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MANUAL DE
EXPLORACION
PSIQUIATRICA
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Introducción
La edición de textos de psiquiatría por autores hondureños es una práctica muy reciente,
siendo el libro “Introducción a la Psicopatología” (León Gómez. 1977; Espinoza, Reyes-
Ticas, Padilla, Herrera, Rivera, 1984; Coello-Cortez, 1982, 1994).
El presente manual se concibió inicialmente como material de consulta para los residentes
de psiquiatría, pero en el proceso de elaboración se presento y se desarrollo la idea de
que este sirviera como fuente bibliográfica para otras personas, tales como estudiantes y
profesionales de las ciencias de la salud que tienen bajo su responsabilidad el estudio
clínico de pacientes con trastornos mentales y de comportamiento.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
CAPITULO 1
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Manual de Exploración Psiquiátrica
para una hipótesis es positiva para otra, esto puede considerarse como una adaptación a
la racionalidad restringida del procesador de información humana.
Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo
consideración o como datos que no contribuyen a las hipótesis,
Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis diagnosticas
generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se
procesa de nuevo, generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta
obtener la verificación de algunas de ellas (Elstein, Bordage. 1979).
CAPITULO 2
La Entrevista Psiquiátrica
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Manual de Exploración Psiquiátrica
que posibilite el relato libre del paciente modulado por las intervenciones del
entrevistador para extraer esos datos significativos.
2. Realización de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro
del paciente y el secreto profesional.
3. Establecimiento de un buen “Raport”, es decir, una relación cordial, afectuosa, de
confianza, y de respeto mutuo, iniciándose con el saludo y la presentación
(Ejemplo: “Buenos días. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de usted. ¿tendría
la amabilidad de decirme su nombre?).
4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas
acompañantes, previa autorización del paciente. Existen excepciones, como en el
caso de pacientes con psicosis, en estado de intoxicación con drogas o alcohol,
agresivos o agitados, en la que será necesario entrevistar primero a los
acompañantes y luego al paciente.
5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos:
a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones.
b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar
todos los datos solicitados en el formato de la historia clínica y profundizar
sobre puntos específicos y de interés.
6. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan deberán no solo de
ser explicadas en forma sencilla y clara, sino también brindar la seguridad de ser
comprendidas por el paciente.
7. Considerar la despedida como un acto psicológico tan importante como la
iniciación de la consulta. En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el
paciente y la familia, los cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas
y claras. Si se le manda a realizar estudios complementarios, el seguramente
pensara que el médico estará sospechando algo grave aunque no lo exprese, por
lo que se debe informar los motivos que tiene para ordenárselos. Si ya está seguro
de la enfermedad que tiene explíquele al paciente y a la familia: en que consiste,
cual es el pronóstico y que espera del tratamiento, incluyendo efectos secundarios
(Vallejo-Najera. 1974. Marietan. 1992: MacGlynn. Metcall).
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Manual de Exploración Psiquiátrica
CAPITULO III
1. Datos generales
2. Síntomas principales
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales
6. Examen físico y neurológico
7. Examen mental
8. Funciones corticales superiores
9. Formulación psicodinamica
10. Diagnostico multiaxial
11. Plan
1. Datos generales
Toda historia clínica psiquiátrica comenzara con los datos generales que tendrán las
siguientes especificaciones:
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Estado civil: soltero, unión libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas la
condición actual de separados o juntos.
Lugar de nacimiento: sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar dirección exacta,
que incluya puntos de referencia, teléfonos (de él o ella, familiares, vecinos, o amigos) y
emisora que escucha su familia.
2. Síntomas principales
Señalar el motivo de la consulta con las propias palabras del paciente y pon yéndolos
entrecomillados y o los que diga el acompañante, seguido de preguntas o sugerencias
oportunas tales como:
¨aunque trae una hoja de referencia me gustaría conocer de su propia voz el motivo de
su consulta¨
¿Qué le pasa?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
3. Enfermedad actual
En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos
como síntomas principales, dejándolo hablar con libertad, luego se pasa a la segunda
etapa en que se debe motivar a relatar al paciente cronológicamente la aparición de
cada uno de los síntomas, describiendo los factores causales y las circunstancias
asociadas, son oportunas las preguntas:
¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde el inicio hasta esta fecha?
Se debe hacer una adecuada semiología de cada uno de los síntomas escudriñando
que hay detrás de cada una de las expresiones ¨nervios¨ ataques, insomnios, locuras,
depresión, estrés, impotencia, etc. Solicitando que le explique qué quiere decir con esas
palabras.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
EPISODIO:
RESPUESTA Y REMISION:
Una “remisión parcial” es un periodo de tiempo durante el que puede observarse una
mejoría de tal magnitud que el individuo no se encuentra plenamente asintomático (p.ej.
no reúne de forma completa los criterios sindromicos para el trastornó).
RECUPERACION:
RECAIDA:
Es un retorno de los síntomas del episodio en curso. Volviendo a llenar los criterios del
síndrome.
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RECURRENCIA:
Remisión
Recuperació
n
Recaída Recurrencia
Respuest
a
Síndrome
a) Paciente de 49 años con historia de episodios depresivos a los 43, 47, 49 años,
alternando con episodios maniacos a los 44 y 48 años
Figura 2
EPISODIOS
MANIACOS
EPISODIOS DEPRESIVOS
43 44 45 46 47 48 49 EDAD (años)
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Episodio
Depresivo
mayor
Distimia
20 25 30 EDAD
(AÑOS)
c). paciente de 17 años con historia de encefalitis viral a los 10 años quedando como
secuela un retraso mental moderado.
DÉFICIT
ENCEFALITIS
10 17 EDAD
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(AÑOS)
D). paciente de 28 años con sintomatología esquizofrénica desde los 20, con recaídas a
los 24, 25 y 27 que se acompañan de deterioro en su funcionamiento global.
Figura 5
Funcionamiento global
20 24 25 27 28 edad
(Años)
E). Paciente de 70 años con historia de síndrome demencial progresivo a partir de los 65
años.
Figura 6
DETERIORO
65 70 EDAD
(AÑOS)
F). paciente de 15 años quien hace 6 meses tuvo traumatismo cráneo encefálico con
pérdida de la conciencia presentando desde entonces crisis convulsivas tónico crónicas
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ENCEFALICO TRATAMIENTO
CON FENITOINA
1 2 3 4 5 6 MESES
Finalmente y para tener la seguridad que no quedara por fuera algún tema importante
que tratar o síntomas que considerar, no olvidar indagar sobre:
Preguntar:”¿hay alguna otra cosa que quiere hablarme o que haya quedado sin
considerar¿”
4. antecedentes familiares
Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: edades,
ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció
alguno de ellos preguntar la causa, a qué edad murió, que edad tenía el paciente y
como lo afronto. Detallar los antecedentes médicos y psiquiátricos.
Otros familiares: referirse aquí a otros familiares que conviven la misma casa o que tengan
una vinculación cercana con el paciente y preguntar sobre el tipoi de relación y actitud
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Manual de Exploración Psiquiátrica
que tiene con el paciente incluir antecedentes médicos y psiquiátricos de abuelos, tíos,
sobrinos y primos.
HOMBRE MUJER
(Hombre) (Mujer)
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(La edad de cada hijo se coloca adentro o debajo de cada cuadrado o circulo y van en
orden descendente de izquierda a derecha)
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Interacciones Familiares:
Buenas Relaciones:
Relación Conflictiva:
Relación distante:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
79 78
50 40
17
23 79
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Parto: condiciones de atención del parto, si fue espontaneo, inducido, por cesárea, uso
de fórceps y tratamiento recibido.
Datos del recién nacido: presento o no cianosis, lloro inmediatamente al nacer, necesito
maniobras de resucitación o incubadora. Si es posible consiga el APGAR.
Desarrollo psicomotor: investigar a que edad sostuvo la cabeza, se sentó, gateo, camino,
y empezó a decir las primeras palabras y el progreso, subconsciente de cada uno de
ellos.
Rasgos del desarrollo del niño: edad de control de esfínter vesical y anal y actitud de los
padres sobre estos fenómenos. Consulta sobre chuparse los dedos, onicofagia, berrinches,
pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo. Buscar rasgos obsesivos compulsivos, fobias,
situación emocional del niño al ausentarse la madre (ansiedad emocional) incapacidad
para mantenerse quieto.
Abuso y violencia
Investigar el maltrato recibido por el niño de parte de padres u otras personas,
seducciones, caricias y posibilidad de violación sexual. Preguntar:
“¿Algunas vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?”
Personalidad previa
En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente previo
a su enfermedad actual por lo que se buscara actitudes comportamientos, hábitos, ideas
y sentimientos duraderos que conformen un estilo de vida. Se recomiendan las siguientes
preguntas:
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“¿se ha considerado usted muy atractivo, seductor gustado ser el centro de atención?”
Preguntar al familiar
“¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?”
Historia gineco-obstetrica
Solicitar información sobre la edad de su primera regla, si tenía información al respecto y si
la afecto emocionalmente. Cada cuanto se le presenta la menstruación, cuanto le dura,
si hay o no dismenorrea y si presenta síntomas de irritabilidad, tristeza, ansiedad, etc. Antes
y durante cada menstruación. Si es una persona mayor preguntar la fecha de la última
menstruación y síntomas del climaterio. Preguntar sobre el número de embarazos, partos,
cesáreas, abortos y óbitos.
Historia Sexual
Para obtener una excelente colaboración, este es capitulo es conveniente dejarlo de
ultimo o para una segunda entrevista.
Pregunte sobre la información que tiene sobre el tema y como la ha obtenido. Cuáles son
sus actitudes hacia el sexo opuesto. Que experiencia sexual ha tenido (masturbación,
juegos sexuales, coito y nivel de satisfacción), si las experiencias han sido hetero y
homosexuales. Interróguese sobre uso de métodos anticonceptivos y enfermedades de
transmisión sexual. En este apartado se sugieren algunas preguntas que deberán
adecuarse a la edad, a su estado civil y nivel cultural:
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Trabajo
Informarse sobre el tipo de ocupación que tiene (ejemplo: contacto con venenos y
solventes), nivel de satisfacción, rendimiento, y de estrés así como estabilidad laboral. Si
ha tenido cambios de trabajo, señalar los motivos.
Escolaridad
Hábitos
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Examen Físico:
Pulso: Frec. Cardiaca T.A.(B.I.): T.A.(B.D.): T°:
Peso:
Talla:
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Sistema musculoesqueletico:
Piel y faneras
Examen Neurológico:
Lateralidad manual
Nervios craneales
Sistema motor
Sistema sensorial
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Reflejos
Función cerebelosa
Otros signos
Esquematizar los siguientes hallazgos en los dibujos No. 1, No. 2, No. 3 (ver modelo de
historia psiquiátrica en Anexo No. 1):
No contracción
Contracción mínima, sin movimiento
2 Hiposensibilidad //////
Ausente 0
Presente, disminuido
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Normal
Flexor
Extensor
Ejemplo: Paciente con síndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parálisis
del miembro superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento
muscular fuertemente hiperactivos. Reflejo plantar extensor e hiposensibilidad del
miembro superior. Resto normal.
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7. Examen Mental
Comprende (orden es relevante):
- Conciencia - Conducta motora
- Atención - Afectividad
- Orientación - Pensamiento
- Memoria - “Insigth”
- Sensopercepcion - Juicio
- Percepción
La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del
paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas
y pruebas específicas. Éste tiene una validez temporal y se constituye en un instrumento
importantísimo para evaluar el progreso del trastorno mental. Para realizar éstas pruebas
se requieren del paciente dos requisitos mínimos: que colabore y que comprenda las
pruebas. La respuestas deben escribirse textualmente y al final de cada una de las
exploraciones se hará la interpretación en la historia clínica modelo, (ver Anexo No. 1)
aparece con este fin un apartado titulado “Comentario”. Para lo cual deberá tomarse en
cuenta que hay una íntima relación entre las distintas funciones mentales. Para el caso un
paciente obnubilado (trastorno de conciencia), presentará inatención (trastorno de la
atención) y disminución de la memoria reciente (trastorno de memoria), en la que el
trastorno de conciencia es el primario y el de atención y memoria, secundarios a éste. Un
paciente negativo responderá con un “no sé” a todas las pruebas, sin que signifique que
la función mental que explora está alterada. Otro paciente con ideación delirante florida,
con mutismo, con alucinaciones al momento de la entrevista, o con verborrea, tendrá
respuestas inadecuadas a las pruebas por esos motivos y no porque la función que se
examina esté comprometida primariamente.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Actitud en General:
Valórese de acuerdo a la actitud que toma el paciente, en relación al entrevistador,
familiares, y otro personal presente al momento de la entrevista. Señálese si asiste
voluntariamente o es traído a la fuerza, si es: servicial, cooperador, indiferente, evasivo,
retraído, amedrentado, amenazante, hostil, sarcástico, dramático, jocoso, seductor, o
mutista.
Observaciones específicas:
Anotar en forma breve si la exploración se hace en la habitación del paciente, con éste
encamado o en un consultorio ambulatorio, con sus respectivas características. Si el
enfermo acude sólo o acompañado y otras observaciones que el entrevistador considere
relevantes, especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen
mental.
2) Conciencia
El término “conciencia” se usa popularmente con una dimensión moralista de censura-
culpa (“hombre sin conciencia”).
En el campo de la psicología se habla del “consciente” (conciencia), preconsciente e
inconsciente y de la “conciencia individual y colectiva”.
En la dimensión sociológica, Marx plantea que “no es la conciencia del hombre que
determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que determina su conciencia”.
En el ámbito de la psiquiatría se habla de “conciencia de la captación del yo corporal,
del yo psíquico, y del mundo circundante” en referencia a trastornos del esquema
corporal, despersonalización y desrealización respectivamente.
También se utiliza la frase “conciencia de enfermedad” como sinónimo de “insight”.
En este capítulo se hablará de conciencia pero como un fenómeno neuropsicológico, en
la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular
ascendente (SARA) y la corteza cerebral y la definiremos como una función cerebral
primaria a través de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Trastornos de la Conciencia
I. Pérdida Súbita y Transitoria de la Conciencia
Síncope: pérdida súbita y breve de la conciencia en forma parcial o total, que
usualmente se acompaña de pulso rápido y débil, respiraciones rápidas, palidez,
sudoración profusa y piel fría, sin secuelas neurológicas, secundaria a factores
patofisiológicos y psicológicos que a través de una acción vasopresora produce
anoxia o anemia transitoria del cerebro tal vez con alteraciones de la química
sanguínea. Son precipitados por dolor, pérdida de sangre, excesivo calor, fatiga,
hambre, náusea, preocupación, miedo shock, prolongado período de estar parado,
bruscos cambio de posición o trastornos emocionales.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Ataques de pánico
Traumatismo craneoencefálico
Enfermedad cerebrovascular
Infecciones cerebrales
Trastornos metabólicos
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Conversación: ¿Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera así,
¿puede responder a preguntas que si le formulan en voz alta?
Signos vitales y reflejos: Si esta inconsciente, ¿Cuál es el pulso, presión arterial, respiración,
reflejos pupilares y otros?
A. MEJOR RESPUESTA
OCULAR Apertura espontanea
4
Luego de estimulo verbal
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Manual de Exploración Psiquiátrica
3
Luego de estimulo doloroso
2
No hay respuesta
1
B. MEJOR RESPUESTA
VERBAL Orientado, Lenguaje adecuado
5
Desorientado, Lenguaje
adecuado 4
Lenguaje inadecuado
3
Sonidos incompresibles
2
No hay respuesta
1
C. MEJOR RESPUESTA
MOTORA Obedece órdenes verbales
6
Localiza estimulo doloroso
5
Retira extremidades con movi-
mientos de flexión
4
Flexión anormal
3
Extensión anormal
2
No hay respuesta
1
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Atención
1. Inatención
2. Distractibilidad
3. Perseverancia
4. Inatención unilateral
5. Extinción sensorial
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Manual de Exploración Psiquiátrica
4. Inatención unilateral: Tendencia a ignorar a una parte del espacio externo y del
espacio corporal. Se observa en la disfunción del lóbulo parietal.
Exploración de la atención
La atención debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta función
puede alterar la evaluación de otras áreas del examen mental.
Entrevista
Pruebas:
Repetición de dígitos
Prueba No. 1
Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los números que se le indicaran
y para estar seguro que comprendió la prueba le pediremos que repita 1, 2,3. Si responde
correctamente continuaremos con la serie 5, 7,9 y luego 8, 6, 0,1 y en caso que se
equivoque se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7,3 la cual ya no se le corrige y se le
evalúa por los errores cometidos en esta última serie, tipificándosele como omisiones,
transposiciones e inserciones. Ejemplos:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Prueba No.2
“Repítame al revés o sea de atrás para adelante, los siguiente números ¿Si le digo 1, 2,3
usted me dirá? Se espera que el paciente diga “3, 2,1” indicativo de que entendió la
prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluación con las siguientes series: 9, 7,5,
luego 1, 0, 6,8 corrigiéndosele si se equivoca. Por último se le dice la serie 3, 7, 1, 5,2 y se
evalúan las omisiones, transposiciones e inserciones.
“Dígame en orden lose meses del año”. Si el paciente contesta correctamente pedirle
“ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es decir de atrás para adelante”. La
prueba se mide por el esfuerzo y se espera que una persona normal los diga en menos
de un minuto.
“Le voy a decir unas palabras y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrás
para adelante y luego al revés por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente
deletree “A”, “R”, “O” y luego “O”, “R”, “A” para ver si comprendió la prueba y proseguir
con las siguiente palabras (se le evalúa igual que los dígitos)
MUNDO TRIANGULO
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Se evalúa pidiéndole al paciente que durante la prueba mantenga los ojos cerrados.
Primero se le toca el dorso de una de las manos y se le pregunta cual mano se le toco.
Luego se hace lo mismo con la otra. Después se toca simultáneamente el dorso de ambas
manos; se le pregunta cual mano se le toco y en el caso de adolecer de extinción
sensorial el paciente solo mencionara que se le estimulo una mano y no las dos.
Orientación
Orientación viene del latín “orion” que significa “yo levanto”, refiriéndose al amanecer y
sin duda asociado a la práctica religiosa de mirar hacia el oriente Se conoce dos tipos: la
orientación general y espacial.
La primera se define como la capacidad para precisar los datos sobre una situación real
en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientación general se
requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos frontales en donde se integra la
información proveniente de la percepción y de la memoria, teniendo una conciencia
lucida y atención adecuada. La orientación espacial es la facultad de conocer la
posición de uno en relación al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relación
de los objetos entre sí y con uno mismo y estar consciente de la posición de las diferentes
partes del cuerpo. Los lóbulos parietales son los responsables de la orientación espacial al
analizar la información proveniente de los estímulos de la retina, de los receptores de los
músculos de los ojos, del laberinto, de los propioceptores de las articulaciones y músculos
del cuello, del tronco y del as extremidades. Vinculada con la orientación espacial esta la
orientación geográfica, que es la manera como una persona se relación con los objetos
de la superficie terrestre. Esta función incluye: habilidad de mantenerse con sentido de
dirección en un lugar desconocido, dibujar un mapa, señalar los puntos cardinales y
mantener el sentido de la orientación durante el movimiento.
La pérdida de la función se llama desorientación. La desorientación general (tiempo,
lugar y persona) primaria es debida a una disfunción de los lóbulos frontales y la
secundaria está asociada a trastornos de la conciencia que suceden en las disfunciones
cerebrales difusas o en las alteraciones de la memoria reciente como se observa en la
encefalopatía de Korsakoff. La desorientación que se encuentra en los trastornos
psiquiátricos que cursan con, apatía, desinterés, como es el caso de pacientes con
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Manual de Exploración Psiquiátrica
1. Desorientación general
2. Desorientación espacial/geográfica
3. Desorientación del espacio corporal
4. Pseudodesorientación
Exploración de la orientación.
Orientación en tiempo
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En qué fecha estamos?
¿En qué año estamos?
Preguntas alternativas (hacerlas solamente si el paciente no contesta las preguntas
anteriores):
¿A cuánto estamos de semana santa?
¿A cuánto estamos de las fiestas patrias?
¿A cuánto estamos de navidad?
(Escoger la pregunta que más se acerque al periodo en que estamos evaluando al
paciente).
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Orientación en lugar
¿Dónde estamos en este momento?
¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué cuidad (o pueblo) estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?
Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento de despertar
de una sedación.
Orientación en persona
Orientación alopsíquica:
¿Quién soy?
¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar)
Orientación autopsíquica
¿Cuál es su nombre?
¿Cuántos años tiene?
¿Está casado (a) o soltero (a)?
¿Qué religión tiene?
No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clínica le preguntamos
directamente estos datos al paciente.
Orientación en espacio geográfico
Que el paciente dibuje el croquis del mapa de Honduras y si él no puede hacerlo, hágalo
usted y que le localice los siguientes departamentos:
Choluteca
Gracias a Dios
Islas de la Bahía
Francisco Morazán
En el mapa de Honduras, pregúntele ¿Dónde está el norte y sur?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Con el paciente con los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por
último el de en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la
otra mano, al momento de tocárselos.
En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos hay
entre los que se tocaron.
5) Memoria
Es la capacidad de fijar y conservar información; de evocar y reconocer experiencias
pasadas. La memoria reciente, a corto plazo o límbica, es la habilidad para aprender
material nuevo (acumula hechos recientes). La memoria remota, a largo plazo o cortical,
es lo aprendido por repetición (acumula hechos remotos).
Trastornos de la memoria
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Amnesia Lacunar: Es una variante de la amnesia anterógrada que se caracteriza por ser
breve, abarcar períodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante
conservada otras actividades psíquicas y motoras.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
fin de resolver un conflicto. Este fenómeno es típico de los trastornos disociativos: amnesia
disociativa y fuga disociativa.
Confabulación: Es un falso recuerdo de un suceso verosímil que el sujeto creé haber vivido
o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria. Es
frecuente encontrarlo en amnesias globales y especialmente en la encefalopatía de
Korsakoff.
Fenómeno de “Deja vu”: Situación en la que el sujeto ante una situación nueva,
experimenta la sensación de haberla vivido, vivenciado u oído.
Fenómeno de “Jamáis vu”: Ante un lugar o situación familiar el sujeto tiene la sensación
de que nunca la ha visto, vivenciado u oído. Ambos fenómenos cuando son intensos y
recurrentes corresponden a crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja.
Exploración de la memoria
Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluación cuidadosa de la
conciencia y te la atención; si estas se encuentran alteradas, las pruebas de la memoria
consecuentemente resultarán anormales.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
pregunta:” ¿Dígame cuáles son las tres palabras que le dije?”. Si el paciente no recuerda
se le pueden dar pistas como “au”, “man”, “car”. Una persona normal debe recordar sin
ninguna dificultad las tres palabras.
Prueba de confabulación
Esta prueba solo se realizará si existen evidencias de trastorno de la memoria por la historia
clínica o por el examen mental.
En esta prueba se harán preguntas sobre historia que se le narra con el objeto de
provocar respuestas confabulatorias, solicitando información inexistente en la narración.
La siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara.
Juana-una niña de 13 años-es llevada-a consulta por su padre-por tener dolor de cabeza-
su maestra está preocupada-porque ha fallado a la escuela-la doctora Silvia después de
examinarla-le indicó pruebas de laboratorio y aspirinas.
¿Cuál es el nombre de la niña?
¿Cuál es el nombre de la maestra?
¿Cuántos días tiene de no ir a clases?
¿Quién la llevó a consulta?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Francisco Morazan
Cortes
Valle
Olancho
Comayagua
Preguntas Especiales
Ha tenido la sensación de extrañeza ante una situación que deeberia ser familiar, como
por ejemplo que usted frecuentemente visite una tienda y de repente tenga la sensación
de que nunca han estado allí?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Sensopercepcion
Sensaciones
Son los elementos básicos para que haya percepción. Son los fenómenos
cognoscitivos más simples. Una sensación es el registro en las áreas somestesicas primarias
de la presencia de un estimulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La
sensación ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo, es registro de un sonido, de un
color.
I. Trastornos cuantitativos
Hipoestesia
Anestesia
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Manual de Exploración Psiquiátrica
A. Trastornos cuantitativos
Hipoestesias: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia:
disminución de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada.
B. Trastornos Cualitativos
Parestesia: sensación desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas,
tirones.
Percepcion
Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son
sometidas a interpretación y análisis. En ella intervienen tres procesos psicológicos.
La sensación propiamente dicha, la evocación de los recuerdos anteriores y la
asociación de ideas (Vallejo-Najera, 1954; Espinoza, 1984; Carula, 1992)
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Trastornos de la Percepción
I. Trastornos de la cuantitativos
Hiperpercepcion: El sujeto capta, en mayor número y con más intensidad los estímulos con
la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse, en pacientes maniacos e
intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepion se ve en
pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente hipocondriacos, que perciben
con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardiacos.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Apercepcion: Ausencia de percepción que afecta a uno o varios sentidos por lesión del
sistema nervioso central o por un mecanismo psicológico de tipo conversivo (cegueras,
sorderas, y anosmias conversivas) Una seudo apercepción se puede encontrar en
pacientes con estupo catatónico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin
embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).
Las ilusiones como síntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero más
frecuentes son las visuales del tipo macropsias, micropsias y dismegalopsias que se
observan en intoxicaciones o síndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en
epilepsias del lóbulo temporal (Gastaut, Broughton 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia,
Lopez, 1982)
Se clasifican en:
Auditivas
Táctiles
Visuales
Gustativas
Olfativas
Cinestesicas (Sistema propioceptivo)
Cenestésicas (sistema interoceptivo)
Alucinaciones hípnicas
Alucinaciones Auditivas:
Alucinaciones auditivas completas: el paciente las percibe en una forma clara provenien
de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre si y hablan del
paciente en tercera persona. Son típicas de la esquizofrenia.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Alucinaciones visuales: Van desde las más simples (escotomas) hasta las escenografías y
son características de los síndromes cerebrales orgánicos (intoxicación y síndromes
obsesivos por alcohol y otras drogas, encefalopatías metabólicas e infecciosas,
epilépticas con foco interrogativo accidental, etc). Lesiones del tecmento cerebral se
acompañan de alucinaciones visuales complejas y visuales liliputienses (Bosa y col, 1994).
No es remoto encontrarlas en pacientes con epilepsia esquizofrénica.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
“¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión visto las cosas más
pequeñas, más grandes o deformadas?”
“¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las
mira?; es decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que sea producto del miedo o
situaciones culturales.
“¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie
presente?”
En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos hagan sospechar que está
teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fácilmente algún sitio
(alucinación visual), o vuelva la cabeza en actitud de escuchar (alucinaciones auditivas); el paciente
puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las fosas nasales para evitar
voces y olores, respectivamente o situaciones puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo
que ve u oye.
Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última es una
imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el paciente se
refiere “como si escuchara voces o como si viera cosas”.
Conducta motora
La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una acción
o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve hacia
un objeto y que se expresan a través de la conducta motora. La actividad motorica está
compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones pueden ser voluntarias,
automatizadas, impulsivas o instintivas. No hay que suponer que cada una se presenta en
formas aisladas sino más bien combinadas unas con otras. Las acciones voluntarias se
caracterizan por ser premeditadas y planificas y siempre se acompañan de fijación de la
atención en ella. Las acciones automatizadas son dirigidas a un fin planeado
conscientemente pero no existe una fijación activa de la atención. Las acciones
impulsivas, se caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni dirección. El impulso es
un fenómeno primario, fundamento de la vitalidad, del ímpetu, de la iniciativa, de la
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes, Ticas, 1994;
OMS, CIE – 10, 1992; APA, DSM-IV, 1994, López, 1982):
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con una finalidad solo conocida por el
paciente y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con
esquizofrenia y a ideas obsesivas, en el caso de pacientes con trastorno obsesivo
compulsivo.
Tics: Son movimientos involuntarios, rápidos, reiterados, arrítmicos que por lo general
afecta a un grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que
carece de propósito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo
pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los
fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples más
frecuentes guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics
fonatorios simples más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales y
siseos. Los tics más complejos son saltos, brincos y autoagresiones. Los tics fonatorios que
generalmente se presentan son la repetición de palabras determinadas, el uso de
palabras (por lo general obscenas), socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición
de los propios sonidos o palabras (palilalia).
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Manual de Exploración Psiquiátrica
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Temblores: Son los movimientos ritmicos o alternos de una o varias articulaciones que
resultan de la contracción de grupos musculares opuestos. Se clasifican en:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
el uso prolongado de anti psicóticos, se les denomina discinecia tardías, aunque también
pueden presentarse en lesiones cerebelosas de línea media y como efecto secundario de
klalevodopa y agonistas dopaminicos ( Reyes tica 1984).
Crisis oculogiras: son movimientos distonicos de los ojos hacia arriba que se observa como
efecto secundario agudo al empleo de anti psicóticos y también como consecuencia de
la encefalitis viral.
Acatisia: inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus músculos que les
impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardío del uso de
anti psicóticos (Reyes ticas y col… 1995). Existe una variante, el síndrome de las piernas
inquietas que es un trastorno asociado al sueño en la que el paciente siente una urgencia
en mover sus piernas al iniciar el sueño (Reyes tica 1984).
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Manual de Exploración Psiquiátrica
2. Expresión facial:
Alerta, atento, placido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso,
perplejo, desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de emoción:
lágrimas, sonrisas, rubor, transpiración? ¿En qué ocasiones?
3. Ojos:
Abiertos o cerrados si están cerrados ¿se resiste a dejarse levantar los parpados,
movimiento de los ojos? ¿Ausentes o aparecen al pedírselos? ¿Protesta atención y
sigue los movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija o
evasión? ¿Gira los ojos hacia arriba? ¿Parpados temblorosos? Reacción a la
aproximación súbita de un alfiler como si fuera a pinchar un ojo, reacciones
sensitivas de las pupilas (dilatación por estímulos dolorosos o por irritación de la piel
del cuello).
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Manual de Exploración Psiquiátrica
5. Reacciones musculares:
Pruebas de rigidez, ¿músculos relajados o en tención cuando se mueven los
miembros o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cérea. Negativismo pasivo o activo.
Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia
atrás, y a los lados. Pruébese también los movimientos de la mandíbula, hombros,
dedos, y extremidades inferiores.
¿La distracción o la orden influyen en las reacciones?
¿Tiene la boca serrada con los labios haciendo hocico?
¿Hay retención de saliva babeo etc.?
6. Respuesta emocional:
¿Demuestra sentimientos cuando se le habla de sus familiares o de sus hijos o
cuando se mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visita?
Nótese si existe aceleración de la respiración o del pulso, obsérvese también si hay
rubor, sudor, lágrimas en los ojos, etc. ¿Le hace algún efecto las bromas? ¿Cuál es
el efecto de estímulos inesperados (palmoteos, luz, etc.)?
7. Lenguaje:
¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de
la cabeza? Anótese las frases exactas con la reacción emocional que las
acompaña (pueden indicar alucinaciones).
8. Escritura:
Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos
escribirán a menudo aunque no hablen.
Afectividad
1. Sentimiento
2. Emoción
3. Afecto
4. humor
Sentimiento
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Emoción
Afectividad
Se produce un afecto (It affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal
que la excitación y sus fenómenos somáticos concomitantes se hacen subjetivamente
perceptibles. Ejemplos: alegría, tristeza, ansiedad, miedo.
Humor
En general se podría señalar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera
psicológica como psicopatológica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro
de una vivencia psicopatológica.
Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emoción, afecto y humor, lo cierto es
que los límites entre ellos son imprecisos. Los términos afecto y humor no es remoto que se
usen como sinónimos: para el caso de nuevas clasificaciones (OMS, CIE 10, 1992, APA.
DSM4, 1994) hablan de “trastornos de humor” y entre paréntesis colocan la palabra
“afectivo” indicando que ambas se emplean como sinónimos aunque la primera se le
considera más apropiada.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
DE LA AFECTIVIDAD
A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS
Euforia
B. HIPERTIMIAR DISPLACENTERAS
Depresion
Ansiedad
Angustia o pánico
Irritabilidad
C. ATIMIA
Afecto inapropiado
Perplejidad
Labilidad afectiva
Incontinencia afectiva
“Belle indeference”
I. Trastornos Cuantitativos
(Jasper, 1993; Vallejo-Najera, 1974;Kaplan, Sadock, 1991; López-Ibor Aliño 1980; Reyes-
Ticas 1984 Rojas)
A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS:
Euforia: Alegría patológica. Sensación y expresión de bienestar excesivo sin haber
causa aparente o justificada. Es un síntoma del síndrome maniacal.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
B. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS:
Depresión: Tristeza patológica. Sensación y expresión de tristeza excesiva sin haber
causa aparente o justificada. Como sinónimo de depresión se ha utilizado el termino de
disforia que de acuerdo a su origen griego “dysphorein” significa estar triste (traxel, Wittle,
1978) aunqye actualmente se le incluyen otras variantes: “tristeza, pesar, ansiedad e
irritabilidad una combinación de ellos” (Herrero L., Sabanes, F., Payes E., 1983, Reyes- Ticas,
1984, Rush, 1990). En mi opinión debe usarse el termino disforia en sustitución de depresión
como síntoma por tres razones: la primera es que es un vocablo que no es usado en la
jerga popular, limitándose su empleo al campo psicopatológica; en segundo lugar,
porque depresión se emplea en psiquiatría, como veremos más adelante, como síntoma,
como síndrome y como enfermedad; y en tercer lugar, porque en la clínica, pacientes
con síndrome depresivo no siempre se les encuentra como síntoma principal el estar triste,
es decir “irritabilidad; pesar, ansiedad o aflicción”, alertando al médico de estar frente de
un trastorno depresivo, aun cuando no encuentre el síntoma tristeza.
1. Depresión como síntoma: “Sentirse triste”. Es una cualidad especial del estado de
ánimo, que se manifiesta a nivel de sentimiento, pudiendo formar parte de las
reacciones emocionales normales ante situaciones cotidianas desagradables o formar
parte como “síntoma” de cualquier trastorno psiquiátrico, especialmente de los
trastornos depresivos.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
morirse a enloquecerse o perder control. Este síntoma es típico del trastorno por pánico,
aunque puede ser secundario a otras patologías (Reyes-Ticas, Col., 1995)
Incontinencia afectiva: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas
antes estímulos pequeños. Frecuentemente vistos en pacientes con daño pre frontal o
demencia.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Exploración de la efectividad
En la entrevista haga observaciones sobre:
Mímica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, cólera, miedo, aprehensión, ansiedad,
pánico y tristeza o ausencia de toda mímica (no confundir el “rostro en mascara” típico
del paciente parkinsonizado, del rostro indiferente del paciente esquizofrénico con afecto
aplanado). Evalué si la expresión facial modula de acuerdo al contenido del discurso y a
las circunstancias en que se lleva a cabo el examen. Introduzca pláticas jocosas para
evaluar la capacidad de modular su afecto.
Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los
pacientes, en episodio maniacal manifiestan el estado el estado de euforia con vestuario
con colores vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados.
Conducta: Nótese si existe deseo o apatía realizar pruebas y si el lenta o rápida para
ejecutarlas. Los pacientes deprimidos se muestran apáticos e hipo activo.
Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general
corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso del afecto
inapropiado o aplanado.
Pensamiento
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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
I. Trastorno de la forma del pensamiento.
Manual de Exploración Psiquiátrica Parafasias
Incoherencia
Disgregación
Perseverarían del pensamiento
Circunstancialidad
Verbigeracion
II. Trastornos del curso del pensamiento
Taquilalia
Bradilalia
Bloqueo del pensamiento
III. Trastornos del contenido del pensamiento
Ideas Sobrevaloradas
Ideas delirantes:
Primarias y secundarias
Sistematizada y no sistematizada
IV. Trastornos del control del pensamiento
Transmisión o difusión del pensamiento
Inserción del pensamiento
Robo del pensamiento
Parafasias literales o por sustitución fonética: Cuando se sustituye una palabra por otra
con conjuntos fonéticos parecidos (“bolo por polo, ”beso” por peso por peso;”camera”
por carrera, ”goma” por coma, etc.) Se observa en pacientes con afasia de Wernicke.
Parafasias verbales o semánticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que tiene un
sentido semántico próximo (“caja” por cubo, “pelota “por rueda, “campo” por maíz,”
“pluma” por lápiz etc.)
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Manual de Exploración Psiquiátrica
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Bloqueo del pensamiento: Es la interrupción súbita y breve del discurso hasta ese
momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar
frecuentemente con otro tema (“Me persiguen…………….. Si y no….. Pueden saber
todo…………….Bien”.) Los bloqueos no se acompañan con alteración de la conciencia
como sucede en las crisis epilépticas tipo ausencia y se presenta en pacientes con
esquizofrenia. Frecuentemente asociado a la vivencia de que su pensamiento es
interceptado o robado (Síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenias.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Ideas sobrevaloradas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobren una
mayor prevalencia sin que por esto pueda hablarse de error o de idea delirante puesto
que la experiencia personal, la persona no tolera o no cambia del estado afectivo. Son
suficientes para que dichas ideas sean modificadas, se mencionan entre ellas a la
litigación, los celos, la hipocondría etc. Un ejemplo de ello seria el exagerado pesimismo
de los depresivos, el optimismo de los hipomaniacos y el discurso litigante de los fanáticos.
Ideas delirantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad irrebatible a toda
argumentación lógica y sobrevenida patológicamente.
Primarias y Secundarias
Sistematizadas y no sistematizadas
Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros síntomas o
acontecimientos de la vida del paciente y que son psicológicamente comprensibles. (
Vallejo-Nájera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicóticos. Un
ejemplo típico seria el de un paciente con depresión psicótica afirma estar en bancarrota
al perder una cartera y aun cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insisto en
su extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas
para no preocuparlo. Estas ideas tienen una “relación comprensible con las vivencias y
situaciones que desencadena su síntoma.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Ejemplo: una estudiante de secundaria con esquizofrenia paranoide dice. “Estoy siendo
perseguido en el colegio, en mi casa y aquí dentro del Hospital por la CIA y la INTERPOL
porque creen que soy guerrillero a raíz de haber participado hace 5 años en una
manifestación” de los sindicatos. Estoy seguro que el compañero de cuarto que ingreso
anoche es un agente de ellos que se hace pasar por enfermo”. En el caso de pacientes
con esquizofrenia las ideas delirantes sistematizadas involucran toda su personalidad”, en
cambio en el trastorno delirante esta se mantiene bastante conservada.
De persecución: Tiene la idea que es víctima de una persecución y se comporta como tal.
Observada en cualquier tipo de psicosis.
De referencia: Asegura que las personas hablan de el, pero niega que las escuche hablar.
Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide.
Eróticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines eróticos por alguien que
realmente no tiene ningún interés por el. Frecuentemente vistas en episodios maniacales,
esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Celotipicas: Los pacientes aseguran sin tener ningún fundamento que su pareja le es infiel.
Se observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohólica.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares públicos a viajar solo en
trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE- 10, 1992). Las ideas fóbicas mas comunes son:
fobia a las alturas, a la obscuridad, atener un defecto físico (dismorfobia), a los animales,
a comer o hablar en público, a adquirir una enfermedad (nosofobia), a hablar a personas
del sexo opuesto, a los exámenes, a los lugares abiertos, a las multitudes, a viajar solo en
transporte público, a desmayarse o perder el control en la calle, a ver sangre, a visitas al
dentista. Son característicos del trastorno por ansiedad fóbica.
Transmisión o difusión del pensamiento: Los pacientes creen que sus pensamientos se
transmiten a otras personas telepáticamente. En otras ocasiones cree que sus
pensamientos son leídos desde el exterior (lectura del pensamiento).
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Robo del pensamiento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son
repentinamente robadas por fuerzas extrañas y su mente queda en blanco.
Control del pensamiento: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas,
sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.
¿Le parece que una persona ah estado pensando algo malo contra usted?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
¿Como se ha enterado?
¿Es usted especial en alguna forma, tiene habilidades o talentos que la mayoría de gente
no tiene?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
¿Como están sus pulmones, estomago, hígado, corazón, brazos, piernas y otras partes de
su cuerpo?
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Manual de Exploración Psiquiátrica
¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por
telepatía o son leídos desde afuera?
¿Como lo consiguen?
¿Sus pensamientos, sentimientos y acciones son suyos o son insertados o manejados por
otra persona?
“Insight”
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Manual de Exploración Psiquiátrica
¿Que clase de enfermedad considera que tiene? ¿Es mental, nerviosa o emocional?
Juicio
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Manual de Exploración Psiquiátrica
La evaluación incluye:
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia
Musia
Praxia
Calculia
Abstracción
Lenguaje
La expresión
La comprensión
La repetición
Habilidad de nombrar
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Manual de Exploración Psiquiátrica
La lectura
La escritura
Afasias
Anomias
Alexias
Agrafias
Las afasias
Literalmente hablando es la pérdida del lenguaje hablado (Leight, Pare, Marck 1977)
Secundario a daños específicos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad
que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estén
indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonación y de
articulación. Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99%
de los diestros y en el 60% de los zurdos se conocen 4 tipos de afasia:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Afasia Global Tiene alteradas todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla
espontanea, la compresión de lo que dice, repetición de palabras, lectura en voz alta y
comprensión de la lectura
Haga sus preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para
evaluar:
Curso del lenguaje: Si el habla es rápida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin
esfuerzo.
Los trastornos del habla espontanea en las afasias son de dos tipos:
a) Con habla fluente: Se habla fácilmente pero carece de sentido porque contiene
muchos artículos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos.
b) Con habla no fluente: Se habla con esfuerzo sin entonación, lentamente con
numerosas interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea más que
todo sustantivos y verbos, por lo que su comunicación es tipo telegrama.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Prueba 1
SEÑALE LA VENTANA
ABRA LA PUERTA
La comprensión del lenguaje escrito se evalúa pidiendo que el paciente lea en silencio el
listado de frases, y al mismo tiempo ejecute lo que lea.
Prueba 2
ABRA LA BOCA
LEVANTE UN BRAZO
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Exploración
La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras
de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras:
TRIANGULO
ARTILLERIA
Nomia
Exploración de la nomia
Se evalúa pidiendo al paciente ¿Cómo se llama esto? Mientras se le señalan partes del
cuerpo u objetos, como se mencionan en el mismo cuadro:
NARIZ
LAPIZ
ZAPATO
Lectura
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Exploración de lectura
Lectura en vos alta: pedir al sujeto que lea en vos alta lo siguiente:
Comprensión de la lectura: solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al
mismo tiempo que haga lo que lee:
TIPO DISFUSION
Alexia con agrafia:
Sin afasia Lesión en el girus angular izquierdo
Con afasia fluente Lesión en el área de Wernicke
Con afasia no fluente Lesión en el área de Broca
Alexia severa: presenta parafasias Síntoma que acompaña a algunos
(se sustituye la palabra leída por un afásicos
sinónimo: ej.: “bebe” por “niño”)
Hemialexia (solo lee la mitad derecha Lesión en hemisferio derecho
de la palabra por inatención)
Exploración:
76
Manual de Exploración Psiquiátrica
Gnosia
La explicación neurológica de esta función no está clara, pero es evidente que hay
participación de las áreas de asociación parietal, occipital y temporal que confluyen en
una zona denominada área parasilviana posterior (DeMyer, 1976).
El termino agnosia, del griego “agnotos” –desconocimiento fue acuñada en 1891 por
Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977)
BOTON
LLAVE
LAPIZ
RELOJ
Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexión de la corteza visual con el
sistema de lenguaje. Si únicamente lo reconoce por el tacto o la audición se trata de una
agnosia verdadera por lesión destructiva de las areas visuales asociativas. Si no puede
nombrarlo por ninguno de los métodos, se trata de una anomia.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Exploración de la prosopagnosia
Se investiga solicitando al paciente que encuentre la foto del rostro de un familiar entre otras de
desconocidos (Luria, 1977; Cummings, 1985).
Exploración de la estereoagnosia
La astereoagnosia es la perdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del tacto
teniendo la sensibilidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones postero-superiores del
lóbulo parietal (DeJong, 1992).
Se examina solicitando al sujeto que identifique los siguientes objetos después de que se le
coloquen en cada mano (debe cerciorarse que tenga los ojos cerrados y que lo haga con una sola
mano)
LLAVE
ALGODÓN
MONEDA
LAPIZ
Exploracion de la anosognosia
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Exploracion de la anosognosia
Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la
cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del
enfermo. Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo
sentirá algo atravesado en su abdomen, tomara la mano del explorador y la mostrara
como una cosa natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede
mover su brazo, contestara que ¨si¨, aun cuando esté completamente paralizado
(DeMayer, W, 1976).
Amusia
Exploracion de la amusia
Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean
conocidas por el paciente y por el examinador.
Apraxia
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos
conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el termino
apraxia no puede aplicarse.
Las apraxias más conocidas son:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Si la manifestación es unilateral corresponde más a una agnosia táctil que a una apraxia
ideatoria.
TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON AMBAS MANOS, LA COLOCA DENTRO DEL
SOBRE Y LUEGO ME LA DA CON LA MANO IZQUIERDA.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el cuadro siguiente, cada
una sin levantar el lápiz y de un tamaño relativamente igual (el examinador dibuja con su
dedo el contorno de las figuras utilizadas como estimulos).
Calculia
Exploracion de la calculia
I. Habilidad de contar
A. DE 1 a 10
B. De 10 a 1
C. Los puntos en el siguiente cuadro:
…
:: ..
…
…
…
…
….
…
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Manual de Exploración Psiquiátrica
3 9 20
2 6 9
Solicítele:
1. Lea todos los números
2. Copie los números de la columna superior
3. Díctele los números siguientes:
10 90 40
III. Calculia
1. Díctele al paciente para ejecute oralmente y sin límite de tiempo, las siguientes
operaciones matemáticas:
2+3= 10-4=
9x8= 24 6=
Abstracción
La abstracción es la más desarrollada de las funciones corticales superiores y es un buen
indicador de la función intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes:
1. La adquisición del conocimiento intrínseco de las prescindiendo de sus cualidades
materiales, y
2. La habilidad de hacer generalizaciones validas sobre las cosas después de adquirir dichos
conocimientos.
De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las
cualidades o características centrales e importantes del objeto de estudio y entender
cómo se relacionan con otras causas e ideas. El interpretar refranes significa comprender
la idea principal de la situación específica y trasladarla a una nueva situación o
generalidad más abstracta. El entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas,
83
Manual de Exploración Psiquiátrica
implica identificar las características esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado
de comparación. (Winegardner, Judd, 1992).
Exploracion de la abstracción
3. Interpretación de refranes
1. Prueba de Semejanzas
84
Manual de Exploración Psiquiátrica
Explíquele el procedimiento igual que el anterior y pídale que encuentre diferencia entre:
85
Manual de Exploración Psiquiátrica
A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija: „‟entre mas grande el árbol mejor
sombra da‟‟
El que con lobos anda, a aullar aprende: „‟es fácil para ellos aprender‟‟
Vale más pájaro en mano, que cien volando: „‟el que uno tiene agarrado lo tiene seguro‟‟
9. Formulación Psicodinamica
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los
eventos asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las
relaciones interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada.
Pronostico
En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno,
como también, las probables manifestaciones de transferencia (positivas o negativas) y
formas de resistencia.
87
Manual de Exploración Psiquiátrica
EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca al paciente,
EJE II: Se evalúa el funcionamiento global del paciente reportando el nivel de deterioro
provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento.
EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstancias que
se asocian en la producción del trastorno del paciente.
Por razones didácticas se sugiere el seguimiento modelo, que incluye los tres ejes del CIE-
10 (Berganza 1995)
EJE II b. Trastornos de personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60-69, F80-89, F70-79)
88
Manual de Exploración Psiquiátrica
FACTOR CODIGO
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Manual de Exploración Psiquiátrica
EJE IV: Se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el año que
procede a la evaluación y que potencialmente afecten la salud del paciente, su
tratamiento y pronostico.
EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los
aspectos psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes
periodos para establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior, y en el momento de
la evaluación actual (al entrar y egresar del hospital).
90-81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de una examen), buen
actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades,
socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o
problemas que los cotidianos (p.ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables entre agentes
estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse después de una discusión
familiar), Solo, existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p, el
descenso temporal del rendimiento escolar)
70-61 algunos síntomas leves (p, ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad
en la actividad social laboral o escolar (p, ej. Ocasionales ausencias injustificadas a la
escuela, robos en la misma casa), aunque el funcionamiento está bastante bien, tiene
algunas relaciones interpersonales significativas.
60-51 síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o crisis
de angustia esporádica) o dificultades moderadas en la actividad social laboral o escolar
(p. ej., pocos amigos, conflictos con los compañeros de trabajo escuela)
90
Manual de Exploración Psiquiátrica
50-41 síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños robos
en tiendas) o cualquier alteración grave en la en la actividad social laboral o escolar (p.
ej., no tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo).
30-21 la conducta esta considerablemente influida por las ideas delirantes o alucinaciones
o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., algunas veces es
incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o
incapacidad de funcionar en casi todas las áreas (p. ej., Se queda en cama todo el día
sin trabajo, hogar o amigos.)
20-11 algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio sin
riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitación maniaca) u ocasionalmente
falla en mantener una higiene personal mínima (p. ej., manchas de excrementos) o
alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mutista).
10-1 peligro persistente de lesionar de lesionar gravemente asimismo o a los demás (p. ej.,
violencia recurrente) ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima o
intento de suicidio con claro riesgo de muerte.
0 información inadecuada
El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como el de CIE-
10 (Berganza, 1995):
EJE I: Trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Educacional_______________________________________________
Ocupacional______________________________________________
Económico________________________________________________
De vivienda_______________________________________________
Otros_______________________________________________________
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Manual de Exploración Psiquiátrica
_______________________________Fecha____/_______/_______
Otro_____________________________________________________
Diagnostico provisional
Diagnostico Principal
11. Plan
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Manual de Exploración Psiquiátrica
94
Manual de Exploración Psiquiátrica
Capitulo IV
Tests psicológicos
Los tests psicológicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativa las funciones
psicológicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situación controlada.
95
Manual de Exploración Psiquiátrica
D. Planificación del tratamiento: en general los tests tienen información útil para el
tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de
psicoterapia de apoyo comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento
mental, juicio de realidad, “insight”, desarrollo afectivo, determinación de
impulsos y su control, análisis de los mecanismos de defensa, tolerancia a la
frustración, noción de identidad, grado de estructuración y fuerza del Yo,
características de las relaciones objétales, rasgos de la personalidad
predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para el
tratamiento etc. (ICHOT, 1977: Gomberoff, Olivos. 1986; Rivera 1984)
96
Manual de Exploración Psiquiátrica
Estudio Social
97
Manual de Exploración Psiquiátrica
La solicitud de EEG, potenciales evocados, Rxs, TAC, IRM, PET, SPET, ultrasonido, debe
llevar un resumen del caso, diagnósticos y las posibles lesiones que se sospechan, para
que el neuroradiologo o neurofisiologo pueda orientar su estudio y su reporte.
Exámenes de Laboratorios
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Manual de Exploración Psiquiátrica
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de
alcohol, tetrahidrocanabinol, cocaína, anfetamina, benzodiacepinas, etc., útiles para el
diagnostico de abuso de drogas.
Pruebas neuroendocrinas
Prueba con estimulación con tirotropina(TRH): administración de 100-200 mg. de TRH I.V.
Determinación de TSH a los 13,30,60,90 y 120 minutos post- TRH. El resultado anormal de la
prueba de depresión mayor es de una pobre respuesta de TSH (Herrero, Sabanes, Payes,
1983).
Niveles de Prolactina: Normal basal: 6.5 ng/ml. De presión mayor basal: 8.6ng/ml.
Pruebas Experimentales
100
Manual de Exploración Psiquiátrica
Es una examen inocuo que se indica para estudiar enfermedad; des psiquiátricas en la
que se sospechan causa orgánicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones
neurológicas. La presentica de crisis epilépticas tardías y signo de focalización
neuroligica impone un estudio de TC (medina, munive, Rubio Donnaddieu, Solelo,
1990). Específicamente se recomienda para investigar procesos expansivos
intracraneales; traumatismo craneoencefálico y sus secuelas, además inflamaciones
cerebrales, atrofias, hidrocefalia, en fin en toda enfermedad que significa que
cambios físicos de las estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrénicos con síntomas
negativas revelan ventrículos laterales dilatados (Cumming, 1985), disminución del
tamaños de lóbulo temporal y de las regiones hipocampicas(DSM-IV, 1994).
101
Manual de Exploración Psiquiátrica
volumen del giro temporal superior izquierdo y una disminución del 19% de la zona
anterior del hipocampo y de la amígdala del lado izquierdo. En esquizofrénicos
con síntomas negativos se ha reportado disminución del flujo sanguíneo de los
lóbulos frontales.
Deprimidos 34
Posteriores Normal 26
Deprimidos 34
Deprimidos 30
Posteriores Normal 22
Deprimidos 28
Deprimidos 29
Posteriores Normal 19
Deprimidos 25
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Electroencefalografía
Para mejorar el rendimiento del examen se efectúan activaciones por foto estimulación,
audio estimulación, hiperventilación y activación farmacológica. Se han agregado
modificaciones al incorporar al examen una cámara de video, en lo que se llama
videoelectroencefalografía o telemetría, que brinda un estudio mucho más completo al
tener la oportunidad de observar simultáneamente el comportamiento, las crisis,
movimientos, etc., y la gráfica electroencefalográfica. En psiquiatría es de utilidad para
investigar seudo-crisis epilépticas en trastornos disociativos (conversivos).
Indicaciones:
Latencia al primer episodio de sueño de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: 90-
120 minutos, después del primer episodio de la etapa dos del sueño.
103
Manual de Exploración Psiquiátrica
Densidad de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: seis. Depresión mayor: Mayor
de seis.
Aumento de la latencia del sueño: Normal: 30-50 minutos. Depresión mayor: Más de 60
minutos.
Proporción de sueños de ondas lentas (etapas del sueño 3 y 4: Normal: 13-19%. Depresión
mayor: Menos de 10%).
Continuidad del sueño: Aumento del número de despertares: Normal: 0-1 despertares.
Depresión mayor: Mayor de un despertar.
7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis,
enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos) o trastornos de la giración cerebral;
suelen encontrarse alteraciones electroencefalográficas severas, cuya expresión más
evidente es el síndrome de Lennox-Gastaut.
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Manual de Exploración Psiquiátrica
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Manual de Exploración Psiquiátrica
ANEXOS
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Manual de Exploración Psiquiátrica
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION DE SU RESIDENCIA:
TELEFONO:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
INFORMANTES:
Síntomas principales:
Enfermedad actual:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Antecedentes familiares:
Madre: Ídem.
Hermanos: Ídem.
Vida marital:
Otros familiares:
Tipo de relación con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa.
Familiograma:
Hombre: Mujer:
Paciente identificado:
Hombre: Mujer:
108
Manual de Exploración Psiquiátrica
Familiar Muerto:
Casado: U. libre:
Separado: divorciado:
Hijos: H.Adopt. :
Gem.Ident: Gem.Frat. :
Embarazo: Obito:
Aborto Espont.:
Aborto Inducido:
Unidad Familiar:
109
Manual de Exploración Psiquiátrica
Relaciones Interfamiliares:
Buenas:
Conflictivas:
Distances:
Antecedentes Familiares:
Graficar 3 generaciones
Antecedentes Personales:
Pre y posnatales:
Parto: ¿ natural, inducido, con forceps, cesaria, bajo anestesia? Medicamentos recibidos.
Datos del recien nacido: ¿presento cianosis, lloro inmediantamente al nacer, necesito
resucitacion o incubadora? APGAR
110
Manual de Exploración Psiquiátrica
Antecedentes psiquiátricos:
Describir los trastornos psiquiátricos previos con los trastornos recibidos: psicosis, retraso
mental, dislexia, delirio, ansiedad, etc.
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Sistema músculo-esquelético
Piel y fanelas
111
Manual de Exploración Psiquiátrica
Exámenes neurológicos:
Lateralidad manual
Pares craneales
Visión a colores
Fondo de ojo
N.motor ocular común, patético, motor ocular externo (III, IV, VI)
Trigémino
Facial
Coclear, vestibular
Otoscopia
Audición
Nistagmo
N.glosofariengeo
N.vago
N.espinal
N.hipogloso
Sistema motor:
Marcha
Reflejos
Sistema sensorial
Sistema cerebeloso
Comentarios:
112
Manual de Exploración Psiquiátrica
Comentarios:
Conciencia:
Escala de Glasgow
Comentarios:
Atención:
123
975
1068
37152
Prueba de deletreo:
ARO
MUNDO
TRIANGULO
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Orientación:
Orientación en tiempo:
Preguntas alternativas
Orientación en lugar:
Orientación en persona:
Orientación geográfica:
En el croquis del mapa de honduras, localice Choluteca, gracias a dios, Islas de la bahía y
Francisco Morazán.
114
Manual de Exploración Psiquiátrica
Memoria:
Automóvil
Manzana
Cartera
Casa florero
Camisa sombrero
Árbol naranja
Prueba de confabulación:
Juana una niña de 13 años es llevada a consulta por su padre por tener dolor de cabeza
su maestra está preocupada por que ha fallado a la escuela. La doctora Silvia después
de examinarla le indico exámenes de laboratorio y aspirinas.
115
Manual de Exploración Psiquiátrica
Francisco Morazan
Cortes
Valle
Olancho
Mencione 3 radioemisoras
Comentarios:
Sensopercepcion:
Comentario:
Conducta motora:
Comentario:
Afectividad
Comentarios:
Pensamiento:
Forma:
116
Manual de Exploración Psiquiátrica
Curso:
Contenido:
Control:
Comentarios:
INSIGHT
Explore el grado de comprensión que tiene de darse cuenta de que esta enfermo.
Comentarios:
Juicio:
Explórese preguntando que hará al salir del hospital y que planes tiene. Que hará si las
cosas no salen como lo ha planeado.
Comentarios:
Lenguaje:
Habla espontanea
Comprensión
Repetición
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia:
Visual de objetos:
Simultanea:
Prosognosia:
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Astereognosia:
Nosognosia:
Musia
Praxia:
Para construir
Para vestirse
Ideomotora
Ideatoria
Calculia:
Habilidad de contar
Comprensión numérica
Calculia
Abstraccion:
Grupo I
Mango – Guayaba
Pajaro – Mariposa
Luna – Pelota
Grupo II
Leche – Agua
Radio – Periodico
Marzo – Octubre
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Manual de Exploración Psiquiátrica
Grupo III
Reloj – Metro
Hombre – Mujer
Poema – Danza
Hombre – Mujer
Agua – Hielo
Niño – Enano
Económica – Miserable
Error – Mentira
Formulación psicodinamica:
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