TEO 6- ROTE 3 MEDICINA I - semiologia

DOCTOR:Sotelo
FECHA: 18/07/2018
ENC: Andres Antezana SUP: Adriana Maldonado

EXAMEN SEMIOLÓGICO DEL PÁNCREAS

1. OBJETIVO.-
• Identificar signos y síntomas en referencia a una patología pancreática.
• Correlacionar conocimientos anatómicos, fisiológicos y semiológicos del páncreas para
identificar una patología regional.
• El conocimiento le permitirá al estudiante un actuar ético y moral.
2. COMPETENCIAS.-
• El estudiante estará capacitado para llegar a un diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad pancreática.
• El estudiante desarrollara un práctica clínica con calidad, destacando valores particulares
de los pacientes considerando ser ético y moral, sin pasar por alto su entorno social.
3. MATERIALES.-
• Papel – bolígrafo.
• Lapices de colores.
• Linterna.
• Guantes.
• Cinta métrica.
• Estetoscopio.
• Materiales generales , que todo alumno debe tener.
4. EPIDEMIOLOGÍA.-
• La OMS indica que los cálculos biliares y el alcohol en exceso , representan el 70% de las
causas de patología pancreática.
• La incidencia de esta enfermedad varía según ciertos criterios de diagnóstico y áreas
geográficas pero se considera que de 25 a 50 por cada 100 mil habitantes por año tienen
patología pancreática.
• Es importante resaltar que la patología pancreática no está mediada por factores raciales
o por sexo; pero su incidencia suele aumentar con la edad, suele ser más predominante en
varones por causas relacionadas al consumo de alcohol y en mujeres por litiasis biliar.
• Es importante resaltar que las patologías pancreáticas secundarias al alcohol en jóvenes
suelen ser causa de daño pancreático permanente.
• Otras causas son:
o Alteraciones metabólicas (hipertrigliceridemias e hiperparatiroidismo).
o Farmacológicas (corticoides).
o Sustancias toxicas (organofosforados y venenos).
o Traumatismos directos o indirectos.

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5. ANATOMÍA.-
• El páncreas es un órgano con forma cónica , tamaño alargado de 12 a 15 cm. de largo y puede
pesar 100 a 200 g.
• Se ubica transversalmente en el dorso del abdomen detrás del estómago y en posición
retroperitoneal.
• Tiene doble función, pertenece tanto al sistema digestivo como al sistema endocrino.
o Función exocrina: Secretar jugo pancreático , la cual contiene enzimas digestivas
que ayudan a la degradación de lípidos, carbohidratos y otros alimentos.
o Función endocrina: Producir insulina, glucagón y somatostatina.
• Partes del páncreas:
o Cabeza: Se encuentra en el lado derecho del
órgano , suele ser la parte más ancha y esta CABEZA CUELLO COLA
por dentro de la curvatura duodenal.
o Cuello: Se encuentra a la derecha de la
cabeza del páncreas y anterior a los vasos
mesentéricos superiores.
o Cuerpo: Es la parte cónica, ubicada a la
izquierda , detrás del estómago y se extiende
ligeramente hacia arriba.
o Cola: Es la parte final del páncreas, termina
cerca del bazo, por lo tanto es la parte del
páncreas que es más intraperitoneal.
• Conductos pancreáticos:
o Conducto pancreático o de wirsung: El cual empieza en la cola, recorre gran parte
de la porción inferior de la cabeza y se une al colédoco acabando a nivel de la ampolla
hepatopancreática o de váter.
o Conducto pancreático accesorio o de santorini: Es un canal común cuya función es
llevar bilis y a su vez las secreciones pancreáticas hacia el duodeno.
6. FISIOLOGÍA.-
6.1. Función endocrina.- Los islotes de Langerhans se encargan de secretar insulina y
glucagón , cuya función es regular la glucosa en la sangre.
• Células alfa: Son aproximadamente 20% y estarán destinadas a la secreción de
glucagón, cuyo efecto es contrario a la insulina , es decir es hiperglucemiante.
• Células beta: Representa aproximadamente el 80% , producen insulina , cuyo efecto
es disminuir los niveles de glucosa en sangre y facilitar su ingreso a las células, para
ser aprovechada como energía.
• Células delta: Están en muy pequeña proporción y su función es producir
somatostatina que inhibirá tanto la liberación de insulina como otras hormonas.
6.2. Función exocrina: Es la digestiva , tiene la función de producir jugo pancreático.
 7. FISIOPATOLOGÍA.-

Esta basado en un fenómeno denominado auto digestión pancreática , en una enfermedad aguda se
produce una inflamación glandular con alteraciones de la microcirculación-vasoconstricción- estasis
capilar y disminución de la satO2 llevando a isquemia progresiva del tejido y daño del mismo , por
otra parte dichas anormalidades dan como resultado un aumento de la permeabilidad vascular
provocando edema glandular.

En caso de daño pancreático grave, las complicaciones sistémicas son :

• Fiebre y derrame pleural.

• Insuficiencia renal y shock.
• Depresión miocárdica.
• Infección local y sistémica.
8. SEMIOLOGÍA.-
• La pancreatitis es frecuente en ciudadanos entre 30 y 50 años
• Cáncer de páncreas , más frecuentes sobrepasando los 60 años
• Fibrosis quística, más frecuente en adolescentes y niños
• Pancreatitis, más frecuente en sexo masculino que está asociada a enfermedades de vías
biliares, habito alcohólico, alimentos grasos, traumatismos directos severos y antecedentes
familiares de patología pancreática.
9. SIGNOS Y SINTOMAS.-Los más importantes son:
• Dolor
o Agudo.
o Crónico : primario y recidivante.
• En el caso del dolor debemos valorar siempre:
o Tipo de dolor.
o Localización
o Intensidad.
o Irradiación.
o Comportamiento : si se alivia en ciertos momentos o se exacerba.

En el grafico A se puede ver que el dolor

está localizado, siguiendo el trayecto de
la glándula o en el caso B vemos que se
puede irradiar de la parte anterior a la
parte posterior , por eso lleva el nombre
de dolor en cinturón
9.1 OTROS SIGNOS Y SINTOMAS

• Ictericia.
• Trastornos hemorrágicos localizados.
• Dispepsias , que son trastornos digestivos, estos pueden llevar a distención abdominal.
• Anorexia , astenia.
• Náuseas y vómitos.
• Diarrea.
• Sialorrea (híper secreción de saliva).
10. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.-
10.1. Inspección
• Facies dolorosa o álgida y abotargada.
• Presencia de ictericia.
• Excoriaciones de la piel secundarios al rascado
secundario al prurito.
• Zonas hemorrágicas en la piel y tejido celular
subcutáneo.
o Signo de Halstead-Cullen.
o Signo de Grey Turner.
• Distención a nivel del epigastrio.
• Trastornos flebiticos migratorios como la FACIES DOLOROSA
tromboflebitis migratoria.
• Signo de Trousseau que es un espasmo del carpo por disminución del calcio (hipocalcemia).

Signo de Cullen: Alrededor del ombligo.

Signo de Turner: Se encuentra justo en el lugar donde está la glándula.

Signo de trousseau: Por un problema de hipocalcemia,

 10.2 Auscultación.- En el hipocondrio izquierdo podemos encontrar un soplo vascular en el
área.
10.3. Palpación.-

En los casos de pancreatitis aguda :

• Tonicidad abdominal aumentada con resistencia epigástrica.

• Zonas hiperalgesias ( dolor intenso) y puntos dolorosos.

En los casos de pancreatitis crónica y carcinomas:

• Palpación no revela anomalía alguna.

a.) A la palpación podemos encontrar también el hemicinturón hiperalgésico en el lado izquierdo

llamado también de Katsch.

En el epigastrio muestra un foco algésico en el lugar en el que se irradia el foco pancreático y esto
a su vez muestra una presencia de dolor en el cinturón hacia el lado izquierdo.

b.) Zona pancreática coledociana de Chauffart y rivet : La

cual es un reparo anatómico que corresponde al conducto
colédoco retro pancreático. Este se ubica trazando dos
líneas hacia el ombligo ,una de manera vertical y otra
horizontal , formando un ángulo recto, justo a nivel del
ángulo recto trazamos una bisectriz entre ambas y la
bisectriz que queda aproximadamente a unos 5cm por
encima del ombligo es la zona que se llama de Chauffart y
Rivet y que coincide con el conducto colédoco retro
pancreático.
 c.) Punto pancreático de Desjardins, el cual se lo ubica
haciendo una línea imaginaria que va del ombligo al vértice de la
axila , a 7 cm arriba sobre la misma línea se marca un punto que
sirve para ubicar la desembocadura del conducto colédoco.
d.) Punto de Preioni, Situado dos dedos por encima del
ombligo y un dedo a la izquierda lo cual nos daría un valor
diagnostico en el caso de las pancreatitis aguda.
e.) Punto costofrenico de mayo Robson. Cuando hablamos
de la parte posterior se debe ubicar la última costilla y junto a la
columna lumbar se ubica un ángulo en el que esta este punto. Si se
lo busca por la parte anterior se encuentra dos traveses de dedo
por encima del ombligo y dos centímetros a la izquierda, en
palpación profunda es muy doloroso en pancreatitis.

f.) Zona pancreática de Orlowski. Se la determina

realizando dos líneas desde la articulación
acromioclavicular una hacia la derecha y la otra hacia la
izquierda, a un punto medial entre la espina iliaca
anterosuperiror y la sínfisis del pubis , en el punto
donde ambas líneas se cruzan se forma un pequeño
rombo y la mitad superior corresponde a la cabeza del
páncreas.
g.) Signo de Courvosier-terrier. Distención excesiva de
la vesícula biliar por obstrucción del colédoco, lo cual
permite que la vesícula biliar se torne palpable

10.4. Palpación profunda.-

Método de grott .En el cual el paciente

se encuentra en decúbito dorsal con los
miembros inferiores flexionados,
debajo de la columna lumbar se coloca un
rodillito para provocar una lordosis, la
mano derecha del explorador se coloca
sobre el borde externo del recto
anterior y se rechaza hacia la línea
media de esta forma se va a poder
explorar el páncreas en profundidad.
 Métodos Mallet-Guy. El enfermo se
encuentra recostado en decúbito lateral
derecho ,con los miembros inferiores
semiflexionados sobre el abdomen, el
medico coloca la mano a la derecha frente
al 9º cartílago costal a unos 3 a 4 cm
aproximadamente del reborde costal,
deprime la pared anterior colocando los
dedos de bajo de la parrilla costal, por
último, hunde los dedos profundamente por
encima del estómago rechazando a la
derecha , lo cual permite que podamos
palpar la glándula.

11. Percusión.-
• Matidez desplazable en los casos de ascitis.
• Puede encontrarse timpanismo cuando hay íleo regional pancreático.
• En algunos problemas también podemos encontrar signos de derrame pleural izquierdo o
zonas de atelectasia también secundarias a la patología pancreática.
12. Pancreatitis aguda
• Proceso inflamatorio agudo desencadenado por función enzimática inapropiada del páncreas.
• Existe lesión tisular que provoca respuesta inflamatoria localizada, dando compromiso
variable a diferentes tejidos o sistemas.
• Tres pilares básicos permiten su diagnóstico:
o Sintomatología coincidente con la clínica pero la experiencia del médico es
fundamental.
o Pruebas en sangre muestran aumento de enzimas pancreáticas ( amilasa y lipasa).
o Técnicas de imagen ecografía, TAC o RM que nos van a mostrar forma y tamaño del
páncreas aumentado.
• Causas de una pancreatitis aguda:
o 80% relacionado con cálculos biliares o excesivo consumo de alcohol.
o En los agudos los cálculos biliares secundarios a la ingesta abundante y copiosa de
grasa.
o En el caso de las crónicas el alcohol es la etiología más común.
o Las pancreatitis por otras causas se deben a muchos factores: insuficiencia renal
,hipercalcemia, enfermedades autoinmunes como el lupus, medicamentos como:
corticoideos diuréticos ,drogas para el VIH, anticonvulsivantes , antihistamínicos y
quimioterapicos.
o Fibrosis quística- tumores.
o Infecciones secundarias a virus, bacterias, hongos y parásitos.
o Trauma abdominal o cirugía biliar.
 12.1. Signos y síntomas más frecuntes
• Dolor abdominal superior irradiado hacia la espalda en cinturón
• Dolor exacerbado por la ingesta de comida.
• Nauseas y vómitos.
• Abdomen sensible , hiperalgésico a la palpación.
12.2. Diagnóstico.-
• Se basa en una historia clínica detallada y examen físico minucioso.
• Radiografía y ecografía para un rastreo abdominal.
• Laboratorios enzimáticos.
• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.
• TAC abdominal.
12.3. Tratamiento
• Suelen ser auto limitada.
• Un 90% se recupera sin complicaciones el otro 10% necesita un tratamiento de apoyo según
la gravedad del cuadro.
o NPO, nada por vía oral.
o Buena hidratación.
o Analgesia extrema y Reposo vigilado
13. PANCREATITIS CRÓNICA
13.1. Causas principales
• Es un cuadro de una inflamación crónica y progresiva del páncreas- involucra destrucción
de tejido.
• La alteración se caracteriza por la pérdida de las funciones principales:
o Alterando la absorción de los alimentos.
o Generando un aumento de los niveles de azúcar en sangre.
• Antecedentes como alcoholismo y fenómenos repetidos de pancreatitis aguda, suelen ser
determinantes.
• Ingesta frecuente y excesiva de alcohol responsable del 70 a 90 % de los casos.
• 10 a 30% sin causa identificada.
• Una pequeña parte es hereditaria, que se relaciona con el alimento.
• Relacionada con aumento de triglicéridos o calcio en sangre.
• En niños lo más frecuente para tener una pancreatitis crónica es la fibrosis quística.
13.2. Clínica
• Ataques súbitos y recurrentes, con dolor abdominal superior y dorsalgia intensa.
• La intensidad varía de acuerdo a la frecuencia de la reagudización.
• Nauseas, vómitos y alimentos biliosos.
• En un 75% presenta disminución de peso secundario – anorexia (menor consumo de
alimentos) por temor a otro ataque.
• Alteración en la digestión (dispepsias).
• Deposiciones frecuentes con heces espumosas y olor desagradable (esteatorreas).
• El los caso severos incremento de azúcar en sangre secundario a la disminución de insulina
que puede levar a diabetes.
 13.3. Diagnóstico.-
• Sumamente difícil.
• Por lo general los análisis de laboratorio no son útiles.
• La imagenologia es de gran importancia.
13.4. Tratamiento
• Similar a la pancreatitis aguda (NPO).
• Indicación quirúrgica solo si el dolor se torna muy intenso e incontrolable.
14. QUISTES Y PSEUDOQUISTES
14.1. Quiste pancreático
• Saco cerrado redondeado u ovalado , con
cubierta de epitelio, localizado sobre o dentro
del páncreas.
• Suele contener líquido y pueden ser benignos o QUISTE
malignos.
• Las lesiones quísticas de carácter benignas son
de 75 a 80%
• Frecuencia de 1 de cada 1000 adultos al año
14.2. Pseudoquiste pancreático
PSEUDOQUISTE
• Similar a los quistes con la diferencia de que
albergan secreciones pancreáticas.
• La diferencia con los quistes se halla en el tipo de
saco , estos están rodeados por capas de tejido
fibroso.
• Su causa más común es la pancreatitis crónica.
• Otras causas son los traumas , obstrucción de los
conductos pancreáticos y necresis del parénquima
pancreático.
14.3. Factores de riesgo
• Pancreatitis crónica.
• Antecedentes de enfermedades biliares.
• Traumatismos y alcoholismo
14.4. Clínica
• En los pseudoquistes varía mucho.
• Pasan desapercibido hasta un hallazgo incidental.
• Debutan de forma similar a una pancreatitis crónica
o Dolor abdominal y anorexia.
o Náuseas y vómitos.
14.5. Diagnóstico
• Historia clínica completa y detallada.
• Considerar el tipo de dolor, antecedentes de pancreatitis, consumo de alcohol y
antecedentes traumáticos con lesión posible de páncreas.
 • Pensar en pseudoquistes ante la persistencia de un dolor abdominal posterior a un episodio
de pancreatitis.
• Exámenes de imagenología como TAC , ecografía o tomografía muestran engrosamiento y
colección de líquidos cerca o dentro del páncreas y un aspecto redondeado.
• Laboratorialmente la amilasa no suele ser de utilidad.
• Comparando niveles altos de amilasa y lipasa frente al nivel bajo de antígeno
carcinoembrionario puede ser útil.
14.6. Diagnosticos diferenciales

Se debe diferencia con:

• Úlcera péptica.
• Obstrucción intestinal.
• Colelitiasis.
• Neoplasia quística de páncreas.
14.7. Tratamiento.
• Quistes de más de 6 cm de diámetro deben ser drenados , posibilidad de revolución
espontanea poco frecuente.
• Drenar el pseudoquiste cuando persistente los síntomas como dolor y fiebre o con datos de
ascitis
• La resolución es quirúrgica, endoscopia o percutánea con pronóstico bueno si es tratado
oportunamente.
15. CÁNCER DE PÁNCREAS.-
• Las neoplasias pancreáticas se clasifican en:
o Tumores pancreáticos exocrinos.
o Tumores ampulares y periampulares.
o Tumores quísticos.
• Adenomas como el carcinoma acinar son de rara
presentación el de mayor frecuencia es el adenoma
ductal llamado cáncer de páncreas.
• El daño en el epitelio ductal tiene una frecuencia del 90 % de malignidad.
• Asociado con tabaquismo , anomalías ductales y pancreatitis crónica de origen alcohólico.
• Después de los 60 la frecuencia es mayor, siendo predominante en varones, relación 3-1 con
las mujeres y con etiología desconocida.
• 70% se presenta en la cabeza, 20% en el cuerpo y un 10% en la cola del páncreas.
• Su expansión a órganos vecinos es vía linfática, siendo su metástasis más frecuente a nivel
del hígado.
15.1. Cuadro clínico.-
• En casos de cabeza de páncreas la clínica es general e inespecífica; con dispepsias, astenia,
anorexia, pérdida de peso e ictericia. (100%de los casos).
• Dolor postprandial moderado e inconstante, en epigastrio y alguna vez irradiado a los
hipocondrios.
• En algunos caso hay nauseas, vómitos y diarrea.
 15.2. Neoplasias
• El examen físico demuestra: Ictericia,
Hepatomegalia y Signo de Courvoisier-
Terrier (Vesícula Palpable).
• En casos avanzados hay ascitis , lo que indica
metástasis.
• Cuando hay cáncer de Cuerpo y Cola;
predomina el dolor de gran intensidad en
epigastrio con irradiación a hipocondrio
izquierdo.
• La clínica se exacerba con trastornos
postprandial, durante el reposo nocturno y en
decúbito dorsal.
• Se asocia a pérdida de peso y anorexia.
• El dolor obliga al paciente adoptar posición
antiálgica (Plegaria Mahometana). PLEGARIA MAHOMETANA
15.3. Laboratorio
• Muestra bilirrubina aumentada, con predominio de la directa, fosfatasa elevada,
hipoproteinemia y marcadores tumorales en sangre positivos.
15.4. Diagnóstico por imágenes
• Son de alta sensibilidad (98%), muestran la deformación localizada.
• La tomografía contrastada facilita la ubicación del tumor que es hipo vascular.
• Muestra la extensión e infiltración así como ascitis, metástasis ganglionares de viseras
vecinas.
15.5. Pruebas complementarias:
• Colangiografía Transparietohépatica.
• Arteriografía selectiva.
• Ecografía endoscópica.
• Punción y aspiración percutánea.
• Laparoscopía Diagnóstica.
15.6. Tratamiento:
• Única posibilidad de curación es la cirugía, solo en menos del 15% de los casos pueden ser
resueltos.
• En Tumor de cabeza páncreas está indicado Operación de Whipple(operación compleja
para extirpar la cabeza del páncreas, la primera parte del intestino delgado, la vesícula
y las vías biliares), con morbilidad y mortalidad de 0 a 20 % sin metástasis locales,
regiónales o a distancia.
• Manejo del Dolor con opiáceos es útil en forma racional y agresiva.
16. ASPECTOS ETICOS Y BIOETICOS
• “Mediante los recursos y conocimientos obtenidos por la medicina, somos capaces de
generar durante la consulta y el examen físico segmentario, cuidados precisos al paciente,
su entorno familiar y social; respetando siempre el marco legal”.
Banco de preguntas

1.-El alcohol y los cálculos biliares que porcentaje de patología pancreática representan?

a. 10% b. 25% c.40% d.60% e.70%

2.- Cual es el factor más importante en la patología pancreática

a.alcoholismo b.fármacos c.drogas d. Asociado a cáncer e.pobreza

3.- Cual es el peso del páncreas?

a.100 a 200 g b.10 a 20 g c. 11 a 12 g d.50 a 80 g e.500 a 600 g

4.- Cual es la longitud del páncreas?

a.12 a 15 g b.25 a 30 g c.50 a 60 g d.80 a 100 g e.35 a 45 g

5. Hormona que regular la insulina y glucagón?

A glucagón B. somatostatina C. Insulina D. amilasa

E. lipasa

6.- En que región está el signo de halstead-cullen?

a. Alrededor del ombligo b. En la mano c. En el páncreas

d. En la espalda e. En las costillas

7.-Cual es el mejor tratamiento para la pancreatitis?

a. NPO b. Fármacos c. Cirugía d. internación

e. remedios caseros

8.- En que se diferencia el quiste del pseudoquisite pancreático?

a. La pared en el pseudoquiste es fibrosa b. Volumen c. Tamaño

d. Localización e. Contenido

9.- Cual es la patología pancreática más frecuente en niños?

a. Fibrosis quistica b. Quistes pseudoquistes c. Pancreatitis aguda

d. Pancreatitis crónica e. Cáncer de páncreas

10.- Qué porcentaje se recupera de una pancreatitis sin complicaciones?

a. 90 b. 80 c. 70 d. 60 e. 50