www.bpac.org.

nz kata kunci: antiplatelet

Peran agen antiplatelet

Pengulas kunci: Dr CK Wong, Associate Professor of Medicine dan Ahli jantung, Dunedin School of Medicine,
University of Otago

konsep-konsep kunci

■ obat antiplatelet mengurangi kejadian

kejadian kardiovaskular sekitar 20-25% pada orang dengan

penyakit kardiovaskular didirikan atau berisiko tinggi penyakit

kardiovaskular. Aspirin adalah yang paling umum digunakan,

■ secara ekstensif

dipelajari dan obat antiplatelet biaya yang efektif. Aspirin

monoterapi sesuai untuk pencegahan primer dan

sekunder penyakit kardiovaskular, tetapi kombinasi

aspirin dengan obat antiplatelet lainnya, telah menjadi

mapan untuk beberapa indikasi.

■ Clopidogrel adalah alternatif yang efektif untuk aspirin

untuk pencegahan sekunder dan tambahan yang efektif, ketika

ditambahkan ke aspirin untuk sindrom koroner akut, dan

mengikuti stenting atau angioplasti.

■ Aspirin efektif dalam pencegahan sekunder

stroke setelah stroke non-kardioembolik atau TIA tapi

penambahan diperpanjang rilis dipyridamole memberikan

manfaat tambahan. Pada orang dengan atrial fibrilasi

■ (AF),

antikoagulasi (warfarin) dianjurkan lebih terapi antiplatelet

untuk pencegahan primer (pada pasien berisiko tinggi)

dan pencegahan sekunder stroke kardioembolik.

32 | BPJ | isu 19
Obat antiplatelet oral termasuk aspirin, clopidogrel dan dipyridamole.
Artikel ini memberikan ikhtisar tempat mereka saat ini dalam terapi.
Aspirin juga mengubah bentuk COX-2 siklooksigenase yang
Obat antiplatelet memiliki peran utama dalam pencegahan sekunder dari
kejadian kardiovaskular trombotik. Aspirin juga banyak digunakan untuk
pencegahan primer pada mereka dengan risiko vaskular tinggi. Clopidogrel
adalah sebuah alternatif untuk aspirin pada pasien alergi atau toleran, dan
dalam kombinasi dengan aspirin itu lebih efektif daripada aspirin saja dalam
kegunaan terapeutik
pencegahan sekunder, berikut sindrom koroner akut (ACS). Kombinasi
dipiridamol dan aspirin lebih efektif dibandingkan aspirin saja untuk
pencegahan sekunder setelah stroke atau TIA.
Bukti menunjukkan bahwa obat antiplatelet dapat mengurangi kejadian
kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit kardiovaskular
didirikan atau pada orang yang berisiko tinggi penyakit kardiovaskular. 1,2 Diperkirakan
bahwa obat antiplatelet mengurangi risiko acara vaskular serius oleh sekitar
25% (angka ini dihitung dari pengurangan non-fatal MI dari 34%, stroke
non-fatal dari 25%, dan kematian vaskular dari 17%) . 3 Manfaat dalam
kelompok risiko tinggi ini lebih besar daripada risiko seperti pendarahan
besar. 4 Bukti untuk kepentingan pengobatan antiplatelet (terutama aspirin)
pada orang yang berisiko rendah penyakit kardiovaskular (yaitu untuk
pencegahan primer) kurang jelas. 4
Aspirin
Mekanisme aksi
Aspirin bekerja dengan ireversibel menghambat enzim siklooksigenase
(COX-1) yang diperlukan untuk membuat prekursor tromboksan dalam
trombosit. Hal ini mengurangi sintesis tromboksan. Tromboksan
diperlukan untuk memfasilitasi agregasi platelet dan untuk merangsang
aktivasi platelet lebih lanjut. Karena trombosit tidak memiliki inti dan
karena itu tidak mengandung DNA, tidak ada siklooksigenase baru dapat
diproduksi, sehingga efek aspirin pada trombosit tetap sampai cukup
trombosit baru telah dibentuk untuk menggantikan yang terkena dampak.
Ini memakan waktu sekitar tujuh sampai sepuluh hari, yaitu umur
trombosit. Karena itu
risiko meningkat perdarahan, yang disebabkan oleh aspirin, berlangsung selama
beberapa hari setelah pengobatan aspirin telah dihentikan.
diperlukan dalam jalur prostaglandin. Ini adalah mekanisme untuk efek
anti-inflamasi aspirin pada dosis yang lebih tinggi.
Dalam pencegahan primer kejadian kardiovaskular pada orang yang berisiko
tinggi (risiko 15-20% dari acara selama lima tahun) aspirin adalah obat
antiplatelet pilihan, namun ada beberapa kontroversi mengenai (lihat kotak di
bawah).
Dalam pencegahan primer stroke pada orang dengan AF, warfarin
mungkin lebih baik untuk aspirin setelah penilaian risiko perdarahan
versus risiko emboli (lihat halaman 38).
Pada pasien yang telah memiliki TIA non-kardioembolik atau stroke
(termasuk pasca TIA) kombinasi aspirin ditambah dipyridamole lebih
efektif daripada aspirin saja. Dalam situasi AF bersamaan dan stroke
iskemik warfarin harus digunakan sebagai gantinya.
Kontroversi seputar penggunaan aspirin untuk
pencegahan primer penyakit kardiovaskular
Penggunaan aspirin untuk pencegahan primer semakin kontroversial dan
beberapa percobaan terkontrol dengan baik telah menunjukkan bahwa
aspirin tidak memiliki manfaat untuk pencegahan primer dari kejadian
kardiovaskular, bahkan pada orang yang berisiko tinggi. 5 Bukti dasar untuk
aspirin dalam pencegahan primer terutama yang terlibat penelitian hampir
satu dekade lalu ketika statin yang lebih jarang digunakan. Statin sekarang
tampaknya memiliki peran yang muncul dalam pencegahan primer dalam
beberapa kelompok. 6
Peran aspirin dan statin untuk pencegahan primer akan terus
diperdebatkan.
BPJ | Issue 19 | 33
 Untuk sejumlah indikasi termasuk ST elevasi infark miokard akut
efek samping GI dan aspirin dosis rendah
(STEMI), ACS, stenting pasca intracoronary dan mengikuti

faktor risiko yang terkait dengan perdarahan GI dan NSAID menggunakan angioplasti koroner kombinasi aspirin dengan clopidogrel lebih efektif

umumnya juga berlaku untuk penggunaan aspirin. Ini termasuk:
▪ Sebuah riwayat perdarahan GI atas
▪ Sebuah riwayat penyakit ulkus peptikum
daripada aspirin sendiri dan saat bersubsidi selama tiga sampai
enam bulan, tergantung pada indikasi . Dalam pengobatan
non-STEMI yang paling manfaat clopidogrel terjadi dalam tiga bulan
pertama. Setelah clopidogrel dihentikan, aspirin saja harus
dilanjutkan. 8

▪ Seiring penggunaan obat yang dikenal untuk meningkatkan

risiko kejadian GI atas

Disarankan bahwa dalam ACS atau stroke iskemik akut di mana efek

langkah-langkah umum untuk mengurangi risiko perdarahan GI mungkin termasuk: anti-trombotik segera diperlukan, dosis 300 mg aspirin harus
diberikan, untuk memungkinkan jumlah penghambatan agregasi
platelet tergantung tromboksan. 1
▪ Memastikan bahwa dosis rendah aspirin (≤100 mg)

sedang diambil

▪ Memastikan bahwa tidak ada kontraindikasi untuk

Untuk administrasi darurat, pasien harus mengunyah dan menghisap tablet
penggunaan aspirin (misalnya tukak lambung aktif) obat aspirin uncoated untuk penyerapan tercepat. kadar plasma puncak akan dicapai

▪ Meninjau - risiko GI serius setelah 30-40 menit (dapat memakan waktu tiga sampai empat jam untuk

mencapai kadar plasma puncak bila menggunakan aspirin salut enterik kecuali
komplikasi meningkat secara signifikan pada orang yang secara
tablet dikunyah). 1
teratur mengambil obat antiplatelet dan NSAID (juga

mempertimbangkan OTC obat)

Jika dispepsia berkembang pada orang mengkonsumsi aspirin dosis rendah atau
Risiko dan manfaat
orang pada aspirin adalah pada peningkatan risiko GI berdarah maka:

Sepuluh sampai dua puluh kejadian vaskular fatal dan non-fatal dapat dicegah untuk

setiap 1000 orang, berisiko tinggi penyakit pembuluh darah, dirawat selama satu
▪ Pertimbangkan jika aspirin diperlukan
tahun dengan aspirin dosis rendah. 9

▪ Mempertimbangkan penggunaan PPI dengan terus-menerus rendah

Ada peningkatan sekitar dua kali lipat risiko pendarahan besar (mayoritas
dosis aspirin
atas GI) dengan pengobatan jangka panjang dengan aspirin dosis rendah.

▪ Sebuah cek untuk H. pylori dapat diindikasikan Pertimbangkan Bagi sebagian orang berisiko tinggi manfaat dari menghindari acara

vaskular yang serius lebih besar dari peningkatan risiko pendarahan.

▪ beralih ke clopidogrel, meskipun

ada kurangnya bukti bahwa gejala dispepsia akan

menyelesaikan dan clopidogrel tidak disubsidi untuk indikasi ini.

Kehadiran hipertensi yang tidak terkontrol dalam orang yang mengambil
Mengambil aspirin dengan PPI mungkin lebih aman, dan lebih
aspirin dosis rendah dapat meningkatkan risiko stroke hemoragik atau
efektif dalam mencegah ulkus berulang perdarahan pada orang
perdarahan GI utama.
dengan aspirin disebabkan perdarahan ulkus sebelumnya,

daripada beralih ke clopidogrel. 7

efek gastrointestinal

Penggunaan Aspirin telah lama dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan

GI. 10 Risiko GI perdarahan dengan penggunaan aspirin meningkat dengan

meningkatnya dosis. Sebuah meta-analisis

34 | BPJ | isu 19
31 percobaan acak terkontrol menunjukkan orang-orang mengambil aspirin yang alergi atau toleran terhadap aspirin. Ada sedikit bukti untuk

dengan dosis lebih dari 100 mg per hari, memiliki tingkat komplikasi mendukung penggunaan clopidogrel untuk pencegahan primer.
perdarahan yang sekitar tiga kali lebih tinggi, dibandingkan orang yang

memakai dosis aspirin kurang dari 100 mg. 11

terapi kombinasi dengan clopidogrel dan aspirin sekarang didirikan pada

STEMI akut, ACS, stenting pasca intracoronary dan mengikuti

Risiko GI perdarahan pada orang yang memakai aspirin dosis rendah lebih rendah dari angioplasti koroner. Untuk indikasi ini, beberapa uji utama (CURE,

risiko untuk orang yang memakai dosis standar NSAID (peningkatan dua kali lipat risiko CLARITY, COMMIT) 15-17 telah menunjukkan mengurangi kejadian

dibandingkan dengan lima kali lipat peningkatan dalam perdarahan pada orang yang sekunder dan penurunan angka kematian dengan penambahan
memakai NSAID untuk nyeri muskuloskeletal). 12 clopidogrel untuk aspirin dibandingkan dengan aspirin monoterapi. 5 Mengambil

baik clopidogrel dan aspirin tidak rutin dianjurkan bagi orang yang telah

memiliki TIA atau stroke iskemik karena peningkatan risiko perdarahan. 14

Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa enterik aspirin dilapisi mengurangi

risiko perdarahan GI ketika dosis rendah (75-100 mg) yang digunakan dan

beberapa bukti bahwa lapisan enterik secara signifikan mengurangi

bioavailabilitas aspirin terutama bagi orang-orang dengan BMI yang lebih tinggi. 13 Baru-baru ini mengaku sidang, 18 di lebih dari 20.000 pasien dalam waktu 120

hari dari stroke iskemik non-kardioembolik, telah memberikan bukti

berkualitas baik yang clopidogrel saja (75 mg setiap hari) adalah sama

Jika dispepsia menjadi perhatian pada orang mengonsumsi aspirin dosis efektifnya dengan aspirin (25 mg) ditambah dipyridamole (lambat

rendah dianjurkan bahwa langkah-langkah umum yang diambil untuk melepaskan 200 mg dua kali per hari) di pencegahan sekunder stroke

mengurangi risiko (lihat boks). obat lain yang dapat menyebabkan dispepsia iskemik, tetapi clopidogrel saat ini tidak disubsidi untuk indikasi ini.

harus ditinjau misalnya NSAIDs, kortikosteroid.

Clopidogrel tersedia di wewenang khusus sebagai agen antiplatelet

tambahan untuk pasien yang memiliki salah satu dari berikut: 19

clopidogrel
▪ MI akut

Mekanisme aksi ▪ nyeri dada saat istirahat selama lebih dari 20 menit

durasi, membutuhkan masuk rumah sakit selama lebih dari 24 jam

Clopidogrel adalah thienopyridine yang mengurangi aktivasi platelet dan

agregasi dengan menghambat pengikatan ADP untuk reseptor platelet-nya.

Clopidogrel tampaknya memiliki efek permanen yang sama pada fungsi ▪ Sebuah troponin T atau troponin I menguji hasil di atas upper
platelet dengan aspirin. Setelah obat dihentikan, fungsi trombosit yang normal
batas referensi berkisar Sebuah
hanya dikembalikan sebagai trombosit baru diproduksi. 3
▪ prosedur revaskularisasi

▪ Pasien yang menunggu revaskularisasi, pasca stenting

kegunaan terapeutik dan didokumentasikan stent thrombosis Aspirin alergi (didefinisikan

Dalam pencegahan sekunder penyakit atherothrombosis, studi CAPRIE 14 menunjukkan

▪ sebagai riwayat anafilaksis,
bahwa clopidogrel setidaknya sama efektifnya dengan aspirin tetapi biaya
urtikaria atau asma dalam waktu empat jam menelan), dan salah satu
yang lebih tinggi telah dicegah dari menggantikan aspirin untuk indikasi ini. indikasi yang tercantum di atas dan juga untuk TIA atau stroke, atau
Dalam prakteknya, monoterapi dengan clopidogrel terutama digunakan untuk penyakit pembuluh darah perifer simtomatik parah. 19

pencegahan sekunder sebagai alternatif pada orang

BPJ | Issue 19 | 35
dipyridamole
Dalam sidang ESPRIT, kematian dari semua penyebab pembuluh darah, stroke

nonfatal, nonfatal MI, atau perdarahan komplikasi utama setelah rata-rata tindak
Mekanisme aksi
lanjut dari 3,5 tahun, secara signifikan lebih rendah pada kelompok kombinasi

Dipyridamole memiliki baik antiplatelet dan vasodilatasi properti. Hal ini dibandingkan dengan aspirin saja (pengurangan risiko absolut 1% per tahun).

diduga bertindak terutama untuk mengurangi agregasi platelet tetapi juga

memiliki efek penghambatan lain di berbagai enzim yang diperlukan

untuk fungsi trombosit normal. Oleh karena itu ada perdebatan yang cukup tentang biaya efektivitas

menambahkan dipyridamole aspirin untuk indikasi ini dan beberapa ahli

masih menganggap bahwa aspirin saja harus tetap pengobatan lini

pertama. Namun pedoman internasional terbaru merekomendasikan

kegunaan terapeutik aspirin ditambah dipyridamole (atau clopidogrel monoterapi pada pasien

Untuk pencegahan sekunder stroke berikut TIA noncardioembolic atau alergi aspirin) sebagai pengobatan pilihan. 20

stroke, pengobatan kombinasi dengan dipyridamole (sebagai formulasi

rilis diperpanjang) dan aspirin dosis rendah telah terbukti menghasilkan

manfaat lebih dari aspirin saja. Aspirin ditambah dipyridamole dianjurkan sampai dua tahun setelah
peristiwa iskemik terbaru. Setelah waktu ini aspirin saja dapat digunakan
(kecuali ada kejadian iskemik sedang berlangsung). 21

Sebagian besar bukti berasal dari dua percobaan; ESPS-2 dan ESPRIT.

Saat dipyridamole hanya disubsidi jika seseorang terus memiliki TIA

Dalam ESPS-2, tingkat stroke yang pada 24 bulan tindak lanjut berkurang secara sementara mengambil aspirin atau aspirin toleran (aspirin induced asthma,

signifikan dalam aspirin ditambah dipyridamole kelompok dibandingkan dengan urtikaria, anafilaksis, atau aspirin signifikan yang disebabkan perdarahan

aspirin saja (pengurangan risiko absolut 3%). tidak termasuk memar). Pembatasan ini saat ini sedang ditinjau.

Dipyridamole juga tersedia di wewenang khusus untuk digunakan pada pasien

yang memiliki katup jantung prostetik dan setelah operasi CABG. 19

Dampak buruk

Dipyridamole dapat menyebabkan berbagai efek samping yang tidak

menyenangkan. Efek seperti sakit kepala, pusing, mual dan diare dapat terjadi

tetapi biasanya berumur pendek dan kebanyakan pasien dapat bertahan

dengan pengobatan. Jarang gejala penyakit jantung iskemik, terutama angina,

dapat menjadi lebih buruk dengan menggunakan dipyridamole. Dipyridamole

karenanya harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan penyakit arteri

koroner yang parah termasuk angina tidak stabil, MI terbaru dan gagal jantung.

Hal ini juga dapat memperburuk migrain, hipotensi postural dan myasthenia

gravis.

36 | BPJ | isu 19
Referensi:
1. Patrono C, Garcia Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Aspirin dosis rendah untuk 11. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB et al. Analisis risiko komplikasi perdarahan setelah

pencegahan atherothrombosis. N Engl J Med 2005; 353: 2373-83. dosis yang berbeda dari aspirin pada 192.036 pasien yang terdaftar dalam 31 jalur

terkontrol secara acak. Am J Card 2005; 95 (10): 1218-1222.

2. patrono C, Bachmann F, Bode C et al. European Society of Cardiology dokumen

konsensus ahli pada penggunaan agen antiplatelet. Satuan Tugas tentang 12. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE). Dispepsia: pengelolaan

Penggunaan antiplatelet Agen pada pasien dengan aterosklerosis Penyakit dispepsia pada orang dewasa dalam perawatan primer. pedoman klinis 17. 2004.

Kardiovaskular dari European Society of Cardiology. Eur Hati J 2004; 25: 166-81. Tersedia dari www.nice.org.uk. (Diakses Desember 2008).

Kolaborasi 3. antitrombotik Trialists'. meta-analisis kolaboratif percobaan acak terapi 13. Cox D, Maree AO, Dooley M et al. Pengaruh lapisan enterik aktivitas antiplatelet

antiplatelet untuk pencegahan kematian, infark miokard dan stroke pada pasien aspirin dosis rendah pada sukarelawan sehat. Stroke 2006; 37: 2153-8.

berisiko tinggi. BMJ 2002; 324: 71-86.

14. Komite Pengarah CAPRIE. Sebuah acak, buta percobaan clopidogrel terhadap aspirin

4. Krotz F, Sohn HY, obat Klauss V. antiplatelet dalam praktek kardiologi: strategi pada pasien dengan risiko kejadian iskemik (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339.

Didirikan dan perkembangan baru. Vasc Risiko Kesehatan Manag 2008; 4 (3):

637-45.
15. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Efek dari clopidogrel selain aspirin pada

5. Hiatt WR. Aspirin untuk pencegahan kejadian kardiovaskular. BMJ 2008; 337: pasien dengan sindrom koroner akut tanpa elevasi ST-segmen. N Engl J Med.

a1806. 2001 16; 345 (7): 494-502.

6. Mills EJ, Rachlis B, Wu P et al. pencegahan primer dari mortalitas kardiovaskular dan acara 16. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al. Pengaruh clopidogrel pretreatment

dengan statin. Sebuah meta-analisis jaringan yang melibatkan lebih dari 65.000 pasien. J sebelum intervensi koroner perkutan pada pasien dengan infark miokard

Am Coll Cardiol 2008; 52 (22): 1769-1781. ST-elevasi diobati dengan fibrinolitik. Studi PCI-CLARITY. JAMA. 2005; 294:

1224-1232.

7. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT et al. Clopidogrel dibandingkan aspirin dan 17 COMMIT kelompok kolaboratif. Penambahan clopidogrel untuk aspirin di

esomeprazole untuk mencegah perdarahan ulkus berulang. N Engl J Med 2005; 352: 45 852 pasien dengan infark miokard akut: acak terkontrol plasebo. Lancet

238-44. 2005; 366: 1607-1621.

8. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE). Clopidogrel 18. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S et al. Kelompok Studi anut. Aspirin dan extended-release

dalam pengobatan non-ST-segmen-elecation sindrom koroner akut. Teknologi dipyridamole dibandingkan clopidogrel untuk stroke berulang. N Engl J Med. 2008

appraisal 80. 2004. Tersedia dari www.nice.org.uk. (Diakses Desember 2008). September 18, 359 (12): 1238-1251.

Badan Manajemen Parmaceutical 19.. Selandia Baru Farmasi Jadwal, Desember

9. patrono C, Baigent C, Hirsh J, Roth G. antiplatelet Obat. American College of 2008.

Pedoman Clinical Practice berbasis bukti Dada Dokter (8 Edition). Dada 2008;
20. uptodate Versi 16,3, www.uptodate.com.
133: 199S-233.

21. Simmons BB, Salzman BE. Aspirin + clopidogrel terapi: Bagaimana perawatan Anda
10. Derry S, Loke YK. Risiko perdarahan gastrointestinal dengan penggunaan jangka panjang
dibandingkan dengan bukti? J Fam Pract 2008; 57 (1): 26-
aspirin: meta-analisis. BMJ 2000; 321: 1183-7.
32.

BPJ | Issue 19 | 37