adultas, el 50 por ciento de los hombres adultos, y aproximadamente el
6 por ciento de niños menores de 5 años tienen exceso de peso o son obesos. Al
mismo tiempo, la tasa de desnutrición crónica entre los niños de ese país es
aproximadamente del 43 por ciento.13 Estas dos condiciones incluso pueden
coexistir en el mismo hogar en toda la región, y a menudo están interrelaciona-
das: el peso bajo al nacer, por ejemplo, está asociado con mayores tasas de

Figura 2.17. Porcentaje de niños crónicamente malnutridos (retraso en el crecimiento) y

niños menores de 5 años con sobrepeso, en países seleccionados de América Latina y el
Caribe, 2010.
Belice
Argenitna
Chile
Uruguay
Perú
Bolivia
Rep. Dominicana
México
Brasil
Guyana
Venezuela, RB
El Salvador
Honduras
Guatemala
Nicaragua
Ecuador
Trinidad y Tobago
Colombia
Haití
60 50 40 30 20 10 0 10 20
Porcentaje
Sobrepeso Retraso en el crecimiento
Fuente: OMS 2011c.
hipertensión, enfermedad cardíaca, accidentes cerebrovasculares y diabetes en

las madres (OMS 2005). Tres de los cuatro países del mundo con el porcentaje
más alto de hogares que tienen tanto madres con sobrepeso como niños que
sufren retraso en el crecimiento (crónicamente malnutridos) están en la región:
Bolivia (11 por ciento de los hogares), Guatemala (13 por ciento) y Nicaragua
(casi 10 por ciento) (Garret y Ruel 2003). Sin embargo, en otros países de la
región, la tasa de obesidad infantil es similar a o mayor que la tasa de desnutri-
ción crónica, como es el caso en Argentina, Brasil, Chile y Trinidad y Tobago
(figura 2.17).
Hay evidencia creciente sobre los efectos perjudiciales del sobrepeso y la
obesidad sobre la salud. El sobrepeso y la obesidad son precursores de afecciones
crónicas porque aumentan el riesgo de contraer hipertensión, colesterol y gluce-
mia en ayunas. Un IMC alto es uno de los cinco primeros factores de riesgo
sanitario en ALC, debido a los años de vida ajustados en función de discapacidad
perdidos (cuadro 2.6). Tener exceso de peso o ser obeso aumenta los riesgos de
sufrir enfermedades cardiovasculares (principalmente enfermedad isquémica del
corazón y accidente cerebrovascular), diabetes, algunos cánceres (como cánceres
de colon, mama y del endometrio) y enfermedades osteomusculares (como la
osteoartritis).


1. Estas cifras provienen de datos del Banco Mundial de 2010, disponible en: http://data.
worldbank.org/topic/urban-development
2. Las encuestas utilizadas para este estudio son diferentes en todos los países y, por lo
tanto, es imposible hacer comparaciones plenamente fiables de países; por ejemplo la
ingesta de calorías promedio en Costa Rica parece ser inferior que la de Guatemala y
Nicaragua, que son países de ingresos bajos. La encuesta de hogares utilizada para
examinar los hábitos alimentarios en Costa Rica es una encuesta de ingresos y gastos
que tiene un diseño e instrumentos diferentes a los utilizados en los otros dos países,
que fueron encuestas de condiciones de vida. No obstante, se pueden evaluar las dife-
rencias dentro de los países y observar las tendencias generales en los hábitos alimen-
tarios en la región.
3. Para información adicional, sírvase visitar Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades sobre este tema en: http:/www.cdc.gov/heartdisease/index.htm.
4. Para información adicional, visitar: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/
index.html.
5. Para información adicional, visitar: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/
index.html.
6. Los cálculos se basan en la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples de 2004 de
Costa Rica.
7. Los cálculos se basan en la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2006 (ENCOVI
2006) de Costa Rica.
8. Los cálculos se basan en la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples de 2004 de
Costa Rica (INEC 2004).
9. Los datos vienen del Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud de
la OMS, Enfermedades no Transmisibles, Factores de Riesgo. Disponible en: http:/
apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en.
10. La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por la producción insuficiente
de insulina o la respuesta inadecuada a la insulina, una hormona producida por el
páncreas que absorbe la glucosa y la cambia en energía.
11. El índice de masa corporal es un indicador fiable de la gordura corporal; se calcula
dividiendo el peso en kg. de una persona por su altura en m. al cuadrado.
12. Para mayor información sobre la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la región
visitar el Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS, en:
http://apps.who.int/gho/data/node.main.A903.
13. La cifra de 43 por ciento de niños que sufren retraso en el crecimiento se basa en la
antigua referencia de crecimiento, no en la norma nueva de la OMS; se usó la referen-
cia anterior para mantener los números comparables a través del tiempo. Según las
nuevas normas, hay 54,5 por ciento de niños que sufren retraso en el crecimiento en
Guatemala.
Referencias
Brown, I. J., I. Tzoulak, V. Candeias, y P. Elliott. 2009. “Salt intakes around the world:
implications for public health.” International Journal of Epidemiology 1–23. doi:
10.1093/ije/dyp139.

Bonilla-Chacin, M. E. y L. T. Marcano-Vázquez. 2012. “Promoting Healthy Living in

Central America: Multisectoral Approaches to Prevent Noncommunicable Diseases.”
HNP Discussion Paper Series N. 71848. World Bank, Washington, DC.
Bonilla-Chacin, M. E., L. T. Marcano-Vázquez, R. Sierra y U. Aldana. 2013. Dietary pat-
terns and non-communicable diseases in selected Latin American countries. Health,
Nutrition, and Population (HNP) Discussion Paper. Washington DC: Banco Mundial.
h t t p : / / d o c u m e n t s. w o r l d b a n k . o r g / c u r a t e d / e n / 2 0 1 3 / 0 3 / 1 8 1 3 2 1 7 4 /
dietarypatterns-non-communicable-diseases-selected-latin-american-countries.
Cotlear, D. 2010. Population Aging. Is Latin America ready? Washington, DC: Banco
Mundial.
Drewnowski, A., and B. Popkin. 1997. “The Nutrition Transition: New Trends in the
Global Diet.” Nutrition Review 55(2): 31–43.
Ferrante, D., N. Apro, V. Ferreira, M. Virgolini, V. Aguilar, M. Sosa, P. Perel y J. Casas. 2011.
“Feasibility of Salt Reduction in Processed Foods in Argentina.” Revista Panamericana
de Salud Pública 29 (2): 69–75.
Ferrante, D., B. Linetzky, J. Konfino, A. King, M. Virgolini y S. Laspiur. 2011. “2009
National Risk Factors Survey: Evolution of the Epidemic of Chronic Noncommunicable
Diseases in Argentina. Cross sectional study.” Revista Argentina de Salud Pública
2(6):34–41.
Garret, J., and M. Ruel. 2003. “Stunted Child-Overweight Mother Pairs: An Emerging
Policy Concern.” FCND Discussion Paper 148, International Food Policy Research
Institute, Washington, DC.
Hawkes, C. 2007. WHO Commission on Social Determinants of Health. Globalization,
Food and Nutrition Transitions. Globalization and Health Knowledge Network,
Research Papers. Ottawa: Institute of Population Health.
Hu, F.B. y W. C. Willett. 2002. “Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease.”
The Journal of the American Medical Association 288(20):2569–78.
Instituto Nacional de Estadística. 2006. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2006.
Guatemala, Guatemala.
Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2001. Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar 2000. Report prepared by J. Reyes y L. Ochoa. Lima, Peru.
Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2009. Perú: Encuesta Demográfica y de
Salud Familiar 2007–08. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2012. Perú: Encuesta Demográfica y de
Salud Familiar 2011. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Costa Rica (INEC), Encuesta de Hogares
de Propósitos Múltiples, 2004.
Kearney, J. 2010. “Review: Food Consumption Trends and Drivers.” Philosophical
Transactions of the Royal Society B 365: 2793–807.
Lim, S. S., A. D. Lopez, C. J. L. Murray, M. Ezzati, T. Vos, A. D. Flaxman, G. Danaei, K.
Shibuya, H. Adair-Rohani, M. Amann, H. Ross Anderson, K.G. Andrews, M. Aryee, C.
Study 2010.” Lancet 380: 2224–60.

Ministerio de Salud de la Nación. 2006. Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo

2005. http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/encuesta_factores_
riesgo_2005_completa.pdf.
Ministerio de Salud de la Nación. 2011. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
para Enfermedades no Transmisibles 2009. http://msal.gov.ar/ENT/VIG/Areas_
Tematicas/Factores_de_Riesgo/PDF/Segunda_Encuesta_Nacional_De_Factores_De_
Riesgo_2011.pdf.
Ministerio de Salud Pública, Dirección General de Salud, División Epidemiología. 2009.
1era Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No
Transmisibles. Montevideo, Uruguay.
Ministerio de Salud y Deportes and Instituto Nacional de Estadísticas. 2009. Bolivia:
Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2008. Report elaborated by R. Coa and L.
Ochoa. La Paz, Bolivia.
Ministry of Health (MOH), Bureau of Statistics (BOS), and ICF Macro. 2010. Guyana
Demographic and Health Survey 2009. Georgetown, Guyana: MOH, BOS, and ICF
Macro.
Olaiz-Fernández, G., J. Rivera-Dommarco, T. Shamah-Levy, R. Rojas, S. Villalpando-
Hernández, M. Hernández-Avila y J. Sepúlveda-Amor. 2006. Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, MX: Instituto Nacional de Salud Pública.
OMS (Organización Mundial de la Salud). 2003. Diet, Nutrition and the Prevention of
Chronic Diseases: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. WHO
Technical Report Series 19. Ginebra: WHO.
———. 2004. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Ginebra: WHO.
———. 2005. Preventing Chronic Diseases. A Vital Investment. Ginebra: WHO.
———. 2008. The Global Burden of Disease: 2004 update. Ginebra: WHO.
———. 2009. Report on the Global Tobacco Epidemic 2009. Ginebra: WHO.
———. 2010. Gender, Women and the Tobacco Epidemic. Ginebra: WHO.
———. 2011a. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Ginebra:
WHO.
———. 2011b. Global Status Report on Alcohol and Health. Ginebra: WHO.
———. 2011c. World Health Statistics 2010. Ginebra: WHO.
Popkin, B. 2006. “Global Nutrition Dynamics: The World Is Shifting Rapidly Toward a
Diet Linked with Noncommunicable Diseases.” American Journal of Clinical Nutrition
84 (2): 289–98.
Saad, P. 2010. “Demographic Trends in Latin America and the Caribbean.” In Population
Aging: Is Latin America Ready? edited by D. Cotlear. Directions in Development,
Human Development Series. Washington, DC: World Bank.
Sassi, F. 2010. Obesity and the Economics of Prevention: Fit or Fat. Paris: OECD.
Serra-Majem, L., D. MacLean, L. Ribas, D. Brulé, W. Sekula, R. Prattala, R. Garcia-Closas,
A. Yngve, M. Lalonde y A. Petrasovits. 2003. “Comparative Analysis of Nutrition Data
from National, Household, and Individual Levels: Results from a WHO-CINDI
Collaborative Project in Canada, Finland, Poland, and Spain.” Journal of Epidemiological
Community Health 57: 74–80.
Thow, A.M. y C. Hawkes. 2009. “The Implication of Trade Liberalization for Diets and
Health: A Case Study from Central America.” Globalization and Health 5 (5).

USDA (United States, Department of Agriculture) y HSS (Department of Health and

Human Services). 2010. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th ed. Washington,
DC: Government Printing Office.
Wright, J., and C.Y. Wang. 2010. “Trends in Intake of Energy and Macronutrients in Adults
From 1999–2000 Through 2007–2008”. NCHS data brief 49, National Center for
Health Statistics, Atlanta, GA, November 2010.

C APÍTULO 3.
Repercusiones económicas de las ENT

Edmundo Murrugarra y María Eugenia Bonilla-Chacín
Las enfermedades no transmisibles (ENT) no solo representan una carga sanitaria

importante en América Latina y el Caribe (ALC), sino que también representan
una creciente amenaza económica y de desarrollo para los hogares, los sistemas
de salud y las economías en toda la región. Estas condiciones requieren un con-
tacto continuo con el sistema de salud durante largos períodos de tiempo y, si no
se controlan, puede dar lugar a hospitalizaciones costosas. Las ENT también son
la causa de enormes pérdidas de productividad debidas al ausentismo, discapaci-
dades y muertes prematuras de los trabajadores. Además, los gastos de bolsillo
por servicios y medicamentos pueden empobrecer a los hogares con miembros
que sufren estas condiciones (Nikolic, Stanciole y Zaydman 2011). Sin embargo,
gran parte de esta carga económica de los hogares, los sistemas de salud y las
economías se puede evitar dado que muchas ENT se pueden prevenir o
controlar.
Este capítulo analiza la carga económica de las ENT en la región. A través del
uso de encuestas de hogares existentes se expone la repercusión de las ENT en
el gasto de bolsillo de los hogares y en el mercado de trabajo en países seleccio-
nados de la región. Para poner esta discusión en perspectiva, el capítulo concluye
con un panorama breve de la bibliografía existente sobre las repercusiones eco-
nómicas de las ENT en los sistemas de salud de la región.
Gastos de salud de bolsillo y catastróficos

de los hogares asociados con las ENT
Esta sección examina los gastos de salud de bolsillo y los gastos catastróficos de
los hogares que tienen miembros que sufren una ENT, usando encuestas de hoga-
res de países seleccionados de la región. Los datos de Colombia, Jamaica,
Nicaragua y Perú muestran que los gastos en efectivo de los hogares que tienen
algún miembro con una afección crónica equivalen a más del doble de aquellos
hogares que no los tienen, siendo la mayor diferencia observada en gastos en
medicamentos. En Colombia y Nicaragua, los hogares con un paciente que sufre

74 Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe
una enfermedad crónica tienen una mayor incidencia de gastos catastróficos en

salud.
Los datos de varios países de la región muestran que la utilización de los ser-
vicios de salud es mayor entre las personas que informan que tienen una afección
crónica, independientemente del sexo, la edad, el nivel de educación, el estado
socioeconómico, o la residencia urbana o rural. Estos resultados se hallaron en
todos los países con datos disponibles: Brasil, Chile, Colombia, Nicaragua y Perú
(figura 3.1). Las ENT en general requieren un contacto continuo con el sistema
de salud durante largos períodos de tiempo. Si un hogar carece de seguro contra
tales gastos, estas enfermedades pueden afectar enormemente a su bienestar
económico, posiblemente empobreciéndolo.1
Figura 3.1. Uso de los servicios de salud por personas con afecciones crónicas y por personas
sin ellas, por grupo etario, residencia urbana o rural, nivel educativo y situación económica
a. Brasil
100 Residencia Sexo Grupo etareo Nivel educativo Situación económica

90
80
70
60
50
Porcentaje
40
30
20
10
0
b. Chile
35
30
25
20
Porcentaje
15
10
5
0
Con ENT Sin ENT Todos

Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe 75
Figura 3.1. Uso de los servicios de salud por personas con afecciones crónicas y por personas
sin ellas, por grupo etario, residencia urbana o rural, nivel educativo y situación económica
(continuación)
c. Colombia
30
25
20
Porcentaje
15
10
5
0
l
Ur l
na
Ho res
es
es
gu m 0
uc ri ed res
Un nd o i ón
sid m or
o ia o
o
ta
ra
rio
br
–3
–4
–5
–6
uc Nin 1 y 1–7
Q
ric
a, ri
br
or
ba
Ru
To
i
e
ec ri ac
po
iv ari nfe
pe
ad ed
15
31
41
51
uj
en
ás
ay
m
su
M
M
u
ás
m
M
y
u a
Ed ón na
14
. s ma
er
p
i
ac
Ed
d. Nicaragua
80
70
60
50
40
Porcentaje
30
20
10
0
l
Ur l
na
Ho res
es
es
m 0
es
Un nd o in n
sid m r
su o
o
ta
ra
er ia, erio
rio
br
–3
–4
–5
–6
–7
ric
ó
a
br
or
or
ba
Ru
To
ci
e
ad edi
po
pe
15
31
41
51
71 61
uj
en
ay
ás
ca
m
f
M
M
du
ás
m
M
o
y
Ed n p a e
y
u a
ec ri
r
14
a
ió un
. s ma
g
uc ri
uc Nin
iv
ac
Ed
e. Perú
Residencia Sexo Grupo etareo Nivel educativo Situación económica
45
40
35
30
Porcentaje
25
20
15
10
5
0
l
Ur l
na
Ho res
es
es
m 0
es
Un nda o in n
sid , m ior
su o
o
ta
ra
rio
br
–3
–4
–5
–6
–7
ic
ió
a
br
or
or
ba
Ru
To
r
e
r
ad edi
ec ari ac
po
ria fe
pe
15
31
41
51
71 61
uj
ás
en
ay
m
c
M
M
du
ás
m
M
o
y
e
y
u a
Ed ón na
14
m
u
ac ing
uc ri
er
p
N
iv
.s
i
Con ENT Sin ENT Todos

uc
Ed
Fuente: Cálculos de Brasil, Pesquisa Nacional Por Amostra de Domicilios (PNAD 2008); Chile, Encuesta de Caracterización
Socioeconómica Nacional (CASEN 2009); Colombia, Encuesta de Calidad de Vida, 2008; Nicaragua, Encuesta de Hogares
sobre Medición de Nivel de Vida (EMNV) 2009, y Perú, Encuesta Nacional de Hogares, 2008.

Los hogares que incluyen a un miembro con una ENT tienen mayores
gastos de bolsillo que los hogares que no los tienen. En Colombia, Nicaragua
y Perú, por ejemplo, los hogares con un miembro con una ENT pagan (como
porcentaje del gasto doméstico total) más del doble que los hogares que no
tienen un miembro que sufre de una condición crónica. Sin embargo, el
patrón a través de los niveles de ingresos difiere de un país a otro. Mientras
que en Colombia las familias más pobres con un miembro que tiene una ENT
pagan más (como porcentaje del gasto doméstico total), en el Perú las familias
más pobres pagan tanto como las más ricas, y en Nicaragua, los ricos pagan
más (véase el cuadro 3.1).
Cuadro 3.1. Gastos de bolsillo y gastos catastróficos en salud en hogares con un miembro
con una ENT y hogares sin un miembro con una ENT, por nivel de ingresos
Colombia, 2008
Todas las
personas, Porcentaje de hogares con Porcentaje de hogares con
contribuyentes y Gasto de salud de los hogares gasto de salud catastrófico gasto de salud catastrófico
no contribuyentes (normalizado por el gasto (más del 20 por ciento del (más del 30 por ciento del
(en Col$) total del hogar) gasto total del hogar) gasto total del hogar)
Con Con Con

Sin ENT ENT Total Sin ENT ENT Total Sin ENT ENT Total
Todos 3,7 7,1 4,8 5,1 10,5 6,9 2,7 5,7 3,7
Más pobres 4,6 9,2 6,2 7,1 16,5 10,3 4,3 10,9 6,5
Q2 4,6 8,5 5,9 6,6 12,9 8,8 5,1 8,5 6,3
Q3 3,7 6,5 4,7 4,1 7,4 5,3 1,9 4,1 2,7
Q4 3,3 6,6 4,5 3,8 8,7 5,5 1,5 4,4 2,6
Más ricos 3,1 6,1 4,1 4,2 8,5 5,6 2,0 3,3 2,4
Nicaragua, 2009
Muestra del gasto
mensual promedio
(sin incluir los Porcentaje de hogares con Porcentaje de hogares con
honorarios Gasto de salud de los hogares gasto de salud catastrófico gasto de salud catastrófico
hospitalarios), (normalizado por el gasto (más del 20 por ciento del (más del 30 por ciento del
todos los hogares total del hogar) gasto total del hogar gasto total del hogar)
Con Con Con

Todos 3,55 6,49 4,61 2,26 5,69 3,50 0,76 2,00 1,21
Más pobres 4,13 6,37 4,90 2,50 5,40 3,50 1,35 1,69 1,47
Q2 3,33 6,17 4,37 2,25 5,05 3,27 0,36 1,48 0,77
Q3 3,64 6,41 4,77 2,34 7,10 4,28 0,13 3,16 1,36
Q4 3,43 6,29 4,45 2,50 3,31 2,79 1,00 1,36 1,13
Más ricos 2,90 7,44 4,42 1,59 7,64 3,62 0,68 2,33 1,24

Perú, 2009
Porcentaje de hogares con Porcentaje de hogares con
Gasto de salud de los hogares gasto de salud catastrófico gasto de salud catastrófico
Gasto mensual (normalizado por el gasto (más del 20 por ciento del (más del 30 por ciento del
promedio total del hogar) gasto total del hogar gasto total del hogar)
Con Con Con
Todos 2,6 4,1 3,7 29,6 19,6 23,3 29,2 18,2 22,3
Más pobres 2,5 4,2 3,5 45,1 38,2 41,3 44,5 36,6 40,2
Q2 2,5 3,8 3,3 32,0 25,1 27,9 31,5 24,0 27,1
Q3 2,4 3,9 3,4 27,4 19,0 22,1 27,2 18,1 21,5
Q4 2,6 4,4 3,9 22,9 14,8 17,6 22,4 13,2 16,4
Más ricos 2,9 4,3 3,9 24,1 13,6 17,1 23,8 12,1 16,0
Fuentes: Colombia, cálculos de la Encuesta de Calidad de Vida de 2008; Nicaragua, cálculo usando la Encuesta de
Hogares sobre Medición de Nivel de Vida de 2009,(EMNV 2009) y Perú, Encuesta de Nacional de Hogares.
Nota: Col$ = pesos colombianos; ENT = enfermedades no transmisibles; Q2 = segundo quintil; Q3 = tercer quintil; Q4 =
cuarto quintil
En Colombia y Nicaragua, los hogares con un miembro que sufre una afec-
ción crónica tienden a incurrir en gastos sanitarios catastróficos, particularmente
las familias pobres. El porcentaje de hogares con un miembro con una ENT que
incurren en gastos sanitarios catastróficos (definido como hogares que gastan
más del 20 por ciento del gasto total en atención sanitaria) es dos veces más alto
o mayor que en hogares sin un miembro con una ENT. En Colombia, cerca del
10 por ciento de los hogares con un miembro con una ENT incurren en gastos
sanitarios catastróficos, mientras que en Nicaragua la cifra es de cerca del 6 por
ciento. Las familias pobres en Colombia son las más afectadas, con más del 16
por ciento de las familias pobres con un miembro con una ENT que informa
gastos sanitarios catastróficos (Cuadro 3.1); en Nicaragua, los hogares más ricos
que incluyen a un miembro con una ENT tienen mayores probabilidades de
incurrir en gastos sanitarios catastróficos. En el Perú el patrón se revierte—los
hogares sin un miembro con una condición crónica tienen mayores probabilida-
des de incurrir en gastos sanitarios catastróficos; sin embargo, la distribución
socioeconómica es más regresiva entre los hogares con un miembro con una
condición crónica.
En promedio, las personas con ENT efectúan pagos de bolsillo mucho mayo-
res en los servicios de salud que personas sin una ENT, con el gasto en medica-
mentos representando la mayoría de esta diferencia. Como se muestra en el
Cuadro 3.2 este patrón se mantiene en los tres países para los cuales hay datos
disponibles. En Colombia, Nicaragua y Perú las personas que sufren una afección
crónica gastan más del doble en medicamentos que las personas sin tal condi-
ción. Los gastos de hospitalización también son mayores para las personas con
una afección crónica, particularmente en el Perú.

78
Cuadro 3.2. Gastos sanitarios individuales por personas con y sin ENT, por nivel de ingresos
Colombia, 2008
Copago Consultaa Medicamentos Transporte Hospitalización Total

Personas que efectuaron
un pago (en Col$) Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Total
Todos 2.836 3.259 18.602 19.910 13.724 23.030 5.699 8.743 2.065 2.564 42.926 57.506 46.511
Más pobres 1.050 1.758 14.525 16.078 13.359 22.914 1.050 1.758 2.163 4.740 35.719 54.310 40.142
Q2 1.707 1.450 13.571 7.578 12.728 16.569 1.707 1.450 1.525 1.504 36.153 35.090 35.911
Q3 915 1.787 11.368 7.820 10.452 14.751 915 1.787 2.129 3.307 29.269 35.534 30.812
Q4 1.670 2.909 14.075 10.573 10.962 21.284 1.670 2.909 1.799 1.569 35.154 44.652 37.667
Más ricos 6.671 6.278 30.688 43.036 16.868 33.531 6.671 6.278 2.493 2.507 62.873 94.808 71.152
Perú, 2009
Consulta Medicamentos Hospitalización Otrob Total

Personas que efectuaron un
pago en el mes anterior a la
encuesta (en S/.) Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Total
Todos 26.4 44.0 18.7 47.7 55.7 62.3 13.9 19.7 25.9 58.8 36.8
Más pobres 18.0 42.4 13.4 39.4 61.3 34.1 3.6 6.5 15.5 40.6 21.8
Q2 16.6 28.9 13.5 30.1 33.3 42.1 4.7 8.5 15.4 35.1 20.7
Q3 17.3 27.6 14.8 33.4 38.5 51.7 8.3 10.6 18.6 39.6 25.0
Q4 23.6 34.9 18.9 46.2 47.1 65.6 11.2 18.4 24.6 56.2 35.5

Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe
Más ricos 39.4 60.0 27.6 64.1 85.6 79.8 23.9 28.0 42.0 80.9 57.1
Nicaragua, 2009
Consultaa Medicamentos Hospitalización Transporte Otrob Total
Personas que efectuaron un

pago en el mes anterior a la
encuesta (en C$) Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT Con ENT Sin ENT ENT
Todos 282.3 431.4 174.2 412.6 6.468,4 7.101,6 51.6 48.2 176.5 351.1 211.1 482.6
Más pobres 149.7 361.2 121.1 288.7 .. .. 66.8 60.7 136.4 217.6 145.2 301.9
Q2 206.0 257.9 130.5 259.0 5.000,0 750.0 44.8 56.5 134.1 306.9 152.4 315.3
Q3 294.4 374.6 158.8 377.1 .. 10.000,0 46.1 40.8 173.9 286.6 187.7 440.3
Q4 273.7 307.8 180.5 386.7 2.484,2 4.201,8 42.2 45.3 201.4 186.4 211.1 385.3
Más ricos 404.2 632.9 352.7 703.8 11.165,5 6.521,9 58.0 42.3 248.4 711.5 430.0 912.1
Fuentes: Colombia, cálculos de la Encuesta de Calidad de Vida de 2008 y de la Encuesta Nacional de Hogares; Nicaragua, cálculo usando la Encuesta de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida de 2009
(EMNV 2009); Perú, cálculos de la Encuesta Nacional de Hogares de 2008.
Nota: .. = insignificante.

a. Incluye la consulta médica, las pruebas de laboratorio, las radiografías y otros exámenes.
b. Incluye anteojos, lentes de contacto y otros productos médicos.
Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe
79
Enfermedades no transmisibles y resultados del mercado de trabajo:

Evidencia de países latinoamericanos seleccionados
La aparición y el avance de las ENT pueden repercutir en los resultados del mer-
cado de trabajo.2 Dado que las ENT conducen a impedimentos en las capacida-
des funcionales de los trabajadores, éstas pueden reducir el esfuerzo máximo que
una persona puede hacer o la capacidad de respuesta de esa persona. Las ENT
pueden afectar el estado del mercado de trabajo en tres áreas fundamentales: la
participación de la fuerza laboral y el tipo de empleo; el suministro de la mano
de obra o las horas de trabajo, y los ingresos laborales, que pueden afectar parcial-
mente la productividad (Kahn 1998; Gordo 2011; Lechner y Vázquez-Álvarez,
2011; Schultz, 2008, 85–118; Mete y otros, 2008, 67–84). Esta sección muestra
evidencias de Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras que indican que
las ENT tienen una mayor repercusión negativa (5 por ciento o mayor) sobre la
participación del mercado de trabajo en las economías más formales como las de
Chile o de Brasil. La combinación del efecto de las ENT sobre la participación de
la fuerza laboral, las horas trabajadas y la productividad indica que estas enferme-
dades podrían tener una repercusión negativa de cerca del 0,25 por ciento del
producto interno bruto (PIB), que podría aumentar al 0,40 por ciento una vez
que se incluya el efecto de la discapacidad relacionada.
Las ENT y las discapacidades: Datos y retos analíticos
Esta sección depende de un grupo de indicadores para las ENT y las discapacida-
des que se encuentran en las encuestas de hogares existentes en América Latina
y el Caribe. La información de las encuestas de hogares acerca de las ENT y las
discapacidades puede variar significativamente de un país a otro debido a la natu-
raleza de las preguntas, condiciones especificadas, período recordatorio y fuente,
todos los cuales pueden afectar las cifras de prevalencia y el análisis. La informa-
ción acerca de la prevalencia de ENT también podría tener un sesgo sustancial,
según el tipo de pregunta que se hizo. Los datos usados en este estudio se descri-
ben en el apéndice A, en el que se detalla información específica sobre el país, la
encuesta que se utilizó y el tipo de información sobre el estado de salud, la ENT
y la discapacidad autonotificados.
Participación de la fuerza laboral
Evidencia de los países seleccionados indica que la repercusión sobre la partici-

pación de la fuerza laboral difiere significativamente entre los países. Esta sección
proporciona una evaluación preliminar de la repercusión de las ENT y la disca-
pacidad en los resultados del mercado de trabajo. La figura 3.2 muestra las tasas
de la participación del mercado de trabajo en Brasil, Chile, Colombia, El Salvador
y Honduras, separando la participación de la población total y la participación de
la población con ENT. En los países que tienen mayor cobertura del seguro social

Figura 3.2. Participación de la fuerza laboral de la población con ENT y de la población

general, por edad
b. Chile
a. Brasil 80
90 70
80 60
Por ciento
70
50
Por ciento
60
50 40
40 30
30 20
20
10
10
0 0
-19 0-29 0-39 0-49 0-59 0-69 0-79 0-89 0-99 -19 0-29 0-39 0-49 0-59 0-69 0-79 0-89 0-99
15 2 3 4 5 6 7 8 9 15 2 3 4 5 6 7 8 9
Grupo etario Grupo etario
c. Colombia
90 d. El Salvador
80 90
70 80
60 70
Por ciento
Por ciento
50 60
40 50
30 40
20 30
10 20
0 10
0
-19 0-29 0-39 0-49 0-59 0-69 0-79 0-89 0-99
15 2 3 4 5 6 7 8 9 -19 0-29 0-39 0-49 0-59 0-69 0-79 0-89 0-99
15 2 3 4 5 6 7 8 9
Grupo etario
Grupo etario
e. Honduras
80
70 Población con ENT
60
Por ciento
50 Todos los trabajadores

40
30
20
10
0
-19 0-29 0-39 0-49 0-59 0-69 0-79 0-89 0-99
15 2 3 4 5 6 7 8 9
Grupo etario
Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares descritas en el apéndice A.
(seguro de discapacidad y mecanismos de pensiones) y que están en un estadio

más avanzado de envejecimiento (como Brasil, Chile y Colombia), las personas
afectadas por las ENT tienen tasas de participación significativamente inferiores,
comparadas con la población promedio. Estas diferencias de participación mues-
tran diferencias a lo largo de los grupos etarios, recalcando la necesidad de eva-
luaciones específicas por edad, especialmente de trabajadores mayores.
Los patrones de participación pueden reflejar diferencias en el envejeci-
miento en la cobertura del seguro social o en diferencias en el conocimiento o
sensibilización sobre las ENT entre los países. En promedio, las personas con
ENT en Brasil y Chile tienen cerca de 5 puntos porcentuales de menor partici-
pación, comparada con casi 20 puntos porcentuales de menor participación en
Colombia. En El Salvador y Honduras, sin embargo, la participación del mercado
de trabajo entre personas con ENT no se diferencia del de la población

promedio. Esto puede indicar que en los países que carecen de cobertura del
seguro social o donde la cobertura es muy baja (como en esos dos países) las
personas necesitan seguir trabajando independientemente de su estado de salud.
Las diferencias a través de los grupos etarios en las economías formales y más
informales merecen evaluaciones específicas por edad y tipo de empleo. Estas
diferencias globales en la participación también pueden esconder diferencias por
sexo, educación y tipo de empleo, entre otras dimensiones socioeconómicas. En
Chile, por ejemplo, donde es significativamente más probable que las mujeres
reporten una ENT (17 por ciento de las mujeres reportan, en comparación con
el 11 por ciento de los hombres), las tasas de participación de la fuerza laboral
difiere ampliamente entre hombres y mujeres. En los hombres, estas tasas son
casi idénticas (78 por ciento en grupos sin ENT y 77 por ciento en grupos con
ENT), mientras que entre las mujeres, el grupo con ENT muestra una tasa de
participación inferior de más del 15 por ciento en comparación con el grupo sin
ENT (42 por ciento y 50 por ciento, respectivamente) (Contreras y otros, 2012).
Las diferencias en las tasas de participación a través de los grupos etarios también
pueden esconder diferencias de la repercusión a través de tipos de empleo. Los
trabajadores jóvenes tienden a trabajar en el sector informal y los trabajadores
mayores tienden a trabajar por su cuenta. Como estos grupos tienen diferente
cobertura de seguro social y enfrentan diferentes costos de oportunidad (por
ejemplo, pensiones) la repercusión de la discapacidad asociada a las ENT puede
variar significativamente de grupo etario a grupo etario. Esto es especialmente
pertinente en las economías de ALC, donde los trabajadores siguen trabajando
hasta bien entrados los 60 ó 70 años.
Intensidad de la oferta laboral
Las personas con discapacidades relacionadas con las ENT que todavía pueden
trabajar pueden necesitar ajustar su intensidad de oferta laboral. La gravedad de
las ENT o el grado de dificultad que una persona tiene en realizar actividades
cotidianas (AC) puede determinar si una persona puede seguir trabajando o si los
síntomas son suficientemente severos, si esa persona tiene que retirarse del mer-
cado laboral. De todos modos, si bien estas personas pueden decidir seguir traba-
jando, pueden tener que reducir sus horas si el esfuerzo necesario es demasiado,
de ese modo ajustando su intensidad de oferta laboral.
Los trabajadores con ENT muestran diferencias más pronunciadas en las
horas trabajadas a lo largo de toda la vida, con menos horas trabajadas temprano
y al final de la vida y más horas trabajadas en sus años 30s y 40s. La Figura 3.3
muestra la cantidad promedio de horas semanales trabajadas por trabajadores
promedio y por aquellos con ENT en los países seleccionados. Sistemáticamente,
los trabajadores con ENT informan significativamente menos horas trabajadas
que los trabajadores promedio y también tienen variaciones de ciclos de vida
más pronunciadas (menos horas trabajadas temprano y al final de la vida y más
horas trabajadas en sus años 30s y 40s). Este patrón se observa en Colombia y

Brasil, pero menos en Chile. Una explicación posible puede ser el efecto diferen-
cial que las ENT tienen en el tipo de empleo. Dado que los trabajadores del
sector formal tienen algún tipo de seguro de salud o discapacidad, pueden dejar
el mercado laboral más fácilmente que los trabajadores informales y una canti-
dad desproporcionada de trabajadores afectados por ENT trabajan en el sector
informal.
Figura 3.3. Intensidad de la oferta laboral (cantidad promedio de horas de trabajo

semanales) de la población afectada por ENT y de todos los trabajadores, por edad
a. Brasil b. Chile
50 55
Horas de trabajo semanales

45 50
45
40
40
35
35
30
30
-19 -29 -39 -49 -59 -69
15 20 30 40 50 60 -19 -29 -39 -49 -59 -69
15 20 30 40 50 60
c. Colombia d. El Salvador
55 55
50 50
45 45
40 40
35 35
30 30
-19 -29 -39 -49 -59 -69 -19 -29 -39 -49 -59 -69
15 20 30 40 50 60 15 20 30 40 50 60
e. Honduras
55
50
Población con ENT
45
40 Todos los trabjadores
35
30
-19 -29 -39 -49 -59 -69
15 20 30 40 50 60
Grupo etario
Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares descritas en el apéndice A.
La intensidad relativamente alta de la oferta laboral entre trabajadores con

ENT, comparado con el del resto de la población puede estar asociada con la
falta de seguro, como se mencionó anteriormente y por la necesidad de compen-
sar por una productividad inferior. Las personas afectadas con ENT trabajan
entre un 3 por ciento y un 6 por ciento menos horas por semana que los traba-
jadores promedio. La reducción es relativamente similar en todos los países, con

Colombia en primer lugar con un 6,3 por ciento de menos horas, seguido del
Brasil (5,3), El Salvador (4,3), Chile (2,3), y Honduras (con diferencias insigni-
ficantes). Estos resultados, junto con las diferencias observadas entre trabajadores
más jóvenes y mayores, indican que estas diferencias deben evaluarse aún más.
Un examen detallado de ENT específicas indica que algunas de estas enfer-
medades tienen mayor probabilidad de desencadenar reducciones de la intensi-
dad laboral que otras. La relación entre las ENT y la intensidad laboral se puede
examinar más detalladamente usando los datos de la Encuesta de Muestreo
Nacional de Hogares del Brasil (PNAD), donde la información sobre el estado
de salud es más precisa—la encuesta solicita un diagnóstico médico de enferme-
dades específicas, no solo las que se autonotifican. Sin embargo, algunas personas
pueden presentar síntomas de ciertas ENT pero todavía no han sido diagnostica-
das debido a la falta de consulta médica, por ejemplo. Entre los trabajadores
mayores brasileños (mayores de 50 años), las enfermedades como la artritis y, en
menor grado, las enfermedades cardiovasculares, tienen un mayor efecto en la
disminución de las horas trabajadas que la enfermedad renal (Figura 3.4). Esto
significa que mientras trabajadores con cualquier ENT trabajan más horas, aque-
llos con ciertas ENT trabajan menos, lo que indica que diferentes ENT tienen
una repercusión variable en los resultados de la oferta laboral. El desarrollo de
fuentes de datos y métodos para analizar el efecto diferencial a través de los
grupos etarios y por tipo de enfermedad sigue pendiente.
Figura 3.4. Cantidad promedio de horas semanales trabajadas por personas con una ENT y
por todos los trabajadores, por edad y por enfermedad específica, Brasil, 2008
Enfermedad renal Enfermedad cardiovascular

45
Horas de trabajo semanal
45
40 40
35 35
30 30
25
25
20
20
15
50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 15
50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78
Edad Edad
Artritis
45
40
35 Población con ENT
30
Todos los trabajadores
25
20
15
50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78
Edad
Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares, según se describen en el apéndice A.
Nota: ENT = enfermedades no transmisibles.

Las ENT e ingresos salariales
El efecto de las ENT en la productividad de los trabajadores se puede reflejar en

los ingresos salariales. Ha habido poca discusión acerca de la repercusión de las
ENT sobre la productividad, porque la medición de la productividad laboral es
problemática. Los ingresos salariales, o ingresos horarios, son el resultado de fac-
tores tecnológicos, la habilidad y la productividad de los trabajadores, y las insti-
tuciones como son los reglamentos del mercado laboral que definen el margen
para los ajustes salariales. Un examen de la asociación entre las ENT y los ingresos
salariales debería contabilizar estas diferencias. Una distinción importante que se
debe hacer es el efecto diferencial de las ENT por tipo de empleo. Como se
mencionó anteriormente, mientras los trabajadores con ENT pueden tener
alguna protección salarial en el sector formal (mediante el seguro de enferme-
dad), los trabajadores en el sector informal no gozan de dicha protección, y los
trabajadores por cuenta propia pueden ajustar su nivel de esfuerzo y desempeño.
En las zonas rurales, por ejemplo, los trabajadores agrícolas que trabajan por su
cuenta sencillamente pueden trabajar horas similares pero con una productividad
mucho menor. Evaluar la correlación de las ENT y los ingresos laborales requeri-
ría de un análisis más detallado por tipo de empleo y, en principio, controlando
por cambios en los tipos de empleo y ocupación.
Las ENT reducen los ingresos por hora, pero en grados significativamente
diferentes a través de los grupos etarios. Como se mencionó anteriormente, las
ENT provocan cambios en las horas trabajadas, de manera que las medidas de
productividad deben representar estos cambios. Los ingresos por hora se calculan
para todos los trabajadores, excepto aquellas que no se pagan que están excluidas
de la muestra. La figura 3.5 muestra los ingresos promedio por hora (medidos en
moneda nacional) a lo largo de toda la vida de trabajadores con ENT y de traba-
jadores sin ENT en Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras. En Brasil y
Chile, los trabajadores con ENT tienen ingresos inferiores que aquellos sin ENT,
principalmente durante su vida adulta de trabajo. Estas diferencias pueden
representar el 30 por ciento al 40 por ciento de ingresos no ENT en sus 40s, pero
tienden a descender en etapas posteriores de la vida. En el Brasil, el trabajador
con ENT promedio gana 11 por ciento menos que un trabajador sin ENT, pero
para trabajadores en sus 40s la diferencia podría representar un 40 por ciento
menos. En Chile, Contreras y otros (2012) encontraron que los trabajadores con
ENT ganan 6 por ciento menos que los trabajadores promedio, controlando otras
características. En Colombia, El Salvador, y Honduras, estas diferencias son
menos claras y también varían sustancialmente a lo largo de toda la vida. Si se
mide alrededor de los 40 años, los trabajadores con ENT ganan entre 15 por
ciento menos en Colombia y 40 por ciento menos en El Salvador, pero las dife-
rencias globales son compensadas y resultan en ingresos similares.
Una evaluación de ingresos por hora requerirá de datos más detallados para
separar la repercusión de las ENT, especialmente en edades mayores.
Lamentablemente, a pesar de que se sabe que las personas mayores tienen una
mayor incidencia de ENT, los datos son insuficientes para realizar un análisis

crítico. La aparición de las ENT está estrechamente conectada a la participación

laboral, tipo de trabajo (físicamente exigente o no), nivel educativo y sector labo-
ral (informal, por cuenta propia, asalariado), ya que estos factores afectan la cober-
tura de seguros. Dichos factores se vuelven especialmente pertinentes durante el
envejecimiento, dado que la capacidad de las personas de edad para realizar tareas
físicas, su movilidad y otras necesidades empiezan a deteriorarse. Datos longitudi-
nales de alta calidad permitirían una evaluación exacta de estos cambios durante
los últimos años de trabajo, que de hecho requiere una buena recopilación de
resultados del mercado de trabajo, evaluaciones objetivas de las condiciones sani-
tarias y una recopilación completa de las características domésticas.3
Figura 3.5. Promedio de ingresos por hora (en moneda nacional) de trabajadores con una
ENT y de todos los trabajadores, por edad
a. Brasil b. Chile
40 18
Ingresos por hora (en miles de Ch$)

35 16
Ingresos por hora (en R$)
30 14
12
25
10
20
8
15
6
10
4
5 2
0 0
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
c. Colombia d. El Salvador
Ingresos por hora (en miles de Pesos $)
900 10
Ingresos por hora (en C)
800 8
700
6
600
4
500
2
400
300 0
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
200
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Grupo etario
Grupo etario
e. Honduras
140
Ingresos por hora (en L)
120
100
Población con ENT
80
60 Todos los trabajadores
40
20
0
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Grupo etario
Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares, según se describen en el apéndice A.
Nota: ENT = enfermedades no transmisibles.

El costo económico de las ENT para los sistemas de salud en la región
Según un informe emitido por el Foro Económico Mundial (Bloom y otros,

2011), la región de las Américas se clasifica segunda en todo el mundo, después
de Europa, de sufrir las consecuencias económicas más altas de las enfermedades
cardiovasculares, con costos totales que alcanzaron US$ 175,6 mil millones en
2010. El costo mundial de las enfermedades cardiovasculares aumentará de US$
863 mil millones en 2010 a US$ 1.044 mil millones en 2030. Cerca de US$ 474
mil millones (55 por ciento) del costo actual se debe a los costos sanitarios direc-
tos y el restante 45 por ciento se debe a las pérdidas de productividad por disca-
pacidad o muerte prematura, o del tiempo de trabajo perdido debido a
enfermedad o a la necesidad de buscar atención (Bloom y otros, 2011). El cuadro
3.3 muestra los costos atribuibles a enfermedades cardiovasculares en las
Américas, incluidos los exámenes, la prevención primaria, la prevención secunda-
ria, atención intensiva hospitalaria y costos de pérdida de productividad.
Cuadro 3.3. Costos atribuibles a las enfermedades cardiovasculares, región de las Américas,
2010
Región de las Costos totales Costos de Costos totales Costos totales Costos totales
Américas (sin costos de productividad (incluidos los per cápita per cápita
productividad) costos de (solo adultos)
productividad)
AMR-A (EE.UU.,
Canadá y 165,9 108,2 274,0 736 1,206
Cuba)
AMR-B (todos los
otros países 8,8 17,2 26,0 52 108
de la región)
AMR-D (Bolivia,
Ecuador,
Guatemala,
0,9 2,1 3,1 36 91
Haití,
Nicaragua y
Perú)
Fuente: Bloom y otros 2011.

Nota: Los costos se muestran en miles de millones de US$, salvo los valores per cápita.
La diabetes le costó a la economía mundial casi US$500 mil millones en 2010

y se calcula que la cifra aumente a US$745 mil millones en 2030, con la mayor
proporción de los países en desarrollo (Bloom y otros, 2011). El informe del Foro
Económico Mundial prevé que la carga del costo de la diabetes se desplazará
cada vez más de los países de ingresos altos a los países de ingresos inferiores y
medios altos (Bloom y otros, 2011). Entre los países de ingresos bajos y medianos
en todo el mundo, los costos totales relacionados con la diabetes fueron más altos
en América Latina y el Caribe (Adeyi y otros, 2007).
Un estudio reciente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) cal-
culó el costo anual de la diabetes en las Américas en US$ 201 mil millones. Del

monto total, se atribuyó US$95 mil millones a los costos directos y aproximada-
mente $ 106 mil millones, a los costos indirectos. Este estudio descubrió que en
las Américas, el costo per cápita de la atención de la diabetes era más elevado en
los Estados Unidos (US$ 12.243) y más bajo en Colombia (US$ 442). El gasto
sanitario per cápita promedio era más alto en los Estados Unidos (US$ 4.432) y
más bajo en Haití (US$ 24).4 El Cuadro 3.4 muestra el cálculo del costo total
indirecto y directo (en millones de US$) atribuido a la diabetes. Los datos fueron
el resultado de la combinación de este y un estudio anterior (Barceló y otros
2003, 19–27).
Cuadro 3.4. Cálculo de costos directos e indirectos debidos a la diabetes, región de las
Américas, 2004.
Área Total Indirecto Directo Per cápita Gastos
directo sanitarios
per cápita
América del Norte 151.546,3 54.221,1 97.252,2 15.516 6.839,1
Caribe (de habla 2.050,4 1.054,5 995.9 2.711 275
hispana)
Caribe (de habla inglesa) 1.030,3 812.3 218 3.388 1.511
Centroamérica 2.616,7 1.788,3 828.4 4.120 994

América del Sur 44.346,8 37.696,2 6.704,6 6.838 3.211
Fuente: Datos del Simposio sobre la Economía de la Diabetes, patrocinado por la Declaración de las Américas sobre la
Diabetes (DOTA), la Federación Internacional de la Diabetes (IDF, por su sigla en inglés) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS), en coordinación con la Asociación Latinoamericana de la Diabetes (ALAD), realizada en São Paolo,
Brasil, el 27 de septiembre de 2004. http:/www1.paho.org/common/Display.asp?Lang=E&ReciD=7746
El costo económico total del cáncer a nivel mundial se calculó en US$895 mil
millones en 2008, representando un 1,5 por ciento del PIB del mundo. Según un
estudio de la Asociación Americana Contra el Cáncer, los tipos de cáncer más
costosos son aquellos causados por el consumo de tabaco: los cánceres del pul-
món, bronquios y tráquea. Juntos, estos cánceres representan casi US$180 mil
millones a nivel mundial. En 2009 se detectaron unos 2,8 millones casos nuevos
de cáncer en las Américas. Según el informe del Foro Económico Mundial, el
costo de los casos nuevos de cáncer en las Américas fue de $153 mil millones,
que incluía los costos médicos, costos no médicos, y pérdida de productividad,
pero no los costos relacionados con exámenes de detección del cáncer y preven-
ción e ingresos perdidos debidos a la mortalidad por el cáncer. El informe citó el
cáncer de pulmón como el cáncer más costoso, seguido del cáncer de próstata y
el cáncer de mama.

1. Un análisis multifactorial de la utilización de los servicios sanitarios en Colombia y
Perú (no mostrado) muestra que las personas que notifican una afección crónica,
aquellos que tienen cobertura de seguro de enfermedad, y las mujeres tienen mayor
probabilidad de utilizar los servicios de salud. Si bien el nivel socioeconómico de un

hogar no afecta significativamente la probabilidad de usar los servicios sanitarios en

Colombia, sí lo hace en el Perú, donde las personas de hogares más ricos tienen mayo-
res probabilidades de usar los servicios sanitarios. Por último, en Colombia las personas
que viven en las zonas urbanas tienen mayores probabilidades de usar los servicios
sanitarios mientras que en el Perú el patrón se revierte.
2. Otros han señalado los efectos potenciales de las ENT y discapacidad sobre los traba-
jadores no afectados por las ENT (Schultz, 2008). Tal es el caso en las empresas y los
sectores donde las actividades en equipo son prevalentes o donde el desempeño de un
trabajador afecta el desempeño de otros.
3. Las encuestas que pueden arrojar luz sobre estas transiciones incluyen: el Estudio
Mexicano de Salud y Envejecimiento (MHAS), un estudio de panel prospectivo de
salud y envejecimiento en México que incluyó una muestra representativa a nivel
nacional de mexicanos de 50 y más años de edad en 2001 y sus cónyuges o compañe-
ros independientemente de su edad; y la Encuesta de Vida de la Familia Mexicana
(MxFLS), una base de datos multitemática y longitudinal que recoge, en un único
instrumento, una amplia gama de información sobre indicadores socioeconómicos,
información demográfica e indicadores de salud de la población mexicana. Ver MxFLS
(http://www.ennvih-mxfls.org/) y MHAS (http://www.mhas.pop.upenn.ed u/).
4. Datos del Simposio sobre la Economía de la Diabetes, patrocinado por la Declaración
de las Américas sobre la Diabetes (DOTA), la Federación Internacional de la Diabetes
(IDF, en inglés) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en coordinación
con la Asociación Latinoamericana de la Diabetes (ALAD), realizada en São Paulo,
Brasil, el 27 de septiembre de 2004. http:/www1.paho.org/common/Display.
asp?Lang=E&ReciD=7746.
Referencias
Adeyi, O., O. Smith y S. Robles. 2007. Public Policy and the Challenge of Chronic
Noncommunicable Diseases. Directions in Development Series. Human Development.
Washington, DC: Banco Mundial.
Barcelo, A., C. Aedo, S. Rajpathak y S. Robles. 2003. “The cost of diabetes in Latin America
and the Caribbean.” Bulletin of the World Health Organization 81 (1).
Bloom, D.E., E. T. Cafiero, E. Jané-Llopis, S. Abrahams-Gessel, L. R. Bloom, S. Fathima, A.
B. Feigl, T. Gaziano, M. Mowafi, A. Pandya, K. Prettner, L. Rosenberg, B. Seligman, A.
Z. Stein y C. Weinstein. 2011. The Global Economic Burden of Noncommunicable
Diseases. Ginebra: World Economic Forum.
Contreras, D., J. Ruiz-Tagle y P. Guzmán. 2012. “Socio-Economic Impact of
Noncommunicable Diseases and Disabilities in Chile.” Trabajo sin publicar, Regional
Study on Noncommunicable Diseases, Marzo 25, 2012.
Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Dirección de Metodología y
Producción Estadística y Dirección de Metodología y Producción Estadística. 2008.
Encuesta Nacional de Calidad de Vida. Bogotá, Colombia.
Gordo, L. 2011. “Compression of Morbidity and the Labour Supply of Older People”
Applied Economics 43 (4): 503–13.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2008. Pesquisa Nacional Por Amostra de
Domicilios (PNAD 2008).

Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2008. Encuesta Nacional de Hogares sobre

Condiciones de Vida en el Perú. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Información de Desarrollo. 2009. Encuesta de Medición del Nivel
de Vida 2009. Managua, Nicaragua.
Kahn, M. 1998. “Health and Labor Market Performance: The Case of Diabetes.” Journal of
Labor Economics 16 (4): 878–99.
Lechner, M. y R. Vazquez-Alvarez. 2011. “The Effect of Disability on Labour Market
Outcomes in Germany.” Applied Economics 43(4–6): 389–412.
Mete, C., H. Ni y K. Scott. 2008. “The Impact of Health Shocks on Employment, Earnings,
and Household Consumption in Bosnia and Herzegovina.” In Economic Implications of
Chronic Illness and Disability in Eastern Europe and the Former Soviet Union, edited by
C. Mete. Washington, DC: Banco Mundial.
Ministerio de Desarrollo Social. 2009. Encuesta de Caracterización Socioeconómica
Nacional. Santiago, Chile.
Nikolic, I. A., A. E. Stanciole y M. Zaydman. 2011. Chronic Emergency: Why NCDs Matter.
Health, Nutrition, and Population Discussion Paper Series. Washington, DC: Banco
Mundial.
Rijo, M. y J. Hana Ross. 2010. The Global Economic Cost of Cancer. Atlanta, GA: The
American Cancer Society.
Schultz, T. 2008. “Health Disabilities and Labor Productivity in Russia in 2004.” In
Economic Implications of Chronic Illness and Disability in Eastern Europe and the Former
Soviet Union, edited by C. Mete, 85–118. Washington, DC: Banco Mundial.

C APÍTULO 4.
Gobernanza de Intervenciones
para Promover Una Vida Saludable:
Ejemplos Internacionales
Claudia Trezza y María Eugenia Bonilla-Chacín
Muchas de las muertes prematuras y gran parte de las discapacidades causadas

por las enfermedades no transmisibles (ENT) pueden ser evitadas o controladas
a través de servicios clínicos preventivos y curativos, e intervenciones poblaciona-
les. Este capítulo examina las políticas multisectoriales y los programas que los
gobiernos de varios países, especialmente en la Organización para el Desarrollo y
la Cooperación Económica (OCDE) y en América Latina y el Caribe (ALC), han
implementado para prevenir las ENT a nivel poblacional, enfocándose en los
retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación.
Este capítulo examina varias experiencias en la implementación de interven-
ciones multisectoriales costo-efectivas para la promoción de estilos de vida salu-
dable. La mayoría de las intervenciones estudiadas aquí son aquellas que reflejan
las características que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera
como “mejor compra,” porque son “costo-efectivas, de bajo costo y pueden
implementarse en entornos de escasos recursos”. Casi todas están enfocadas a
controlar el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, e incluyen intervenciones
como la política fiscal, la prohibición de fumar en espacios públicos, el crear
conciencia y aumentar el conocimiento sobre los peligros del tabaco, limitacio-
nes en las horas de venta de bebidas alcoholicas, prohibición de la publicidad del
tabaco y restricciones de edad para la compra y venta del alcohol. Algunas de
estas intervenciones consideradas como “mejor compra” tienen como objetivo
mejorar el régimen alimentario, disminuyendo el consumo de sodio y grasas
trans, y crear conciencia sobre los regímenes alimentarios saludables y la activi-
dad física (OMS 2011a). La OMS considera que las intervenciones son alta-
mente costo-efectivas (“mejor compra”) si otorgan un año más de vida saludable,
medido en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), a un
costo inferior los ingresos per cápita de un país o región determinada.
Otras intervenciones costo-effectivas que no se consideran como “mejor com-
pra” pero que se examinan en este estudio incluyen esfuerzos relacionados a
restricciones a la publicidad de alimentos y bebidas altas en sal, grasas y azúcar,
especialmente para niños; el uso de impuestos y subsidios para promover regí-
menes alimentarios saludables; y el hacer cumplir las leyes relacionadas a

92 Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos Internacionales
conducción en estado de ebriedad. Otras intervenciones efectivas para las cuales

la evidencia de su costo-efectividad es limitada fueron examinadas igualmente,
como es el caso de modificaciones al entorno edificado que promueven la acti-
vidad física, e intervenciones comunitarias para promover regímenes alimenta-
rios saludables y aumentar la actividad física. Este capítulo también examina
experiencias internacionales de políticas destinadas a sensibilizar a la población
sobre regímenes saludables y la actividad física. La lista de experiencias exami-
nadas no es exhaustiva, ya que sólo incluye las políticas y los programas de los
que se tiene información detallada en cuanto a su diseño e implementación y,
por ende, que podrían arrojar luz sobre la gobernabilidad de estos procesos.
A menudo han surgido inquietudes que cuestionan si las intervenciones
gubernamentales diseñadas para cambiar el régimen alimentario, aumentar la
actividad física y reducir el consumo del tabaco y el alcohol están justificadas, ya
que se considera que estos cambios son decisiones individuales tomadas dentro
de estructuras funcionales de mercado. No obstante, existen varias fallas de mer-
cado y de racionalidad asociadas con productos relacionados al “estilo de vida”
(por ejemplo, opciones sobre alimentos, actividad física, el uso del tabaco y el
abuso del alcohol) que pueden justificar la intervención del gobierno en estos
mercados (Sassi y Hurst 2008). El consumo de productos relacionados al “estilo
de vida” puede generar externalidades negativas, o dañar a terceros de formas
que no necesariamente se reflejan en el costo del consumidor individual. Por
ejemplo, los efectos nocivos del humo de segunda mano, la violencia o los acci-
dentes de tránsito causados por el abuso del alcohol, son instancias de externali-
dades negativas directas asociadas con los factores de riesgo de las ENT y
accidentes. Además, estas opciones producen externalidades adicionales en la
economía, ya que, como se argumentó en el capítulo anterior, el consumo de
productos relativos al “estilo de vida” puede generar costos elevados al sistema de
salud, los hogares y la economía en general que las personas que consumen estos
productos no toman en consideración. También existe evidencia de efectos cola-
terales dentro de los hogares y las redes sociales, como por ejemplo la forma en
que los hábitos alimentarios de los adultos en el hogar impactan el régimen ali-
mentario de los niños.
De igual forma, se puede justificar una intervención del gobierno si logra
revertir las fallas de información y racionalidad que a menudo se presentan en
los mercados de productos relativos al “estilo de vida” (Sassi y Hurst 2008). Por
lo general, los consumidores no tienen toda la información sobre las repercusio-
nes negativas o positivas de estos productos, por lo tanto el gobierno debe
hacerse cargo de suministrarla (por ejemplo, debe informar sobre los efectos
nocivos del consumo de tabaco y el abuso del alcohol o sobre los beneficios de
salud derivados de la actividad física). La bibliografía reciente también nos mues-
tra diferentes “fallas de racionalidad” relacionadas con el consumo de productos
de “estilo de vida” tales como ciertos alimentos, bebidas alcohólicas y el tabaco.
Estas fallas de racionalidad están relacionadas con la naturaleza adictiva o habi-
tual en gran medida de algunos de estos productos, las preferencias temporales

Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos Internacionales 93
que descuentan los costos o beneficios futuros y la falta de autocontrol, entre

otros.
Una intervención gubernamental también se podría justificar si corrige las
consecuencias involuntarias derivadas de políticas ya existentes. Por ejemplo, el
gobierno podría contrarrestar las políticas de transporte y planificación urbanas
que desalientan la actividad física, o las políticas agrarias que incrementan el
precio relativo de las frutas y las verduras a la vez que reducen el precio de grasas,
azúcares y otros (Sassi y Hurst 2008).
Por último, el gobierno podría emprender una intervención para reducir las
desigualdades en la exposición a factores de riesgo sanitario. Como ya se señaló
anteriormente en esta publicación, algunos factores de riesgo para la salud son
más prevalentes entre los pobres.
El papel del sector salud
Si bien las políticas examinadas en este capítulo son multisectoriales, el sector de

la salud desempeña un papel clave ya que debe asegurar que las intervenciones
para prevenir y controlar las ENT realmente se lleven a cabo. El sector salud es
el que puede iniciar el diálogo entre los interlocutores relevantes y asegurar que
se diseñen e implementen las acciones para prevenir factores de riesgo. El sector
también es el encargado de evaluar la magnitud del problema de las ENT y los
factores que las provocan (Meiro-Lorenzo y otros 2011). En efecto, una de las
acciones más importantes del sector salud es la vigilancia de las ENT. Para preve-
nir y controlar las afecciones crónicas es vital tener información sobre la preva-
lencia así como de los factores de riesgos directos e intermedios que pueden
desencadenar éstas enfermedades. Aunado a lo anterior, el sector salud necesita
desarrollar medidas de prevención secundarias para las poblaciones de más alto
riesgo y medidas de control dirigidas a quienes ya padecen estas condiciones (sin
embargo, éstas medidas no son el foco de este documento).
Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo
Con la finalidad de aprender de las mejores y más prometedoras prácticas, este

capítulo describe las características principales de estos programas y los retos de
gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación. El objetivo es
entender los procesos mediante los cuales se han logrado desarrollar e implemen-
tar iniciativas y políticas públicas exitosas o prometedoras para prevenir factores
de riesgo para la salud. Siendo así, el capítulo examinará: las principales partes
interesadas que influyeron y configuraron las decisiones políticas, sus posiciones,
incentivos y estrategias, los acuerdos institucionales que enmarcaron el proceso
decisorio, la percepción del público, la interacción entre las diversas partes inte-
resadas durante la toma de decisiones y los procesos de implementación, y las
lecciones aprendidas de estas experiencias. Ya que este capítulo está basado en un

examen de la bibliografía, la evaluación de los retos de gobernabilidad en el

diseño e implementación está limitada por la información disponible.
Cada intervención examinada puede clasificarse según las palancas de política
usadas para inducir un cambio de comportamiento (Gostin 2000), así sean
incentivos o desincentivos económicos, propuestas del entorno informativo,
reglamentación directa o indirecta, o bien desregulación. Los impuestos y subsi-
dios para ciertos alimentos así como los impuestos sobre el tabaco y las bebidas
alcohólicas generan un incentivo económico para reducir su consumo, en el caso
de los impuestos, o para aumentar el consumo, en el caso de los subsidios. Las
campañas de comunicación dirigidas a promover la alimentación sana y la acti-
vidad física son un ejemplo de políticas que buscan cambiar el entorno informa-
tivo existente, mientras que las políticas dirigidas a reducir el consumo de sodio
y grasas trans, a menudo responden a disposiciones reglamentarias. La mayoría
de las iniciativas y los programas aquí examinados usan una combinación de
estos mecanismos. Por ejemplo, muchas de las propuestas comunitarias forman
parte de programas integrales que con frecuencia crean incentivos, cambian el
entorno informativo y desarrollan regulaciones. Los programas de control del
tabaco y abuso del alcohol que se examinan también son integrales y a menudo
usan varias palancas de política para generar un cambio de comportamiento. En
el caso del tabaco, estos programas crean incentivos económicos mediante
impuestos sobre sus productos, cambian el entorno informativo al educar al
público acerca de los efectos nocivos del consumo de tabaco y emiten regulacio-
nes directas al establecer prohibiciones tales como la ley antitabaco. En cuanto
al abuso del alcohol, estos programas han creado regulaciones que limitan su
disponibilidad, han estipulado reglamentos indirectos para controlar el nivel
permitido de alcohol en la sangre de las personas que conducen vehículos auto-
motores y han creado incentivos económicos al recaudar impuestos para reducir
su consumo, entre otras medidas. Siempre que sea posible, el análisis señala el
tipo de palanca de política utilizado para inducir un cambio de comportamiento
en las intervenciones examinadas.
Un gran número de comunidades, ciudades, países y regiones han implemen-
tado las políticas poblacionales preventivas aquí presentadas. Estas políticas son
multisectoriales y frecuentemente involucran a varias dependencias guberna-
mentales, al sector privado y a organizaciones de la sociedad civil. Hay ocasiones
en que las diferentes partes interesadas no tienen los mismos incentivos, lo cual
puede dificultar la conciliación de sus posturas. Es común que diferentes orga-
nismos fuera del sector salud, incluyendo transporte, planificación, agricultura y
comercio, educación, organismos de finanzas, así como miembros de la legisla-
ción, participen en el proceso decisorio.

Intervenciones para promover regímenes alimentarios saludables
Estrategias de reducción del consumo de la sal
En países de ingresos bajos y medios, los cálculos indican que una reducción del
15 por ciento en el consumo de sal podría evitar hasta 8,5 millones de muertes
cardiovasculares en un período de más de 10 años y reducir el consumo de sal
nos da un total anual de US$ 0,40 por persona (Asaria y otros 2007). La ingesta
alta en sodio (componente principal de la sal) está asociada con la hipertensión,
que aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y
enfermedades renales, lo cual subraya la importancia de implementar estrategias
para reducir su consumo.
Recientemente ha habido controversia en torno a la sugerencia de disminuir
la ingesta de sodio (por ejemplo, en Taubes 1998; Cohen y Townsend 2012). Sin
embargo, las conclusiones y recomendaciones de la OMS, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus
siglas en inglés) y muchos otros expertos en el tema, siguen siendo las mismas
—reducir el consumo de sodio o de sal disminuye el riesgo de muchas de las
ENT. Como se mencionó anteriormente, la OMS recomienda mantener el nivel
del consumo de sal en adultos por debajo de los 5g al día (OMS 2006).
A pesar de que la sal puede presentar un peligro para la salud, también es una
forma relativamente barata para la industria alimentaria de preservar algunos
alimentos y mejorar el sabor de sus productos (Institute of Medicine 2010). En
consecuencia, los defensores de la salud pública y la industria alimenticia a
menudo se contraponen cuando se trata de desarrollar políticas dirigidas a redu-
cir el consumo de sal.
En la década de los ochenta, el gobierno de Karelia del Norte, Finlandia, puso
en marcha un programa comunitario para cambiar el estilo de vida de toda la
población, especialmente en términos de tabaquismo y hábitos alimentarios,
como una manera de responder a la alta prevalencia de las enfermedades cardio-
vasculares y los elevados niveles de colesterol de sus habitantes. La estrategia
alimenticia estaba enfocada en reducir la ingesta de sal y grasas, y aumentar el
consumo de frutas y verduras (Puska y otros 2009).
En lo que se considera uno de los ejemplos más exitosos de un enfoque mul-
tisectorial, el gobierno de Karelia del Norte consiguió la participación en la
intervención de los servicios salud, escuelas y servicios sociales, organizaciones no
gubernamentales (ONG), supermercados, industria alimentaria, líderes comuni-
tarios y medios de comunicación. La presión ejercida sobre la industria alimen-
ticia para disminuir el contenido de sodio fue particularmente eficaz. Esto se
hizo a través de una campaña masiva de información y sensibilización que garan-
tizaba la demanda de productos menos salados por parte de los consumidores y,
mediante reglamentaciones de etiquetado, solicitaba que un listado de los niveles
de sodio en los alimentos envasados. Como parte de la campaña, los coordinado-
res del proyecto y las compañías de publicidad contratadas por la ciudad, desa-
rrollaron volantes, libros y carteles para sensibilizar a las personas en torno a la

intervención. Salieron al mercado revistas y cintas de video, financiadas por

anunciantes, que suministraban información sobre la prevención del tabaquismo
y orientación nutricional. Se crearon campañas de radio y televisión para promo-
ver estilos de vida más saludables. Durante la implementación del proyecto, las
notas de los periódicos, muy probablemente propuestas por los oficiales de
asuntos públicos del gobierno, abordaban la cuestión como si fuera un suceso
noticioso. Los mensajes claros y persuasivos cambiaron los hábitos adquisitivos y
de consumo de los Karelianos del Norte (Puska y otros 2009). En respuesta a la
creciente sensibilización del consumidor, los supermercados y restaurantes
comenzaron a reducir el contenido de sal en sus alimentos y a producir produc-
tos más saludables.
El programa de Karelia del Norte resultó ser extremadamente eficaz en redu-
cir la ingesta de sodio. Y gracias a sus resultados, el programa se extendió a nivel
nacional, sin embargo, los resultados en esta fase más amplia no fueron tan exi-
tosos como los del programa piloto. Para reducir aún más el consumo de sodio,
el Ministerio de Comercio impuso, a fines de los años ochenta, reglamentaciones
de etiquetado. Se le exigió a la industria que colocara información nutricional en
los envases de los productos, incluyendo el contenido de sodio y sal; los produc-
tos se clasificaron y etiquetaron en tres categorías según el nivel de sal en la
mantequilla, la margarina, las salchichas, el pan y los cereales de desayuno. Una
ley en 1992 impuso restricciones adicionales, enumerando la concentración
máxima de sal en sopas, salsas y setas saladas. Durante los 30 años que han
pasado desde la implementación del programa a nivel nacional, se ha registrado
una disminución del 20 por ciento en el consumo de sal de la población. En
2007 el consumo de sal fue de entre 7 a 8g en mujeres y de entre 9 a 10g en los
hombres (Puska y otros 2009).
Con la finalidad de evitar reglamentaciones gubernamentales y seguir com-
placiendo los paladares de los consumidores, las empresas de alimentos, particu-
larmente en los Estados Unidos, han invertido recursos en numerosas iniciativas
creativas; como por ejemplo, se intentó una estrategia que implicaba cambiar el
gusto de los consumidores. Así, las empresas alimentarias han participado en las
denominadas “reducciones silenciosas”, diseñadas para disminuir el sodio de
forma tan gradual que los consumidores regulares no noten el cambio en el pro-
ducto y puedan reducir lentamente su preferencia por la sal. Fabricantes de ali-
mentos, como Unilever y PepsiCo, han invertido en investigación para desarrollar
sustitutos de sodio y realzadores de sabor, así como en otras innovaciones dise-
ñadas para disminuir el nivel del sodio en los alimentos, facilitando así las reduc-
ciones del contenido de sodio de sus productos (Institute of Medicine 2010). Si
bien estas acciones no disminuyeron el consumo de sal y tampoco fueron imple-
mentadas en toda la industria alimenticia, ejemplifican formas en las cuales la
industria puede contribuir en la lucha contra las ENT.
El siguiente capítulo documenta el caso de Argentina, uno de los ejemplos
más importantes de esfuerzos realizados para reducir el consumo de sal en ALC.

Reemplazo de grasas trans —regulación
Las regulaciones para reducir el consumo de grasas trans son consideradas por la
OMS como una “mejor compra”1 en la lucha para prevenir las ENT a nivel pobla-
cional. Se calcula que el reemplazo regulado de grasas trans por grasas poliinsa-
turadas podría llegar a presentar una tasa de rentabilidad de entre US$ 25 y US$
73 por AVAD evitados (Willet y otros 2006).
En 2006, la Junta de Salud de la ciudad de Nueva York impuso una iniciativa
para la eliminación progresiva de grasas trans en los establecimientos de servicios
de alimentos de toda la ciudad, la regulación se hace cumplir mediante multas
de hasta US$ 2.000. La meta era que los restaurantes redujeran los niveles de
grasas trans a 0.5g por ración. Los restaurantes del estado de Nueva York se opu-
sieron a la prohibición y el gobierno de la ciudad, en un esfuerzo por abordar las
inquietudes expresadas por los restaurantes, les dio prórrogas para que pudieran
alcanzar la meta de los niveles de grasas trans. Pero antes de que entrara en vigor
la prohibición, la ciudad de Nueva York intentó convencer a los restaurantes a
eliminar, de forma voluntaria y gradual, sus niveles de grasas trans. La ciudad
envió cartas a los restaurantes y a los proveedores de alimentos solicitándoles
suspender el uso de grasas trans y les ofreció asistencia técnica. La ciudad tam-
bién capacitó a más de 7.000 personas sobre cómo cambiar de grasas trans a
grasas poliinsaturadas. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos realizados durante
todo un año, los datos indicaron que no hubo reducción en el uso de grasas trans.
El gobierno de la ciudad llegó a la conclusión de que era necesario establecer un
mandato reglamentario (Mello 2009).
Otra de las razones del éxito de la regulación de la ciudad de Nueva York fue
que el ayuntamiento puso a disposición del público evidencia sobre la que se
basó, lo cual sirvió para obtener su apoyo a favor de la prohibición. Durante la
aprobación de la regulación, los mensajes públicos fueron sumamente persuasi-
vos, estableciendo una clara conexión entre el consumo de grasas trans y las
enfermedades cardíacas. La recomendación del Instituto de Medicina (Institute
of Medicine) de reducir la ingesta de grasas trans fue particularmente instrumen-
tal para convencer al público de la necesidad de establecer la regulación (Mello
2009).
En 1993, se publicó en Dinamarca un artículo científico que sugería una
conexión entre el consumo de ácidos grasos trans y el riesgo de padecer enfer-
medades coronarias; este artículo llevó a las instituciones gubernamentales y a la
industria alimentaria del país a reducir el contenido de grasas trans en la produc-
ción de alimentos. Estudios científicos posteriores que reforzaban esta conexión,
culminaron en la aprobación de una legislación gubernamental que regulaba la
grasa parcialmente hidrogenada (IP-TFA) producida de forma industrial en el
contenido de todos los productos alimenticios, a un máximo del 2 por ciento del
contenido total de grasa (Stender y otros 2006).
En ALC, tanto en Argentina (véase el estudio de caso en el siguiente capítulo)
como en Puerto Rico, ya se han reglamentado las grasas trans. Otros países

latinoamericanos, incluidos Chile, Costa Rica, República Dominicana y los países

de MERCOSUR la reducción de grasas trans y su inclusión en las etiquetas
nutricionales (OPS 2008).
Etiquetado nutricional—el entorno informativo
Las etiquetas nutricionales han logrado producir un cambio de comportamiento

en ciertos grupos (principalmente jóvenes, mujeres, personas con un nivel alto de
educación y aquellos que ya se interesan en la salud y la alimentación) (Guthrie
y otros 1995). Sin embargo, existe evidencia limitada acerca de consecuencias
indeseadas del etiquetado nutricional. Por ejemplo, Mathis (1998) encontró que
cuando la ley de etiquetado y educación nutricional (US Nutrition Labelling and
Education Act) entró en vigor en los Estados Unidos, los consumidores de aceite
para cocinar cambiaron sus patrones de consumo por productos con más altos
niveles de grasa saturadas y niveles menos altos de grasas monosaturadas. Sin
embargo, otra investigación por el mismo autor, encontró que la ley había mejo-
rado la elección de aderezos para la ensalada entre los consumidores (Mathios
2000). Por lo tanto podemos decir que bien diseñadas las etiquetas nutricionales
han desempeñado un papel fundamental en la promoción de la salud, especial-
mente si su meta principal es lograr mejoras alimenticias en la población y alentar
a las empresas alimentarias a desarrollar alimentos con una menor cantidad de
nutrientes poco saludables. Los estudios disponibles indican que las etiquetas
nutricionales en los productos alimenticios ayudan a los consumidores a tomar
decisiones más sanas y promueven regímenes alimentarios más saludables entre
las personas que leen las etiquetas (Hawkes 2004).
Aunque el etiquetado nutricional no es obligatorio en el Reino Unido, el for-
mato que utilizan las empresas inglesas está considerado como el más eficiente,
principalmente porque las etiquetas son claras y fáciles de comprender. En
marzo de 2006, las empresas alimentarias del Reino Unido fueron alentadas a
utilizar el denominado Sistema de Semáforo (TLS, por sus siglas en inglés), en el
panel frontal de los paquetes usando un esquema de color que subraya el conte-
nido de grasa total, grasas saturadas, azúcar y sal. La Agencia de Normas
Alimentarias del Reino Unido alentó a las empresas que venden productos ricos
en calorías como pizza, salchichas, hamburguesas, pasteles, sándwiches y cereales
de desayuno a usar dicho sistema de etiquetado. Gracias a una campaña de edu-
cación sobre los efectos perjudiciales de los nutrientes poco saludables, muchas
personas empezaron a leer las etiquetas, lo cual hizo que las empresas alimenti-
cias comenzaran a competir por proveer productos más saludables que apelaran
a los consumidores preocupados por la salud. El esquema de etiquetado ha
resultado muy eficaz y el 80 por ciento de los productos alimenticios del Reino
Unido ya están etiquetados (Van Camp y otros 2010).
En Estados Unidos, la ley de Nutrición y Educación de 1994, establecía que
todos los alimentos envasados tenían que tener etiquetas nutricionales, aumen-
tando el uso de etiquetas. Según las encuestas realizadas después que la ley entró

en vigencia, los consumidores eligieron opciones más saludables gracias a las

etiquetas nutricionales, una creciente cantidad de empresas alimentarias mejoró
la calidad de sus productos y, en general, mejoró el régimen de alimentación
(Hawkes 2004). Otros países están cambiando de un sistema de etiquetado
nutricional voluntario a mandatario. En Europa, por ejemplo, el etiquetado
nutricional fue voluntario hasta hace poco.
En la mayoría de los países, la regulación para el etiquetado nutricional sólo
abarca los alimentos procesados, pero no los alimentos servidos en los restauran-
tes. Sin embargo, debido a que cada vez más personas en el mundo comen
comida preparada fuera del hogar (Lin y otros 1999), algunas ciudades, estados
y países han empezado a contemplar, e incluso a hacer extensivas, las regulacio-
nes de la industria alimenticia a los restaurantes. Ante los altos niveles de obesi-
dad, cardiopatía coronaria y diabetes en la ciudad de Nueva York,2 se adoptó una
regulación en 2006 obligando a los restaurantes que habían decidido hacer
pública la información de calorías (cerca del 10 por ciento de restaurantes de la
ciudad), a colocar dicha información en los menús y tableros de menús.3 Aunque
algunas cadenas de restaurantes ya estaban proporcionando información nutri-
cional a los consumidores antes de que la legislación entrara en vigencia, se
encontró que la información tenía una repercusión insignificante sobre el cono-
cimiento e información de los productos. Una encuesta realizada por la ciudad
reveló que sólo el 8 por ciento de los clientes reportaron haber visto la informa-
ción calórica. Los resultados de la encuesta demostraron que la información no
estaba colocada en el lugar y momento de la compra, lo cual dificultaba la posi-
bilidad de elegir opciones saludables. La regulación de la ciudad de Nueva York
establece que los valores de contenido calórico de todos los productos deben
estar disponibles en el punto de toma de decisión.4 La regulación tenía como
objetivo “permitir a los neoyorquinos tomar decisiones mejor informadas y más
saludables … para reducir la obesidad”.
Sin embargo, antes de que entrara en vigencia la regulación, el Alcalde
Michael Bloomberg ya había propuesto dos leyes para combatir estos riesgos
sanitarios—una prohibición de ácidos grasos trans y una ley que requería que los
laboratorios reportaran los casos de diabetes a un registro ciudadano. Para ese
entonces, ya había un alto consenso entre los neoyorkinos con respecto a una ley
que regulara la información que los restaurantes suministraban a los consumido-
res. Antes del proceso legislativo, la ciudad condujo y estudió encuestas para
medir la aceptación del público con respecto al etiquetado de menús. Una vota-
ción nacional realizada en 2005 indicó que el 83 por ciento de adultos querían
que la información nutricional estuviera disponible en los restaurantes. Una
encuesta telefónica, realizada poco tiempo después de que la ley entrara en
vigencia, mostró que el 80 por ciento de los neoyorquinos apoyaba la expansión
de la ley a todo el estado (Mello 2009).
La ciudad se enfrentó con algunos obstáculos a lo largo del camino, sin
embargo, la Asociación de Restaurantes del Estado de Nueva York (NYSRA, por
sus siglas en inglés) demandó a la Junta de Salud por su propuesta inicial,

alegando que la regulación de la ciudad se contraponía con las regulaciones fede-

rales (derecho de preferencia federal), que dan a los restaurantes cierta flexibili-
dad en la forma en que suministran información a sus clientes y prohíben que
los estados regulen afirmaciones por parte de los restaurantes, a menos que estén
asociadas con riesgos sanitarios. La demanda de la NYSRA también argumentaba
que la regulación violaba la libertad de expresión, en tanto que restringía la
forma en cómo los restaurantes comunicaban la información nutricional a sus
consumidores. El derecho de prelación federal fue desestimado por el tribunal
de distrito, que rechazó el argumento replicando que la regulación reducía la
confusión del consumidor y promovía información que podía ayudar a reducir
la obesidad. La ley entró en vigencia siete meses después, esta vez con normas
revisadas que aplicaban no sólo a restaurantes que voluntariamente divulgaban
el contenido calórico de sus alimentos, sino que a cualquier restaurante de la
ciudad de Nueva York que formara parte de una cadena de restaurantes con 15
o más locales y que sirviera porciones estandarizadas. La NYSRA nuevamente
trató de bloquear la implementación de la reglamentación. Esta vez, intervino la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por
sus siglas en inglés), declarando su apoyo a la iniciativa de la Junta de Salud. A
partir de julio de 2008, la ciudad ha impuesto multas por incumplimiento
(Mello 2009).
No ha sido fácil imponer normas a los restaurantes que difieren de o bien no
están mencionados de forma específica en las regulaciones federales (Mello
2009), pero es probable que esta situación cambie. La Ley de Atención de Salud
de 2010 (también conocida como la Affordable Care Act [Ley de Atención
Asequible]) estableció la obligatoriedad de las etiquetas nutricionales en los
menús para los restaurantes de cadena con 20 o más locales. Aunque todavía no
se han evaluado los resultados de la regulación de la ciudad de Nueva York, un
estudio realizado en 2008 encontró apoyo generalizado a favor de la nueva legis-
lación (Armstrong 2008).
Argentina, Paraguay y Uruguay sólo requieren etiquetas nutricionales cuando
se hace una declaración de propiedades saludables, pero desde 2003 las regula-
ciones a nivel del MERCOSUR han impuesto el etiquetado obligatorio. A partir
de 2006, las etiquetas nutricionales deben incluir información sobre el valor
calórico y el contenido de proteínas, carbohidratos, grasa total, fibra dietética,
grasas saturadas, grasas trans y sodio en los alimentos.5 La República Bolivariana
de Venezuela sólo requiere etiquetas nutricionales en los alimentos que tienen
usos dietéticos especiales y Chile sólo requiere denominación nutricional cuando
se hace una declaración de propiedades saludables. Desde 2004, los demás países
no habían implementado normativas (Hawkes 2004). En 2001, el Ministerio de
Salud de Brasil aprobó una resolución que requiere el etiquetado de todos los
productos alimenticios procesados e incluye aquellos que se venden en porcio-
nes pequeñas en el país (Coitinho y otros 2002).

Campañas de comunicación social—el cambio en el entorno informativo
El mercadeo social es sumamente exitoso cuando los mensajes son específicos y

están enfocados a un público objetivo (Henley y Raffin 2010). Un buen ejemplo
es la campaña de mercadeo social “1% or less” (1% o menos) que se llevó a cabo
en Wheeling, West Virgina. La meta de la campaña era reducir el consumo de
alimentos altos en grasas saturadas como una medida para reducir el riesgo de
enfermedades cardíacas entre los habitantes de Wheeling. Dado que la leche
entera, con un contenido alto de grasas saturadas, es uno de los seis alimentos más
consumidos por los estadounidenses, la campaña de comunicación sociales estaba
enfocada en lograr que los habitantes cambiaran de leche entera a leche del 2%,
a leche del 1% o leche sin grasa. La campaña contaba con publicidad pagada e
instrumentos de relaciones públicas para difundir el mensaje. Una agencia de
publicidad externa se encargó de la publicidad pagada; los mensajes alentaban a
los televidentes y radioescuchas a cambiar su consumo de leche entera a leche
baja en grasa como una alternativa para reducir el riesgo de padecer enfermeda-
des cardíacas. Como parte de la campaña de relaciones públicas, se formó un
grupo de consulta integrado por líderes comunitarios y profesionales de la salud,
que ayudó a desarrollar los mensajes de la campaña y le dio credibilidad. Además,
se lanzaron una serie de eventos mediáticos—conferencias de prensa con promi-
nentes médicos locales y eventos de degustación—para presentarles la historia a
los directores de noticias y medios. La campaña logró cambiar el comporta-
miento de las personas, y después de sólo seis semanas, el 36 por ciento de bebe-
dores de leche reportaron haber cambiado a leche baja en grasa, en comparación
con 3,6 por ciento de la comunidad de control y la venta de leche baja en grasa
había aumentado del 29 al 46 por ciento en el grupo de intervención (Reger y
otros, 2002). Seis meses después de la campaña, se siguieron manteniendo los
cambios en el consumo y las ventas de la leche baja en grasa.
Por lo general, las campañas de comercialización social dirigidas a mejorar el
régimen alimentario forman parte de una intervención más grande para mejorar
el régimen alimentario. El proyecto Juntos Prevengamos la Obesidad Infantil
(EPODE), que se examinará más adelante (véase la sección sobre programas
comunitarios), es un ejemplo de un programa comunitario en Francia que usó
campañas de comercialización social para mejorar el régimen alimentario e
incrementar la actividad física.
Regulación de la publicidad—el entorno informativo
La publicidad impacta las preferencias, comportamientos adquisitivos y el con-

sumo de alimentos en los niños (Hastings y otros, 2003). En 2007, negocios de
todo el mundo gastaron más de US$ 9,6 mil millones en publicidad de alimentos
y bebidas, de los cuales 1,7 mil millones estaban dirigidos a niños y adolescentes
(FTC 2008).

Es común que las empresas de alimentos negocien con los gobiernos y desa-
rrollen medidas de autorregulación para evitar la regulación. Algunas empresas
prefieren esto dado que en términos generales no incluyen medidas estrictas de
fiscalización. Por otro lado, si desarrollan sus propias directrices, las empresas
pueden promover una imagen de responsabilidad social corporativa ante un
grupo de consumidores cada vez más informados. Algunas empresas se apegan
al código de la Cámara de Comercio Internacional, que protege más a los niños.
Otras empresas multinacionales han desarrollado sus propios códigos de con-
ducta y lineamientos publicitarios. En 2006, la Fundación Clinton y la American
Heart Association, en colaboración con la industria alimentaria, desarrollaron las
directrices para la venta de bebidas en las escuelas. Tres empresas en particular
(Coca Cola, PepsiCo—entre ellas representan el 75 por ciento del mercado
mundial de bebidas—y Cadbury Schweppes) ayudaron a desarrollar las directri-
ces, que incluían restricciones en el contenido nutricional y de calorías y en la
publicidad de sus productos en las escuelas primarias (Hawkes 2004).
La Iniciativa Publicitaria de Alimentos y Bebidas para Niños de 2007, que
incluye a 15 empresas alimentarias importantes, también desarrolló restricciones
publicitarias que aplican a los niños menores de 12 años.6 Esta iniciativa prohíbe
los anuncios en las escuelas primarias y exhorta a las empresas a dedicar no
menos del 50 por ciento de su publicidad para niños a promover un régimen
alimentario saludable (Sharma y otros, 2010). Sin embargo, estos códigos no son
obligatorios y no hay ningún mecanismo que monitoree o sancione a las empre-
sas que los infringen. En realidad son pocas las empresas que se han comprome-
tido con las normas y pautas, y las normas no se han aplicado sistemáticamente
en toda la industria. Los estudios revelan que la publicidad de prácticas alimen-
tarias nocivas para la salud está intensificándose, a pesar del aumento de las
restricciones autorregulatorias (Kunkel y otros 2009). Esta incapacidad para
cambiar el comportamiento publicitario de la industria alimenticia llevó a la
OMS a exhortar a los gobiernos a imponer lineamientos publicitarios obligato-
rios para las empresas alimentarias (Oommen y Anderson 2008).
En el Reino Unido, las medidas de autorregulación emprendidas por la indus-
tria alimentaria no lograron reducir el consumo de alimentos ricos en calorías en
los niños. Sus índices de obesidad se encontraban entre los más altos en Europa,
y se encontró que los niños en el Reino Unido consumían altos niveles de grasa,
azúcar y sal. Conforme fue incrementando la toma de conciencia en torno a los
riesgos de un régimen alimentario poco saludable, un estudio realizado por
Hastings y Carins (2010) reveló la conexión entre la publicidad y las preferen-
cias alimenticias entre los niños. Otro estudio elaborado por M. Watson descu-
brió que el 81 por ciento de todos los gastos de publicidad alimenticia durante
el horario de emisión de programación televisiva infantil estaba destinado a ali-
mentos altos en grasa, azúcar y sal.7 En enero de 2008, el gobierno optó por una
regulación estatutaria e impuso restricciones de programación para frenar la
publicidad de alimentos poco sanos durante los programas de mayor audiencia
dirigidos a niños menores de 16 años. Para definir qué productos clasificaban

como alimentos “poco saludables”, el gobierno desarrolló un sistema de perfil de

nutrientes que califica cada alimento por sus niveles de grasa, sal y azúcar
(Ofcom 2007).
Para determinar qué programas entrarían en la restricción, Ofcom, la autori-
dad reguladora de las industrias de radiodifusión y telecomunicación en el Reino
Unido, desarrolló un índice que identificaba los programas de televisión cuya
audiencia estaba conformada por 20 por ciento o más de niños menores de 16
años. Los programas que rebasaban ese umbral fueron sometidos a la regulación,
lo cual resultó ser relativamente exitoso: después de su implementación, los
niños recibieron un 41 por ciento menos de publicidad de alimentos poco sanos;
sin embargo, hubo un incremento de publicidad en otros medios de información
(Hastings y Carins 2010). Otros países de la OCDE han implantado algunas
regulaciones que limitan la intensidad de la publicidad de alimentos ricos en
calorías y bajos en nutrientes.
En ALC, la comercialización de alimentos para los niños es generalizada y a
menudo promueve alimentos altos en grasa, azúcar y sal, a través de obsequios y
concursos. La comercialización en América Latina se hace principalmente en la
televisión, pero también es común la publicidad en las escuelas, especialmente
para las bebidas gaseosas (OPS 2011). Sin embargo, algunos países ya han apro-
bado o están en proceso de aprobar la legislación sobre lineamientos
publicitarios.
El Gobierno de Chile está desarrollando medidas autorregulatorias en la
publicidad de alimentos para niños (Hawkes 2007). Y en México, la industria
alimentaria ha desarrollado un código sobre la publicidad de alimentos y bebidas
no alcohólicas para niños (Código de Autorregulación de Publicidad de
Alimentos y Bebidas No Alcohólicas dirigida al Público Infantil), que incluye
directrices detalladas sobre la clase de mensajes apropiados para niños; una
enmienda recientemente aprobada por la Ley General de Salud de México
declara que el contenido de los anuncios para comida chatarra no debe promo-
ver malos hábitos alimentarios (OPS 2011).
En el Brasil, el Ministerio de Salud ha propuesto varias leyes para restringir la
publicidad dirigida a los niños y la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria del
Ministerio formó un grupo de trabajo que redactó una propuesta que incluía
varias recomendaciones para restringir la publicidad de alimentos altos en grasa,
azúcar y sal, y bajos en valor nutricional. La propuesta se consideró inconstitu-
cional sobre la premisa que establece que la agencia no es la dependencia encar-
gada de la regulación en esta materia. De modo semejante, São Paulo propuso
una ley para combatir el sobrepeso y la obesidad, que requería que el gobierno
adoptara medidas para reglamentar la comercialización de alimentos a los niños,
en conjunto con el sector de publicidad, las empresas de medios, la sociedad civil
y la industria alimentaria (Hawkes, 2007).
En base a la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física
y Salud de la OMS desarrollada en 2004, la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) formuló una serie de recomendaciones sobre la regulación de la

publicidad. Estas recomendaciones fueron tratadas con los países miembro en

julio de 2011 (OPS 2011).
Medidas fiscales—Incentivos y desincentivos económicos
En contraste con las estrategias regulatorias, los impuestos sobre los productos
considerados como “poco sanos” afectan directamente al consumidor, influyendo
o restringiendo sus elecciones y generando discusiones acerca del derecho que
tienen los gobiernos para interferir en las decisiones personales. Como se men-
cionó anteriormente, por lo general, la industria alimentaria se opone a la tribu-
tación ya que puede reducir sus ganancias. Sin embargo, la actitud de consumidor
hacia los impuestos varía.
En Estados Unidos, por ejemplo, la imposición de un impuesto en el punto de
compra es un tema que se ha debatido enormemente. Los partidarios de recau-
dar impuestos sobre alimentos poco sanos señalan que el permitir que la indus-
tria se autorregule no ha logrado mejorar el régimen alimentario y que imponer
impuestos sobre los alimentos poco sanos es una manera eficaz en función del
costo de lograr que las personas consuman alimentos más saludables. Más aún,
argumentan que el dinero recaudado puede ser invertido en subsidios para ali-
mentos más saludables como frutas y verduras, y podría terminar por ahorrarle
al gobierno dólares de salud.8 Los adversarios alegan que la imposición de
impuestos sobre lo que alguien come es una trasgresión a la libertad personal y
que las metas de salud pública deben obtenerse activando otro tipo de mecanis-
mos que no usurpen la decisión personal y las libertades.9 Por otro lado, como
los consumidores de bajos ingresos son los más sensibles a los cambios de precio,
los impuestos sobre consumos específicos han sido tachados de regresivos y cri-
ticados por imponer una mayor carga en poblaciones de ingresos inferiores
(Robertson y otros 2007).
Existe evidencia que demuestra que gravar los refrescos, a los bajos niveles
que son práctica común en Estados Unidos, conduce a una reducción moderada
en el consumo de bebidas gaseosas en niños y adolescentes, pero la reducción del
consumo de refrescos se ve compensada por aumentos en el consumo de otras
bebidas altas en calorías (Fletcher y otros 2010). La evidencia también ha
demostrado que aunque, en términos generales, el nivel tributario actual ha
tenido una pequeña repercusión, algunos grupos de niños—niños que presentan
sobrepeso, niños que provienen de hogares de bajos recursos y niños afroameri-
canos—son más sensibles a estos impuestos, particularmente cuando los refres-
cos están disponibles en las escuelas (Sturm y otros 2010).
Jacobson y Brownell (2000) llegaron a la conclusión de que la aceptación del
gravamen sobre los refrescos en Estados Unidos sería aún mayor si los ingresos
que generan se invirtieran en programas nutricionales o fueran utilizados para
subsidiar la compra de alimentos saludables. Una encuesta conducida entre neo-
yorquinos en conjunto con una propuesta para aumentar los impuestos en las
bebidas gaseosas, encontró que el 52 por ciento de las personas apoyaron el

“impuesto al refresco”, pero el número incrementó al 72 por ciento cuando se

les dijo a los entrevistados que los ingresos se usarían para prevenir la obesidad
(Brownell y Frieden, 2009). De igual manera, Sturm y otros (2010) sugieren que
los impuestos bajos sobre los refrescos tendrían una mayor repercusión si los
ingresos se invirtieran en esfuerzos para prevenir la obesidad en vez de su reper-
cusión directa en el consumo de refrescos de los niños. No obstante, ningún
estado ha usado los ingresos tributarios para subsidiar alimentos saludables o
programas nutricionales, más bien han sido usados para apoyar otros servicios
como escuelas y transporte. En todos estos estados, los impuestos se habían
recaudado para generar ingresos.
La experiencia de Polonia al eliminar los considerables subsidios a la mante-
quilla y a la manteca es otro ejemplo internacional de cómo las medidas fiscales
pueden lograr cambiar los hábitos alimentarios. A comienzos de los años
noventa, el Gobierno de Polonia eliminó dichos subsidios y, como resultado, el
consumo de aceites vegetales no hidrogenados incrementó rápidamente, sustitu-
yendo de forma parcial el consumo de la mantequilla y la manteca. Este cambio
alimentario produjo una disminución en las enfermedades coronarias de cerca
del 28 por ciento entre 1990 y 1999 (Willet y otros 2006).
Por último, Dinamarca recaudó un impuesto sobre los alimentos altos en
grasas saturadas a finales de 2011, pero tuvo que eliminarlo un año después a
raíz de la crítica que recibió por aumentar los precios e incrementar la carga
administrativa; por su parte, la industria alimentaria generó estadísticas mos-
trando que el consumo de alimentos grasos no tuvo ningún cambio durante el
período en el que fue impuesto el gravamen. Sin embargo, un estudio realizado
por la Universidad de Copenhague mostró que el consumo sí disminuyó durante
los tres primeros meses, aunque no estaba claro si esta disminución correspondía
a la acumulación que se produjo días antes de que la recaudación entrara en
vigor.10
Intervenciones para promover la actividad física
Campañas de comunicación social—el entorno informativo
Esta sección presenta ejemplos de campañas de comunicación social destinadas

a promover la actividad física. Se incluyen estas políticas porque la OMS las
considera como “mejor compra” (OMS 2011a). Sin embargo, otras evaluaciones
no han encontrado que hay evidencia suficiente que indique que ciertas campa-
ñas de comunicación en redes sociales son efectivas. Por ejemplo, el grupo de
trabajo independiente que vela por los servicios preventivos en la comunidad en
los Estados Unidos (Community Preventive Services Task Force) evaluó algunas de
estas intervenciones a nivel comunitario y concluyó que no habían pruebas sufi-
cientes para establecer la efectividad de campañas aisladas diseñadas a promover
la actividad física a nivel comunitario ni en campañas de educación de salud a
nivel escolar.11

Una de las campañas de promoción de la actividad física más conocidas es la

iniciativa lanzada en los Estados Unidos por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en
inglés). La campaña, denominada VERB, se enfocó en cambiar el estilo de vida
sedentario e incrementar la actividad física de los “tweens” (niños de 9 a 13 años
de edad) pertenecientes a varios grupos étnicos; los padres de los “tweens” fueron
el objetivo secundario de la campaña. Con base en una investigación extensa
realizada entre los “tweens” y sus padres, la campaña lanzada en 2002, fue dise-
ñada para comprender sus comportamientos y actitudes hacia la actividad física.
La investigación involucró grupos muestra, entrevistas y encuestas entre diferen-
tes minorías y grupos étnicos. Con base en los hallazgos, se planeó la campaña
usando técnicas comerciales y de mercadotecnia, aplicadas hacia la meta de
salud pública de incrementar la actividad física (Wong 2004). Para que la cam-
paña resultara eficaz, los mensajes promovían la actividad física como algo desea-
ble, recalcando los elementos de actividad física que los “tweens” valoran, como
jugar, divertirse y estar con los amigos. El razonamiento era que los “tweens”
abandonarían más fácilmente sus comportamientos sedentarios, como ver tele-
visión y jugar juegos de video, si las actividades físicas eran consideradas como
oportunidades para divertirse.
En lugar de decirles cuánto y con qué frecuencia debían hacer ejercicio, los
mensajes de VERB animaban a los “tweens” a proponer las actividades físicas que
les gustaban. Los anuncios de televisión mostraban a personas de diferentes razas
y orígenes étnicos divirtiéndose mientras hacían actividades físicas. Para construir
la marca VERB, los organizadores de la campaña invitaron a deportistas popula-
res y celebridades a vincularse con la campaña de salud pública. Los anuncios
pagados que salían en televisión estaban programados para salir al aire cuando
hubiera una mayor audiencia de “tweens” y sus padres. Otros anuncios y comer-
ciales estaban dirigidos a los padres, alentándolos a dialogar con sus hijos acerca
de la actividad física. VERB también estuvo presente en los festivales culturales
y las ferias de la calle para incrementar la popularidad del programa en la comu-
nidad. Se formaron asociaciones con organizaciones comunitarias, empresas y
sitios Web para promover la marca VERB y para generar conciencia (Wong
2004). Gracias a las asociaciones con organizaciones de los parques, escuelas,
iglesias y negocios, se crearon entornos exteriores accesibles y seguros para
“tweens”. Después de un año, el 75 por ciento de los niños encuestados estaban
conscientes de la campaña y había aumentado la cantidad de tiempo dedicado a
realizar actividades físicas (Huhman y otros 2005).
En los países de ALC, una importante campaña de comunicación social lla-
mada “Agita São Paulo” (Muévete, Sao Paulo) fue particularmente exitosa en
generar conciencia en torno a la actividad física y el comportamiento en Brasil.
La creciente preocupación en torno al incremento en el índice de enfermedades
crónicas en São Paulo, llevaron a la ciudad a desarrollar una masiva y sofisticada
campaña mediática dirigida a alentar la actividad física entre los habitantes. En
1990, los datos indicaron que la prevalencia de un estilo de vida sedentario en

hombres y mujeres entre los 18 y los 70 años de edad era del 69,3 por ciento
(Matsudo y otros 2003). Después de dos años de reuniones con asesores sanita-
rios en todo el mundo, y gracias a consultas con el gobierno, instituciones no
gubernamentales y empresas privadas, “Agita São Paulo” fue lanzada en 1996. El
programa fue diseñado para aumentar el conocimiento de los beneficios de la
actividad física y para elevar los niveles de actividad física de la población. Se
usaron mensajes sencillos para alentar a niños, adultos y adultos mayores a reali-
zar 30 minutos de actividad física moderada al día, casi todos los días de la
semana.
Para generar consciencia y promover la actividad física, los encargados del
programa organizaron “mega eventos” donde lograron reunir a grandes sectores
de la población, generalmente vinculados con eventos populares tales como
carnavales y festivales que atrajeron la cobertura de los medios. “Agita Melhor
Idade” (Muévete para un Mejor Envejecimiento), un programa específicamente
diseñado para alentar la actividad física en los adultos mayores que consistía de
una caminata en los días nacionales e internacionales de adultos mayores. Un
elemento clave para determinar los resultados de la intervención fue el desarrollo
de alianzas entre diferentes sectores. Para lograrlo, los organizadores se asociaron
con numerosas instituciones que ayudaron a elaborar y distribuir folletos, carte-
les y videos, y a esparcir el mensaje del programa “Acumula minutos de actividad
física todos los días”. Los mensajes se centraron en mantener a las personas físi-
camente activas mientras realizan actividades cotidianas, como pasear al perro,
hacer jardinería y ocuparse de las tareas del hogar. Los mensajes de caminar y
subir escaleras se colocaron a lo largo del sistema de transporte, y el baile, la
actividad recreativa favorita del país, se usó en los mensajes dirigidos a todos
sectores de la población (Matsudo y otros 2003).
Los fondos de la Secretaría de Salud permitieron a los organizadores del pro-
grama, crear áreas donde los habitantes podrían realizar actividades físicas. Se
rediseñaron los parques y los gimnasios se hicieron más accesibles. También se
agregó un componente educativo, que incluía el ejercicio en los programas de
estudios. La intervención resultó eficaz y logró aumentar la actividad física de los
habitantes. Según la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID, por sus siglas en inglés), el costo de la intervención fue de
US$ 0.01 por persona y su rentabilidad fue de US$ 248 por AVAD (Anderson
y otros 2009). Conocimiento sobre el programa aumentó significativamente y
los que lo conocían reportaron mayor probabilidad de ser físicamente activos
(Matsudo y otros 2002). La frecuencia de actividades físicas moderadas aumentó
de 3,5 a 5,0 días por semana y la duración del ejercicio incrementó de 40 minu-
tos a 120 minutos por día. El porcentaje de niños en edad escolar que hacían
ejercicio por 150 minutos por semana aumentó del 20 por ciento al 40 por
ciento en los niños y del 4 por ciento al 42 por ciento en las niñas (Anderson y
otros 2009).
La OMS reconoció el éxito del programa y lo consideró un modelo útil para
otros países en desarrollo. Como resultado, el modelo se aplicó en todo Brasil y

en 2000 el Ministerio de Salud del país lanzó el programa nacional “Agita Brasil”
(Muévete Brasil). Además, Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala,
México, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y la República Bolivariana de
Venezuela también replicaron el programa. En 2000, se creó la Red de Actividad
Física de las Américas, a la que se asociaron todos estos países, con el apoyo del
CDC y la OPS.
Modificación del entorno construido para promover la actividad física
Varias intervenciones dirigidas a promover la actividad física han realizado alguna

modificación al entorno edificado para reducir el uso de vehículos automotores
y hacer espacios más atractivos y seguros para peatones y ciclistas. Por ejemplo,
los altos niveles de hipertensión y diabetes en la comunidad de bajos ingresos de
Logan Circle en Chicago llevó a los miembros de la comunidad a implementar
actividades físicas siguiendo el ejemplo del programa de la Ciclovía en Colombia
(véase el capítulo 5) y a crear conciencia entre los vecinos para mejorar la segu-
ridad en su comunidad (Bennett y otros 2007; Gómez-Feliciano y otros 2009).
A veces los gobiernos recurren a políticas de transporte, especialmente las que
fomentan el caminar y el andar en bicicleta, para promover la actividad física.
Conocidas como estrategias para calmar el tráfico, estas políticas han ayudado a
las ciudades a reducir los accidentes de tránsito (Van Schagen 2003). Cada vez
más, las ciudades usan estas estrategias como parte de un plan más grande para
enfrentar una variedad de retos modernos. La ciudad de Nueva York, por ejem-
plo, ha implantado diversos programas para promover la sostenibilidad ambien-
tal, atraer negocios y turistas, incrementar la actividad física y mejorar la salud de
los habitantes. Recientemente, la ciudad duplicó las millas de carriles para bici-
cletas a casi 500 en solo tres años. La estrategia tiene por objeto atraer a un
mayor número de ciclistas y hacer las calles más seguras para conductores, pea-
tones, personas que usan el transporte público, y ciclistas. En promedio, los carri-
les para bicicletas reducen los accidentes de tránsito para todos los usuarios de
vías públicas en al menos 40 por ciento. El Comisionado también está elabo-
rando políticas para abrirles la ciudad a los peatones por medio de plazas peato-
nales y para eliminar embotellamientos, como en Times Square, agregando líneas
de servicio de autobuses a los distritos circundantes para reducir el número de
automóviles en las calles y carreteras.12
A pesar de que la mayoría de los votantes de la ciudad de Nueva York apoyan
los carriles para bicicletas porque son más verdes y más saludables, el plan ha
sido atacado por algunas personas y negocios. Dos organizaciones comunitarias,
Neighbors for Better Bike Lanes (Vecinos a Favor de Mejores Carriles para
Bicicletas) y Seniors for Safety (Adultos Mayores en Pro de la Seguridad), deman-
daron al Departamento de Transporte (DOT, por sus siglas en inglés) por pro-
porcionar, supuestamente, datos sesgados e información incorrecta acerca de los
beneficios derivados de los carriles de bicicleta originales. Más específicamente,
el DOT fue acusado de inflar el número de ciclistas que usó los carriles y de

minimizar el número de accidentes ocurridos desde la expansión de los mismos.

Las organizaciones exigieron que se eliminaran los nuevos carriles (Shaer, 2011).
Los negocios también se opusieron a la expansión, declarando que los carriles
agregados causaban molestias a los conductores de la ciudad y redujeron el esta-
cionamiento para las entregas; que los carriles para bicicletas obstaculizaban las
ventas y dañaban la economía de la ciudad (Goodman 2010). Esta no es la pri-
mera vez que los carriles para bicicletas generan debates tan álgidos en la ciudad:
en 1980, el entonces Alcalde Edward Koch, agregó carriles para bicicletas en
Manhattan, pero éstos fueron eliminados rápidamente después de las protestas
presentadas por las asociaciones empresariales.
La ciudad ganó la demanda contra el DOT (Chaban 2011), y una encuesta
reciente conducida por la oficina del Alcalde indica que el apoyo a favor de los
carriles para bicicletas se excedió al 60 por ciento. En respuesta a las críticas que
surgieron a partir de la demanda, la ciudad hizo referencia a datos más recientes,
indicando que sólo cuatro peatones habían muerto en accidentes de bicicle-
ta-peatón entre 2001 y 2005. Desde 2006 hasta 2010, el ciclismo se ha dupli-
cado y sólo tres peatones han muerto en accidentes de bicicleta-peatón.13 Junto
con la expansión de los carriles para bicicletas, el Alcalde se ha asociado con
contratistas para establecer un programa de préstamo de bicicletas que les per-
mitiría a los ciclistas alquilar bicicletas en los kioscos por una pequeña cuota.
Los entornos edificados que promueven la salud en las ciudades y las comu-
nidades son un componente importante del Proyecto de Ciudades Saludable de
la OMS, iniciativa que empezó en los países de altos ingresos pertenecientes a la
OCDE. Este esfuerzo reconoce la naturaleza multisectorial de la promoción de
la salud y pretende colocarla al frente de las agendas sociales, económicas y polí-
ticas de los gobiernos locales. Cerca de 90 ciudades son miembros de la Red de
Ciudades Europeas Saludables de la OMS y 30 de redes nacionales de Ciudades
Saludables de la Región de Europa de la OMS cuentan con una membresía de
más de 1.400 ciudades y pueblos.14
En ALC, el movimiento de Municipios y Comunidades Saludables replica el
enfoque de las Ciudades Europeas Saludables para promover la salud al nivel
local. Muchos países de ALC tienen municipios saludables o iniciativas comuni-
tarias saludables, incluyendo a Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Nicaragua, México (cerca de 1.000), Panamá, Paraguay,
Perú (130), Trinidad y Tobago, y Uruguay.15
En ALC se está realizando un proyecto financiado por los CDC llamado
GUIA (Guide for Useful Interventions for Physical Activity [Guía de Intervenciones
Útiles para la Actividad Física]) para desarrollar estrategias basadas en evidencia
que ayuden a promover la actividad física en la región. Entre los datos iniciales
de la revisión de GUIA hay resultados prometedores con respecto a las políticas
y planeación comunitaria con fondos locales, combinadas con clases gratuitas de
actividad física para incrementar la actividad física en las comunidades (Hoehner
y otros 2008). Si bien la bibliografía sobre las evaluaciones de tales intervencio-
nes en América Latina es escasa, sí hay unos cuantos casos de intervenciones

comunitarias que han sido evaluadas y que demuestran pruebas de éxito. Entre
ellas está el caso de Bogotá, ciudad con un entorno construido que promueve la
actividad física (documentado en el siguiente capítulo).
Intervenciones comunitarias para promover regímenes alimentarios

saludables e incrementar la actividad física
Programas en el entorno laboral
Entre los programas laborales más exitosos para mejorar el régimen alimentario
e incrementar la actividad física está el programa “5-a-day” [5-al-día] de Treatwell
en los Estados Unidos, que se valió de una combinación de enfoques ambientales
y conductuales para mejorar el régimen alimentario de los empleados. El estudio
buscaba evaluar la efectividad de una intervención nutricional en el ámbito labo-
ral que incluyera a las familias y estuviera diseñada para promover el consumo de
frutas y verduras. Cuando se llevó a cabo el estudio, sólo de un 20 a un 30 por
ciento de los estadounidenses cumplían con la recomendación de consumir cinco
o más raciones de frutas y verduras al día (Sorensen y otros 1999).
El programa abarcaba a 22 centros de salud comunitarios ubicados en áreas
marginadas. Su componente conductual y educacional incluía la exposición
periódica de los sujetos a la campaña de comunicación del programa, una línea
telefónica de atención directa dedicada a dar información sobre el cáncer y una
presentación nutricional sobre la forma de adquirir y preparar alimentos saluda-
bles. A través de un Consejo Asesor de Empleados, los trabajadores pudieron
participar en la planeación y coordinación de las actividades y eventos del pro-
grama, lo cual resultó ser particularmente útil para organizar fiestas, series de
debates y campañas educativas. Las familias de los empleados también participa-
ron en la intervención, se les enviaron boletines informativos y cartas, se organi-
zaron picnics y fiestas familiares, los que se usaron para crear conciencia en torno
a la importancia de comer alimentos saludables. Para cambiar el entorno, se
ofrecieron alimentos saludables en los dispensadores automáticos, en las comidas
especiales y en las salas de descanso. Las políticas para el servicio de catering de
las reuniones y funciones se modificaron para incluir frutas y verduras, y otras
opciones con bajo contenido de grasas. También se usaron carteles, videos y folle-
tos en los puntos de venta y las áreas para comer con el fin de crear una mayor
conciencia y cambiar los hábitos de comportamiento.
Los resultados del programa revelaron que los trabajadores participantes
incrementaron su consumo de frutas y verduras en un 19 por ciento. La partici-
pación de las familias de los empleados facilitó el proceso de cambio, ya que es
más fácil cambiar el comportamiento de los individuos dentro de un contexto
social, en este caso el lugar de trabajo y la familia (Sorensen y otros 1999).

Intervenciones escolares
El programa Prueba de Salud Cardiovascular en Niños y Adolescentes (CATCH,

por sus siglas en inglés) usó un enfoque que promovía la salud dentro de las
escuelas. El estudio de salud más grande realizado en las escuelas en Estados
Unidos, incorporaba componentes educativos, conductuales y del entorno esco-
lar. La meta era reducir los factores de riesgo de sufrir enfermedades cardiovas-
culares al reducir el consumo de grasas e incrementar la actividad física. Este fue
un estudio de tratamiento y control que involucraba un total de 96 escuelas, 28
escuelas de tercer a quinto grado a las que se les proporcionaban cambios en el
servicio de la comida y mejoras en la educación física y los programas de estudios
de salud; 28 escuelas adicionales recibieron educación familiar además de estos
componentes. Se redujo el contenido de grasas totales, grasas saturadas y sodio en
las comidas ofrecidas en las cafeterías escolares. Se llevaron a cabo sesiones de
capacitación y visitas mensuales por parte del personal de intervención para
influenciar la planeación de menús, los métodos de preparación y la publicidad
en las cafeterías escolares. El personal de la cafetería recibió directrices y mate-
riales didácticos sobre formas de preparar alimentos saludables, usando más ver-
duras, frutas y frijol en platos fuertes y ensaladas. También se alentó a los
estudiantes —mediante el componente educativo— a incrementar su consumo
de frutas y verduras. A través del componente de educación física, se implemen-
taron intervenciones estandarizadas, incluyendo el desarrollo de un programa de
estudios y la capacitación del personal, y se dio un seguimiento aleatorio a las
escuelas. Las familias participaron en las actividades dentro y fuera de la escuela
para crear conciencia acerca de la campaña (véase a French y Stables 2003;
McKenzie y otros 1996, y Nader y otros 1999).
Los resultados indican que la intervención en las cafeterías escolares reduje-
ron exitosamente la cantidad de grasa total, grasas saturadas, sodio y calorías en
los alimentos, y aumentó la fibra, vitamina A y vitamina C (French y Stables
2003). La intervención también logró incrementar la actividad física de los niños
de moderada a vigorosa, reportando 12 minutos más de actividad al día y 18,6
yardas más corriendo que los niños del grupo de control (McKenzie y otros
1996). Finalmente, los niños de las escuelas intervenidas consumieron menos
grasa total y grasas saturadas, y reportaron una mayor actividad física, en compa-
ración con las escuelas de control (Nader y otros 1999).
Pathways, un estudio aleatorio de control entre estudiantes indígenas-ameri-
canos, usó un enfoque multi-componente para evaluar la efectividad de reducir
el peso corporal. Entre sus cuatro componentes estaba la participación de los
miembros de la familia en las actividades del programa, la cual tenía la intención
de ayudar a los niños a crear entornos propicios sobre los cuales construir com-
portamientos saludables. Un componente de educación física que incluía sesio-
nes de 30 minutos de actividad física moderada a energética a la semana, así
como 2 descansos para hacer ejercicio de 10 minutos cada uno. Los niños reci-
bían paquetes de refrigerios bajos en grasas y consejos que podían llevar a casa

para que sus familias pudieran preparar bocadillos sanos. El programa también
incluía actividades escolares, tales como actividades físicas para un estilo de vida
saludable, noches de diversión familiar y talleres. Los resultados del estudio mos-
traron cambios significativos en el consumo de grasas y alimentos, en el grado de
conocimiento relacionado con la salud y en el comportamiento saludable
(Caballero y otros 2003).
Otros Programas Comunitarios
Uno de los programas comunitarios de enfoque multisectorial más exitosos fue

el que se llevó a cabo en Karelia del Norte, Finlandia. Además del componente
de reducción del consumo de sodio, esta intervención involucró a una multitud
de partes interesadas, incluidos los supermercados, profesionales de la salud y
escuelas.
La colaboración entre el gobierno y la industria alimentaria fue fundamental
para la intervención. El gobierno ejerció considerable presión sobre la industria
alimentaria para producir alimentos más saludables y reducir ciertos elementos
del proceso de producción, como la sal y las grasas. Pero no todo fue castigo,
también hubo recompensas; se ofrecieron incentivos para ayudar a la industria a
producir alimentos más saludables. Por ejemplo, uno de los focos de atención
más importantes del programa era reducir el consumo de lácteos, porque los
productos lácteos altos en sodio y grasas saturadas eran de los alimentos más
consumidos en la ciudad. Pero la campaña afectó de forma negativa a la industria
láctea y para compensar las pérdidas excesivas, el gobierno puso en marcha un
programa para ayudar a los productores de leche a cambiar al cultivo de bayas,
un prometedor producto nuevo, ya que la campaña también promovía el con-
sumo de frutas y verduras. Para ayudarles a hacer el cambio de granjeros lecheros
a agricultores de bayas, en 1985 los Ministerios de Agricultura y Comercio finan-
ciaron un proyecto de colaboración entre agricultores de baya, la industria de
bayas y las autoridades comerciales y de salud. La asociación buscaba encontrar
maneras innovadoras, incluidas las campañas de información y educación, para
desarrollar productos nuevos y promover el consumo de bayas. El consumo
incrementó gradualmente y muchos productores de leche cambiaron a la pro-
ducción de bayas (Puska y otros 2002). La colaboración entre el proyecto y la
industria alimentaria también desempeñó un papel importante en la interven-
ción. Como parte de la meta de sustitución de la mantequilla por aceite vegetal
para cocinar, el proyecto se coordinó con la industria alimentaria para promover
y comercializar los productos para untar ricos en aceite vegetal y bajos en grasa
total (Puska y otros 2009).
Otro buen ejemplo es EPODE, un programa comunitario diseñado para redu-
cir la prevalencia de la obesidad en la niñez. El programa empezó en 1991 con
un proyecto piloto en dos comunidades del norte de Francia (Fleurbaix y
Laventie) bajo el nombre Fleurbaix Laventie Ville Santé. Dado el éxito del pro-
grama piloto y los altos índices de obesidad en los niños del país, en 2004 el

Gobierno de Francia extendió el modelo a otras 10 ciudades, bajo el nombre de

EPODE. La exitosa metodología de EPODE se ha replicado en 331 ciudades y
pueblos europeos, así como en lugares fuera de Europa.
El estudio piloto se propuso investigar la repercusión de un programa escolar
de nutrición sobre los niveles de IMC y los índices de sobrepeso y obesidad en
niños entre 5 y 12 años de edad. Las intervenciones lograron reducir los índices
de sobrepeso y obesidad en las dos comunidades—la tasa de niños con sobrepeso
y obesos en Fleurbaix y Laventie era del 8,8 por ciento, mientras que en los
pueblos de control era del 17,8 por ciento (Adamo 2007). Después se extendie-
ron las intervenciones a toda la población de las ciudades piloto mediante acti-
vidades educativas enfocadas a incrementar la actividad física y mejorar la
nutrición.
EPODE es un programa preventivo que incorpora a todas las partes interesa-
das, incluyendo a los alcaldes, dueños de tiendas, maestros de escuela, médicos,
farmacéuticos, proveedores, dueños de restaurantes, asociaciones deportivas, los
medios, científicos y varias divisiones del gobierno local. Orienta, crea concien-
cia, cambia los comportamientos nutricionales y promueve un modo de vida
saludable en niños entre 5 y 12 años de edad y en sus familias (Katan 2009). El
programa alienta a los niños y a sus familias a comer alimentos más saludables y
a equilibrar su alimentación con actividad física. Esencialmente, el programa
depende de complejas técnicas de comercialización social para cambiar el com-
portamiento individual. Los mensajes de EPODE son sencillos, fáciles de com-
prender y alientan a los niños a probar compotas de fruta o agregar frutas y
verduras a sus alimentos, en lugar de decirles lo que tienen que comer. Más aún,
los mensajes tratan de evitar estigmatizar a los niños que no participan en el
programa. Los mensajes representan los comportamientos saludables como una
oportunidad para los niños de divertirse y jugar, en lugar de como una actividad
de salud “Playing is already moving!” [¡Jugar ya es moverse!] (Henley y Raffin
2010).
Las actividades comunitarias les ofrecen a las familias experiencia práctica
sobre cómo promover un comportamiento saludable. El componente de educa-
ción nutricional incluye clases de cocina, eventos de degustación, sesiones de
descubrimientos agrícolas y comidas proporcionadas en las escuelas para las
familias. El componente de actividad física consiste en organizar días designados
para caminar a la escuela y juegos al aire libre los fines de semana, así como
desarrollar instalaciones deportivas y parques infantiles, planear caminatas y
contratar a instructores deportivos (Katan 2009).
Programas comunitarios en América Latina
Los datos iniciales de la revisión de las intervenciones en América Latina diseña-

das para promover la actividad física del proyecto GUIA, encontraron algunos
resultados prometedores.

La población de Brasil tiene un grado bajo de participación en niveles de

actividad física moderados a altos, que van desde 10,5 por ciento en São Paolo,
al 14,7 por ciento en Recife y al 21,5 por ciento en Brasilia (Simoes y otros
2009). En 2003, el Ministerio de Salud de Brasil lanzó un programa nacional
para promover una vida saludable. Uno de los componentes del programa invo-
lucraba la promoción de la actividad física recreativa y mejor nutrición. Dentro
de este marco, el gobierno inició el programa “Academia das Cidades” (ACP), a
través del cual se establecieron gimnasios en varias ciudades de Brasil. Se condu-
jeron evaluaciones cuantitativas y cualitativas en las ciudades de Curitiba y
Recife, y los resultados indicando algunas evidencias exitosas, se publicaron
como parte de GUIA.
En Recife, la evaluación se llevó a cabo a través de un estudio transversal que
examinó el efecto que el ACP había tenido en la creciente actividad física recrea-
tiva entre adultos. A través del programa, el gobierno contrató a profesores de
educación física para supervisar las actividades físicas recreativas, proporcionar
educación nutricional y tomar mediciones de salud tales como la presión arterial
y el IMC en espacios públicos de la ciudad. Las actividades recreativas incluyen
clases de ejercicios aeróbicos, grupos de caminata y baile. La recreación supervi-
sada es parte del sistema de salud pública y está abierta a los miembros de la
comunidad de 10 de la mañana a 5 de la tarde; cerca de 10.000 personas se han
matriculado en el programa desde 2002.
Se realizaron más de 2.000 entrevistas telefónicas con residentes de Recife, a
quienes se les preguntó su nivel de actividad física, su participación y la exposi-
ción a las actividades de la ACP. Los resultados de la encuesta indican que ha
habido un aumento del 25 por ciento en la actividad física desde que se lanzaron
los sitios de la ACP, sugiriendo el éxito del programa (Simoes y otros 2009).
Se hizo una evaluación similar en Curitiba, que además de ser la séptima
ciudad más grande de Brasil, tiene una tradición de llevar a cabo esfuerzos inno-
vadores e integrales de planeación urbana dirigidos hacia un modo de vida más
saludable. Desde los años setenta, los espacios verdes de la ciudad han aumen-
tado de menos de 1m2 por persona a 52m2 por persona. La ciudad promueve
actividades físicas en todas sus instalaciones públicas y áreas de recreación
mediante diversos programas manejados por la Secretaría Municipal del Deporte
y la Recreación y el gobierno municipal. Es probable que los resultados de las
encuestas telefónicas encontraran mayores niveles de participación en el ACP
debido a la larga tradición de Curitiba de promover un estilo de vida más salu-
dable que los resultados arrojados por la encuesta de Recife. Mientras que la
participación actual y anterior en el ACP de Recife se mantuvo en el rango de
entre 1,9 y 3,9 por ciento, la participación de Curitiba comprendió entre 5,6 y
11 por ciento. La sensibilización al programa también fue mayor en Curitiba,
con 9 de cada 10 personas que reportaron conocer el programa, comparado con
solo el 61,7 por ciento que reportaron en Recife. Esta intervención se suma a la
evidencia que sugiere que las intervenciones comunitarias pueden aumentar los
niveles de actividad física (Reis y otros 2010).

La ciudad de Curitiba también organizó otra intervención importante para

aumentar la actividad física en la comunidad. El programa llamado CuritibAtiva,
fue implantado por la Secretaría Municipal del Deporte y la Recreación en 1998.
El programa incluye a las múltiples partes interesadas y sectores en la ciudad.
Comprende una multitud de actividades: algunas a corto plazo, como maratones
y bailes; otras a largo plazo, como clases de educación física. Algunas actividades
están hechas para grupos específicos, como los juegos escolares para jóvenes, y
otras están orientadas a la comunidad en general, como un programa de camina-
tas y ciertas actividades cívicas. También se introdujeron iniciativas para crear
conciencia en torno al programa y aumentar el conocimiento de sus beneficios
para la salud. El programa está siendo evaluado como parte del proyecto GUIA
mediante modelos lógicos complejos que recopilan información de las partes
interesadas responsables del programa. La evaluación les suministrará informa-
ción a los coordinadores del programa sobre las brechas y superposiciones de la
intervención y permitirá que otras ciudades de la región adapten el modelo
CuritibAtiva a sus propias necesidades (Ribeiro y otros 2010).
Políticas para el control del tabaco
Gracias a las políticas existentes de control del tabaco, la prevalencia del tabaco
en los países de la OCDE ha disminuido significativamente durante las últimas
décadas. Gran parte de esta reducción ha sido resultado de los aumentos de
impuestos, las regulaciones que establecen entornos sin humo y las campañas de
información pública. Desde los años sesenta, la prevalencia del tabaco en los
países de la OCDE descendió del 40 al 20 por ciento; en Canadá y Estados
Unidos, la prevalencia disminuyó del 42 por ciento en 1965 al 16 por ciento en
2009 (OCDE 2011).
Las intervenciones costo-efectivas para controlar el consumo de tabaco son
parte del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT). Un total de 174
países ha adoptado el CMCT desde 2003. El tratado establece normas mínimas
para poner en ejecución el control del tabaco, pero alienta a los países a elaborar
políticas nacionales más estrictas. Las políticas van desde la fijación de precios y
regulación de impuestos (Artículo 6); al empaquetado y etiquetado de los pro-
ductos de tabaco (Artículo 11); la educación, comunicación, capacitación y
campañas de información pública (Artículo 12); las ventas a los menores
(Artículo 16); y medidas para enfrentar el comercio ilícito (Artículo 15) (OMS,
2011b). Países en todo el mundo han emprendido muchas de las estrategias del
CMCT para reducir el consumo de tabaco. El convenio proporciona un contexto
internacional que facilita la aprobación de las políticas de control del tabaco a
nivel mundial.

Aumento en el precio de los productos de tabaco—incentivos y

desincentivos económicos
El aumento de los impuestos incrementa el precio general de los productos de

tabaco y reduce la demanda, el hábito de fumar y otros consumos de tabaco
(Harris 1987; Keeler y otros 1996). La reducción del consumo de tabaco como
respuesta al incremento de impuestos se observa tanto en la frecuencia como en
la prevalencia del uso. El aumento de impuestos sobre los cigarrillos promueve la
cesación, previene la recaída y reduce la iniciación y el número de cigarrillos
consumidos por fumadores.
Las mayores reducciones ocurren en adolescentes y adultos jóvenes ya que
son de dos a tres veces más sensibles a los cambios en el precio del tabaco que
los adultos (Community Preventive Services Task Force 2001). Las minorías
raciales y étnicas, los grupos de menor nivel educativo y las poblaciones de bajos
ingresos también son significativamente más sensibles a las alzas de precio
(Chaloupka 1998). Se calcula que la elasticidad de los precios de la demanda va
del 0,20 al 0,50 en países de ingresos altos y del 0,50 al 1,00 en países de ingresos
bajos y medianos (Chaloupka y otros 1999). Esto significa que un aumento de
impuestos del 10 por ciento reducirá la demanda de cigarrillos entre 3 y 5 por
ciento. Y la elasticidad es mayor en los jóvenes. Los efectos también son más
fuertes en los países de ingresos medios y bajos, donde se calcula que un aumento
del 10 por ciento en el impuesto al tabaco conduciría a una reducción del 8 por
ciento en su consumo.
En su intento por evitar la aprobación de medidas de control del tabaco, la
industria tabacalera ha llevado a cabo una multitud de esfuerzos, que incluyen
el cabildeo político, campañas de relaciones públicas e investigación. En su afán
por impedir las regulaciones e influir en las decisiones políticas a menudo recu-
rren a donaciones, cabildeos y amenazas de juicios (Saloojee y Dagli 2000). Para
contrarrestar los aumentos en los impuestos al tabaco, las empresas o se oponen
a la regulación o desarrollan marcas con precios inferiores para que sus produc-
tos sigan siendo accesibles a los consumidores. Incluso hay veces en que la indus-
tria implementa una variedad de esfuerzos mercadotécnicos relacionados con el
precio, como descuentos por empaque múltiple y la distribución de cupones
(Chaloupka y otros 2002). Estas estrategias pueden socavar las intenciones del
gobierno. Por ejemplo, si la reacción de las empresas tabacaleras a un incremento
tributario es bajar su precio en una cantidad mayor a la del aumento del
impuesto, entonces los ingresos del gobierno serán inferiores de lo previsto
(Harris 1987). Tal fue el caso en Hungría, donde las empresas tabacaleras respon-
dieron al aumento de impuestos con diversas tácticas, incluyendo el desarrollo
de un cigarrillo de menor precio que podía competir con las marcas existentes y
disminuciones en los precios de sus productos que iban en contra de la meta
máxima de los impuestos del gobierno (Szilagyi y Chapman 2003).
El aumento de los impuestos sobre el tabaco también puede incentivar el
contrabando y el comercio ilegal de cigarrillos. El contrabando del tabaco ha sido

un problema en varios países y estados, como en el estado de Nueva York, des-

pués de un aumento en los impuestos al tabaco (Davis y otros 2006), así como
en países latinoamericanos, por ejemplo Brasil, donde el contrabando, la falsifi-
cación y la fabricación ilegal de cigarrillos representó el 30 por ciento del
número total de cigarrillos consumidos por la población durante 2005 (Müller y
Wehbe 2008).16 Sin embargo, en términos generales, el grado del contrabando
de cigarrillos tiene menos que ver con los impuestos que con las políticas guber-
namentales, los esfuerzos de aplicación de la ley, la aceptación del contrabando
y las ventas del mercado negro (Joossens y Raw 2000). Varios países han dise-
ñado políticas antitabaco que incluyen medidas orientadas específicamente a
vigilar el mercado y disuadir el contrabando. En los países escandinavos, se impu-
sieron sistemas de vigilancia en toda la línea de producción y distribución de
cigarrillos, y se colocaron números de serie únicos en cada paquete de cigarrillos
como una medida para evitar el contrabando (OMS 2004a).
Como parte de su estrategia para disuadir a los gobiernos de aprobar las polí-
ticas de control del tabaco, las empresas tabacaleras señalan las pérdidas econó-
micas que sufriría el país si tales políticas fueran aprobadas. Si bien el aumento
en el precio del tabaco y la reducción de su consumo podrían disminuir los
ingresos públicos, hay estudios que revelan que los beneficios para la salud com-
pensan las pérdidas y pueden incluso llegar a traducirse en mayores ganancias
monetarias. No obstante, se debe hacer una distinción, las pérdidas económicas
causadas por las políticas antitabaco se compensan más o menos fácilmente,
según la dependencia económica de un país a la producción del tabaco. En otras
palabras, el beneficio económico de las políticas antitabaco depende de si un país
produce tabaco y cuánto produce. Un incremento en los impuestos sobre los
productos de tabaco afectarían de forma negativa a los agricultores de los países
donde la producción del tabaco es alta. Sin embargo, aún en la mayoría de los
países donde la producción del tabaco es alta, la tierra dedicada al cultivo del
tabaco sólo representa 0,25 a 1,5 por ciento de toda la tierra de cultivo (Banco
Mundial 2003). Por otro lado, hay ejemplos de políticas antitabaco que han
tenido éxito en países productores, como por ejemplo el caso de Brasil que se
tratará más adelante.
Prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos—regulación
En 1986, el Director General de Salud de Estados Unidos publicó un informe

declarando que el humo de segunda mano causaba cáncer de pulmón en los no
fumadores (HSS 2006). El informe planteó un nuevo cuestionamiento moral en
el debate contra el tabaquismo, argumentando en contra de la idea que dice que
el tabaquismo constituye una libertad civil básica que no debe ser restringida por
los gobiernos. El efecto nocivo para los no fumadores les permitió a los gobiernos
justificar las medidas antitabaco (Callinan y otros 2010).
En 2002, la ciudad de Nueva York lanzó un programa dinámico e integral de
control del tabaquismo. El programa incluía diversos componentes, pero por lo

que más se le conoce es por su énfasis al prohibir fumar en los lugares de trabajo
de la ciudad, incluidos los restaurantes y los bares. Gracias al apoyo del
Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York, se promulgó el Smoke-Free
Air Act [Ley de Aire Libre del Humo de Tabaco] en 2002, el cual entró en vigor
en marzo de 2003. El cumplimiento del 97 por ciento ha llevado a su expansión
en 2011, cuando se declaró a los parques públicos, playas y plazas peatonales,
áreas libres de humo de tabaco.17 Aunque la ciudad de Nueva York había prohi-
bido fumar en la mayoría de los restaurantes en 1995, siguió permitiendo que se
fumara en los bares y barras de restaurantes (Coooper 2002). El Artículo 1399-n
claramente define que las áreas consideradas como “lugares de trabajo” deben
cumplir con la ley.18 Para cumplir con la ley, los funcionarios de la ciudad de
Nueva York animaron a los dueños de los lugares de trabajo a discutir la ley con
los clientes y empleados, a colocar señales de “Prohibido Fumar” y a quitar los
ceniceros de todo el recinto. Las violaciones a la ley están sujetas a multas que
van de los US$ 200 a más de US$ 2.000, así como la suspensión de licencias
prevista por la ley.19 Además de la ley antitabaco, hay otros componentes del
programa que también contribuyeron a hacerlo todo un éxito en disminuir el
consumo de tabaco. Los aumentos de impuestos, por una parte, incrementaron
el precio legal del minoreo en un 32 por ciento, a casi US$ 7 por paquete.
Además, para contrarrestar los mensajes comerciales de la industria tabacalera en
los medios de publicidad tradicionales, los materiales de punto de venta, la
comercialización indirecta (como el patrocinio de eventos deportivos públicos),
y el cabildeo, la ciudad realizó una gran campaña de difusión impresa y en
medios, en contra del tabaquismo (Frieden y Bloomberg 2007). También se pro-
porcionaron tratamientos gratuitos de sustitución de nicotina para ayudar a los
fumadores a dejar de fumar.
Contrariamente a la industria tabacalera y a las asociaciones de bares y restau-
rantes, los neoyorquinos acogieron la ley con beneplácito. Un año después de la
prohibición se publicó una encuesta realizada por la Universidad de Quinnipiac
que encontró un índice de aprobación de la prohibición del 59 por ciento entre
los habitantes de la ciudad de Nueva York.20 En cuanto a la repercusión de la
legislación en la salud pública, la ciudad usó tres encuestas separadas para eva-
luar los efectos de la ley en la prevalencia del consumo de tabaco.21 El taba-
quismo disminuyó un 11 por ciento (del 21,6 al 19,2 por ciento) entre 2002 y
2003 luego de la intervención. La disminución se observó en los cinco distritos,
en todos los grupos de edad, razas, orígenes étnicos y niveles de educación; y
tanto en hombres como en mujeres. Casi la mitad de todos los entrevistados
atribuyeron a la ley antitabaco y a la disminución a la exposición del humo como
la razón principal de la disminución de fumadores (Frieden y otros 2005).
Al igual que la mayoría de las prohibiciones de fumar, la de la ciudad de
Nueva York tuvo su respectiva oposición (Frieden y otros 2005). Apoyados con
fondos de la industria tabacalera, el New York Nightlife Association (Asociación
de Vida Nocturna de Nueva York) y la Empire State Restaurant and Tavern
Association [Asociación de Restaurantes y Tabernas del Empire State), dos

grupos de cabildeo para los restaurantes y los bares de la ciudad, lanzaron adver-
tencias en contra la prohibición aduciendo que afectaría negativamente a la
economía al reducir las ganancias de los restaurantes y los bares de la ciudad.22
Un estudio preparado por las dos asociaciones para examinar las repercusiones
económicas de la prohibición, informó que un estudio anterior había descubierto
que la prohibición había afectado de forma negativa a los bares y restaurantes de
la ciudad. El informe declaraba que después de la prohibición, se había reducido
el plantel en un 16 por ciento en los bares, hoteles y clubes nocturnos, y que tres
cuartas partes de los bares y restaurantes habían experimentado una disminución
del 30 por ciento en la clientela (Ridgewood Economic Associates 2004).
Sin embargo, una evaluación realizada por la ciudad contradijo estos resulta-
dos. La evaluación de la ciudad encontró que, a pesar de la ley antitabaco, la
ciudad de Nueva York había tenido aumentos en el empleo, licencias de licor y
pagos de impuestos sobre las utilidades desde que había entrado en vigor la ley.
Por otro lado, datos del Departamento de Finanzas de la ciudad encontraron que
de abril de 2003 a enero de 2004, los ingresos de los restaurantes de la ciudad
habían aumentado en casi US$ 1,4 millones, comparado con el mismo período
del año anterior (Elliott 2004).
La concientización y el conocimiento sobre el tabaco—el entorno

informativo
La larga batalla que ha peleado Polonia contra el tabaquismo está evidenciada en

las etiquetas de advertencia colocadas en los paquetes de cigarrillos. Gracias a la
previsión de unos cuantos investigadores científicos perseverantes y una gran
campaña de comunicación, el Parlamento polaco aprobó una ley en 1998 que
requería que el 30 por ciento de los dos lados más grandes de los paquetes de
cigarrillos incluyeran advertencias de salud (Zatonski 2003). Esto, junto con otras
políticas tal como el aumento de impuestos, tuvo como consecuencia una nota-
ble disminución en el índice de mortalidad del país (aproximadamente 10 por
ciento entre 1991 y 2000).
En el Reino Unido, una regulación de 2003, prohibió cualquier material
impreso que promoviera el tabaco. Un estudio comparativo entre países de los
diferentes grados de rigidez de las prohibiciones de publicidad descubrió que las
prohibiciones integrales del Reino Unido eran sumamente exitosas para crear
conciencia en torno al tabaco y reducir la exposición dentro de la población
(Harris y otros 2006).
Políticas antitabaco en ALC
La mayoría de los países de América Latina y el Caribe tienen una legislación que
prohíbe fumar en algunos espacios públicos. Pero estas leyes no siempre son cla-
ras en delimitar las áreas libres de tabaco y su cumplimiento no está asegurado.
El resultado es que las concentraciones de nicotina transportadas por el aire en

los lugares públicos siguen siendo altas en algunos países de la región. Por ejem-
plo, en 2005 se detectó en México casi un 80 por ciento de nicotina transportada
por el aire en áreas dentro de hospitales, 93 por ciento en oficinas de gobierno y
100 por ciento en espacios del aeropuerto, restaurantes y bares (Navas-Ancien y
Valdés-Salgado 2005). Desde entonces, México ha adoptado medidas para mejo-
rar esta situación.
El mejor ejemplo de políticas de ambientes libres de humo de tabaco y uno
de los mejores ejemplos de control del consumo de tabaco en ALC, es el
esfuerzo de Uruguay, el cual, en 2006, se convirtió en el primer país de ingresos
medios del mundo en aprobar una legislación de espacios libres de humo (véase
el capítulo 5). Después de la implementación de estas políticas de espacios libres
de humo de Uruguay, otros países y ciudades en la región también han promul-
gado leyes que prohíben fumar en espacios públicos. La ciudad de México, por
ejemplo, aprobó una ley de espacios libres de humo en febrero de 2008 prohi-
biendo fumar en los lugares de trabajo cerrados y en los lugares públicos cerra-
dos, incluyendo el transporte colectivo, los restaurantes y bares. Sólo se permite
fumar en áreas designadas (Griffith y otros 2008). La estrecha colaboración
entre el gobierno de la ciudad, los defensores de la salud y la sociedad civil posi-
bilitaron la promulgación de leyes que prohíben fumar en espacios públicos,
lanzaron una campaña de comunicación integral y reunieron los recursos finan-
cieros necesarios para promover las intervenciones e investigaciones conductua-
les y generaron conciencia del programa antitabaco. Las personas reportaron una
reducción a la exposición del humo de segunda mano después de la implemen-
tación de las medidas, y el apoyo a la intervención entre los habitantes de la
ciudad de México aumentó significativamente, con un 98 por ciento totalmente
de acuerdo con que el humo de segunda mano es nocivo y un 97 por ciento
sosteniendo que la ley beneficia a su salud (OMS 2009).
Hay otros casos muy prometedores en la región, donde autoridades subnacio-
nales han promulgado legislaciones que prohíben fumar en espacios públicos. En
Argentina (véase el capítulo 5) y la República Bolivariana de Venezuela, los
gobiernos locales han aprobado leyes para lograr entornos libres de humo de
tabaco. En la República Bolivariana de Venezuela, el estado de Monagas aprobó,
en 2003, una ley 100 por ciento libre de humo que prohíbe fumar en lugares
públicos cerrados, en el transporte colectivo y en los lugares de trabajo (Sebrié y
otros 2008).
Un exitoso ejemplo de una política antitabaco en un país productor es el de
Brasil. Brasil es uno de los mayores productores de tabaco del mundo; no obs-
tante, el país pudo imponer políticas antitabaco en los años ochenta y noventa
que disminuyeron significativamente la demanda y consumo de tabaco. Brasil es
el cuarto país productor de tabaco bruto del mundo después de China, India y
Estados Unidos. El país produce más tabaco bruto del que consume: 576.6 tone-
ladas métricas al año, o cerca del 7 por ciento de la producción total de tabaco
del mundo (Jha y Chaloupka 1999). Da Costa y Goldfarb (2003) desentrañan
los detalles de las políticas antitabaco en Brasil en esa época. Al igual que en

muchos otros países, la industria tabacalera de Brasil había establecido fuertes

vínculos con el gobierno, tanto así que el gobierno llegó a financiar una parte de
la producción del tabaco del país, pero otros productos agrícolas no recibieron
tal apoyo. Hasta finales de los años setenta, las empresas tabacaleras suprimieron
eficazmente cualquier intento de los defensores y profesionales de la salud de
debatir el tema de los efectos nocivos del tabaco.
Sin embargo, la situación cambió cuando las investigaciones internacionales
sobre el riesgo del tabaco comenzaron a circular por todo el país. En 1979, los
informes acerca de los índices de mortalidad de Brasil por causa del tabaco
empezaron a difundirse. La inquietud de la comunidad médica llevó a la
Asociación Nacional del Cáncer y a otras asociaciones a organizar reuniones y
conferencias cuyo objetivo era capacitar a los profesionales de la salud acerca de
las consecuencias del consumo de tabaco. Se empezó a crear conciencia, y en
1987, el Ministerio de Salud comisionó un plan para el control del consumo de
tabaco y estableció el Programa Nacional de Control del Tabaquismo, que jugó
un papel significativo en el control del tabaco durante las décadas siguientes.
El progreso del país en términos de control del tabaco desde mediados de los
años ochenta incluyó la participación de varios líderes que fueron claves para
determinar el éxito de las políticas antitabaco. El primero fue Marcos Moares,
director del Instituto Nacional del Cáncer (INCA), que estaba profundamente
comprometido con la causa; gracias a él se incrementó la información y se creó
conciencia acerca del tabaco en los años ochenta. Se condujeron amplias inves-
tigaciones, se diseminó la información y se forjaron alianzas y asociaciones
importantes para el control del tabaco. Otro interlocutor clave fue José Serra,
nombrado Ministro de Salud durante la presidencia de Fernando Cardoso (1994
y 2002). Es gracias al compromiso de Serra que se prohibieron todas las formas
de publicidad del tabaco y se impuso que los paquetes de cigarrillos llevaran
imágenes de enfermedades causadas por el tabaquismo.
La fuerza y el éxito de estos dos prominentes líderes de la salud, apoyados por
las poderosas asociaciones promotoras de la salud, tuvo que ver con su negativa
a ser influidos por una bien organizada industria tabacalera que usó medios
complejos y costosos para bloquear el movimiento contra el tabaquismo y la
legislación antitabaco. Los grupos de cabildeo por parte de la industria usaron
principios como la libertad de expresión comercial, el derecho a la información
y la libertad de elección de los consumidores, para persuadir a los brasileños de
no apoyar las políticas contra el tabaquismo. Las empresas hicieron uso de todos
los canales de comunicación para mandar sus mensajes, enviando cartas a la radio
y televisión. Crearon sofisticados salones de fumadores para promover el con-
sumo de tabaco y para vincularlo con modos de vida deseables y cómodos.
Cuando la publicidad del tabaco fue restringida, las empresas tabacaleras usaron
publicidad en puntos de venta; cuando eso también fue restringido, patrocinaron
eventos deportivos y encuentros ambientales, proponiéndose asociar al cigarrillo
con actividades saludables.

Los grupos de defensa e interlocutores clave encontraron una ventana de

oportunidad en Brasil y emplearon todos los instrumentos a su alcance, inclu-
yendo los medios, las campañas educativas y la investigación, para acelerar el
programa antitabaco; aprobaron ley tras ley y emitieron restricción tras restric-
ción hasta que se estableció un sistema integral de control del consumo del
tabaco.
Los países de la región también imponen impuestos sobre el tabaco; estos
impuestos, en general, se han incrementado en los últimos años. Sin embargo, las
tasas de impuestos varían considerablemente, desde el 12 por ciento del precio
del paquete de 20 cigarrillos más vendido en Antigua y Barbuda a más del 70
por ciento en Argentina, Chile, Uruguay y la República Bolivariana de Venezuela.
La mayoría de las tasas en la región se podrían aumentar sustancialmente
(Cuadro 4.1).
Políticas de control al abuso del alcohol
Políticas fiscales—incentivos y desincentivos económicos
Una de las políticas de control del consumo de alcohol más conocidas es la legis-
lación aprobada en la Unión Soviética durante la época de Mikhail Gorbachev.
La reforma de alcohol de 1985 era una regulación integral que tenía la intención
de frenar el creciente problema de abuso del alcohol en la entonces URSS. La
legislación no solo incluía medidas para aumentar el precio de las bebidas alco-
hólicas, sino que también dependía de otros mecanismos, tales como las reduc-
ciones de la producción y venta estatal de las bebidas alcohólicas, la restricción
en las horas de venta, el número de tiendas y lugares de servicio, y la clausura de
destilerías (Reitán 2001). La política fue muy eficaz en la reducción del consumo
de alcohol y, a través de ella, se disminuyó la tasa de mortalidad en los adultos.
Entre 1985 y 1987, los años cuando estuvo en vigor la política de alcohol, la
esperanza de vida de los hombres en Rusia aumentó de 61,7 a 64,9 años y la
esperanza de vida de las mujeres de 73 a 74,3 años. De 1988 a 1994, luego de la
eliminación de la ley, la esperanza de vida en los hombres disminuyó nuevamente
a 57,6 años y a 71 años en las mujeres (Leon y otros 1997). A pesar de la buena
repercusión, la política tuvo una enorme oposición, la mayor parte de la cual
venía de adentro de las dependencias gubernamentales soviéticas, particular-
mente de los Ministerios de Finanzas y Comercio y de la Comisión Central de
Planificación; la política redujo drásticamente los ingresos por ventas de alcohol
de las destilerías propiedad del gobierno y por impuestos sobre consumos espe-
cíficos (Tarschys 1993).
En ALC, también hay ejemplos de iniciativas locales que han logrado imponer
impuestos o aumentar el precio del alcohol como medidas para reducir su con-
sumo. En la ciudad de Paulina, Brasil, los funcionarios de la ciudad aumentaron
los precios del alcohol para frenar su consumo. Durante el carnaval, la ciudad
experimentaba una alta incidencia de visitas a las salas de urgencias e instancias
de disturbio público, principalmente relacionadas con el consumo de alcohol.

Cuadro 4.1. Precio de venta nacional de un paquete de 20 cigarrillos, países de las Américas, 2008 y 2010
2008 2010
Impuestos (como %
Precio de un paquete de 20 cigarrillos del precio de la Precio de un paquete de 20 Impuestos
de la marca más vendida marca más vendida) cigarrillos de la marca más vendida (como % del precio de la marca más vendida)
Dólares Dólares
internacionales a internacionales a Impuestos sobre
paridad del poder En US$ al tipo de paridad del poder En US$ al tipo de consumos Impuesto ad Derechos de
País adquisitivo cambio oficial Impuesto totala adquisitivo cambio oficial específicos valorem importación Impuesto totala
Antigua y Barbuda 3,20 2,41 10 3,12 2,41 0 0 0 12
Argentinab 2,11 1,11 69 2,29 1,37 0 69 0 76
Bahamas, Las 3,35 2,69 31 3,18 2,69 0 31 0 31
Barbados 8,89 5,50 48 8,57 5,50 34 0 0 48
Belice 4,69 2,50 19 4,63 2,50 10 0 0 21
Bolivia 1,99 0,78 41 2,15 0,85 0 29 0 42
Brazilb 1,59 1,03 60 1,96 1,84 26 0 0 60
Canadá b 6,14 6,17 67 6,61 7,84 58 0 0 67
Chile 3,56 2,07 76 3,91 3,06 0 60 0 76

Colombia b 1,48 0,80 34 1,53 1,02 30 10 0 50
Costa Rica 2,33 1,35 56 2,22 1,55 0 44 0 56
Cuba … 0,30 87 … … ... ... ... ...
Dominica 2,63 1,30 26 2,63 1,30 13 0 0 26
Ecuador 3,39 1,70 64 … 1,70 0 54 0 64
El Salvadorb 2,79 1,40 41 3,51 1,75 26 18 0 55
Estados Unidosb 4,58 4,58 37 5,72 5,72 40 0 0 45
Granadab 3,87 2,22 41 4,92 2,83 0 34 0 49
Guatemala 2,26 1,29 57 2,88 1,70 0 46 0 57
Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos Internacionales
Guyana 3,02 1,17 27 3,55 1,47 0 16 0 21

Hondurasb 2,23 0,95 45 3,11 1,43 26 0 0 39
Jamaicab 9,74 5,05 44 11,57 6,75 36 0 0 51
123
124
Cuadro 4.1. Precio de venta nacional de un paquete de 20 cigarrillos, países de las Américas, 2008 y 2010
2008 2010
Impuestos (como %
Precio de un paquete de 20 cigarrillos del precio de la Precio de un paquete de 20 Impuestos
de la marca más vendida marca más vendida) cigarrillos de la marca más vendida (como % del precio de la marca más vendida)
Dólares Dólares
internacionales a internacionales a Impuestos sobre
paridad del poder En US$ al tipo de paridad del poder En US$ al tipo de consumos Impuesto ad Derechos de
País adquisitivo cambio oficial Impuesto totala adquisitivo cambio oficial específicos valorem importación Impuesto totala
Méxicob 3,58 2,07 61 3,61 2,37 3 46 0 63
Nicaraguab 2,90 1,06 20 3,55 1,30 16 0 0 29
Panamáb 3,32 1,96 32 5,23 3,25 0 42 0 47
Paraguay 0,40 0,20 19 0,51 0,27 0 7 0 18
Perúb 2,65 1,27 43 2,87 1,59 31 0 3 50
República Dominicanab 4,87 2,82 57 5,44 3,24 26 17 0 57
San Cristóbal y Nieves 2,45 1,85 18 3,06 2,41 0 5 0 14
Santa Lucía 4,40 2,41 30 4,28 2,41 0 0 0 31
San Vicente y las
3,78 2,00 16 3,78 2,00 2 0 0 16
Granadinas
Surinameb 2,59 1,82 58 3,05 2,19 41 0 0 50
Trinidad y Tabago 2,17 2,22 37 3,13 2,51 21 0 0 34
Uruguayb 2,92 1,85 66 4,09 3,32 54 0 0 72
Venezuela, RB 4,55 3,96 71 5,64 6,17 0 68 0 71
Fuente: OMS 2011b, Apéndice 4.

Nota: US$ = dólares estadounidenses; … = datos no disponibles/no informados
a. El impuesto total incluye impuestos sobre consumos específicos, derechos de importación según corresponda, IVA y otros impuestos no especificados en otra parte, según reportado el 31 de julio de 2010 y no
refleja los aumentos/cambios de impuestos que quizá hayan ocurrido después de esa fecha.
b. El país ha aumentado los impuestos sobre consumo del tabaco desde 008, pero debido a la variabilidad de los precios el efecto no es necesariamente evidente en los indicadores tributarios.

Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos Internacionales
Paulina redobló esfuerzos para cumplir con la prohibición de venta de bebidas

alcohólicas a menores de edad y a personas intoxicadas, e incrementó las regula-
ciones de las licencias de bares y las infracciones contra los que beben y condu-
cen. Durante los carnavales de 2003 y 2004, se prohibió la venta de bebidas
alcohólicas a los menores y se duplicó el costo de la cerveza. Las evaluaciones de
la iniciativa encontraron una reducción del 70 por ciento de los incidentes médi-
cos y policiales relacionados con el consumo de alcohol (Monteiro 2007).
Sin embargo, es posible que los impuestos demasiado altos puedan tener conse-
cuencias secundarias, posiblemente aumentando la producción transfronteriza, el
contrabando y el comercio ilegal de alcohol, que a su vez, conduce a un mayor
consumo del mismo (OMS 2004b). Impuestos altos sobre el alcohol también pue-
den aumentar la producción no comercial de alcohol, y este producto no está
sujeto ni a regulación ni a vigilancia, y por consiguiente, puede llegar a ser particu-
larmente nocivo. Por ejemplo, la cachaça de Brasil, una bebida alcohólica producida
en la región de Minas Gerais, es barata, fácil de producir y tiene un alto contenido
de alcohol. Esto hace que la bebida sea una buena alternativa de producción ilícita
y piratería alrededor de todo el país. Solamente un 10 por ciento de las destilerías
del alcohol en Minas Gerais están registradas (Haworth y Simpson 2004).
Restricción de la disponibilidad y el acceso al alcohol
La prohibición total de las ventas de alcohol sólo se ha impuesto en países musul-

manes y en pequeñas comunidades indígenas. Unos cuantos gobiernos han esta-
blecido monopolios sobre la producción y venta de las bebidas alcohólicas. En
Suecia, la cadena del gobierno, Systembolaget, enfrenta fuerte oposición de parte
de las asociaciones de tiendas de autoservicios del país por monopolizar la venta
de bebidas que contienen más del 2,25 por ciento de alcohol por volumen
(Holder 2008).
Otros países cuentan con varias estrategias para limitar la disponibilidad del
alcohol, tales como los sistemas de licencias que imponen un control parcial
sobre la venta de bebidas alcohólicas. Con un sistema de licencias, los minoristas
aplican y pagan al gobierno local, municipal o estatal por una licencia para ven-
der alcohol. Las licencias se pueden suspender si se violan ciertas reglas, por
ejemplo, si los dueños venden alcohol a menores de edad. La mayoría de los
países de América Latina y el Caribe y algunos estados de los Estados Unidos
operan a través de sistemas de licencias (OMS 2004b), mismos que han resul-
tado eficaces en reducir el consumo de alcohol, ya que al proporcionar licencias
a las tiendas y controlar su densidad, los gobiernos pueden determinar las distan-
cias mínimas entre tiendas o limitar el número de licencias concedidas en cierto
vecindario, especialmente si ese vecindario ya tiene varias tiendas agrupadas
(Campbell y otros 2009; Stewart 2005). Otorgar licencias a las tiendas y priva-
tizar la venta del alcohol pueden ser medias eficaces para reducir su consumo ya
que los dueños están interesados en mantener el negocio y existe una mayor
probabilidad de que respeten las reglas que corresponden a sus licencias
(Anderson y otros 2009).

Limitación del horario de venta de alcohol—Regulación
Los gobiernos también pueden regular la disponibilidad de alcohol al determinar

cuándo puede venderse. En 1992, el pueblo aborigen de Halls Creek, Australia,
en respuesta a las tasas elevadas de la violencia relacionada con el alcohol, restrin-
gió el horario para la compra de alcohol. En solo dos años, la regulación, junto
con programas educativos difundidos en las escuelas y las comunidades, más el
establecimiento de un programa de atención en el pueblo, logró reducir el con-
sumo de alcohol y por ende reducir el crimen y la violencia doméstica (Douglas
1998).
Para el 2008, la mayoría de los países en ALC, salvo Bolivia, Jamaica, Nicaragua,
Panamá, Paraguay, Perú y República Dominicana habían implementado alguna
legislación para limitar el horario de venta de alcohol (Ramírez y Ruge 2008).
Pero, como se ha visto con otras regulaciones, estas leyes no siempre se cumplen.
No obstante, hay algunas experiencias locales donde sí se han aplicado y cumplido
las restricciones de venta, teniendo como resultado una disminución significativa
en el abuso del consumo y la violencia relacionada con el alcohol.
Las restricciones de alcohol en Diadema, Brasil, son un buen ejemplo. La
ciudad está ubicada a 20 Km del centro de São Paulo. Las tasas de homicidio
eran elevadas y la mayoría (65 por ciento) estaban relacionadas con el alcohol.
Con base en una investigación que indicaba que la mayoría de las agresiones y
homicidios contra las mujeres habían ocurrido cerca de algún bar, entre las 11
p.m. y 6 a.m., el Alcalde de Diadema adoptó un nuevo código municipal que
requería que todos los minoristas de alcohol dejaran de venderlo a las 11 p.m.
(para mayores detalles, véase Pacific Institute for Research and Evaluation 2004).
Para lograr el apoyo a la ley, los líderes políticos de Diadema desarrollaron una
estrategia informativa y educativa dirigida a todos los habitantes. Se distribuyó
en todas los hogares de Diadema un folleto que describía la necesidad de ley. La
campaña educativa incluía el uso de los noticiarios locales y anuncios radiales, así
como sesiones con los líderes comunitarios. Seis meses antes de implementar la
nueva política, la guardia civil municipal visitó a los minoristas y analizó la nueva
propuesta de ley con los dueños. Tres meses después, volvieron a visitar a los
dueños, solicitándoles que firmaran una declaración que estipulaba que estaban
conscientes de la ley y de las consecuencias legales de infringirla. Además, se
llevó a cabo una campaña de sensibilización entre los minoristas.
Antes de que la legislación entrara en vigencia, las encuestas de opinión
pública confirmaron una aprobación de la comunidad del 83 por ciento.
Encuestas más recientes muestran que el 98 por ciento de los habitantes de
Diadema están familiarizados con la ley y que el 93 por ciento de las personas la
apoyan (véase Pacific Institute for Research and Evaluation 2004).
Los oficiales municipales de la guardia civil realizan patrullajes en las noches
para hacer cumplir la ley; también se llevan a cabo reuniones regulares e infor-
mes a los oficiales. Las penas por incumplimiento son adjudicadas administrati-
vamente, no criminalmente, y las sanciones claramente establecidas en la ley

prevén una advertencia inicial, seguida de una multa por la segunda violación, la
tercera es una suspensión temporal de la licencia y finalmente la revocación de
la misma.
A pesar de que los datos recopilados en los resultados de la experiencia de
Diadema contienen ciertas limitaciones, algunos datos probatorios indican que
la ley ha logrado reducir los homicidios. Se calcula que la política de Diadema
previene aproximadamente 11 asesinatos por mes en una ciudad de 350.000
personas (Pacific Institute for Research and Evaluation 2004). El programa de
Diadema se usó como modelo en 120 municipios y recientemente el estado de
Pernambuco ha aprobado una ley buscando lograr el mismo efecto.
La mayoría de los países tienen algunas restricciones en cuanto al consumo de
alcohol en lugares públicos como son los parques o las calles. Las políticas van
desde una prohibición de posesión de envases de alcohol abiertos en lugares públi-
cos hasta mantener a las personas ebrias fuera de los espacios públicos. Por ejemplo,
en respuesta a tasas elevadas del consumo de alcohol y criminalidad, el gobierno
de Nueva Zelanda impuso diversas prohibiciones de licor en todo el país, restrin-
giendo progresivamente la posesión de alcohol distrito por distrito y limitando su
consumo a ciertas horas y durante ciertas temporadas (Web y otros 2004).
Establecimiento de límites de edad para la compra y el consumo de bebidas

alcohólicas—regulación
La edad legal mínima para consumir alcohol (MLDA, por sus siglas en inglés) en
los Estados Unidos ha cambiado con el transcurso del tiempo. Después de la
derogación de la prohibición del alcohol en 1933, la mayoría de los estados fija-
ron la edad mínima para el consumo de alcohol a los 21 años, ya que esa era la
mayoría de edad en los Estados Unidos en ese momento. Pero a partir de la
Guerra de Vietnam, muchos estados bajaron sus MLDA a 18 años. Sin embargo,
para mediados de los años setenta, la investigación reveló un aumento significa-
tivo en los accidentes de tránsito relacionados con el alcohol después de que se
redujera la edad mínima para el consumo de bebidas alcohólicas y 25 estados
aumentaron sus límites de edad entre 1976 y 1983; otros 11 impusieron revoca-
ciones de licencias (Grant 2011; Komro y otros 2011).
No obstante, los cambios de políticas más significativos sucedieron entre 1984
y 1986, cuando muchos de los estados empezaron a imponer restricciones. Esto
se debió a la convergencia de varias fuerzas. Primero, se lanzó una campaña de
comunicación social, centrándose en los riesgos de la bebida. En esa época
comenzaron a surgir los grupos de defensa que se centraron principalmente en
la problemática causada por conducir en estado de ebriedad. Uno de los grupos
más activos fue el llamado Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad
(MADD, por sus siglas en inglés). La campaña masiva de MADD obtuvo el
apoyo del Representante de los Estados Unidos, John J. Howard de Nueva Jersey,
quien propuso una enmienda al proyecto de ley de transporte, haciendo un lla-
mado nacional para aumentar el MLDA a los 21 años. La propuesta se topó con

fuerte oposición por parte de algunos Senadores, quienes alegaron que la pro-
puesta representaba una violación a la Constitución, ya que se contraponía a los
principios de federalismo que establecen que el poder de los estados sustituye al
del gobierno federal. Por otro lado, estos Senadores sintieron que negarles el
alcohol a muchachos de entre 18 y 20 años de edad era discriminatorio, ya que
la mayoría de edad son los 18 años. El entonces presidente, Ronald Reagan,
desempeñó un papel importante en este debate. Partidario de “menos gobierno”
en la política, el presidente se opuso inicialmente a la propuesta ya que según él
fortalecía al gobierno central y le restaba poder a los estados. Sin embargo,
empezó a cambiar de opinión después de que le mostraron una cantidad signifi-
cativa de investigación que demostraba un notable aumento de accidentes mor-
tales en lugares con políticas menos restrictivas (Grant 2011). Más específicamente,
según describe Wagenaar (1993), el apoyo de Reagan a la propuesta sucedió
después de que la presidenta de MADD persuadió a Nancy Reagan de que la
legislación contribuiría a evitar el problema de “fronteras sangrientas”, donde los
jóvenes atravesaban los límites del estado para obtener alcohol en estados adya-
centes con MLDA más bajos, aumentando así las probabilidades de accidentes
automovilísticos (Wagenaar 1993). Después de la publicación de una encuesta
de Gallup que confirmaba el apoyo decidido por parte de los estadounidenses
para aumentar el MLDA a 21 años a nivel nacional, el presidente pasó el
National Minimum Drinking Age Act (Ley Nacional de Edad Mínima para el
Consumo de Alcohol), instando a los estados a elevar a sus MLDA a 21 años o
a renunciar al 10 por ciento de sus fondos para carreteras federales (Grant 2011).
La mayoría de los países de ALC tienen restricciones de edad para la venta de
alcohol, o al menos dentro de un local. En general, la edad mínima para la venta
de alcohol es 18 años, excepto en Paraguay, donde el límite de edad es 20 años.
Además de un puñado de países para los cuales no había datos disponibles hasta
2011, El Salvador es el único país de la región que no tiene restricciones de edad
para la venta de alcohol (OMS 2011a).
Establecimiento de los límites del nivel de concentración de alcohol en la

sangre—regulación indirecta
En 1989, el estado de Maryland aprobó la legislación sobre el nivel de concentra-

ción de alcohol en la sangre (CAS). La ley prohíbe que las personas de 21 años
o menores manejen con un CAS del 0,02 o mayor, medido según los gramos de
alcohol por 100mL de sangre, o bien con una concentración de alcohol en el
aliento de 210 litros. Las violaciones pueden ser sancionadas a través de la sus-
pensión o revocación de la licencia de conducir, o multas de hasta US$ 500. En
febrero de 1990, se lanzó una campaña educativa en la televisión, radio y medios
impresos para coincidir con la aprobación de la legislación. Esta campaña se basó
en una encuesta realizada entre los jóvenes de Maryland que examinaba su grado
de conocimiento de la sanción. La campaña transmitió anuncios de servicio a la
comunidad (PSA, por sus siglas en inglés) en la televisión y la radio, usando a

oficiales de policía locales como portavoces; también se distribuyeron folletos y

carteles. El mensaje central de la campaña era: “You don’t have to be drunk to
lose your license in Maryland” [Usted no tiene que estar borracho para perder su
licencia en Maryland]. Una evaluación encontró que la ley fue eficaz y que la
sanción estaba asociada con una considerable reducción estadística a nivel estatal
de los accidentes de tránsito concernientes a conductores menores de 21 años
que habían ingerido bebidas alcohólicas. Los efectos positivos de la sanción fue-
ron mejorados por la información pública y la campaña de educación que recal-
caba las sanciones por incumplimiento de la ley (Blomberg 1992).
Pero la eficacia de la legislación de CAS depende del tipo de medida de fisca-
lización utilizada. La mayoría de los países usan pruebas de aliento en los puntos
de control de sobriedad. El programa “Checkpoint Tennessee” [Punto de Control
de Tennessee] fue particularmente eficaz en reducir la conducción en estado de
ebriedad. En 1994, se inició un programa estatal de puntos de control para pre-
venir que las personas condujeran en estado de ebriedad. Cada fin de semana se
establecieron por todo el estado cuatro grupos de tres puntos de control; se
usaron camionetas con generadores, luces, conos, carteles, equipo de video y
pruebas de aliento. La iniciativa estuvo acompañada de una campaña estatal de
carteles publicitarios y comunicados de prensa que anunciaban el programa e
informaban a las personas de los arrestos realizados. Los PSA transmitidos en la
televisión y la radio se usaron como medios primarios para anunciar la campaña.
La televisión, la radio y la prensa le dieron cobertura a la iniciativa durante todo
un año. Se desarrolló un logotipo para el programa que se incorporó en todo el
material publicitario. Una serie de televisión llamada “Unlicensed to Kill” (Sin
autorización para matar) sobre los efectos de conducir en estado de ebriedad, se
produjo y salió al aire en Nashville. Los tenientes de los distritos coordinaron
actividades con la policía e informaron a los medios locales de los puntos de
control. Los resultados de las actividades de los puntos de control fueron entre-
gados a los gerentes del proyecto para monitorear la eficacia del programa y
aumentar la toma de conciencia entre los residentes.
Para medir efecto de sensibilización de la campaña, se administraron una serie
de encuestas en las oficinas de renovación de licencias de conducir. Los resulta-
dos de la encuesta encontraron que el apoyo al programa aumentó del 88,8 por
ciento de los entrevistados en marzo de 1994 al 91,7 por ciento en septiembre
de ese mismo año. Durante el año del programa, se establecieron 245 puntos de
control de sobriedad comandados por la Patrulla de Carreteras de Tennessee y se
observó una reducción del 20 por ciento en accidentes mortales. El monitoreo
del programa indica que se mantienen estos niveles (Lacey y otros 1996).
En ALC, los esfuerzos para frenar las muertes y la discapacidad por causa de
accidentes de tránsito relacionados con el alcohol se han desarrollado de manera
fragmentada. Y a pesar de los límites de concentración sanguínea de alcohol
impuestos en toda la región, no se sabe bien por qué razón no se han hecho
cumplir plenamente (cuadro 4.2).

Cuadro 4.2. Las políticas de control del consumo de alcohol, Países de las Américas
Impuesto sobre Edad mínima Edad mínima Restricciones para la venta Máxima concentración
el consumo de nacional para la nacional para la de bebidas alcohólicas en o legal de alcohol en la
cerveza/vino/ venta legal de venta legal de fuera de establecimientos: sangre (CAS) para
bebidas bebidas alcohólicas bebidas alcohólicas, tiempo (horas y días)/ conducir un vehículo
alcohólicas fuera de en establecimientos ubicación (lugares y (población en general/
establecimientos (servicio) (cerveza/ densidad)/eventos jóvenes/profesionales)
(venta) (cerveza/vino/ vino/ bebidas específicos/ personas en porcentaje
bebidas alcohólicas) alcohólicas) intoxicadas/ estaciones
gasolineras
0.05/ 0.05/ Política de

Argentina n.a. 18/18/18 18/18/18 Sí/n.a./Sí/n.a/n.a.
cero tolerancia
Bahamas. Las Sí/No/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí /No/No 0,08/0,08/0,08
Barbados Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/No/ No/No/No No/No/No
Belice n.a. 18/18/18 n.a n.a
Bolivia Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No y Sí/Sí y No/ Sí/No/No No/No/No
Brasil Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No y Sí/Sí y No/Sí /No/No 0,02/0,02/0,02
Canadá Sí/Sí/Sí Subnacional Subnacional No/No/No/No/No 0,08/0,04/0,08
Chile Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 NA 0,05/0,05/0,05
Colombia Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/ Sí y No/Sí / no/No 0,04/0,04/0,04
Costa Rica Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/Sí/Sí 0,05/0,05/0,05
Cuba Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/Sí/Sí No/No/No
Dominica Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/Sí/Sí n.a
Ecuador Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/Sí/sí / No/No 0,08/0,08/0,08
El Salvador Sí/Sí/Sí n.a. n.a. Sí/n.a./n.a./n.a./Sí 0.05/ 0.05/ 0.05
Estados Unidos No/No/Sí 21/21/21 21/21/21 No/No/No/No/No 0.08/ 0.02/ 0.04
Guatemala No/No/No 18/18/18 18/18/18 Sí/No/Sí/No/No No/No/No
Guyana Sí/Sí/Sí 16/16/18 18/18/18 Sí y No/Sí/ Sí/Sí/No 0,08/0,08/0,08
Honduras Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/ Sí y No/No/ Sí/Sí 0,07/0,07/0,07
Jamaica Sí/Sí/Sí No/No/No 18/18/18 No/No/No/No/No 0,08/0,08/0,08
México Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/ Sí y No/Sí/ n.a./Sí 0,08/0,08/0,08
Nicaragua Sí/Sí/Sí No/No/No 18/18/18 Sí y No/ No/No/ Sí/No 0,05/0,05/0,05
Panamá Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/No/No/No 0,08/0,08/0,08
Paraguay n.a. 20/20/20 20/20/20 No/No/Sí/No/No 0,05/0,05/0,05
Perú n.a. 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/n.a./n.a. 0,05/0,05/0,05
República
Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/No/No/Sí/Sí No/No/No
Dominicana
San Vicente y
Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/ Sí y No/Sí/ Sí/Sí 0,05/0,05/0,05
las Granadinas
Surinam Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/No/No/No/No 0,05/0,05/0,05
Trinidad y
Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/S/No 0,08/0,08/0,08
Tobago
Uruguay Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí y No/ Sí y No/Sí/Sí/Sí 0,08/0,08/0,08
Venezuela, RB Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí y No/Sí/ No/No 0,08/0,08/0,08
Fuente: OMS, 2011c.

Nota: n.a. = no aplicable; NA = no disponible


1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que una intervención es una
“major compra” si es “costo-efectiva”, de bajo costo y puede ser puesta en práctica en
lugares de ingresos bajos (OMS, 2011c).
2. Para conocer la respuesta de la Junta de Salud de la ciudad de Nueva York a la
demanda en su contra por parte de la Asociación de Restaurantes del Estado de Nueva
York, ir a: http:/www.cspinet.org/new/pdf/nyc_frieden.pdf.
3. Junta de Salud de la Ciudad de Nueva York. Declaración de Thomas R. Frieden.
Tribunal de Primera Instancia de los Estados Unidos, Distrito Sur de Nueva York. Julio
5, 2007. http://www.cspinet.org/new/pdf/nyc_frieden.pdf
4. Para ver el aviso oficial de la aprobación de la resolución que especifíca estos cambios
en el Código de Salud emitida por la Junta de Salud de la ciudad de Nueva York, ir a:
http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/public/notice-aprobación-hc
-art81-50-0108.pdf.
5. Para ver la regulación técnica del MERCOSUR para el etiquetado nutricional, ir a:
http://www.temasactuales.com /assets/pdf/gratis/GMCR es_044_03.pdf.
6. Para detalles adicionales sobre la Iniciativa de la Publicidad de Alimentos y Bebidas
para Niños, ir al sitio Web de la Better Business Bureau: http:/centralohio.bbb.org/
storage/0/Shared%20Documents/Aug_Product_List_final1.pdf.
7. Para conocer detalles adicionales acerca de este estudio, ir a: http:/www.naos.naos.
aesan.msps.es/naos/ficheros/estrategia/IV_Convencion/Miranda_Watson.pdf.
8. Un artículo del New York Times de 2011 sobre este tema puede encontrarse en: http:/
www.nytimes.com/2011/07/24/opinion/sunday/24bittman.html?_r=3.
9. Para conocer los pros y contras de los argumentos en contra de los alimentos poco
saludables y el subsidio a los sanos que salió en The Economist en 2011, visite: http:/
www.economist.com/node/21524522.
10. Para un informe sobre la derogación del impuesto de Dinamarca sobre el contenido
de grasa en los alimentos que apareció en 2012 en The Copenhagen Post, ir a: http://
cphpost.dk/news/polit/fat-tax-repealed.
11. Véase: http://www.thecommunityguide.org/pa/campaigns/index.html
12. Para una descripción de la estrategia para calmar el tráfico implementada en la ciudad
de Nueva York, visite el sitio del Departamento de Transporte de la ciudad: http:/
www.nyc.gov/html/dot/html/about/stratplan.html.
13. Para ver una copia de la respuesta de la Oficina del Alcalde de la ciudad de Nueva
York a un artículo que apareció en la revista New York relativo a los carriles para bici-
cletas, visitar: http:/www.nyc.gov/html/om/pdf/bike_lanes_memo.pdf.
14. Para información adicional sobre las “Ciudades Saludables” de la OMS, ir a: http://
www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/urban-
health/activities/healthy-cities
15. Para información adicional sobre los municipios y comunidades saludables de la OMS
en las Américas, ir a: http:/www.who.int/healthy_settings/types/hmc/en/.

16. Para leer el documento “Illegal Pathways to Illegal Profits: The Big Cigarette
Companies and International Smuggling” (“Ganancias Ilegales: Las grandes empresas
tabacaleras y el contrabando internacional”, emitido por el National Center for
Tobacco-free Kids como parte de su Campaña para Niños Libres de Tabaco, visitar:

http://www.tobaccofreecenter.org/files/pdfs/en/Illegal_profits_to_illicit_profit
_en.pdf.
17. Para un informe sobre las Mejores Prácticas: El programa de control del tabaquismo,
actualizado el 12 de julio de 2011, publicado por el sitio Web de NYC Global
Partners’ Innovation Exchange, visite: http:/www.nyc.gov/html/unccp/gprb/down-
loads/pdf/NYC_Health_TobaccoControl.pdf.
18. Para información adicional, visite el sitio Web del Departamento de Salud del Estado
de Nueva York en: http://www.health.ny.gov/regulations/public_health_law/
section/1399/.
19. Para más información para los dueños de empresas y los empleadores en cuanto a la
ley de Aire Libre de Tabaco de 2002 de la ciudad de Nueva York, visite: http://www.
nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/smoke/ tc5.pdf. Actualizado en diciembre de 2006.
20. Para leer el comunicado de prensa de la encuesta de la Universidad de Quinninnipiac
sobre la prohibición de consumo de tabaco en los bares de la ciudad de Nueva York,
“Ban the Butts in Bars, New York City Voters tell Quinnipiac University Poll; Let’s
Have the Olympics, But Not if We Have to Pay”, publicado el 22 de noviembre de
2002, visite: http:/www.quinnipiac.edu/institutes-centers/polling-institute/new-york-
city/release-detail?ReleaseID=463.
21. Los tres instrumentos fueron: una encuesta del Factor de Riesgo Conductual de
Estado de Nueva York 1993-2001; un sistema de monitoreo por encuesta telefónica y
una encuesta de salud de la comunidad para determinar el número de fumadores y la
intensidad del tabaquismo, clasificando a los fumadores como “pesados” y “leves”.
22. Para un análisis del punto de vista de la Asociación de Derechos de los no Fumadores
Estadounidenses, ir a: http://www.no-smoke.org/pdf/esrta.pdf.
Referencias
Adamo, K. B. 2007. Community-based Interventions Targeting Healthy Weights among
School-aged Children. Report written on behalf of the Champlain Healthy School-
aged Children Committee.
Anderson, P., D. Chiholm y D. C. Fuhr. 2009. “Effectiveness and Cost-effectiveness of
Policies and Programmes to Reduce the Harm Caused by Alcohol.” Lancet 373:
2234–46.
Armstrong, K. 2008. Menu Labeling Legislation: Options for Requiring the Disclosure of
Nutritional Information in Restaurants. St. Paul, MN: Tobacco Law Center.
Asaria, P., D. Chishol, C. Mathers, M. Ezzati y R. Beaglehole. 2007. “Chronic Disease
Prevention: Health Effects and Financial Costs of Strategies to Reduce Salt Intake and
Control Tobacco Use.” Lancet 370: 2044–53.
Banco Mundial. 2003. “The Economics of Tobacco Use & Tobacco Control in the
Developing World.” Background Paper for the High Level Round Table on Tobacco
Control and Development Policy. Organizado por la Comisióón con la Organización
Mundial de la Salud y el Banco Mundial, Bruselas, Febrero.
Bennett, G.G., L. H. McNeill, K. Y. Wolin, D. T. Duncan, E. Puleo y K. M. Emmons. 2007.
“Safe To Walk? Neighborhood Safety and Physical Activity Among Public Housing
Residents.” PLoS Med 4(10): e306.
Blomberg, R. D. 1992. Lower BAC Limits for Youth. Evaluation of the Maryland .02 Law.
Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration.

Brownell, K. D. y T. R. Frieden. 2009. “Ounces of Prevention—The Public Policy Case for

Taxes on Sugared Beverages.” New England Journal of Medicine 360: 1805–1808.
Caballero, B., T. Clay, S. M. Davis, B. Ethelbbah, B. H. Rock, T. Lohman, J. Norman, M.
Story, E. J. Stone, L. Stephenson, J. Stevens y Pathways Study Research Group. 2003.
“Pathways: A School-based, Randomized Controlled Trial for the Prevention of
Obesity in American Indian Schoolchildren.” American Journal of Clinical Nutrition
78: 1030–38.
Callinan, J. E., A. Clarke, K. Doherty y C. Kelleher. 2010. “Legislative Smoking Bans for
Reducing Secondhand Smoke Exposure, Smoking Prevalence and Tobacco
Consumption.” Cochrane Collaboration The Cochrane Library (6).
Campbell, C. A. et al. 2009. “The Effectiveness of Limiting Alcohol Outlet Density As a
Means of Reducing Excessive Alcohol Consumption and Alcohol Related Harm:
Guide to Community Preventive Services.” American Journal of Preventive Medicine 37
(6).
Chaban, M. 2011. “Breaking: City Prevails in Prospect Park West Bike Lane Challenge.”
New York Observer. Agosto.
Chaloupka, F. J. 1998. “How Effective Are Taxes in reducing Tobacco Consumption?”
Prepared for the International Conference on the Social cost of Smoking. Lausanne,
Suiza, Agosto 21–22, 1998.
Chaloupka, F. J., K. M. Cummings, C. P. Morley y J. K. Horan. 2002. “Tax, Price, and
Cigarette Smoking: Evidence from the Tobacco Documents and Implications for
Tobacco Company Marketing Strategies.” Tobacco Control 11 (Suppl I): 62–72.
Chaloupka, F. J., R. Hu, K. E. Warner, R. van der Merwe y A. Yurekli. 1999. “The Taxation
of Tobacco Products.” In Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of
Tobacco Control, edited by Prabhat Jha y Frank J. Chaloupka. Washington, DC:
Banco Mundial.
Cohen, D. L. y R. R. Townsend. 2012. “The Salt Controversy and Hypertension.” Journal
of Clinical Hypertension 14 (4).
Coitniho, D., C. A. Monteiro y B. M. Popkn. 2002. “What Brazil Is Doing to Promote
Healthy Diets and Active Lifestyles.” Public Health Nutrition 5(1A), 263–267.
Community Preventive Services Task Force. 2001. “Recommendations regarding interven-
tions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke.” American
Journal of Preventive Medicine 20(2S): 10–15.
Cooper, M. 2002. “Mayor Signs Law to Ban Smoking Soon at Most Bars.” The New York
Times. Diciembre31, 2002.
Da Costa, L. M., and S. Goldfarb. 2003. “Government Leadership in Tobacco Control:
Brazil’s Experience.” In Tobacco Control Policies: Strategies Successes & Setbacks, edited
by J. de Beyer and L. W. Bringden. Washington, DC: Banco Mundial.
Davis, K., M. Farrelly, Q. Li y A. Hyland. 2006. Cigarette Purchasing Patterns among New
York Smokers: Implications for Health, Price, and Revenue. Department of State,
Nueva York. Marzo.
Douglas, M. 1998. “Restriction of the Hours of Sale of Alcohol in a Small Community: A
Beneficial Impact.” Australian New Zealand Journal of Public Health 6: 714–19.
Elliott, A. 2004. “Bars and Restaurants Thrive Amid Smoking Bans, Study Says.” New York
Times, Marzo 29.

Fletcher, J., D. Frisvold y N. Tefft. 2010. “The Effect of Soft Drink Taxes on Child and
Adolescent Consumption and Weight outcomes.” Journal of Public Economics 94:
967–74.
French, S. A., and G. Stables. 2003. “Environmental Interventions to Promote Vegetable
and Fruit Consumption among Youth in School Settings.” Preventive Medicine 37 (6,
pt. 1): 593–610.
Frieden, T. R., and M. R. Bloomberg. 2007. “How to Prevent 100 Million Deaths from
Tobacco.” Lancet 369: 1758–61.
Frieden, T. R., F. Mostashari, B. D. Kerker, N. Miller, A. Hajat y M. Frankel. 2005. “Adult
Tobacco Use Levels After Intensive Tobacco Control Measures: New York City,
2002–2003.” American Journal of Public Health 95(6): 1016–23.
FTC (Federal Trade Commission). 2008. Marketing Food to Children and Adolescents.
Washington, DC: FTC. http://www.ftc.gov/os/2008/07/P064504foodmktingreport.
pdf.
Gomez-Feliciano, L., L. L. McCreary, R. Sadowsky, S. Peterson, A. Hernandez, B. J.
McElmurry y C. G. Park. 2009. “Active Living Logan Square.” American Journal of
Preventive Medicine 37.
Goodman, J. D. 2010. “Expansion of Bike Lanes in City Brings Backlash.” New York Times,
Noviembre 22.
Gostin, L. O. 2000. “Legal and Public Policy: Interventions to Advance the Population’s
Health.” In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral
Research, edited by B. D. Smedley and S. L. Syme, 390–416. Washington, DC: National
Academies Press.
Grant, D. 2011. “Politics, Policy Analysis, and the Passage of the National Minimum
Drinking Age Act of 1984.” Working Paper 1103, Department of Economics and
International Business, Sam Houston State University, Huntsville, TX.
Griffith, G., C. Welch, A. Cardone, A.Valdemoro y C. Jo. 2008. “The Global Momentum
for Smokefree Public Places: Best Practice in Current and Forthcoming Smokefree
Policies.” Salud Pública Méx 50 (Suppl 3): 299–308.
Guthrie, J. F., J. J. Fox, L. E. Cleveland y S. Welsh. 1995. “Who Uses Nutrition Labeling,
and What Effects Does Label Use Have on Diet Quality?” Journal of Nutrition
Education 27:163–172.
Harris, F., A. MacKintosh, S. Anderson, G. Hastings, R. Borland, G. Fong, D. Hammond, K.
Cummings for the ITC Collaboration. 2006. “Effects of the 2003 advertising/promo-
tion ban in the United Kingdom on awareness of tobacco marketing: findings from the
International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey.” Tobacco Control 2006,
Vol. 16.
Harris, J.E. 1987. “The 1983 Increase in the Federal Cigarette Excise Tax.” In Tax Policy
and the Economy, edited by L.H. Summers. Cambridge, MA: MIT Press.
Hastings, G., and G. Carins. 2010. “Food and Beverage Marketing to Children.” In
Preventing Childhood Obesity: Evidence Policy and Practice. Oxford: Wiley-Blackwell.
Hastings, G., M. Stead, and L. McDermott. 2003. Review of Research on the Effects of
Food Promotion to Children. Report prepared for the Food Standards Agency.
Glasgow, Scotland: University of Strathclyde.
Hawkes, C. 2004. Nutrition Labels and Health Claims: the Global Regulatory Environment.
Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Hawkes, C. 2007. Marketing Food to Children: Changes in the Global Regulatory

Environment 2004–2006. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Haworth, A., and R. Simpson. 2004. Moonshine Markets: Issues in Unrecorded Alcohol
Beverage Production and Consumption. Policies Series on Alcohol in Society.
Washington, DC: International Center for Alcohol.
Henley, N., and S. Raffin. 2010. Social Marketing to Prevent Childhood Obesity. In
Preventing Childhood Obesity: Evidence Policy and Practice, edited by E. Waters, B.
Swinburn, J. Seidell, and R. Uauy. Oxford: Wiley-Blackwell.
HHS (United States, Department of Health and Human Services). 2006. The Health
Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon
General. Rockville, MD: Public Service Office of the Surgeon General.
Hoehner, C. M., J. Soares, D. P. Perez, I. C. Ribeiro, C. E. Joshu, M. Pratt, B. D. Legetic, D.
C. Malta, V. R. Matsudo, L. R. Ramos, et al. 2008. “Physical activity interventions in
Latin America: a systematic review.” American Journal of Preventive Medicine
34:224–33.
Holder, H., ed. 2008. Alcohol Monopoly and Public Health: Potential Effects of privatiza-
tion of the Swedish Alcohol Retail Monopoly. Stockholm: Swedish National Institute
of Public Health.
Huhman, M., L. D. Potter, F. L. Wong, S. W. Banspach, J. C. Duke y C. D. Heitzler. 2005.
“Effects of Mass Media Campaign to Increase Physical Activity among Children:
Year-1 Results of the VERB Campaign.” Pediatrics 116: e277.
Institute of Medicine (IOM). 2010. Strategies to Reduce Sodium Intake in the United
States. Washington, DC: Institute of Medicine.
Jacobson, M. F. y K. D. Brownell. 2000. “Small Taxes on Soft Drinks and Snack Foods to
Promote Health.” American Journal of Public Health 90 (6).
Jha, P. y F. J. Chaloupka. 1999. Curbind the Epidemic: Governments and the Economics
of Tobacco Control. Washington, DC: Banco Mundial.
Joossens, L. y M. Raw. 2000. “How Can Cigarette Smuggling Be Reduced?” BMJ 321
(7266).
Katan, M. 2009. “Weight-loss Diets for the Prevention and Treatment of Obesity.” New
England Journal of Medicine 360: 923–25.
Keeler, T. E., T. W. Hu, P. G. Barnett, W. G. Manning y H. Y. Sung. 1996. “Do Cigarette
Producers Price-discriminate by State? An Empirical Analysis of Local Cigarette
Pricing and Taxation.” Journal of Health Economics 15: 499–512.
Komro, K. A. y T. L. Toomey. 2011. “Strategies to Prevent Underage Drinking” DUI
Assessment Bellevue 23:20.
Kunkel, D., C. Mckinley y P. Wright. 2009. “The Impact of Industry Self-Regulation on the
Nutritional Quality of Foods Advertised on Television to Children.” Trabajo comisio-
nado por Children Now.
Lacey, J., R. Jones y J. Fell. 1996. “The effectiveness of the Checkpoint Tennessee Program.”
In Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine, 40th,
Vancouver, 275–82. Des  Plaines, IL: Association for the Advancement of Automototive
Medicine.
Leon, D., L. Chenet, V. M. Shkolnikov, S. Zakharov, J. Shapiro, G. Rakhmanova, S. Vassin
y M. McKee. 1997. “Huge Variation in Russian Mortality Rates 1984–94: Artefact,
Alcohol, or What?” Lancet 350: 384–88.

Lin, B. H., E. Frazao y J. Guthrie. 1999. “Away-From-Home Foods Increasingly Important

to Quality of American Diet.” Agriculture Information Bulletin No. AIB749, Enero.
Mathios, A. 1998. “The Importance of Nutrition Labeling and Health Claim Regulation
on Product Choice: An Analysis of the Cooking Oils Market.” Agricultural and
Resource Economic Review 27 (2).
––––––. 2000. “The Impact of Mandatory Disclosure Laws on Product Choices: An
Analysis of the Salad Dressing Market.” Journal of Law and Economics 43 (2).
Matsudo, S. M., V. R. Matsudo, T. L. Araujo, D. R. Andrade, E. L. Andrade, L. C. de Oliveira
y G. F. Braggion. 2003. “The Agita São Paulo Program As a Model for Using Physical
Activity to Promote Health.” Pan American Journal of Public Health 14 (4): 265–72.
Matsudo, V., S. Matsudo, D. Andrade, T. Araujo, E. Andrade, L. C. de Oliveira y G.
Braggion. 2002. “Promotion of Physical Activity in a Developing Country: The Agita
São Paulo Experience.” Public Health Nutrition 5(1A): 253–61.
McKenzie, T. L., P. R. Nader, P. K. Strikmiller, M. Yang, E. J. Stone, C. L. Perry, W. C. Taylor,
J. N. Epping, H. A. Feldman, R. V. Luepker y S. H. Kelder. 1996. “School Physical
education: Effect of the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health.”
Preventive Medicine 25 (4): 423–31.
Meiro-Lorenzo, M., T. L. Villafana y M. N. Harrit. 2011. “Effective Responses To
Noncommunicable Diseases: Embracing Action beyond the Health Sector.” HNP
Discussion Paper 65132, Banco Mundial, Washington, DC.
Mello, M. M. 2009. “New York City’s War on Fat.” New England Journal of Medicine 360
(19).
Monteiro, M. 2007. Alcohol and Public Health in the Americas. A case for Action.
Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud.
Müller, F. y L. Wehbe. 2008. “Smoking and Smoking Cessation in Latin America: A Review
of the Current Situation and Available Treatments.” International Journal of Chronic
Pulmonary Disease 3 (2): 285–93.
Nader, P. R., E. J. Stone, L. A. Lytle, C. L. Perry, S. K. Osganian, S. Kelder, L. S. Webber, J.
P. Elder, D. Montgomery, H. A. Feldman, M. Wu, C. Johnson, G. S. Parcel y R. V.
Luepker. 1999. “Three-Year Maintenance of Improved diet and Physical Activity. The
CATCH Cohort.” Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 153: 695–704.
Navas-Acien, A. y R. Valdes-Salgado. 2005. “Niveles de Nicotina en el ambiente de
Lugares Publicos y de Trabajo del Distrito Federal.” Primer Informe Sobre el Combate
al Tabaquismo. Institute for Global Tobacco Control, The Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health y el Instituto Nacional de Salud Pública.
OCDE (Organización para el Desarrollo y la Cooperación Económica). 2011. Health at a
Glance 2011: OECD Indicators. París: OCDE.
Ofcom. 2007. Ofcom Final Statement on the Television Advertising of Food and Drink
Products to Children. London: Office of Communications. Available at: http://stake-
holders.ofcom.org.uk/binaries/consultations/foodads_new/statement/statement.pdf.
OMS (Organización Mundial de la Salud). 2004a. Building blocks for tobacco control: A
handbook. Ginebra: OMS.
———. 2004b. Global Status Report: Alcohol Policy. Ginebra: OMS.
———. 2006. “Reducing Salt Intake in Populations: Report of a WHO Forum and
Technical Meeting,” París, Francia, Octubre 5–7.
———. 2009. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2009. Ginebra: OMS.

———. 2011a. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Ginebra: OMS.
———. 2011b. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2011. Ginebra: OMS.
———. 2011c. Global Status Report on Alcohol and Health. Ginebra: OMS.
Oommen, V. G. y P. J. Anderson. “2008 Policies on Restrictions of Food Advertising During
Children’s Television Viewing Times: An International Perspective.” 2008. Proceedings
Australian College of Health Service Executives 2008 Conference, Going for Gold in
Health Motivation, Effort, Performance. Gold Coast, Australia.
OPS (Organización Panamericana de la Salud). 2008. Healthy Oils and the Elimination
of Industrially Produced Trans Fatty Acids in the Americas. Washington, DC: OPS.
———. 2011. Recommendations from a Pan American Health Organization Expert
Consultation on the Marketing of Food and Nonalcoholic Beverages to Children in
the Americas. Washington, DC: OPS.
Pacific Institute for Research and Evaluation. 2004. “Prevention of Murders in Diadema,
Brazil. The Influence of New alcohol Policies.” http://resources.prev.org/resource_
pub_brazil.pdf.
Puska, P., P. Pirjo y U. Ulla. 2002. “Influencing public nutrition for Noncommunicable
disease prevention: from community intervention to national programme—experien-
ces from Finland.” Public Health Nutrition 5(1A): 245–51.
Puska, P., E. Vartiainen, T. Laatikaninen, P. Jousilahti y M. Paavola, eds. 2009. The North
Karelia Project: From North Karelia to National Action. Helsinki: Helsinki University
Printing House.
Ramirez, A. y C. Ruge. 2008. Políticas para la reducción de la violencia relacionada con
el alcohol en los jóvenes. Un enfoque ambiental.” Washington, DC: Organización
Panamericana de la Salud.
Reger, B., M. G. Wootan y S. Booth-Butterfields. 2002. “Using Mass Media to Promote
Healthy Eating: A Community-based Demonstration Project.” Preventive Medicine 35:
285–92.
Reis, R. S., P. C. Hallal, D. C. Parra, I. C. Ribeiro, R. C. Brownson, M. Pratt, C. M. Hoehner
y L. Ramos. 2010. “Promoting Physical Activity Through Community-Wide Policies
and Planning: Findings From Curitiba, Brazil.” Journal of Physical Activity and Health
7(Suppl 2): S137–45.
Reitan, T. 2001. “The Operation Failed but the Patient Survived: Varying Assessments of
the Soviet Union’s Last Anti-alcohol Campaign.” Communist and Post-communist
Studies 34(2): 241–60.
Ribeiro, I. C., A. Torres, D. Parra, R. Reis, C. Hoehner, T. Schmid, M. Pratt, L. R. Ramos, E.
J. Simões y R. C. Brownson. 2010. “Using Logic Models as Iterative Tools for Planning
and Evaluating Activity Promotion Programs in Curitiba, Brazil.” Journal of Physical
Activity and Health 7 (Suppl. 2): S155-S162.
Ridgewood Economic Associates. 2004. “The Economic Impact of the New York State
Smoking Ban on New York’s Bar.” Prepared for the New York Nightlife Association
and the Empire State Restaurant and Tavern Association, Mayo 12.
Robertson, A., T. Lobstein y C. Knai. 2007. “Obesity and Socio-economic Groups in
Europe: Evidence Review and Implications for Action.” Con fondos de Comisión
Europea, Noviembre.
Saloojee, Y. y E. Dagli. 2000. “Tobacco Industry Tactics for Resisting Public Policy on
Health.” Bulletin of the World Health Organization 78 (7).

Sassi, F. y J. Hurst. 2008. “The Prevention Of Lifestyle-Related Chronic Diseases: An

Economic Framework.” Organisation for Economic Co-operation and Development
Health Working Paper 32. Organización para el Desarrollo y la Cooperación
Económica, París.
Sebrié, E. M., V. Schoj y S. A. Glants. 2008. “Smoke Free Environments in Latin America:
On the Road to Real Change?” Prevention and Control 3 (1).
Shaer, M. 2011. “Not Quite Copenhagen. Is New York Too New York for Bike Lanes?”
New York Magazine, Marzo 20.
Sharma, L. L., S. P. Teret y K. D. Brownell. 2010. “The Food Industry and Self-Regulation:
Standards to Promote Success and to Avoid Public Health Failures.” American Journal
of Public Health 100 (2).
Simoes, E. J., P. Hallal, M. Pratt, L. Ramos, M. Munk, W. Damascena, D. P. Perez, C. M.
Hoehner, D. Malta y R. C. Brownson. 2009. “Effects of a Community-Based,
Professionally Supervised Intervention on Physical Activity Levels Among Residents
of Recife, Brazil. American Journal of Public Health 99 (1).
Sorensen, G., A. Stoddard, K. Peterson, et al. 1999. “Increasing Fruit and Vegetable
Consumption through Workplaces and Families in the Treatwell 5-A-Day Study.”
American Journal of Public Health 89 (1): 54–60.
Stender, S., J. Dyerberg y A. Astrup. 2006. “Consumer Protection through a Legislative
Ban on Industrially Produced Trans Fatty Acids in Foods in Denmark.” Scandinavian
Journal of Food and Nutrition 50(4): 155–60.
Stewart, K. 2005. How Alcohol Outlets Affect Neighborhood Violence. Stamford, CT:
Prevention Research Center, Pacific Institute for Research and Evaluation.
Sturm, R., L. Powell, J. Chriqui y F. Chaloupka. 2010. “Soda Taxes, Soft Drink
Consumption, and Children’s Body Mass Index.” Health Affairs 29 (5): 1052–58.
Szilagyi, T. y S. Chapman. 2003. “Tobacco Industry Efforts to Keep Cigarettes Affordable:
A Case Study from Hungary.” Central European Journal of Public Health 11 (4):
223–28.
Tarschys, D. 1993. “The Success of a Failure: Gorbachev’s Alcohol Policy, 1985–88”
Europe-Asia Studies 45 (1): 7–25.
Taubes, G. 1998. “The (Political) Science of Salt.” Science 281: 898–901, 903–07.
Van Camp, D. J., N. H. Hooker, and D. M. Souza-Monteiro. 2010. “Adoption of Voluntary
Front of Package Nutrition Schemes in UK Food Innovations.” British Food Journal 112
(6): 580–91.
Van Schagen, I. 2003. “Traffic-Calming Schemes.” Institute for Road Safety Research.
Leidschendam, the Netherlands: SWOV. http://www.swov.nl/rapport/R-2003-22.pdf.
Wagenaar, A. C. 1993. “Research Affects Public Policy: The Case of the Legal Drinking
Age in the United States.” Addiction 88 (Suppl): 75S–81.
Webb, M., P. Marriott-Lloyd y M. Grenfell. 2004. Banning the Bottle: Liquor Bans in New
Zealand. http://www.alcohol.org.nz/sites/default/files/useruploads /ActsImagePdf/
banningbottleliquorbans.pdf.
Willett, W. C., J. P. Koplan, R. Nugent, C. Dusenbury, P. Puska y T. A. Gaziano. 2006.
“Prevention of Chronic Diseases by Means of Diets and Lifestyle Changes”. In Disease
Control Priorities in Developing Countries, edited by D. T. Jamison, J. G. Breman, A. R.
Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. B. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove.
Washington, DC: Banco Mundial.

Wong, F. 2004. “VERB—A Social Marketing Campaign to Increase Physical Activity

Among Youth.” Preventing Chronic Disease 1 (2).
Zatonski, W. 2003. “Democracy and Health: Tobacco Control in Poland.” In Tobacco
Control Policy. Strategies, Successes, and Setbacks, edited by J. de Beyer and L. W.
Brigden. Washington, DC: World Bank.

C APÍTULO 5.
Intervenciones multisectoriales
para promover una vida saludable
María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina;
Olga L. Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel Segura Durán; Evelyne
Rodríguez; Amanda Sica, Franco González Mora, Winston Abascal y Ana
Lorenzo por el Ministerio de Salud Pública del Uruguay
Este capítulo documenta la gobernanza en el diseño e implementación de algu-

nas intervenciones poblacionales exitosas o prometedoras para prevenir los fac-
tores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe (ALC). En concreto,
en estos estudios de casos se examina qué interesados directos participaron
directa o indirectamente en el proceso decisorio; qué posiciones mantuvieron;
con qué incentivos se enfrentaron; qué estrategias prosiguieron; cómo los arreglos
institucionales existentes afectaron el proceso de toma de decisiones; qué leccio-
nes pueden aprenderse de estos procesos; y cuáles fueron los éxitos y los
contratiempos.
Los casos de estudios fueron seleccionados en base a una revisión panorámica
de los programas multisectoriales de base poblacional en la región. Algunos de
estos casos de estudio se encuentran entre los programas más representativos y/o
prometedores de la región para la promoción de estilos de vida saludable y para
la reducción de factores de riesgo para la salud. Cada caso de estudio examina
una política para la reducción de diferentes factores de riesgo para la salud: ali-
mentación inadecuada, inactividad física y tabaquismo. Igualmente, se incluyó
casos de estudios de diferentes países de la región. No se comisionó ningún caso
de estudio para el control del abuso del alcohol, puesto que en el momento en
que se inició el estudio sólo se identificaron dos experiencias integrales para el
control del abuso del alcohol con un foco geográfico limitado y que ya habían
sido estudiadas.
Los cuatro primeros casos de estudio documentados en este reporte son los
siguientes: las políticas de Argentina para la reducción del consumo de grasas
trans y sodio; Bogotá como ciudad con un ambiente que promueve la actividad
física; el Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria de México (Estrategia contra el
Sobrepeso y la Obesidad) y las políticas de control al tabaquismo del Uruguay.
Puesto que las políticas documentadas de Argentina y México son relativamente

142 Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el Caribe
recientes la información sobre sus resultados es limitada. Estas políticas fueron

examinadas puesto que muchas de las estrategias y medidas incluidas en las
mismas han sido efectivas en otros contextos. Las políticas de Uruguay y Bogotá
son anteriores y algunos de sus resultados ya han sido documentados. Un quinto
caso, las políticas de control al tabaquismo en Argentina fue incluido en el aná-
lisis. Aunque Argentina no ha ratificado el Convenio Marco para el Control del
Tabaco (CMCT), el país ha progresado en el control al tabaquismo, y su expe-
riencia puede brindar importantes lecciones para la región.
Argentina: Enmienda del Código Alimentario para reglamentar las

grasas trans y los convenios entre el gobierno y la industria alimentaria
para reducir el sodio en alimentos procesados
Por María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina

Con la finalidad de reducir las grasas trans y la ingesta de sodio en los regímenes
alimentarios, el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) inició un diálogo con
múltiples actores—dependencias gubernamentales, productores de alimentos y
distribuidores, universidades y sociedades científicas y el público en general. Este
diálogo condujo a acuerdos para enmendar el Código Alimentario para reglamen-
tar las grasas trans y alcanzar las metas para la reducción del sodio de los alimen-
tos procesados. De los dos procesos, la eliminación de las grasas trans fue el menos
problemático ya que era técnicamente factible. La experiencia fuera de Argentina,
así como la investigación y el desarrollo, proporcionaron modelos importantes a
seguir y los productos sustitutos estaban disponibles. De hecho, el 70 por ciento
de las empresas de producción de alimentos del país ya estaba reestructurando
sus procesos de producción cuando comenzó el diálogo. La disminución del con-
sumo de sal fue más difícil—el sodio es un ingrediente clave en los alimentos
procesados y los productos horneados, hay menos concientización acerca de sus
efectos negativos en la salud y hay menos opciones disponibles. La gobernanza
de estos procesos de formulación de políticas fue compleja, dada la participación
de una amplia variedad de interesados directos que enfrentan diferentes incenti-
vos. El cuadro 5.1 presenta a los interesados directos clave que participaron en
ambos procesos, sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las
enseñanzas extraídas.
El Ministerio de Salud de la Nación (MSN) jugó un papel protagónico en el
esfuerzo para reducir las grasas trans y el sodio en los alimentos procesados. A
través de su iniciativa, se creó una Comisión Nacional para la Eliminación de
Grasas Trans y Reducción de la Sal. La Comisión abarca organizaciones públicas
y empresariales, asociaciones científicas y grupos de la sociedad civil, incluidos:
el Ministerio de Salud; el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca
(MAGYP); el Ministerio de Desarrollo Social; el Ministerio de Ciencia y
Tecnología; el Ministerio de Economía; el Instituto Nacional de Tecnología
Industrial (INTI); el Instituto Nacional de Alimentos (INAL); la Federación
Argentina de la Industria del Pan y Afines (FAIPA); la Coordinadora de las

Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el Caribe 143
Industrias de Productos Alimenticios (COPAL); la Asociación Argentina de

Grasas y Aceites (ASAGA); diversos grupos empresariales; algunas cooperativas
de trabajadores; universidades y sociedades científicas; y grupos de consumido-
res. Se establecieron diferentes grupos de trabajo dentro de la comisión para
avanzar las políticas de reducción de las grasas trans y el sodio. Estos grupos
trataron las inquietudes de todos los organismos participantes y elaboraron estra-
tegias para superar estas inquietudes.
Enmienda del Código Alimentario para reglamentar las grasas trans
El consumo de grasas trans aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria

y diabetes (Brunner y otros 2007; Hu y otros 1997, 2001). La enfermedad coro-
naria es una causa principal de muerte en Argentina y, según la Encuesta Nacional
del Factor de Riesgo de 2009, el 9,6 por ciento de la población dice sufrir de
diabetes.
En 2007, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) creó el grupo de
trabajo conocido como “Las Américas Libres de Grasas Trans” para evaluar la
repercusión de los ácidos grasos trans en la nutrición y la salud y para encontrar
maneras de eliminarlos gradualmente. En 2008, el grupo de trabajo emitió la
Declaración de Rio de Janeiro, mediante la cual recomendó lo siguiente: el reem-
plazo de las grasas trans en los alimentos procesados y el uso de una concentra-
ción no mayor del 2 por ciento de la cantidad total de grasa en aceite y
margarinas y no mayor del 5 por ciento en los alimentos procesados; exigir a la
industria alimentaria que coloque etiquetas de nutrición en sus alimentos proce-
sados, indicando la cantidad de grasas trans que contienen; la elaboración de
programas educativos acerca de las diferentes grasas y la manera de leer las eti-
quetas; y la constitución de grupos de trabajo nacionales con representantes de
la industria, científicos y autoridades de salud pública para abordar estos temas.
Si bien las autoridades argentinas lanzaron esfuerzos muy importantes para
reducir las grasas trans en 2008, el MSN ya había introducido ciertas medidas
en 2004, siguiendo las recomendaciones del Programa de Prevención del Infar-
to en Argentina (PROPIA) en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP).
La política
Como resultado de las conversaciones entre el gobierno y la industria, se preparó

una enmienda al Código Alimentario del país para reglamentar la cantidad de
grasas trans en los alimentos procesados. La enmienda se incluyó en el Artículo
No. 155, capítulo III, que establece que: “El contenido de los ácidos grasos trans
de producción industrial en los alimentos no debe exceder el 2 por ciento de la
cantidad total de grasas en los aceites vegetales y las margarinas para el consumo
directo y el 5 por ciento de la cantidad total de grasas en otros alimentos. Estos
límites no se aplican a las grasas de los rumiantes, incluida la grasa láctea”. El
artículo se incorporó en diciembre de 2010 a través de la Resolución No. 137 de
la Secretaría de Políticas, Reglamentación e Institutos del MSN y la Resolución

No. 941 de la entonces Secretaría de Agricultura, Ganado, Pesca y Alimentos—

ahora el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca (MAGYP) que fijó un
período de dos años comenzando en diciembre de 2010 para la modificación de
los aceites vegetales y las margarinas para el consumo directo y hasta cuatro años
para modificar otros alimentos.
Mientras los plazos para reemplazar las grasas trans siguen su curso, otros
esfuerzos están actualmente en marcha, tales como difundir información a las
pequeñas y medianas industrias que tienen mayor dificultad en cumplir con la
norma porque carecen de recursos financieros y técnicos para comenzar el pro-
ceso de reestructuración; y el lanzamiento de campañas para educar a los consu-
midores acerca de los regímenes alimentarios saludables. Con respecto al
primero, se preparó una guía de recomendaciones y estrategias para reemplazar
las grasas trans para las pequeñas y medianas empresas.1 También se prepararon
materiales para los consumidores con información sobre el daño a la salud de
consumir grasas trans y acerca de cómo leer las etiquetas alimentarias. Sobre la
base de la resolución GMC No. 46 de MERCOSUR adoptada en agosto de
2006, se requiere indicar el nivel de grasas trans en las etiquetas de los
productos.
Proceso de formulación de políticas
En 2008, el MSN tomó el liderazgo al celebrar una reunión nacional para empe-
zar a aplicar las recomendaciones de la Declaración de Río. Entre los participan-
tes estuvieron representantes de diversas dependencias gubernamentales, de la
comunidad académica y la industria, quienes acordaron establecer las siguientes
comisiones de trabajo: una comisión académica-científica coordinada por la
UNLP; una comisión reglamentaria-legislativa coordinada por INAL; y una comi-
sión de comunicaciones-consumidores coordinada por el Ministerio de
Agricultura, Ganadería y Pesca (entonces la Secretaría de Agricultura, Ganadería,
Pesca y Alimentos).
La comisión reglamentaria-legislativa fue constituida por varios organismos
públicos y representantes de la industria alimentaria. Entre los organismos públi-
cos estaban el Ministerio de Salud de la Nación, el MAGYP, el INAL e INTI. Los
representante de la industria, incluía a la COPAL, cámaras de comercio, empre-
sas de alimentos y bebidas, y ASAGA. Esta última entidad, que está conformada
de técnicos y empresas involucradas en producir y procesar grasas, aceites y
subproductos, ya estaba trabajando en maneras de substituir las grasas trans en
otros productos.
En 2008, la comisión reglamentaria-legislativa comenzó a trabajar en la
enmienda al Código Alimentario. Con ese fin, el grupo estudió los precedentes
internacionales. Por ejemplo, en 2006, Dinamarca limitó las grasas trans al 2 por
ciento del contenido total de grasas en todos los alimentos comercializados y
Canadá recomendó que las grasas trans no deben exceder el 2 por ciento de la
cantidad total de contenido de grasa en aceites vegetales y margarinas para untar
o el 5 por ciento en otros alimentos.

Interesados directos principales, sus posiciones y estrategias
En todo el proceso, las autoridades del MSN buscaron el diálogo con todos los
actores pertinentes, en particular los productores y distribuidores en los sectores
alimentario y de ganadería. El Ministerio se centró en temas tales como la pro-
ducción de alimentos más saludables, el uso de etiquetas alimentarias apropiadas,
la búsqueda de incentivos—tales como medidas fiscales—para propiciar cambios
radicales, técnicas de mercadotecnia, la creación de interacciones y asociaciones,
la promulgación de leyes, el establecimiento de reglamentaciones y mecanismos
de cumplimiento y el suministro de la información necesaria al público.2
Las distintas organizaciones participantes han adoptado diversas funciones.
INAL, por ejemplo, que forma parte de la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica y que es una entidad descentra-
lizada del MS, jugó un papel importante en emprender las medidas para reducir
las grasas trans; su conocimiento acerca de los reglamentos, tecnología, etique-
tado de alimentos y análisis del contenido de grasas trans lo hizo particularmente
idóneo para esta posición. A solicitud del MSN, INAL coordinó el grupo de
trabajo que abordó los temas reglamentarios que condujeron a la modificación
del Código Alimentario.
El INAL también ayudó a plantear el tema de las grasas trans en los niveles
provinciales y municipales a través de la Red Nacional de Protección de
Alimentos (RENAPRA) y la Red Nacional de Laboratorios Oficiales de Análisis
de Alimentos (RENALOA). La RENAPRA tiene cerca de 1.000 agentes que
trabajan en entidades regulatorias de alimentos provinciales y municipales, inter-
cambian información acerca de las mejores prácticas, forman consenso en los
controles alimentarios e imparten capacitación. Entre los temas traídos a la aten-
ción de la red mensualmente fueron las grasas trans. Esto ayudó a colocar el tema
de las grasas trans en el programa de diversas jurisdicciones. La RENALOA
promueve el intercambio de información para mejorar la calidad de los análisis
de alimentos de los laboratorios e imparte capacitación a los laboratorios socios;
su papel fue centrarse en los temas de control de alimentos para lograr consenso
entre las provincias y los municipios.
El INAL también colaboró con el MAGYP en las actividades de comunica-
ción, y con ese Ministerio e INTI en la preparación de un manual sobre el redi-
seño de los procesos de producción en pequeñas y medianas empresas.
El MAGYP participó en estas conversaciones para promover el valor agregado
de los alimentos saludables en el mercado y para elaborar el marco normativo.
Colaboró en las negociaciones entre los sectores público y privado, participó en
actividades multidisciplinarias para preparar reglamentos de grasas trans y un
manual para las pequeñas y medianas empresas y difundió los resultados a través
de boletines informativos, sitios Web,3 publicaciones, informes de gestión, ferias
y eventos del sector alimentario y agropecuario.
El INTI asistió al MSN en la difusión de evidencia sobre la factibilidad tecno-
lógica para reemplazar las grasas trans, participó en las negociaciones con las
empresas y ayudó a preparar el manual para guiar a las pequeñas y medianas

empresas en la modernización de sus procesos en cuanto a las grasas trans. Si

bien se alineó con los objetivos del MSN, difirió con alguna de sus estrategias. Por
un lado, el Instituto solicitó que el Ministerio le proporcionara un acuerdo que
clarificara las responsabilidades del INTI y lo certificara con la industria, a la cual
también prestaba asesoramiento. Además, exigió que se mantuvieran las políti-
cas, las discusiones con respecto a medidas de control y una estrategia de educa-
ción negociada con el Ministerio de Educación. Por último, subrayó la baja
participación de las pequeñas y medianas empresas en las conversaciones.
Se invitó a la COPAL a participar en la eliminación de las grasas trans, pero
ésta transfirió su función principal a ASAGA, una asociación de técnicos, profe-
sionales, especialistas, investigadores y empresas interesadas en los aspectos
científicos y técnicos de las grasas, los aceites y los subproductos usados en los
alimentos. Dado que ASAGA ya estaba explorando cómo reemplazar las grasas
en los alimentos en el momento en que comenzaron las conversaciones y lo
estaba haciendo con tecnologías económicamente factibles, podía aliviar las
inquietudes de las industrias por reglamentos y presiones internacionales relacio-
nadas con la adopción de nuevas tecnologías. Se reunió con las empresas alimen-
tarias para tratar la factibilidad de las innovaciones y para establecer los
cronogramas que el conjunto de las empresas estaban dispuesto a aceptar.
Además, comprendiendo las dificultades que las pequeñas y medias empresas
enfrentaban en adaptarse a los nuevos procesos, ASAGA colaboró con otros
miembros de la comisión en la elaboración del manual para apoyarles.
Desde el principio, algunas empresas resistieron el cambio porque les preocu-
paban los costos, ya que los sustitutos eran costosos (y las grasas son el insumo
más costoso). En la medida en que los proveedores de los productos alternativos
pudieron reducir sus costos y extender los ahorros, la sustitución se volvió más
viable, aunque las empresas sí tuvieron que ajustar sus procesos productivos, que
requirieron tiempo e inversión. El hecho de que el MSN estuviese dispuesto a
tratar plazos y metas con las empresas fue bien recibido.
Las empresas grandes indicaron su preocupación por las pequeñas y medianas
empresas ya que suponían que sería muy difícil para las empresas más pequeñas
cumplir con las nuevas normas para eliminar las grasas trans. Con el fin de aliviar
sus preocupaciones, la ASAGA, el INAL, el INTI, el MAGYP, el MS y la COPAL
prepararon una guía con recomendaciones de las posibles opciones. A pesar de
estos esfuerzos, fue difícil conseguir que los productores más pequeños y media-
nos participaran en la conversación.
La disparidad de métodos analíticos y la capacidad de los laboratorios para
controlar el cumplimiento con las normas para las grasas trans también represen-
taron un problema. Para compensar esto, la ASAGA definió un análisis estándar
para todos los laboratorios. El INTI, el Instituto Nacional de Tecnología
Agropecuaria (INTA) e INAL colaboraron con la ASAGA para elaborar la
norma. El MS también está elaborando una metodología de análisis.

Acuerdos con la industria para reducir el sodio en los alimentos procesados

en panes artesanales
Según los datos del MSN, las principales causas de muerte en Argentina en 2012
fueron las enfermedades cardiovasculares4 y el alto consumo de sal aumenta el
riesgo de contraer estas enfermedades. En efecto, los argentinos consumen, por
término medio, 12 g de sal diariamente (Ferrante y otros 2011), muy por encima
de los 5 g al día que recomienda la OMS. Y, según las encuestas nacionales de
factores de riesgo de 2005 y 2009, el consumo de sal está en aumento. En 2005,
el 23 por ciento de los adultos en el país agregaron sal a los alimentos cocinados;
en 2009 esta cifra había aumentado al 25,3 por ciento.
La “Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud”
(OMS 2004) recomienda limitar el consumo de sodio de cualquier origen. La
OPS, a su vez, en su Declaración Política para la Reducción de las Enfermedades
Cardiovasculares en las Américas recomendaba reducir el consumo de sal en los
alimentos—a lo que Argentina se adhirió—a menos de 5 g por persona por día
para 2020. En 2010, el MSN abordó este tema, lanzando la iniciativa “Menos Sal,
Más Vida,” que alienta a un menor consumo de sal como una manera para redu-
cir las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y las nefropatías. La
estrategia se basa en tres componentes: concienciación del público sobre la nece-
sidad de reducir el consumo de sal; una reducción progresiva de la sal en los
alimentos procesados mediante convenios con la industria alimentaria; y una
reducción del contenido de sal en el pan artesanal.
Un 60 por ciento de la sal ingerida en Argentina viene de los alimentos pro-
cesados.5 La cantidad de sal en el pan es particularmente importante, ya que el
pan es una fuente clave del consumo de sal. Cada argentino come un promedio
de 190 g de pan cada día, lo que representa el 25 por ciento de su cantidad total
de consumo de sal (Ferrante y otros 2011). Dado la meta de la Organización
Mundial de la Salud de un total de 5 g al día, la disminución de sal en productos
de panadería se convierte en muy importante.
La política
Los Ministerios de Salud y de Agricultura acordaron con la COPAL que la sal se

debe reducir progresivamente y reducirse voluntariamente en los alimentos pro-
cesados. Se focalizaron cuatro grupos alimentarios porque eran los más consumi-
dos, tenían un alto contenido de sal y se podía reducir fácilmente la sal en su
contenido—productos cárnicos; farináceas (galletitas, panificados y snacks); pro-
ductos lácteos (queso); y sopas, aderezos y alimentos enlatados.
En 2004, trabajando a través del Centro de Granos y Productos Oleaginosos
y la Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines (FAIPA)—que repre-
senta a 30.000 panaderías en el país—y con el apoyo de VIGI+A (un programa
del MSN financiado por el Banco Mundial para fortalecer la vigilancia sanitaria),
el INTI lanzó un proyecto para reducir la sal en los productos horneados. El
proyecto estaba orientado a evaluar el uso de la sal en panaderías a pequeña

escala y para transferirles tecnología de reducción de sal a través de la capacita-

ción e información.
En 2007, la FAIPA y el MSN firmaron un acuerdo para desarrollar productos
de panadería saludables. Este acuerdo contempló estrategias de comunicación,
programas de educación para el consumidor, transferencia de tecnologías y capa-
citación para el sector de la panadería. También procuró mejorar el valor nutri-
tivo de los panes y el reemplazo de las grasas trans. Estas actividades se detuvieron
en 2008 para ser retomadas en 2009 con un proyecto en la provincia de La
Pampa con el objetivo de estudiar el consumo de la sal, las grasas trans y la fibra
en los productos de panadería y para demostrar su repercusión en la salud. Se
espera que los resultados preliminares estén disponibles en 2014 y luego el estu-
dio se extenderá a otras provincias.
Resultados de la política
En 2011, 20 empresas y cámaras de comercio acordaron cumplir con las metas

de reducción de sal en ciertos productos específicos; otros negocios se asociaron
en 2012. Además, el MSN ha indicado que diseñará un logotipo para que los
participantes los coloquen en sus productos para mostrarle al público de que
forman parte del programa.
Las panaderías participan voluntariamente en la iniciativa de reducción de sal,
y en el momento de preparar este informe, 8.000 más se habían adherido al
acuerdo. Si bien algunas panaderías han sido renuentes a declarar cómo preparan
sus productos, parece que la adaptación a la tecnología de reducción de sal no ha
sido muy difícil para ellos y sus clientes están contentos con los esfuerzos de las
panaderías para elaborar productos más saludables.
Según un estudio llevado a cabo por el MSN, los acuerdos voluntarios contraí-
dos con la industria alimentaria, considerando una reducción de 3 g en la ingesta
diaria de sal, generarían un ahorro neto de US$ 3.765 millones y una ganancia
de 656.657 años de vida ajustados por calidad (AVAC) en el escenario de alto
impacto y un ahorro de US$ 2.080 millones y una ganancia de 401.659 AVAC
en el escenario de bajo impacto. Los resultados llevarían a reducciones en la
incidencia de enfermedad coronaria (24,1 por ciento), infarto agudo de miocar-
dio (21,6 por ciento) y derrame cerebral (20,5 por ciento), además de reduccio-
nes en la mortalidad por enfermedad coronaria (19,9 por ciento) y por todas las
causas (64,4 por ciento) (Ferrante y otros 2012).
El Proceso de formulación de políticas
El establecimiento de las metas de reducción de sal para todas las categorías de

alimentos ha sido un proceso complejo debido a la amplia gama de productos en
cada categoría. En consecuencia, las metas difirieron para cada conjunto de ali-
mentos, con base en la factibilidad técnica, la aceptación de los consumidores, la
repercusión en la salud y la importancia de los productos en el mercado. Las
reducciones progresivas acordadas comprendían desde el 5 por ciento al 15 por
ciento sobre los valores máximos medidos o sobre los niveles más altos que el
promedio establecido. Para la categoría de sopas, aderezos, y alimentos enlatados,

solo se llegaron a acuerdos para las sopas; para la categoría de productos lácteos,
solo se alcanzaron acuerdos para los quesos. Las metas de reducción de sal se
deben cumplir en dos años, y se espera que con esta estrategia voluntaria, progre-
siva, la meta de la OMS de 5 g de consumo de sal promedio por persona por día
se alcanzará en 2020. Existen planes para ampliar la lista de los productos, pero
éstos aún no se han seleccionado.
Se ha implantado una estrategia de dos partes para monitorear los acuerdos.
Primero, se constituyó una comisión de control multisectorial, constituido por el
MSN, el MAGYP, COPAL, INAL e INTI. La comisión se encarga de recoger y
analizar los indicadores indirectos, como qué empresas se adhieren a los acuerdos
y cuánta sal se ha reducido en algunos productos (datos que vendrán de las
empresas). Segundo, una red de laboratorios encabezada por INAL evaluará los
productos. Si las empresas no logran cumplir, se les dará seis meses para hacerlo
con la ayuda de facilitadores. De lo contrario, se pueden retirar del acuerdo
voluntario sin sanción.
Respecto a la sal en panes artesanales, el MSN y la FAIPA iniciaron activida-
des colaborativas para producir este pan con menos o ninguna sal. La FAIPA
también ha participado en diversas actividades diseñadas para fomentar un régi-
men alimentario saludable, tales como fortificar la harina con ácido fólico o eli-
minar el bromato de potasio en los panes. Desde 2004, en colaboración con el
INTI y el MSN, ha trabajado para reducir el sodio. La estrategia de dos partes
ofrece asistencia técnica y la asistencia en la transferencia de tecnología a las
panaderías y difunde ampliamente información acerca de los temas relacionados
con el consumo de sal. La FAIPA, el Ministerio de Salud de la Nación e INTI
también han apoyado conversaciones en las provincias y municipios interesados
en el tema, distribuyendo afiches acerca de la sal en el pan, suministrando tazas
de medición de la sal para la preparación de panes, iniciando campañas de infor-
mación, desarrollando recetas y ayudando en la capacitación de panaderos.
Interesados directos principales, sus posiciones y sus estrategias
El MSN también desempeñó un papel protagónico en este proceso. Como se

mencionara anteriormente, en 2004 el Ministerio comenzó a trabajar con las
panaderías para reducir la sal en los panes artesanales. Pero no fue hasta 2008 que
los esfuerzos para reducir la sal en los alimentos procesados se fortalecieron, por-
que al comienzo estaba poco claro si la función del Ministerio era reglamentar o
negociar con las empresas; se pensaba que el Ministerio solo podía alertar al
público acerca de los regímenes alimentarios saludables. Por otro lado, surgieron
debates internos acerca de la estrategia para reducir la sal; algunos argumentaban
que conduciría a un aumento de bocios (debido al consumo de menos sal
yodada), ya que la sal se contemplaba como un vehículo para incorporar otros
nutrientes en el régimen alimentario.
Igual que en el caso con la reducción de las grasas trans, se llegaron a acuerdos
con la industria para reducir el sodio en los alimentos procesados dentro del
contexto de la Comisión Nacional Multisectorial para la Eliminación de las

Grasas Trans y la Reducción de la Sal. Junto con el MSN, otros organismos como
el MAGYP, COPAL, FAIPA, INAL e INTI también jugaron un papel clave.
El rol del INAL fue clave en conseguir que sus técnicos trataran las maneras
de reducir la sal con las empresas alimentarias y las cámaras de comercio y explo-
raran cómo implementarlas para cada grupo alimentario.
El INTI colaboró con la FAIPA en la reducción de la sal en el pan y en trans-
ferir conocimiento acerca de cómo cambiar los procesos de producción. El
Instituto también le ayudó al Ministerio de Salud de la Nación a difundir eviden-
cia respecto a la factibilidad técnica de reducir la sal, en la capacitación de los
panaderos, y participando en las negociaciones con las empresas.
Si bien el INTI adoptó los objetivos del MSN, difirió con su estrategia. El INTI
abogaba por metas más estrictas en la reducción del sodio y mejor control acerca
de cómo las empresas podían usar los acuerdos para mejorar su posición en el
mercado. Tampoco estuvo de acuerdo en la limitada representación de las
pequeñas y medianas empresas en las conversaciones.
El Ministerio de Agricultura, al cumplir su meta de promover el valor agre-
gado de los alimentos saludables y las reglamentaciones de diseño que lo fomen-
tan, contribuyó sus conocimientos sobre la factibilidad técnica de reducir el
consumo de sal y, especialmente, en los reglamentos. Este Ministerio trabaja
dentro de la Comisión Nacional Alimentaria (CONAL) y dentro de la Comisión
Mixta FAO/OMS del Codex Alimentarius; también participa en la definición de
normas en MERCOSUR. Sus comunicaciones con la industria resultaron muy
útiles ya que el Ministerio tiene experiencia en la introducción de cambios de
tecnología y en fomentar la producción de alimentos saludables en la industria
agro-alimentaria, especialmente en las pequeñas y medianas empresas. El
Ministerio de Agricultura también ofreció asistencia técnica a las pequeñas y
medianas empresas.
La participación activa de las empresas de procesamiento de alimentos ayudó
a iniciar el diálogo y a alcanzar consenso en las medidas de reducción de la sal.
Para fomentar la participación de las empresas de procesamiento de alimentos,
el MSN buscó la colaboración de la COPAL, una asociación que comprende a
más de 35 empresas de alimentos y bebidas. La COPAL coordinó el trabajo de
las empresas y las cámaras de comercio en este esfuerzo y organizó reuniones
para definir las metas y los plazos en la preparación de las conversaciones con el
MSN. La COPAL también suministró información sobre el contenido de sodio
en los alimentos.
Las empresas de procesamiento de alimentos estaban motivadas a unirse a las
conversaciones y en alcanzar consenso sobre las medidas porque eran conscien-
tes de las tendencias internacionales acerca de y la demanda de los consumidores
de alimentos saludables. También entendieron que los reglamentos podrían
introducirse rápidamente, lo que significaría que tendrían menos tiempo para
adaptarse. La COPAL les recalcó a las empresas hasta qué grado el MSN estaba
dispuesto a tratar las medidas con las empresas y en crear reglas claras que pre-
valecieron durante todo el proceso.

Al principio algunas empresas estaban renuentes a participar, particularmente

respecto a los esfuerzos de reducción de la sal porque temían que esta medida
cambiaría el sabor de sus productos y perderían clientes, especialmente si sus
competidores no participaban en los acuerdos. También estaban preocupadas de
las opciones disponibles para la conservación de los alimentos. Las empresas más
grandes también temían que las pequeñas y medianas empresas ni tenían el
capital para reestructurarse ni se sintieran presionadas para hacerlo, porque la
probabilidad de ser inspeccionadas era baja. Esto, a su vez, generaría una compe-
tencia desleal entre las empresas grandes y sus contrapartes pequeñas y
medianas.
Si bien estaba claro que las empresas más pequeñas necesitaban ayuda, apo-
yarlos era difícil ya que estas empresas no están asociadas bajo una única entidad
y no tienen ni tiempo ni los recursos técnicos y económicos para tratar procesos
y metas. Las empresas más grandes entonces propusieron que el Estado ayudara
a las empresas más pequeñas, pero esto representaba una carga extraordinaria
para el MSN, que no tenía los recursos para identificar a las pequeñas y medianas
empresas e invitarles a que participen.
Por último, algunas empresas cuestionaron los métodos de monitoreo de cum-
plimiento. La medición del contenido de sal requiere la puesta a prueba de
muestras grandes para comprobar que se cumplen las metas y, dado que las
técnicas no son uniformes, el proceso tiene un margen grande de error. En res-
puesta, la COPAL, además de una evaluación de laboratorio, está desarrollando
una manera de medir sal. Según este mecanismo, las empresas proporcionarían
los datos acerca de sus productos, procesos y la manera que ellos operan para
demostrar que su trabajo cumple con el acuerdo. El MSN se propone reunirse
con las asociaciones científicas para que puedan ayudar a definir los métodos de
monitoreo.
En el caso del pan artesanal, el compromiso de la FAIPA es tan fuerte que la
disminución del sodio en el pan artesanal está ahora en el programa de activida-
des de la Federación. Sin embargo, la FAIPA ha pedido más recursos financieros
del MSN para difundir información en los medios de difusión y para viajar a las
provincias y los municipios para conseguir el apoyo de más panaderías.
Enseñanzas extraídas
El MSN lideró la creación de un grupo de trabajo de entidades públicas y priva-

das para reducir los ácidos grasos trans y el sodio en los alimentos procesados. La
experiencia de Argentina de esfuerzos conjuntos y coordinados, junto con los
acuerdos multisectoriales, representa un esfuerzo pionero en la región.
La experiencia de Argentina demuestra la importancia de trabajar con diver-
sas entidades públicas involucradas en la reglamentación de alimentos y activi-
dades de tecnología de alimentos, dado que este conocimiento está más allá del
alcance del MSN. Esta participación multisectorial era esencial para negociar las
metas y los plazos con la industria, que está bien organizada y tiene los recursos
económicos y técnicos para participar en las conversaciones y defender sus inte-
reses. A este respecto, la voluntad del Ministerio de dialogar y negociar con la

industria disipó los temores iniciales de las empresas acerca de cambios súbitos
y cronogramas cortos o ninguno para la adaptación y ayudó a persuadirlos a
colaborar para definir las medidas que benefician a la salud pública.
Las negociaciones fueron posibles porque ya hay un esfuerzo internacional en
marcha en este asunto y los consumidores están exigiendo cada vez más alimen-
tos saludables. Además, la inclusión de diferentes actores en la experiencia
brindó la oportunidad de formar un equipo de trabajo multisectorial que pro-
dujo en último término la enmienda al Código Alimentario y desarrolló los
acuerdos voluntarios, sentando así las bases para las medidas futuras para promo-
ver regímenes alimentarios saludables.
La experiencia de Argentina reveló los inconvenientes de tener recursos limi-
tados para llevar a cabo campañas de información masivas y para obtener la
participación de más panaderías en prácticas de “menos sal, más vida”. Además,
las pequeñas y medianas empresas solo participaron en las discusiones de manera
limitada, en gran parte porque están esparcidas alrededor del país y no están
organizadas bajo una asociación general que podría representarlos y facilitar las
negociaciones. Además, es improbable que los dueños o los empleados de estas
empresas más pequeñas tengan el tiempo y los recursos para tratar estos temas,
y el MSN no tiene el tiempo o el presupuesto para involucrarlos a todos ellos en
las conversaciones.
Con respecto al monitoreo y evaluación de los nuevos reglamentos de grasas
trans y los acuerdos de sodio, todavía está por definirse un método estandarizado
para los laboratorios que realizarán las pruebas. Las asociaciones empresariales ya
han avanzado en este respecto formando sus propios grupos de trabajo, pero las
entidades estatales deben estar más activamente involucradas. Por otro lado, si
bien se lograron acuerdos voluntarios sobre los temas de sodio (debido a las
dificultades técnicas con respecto a sustitutos), se deben considerar reglamentos
a largo plazo. El acuerdo voluntario es un esfuerzo políticamente oportuno para
colocar el tema en los programas de interés público, pero no tiene ni los meca-
nismos de cumplimiento ni las sanciones que se pueden aplicar cuando los pro-
ductores de alimentos no cumplen.
El MSN también está preocupado que, según se va acercando la fecha de
cumplimiento, las empresas pedirán extensiones citando temas técnicos y legales.
Si bien esto no sería un problema con la eliminación de las grasas trans (la mayo-
ría de la industria ya ha empezado a modernizar sus procedimientos) sí podría
plantear un problema con los esfuerzos de reducción del sodio. También podrían
plantearse preguntas acerca de la capacidad del sector público para monitorear
y evaluar el cumplimiento, especialmente con respecto a la disponibilidad de
laboratorios de pruebas y su capacidad para desempeñar sus tareas. Otros temas
incluyen la información de referencia limitada necesaria para realizar las activi-
dades de monitoreo y evaluación y la inquietud de que las políticas mundiales
de las empresas multinacionales no se alinearán con los acuerdos voluntarios
firmados en Argentina. Por último, las estrategias lanzadas por el MSN podrían
detenerse debido a un cambio en la gestión, como ya ha ocurrido.

Cuadro 5.1. Gobernanza de actividades multisectoriales para promover un régimen alimentario saludable: Reforma del Código Alimentario de Argentina
para reglamentar las grasas trans en los alimentos procesados y los acuerdos con la industria alimentaria para reducir el sodio.
Interesados directos clave y sus posiciones Estrategias Interacción entre los interesados Enseñanzas extraídas
directos
Ministerio de Salud de la Nación (MSN): MSN El Ministerio de Salud de la Nación condujo Fortalezas:
el proceso. Su coordinación con otras
• Proteger a la población contra el efecto perjudicial • Coordinó el proceso. • Diálogo y negociación intersectorial.
dependencias gubernamentales fue
de las grasas trans y la ingesta excesiva de sodio.
• Vinculó las acciones con otros organismos clave, ya que estas últimas contribuyeron • El papel rector del Ministerio de Salud de la
públicos. con asistencia e información acerca de Nación.
tecnologías alimentarias, reglamentos
Instituto Nacional de Alimentos (INAL), es parte • Negoció esfuerzos con el sector privado. y armonización con las normas de • Liderazgo y coordinación con otras
de la Administración Nacional de Alimentos, MERCOSUR en el etiquetado de los entidades públicas.
• Difundió información a los consumidores.
Medicamentos, y Tecnología Médica y depende del alimentos, etc. Estas áreas están más allá • Diálogo y negociación con el sector
Ministerio de Salud de la Nación: INAL de la capacidad del Ministerio de Salud de privado.
• Siendo parte del Ministerio de Salud de la Nación, • Contribuyó conocimiento reglamentario, la Nación.
• El esfuerzo conjunto público y privado
mantenía la misma posición. tecnológico y de monitoreo. En cuanto al sodio, los técnicos de INAL e INTI para la salud pública indica respeto de
• Presentó el tema en los niveles provinciales participaron en las conversaciones con las las empresas de las inquietudes de los
y municipales a través de las redes en las empresas alimentarias y las cámaras de consumidores.
Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI): comercio sobre las medidas de reducción
que participa.
Aunque compartía la posición del Ministerio de la sal y las maneras de iniciarlas. Oportunidades:
de Salud de la Nación difirió con el mismo en • Los técnicos participaron en las

Para apoyar las pequeñas y medianas • Un clima internacional fomenta el trabajo
algunos puntos: negociaciones con las empresas.
empresas en el proceso de adaptación, para promover los regímenes alimentarios
• Antes de participar en las negociaciones, • Ayudó a diseñar un manual para se acordó que el gobierno apoyaría sus saludables.
requirió un acuerdo institucional entre el INTI y el modernizar los procesos de producción esfuerzos con información y asistencia. • El aumento de la demanda de parte de los
Ministerio de Salud de la Nación para aclarar sus de pequeñas y medianas empresas para En el caso de las grasas trans, se elaboró consumidores de alimentos saludables.
responsabilidades en el proceso. eliminar las grasas trans. una guía sobre las recomendaciones
para sustituir las grasas trans con la • La creación de un grupo de trabajo
• Abogó por medidas más estrictas de sodio. INTI:
participación del gobierno y el sector intersectorial que condujo a la
• Pidió mayor control del uso de estas medidas por • Sus técnicos participaron en las privado. modificación del Código Alimentario.
las empresas. negociaciones con las empresas.
En el caso de las grasas trans, el costo de Puntos débiles:
• Pidió más discusión de cómo se debe realizar el • Respecto al sodio, proveyó capacitación al la tecnología de sustitución ha estado
• Recursos limitados.
monitoreo de los acuerdos. sector de panadería. disminuyendo con el transcurso del
Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el Caribe
tiempo. Por lo tanto, fue importante para la • Las pequeñas y medianas empresas
industria acordar con el gobierno respecto no tuvieron gran participación en las
al plazo necesario para alcanzar las metas conversaciones acerca de las medidas.
de la política.
153
154
directos
• Abogó por la continuidad de las políticas. • Respecto a las grasas trans, presentó y • Una falta de estandarización de
difundió los datos probatorios sobre la laboratorios para realizar las pruebas de
Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca
viabilidad de reemplazar las grasas trans y monitoreo y evaluación de las medidas.
(MAGYP):
el sodio en los alimentos.
• No se pueden hacer cumplir los acuerdos
• Promover el valor agregado de los alimentos
• Ayudó a diseñar un manual para voluntarios sobre la disminución del
saludables en el mercado y crear un marco
modernizar los procesos de producción de contenido de sodio.
normativo.
las pequeñas y medianas empresas para
Amenzas
eliminar las grasas trans.
• Las empresas probablemente solicitarán
COPAL (Coordinadora de las Industrias de Productos MAYGP:
extensiones para alcanzar las metas (en
Alimenticios):
• Contribuyó conocimiento reglamentario y particular con respecto a la reducción del
• Negociar las metas y las condiciones, evitando la tecnológico. sodio).
implementación súbita de medidas que podrían
• Difundió información por diversos canales • Monitoreo y evaluación:
ser costosas.
de comunicación orientada a las pequeñas
• Una capacidad y disponibilidad limitada de
• En vista de la tendencia internacional de examinar y medianas empresas.
los laboratorios.
estos factores de riesgo, reconoció la necesidad
• Sus técnicos participaron en las
de examinar estos temas. • Información de referencia limitada.
negociaciones con las empresas.
• Responder a la creciente demanda de los • Las empresas transnacionales que fijan
• Con el INTI, apoyó a la industria mediante
consumidores de alimentos saludables. sus políticas al nivel mundial pueden
el diseño un manual para modernizar los
obstaculizar los acuerdos acordados.
• Reclamó que las pequeñas y medianas empresas procesos de producción de las pequeñas
tendrían ventajas injustas, ya que tendrían menor y medianas empresas para eliminar las • Falta de continuidad potencial debida a los
probabilidad de ser inspeccionadas. grasas trans. cambios de gestión con el transcurso del
tiempo.
• No tenía la capacidad de invertir en las COPAL:
adaptaciones necesarias.
• Representó al sector empresarial en las
• Definir criterios uniformes para monitorear el negociaciones de las medidas.
cumplimiento de las metas acordadas.
• Organizó reuniones con las empresas para
• Su posición con respecto a las reducciones de acordar los plazos y las metas a tratar con

sodio y grasas trans era diferente porque: el Ministerio de Salud.

directos
• El sodio es una manera de bajo costo de dar sabor • Recopiló y entregó información sobre el
a muchos alimentos procesados. contenido de sodio en los alimentos.
• También preserva los alimentos y su sustitución
es difícil, conocimientos técnicos relativamente
inferiores que en el caso de las grasas trans para
encontrar opciones.
• Pidió que una campaña educativa amplia sobre
el daño a la salud del alto consumo de sodio y las
grasas trans en los alimentos se elaborara con el
Ministerio de Educación.
• Requirió mayores esfuerzos para contactar a las

pequeñas y medianas empresas y para difundir la
información.
• Con respecto a las grasas trans, la industria ya
estaba trabajando para reemplazarlos,dada

la factibilidad técnica y la disponibilidad de
experiencia extranjera e investigación y desarrollo.
Sin embargo, la industria expresó su inquietud
respecto al costo elevado de la sustitución de las
grasas trans.
FAIPA (Federación Argentina de la Industria del Pan FAIPA

y Afines): Representaron a las panaderías en el
• Apoyó al Ministerio de Salud de la Nación
proceso de reducción de sodio de los panes
en la difusión de información acerca de la
artesanales.
iniciativa.
• Un compromiso con la salud y los buenos hábitos
• Distribuyó y preparó materiales para
alimentarios.
ofrecer materiales didácticos a los
panaderos.
155
156
directos
• Imagen positiva entre los consumidores, sin • Organizó seminarios para capacitar a los
requerir grandes inversiones o modificaciones de panaderos.
los procesos de producción.
• La resistencia de los panaderos de suministrar

información sobre sus productos.
• Mayor difusión de los esfuerzos de las panaderías.
• Mayores recursos para agregar más panaderías a

la iniciativa.
• La continuidad de las políticas.
ASAGA (Asociación Argentina de Grasas y Aceites): ASAGA:

• Negociar las metas y los plazos, evitando la • Contribuyó conocimientos técnicos para el
implementación súbita de medidas. reemplazo de las grasas trans.
• Seguir la tendencia internacional para trabajar en • Representó al sector empresarial en las
estos factores de riesgo. negociaciones de las medidas.
• Creciente demanda de los consumidores de • Organizó reuniones con las empresas para
alimentos saludables. acordar los plazos y las metas a tratar con
el Ministerio de Salud.
• El costo de las opciones de sustitución de grasas
trans. • Diseñó un manual para modernizar los
procesos de producción de las pequeñas
• Las empresas grandes se quejaron de que se
y medianas empresas para eliminar las
enfrentarían con competencia desleal de las
grasas trans.
pequeñas y medianas empresas porque las
pequeñas empresas tenían baja capacidad
de inversión y menor probabilidad de ser
inspeccionadas.
• Definir criterios uniformes para monitorear el

cumplimiento de las metas acordadas.

Bogotá, Colombia: una ciudad con un entorno edificado que promueve

la actividad física
Olga L. Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel Segura Durán

Gracias a los esfuerzos de las dependencias de gobiernos locales, los ciudadanos
y las organizaciones de la sociedad civil, con el transcurso de los años la ciudad
de Bogotá, Colombia, ha desarrollado un entorno que promueve la actividad
física. La infraestructura y los programas como la Ciclovía, CicloRutas, el sistema
de tránsito rápido TransMilenio y los gimnasios al aire libre hacen a la ciudad un
ejemplo en la región. Esta sección describe el proceso por el cual estas interven-
ciones se elaboraron y se implementaron.
La Ciclovía recreativa
El programa de la Ciclovía implica el cierre temporal de calles al tránsito de

vehículos automotores para ofrecer espacios seguros y libres para la recreación y
la actividad física (OPS, 2009; Sarmiento y otros 2010a). Al momento de escribir
este informe, la Ciclovía opera todos los domingos y días feriados desde las 7 a.m.
hasta las 2 p.m. y entre 600.000 y 1,4 millones de personas (8 al 19 por ciento
de la población de la ciudad) la usan. Desde 1999, el programa ha organizado un
evento anual desde las 6 p.m. hasta la medianoche. En 2011, el programa costó
US$1,7 millones en materiales, personal, operaciones y mantenimiento, que
estaba cubierto principalmente por el presupuesto de la ciudad (Díaz del Castillo
y otros, 2011). Un estudio de costo-beneficio de 2010 reveló que por cada US$1
invertido en la Ciclovía, se podía ahorrar entre US$3 y US$4 a través de benefi-
cios sanitarios relacionados con ser físicamente activo (Montes y otros, 2012). De
programas similares en todo el mundo, el de Bogotá es el más antiguo y el que
tiene mayor cantidad de usuarios, la mayoría de los cuales son hombres; el 60 por
ciento de los usuarios tienen entre 19 y 45 años de edad, y el 90 por ciento per-
tenece a grupos socioeconómicos bajos y medios (Universidad Nacional 2005).
Desde 1996, se han ofrecido actividades adicionales durante el horario opera-
tivo de la Ciclovía: estaciones de servicio; sitios que promueven actividad física y
la salud, conocidos como puntos RAFI; y ubicaciones de Recreovía (cuadro 5.2).
El programa de Ciclovía es conocido ampliamente por sus potenciales beneficios

para la salud, incluido la promoción de la actividad física, el mejoramiento del
capital social de una comunidad y el fomento de su reactivación económica,
promoviendo calidad de vida y reduciendo la contaminación ambiental al dismi-
nuir el número de vehículos automotores y el nivel de ruido (Hoehner y otros
2008; Sarmiento y Behrentz 2008; Sarmiento y otros 2010b).
Con base en el tamaño de la población de Bogotá y la cantidad de usuarios y
los minutos promedio de participación de la Ciclovía, se calcula que el programa
podría proporcionar el 13,64 por ciento de los minutos semanales recomendados

Cuadro 5.2. Actividades ofrecidas por la Ciclovía de Bogotá

Actividad o programa Descripción
Recreovía Escenarios ubicados a lo largo de la vía o en espacios públicos en donde se ofrecen
clases de actividad física de una hora dirigidas por instructores. Actualmente hay 19
(sitios de actividad física)
áreas de Recreovía que operan durante los fines de semana: 17 los martes, jueves y/o
miércoles, y 11 dos veces a la semana durante la noche.
Estaciones de servicio Los proveedores a lo largo de la vía ofrecen alimentos y bebidas saludables y hay
estaciones de reparación de bicicletas. La Secretaría de Integración Social selecciona
a los proveedores.
Actividades infantiles Actividades recreativas y deportes.
Puntos RAFI Estos sitios promueven la actividad física y la nutrición saludable; proporcionan
mediciones de peso y de talla para calcular el IMC. El Instituto Distrital de Recreación
y Deportes está a cargo de los puntos RAFI.
de actividad física al nivel de población (Sarmiento y otros, 2010a). De los usua-

rios de la Ciclovía, el 40,5 por ciento dice haber participado durante al menos
tres horas (Universidad Nacional, 2005) y sus actividades notificadas incluyen
ciclismo (46,2 por ciento), caminar (47,9 por ciento) y otros (5,9 por ciento)
(Montes y otros 2012).
Además, se calculó que el 20 por ciento de adultos que dijeron haber partici-
pado en la Ciclovía realizaron al menos 30 minutos de actividad física durante
el tiempo libre al menos cinco días a la semana, por lo tanto satisfaciendo las
recomendaciones de actividad física (Sarmiento y otros, 2010a). Las mujeres que
dijeron haber participado regularmente en la Ciclovía también tenían mayor
probabilidad de realizar actividad física durante su tiempo libre (Gómez y otros,
2004). La cantidad promedio de minutos de actividad física durante el tiempo
libre y de usar la bicicleta como medio de transporte entre los usuarios de la
Ciclovía es mayor que el de la población general adulta de Bogotá.
La Ciclovía comenzó como un experimento en 1974 cuando un grupo de estu-

diantes expropió algunas de las calles principales de la ciudad para montar sus
bicicletas y llamar la atención a la falta de sitios públicos recreativos de la ciudad.
También participaron otros activistas que habían estado organizando paseos en
bicicleta anuales (comenzando en Bogotá) para promover el uso de bicicletas
para la recreación y el bienestar. El Departamento de Tránsito y Transporte de la
ciudad apoyó informalmente el evento facilitando el cierre de las calles. La acti-
vidad continuó por un par de años, aunque no en forma sistemática (Díaz del
Castillo y otros 2011; Gómescásseres 2003; Alcaldía Mayor de Bogotá e Instituto
Distrital de Cultura y Turismo 2007).
En 1976, el Departamento de Tránsito y Transporte condujo un estudio que
recomendaba crear una Ciclovía temporal. Los resultados del estudio conduje-
ron a la promulgación del Decreto 577, que definió formalmente la Ciclovía y
estableció cuatro circuitos en calles principales ubicadas en vecindarios de bajos
y altos ingresos. En esta etapa, el programa no tenía una organización definida ni
una entidad responsable de su operación y promoción. Según algunos

entrevistados, el programa tampoco era una prioridad para gobierno, que en ese
momento estaba centrado en construir infraestructura para vehículos automoto-
res, tales como puentes. Sin embargo, grupos de usuarios continuaron organi-
zando eventos y buscando el apoyo oficial para lograr su condición formal. Por
otro lado, el apoyo del público a los eventos demostró su deseo de espacios
recreativos públicos.
En 1982, el nuevo alcalde de Bogotá, Augusto Ramírez Ocampo, formal-
mente inauguró la Ciclovía semanal. El objetivo del alcalde era mejorar la equi-
dad a través de la recreación (Bushnell 2007; Dávila y Gilbert, 2001; Mockus y
otros 1997; Ramírez 1983, 2005). En dos años, la Ciclovía se había extendido a
84 km, ofreciendo un espacio seguro y libre para el ciclismo, atletismo, patinaje
sobre ruedas y caminatas. El Departamento de Tránsito y Transporte de la ciudad
y un comité multisectorial administró conjuntamente la Ciclovía. Sin embargo,
en 1984 cambió la administración de la ciudad y también las prioridades. Para
1995, las vías se habían reducido a 51 km y funcionaba más que nada en las áreas
de ingresos altos y participaban menos personas (Gómescásseres, 2003). Sin
embargo, algunas personas siguieron usando las vías y asumieron la responsabili-
dad de cerrarlas al tráfico, incluso aquellas que no habían sido aprobadas
oficialmente.
En la década de los noventa, la Ciclovía tuvo un impulso importante, el cual
coincidió con la construcción de las infraestructuras descritas más adelante.
Todos estos cambios en la ciudad fueron provocados indirectamente por varios
factores. Primero, la Constitución de Colombia de 1991 consolidó un proceso de
descentralización que había estado en marcha durante varios años, otorgando
mayor autonomía a Bogotá. Además, la constitución declaraba que la recreación,
los deportes y el tiempo libre eran derechos de todos los ciudadanos, y que el
estado sería responsable de promover y supervisar tales actividades. También, un
estatuto estableció una nueva organización administrativa para Bogotá, creando
oportunidades para la participación ciudadana, y aumentando la autonomía del
alcalde. También aumentó el presupuesto de la ciudad, que, unido a los otros
cambios, les dio a las autoridades los fondos y la autonomía de gestión que per-
mitió implementar cambios urbanos, incluyendo el fortalecimiento de la
Ciclovía y la creación de otros programas e infraestructuras (Díaz del Castillo y
otros 2011). Hasta que estos cambios entraron en vigor, las condiciones políticas
y administrativas de la ciudad eran menos democráticas: los alcaldes no eran
elegidos a través del voto popular hasta 1988, los mandatos eran irregulares y
cortos, y los políticos gozaban de poca credibilidad. Por otro lado, el presupuesto
de la ciudad no abarcaba las necesidades asociadas con el crecimiento rápido que
experimentó la ciudad desde los años cincuenta (Instituto de Estudios Urbanos,
2011; Varela, 1998).
Segundo, los instrumentos de ordenamiento territorial también cambiaron, y
estos cambios intentaron definir los lineamientos para la planificación urbana a
corto, mediano y largo plazo. Los dos instrumentos principales fueron: (a) los
esquemas de gestión de ordenamiento territorial con base en la 9a. Ley/1989 de

la reforma urbana, la 2nda. ley/1991 y la ley 388/1997, que establecen como un

requisito obligatorio la adopción de un plan territorial para todos los municipios,
eficaz en el largo plazo (9 años, posteriormente cambiado a 12 años); y (b) la
elaboración de planes de desarrollo por cada administración, definiendo un pre-
supuesto vinculado a metas específicas.
Tercero, la transformación de la Ciclovía y la construcción de las infraestruc-
turas descritas más adelante también se vincularon a los cambios en la adminis-
tración de la ciudad. De 1995 a 2003, las administraciones elegidas de la ciudad
del Alcalde Antanas Mockus (1995–97 y 2001–03) y del Alcalde Enrique
Peñalosa (1998-2000) compartieron una visión de la ciudad y su ciudadanía que
asignó prioridad a los cambios urbanos y a una cultura de participación ciuda-
dana. El programa de la Ciclovía fue un escenario donde estas ideas se afianzaron
(Alcaldía Mayor de Bogotá e Instituto Distrital de Cultura y Turismo, 2007;
Montezuma, 2003; Pizano, 2003). La primera administración de Mockus no
ejecutó su presupuesto total, dejándole a la administración de Peñalosa más
recursos para llevar a cabo sus planes. Además, Peñalosa fue elegido junto con un
ayuntamiento que apoyaba sus planes, de manera que su plan de desarrollo
conocido como “Por la Bogotá que queremos” (1998–2000) fue incluido en un
acuerdo del ayuntamiento en 1998. Las prioridades compartidas de estas tres
administraciones le permitieron a la ciudad poner en marcha diversos programas,
incluidos la renovación de espacios públicos y la introducción de nuevos sistemas
de transporte público.
Durante estas tres administraciones, se introdujeron varios cambios a la ges-
tión de la Ciclovía, los cuales consolidaron y ampliaron el programa. La adminis-
tración del programa fue transferida del sector de transporte al sector de
recreación y deportes, bajo el Instituto Distrital de Recreación y Deportes
(IDRD). Este cambio institucional intensificó el programa, según la Ciclovía fue
evolucionando para convertirse en un espacio para la recreación, los deportes y
el uso adecuado del tiempo libre, la actividad física y un mejor bienestar.
Otros cambios incluyeron la asignación de personal nuevo para administrar
las vías y la definición de la estructura orgánica del programa; la creación de
convenios informales con la policía y la Secretaría de Educación para aglutinar
los esfuerzos de la policía y de los estudiantes para apoyar la operación de la
Ciclovía (Ley 191/1995 y Resolución 4210/1996 estipulaban que el 10 por
ciento de los que hacían el servicio militar con la policía debían hacerlo en la
Ciclovía, así como los estudiantes de escuela secundaria que hacían el servicio
social obligatorio); aumentar el área de 81 km en 1996 a 121 km en 2000, reco-
nectando el circuito de Norte a Sur para cubrir el 70% de las comunidades e
instalar señales permanentes; el lanzamiento de nuevas actividades (por ejemplo,
la Recreovía; véase el cuadro 5.2); la promoción de una imagen del programa
que ayudó a consolidarlo y a conseguir la aceptación pública; la extensión de los
eventos por dos horas; y el aseguramiento del financiamiento privado. Para 1997,
la Ciclovía atravesaba el 70 por ciento de las localidades de Bogotá y en 2000 las
vías cubrían 121 Km interconectados (recientemente se cerraron

temporalmente 24 Km debido a la construcción del sistema de tránsito rápido

de autobuses TransMilenio de la ciudad) (Gómescásseres, 2003).
Pero la Ciclovía también enfrentó oposición. En los años noventa, los negocios
a lo largo de las vías programadas para la expansión se opusieron a estos cambios.
Su organismo representativo, la Federación Nacional de Comerciantes
(FENALCO) reclamó que la Ciclovía amenazaba sus medios de vida al restringir
la circulación de vehículos automotores. La administración de la ciudad pudo
contrarrestar el reclamo mostrando pruebas (con base en estudios de mercado
apoyados por la cámara de comercio) de que los negocios no sufrirían. Dada la
popularidad del programa, la ciudad siguió adelante con sus planes y alentó al
sector privado a que abriera negocios a lo largo de los caminos—como tiendas
de reparación de bicicletas y kioscos de alimentos—que los ciclistas y peatones
recibirían con beneplácito. Para alentar a los dueños de negocios, se realizaron
talleres con los afectados potenciales y se establecieron estacionamientos alter-
nativos. El alcalde también alegó que la ampliación de la Ciclovía significaba
poner el interés general del público antes de los intereses privados.
Los dueños de vehículos privados, que reclamaban que los cierres de calles
interrumpían el flujo de tránsito, también se opusieron ocasionalmente a la
Ciclovía. En 2007–08, un representante del congreso presentó una enmienda a
una ley de transporte que incluía el cambio del horario de operación del pro-
grama existente de las 7 a.m. a las 2 p.m. a un horario de las 5 a.m. a mediodía.
Los usuarios respondieron manifestándose en apoyo al calendario original a tra-
vés de las redes sociales, Internet, medios y peticiones (Comité Cívico Pro
Defensa de la Ciclovía 2008; Peñalosa 2008; Revista Cambio 2008). Si bien el
proyecto fue bloqueado por otras razones, la reacción del público mostró el
poder de organización de los usuarios.
Aunque la intención no era oponerse a la Ciclovía, la construcción del sistema
de tránsito rápido de autobuses TransMilenio de la ciudad también redujo algu-
nos circuitos y conexiones de la Ciclovía. Sin embargo, al momento de escribirse
este documento, el circuito ha vuelto a conectarse y la Ciclovía cubre 121 kms
de largo.
A partir de 2007, el programa no ha experimentado grandes cambios, aunque
ha tenido algunos cambios. En 2007, dos concejales de la ciudad presentaron un
proyecto al ayuntamiento y dos representantes del congreso presentaron legisla-
ción en el Congreso que declaraba a la Ciclovía como un patrimonio nacional y
cultural. Estas iniciativas procuraron promover y proteger el programa, y garan-
tizar los recursos para mantener su calidad y cobertura. Ese mismo año, la
Ciclovía fue incluida en las recomendaciones del Plan Nacional de Salud Pública
(Decreto 3039) y en 2009, en la Ley sobre Obesidad (1355) como una estrategia
para prevenir los factores de riesgo de las ENT.
Interesados directos principales durante la fase inicial
En contraposición a otras políticas multisectoriales examinadas en este docu-

mento, en la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio y los gimnasios al aire libre
de Bogotá, el sector de la salud no lideró su desarrollo ni administró sus

operaciones. La Ciclovía y la infraestructura examinada aquí fueron el resultado

de los esfuerzos conjuntos de los alcaldes, diferentes dependencias gubernamen-
tales locales y la sociedad civil. El cuadro 5.3 muestra a los interesados directos
clave que participaron en estos procesos de formulación de políticas y describe
sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las enseñanzas
extraídas.
Con respecto a la Ciclovía en particular, los estudiantes y los activistas ciclistas
fueron clave al comienzo, como lo fueron los residentes de la ciudad, que apo-
yaron al programa haciendo uso de la Ciclovía. El ayuntamiento, en particular
los alcaldes Mockus y Peñalosa, así como varias dependencias gubernamentales
locales fueron fundamentales para la implementación de la Ciclovía y continúan
jugando un papel clave en su mantenimiento. En diferentes momentos durante
su desarrollo, la Ciclovía ha sido opuesta por los comerciantes y los dueños de
vehículos.
Este programa es un ejemplo notable de un esfuerzo multisectorial.
Actualmente está siendo administrado por el IDRD, con la ayuda de la policía y
el Ministerio de Educación, que prestan apoyo logístico y recursos humanos; el
instituto de planificación urbana; el sector de transporte; el sector ambiental; el
sector de la salud, que proporciona asistencia de urgencia a través de la secretaría
de salud local; las empresas mercadotécnicas y de servicio; la comunidad acadé-
mica y los grupos de investigación que promueven el programa y realizan las
evaluaciones; el público, que ha movilizado el apoyo según haya sido necesario
a través de los años y que sigue usando el programa; y los concejales de la ciudad
y los representantes del congreso que han procurado consolidarlo y protegerlo
(Meisel y otros, en prensa).
Los factores que reforzaron el programa para la promoción de la actividad física

incluyen un abordaje multisectorial con el liderazgo claro (IDRD) para promover
la iniciativa, la voluntad política, la participación del público y el uso del merca-
deo social. Los factores que obstaculizaron el programa incluyen el cambio de
prioridades del gobierno que no promovieron la continuidad del programa; la
oposición de los dueños de vehículos privados; las prioridades de transporte que
favorecían a los vehículos por encima de las bicicletas o los peatones; y la oposi-
ción de los comerciantes que pensaban que el programa dañaría a sus intereses.
CicloRutas
Las CicloRutas de Bogotá constan de carriles permanentes dedicados al tránsito

de bicicletas separados de las vialidades de vehículos automotores.6 Según datos
del Instituto de Desarrollo Urbano (IDU), en 2010 había 344 Km de CicloRutas,
la red más extensa en América Latina.7 Las vías fueron diseñadas originalmente
para la recreación y posteriormente se convirtieron en una estrategia alternativa
de transporte. Su ubicación también podría permitir el intercambio entre una

modalidad de transporte y otro, como entre bicicletas y autobuses del sistema de

tránsito rápido TransMilenio. Lamentablemente, hay 90 interrupciones a lo largo
del circuito que dificulta las conexiones con otras vías y con el transporte masivo
y pone en peligro la seguridad de los usuarios. La red también tiene 1.640 ciclo-
parqueaderos en toda la ciudad que son gratuitos y están monitoreados (en pun-
tos de conexión y en estaciones de autobuses de tránsito rápido). Sin embargo,
solo el 40 por ciento de los usuarios de las CicloRutas dicen haber visto los
cicloparqueaderos y, de éstos, solo el 19 por ciento las han usado (Segura 2011).
La mayoría de los usuarios de las CicloRutas son hombres que residen en vecin-
darios de ingresos bajos y medianos. En 2009, el costo calculado de la construc-
ción y el mantenimiento de las CicloRutas de Bogotá fue de US$3 millones, con
una inversión total de US$50 millones.8
En los estudios realizados en países de ingresos altos, los carriles dedicados a las
bicicletas han estado asociados con la promoción de la actividad física (Pucher y
otros 2010). En Bogotá, los estudios de usuarios de las CicloRutas muestran que
el 70 por ciento usan la bicicleta más de cinco días a la semana, el 73 por ciento
lo hacen porque las bicicletas ofrecen un medio rápido de transporte, el 13 por
ciento lo hacen por motivos de salud y el 14 por ciento citan otras razones. Casi
un cuarto informa que la infraestructura de las CicloRutas es un incentivo para
usar las bicicletas como un medio de transporte (Segura 2011). El número pro-
medio de minutos utilizados haciendo alguna actividad física durante el tiempo
libre y en hacer ciclismo como transporte por usuarios de las CicloRutas es
mayor que el de la población adulta de Bogotá.
Un estudio de costo-beneficio de 2010 reveló que por cada US$ 1 invertido
en las CicloRutas, se podrían ahorrar US$ 2,8 en beneficios sanitarios relaciona-
dos con ser físicamente activos (Ricaurte 2010). Este beneficio notificado está
por debajo del informado para las Ciclovías debido a la diferencia en el número
de usuarios entre los dos programas.
Proceso de formulación de la política
Las CicloRutas fueron incluidas en el plan de desarrollo de Bogotá, “Formar

Ciudad”, durante la administración 1995–97 del alcalde Mockus, en el cual el
espacio público era una de las prioridades. El plan incluía una “red vial de
Ciclovía” permanente para brindar beneficios recreativos y ambientales que vin-
cularían el sistema hídrico de la ciudad con las zonas verdes metropolitanas.9 En
1997, se construyó el primer corredor en el canal del rio Fucha.10 Sin embargo,
las CicloRutas enfrentaron la oposición de algunos residentes. En concreto, las
personas que vivían alrededor del río Fucha se quejaron de que la construcción
afectaba negativamente al ambiente. La ciudad negoció con estos residentes,
ofreciendo construir un parque lineal (que en último término fue construido), y
las CicloRutas siguieron siendo una prioridad.
En 1996, la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA) realizó
un estudio para el Plan Maestro de Transporte Urbano que recomendaba

diversificar las modalidades de transporte de la ciudad y proporcionar conexio-

nes entre las modalidades de transporte (Nair y Kumar 2005; Colombia,
Instituto de Desarrollo Urbano 2003). Si bien las recomendaciones no fueron
adoptadas en ese momento, algunas fueron incluidas dentro del marco del plan
maestro de las CicloRutas tres años después (Alcaldía Mayor de Bogotá, Instituto
de Desarrollo Urbano 1999).
Al cambiar la administración de la ciudad, también cambió el énfasis en las
CicloRutas, y el programa cambió de un enfoque ambiental y recreativo a uno
que ponía el énfasis en los medios alternativos de transporte. El plan de desarro-
llo del alcalde Peñalosa incluía 80 Km de CicloRutas a lo largo de la red vial
general y de los principales parques de la ciudad con la intención de “reducir los
tiempos de viaje, ofrecer un servicio cómodo y eficaz y respetar el ambiente
circundante” (Concejo de Bogotá 1998). El IDU contrató con un grupo privado
para crear un Plan Maestro de CicloRutas que promovería el uso de la bicicleta
como medio de transporte; el plan delineaba los conceptos, las acciones y las
políticas diseñadas para implementar y mantener una red de 300,9 Km. Si bien
el foco de interés principal del Plan Maestro era el transporte, también mencio-
naba el uso de bicicletas para fomentar la salud, la recreación y los deportes.11
Por lo tanto, el proyecto de las CicloRutas se desarrolló dentro del plan de apro-
vechamiento de la tierra y de 1998 a 2001, la ciudad construyó 232 Km, a la vez
que simultáneamente renovaba las rutas viales y la infraestructura para los auto-
buses de tránsito rápido TransMilenio. Entre 2002 y 2004, se agregaron otros 67
Km. En 2003, el Banco Mundial proporcionó un préstamo para construir cone-
xiones viales y optimizar la red. Las administraciones posteriores entre 2004 y
2010 construyeron otros 76 Km.12
La administración del alcalde Luis Eduardo Garzón (2004–07) incluyó a las
CicloRutas en el Plan Maestro de Movilidad 2005-06 como una estrategia no
motorizada, y en el Plan Maestro de Espacios Públicos como parte del subsis-
tema de espacio público multisectorial. Si bien ambos planes mencionan los
beneficios potenciales para la salud, éstos no eran las metas principales ni tam-
poco estuvo involucrado el sector de la salud en el diseño, implementación, o
promoción del programa (Alcaldía Mayor de Bogotá 2009).
Además, las redes no fueron una prioridad en las administraciones posteriores
(como lo fueron con el Alcalde Peñalosa), y estos ayuntamientos posteriores solo
cumplieron con las disposiciones del plan de aprovechamiento de la tierra de
2004 (Artículo 174, Clasificación de Secciones Viales, Decreto 430), que reque-
ría que todas las construcciones viales incluyeran CicloRutas en la red vial prin-
cipal y en la red arterial. En 2009, esta infraestructura fue incluida en la Ley
1355 sobre obesidad como un programa recomendado para prevenir las ENT. A
pesar de esto, el Plan Maestro de CicloRutas todavía no se ha formalizado
mediante un decreto administrativo.

Interesados directos principales y sus posiciones
Los administradores de la ciudad, incluidos los alcaldes Mockus y Peñalosa, juga-

ron claramente un rol de liderazgo en el lanzamiento y desarrollo de las
CicloRutas, primero como una conexión entre el sistema hídrico y las áreas ver-
des metropolitanas para la recreación y posteriormente como una modalidad
alternativa de transporte. El IDU también fue un interesado directo clave en
apoyar la generación de esta infraestructura, así como el IDRD y la Empresa de
Acueducto y Alcantarillado de Bogotá (EAAB). Las recomendaciones para diver-
sificar las modalidades de transporte de la ciudad contenidas en el estudio de la
JICA de 1996, realizado para el Plan Maestro de Transporte Urbano, apoyaron la
creación de las CicloRutas. Los residentes de la ciudad apoyaron el programa
mediante el uso de la infraestructura. Por último, algunas organizaciones de nivel
comunitario se opusieron a la construcción de las CicloRutas alrededor del rio
Fucha, alegando que afectaban negativamente al medio ambiente.
La red es un esfuerzo multisectorial. El IDU la mantiene pero las empresas de
servicios públicos también están involucradas, como la EAAB, la Empresa
Telefónica de Bogotá (ETB) y la empresa de energía de Colombia (Codensa). El
sector de transporte (a través de la Secretaría de Movilidad) también participó.
En 2006, la policía nacional firmó un acuerdo para garantizar la seguridad y
realizar actividades educativas con los usuarios. Los estudiantes universitarios y
activistas organizaron grupos de ciclismo para alentar a los estudiantes universi-
tarios y a los trabajadores a usar las CicloRutas, mejorar la seguridad y promover
el uso de la bicicleta como una opción alternativa de transporte. También parti-
ciparon en campañas de abogacía (Segura 2011; Universidad de los Andes 2011).
Esta infraestructura enfrentó varios retos a lo largo del camino, incluido el hecho
de que el número de usuarios es bajo (aproximadamente 1 por ciento de la
población, según datos de 2004 a 2008), dado el tamaño de la inversión (Cámara
de Comercio de Bogotá 2009). Según un estudio de 2011 (Segura 2011) y datos
de la Cámara de Comercio de Bogotá, el bajo uso podría atribuirse, en parte, a la
falta de una red de conexión con otras modalidades de transporte, la seguridad
limitada, el alto nivel de crimen e insuficientes e inadecuados cicloparqueaderos.
El hecho de que los automóviles se tengan en mayor estima que las bicicletas
también puede ser una barrera para los nuevos usuarios. Además, la construcción
de las CicloRutas no estuvo acompañada de campañas de promoción acerca del
respeto que se debe otorgar a los ciclistas o de medidas para reducir los acciden-
tes y los robos; por estas razones, la red no atrae a ciertos grupos (e.g., las mujeres,
personas de ingresos altos, niños y adultos mayores) (Cámara de Comercio de
Bogotá 2009). El hecho de que la gestión de la red no esté coordinada adecuada-
mente—Bogotá no tiene una entidad única encargada de promover y facilitar el
uso de la bicicleta como un medio de transporte—también es perjudicial. Por
último, la ciudad no tiene una política clara sobre el uso de bicicletas que incluya

reglamentos porque el Plan Maestro de CicloRutas no fue incluido en un acto

administrativo, por lo que solo sirve de marco de referencia.13
Varios factores apoyaron la creación y la extensión de las CicloRutas para
promover la actividad física: la visión de la ciudad que recalcaba medios sosteni-
bles de transporte; un plan de desarrollo que consideró estos medios prioridades
y asignó recursos suficientes para hacerlas realidad; y cambios en la red vial que
apoyaron la nueva infraestructura (por ejemplo, la construcción de corredores
para los autobuses de tránsito rápido TransMilenio, que incluyó la construcción
de aceras, separadores y CicloRutas (con la siembra de árboles y redes subterrá-
neas). Los factores que obstaculizaron la iniciativa incluyeron interrupciones en
la red que desalentaron su uso; una falta de liderazgo directamente responsable
de la coordinación del diseño de la infraestructura, su implementación y moni-
toreo; las prioridades de transporte perjudiciales que otorgaron mayor peso a los
vehículos que a las bicicletas; la inseguridad vial y la criminalidad; la categoría
baja otorgada a la bicicleta como una opción de transporte; y financiamiento
inadecuado para su mantenimiento.
Sistema de autobuses de tránsito rápido TransMilenio
TransMilenio es un sistema de autobuses de tránsito rápido (BRT, por sus siglas

en inglés) mediante el cual los autobuses usan carriles dedicados y operan de
manera similar a los sistemas sobre rieles con estaciones exclusivas (Peñalosa
2002, 1-22).
Actualmente, el TransMilenio tiene 84 Km de vías principales y 895 Km de
carriles, los cuales transportan a 463 millones de pasajeros al año (datos de 2010
y 2011), y esta cifra ha crecido en forma sostenida en un 5 por ciento anual-
mente en los últimos años (TransMilenio 2011a).14 Un promedio de 192.936
pasajeros lo usan durante las horas pico, de los cuales el 82 por ciento están en
los niveles de ingresos 2 y 3 y el 93 por ciento no poseen un vehículo (un perfil
similar a aquellos que utilizan otras formas de transporte público). El costo de
un boleto de autobús en 2013 era de US$ 0,93 (1.700 pesos colombianos), que
cubre desplazamientos por toda la red; dos viajes diarios durante 20 días durante
las horas pico equivalía al 12 por ciento del salario mínimo en 2013.
El TransMilenio opera a través de una asociación pública-privada que fun-
ciona de la siguiente manera: el IDU proporciona la infraestructura (troncales,
estaciones, patios, plataformas y talleres); siete compañías privadas seleccionadas
mediante licitación pública (y que se pagan por Km cubierto) operan el sistema
y dos compañías privadas obtienen concesiones para recolectar las tarifas;
TransMilenio S.A. planifica, administra y controla el sistema y se financia con el
3 por ciento del costo de los boletos y la publicidad en las estaciones (Cain y
otros 2006; TransMilenio 2011b).
Se calcula que la infraestructura de la Fase I costó US$ 240 millones (US$ 5,9
millones por Km2), financiado con el impuesto a la gasolina (46 por ciento), el
presupuesto nacional (20 por ciento), un préstamo del Banco Mundial (6 por

ciento) y fondos locales (28 por ciento). Los costos de la Fase II se calcularon en
US$545 millones (US$13,3 millones por Km2) y fueron financiados por el
gobierno nacional (66por ciento) y el impuesto a la gasolina (34 por ciento). En
el plan maestro del TransMilenio, el costo de la inversión total se calculó en US$
3.3200 millones, incluyendo los vehículos y el cobro de las tarifas (Cain y otros
2006; Hidalgo y otros 2007; Leal y Bertini 2003).
Si bien el sistema del TransMilenio no fue planificado como un medio para pro-
mover la actividad física, sus estaciones están separadas una de otra por cerca de
500 m haciendo que los usuarios caminen alrededor de 15 minutos por viaje. En
otros modos de transporte público, los usuarios pueden pedirle al conductor del
autobús que se detenga más cerca de sus destinos y por lo tanto caminar mucho
menos. El TransMilenio por lo tanto aumenta la probabilidad de que los adultos
en un vecindario con un par de estaciones del TransMilenio caminen más que los
que viven en otros vecindarios (Cervero y otros 2009). En promedio, la cantidad
de minutos que los usuarios del TransMilenio caminan, tanto como un medio de
transporte y para actividades recreativas, es mayor que el de la población adulta
en general de Bogotá.
El Proceso de formulación de la política
El proceso de construir el sistema BRT comenzó en 1995, cuando el plan de

desarrollo “Formar Ciudad” incluía proyectos como el metro, el metrobus, y vías
troncales. Durante 1998-2001 la administración de ese momento también pro-
puso un sistema que integrara un metro con carriles dedicados para autobuses, y
planteó la creación de una empresa, TransMilenio S.A., para operarlo. Sin
embargo, en ese momento el plan para la construcción de un metro se aplazó
indefinidamente porque los costos excedían los fondos del país y dicho sistema
no satisfaría la demanda (Cain y otros 2006; Gilbert, 2008). A pesar de su
renuencia inicial, las autoridades aprobaron un sistema BRT que condujo en
último término al TransMilenio (basado en la experiencia de 20 años con carriles
dedicados para autobuses en Curitiba, Brasil). La prioridad era mejorar el sistema
de transporte (Gilbert 2008). TransMilenio S.A. fue creada en 1999 a través del
Convenio 04 del Consejo de Bogotá. El plan, el diseño y la construcción del pro-
yecto involucraron empresas locales y extranjeras; los estudios de factibilidad
tomaron cerca de 18 meses (Leal y Bertini 2003).
Los operadores de transporte público, que ejercen enorme poder político y
económico en la ciudad, se opusieron fuertemente al sistema nuevo. Para resol-
ver el conflicto, las autoridades invitaron a los operadores a licitar en los contra-
tos para operar el sistema. Al final, sin embargo, la mayoría de los contratos
fueron adjudicados a las empresas grandes, lo cual fue criticado por los expertos
y por los medios (Gilbert 2008; Hidalgo y otros 2007; Leal y Bertini 2003). Si
bien el proceso cambió en cierta medida en fases posteriores del TransMilenio,
aún se critica la concentración de la inversión en unas cuantas manos. El nuevo
sistema de autobuses también implicó un cambio en la relación entre la ciudad

y los operadores de transporte (con base en contratos de concesiones) y en el

modelo económico adoptado, enmarcado como un subsidio para la infraestruc-
tura. Además, separó el cobro de pasajes de las operaciones del sistema (Sandoval
2010).
En abril de 2000, cuatro empresas formadas por operadores locales y asocia-
das con inversionistas internacionales, obtuvieron la concesión para operar 470
autobuses nuevos. En diciembre, la Fase I del TransMilenio comenzó operaciones
oficialmente. Ese mismo año, un documento del Consejo Nacional de Política
Económica y Social (CONPES) fijó los Lineamientos para el sistema de trans-
porte masivo de Bogotá, evidenciando la voluntad política a nivel nacional. Para
2002, se completaron los cuatro troncales de la Fase I. Un año después, el sistema
estaba transportando a cerca de 792.000 pasajeros diarios. Para diciembre de
2005, se habían completado los tres troncales de la fase II que funcionaban ple-
namente.15, 16
Durante la construcción de la fase II en 2004 y nuevamente en 2007 y 2011
durante la campaña electoral para alcalde, el TransMilenio fue tema de crítica y
debate público (El Tiempo, 2007; Revista Semanal 2007, 2010). Los residentes se
quejaban de que la construcción causaba congestión y que el pavimento en los
corredores del sistema se estaba deteriorando rápidamente, lo que significaba
inversiones grandes para renovarlo y atrasaba los tiempos de viaje. También
muchos se quejaban de que los autobuses iban abarrotados de gente, que la
seguridad era inadecuada, y que los pasajes eran caros (Cain y otros, 2006;
Gilbert, 2008; hidalgo y otros, 2007). Además, algunos vecinos aseveraron que
sus propiedades habían sido perjudicadas durante la construcción del sistema.
Las asociaciones de arquitectos y planificadores urbanos también criticaron las
obras incompletas (por ejemplo, paredes de propiedades demolidas) por razones
estéticas (El Tiempo 2011).
También en 2007, el diseño de uno de los corredores (Avenida Carrera 7)
provocó un debate entre expertos, políticos, los medios y el público (El Tiempo
2007; Revista Semana 2007; Revista Semana 2010b).
Inicialmente el plan proponía una red de 388 Km, para satisfacer el 85 por
ciento de la demanda de la ciudad, la cual se construiría en ocho etapas termi-
nando en 2016, aunque ese calendario se ha cambiado varias veces. La construc-
ción de la primera parte de la Fase III sufrió varios retrasos y sobrecostos, así
como problemas de corrupción (El Tiempo 2011b; Revista Semana 2012; Revista
Semana 2010ª). Actualmente, se necesitan recursos adicionales para financiar el
resto de las etapas y el debate ha resurgido con respecto a los méritos relativos
de un metro o sistema de tranvía y sus ventajas sobre el TransMilenio (Metro en
Bogotá 2012).
Igual que las otras tres intervenciones examinadas, el sector de la salud no
estuvo involucrado en la planificación, el diseño, la puesta en práctica o el man-
tenimiento del sistema de TransMilenio. Más bien, la función del sector de la
salud, como con la Ciclovía, ha estado limitada a responder a las emergencias en

el sistema según vayan ocurriendo. Los investigadores han explorado el potencial

de TransMilenio para generar beneficios de salud pública (Cervero y otros 2009).
Interesados directos principales
El interesado directo principal detrás del desarrollo del TransMilenio fue la admi-
nistración de la ciudad a través de los sectores de planificación urbana y de trans-
porte, que querían mejorar el sistema de transporte público. A nivel nacional, el
CONPES apoyó su desarrollo. Desde su inicio, el programa y su infraestructura
han enfrentado la oposición de los operadores de transporte público.
Los factores que promovieron el TM como una infraestructura que promueve la

actividad física incluyen la voluntad política de los gobiernos nacional y local, y
la ubicación de estaciones a una distancia de cerca de 500 m entre sí, lo que
permite una caminata de al menos 15 minutos. Los factores que dificultaron el
programa incluyen la baja satisfacción de los usuarios; el costo de la tarifa, que es
alta para los grupos de menores ingresos; y diversos problemas que salieron a la
luz durante la implementación.
Gimnasios al aire libre
Los gimnasios gratuitos al aire libre están ubicados en parques urbanos y cuentan
con equipo de bajo mantenimiento para que los residentes puedan realizar acti-
vidades físicas en forma gratuita.17 Estos gimnasios han sido instalados en seis
parques (tres metropolitanos, dos zonales y uno local) en cuatro vecindarios de
Bogotá (datos del 2011); recientemente se instalaron unos cuantos equipos en
algunos parques zonales en Engativá. Cada parque tiene equipo de ejercicio que
permite a varias personas a hacer precalentamientos, tonificación muscular, esti-
ramiento y ejercicios aeróbicos (la cantidad de equipo depende del tamaño y las
condiciones del parque). El objetivo es que las personas usen cada unidad del
equipo durante 10 minutos y, para los parques que tienen 11 unidades, que hagan
todo el ciclo en 1 hora y 50 minutos.18 El costo del equipo en cada parque, la
adaptación de la tierra y la instalación de 11 unidades de equipo fue de US$
25.000–28.000; los costos varían según las condiciones de los parques.
El primer gimnasio al aire libre fue instalado en 2009. Ese año, la unidad técnica
del IDRD promovió la idea de renovar el equipo existente en los parques e ins-
talar nuevas unidades para poder servir a los diversos grupos etarios y a las nece-
sidades de actividad física de la comunidad. Simultáneamente, una empresa
privada presentó una propuesta al IDRD para la instalación de gimnasios al aire
libre en los parques. Ese mismo año, la empresa colocó cierto equipo en el Parque
Tunal como muestra de lo que podría ofrecer. Cuando la empresa retiró las
máquinas ocho meses después, la comunidad lanzó una campaña por correo,
pidiendo que el equipo se reinstalara. Presionado por las exigencias de la

comunidad, el IDRD decidió adquirir el equipo (con base a sus propias especifi-
caciones) e instalarlo usando recursos del sector privado en el marco del
Convenio 78 de 2002.19 Este acuerdo creó una exención tributaria para las
empresas que invierten en la gestión, mantenimiento o mejoramiento de los
parques distritales a través de contratos firmados con el IDRD.
Durante los años siguientes, el IDRD trató de llegar al sector privado a través
de dos modelos. El primero era una versión modificada del programa del IDRD
“Adopte un Parque”, una iniciativa que buscaba asociaciones entre la comunidad,
la empresa privada y el distrito para recuperar y mantener los parques de la
ciudad mediante acuerdos interinstitucionales de uno a tres años;20 el cambio le
brindó al sector privado la oportunidad de proporcionar equipo de ejercicio para
los gimnasios al aire libre. En el segundo modelo, las empresas privadas donarían
el equipo, pero no serían responsables de mantenerlos. El acuerdo 78 de 2002 de
Bogotá adoptó esta segunda opción.
El IDRD también involucró a las comunidades en el proceso de instalar los
gimnasios; el Instituto celebró talleres en diversos vecindarios para identificar las
preferencias de los residentes y examinó estudios anteriores acerca de sus nece-
sidades. También consiguió que las comunidades se apropiaran del equipo; por
ejemplo, una asociación vecinal vigila al equipo para prevenir el vandalismo.
Desde 2009, Colsanitas (una empresa de atención de salud prepaga), los
Laboratorios Novartis, Colombia Atlético S.A. y el propio IDRD han donado
equipo. Este equipo fue instalado en vecindarios de ingresos altos, medianos y
bajos y en todos los parques de diversos tamaños en la zona metropolitana. Los
primeros equipos eran importados, pero fueron instalados por empresas colom-
bianas; posteriormente, las compañías colombianas empezaron a fabricar el
equipo basado en los diseños del IDRD. En 2011, fue instalado nuevo equipo
con la ayuda de dos cooperativas del sector de educación y la administración de
la ciudad de Engativá.
Durante todo este tiempo, el proceso nunca enfrentó alguna oposición; más
bien, el público ha sido entusiasta. Pero es difícil recaudar fondos para equipo
nuevo y protegerlo contra el vandalismo. Con el fin de proteger al equipo, éste
se instaló en parques más grandes, donde se podía garantizar la vigilancia y la
comunidad ha promovido la protección del equipo. El único inconveniente es
que el equipo debe ser instalado en superficies duras, reduciendo las áreas verdes.
El IDRD está tratando de encontrar un diseño que use materiales más respetuo-
sos del medio ambiente.
El IDRD fue el interesado directo principal que promovió la instalación de

equipo nuevo en espacios públicos y la renovación del equipo existente para
responder a las necesidades de diferentes comunidades y grupos etarios. El sector
privado financió algún equipo para promover una imagen de responsabilidad
social de las empresas. La comunidad ha apoyado a los gimnasios al aire libre
mediante su uso y solicitando su instalación. Actualmente, los siguientes sectores

participan en el uso y el mantenimiento de gimnasios al aire libre: el sector pri-

vado (salud y educación), y los sectores de recreación, cultura y deporte.
Los factores que facilitaron el programa fueron los convenios mutuamente bene-
ficiosas entre los sectores privado y público y la apropiación por parte de la ciu-
dadanía. Los factores que obstaculizaron el programa fueron el financiamiento
inadecuado para instalar el equipo nuevo y el vandalismo.
Enseñanzas extraídas de la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio y los

gimnasios al aire libre
La implementación de la Ciclovía y las infraestructuras son todos ejemplos de

trabajo multisectorial, aunque cada uno de ellos ocurre a través de diferentes
niveles de acuerdos formales y cantidad de participantes. En los cuatro casos, el
papel del sector de la salud ha sido secundario y limitado en cuanto a estos pro-
grama y infraestructuras. Por lo tanto, el sector de la salud debe construir sobre la
base de las experiencias o los programas de otros sectores, principalmente aque-
llos relativos a la recreación, cultura, deportes, transporte y planificación urbana.
Esto es especialmente importante en los contextos que buscan evitar la duplica-
ción ineficiente de esfuerzos y para optimizar los recursos encaminados a promo-
ver la actividad física. Dado los beneficios potenciales de la Ciclovía, las
CicloRutas, el TransMilenio, y los gimnasios al aire libre al promover la actividad
física y, a su vez, previniendo las ENT, el sector de la salud debe participar en su
planificación y evaluación.
La Ciclovía y los programas paralelos (Recreovía), así como los gimnasios al
aire libre demuestran que es posible optimizar los recursos si la infraestructura
urbana existente se usa para promover la actividad física y si las alianzas públi-
co-privadas se promueven dentro de los objetivos más amplios de la ciudad. Ya
que los beneficios de estos programas involucran varios objetivos (incluyendo,
sin carácter limitativo, la actividad física), es más fácil crear un ambiente colabo-
rativo que incluya a otros sectores, como los sectores de recreación, integración
social, transporte, cultura y turismo.
Los casos examinados aquí demuestran cómo las estrategias para mejorar el
espacio público se pueden usar para promover la actividad física. Sin embargo,
tales esfuerzos deben ir acompañados de actividades que aseguren la seguridad,
la igualdad social y ofrezcan oportunidades para personas de diferentes grupos
etarios, incluidas aquellas con discapacidades. También ilustran cómo tales
esfuerzos se deben mantener a través de las distintas administraciones de la ciu-
dad. Las ciudades, que evolucionan constantemente, deben incluirlos en sus
planes a corto, mediano y largo plazo, lo que promovería un abordaje más inte-
gral y eficaz.
Estos casos ilustran aún más la necesidad de fortalecer e integrar a las institu-
ciones para alcanzar objetivos comunes y satisfacer las necesidades del público.

En el caso de Bogotá, los esfuerzos multisectoriales estaban encaminados a tener

un impacto en la población en general, haciendo posible que la ciudad se trans-
formara significativamente en un tiempo relativamente corto.
Con respecto a la Ciclovía, las CicloRutas, y el TransMilenio, fue la visión, el
compromiso y la voluntad política de los líderes de la ciudad, que fueron clave
al comienzo del proceso y eso, en último término, condujo al éxito del programa
y las infraestructuras. Los planes se ejecutaron porque eran una parte importante
de los programas y las prioridades de estos líderes, respondieron a las necesidades
de la ciudad (por ejemplo, de transporte, equidad y recreación) y concordaban
con los modelos sostenidos a través de varias administraciones. Por ejemplo, con
el transcurso del tiempo, el cambio de administración permitió fortalecer el pro-
grama de la Ciclovía y garantizar su continuidad. Por su parte, el público ha
apoyado a la Ciclovía y los gimnasios al aire libre usándolos con frecuencia. Este
apoyo sostenido hace difícil que los funcionarios del gobierno tomen posturas
que vayan en contra de la opinión pública.
Por último, la experiencia de Bogotá ilustra cómo la tarea de promover la
actividad física debe incluir varias dimensiones—en otras palabras, debe incluir
estrategias para promover la actividad física durante actividades recreativas y
como medio de transporte (por ejemplo, montando en bicicleta y caminando).

Cuadro 5.3. Gobernanza de actividades multisectoriales para promover la actividad física: la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio y los gimnasios al aire
libre en Bogotá, Colombia.
Interesados directos clave y sus posiciones Estrategias Interacción entre los interesados Enseñanzas extraídas de los cuatro
directos programas
Ciclovía • Los estudiantes activistas y los entusiastas de la • Los activistas originalmente presionaron • La constitución de 1991 de Colombia creó
bicicleta primero intentaron crear una Ciclovía para la creación de un área para la un contexto favorable para la Ciclovía al
Durante su desarrollo:
en 1974, cuando los estudiantes llenaron las actividad recreativa y el ciclismo, que fue consolidar el proceso de descentralización
• Los estudiantes buscaban espacios de la calles principales de la ciudad con sus bicicletas apoyada por el Departamento de Tránsito concediendo mayor autonomía política y
ciudad para la recreación y el bienestar. y los entusiastas de la bicicleta comenzaron y Transporte de la ciudad mediante administrativa a la ciudad y estableciendo
a organizar paseos anuales en bicicleta el cierre de calles a los vehículos plazos fijos para los alcaldes. La constitu-
• Los activistas y los entusiastas del ciclismo para promover el uso de la bicicleta para la automotores. ción también declaró que la recreación, los
también deseaban un espacio de la ciudad recreación y el bienestar. deportes y el tiempo libre eran derechos de
protegido de los vehículos automotores para • Los activistas también se involucran
cada ciudadano; que la infraestructura sería
la recreación y el bienestar. • Los residentes de la ciudad participaron cuando se presenta alguna propuesta
democrática y que el estado sería responsa-
entusiastamente en la Ciclovía y en los eventos para reducir o afectar negativamente a
• El ayuntamiento, en particular los alcaldes ble de supervisarla.
que lo precedieron. la Ciclovía. Tal fue el caso del proyecto
Mockus y Peñalosa, tuvieron una visión de enmienda de la ley de transporte que • La creación de un comité multisectorial de
nueva del desarrollo e hicieron a la Ciclovía • El ayuntamiento inicialmente promulgó un
habría reducido las horas del programa. la Ciclovía (compuesto de ciclistas activistas,
y otros programas dirigidos a promover la decreto junto con el departamento de tránsito,
Los activistas se movilizaron a través de la policía, el Departamento de Tránsito y
recreación, el bienestar y áreas para uso y los sectores de planificación distrital y de
las redes sociales, el Internet y los medios, Transporte, la Secretaría de Educación,
peatonal una prioridad. obras públicas. Posteriormente, el alcalde
y sometieron peticiones para manifestar Coldeportes y la Federación Nacional de
Ramírez Ocampo inauguró el programa en los
su oposición a esta propuesta. Ciclismo) dio un impulso inicial al desarrollo

• El Departamento de Tránsito y Transporte años ochenta.
apoyó a la Ciclovía mediante el cierre de de la medida.
• Los sectores de seguridad y educación
calles desde el inicio. • El mayor impulso del programa vino
firmaron convenios para velar por mejor • En contraposición a la Ciclovía, las CicloRutas
posteriormente durante las administraciones
• Los residentes de la ciudad hicieron uso del seguridad en la Ciclovía. sufrieron de una falta de coordinación insti-
de los alcaldes Mockus y Peñalosa. Durante
programa. tucional. No hay ninguna entidad principal a
sus administraciones la gerencia de la Ciclovía • La administración de la ciudad
cargo de la promoción y facilitación del uso
• Los sectores de educación y de seguridad fue transferida del sector de transporte al contrarrestó la oposición del sector
de bicicletas como un medio de transporte.
proporcionaron personal a la Ciclovía. IDRD. Este cambio intensificó el programa. comercial mediante la presentación de
Tampoco existe una política clara sobre el
La Ciclovía obtuvo una estructura operativa datos probatorios de la repercusión del
• Algunos dueños de vehículos privados se uso de bicicletas que incluye reglamentos,
y orgánica definida y se ofrecieron servicios programa sobre los negocios a través de
opusieron a la Ciclovía por la incomodidad porque el Plan Maestro de las CicloRutas
nuevos para satisfacer las necesidades de los estudios de mercado llevados a cabo con
que creó al cerrar calles principales durante el no ha sido incluido en ningún decreto (más
usuarios. Los cambios incluían: la asignación de el apoyo de la Cámara de Comercio de
día. bien, solo sirve como marco de referencia).
personal nuevo para para administrar las vías Bogotá.
Por otro lado, los reglamentos existentes
(cuidadores de la Ciclovía); el establecimiento

asignan prioridad a los vehículos automoto-
de convenios informales con la policía
res sobre las bicicletas.
173
174
directos programas
• Los negocios alrededor de la Ciclovía, y la Secretaría de la Educación para unir los • Los cuatro programas son buenos ejemplos
representados por la Federación Nacional esfuerzos de la policía y de los estudiantes para del trabajo multisectorial con éxito, aunque
de Comerciantes (FENALCO), también cubrir las necesidades del público; el aumento difieren en cuanto a los tipos de acuerdos
se opusieron al programa alegando que de la longitud de la vía (de 81 Km en 1996 a y cantidad de participantes interesados.
causaba una reducción de la actividad 121 Km en 2000); el lanzamiento de nuevas En los cuatro casos, el papel del sector de
económica. actividades (como la Recreovía); la promoción la salud en promover la actividad física ha
de la imagen del programa que contribuyó sido secundaria. Por lo tanto, el sector de la
Durante su implementación actual:
a su consolidación y aceptación pública; 21 la salud tiene que construir sobre la base de
• El Departamento de Tránsito y Transporte de extensión de la duración de los eventos por dos las experiencias o los programas de otros
la ciudad. horas; y la obtención de financiamiento privado sectores, principalmente aquellos relativos a
(una pequeña proporción). la recreación, cultura, deportes, transporte y
• Organismos de planificación urbana. planificación urbana.
• Para enfrentar a la oposición, la administración
• El Ayuntamiento. utilizó tales estrategias como la organización • La Ciclovía y los programas paralelos
• El Instituto Distrital de Recreación y Deporte de talleres con aquellos empresarios (Recreovía), junto con los gimnasios al aire
(IDRD). potencialmente afectados (como tiendas libre, demuestran que es posible optimizar
de reparación de bicicletas y proveedores los recursos si la infraestructura urbana
• El sector de la seguridad. de alimentos) y el establecimiento de existente se usa para promover la actividad
• Los sectores de comercialización y de estacionamientos alternativos. física y si las alianzas público-privadas se
servicios. promueven dentro de los objetivos amplios
• Un congresista presentó un proyecto de
de la ciudad.
• La comunidad académica y el sector de enmienda a ley de transporte que proponía un
investigación. cambio al horario de la Ciclovía (de 7 a.m.–2 • Los cuatro programas indican cómo se
p.m. a 5 a.m.–mediodía) argumentando que pueden usar las estrategias para mejorar el
• El sector de la salud. perturbaba el tráfico. espacio público para mejorar la actividad
física.
• El sector de la educación. • Los negocios cerca de la Ciclovía se opusieron
a la medida, alegando que afectaba a sus
• El sector ambiental.
negocios.

directos programas
CicloRutas • Varias administraciones de la ciudad incluían • La oposición al nivel de la comunidad a la • Estos cuatro programas también ilustran
a las CicloRutas en sus modelos y planes de la construcción de las CicloRutas alrededor cómo tales esfuerzos deben continuarse a
• La administración de la ciudad originalmente
ciudad. de los canales fue desarticulada por través de las distintas administraciones de
quería conectar a los canales de agua con
la oferta de la ciudad de construir un la ciudad. Las administraciones también
las zonas verdes metropolitanas con fines • JICA realizó un estudio para el Plan Maestro de
parque lineal alrededor del río Fucha. deben estar abiertas a cambios nuevos y de
recreativos; posteriormente se centró en la Transporte Urbano y recomendó diversificar las
vanguardia tecnológica. Además, se debe
provisión de modalidades alternativas de modalidades de transporte de la ciudad. Esta • Los ciclistas activistas participaron en
planificar el papel de los diversos actores y
transporte para la ciudad. recomendación brindó apoyo la creación del campañas de abogacía.
el público para que la construcción, el uso
Plan Maestro de las CicloRutas.
• El Instituto de Desarrollo Urbano (IDU) y la permanencia de la infraestructura y el
• El sector de planificación urbana, a través del equipo sean recibidas con beneplácito y
• La Agencia de Cooperación Internacional del promovidas por todos los interesados. Los
IDU, supervisó el trabajo y comisionó el estudio
Japón (JICA) programas ilustran aún más la necesidad
que dio lugar al Plan Maestro de las CicloRutas.
• El Instituto Distrital de Recreación y Deporte de fortalecer e integrar las instituciones
• La empresa de agua y alcantarillado apoyó existentes para alcanzar los objetivos
(IDRD)
la medida: las primeras CicloRutas se comunes y satisfacer las necesidades del
• La empresa de agua y alcantarillado. construyeron para integrar los canales de público.
agua con el sistema verde metropolitano.
• Algunas organizaciones de nivel comunitario Participó además en la construcción de algunos • Una voluntad política fuerte y la

se opusieron a las CicloRutas construidas segmentos. participación del público son esenciales.
alrededor de los canales, argumentando que Con respecto a la Ciclovía, las CicloRutas, y
dañaban el entorno alrededor del Río Fucha. el TransMilenio, fue la visión, el compromiso
Otros apoyaron y promovieron el ciclismo y la voluntad política de los líderes de la
como un medio alternativo de transporte. ciudad que fueron clave para comenzar
el proceso y que en último término llevó
al éxito de los programas. Los planes
se ejecutaron porque fueron una parte
importante de los programas y las
prioridades de las administraciones de la
ciudad, respondieron a las necesidades
de la ciudad (por ejemplo, con respecto
al transporte, la equidad y la recreación) y

concordaban con los modelos sostenidos a
través de varias administraciones.
175
176
directos programas
TransMilenio (autobuses de tránsito rápido) • La administración de la ciudad adoptó un • La oposición de conductores de • Por su parte, el público ha apoyado a la
abordaje de arriba hacia abajo para mejorar el transportes públicos se resolvió cuando Ciclovía y a los gimnasios haciendo buen
Inicialmente:
tránsito de la ciudad. se les ofreció la oportunidad de participar uso de ellos. Este apoyo continuo y decidido
• La administración de la ciudad quería en el proceso de licitación para la hizo difícil que los funcionarios del gobierno
• Los conductores de transporte público
mejorar el sistema de transporte. operación de los autobuses. adoptaran iniciativas que eran impopulares
amenazaron con huelgas.
con el público. En este sentido, mientras
• Los conductores de transporte público se el apoyo del público a las CicloRutas y al
oponían al sistema. TransMilenio no fue obvio al comienzo de
• Sectores de Planificación Urbana y de los procesos (como lo fue con la Ciclovía),
Transporte posteriormente el público se convirtió en
un interesado directo importante que usó
• El Consejo de Política Económica y Social la infraestructura e hizo saber su opinión.
(CONPES) prestó apoyo al nivel nacional. La lección general es que tanto los actores
• Franquicias privadas gubernamentales como los grupos de
interés fueron (y son) necesarios, pero
• Los dueños de casas cerca del sitio de ninguno es suficiente por sí mismo.
construcción del TransMilenio se oponían a la
perturbación. • Los cuatro programas de Bogotá demuestran
que la tarea de promover la actividad física
Más recientemente: debe incluir diversas dimensiones—por
ejemplo, que se puede hacer mediante el
• Los residentes se quejaron de la congestión
ocio y mediante otras actividades, como las
generada por la construcción y sus retrasos,
relacionadas con el transporte, como ser
del deterioro rápido del pavimento en
montar en bicicleta y caminar.
los corredores del sistema (que condujo
a grandes inversiones en mantenimiento
y aumentos en tiempos de viaje), de los
autobuses abarrotados de gente, de una falta
de seguridad y de las altas tarifas. Los dueños
de casas que vivían cerca de la estación
también se quejaron de que sus propiedades
habían sufrido.

directos programas
Gimnasios al aire libre • El IDRD promovió una alianza público-privada
para asegurar que el equipo se instalara en
• El Instituto Distrital de Recreación y Deporte
los parques y los gimnasios al aire libre estén
(IDRD) promovieron la instalación de
disponibles para promover la actividad física,
equipo nuevo en los espacios públicos y
la salud y el bienestar. La alianza trabajó con
la renovación del equipo existente en los
dos modelos: el programa “Adopte un Parque”,
parques para responder a las necesidades de
mediante el cual el sector privado dona y
las diferentes comunidades y grupos etarios.
mantiene el equipo y un segundo modelo que
• Una empresa privada quería vender equipo. solo contemplaba la donación de equipos.
• La comunidad apoyó a los gimnasios al aire • La comunidad ayuda a mantener el equipo y

libre. apoya al programa haciendo uso del mismo.
Cuando se retiró el primer equipo del Parque
• El sector privado (Colsanitas, Laboratorios Tunal, la comunidad protestó a través de una
Novartis y Colombia Atlético, S.A.) financió campaña por correo y exigió que el mismo
el equipo de ejercicio para promover fuese reinstalado.
una imagen socialmente responsable
(responsabilidad social institucional).

Actualmente:
• El sector privado (salud y educación)
• Los sectores de recreación, cultura y deportes

177
México: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, Estrategia

Nacional contra el Sobrepeso y la Obesidad
Por Evelyne Rodríguez

Con el liderazgo de la Secretaría de Salud de México, se llegó a un Acuerdo
Nacional para la Salud Alimentaria (ANSA) firmado por varias dependencias
gubernamentales y la industria, el cual busca reducir el alto porcentaje de perso-
nas con sobrepeso y obesidad. Las Bases Técnicas del Acuerdo Nacional para la
Salud Alimentaria es el documento técnico que acompaña al Acuerdo; en él se
describen las acciones que cada Ministerio y cada agencia deberán tomar.
Finalmente, derivado del ANSA, la Secretaría de Salud y la Secretaría de
Educación Pública también suscribieron los Lineamientos Generales para el
Expendio o Distribución de Alimentos y Bebidas en Establecimientos de
Consumo Escolar en Planteles de Educación Básica (lineamientos). Este docu-
mento establece los criterios que rigen qué alimentos y bebidas se recomiendan
para consumo y venta en las escuelas y cuáles no se deben distribuir. El proceso
de formulación de la política que culminó en estos documentos fue largo y difícil.
Al final, si bien las medidas acordadas son menos ambiciosas que las propuestas
originalmente por la Secretaría de Salud, estos acuerdos representan algunos de
los esfuerzos más integrales en la región para luchar contra la epidemia del sobre-
peso y la obesidad.
Antecedentes
México tiene una de las tasas más elevadas de obesidad en ALC y en los países
de la OCDE (OCDE 2011). Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
de 2012 (ENSANUT 2012), el 9,7 por ciento de pre-escolares (menores de 5
años) tienen sobrepeso u obesidad. Entre los niños en edad escolar (5 a 11 años
de edad), 34,4 por ciento tienen sobrepeso o son obesos; el 19,5 por ciento de los
niños tienen sobrepeso y el 17,4 por ciento obesidad, mientras que el 20,2 por
ciento de las niñas tienen sobrepeso y el 11,8 por ciento obesidad. En adolescen-
tes entre los 12 a 19 años de edad, el 35 por ciento tiene sobrepaso o es obeso;
el 19,6 por ciento de los niños tiene sobrepeso, el 14,5 por ciento es obeso, el 23,7
por ciento de las niñas tiene sobrepeso y el 12,1 por ciento obesidad. En adultos
de 20 años de edad y mayores, el 71,3 por ciento tienen sobrepeso u obesidad: el
42,6 el por ciento de los hombres tienen sobrepeso y el 26,8 por ciento obesidad,
mientras que el 35,5 por ciento de las mujeres tienen sobrepeso y el 37,5 por
ciento obesidad. Entre 2006 y 2012 (los años de las dos últimas encuestas
ENSANUT), aumentó la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en adolescentes
y adultos (aunque a una tasa de crecimiento inferior a la mostrada entre 1999 y
2006) y en los niños menores de 5 años; mientras que la prevalencia en niños en
edad escolar permaneció igual.
En 2008, los costos atribuibles a la obesidad en México representaron el 13
por ciento del gasto sanitario total (0,3 por ciento del producto interno bruto

[PIB]). Si no se implementan intervenciones costo-efectivas para prevenir y

controlar la obesidad y sus comorbilidades (hipertensión, diabetes de tipo 2,
enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer colorrectal), los costos
directos se podrían duplicar y los costos indirectos se triplicarían en un
decenio.22
La política
Enfrentado con estos desafios, en enero de 2010 el Gobierno de México, bajo el

liderazgo de la Secretaría de Salud, lanzó el Acuerdo Nacional para la Salud
Alimentaria: Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. El ANSA se centró en
implementar acciones nacionales, multisectoriales y multidisciplinarias para
revertir la epidemia de la obesidad y sus enfermedades crónicas asociadas. El
Acuerdo fue firmado por las secretarías y los organismos del sector público y por
los representantes de la industria. Estableció las siguientes metas principales a ser
alcanzadas en 2012: revertir la tendencia ascendente en la prevalencia del sobre-
peso y la obesidad en los niños de 2–5 años de edad, bajando la tasa a la cifra de
2006; detener el aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la
población de 5–19 años de edad; y desacelerar el crecimiento en la prevalencia
del sobrepeso y la obesidad en la población adulta.
El ANSA determinó los siguientes objetivos específicos:
• Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral,
comunitario y recreativo, con la colaboración de los sectores público, privado
y social.
• Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple
potable.
• Disminuir el consumo de azúcares y grasas en las bebidas
• Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de
granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad
y promoviendo su consumo.
• Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre
una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión, y del
fomento del alfabetismo en nutrición y salud.
• Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de
edad y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6
meses de edad
• Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos agregados a
los alimentos, entre otros, aumentando la disponibilidad y accesibilidad de
alimentos con reducido o ningún edulcorante calórico agregado
• Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables
en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición
alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y
expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas

• Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo

las grasas trans de origen industrial.
• Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicio-
nado y aumentando la disponibilidad y la accesibilidad de productos de bajo o
sin sodio.
Las Bases Técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (en lo
sucesivo denominado las Bases Técnicas) es un documento que detalla las polí-
ticas y las acciones propuestas para la prevención del sobrepeso y la obesidad.
Las Bases Técnicas específica los objetivos, las actividades y las acciones que cada
organismo o entidad debe emprender para alcanzar las metas de 2012; incluye
117 objetivos y 249 actividades.
En agosto de 2010, también dentro del contexto de ANSA, la Secretaría de
Salud y la Secretaría de Educación Pública emitieron otro documento, los
Lineamientos Generales para el Expendio o Distribución de Alimentos o
Bebidas en Establecimientos de Consumo Escolar en Planteles de Educación
Básica (en adelante denominado los Lineamientos), que es un reglamento de
carácter obligatorio para todas las escuelas de educación básica públicas y priva-
das. Estos Lineamientos establecen los criterios nutrimentales que regulan el tipo
de alimentos y bebidas que son recomendables para su consumo y expendio en
las escuelas así como los que no deben ser distribuidos. También establece un
Comité del Establecimiento de Consumo Escolar para monitorear la prepara-
ción, manipulación, consumo, y venta de alimentos y bebidas en las escuelas.
Además de las secretarías de Salud y de Educación Pública, los jefes de las
siguientes secretarías y los departamentos del gobierno federal y entidades tam-
bién firmaron el ANSA: el Organismo Federal de Protección del Consumidor
(PROFECO); el Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado (ISSSTE); Petróleos Mexicanos (PEMEX); la Comisión
Nacional de Cultura Física y Deporte (CONADE); el Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF); la Comisión Nacional del Agua
(CONAGUA); la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca
y Alimentación (SAGARPA); la Secretaría de Economía (SE); la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público (SHCP); la Secretaría del Trabajo y Previsión Social
(STPS); la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA); la Secretaría de Marina
(SEMAR); la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL); y el Instituto
Mexicano de Seguridad Social (IMSS).
El ANSA también fue firmado por el Instituto Nacional de Salud Pública
(INSP) en representación de las instituciones académicas; y por la industria
representada por el Consejo Coordinador Empresarial (CCE), la Confederación
de Cámaras Industriales (CONCAMIN), la Cámara Nacional de la Industria de
Transformación (CONACITRA) y el Consejo Mexicano de la Industria de
Productos de Consumo (CONMEXICO). Posteriormente, el ANSA también
fue avalado por gobiernos estatales y locales.

El Proceso de Formulación de la Política
Hubo diferentes procesos de negociación para el ANSA, para la Base Técnica y

para los Lineamientos. El ANSA y la Base Técnica fueron sujetos a tres procesos de
negociación—dentro de la Secretaría de Salud para conciliar la estrategia de cinco
pasos propuesta por la Coordinación de Asesores del Secretario de Salud y el
acuerdo integral propuesto por el Subsecretario de Prevención y Promoción de la
Salud; dentro del gobierno federal para alcanzar consenso entre la Secretaría de
Salud y las otras secretarías y otros organismos; y entre la Secretaría y la industria
respecto al texto del ANSA. Las negociaciones para el ANSA y las Bases Técnicas
duraron 10 meses; el ANSA se firmó en enero 2012 y las Bases Técnicas se publi-
caron en febrero 2010. Los Lineamientos fueron objeto de negociaciones separa-
das entre la Secretaría de Salud, la Secretaría de Educación Pública, la SE y la
industria.
Durante este proceso de negociación, comenzó la emergencia por la influenza
H1NI, y la Secretaría de Salud emitió una alerta sanitaria que duró desde abril
2009 hasta junio 2010. Los funcionarios de alto nivel en la Secretaría concentra-
ron sus esfuerzos en enfrentar la emergencia y, como resultado, el proceso de
negociación se suspendió temporalmente.
En la Secretaría de Salud
De las dos iniciativas para encarar la epidemia de la obesidad y el sobrepeso den-

tro de la Secretaría de Salud, la Coordinación de Asesores al Secretario puso
énfasis en la responsabilidad individual; la propuesta apoyada por el Subsecretario
de Prevención y Promoción de la Salud argumentó que, además de la responsa-
bilidad individual, el sobrepeso y la obesidad eran problemas multifactoriales
resultantes del entorno donde viven, socializan y trabajan las personas. Dado que
muchos de los factores que inciden en la epidemia están fuera del ámbito del
sector de la salud, el enfoque del Subsecretario de Prevención y Promoción de la
Salud también recomendó la integración e implementación de políticas a través
de una participación amplia de organizaciones gubernamentales e industriales
pertinentes y de partes interesadas de la sociedad civil. Los proponentes también
opinaron que las acciones deben realizarse en los niveles individual, familiar,
comunitario y escolar. Estas propuestas polarizadas debilitaron la posición de la
Secretaría en sus discusiones y negociaciones con otros organismos y con la indus-
tria y con el tiempo debilitó al ANSA.
En el Gobierno Federal
La Secretaría de Salud presentó una propuesta de acuerdo nacional contra la

obesidad al Gabinete Social en la cual establecía las acciones para cada orga-
nismo; la propuesta, que era más ambiciosa que el acuerdo que finalmente se
firmó, fue adoptada en términos generales por el Gabinete Social en marzo de
2009. Con el apoyo del Gabinete Social, la Secretaría de Salud reunió a los diver-
sos organismos que estarían involucrados para tratar sus responsabilidades bajo
las acciones propuestas, incluyendo a la Secretaría de Educación Pública y STPS,

SE, SHCP, SEDESOL y SAGARPA. De acuerdo a la Secretaría de Salud, solo la

Secretaría de Educación Pública mostró cierto interés en adherirse al acuerdo,
incluyendo al propio Secretario. Los otros organismos consideraban que el tema
de la obesidad era una responsabilidad de la Secretaría de Salud.
Según autoridades de la Secretaría de Salud que fueron entrevistadas, las
siguientes acciones estaban contempladas en la propuesta original, pero no fue-
ron aceptadas durante las negociaciones y por lo tanto quedaron fuera del
ANSA: la actualización del etiquetado nutricional por la SE; estímulos fiscales e
impuestos sobre las bebidas gaseosas por parte de la SHCP; el cambio del sumi-
nistro de productos en las tiendas de Diconsa por la SEDESOL-Diconsa; la
substitución de leche entera por leche desnatada en la leche subsidiada vendida
por Liconsa SEDESOL-Liconsa; SEDESOL-Oportunidades para cambiar los
suplementos nutritivos ofrecidos por el programa “Oportunidades” (un pro-
grama de transferencia condicional de dinero en efectivo); la SEDESOL para
cambiar las normas para los sitios de construcción y SAGARPA para promover
menor grasa en los productos lácteos vendidos en los mercados.
Entre la Secretaría de Salud y la industria
Dado que algunas de las intervenciones originalmente propuestas en el ANSA

podrían haber afectado significativamente a la industria, la Secretaría de Salud
comenzó un proceso de negociación con los cuerpos representativos de la indus-
tria. Este proceso fue largo, difícil y agotador para ambas partes. Al final, la indus-
tria acordó firmar el ANSA y la Secretaría acordó no publicar la Base Técnica
como parte del mismo documento. Por lo tanto, ni el ANSA ni la Base Técnica
incluyen ninguna acción específica que deba tomar la industria. Durante estas
negociaciones, el INSP actuó como un cuerpo técnico de la Secretaría de la
Salud, aportando datos probatorios para apoyar las propuestas de la Secretaría y
asistiendo a la mesa de negociaciones con la industria alimentaria, siempre con la
presencia de un oficial de la Secretaría. Se trataron las 10 metas del ANSA
durante las negociaciones, llegando a acuerdos rápidamente en algunas pero no
en otras. Por ejemplo, se acordó fácilmente el fomentar el consumo de agua y la
actividad física pero hubo desacuerdo en temas como la reducción en el consumo
de azúcares, grasas saturadas y sodio.
Negociaciones para los Lineamientos Generales
Al firmar el Acuerdo, comenzaron las negociaciones para los Lineamientos. El

INSP elaboró una propuesta luego de reuniones regulares con las Secretarías de
Salud y de Educación Pública. Dada la naturaleza descentralizada del funciona-
miento de los servicios de salud y de educación, las dos Secretarías también tra-
taron los Lineamientos propuestos con las autoridades estatales de salud y de
educación a través de citaciones conjuntas. Las negociaciones sobre estos
Lineamientos fueron particularmente complejas. Además de la participación de
las antedichas Secretarías y del apoyo técnico del INSP, la Presidencia y la SE
participaron a solicitud de la industria, así como SAGARPA. La industria de la
bebida y alimentaria participó a través de organizaciones institucionales como

CONMEXICO, el Consejo Nacional Agropecuario (CNA), la Confederación

Patronal de la República Mexicana (COPARMEX) y el CCE; CONMEXICO
dirigió el proceso.
Las Secretarías de Salud y de Educación Pública enviaron sus propuestas de
lineamientos a la Comisión Federal de Mejora Regulatoria (COFEMER) antes
de su publicación; esta propuesta no se había acordado totalmente con la indus-
tria, pero contenía mecanismos de implementación gradual. COFEMER es un
organismo de la SE cuyo mandato es evaluar los reglamentos que los organismos
del gobierno federal desean expedir para asegurar que sus prestaciones sociales
sean mayores que sus costos. Con este fin, los organismos deben presentar sus
reglamentos preliminares a la Comisión, pasar por un proceso de consulta
pública y aguardar la decisión de COFEMER. Tan pronto recibe estos reglamen-
tos, COFEMER tiene la obligación de hacerlos públicos, así como sus opiniones
al respecto y las autorizaciones y exenciones que otorga. En el proceso de apro-
bación de los Lineamientos, COFEMER recibió unas 900 observaciones, a las
cuales dieron respuesta las secretaría de Salud y de Educación Pública. Las con-
versaciones con la industria comenzaron después que los Lineamientos fueran
enviados a COFEMER. Según ocurrió durante las negociaciones del ANSA, el
INSP y expertos de otras instituciones, como el Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ) y la Universidad iberoameri-
cana, apoyaron a ambas secretarías. Los datos probatorios y las recomendaciones
internacionales, en particular de la OMS, también fueron muy útiles. Por otro
lado, en la mesa de negociaciones la industria fue representada por funcionarios
en gran parte responsables de los aspectos normativos y de los enlaces con el
gobierno, y los expertos nutricionales participaron solo esporádicamente.
Las inquietudes principales de la industria durante las negociaciones fueron
que no se habían calculado las repercusiones económicas de las medidas, que los
Lineamientos no contemplaban disposiciones sobre la implementación, evalua-
ción, vigilancia y cumplimiento de las medidas, que la propuesta no discutía la
venta de alimentos en las escuelas o en los alrededores de las escuelas y que no
se había considerado la implementación de medidas complementarias o alterna-
tivas como la actividad física, el cierre de la venta de alimentos en las y escuelas,
y la provisión de almuerzos y/o accesibilidad a agua potable. En respuesta, las
secretarías de Salud y de Educación Pública argumentaron que la industria ya
estaba preparada para tratar con las posibles consecuencias económicas, ya que
era técnicamente capaz de hacer los cambios necesarios en sus procesos y que
algunos de los productos aceptables ya estaban disponibles en el mercado, y que
los cambios no representarían un alto costo económico; se contrató al Instituto
Tecnológico Autónomo de México (ITAM) para evaluar el impacto económico
del proceso. Las secretarías también afirmaron que el ambiente escolar limitaba
las posibilidades de que los estudiantes compraran alimentos fuera de las escue-
las mientras estaban en clases y que trabajarían con las autoridades locales para
prevenir las ventas de alimentos en áreas alrededor de las escuelas. Por último,
las Secretarías también alegaron que otras medidas existentes ya promovían las
actividad físicas.

Cuadro 5.4. Funciones y responsabilidades de las instituciones participantes durante las

negociaciones del ANSA.
Instituciones y Departamentos o Unidades Funciones y responsabilidades
Secretaría de Salud Diseño del Acuerdo propuesto; conducción de sus
negociaciones dentro de la rama ejecutiva y con la
• El Secretario
industria.
• La Subsecretaría de Prevención y Promoción de Salud
Responsable del monitoreo.
• Dirección General de Promoción de la Salud
• Dirección de Estrategia y Desarrollo de Ambientes
Sanos
• Coordinación de Asesores del Secretario
• Unidad de Coordinación para la Vinculación y la
Participación Social
Secretaría de Educación Pública Negociación de los Lineamientos con la Secretaría de
Salud.
• El Secretario
• Secretaría de Educación Básica Responsable de la implementación.
• Dirección General de Gestión del Desarrollo e

Innovación Educativa
Instituto Nacional de Salud Pública Diseño de recomendaciones específicas para el Acuerdo.
• Centro de Investigación en Nutrición y Salud Generación de datos probatorios técnicos para el diseño
y negociación del Acuerdo.
Participación en la Secretaría de Salud en las mesas de
negociación con la industria; provisión de apoyo
técnico a la Secretaría de Salud.
Secretaría de Economía Participación en la negociación de los Lineamientos con
la industria, junto con las secretarías de Salud y de
• Subsecretaría de Industria y Comercio
Educación Pública.
Comisión Federal de Mejora Regulatoria (COFEMER) Responsable de aprobar los reglamentos federales
que repercuten en el sector privado. Aprobó los
Lineamientos.
Presidencia de la República Convocación a los departamentos y organismos del
gobierno federal para tratar el Acuerdo.
• Gabinete Social
Consejo Mexicano de la Industria de Productos de Consumo Liderazgo de la industria en las negociaciones del ANSA
(CONMEXICO) y de los Lineamientos.
Nota: ANSA = Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria
Como resultado de las negociaciones, se modificó la propuesta original y se

eliminaron algunos elementos, como la restricción de alimentos basada en su
densidad energética, y se cambio el texto para evitar que algunos productos
fuesen estigmatizados. Con la aprobación de COFEMER, las secretarías de Salud
y de Educación Pública conjuntamente emitieron los Lineamientos en agosto de
2010. Estos Lineamientos han sido altamente publicitados.
El cuadro 5.4 muestra a los actores principales y sus funciones en esta iniciativa.
En el sector público, la Secretaría de Salud encabezó el diseño y las negociaciones,
dependiendo en gran medida del INSP. El Gabinete Social también jugó un papel
importante al reunir a todos los organismos federales pertinentes para la

discusión y firma del Acuerdo. En cuanto a los Lineamientos, los negociadores

principales del gobierno fueron las Secretarías de Salud, de Educación Pública y
de Economía. Del lado de la industria, el papel protagónico lo desempeñó
CONMEXICO, una organización general que reúne a 43 empresas principales,
principalmente de la industria de alimentos y de bebidas, incluida la Coca Cola,
PepsiCo, Nestlé, Bimbo, Danone, Alpura, Barcel y Kellogg).
De los tres documentos examinados, el de los Lineamientos es el más visible, el

más fuerte legalmente y el que contiene las acciones más sustantivas que los otros
dos. El ANSA y las Bases Técnicas son documentos de política amplios que esta-
blecían metas solo hasta el 2012. Las actividades y las acciones incluidas en estos
dos instrumentos pertenecen solo al gobierno federal, y pocas de estas actividades
representan cambios de fondo del trabajo normal de los organismos y programas.
Los mayores cambios corresponden a las Secretarías de Salud y de Educación
Pública, y tratan sobre la mejora de la calidad de los desayunos escolares. Se
excluyeron del Acuerdo algunos programas y acciones pertinentes, como los
programas de salud preventiva dentro de la Secretaría de Salud, el IMSS y el
ISSSTE. Además, la mayoría de las actividades que estaban relacionadas con los
programas que distribuyen el apoyo alimentario habían quedado excluidas, con
la única excepción de la composición láctea vendida por SEDESOL-Liconsa.
Según un funcionario de la Secretaría de Salud, el ANSA es solo un “mínimo
aceptable”, mientras que los Lineamientos representan una “experiencia con
éxito internacional”. El cuadro 5.5 muestra a los interesados directos clave que
participaron en estos procesos de formulación de política, sus posiciones, las
estrategias que usaron, sus interacciones y las enseñanzas extraídas.
Entre los puntos fuertes de esta experiencia cabe señalar los siguientes: el
esfuerzo colocó eficazmente el tema de la obesidad dentro del programa del
gobierno y generó una mayor consciencia acerca de la industria; publicó un
documento público basado en datos probatorios internacionales que orientan la
lucha contra el sobrepeso y la obesidad; fue una experiencia de aprendizaje
acerca del sobrepeso y obesidad y cómo hacer frente a la epidemia; generó un
diálogo multisectorial y negociación alrededor del tema; demostró el liderazgo y
las capacidades de coordinación de la Secretaría de Salud en la colaboración con
otros organismos públicos y con el sector privado y fortaleció su relación con la
Secretaría de Educación Pública para posicionar el tema dentro de la agenda
escolar; y mostró lo que se puede lograr mediante un esfuerzo público-privado
conjunto dirigido hacia una meta de salud pública. Finalmente, el proceso de
consulta pública de los Lineamientos permitió que se discutieran todos los temas
pertinentes planteados por la industria y los otros interesados.
El contexto actual brinda muchas oportunidades de seguir el trabajo iniciado
por el ANSA: existe un clima internacional dispuesto a trabajar en los modos de
vida saludables y los consumidores exigen alimentos saludables cada vez más.

La iniciativa también tuvo algunos puntos débiles. Entre ellos están el hecho
de que no se calculó el costo de las actividades y las acciones del Acuerdo para
los organismos federales y la industria; no se asignaron los recursos presupuesta-
rios para las acciones que el gobierno se había comprometido a realizar (por
ejemplo, la disponibilidad de agua potable en las escuelas); no se estableció nin-
gún sistema para vigilar y evaluar los acuerdos; no se realizaron evaluaciones del
Acuerdo ni de sus medidas; el Foro Nacional para la Prevención del Sobrepeso y
la Obesidad, el cual debería haber estado integrado por organismos federales y
representantes de la industria, la comunidad académica, las municipalidades, y la
sociedad civil según se contempló en el ANSA, nunca fue creado, y la responsa-
bilidad por el monitoreo del Acuerdo fue asignado al Consejo Nacional para la
Prevención y el Control de Enfermedades Crónicas y no Transmisibles
(CONACRO), una entidad integrada solamente por organismos federales, y que
no ha funcionado todavía; y el Acuerdo no se está cumpliendo.

Cuadro 5.5. Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir los factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad: Acuerdo Nacional para la Salud
Alimentaria de México (parte de la Estrategia Nacional para Combatir la Obesidad [ANSA]).
Posiciones de los interesados directos clave Estrategias Interacción entre los interesados Enseñanzas extraídas
directos
Secretaría de Salud (SS): Conducir los procesos Secretaría de Salud Hubo cuatro procesos de negociación. El Fortalezas
dirigidos a reducir la prevalencia del sobrepeso y primero tuvo lugar dentro del SS entre
• Coordinar el proceso • Se colocó el tema en el programa del
la obesidad en la población. aquellos que deseaban una estrategia
gobierno;
• Articular las acciones con otros organismos basada en las responsabilidades
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP):
públicos individuales y aquellos que deseaban un • Se generó un diálogo y negociación
Sostener la misma posición de la Secretaría de
acuerdo multisectorial más integral. multisectorial alrededor del tema;
Salud. • Negociar las acciones con el sector privado
Una vez se adoptó la decisión sobre la • El proceso se apoyó en un buen
Secretaría de Educación Pública (SEP): Participar • Difundir la información a los consumidores. estrategia que se iba a usar, se presentó diagnóstico del tema;
en las conversaciones con el propósito de reducir
INSP una propuesta al Gabinete Social. Se
el sobrepeso y la obesidad entre los niños en edad • Se demostró el liderazgo y la capacidad
aceptó esta propuesta y luego el Gabinete
escolar. • Proporcionó conocimientos técnicos de coordinación de la SS con otros
Social convocó a todas las dependencias
especializados para redactar el Acuerdo, la gubernamentales federales pertinentes organismos públicos y con el sector
Secretaría de Economía (SE): Participar con la
Base Técnica y los Lineamientos. para tratar el acuerdo propuesto. En esta privado;
industria en las discusiones relacionadas con los
Lineamientos. • Apoyó técnicamente a la SS durante las negociación, la SEP fue el organismo que • Se logró un trabajo conjunto público-
negociaciones con la industria. prestó mayor apoyo a la propuesta de la privado hacia una meta de salud pública.;
La Comisión Federal Regulatoria (COFEMER): SS. En esta instancia de las negociaciones,
Asegurar que la repercusión social de los • Utilizó datos probatorios internacionales algunas de las actividades originales de • Se fortaleció la relación entre la SS y la SEP;

Acuerdos y en particular los Lineamientos fuera existentes para redactar las negociaciones la propuesta fueron rechazadas por los
positiva; o sea, que sus prestaciones sociales • Se generó mayor concientización acerca
con la industria. organismos que serían responsables de
fueran mayores que los costos. del papel de la industria en el tema; y
ejecutarlas. Como resultado, se negoció
SEP
Presidencia de la República–Gabinete Social: una propuesta menos ambiciosa con la • Se dio un proceso de consulta pública para
Convocar a los principales organismos • Fue uno de los organismos que brindaron industria. La industria solo aceptó firmar el los Lineamientos.
responsables y explorar las medidas para reducir su apoyo a y compromiso con el Acuerdo, ANSA y no los Lineamientos.
Puntos débiles
la epidemia de la obesidad. además de la Secretaría de Salud.
En el contexto del ANSA los Lineamientos se
• No se estimó el costo de las acciones y no
Consejo Mexicano de la Industria de Productos de • Negoció los Lineamientos y actualmente redactaron y acordaron entre las SS y la SEP.
se asignaron recursos presupuestarios para
Consumo (CONMEXICO): Defender los intereses los implementa. Los Lineamientos tenían que someterse
aquellas accionas a las que el gobierno se
de la industria en las negociaciones para el ANSA a COFEMER para aprobación. Durante el
SE había comprometido.
y los Lineamientos. proceso de aprobación las SS y la SEP, con
la intervención de la SE, negociaron con • No se estableció ningún sistema para
• Participó en las negociaciones para los

Lineamientos. la industria. Una vez aprobados, fueron evaluar los Acuerdos;
emitidos.
187
188
Cuadro 5.5. Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir los factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad: Acuerdo Nacional para la Salud
Alimentaria de México (parte de la Estrategia Nacional para Combatir la Obesidad [ANSA]).
directos
COFEMER • No se han evaluado ni el Acuerdo ni sus
medidas específicas;
• Aprobó los Lineamientos.
• El Foro Nacional para la Prevención del
Gabinete Social
Sobrepeso y la Obesidad, integrado por
• Apoyó al SS al convocar a todas las agencias federales y representantes de
dependencias gubernamentales la industria, la comunidad académica, las
pertinentes para participar en las municipalidades y la sociedad civil, tal
discusiones del ANSA. como se estableció en el ANSA, nunca
se constituyó. En vez, la responsabilidad
CONMEXICO de monitorear el Acuerdo se delegó en
• Representante principal de la industria que el Consejo Nacional para la Prevención
participó en las negociaciones del ANSA y y el Control de Enfermedades Crónicas y
los Lineamientos. no Transmisibles (CONACRO), pero este
monitoreo no está ocurriendo;
• Estuvo en desacuerdo con las actividades
específicas por agencia, y por lo tanto • Ni el ANSA ni las Bases Técnicas son
solamente firmo el ANSA que contiene obligatorios y, por lo tanto, no pueden
los objetivos generales; las acciones hacerse cumplir.
específicas se publicaron por separado
como un documento dentro de las Bases
Técnicas.

Uruguay: Políticas de control del tabaco
Amanda Sica, Franco González Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo por el
Ministerio de Salud Pública del Uruguay
Las políticas de control del tabaco del Uruguay, que son de las más fuertes en la
región, se han dado a través de un proceso largo y continuo caracterizado por una
asociación fuerte entre las organizaciones de la sociedad civil, las organizaciones
internacionales, los organismos paraestatales y las dependencias gubernamentales,
así como por un liderazgo y compromiso fuerte de los responsables de la política.
El Uruguay fue el primer país sudamericano que ratificó el Convenio Marco de
la OMS para el Control del Tabaco y el primer país de ingresos medios que san-
cionó la legislación para la creación de entornos 100 por ciento libres de humo
de tabaco. Como resultado de sus políticas fuertes contra el tabaquismo, entre
2006 y 2009, el consumo diario de tabaco entre adultos disminuyó en 10 puntos
porcentuales.
Antecedentes
En Uruguay, 14.5 por ciento de todas las muertes (alrededor de 13 por día) se
atribuye al consumo de tabaco: el 34,9 por ciento por cáncer, el 28,7 por
ciento por enfermedades respiratorias, el 28 por ciento por enfermedades
cardiovasculares y el 8 por ciento por el humo ajeno (Sandoya 2011).
La política
En consonancia con su compromiso temprano parar controlar el consumo de

tabaco, el Uruguay elaboró políticas para promover la salud pública durante más
de una década. Lo que es más importante, desde que el país ratificó el CMCT se
ha estado trabajando en forma sostenida para adoptar las medidas incluidas en el
Convenio, centrándose en la creación de los entornos sin humo de tabaco en toda
la nación.
Resultado
Si bien no se puede declarar definitivamente que el consumo diario de tabaco

descendió del 2001 al 2006, ha habido una disminución de 10 puntos porcen-
tuales entre 2006 y 2009 (cuadro 5.6).

Cuadro 5.6.Prevalencia de tabaquismo diario entre la población de 15–64 años de edad, en

zonas urbanas, Uruguay, 1998–2011
Intervalos de confianza
Fuente Incidencia (%) Bajo (%) Alto (%)
Tercera Encuesta Nacional de Prevalencia del 30,7 28,8 32,7
Consumo de Drogas, 2001
Cuarta Encuesta Nacional de Prevalencia del 33,5 32,3 34,7

Consumo de Drogas, 2006
Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos 23,5 21,8 25,4

(2009 de AGCS)
Encuestas de viviendas continuas, 2011 22,8 21,7 23,9
Fuente: Cálculos utilizando información de las tres encuestas.
Los esfuerzos del Uruguay contra el tabaquismo comenzaron mucho antes de

que el país firmara y ratificara el CMCT. En los años cincuenta, pioneros como
el doctor Joseph Saralegui y el profesor Helmut Kasdorf comenzaron a trabajar
en actividades de control del tabaco. Y desde 1988, la primera Policlínica de
Adicción al Tabaco comenzó operaciones en el Consultorio Médico “A” de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la República. En los años noventa, con
el apoyo de la OPS y el Comité Latinoamericano Coordinador del Control del
Tabaquismo (CLACCTA), se organizaron actividades educativas para profesores
de escuelas primarias y secundarias para reducir la prevalencia del tabaco y su
aparición en niños y jóvenes. En 1994, se desarrolló el primer curso de posgrado
sobre el tabaco y la salud, y la Facultad de Medicina de la Universidad de la
República fue declarada un entorno libre de humo de tabaco. Ese mismo año, la
Comisión Honoraria de la Lucha Contra el Cáncer (CHLCC) empezó a infor-
mar al público y a colaborar con diversas instituciones en la implementación de
entornos 100 por ciento libres de humo de tabaco, a conducir investigaciones
sobre la juventud y el tabaquismo y a dictar cursos sobre control del tabaco.
Simultáneamente, el Comité Honorario para la Salud Cardiovascular trabajó en
actividades educativas y coordinó la primera competencia “Parar y Ganar”.
En 2000, a petición de la Dirección General de Salud (DIGESA) del
Ministerio de Salud Pública, se estableció una organización no oficial, la Alianza
Nacional para el Control del Tabaco (ANCT). La alianza comprendía dependen-
cias gubernamentales, organismos paraestatales, organismos internacionales,
organizaciones académicas y organizaciones no gubernamentales (ONG). La
Alianza fue la primera entidad que propuso el tema del control del tabaco como
una cuestión de salud pública en los medios, y dio visibilidad al movimiento
organizado para el control del tabaco en Uruguay. La asociación creó una mayor
comprensión de la magnitud del problema entre fumadores y no fumadores, con
los últimos tomando conciencia de su derecho a no estar expuesto al humo de
tabaco de otros. El proceso de cohesión y empoderamiento en el movimiento de
control del tabaco del Uruguay empezó con una amplia campaña educativa y de

información, seguida de la promoción por la firma y posterior ratificación del

CMCT.
La ANCT contribuyó de forma decisiva a la ratificación del CMCT y en
lograr avances en la legislación nacional antitabaco. En 2002, el Comité de Salud
Pública del senado se reunió con miembros de la recién formada ANCT. Durante
la reunión, los miembros presentaron a la Alianza, al senado y a la vez su preo-
cupación por la epidemia de tabaquismo en el país. En 2003 y 2004, el parla-
mento recibió a miembros de diferentes organizaciones sanitarias, incluyendo al
Sindicado Médico del Uruguay (SMU), el Ministerio de Salud Pública y la
ANCT; esto fue un esfuerzo conjunto de las instituciones estatales y la sociedad
civil para promover la ratificación del CMCT.
En ese momento, se realizaron varios talleres con periodistas, gerentes de
recursos humanos de organismos públicos y gerentes de servicios sanitarios.
Además, se distribuyeron todas las pruebas científicas disponibles sobre la epide-
mia del tabaquismo. Las actividades encaminadas a informar y sensibilizar a los
responsables de la política en el parlamento y a los representantes de los diferen-
tes partidos políticos fueron de gran importancia estratégica. Como resultado de
todo este trabajo, en 2005 la Alianza recibió un reconocimiento especial durante
el Día Mundial Sin Tabaco de la OPS/OMS.
El Uruguay ratificó el CMCT a través de la ley No. 17.793 en julio de 2004,
convirtiéndose en uno de los 40 primeros países que ratificaron el CMCT en el
mundo y el primero en hacerlo en América del Sur.
Además, en 2004 el Ministerio de Salud Pública creó al Comité Consultivo
Nacional para el Control del Tabaco, una entidad oficial para que le asesorara en
todos los aspectos de control del tabaco.
En 2005, el nuevo Presidente, el doctor Tabaré Vázquez, un oncólogo com-
prometido al control del tabaco, asumió el poder. Ese año, se creó el Programa
Nacional para el Control del Tabaco dentro del Ministerio de Salud Pública y se
convirtió en el punto focal del control del tabaco a nivel nacional. Este programa
ha sido responsable de la planificación, elaboración e implementación de todas
las políticas de control del tabaco que el país ha llevado a cabo desde entonces.
También representa el país en los niveles regional e internacional.
En los primeros meses de la nueva administración, el país adoptó rápidamente
las políticas del CMCT a través de Decretos Ejecutivos. El nuevo gobierno expi-
dió siete decretos relacionados con el control del tabaco en menos de cinco
meses, que ponían el énfasis en reducir la exposición al humo ajeno. El uso del
ejecutivo de reglamentos de vía rápida para el control del tabaco impulsó al
congreso a comenzar a trabajar en estas medidas y eventualmente a emitir la
legislación correspondiente.
La reglamentación de espacios libres de humo de tabaco (Decreto 268/05)
fue aprobada el 5 de septiembre de 2005 y entró en vigor seis meses después, el
1 de marzo de 2006. Los seis meses intermedios se usaron para suministrar infor-
mación, concientizar y preparar la implementación. El público fue informado
acerca de los beneficios de entornos sin humo de tabaco y fue sensibilizado sobre

los derechos de los no fumadores. Las campañas siempre llevaban mensajes posi-
tivos y no estigmatizaban a los fumadores, ofreciendo tratamiento a las personas
que deseaban dejar de fumar. La primera campaña, “1 Millón de Gracias”, reco-
gió las firmas de personas que agradecían a los fumadores porque el 1 de marzo
de 2006 dejarían de fumar en los espacios cerrados. La meta de 1 millón de fir-
mas fue excedida por 300.000 firmas adicionales recogidas en 45 días. Además
de alcanzar la meta, toda la población y los medios de comunicación se movili-
zaron eficazmente, demostrando ampliamente el grado de compromiso y acep-
tación de la población de entornos sin humo de tabaco. La segunda campaña, el
“Uruguay Sin Humo de Tabaco”, hizo énfasis en los beneficios del aire sin humo
de tabaco, concientizó acerca de los derechos de los no fumadores y ofreció tra-
tamiento a los que decidieran dejar el consumo de tabaco.
Dado que las asociaciones de bares, restaurantes y comercios se oponían cate-
góricamente a la reglamentación sin humo de tabaco, era esencial alcanzar un
consenso con estos empresarios. En todo momento se puso de manifiesto que la
política era una política de alto nivel y que no se cambiaría. Por consiguiente, la
propia medida nunca estuvo en cuestión, simplemente se trataba de implemen-
tarla de la mejor manera. Las asociaciones empresariales estaban preocupadas de
que la medida podría tener repercusiones económicas negativas para ellas. Para
contrarrestar esto, el gobierno aportó pruebas científicas que mostraba los efec-
tos positivos potenciales de las políticas. Las mismas asociaciones empresariales
realizaron encuestas de opinión entre sus clientes acerca de los efectos posibles
de la medida—los resultados mostraron que más del 80 por ciento de los entre-
vistados apoyaban la medida, incluyendo a los fumadores. En el curso de muchas
reuniones entre empresarios, sociedad civil, y el gobierno se llegó a un acuerdo
para asegurar la transparencia en los casos de hacer cumplir el decreto dando
lugar a medidas punitivas. A partir de allí, las asociaciones empresariales presta-
ron su apoyo decidido a la aplicación de las medidas y se han convertido en
socios en el proceso.
Los defensores de la salud también trabajaron estrechamente con los empre-
sarios y el sindicato de transporte público. En particular, se realizó un esfuerzo
muy importante para conseguir el apoyo de los sindicatos de conductores
de autobuses, que se oponían a los cambios. Las autoridades pusieron de relieve
el tema de la salud ocupacional y acordaron proporcionar tratamiento a todos
los fumadores que lo solicitaran a través de los agentes de salud pública. Las
autoridades también recalcaron que se impondrían sanciones a los conducto-
res que fumaran dentro de los vehículos.
En 2005, se agregaron otros dos decretos ejecutivos a la medida de entornos
libres de humo de tabaco: se subió el impuesto especial al tabaco, lo cual dio
lugar a un aumento del precio del tabaco, y las advertencias sanitarias ahora
cubrirían hasta el 50 por ciento de los lados más grandes de la cajetilla de ciga-
rrillos e incluirían imágenes. La selección de estas imágenes se hizo después de
un análisis cuidadoso de diversas propuestas; las imágenes finales fueron elegidas
por grupos focales y posteriormente aprobadas por el Ministerio de Salud

Pública. Además, se prohibió el uso de términos engañosos como ligero, ultra

ligero, o suave en la publicidad de las tabacaleras y también se prohibió la publi-
cidad del tabaco y el patrocinio de firmas tabacaleras en competiciones
deportivas.
En 2007 una reforma impositiva impuso un impuesto de valor agregado
(IVA) del 22 por ciento a los productos de tabaco que habían estado exentos
hasta ese momento y este impuesto se agregó a los impuestos al consumo ya
existentes. Ese mismo año, comenzó el debate parlamentario sobre un proyecto
de ley integral de control del tabaco, el cual culminó en la aprobación de la ley
18.256 del 6 de marzo de 2008.23 Esta ley agregó a las medidas ya implantadas
una prohibición integral de publicidad, promoción y patrocinio de productos de
tabaco y el requisito de proporcionar el diagnóstico y tratamiento por adicción
al tabaco en el primer nivel de atención en todos los servicios sanitarios. Estas
nuevas medidas constituyeron un paquete integral de medidas convergentes.
Para eludir la prohibición de usar términos como “ligero” o “ultra ligero” en las
cajetillas de cigarrillos, la industria tabacalera vinculó estos términos a colores,
haciendo conocer a los consumidores la asociación entre un color y su término
asociado. Para eliminar esta práctica, se aprobó una reglamentación en 2009,
permitiéndole a la industria tabacalera solo una única marca de cigarrillos; ade-
más, el tamaño de la advertencia sanitaria se aumentó al 80 por ciento de los dos
lados más grandes de las cajetillas de tabaco, en conformidad con el Artículo 11
del CMCT y sus lineamientos. En 2010, el precio de los productos de tabaco
aumentó nuevamente debido al aumento de impuestos. El precio de los pro-
ductos de tabaco en efecto aumentó mucho más que el índice de precios al
consumidor (IPC).
Entre 2004 y 2010, el clima político era favorable al control del tabaco: el
partido en el poder tenía una mayoría en ambas cámaras y un legislador clave
que promovía el proceso (un médico) estaba en el partido de oposición princi-
pal. Otros partidos también apoyaban las medidas.
Por otro lado, la reacción de la industria tabacalera a las medidas de
control del tabaco fue evitarlas o debilitarlas. Cuando el Uruguay se
convirtió en un país sin humo de tabaco en 2005, la industria reclamó que
los controles limitaban la “libertad” y los “derechos” de los fumadores. Publicó
artículos en la prensa local que citaban las prácticas en países como Chile,
Países Bajos y España, donde se designaban áreas para fumadores dentro de
sitios cerrados.
La industria y algunos grupos, como agencias de publicidad y dueños de kios-
cos, se resistieron a la prohibición de publicidad, promoción y patrocinio en
ciertos puntos de reunión. La industria también desatendió la prohibición al
entregar muestras de cigarrillos gratis a jóvenes, lanzó publicidad sin incluir las
advertencias requeridas por los reglamentos, o sencillamente ignoró la
prohibición.
Además, cuando el parlamento debatió la ley antitabaco, la industria pre-
sionó a los legisladores para que la rechazaran, argumentando que la ley

limitaría los derechos individuales, afectaría negativamente al turismo y

dañaría la competitividad de la industria nacional frente a las empresas multi-
nacionales, ya que éstas podían hacer publicidad en otros países.
Por último, la industria eligió la vía del litigio tanto al nivel nacional como
internacional. A partir de 2008, presentó pleitos judiciales y administrativos
en el Uruguay contra todos los reglamentos. Abal Hermanos, representando
a Philip Morris en Uruguay, British American Tobacco (BAT) y Monte Paz
presentaron pleitos contra diferentes reglamentos, incluida la Ley de Control
del Tabaco de marzo de 2008; el decreto reglamentario de la ley de junio de
2008; una ordenanza de agosto de 2008 (514/2008) que prevé una única
presentación por cada marca comercial de productos de tabaco y el tamaño
de los pictogramas en el 50 por ciento de la superficie total de ambos lados
de la cajetilla; el decreto que aumentó el tamaño de los pictogramas al 80
por ciento de la superficie total de ambos lados de la cajetilla; y las ordenan-
zas de 2009 y 2011 que contemplan nuevos diseños gráficos.
En su primera demanda, BAT y Abal Hermanos interpusieron recursos
por la transgresión a los derechos fundamentales y a las libertades en la orde-
nanza 514/2008. Alegaron que era ilegal porque restringiría los derechos de
las empresas a usar sus marcas y diseños y usurparía el derecho a trabajar y el
derecho al comercio y a la industria, causando grave daño económico a
empresas tabacaleras y a sus trabajadores. Pero los tribunales de primera ins-
tancia y los tribunales de apelación reconocieron la prerrogativa del Ministerio
de Salud Pública para reglamentar las políticas sanitarias y consideraron los
reglamentos justificados y no excesivos.
Abal Hermanos también interpuso una demanda ante la Corte Suprema de
Justicia del Uruguay, reclamando que los Artículos 9 y 24 de la ley No. 18.256
vulneraban los principios de legalidad y la separación de los poderes, porque
la rama legislativa debe manejar la limitación de derechos. También argumenta-
ron que la marca estaba siendo expropiada indirectamente sin compensación,
con base al tamaño requerido de los gráficos y que los derechos al trabajo,
comercio, marcas, industria y producción también serían limitados.
Todas las empresas tabacaleras cuestionaron la legalidad de otros decretos y
ordenanzas usando los mismos argumentos. Sin embargo, el tribunal, como lo
hizo la Corte Suprema, reconoció el poder reglamentario del Ministerio de
Salud Pública con respecto a la salud. También encontró que el país estaba cum-
pliendo con el CMCT, que se había ratificado por ley, y que el Ministerio debe
proteger la salud pública para evitar miles de muertes causadas por el tabaco
cada año.
Al nivel internacional, Philip Morris Brands Sarl (Suiza), Philip Morris
Products S.A. y Abal Hermanos S.A. solicitaron arbitraje al Centro Internacional
de Arreglo de Diferencias Relativas a Inversiones (CIADI) en febrero de 2010
(Suiza y Uruguay tienen un acuerdo de protección de inversiones y forman
parte del CIADI).

En todo el proceso legal, el Uruguay ha reclamado su derecho soberano a

establecer políticas de salud pública para proteger a su población de la ame-
naza para la salud del consumo del tabaco. Además, alegó que el derecho
a la salud, que está estrechamente relacionada con el derecho a la vida, debe
considerarse como un derecho humano fundamental, y que se deben implantar
medidas para reglamentar la comercialización de productos nocivos.
Entre los partidarios de las iniciativas, instituciones y grupos ciudadanos, interna-

cionales, públicos y privados, apoyaron las medidas de control del tabaco. Desde
2000 hasta 2004, muchos de estos partidarios se coordinaron bajo una organi-
zación general creada por el Ministerio de Salud Pública—la ANCT. La
Alianza incluía a la Oficina de Representación de la OPS en el Uruguay, el
Municipio de Montevideo (División de Salud), el Comité Honorario para la
Lucha contra el Cáncer, la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular,
el Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior (fuera de
Montevideo) (FEMI), la Facultad de Medicina de la Universidad de la
República, Fumadores Pasivos Uruguayos y la Sociedad Uruguaya de Médicos
de Familia (SUMEFA). Esta amplia gama de organizaciones, muchas con
antecedentes excelentes y reconocimiento social, ayudó a obtener fondos
y crear consciencia pública acerca de los temas. El Ministerio de Salud Pública
sirvió como sede de la Alianza y fue el enlace con los poderes ejecutivo y legis-
lativo en la promoción del control del tabaco. El cuadro 5.7 resume a los intere-
sados directos clave que participaron en estos procesos de formulación de
políticas, sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las ense-
ñanzas extraídas.
El Programa Nacional para el Control del Tabaco, creado por el Ministerio de
Salud Pública en 2005, ha jugado un papel protagónico desde su comienzo. Ha
funcionado como un punto focal nacional en el desarrollo y la implementación
de las políticas para el control del tabaco.
Más recientemente, instituciones fuera del Ministerio de Salud Pública y la
Alianza, tales como el Fondo Nacional de Recursos, también jugaron un rol. El
Fondo realizó actividades de tratamiento de la adicción al tabaquismo y capacitó
a profesionales de la salud para descentralizar los servicios y mejorar el acceso al
tratamiento gratuito en todo el país; también puso en marcha un programa que
ofrecía medicamentos gratuitos en los consultorios. Otras instituciones que par-
ticiparon en esta coyuntura incluyeron el Centro de Investigación de la Epidemia
del Tabaquismo (CIET), que realizó investigaciones para promover y fortalecer
las capacidades de control del tabaco y para monitorear los efectos de las políti-
cas, y la Sociedad Uruguaya de Tabacología (SUT), una sociedad científica que
ofrece formación profesional continua, actividades académicas y la conducción
de investigación.

Un actor clave en la promulgación del decreto de espacios sin humo de tabaco

fue el Presidente de la República, cuya convicción firme acerca del control del
tabaco persuadió a todos los miembros de su partido a respaldar los principios
del CMCT y posteriormente condujo a la aprobación de la ley. La ley contó con
el apoyo de todos los partidos políticos. El apoyo incondicional del Presidente de
la República ayuda a explicar el hecho de que el poder ejecutivo, junto con el
movimiento organizado de control del tabaco, expidió, a partir de 2005, una
serie de medidas de control del tabaco que hizo que Uruguay se convirtiera
en un país libre de humo de tabaco.
Entre los rangos de la oposición a las medidas, la industria tabacalera lideró la
lucha contra el control del tabaco. Durante muchos años, tres empresas han
elaborado y comercializado el tabaco en Uruguay—Monte Paz, S.A., la
empresa nacional, y BAT y Philip Morris (Abal Hermanos), dos multinacio-
nales. Desde los años ochenta, Monte Paz S.A. ha tenido la mayor participación
en el mercado. Los negocios como los bares y los restaurantes también se opusie-
ron al decreto de entornos sin humo de tabaco al comienzo del proceso ya que
alegaban que esto les afectaría negativamente.
Factores que apoyaron a la implementación
Varios factores fomentaron la implementación de las medidas de control del

tabaco, incluyendo los seis factores principales que se describen a continuación.
La creación de la ANCT bien puede ser uno de los factores más importantes
en la implementación eficaz de las medidas de control del tabaco. La composi-
ción multidisciplinaria de la Alianza y su independencia de la política partidaria
fueron fundamentales para su éxito. Muchos de los grupos que se aglutinaron
bajo su coordinación ya tenían excelentes antecedentes y reconocimiento social,
lo que ayudó a obtener fondos y crear consciencia pública acerca de los temas.
Y también fue beneficioso que trabajaran como grupo, porque ningún delegado
podía ser señalado por mantener una posición contra el tabaquismo. Los esfuer-
zos del cabildeo de la Alianza también enfocaron los efectos del consumo de
tabaco en la salud y el control de tabaco en las noticias. La Alianza realizó talleres
con periodistas, administradores de los servicios de salud y aquellos responsables
por los recursos humanos en las dependencias gubernamentales. Además, les
proporcionó a los legisladores las pruebas científicas sobre la magnitud del
problema.
Otro factor clave fue la creación del Programa Nacional para el Control del
Tabaco dentro del Ministerio de Salud Pública. Esta entidad creó y lanzó la cam-
paña de control del tabaco del país, preparó las estrategias de prevención, esta-
bleció el tratamiento para aquellos adictos al tabaco y coordinó los esfuerzos
nacionales con los de otros grupos que estaban elaborando las políticas. El
Programa también se hizo cargo de comprobar el cumplimiento de los reglamen-
tos en todo el país, mediante inspectores especialmente capacitados. Los resulta-
dos de las inspecciones se registran en un programa informático que clasifica la

información por zona geográfica, actividad y tipo de violación. Con base en los
datos y la consulta con el Programa y el Comité Nacional Consultivo para el
Control del Tabaco, el Ministerio de Salud Pública impone las sanciones. A los
niveles regional e internacional, el Programa Nacional representa al Uruguay en
la Comisión Intergubernamental para el Control del Tabaco de MERCOSUR y
Estados Asociados y en las reuniones de la OMS y la Secretaría del CMCT. El
Programa también intercambia información con otros países de América Latina
y el Caribe y algunos países fuera de la región.
La existencia del Comité Honorario para la Lucha Contra el Cáncer y la
Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular también fue fundamental; el
hecho de que ambas entidades son autónomas y están comprometidas a prevenir
enfermedades claramente ayudó a implementar estas medidas.
El compromiso internacional del país, a través de su ratificación del CMCT,
también tuvo que ver. El Uruguay estaba comprometido a cumplir con el
CMCT, cuyo énfasis era el control del consumo y la reducción de la demanda y
la oferta mediante aumentos de precio (con impuestos); la reglamentación sobre
el contenido de los productos y las emisiones; el requerimiento de las adverten-
cias sanitarias en las etiquetas; la promoción de campañas públicas de educación;
la prohibición de los anuncios y el patrocinio de los productos de tabaco; y el
tratamiento de la adicción al tabaco.
El contexto político también fomentó el cambio y ayudó a producir las nue-
vas políticas nacionales. La organización política del país, donde todos los parti-
dos políticos participan en acuerdos que conducen a políticas nacionales también
ayudó, como hizo la participación activa de legisladores de los partidos de opo-
sición en todo el proceso.
Por último, el compromiso del entonces Presidente Tabaré Vázquez también
fue fundamental en promulgar las medidas.
El Uruguay pudo llevar a cabo las tareas con éxito gracias a una asociación entre
las organizaciones gubernamentales y de la sociedad civil que buscaron y alcan-
zaron el consenso en los temas de control del tabaco.
Los diversos grupos dependieron de las campañas de información que
alertaban al público acerca de los riesgos de fumar. Fueron cuidadosos en no
estigmatizar a los fumadores, sin embargo, lo que les permitió captar la atención
tanto de fumadores y no fumadores. La sensibilización de la población a través
de mensajes positivos logró una mayor aceptación del público de todas las medi-
das contra el tabaquismo.
La adopción de entornos sin humo de tabaco como el elemento principal de
la política, no solo resultó ser una estrategia eficaz que permitió a los partidarios
a centrarse posteriormente en otras intervenciones, pero también representa un
cambio significativo en el comportamiento social.

Gracias a esta estrategia multifacética la opinión pública cambió de aceptar el

tabaquismo como un hábito normal a considerarlo un hábito nocivo. Por lo tanto,
las autoridades pudieron aprobar programas para dejar de fumar y evitar que no
fumadores comenzaran a fumar.
Se crearon procedimientos de control claros y transparentes junto con los
procedimientos de cumplimiento. Los últimos incluían sanciones económicas
severas para los infractores, ya que se entendió que si los reglamentos no se
hacían cumplir serían ineficaces. Además de las advertencias sanitarias en las
cajetillas de cigarrillos también se exigía que se incluyeran gráficos grandes junto
con el texto. Por otro lado, las imágenes se eligieron con base en los resultados de
estudios de la población destinataria. Los estudios llegaron a la conclusión de que
las imágenes que incluían a personas tenían una mayor repercusión que aquellas
solo con símbolos.
Los lineamientos clínicos nacionales para abordar el tabaquismo se
aplicaron a todo el personal sanitario, no solo a los médicos; todo el personal de
salud está sujeto a estos lineamientos en conformidad con los reglamentos
vigentes. La provisión de acceso gratuito y universal al tratamiento de depen-
dencia al tabaco en los servicios de atención de salud tanto públicos como
privados, al nivel de atención primaria, se consideró que no solo era importante
sino que también justa.
Una vez que las medidas fueron adoptadas, era importante enfocar a dos gru-
pos en particular—aquellos de bajo nivel socioeconómico y cultural y los adoles-
centes. El primer grupo fue elegido porque tiene tasas mayores de fumadores
que el público en general. El segundo grupo era importante porque está en esas
edades en que la epidemia de tabaquismo se propaga y siempre existe el riesgo
de que una generación nueva de adolescentes comience a fumar.
La aplicación simultánea de un paquete integral de medidas consiguió que
existiera sinergia y que se mejorara la repercusión de cada medida.
Temas pendientes
En primer lugar, las autoridades deben intensificar el monitoreo para asegurar
el cumplimiento de las medidas de control del tabaco. Segundo, se deben redo-
blar esfuerzos para conseguir la aprobación del proyecto de ley que las autorida-
des sanitarias presentaron al parlamento en mayo de 2012 y que busca eliminar
la única publicidad remanente del tabaco (donde se vende tabaco). Tercero, los
aumentos de precio a los productos de tabaco deben reflejar las condiciones
económicas, tales como mejores niveles de ingresos y la inflación. Tomando en
cuenta estas condiciones, los aumentos deben ser periódicos. Cuarto, ya que los
jóvenes siguen considerando la posibilidad de fumar, las autoridades sanitarias
deben conducir frecuentes campañas de información dirigidas a ellos. Quinto, las
instituciones de salud deben llevar a cabo programas para evaluar el alcance, la
calidad y los resultados sanitarios de sus tratamientos de abandono del hábito de
fumar. Sexto, las autoridades deben avanzar con las estrategias para promover los
hogares libres de tabaco. Séptimo, se debe realizar más investigación para

determinar la carga de morbilidad y muerte causada por el tabaquismo, así como

los años de vida sana perdidos por discapacidad. La investigación debe estar
acompañada de estudios sobre la carga económica que las enfermedades impo-
nen sobre los sistemas de atención de salud y seguridad social. Y por último, se
necesita más investigación para determinar los factores relacionados con el con-
sumo de tabaco entre los grupos de bajo nivel socioeconómico y los
adolescentes.

200
Cuadro 5.7. Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir el consumo de tabaco: políticas de control del tabaco del Uruguay.
directos
La presidencia apoyó el control del tabaco. La presidencia promulgó varios decretos • Después de muchas reuniones con • El Uruguay pudo llevar a cabo las tareas
ejecutivos para el control del tabaco, lo asociaciones comerciales de bares, a través de una asociación de gobierno-
El Ministerio de Salud Pública: Ante su insistencia,
que comenzó el proceso. Las disposiciones restaurantes, casinos y empresariales, sociedad civil que buscó y alcanzó
la Alianza Nacional para el Control del Tabaco se
en estos decretos fueron posteriormente las autoridades sanitarias acordaron los consenso en los temas.
formó en 2000. Comenzando en 2005, el trabajo
sancionadas en la ley y aprobadas por el procedimientos de control y aseguraron
se llevó a cabo a través del Programa Nacional de • La Alianza usó campañas de información
parlamento. la transparencia cuando se impongan
Control del Tabaco. para alertar al público acerca de los riesgos
sanciones. A partir de ese momento, las
La Alianza de fumar. Sin embargo, fue cuidadosa
La Alianza Nacional para el Control del Tabaco (la asociaciones empresariales prestaron su
de no estigmatizar a los fumadores y
Alianza) abogó y trabajó en favor de las políticas • Sus esfuerzos de cabildeo trajeron a la luz, apoyo total a la medida de entornos sin
por lo tanto atraer la atención tanto de
de control del tabaco. Las instituciones que en los medios informativos, los aspectos humo de tabaco.
fumadores y no fumadores. En última
formaron parte de la Alianza fueron: del consumo y el control de tabaco para la
• En conversaciones con el sindicato de instancia, esto condujo a una mayor
salud.
• El Ministerio de Salud Pública, que actuó como el conductores de autobuses, las autoridades aceptación de los controles.
organismo principal en el esfuerzo y la institución • Trabajó para ratificar el CMCT. sanitarias también pusieron en relieve el
• Los miembros de la Alianza adoptaron el
que forjó a la Alianza Nacional. A partir de 2005 tema de la salud ocupacional y acordaron
• Realizó talleres con periodistas, tema común de crear entornos libres de
este trabajo se llevó a cabo a través del Programa proporcionar el tratamiento a todos los
administradores de los servicios de humo de tabaco, lo cual resultó ser una
Nacional para el Control del Tabaco fumadores que lo solicitaran a través de
salud y aquellos responsables de los estrategia eficaz que posteriormente les
los agentes de salud pública. Además
• El Municipio de Montevideo. recursos humanos en las dependencias permitió enfatizar otras intervenciones.
recalcó que se impondrían sanciones a los
gubernamentales.
• El Comité Honorario para la Lucha Contra el conductores que fumaran dentro de los • Las políticas se centraron en el tema de
Cáncer • Lanzó una campaña integral en los medios vehículos. los entornos libres de humo de tabaco. A
de comunicación para garantizar el apoyo través de este abordaje, la opinión pública
• La Comisión Honoraria para la Salud • La interacción con la industria tabacalera
del público al decreto de entornos sin cambió desde aceptar el tabaquismo como
Cardiovascular. ha sido de enfrentamiento; al momento
humo de tabaco—la campaña “1 millón de un hábito normal hasta considerarlo como
de preparar este documento, seguía
• La Organización Panamericana de la Salud (a gracias”. un hábito que perjudicial. Por lo tanto, las
pendiente el arbitraje internacional en el
través de su Representación en Uruguay). autoridades pudieron aprobar programas
• Proporcionó pruebas científicas sobre la CIADI.
para prohibir fumar y evitar que los no
• El Sindicato Médico del Uruguay. magnitud del problema del tabaco a los
fumadores comiencen a fumar.
legisladores.
• La Federación Médica del Interior (fuera de
Montevideo).
• La Universidad de la República.

• Fumadores Pasivos Uruguayos.

directos
• Sociedad Uruguaya de Médicos de Familia. El Ministerio de Salud a través del • Se crearon los controles claros y
Programa Nacional de Control del transparentes, así como procedimientos
Otros interesados directos fuera de la Alianza que Tabaco (desde 2005) de cumplimiento. Estos incluyen sanciones
también apoyaron el control del tabaco:
económicas severas para infractores, ya
• Lanzó una campaña integral dirigida a los
• Fondo Nacional de Recursos. que es claro que si los reglamentos no se
medios de comunicación para garantizar el
hacen cumplir, resultan ineficaces.
• Centro de Investigación de la Epidemia de apoyo del público al decreto de entornos
Tabaquismo (CIET) sin humo de tabaco (“Uruguay Sin Humo • Las advertencias sanitarias en las cajetillas
de Tabaco”). La campaña se basó en los de cigarrillos tenían que incluir gráficos
• Sociedad Uruguaya de Tabacología (SUT) beneficios de los espacios sin humo de grandes junto con los textos. Además,
Interesados en contra de las medidas de control tabaco, concientizando sobre los derechos las imágenes se eligieron en base a los
del tabaco: de los no fumadores. resultados de estudios de la población
destinataria. Estos estudios encontraron
La industria tabacalera—Monte Paz S.A., la • El Programa fue responsable de la
que las imágenes que incluían a personas
empresa nacional, junto con British American formulación e implementación de las
tenían un efecto mayor que aquellas que
Tobacco (BAT) y Philip Morris (Abal Hermanos), políticas de control del tabaco a nivel
solo representaban símbolos.
dos multinacionales. nacional, coordinando esfuerzos con los
otros grupos que estaban elaborando las • También se adoptaron medidas integrales,
Las asociaciones comerciales de bares, políticas. lo que aumentó la eficacia de las medidas

restaurantes, casinos y empresas inicialmente individuales.
se opusieron a los entornos sin humo de tabaco, • Asumió la tarea de monitorear el
porque pensaban que disminuirían sus ganancias. cumplimiento de los reglamentos, usando
También querían asegurar la transparencia a inspectores capacitados para llevar a
en la implementación de las sanciones por cabo la tarea de alcance nacional.
incumplimiento con los entornos sin humo de La industria tabacalera:
tabaco.
• Cuando el Uruguay se convirtió en un
La unión de conductores de autobuses se opuso país sin humo de tabaco en 2006, la
al decreto de entornos sin humo de tabaco. industria reclamó que la medida limitaba
la “libertad” e infringía los “derechos” de
los fumadores. Publicó artículos en la
prensa local que citaba las prácticas en
países como Chile, Países Bajos y España,

donde se permitían áreas designadas para
fumadores dentro de los sitios cerrados.
201
202
directos
• Además, cuando el parlamento debatió
la ley antitabaco, la industria ejerció
presiones políticas sobre los legisladores
para que la rechazaran: Alegó que la ley
reduciría los derechos individuales, dañaría
al turismo y dañaría la competitividad
de la industria nacional tabacalera con
respecto a empresas multinacionales, que,
argumentaba, podrían anunciar en otros
países.
• Por último, la industria usó el litigio a
los niveles nacionales e internacionales.
A partir de 2008, presentó demandas
judiciales y administrativas a nivel
nacional contra todos los reglamentos. A
nivel internacional, Philip Morris Brands
Sarl (Suiza), Philip Morris Products S.A.
y Abal Hermanos S.A. solicitaron que la
CIADI-Banco Mundial arbitrara a su favor
en contra del Uruguay en febrero de 2010
(Suiza y Uruguay tienen un acuerdo de
protección de inversiones y forman parte
de la CIADI).
Las asociaciones comerciales de bares,

restaurantes, casinos y empresas
realizaron su propia encuesta de opinión
para determinar los puntos de vista de sus
clientes sobre los entornos sin humo de
tabaco; los resultados indicaron que más
del 80 por ciento de los entrevistados—
incluidos los fumadores—apoyaban la

medida.
Argentina: Políticas de control del tabaco
María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación de Argentina

Aunque Argentina todavía no ha ratificado el CMCT, el Ministerio de Salud
(MS) del país y grupos de la sociedad civil han trabajado eficazmente durante
varios años en la lucha contra el tabaco: han forjado coaliciones, difundido infor-
mación y ayudado a prestar los servicios. En particular, jugaron un rol clave en
conseguir la aprobación de la Ley Nacional No. 26687 de control del tabaco, a
pesar de una fuerte oposición de la poderosa industria tabacalera.
Antecedentes
En Argentina, el consumo de tabaco causa 40.591 muertes por año—casi 13,6

por ciento de ellas en personas mayores de 35 años. El cáncer es responsable por
el 31 por ciento del total de muertes, seguido por las enfermedades cardiovascu-
lares (30 por ciento) y las enfermedades respiratorias (27 por ciento). También se
calcula que 11 personas mueren cada día a raíz de enfermedades relacionadas con
el tabaco (Pichon-Riviere y otros 2013).
Además, se pierden unos 824.804 años de vida ajustados en función de disca-
pacidad (AVAD) debido al consumo de tabaco, con un 35,5 por ciento represen-
tando muerte prematura y un 64,5 por ciento representando personas que viven
con diferentes grados de discapacidad. Los hombres soportan la mayor carga (67
por ciento de AVAD perdidos), pero el aumento del tabaquismo entre las muje-
res, especialmente mujeres jóvenes, podría cambiar estas cifras (Rossi y otros,
2005). Además se calcula que se pierden unos 926.878 AVAC debido al con-
sumo de tabaco (Pichon-Riviere y otros 2013). Se calcula que las enfermedades
asociadas con el consumo de tabaco representan el 15 por ciento de gastos sani-
tarios nacionales, muy por encima de los impuestos recaudados del tabaco en
cualquier año (Bruni, 2005). Nueva información indica que el costo directo de
las enfermedades relacionadas con en tabaquismo representan el 1 por ciento del
producto interno bruto (PIB) y el 12 por ciento de los gastos nacionales en salud
(Pichon-Riviere y otros 2013).
En los últimos 14años, el consumo de tabaco en Argentina ha descendido en
términos generales: en 1999, por ejemplo, la Secretaría de Programación para la
Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR)
calculó que el 39,8 por ciento de la población entre 16 y 64 años fumaba. subió
vertiginosamente durante la crisis económica, que concluyó en 2003. Según las
Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo de 2005 y 2009, el consumo de
tabaco entre adultos (18 años y más) entre esos dos años se redujo de 29,7 por
ciento a 27,1 por ciento. La Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos (GATS,
por sus siglas en inglés) llevada a cabo en 2012 encontró que la prevalencia del
consumo de tabaco disminuyó a 21,4 por ciento en 2012, lo cual representa
700.000 fumadores menos que en 2009. Sin embargo, aunque el consumo de
tabaco en general ha disminuido, el consumo de tabaco entre adolescentes es

motivo de preocupación. Según la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes

(GYTS, por sus siglas en inglés) de 2012, el 22 por ciento de estudiantes entre
13 y 15 años fumaban.
La política
Las políticas de control del tabaco en Argentina han evolucionado con el trans-
curso del tiempo. Uno de los hitos más significativos fue la aprobación de la ley
No. 26687 en 2011, que reglamenta los anuncios, la promoción y el consumo de
productos de tabaco. Sus aspectos clave incluyen una prohibición al consumo de
tabaco en todos los espacios públicos o privados cerrados, incluidos los casinos,
bingos, bares, restaurantes, teatros, museos, bibliotecas, transporte público, esta-
dios cubiertos y lugares de trabajo; una prohibición de anuncios, promoción y
patrocinio de cigarrillos o productos de tabaco en los medios y en las vías públi-
cas; advertencias sanitarias con gráficos en las cajetillas de cigarrillos y una prohi-
bición de palabras engañosas como ligeros, suaves, de bajo contenido de alquitrán
o términos similares; y una prohibición de ventas de cigarrillos a menores, sueltos
o en paquetes, en establecimientos educativos, sanitarios, o recreativos. En los
niveles provinciales y locales, se han introducido muchos controles desde los años
noventa; en 2005, algunas provincias empezaron a aprobar leyes contra el taba-
quismo con el apoyo técnico del MS. En total, 21 de las 24 provincias tienen este
tipo de leyes.
Si bien las leyes varían, en general ellas promueven los entornos sin humo de
tabaco y prohíben los anuncios, la promoción y el patrocinio de productos de
tabaco, o ventas a menores. Algunas provincias tienen leyes estrictas respecto a
las áreas libres de tabaco, como lo hace la ciudad de Buenos Aires, pero otras 14
agregaron excepciones, como salas de juego y casinos, áreas de entretenimiento
que no admiten a personas menores de 18 años, centros de salud mental, prisio-
nes, áreas reservadas en bares, restaurantes o cafeterías y clubes de fumadores. En
menor grado, algunas leyes también permiten que los establecimientos definan
sus áreas donde está permitido fumar (por ejemplo, Santa Cruz permite que los
establecimientos industriales, comerciales, o de servicios elijan si aplicarán o no
la prohibición de fumar).
Catorce provincias han ratificado artículos que abarcan los anuncios, la pro-
moción y el patrocinio: por ejemplo, se prohíben los anuncios directos o indirec-
tos y el patrocinio de eventos deportivos o culturales, así como el uso de ropa en
tales eventos anunciando los nombres de las empresas tabacaleras. Pero tres
provincias permiten algunos anuncios, si declaran que el consumo de tabaco
daña la salud. En las provincias que no han pasado controles al consumo del
tabaco, algunos municipios han introducido sus propias leyes.
Un principio básico legal es que las normas de las jurisdicciones de nivel más
alto tienen precedencia sobre aquellas de niveles inferiores; si las normas son
incompatibles, la norma nacional prevalece sobre la ley provincial, y la provincial
prevalece sobre la municipal. Si la norma protege un derecho humano, del

mismo modo que las regulaciones que protegen la salud, se aplica la norma más
protectora. Por lo tanto, la ley nacional fija las normas para espacios 100 por
ciento libres de humo de tabaco. Donde las provincias o los municipios ya tienen
leyes promulgadas, la norma más alta relativa a la salud pública prevalecerá, ya
sea nacional, provincial, o municipal.
Resultado
La salud pública se ha beneficiado claramente de estas leyes y acciones. Por ejem-

plo, la ciudad de Neuquén registró una reducción significativa de la exposición al
humo ajeno, de síntomas respiratorios (del 57,5 por ciento al 28,8 por ciento) e
irritación (del 86,3 por ciento al 37,5 por ciento) después que se introdujo la ley
contra el humo ajeno (Schoj y otros 2010), y en la provincia de Santa Fe, las
hospitalizaciones por síndrome coronario agudo se redujeron en un 28,3 por
ciento después de la aprobación de la ley antitabaco.24 Por otro lado, las leyes de
entornos 100 por ciento libres de humo en la Ciudad de Buenos Aires, Córdoba,
Santa Fe y Tucumán no afectaron negativamente a los bares y los restaurantes
(González-Rozada y otros 2008).
Según un estudio llevado a cabo por el Ministerio de Salud durante 2012–20,
7.500 muertes por cardiopatía coronaria (CC), 16.900 por infarto de miocardio,
y 4.300 por derrame cerebral podrían evitarse si la Ley Nacional No. 26687 se
implementara y aplicara. El porcentaje de reducción anual de muertes sería de 3
por ciento por CC, 3 por ciento por infarto de miocardio y 1 por ciento por
derrame cerebral (Konfino y otros 2012).
Proceso de formulación de la política
Argentina aún no ha ratificado el Convenio Marco para el Control del Tabaco

(CMCT), aunque la presidenta ya lo firmó y se han introducido 31 proyectos de
ley en el congreso nacional para ratificarlo. Algunos estudios sugieren que este
retraso se debe al cabildeo de la industria tabacalera de los legisladores y funcio-
narios dentro del Ministerio de Economía (Mejía y otros 2008; Barnoya y Glantz
2002). Los portavoces de la industria sostienen que la reducción del consumo de
tabaco tendría repercusiones económicas significativas en los productores del
tabaco, el empleo y la recaudación del Fondo Especial del Tabaco (FET), un
impuesto al cigarrillo que sostienen es la piedra angular de pequeños productores
(recuadro 5.1) (Mejía y otros, 2008). Sin embargo, hay estudios que refutan estos
argumentos. Por ejemplo, la investigación realizada por la Universidad Torcuato
Di Tella (Buenos Aires) encontró que los fondos del FET no necesariamente
benefician a los pequeños productores, porque los fondos se distribuyen sobre la
base de la cantidad producida por cada provincia. Por ejemplo, Salta y Jujuy, que
son las dos provincias con la mayor producción, reciben dos terceras partes de los
fondos. Pero en estas dos provincias, unos pocos productores principales repre-
sentan la mayoría del cultivo de tabaco, y por lo tanto son ellos quienes se

benefician de los fondos del FET, no los pequeños agricultores (Alonso y

González-Rozada, 2010). Según los datos más recientes del Ministerio de
Agricultura, en 2011, el 65,4 por ciento de los recursos del FET fueron asignados
a Salta (35 por ciento) y Jujuy (30,4 por ciento). Estas provincias representan el
15,1 por ciento del total de productores de tabaco, con un promedio de 17,2
hectáreas plantadas por productor (13,0 en Salta y 21,4 en Jujuy), el más alto del
país.
Recuadro 5.1. El Fondo Especial del Tabaco (FET)

El Decreto-ley No. 19800 de 1972 creó el Fondo Especial del Tabaco (FET). El FET se financia
mediante un impuesto especial al consumo de tabaco, aproximadamente el 7 por ciento del
precio de la venta al por menor de cada paquete de cigarrillos.
Según la ley, el 80 por ciento del impuesto recaudado es para el apoyo al precio para los
productores del tabaco, que representa una subvención; el 20 por ciento restante va a la
modernización y a esfuerzos de diversificación en las provincias tabacaleras. Argentina
empezó a reducir el subsidio en 1997, cuando firmó el Acuerdo Agrícola de la Organización
Mundial del Comercio, un acuerdo que exige que la asistencia interna se debe reducir en un
13 por ciento en 10 años, a partir de 1995. Actualmente, Argentina no puede proporcionar
más de US$ 75 millones por año en subsidios directos a las actividades tabacaleras.
Los fondos recaudados se asignan a las provincias tabacaleras con base a la cantidad de
tabaco producido. Los ingresos del Fondo aumentaron un 214 por ciento de 2006 a 2011,
ascendiendo a un poco más de mil millones de pesos argentinos en 2011. La mayoría de los
recursos van a Jujuy y Salta, que reciben más del 60 por ciento.
El Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca (MAYGP) hace cumplir el FET.a El Ministerio
vincula el precio de las variedades de tabaco y transfiere los fondos recaudados del FET a las
provincias, las cuales, a su vez, pagan el recargo directamente a los productores. El Ministerio
también usa los saldos restantes para financiar los planes de modernización del sector. Estos
planes incluyen crédito a los productores de tabaco, insumos tecnológicos, estudios de
comercialización, retención de sistemas de pago, compra de bienes de capital, asistencia
técnica, cursos de capacitación y fortalecimiento institucional.
En muchas ocasiones entre 1984 y 2004, el poder ejecutivo ha tratado reducir las trans-
ferencias del FET. Por ejemplo, el Decreto 455 de 1999 establecía una reducción del 12 por
ciento y el presupuesto de 2001 estipulaba una reducción del 50 por ciento—ninguna entró
en vigencia. Por el contrario, en 2008 se aprobó la ley 26.467, creando medidas para com-
pensar al complejo agroindustrial, a las economías regionales que dependen de la produc-
ción de tabaco, y la recaudación fiscal por el daño potencial causado por las medidas de
control del tabaco, aumentando la cantidad del FET. La ley se presentó junto con otra regla-
mentación de medidas de salud (archivo 0039-EP-2008, presentado a la cámara de repre-
sentantes) firmada por la presidenta y el Ministerio de Salud. Sin embargo, la ley no fue
aprobada.
Fuente: Alonso y González-Rosada, 2010.
a. Argentina, Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca. 2008. Ejecución mensual del presupuesto del FET – Ejerci-
cio. Ley 26.467: Modificaciones a la Ley Nº 24.674 de Impuestos Internos y a la Ley Nacional del Tabaco Nº 19.800.
Establézcanse medidas económicas para desalentar el consumo de productos elaborados con tabaco.

En diciembre de 2009, se formó la Coalición para Ratificar el CMCT, abar-

cando a casi 70 ONG y asociaciones científicas que promueven el control del
tabaco. La Coalición trabaja estrechamente con el Programa Nacional para el
Control del Tabaquismo del MSN (para más detalles sobre el desarrollo y metas
de este programa, ver la sección de interesados directos principales, más abajo)
y está elaborando una estrategia para ratificar el CMCT. La Coalición va en pos
de su objetivo mediante promoción de la causa, campañas mediáticas, la capaci-
tación de periodistas, celebración de actos públicos (como marchas al congreso
nacional para exigir la ratificación) y la difusión de materiales a legisladores que
explican por qué los temas del tabaquismo son fundamentales. Inicialmente, las
estrategias de la coalición fueron eficaces. Por ejemplo, el senador por la Ciudad
de Buenos Aires, Daniel Filmus, incluyó el tema del tabaco en su programa y
celebró dos audiencias a las cuales convocó grupos de la sociedad civil, personas
afectadas por el tabaco (adictos o aquellos con problemas de salud), representan-
tes del Programa Nacional para el Control del Tabaquismo, médicos, economis-
tas, abogados y empresas tabacaleras. En febrero de 2010, él propuso legislación
para ratificar el CMCT. Sin embargo, la industria nuevamente impidió que se
aprobase la ley, usando los mismos argumentos anteriores—ratificar el CMCT
dañaría las economías regionales, eliminaría el FET y prohibiría la producción de
tabaco. La Coalición entonces advirtió contra tales retrasos y presionó a los fun-
cionarios para que ratificaran el CMCT y aprobaran una ley nacional sólida.
Consciente de que el CMCT no se aprobaría íntegramente, la Coalición propuso
la promulgación de una ley nacional que incluía algunas de las medidas del
CMCT: el establecimiento de entornos 100 por ciento sin humo de tabaco; la
prohibición de anuncios de productos de tabaco, las promociones y patrocinios;
y la provisión de advertencias sanitarias, con gráficos, en las cajetillas de
cigarrillos.
Posteriormente (y cuando ya estaba claro que las subvenciones al tabaco per-
manecerían), los productores y los vendedores de cigarrillos rompieron filas con
los productores de tabaco. En junio de 2010, se redactó una nueva ley para el
control del tabaco (archivo 1950/10), apoyada por el Programa Nacional para el
Control del Tabaquismo que incluía algunas provisiones de leyes anteriores
redactadas por el MS en entre 2006 y 2008. Se presentaron cuatro proyectos de
ley más (tres de legisladores que representaban provincias tabacaleras) que
incluían concesiones como áreas separadas para fumadores, requisitos de venti-
lación para espacios cerrados (bares y restaurantes), pequeñas advertencias en
cajetillas de cigarrillos (sin gráficos) y prohibiciones parciales de anuncios. Las
negociaciones continuaron entre los partidarios de control del tabaquismo y los
que apoyaban las leyes más débiles. Representantes de la coalición colaboraron
con los legisladores, insistiendo que los entornos sin humo de tabaco y las adver-
tencias en las cajetillas con gráficos no eran negociables. Sin embargo, al final
cedieron en el tema de los anuncios (permitiendo excepciones en publicaciones
comerciales dirigidas a los que cultivan, manufacturan, importan, exportan, dis-
tribuyen, depositan y venden productos de tabaco y en comunicaciones directas

con personas mayores de 18 años, previo consentimiento y confirmación de

edad). Sin embargo, esta última excepción deja la ley abierta a la
interpretación.
Esta legislación es un paso inicial que, combinado con otras medidas, está
diseñada a cumplir con el Programa Nacional. Sin embargo, fue solo hasta el
2011, después de varios intentos y el apoyo de grupos de la sociedad civil y el
MS, que el congreso nacional aprobó la ley No. 26687, que regula los anuncios,
la promoción y el consumo de productos de tabaco. Como se mencionó anterior-
mente, se han introducido muchos controles en los niveles provinciales y locales
desde los años noventa.
Si bien esta legislación representa un paso importante en el control del taba-
quismo, los partidarios insisten que no es un sustituto para la ratificación del
CMCT. Primero, no cumple con todas las recomendaciones de protección sani-
taria en ese Convenio. Además, no es un tratado internacional que compromete
a los estados participantes con ciertas obligaciones. Por último, sus disposiciones
no están incorporadas en la Constitución de Argentina, que está por encima de
cualquier ley nacional o provincial. Debe observarse, sin embargo, que aun sin la
ratificación del CMCT. Argentina, después de la promulgación de muchas leyes
nacionales y subnacionales, ha logrado reducir la prevalencia del tabaquismo por
un 18 por ciento entre 1999 y 2012, un descenso que representa mas de 1 millón
de fumadores menos. También ha habido una disminución en la prevalencia de
tabaquismo entre los jóvenes, tal como lo refleja el GYTS. La promulgación de
leyes que promueven entornos libres de tabaco han disminuido la exposición al
humo pasivo. Asimismo, el MS desarrolló un fuerte sistema de vigilancia del
tabaco que proporcionó la oportunidad de implementar el GATS en América
Latina. Todos estos logros se alcanzaron sin que el CMCT fuera ratificado, lo cual
permite apreciar el beneficio adicional que la ratificación del CMCT tendría en
mejorar la salud en Argentina.
Interesados directos principales, sus posiciones y estrategias
El MSN y su Programa Nacional para el Control del Tabaquismo desempeñaron

papeles protagónicos al dirigir las políticas y las medidas de control del tabaco de
Argentina. Las coaliciones de la sociedad civil también trabajaron inquebranta-
blemente para apoyar las medidas antitabaco. Por otro lado, la poderosa industria
tabacalera del país—incluidos los cultivadores de tabaco, así como los producto-
res y vendedores de cigarrillos—se opusieron fuertemente a la aprobación de
estas medidas. El cuadro 5.8 resume a los interesados directos clave que partici-
paron en estos procesos de formulación de políticas, sus posiciones, las estrategias
que usaron, sus interacciones y las enseñanzas extraídas.
En Argentina, las políticas de control del tabaco han sido limitadas, y el mer-
cado para comerciar y anunciar los productos de tabaco prácticamente no tenía
ninguna restricción. Sin embargo, en 2003 el MSN empezó a trabajar activa-
mente para lanzar algunas de las medidas contenidas en el CMCT. Con ese fin,

a través de la Resolución Ministerial 236 de 2003 y el financiamiento del

Programa VIGI+A, se estableció el Programa Nacional de Prevención y Control
del Tabaquismo para sensibilizar y empoderar a la población, promover la ratifi-
cación del CMCT y aprobar leyes nacionales. Posteriormente, a través de la
Resolución Ministerial 1124 de 2006, se convirtió en el Programa Nacional para
el Control del Tabaquismo, con fondos del MSN.
El Programa Nacional se dirigió a los conductores principales detrás de la
epidemia de tabaquismo, incluidos el acceso fácil a los productos de tabaco, las
amplias imágenes positivas asociadas con el tabaquismo, la alta exposición al
humo ajeno y la capacidad limitada de los servicios de salud para ayudar a los
individuos a dejar de fumar. Las actividades del Programa abordan el problema
del tabaco en tres dimensiones coordinadas: prevención primaria, cesación y
protección de los fumadores pasivos. Las actividades incluyen reglamentar el
acceso al tabaco, la promoción de un modo de vida sin tabaco, la promoción y
reglamentación de entornos sin humo de tabaco, y el desarrollo de servicios e
incentivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Desde 2011, también
ha sido responsable de la aplicación de la ley nacional del control del tabaco,
asumiendo la obligación de crear un registro nacional de denuncias e
infractores.
El MSN también apoya estudios económicos que calculan la elasticidad de los
precios del consumo de cigarrillos y los efectos sobre los ingresos tributarios. Por
ejemplo, un estudio de 2004 descubrió que un aumento del 10 por ciento en el
precio de los cigarrillos reduciría el consumo en un 2,65 por ciento, un resultado
similar al encontrado en países de ingresos altos. En cuanto a los ingresos fiscales,
los impuestos podrían aumentar hasta un 102 por ciento y, por lo tanto, aumen-
tarían los ingresos (González-Rozada 2006). El Ministerio también promueve
estudios para redactar y dar seguimiento a los proyectos de ley.
El mensaje del MSN está diseñado para desalentar el consumo e impedir que
la gente comience a fumar. En concreto, intenta fijar normas que restrinjan los
anuncios (en lo posible) o la promoción y el patrocinio de los productos de
tabaco; prohibir que la industria use términos engañosos como cigarrillos “lige-
ros” o “suaves”; requerir advertencias sanitarias fuertes en las cajetillas de cigarri-
llos; difundir mensajes para contrarrestar los anuncios de cigarrillos; redefinir el
tabaquismo como una adicción; e incorporar los temas de la prevención del
tabaquismo y el control del humo ajeno en el sistema educativo. Si bien algunos
de estos temas se abordaron en la ley nacional aprobada en 2011—como prohi-
bir el uso de palabras engañosas y colocar advertencias sanitarias gráficas en
paquetes de cigarrillos—el Ministerio sigue evaluando varias leyes nacionales,
provinciales y municipales para prohibir completamente los anuncios de tabaco,
las promociones y los patrocinios. También distribuye información y material
didáctico, realiza estudios sobre la comercialización y los anuncios del tabaco y
organiza concursos escolares sobre el tema.
El MSN también ha trabajado ampliamente para promover entornos 100 por
ciento libres de humo de tabaco en instituciones públicas y privadas, espacios de

uso colectivo, transporte y hogares y fija normas que prohíben fumar en entornos
de trabajo y áreas públicas cerradas. Con este fin, creó un registro nacional de
empresas e instituciones libres de tabaco, que en 2012 enumeró 1.252 empresas
privadas, municipios, organismos públicos, escuelas, hospitales y universidades
nacionales; capacitó al personal en las instituciones que querían convertirse en
100 por ciento sin humo de tabaco y se prepararon guías de prácticas adecuadas
y otros materiales didácticos para conseguir que más instituciones crearan espa-
cios sin humo de tabaco; ofreció asistencia técnica a las provincias y los munici-
pios sobre cómo introducir leyes sobre áreas libres de tabaco; distribuyó
información al público en general; y emprendió estudios y evaluaciones en áreas
libres de tabaco y la aceptación del público, así como acerca de sus beneficios
para la salud. El Programa Nacional ha trabajado también para promover zonas
urbanas libres de tabaco mediante su cooperación con la Red Argentina de
Municipios Saludables. Desarrolla cursos de capacitación y ofrece asistencia téc-
nica y económica a los municipios para que puedan satisfacer los requisitos para
ser considerados 100 por ciento libres de tabaco, distribuye materiales en los
eventos y dedica parte de su sitio Web a este tema.
El MSN también participa en diversos esfuerzos diseñados para ayudar a las
personas a que dejen de fumar, como con un servicio telefónico gratuito para
ayudar a los fumadores a que dejen el hábito; concursos “Dejar y Ganar”; una
página Web para apoyar a los fumadores que quieren dejarlo;25 la elaboración de
lineamientos nacionales para el tratamiento de la adicción al tabaco respaldada
por más de 35 instituciones nacionales científicas, la comunidad académica y
profesionales; la capacitación de equipos sanitarios para tratar la adicción al
tabaco; y la difusión de información sobre cómo dejar de fumar para el público
en general.
Las actividades de monitoreo del MSN incluyen: un módulo sobre el taba-
quismo en las Encuestas Nacionales sobre los Factores de Riesgo de 2005 y 2009;
una encuesta del tabaquismo entre adolescentes escolares en 2000, 2002, 2003
y 2007; y encuestas sobre el tabaquismo en las ciudades grandes.
Los grupos de la sociedad civil también jugaron un papel importante en con-
seguir la aprobación de los controles del tabaco. Estos grupos formaron coalicio-
nes, difundieron información, vigilaron el cumplimiento, prestaron servicios y
trabajaron colaborativamente para contrarrestar el cabildeo de la industria taba-
calera. Estos grupos incluyen a la Coalición para Ratificar el CMCT, la Unión
Antitabática Argentina (UATA), la Asociación Argentina del Tabaco (AsAT), la
Alianza Libre de Humo de Tabaco–Argentina (ALIAR), y la Fundación
Interamericana del Corazón-Argentina (Mercet y otros, 2010).
ALIAR, creada en 2007, es una coalición de más de 100 grupos que trabajan
para la aprobación de leyes de control del tabaco y, en particular, para establecer
áreas 100 por ciento libres de humo de tabaco en todo el país. ALIAR incluye a
asociaciones médicas, de derechos humanos y ambientales; grupos de profesio-
nales de la salud; el sector de restaurantes; y organizaciones de comunicación. La
alianza patrocina proyectos legales a los niveles municipales y provinciales como

una manera de contrarrestar las acciones de la industria tabacalera para prevenir

la promulgación de una ley nacional. También trabaja con los medios y con orga-
nizaciones de derechos humanos o de género y ha contribuido pruebas científi-
cas acerca de los efectos económicos y sanitarios de las áreas libres de tabaco, ha
evaluado el cumplimiento de las normas antitabaco mediante el monitoreo de la
calidad del aire y la opinión pública y se ha posicionado como una fuente fiable
de información.
La UATA, creada en 1987, tiene más de 300 miembros que coordinan las
actividades y los programas educativas.
La AsSAT es un grupo científico que se creó en 2006 compuesta de profesio-
nales de la salud, periodistas, educadores y formadores de la opinión pública,
entre otros. Participa en comisiones centradas en la educación, la prensa y los
medios, los jóvenes, Páginas web, boletines, políticas y relaciones
interinstitucionales.
La Fundación Interamericana del Corazón-Argentina, creada en 2009, aborda
proyectos con una perspectiva multidisciplinaria (medicina, leyes, economía y
trabajo social): promueve leyes y políticas públicas; desarrolla actividades educa-
tivas y de capacitación para el público en general y audiencias específicas como
el sector de la salud, los medios y las organizaciones de la sociedad civil; y parti-
cipa en proyectos de investigación.
El poderoso sector tabacalero de Argentina, tanto los productores de tabaco
como los fabricantes de cigarrillos y los vendedores, realizaron una oposición
sostenida y de varios frentes contra las medidas de control del tabaco. En contra-
posición a la situación en Uruguay, el sector productor de tabaco de Argentina
es importante para la economía y empleo del país, en particular en las provincias
de Jujuy, Salta y Misiones, donde se produce el 94 por ciento de tabaco de la
nación. Argentina exporta casi el 80 por ciento de su tabaco que, en 2011, tota-
lizó US$392,9 millones y 82 millones de Kg (MAYGP 2011). El país produce el
2 por ciento del tabaco del mundo y controla el 4 por ciento del comercio inter-
nacional de este producto (Corradini y otros 2004).
La industria tabacalera del país (producción y ventas de cigarrillos) está suma-
mente concentrada y es de propiedad particular. Consta de solo dos empresas—
Nobleza Piccardo (vinculado a BAT) y Massalin Particulares (una filial de Philip
Morris), representando el 37,2 por ciento y el 62,8 por ciento, respectivamente,
del monto facturado del mercado (González-Rozada 2006). Se calcula que en
2009, la producción tabacalera contribuyó el 0,2 por ciento del PNB del país.26
Con respecto al empleo, la producción de tabaco en su totalidad (actividades
primarias y secundarias) empleó a 170.754 trabajadores, o el 1 por ciento de la
población empleada a nivel nacional. En las siete provincias tabacaleras, el
empleo relacionado con el tabaco representa un 1,9 por ciento del empleo—5,1
por ciento en Misiones, 4,3 por ciento en Jujuy y 2,5 por ciento en Salta
(MAYGP 2011).
En general, las estrategias que la industria tabacalera ha usado para bloquear
los controles en Argentina son similares a las que la industria ha usado en los

Estados Unidos y en otros sitios. Por ejemplo, ha presionado para conseguir un

código débil y voluntario de autorreglamentación que eliminó los anuncios de
televisión desde 2003; ha redactado leyes menos estrictas que ha neutralizado o
desviado la atención de iniciativas más fuertes; ha promovido programas como
la “Cortesía de Poder Elegir” para evitar el establecimiento de entornos 100 por
ciento sin humo de tabaco, programas de prevención para jóvenes y medidas más
estrictas; y ha difundido declaraciones falsas acerca de los efectos económicos
negativos de las políticas (Sebrie y otros 2005).
La política de control del tabaco de Argentina avanzó una vez que el Programa
Nacional de Control del Tabaquismo se estableció en 2003. Desde entonces, se
han logrado muchos avances: se han creado entornos sin humo de tabaco; se han
conducido estudios sobre las repercusiones en la salud y económicas y los resul-
tados de las intervenciones, que han suministrado información valiosa para la
formulación de políticas; se han aprobado leyes en la mayoría de las provincias y
en varios municipios. A nivel nacional, los servicios para “dejar de fumar” se han
fortalecido y se han desarrollado muchas actividades para concientizar sobre el
tema.
Este progreso se ha debido a la estrategia del MSN para liderar y coordinar los
intereses de varios actores (organizaciones de la sociedad civil, asociaciones cien-
tíficas, ministerios de salud provinciales y municipales y el público). Estos acto-
res, una vez conscientes de los problemas relacionados con el tabaco, luego
podrían exigir que el estado actuara para detener el avance de la epidemia.
Además, las organizaciones de la sociedad civil de Argentina han presionado a los
legisladores para que aprueben medidas de control del tabaco, han difundido
información sobre la repercusión de fumar y los mitos asociados con las conse-
cuencias económicas del control del tabaco, y han apoyado diferentes iniciativas
como los entornos sin humo de tabaco y los programas nacionales y provinciales.
Además, las autoridades provinciales y municipales introdujeron numerosos
reglamentos para controlar la epidemia del tabaco, aún antes que se aprobara la
ley nacional. El MSN, a través del Programa Nacional del Control del Tabaco,
juega un papel importante en la coordinación de las acciones de estos múltiples
actores involucrados en la implementación de las medidas para controlar el
tabaco.
Es obvio que las estrategias del Ministerio habrían tenido pocas probabilida-
des de ser exitosas sin estos socios, dado el poco apoyo que tuvo de otras unida-
des de la rama ejecutiva (en particular, de los Ministerios de Agricultura y de
Economía) y de cuerpos legislativos nacionales y provinciales y dada la resisten-
cia de la industria tabacalera. La implementación de las medidas de control del
tabaco se puede simplificar con la metáfora de un juego entre dos participantes,
un lado oponiéndose a las medidas y el otro, defendiéndolas. El primero está
conducido por el sector de producción y comercialización del tabaco, el cual es

apoyado por algunos legisladores y los Ministerios de Agricultura y de Economía.

Los partidarios del control del tabaco son conducidos por el Ministerio de Salud
de la Nación, unido a los esfuerzos de las unidades provinciales y municipales de
salud y por las organizaciones de la sociedad civil.
Las principales enseñanzas extraídas son que se pueden lograr avances en las
políticas de control del tabaco, aún en un país donde la industria tabacalera es
poderosa y resiste tales medidas. El trabajo de los gobiernos nacional y municipal
(la estrategia de abajo arriba), con la cooperación y el apoyo de diversos grupos
sociales, y el lanzamiento de campañas públicas de información a lo largo de 10
años lograron ganancias significativas, a pesar de los obstáculos. También
demuestra que, aún sin ratificar el CMCT, se pudieron aprobar leyes para reducir
los efectos perjudiciales del tabaco.
Si bien aún quedan muchos temas pendientes, los esfuerzos hasta la fecha han
conducido a la creación de redes multisectoriales y multidisciplinarias (como la
Coalición para la Ratificación del CMCT); el empoderamiento de los actores
que pueden generar mayores exigencias para la acción; y la aprobación de leyes
provinciales, municipales y nacionales.

214
Cuadro 5.8. Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir el consumo de tabaco: políticas de control del tabaco de Argentina.
Interesados directos clave y sus Estrategias Interacción entre interesados directos Enseñanzas extraídas
posiciones
El Ministerio de Salud de la Nación (nacional) El Ministerio de Salud de la Nación creó el Los logros de control del tabaco de Argentina • La creación del Programa Nacional de
a través del Programa Nacional del Control Programa Nacional del Control del Tabaco, se deben claramente al liderazgo y los Control del Tabaco impulsó el control del
del Tabaco, así como los ministerios de salud que ha elaborado una política amplia para esfuerzos del Ministerio de Salud y su tabaco en Argentina. Este Programa del
provinciales y los municipios trabajaron para abordar los temas principales en el control Programa Nacional del Control del Tabaco, Ministerio de Salud ha conducido gran parte
reducir los efectos perjudiciales del tabaco del tabaco, tales como: así como los esfuerzos sostenidos de del esfuerzo de control del tabaco en el país.
mediante: numerosas organizaciones de la sociedad
• Generar concientización y empoderamiento • Los esfuerzos coordinados del gobierno y
civil que han abogado, suministrado
• La reglamentación del acceso al tabaco; del público. las organizaciones de la sociedad civil para
información, capacitado y proporcionado
asistencia técnica a legisladores y otras presionar a los legisladores para aprobar
• La promoción de modos de vida sin tabaco; • Promover la ratificación del Convenio
instancias normativas para promover las medidas de control del tabaco, difundir
Marco para el Control del Tabaco (CMCT)
• La promoción y reglamentación de entornos legislación sobre el control del tabaco a información sobre el efecto perjudicial del
y la aprobación de las leyes provinciales y
sin humo de tabaco; nivel nacional y provincial. Este proceso no tabaco y apoyar la iniciativa libre de humo
nacionales y las ordenanzas municipales.
ha sido fácil, y la oposición de las provincias de tabaco en todo el país también han sido
• La creación de servicios e incentivos para • Generar información para guiar y evaluar la clave en el éxito hasta ahora.
ayudar a los fumadores a que dejen el productoras de tabaco y de la industria
toma de decisiones en el control del tabaco. tabacalera ha sido firme y bien organizada.
hábito. • La formulación de las políticas de control del
• Fomentar la creación de una red de La ley nacional para el control del tabaco tabaco en Argentina es un buen ejemplo de
• El aumento de la capacidad en y la provisión organizaciones de la sociedad civil y las dificultades inherentes en la elaboración
de asistencia técnica a los municipios para se debió en parte a los partidarios que
la comunidad científica, los medios, y generaron una ‘ruptura’ en la cooperación e implementación de estas leyes en países
ayudarles a convertirse en 100 por ciento
los organismos sanitarios municipales entre la industria y los productores del donde hay poderosos actores que se oponen
libres de humo de tabaco.
provinciales para apoyar y ampliar las tabaco al centrarse en los aspectos de la a ellas, en este caso la industria tabacalera,
actividades del programa. salud de la legislación y la clarificación de varias provincias productoras de tabaco y
que la subvención del tabaco que reciben las a veces dependencias gubernamentales
Las organizaciones de la sociedad civil como el Ministerio de Agricultura, Ganadería
se movilizaron para reducir los efectos provincias no se eliminaría.
Organizaciones de la sociedad civil: y Pesca y el Ministerio de Economía, a los
perjudiciales del consumo de tabaco. Las que les preocupaba los posibles efectos
organizaciones destacadas son: • Promoción de la causa. negativos para los productores y los ingresos
• La Coalición para la Ratificación del CMCT en • Creación de coaliciones. fiscales.
Argentina.
• Difusión de información, incluyendo
• La Unión Antitabática Argentina (UATA) campañas mediáticas, capacitación de
periodistas, difusión de información a
• La Asociación Argentina del Tabaco (AsSAT) legisladores.

posiciones
• La Alianza Libre de Humo de Tabaco- • Monitoreo del cumplimiento. • Este ejemplo también indica que aun en
Argentina (ALIAR) tales circunstancias adversas, los esfuerzos
• Prestación de servicios.
concertados y comprometidos de los
• La Fundación Interamericana del Corazón- defensores de la salud, tanto dentro y
• Promoción de la ratificación del CMCT y las
Argentina (FIC-Argentina)
leyes nacionales o provinciales de control fuera del gobierno como en los niveles
Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca del tabaco mediante estrategias tales como nacionales y locales pueden tener éxito al
y Ministerio de Economía: actos públicos, marchas públicas al Congreso aprobar legislación para reducir los efectos
Nacional. perjudiciales del tabaco.
• Demostraron su preocupación por el
daño económico que estas políticas y la Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca • La naturaleza federal del país también
ratificación del CMCT podrían tener para los agrega una capa de complejidad, dado que
• Difundió información acerca de los efectos las leyes nacionales necesitarían el apoyo
productores.
negativos que la ratificación del CMCT de todas las provincias. Esto ha impedido la
• Indicaron su preocupación por la posible podría tener en las provincias productoras. ratificación del CMCT, porque las provincias
pérdida de ingresos en la tributación del productoras se han opuesto a ello. Sin
Ministerio de Economía
tabaco. embargo, bajo el liderazgo del Ministerio de
• Estableció metas de recaudaciones anuales Salud, que trabajó a través de las provincias
tributarias con la industria tabacalera, a y los ayuntamientos (estrategia de abajo
Gobiernos provinciales y locales (en cambio de no recaudar o aumentar ningún arriba), consiguiendo la cooperación y

particular los gobiernos de provincias no impuesto, contribución, fondo, o recargo al el apoyo de otros grupos sociales y el
productoras) tabaco. lanzamiento de campañas de información
• Mostraron su preocupación por los efectos Gobiernos provinciales y locales (en pública a lo largo de 10 años produjeron
perjudiciales del consumo de tabaco. particular gobiernos en provincias no resultados significativos. Esto demuestra que
productoras) aun sin ratificar el CMCT, se pueden adoptar
medidas y se pueden aprobar leyes para
• Varias provincias han aprobado las leyes de crear entornos 100 por ciento sin humo de
control del tabaco con el apoyo técnico del tabaco en muchos lugares.
Ministerio de Salud nacional. Córdoba, Santa
Fe, Tucumán, la Ciudad de Buenos Aires, Río
Negro, Chaco, Corrientes, Tierra del Fuego,
San Juan y San Luis fueron los primeros en
hacerlo. Varios municipios también han

aprobado las ordenanzas de control del
tabaco, tales como Bahía Blanca.
215
216
posiciones
Provincias productoras y productores de Aún en provincias sin leyes antitabaquismo
tabaco: Las provincias de Jujuy (37 por (principalmente las provincias productoras)
ciento de producción); Salta (34,5 por algunos municipios han introducido sus
ciento), Misiones (22 por ciento) y Tucumán propias ordenanzas, como Tala (Salta), San
(42 por ciento) se opusieron a las políticas, Salvador de Jujuy (Jujuy) y Jardín América
incluida la ratificación del CMCT, porque (Misiones).
ellos:
Provincias productoras y productores de
• no querían perder el empleo y la actividad tabaco
económica.
• A menudo, pero no siempre, han cooperado
• no querían perder los recursos del Fondo con la industria tabacalera para bloquear la
Especial del Tabaco (7,35 por ciento del ratificación del CMCT y otras leyes de control
precio final del cigarrillo). del tabaco.
La industria tabacalera: Nobleza Piccardo • Han promovido leyes antitabaco más débiles
(representantes de British American Tobacco) en el congreso para evitar la ratificación del
y Massalin Particulares (filial de Phillip Morris) CMCT y leyes nacionales más fuertes.
se opusieron a las políticas.
La industria tabacalera (Sebrié y otros 2005):
• Creó un código de autorreglamentación
voluntario y débil que eliminó anuncios por
televisión a partir de 2003.
• Propuso proyectos de ley menos estrictos
que neutralizaron o desviaron la atención de
mejores iniciativas.
• Promovió programas como “Cortesía de
Poder Elegir” para evitar los entornos 100 por
ciento libres de humo de tabaco.
• Condujo programas de prevención para
jóvenes, para evitar medidas más estrictas.
• Difundió los efectos económicos negativos

de tales políticas.

1. Los Lineamientos del Ministerio de Salud de la Nación para las pequeñas y medianas
empresas se encuentran en: http://www.msal.gov.ar/argentina-saludable/pdf/Guia%20
de%20Recomendaciones%20PyMEs%20marzo%202011.pdf.
2. Un ejemplo de un afiche proporcionando tal información al público está disponible
en: http://www.msal.gov.ar/argentina-saludable/media/Afiche%20grasas%20trans.
pdf.
3. Para ver un ejemplo de un sitio Web, sírvase visitar: www.alimentosargentinos.gob.ar.
4. Argentina, Dirección de Estadísticas e Información de Salud. 2010. Estadísticas vita-
les-2010. Serie 5-Número 54.2011. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación.
5. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación. 2011. – Sal + Vida: Disminuí el Consumo
de Sal para Tener una Vida Más Saludable. Hoja Informativa.
6. Colombia, Alcaldía Mayor de Bogotá and Instituto de Desarrollo Urbano. 1999. Plan
Maestro de CicloRutas.
7. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano. 2011a. CicloRutas. http://www.idu.gov.co/
web/guest/espacio_CicloRutas.
8. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano. 2009. Programas desarrollados en función
de la promoción y uso de las CicloRutas.
9. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano. 2011a. CicloRutas. http://www.idu.gov.co/
web/guest/espacio_CicloRutas
10. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2003. Ciclorutas. Sistema de transporte
alternativo. http://www.itdp.org/documents/Seminar/3%20Andres%20Trujillo.pdf
11. Colombia, Alcaldía Mayor de Bogotá, Instituto de Desarrollo Urbano. 1999. Plan
Maestro de CicloRutas.
12. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2003. Ciclorrutas. Sistema de transporte
alternativo. http://www.itdp.org/documents/Seminar/3%20Andres%20Trujillo.pdf.
13. Colombia, Cámara de Comercio de Bogotá. 2009. Movilidad en bicicleta en Bogotá.
http://camara.ccb.org.co/documentos/5054_informe_movilidad_en_bicicleta_en_
Bogotá.pdf.

14. Colombia, Cámara de Comercio de Bogotá y Universidad de Los Andes. 2011.
Observatorio de movilidad. Comportamiento de los indicadores de movilidad de la
ciudad a diciembre de 2010.
15. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2011b. Infraestructura TransMilenio. http://
www.idu.gov.co/web/guest/construcciones_transmilenio.
16. Bogotá. Colombia, Departamento Nacional de Planeación. 2000. Documento Conpes
3093. Sistema de servicio público urbano de transporte masivo de pasajeros de
Bogotá.
17. Colombia, Secretaría de Cultura, Recreación y Deportes. 2011. “Bogotá cuenta con
seis Parques Biosaludables para todo el público”.
18. Colombia, Instituto Distrital de Recreación y Deporte. 2010. Adopta un Parque.
http://www.idrd.gov.co/htms/seccion-adopta-un-parque_128.html.
19. Colombia, Concejo de Bogotá. 2002. Acuerdo 78 de 2002. http://www.alcaldiaBo-
gotá.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=6824
20. Colombia, Instituto Distrital de Recreación y Deporte. 2010. Adopta un Parque.
http://www.idrd.gov.co/htms/seccion-adopta-un-parque_128.html

21. Incluso hoy en día, las personas entrevistadas recuerdan el lema “Bogotá no tiene mar,
pero tiene la Ciclovía,” algo que en su opinión fue una estrategia mercadotécnica con
mucho éxito.

22. México, 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, Evidencia para la
Política Pública en Salud. Obesidad en adultos: los retos de la cuesta abajo. Disponible
en: http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/ObesidadAdultos.pdf
23. El texto está disponible en: http://www.parlamento.gub.uy/Leyes/AccesoTextoLey.
asp?Ley=18256&Anchor Fecha de acceso más reciente: 26 marzo 2013.

24. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación. 2009. Reducción de los Ingresos
Hospitalarios por Síndromes Coronarios Agudos Luego de la Implementación Exitosa
de la Legislación 100% Libre de Humo. Boletín de Monitoreo de Enfermedades No
Transmisibles y Factores de Riesgo No. 1.
25. Para visitar la página web, véase www.dejohoydefumar.gov.ar
26. En 2002, tres empresas tabacaleras multinacionales (Japan Tobacco, Philip Morris, y
British American Tobacco) controlaban la mayor porción del mercado del tabaco, con
ingresos que excedían los US$121 millones. Esta cifra es mayor que el producto
interno bruto combinado (PIB) de Albania, Bahrein, Belice, Bolivia, Botswana,
Camboya, Camerún, Estonia, Georgia, Honduras, Jamaica, Jordania, Ex República
Yugoslava de Macedonia, Malawi, Malta, Moldova, Mongolia, Namibia, Nepal,
Paraguay, el Senegal, Tayikistán, el Togo, Uganda, Zambia, y Zimbabue (OPS 2004).
Referencias
Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., Instituto Distrital de Cultura y Turismo. 2007. La ciclovía:
laboratorio para el futuro: Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. Bogotá, Colombia.
Alonso, C. y M. González-Rozada. 2010. Algunas consideraciones para el tratamiento del
Convenio Marco de Control de tabaco. http://www.utdt.edu/ver_contenido.
php?id_contenido=5595&id_item_menu=11594.
Barnoya J. y S. Glantz. 2002. “Tobacco Industry Success in Preventing Regulation of
Secondhand Smoke in Latin America: The ‘Latin Project.’ ” Tobacco Control
11:305–14.
Blanco-Marquizo, A., B. Goja, A. Peruga, M. R. Jones, J. Yuan, J. M. Samet, P. N. Breysse y
A. Navas-Ancien. 2010. “Reduction of Secondhand Tobacco Smoke in Public Places
Following National Smoke-Free Legislation in Uruguay.” Tobacco Control 19: 231–4.
Bruni, J. M. 2005. Costos directos de la atención médica de las enfermedades atribuibles
al consumo de tabaco en Argentina. Buenos Aires: Ministerio de Salud.
Brunner, E., K. Rees, K. Ward, M. Burke, and M. Thorogood. 2007. “Dietary Advice for
Reducing Cardiovascular Risk.” The Cochrane Collaboration. http://www.cochrane.
org.
Bushnell, D. 2007. Colombia. Una nación a pesar de sí misma. Bogotá: Editorial Planeta.
Cain, A., G. Darido, M. R. Baltes, P. Rodríguez y J. C. Barrios. 2006. Applicability of
Bogotá’s Transmilenio BRT System to the United States. Washington, DC: Federal
Transit Administration.
Cámara de Comercio de Bogotá. 2009. “Movilidad en bicicleta en Bogotá.” Available at
http://camara.ccb.org.co/documentos/5054_informe_movilidad_en_bicicleta_en_
bogota.pdf (acceso más reciente: marzo 27, 2013).

Cervero, R., O. L. Sarmiento, E. Jacoby, L. F. Gomez y A. Neiman. 2009. “Influences of

Built Environments on Walking and Cycling: Lessons from Bogotá.” International
Journal of Sustainable Transportation 3: 203–26.
Champagne, B. M., E. Sebrié y V. Schoj. 2010. “The Role of Organized Civil Society in
Tobacco Control in Latin America and the Caribbean.” Salud Pública de México 2
(S330–9): 10–52.
Colombia, Alcaldía Mayor de Bogotá, Instituto de Desarrollo Urbano. 1999. Plan Maestro
de CicloRutas.
Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2003. Ciclorrutas. Sistema de transporte alter-
nativo. http://www.itdp.org/documents/Seminar/3%20Andres%20Trujillo.pdf.
Colombia, Universidad Nacional (National University). 2005. Resultados del estudio de
Ciclovía y Recreovía. Estudio Universidad Nacional. Convenio inter administrativo
N0311 entre el IDRD y la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional.
Colombia, Alcaldía Mayor de Bogotá and Instituto Distrital de Cultura y Turismo. 2007.
La ciclovía: laboratorio para el futuro.
Comité Cívico Pro Defensa de la Ciclovía. 2008. Defendamos nuestra ciclovía. http://
www.defendamoslaciclovia.blogspot.com/.
Concejo de Bogotá 1998. “Acuerdo 6 de 1998. Por el cual se adopta el Plan de Desarrollo
Económico, Social y de Obras Públicas para Santa Fe de Bogotá, D.C., 1998-2001 –
Por la Bogotá que queremos.” Available at http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/
normas/Norma1.jsp?i=535 (ultimo acceso en marzo 27, 2013).
Corradini, E., H. Zilocchi, R. Cuesta, R. Segresso, M. Jiménez y J. Musco. 2004.
Caracterización del Sector Productor Tabacalero en la República Argentina. Segunda
versión. Serie Documentos de Investigación. Universidad Católica Argentina.
Dávila, J. y Gilbert, A. 2001. “Los alcaldes mayores y la gestión de Bogotá, 1961–2000.”
Territorios 5: 15–34.
Díaz del Castillo, A., O. L. Sarmiento, R. Reis y R. C. Brownson. 2011. “Translating
Evidence to Policy: Urban Interventions and Physical Activity Promotion in
Bogotá, Colombia, and Curitiba, Brazil.” Translational Behavioral Medicine 1:
350–60.
El Tiempo. 2007. “Arrancó Campaña por Alcaldía de Bogotá con Polémica por
TransMilenio en la Carrera Séptima.” http://www.eltiempo.com/archivo/documento/
CMS-3412063.
———. 2011a. “Así Van las Troncales de TransMilenio en la Calle 26 y la Carrera 10a.”
http://www.eltiempo.com/colombia/Bogotá/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_
INTERIOR-10843124.html.
———. 2011b. “Revelan sobrecostos en TransMilenio de Soacha, la 26 y la 10a.” Available
at http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-9965966 (acceso más
reciente: marzo 27, 2013).
Ferlay, J., H. R. Shin, F. Bray, D. Forman, C. Mathers y D. M. Parkin. 2008. GLOBOCAN
2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. International Agency for
Research on Cancer CancerBase No. 10 http://globocan.iarc.fr/.
Ferrante, D., J. Konfino, R. Mejía, P. Coxson, A. Moran y L. Goldman. 2012. “Relación
costo-utilidad de la disminución del consumo de sal y su efecto en la incidencia de
enfermedades cardiovasculares en Argentina.” Rev Panam Salud Pública 32(4):
274–80.

Ferrante, D., N. Apro, V. Ferreira, M. Virgolini, V. Aguilar, M. Sosa, P. Perel y J. Casas. 2011.
“Feasibility of Salt Reduction in Processed Foods in Argentina.” Rev Panam de Salud
Pública 29 (2): 69–75.
Gilbert, A. 2008. “Bus Rapid Transit: Is Transmilenio a Miracle Cure?” Transport Reviews
28(4): 439–67.
Gómescásseres, T. 2003. “Deporte, Juego y Paseo Dominical: la Recreación en Espacios
Públicos Urbanos, el Caso de la Ciclovía de Bogotá.” Tesis para optar por el título de
socióloga. Universidad Nacional de Colombia.
Gómez, L. F., J. C. Mateus y G. Cabrera. 2004. “Leisure-Time Physical Activity among
Women in a Neighborhood in Bogotá, Colombia: Prevalence and Socio-Demographic
Correlates.” Cadernos de Saúde Pública 20(4): 1103–9.
González-Rozada, M. 2006. Economía del Control del Tabaco en los Países del
MERCOSUR y Estados Asociados. Argentina 1996–2004. Washington, DC: OPS.
González-Rozada, M., M. Molinari y M. Virgolini. 2008. The Economic Impact of Smoke-
Free Laws on the Sales in Bars and Restaurants in Argentina. Buenos Aires: Universidad
Torcuato Di Tella y Minsiterio de Salud de la Nación.
Hidalgo, D., P. Custodio y P. Graftieaux. 2007. A Critical Look at Major Bus Improvements
in Latin America and Asia: Case Studies of Hitches, Hiccups, and Areas for
Improvement; Synthesis of Lessons Learned. Washington, DC: Banco Mundial.
Hoehner, C. M., J. Soares, D. P. Perez, I. C. Ribeiro, C. E. Joshu, M. Pratt, B. D. Legetic, D.
C. Malta, V. R. Matsudo, L. Ramos, E. J. Simões y R. C. Brownson. 2008. “Physical
Activity Interventions in Latin America: A Systematic Review.” American Journal of
Preventive Medicine 34(3): 224–33.
Hu, F., J. Manson y W. Willett. 2001. “Types of Dietary Fat and Risk of Coronary Heart
Disease.” Journal of the American College of Nutrition 20(1): 5–19.
Hu, F., M. Stampfer, J. Manson, E. Rimm, G. Colditz, B. Rosner, C. Hennekens y W. Willett.
1997. “Dietary Fat Intake and the Risk of Coronary Heart Disease in Women.” New
England Journal of Medicine 337: 1491–9.
Instituto de Estudios Urbanos. 2011. Evolución urbana de Bogotá. Bogotá, Colombia.
Available in http://institutodeestudiosurbanos.info/endatos/0100/0140/01411.htm
(acceso más reciente: marzo 27, 2013).
Konfino J., D. Ferrante, R. Mejía, P. Coxson, A. Moran, L. Goldman y E. Perez-Stable.
2012. “Impact on Cardiovascular Disease Events of the implementation of Argentina’s
National Tobacco Control Law.” Tobacco Control 2012;0: 1–8.
Leal, M. T. y R. L. Bertini. 2003. “Bus Rapid Transit: An Alternative for Developing
Countries.” Paper presented at the Institute of Transportation Engineers annual mee-
ting, August 24–27, Seattle, Washington.
Ministerio de Salud de la Nación. 2013. “Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos.
Argentina 2012.” Resumen ejecutivo. Buenos Aires, Argentina.
Meisel, J. D., O. L. Sarmiento, F. Montes, E. O. Martinez, P. D. Lemoine, J. A. Valdivia, R.
C. Brownson y R. Zarama 2013. “Network Analysis of Bogotá’s Ciclovía Recreativa,
a Self-Organized Multisectorial Community Program to Promote Physical Activity
in a Middle-Income Country.” American Journal of Health Promotion (en prensa).
doi: http://dx.doi.org/10.4278/ajhp.120912-QUAN-443.
Mercet Champagne, Beatriz y Ernesto Sebrié y Verónica Schoj. 2010. “The Role of
Organized Civil Society in Tobacco Control in Latin America and the Caribbean.”

Salud Pública de México Vol. 10(52supl2): S330–39. Available at http://bvs.insp.

mx/rsp/articulos/articulo_e4.php?id=002536 (last accessed on April 8, 2013).
Mejia, R., V. Schoj, J. Bernoya, L. Flores y E. Pérez-Stable. 2008. “Tobacco Industry
Strategies to Obstruct the FCTC in Argentina.” CVD Prevention and Control 3(4):
173–9.
Metro en Bogotá. 2012. “Se abre la discusión sobre la posibilidad de tener un tranvía
por la 7a.” http://www.metroenBogotá.com/movilidad-Bogotá/carrera-7/
se-abre-la-discusion-sobre-la-posibilidad-de-tener-tranvia-por-la-7a.
MAYGP (Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca). 2011. Impacto Regional del
Convenio Marco para el Control de Tabaco. Cuantificación del Impacto Económico y
Social en las Provincias Productoras de Tabaco. Buenos Aires: MAGP.
Mockus, A., J. Castro, J. Ruiz, J. Silva y N. Cordoba. 1997. Descentralización. Modernización
de la gestión en Santa Fe de Bogotá. Bogotá: Fundación Corona.
Montes, F., O. L. Sarmiento, R. Zarama, M. Pratt, G. Wang, E. Jacoby, T. Schmid, M. Ramos,
O. Ruiz, O. Vargas, et al. 2012. “Do Health Benefits Outweigh the Costs of Mass
Recreational Programs: An Economic Analysis of Four Ciclovía Programs.” Journal of
Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine.
Montezuma, R. 2003. La Transformación de Bogotá. Redefinición Ciudadana y Espacial
1995–2000. Quito Programa de Gestión Urbana. UN/HABITAT, Fundación Ciudad
Humana.
Nair, P. y D. Kumar. 2005. “Transformation in Road Transport System in Bogotá: An
Overview.” ICFAI Journal of Infrastructure (September): 20–8.
OCDE (Organización para el Desarrollo y la Cooperación Económica). 2010. Obesity and
the Economics of Prevention: Fit or Fat. Documento preparado por Franco Sassi. París:
OCDE
OMS (Organización Mundial de la Salud). 2004. Global Strategy on Diet, Physical
Activity and Health. Ginebra: OMS.
———. 2011. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. París: OCDE. http://dx.doi.
org/10.1787/health_glance-2011-en.
OPS (Organización Panamericana de la Salud). 2004. Tobacco Increases the Poverty of
Countries. Fact Sheet. Washington, DC: OPS.
———. (Organización Panamericana de la Salud). 2009. La Vía RecreActiva de
Guadalajara, Facultades de Medicina e Ingeniería de la Universidad de los Andes BC,
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Manual para implementar
y promocionar la Ciclovía Recreativa. Bogotá: OPS.
Peñalosa, E. 2002. “The Role of Transport in Urban Development Policy.” In Sustainable
Transport: A Sourcebook for Policy-Makers in Development Cities. Eschborn,
Germany: GTZ.
Peñalosa, E. 2008. “La Ciclovía es un Patrimonio Cultural de los Bogotános.” http://www.
caracol.com.co/oir.aspx?id=578955.
Pichon-Riviere, A., A. Alcaraz, A. Bardach, F. Augustovski, J. Caporale y F. Caccavo. 2013.
“Carga de Enfermedad atribuible al Tabaquismo en Argentina.” Documento Técnico
IECS N° 7. Mayo 2013.
Pitarque, R., P. Perel, and G. Sanchez. 2000. Mortalidad Anual Atribuible al Tabaco en
Argentina, Año 2000. Programa Vigia. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la
Nación.

Pizano, L. 2003. Bogotá y el Cambio. Percepciones sobre la Ciudad y la Ciudadanía.

Bogotá: Universidad Nacional de Colombia y Universidad de los Andes.
Pucher, J., J. Dill y S. Handy. 2010. “Infrastructure, Programs, and Policies to Increase
Bicycling: An International Review.” Preventive Medicine 50: S106–25.
Ramírez, A. 1983. “La Ciudad para El Ciudadano.” En Ciclovías, Bogotá para el Ciudadano,
editado por B. Villegas. Bogotá: Benjamín Villegas.
Ramírez, A. 2005. “Todos los Ombligos son Redondos.” (document no publicado).
Revista Cambio. 2008. Posibilidad de Cambio de Horario de la Ciclovía ha Puesto en
Alerta a Sus Usuarios. No. 775. Bogotá, Colombia.
Revista Semana. 2007. TransMilenio Destrozaría la Séptima. http://www.semana.com/
enfoque-principal/transmilenio-destrozaria-septima/100700-3.aspx.
———. 2010a. “Líos en TransMilenio III.” Available at http://www.semana.com/enfoque/
lios-transmilenio-iii/134065-3.aspx (last accessed March 27, 2013).
———. 2010b. “Procuraduría Recomienda Suspender la Licitación de Obras de
TransMilenio por la Séptima.” http://www.semana.com/nacion/procuraduria-
recomienda-suspender-licitacion-obras-transmilenio-septima/143525-3.aspx.
Ricaurte, A. M. 2010. “Cost Benefit Analysis of the CycloRoute in Bogotá: A Health and
a Willingness to Pay Approach.” Thesis for a master’s degree in economics, Faculty of
Economy, Universidad de los Andes.
Rossi, S., M. E. Roger, J. Leguiza y A. Irurzun. 2005. Carga Global de Enfermedad
Atribuible al Tabaquismo en Argentina. Programa Vigia. Buenos Aires: Ministerio de
Salud de la Nación.
Sandoval, E. 2010. “¿A dónde Van los Recursos de TrasnMilenio?” In Hace 10 años. La
Historia de la Ciudad que Cambió. Bogotá: Subdirección Imprenta Digital.
Sandoya, E. y E. Bianco. 2011. “Mortalidad por tabaquismo y por humo de segunda mano
en Uruguay.” Revista Uruguaya de Cardiología 26: 201–06.
Sarmiento, O. L. y E. Behrentz. 2008. La Ciclovía, Un Espacio sin Ruido. Nota Uniandina.
Sarmiento, O. L., T. Schmid, D. Parra, A. D. del Castillo, L. Gómez, M. Pratt, E. Jacoby, J.
D. Pinzon y J. Duperly. 2010a. “Quality of Life, Physical Activity and Built
Environment Characteristics among Colombian Adults.” Physical Activity and Health
7: S181–95. Bogotá, Colombia.
Sarmiento, O. L., A. Torres, E. Jacoby, M. Pratt, T. Schmid y G. Stierling. 2010b. “The
Ciclovía-Recreativa: A Mass Recreational Program with Public Health Potential.”
Journal of Physical Activity and Health 7: S163–80.
Schoj, V., M. Alderete, E. Ruiz, S. Hasdeu, B. Linetzky y D. Ferrante. 2010. “Impacto de
Legislación 100% Libre de Humo en la Salud de los Trabajadores Gastronómicos de
la Ciudad de Neuquén, Argentina.” Tobacco Control 19 (2): 134–7.
Sebrie, E., J. Barnoya, E. Perez-Stable y G. Stanton. 2005. “Tobacco Industry Successfully
Prevented Tobacco Control Legislation in Argentina.” Tobacco Control 14 (5).
Segura, E. 2011. “Movilidad y Espacio Público en el Planeamiento Urbano para Promover
Ciudades Más Saludables: El Caso de las CicloRutas y TransMilenio en Bogotá D.C.-
Colombia.” Tesis de doctorado, Bogotá: Escuela de Gobierno, Universidad de Los
Andes.
TransMilenio. 2011a. Sistema TransMilenio. Cifras. http://www.transmilenio.gov.co/
WebSite/Contenido.aspx?ID=TransmilenioSA_TransmilenioEnCifras_Estadisticas
Generales.

———. 2011b. Sistema TransMilenio. Componentes. http://www.transmilenio.gov.co/

WebSite/Contenido.aspx?ID_REDIRECT=TransmilenioSA_QuienesSomos_
SistemaDeTransporte _Componentes.
Universidad Nacional. 2005. Resultados del estudio de Ciclovía y Recreovía. Estudio
Universidad Nacional. Convenio inter administrativo N0311 entre el IDRD y la
Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional. Colombia: Universidad Nacional
Universidad de Los Andes. 2011. “A los Andes en bici.” 2011. Available at http://www.
uniandes.edu.co/component/content/article/276-a-los-andes-en-bici (acceso más
reciente: March 27, 2013).
Varela, C. 1998. La Ciudad Latinoamericana en Nuestros Días. Revista Austral de Ciencias
Sociales (2): 19–27.

C APÍTULO 6.
y agenda para el futuro
María Eugenia Bonilla-Chacín y Claudia Trezza
La región de América Latina y el Caribe (ALC) ha venido registrando una rápida

transición demográfica y epidemiológica, con consecuencias importantes para la
salud y la economía en la región. No solo se está envejeciendo la población rápi-
damente, sino que también está registrando modificaciones importantes en el
modo de vida, incluidos cambios alimentarios y una forma de vida más sedenta-
ria. Esto, a su vez, ha dado lugar a cambios en los perfiles de enfermedad y mor-
talidad de la región reflejados en el creciente peso que las enfermedades no
transmisibles (ENT)—como las enfermedades del corazón, los accidentes cere-
brovasculares, el cáncer y la diabetes—tienen en la carga de morbilidad regional.
Estas condiciones también representan una creciente amenaza económica y de
desarrollo para los hogares, los sistemas de salud y las economías en América
Latina y el Caribe.
Parte de esta carga sanitaria y económica se puede evitar, ya que muchas ENT
se deben a la exposición a factores de riesgo prevenibles, tales como un régimen
alimentario poco saludable, la inactividad física, el consumo de tabaco y el abuso
del alcohol. Un régimen alimentario poco saludable representa un riesgo sanita-
rio importante para la población de América Latina y el Caribe. Los regímenes
alimentarios en varios países de la región son ricos en energía, altos en sodio,
azúcar refinada y grasa; y bajos en frutas y verduras. Estos regímenes alimentarios
ricos en energía, combinados con un estilo de vida sedentario, son responsables
de las elevadas tasas de sobrepeso y obesidad en adultos en la región, particular-
mente en las mujeres. El Estudio de Carga de Morbilidad de 2010 del Institute
for Health Metrics and Evaluation clasificó un índice de masa corporal alto (IMC)
como el factor principal de riesgo sanitario en Argentina, Chile y Uruguay; el
segundo en el Caribe y en Mesoamérica, y en Colombia y en la República
Bolivariana de Venezuela; y el tercero en el resto de la región. El consumo de
tabaco queda entre los cinco primeros factores principales de riesgo sanitario en
la región, dado los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD)
atribuibles al mismo. El abuso del alcohol es el factor principal de riesgo sanitario
en la mayoría de los países de ALC. En efecto, en 2010 el abuso del alcohol se
estimó que era el factor principal de riesgo sanitario en todas las subregiones de

226 Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro
ALC, con la excepción del Caribe y Argentina, Chile y Uruguay, donde el alco-
hol está clasificado entre los cinco primeros factores de riesgo (Lim y otros
2012). El abuso del alcohol no solo aumenta el riesgo de desarrollar varias ENT,
sino también aumenta el riesgo de lesiones, particularmente aquellas resultantes
de accidentes de tránsito y violencia.
Experiencia regional e internacional en intervenciones multisectoriales

para prevenir factores de riesgo sanitario—Lecciones para América
Latina y el Caribe
Las políticas sanitarias se configuran no solo por funcionarios públicos, sino tam-
bién por procesos sociales y políticos más amplios y contextuales (Roberts y otros
2008). Estos procesos, a su vez, se configuran por la interacción entre diferentes
interesados directos, su poder relativo, sus posiciones, y la percepción pública de
la reforma sanitaria. La interacción entre los diferentes interesados directos, su
poder para modelar políticas y las estrategias que utilizan afectan los resultados
a corto y mediano plazo de cualquier reforma (Roberts y otros, 2008). Estos
factores no son fijos, pueden ser influenciados a través de las estrategias políticas
adoptados por los interlocutores.
En el caso de las intervenciones dirigidas a mejorar los regímenes alimentarios,
aumentar la actividad física, y reducir el uso del tabaco y el abuso del alcohol,
estos procesos tienden a ser más complejos. En contraposición a las intervencio-
nes de prevención secundaria y de control realizadas dentro del sistema de salud,
las intervenciones basadas en la población incluyen a una multitud de actores y
fuerzas opuestas dentro y fuera del gobierno (cuadro 6.1). Ellas también requie-
ren del papel de los interesados directos fuera del sector salud, sin embargo el
papel de los interesados directos del sector sanitario, particularmente los minis-
terios de salud, en general es esencial para hacer que estas políticas se lleven a
cabo. Dado esta complejidad, los hacedores de políticas y otros defensores de la
salud deben hacer frente a los desafíos de gobernanza de los procesos de tomas
de decisiones relacionados a estas intervenciones.
A pesar de estos desafíos, existen múltiples ejemplos de intervenciones mul-
tisectoriales exitosas o prometedoras para promover un estilo de vida saludable.
Algunos de estos ejemplos fueron examinados en los capítulos 4 y 5 y resumidos
en el cuadro O.2. Para aprender de estos ejemplos internacionales, es importante
evaluar los procesos mediante los cuales ellos fueron desarrollados e implemen-
tados. Con ese fin, es importante examinar: los principales interesados directos
que influenciaron y le dieron forma a las decisiones de política, sus posiciones,
los incentivos que enfrentaron y las estrategias que usaron, y los arreglos institu-
cionales que enmarcaron los procesos de toma de decisiones.

Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro 227
Principales Interesados Directos
En las políticas encaminadas a mejorar el régimen alimentario, el papel protagó-

nico dentro del gobierno lo han desempeñado no solo los ministerios de salud y
las autoridades sanitarias locales, sino también los ministerios de agricultura, los
institutos de tecnología industrial, los organismos de protección de los consumi-
dores (como la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos
[FDA, por sus siglas en inglés]) y otros (véase el cuadro 6.1). La industria alimen-
taria también ha participado activamente, a veces oponiéndose a las acciones del
gobierno y a veces trabajando con el mismo para impulsar metas de salud
pública. Además, las industrias de restaurantes y de publicidad también han des-
empeñado papeles importantes en estos procesos. Por ejemplo, la modificación
del Código Alimentario en Argentina para regular las grasas trans en alimentos
procesados fue posible gracias a la participación del Ministerio de Salud de la
Nación; el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca; la Asociación Argentina
de Grasas y Aceites; la Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios;
el Instituto Nacional de Tecnología Industrial; el Instituto Nacional de Alimentos,
y otros.
Cuadro 6.1. Costo-efectividad y sectores claves involucrados en intervenciones

multisectoriales diseñadas para reducir los factores de riesgo de las enfermedades no
transmisibles
Eficacia en función del
Factor de riesgo Intervención Sectores involucrados
costo
Estrategias de reducción
de sal
Mejor compraa
Reemplazo de las grasas
trans Agricultura, salud, Industria
alimentaria y del
Regulación de la publicidad comercio alimentario,
Régimen alimentario para comercializar industria de la
poco saludable alimentos y bebidas publicidad, asociaciones
altos en sal, grasa y de restaurantes,
Otras intervenciones costo- azúcar, especialmente Gobiernos locales,
efectivasb para niños Legislaturas y otros
Impuestos y subsidios que
promueven regímenes
alimentarios saludables
Gobiernos locales,
Modificar el entorno planificación urbana,
Eficaz sin evidencia
construido para transporte, salud,
Inactividad física suficiente sobre su
incrementar la actividad organizaciones de la
costo-efectividadc
física sociedad civil y medios
de comunicación.
Programas en el entorno Agricultura, salud, industria

Programas comunitarios laboral alimentaria y del
para mejorar Eficaz sin evidencia
Programas escolares comercio alimentario,
la nutrición e suficiente sobre
escuelas, lugares de
incrementar la sucosto-efectividadc
Otros programas trabajo, minoristas y
actividad física
comunitarios otros.

Eficacia en función del

Factor de riesgo Intervención Sectores involucrados
costo
Medidas fiscales
Prohibición del humo de

tabaco en espacios
Finanzas, salud, legislatura,
públicos
organizaciones
Prohibición de la internacionales,
Consumo de tabaco Mejor compraa
publicidad de industria tabacalera y
tabaco, Sensibilizar organizaciones de la
e incrementar el sociedad civil
conocimiento en
torno a los peligros del
consumo de tabaco.
Políticas fiscales
Restricciones a la
disponibilidad y acceso
al alcohol Gobiernos federales y
Mejor compraa estatales, Gobiernos
Limitar el horario de venta
locales, Organizaciones
Abuso del alcohol de alcohol
del sector salud, Policía
Restricciones de edad para y Organizaciones de la
la compra y venta de sociedad civil.
alcohol
Otras intervenciones costo-
CASd
efectivasb
Fuente: Autor, basado en OMS 2011a.

Nota: El cuadro incluye la mayoría de los programas examinados para este estudio.
a. “Mejor compra” se refiere a las intervenciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS} considera como “costo-
efectivas, de bajo costo y que pueden implementarse en entornos de escasos recursos” (OMS 2011a).
b. Estas son otras intervenciones costo-efectivas que no se encuentran entre las “mejores compras” de la OMS.
c. Estas son intervenciones eficaces cuya evidencia de costo-efectividad sigue siendo insuficiente.
d. Concentración de alcohol en la sangre.
En muchas políticas para promover la actividad física, las autoridades locales

(por ejemplo, ciudades, municipios y comunidades) han desempeñado papeles
protagónicos en su diseño e implementación, particularmente la del transporte
local, deportes y recreación y organismos de planificación urbana. Por ejemplo,
en la actual gerencia e implementación de la Ciclovía de Bogotá participan los
siguientes sectores y actores: las agencias de planificación urbana, el Instituto
Distrital de Recreación y Deportes, los sectores de transporte, seguridad, publi-
cidad, servicios, academia e investigación, salud, educación y ambiente.
En las políticas de control del tabaco y del alcohol, diferentes entidades del
gobierno han desempeñado papeles importantes, incluidos los organismos en los
sectores de salud, agricultura, comercio, economía y finanzas así como organis-
mos del poder legislativo del gobierno. En los esfuerzos para controlar el con-
sumo de tabaco y el abuso del alcohol, el papel de las organizaciones de la
sociedad civil ha sido particularmente fuerte y eficaz en preconizar y apoyar las
políticas. De manera análoga, particularmente en el control del tabaco, la indus-
tria y los productores de tabaco han sido poderosos interesados directos que se
oponen a las medidas de control.

A veces, la movilización hacia una meta de salud pública no se origina en el

gobierno, sino que viene de grupos de interés externos que promueven la
reforma. Estos grupos pueden ser grupos de proveedores, como médicos o enfer-
meras; grupos de consumidores; o grupos que abogan por temas específicos,
como prevenir el consumo de bebidas alcohólicas por menores de edad en los
Estados Unidos, la reducción del consumo de tabaco en Uruguay y Argentina, o
cerrando temporalmente las calles al tránsito de vehículos automotores para
actividades recreativas en Bogotá, Colombia. El éxito legislativo de estos grupos
depende de diversos factores, incluida su capacidad de convencer y movilizar a
suficientes interlocutores políticos y para desarrollar soluciones sólidas y bien
basadas para encarar los retos de salud pública.
Los gobiernos y los defensores de la salud enfrentan muchas dificultades al
promover una vida saludable. No solo las empresas y los negocios privados tien-
den a resistir medidas que ellos consideran excesivamente intrusivas o que
podrían reducir sus utilidades, pero los ciudadanos a menudo también se oponen
a las medidas si consideran que estas usurpan sus libertades personales o modos
de vida, o que les impone cómo deben vivir. Algunos de estos interesados direc-
tos pueden ser muy poderosos en cuanto a los recursos que ellos pueden movi-
lizar en oposición a estas políticas. Esto es particularmente el caso de las
industrias transnacionales del tabaco, alcohol y alimentos y bebidas. Los esfuer-
zos para mejorar la salud pública mediante la reducción del consumo de sal, la
eliminación de grasas trans de alimentos procesados, la imposición de impuestos
sobre las bebidas alcohólicas, el agregado de carriles para bicicletas, o la prohibi-
ción de fumar en lugares públicos, no son inmunes a tal oposición.
Los gobiernos también pueden enfrentar obstáculos internos: a menudo, las
instancias normativas no están de acuerdo en qué metas públicas son válidas y
sobre cuál es la mejor manera de proseguirlas. Por ejemplo, en el caso del control
del tabaco en los países productores, los ministerios de salud quizá difieran con
los ministerios de agricultura y de hacienda. El desarrollo y posterior rescisión de
las políticas de control del alcohol de la era de Gorbachev en la antigua URSS es
otro ejemplo de políticas que fueron fuertemente opuestas dentro del gobierno.
El éxito legislativo o reglamentario a menudo depende de la efectividad de la
estrategia de un gobierno para alinear los intereses de los partidos políticos y
organismos, grupos de la sociedad civil, negocios privados y el público hacia una
meta común de salud pública.
Estrategias de los Interesados Directos
La experiencia internacional ha demostrado que, a fin de superar los retos rela-

cionados al diseño e implementación de políticas multisectoriales de promoción
de estilos de vida saludable, se requiere de intenso diálogo y negociación con
todas las partes interesadas, así como mecanismos sólidos de coordinación y arre-
glos institucionales que favorezcan esta coordinación, medición eficaz y movili-
zación de la opinión pública, información e investigación disponible para

movilizar a la opinión pública e interesados directos importantes, un liderazgo

fuerte de políticos e instancias normativas y aprovechar condiciones favorables
para el diseño y ejecución de estas políticas.
Si estos diálogos y negociaciones han de tener éxito, se debe tener una com-
prensión clara de los incentivos que cada uno de los actores enfrenta. Hay ejem-
plos prometedores de convenios entre el gobierno y la industria que procuran
mejorar la salud de la población. En este sentido, hay dos ejemplos de acuerdos
entre la industria de alimentos y el Gobierno de Argentina para reducir sodio en
alimentos procesados y modificación del Código Alimentario para regular las
grasas trans. En ambos casos, los hacedores de política tenían un claro entendi-
miento de los incentivos y limitaciones que enfrentaba la industria y trabajó con
ella para sobreponer muchos de estos desafíos y alcanzar un acuerdo.
Como resultado del dialogo que el gobierno iniciara, a menudo las empresas
han formulado sus propias pautas y normas para mejorar su repercusión sobre la
salud pública. En el Reino Unido, por ejemplo, las empresas alimentarias formu-
laron sus propias normas para el rotulado nutricional (Sistema de Semáforos),
que ha resultado eficaz (Van Camp y otros 2010).
Sin embargo, estas acciones voluntarias pueden ser ineficaces, forzando a las
instancias normativas a imponer reglamentos para reemplazarlos. En Europa,
Canadá, y Estados Unidos, las acciones voluntarias de rotulación nutricional
tempranas no lograron cumplir con las normas y las expectativas del gobierno,
haciendo que los gobiernos cambiaran a directrices obligatorias. En la ciudad de
Nueva York, el alentar a los restaurantes a proporcionar información nutricional
voluntariamente a plena vista a los clientes resultó ineficaz y el ayuntamiento
recurrió a imponer reglamentos obligatorios (Mello 2009). Los reglamentos de
la industria para restringir publicidad inapropiada—como promover alimentos
insalubres para los niños—demostraron ser débiles y dio lugar a bajos niveles de
adherencia de la industria. Esto llevó al Gobierno del Reino Unido a imponer
reglamentos estatutarios que restringen la publicidad de alimentos insalubres
limitando las horas durante las cuales los alimentos altos en grasa, azúcar y sal se
pueden difundir por televisión (Hawkes 2007).
A veces la interacción entre un gobierno y el sector que procura reglamentar
puede ser muy conflictiva, y el gobierno debe estar preparado para esto. La regla-
mentación de la industria tabacalera es un ejemplo. Aún los países que han
reducido con éxito la prevalencia del tabaco mediante políticas fuertes de con-
trol todavía enfrentan obstáculos, como es el caso del Uruguay. En 2010, Phillip
Morris International solicitó al Centro Internacional para el Arreglo de
Diferencias relativas a Inversiones (CIADI) un procedimiento de arbitraje contra
el Gobierno del Uruguay por sus políticas de control del tabaco, específicamente
por el requisito que el 80 por ciento de los paquetes deben mostrar advertencias
sanitarias y por prohibirles a las empresas tabacaleras que diferencien sus marcas
a través de sus productos (Weiler 2010).
Los esfuerzos más exitosos también requieren de una coordinación fuerte
entre los muchos interesados directos involucrados. A menudo, el rol de

liderazgo del Ministerio de Salud ha sido clave para una coordinación eficaz, así
como lograr acuerdos institucionales que la solidifiquen. Tal fue el caso en
Argentina donde el Ministerio de Salud de la Nación coordinó las negociaciones
que condujeron a los acuerdos para reducir el sodio y para revisar el Código
Alimentario del país para reducir las grasas trans en los alimentos procesados. Por
medio de la iniciativa del Ministerio, se creó una Comisión Nacional para
Eliminar las Grasas Trans y Reducir la Sal, la cual incluye a varias organizaciones
públicas y empresariales, asociaciones científicas y grupos de la sociedad civil.
Esto también ocurrió en el Uruguay, donde a petición del Ministerio de Salud,
se estableció la Alianza Nacional para el Control del Tabaco (ANCT), un orga-
nismo de coordinación que comprende dependencias gubernamentales, organis-
mos paraestatales, organizaciones internacionales, instituciones académicas y
organizaciones no gubernamentales (ONG).
Las instancias normativas y los partidarios en general de la salud, a menudo
miden y movilizan a la opinión pública como una estrategia para conseguir el
apoyo de estas políticas de promoción de la salud y asegurar que se lleve a cabo
su diseño e implementación. Por ejemplo, mientras se trataba la reglamentación
para reducir las grasas trans en la ciudad de Nueva York, el gobierno de la ciudad
enviaba mensajes constantes y persuasivos al público sobre las conexiones entre
las grasas trans y la enfermedad cardíaca coronaria. Esta campaña ayudó a crear
consenso público a favor de la reglamentación. En el Uruguay también la política
para promover entornos sin humo de tabaco estuvo acompañada con intensas
campañas de comunicación para garantizar el apoyo público. De igual manera,
en la ciudad de Diadema, Brasil, las campañas de educación y las conversaciones
con los minoristas de bebidas alcohólicas, rápidamente trasformó la opinión del
público a favor de las políticas de restricción del alcohol.
En muchos de los casos con éxito, la investigación desempeñó un rol crucial
en la adopción de procedimientos preventivos a nivel poblacional. Una base
sólida, independiente y convincente de investigación es imprescindible para
configurar la opinión pública e incrementar el apoyo a las políticas. En el Reino
Unido, la decisión de crear una reglamentación estatutaria para la publicidad de
alimentos dirigida a los niños fue influenciada por la investigación que encontró
una asociación entre la publicidad y las preferencias alimentarias de los niños, así
como un estudio que reveló que un gran porcentaje de la publicidad de alimen-
tos durante el tiempo de emisión de programación infantil proyectaba alimentos
altos en grasa, azúcar y sal (Hastings y Carins 2010). La investigación debe
comunicarse eficazmente a las instancias normativas y al público. En muchos
casos, los grupos de la sociedad civil desempeñaron un rol crucial en la divulga-
ción de los datos y el trabajo de concientización entre la población.
En el centro de muchos de los casos con éxito ha estado el liderazgo y el
compromiso político de unas cuantas figuras políticas clave. En el Uruguay, un
grupo de políticos e instancias normativas comprometidos, incluido el ex-Presi-
dente Tabaré Vázquez, apoyados por fuertes grupos de la sociedad civil que
abogan por la salud, lucharon contra la industria tabacalera que ejercía presión

política y adoptaron políticas integrales y eficaces de control del tabaco. En

Bogotá, los esfuerzos continuos de dos alcaldes, Antanas Mockus y Enrique
Peñaloza, estuvieron detrás de la consolidación del entorno construido de la
ciudad, y en la ciudad de Nueva York, el liderazgo del Alcalde Michael Bloomberg
ha sido uno de los factores principales detrás de las diferentes iniciativas de esti-
los de vida saludables en la ciudad.
A menudo la participación de instancias normativas se configura por la
defensa y los esfuerzos de persuasión de los grupos de la sociedad civil. Tal fue
el caso de las políticas sobre la edad legal mínima para consumir alcohol (MLDA,
por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos. En especial, las Madres contra la
Conducción en Estado de Ebriedad (MADD, por sus siglas en inglés), una orga-
nización fundada por la madre de una víctima de un conductor ebrio reinci-
dente, fue fundamental en convencer a los políticos e instancias normativas,
incluido el ex-Presidente de los Estados Unidos, Ronald Reagan, para la aproba-
ción de una ley que otorga fondos viales a los estados que tienen medidas contra
la conducción en estado de ebriedad.
El aprovechamiento de condiciones o momentos favorables también ha sido
clave en la promulgación y la implementación de algunas de estas políticas. En
cuanto al control del tabaco, el Convenio Marco para el Control del Tabaco
(CMCT) ha generado un contexto internacional que ha facilitado la aprobación
de las políticas de control del tabaco a nivel mundial. La firma y ratificación del
CMCT en el Uruguay fue un motor potente de las políticas antitabaco de ese
país. Asimismo, el proceso de descentralización en Colombia posibilitó que los
alcaldes electos prosiguieran independientemente políticas que cambiaron el
entorno edificado en Bogotá.
Agenda inconclusa para América Latina y el Caribe
En este contexto de cambio del perfil de enfermedad de la región, el fortaleci-

miento de los esfuerzos multisectoriales para reducir los factores de riesgo sani-
tario, particularmente aquellos dirigidos hacia la reducción del consumo de
tabaco y el abuso del alcohol, deberían ser una prioridad en la región.
Afortunadamente, ya existen varias intervenciones que han tenido buenos resul-
tados y son costo-efectivas diseñadas para disminuir la exposición al consumo de
tabaco y al abuso del alcohol. Sin embargo, existen menos intervenciones cos-
to-efectivas para mejorar el régimen alimentario y promover la actividad física,
salvo aquellos dirigidos a disminuir la ingesta de sodio y grasas trans. Por lo tanto,
el control del tabaco y, en particular, del abuso del alcohol—que es el factor de
riesgo sanitario principal en la mayoría de la región—debe ser una prioridad. Sin
embargo y en vista de la importancia que tienen el sobrepeso y la obesidad como
un factor de riesgo, los países de ALC también deberían experimentar con dife-
rentes programas y políticas dirigidas a detener e incluso revertir la creciente
prevalencia de estas condiciones.

La región también ha experimentado varios ejemplos de intervenciones exi-

tosas o prometedoras para promover una vida saludable, incluyendo los conve-
nios entre el gobierno y la industria alimentaria en Argentina para reducir el
sodio y las reformas al Código Alimentario para reducir las grasas trans en los
alimentos procesados; un entorno edificado en Bogotá, Colombia, que promueve
la actividad física; la Academia das Cidades y Agita São Paulo en el Brasil tam-
bién diseñados para promover la actividad física; el Acuerdo Nacional para la
Salud Alimentaria en México (la Estrategia Contra el Sobrepeso y la Obesidad);
y las políticas antitabaco en el Uruguay. En estos y otros casos, grupos de defen-
sores de la salud e instancias normativas motivados y profundamente compro-
metidos han trabajado diligentemente y con éxito a nivel local y nacional para
contrarrestar la oposición e implantar políticas eficaces y/o prometedoras y
duraderas para prevenir las ENT.
No obstante, a excepción de las iniciativas antitabaco, la información acerca
de las actividades en curso para combatir las ENT a nivel poblacional en ALC es
relativamente poca y no muy difundida. De hecho, queda mucho por hacer en
la región para mejorar el régimen alimentario, promover la actividad física y
reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol.
Los esfuerzos en curso para reducir la ingesta de sodio y grasas trans en
Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y México son la excepción. Además, estos
esfuerzos deben consolidarse y evaluarse. De manera análoga, muy pocos países
tienen reglamentos para las etiquetas nutricionales, y los países de la región
recién están comenzando a diseñar y ejecutar intervenciones comunitarias para
prevenir y controlar el sobrepeso y la obesidad. Cambiar la creciente tendencia
en el porcentaje de gente con sobrepeso y obesa no ha sido fácil a nivel mundial,
pero algunas políticas han resultado eficaces en mejorar el régimen alimentario
y promover la actividad física. Además, dado que los hábitos nutricionales
comienzan muy temprano en la niñez y que hay un número creciente de niños
con sobrepeso en la región, es de particular importancia considerar y evaluar las
intervenciones al nivel escolar.
Un plan detallado prometedor en la lucha contra la obesidad es el Acuerdo
Nacional para la Salud Alimentaria de México. Para contrarrestar las tasas eleva-
das de obesidad en el país, el gobierno estableció un plan integral estratégico que
incluye la colaboración de múltiples actores, incluidas diversas dependencias
gubernamentales, el sector privado, la sociedad civil y la comunidad académica.
El gobierno intentó reducir el sobrepeso y la obesidad aumentando las oportu-
nidades para la actividad física y mejorando el régimen alimentario de la pobla-
ción. Según el plan, se fomentaría el aumento de la actividad física en las
escuelas, los lugares de trabajo y los vecindarios y las comunidades. Se prohibirán
las grasas trans, y se implementarán programas a través de diferentes sectores de
la sociedad para promover un mayor consumo de frutas, hortalizas y granos.
Con la finalidad de contrarrestar el aumento de los estilos de vida sedentarios,
algunas de las ciudades de la región han implantado políticas que promueven y
facilitan la actividad física. Muchas de las ciudades de la región tienen Ciclovías,1

sistemas de transporte público sostenibles o ciclo-rutas, por ejemplo, pero la

mayoría de estos esfuerzos están centrados en los principales centros urbanos en
los países de ingresos medios altos. Por ejemplo, si bien la mayoría de los países
tienen al menos una Ciclovía, la mayoría están en uno o dos centros urbanos
grandes; solo Brasil, Colombia, México y Perú tienen varios en funcionamiento.2
Uno de los mejores ejemplos de un entorno edificado es el de Bogotá, Colombia.
Si bien es cierto que casi todos los países han firmado el Convenio Marco para
el Control del Tabaco (CMCT) y subsiguientemente han aprobado leyes y regla-
mentos, a menudo estos no se aplican estrictamente. Queda mucho por hacer en
cuanto a las políticas fiscales dado que muchos países aún pueden aumentar los
impuestos. En 2010, en solo 4 de 32 países para los cuales los datos estaban
disponibles, los impuestos representaban más del 70 por ciento del precio de
venta de la marca de cigarrillos más vendida (OMS 2011a).
Con respecto a las políticas relacionadas al alcohol, la mayoría de los países
tienen algunas intervenciones costo-efectivas implantadas para controlar el
abuso del alcohol, pero, nuevamente, estas no se aplican necesariamente (OMS
2011b; Monteiro 2007). Por ejemplo, si bien la mayoría de los países de la región
tienen leyes que fijan topes en los niveles de concentración sanguínea de alcohol
mientras se conduce y restricciones en las horas de ventas de alcohol, estos regla-
mentos no siempre se hacen cumplir. Además, dado que estas leyes tienen
muchas brechas, en particular la legislación que restringe las ventas de alcohol,
aún queda mucho margen para fortalecerlas. Como se mencionó anteriormente,
el abuso del alcohol es el factor de riesgo sanitario principal en gran parte de la
región, ya que aumenta el riesgo de lesiones y de contraer ENT. A pesar de esto,
la información sobre estrategias integrales para controlar el abuso del alcohol en
la región sigue siendo escasa. La revisión bibliográfica realizada para este estudio
encontró solo dos buenos ejemplos de estrategias integrales—las intervenciones
en las ciudades de Diadema y Paulina en Brasil—ambas al nivel local.
Dado que algunas intervenciones multisectoriales para prevenir factores de
riesgo sanitario son más eficaces a nivel regional, es importante desarrollar enfo-
ques regionales y subregionales para promover la vida saludable. Esto es válido
para las políticas fiscales, en particular las que tratan la tributación al tabaco y al
alcohol. La armonización de la fijación de precios del tabaco y del alcohol
(mediante niveles de impuesto) reducirían, por ejemplo, el incentivo para el
contrabando, así como estandarizar las prohibiciones de publicidad del tabaco y
las etiquetas nutricionales, también haría a estas políticas más eficaces. Se están
realizando algunos esfuerzos subregionales con este fin, como el trabajo de
MERCOSUR en las etiquetas nutricionales y el trabajo de la Comisión
Intergubernamental para el Control del Tabaco (también parte de MERCOSUR).
El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia debe formar parte de cualquier
estrategia para prevenir y controlar las ENT, ya que esto mejoraría la base de
información sobre estas enfermedades. Por ejemplo, hasta la fecha se cuenta con
muy pocos datos sobre algunos factores de riesgo sanitario, y cuando la informa-
ción está disponible, no está estandarizada, lo cual hace muy difícil la

comparación entre países o a través del tiempo. Esto es particularmente el caso

de la inactividad física, el sobrepeso y la obesidad, la glucemia alta, la hiperten-
sión y los lípidos sanguíneos anormales. Algunos países ni siquiera tienen datos
disponibles sobre el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. La información
sobre la prevalencia de las ENT, aunque está disponible en la mayoría de los
países, se basa generalmente en datos administrativos, lo que hace imposible
desglosarlo a través de grupos socioeconómicos, residencia rural o urbana, o
niveles educativos. Sin este nivel de desglose es muy difícil desarrollar interven-
ciones para los más necesitados.
Las políticas y las intervenciones existentes en los países de ALC han sido
poco investigadas y evaluadas. Dicha evaluación es particularmente importante
en el caso de las políticas encaminadas a mejorar el régimen alimentario y pro-
mover la actividad física, ya que existe menos evidencia internacional sobre
intervenciones costo-efectivas relacionadas a estos factores de riesgo. El Proyecto
GUIA (Guía para Intervenciones Útiles para la Actividad Física en Brasil y
América Latina)3 intenta llenar este vacío para el factor de riesgo de la inactivi-
dad física. Aunque este proyecto, financiado por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) es de suma impor-
tancia para arrojar luz sobre las intervenciones actuales de actividad física en la
región, no es suficiente. Si los gobiernos de la región han de ejecutar planes sig-
nificativos para reducir las ENT, deben desarrollar una revisión general de la
situación actual que demuestre los puntos fuertes y los puntos débiles de los
programas en curso e identificar dónde se necesita más acción. Además, la expe-
riencia internacional y la experiencia en la región han mostrado la importancia
de la investigación no solo para la formulación de políticas basada en la evidencia
sino también para movilizar la opinión pública en apoyo a las políticas de pro-
moción de la salud.

1. Un programa de Ciclovía cierra temporalmente las calles al tránsito de vehículos auto-
motores, ofreciendo espacios seguros y libres para la recreación y la actividad física.
2. Para información adicional sobre otros programas de ciclovías en las Américas, visite:
http://www.cicloviasrecreativas.org/en/map .
3. El Proyecto GUIA es un esfuerzo cuya meta es identificar, probar y difundir las inter-
venciones eficaces que promueven la actividad física en las Américas. Esta asociación
multidisciplinaria incluye al Ministerio de Salud del Brasil, a varias universidades
brasileñas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la
Organización Panamericana de la Salud.
Referencias
Hastings, G. y G. Carins. 2010. Food and Beverage Marketing to Children. In Preventing
Childhood Obesity. Evidence Policy and Practice, edited by E. Waters, B. Swinburn, J.
Seidell y R. Uauy. Oxford, Reino Unido: Wiley-Blackwell.

Hawkes, C. 2007. Marketing Food to Children: Changes in the Global Regulatory

Environment 2004–2006. Geneva: World Health Organization.
Lim, S., A. D. Lopez, C. J. L. Murray, M. Ezzati, T. Vos, A.D. Flaxman, G. Danaei, K.
Shibuya, H. Adair-Rohani, M. Amann, H. R. Anderson, K.G. Andrews, M. Aryee, C.
Study 2010.” Lancet 380 (9859): 2224–60.
Mello, M. M. 2009. “New York City’s War on Fat.” New England Journal of Medicine 360
(19).
Monteiro, M. 2007. Alcohol and Public Health in the Americas. A Case for Action.
Washington, DC: OPS.
OMS (Organización Mundial de la Salud). 2008a. The Global Burden of Disease: 2004
Update. Ginebra: OMS. Accesible en http://www.who.int/evidence/bod” www.who.
int/evidence/bod
———. 2008b. Global Health Observatory Data Repository, Noncommunicable Diseases
Risk Factors. Ginebra: OMS.
———. 2011a. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Ginebra: OMS.
———. 2011b. Report on the Global Tobacco Epidemic 2011. Ginebra: OMS.
———. 2011c. Global Status Report on Alcohol and Health. Ginebra: OMS.
Roberts, M., W. Hsiao, P. Berman, y M. Reich. 2008. Getting Health Reform Right: A
Guide to Improving Performance and Equity. New York: Oxford University Press.
Van Camp, D. J., N. H. Hooker, and D. M. Souza-Monteiro. 2010. “Adoption of Voluntary
Front of Package Nutrition Schemes in UK Food Innovations.” British Food Journal 112
(6): 580–91.
Weiler, T. 2010. Phillip Morris vs. Urugay. An Analysis of Tobacco Control Measures in the
Context of International Investment Law. Report #1 for Physicians for a Smoke Free
Canada, 28 July.

APÉNDICE A
Fuentes de encuestas de estado

de salud, información sobre
las ENT y discapacidades:
Brasil, Chile, Colombia, El Salvador
y Honduras, diversos años.

238
Estado de salud
País Encuesta ENT Discapacidad
autonotificado
Encuesta de ¿Sufre cualquiera de estas condiciones a largo plazo? [Un

Tiene [un miembro de la familia] que ha sido tratado
Caracterización máximo de tres por persona]: ceguera o dificultad para
por cualquiera de las siguientes enfermedades en
Chile Socioeconómica — ver, sordera o dificultad para oír, mudez o deficiencias
los últimos 12 meses … [las respuestas posibles
Nacional (CASEN), del habla, deficiencias físicas, deficiencias mentales o
incluyen hipertensión, diabetes, depresión y asma]
2009 intelectuales, deficiencias psíquicas o psiquiátricas.
(Encuestado solo al nivel doméstico) Este hogar incluye

a alguien que, debido a una enfermedad, accidente, o
condición de nacimiento, experimenta permanentemente
Encuesta de En general … su estado de
¿Sufre usted de una enfermedad crónica (enfermedad a cualquiera de los siguientes: ceguera total; sordera
Colombia Condiciones de salud es (muy bueno,
largo plazo, tratamiento prolongado, etc.)? total; mudez; dificultad para moverse o caminar por
Vida (ECV), 2008 bueno, regular, malo]
cuenta propia; dificultad para bañarse, vestirse o comer
por sí mismo; dificultad para salir solo; dificultad para
comprender o aprender.
En general, debido a un problema de salud, ¿tiene usted

¿Le ha dicho un médico o profesional de la salud dificultades en [alimentarse por sí mismo; bañarse o ir al
En general [individuo], usted
que usted tiene [una condición que afecta su baño sin ayuda; levantar objetos pesados; jugar deportes
Pesquisa Nacional considera que su estado
columna vertebral o costillas; artritis o reumatismo; o hacer trabajo físicamente exigente, mover muebles o
Brasil Amostra Domicilios de salud es: muy bueno,
cáncer; diabetes; bronquitis o asma; hipertensión; realizar quehaceres domésticos, subir gradas o escaleras;
(PNAD), 2008 bueno, regular, malo,
cardiopatía; insuficiencia renal; depresión; agacharse, arrodillarse, o acurrucarse; caminar más de
muy malo.
tuberculosis; tendinitis; cirrosis]? 1 km; caminar cerca de 100 m; hacer las compras de
alimentos, ropa, o medicamentos sin ayuda?

Apéndices
Apéndices
Estado de salud
País Encuesta ENT Discapacidad
autonotificado
En el mes antes de la encuesta, ¿cuál fue el síntoma

más reciente, enfermedad, lesión accidental que
Encuesta de Hogares (nombre) tuvo? [asma/dificultad para respirar;
de Propósitos insuficiencia renal; cáncer/tumor; hipertensión;
El Salvador — —
Múltiples (EHPM), infarto cardíaco/ insuficiencia del miocardio;
2007 diabetes]
Pregunta 107. ¿Tiene diabetes?

Encuesta de En los 30 días antes de la encuesta, ¿tuvo usted una
Condiciones de enfermedad o afección como [hipertensión;
Honduras Vida, 2004 (ENCOVI — diabetes]? —
2004)
¿Pregunta 116a, En los últimos cinco años, alguien en
este hogar fue diagnosticado con cáncer?
Fuente: El autor, en base a la información de las encuestas de las fuentes enumeradas.

Nota: — = datos no disponibles.
239
240 Apéndices
En cualquier análisis que utilice estos datos pueden surgir sesgos de la percepción
subjetiva de una persona de lo que es una “enfermedad” (por ejemplo, “¿tiene
alguna enfermedad?”), o por multiplicar factores como la utilización de los servi-
cios de salud (por ejemplo, “¿buscó atención médica debido a una enfermedad
específica?”) que se vean afectado por la percepción y por el acceso físico y
financiero a los proveedores. Las encuestas también pueden variar en cuanto a la
especificidad de sus preguntas, que pueden ir de lo general (por ejemplo, “cual-
quier condición permanente de salud”) a problemas de salud específicos (por
ejemplo, diabetes). El período recordatorio también puede variar según el tipo de
pregunta, ya que algunas preguntan acerca del mes antes de la encuesta (por
ejemplo, “tratamiento buscado en los últimos 30 días”) o un diagnóstico existente
(por ejemplo, “¿ha sido diagnosticado con una enfermedad?”). Por último, las
preguntas también pueden variar en cuanto a la fuente de la información. La
Pesquisa Nacional Amostra Domicilios (PNAD) de Brasil, por ejemplo, pregunta
si un “profesional médico ha diagnosticado enfermedades específicas,” en compa-
ración con la encuesta de Colombia o de Chile que preguntan si la persona “tiene
alguna enfermedad crónica”. También varía la información acerca de la discapa-
cidad. Las medidas de discapacidad que más se utilizan son indicadores de la
actividad cotidiana (AVD) que también puede ir desde lo específico a lo general
y de temporal a permanente. Dado que estas diferencias de la información acerca
de las enfermedades no transmisibles (ENT) son comunes en los estudios acerca
de estas enfermedades, los resultados e interpretaciones en esta sección se deben
considerar con cuidado. Según las preguntas varían en el plazo que se le pide al
entrevistado que considere para sus respuestas (un mes, un año) y el tipo de
diagnóstico (médico o autodiagnosticado), los indicadores resultantes de las ENT
no son totalmente comparables entre países.

APÉNDICE B
Metodología del análisis alimentario
El análisis alimentario presentado en este documento utiliza las Encuestas de

Medición de Niveles de Vida (LSMS por sus siglas en inglés), las Encuestas de
Ingresos y Gastos y la base de datos nutricional del Departamento de Agricultura
de Estados Unidos (USDA). Las LSMS y las Encuestas de Ingresos y Gastos
suministran información de consumo al nivel doméstico. La Base de Datos
Nacional de Nutrientes para la Referencia Estándar del USDA suministra infor-
mación sobre la composición de los alimentos al nivel del producto.
Por lo general se usan tres tipos de datos para evaluar la disponibilidad de
alimentos y las pautas de consumo en el mundo (Serra-Majem y otros, 2003). El
primer tipo de información son los datos sobre el suministro y la utilización de
los alimentos que constituyen la base de las hojas de balance de alimentos. Estos
datos permiten una evaluación de la disponibilidad de alimentos a un nivel glo-
bal, no de los alimentos que en realidad se consumen. Además, estos datos no
permitirían ningún examen de las pautas de consumo o de la disponibilidad de
alimentos a través de diferentes grupos socioeconómicos. El segundo tipo de
información son datos de las encuestas de ingresos y gastos de los hogares, que
es el tipo utilizado en este estudio. Aunque estos datos solo suministran informa-
ción al nivel doméstico, permiten hacer evaluaciones de las variaciones socioeco-
nómicas a través de grupos de población. Por último, el tercer tipo son datos de
las encuestas de consumo de alimentos individuales. Esta es la fuente más fiable
de datos para este tipo de análisis; sin embargo, las encuestas nutricionales indi-
viduales son costosas y lentas y, por lo tanto, no muchos países las realizan. Por
ejemplo, ninguno de los países centroamericanos incluidos en este estudio tiene
encuestas nutricionales individuales representativas a nivel nacional. El cuadro
presenta resultados usando los tres tipos de datos de principios de los años
noventa de Canadá, Polonia y España. Como se ilustra en el cuadro, los resulta-
dos usando encuestas del presupuesto doméstico, si bien mayores, son similares
a aquellos que usan encuestas individuales.
Para este estudio se analizaron dos años de información nutricional detallada
de Guatemala y Panamá y tres años de Nicaragua (cuadro B.2). En la mayoría de
los países los años analizados son cercanos entre sí, siendo la mayoría de la

242 Apéndices
información de la primera mitad de los años 2000. En Nicaragua, si bien los

datos de los dos primeros años vienen de encuestas comparables, el marco de la
muestra cambió levemente entre las dos encuestas,1 que hace que los resultados
no sean plenamente comparables. Además, los datos de 2009 quizá reflejen los
efectos de la crisis económica y financiera y por lo tanto sus resultados también
deberán evaluarse con cuidado. Por último, en Panamá los años son 2003 y 2008,
cuando comenzó la crisis alimentaria, lo que probablemente haga dificulte las
comparaciones a través de esos dos años. Solo en Guatemala los datos de los dos
años son plenamente comparables.
Para calcular el perfil nutricional de los hogares en Centroamérica, se identi-
ficaron los productos alimenticios en las encuestas y se cotejaron con los elemen-
tos en la base de datos nutricional del USDA. La mayoría de las frutas, verduras,
bebidas y carnes se cotejaron en este estadio. Los productos que no se cotejaron
fueron principalmente comidas locales y tradicionales, algunas frutas u hortalizas
cuyos nombres no se podían traducir y alimentos poco comunes. Luego las comi-
das se cotejaron en las encuestas con los elementos equivalentes en la base de
datos del USDA. La lista de los alimentos latinoamericanos en la base de datos
del USDA ayudó a cotejar varios elementos de las encuestas.2
Una vez hecho el cotejo, se hizo la conversión de los equivalentes nutriciona-
les de los diversos alimentos. En primer lugar, se transformó la cantidad de ali-
mentos en gramos utilizando la presentación característica de un producto como
una referencia. Al obtener el peso de los productos, se evaluó el consumo nutri-
cional en cuanto a la energía, los carbohidratos, las grasas y el sodio. La energía
se mide en calorías; los carbohidratos, las grasas y el sodio, en gramos. Por último,
los alimentos consumidos también se clasificaron con base en los grupos alimen-
tarios usados en “Mi plato,” que forma parte de la estrategia de comunicación de
las Directrices Alimentarias para los estadounidenses del USDA para 2010. Los
grupos alimentarios son granos, proteínas, verduras, frutas, productos lácteos y
aceites. La categoría “azúcar agregada” se agregó a estos grupos, la cual incluye
bebidas endulzadas, caramelos y otros postres.
Cuadro B.1. Ingesta media de energía y macronutrientes de las hojas de balance de

alimentos (HBA), de encuestas de presupuesto doméstico (EPD) y de encuestas individuales
(EI): Canadá, Polonia y España, 1990–1992.
Canadá Polonia España
HBA EPD EI HBA EPD EI HBA EPD EI
Energía (kcal) 3.017 2.115 2.057 3.348 2.629 2.093 3.688 2.634 2.022
Proteína (g) 94,8 81,3 87,2 102,5 71,6 68,2 105,0 93,5 90,7
Carbohidratos (g) 331,0 269,4 239,7 442,0 344,0 264,9 364,3 294,0 201,7
Grasa (g) 128,4 84,6 80,4 114,7 106,9 83,3 181,2 121,0 84,1
Fuente: Serra-Majem y otros 2003.

Nota: kcal = kilocalorías; g = gramos.

Apéndices 243
Cuadro B.2. Países y encuestas, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá,
diversos años.
Base de referencia Seguimiento
Costa Rica Ingresos y gastos, 2004 —
Guatemala Niveles de vida, 2000 Niveles de vida, 2005/6, 2011
Honduras Niveles de vida, 2004 —
Nicaragua Niveles de vida, 2001 Niveles de vida, 2005, 2009
Panamá Niveles de vida, 2003 Niveles de vida, 2008
Nota: — = datos no disponibles.
Por lo tanto, el equivalente nutricional (Ni) del producto alimenticio (i)

podría darse mediante la expresión:
donde,
= Es la cantidad del producto alimenticio (i) comprado o adquirido por el
hogar en gramos en los últimos 15 días.
= Porcentaje de porción comestible, que se supone es 100, y
= El factor de conversión para el nutricional pertinente o sucesivo (k)
de la base de datos nutricional por 100 g. (k) puede ser calorías, carbohidratos,
grasa o sodio.

1. La encuesta de 2005 representó una muestra más grande en las áreas ya encuestadas
en 2001 y también muestreó áreas recién pobladas que no existían en el censo anterior
(1995). La expansión de la muestra no fue neutral. La mayor expansión se llevó a cabo
en departamentos con una incidencia más alta de pobreza, probablemente áreas de
acceso difícil o con poblaciones dispersamente distribuidas.
2. Por ejemplo, la base de datos del USDA incluye varios tipos de tamales y sopas de
frijol, y elementos específicos tales como arepas, pupusas, empanadas y otras comidas
características de América Latina. Por último, las comidas sin equivalencias fueron
desglosadas en sus componentes y cotejadas con el ingrediente principal. Por ejemplo,
el “pavo preparado” se codificó como el elemento “pavo, todas los tipos, la carne y la
piel, cocinado, asado” en la base de datos del USDA.
Referencias
Serra-Majem, L., D. L. MacLean, D. Brulé, W. Sekula, R. Prattala, R. Garcia-Closas, A.
Yngve, M. Lalonde, and A. Petrasovits. 2003. “Comparative analysis of nutrition data
from national, household, and individual levels: results from a WHO-CINDI collabo-
rative project in Canada, Finland, Poland and Spain.” Journal of Epidemiological
Community Health 57 (1): 74–80.

244 Apéndices
USDA (United States, Department of Agriculture) and HHS (Department of Health and
Human Services). 2010. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th ed. Washington,
DC: U.S. Government Printing Office.
WHO (World Health Organization). 2004. The Global Burden of Disease. Geneva:
WHO.
———. 2008. The Global Burden of Disease: 2004 update. Geneva: WHO.

La región de América Latina y el Caribe ha estado enfrentando una rápida transición demográfica y
epidemiológica lo cual ha tenido importantes consecuencias sanitarias y económicas. La población no solo está
envejeciendo rápidamente, sino que también está experimentando grandes cambios en estilos de vida. Estos
cambios, a su vez, han dado lugar a cambios en los perfiles de enfermedad y mortalidad de la región, mismos
que se han traducido en una mayor proporción de enfermedades no transmisibles, como enfermedades
cardíacas, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes, dentro de la carga sanitaria global. Como afectan
cada vez a más personas, las enfermedades no transmisibles representan una creciente amenaza para la
economía y el desarrollo de los hogares, los sistemas de salud y las economías regionales.
Sin embargo, una parte de esta carga sanitaria y económica se puede evitar. Una parte importante de las
enfermedades no transmisibles responde a factores de riesgo prevenibles, tales como una dieta poco saludable,
un estilo de vida sedentario, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, los principales factores de riesgo de la
salud en la mayor parte de la región. Este libro describe el diseño e implementación de políticas de promoción
de estilos de vida saludables en la región, para así prevenir efectivamente la mortalidad prematura por
enfermedades no transmisibles.
La reducción de la exposición a estos factores de riesgos a nivel de la sociedad requiere el esfuerzo conjunto de
las partes interesadas y de una variedad de sectores; por lo tanto, el proceso de toma de decisiones presenta
desafíos para los decisores de políticas y otros defensores de la salud. La experiencia internacional ha
demostrado que la superación de estos retos requiere a menudo la negociación y el diálogo entre todas las
partes interesadas, la movilización de la opinión pública, el apoyo en la información y la investigación, el
liderazgo y el compromiso político de figuras políticas claves, arreglos institucionales que favorezcan la
coordinación multisectorial y el aprovechamiento de condiciones favorables, entre otros.
Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe examina los procesos de diseño e implementación
de varias políticas sanitarias multisectoriales exitosas o prometedoras de dentro y fuera de la región. Dentro de
América Latina y el Caribe el reporte examina: el convenio entre el gobierno y la industria para reducir el sodio
en los alimentos procesados y la enmienda del Código Alimentario para reducir las grasas trans en Argentina;
un entorno edificado que promueve la actividad física en Bogotá, Colombia; los Acuerdos Nacionales para la
Salud Alimentaria en México; y las políticas de control del tabaco en Uruguay.
Fondo
Spanish Español
Fund forpara
LatinAmérica
America Latina
and they Caribbean
el Caribe

Promoviendo Una Vida Saludable en América Latina y El Caribe PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Promoviendo Una Vida Saludable en América Latina y El Caribe PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

83277

Public Disclosure Authorized

Promoviendo una vida saludable

María Eugenia Bonilla-Chacín

Promoviendo una vida saludable

María Eugenia Bonilla-Chacín

Fotos de cubierta: Olga Sarmiento

Capítulo 1 Enfermedades no transmisibles

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe v

Capítulo 2 Factores de riesgo de las ENT en América Latina

Capítulo 3 Repercusiones económicas de las ENT

Capítulo 4 Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Capítulo 5 Intervenciones multisectoriales para promover una vida

Capítulo 6 Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro 225

Apéndice A Fuentes de Encuestas de estado de salud,

Apéndice B Metodología del análisis alimentario 241

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

2.9 Porcentaje de mujeres que fuman en Bolivia y Guyana y porcentaje de

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

4.1 Precio de venta nacional de un paquete de 20 cigarrillos,

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xiii

doctor Jorge Venegas y la doctora Clara Niz en el Uruguay. El equipo también

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

María Eugenia Bonilla-Chacínes Economista Senior de la Unidad de Salud,

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xv

Bioestadística en la Escuela de Salud Pública y Servicios de Salud de la

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Actualmente es directora

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xix

CHLCC Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (Uruguay)

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

ETB Empresa de Telecomunicaciones de Bogotá

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

MAYGP Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

SSH Salud y Servicios Humanos

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

El propósito de este informe es contribuir al diseño e implementación de políti-

La carga sanitaria y económica de las enfermedades no transmisibles

La región de América Latina y el Caribe ha estado experimentando una rápida

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe 1

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe

Un régimen alimentario poco saludable representa un riesgo importante para la

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

El abuso del alcohol es el principal factor de riesgo de salud en la mayoría de

Experiencia internacional en intervenciones multisectoriales para

Estos cambios en el estilo de vida y en el perfil de enfermedades de la región

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

intervenciones eficaces cuya evidencia de costo-efectividad sigue siendo limi-

Las principales partes interesadas

Diversas partes interesadas participan en el diseño e implementación de las inter-

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

cuestiones específicas, tales como prevenir el consumo de bebidas alcohólicas

Estrategias de las principales partes interesadas

En el diseño y la implementación de estas políticas, las instancias normativas, los

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe