Kringlunni 1

103 Reykjavík
ums@ums,is
Umboðsmaður www.ums.is
skuldara sími 512 6 6 0 0 / 8 0 0 6600

Samþykki fyrir öflun og vinnslu yfirlita um innborganir

vegna u m s ó k n a r um greiðsluaðlögun einstaklinga

M e ð samþykki þessu er u m b o ð s m a n n i skuldara veitt heimild til að afla yfirlita um innborganir inn á
eftirfarandi bankareikninga
vegna tímabilsins til frá hlutaðeigandi fjármálafyrirtæki.

M e ð samþykkinu er u m b o ð s m a n n i skuldara heimiluð vinnsla þeirra upplýsinga sem fram k o m a á

framangreindum yfirlitum til þess að meta hvort skilyrði laga nr. 101/2010 séu uppfyllt, hvort sem það
er áður en ákvörðun er tekin um afgreiðslu umsóknar eða eftir að greiðsluaðlögunarumleitanir hefjast.

Upplýsinga er aflað á grundvelli 3 . gr. laga nr. 100/2010 um u m b o ð s m a n n skuldara og 4. gr. laga um
greiðsluaðlögun einstaklinga. Upplýsingaöflunin er háð því skilyrði að vera nauðsynleg vegna úrvinnslu
málsins hjá embættinu og að fylgt sé á k v æ ð u m laga um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga.

Samþykki þetta gildir á m e ð a n greiðsluaðlögunarmál undirritaðs er til vinnslu hjá embættinu.

Undirritaður getur afturkallað samþykki þetta hvenær sem er á framangreindu tímabili. Afturköllun felur
í sér að embættið aflar ekki eða stöðvar vinnslu framangreindra upplýsinga en það getur haft áhrif á
afgreiðslu u m s ó k n a r eða framhald greiðsluaðlögunarumleitana.

Undirritaður staðfestir m e ð undirskrift sinni að hafa kynnt sér hvað felst í samþykki þessu. Þá staðfestir
undirritaður m e ð undirskrift sinni að vera samþykkur þeirri vinnslu sem m u n eiga sér stað og vera
kunnugt um tilgang hennar og framkvæmd.

Á vefsíðu embættisins er birt persónuverndarstefna þar sem finna má allar nánari upplýsingar
um meðferð persónuupplýsinga og réttindi einstaklinga.

Staður, dagsetning

Undirskrift umsækjanda Kennitala

Undirskrift umsækjanda Kennitala

Undirskrift meðeiganda að bankareikningi Kennitala