KR Adulte J1 PDF

La
kinésithérapie
respiratoire de l’adulte:
maîtriser la pratique en
partant des bases
Beatriz Sanchez Fernandez,

Masseur-kinésithérapeute en Unité de Soins
Intensifs Respiratoires au CHU de Rouen

Formatrice en kinésithérapie respiratoire

Rouen, 16 et 17 mars 2019

Aucun conflit d’intérêt
B. Sanchez - 16/03/2018
Rappels d’anatomie et
physiologie respiratoire
Théorie: 9h00 - 10h45
Le BDK en pneumologie
Théorie et pratique: 11h - 13h
Programme J1
Les techniques de
kinésithérapie respiratoire
Théorie et pratique: 14h – 17h
Table ronde, groupe de parole

17h à 17h30 B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
La cage thoracique Rappels d’anatomie et
Vertèbres thoraciques
T1 – T12

Côtes:
7 « vraies »
5 « fausses » - 2 flottantes
Cartilages costaux
Sternum
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: Larousse médical en ligne

Articulation costo-
Vertèbres vertébrale et costo-
transversale
Côtes Articulation chondro-

costale
Cartilages costaux
Articulation chondro-
sternale
Sternum
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: http://chirosillery.com

Tendance naturelle à la distension
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: Larousse médical en ligne

Les poumons Rappels d’anatomie et
Tendance naturelle à la rétraction
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: intellego.fr

Les poumons Rappels d’anatomie et
Poumon droit: 3 lobes Poumon gauche: 2 lobes

L. supérieur: 3 segments L.supérieur: 5 segments
L. moyen: 2 segments L. inférieur: 4 segments
L. inférieur: 4 segments
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: https://www.imaios.com
La plèvre Rappels d’anatomie et
Équilibre les forces de distension et rétraction.
2 feuillets:
•  Plèvre viscérale: recouvre le poumon
•  Plèvre pariétale: revêt la cage thoracique, le diaphragme et le médiastin
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: http://socratic.org

La plèvre Rappels d’anatomie et
La cavité pleurale est un espace « virtuel » vide où la pression est négative.

Il contient environ 30 ml de fluide visqueux qui lubrifie les feuillets pleuraux et facilite le
glissement, ce liquide est sécrété et résorbé par les feuillets.
- Plèvre droite et gauche sont indépendantes.
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://socratic.org
La musculature respiratoire Rappels d’anatomie et
Muscles INSPIRATOIRES
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux
ACCESSOIRES Grand dentelé
Grand dorsal
Dentelé post-sup
B. Sanchez - 16/03/2018

Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux
Origine: centre tendineux
Insertions:
Grand dorsal Face post processus xiphoïde
Face int côtes 7 à 12
Dentelé post-sup Ligaments arqués latéral et médial
Corps L1 à L3
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: Larousse médical en ligne

Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux
Grand dorsal
Nerf phrénique, C4 et
Dentelé post-sup accessoirement C3 C5
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: Wikipedia

Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux
Grand dorsal
Dentelé post-sup
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://www.delplanque-formation.com
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX
externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux Origine: bord inférieur des côtes 1 à 11
ACCESSOIRES Grand dentelé Insertion: bord supérieur des côtes sous-
Grand dorsal jacentes 2 à 12
Dentelé post-sup Innervation: plexus brachial (1ère) et nerfs

intercostaux
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: https://aularynxlibere.com
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux
Origine: processus transverses C7 – T11
Grand dorsal
Insertion: face externe des côtes sous-jacentes
Dentelé post-sup
Innervation: nerfs intercostaux
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://www.movingyoga.fr
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux SCOM Scalènes
ACCESSOIRES Grand dentelé Origine: processus Origine: processus
mastoïde transverses C2-C7
Grand dorsal Insertion: manubrium Insertion: première et
et clavicule deuxième côtes
Dentelé post-sup Innervation: nerf Innervation: C2-C7
spinal accessoire (11è)
B. Sanchez - 16/03/2018
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Grand pectoral
Scalènes Origine: humérus
Pectoraux lèvre latérale sillon Petit pectoral
ACCESSOIRES Grand dentelé intertubulaire Origine: processus
Insertion: clavicule, coracoïde
Grand dorsal sternum, cartilages Insertion: face
costaux et gaine du droit antérieure côtes 3 à 5
Dentelé post-sup de l’abdomen Innervation: C8-T1
Innervation: C5 à T1
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://www.all-musculation.com
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes Dentelé postérieur et
Grand dentelé
Pectoraux supérieur
Origine: bord médial de
ACCESSOIRES Grand dentelé Origine: processus
la scapula
épineux C6-T2
Grand dorsal Insertion: face externe
Insertion: face externe
des côtes 1 à 9
des côtes 2 à 5
Dentelé post-sup Innervation: C5 à C7
Innervation: nerfs
intercostaux
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://www.anat-jg.com - http://holifit.fr
Diaphragme
Intercostaux
PRINCIPAUX externes
Surcostaux
SCOM
Scalènes
Pectoraux Origine: humérus lèvre médiale
ACCESSOIRES Grand dentelé sillon intertubulaire
Insertion: processus épineux T7 à
Grand dorsal L5, sacrum, crête iliaque et face
externe des côtes 9-12
Dentelé post-sup Innervation: C6 à C8
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://www.anat-jg.com
Muscles EXPIRATOIRES
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES
sternum
Sacro-lombaire
Long dorsal
Dentelé post-inf
Carré des Lombes B. Sanchez - 16/03/2018
Intercostaux
PRINCIPAUX
internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES
sternum Origine: bord inférieur des côtes 1 à 11
Sacro-lombaire Insertion: bord supérieur des côtes sous-jacentes
Long dorsal Innervation: nerfs intercostaux
Dentelé post-inf
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
ACCESSOIRE Triangulaire du
S sternum Origine: processus transverses des vertèbres
Sacro-lombaire lombaires
Insertion aponévrotique: gaine des grands droits
Long dorsal
Innervation: intercostaux 5 à 11, subcostal (T12),
Dentelé post-inf
plexus lombaire
Source image: http://shinobiexchange.com/
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES
sternum
Sacro-lombaire Origine: cartilages costaux 5e à 7e côtes et
processus xifoidien
Long dorsal
Insertion aponévrotique: pubis
Dentelé post-inf
Innervation: T6 à L1
Source image: https://www.davidroussillon.fr
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES Origine: crête iliaque, ligament inguinal, pubis,
sternum
Sacro-lombaire ligne blanche
Long dorsal Insertion: face externe des côtes 5-12

Innervation: intercostaux 5 à 11, subcostal
Dentelé post-inf
(T12), plexus lombaire
Source image: http://vitaminesante.skyrock.com
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du Origine: crête iliaque, ligament inguinal, fascia
ACCESSOIRES
sternum
toraco-lombaire
Sacro-lombaire
Insertion: bord inférieur des côtes 9-12
Long dorsal
Innervation: intercostaux 10- 11, subcostal
Dentelé post-inf
(T12), plexus lombaire
Source image: http://vitaminesante.skyrock.com
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES
sternum Origine: tiers inférieur du sternum
Sacro-lombaire Insertion: côtes 2 à 6
Long dorsal Innervation: nerfs intercostaux
Dentelé post-inf
Source image: Wikipédia
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES
sternum Origine: os iliaque, sacrum, ép lombaires
Sacro-lombaire Insertion sacro-lombaire: angle postérieur des
côtes, ap transverses cervicales
Long dorsal
Insertion long dorsal: ap transverses dorsales et
Dentelé post-inf face postérieur des côtes
Source image: http://entrainement-sportif.fr
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne
Triangulaire du
ACCESSOIRES
sternum
Sacro-lombaire Origine: processus épineux de T11-L2
Long dorsal Insertion: face externe des côtes 9-12

Innervation: T9-T12
Dentelé post-inf
Source image: https://fr.wikipedia.org
Intercostaux
PRINCIPAUX internes
Transverse
Grand droit
Oblique externe
Oblique interne Faisceau ilio-costal
Origine: crête iliaque
Triangulaire du
ACCESSOIRES Insertion: bord inférieur 12ème côte
sternum
Sacro-lombaire Faisceau costo-transversal
Origine: transverses L1 à L5
Long dorsal
Insertion: bord inférieur 12ème côte
Dentelé post-inf
Innervation T12-L3
Carré des lombes
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: https://fr.wikipedia.org
Types de fibres dans les muscles respiratoires principaux:

Diaphragme:
55 % fibres lentes (type 1)
21% fibres rapides (type 2a)
24% fibres rapides glycolytiques (type 2b)
Intercostaux:
60% fibres lentes (type 2)
40 % fibres rapides (type 2a et 2b)

B. Sanchez - 16/03/2018 Polla, 2004, Hayot M 2005

La mécanique ventilatoire Rappels d’anatomie et
Pour que l’air ambiant pénètre dans les alvéoles un gradient de pression
est nécessaire entre les alvéoles et l’atmosphère .
La différence de P entre l’alvéole et la bouche est la pression motrice.
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

INSPIRATION (phénomène actif)
CONTRACTION MUSC
INSPIRATOIRE
AUGMENTE VOLUME
CAGE THORACIQUE
(diminue P intra- pleurale)
AUGMENTE VOLUME
POUMON
(diminue P intra-alvéolaire)
ENTREE D’AIR jusqu’à

égaler P extérieure
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003
INSPIRATION (phénomène actif)
Augmente 3 diamètres de la cage thoracique:
ü  Vertical
ü  Latéral
ü  Antéro-postérieur
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003


Du fait des caractéristiques anatomiques et physiologiques des poumons, de la
cage thoracique et de la plèvre il existe des différences régionales de
ventilation entre les segments et lobes pulmonaires.
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

Les différences régionales de ventilation

Au repos et en ventilation spontanée, les régions
pulmonaires inférieures ont une meilleure
ventilation que les régions supérieures.

« Du fait du poids du poumon, la base est
comprimée au repos, mais se gonfle plus à
l’inspiration.
La partie supérieure est plus dilatée (ou aérée) au
repos mais moins ventilée. »

Base pulmonaire est donc plus compliante.
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003


Cette même raison explique la ventilation en décubitus latéral ou dorsal.
Quizz:

-  En décubitus latéral:
•  quel est le poumon le mieux ventilé?
•  quel est le poumon le plus dilaté?
-  En décubitus dorsal:
•  quels régions sont les mieux ventilées?
•  quels régions sont les plus dilatées

JB West, 2003
B. Sanchez - 16/03/2018

Cette même raison explique la ventilation en décubitus latéral ou dorsal.

Questions:

-  En décubitus latéral, quel est le poumon le mieux ventilé?
-  En décubitus dorsal, quels régions sont les mieux ventilées?
JB West, 2003
B. Sanchez - 16/03/2018
ü  Meilleure ventilation des zones dépendantes
B. Sanchez - 16/03/2018 Postiaux, 2016

POUMON SUPRALATÉRAL
Meilleur abaissement Meilleure expansion alvéolaire

diaphragmatique
Meilleure course diaphragmatique

Meilleur rapport ventilation / perfusion
POUMON INFRALATÉRAL
B. Sanchez - 16/03/2018 Postiaux

EXPIRATION (phénomène passif ou actif)
RELACHEMENT MUSC
INSPI +/- CONTRACTION
MUSC EXPIRATOIRE
DIMINUE VOLUME
CAGE THORACIQUE
(augmente P intra-pleurale)
DIMINUE VOLUME
POUMON
(augmente P intra-alvéolaire)
SORTIE D’AIR jusqu’à

égaler P extérieure
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003
Vidéo
B. Sanchez - 16/03/2018 Source vidéo: https://www.youtube.com

La P alvéolaire
PHASE PHASE
INSPIRATOIRE EXPIRATOIRE
+5 cmH2O
O = P atm
RESPIRATION
-3 cmH2O PHYSIOLOGIQUE
B. Sanchez - 16/03/2018
Les volumes et débits respiratoires physiologie respiratoire
B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
CV B. Sanchez - 16/03/2018 VR
Expiration active et compression dynamique

Lors de l’expiration forcée, la pression intra-pleurale augmente, cette pression va
s’exercer sur l’arbre bronchique pour le comprimer et faire sortir l’air.
Cette compression varie selon le moment expiratoire, elle commence en proximal
et migre vers la périphérie: ce phénomène s’appelle compression dynamique des
voies aériennes.
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003; M Antonnello, 2007


Il existe un point critique qui

s’appelle le point d’égale pression
(PtEP) dans le quel la pression intra-
thoracique s’égale à la pression
intra-bronchique.
B. Sanchez - 16/03/2018
PEP
En amont du PEP (vers En aval du PEP (vers la bouche):

l’alvéole): SECTEUR COMPRIMÉ ->
SECTEUR NON COMPRIMÉ MOBILISATION DES SÉCRÉTIONS
B. Sanchez - 16/03/2018
SECTEUR COMPRIMÉ -> SECTEUR

MOBILISATION DES SÉCRÉTIONS NON COMPRIMÉ
B. Sanchez - 16/03/2018

Quizz:

-  Lors de l’AFE test (expiration forcée) quels
sécrétions mobilise-t-on?

-  L’AFE test peut nous informer de la hauteur de
l’encombrement dans l’arbre bronchique?

B. Sanchez - 16/03/2018

Quizz:
-  Un AFE test négatif (silencieux) signifie que le patient
n’est pas encombré?
-  Comment évalue-t-on l’encombrement dans

le secteur non comprimé?
B. Sanchez - 16/03/2018
Les voies aériennes Rappels d’anatomie et
VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Cavité nasale et buccale
Pharynx
Larynx

VOIES AERIENNES INFERIEURES
Trachée
Bronches souches (1èregen)
Bronches lobaires (2egen)
Bronch segmentaires (3èmegen)
Bronch sous-segmentaires (4ème à
17ème génération)
Bronchioles terminales (17ème à
23ème génération)
- Bronchioles respiratoires
- Canaux alvéolaires ZONE
- Sacs alvéolaires RESPIRATOIRE
B. Sanchez - 16/03/2018
Source image:http://www.isto.ucl.ac.be
Nez, bouche, pharynx, larynx Voies aériennes supérieures

Trachée et bronches proximales
(jusqu’à 5ème génération)
SECTEUR COMPRIMÉ -> MOBILISATION DES SÉCRÉTIONS

Bronches moyennes
(5ème-10ème génération)

Poumon profond
SECTEUR NON COMPRIMÉ
(au de-là 10ème génération)

B. Sanchez - 16/03/2018 Modifié de Postiaux, 2013
ZONE RESPIRATOIRE: la ventilation collatérale
a: pores de Köhn (communications inter-alvéolaires)

b: canaux de Lambert (connexions broncho-alvéolaires)
c: canaux de Martin (communications inter-bronchiolaires)
B. Sanchez - 16/03/2018
Postiaux, 2016
1 épithélium cilié
2 cellules en gobelet (ou caliciformes)
3 glande
4 cartilage
5 musculature lisse
6 cellules de Clara
7 capillaires
8 membrane basale
9 surfactant
10 pneumocytes de type I: échange gazeux
11 septa alvéolaires
12 pneumocytes de type II: surfactant
B. Sanchez - 16/03/2018
a) Trachée b) Bronchioles terminaux

Houtmeyers et al. 1999

B. Sanchez - 16/03/2018

Dans quelles situations le travail respiratoire se voit augmenté?

-  Augmentation des résistances des voies aériennes (encombrement,
bronchospasme)
-  Diminution de la compliance pulmonaire

-  Hyperinflation ou distension thoracique
-  Augmentation de la demande, p.e. pendant l’effort

B. Sanchez - 16/03/2018
Résistances des voies aériennes Rappels d’anatomie et

Le débit d’air dépend non seulement de la pression motrice (déjà citée) mais de la
résistance des voies aériennes à l’écoulement de l’air.
Causes de l’augmentation des résistances:
-  Encombrement
-  Bronchoconstriction
-  Inflammation
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

Augmentation des résistances: l’encombrement
« Accumulation de sécrétions au sein de l’arbre

trachéo-bronchique, résultant d’un déséquilibre
entre le statut sécrétoire (volume et propriétés
rhéologiques des sécrétions) et les capacités
d’épuration de ces sécrétions.»
Ø  Rendent difficile le passage d’air (augmentent les
résistances)
Ø  Diminuent la ventilation (rapport ventilation/
perfusion altéré, hypoxémie)

JIKRI 2000
B. Sanchez - 16/03/2018
Le mucus
Le mucus est un polysaccharidique qui recouvre l’arbre respiratoire et facilite
l’adhérence des particules inhalées.
Production journalière de mucus: 50 à 100 ml (environ le volume de l’espace
mort)
Ses fonctions: élimination des aérocontaminants, rôle antibactérien et
l’humidification de l’air inspiré.

L’élimination du mucus se fait grâce au système de clairance mucociliaire
B. Sanchez - 16/03/2018
PHASE GEL: + superficielle

Mucus (céllules calciformes)
Fixe les aérocontaminants
PHASE SOL: + profonde

Cils (céllules ciliées)
Phase liquide
Battement ciliaire: mouvement des
cils en forme de vague et en
direction proximale
B. Sanchez - 16/03/2018
La clairance muco-ciliaire (système de défense des voies aériennes)
La clairance concerne d’avantage les régions pulmonaires dépendantes car

elles sont les mieux ventilées.
Ainsi, l’élimination des sécrétions se fait en majorité contre la gravité.

é: l’exercice, l’humidité, stimulation récepteurs B2, toux, , vibrations…
ê: âge, sommeil, froid, pathologies (BPCO, mucoviscidose…)
B. Sanchez - 16/03/2018
L’inflammation et le bronchospasme:

Dans les processus infectieux, l’œdème de la paroi bronchique est la principale
cause d’obstruction, elle précède l’encombrement et le bronchospasme.

Le bronchospasme ou bronchoconstriction est dû à la contraction des muscles
lisses de la paroi bronchique.
B. Sanchez - 16/03/2018
« Obstruction multifactorielle »
Œdème
Bronchospasme
Mucus
Postiaux, 2016
B. Sanchez - 16/03/2018
Compliance pulmonaire et Rappels d’anatomie et
thoracique physiologie respiratoire

: variation de volume pulmonaire par unité de variation de P.
C’est « la capacité du poumon ou de la cage thoracique à se laisser déformer »
Normale: 200ml/cmH2O (pression d’expansion de -5 à -10 cmH2O)
-  Diminution de la compliance pulmonaire: fibrose pulmonaire, surcharge, OAP,

atélectasie
-  Diminution de la compliance thoracique: cyphoscoliose, maladies

neuromusculaires
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003; M Antonnello, 2007

Modifications du profil ventilatoire Rappels d’anatomie et

Hyperinflation: augmentation du volume en fin d’expiration au dessus de la
CRF physiologique, création d’une PEPi.
Le VT se déplace alors dans le VRI et le travail des muscles inspiratoires est
augmenté. De plus, le diaphragme se situe en course interne et est moins
efficace.
Cette distension augmente pendant l’effort (hyperinflation dynamique).

Ø  Causes: trouble ventilatoire obstructif (BPCO, asthme…), âge
B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

Les échanges gazeux Rappels d’anatomie et
La diffusion d’un gaz à travers un tissu est:

-  Proportionnelle
-  S: A la surface du tissu (environ 50 à 100 m2 pour la barrière alvéolo-
capillaire)
-  P1-P2: Gradient de concentration ou de pression
-  D: la constante de diffusion du gaz
-  Inversement proportionnelle
-  E: l’épaisseur du tissu (0,5 μm pour la barrière alvéolo-capillaire)

Les paramètres S, D et E sont difficiles à évaluer individuellement, ils sont
regroupés sous le terme DL (capacité de diffusion du poumon) et donc la
formule simplifiée est:

V°gaz = DL .(P1 -P2)

B. Sanchez - 16/03/2018
JB West, 2003
Le rapport ventilation/perfusion
B. Sanchez - 16/03/2018
JB West, 2003
SANG ARTÉRIEL:
Sa O2: 95-100%
PaO2: 80-100 mmHg; si diminution HYPOXÉMIE, si excès HYPEROXIE
PaCO2: 38-42 mmHg si diminution HYPOCAPNIE, si excès HYPERCAPNIE
B. Sanchez - 16/03/2018
Le CO2 participe dans l’équilibre acido-basique (équation de Henderson

Hasselbach)
PH plasmatique normal = 7,4 (entre 7,38 et 7,42)

< 7,38 - ACIDOSE
Ø  Augmentation de la PCO2 > 42mmHg (AC RESPIRATOIRE)
Ø  Diminution des bases < 24mmHg (AC METABOLIQUE)
> 7,42 - ALCALOSE
Ø  Diminution de la PCO2 < 38 mmHg (ALC RESPIRATOIRE)
Ø  Augmentation des bases >24 mmHg (ALC METABOLIQUE)
B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
Anamnèse

Observation La morphologie du thorax
Le mode respiratoire
Les signes de détresse respiratoire
Evaluation / La mesure de l’ampliation thoracique

mesures L’AFE test
L’auscultation
La percussion
L’échographie
La dyspnée
La toux
Le mucus
Evaluation des muscles respiratoires
Test de terrain
Questionnaires de qualité de vie
Les examens complémentaires
B. Sanchez - 16/03/2018
Anamnèse
B. Sanchez - 16/03/2018
Anamnèse
(du début à la fin du bilan)
Qui est le patient?
Quelle est sa pathologie?

Qu’est-ce qui le gêne?

Quels sont ses objectifs?

Qu’allons-nous lui proposer?

B. Sanchez - 16/03/2018 Antonello, Delplanque 2007

Anamnèse
Qui est le patient?

-  Mode de vie (tabac++)
-  Travail
-  Loisirs




Anamnèse
(du début à la fin du bilan
Qui est le patient?

-  Diagnostic médical, antécédents
-  Traitements médicamenteux
-  Connaissance de sa pathologie (diagnostic
éducatif)




B. Sanchez - 16/03/2018
Antonello, Delplanque 2007
Anamnèse
(du début à la fin du bilan
Qui est le patient?


-  Gêne respiratoire: dyspnée au repos ou à
l’effort
-  Encombrement, toux
-  Perturbation du sommeil
-  Incapacité à réaliser des activités


Anamnèse
Qui est le patient?



Quels sont ses objectifs? (très personnel)
-  A tenir en compte pour la prise en soins

B. Sanchez - 16/03/2018
Antonello, Delplanque 2007
Anamnèse
Qui est le patient?



Quels sont ses objectifs? (très personnel)

- Expliquer au patient quels sont nos
objectifs, faire le lien avec les siens,
expliquer les techniques qu’on va réaliser….

OBSERVATION…...

B. Sanchez - 16/03/2018
La morphologie du thorax
Visualiser des anomalies thoraciques et/ou rachidiennes
Thorax en tonneau:
augmentation anormal du
diamètre antéro-postérieur du
thorax liée à l’âge ou à un
syndrome obstructif (BPCO,
asthme…)

B. Sanchez - 16/03/2018
Heuer et Scanlan 2014
Visualiser des anomalies thoraciques et/ou rachidiennes
Scoliose, cyphose, cyphoscoliose:

donnent lieu très souvent à un syndrome restrictif
B. Sanchez - 16/03/2018 Heuer et Scanlan 2014
Observer:
- Muscles hypertrophiques ou hypotoniques
- Position de la ceinture scapulaire
- La position de la tête et de la colonne
cervicale
B. Sanchez - 16/03/2018
•  Type de respiration: respiration nasale, naso-buccale ou buccale (p.e

respiration lèvres pincées)
•  Cinétique ventilatoire: respiration abdominale, thoracique, mixte ou

paradoxale (les hommes respirent typiquement avec le diaphragme et les
femmes utilisent le diaphragme et les intercostaux)
•  Asymétries thoraciques
•  Utilisation des muscles accessoires au repos: SCOM, scalènes,

pectoraux, abdominaux…

B. Sanchez - 16/03/2018
•  Présence de tirages
-  Battement ailes du nez
-  Tirages intercostaux, sus-claviaux,
-  Signe de Hoover
-  Balancement thoraco-abdominal

•  Fréquence, amplitude respiratoire et rapport I:E
-  Syndrome restrictif: tachypnée et hypopnée
-  Syndrome obstructif: temps expiratoire augmenté
-  Obstruction VAS: temps inspiratoire augmenté

B. Sanchez - 16/03/2018 Heuer et Scanlan 2014

Quizz
•  Saturation:
-  Quels sont les chiffres normales pour un adulte sain?
-  Et pour un patient IRC?
-  Et pour une personne âgée?
•  Fréquence respiratoire:
-  Qu’est-ce qu’une tachypnée?
-  Qu’est-ce qu’une bradypnée?
B. Sanchez - 16/03/2018
•  Cyanose (signe d’hypoxémie importante)

-  Peau
-  Muqueuses

Source image:https://medecinecours.wordpress.com
B. Sanchez - 16/03/2018 http://campus.cerimes.fr/
•  Respiration paradoxale, tirages sévères

•  Désaturation
•  Tachypnée/Polypnée ou Bradypnée
•  Tachycardie ou bradycardie
•  Sueurs
•  Ortopnée
•  Somnolence
B. Sanchez - 16/03/2018
Mesure de l’expansion thoracique
a)  Manuelle

B. Sanchez - 16/03/2018
b)  À l’aide d’un mètre-ruban
2 mesures: 2 mesures:
-  Périmètre axilaire en inspiration max - Périmètre xyphoïdien en inspiration max
-  Perimètre axilaire en expiration max - Perimètre xyphoïdien en expiration max
B. Sanchez - 16/03/2018 Gouilly et al 2009

b)  À l’aide d’un mètre-ruban
Valeur théorique pour un sujet de 20 ans Valeur théorique pour un sujet de 20 ans
-  homme: 7,3 - homme: 7,4
-  femme: 6,4 - femme: 6
B. Sanchez - 16/03/2018 Gouilly et al 2009

•  L’ampliation thoracique diminue avec:

-  Âge
-  BPCO
-  spondylarthrite ankylosante ….
B. Sanchez - 16/03/2018 Moll et Wright, 1972; Gouilly et al 2009

Ø  Evaluation de l’encombrement: du nez jusqu’à l’alvéole
-  VAS
-  Trachée et bronches proximales et moyennes: AFE test
-  Poumon profond: auscultation
B. Sanchez - 16/03/2018
Perméabilité des VAS
Type de respiration: buccal ou naso-buccal

Obstruction?

D’autant plus important si le patient est oxygénodépendant.
B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: Wikipedia

L’AFE test
Évaluation de l’encombrement dans la zone de compression dynamique.
Secteur comprimé
Secteur NON
Mobilisation des
comprimé
sécrétions
B. Sanchez - 16/03/2018
L’AFE test
Fait partie de l’évaluation de l’encombrement dans la zone de

compression dynamique.
AFE positif (bruyant) = ENCOMBREMENT

Mais où exactement?
B. Sanchez - 16/03/2018
Bruit au début de l‘AFE: encombrement proximal
INSPIRATION
DEBUT DE L’AFE
FIN DE L’AFE
B. Sanchez - 16/03/2018
Bruit à la fin de l‘AFE: encombrement moyen
INSPIRATION
DEBUT DE L’AFE
FIN DE L’AFE
B. Sanchez - 16/03/2018
L’AFE test

AFE bruyant = ENCOMBREMENT

Bruit au début de l’AFE: encombrement proximal
B. Sanchez - 16/03/2018
L’AFE test

AFE bruyant = ENCOMBREMENT

Bruit à la fin de l’AFE: encombrement moyen
B. Sanchez - 16/03/2018
L’AFE test
AFE test pas bruyant: pas d’encombrement dans la

zone de compression dynamique
Peut-être encombrement au delà…
B. Sanchez - 16/03/2018
L’AFE test
L’AFE test nous permet d’évaluer la « hauteur » des sécrétions dans l’arbre
bronchique, c’est à dire, si l’encombrement est plus proximal ou plus distal.

Mais, si l’AFE test est silencieux, cela veut dire que le patient n’est pas
encombré?
B. Sanchez - 16/03/2018
AFE NON BRUYANT
INSPIRATION
DEBUT DE L’AFE
FIN DE L’AFE
B. Sanchez - 16/03/2018
AFE NON BRUYANT
INSPIRATION
DEBUT DE L’AFE
FIN DE L’AFE
B. Sanchez - 16/03/2018
L’auscultation
L’auscultation a pour objectif d’identifier des sons normaux ou anormaux dans

le thorax.

Elle permet d’évaluer:
-  L’encombrement du poumon profond et la localisation anatomique des
sécrétions
-  La ventilation pulmonaire
-  Le bronchospasme

JIKRI 2000
B. Sanchez - 16/03/2018
L’auscultation
Elle doit être réalisée AVANT ET APRES la séance de kinésithérapie pour

évaluer les bruits « kinési-dépendants ».

Avant: pour aider à la stratégie thérapeutique et dépister des possibles contre-
indications (pneumothorax)

Après: pour évaluer l’efficacité de la séance ou la nécessité d’aérosols post-
kiné.

B. Sanchez - 16/03/2018
L’auscultation
Pratique

B. Sanchez - 16/03/2018
Source image: http://intranet.tdmu.edu.ua/
L’auscultation
« La genèse des bruits respiratoires est voies-aériennes

dépendante

La transmission des bruits respiratoires est parenchyme-
dépendante »
Postiaux, 2016, p.109
B. Sanchez - 16/03/2018
L’auscultation
Bruits respiratoires
a) Normaux
-  Murmure Vésiculaire
-  Bruit Trachéo-Bronchique
b) Adventices
b.1) Continus ou musicaux
-  Sibilants
-  Ronchis
-  Stridor
b.2) Discontinus, non musicaux “craquements” ou “crépitants”
-  Gros crépitants, râles bulleux ou sous-crépitants
-  Crépitants fins
b.3) Autres: souffle tubaire, frottement pleural
B. Sanchez - 16/03/2018 Postiaux 2016; CEP 2009

L’auscultation
Bruits respiratoires
B. Sanchez - 16/03/2018
Algorithme décisionnel pour le MK lors de l’auscultation (simplifié)
Présence MV? non CLINIQUE

Atélectasie KINE
oui + Pneumothorax KINE

oui IMAGERIE Epanchement pleural KINE
Changement intensité?
non
non
Bruits surajoutés? FIN Oedème/ Bronchodilatateur
Aigus bronchospasme Corticoïdes
oui Tonalité?
Graves Sécrétions adhérentes Humidification KINE
Continus ou
Continus Obstruction laryngée URGENCE
discontinus? Inspiratoire
Temps? Inspi/expi Obstruction trachéale
Expiratoire Obstruction bronchique
Début inspi/expi Encombrement proximal KINE
Discontinus Temps? Milieu inspiration Encombrement moyen KINE

Fibrose KINE
CLINIQUE
Fin inspiration + OAP KINE
Localisation?
IMAGERIE Pneumonie KINE
B. Sanchez - 16/03/2018
La percussion
Devant un silence auscultatoire, la percussion

peut nous permettre d’écarter la présence
d’un pneumothorax (C-I à la kinésithérapie
respiratoire)

-  Tympanisme (présence d’air):
pneumothorax possible.
-  Matité (absence d’air): probablement
épanchement pleural ou atélectasie.
B. Sanchez - 16/03/2018 Image source: http://www.clinicalexams.co.uk

L’échographie
Outil de plus en plus utilisé en kinésithérapie respiratoire et musculo-

squelettique.

Qu’est-ce qu’elle nous apporte en plus?
-  Écarter la présence d’un pneumothorax (+ sensible que la
percussion et la radiographie)
-  Mettre en évidence la présence d’un épanchement pleural ou un
trouble de l’aération (partiel ou total)
-  Evaluer l’efficacité de nos techniques avant/après et au cours de
celles-ci.
B. Sanchez - 16/03/2018 Le Neindre, 2017

L’échographie
Outil de plus en plus utilisé en kinésithérapie respiratoire et musculo-

squelettique.

Qu’est-ce qu’elle nous apporte en plus?
-  Évaluation diaphragmatique
-  Contraction (épaississement)
-  Course diaphragmatique
B. Sanchez - 16/03/2018 Wormser, 2017

La dyspnée
Expérience subjective d’inconfort respiratoire consistant en des sensations

qualitatives distinctes qui varient en intensité.

Résulte d’interactions parmi de multiples facteurs physiologiques,
psychologiques, sociaux et environnementaux et pouvant induire des
réponses psychologiques et comportementales.

Echelles d’évaluation de la dyspnée:
-  Expérience sensorial: Borg, EVA
-  Impact sur la qualité de vie: Sadoul, MRC, questionnaires qualité de vie

ATS 2012
B. Sanchez - 16/03/2018
La dyspnée
B. Sanchez - 16/03/2018 SPLF 2012

B. Sanchez - 16/03/2018
La dyspnée
B. Sanchez - 16/03/2018 Reardon, 2006

La toux
Caractéristiques de la toux:

•  Sèche/grasse/irritative
•  Productive/non productive
•  Efficace/inefficace
•  Evaluation de l’efficacité de la toux: DEP à la toux
Quizz
- Quel est le DEP pour une toux efficace?
B. Sanchez - 16/03/2018
La toux
Ø  360 L/min TOUX NORMAL

Ø  <270 L/min EFFICACITE ALTÉRÉE
Ø  < 170 L/MIN TOUX INEFFICACE

La toux est inefficace lorsque le DEP < 170 L/min ou la PEM < 60 cmH20
B. Sanchez - 16/03/2018
Le mucus
L’aspect des expectorations est important:

-  Muqueuses
-  Purulentes
-  Muco-purulente
-  Sanglante: distinguer entre
-  filets de sang avec les expectorations
-  « vieux sang » marron foncé
-  sang rouge vif (hémoptysie)
-  Séreuses: fluides et aérées
-  Mousseuses, parfois rose
Evaluer également: la quantité, la viscosité et l’odeur.
B. Sanchez - 16/03/2018 CEP 2009

Evaluation des muscles
respiratoires
Muscles inspiratoires:
- Pression inspiratoire maximale (PIMax ou MIP)
- Pression nasale sniff (SNIP test)
- Echographie diaphragmatique

Muscles expiratoires:
- Pression expiratoire maximale (PEMax ou MEP)
- Débit de pointe à la toux (DEP toux)
B. Sanchez - 16/03/2018 Fitting, 2009, Caruso 2015

Test de terrain
Permettent d’évaluer la capacité à l’effort de vos patients.

- Le test de marche de 6 minutes
- Le test de la navette
- Le Stepper Test de 6 minutes
- Les tests de lever de chaise 1’ et 3’
- Le test des escaliers

B. Sanchez - 16/03/2018
Alvéole 2016
Test de terrain
Test de lever de chaise 1 minute: TLC1 (Sit to Stand Test 1’ : STST1)

Ø  Se lever d’une chaise sans accoudoir et se rasseoir
le plus grand nombre de fois en une minute
Ø  ︎Chaise d’une hauteur de 46 cm (hauteur standard)
Ø  ︎Mains sur les hanches

B. Sanchez - 16/03/2018
Questionnaires de qualité de vie
Peuvent être de deux types:

-  Génériques: SF 36, NHP…
-  Spécifiques à une maladie ou un groupe de maladies: CRQ, SGRQ…
Reychler 2009
B. Sanchez - 16/03/2018
Les examens complémentaires
Les gaz du sang

Imagerie thoracique: radiographie et scanner

L’EFR

Ø  Demain avec les cas cliniques

B. Sanchez - 16/03/2018
PRATIQUE
-  Evaluation ampliation thoracique:

-  Manuelle
-  Mètre-ruban
-  Evaluation manuelle diaphragmatique
-  Auscultation
-  DEP toux
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
•  Classification selon le type de technique:

–  Techniques manuelles
–  Techniques instrumentales

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
•  Classification selon la cible:

Ø  VAS: lavage nez, DRR, aspiration…
Ø  Trachée et bronches (voies de conduction): désencombrement, drainage,…
Ø  Poumon « profond » (zone respiratoire) : recrutement alvéolaire, expansion
thoracique,…
Ø  Pompe respiratoire: kiné « pleurale », rééducation posturale, assouplissement,…
Ø  Muscles respiratoires: rééducation diaphragmatique, renforcement muscles
respiratoires, …
Ø  Centres respiratoires: contrôle respiratoire, relaxation…
Ø  Système musculosquelettique: réhabilitation respiratoire
Ø  Comportement: éducation
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

thoracique,…
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
DESOBSTRUCTION VAS Les techniques de

-  Reniflement
-  Mouchage
-  Désobstruction rhinopharyngée
rétrograde
B. Sanchez - 16/03/2018
Aides instrumentales:

-  Douche nasale (grand volume et faible pression)
-  Aspiration naso-pharyngée

B. Sanchez - 16/03/2018
Source images: Wikipedia, Pharma en ligne
Vidéo:
B. Sanchez - 16/03/2018
Source images: Wikipedia, Pharma en ligne
Les techniques de

Ø  Trachée et bronches (voies de conduction): désencombrement,
drainage,…
thoracique,…
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
B. Sanchez - 16/03/2018
Source schéma: clemedecine.com
Les techniques de

Bronches moyennes
Poumon profond

Les techniques de

Bronches moyennes
Poumon profond

Les techniques de
TECHNIQUES
EXPIRATOIRES
FORCEES B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
TECHNIQUES
EXPIRATOIRES
LENTES
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  Encombrement proximal (jusqu’à 4ème - 5ème génération):

•  techniques expiratoires rapides et à haut volume (VRI)
•  « techniques de désencombrement »
Ø  Encombrement moyen (jusqu’à 8ème – 10ème génération):

•  techniques expiratoires lentes et à bas volume (VRE)
•  « techniques de drainage bronchique »
B. Sanchez - 16/03/2018
DESENCOMBREMENT PROXIMAL Les techniques de
Ø  ACCELERATION DU FLUX EXPIRATOIRE (AFE)
-  Position assise
-  Position couché

B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  ACCELERATION DU FLUX EXPIRATOIRE (AFE) : ERREURS
Source image: www.chl.lu

Ø  ACCELERATION DU FLUX EXPIRATOIRE (AFE) :
ü  Aide: ceinture abdominale
ü  Si besoin: 2 MK

Source image: http://

oasisdepaix.eklablog.com
B. Sanchez - 16/03/2018
- TOUX:
Ø  toux protégée (post-op)
Ø  toux réflexe (cas particuliers)
Ø  rééducation toux
Ø  toux assistée
Toussaint et al, 2009

SEPAR, 2012
B. Sanchez - 16/03/2018 Farrero et al, 2013
Postiaux, 2016
Ø  TOUX ASSISTEE:
TECHNIQUES
D’AUGMENTATION ASSISTANCE
DU VOLUME MANUELLE À LA
INSPIRATOIRE: TOUX
FROG BREATHING (appuis
AIR STACKING thoraciques et
RELAXATEUR DE abdominaux)
PRESSION
B. Sanchez - 16/03/2018 Dennis McCool 2006

Ø  TOUX ASSISTEE: augmentation du volume pré-tussif:
-  FROG BREATHING OU RESPIRATION GLOSSO-PHARYNGEE
-  AIR STACKING
-  RELAXATEUR DE PRESSION
B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  TOUX ASSISTEE (augmentation du volume pré-tussif)
-  FROG BREATHING OU RESPIRATION GLOSSO-PHARYNGÉE
Maltais, 2012
SEPAR, 2012
B. Sanchez - 16/03/2018 Farrero et al, 2013
Ø  TOUX ASSISTEE (augmentation du volume pré-tussif)
-  FROG BREATHING OU RESPIRATION GLOSSO-PHARYNGÉE
B. Sanchez - 16/03/2018
-  BAVU (ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle)
SEPAR, 2012
Farrero et al, 2013
Chatwin et al, 2018
B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
DEP spontané
DEP avec air-stacking et

frog breathing
Chatwin et al, 2018

B. Sanchez - 16/03/2018
-  HYPERINSUFLATION MECANIQUE: « IPPB (intermittent positive pressure
breathing) », « relaxateur de pression », ventilation à pression positive intermittente »
-  Action: insufflation d’une pression positive lors de l’inspiration
-  Effet: augmente le volume d’air inspiré, l’expansion thoracique
-  Indications: aide à la toux (surtout MNM), atélectasies
* Permet de délivrer un aérosol, effet théorique d’amélioration de la déposition, très
controversées dans la littérature, peu d’études et très anciens.
-  Avantages: utilisation autonome par le patient
-  Limites: déclenchement actif par le patient
B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  TOUX ASSISTEE: (augmentation du volume pré-tussif)
breathing) », « relaxateur de pression », ventilation à pression positive intermittente »
-  Interfaces: masque, embout buccal, canule de trachéotomie ou sonde d’intubation
-  Réglages:
•  Trigger inspiratoire: -1 à -6
•  Trigger expiratoire (ou P inspiratoire): jusqu’à +40 cmH2O
Contre-indications:
•  Débit inspiratoire 20 à 60 L/min
pneumothorax,
•  Débit du nébuliseur (inconnu): toujours au maximum
non recommandé
•  Résistance expiratoire: 1 à 4 ou min-max, dans l’emphysème
B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  TOUX ASSISTEE: (augmentation du volume pré-tussif)
B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  TOUX ASSISTEE:
IN-EXSUFFLATION MECANIQUE
B. Sanchez - 16/03/2018 Dennis McCool 2006
Ø  IN-EXSUFLATION MÉCANIQUE
-  Action: crée une pression inspiratoire positive puis un passage rapide vers une
pression expiratoire négative afin d’assister ou potentialiser la toux.
-  Indications: toux inefficace (DEP à la toux < 270 L/min)
Efficacité démontrée chez les patients neuromusculaires, en postopératoire et chez les
personnes âgées (chez les patients obstructifs on craint une diminution des débits
expiratoires du fait de la dépression expiratoire)
-  Avantages:
Peut être utilisé par la famille et le personnel soignant si éducation
Possible chez patient intubé, trachéotomisé, sédaté, non coopérant (avec des limites)
Chatwin et al 2018
B. Sanchez - 16/03/2018
HAS 2014
-  Réglages:
•  Objectif: obtenir une toux efficace Contre-indications:
•  Limites: tolérance du patient -  emphysème pulmonaire
-  pneumothorax
•  Recommandations:
-  risque de pneumothorax
ü  P > 30 cmH2O -  instabilité voie aérienne
ü  PE > PI
ü  PI + 5cmH20 VNI
ü  Débit inspiratoire lent
ü  Temps inspiratoire et expiratoire 2 à 3 secondes
ü  Temps de pause minimum
Chatwin et al 2018
B. Sanchez - 16/03/2018
HAS 2014
Vidéos
B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  ASPIRATION
-  Aspiration naso-pharyngée: décret de compétences du MK, mais geste

parfois mal toléré, évaluer les risques!
-  Aspiration naso-trachéale: seulement sur délégation médicale, procédure

écrite et signée par le chef de service ou médecin prescripteur à domicile.
-  Aspiration endotrachéale (sonde d’intubation ou trachéotomie): décret

compétences du MK, attention aux règles d’hygiène!

B. Sanchez - 16/03/2018
Ø  ASPIRATION NASO-TRACHEALE* OU ENDOTRACHEALE
*Seulement sous prescription et délégation médicale écrite.
Règles d’hygiène
Contre-indications:

- Fracture ou occlussion VAS
Maintenir
- Laryngospasme/
oxygénothérapie
bronchospasme
- Epiglottite
Surveiller la
- Infections VAS
saturation
- Atcd d’accidents lors d’autres
ANT
- Chirurgie récente ORL ou
Position de la tête
digestive en extension
- Refus du patient

B. Sanchez - 16/03/2018 Selleron B. 2013

Les techniques de


B. Sanchez - 16/03/2018
DRAINAGE BRONCHIQUE MOYEN
Les techniques de
- Techniques expiratoires lentes:

Ø  AFE « lent »
Ø  TOUX A BAS VOLUME
Ø  DRAINAGE AUTOGENE
Ø  ELTGOL (Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte en Latérocubitus)
Ø  Systèmes de PEP-THÉRAPIE
Ø  IPV: intrapulmonary percussive ventilation
Ø  VEST: percussions extrathoraciques
Ø  SIMEOX PHYSIOASSIST
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
- Techniques expiratoires lentes:

Ø  AFE « lent »
Techniques qui travaillent dans le VRE
Ø  TOUX A BAS VOLUME

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  DRAINAGE AUTOGENE

Source image: muconature

B. Sanchez - 16/03/2018 Chevallier, 2005; Reychler 2009
Les techniques de
Ø  ELTGOL (Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte en Latérocubitus)

B. Sanchez - 16/03/2018 Postiaux 2016

Les techniques de
Ø  Systèmes de PEP-THÉRAPIE:
Indiqués spécialement chez les patients obstructifs car la compression
dynamique des voies aériennes aboutit au collapsus.
La pression expiratoire positive (PEP) diminue le collapsus dynamique des voies
aériennes en fin d’expiration, donc favorise l’évacuation des sécrétions.
Le point d’égale pression à la fin de l’expiration se trouve plus proximal, donc
dans les voies plus stables.

-  Systèmes de PEP fixe
-  Systèmes de PEP oscillante: améliorent la rhéologie des sécrétions


Les techniques de
Ø  IPV: intrapulmonary percussive ventilation ou ventilation à percussions

intrapulmonaires
-  Action: délivre une pression oscillatoire intrapulmonaire par un circuit respiratoire
ouvert à travers un masque, un embout buccal ou un cathéter Mount.
-  Indications: encombrement bronchique, atélectasie, surtout chez les patients
neuromusculaires, mais aussi chez les obstructifs
-  Avantages: peut être utilisée chez les patients non coopérants (pe. intubés-sédatés,
trop dyspnéiques, confus…)
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

intrapulmonaires
-  Interfaces: embout buccal, masque naso-buccal ou adaptateur pour le circuit de la
ventilation
-  Nébulisation de sérum physiologique ou hypertonique (pas de médicament)
-  Réglages: selon les réglages, action de drainage bronchique ou de recrutement.
-  Réglages pour une action de drainage:
ü  Haute fréquence: > 300 cyles/min Contre-indications: hémoptysie,
ü  Basse pression: < 2 bar pneumothorax non drainé,
ü  I:E = 1:3 syndrome Lyell (nécrose de
l’épithélium bronchique), risque
hémorragique
B. Sanchez - 16/03/2018 Riffard et al 2012; Chatwin et al, 2018

Les techniques de

intrapulmonaires
Vidéos
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  THE VEST
-  Fréquence: 12 à 15 Hz
-  Pression environ 12 cmH2O
Contre-indications: instabilité
hémodynamique, hémorragie,
lésions crâniennes, cervicales ou
thoraciques, hémoptysie
SEPAR, 2013
Chatwin et al, 2018
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  THE VEST
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  THE VEST
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
-  Action: génère dans l’arbre bronchique des vibrations à travers des
dépressions très brèves insuffisantes pour créer un collapsus.
-  Indications: pathologies obstructives chroniques
-  Réglages: ???

Giovannetti et al, 2019

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
-  Action: génère dans l’arbre bronchique des vibrations à travers des
dépressions très brèves insuffisantes pour créer un collapsus.
-  Indications: pathologies obstructives chroniques
-  Réglages: ???
-  Vidéo: https://www.youtube.com/watch?v=4ZOIUNNPIa8
Giovannetti et al, 2019
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

Ø  Poumon « profond » (zone respiratoire) : recrutement alvéolaire,
expansion thoracique,…
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
TECHNIQUES TECHNIQUES TECHNIQUES

EXPIRATOIRES EXPIRATOIRES INSPIRATOIRES
FORCEES LENTES
B. Sanchez - 16/03/2018
LENTES
Les techniques de

Ø  Encombrement distal ou périphérique (au delà de la 10ème
génération):
•  techniques inspiratoires lentes + pause inspiratoire
•  « techniques de recrutement alvéolaire »

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Notion d’asynchronisme kinésithérapie respiratoire
respiratoire

Les techniques de
respiratoire

Les techniques de
respiratoire

Les techniques de
RECRUTEMENT ALVEOLAIRE
Techniques inspiratoires lentes:

Ø  EDIC (Exercice à débit inspiratoire contrôlé)
Ø  SPIROMETRIE INCITATIVE
Ø  INSPIRATION CONTRE RESISTANCE
Ø  BAVU
Ø  IPPB ou relaxateur de presion
Ø  IPV ou ventilation à percussions intrapulmonaires
Ø  VNI


Les techniques de
QUIZZ:

Quel est l’effet de la posture sur le recrutement alvéolaire?

Dans quelle position doit-on installer un poumon qu’on veut recruter?

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  EDIC (Exercice à débit inspiratoire contrôlé)


Les techniques de
Ø  SPIROMETRIE INCITATIVE: flux ou volume

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  INSPIRATIONS CONTRE RESISTANCE

- Le frein inspiratoire va obtenir une meilleure distension des unités
périphériques par application de la loi de Boyle-Mariotte

P x V = constante

Résistance inspiratoire è dépression plus importante è expansion des gaz

Chatam et al, 2004

Les techniques de
intrapulmonaires
-  REGLAGES POUR UNE ACTION DE RECRUTEMENT:
ü  Basse fréquence: < 200 cyles/min
ü  Haute pression: 2 - 3 bar
ü  I:E = 1:1
Riffard et al 2012
Chatwin et al, 2018
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Ø  VNI: ventilation non invasive

•  Ventilation en pression positive, dite « anti-physiologique »

PHASE PHASE
INSPIRATOIRE EXPIRATOIRE
+20 cm H2O

+5 cm H2O
VENTILATION
+5 cm H2O MECANIQUE
O = P atm
RESPIRATION
PHYSIOLOGIQUE
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

Quels indications générales?
•  Détresse respiratoire aiguë: hypoxie + hypercapnie, hypercapnie seule, OAP
cardiogénique
•  Postopératoire chirurgie thoracique, abdominale
•  Post-extubation si sevrage difficile
Au long terme: hypercapnie
•  IRC obstructive (BPCO, mucoviscidose)
•  IRC restrictive (maladies neuromusculaires, obésité)
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

Quels effets?
•  Améliore les échanges gazeux (hypercapnie)
•  Favorise le recrutement alvéolaire (atélectasie)
•  Prévient les complications pulmonaires (postopératoire)
•  Aide les muscles respiratoires en cas de fatigue (post-extubation)
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

Quels modes ventilatoires?

On règle une PEP et une

EN PRESSION PIP et on obtient un
MODES BAROMETRIQUES volume courant
REGLAGES DE LA
VENTILATION Modes mixtes
EN VOLUME On règle la PEP et le volume

courant et on obtient une
MODES VOLUMETRIQUES
PIP
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

Quelles interfaces?
•  Trachéotomie: *ventilation invasive
•  Masques
Ø Faciaux
Ø Naso-buccaux
Ø Nasaux
Ø Narinaires
Ø Buccaux
Ø Embout buccal
B. Sanchez - 16/03/2018
Autres techniques: ACBT Les techniques de
Active Cycle of Breathing Technics

Inclut la répétition de 3 phases:
ü  Respiration contrôlée (phase de
repos et relaxation)
ü  Expansions thoraciques avec
pauses inspiratoires
ü  Expirations forcées à différents
volumes pulmonaires
B. Sanchez - 16/03/2018
ACPRC 2011
Autres techniques: DP Les techniques de
QUIZZ:
Qu’en est-il du drainage postural?
Dans quels cas vous l’utiliseriez?
B. Sanchez - 16/03/2018 Russo 1954

Autres techniques: DP Les techniques de
Ø  Drainage postural
Pas efficace pour l’encombrement
« classique »
Efficace seulement en cas de sécrétions
très abondantes, peu adhérentes (par
exemple DDB ou abcès) et proximales.
Houtmeyers et al. 1999

Source image: bronchiectasis.com.au Postiaux, 2015
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
QUIZZ:
Dans quelle situation utiliseriez vous le clapping ou les
vibrations manuelles?

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de
Rappel:

Certaines techniques instrumentales nécessitent une surveillance
hémodynamique (saturation, fréquence cardiaque) importante et
notamment du risque de surpression intra-bronchique.

En général, nous combinons les techniques manuelles et instrumentales pour
une meilleure efficacité
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

thoracique,…
Ø  Pompe respiratoire: kiné « pleurale », rééducation posturale,
assouplissement, …
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
KINE « PLEURALE » Les techniques de
•  Très faible niveau de preuve sur l’efficacité de la kinésithérapie « pleurale »

OBJECTIFS TRAITEMENT
PHASE AIGUE •  Lutter contre la douleur et •  TENS, massages
l’hypokinésie •  Mobilisation
•  Favoriser la résorption du •  Changements de position
liquide •  Exercices respiratoires à prédominance
•  Limiter l’hypoventilation expiratoire
•  Prévenir l’apparition •  Exercices recrutement alvéolaire
d’adhérences •  Ampliation thoracique et mobilisation
•  Corriger les positions vicieuses diaphragmatique
PHASE •  Récupérer l’ampliation •  Travail inspiratoire contre R
SEQUELLAIRE thoracique •  Gymnastique globale
•  Récupérer la mobilité •  Assouplissements
diaphragmatique •  Exercices d’ampliation thoracique
•  Réentrainement à l’effort •  Cyclo ergomètre, tapis de marche,…
En résumé, faire bouger et ventiler le patient!!

B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

thoracique,…
Ø  Pompe respiratoire: kiné « pleurale », rééducation posturale, assouplissement, …
Ø  Muscles respiratoires: rééducation ventilatoire, renforcement muscles
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
REEDUCATION VENTILATOIRE Les techniques de
Indications:
•  Postopératoire (sidération du diaphragme, douleur, apréhension)
•  Parésie diaphragmatique
•  Mécanique ventilatoire altérée
•  Syndrome d’hyperventilation
Traitement:
ü  Ventilation dirigée: apprentissage et différenciation de la cynétique
ventilatoire: diaphragmatique, costale inférieure, costale supérieure
ü  Feedback visuel, tactile
ü  Positions qui favorisent le travail diaphragmatique
ü  Utilisation de sangles thoraciques ou abdominales
B. Sanchez - 16/03/2018
RENFORCEMENT DES MUSCLES Les techniques de
RESPIRATOIRES kinésithérapie respiratoire
Indications:
•  Faiblesse des muscles respiratoires (par exemple sevrage ventilatoire, BPCO)
•  PIM ou PEM en dessous de la norme (PIM < 60 cmH20)

Traitement:
ü  Entraînement > 30% PIM selon le cas clinique
B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

thoracique,…
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

thoracique,…
respiratoires, …
B. Sanchez - 16/03/2018
REHABILITATION RESPIRATOIRE Les techniques de
•  Travail en endurance •  Education thérapeutique

•  Renforcement musculaire - Traitements
- Muscles respiratoires - Maladie
- Muscles périphériques - Auto-drainage
•  Gymnastique - Hygiène….
- Equilibre •  Suivi nutritionel
- Gestion du souffle dans les AVQ •  Suivi psychologique
- Assouplissement
B. Sanchez - 16/03/2018
Les techniques de

thoracique,…
respiratoires, …
Ø  Comportement: éducation (demain)
B. Sanchez - 16/03/2018
Les contre-indicationsgénérales à la Les techniques de
kinésithérapie respiratoire kinésithérapie respiratoire
B. Sanchez - 16/03/2018
Les contre-indications générales à la Les techniques de
kinésithérapie respiratoire kinésithérapie respiratoire
v  Saignement actif ou risque important de saignement
v  Hypertension intracrânienne non contrôlée
v  Pneumothorax non drainé
v  Instabilité hémodynamique
v  Volet costal
v  Traumatisme rachidien non stabilisé
v  Membre en traction
v  Prescription de « repos strict » quelque soit la raison

B. Sanchez - 16/03/2018
PRATIQUE
Ø  Aspiration naso-pharyngée
Ø  AFE / aide à la toux
§  Patient couché:
Ø 1 MK avec 1 main thoracique et 1 main abdominale
Ø 1 MK pareil mais avec les avant bras
Ø 1 MK avec 1 main abdominale et 1 main sur hémithorax homolatéral
Ø 2 MK avec les chacun les mains du même côté (abdomen et
hémithorax homolatéral)
Ø 2 MK avec les mains croisées (hémithorax homolatéral et abdomen
controlatéral)
§  Patient assis:
Ø  1 MK avec 2 mains abdominales (appuyer la chaise sur le mur)

B. Sanchez - 16/03/2018
PRATIQUE
Ø  ELTGOL
•  Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte en Latérocubitus
•  Drainage du poumon infralatéral
Ø  Drainage autogène
•  VRE > VT > VRI
Ø  EDIC
•  Exercice à débit inspiratoire contrôlée
•  Recrutement du poumon supralatéral
Ø  ACBT
•  Respiration contrôlée (phase de repos et relaxation)
•  Expansions thoraciques avec pauses inspiratoires
•  Expirations forcées à différents volumes pulmonaires
B. Sanchez - 16/03/2018
PRATIQUE
Ø  Ventilation dirigée: apprentissage et différenciation de la cynétique

ventilatoire: diaphragmatique, costale inférieure, costale supérieure
Ø  Feedback visuel, tactile
Ø  PEP-thérapie
Ø  Travail diaphragmatique (paralysie, épanchement pleural)
Ø  Exercices d’expansion thoracique avec MMSS
B. Sanchez - 16/03/2018
PRATIQUE
Ø  In-exsuflation mécanique (désencombrement proximal)

•  Réglages PI, PE, débit inspiratoire, temps
•  Commencer en mode manuel et avec des petites pressions
Ø  IPV
•  Réglages pour un drainage moyen
o  Basse pression 15-20 cmH20
o  Haute fréquence > 300 cycles/min
o  I:E = 1:3
•  Réglages pour le recrutement alvéolaire
o  Haute pression > 30 cmH2O
o  Basse fréquence < 200 cycles/min
o  I:E = 1:1
B. Sanchez - 16/03/2018
PRATIQUE
Ø  BAVU (aide toux et recrutement)

•  Air-stacking
•  Utilisation valve PEP (recrutement)
Ø  RELAXATEUR DE PRESSION (aide toux et recrutement)

•  Réglages P, débit, trigger, résistance expiratoire
Ø  VNI
•  Mode spontané ou contrôlé
•  Mode en P ou en volume
B. Sanchez - 16/03/2018
TECHNIQUES ADJUVANTES A LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
§  Techniques adjuvantes:
§  Nébulisation de sérum physiologique ou sérum hypertonique
§  Bronchodilatateurs
o  Nébulisation
o  Spray + chambre d’inhalation pour une meilleure efficacité, surtout
chez patient non coopérant
o  Les B-mimétiques améliorent la clairance mucociliaire

Bennet, 2002
B. Sanchez - 16/03/2018
§  Nébulisation de sérum physiologique ou sérum hypertonique
Ø  Objectif: hydratation muqueuse bronchique (phase sol)
-  Sérum physiologique: 0,9%
ü  Possible sans prescription médicale
ü  Augmente directement le volume de liquide dans la phase sol
-  Sérum hypertonique: 3 – 5 – 7%
ü  Nécessite prescription médicale
ü  Résultats significatifs: muco, DDB
ü  Augmente le volume de liquide dans la phase sol en augmentant la P
osmotique
Mandelberg et al, 2010
ü  Risque de bronchoconstriction!! Etkins et al, 2011
Kellet et al, 2011
B. Sanchez - 16/03/2018
Mandelberg et al, 2010

B. Sanchez - 16/03/2018
§  Mucolytiques:
Ø  Objectif: fluidifier le mucus mais peuvent augmenter la quantité
Ø  Prescription médicale
ü  Voie endotrachéale: bouchon muqueux (fibroscopie bronchique)
o  Acetilcystéine
ü  Voie orale:
o  Acetilcystéine, carbocystéine, …
ü  Voie inhalé:
o  Dornase alpha: mucoviscidose

B. Sanchez - 16/03/2018
§  Exercice physique ++++: activation SNS
o  Induit une hyperventilation: aide à mobiliser les sécrétions
o  Bronchodilatation
o  Augmente la vitesse du battement ciliaire
o  Souvent plus efficace qu’une séance de kiné respiratoire classique
chez les patients peu coopérants, donc à prioriser +++
o  TRES IMPORTANT: hydratation avant, pendant et après l’exercisE

Wolff et al, 1977
Postiaux, 2016
Ward et al, 2019
B. Sanchez - 16/03/2018
§  Exercice physique: mobilisation MMSS recrute les muscles
respiratoires, favorise l’ampliation thoracique

B. Sanchez - 16/03/2018
§  Exercice physique:

B. Sanchez - 16/03/2018
Table ronde
Temps à la discussion et à l’échange
B. Sanchez - 16/03/2018
Merci pour votre écoute!
RDV demain à 8h30
B. Sanchez - 16/03/2018
LIENS POUR LES VIDEOS

The respiratory system :
https://www.youtube.com/watch?
v=lr5dDmTASos&t=26s

Les bruits respiratoires :
https://www.youtube.com/watch?v=3GzuDzuYlEg

Douche nasale :
https://www.youtube.com/watch?v=9LVrfbowKw4

Air stacking :
https://splf.fr/air-stacking/

B. Sanchez - 16/03/2018

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La

Beatriz Sanchez Fernandez,

Table ronde, groupe de parole

B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: Larousse médical en ligne

Côtes Articulation chondro-

B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: http://chirosillery.com

Tendance naturelle à la distension

B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: Larousse médical en ligne

Tendance naturelle à la rétraction

B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: intellego.fr

Poumon droit: 3 lobes Poumon gauche: 2 lobes

B. Sanchez - 16/03/2018 Source image: http://socratic.org

La cavité pleurale est un espace « virtuel » vide où la pression est négative.

Dentelé post-sup Innervation: plexus brachial (1ère) et nerfs

Long dorsal Insertion: face externe des côtes 5-12

Long dorsal Insertion: face externe des côtes 9-12

Types de fibres dans les muscles respiratoires principaux:

B. Sanchez - 16/03/2018 Polla, 2004, Hayot M 2005

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

(diminue P intra- pleurale)

ENTREE D’AIR jusqu’à

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

- En décubitus dorsal, quels régions sont les mieux ventilées?

ü Meilleure ventilation des zones dépendantes

B. Sanchez - 16/03/2018 Postiaux, 2016

Meilleur abaissement Meilleure expansion alvéolaire

Meilleure course diaphragmatique

B. Sanchez - 16/03/2018 Postiaux

SORTIE D’AIR jusqu’à

B. Sanchez - 16/03/2018 Source vidéo: https://www.youtube.com

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003; M Antonnello, 2007

Il existe un point critique qui

En amont du PEP (vers En aval du PEP (vers la bouche):

SECTEUR COMPRIMÉ -> SECTEUR

- Comment évalue-t-on l’encombrement dans

VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Nez, bouche, pharynx, larynx Voies aériennes supérieures

ZONE RESPIRATOIRE: la ventilation collatérale

a: pores de Köhn (communications inter-alvéolaires)

a) Trachée b) Bronchioles terminaux

Houtmeyers et al. 1999

- Diminution de la compliance pulmonaire

- Augmentation de la demande, p.e. pendant l’effort

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

Augmentation des résistances: l’encombrement

« Accumulation de sécrétions au sein de l’arbre

PHASE GEL: + superficielle

PHASE SOL: + profonde

La clairance muco-ciliaire (système de défense des voies aériennes)

La clairance concerne d’avantage les régions pulmonaires dépendantes car

Ainsi, l’élimination des sécrétions se fait en majorité contre la gravité.

Normale: 200ml/cmH2O (pression d’expansion de -5 à -10 cmH2O)

- Diminution de la compliance pulmonaire: fibrose pulmonaire, surcharge, OAP,

- Diminution de la compliance thoracique: cyphoscoliose, maladies

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003; M Antonnello, 2007

B. Sanchez - 16/03/2018 JB West, 2003

La diffusion d’un gaz à travers un tissu est:

Le CO2 participe dans l’équilibre acido-basique (équation de Henderson

PH plasmatique normal = 7,4 (entre 7,38 et 7,42)

Evaluation / La mesure de l’ampliation thoracique

Qui est le patient?

-  En décubitus dorsal, quels régions sont les mieux ventilées?

ü  Meilleure ventilation des zones dépendantes

-  Comment évalue-t-on l’encombrement dans

-  Diminution de la compliance pulmonaire

-  Augmentation de la demande, p.e. pendant l’effort

-  Diminution de la compliance pulmonaire: fibrose pulmonaire, surcharge, OAP,

-  Diminution de la compliance thoracique: cyphoscoliose, maladies

•  Type de respiration: respiration nasale, naso-buccale ou buccale (p.e

•  Cinétique ventilatoire: respiration abdominale, thoracique, mixte ou

•  Utilisation des muscles accessoires au repos: SCOM, scalènes,

•  Cyanose (signe d’hypoxémie importante)

•  Respiration paradoxale, tirages sévères

b)  À l’aide d’un mètre-ruban

b)  À l’aide d’un mètre-ruban

•  L’ampliation thoracique diminue avec:

•  Evaluation de l’efficacité de la toux: DEP à la toux

Ø  360 L/min TOUX NORMAL

-  Spécifiques à une maladie ou un groupe de maladies: CRQ, SGRQ…

-  Evaluation ampliation thoracique:

•  Classification selon le type de technique: