Anamnesis Audiológica

Nombres: Apellidos:
Rut: F. Nac: / / Edad:
Correo Electrónico: Teléfono:
Escolaridad: Ocupación actual:
Informante: Paciente Otro Ocupación previa:
Nombre: Parentesco:
Fecha de evaluación:
Motivo de Consulta:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipoacusia: Si No Parentesco:
Diagnostico:
Uso de protesis audiológicas:
Observaciones:

III. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

1. Enfermedad crónica:
Diabetes: Si No Hipertensión: Si No
Rinitis Alérgica: Si No Otitis: Si No
Tratamiento Farmacológico: Si No Remedios:
2. Factores de Riesgo:
Consumo de Alcohol: Si No Consumo de Tabaco: Si No ¿Cuántos?
Consumo Drogas: Si No ¿Cuál? Frecuencia:
Observaciones:

IV. ANTECEDENTES AUDITIVOS

¿Presenta algún diagnóstico audiológico?: Si No Cuál (es):
¿Se ha realizado algún examen audiológico? Si No ¿Cuál?
Motivo:
Exposición a Ruido Laboral : Si No Tiempo exposición: Tipo Fuente:
Protección Aud.: Si No
Exposición a Ruido Recreacional : Si No Tiempo exposición: Tipo Fuente:
“radio del vehículo
Comportamiento Auditivo:
Habla volumen alto: Si No Solicita repetición de información: Si No
Eleva volumen TV: Si No Dificultad discriminación: Si No
Molestia sonidos intensos: Si No
Sintomatología:
Otalgia: Si No O. Derecho O. Izquierdo Ambos
Sensación oído tapado: Si No O. Derecho O. Izquierdo Ambos
Tinnitus: Si No Otorrea: Si No
Observaciones:

V. ANTECEDENTES VESTIBULARES
Falta de equilibrio al caminar: Si No
Mareos: Si No ¿Cuándo?
Vértigo: Si No
Náuseas: Si No Vómitos: Si No
Observaciones:

Nombre Examinador:___________________________________ Firma:______________________