ANAMNESIS PSICOLÓGICA

(NIÑOS)

I. DATOS PERSONALES
1.1 Apellidos y Nombres : _______________________________________________
1.2 Fecha de nacimiento : _______________________________________________
1.3 Institución Educativa : _______________________________________________
1.4 Dirección : _______________________________________________
1.5 Edad : _______________________________________________
1.6 Grado de estudios : _______________________________________________
1.7 Teléfonos : _______________________________________________
1.8 Informante (s) : _______________________________________________
1.9 Nombre del padre :____________________ Edad:____ Ocupación:_________
1.10 Nombre de la madre :____________________ Edad:____ Ocupación:_________
1.11 Lugar entre los hermanos : _______________________________________________
1.12 Hermanos: Edad Ocupación
1. ____________________________ ( ) _______________________________
2._____________________________ ( ) _______________________________
Otros familiares: _____________________________________________________
1.13 Fecha : ____________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL
DATOS PRENATALES:
3.1.1 ¿Cómo fue su embarazo (Condiciones, síntomas, problemas)
_____________________________________________________________________
3.1.2 ¿Fue planificado? ______________________________________________________
3.1.3 Tipo de control (médico/partera) __________________________________________
3.1.4 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos._________________________________________________________
3.1.5 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos: ________________________
3.1.6 ¿Pérdidas? Causas: ______________________________________________________
3.1.7 Dificultades físicas: SI ( ) NO ( ) ___________________________________________
3.1.8 Dificultades emocionales: _________________________________________________
DATOS PERINATALES:
3.2.1 ¿A qué tiempo nació?
_____________________________________________________
3.2.2 Tipo de parto: Natural ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )
_______________________________
3.2.2 Aspecto del niño al nacer: Cianosis ( ) Ictericia ( ) Cordón umbilical en el cuello ( )
Golpes y / o accidentes en la sala de parto ( ) __________________________________
3.2.3 Necesitó incubadora: No ( ) Si ( ) Tiempo:
_____________________________________
3.2.4 ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general?
3.2.5 Presentación del recién nacido (Peso y altura):
_________________________________
POST – NATAL:
3.3.1 Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?__________________________________________
3.3.2 Lactancia materna SI / NO. ¿Hasta qué edad? ______________________Dificultades
en la succión SI / NO ______________________
3.3.3 Dificultades después del parto SI / NO _______________________________________

DESARROLLO EVOLUTIVO:
3.4.1 Edad en la que empezó a caminar:
___________________________________________
3.4.2 Dificultades al caminar:
___________________________________________________
3.4.3 Edad en la que empezó a emitir frases: ______________________________________
3.4.4 Dificultad en el lenguaje verbal:
_____________________________________________
3.4.5 Edad en que controló esfínteres: ___________________________________________
3.4.6 Dificultades en la micción:
_________________________________________________
3.4.7 Dificultades visuales: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?____________________________________
3.4.8 Dificultades auditivas: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?___________________________________
3.4.9 Enfermedades trascendentes
__________________________________________________ Edad:
_______________
3.4.10 Hospitalización: Si ( ) No ( ) Tiempo: ________________________________________
3.4.11 Caídas trascendentales: __________________________ Edad:
___________________
Pérdida de conocimiento. Si ( ) No ( )
3.4.12 Enfermedades trascendentales de algún familiar: Si ( ) No ( )
Parentesco _______________________Tipo de enfermedad: ___________________
ESCALORIDAD
3.5.1 Edad de ingreso al Jardín: _____________ ¿Cómo reaccionó?_____________________
3.5.3 Relación de niño(a)-docente: _______________________________________________
3.5.4 Relación de padres-docente: _______________________________________________
3.5.5 Relación de niño (a)-compañeros: ___________________________________________
3.5.6 Dificultades en el Aprendizaje: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? __________________________
3.5.7 A qué hora realiza sus tareas: de _______________hasta ________________________
3.5.8 En qué lugar de la casa realiza sus tareas
______________________________________
3.5.9 Estudia solo_______ quién le ayuda hacerlo
___________________________________
HÁBITOS E INTERESES:
3.6.1 Actividades que le gusta realizar en sus tiempos libres:__________________________
___________________________________________________________________________
3.6.2 Alimenticio:
¿Tiene apetito?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) Explique ________________________________
Suele tener rechazo por ciertos alimentos: Si ( ) No ( ) Cuáles: ___________________
 En los últimos meses ha observado pérdida de peso en su hijo (a):
_________________
Explique: ______________________________________________________________
3.7.3 Sueño:
Tiene dificultades para dormir: Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Explique
_______________________________________________________________
Sufre de pesadillas: ___________ frecuencia: _________________________________
Sonambulismo: ____________________________ frecuencia: ___________________
Presentó o presenta Enuresis: ____________________ Edad: ____________________
3.7.4 Desarrollo Emocional:
Su hijo reniega con facilidad: Si ( ) No ( ) Explique:
_______________________________
Presenta conductas impulsivas o agresivas: Si ( ) No ( ) Explique: __________________
Presenta rebeldía, terquedad: Si ( ) No ( ) Explique:
_____________________________
Mantiene el interés en hacer las cosas: Siempre ( ) A veces ( ) Pocas veces ( )
Muestra respeto y valoración del sexo opuesto: _______________________________

3.7.5 Desarrollo Social:

Tiene amigos: Muchos ( ) Pocos ( ) Ninguno ( ) Explique
__________________________
En situaciones nuevas se muestra: Sociable ( ) Comunicativo ( ) Aislado ( ) Nervioso ( )
Otros _________________________________________________________________
Suele aislarse del grupo familiar: Si ( ) No ( )
Qué actividad realiza en su espacio (habitación) personal: _______________________
Los amigos suelen visita la casa: Si ( ) No ( ) Frecuencia:
__________________________
Cuál es la actitud que asumen los padres:
_____________________________________
IV. AREA CONDUCTUAL
4.1 Acata órdenes: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.2 Cumple las labores de casa: Si ( ) No ( ) A veces ( ) ¿Qué
tipo?________________________
4.3 Acostumbra a mentir: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.4 Los padres castigan por medio de:
a) Castigo físico: Si ( ) No ( ) A veces ( )
b) Retiran lo que más le agrada: Si ( ) No ( ) A veces ( )
c) Conversan: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.6 Conductas de ansiedad:
a) Traspiración de manos: Si ( ) No ( ) A veces ( )
b) Se come las uñas: Si ( ) No ( ) A veces ( )
c) Tiembla mucho: Si ( ) No ( ) A veces ( )
d) Se olvida de lo que estudia: Si ( ) No ( ) A veces ( )
e) Habla cuando duerme: Si ( ) No ( ) A veces ( )
f) otros: _____________________________________________________________
4.7 Socialización
 a) Opina espontáneamente en reuniones familiares o de amigos: Si ( ) No ( )
b) Sale con cierta frecuencia con amigos del barrio: Si ( ) No ( )
c) Sale con frecuencia con amigos del colegio: Si ( ) No ( )
e) Otros: ____________________________________________________________

V. DINÁMICA FAMILIAR
5.1 Los Padres viven juntos: Si ( ) No ( ) ¿Hace cuánto?_______________________________
5.2 Los padres están divorciados: Si ( ) No ( ) ¿Hace cuánto?__________________________
5.3 Ausencia de uno de los padres por trabajo: Si ( ) No ( )
5.4 Discusiones conyugales: Si ( ) No ( ) A veces ( ) ¿Por qué motivo?____________________
___________________________________________________________________________
5.5 ¿El niño (a) es afectuoso con sus padres?: _____________________________________
5.6 ¿Cómo se lleva el niño con sus hermanos?:_____________________________________
5.7 Calidad afectiva delos padres con el niño_______________________________________
___________________________________________________________________________
5.8 Influencia de algún otro familiar en la conducta del niño (a): _______________________

VI. OBSERVACIONES
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NOMBRE Y FIRMA