Prevención de Fracturas en El Adulto Mayor

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Viernes 21 Marzo 2003. Volumen 64 - Número 1468 p. 52 - 58
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Patología osteoarticular en personas F Cuesta Triana
A Viloria Jiménez
mayores H Roitz Andino
Rehabilitación del paciente anciano con enfermedad osteoarticular
F Cuesta Trianaa A Viloria Jiménezb H Roitz Andinoc
aServicio de Geriatría.
bGeriatra. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
cGeriatra. Coordinador médico. Residencia de ancianos. Urbanización de Mayores. Sevilla La

Nueva. Madrid. España.
Todo proceso rehabilitador, entendido como la reducción de un déficit

funcional, es algo fundamental en la práctica de la geriatría. Aunque no
existe una clara definición de rehabilitación, la mayoría de los conceptos
recogen tres apartados (tabla I)1 . Los campos de actuación son amplios y
abarcan tanto procesos agudos como trastornos crónicos. Para profundizar
en este tema es necesario establecer conceptos como deterioro, que hace
referencia a una pérdida o anomalía en la estructura o función de un
sistema determinado. Si dicho deterioro es de una gravedad suficiente
llega a causar discapacidad, definida como restricción o falta de habilidad
para realizar una actividad. Por tanto, la discapacidad es la consecuencia
funcional del deterioro. Finalmente, dependiendo de circunstancias
sociales, una discapacidad puede manifestarse como un handicap,
entendido como una desventaja secundaria a un deterioro o discapacidad
que limita el pleno desarrollo de las funciones de un sujeto. Este término
considera las consecuencias en términos de desventaja sobre el individuo
y su adaptación a la sociedad. Esta clasificación fue desarrollada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y publicada por primera vez en
19802 . Se ha realizado una revisión posterior3 y algunos de sus términos
han sido modificados para resaltar una terminología menos medicalizada.
Así, se habla del concepto de actividad en lugar de discapacidad y de
participación en lugar de handicap. La total aceptación de este modelo
permite una mejor comunicación entre los profesionales de las diferentes
disciplinas. Una debilidad de esta clasificación es la exclusión de la calidad
de vida en el proceso rehabilitador.
La discapacidad puede ser unicausal o multicausal. Los factores que

intervienen en este punto pueden ser externos al individuo (factores
extrínsecos) o relacionados con el propio individuo (factores intrínsecos)4 .
Estos últimos hacen referencia a características de comorbilidad, gravedad
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13045287 20/10/2007
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de la enfermedad, educación, cultura y motivación. Dentro de los factores

extrínsecos se consideran los tratamientos médico, preventivo y
rehabilitador, el entorno físico, la situación económica, etc. En la figura 1 se
describe este modelo conceptual.
Figura 1 Modelo de enfermedad (OMS)2 .
La población geriátrica suele presentar con frecuencia discapacidades de

origen multifactorial, por lo que la valoración, con finalidad rehabilitadora,
considera diferentes niveles de actuación5 :
Sistema dañado y otros sistemas relacionados.
Actitudes psicológicas. Presencia de deterioro cognitivo.
Tiempo de evolución de la discapacidad.
Grado de motivación del paciente y la familia.
Existencia de tratamientos rehabilitadores previos para el mismo problema

y grado de eficacia alcanzado.
Comorbilidad asociada, incluyendo la existencia de enfermedad terminal.
Entorno: mobiliario, barreras arquitectónicas.
Valoración social: recursos sociales, existencia de cuidador, soporte

económico, etc.
Una vez detectada la discapacidad, es necesario determinar la gravedad

de la misma, las técnicas compensadoras utilizadas y los síntomas
asociados. Además, en todo proceso hay que investigar específicamente la
presencia de dolor y la existencia de trastornos afectivos, que en muchos
casos contribuyen a la aparición de discapacidad. En todo este proceso la
valoración geriátrica exhaustiva (VGE) ha demostrado su eficacia, basada
en un enfoque multidisciplinario que analiza al anciano en diferentes
vertientes: física, mental y social. Un metaanálisis6 que incluía a 4.929
sujetos ancianos sometidos a VGE, junto con un seguimiento adecuado,
demostró una mejoría en cuanto a la recuperación funcional en diferentes
contextos. Los datos más favorables fueron los siguientes:
Mejoría en la supervivencia y empleo más racional de fármacos en este

subgrupo de población.
Reducción de costes.
Reducción en el empleo de camas hospitalarias.
Disminución de la tasa de institucionalización en residencias.
Sin embargo, para conseguir estos resultados es fundamental una

selección adecuada de aquellos pacientes con deterioro potencialmente
reversible. Una vez identificado el deterioro y la consiguiente discapacidad,
se plantea la ubicación adecuada para rehabilitar a cada paciente según
las necesidades. Lo ideal es mantener cualquier tipo de rehabilitación a
largo plazo.
Tras establecer las indicaciones y aclarar todo el proceso rehabilitador,

quedaría por definir quién es el responsable de dicho proceso. Diferentes
profesionales deben ser incluidos en el equipo multidisciplinario que
atiende al paciente. En general, cada profesional actúa en diferentes
niveles del continuo enfermedad-handicap. El médico actúa en las fases
iniciales de la enfermedad y el deterioro. Así, el tratamiento analgésico en
un paciente aquejado de artritis mejora la inflamación, el dolor y la
discapacidad asociada (en este caso, la dificultad para la deambulación).
Posiblemente, se produzca una mejoría en las relaciones sociales del
sujeto, con lo que mejora la calidad de vida percibida de una forma
genérica. En fases más avanzadas cobra mayor importancia la actuación
del fisioterapeuta, sobre todo cuando existe deterioro y discapacidad. El
terapeuta ocupacional dirige sus esfuerzos fundamentalmente hacia la
mejora o la reducción de la discapacidad y el handicap asociado. En todo
el proceso intervienen otros profesionales: personal de enfermería,
trabajadores sociales, dietistas, psicólogos, etc.
RECOMENDACIONES EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO
El ejercicio es particularmente útil en los síndromes de inmovilidad en los

que, con frecuencia, se puede mejorar la actividad sin modificar la
enfermedad subyacente. En muchas ocasiones, los efectos se suman a los
conseguidos con fármacos. Los ejercicios del cuádriceps en pacientes con
gonartrosis mejoran la estabilidad articular, por lo que su efecto se añade
al conseguido por medios farmacológicos7 . En otras ocasiones, ayuda a
neutralizar los efectos adversos de ciertos fármacos. En este sentido, el
desarrollo de actividades de resistencia reduce la miopatía proximal y la
osteopenia que conlleva el tratamiento con esteroides8 .
Diversos procesos patológicos, como la inmovilidad, las caídas, las artrosis

y las fracturas osteoporóticas, están relacionados con la pérdida de masa y
fuerza muscular9 . El ejercicio contra resistencia en estos grupos de
población mejora el equilibrio, la capacidad aeróbica, la flexibilidad y los
resultados de ciertas pruebas funcionales basadas en la velocidad de la
marcha, la habilidad para adoptar la bipedestación y la destreza para subir
escaleras10 . Igualmente, mejora la percepción subjetiva de discapacidad
en ciertos grupos de población, como los que presentan gonartrosis11 .
Los ejercicios aeróbicos deben plantearse tras haber valorado el equilibrio

y la fuerza del sujeto. De manera sencilla y práctica se puede analizar
estos dos aspectos, observando cómo el sujeto se levanta de una silla,
deambula por la habitación y mantiene la bipedestación con los ojos
abiertos y cerrados. Si se detecta alguna dificultad para adoptar la posición
de bipedestación se recomienda la realización de ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura proximal de las extremidades inferiores.
Igualmente, si existe inestabilidad de la marcha, habrá que valorarla antes
de pasar a la siguiente fase de ejercicios aeróbicos. En este sentido,
diversas técnicas, como la posturografía, ayudan a cuantificar el déficit en
los sistemas que intervienen en el mantenimiento del equilibrio, además de

servir de soporte para diseñar programas de rehabilitación según el
sistema aferente dañado. Estos programas incluyen la monitorización de
los resultados, lo que permite rediseñar los programas según las
necesidades de cada paciente12 .
En general, la fragilidad y la edad extrema no se consideran

contraindicaciones, aunque sí deben tenerse en cuenta para adaptar el tipo
de ejercicio a los requerimientos personales13 . En la tabla II se describe
una serie de entidades que deben ser investigadas antes de plantear
cualquier programa de ejercicio. Diversos estudios realizados con ancianos
frágiles institucionalizados en residencias, con edades comprendidas entre
80 y 100 años, demuestran la ausencia de efectos secundarios serios tras
la práctica de ejercicio controlada14 . La prescripción de cualquier tipo de
rehabilitación debe ser específica en cuanto a modalidad, frecuencia,
duración e intensidad. Se debe valorar los resultados obtenidos y modificar
la prescripción en función de los mismos.
Situaciones especiales
Rehabilitación en fractura de cadera
Diversos estudios han demostrado el valor de los programas específicos

de rehabilitación, como en el caso de la fractura de cadera. Todos están
basados en unos puntos fundamentales: diseño del tratamiento por un
equipo multidisciplinario, valoración preoperatoria y cirugía en un corto
período de tiempo, movilización precoz y prevención de complicaciones.
Kennie et al15 describen, en un estudio aleatorizado y controlado, una
reducción significativa en la estancia media e institucionalización al alta,
así como una mejoría en el grado de dependencia en aquellos pacientes
atendidos en una unidad ortogeriátrica. Frente a este modelo basado en
una atención intrahospitalaria (con un tratamiento precoz de las
complicaciones intercurrentes, una movilización precoz y un plan de alta
programado con los servicios sociales), otros autores proponen el
desarrollo de la rehabilitación domiciliaria de la fractura de cadera. Las
diferencias fundamentales entre ambos enfoques estriban en que el
programa de rehabilitación domiciliaria se iniciaba una vez estabilizado el
paciente y trasladado desde la unidad de traumatología a la de geriatría o
rehabilitación. Algunos de estos programas no se iniciaban hasta que el
paciente estaba en el domicilio16 . A pesar del recorte en la estancia media
hospitalaria la recuperación funcional no se lograba hasta 4-6 semanas
tras el alta. En otros estudios17 se conseguía acortar la estancia media a
expensas de un incremento en el número de reingresos por causas
relacionadas con la fractura. En un estudio realizado por Donald et al18 la
intervención de un equipo multidisciplinario reducía en 5 días la estancia
media sin apreciarse diferencias a los 6 meses en términos de
funcionalidad ni mortalidad. Todos los pacientes incluidos en programas de
rehabilitación deben ser evaluados de forma sistemática, utilizando
medidas validadas y estandarizadas. Para un análisis más detallado se
remite al lector a la bibliografía recomendada19 .
En una revisión20 de la base de datos Cochrane, los autores tratan de

analizar los efectos de una rehabilitación coordinada y multidisciplinaria
sobre el paciente anciano ingresado con fractura de cadera. Los artículos
analizados tenían diferentes objetivos, intervenciones y resultados. Las
medidas pronósticas parecían ser mejores en los grupos con componente
multidisciplinario; sin embargo, los resultados fueron heterogéneos y
carecían de significación. En el apartado de recomendaciones se
puntualiza la necesidad de plantear estudios centrados en la efectividad de

la rehabilitación de base multidisciplinaria en lugar de evaluar únicamente
sus componentes. La evidencia de las intervenciones rehabilitadoras en
sujetos con una fractura distal de radio tratada de forma quirúrgica u
ortopédica es, hasta el momento, insuficiente21 .
Rehabilitación en amputación de miembro inferior
Los principales datos estadísticos relacionados con la amputación y la

prótesis de las extremidades inferiores provienen de Estados Unidos.
Anualmente, se realizan más de 50.000 amputaciones, con un incremento
progresivo en las últimas décadas como consecuencia del envejecimiento
poblacional y la mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica22 .
La rehabilitación de estos pacientes es compleja debido a la comorbilidad
asociada: diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular, deterioro cognitivo y otras. La mortalidad de los pacientes
tras la amputaci ón es del 50% a los 2 años y del 70% a los 5 años.
Además, la posibilidad de perder el miembro contralateral en los 2 años
siguientes asciende hasta el 20%23 .
Los factores que inciden en el éxito de la rehabilitación son la edad, la

comorbilidad, el nivel de la amputación y, en menor medida, los factores
psicosociales. La edad, especialmente si es superior a los 80 años, se
relaciona con una elevada mortalidad y unos limitados resultados en la
rehabilitación. Sin embargo, la mayoría de los investigadores coinciden en
que la edad en sí no es una contraindicación para la rehabilitación
protésica42 . El principal motivo para descartar la rehabilitación es la
enfermedad cardiorrespiratoria grave, debido al importante incremento del
gasto cardíaco que supone la deambulación con prótesis. El principal
factor relacionado con el éxito de la rehabilitación es el nivel de la
amputación. Las amputaciones por encima de la rodilla (supracondíleas)
tienen menos posibilidades de éxito que las infracondíleas (por debajo de
la rodilla) debido a que la preservación de la rodilla disminuye
considerablemente el gasto cardíaco durante la deambulación. En el
período perioperatorio es crucial evitar la inmovilización prolongada debido,
principalmente, al decondicionamiento cardiovascular resultante.
Una deambulación satisfactoria con prótesis se relaciona con los factores

siguientes: marcha previa independiente, capacidad para cargar el peso
sobre la pierna contralateral, estabilidad médica y posibilidad para seguir
las indicaciones del rehabilitador23 .
Los objetivos de la rehabilitación son, primordialmente, los del propio

paciente, pero las expectativas irreales deben ser clarificadas y, si es
posible, modificadas mediante el consejo del profesional responsable. Los
pacientes no candidatos a rehabilitación pueden utilizar las prótesis con
fines estéticos y beneficiarse de la promoción de la independencia en los
traslados mediante el uso de silla de ruedas, motorizadas o no, u otras
ayudas técnicas.
Los estudios acerca del impacto de la rehabilitación en la calidad de vida

del anciano son escasos. En la mayoría de los casos se aprecia un
deterioro en el bienestar-calidad de vida del sujeto con fractura de cadera
que puede ser minimizado24 .
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS DEL ANCIANO QUE SE REHABILITA
La rehabilitación ayuda a los ancianos a recobrar habilidades funcionales,

además de mejorar la calidad de vida y disminuir la demanda de recursos
sociosanitarios. Diferentes factores influyen de forma negativa en el

desarrollo de los programas de rehabilitación y en la consecución de sus
objetivos finales (tabla III)25 .
La discusión se centrará en los aspectos psicológicos: la motivación, el

deterioro cognitivo y la presencia de patología psiquiátrica.
El primer paso es conocer al paciente (sus creencias, objetivos y temores).

La información sobre el proceso que padecen y la propia terapia
rehabilitadora reducen los niveles de ansiedad26 .
Las muestras de respeto por un paciente fomentan los sentimientos de

autoestima y realzan la motivación.
La motivación
La habilidad de los ancianos para hacer frente a una situación

incapacitante, su participación en los programas de rehabilitación y el
grado de recuperación obtenido dependen, en gran medida, del nivel de
motivación que tenga el paciente. La mayoría de los estudios están
centrados en los factores físicos y médicos del proceso rehabilitador. Se
presta menos atención al comportamiento psicosocial. La aparición de
incapacidad, sobre todo de forma inesperada o catastrófica, conlleva con
frecuencia una alteración emocional. Existe un sentimiento de pérdida
relacionado con la limitación en las facultades físicas o psíquicas del
individuo, a lo que se añade la carencia de relaciones interpersonales.
La adaptación al problema influye en el proceso de rehabilitación y

recuperación. Por un lado, se encuentran los ancianos muy motivados, que
se plantean objetivos muy ambiciosos y trabajan para conseguirlos. En el
otro extremo están aquellos que parecen rendirse ante su incapacidad, no
colaboran y adoptan el papel de enfermo26 . Existen teorías psicológicas
para explicar estas diferentes actitudes. Kemp ha propuesto un modelo
conductista27 , donde la motivación es un proceso dinámico en el que
intervienen cuatro elementos: las necesidades individuales, las creencias,
la recompensa y el coste que le ocasiona al paciente. En las unidades de
rehabilitación hay poco tiempo para estimular al anciano desmotivado. La
oportunidad de participar en un programa de rehabilitación puede no ser
ofrecida a pacientes poco colaboradores. El profesional puede ayudar a los
pacientes estableciendo objetivos reales, modificando falsas creencias y
expectativas o negociando recompensas. Existen estudios donde,
siguiendo esta teoría, se proponen modelos de terapia conductual para
mejorar el grado de participación. En el estudio de Lichtenberg28
participaron terapeutas ocupacionales para llevar a cabo el tratamiento
conductual. Se explicaba al paciente el tratamiento, que consistía en el
aprendizaje de técnicas de relajación y en conocer cómo incorporar las
actividades placenteras durante la estancia hospitalaria, todo ello en el
contexto de un refuerzo positivo que busca la mejoría funcional.
Resnick29 explora el impacto de la motivación en ancianos que participan

en un programa de rehabilitación y propone intervenciones para reforzarla.
En el estudio de Resnick, las escalas de eficacia pueden usarse para
identificar a individuos con baja motivación y problemas específicos. La
valoración individualizada y los planes de tratamiento personalizados
pueden mejorar el rendimiento. A continuación se describen algunas de
estas intervenciones:
Ofrecer la oportunidad de deambular pequeños trayectos.
Establecer objetivos reales y reforzar positivamente la recuperación

funcional.
Presentar al paciente a otros ancianos que han recobrado con éxito su

capacidad funcional tras un proceso de recuperación.
Demencia, depresión y ansiedad
Como es conocido, el deterioro cognitivo y la depresión se relacionan con

una peor situación funcional tras la estancia en una unidad de
rehabilitación. La bibliografía demuestra que los problemas psicológicos
son con frecuencia infradiagnosticados o no detectados. El tratamiento
precoz puede contribuir favorablemente a mejorar la actitud frente a la
incapacidad. En todo este proceso no es infrecuente la aparición de un
trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo que interfiere
significativamente en la recuperación30 .
La valoración del anciano que se rehabilita debe considerar no sólo el

diagnóstico principal, que ha motivado su incapacidad, sino también la
comorbilidad presente. Mast et al31 demostraron que la presencia de
demencia y depresión no difería entre un grupo de pacientes con
enfermedad cerebrovascular y otro con fracturas en las extremidades
inferiores. Además, la prevalencia de estas enfermedades era
significativamente mayor que en los ancianos no institucionalizados.
En cuanto a la ansiedad, cuya presencia es igualmente frecuente en la

población anciana, se reconoce su estrecha asociación con la depresión y
el deterioro cognitivo. Su presencia ralentiza la mejoría funcional y
empeora sus resultados. El miedo a realizar ciertas actividades conlleva
conductas negativistas cuyo resultado a corto plazo es la inmovilidad32 .
Las enfermedades crónicas o agudas, que provocan incapacidad, así
como el deterioro cognitivo y el estrés emocional, predisponen al desarrollo
del trastorno de ansiedad en los ancianos; las terapias de conducta son
fundamentales a la hora de abordar el problema33 .
Estos hallazgos demuestran la necesidad de establecer evaluaciones

neuropsicológicas en el anciano de forma precoz e integrada dentro de los
programas de rehabilitación para poner en marcha el plan terapéutico
adecuado.
IMPACTO DE LA REHABILITACIÓN DEL ANCIANO EN EL NÚCLEO

FAMILIAR
La incapacidad en el anciano conlleva, normalmente, cambios

emocionales, funcionales y sociales que requieren una adaptación por
parte del paciente y de los cuidadores, lo que modifica de forma
considerable el núcleo familiar34 .
El cuidador se enfrenta a los cambios experimentados por el paciente y a

un empeoramiento en la capacidad de asumir los papeles sociales previos.
Si la preparación del cuidador no es la adecuada, o si sus necesidades
personales no son satisfechas durante el tiempo de cuidado del paciente,
es posible su claudicación lo que originaría un cambio en el cuidador

principal o, finalmente, la institucionalización. En la bibliografía se resalta la
importancia de los recursos del cuidador informal en el éxito de la
rehabilitación, ya que es el principal soporte social del anciano, y en
ocasiones el único de que disponen, sobre todo aquellas personas
mayores con escasos recursos económicos35 .
Interesa destacar la percepción que el anciano tiene sobre sus relaciones

familiares, ya que si es positiva asegura un mayor éxito en el proceso de
rehabilitación. En diversos estudios36 se ha constatado que, a pesar de la
rehabilitación y una mejoría inicial en la funcionalidad, muchos pacientes
precisan ayuda para realizar alguna actividad básica de la vida diaria en el
primer año de seguimiento. Se percibe, igualmente, un abandono de los
papeles previos, un aumento de la morbilidad y una modificación en la red
de contactos interpersonales. Entre los pacientes que vivían solos
previamente, pocos regresaron a su domicilio; los que vivían con hijos
tenían más riesgo de ser institucionalizados o de sufrir modificaciones en el
cuidador principal; los que vivían con el cónyuge o en un núcleo familiar
multigeneracional regresaban con mayor frecuencia a dicho entorno al alta.
El papel del cónyuge es importante, sobre todo en etapas de enfermedad.
Su presencia asegura una menor institucionalización frente a la existencia
de cualquier otro tipo de cuidador informal.
Es importante involucrar a las familias en todo el proceso y adiestrar

respecto al cuidado personal y la realización de las diversas actividades
básicas e instrumentales. Todo esto requiere un gran compromiso por
parte de los profesionales. Se considera fundamental mantener al anciano
en su ambiente habitual, el domicilio, siempre que sea factible, reforzando
el soporte social, mientras se enseña al cónyuge a promover la
independencia y autonomía del anciano incapacitado37 .
La carga del cuidador se describe como un fenómeno multicausal,

relacionado con factores objetivos y subjetivos, dependientes del cuidador
y el paciente. Los cuidadores informales experimentan mayor estrés,
menor satisfacción, más ansiedad y depresión, peor estado de salud y
mayor consumo de psicofármacos. En la tabla IV se describen las
dificultades que presenta todo cuidador en su trabajo con ancianos en fase
de rehabilitación, así como las recompensas que obtiene38 . Normalmente,
según refleja la bibliografía, la carga es mayor en aquellos cuidadores que
presentan el siguiente perfil: buen nivel educativo, sexo femenino, edad
avanzada, pobre autoestima, ayudan en gran número de actividades
básicas de la vida diaria, limitación de tiempo libre y existencia de
comportamiento disruptivo en el paciente (vagabundeo, interrupción del
sueño del cuidador...).
En conclusión, las dificultades y recompensas deben ser analizadas al

evaluar la carga del cuidador y su necesidad de soporte. La identificación
de la dificultad principal del cuidador ayudaría a los profesionales a prestar
su ayuda en problemas específicos. Es importante promover entre los
cuidadores programas de formación para afrontar activamente las
situaciones conflictivas, participar en el proceso de rehabilitación del
paciente, comprender la enfermedad y la incapacidad resultantes y
planificar períodos de cuidado y descanso sabiendo aprovechar los
recursos sociosanitarios existentes.
VALORACIÓN OSTEOARTICULAR DEL PACIENTE ANCIANO
Las molestias osteomusculares son extremadamente frecuentes en la

población anciana. La enfermedad osteoarticular es una de las principales
causas de discapacidad y declive funcional en los ancianos34 .
La historia clínica y la exploración física son piezas clave en la valoración

osteoarticular. Las pruebas complementarias son útiles para confirmar el
diagnóstico clínico39 . En general, no existe una buena correlación entre
los hallazgos de las pruebas complementarias, los síntomas y el impacto
funcional de la enfermedad sobre el anciano. La historia clínica y la
exploración física son las que revelan el impacto real de la enfermedad
sobre el paciente en términos de rendimiento funcional.
En la valoració n del paciente con artralgias es importante diferenciar entre

una afección articular o periarticular. Por regla general, en la enfermedad
articular el dolor y el derrame afectan a toda la articulación, el dolor se
presenta tanto con la movilización activa como con la pasiva, y la línea
interarticular suele ser el punto más doloroso a la palpación. Por el
contrario, en la enfermedad periarticular el dolor y el derrame son más
localizados, aumentan las molestias en la movilización activa y la mayor
sensibilidad se localiza fuera de la línea interarticular.
Los principales parámetros en la valoración articular son:
1. Dolor: espontáneo y a la palpación, características, localización,

duración, desencadenantes y agravantes.
2. Signos inflamatorios: calor, eritema, edema, etc. Pueden obligar a

descartar la presencia de artritis séptica.
3. Limitación del rango de movilidad articular y existencia de limitación

funcional: manifestaciones de gravedad.
4. Deformidad y crepitación articular: marcadores de proceso prolongado.
5. Contracturas, espasmos musculares y rigidez: suelen ser

manifestaciones de la participación de los tejidos periarticulares.
6. Pérdida de fuerza y atrofia muscular: reflejan la gravedad y la duración

del proceso.
7. Comparación contralateral de la zona afectada: ofrece una idea mejor

del rendimiento físico habitual del paciente y de la gravedad del proceso.
Las dos principales técnicas exploratorias en la valoración osteoarticular

son el rango de movilidad articular (RAM), o balance articular, y la fuerza
muscular o balance muscular. Ambas se puntúan de 0 a 5 y describen
fundamentalmente la gravedad de la afección. La limitación del RAM en
todos los planos de la articulación suele indicar una lesión de la propia
articulación, mientras que la restricción en un solo plano indica un
problema de los tejidos blandos periarticulares. Existen numerosas
pruebas clínicas de valoración osteoarticular, que escapan el alcance de
este artículo, por lo que se remite al lector a la bibliografía específica
(Klaus Buckup. Pruebas clínicas para la patología ósea, articular y
muscular. Exploraciones-signos-síntomas. Masson, 1997).
Además de la valoración limitada a la zona de interés, es preciso realizar
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una valoración funcional y global del sistema osteoarticular a través de

pruebas simples que ponen de manifiesto las limitaciones de los pacientes
en sus actividades de la vida diaria. Estas pruebas son:
Para los miembros inferiores: levantarse de la silla con y sin el apoyo de

los miembros superiores, subir y bajar escaleras, ponerse de cuclillas,
cruzar las piernas una sobre la otra en la posición sedente.
Para los miembros superiores: peinarse, llevar ambas manos detrás de la

cabeza, juntar las manos por detrás de la espalda, abrocharse los botones
de la camisa, sostener una jarra, abrir un bote, coger o alcanzar un libro de
la estantería a la altura del hombro.
Para la columna vertebral: intentar coger una moneda del suelo y luego
rectificar la columna vertebral, atarse los zapatos en posición sedente.
VALORACIÓN DEL POTENCIAL REHABILITADOR DEL ANCIANO
El potencial rehabilitador es el indicador pronóstico que expresa la

capacidad para ejecutar un determinado programa de rehabilitación.
Estima la disposición individual a colaborar en el proceso de rehabilitación
y la posibilidad de mejoría funcional medida de forma objetiva40 . Éste es
un concepto importante en los ancianos frágiles, y crucial en toda
prescripción de rehabilitación en aquellos pacientes con un deterioro
cognitivo moderado o falta de motivación. Debe considerarse en toda
decisión sobre la intensidad del programa rehabilitador y sobre la ubicación
donde se debe llevar a cabo el tratamiento: rehabilitación intensiva,
ambulatoria, en unidades de media estancia o de larga estancia.
Para establecer el potencial rehabilitador de un determinado individuo, es

necesario realizar una valoración física y mental completa:
Valoración cardiovascular
Se considera principalmente la presencia de cardiopatía isquémica e

insuficiencia cardíaca. Es recomendable tener una medida aproximada de
la fracción de eyección (FE). La experiencia clínica revela que los
pacientes con FE en torno al 30% no son buenos candidatos para la
rehabilitación intensiva.
Valoración pulmonar
La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la utilización

de oxigenoterapia domiciliaria constituyen importantes limitaciones en el
proceso de rehabilitación. Una medida que informa de forma muy
superficial sobre el funcionamiento respiratorio es la capacidad de contar
de 1 hasta 15 sin la necesidad de una nueva inspiración.
Valoración neuromuscular
Se debe resaltar la valoración de la zona no afectada por el trastorno

discapacitante que se quiere rehabilitar. Esto indicará mejor el rendimiento
físico y funcional basal.
Valoración cognitiva
Con especial énfasis en la capacidad de atención, comprensión y

ejecución de las orientaciones impartidas por el terapeuta. En general, los
pacientes con estadios moderados y graves de demencia no son buenos
candidatos para la rehabilitación intensiva.
Valoración psicológica
Se considera la motivación del paciente para la recuperación y el

compromiso con el tratamiento. Se debe descartar la presencia de
depresión, que con frecuencia acompaña a los trastornos crónicos
discapacitantes, y plantear la posibilidad de tratamiento farmacológico41 .
El concepto de potencial no debe ser confundido con el de resultado. El

primero depende de varios factores, entre los que se incluyen los sociales
y los factores anteriormente descritos. El resultado y el pronóstico están
basados en escalas que miden el deterioro como consecuencia de un
problema agudo (p. ej., la fractura de cadera o el accidente
cerebrovascular). Este concepto y la elaboración de un pronóstico
partiendo del efecto inmediato de la lesión no consideran la situación basal
física y mental del paciente, con lo que resulta menos útil que el potencial
rehabilitador a la hora de establecer la intensidad del tratamiento y la
ubicación adecuada para los ancianos frágiles.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y SEGUIMIENTO EN REHABILITACIÓN
Durante el proceso de la rehabilitación surge la necesidad de medir

objetivamente la progresión, el resultado del tratamiento y su efectividad.
El objetivo final de la rehabilitación es, en la mayoría de los casos, la
recuperación de la función. Partiendo de esta premisa el grado de
recuperación funcional es la principal medida de resultado de cualquier
intervención rehabilitadora.
Existen numerosas escalas para la valoración y el seguimiento de los

déficit funcionales. En la tabla V se describen algunas de las más
utilizadas. La escala Functional Independence Measure (FIM) es la más
utilizada en las unidades de rehabilitación. Se considera la escala estándar
para la valoración y el seguimiento de los pacientes en rehabilitación42 .
Esta escala se puso en práctica en 1987 en las unidades norteamericanas
de rehabilitación, y forma parte del conjunto mínimo de datos utilizado para
la descripción y la transmisión uniforme de la información sobre la
discapacidad de los pacientes: Sistema Uniforme de Datos para la
Rehabilitación Médica (UDSMR)43 . La escala consta de un total de 18
ítems, que cubren 6 áreas de funcionamiento: cuidado personal, control de
los esfínteres, movilidad, deambulación, comunicación y conocimiento
social. Cada ítem consta de 7 niveles de funcionalidad, de mayor a menor
necesidad de ayuda. En los dos niveles más altos de funcionalidad el
paciente es independiente de la ayuda de otra persona. Las limitaciones en
el empleo de esta escala vienen dadas por la ausencia de una completa
valoración de las actividades de la vida diaria y la pobre especificidad
cuando se utiliza en pacientes con demencia. La escala cuenta con una
marca registrada y se necesita un adiestramiento básico para una correcta
utilización (tabla VI).
La FIM mide el rendimiento funcional del paciente a lo largo del proceso

rehabilitador (tabla VII). Su principal ventaja sobre otras escalas
funcionales es que estima la carga de cuidados necesaria para un
paciente. Está calculado que para un paciente con una puntuación media
por ítem de 4 la asistencia necesaria de cuidados al día es alrededor de 3
h, con una puntuación media de 5 el paciente requerirá 1 h de ayuda al
día.
Otra de las ventajas del uso de la FIM en las unidades de rehabilitación es

que permite la introducción del sistema de case-mix Functional
Independence Measure-Function Related Group (FIM-FRG), desarrollado a
partir de esta escala por Stineman et al44 . Este sistema clasifica a los
pacientes en 53 grupos funcionales de acuerdo con el diagnóstico y la
puntuación total en la escala al ingreso. Esto permite predecir de manera
más certera la estancia media de los pacientes en las unidades de
rehabilitación. Actualmente, el sistema de financiación de las unidades de
rehabilitación no dispone de un sistema de case-mix apropiado para el tipo
de pacientes que atiende; es posible que en los próximos años este
sistema adquiera más relevancia en la financiación de dichas unidades.
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Prevención de Fracturas en El Adulto Mayor

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Jano, Medicina y Humanidades: Texto completo: Rehabilitación del paciente ancian...

Viernes 21 Marzo 2003. Volumen 64 - Número 1468 p. 52 - 58

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Rehabilitación del paciente anciano con enfermedad osteoarticular

F Cuesta Trianaa A Viloria Jiménezb H Roitz Andinoc

bGeriatra. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

cGeriatra. Coordinador médico. Residencia de ancianos. Urbanización de Mayores. Sevilla La

Todo proceso rehabilitador, entendido como la reducción de un déficit

La discapacidad puede ser unicausal o multicausal. Los factores que

de la enfermedad, educación, cultura y motivación. Dentro de los factores

Figura 1 Modelo de enfermedad (OMS)2 .

La población geriátrica suele presentar con frecuencia discapacidades de

Sistema dañado y otros sistemas relacionados.

Actitudes psicológicas. Presencia de deterioro cognitivo.

Tiempo de evolución de la discapacidad.

Grado de motivación del paciente y la familia.

Existencia de tratamientos rehabilitadores previos para el mismo problema

Comorbilidad asociada, incluyendo la existencia de enfermedad terminal.

Entorno: mobiliario, barreras arquitectónicas.

Valoración social: recursos sociales, existencia de cuidador, soporte

Una vez detectada la discapacidad, es necesario determinar la gravedad

Mejoría en la supervivencia y empleo más racional de fármacos en este

Reducción en el empleo de camas hospitalarias.

Disminución de la tasa de institucionalización en residencias.

Sin embargo, para conseguir estos resultados es fundamental una

Tras establecer las indicaciones y aclarar todo el proceso rehabilitador,

RECOMENDACIONES EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

El ejercicio es particularmente útil en los síndromes de inmovilidad en los

Diversos procesos patológicos, como la inmovilidad, las caídas, las artrosis

Los ejercicios aeróbicos deben plantearse tras haber valorado el equilibrio

los sistemas que intervienen en el mantenimiento del equilibrio, además de

En general, la fragilidad y la edad extrema no se consideran

Rehabilitación en fractura de cadera

Diversos estudios han demostrado el valor de los programas específicos

En una revisión20 de la base de datos Cochrane, los autores tratan de

puntualiza la necesidad de plantear estudios centrados en la efectividad de

Rehabilitación en amputación de miembro inferior

Los principales datos estadísticos relacionados con la amputación y la

Los factores que inciden en el éxito de la rehabilitación son la edad, la

Una deambulación satisfactoria con prótesis se relaciona con los factores

Los objetivos de la rehabilitación son, primordialmente, los del propio

Los estudios acerca del impacto de la rehabilitación en la calidad de vida

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS DEL ANCIANO QUE SE REHABILITA

La rehabilitación ayuda a los ancianos a recobrar habilidades funcionales,

sociosanitarios. Diferentes factores influyen de forma negativa en el

La discusión se centrará en los aspectos psicológicos: la motivación, el

El primer paso es conocer al paciente (sus creencias, objetivos y temores).

Las muestras de respeto por un paciente fomentan los sentimientos de

La habilidad de los ancianos para hacer frente a una situación

La adaptación al problema influye en el proceso de rehabilitación y

Resnick29 explora el impacto de la motivación en ancianos que participan

Ofrecer la oportunidad de deambular pequeños trayectos.

Establecer objetivos reales y reforzar positivamente la recuperación

Presentar al paciente a otros ancianos que han recobrado con éxito su

Demencia, depresión y ansiedad

Como es conocido, el deterioro cognitivo y la depresión se relacionan con

La valoración del anciano que se rehabilita debe considerar no sólo el

En cuanto a la ansiedad, cuya presencia es igualmente frecuente en la

Estos hallazgos demuestran la necesidad de establecer evaluaciones

IMPACTO DE LA REHABILITACIÓN DEL ANCIANO EN EL NÚCLEO

La incapacidad en el anciano conlleva, normalmente, cambios

El cuidador se enfrenta a los cambios experimentados por el paciente y a

es posible su claudicación lo que originaría un cambio en el cuidador