Manual de

Enfermería
Extrahospitalario
Vol. I
AUTORES
1. Mª Elena Castejón de la
Encina.
2. Ramón Munera Planelles.
3. Noelia García Aracil.
4. Pedro Limonchi
Fernández.
5. Cristina Bort Poulain.
6. María Díaz Gómez.
7. César Rico Beltrán.
8. Francisca Expósito Orta.
9. Felicidad Rodríguez
Sánchez.
10. José A. Soriano Gracia.
11. Cordelia Estévez
Casellas.
12. Mario Ortega Campos.
13. María Díaz Gómez.
14. Pilar Núñez Las Heras.
15. Rosario Pilar López
Picazo.
16. Miguel A. Centelles
Crego.
17. Gerardo Falcó Jover.
18. Francisco Ibáñez Mora.
19. Sonia Soriano Crespo.
20. Javier González Alajarín.
Edita: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA)
Imprime: Gráficas Estilo - Alicante
Foto portada: Juan Carlos Soler Pascual
Distribuye: IMTEXMA - Alicante
Dep. Legal: A-149-2010
I.S.B.N.: 978-84-692-9881-7
21. Francisca Pardo Mira.
22. Nieves Llorca Climent.
23. Raquel Gabaldón Martín.
24. Mª Victoria González
Tapia.
25. Lidia Martínez López.
26. Miriam Rubio Espinal.
27. Ana Aura Tormos.
28. Laura Asensio García.
29. Alberto Rico Cuba.
COLABORADORES:
- Juan Ferré Quijano.
- Lidia Martínez.
- Miriam Rubio Espinal.
- Ana Aura Tormos.
- Juan Samper Ferrería.
- Elías Ortega.
- Dr. Ángel Aguado Vidal.
- Dr. Enrique Callejón.
- José Manuel Simón.
COORDINADORES
- Ramón Munera Planelles
- Mª Elena Castejón de la
Encina.
- César Rico Beltrán.
L
a enfermería ha potenciado positivamente su trabajo
en el área de las urgencias y emergencias en los últi-
mos años. Actualmente, encontramos a un profesio-
nal enfermero especializado, con un cuerpo doctrinal propio.
Un profesional que fundamenta su labor sanitaria en el
método científico y que paso a paso se abre camino en la
investigación propia. Con todo ello, la Enfermería intenta
dar respuesta a las demandas de la sociedad que, actualmen-
te, exige de forma creciente calidad en la asistencia y una
mayor especialización. Y es que, aunque la especialidad de
la Enfermería de Urgencias y Emergencias como tal sea
todavía una asignatura pendiente, son muchos quiénes están
defendiendo activamente su creación.
Por otro lado, son muchos y variados los campos que hoy
en día cubrimos con nuestra presencia asistencial en el
mundo de la Emergencia. La enfermería extrahospitalaria
desempeña sus funciones tanto en los equipos de Soporte
Vital Básico sanitarizado, en los equipos de los Servicios de
Ayuda Médica Urgente (S.A.M.U.) y, conquistando poco a
poco pero con éxito el terreno de los Centros de Información
y Coordinación de Urgencias (CICU).
El proyecto de elaborar este “Manual de Urgencias y
Emergencias de Enfermería Extrahospitalaria”, surge del
deseo de esta misma enfermería que verifica día a día que
debe haber un cambio de orientación en la base de nuestro
trabajo en el terreno de la emergencia extrahospitalaria.
Nuestro objetivo siempre es el cuidado del paciente y la
visión tecnicista de nuestras funciones parece oprimir el
reflejo de estos cuidados. Nuestros registros comienzan a
resaltar este cambio de perspectiva.
Al beber en fuentes médicas, la enfermería amplía su
cuerpo doctrinal imprescindible en el trabajo en equipo
interdisciplinar; pero no podemos olvidar nuestro lenguaje
propio y el fundamento y marco de enfermería en el que des-
arrollamos nuestra labor. Queda abierto un campo de inves-
tigación acerca de esto último ya que es imprescindible
adquirir un Modelo de Cuidados único en el área de las
urgencias tanto extra como intrahospitalarias.
Es nuestro reto mejorar y acrecentar este compendio de
temas con el tiempo, de momento nuestro trabajo pretende
ser el inicio de otras publicaciones posteriores especializa-
das en la enfermería de emergencias y urgencias extrahospi-
talarias.

Mª Elena Castejón de la Encina

Coordinadora del manual
ÍNDICE
Volumen I
Capítulo 1:
Fisipatología del transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 9
Capítulo 2:
Transferencia del paciente en la enfermería
de urgencias y emergencias extrahospitalaria . . . pag. 55
Capítulo 3:
Enfermería en las catástrofes
y múltiples víctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 69
Capítulo 4:
Atención extrahospitalaria
del politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 101
Capítulo 5:
Traumatismo cráneo-encefálico (t.c.e.) . . . . . . . . pag. 133
Capítulo 6:
Traumatismo torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 145
Capítulo 7:
Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 163
Capítulo 8:
Traumatismo vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 171
Capítulo 9:
Inmovilización y movilización.
Dispositivos y técnicas en politraumatizados . . . pag. 183
Capítulo 10:
Soporte vital adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 205
Volumen II
Capítulo 11:
Soporte vital pediátrico
Capítulo 12:
Resucitación cardiopulmonar en situaciones
especiales: rcp en la embarazada;
electrocución accidental y fulguración;
hipotermia accidental
Capítulo 13:
Síndrome coronario agudo
Capítulo 14:
Arritmias
Capítulo 15:
Urgencias obstétrico-ginecológicas
Capítulo 16:
Pediatría. Algoritmos. El neonato.
Incubadora. Politrauma pediátrico
Capítulo 17:
Urgencias respiratorias
Capítulo 18:
Intoxicaciones agudas
Capítulo 19:
Urgencias relacionadas con la diabetes
Volumen III
Capítulo 20:
Urgencias psiquiátricas
Capítulo 21:
ICTUS - STROKE
Capítulo 22:
Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH).
Emergencia hipertensiva (EH)
Capítulo 23:
El paciente en coma
Capítulo 24:
El paciente en shock
Capítulo 25:
Emergencias en medio acuático
Capítulo 26:
Asfixia por inmersión
Capítulo 27:
Quemaduras
Capítulo 28:
Uso de antisépticos y desinfectantes
en el medio extrahospitalario
Capítulo 29:
Técnicas de enfermería extrahospitalaria
 CAPÍTULO 1:
FISIOPATOLOGÍA DEL TRANSPORTE

Pedro Limonchi Fernández

Enfermero del SAMU de Alicante
1.1 CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE AMBULANCIAS
SEGÚN EQUIPAMIENTO MATERIAL Y HUMANO
• NO ASISTENCIALES Y COLECTIVAS para trans-
porte de enfermos en camilla, sin necesidad de trata-
miento durante el traslado. Equipo muy básico.
• ASISTENCIALES (SVB, y similares) para traslados en
los que se necesita prestar asistencia sanitaria durante
el transporte. Su diseño permite la continuidad de los
cuidados en su interior y durante el traslado. Sin perso-
nal de enfermería, ni médicos, sólo sanitarios. Variedad
según equipamiento.
• SANITARIZADA O MEDICALIZABLE, con enfer-
mero pero sin médico, para asistencias de pacientes
estables sin riesgo vital durante el traslado pero que
necesitan de cuidados de enfermería. Material similar a
medicalizada.
(ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril)
• MEDICALIZADA (o SVA, o UVI movil, o UCI movil)
equipo completo para asistencia y cuidados avanzados
de pacientes inestables.
(ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril).

SEGÚN PRONÓSTICO
• CRÍTICO existe riesgo inmediato para la vida.
• GRAVE FUNCIONAL O NO CRÍTICO existe una
patología que no pone en peligro la vida pero que con-
lleva riesgo de secuelas.
• NO GRAVE O LEVE existe una patología que no con-
lleva riesgo vital ni riesgo de secuelas de relevancia
• ILESO, sin patología.

SEGÚN PRIORIDAD
• Traslado PROGRAMADO sin ningún tipo de priori-
dad, se programa para cuando las condiciones sean las
apropiadas.
[11]
 • Traslado de URGENCIA puede demorarse horas ya
que el tratamiento es asumible inicialmente en el cen-
tro emisor
• Traslado de EMERGENCIA se pone en marcha inme-
diatamente y se realiza con prioridad debido al riesgo
vital que supone la demora del diagnóstico o del trata-
miento

SEGÚN ORIGEN Y DESTINO

• TRANSPORTE PRIMARIO desde el lugar donde se
produce la emergencia
• TRANSPORTE PRIMARIO DIFERIDO no es un pri-
mario puro, es una mezcla de traslado1º y 2º
• TRANSPORTE SECUNDARIO desde un centro sani-
tario a otro, por diferentes motivos (hospital de referen-
cia por zona geográfica, hospital concertado para con-
tinuar tratamiento o realizar pruebas, falta de camas en
hospital de referencia,…)
• TRANSPORTE TERCIARIO dentro del propio centro,
de un servicio a otro (Rx, quirófano,…)

SEGÚN MEDIO DE TRANSPORTE

• MEDIOS TERRESTRES
- Ambulancia (Furgoneta o camión modificados),
VIR (vehículos de intervención rápida, motos o
coches), coches 4x4 de rescate, Tren, …
• MEDIOS AÉREOS
- Helicóptero sanitario y/o de rescate, y avión sani-
tario (incluso avión de línea regular modificado)
(los hay presurizados o no)
• MEDIOS ACUÁTICOS
- Embarcación rápida de rescate, barco hospital,
remolcadores de salvamento,…

[12]
1.2 CLASIFICACION SEGÚN MATERIAL UME
Ambulancias Sanitarizadas, Sin personal facultativo
o no medicalizada
- Personal: Conductor con formación en transporte sani-
tario y al menos otra persona con formación adecuada
(otro técnico y/o un enfermero)
- Equipamiento sanitario: (Real Decreto 619/1998 de 17
de abril). Se debe procurar que sean unidades fácilmen-
te medicalizables.

Ambulancias con personal facultativo medicalizadas

(Equipos de Emergencias o UVI móvil)
- Destinadas a proporcionar soporte vital avanzado.
- Personal:
- Médico con experiencia en valoración, tratamien-
to y transporte de enfermos críticos.
- DUE con experiencia en cuidados y transporte de
enfermos críticos.
- Técnico de Transporte Sanitario (2 en algunas
unidades) capacitado para controlar y mantener el
vehículo y el equipamiento sanitario básico, tras-
ladar al enfermo a los centros sanitarios y realizar
ciertos cuidados en asistencias extrahospitalarias.

Equipamiento Sanitario Ambulancias terrestres:

Aunque el contenido de la ambulancia, esta regulado por
decreto, simplemente se establecen unos mínimos, por lo
que el siguiente listado es sólo orientativo (ver Real Decreto
619/1998 de 17 de abril)
- Instalación fija de oxígeno y aire, botellas portátiles de
oxígeno, respirador automático (fijo y posibilidad de
convertir en portátil), ventilador manual tipo Ambú y
accesorios, aspirador eléctrico de secreciones, material
de intubación (juego larigoscopio, TET, ML Fastrach,
Airtraq, Mascarilla Laringea, Combitube, Quicktrach...
[13]
 y otro material fungible de apoyo a la ventilación), kit
CPAP,
- Monitor multiparamétrico (TA, ECG, SPO2, capnogra-
fía, Tª,…), desfibrilador-marcapasos-DEA, pulsioxí-
metro portátil (la mayoría de las veces es un único equi-
po que integra todas esas funciones)
- Material para infusión intravenosa (sueros, sistemas,
llaves de 3 pasos, bomba infusión, presurizador bolsas
suero, y otro fungible para terapia intravenosa (cánulas
IV, intraóseas, vías centrales,…))
- Cardiocompresor (Autopulse, LUCAS2)
- Esfigmomanómetro manual (y/o automático portátil,
por ejemplo de muñeca), fonendoscopio, linterna de
exploración
- Material de inmovilización (colchón de vacío, camilla
cuchara, férulas de vacío y otras, estabilizador pélvico,
collarines para excarcelación tipo Philadelpia, férulas
de tracción, vendas,… )
- Material quirúrgico (instrumental y material de cura y
sutura), material de hemostasia (torniquete, apósitos,
parches HEMCON, CELOX,…)
- Equipos de sondaje y drenaje (SV, SNG, Pleurocath,
Neumovent, tubo torácico, válvula Heimlich, Parche de
Asherman,… )
- Material quemados (Linitul, Waterjel o similar),
- Recipiente frigorífico (para medicación y otros) y
calentador de sueros
- Medicación adecuada
- Material de protección y visibilidad (cascos, gafas,
guantes, rodilleras, mascarillas, ropa de alta visibilidad,
linternas, …)
- Carpeta de partes asistenciales, modelos de documen-
tos, material de clasificación AMV y Triaje
- Material de comunicación (walkies, comunicadores

[14]
 TETRA, GPS, teléfono, emisora,…), equipos de
Telemedicina y/o material de tipo informático para
toma de datos (tablet pc),…
- Ecógrafo, laboratorio portátil,…
- Mochilas para distribuir el material (por ejemplo respi-
ratorio, circulatorio, pediatrico, AMV)
- Sujeción de extremidades para agitados
- Material pediátrico y para partos(material tamaño
pediátrico, instrumental, pinzas, bisturí,…), posibilidad
de fijar incubadora a camilla (tipo BABYPOD o susti-
tuir la camilla por una con incubadora),…
- Material de abrigo (mantas térmicas, sabanas,…)
- Material para limpieza y desinfección del material y del
habitáculo (Instrunet, Neutrolsan, lejía, desinfectante
manos, …)
- Etc,…

Helicóptero sanitario - HEMS

Personal: (pronto se adoptaran en España las normas
JAR-OPS-3, ver anexo)
Tripulación de vuelo:
- Piloto y copiloto (o mecánico en su defecto).
- Operador de grúa (para rescates)
Pasajeros médicos:
- Médico con experiencia en valoración, tratamien-
to y transporte de enfermos críticos.
- DUE con experiencia en cuidados y transporte de
enfermos críticos.
- TTS en algunas unidades
Tripulante HEMS
- Figura de una persona que no siendo pasajero
medico, si no de la tripulación del helicóptero,
puede en determinados momentos cumplir fun-
ciones sanitarias. (ver JAR-OPS 3)

[15]
 Otros pasajeros
- Rescatadores (normalmente personal de bombe-
ros, grupo de rescates)

Todo el personal sanitario, que vuele en helicóptero debe

estar familiarizado con este entorno previamente y conocer
las normas de seguridad necesarias. Si en algún momento
tuviera dudas, se encomendará al piloto-comandante que es
el encargado de la seguridad, el cual, le indicará cómo debe
proceder.

Equipamiento sanitario: aproximadamente el mismo

que una ambulancia terrestre, pero insistir en la preferencia
por:
- Equipos poco voluminosos (en la mayoría de las unida-
des solo se dispone de equipos formados por 2 sanita-
rios, en algunos casos son 3 (tripulante HEMS), y es
muy habitual tener que moverse fuera del vehículo por
lugares campo a través. Los bultos deben ser fáciles de
llevar, y con lo imprescindible para evitar sobrecargar
las mochilas)
- Sueros en bolsa, en lugar de frascos de plástico o cris-
tal… bombas de infusión (compactas o de jeringa) y
varios presurizadores para bolsas suero(normalmente
hay poca altura desde el punto de infusión hasta donde
se cuelga el suero, y durante el vuelo puede haber cam-
bios en el ritmo de infusión, por lo que se debe usar
bomba siempre que se necesite un ritmo exacto)
- Manómetro medidor de presión de manguitos y neumo-
taponamientos.
- Equipos multifuncionales y portátiles (la mayor parte
de la asistencia se da fuera del vehículo)
- El desfibrilador llevará preferiblemente parches adhesi-
vos en lugar de palas rígidas, para mayor seguridad.

[16]
 - Dentro del equipo de protección, hacer mención espe-
cial sobre gafas de protección contra proyecciones de
objetos, y protección acústica.

Material propio del helicóptero (cascos comunicación,

material de rescate, chalecos salvavidas,…)
Nota importante: los equipos electrónicos y de electro-
medicina deben estar homologados para su uso en aeronaves
Nota: No se desarrolla el material del avión debido a que
es prácticamente el mismo que el del helicóptero.

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD EN OPERACIO-

NES CON HELICOPTEROS (ver imágenes1 y 2)
Todo el personal de tierra debe mantenerse siempre a la
vista del piloto, libre de los rotores y lo más apartado posi-
ble del área de aterrizaje. Si está haciendo señales para la
toma de tierra en lugar improvisado, se colocará en el perí-
metro, de espaldas al viento, a ser posible con una tela en la
mano y los brazos levantados. Las helisuperficies fijas,
deben estar libres de ramas, piedras o elementos que puedan
proyectarse al aterrizar. (Espacio balizado e iluminado de
por lo menos 30 m de diámetro, sin pendientes ni impedi-
mentos como árboles, farolas, paredes o líneas eléctricas).
La actitud cerca del helicóptero será siempre la de man-
tenerse libre de los rotores (giran tan rápido que no se ven),
ir ligeramente agachados, evitar el rotor de cola aunque este
carenado, acercarse cuesta arriba y alejarse cuesta abajo
(¡ojo al saltar medianas!), no transportar objetos por encima
de los hombros, mantenerse a la vista del piloto y esperar sus
indicaciones tanto al acercarse como al alejarse, procurar
acercarse por la parte delantera, o dejar un margen muy
amplio dando un rodeo y una vez delante acercarse, recordar
que el lugar mas seguro es en un costado o dentro del heli-
cóptero, ya que los rotores nunca te podrán alcanzar.

[17]
 Para embarcar, se accederá preferentemente por el costa-
do del piloto, cuando nos de paso, de uno en uno y de mane-
ra ordenada, ocupando el asiento más alejado al portón y
colocándose el comunicador y el cinturón de seguridad.
Una vez a bordo, se comunicará que estamos listos,
cuantos somos, si llevamos carga y lo que es, si la cabina
está asegurada,…y se atenderá a las instrucciones que nos
comunique.
Al aterrizar esperaremos la autorización del piloto para
abrir la cabina y abandonar el helicóptero (H), avisaremos
cuando nos quitemos los comunicadores, saldremos despa-
cio de uno en uno y ordenadamente con el material, todos
por el mismo costado y en dirección hacia delante y pen-
diente hacia abajo, hasta estar fuera del área de influencia
del H. momento en que haremos una señal de OK al piloto.
La UME debe mantenerse fuera del perímetro de seguri-
dad y con todas las puertas y ventanas cerradas para evitar la
entrada de tierra. Si se transporta un paciente, éste debe per-
manecer dentro hasta que los sanitarios del helicóptero avi-
sen para poderse acercar con la camilla. No llevar objetos
que se puedan volar por el efecto del aire de los rotores como
gorras, sábanas, mantas o bolsas, o llevarlos bien fijados.
Recordar no llevar objetos por encima de los hombros, para
evitar el contacto con la palas (¡ojo! con sueros, y palos de
gotero).
Si vamos a parar los rotores es preferible esperar dentro,
y bajar con los rotores parados.
Imágenes seguridad Helicóptero fuente INAER (antes
helisureste)

[18]
Imagen 1

[19]
Imagen 2

[20]
2. FASES DEL TRASLADO
DECÁLOGO PREHOSPITALARIO:
2.1. ALERTA:
La alerta es una actitud de “espera y listos” en la cual el
equipo sanitario debe estar preparado para actuar en cual-
quier momento. Requiere una revisión y preparación previa
del vehículo, del material sanitario, de las medidas de pro-
tección y de los sistemas de comunicación.
La fase de alerta incluye:
- Planes elaborados previamente
- Teléfono único de emergencia
- Centro Coordinador
- Protocolización de procedimientos operativos
- Equipamiento técnico y humano cualificados
- Bases logísticas para el personal

2.2. ALARMA:
Es el paso de la fase de alerta a la de acción. Implica la
puesta en marcha de los Sistemas de Emergencias. La fase
de alarma incluye dos aspectos:
1) Análisis y tratamiento de la llamada: consiste en reca-
bar toda la información posible sobre el siniestro
(lugar, motivo de la llamada, número de heridos, loca-
lización, peligros añadidos) para así poder movilizar
los recursos necesarios para cada situación
(Bomberos, Fuerzas del Orden, SAMU, etc.).
2) Salida inmediata de recurso adecuado: El “tiempo de
movilización ” de dichos equipos, no debe de superar
nunca los tres minutos para lograr así una operatividad
efectiva.
Los tiempos de movilización, llegada, etc. Se notificarán
al CICU

[21]
2.3. APROXIMACIÓN:
Consiste en el acceso al lugar del suceso por el camino
más seguro, más rápido y más corto. La selección de la ruta
siempre se hará por este orden para asegurar en todo
momento la seguridad del equipo y la temprana asistencia.
Notificar al CICU “llegada al lugar ”.
Es fundamental la protección del equipo asistencial,
empleando todos los medios de que se disponen (señales
acústicas y visuales, conducción segura, reflectantes, casco,
valoración de la zona, obtención de información de los equi-
pos de seguridad, etc.).
Una medida importante de autoprotección a tener en
cuenta por los equipos SAMU, es el “no uso” de señales
acústicas e incluso luminosas, en el acercamiento a determi-
nados pacientes (agresivos, psiquiátricos, etc.) ya que esto
podría incrementar su estado de ansiedad y nerviosismo. Del
mismo modo, se solicitará la intervención de las Fuerzas del
Orden para asegurar su integridad.

2.4. AISLAMIENTO Y CONTROL:

Una vez el Equipo Asistencial llega al lugar del siniestro
lo notifica al Centro Coordinador. Se establecerán unas
medidas de seguridad con el fin de evitar los posibles ries-
gos para los equipos de rescate, para las víctimas, y para los
transeúntes:
- Balizamiento de la zona a 150 metros en ambos senti-
dos
- Desconectar el contacto de los vehículos implicados
- Mantener alejados a los curiosos
- Inmovilizar el vehículo en caso de inestabilidad.
- No permitir que se fume en el lugar de un accidente.
- Hacerse visible con luces, reflectantes, etc.
En esta etapa se debe realizar una evaluación global de la
situación con el fin de saber cual es su alcance real y poder

[22]
determinar así los recursos de apoyo necesarios y la deman-
da de los mismos. Una vez obtenida toda esta información
será transmitida al Centro Coordinador.

2.5. TRIAGE:
El Triage se lleva a cabo cuando existe más de un heri-
do. Su objetivo consiste en clasificar a las víctimas en cate-
gorías atendiendo a su pronóstico vital, para establecer una
prioridad en la asistencia y traslado.
En el caso de los Accidentes de Múltiples Víctimas, en el
Triage se asigna una etiqueta identificativa por colores (rojo,
amarillo, verde, negro) en función de un criterio diagnóstico
y riesgo terapéutico.
- Roja: extrema urgencia
- Amarilla: urgencia diferida
- Verde: leves
- Negra: fallecido

Es fundamental durante el Triage realizado por Personal

Sanitario, el concepto de clasificación y de no actuación.

2.6. SOPORTE VITAL:

Se denomina Soporte Vital al conjunto de maniobras y
técnicas indispensables que se realizan para mantener, resta-
blecer o estabilizar las funciones vitales de una persona, así
como evitar producir más lesiones de las ya existentes.
El Soporte Vital, puede dividirse en tres niveles:
1) Soporte Vital Básico (SVB): maniobras esenciales
cuyo objetivo es asegurar una adecuada ventilación y
circulación, o evitar su empeoramiento. No precisa
ningún material, sólo personal correctamente entrena-
do:
- Mantener permeable la vía aérea: maniobra fren-
te-mentón, elevación de la mandíbula, limpieza

[23]
 manual de la vía aérea, extracción de cuerpos
extraños e inmovilización de la columna cervical
en posición neutra.
- Asegurar ventilación adecuada: la respiración
boca-boca o boca-nariz aseguran un aporte de
oxígeno del 17% (oxígeno ambiente = 21%).
- Circulación eficaz: mediante masaje cardiaco
externo, compresión directa de hemorragias, posi-
ción de Trendelemburg.

2) Soporte Vital Avanzado (SVA): maniobras específicas

encaminadas a restablecer las funciones pulmonares y
cardiovasculares, o estabilizarlas. Precisa de material
adecuado y personal sanitario debidamente cualifica-
do y formado para ello.
- Administración de oxígeno al 100%: esto debe ser
aplicado a todos los pacientes politraumatizados,
por tanto, los medios que empleemos para ello,
van a depender de la situación neurológica de la
víctima.
- Canalizar dos vías venosas de grueso calibre: para
la reposición vigorosa de líquidos. Esta maniobra
no debe demorarse, ya que si el paciente entrara
en situación de shock hipovolémico, la técnica
resulta muy difícil de realizar.
- Pulsioximetría: mide la saturación de oxígeno de
la hemoglobina en la sangre circulante. El pulsio-
xímetro puede dar valores erróneos en algunos
casos:
- Alteración de la hemoglobina (metahe-
moglobina y carboxihemoglobina)
- Hipoperfusión periférica (frío, hipoten-
sión o vasoconstricción)
- Anemia severa

[24]
 - Esmalte de uñas
- Fuentes de luz externa
- Aumento del pulso venoso
- Monitorización cardiaca: la monitorización elec-
trocardiográfica continua nos va a aportar una
información muy importante sobre el estado
hemodinámico.
- Taquicardia: primer signo indicativo de
shock hipovolémico
- Disociación electromecánica (DEM):
taponamiento cardiaco, neumotórax a
tensión, hipovolemia severa.
- Bradicardia: hipoxia e hipoperfusión
- Sondas nasogástrica: para mantener aislada la vía
digestiva y evitar la distensión gástrica.
Contraindicación absoluta en:
- Fractura de base de cráneo
- Traumatismo facial
- Sonda vesical: prescindiremos de esta maniobra si
observamos sangre en la uretra, en el recto, en el
escroto, o no se palpa la próstata o esta se encuen-
tra desplazada.

3) Soporte Vital Avanzado Traumatológico (SVAT): esla-

bón que completa la atención al paciente politrauma-
tizado con las siguientes medidas:
- Inmovilización y fijación de la columna: collarín
cervical, tablero espinal, colchón de vacío, Dama
de Elche, dispositivo Kendrick, camilla de cucha-
ra.
- Tratamiento de lesiones: neumotórax abiertos,
hemotórax, drenaje pleural, etc.
- Prevenir la hipotermia: sábanas isotérmicas, flui-
dos calientes, calefacción.

[25]
 - Tracción y alineamiento de las fracturas: férulas
(diferentes tipos). Es importante palpar los pulsos
antes y después de su colocación.

2.7. ESTABILIZACIÓN:
Conjunto de maniobras que se realizan al paciente para
mantener estables sus constantes vitales. Una vez finalizado
el Soporte Vital Avanzado, el paciente puede estar estabili-
zado o precisar de medidas adicionales (fármacos adiciona-
les, tratamiento de complicaciones, aparición de nuevos sig-
nos y síntomas, etc.). Hay que tener en cuenta que en deter-
minadas situaciones, la completa estabilización del paciente
en el medio extrahospitalario no va a ser posible, dadas las
características de las lesiones. Trasladaremos a la víctima
pues, lo más estable y en las mejores condiciones posibles a
un Centro Útil.

2.8. TRANSPORTE:
El traslado debe efectuarse en el medio de transporte más
adecuado para el paciente, con personal cualificado y man-
teniendo una valoración continua y los cuidados precisos.
Esto implica que en determinadas ocasiones, será necesario
detener el vehículo, y poder realizar así las maniobras
correspondientes.
Antes de iniciar cualquier traslado, debemos hacernos las
siguientes preguntas:
- ¿A dónde?: el centro de destino será el apropiado para
el tipo de lesiones que presente la víctima, para así
garantizar su asistencia completa (Centro Útil).
- ¿Por dónde?: el traslado se realizará por el camino más
accesible, seguro y confortable, que no siempre va a ser
la ruta más corta.
- ¿Cómo?: con el medio de transporte más adecuado que
garantice las mejores garantías y soporte asistencial.

[26]
 - ¿Cuándo?: una vez hayamos estabilizado al paciente y
resuelto las anteriores cuestiones.
Se debe notificar al CICU el momento de la “moviliza-
ción hacia el hospital seleccionado”.

2.9. TRANSFERENCIA:
Consiste en la transferencia del paciente del medio extra-
hospitalario al intrahospitalario para la continuidad de los
cuidados ya iniciados. Se debe acompañar de información
verbal y escrita de todos los datos recogidos, así como del
tratamiento realizado. No debemos olvidar entregar los efec-
tos personales del paciente, y caso de que existan objetos de
valor, entregarlos en mano al personal de seguridad del hos-
pital con un registro de entrada firmado por ambos. Facilitar
también al personal sanitario, la información de quien está al
corriente de lo sucedido (familiares, policía, etc.), para poder
localizar, caso de no haberse hecho antes a un familiar de la
víctima.
La llegada al hospital se notificará al CICU.

2.10. REACTIVACIÓN DEL SISTEMA:

Una vez transferido el paciente, el Equipo y la Unidad
deben quedar dispuestos para una nueva actuación. Se pro-
cederá pues a la limpieza y reposición del material y revisión
del vehículo (limpieza, combustible, oxígeno).
Se contactará con el CICU para facilitar toda la informa-
ción del paciente (datos personales, valoración, maniobras
realizadas) así como la operatividad de la Unidad SAMU .
Con esto volvemos a pasar a la fase de “Alerta”.

FASES DEL TRASLADO SECUNDARIO (con SVA)

En un traslado con medios más sencillos (svb) se sigue
aproximadamente el mismo proceso, pero la preparación
suele ser menor.

[27]
 Suelen ser sucesivas aunque a veces algunas se solapan
o son simultáneas.

INDICACIÓN DEL TRASLADO

Tras valorar el estado del paciente y decidir la necesidad
de realizar el transporte, se decide el medio que este más
indicado, y en que condiciones se debe realizar el traslado
Procurar el traslado aéreo, para traslados en los que la
duración del traslado por tierra sea superior a 90 minutos o
en casos en que las UVI móviles no estén disponibles.

SOLICITUD Y ACTIVACIÓN DEL TRANSPORTE

Lo realiza el medico responsable del paciente en el cen-
tro de origen, poniéndose en primer lugar en contacto con el
servicio del centro receptor, y posteriormente solicitando el
medio apropiado al centro coordinador (público o privado,
según el caso), enviándoles toda la información necesaria,
sobre la patología y el estado actual del paciente, cuidados
que requerirá durante el transporte, medio de transporte
recomendado y justificación de la necesidad del traslado.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Garantizar la estabilización previa al traslado, minimi-
zando y previendo los riesgos de deterioro de sus funciones
vitales.
Recopilación y custodia de toda la documentación (his-
toria clínica, informes, pruebas complementarias,…) que ha
de llevarse el personal encargado del transporte.
Considerar las necesidades de monitorización e interven-
ción durante el traslado, anticipándose a ellas (intubación,
sedación, drenajes, sondas, inmovilizaciones,…)

TRANSFERENCIA DEL ENFERMO AL EQUIPO MÓVIL

El equipo que realizará el traslado, identificará correcta-
mente al paciente, garantizará la seguridad y la estabilidad

[28]
del paciente previo al traslado. Realizará las actuaciones (si
no se han hecho) que se consideren mínimamente necesarias
para realizar el traslado con éxito, ya que el personal del cen-
tro emisor, ya habrá previsto la realización de pruebas y pre-
parado al paciente para el traslado. No se deberá iniciar un
traslado si las condiciones del paciente son sugestivas de no
soportarlo, debiendo estabilizarlo antes (excepto en conta-
dos casos en los que el resultado de esperar en el centro de
origen, se prevea igual de nefasto que iniciar el traslado):
Firma del consentimiento informado por el enfermo o en
su defecto de un familiar competente, tutor legal,…
No es el momento de realizar pruebas exploratorias,
éstas se deberán realizar durante el proceso de solicitud y
preparación.

TRASLADO PROPIAMENTE DICHO

Aceptación del traslado por el equipo y realización del
mismo (ubicación del enfermo en la unidad asegurando la
continuidad de los cuidados y la resolución de incidencias,
hasta realizar la transferencia en el destino).

TRANSFERENCIA Y RECEPCIÓN DEL ENFERMO EN

EL DESTINO
Transferencia de información sobre el paciente y las inci-
dencias acontecidas durante el traslado asegurando la conti-
nuidad de los cuidados, entrega de objetos personales si
fuera el caso,…
Firma del equipo receptor, como responsable del pacien-
te.

FINALIZACION DEL TRASLADO

Realizar limpieza, reposición, y revisión del equipo y
ambulancia (carburante, baterías de los equipos utilizados,
fungible,…).

[29]
 Rellenar los formularios y partes pertinentes.
Comunicación con el CCU.
Activación de la unidad, para realizar nuevos servicios.

EL TRASLADO EN SÍ MISMO
CONSIDERACIONES
Comunicación del equipo con el técnico/piloto, avisán-
dole previamente si se va a realizar alguna maniobra para
que ajuste lo mejor posible la conducción/pilotaje, incluso a
veces, detener el vehículo cuando sea posible.
Elegir la ruta según la patología del paciente, tener en
cuenta si hay que evitar altitud, intensidad de trafico, calles
excesivamente estrechas, mal estado del firme, considerar si
la ocasión aconseja escolta policial que vaya abriendo
paso,…
Valorar si es posible la realización en marcha de alguna
técnica o será necesario parar (desfibrilar,…).
Sobre todo si hablamos de helicóptero y avión habrá pro-
tocolos que seguir para realizar ciertas técnicas (con conoci-
miento y participación del piloto, por ejemplo desfibrilación
en vuelo,...), la comunicación debe ser concisa y fluida a tra-
vés de los intercomunicadores, intentando no interferir en
las comunicaciones aeronáuticas.
Por lo general no se debe trasladar a los familiares excep-
to en casos extraordinarios como niños, ancianos y psiquiá-
tricos, en los que podrían resultar de ayuda o incluso nece-
sarios.
Mantener comunicación fluida con el CCU, sobre las
incidencias durante el traslado.

CRITERIOS DE ELECCIÓN DEL MEDIO DE TRANS-

PORTE
TERRESTRE
- Duración menor de 30 min.

[30]
 - Meteorología, visibilidad y luz solar (de orto a ocaso)
que desaconsejen el vuelo, aunque sea de larga distan-
cia o duración.

AEREO
- HELICÓPTERO
- Distancias menores de 300 km o duración inferior
a 90 min.
- Cuando se requiera rapidez y mayor confortabili-
dad.
- Accidentes geográficos, mal estado de las carrete-
ras, máxima utilidad en transportes primarios no
urbanos.

- AVION
- Distancias mayores de 300 km.

ESPECIALES
BARCO O TREN

POSICIONES PARA EL TRASLADO

Como es lógico, si es necesario, se combinarán entre
ellas para conseguir el efecto buscado.
Antishock o Trendelemburg: decúbito supino (tumbado
boca arriba) con los pies más elevados que el corazón, incli-
nación de unos 15º-30º (sin pasarse). Se puede obtener ele-

[31]
vando la superficie sobre la que esta el paciente y mante-
niendo el cuerpo alineado, o elevando las piernas si fuera
factible.
Usada en casos de shock, lipotimias,...; porque facilita el
aumento de sangre circulante a nivel central.

Decúbito lateral (y semilateral): de uso en lesiones en

algún costado, para embarazadas, para obesos, PLS,...
Posición Lateral de Seguridad (PLS): para evitar el ries-
go de aspiración del vómito, oclusión de la vía aérea por
caída de la lengua,...
(se usa preferiblemente sobre el lateral Izq.)

Decúbito Prono: boca a bajo, útil en lesiones de la cara,

quemaduras en espalda,...

Decúbito supino:
- Posición de RCP
- También en inmovilizaciones de columna
- Evitar su uso con embarazadas y obesos (síndrome de
compresión de la vena cava)
- En abdomen agudo y heridas penetrantes de abdomen
colocando las piernas flexionadas, (y según el sentido
longitudinal o transversal de la herida, incorporar o no).
- En TCE sin afectación del cuello, con la cabeza algo
elevada (para prevenir hemorragia intracraneal).
También se puede mantener con la cabeza alineada,
inclinando la camilla unos 30º (a esta posición se le
llama Antitren).

Fowler o semisentado: con el cuerpo incorporado, para

patologías que cursan con respiración dificultosa (disnea),
en lesiones torácicas o en el dolor precordial (“ataques de
corazón”).

[32]
Imágenes extraídas de cd heridas Knoll

[33]
FISIOPATOLOGÍA
Todo transporte y movilización, influye o puede influir
negativamente sobre el paciente y su entorno, (incluso en
traslados 3º), en forma de complicaciones de muy variada
índole:
- Cambios fisiopatológicos debidos a fuerzas gravitacio-
nales, cambios de presión atmosférica, ruidos, vibracio-
nes, Tª, ….
- Problemas accidentales como extubaciones, descone-
xión de la monitorización, …
- Cambios en la perfusión de sueros y administración de
fármacos, etc,…

[34]
ACELERACIÓN-DESACELERACIÓN
La aceleración ocasiona cambios fisiológicos en el
paciente, la tolerancia de los mismos depende de la intensi-
dad, la duración y la orientación respecto al eje corporal de
las mismas.
La anatomía humana es de consistencia heterogénea, por
lo que las aceleraciones originan entre otras cosas:
- Desplazamiento y redistribución de la masa sanguínea,
lo que provoca reflejos compensatorios causados por la
detección de aumentos de presión o disminución de la
misma, en receptores ubicados a lo largo del cuerpo
(baroreceptores en aurículas, aorta, carótidas,...). Estos
reflejos compensatorios pueden producir, bajadas o
subidas de TA, de la PVC, de la FC, cambios en el
ECG,…y por lo tanto una descompensación hemodiná-
mica.

Estos efectos son especialmente perjudiciales para

pacientes con patología cardiaca, lesiones hemorrágicas y
lesiones craneoencefálicas con aumento de presión intracra-
neal.
Por ejemplo: en aceleraciones positivas en el eje longitu-
dinal y sentido anterior (arranques) debido a la ubicación del
paciente sobre la camilla en sentido longitudinal, con la
cabeza más anterior, la sangre se ira hacia los pies, pudien-
do en aceleraciones bruscas, provocar perdida de conscien-
cia. O en el caso contrario (deceleraciones) provocar aumen-
tos de PVC, TA, bradicardia refleja, e incluso PCR por asis-
tolia
- Cizallamiento en los tejidos, agravando lesiones pree-
xistentes (como hemorragias).
Los órganos, al ser de consistencia heterogénea ante una
deceleración brusca, aumentan su peso aparente de diferen-
te manera, ver tabla.

[35]
 En el transporte terrestre, el factor más importante es el
de la aceleración positiva y negativa, y sobre todo referido al
eje longitudinal
En el medio terrestre las aceleraciones son:
- De 0,5 a 0,8 g (g = fuerza de la gravedad) en el eje lon-
gitudinal,
- Y de 0,5 a 0,7 g en el transversal (por la fuerza centri-
fuga en las curvas), aunque sus efectos son menos agre-
sivos debido a la posición del paciente.
En el medio aéreo son más importantes las aceleraciones
transversales y las verticales (antero-posterior del paciente)
que las longitudinales. En el helicóptero la colocación del
paciente es variable, por lo que depende del modelo de heli-
cóptero que se utilice, aun así no existe demasiada diferen-
cia en la práctica.
En el helicóptero, se producen aceleraciones alrededor
de 0,1-0,2 g , y de 0,3 g en despegue. En aviones se sufren
aceleraciones de 0,1 g; y de 0,5 g durante el despegue.
Ver tabla I.

[36]
 Medidas para minimizar el efecto negativo y evitar otras
complicaciones:
- Colocación en decúbito supino
- Cabeza en dirección de la marcha
- Conducción regular y no agresiva, evitando las decele-
raciones bruscas.
- Inmovilización en colchón de vacío si procede
- Fijación a la camilla, y la camilla al vehículo, de la
manera más sólida y firme posible
- Uso de bombas para administrar la medicación.

HELICÓPTERO
Debido a los diferentes modelos y al espacio disponible
en el helicóptero, el paciente suele ir ubicado de 3 formas
principalmente: transversal, o longitudinal con cabeza en el
sentido de la marcha y al contrario.
El helicóptero durante el vuelo baja el morro, con lo que
según la posición relativa del paciente, le da a la camilla del
paciente una ligera angulación, se debe corregir esa angula-
ción, modificando la camilla elevando la parte anterior en
los grados que se vean convenientes (unos 15-20 º).
- Decúbito supino
- Conviene colocar siempre sobre el colchón de vacío
- Fijación de la camilla al helicóptero y del paciente a la
camilla
- Fijación de todos los elementos de la cabina, sobre todo
en helicóptero durante el rescate, ya que se trabaja con
el portón abierto
- Uso de bolsas presurizadoras o bombas de infusión

En avión, la colocación ideal es (según patología) de

forma longitudinal, en decúbito supino, con la cabeza en el
sentido de la marcha durante el despegue, indiferente duran-
te el vuelo, y con los pies en el sentido de la marcha en el

[37]
aterrizaje, siempre que se pueda dar la vuelta a la camilla, si
no, con la cabeza en el sentido de la marcha todo el camino.

TURBULENCIAS Y CINETOSIS
La cinetosis o mareo cinético, es un trastorno del sistema
vestibular, es la sensación de vértigo/mareo, causada por el
exceso de estimulación del oído interno y por discordancia
entre la estimulación visual y la del equilibrio en un vehícu-
lo en movimiento(lo que dice el oído y lo que dice la vista
no concuerdan, y el cerebro no es capaz de interpretarlo,
causando el vértigo)
Nota: Según un estudio sobre mareo cinético patrocinado por
el Grupo Uriach, afecta a un 15 por ciento de los españoles.

En el medio terrestre las turbulencias, afectarían en forma

de rachas de aire, que desestabilizan el vehículo, pudiendo
producir accidentes,… aparte del movimiento de la cabina
que produciría cinetosis en los pacientes y el personal.
En el medio aéreo al afectar en las 3 dimensiones del
espacio y al ser el aire lo que sustenta la aeronave, el efecto
se ve incrementado en gran medida, sensación de ingravi-
dez, golpes,…debe ir todo bien atado con sus cinturones y
correajes. Se producen sacudidas que conducirán a proble-
mas con el material o paciente que no este bien fijado.
Para prevenir y tratar la cinetosis, ayuda:
- Mirar hacia delante y a algún punto fijo lejano, (por
ejemplo el horizonte), tratando de anticipar los movi-
mientos
- Ventilar con aire fresco (bajar ventanilla o incluso
admón. de O2 si es necesario),
- Descansar frecuentemente, no leer, beber agua, no
beber alcohol, no fumar, evitar comidas copiosas,
- Dormir durante el trayecto (o al menos cerrar los ojos y
recostarse),

[38]
 - Elegir el lugar en el vehículo (asiento delantero o cen-
tral posterior del coche, asiento cerca del ala del avión,
en la cubierta del barco viendo el horizonte, o en el cen-
tro del barco si estamos dentro).
- En los barcos podemos ir con las piernas semiflexiona-
das para amortiguar el movimiento y manteniéndonos
ocupados en tareas, para distraernos.
- Si es necesario debemos premedicar al paciente e inclu-
so nosotros mismos si somos propensos a ello, pero hay
que hacerlo una media hora antes, si es por VO.

Si nos empezamos a encontrar mal, y no es posible mirar

hacia delante, o por las ventanas, se pueden buscar horizon-
tes artificiales, como por ejemplo el del helicóptero, una
botella de suero, algo que cuelgue del techo (goma compre-
sora), esto nos va a dar información de la inclinación y los
movimientos a los que estamos sometidos en cada momen-
to, y así el cerebro es capaz de interpretar mejor la informa-
ción que le llega desde el oído. Y por supuesto ventilar el
habitáculo con aire fresco y/o frío (bajar ventanilla, A/C,…).

VIBRACIONES
Como dice la 1ª Ley de la Termodinámica, “La energía
ni se crea ni se destruye, solo se transforma”, por ello la
energía de la vibración, se puede transformar en rozamiento,
presión o calor.
Las vibraciones pueden ser mecánicas o acústicas según
se transmitan directamente o a través de un medio elástico
(como el aire).

VIBRACIONES MECÁNICAS
En pacientes politraumatizados o en situación de shock,
por ejemplo, las vibraciones pueden producir destrucción
tisular, y de los capilares provocando el empeoramiento de

[39]
hemorragias y las fracturas. Además de otros efectos indese-
ables, como dolores articulares y ansiedad. (ver tabla II)
En el transporte terrestre, si la suspensión es inadecuada,
las vibraciones se transmitirán amplificadas a la camilla y al
propio enfermo.
Las vibraciones que afectan al ser humano estan entre
3Hz y 20Hz, y las mas nocivas están entre 4-12 Hz por ser
la frecuencia de resonancia de los órganos
Los helicópteros producen vibraciones entre 12-28 Hz,
según el número de palas (a mayor número de palas, vibra-
ciones de mayor frecuencia y menos perjudiciales)
Las vibraciones producidas en aviones son de más altas
frecuencias (40-50 Hz), quedando fuera del rango perjudi-
cial.
Las ambulancias terrestres tienen vibraciones entre 4-16
Hz por lo tanto, las más perjudiciales, al estar dentro del
rango. (ver Tabla I)

Tabla I . Niveles de Aceleración-deceleración, ruidos y

vibraciones en vehículos de transporte

[40]
Medidas para minimizar el efecto negativo:
- Colchón de vacío, aunque no tenga trauma espinal
- Buena sujeción del paciente y camilla para evitar movi-
mientos indeseables producidos por las vibraciones,
protegiendo prominencias óseas.
- Mantenimiento de una buena suspensión del vehículo
(preferiblemente neumática) e incluso uso de sistema
de suspensión de la camilla

[41]
 - Elección de la ruta más adecuada para evitar caminos y
carreteras en mal estado

VIBRACIONES ACÚSTICAS
Más conocido por ruido, ver tablas I y III
El ruído provocado por las ambulancias terrestres suele
ser de 70 - 80 dB y el de los helicópteros de 80 - 90 dB.
Su efecto más importante es el de impedir una adecuada
anamnesis y exploración física, al dificultar la conversación
y la realización de determinadas técnicas.
Los ruidos son por ejemplo la sirena en las ambulancias
terrestres, el ruido de las turbinas en aviones y helicópteros,
alarmas de aparatos, ruidos del trafico e incluso incluiremos
los comentarios entre el equipo o a través de los medios de
intercomunicación (el típico de las películas “se nos va”),…
Todos ellos van a influir negativamente, sobre todo el de
la sirena, provocando estrés en el paciente, lo que en la
mayoría de casos puede llegar a ser perjudicial y muy peli-
groso.

Normalmente causado por una exposición prolongada, el

ruido de alta intensidad llega a producir problemas de audi-
ción. (Ver tabla III)

Medidas para minimizar el efecto negativo:

- Comunicación con el paciente, para reducir el estrés,
sobre todo cuando se decida hacer uso de señales acús-
ticas y uso de las mismas de manera racional.
- Vigilar lo que se comenta ante en paciente.
- Procurar anticiparse a realizar técnicas antes del trasla-
do, si se prevé que durante el mismo va a ser difícil o
incluso imposible, o utilizar algún aparataje que no se
vea afectado por el ruido (por ejemplo la toma de ten-
sión, auscultación,…)

[42]
 - Protección acústica paras todos en medios aéreos,
sobretodo
- En el medio aéreo(helicópteros) para comunicarse con
el paciente, puede ser de utilidad establecer unas señas
sencillas antes de despegar, o utilizar el fonendoscopio
a modo de micrófono.

TEMPERATURA Y CLIMA
La variabilidad de la ubicación de las unidades, y su dife-
rente climatología, hace que las temperaturas que tienen que
soportar, sean muy variadas. Por lo tanto en cada lugar se
deberá adecuar la climatización del habitáculo, y abrigo del
paciente en consecuencia, teniendo en cuenta, entre otras
cosas, la temperatura de los fluidos a infundir.
Merece especial mención la importancia del manteni-
miento de la Tª en el transporte neonatal, quemados, lesiona-
dos medulares... en el que la Tª ambiente es un factor critico.
La temperatura ambiente, puede influir negativamente
en muchos otros aspectos de la asistencia y logística de la
unidad, como por ejemplo:
- Las bajas Tª producen colapso vascular (dificultando la
venoclisis), producen escalofríos y tiritonas que
aumentan el consumo de O2,…
- El calor excesivo produce sudoración profusa, que
puede alterar el equilibrio electrolítico y provocar des-
hidratación, …
- La infusión de sueros excesivamente recalentados,
puede provocar golpe de calor
- La conservación de medicamentos en épocas de
altas/bajas temperaturas (incluso los que no son refrige-
rados (Cyanokit, ventolin, cristalización del
Manitol®)), …
- Necesidad de ropas de abrigo, cadenas para el vehículo
terrestre, inoperatividad por hielo-nieve, …

[43]
 - Las baterías se descargan con frío excesivo, con las
complicaciones que esto conlleva
- Los medios aéreos sufren disminución de potencia con
temperaturas altas,…
- Visibilidad,….
- Etc,..

En el medio aéreo, debemos tener en cuenta que si se

produce una despresurización de una aeronave (ver foto más
adelante), o se vuela a grandes alturas, los ocupantes se
expondrán al frío corriendo riesgo de hipotermia, ya que a
mayor altitud hay menor temperatura ambiente.
La Tª disminuye 5-10 ºC/1.000 m de altitud

Medidas para minimizar el efecto negativo:

- Controlar el correcto aislamiento de la cabina asisten-
cial, utilizar el aire acondicionado, calefacción de
manera racional, mantas térmicas, temperatura de
medicación y fluidos, evitar exposición al sol o frío
extremos... en fin, usar el sentido común.
- Tener en cuenta el almacenaje del material y medica-
ción sensible a Tª extremas.

Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografia)

[44]
Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografía)

[45]
Fotos de despresurizacion explosiva

http://es.globedia.com/historia-boeing-descapotable

http://www.infobae.com/adjuntos/imagenes/01/0220126B.jpg

[46]
Tabla extraída de tratado de fisiología guyton (en bibliografía)

EFECTOS DE LA ALTURA/PROFUNDIDAD-CAMBIOS
DE PRESIÓN ATMOSFÉRICA
Los cambios de volumen de los gases, afectan a cual-
quier cavidad que los contenga, desde oído medio, senos
paranasales, intestinos, a cualquier lugar que por culpa de
una patología reciba aire donde no lo suele haberlo (neumo-
tórax, neuma encéfalo…).
Centrándonos en el transporte, a nivel de ambulancias
terrestres los cambios no suelen ir mas allá de cambios en el
tímpano, que pueden llegar a ser más o menos molestos
según los factores de: altitud, velocidad de ascenso-descen-
so, anatomía propia,…
El efecto es mucho mayor en medio aéreo y subacuático,
pudiendo llegar a producir graves barotraumatismos.

Existen varias leyes físicas que explican estos cambios,

entre otras, las más importantes son:
- Henry (La cantidad de gas que se disuelve en un líqui-
do depende del coeficiente de solubilidad de ese gas y
es directamente proporcional a la presión a la que se
encuentra dicho gas sobre el líquido)
- Gay Lussac (a una presión constante, al aumentar la
temperatura, el volumen del gas aumenta y al disminuir
la temperatura el volumen del gas disminuye)

[47]
 - Boyle Mariottte (“El volumen que ocupa un gas es
inversamente proporcional a la presión a la que está
sometido; si la temperatura permanece constante”).
- Dalton (“La presión total de una mezcla de gases (que
no reaccionan químicamente entre sí) es igual a la suma
de las presiones parciales de cada uno de los gases que
componen la mezcla”).

Nota: La de Henry habla de que un gas tiende a ocupar

el mayor espacio disponible
La segunda y tercera dicen algo parecido, la de Boyle
que a Tª constante (PxV= cte) la Presión (P) por el
Volumen(V) será constante, o sea, que el volumen es inver-
samente proporcional a la presión, a mayor volumen menor
presión y viceversa; y la de Gay-lussac que a Presión cons-
tante, si aumenta la Tª, disminuye el V (V/T= cte).
La de Dalton es muy sencilla P total = Ppr1 + Ppr2 +
Ppr3 +….. = ∑ Ppr

PRESIÓN PARCIAL DE LOS GASES

En aeronaves no presurizadas que trabajan a gran altura,
tendremos en cuenta que como consecuencia de la disminu-
ción de la presión atmosférica, también disminuye la presión
parcial de O2, por lo tanto para mantener la oxigenación
correcta del paciente, habrá que modificar la FiO2 (”En un
pasajero sano, la PaO2 a 2438 m (8.000 pies) desciende a
valores que oscilan entre 53-64 mmHg, con una SatO2 del
85-91%”).
Desde los 3000 m hasta los 4500m de altura se encuen-
tra la fase compensadora, y a partir de ahí, si no actuamos
podemos observar ciertas manifestaciones clínicas como:
cefalea, mareos, náuseas, hormigueo, frialdad de miembros/
“flush”, disnea, visión túnel/borrosa , razonamiento dismi-
nuído, euforia/apatía, irritabilidad agresividad, violencia,

[48]
pérdida de juicio crítico y de memoria reciente y cálculo y
posteriormente aumento del gasto cardíaco e hiperventila-
ción refleja, alcalosis respiratoria, vómitos, temblor, espas-
mos tetánicos e inconsciencia, convulsiones, pudiendo des-
estabilizar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock,
hipovolemia, edema agudo de pulmón, anemia, trastornos
isquémicos, etc.
La Enfermedad descompresiva, sin haber buceado pre-
viamente, también puede aparecer en aeronaves no presuri-
zadas que alcancen altitudes superiores a 18.000 pies
(6.000m) o tras fallos en la presurización (Si se produce una
despresurización de una aeronave, los ocupantes se expon-
drán a frío e hipobaria (por lo que correrán riesgo de hipo-
termia e hipoxia,..)).

EFECTOS SOBRE EL EQUIPO

Los sistemas de infusión se pueden ver afectados por lo
anterior, así como férulas de vacío y neumáticas, neumota-
ponamientos, drenajes,... se deberá tener un control exhaus-
tivo para evitar complicaciones. Podemos prevenir la mayo-
ria de los inconvenientes llenando los neumotaponamientos
con liquido, revisando la presión en férulas en ascenso y des-
censo, usando de bolsas infusoras y sueros en bolsa en lugar
de frascos de plástico o cristal, drenaje de cavidades con
contenido aéreo (colocar SNG, drenar Neumotórax,…),…
Las mismas precauciones se habrán de tener si el pacien-
te tiene como destino una cámara hiperbárica.

EFECTOS SOBRE EL TÍMPANO

Ascenso, al expandirse el volumen de aire en oído
medio, este curva el tímpano hacia fuera donde hay menos
presión, dilata las trompas de Eustaquio, dejando salir el aire
sobrante. Todo esto, no necesita de nuestra intervención.
Descenso, al contraerse el volumen de aire, el tímpano se

[49]
curva hacia dentro, al haber menos presión que en el exte-
rior, se colapsan las trompas, dificultando la entrada de aire
que equilibraría la presión, por lo que debemos insuflar aire,
por ejemplo con la maniobra de Valsalva entre otras
(Marcante-Odaglia o Frenzel, Tonybee-tragar saliva,…)
También se pueden compensar las presiones de forma pasi-
va, como bostezando,… ya que movilizamos la faringe y
facilitamos el paso de aire por las trompas. No vamos a dis-
cutir los beneficios de una u otra técnica en este tema, sólo
insistir en no equivocarse e insuflar aire en el ascenso, ya
que podríamos provocar lesiones en el tímpano.
Si el paciente esta consciente, deberemos explicarle lo
que debe hacer, si notara molestia, incluso es de ayuda,
como en vuelos comerciales, proporcionar un caramelo
durante el descenso para facilitar que con la deglución cons-
tante se vayan equilibrando las presiones dentro y fuera del
oído.

EFECTOS SOBRE CAVIDADES AÉREAS DEL PACIEN-

TE
Riesgo de barotrauma en cualquier espacio que contenga
aire atrapado de manera fisiológica o artificial dentro del
organismo, que no sea capaz de liberar esa presión (barooti-
tis, barosinusitis, barodontoalgia, baropatia abdominal,…)
Puede llagar a ser desde molesto a bastante grave (por
ejemplo, en la distensión abdominal, si aumenta mucho el
volumen del gas, podría producir dificultad respiratoria y del
retorno venoso; un neumotórax simple podría convertirse en
neumotórax a tensión,…).

Nota: A 2.000m el volumen de los gases aumenta un

30%, y a unos 5.486m el volumen será el doble al ser la pre-
sión atmosferica la mitad que a nivel del mar.

[50]
Medidas para minimizar el efecto negativo:
Los cambios de presión por diferencia de altitud, en las
ambulancias son muy leves, por lo tanto no afectan signifi-
cativamente, más allá de los cambios timpánicos (se deben
conocer y dominar las maniobras de compensación, como
Valsalva, y explicar a los pacientes la manera y el momento
de realizarlas).
En los helicópteros, a baja altitud no se produce una alte-
ración significativa en la presión parcial de oxígeno ni en la
expansión de gases (equiparable a ambulancia terrestre en
zonas montañosas), a mayores altitudes y en los aviones si
que afecta, por lo que éstos suelen contar con sistemas de
presurización de cabina (presurización a 1000m aprox.), por
lo que mientras no se produzca una despresurización, no
causará excesivas alteraciones. En personas sanas, no es
necesario tener en cuenta precauciones especiales, aunque
en pacientes tendremos que tener en cuenta su patología y
como le puede afectar esos cambios de volumen y presión de
los gases en su organismo
Sí que habrá que mantener ciertas precauciones cuando
se realicen vuelos en aeronaves no presurizadas y a partir de
cierta altura (más de 5.000m) además de por el volumen del
gas, por la disminución del porcentaje de O2, como una ade-
cuada monitorización de las constantes vitales (pulsioxime-
tría-cooximetría,….) (prevenir hipoxia, aporte de O2 para
conseguir una pO2 alveolar entre 60 y 100 mmHg).
Debemos estar alerta a complicaciones y siempre se debe
tener en cuenta, que el aumento del volumen de los gases
puede provocar dilatación gástrica (colocar SNG), agrava-
miento de íleos, empeoramiento de neumotórax (drenaje
previo), neumomediastinos, abombamiento timpánico,
aumento de presión intraocular, presión en senos paranasa-
les, expansión aire contenido en heridas, alteración del fun-
cionamiento de sistemas de sueros y drenajes (botellas de

[51]
cristal o rígidos,…), de neumotaponamiento (TET,…llenar
con liquido cuando sea preciso), sistemas de inmovilización
de vacio o hinchables (revisar dureza), sistemas de aspira-
cion y valvulares (tipo pleurevac,…sustituir por válvula de
heimlich y conectar a aspiración),etc,…

NOTA: Tener en cuenta estas mismas recomendaciones

cuando el paciente vaya a ser tratado en camara hiperbari-
ca, aunque no llegue a volar.

OTROS FACTORES
En el medio aéreo pueden influir también en mayor
medida:
Humedad relativa:
- Al disminuir la humedad, sobre todo en sistemas presu-
rizados, (y también en el terrestre cuando usamos cli-
matizadores), se produce deshidratación, sequedad de
piel y mucosas (cuidado ojos y daño corneal), aumento
de consistencia de las secreciones,….

Helicópteros:
- Polvo y viento, en despegue y aterrizaje (conviene lle-
var protección ocular)
- Limitación de espacio
- Duración del vuelo (medicación, orina)
- Efecto estroboscópico “flicker” de palas del rotor en
helicópteros (vértigo, convulsiones)

Los Neonatos siempre deben trasladarse en incubadora

para garantizar una Tª y PO2 adecuada, ya que en el medio
aéreo esto es mas difícil de controlar.
Los pacientes psiquiátricos deben ir sedados y ubicados
correctamente, a la vez que debemos estar preparados para

[52]
reacciones de ansiedad, pánico y miedo (por el simple hecho
de volar), en cualquier tipo de paciente.
Nota: Recordar reevaluar al paciente durante el vuelo.

VOCABULARIO
- UME: Unidad médica de emergencias, no confundir
con el organismo “unidad militar de emergencias”
- CCU: Centro coordinador de urgencias
- EMS: Sistema de emergencias medicas
- HEMS: Sistema de emergencias medicas helitranspor-
tadas
- SVA: Soporte vital avanzado
- SVB: Soporte vital básico
- TNA: Transporte no asistido
- TA: Tension Arterial
- PVC: Presion Venosa Central
- FC: Frecuencia cardiaca
- FR: Frecuencia respiratoria
- PCR: Parada cardiorrespiratoria
- g: Valor de la gravedad
- Aceleración: Cambio de velocidad
- Resonancia: La resonancia es un fenómeno que consis-
te en que un cuerpo que puede vibrar con una frecuen-
cia determinada, entra en vibración al recibir ondas que
tienen su misma frecuencia de vibración.
- ATM: Atmósfera, medida de presión

BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate.
Fernández Ayuso D., Aparicio Santos J., Perez Olmo J.L., Serrano
Moraza A. Editorial ARAN, año 2002. Isbn: 84-95913-10-0
2. Actualización en el manejo del trauma grave. Quesada Suescun A.,
Rabanal Llevot J.M. Editorial Ergon, año 2006. ISBN: 84-8473-484-6
3. Apuntes “I Curso de Cualificación para personal sanitario en misiones
HEMS” INAER (San Juan -Alicante) junio 2008
4. Marquez Flores E, Garcia torres S, Chaves Vinagre J, Transporte de

[53]
 pacientes en estado crítico. En : principios de urgencia, emergencias y
cuidados criticos, http://tratado.uninet.edu/c1201i.html UD 25/07/2008
5. Silbergleit R, Dedrick DK, Pape J, Burney RE. Forces acting during air
and ground transport on patients stabilized by standard immobilization
techniques. Ann Emerg Med 1991; 20: 875-877.
6. Transporte Primario Urgente y del Paciente Crítico. PLAN ANDALUZ
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (1999)
7. I.Pérez Hidalgo.(Transportes Aéreos Sanitarios Isleños - T.A.S.I.S.A ).
Preparación del Paciente Para Evacuaciones Aéreas. En: Revista
Emergencias.vol.9. Nº.1. enero - febrero.1997
8. Manual Sanitario para Tripulantes de Cabina de Pasajeros. Pérez Sastre
J.M., Moreno Millan E., Ortiz García P. Ed Aran, 1999. ISBN 84-86725-
52-6
9. Manual de Enfermería en asistencia prehospitalaria urgente. Morillo C.,
Morillo Rodríguez F.J. Elsevier España, 2006. ISBN 8481749095,
9788481749090
10. Ponencia “Fisiología del transporte sanitario aéreo”. Congreso Airmed
2005 Barcelona. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial.
Puente Espada B.
11. Tomás Rubio S., Blanes Espi A. ACTUACIONES Y LIMITACIONES
HUMANAS EN AVIACION CIVIL , TADAIR S.A.4ª edicion 1991.
ISBN 84-88142-03-X
12. Guyton A.C. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA Interamericana-
Mcgraw-Hill 8ª edicion. ISBN 84-7615-752-5
13. ESCÁMEZ MARTÍNEZ J., ARCAS JIMENEZ C., SOLER PASCUAL
JC, (equipo SAMU ALFA1 Alicante) TRANSPORTE SANITARIO En:
apuntes curso diploma de transporte medicalizado EVES

[54]
 CAPÍTULO 2:
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE EN
LA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIA

Mª Elena Castejón de la Encina*

César Rico Beltrán**
*Enfermera SAMU Alicante. Profesora del Departamento de
Enfermería de la Universidad de Alicante
**Profesor de la Universidad CEU - Cardenal Herrera
 Hagamos que los pacientes que atendamos se sientan
realmente como una única persona a la que cuidemos a tra-
vés de los distintos niveles asistenciales garantizándoles una
continuidad. Esto aportará seguridad y confianza en el pro-
fesional de enfermería que tengan a su lado.
La idea de una atención sanitaria centrada en la institu-
ción o en un campo de trabajo concreto es una idea cada vez
más obsoleta y más difícil de justificar. En cambio, la idea
de organizar una atención no sólo dirigida al paciente, sino
centrada en el paciente, cobra cada vez más fuerza. Resulta
un enfoque atractivo para la sociedad, que se siente atendida
de manera más personal, y para los profesionales sanitarios
que ven cómo su esfuerzo se suma al de otros, danto lugar a
una atención correcta.
Para introducir el tema que nos ocupa y, atendiendo a la
bibliografía, veremos que:
• La continuidad en la atención prehospitalaria e intra-
hospitalaria en el terreno de la enfermería es sinónimo
de calidad asistencial en los cuidados a pacientes críti-
cos. Resulta paradójico pretender una atención centra-
da en el paciente y al mismo tiempo justificar la exis-
tencia de niveles de atención. La idea misma de nivel
da opción a establecer categorías y rangos en la aten-
ción que en nada benefician a quien se supone que es el
centro de dicha atención (quien la demanda). La estruc-
tura lógica de una empresa de servicios (sanitarios en
este caso) centrada en el demandante, debería ser capaz
de conseguir limar al máximo los escalones en sus pro-
cesos para que el usuario no percibiese ningún salto en
la atención que recibe. Esto se traduciría al campo de la
enfermería poniendo como objetivo principal a cum-
plir el de lograr que los cuidados que prestamos sean
percibidos por la persona que los recibe como conti-
nuos independientemente de dónde los reciba.

[57]
 Continuo debe entenderse no como continuar haciendo
lo mismo, está claro que cada situación necesita un tipo
de atención y lo que en una primera intervención puede
ser adecuado en las siguientes puede dejar de serlo,
debiendo en este caso realizar otro tipo de intervencio-
nes. Por continuo, debe entenderse que los canales
internos de comunicación son lo suficientemente vali-
dos como para que auque el escenario en el que se
atienda a la persona cambie y las personas que prestan
la atención también, los cuidados que se han realizado
y los que piden que se realicen son conocidos y acepta-
dos por todos de antemano, a ser posible antes incluso
del paso físico del paciente.
• La comunicación entre la enfermería de los diferentes
niveles asistenciales empleando un lenguaje científico
común durante la transferencia de nuestros pacientes
contribuye a que los cuidados sean personalizados,
continuos a la par que dinámicos hasta la resolución de
los problemas de salud del individuo.
• El desarrollo de esta relación entre niveles asistenciales
aporta autonomía profesional a los Diplomados de
Enfermería al fomentar el proceso de atención de enfer-
mería desde el inicio de la urgencia, a lo largo de la
evolución del paciente en el medio intrahospitalario
hasta el alta, derivación a Atención Primaria o falleci-
miento.

Es imprescindible adquirir un Modelo de Cuidados único

en el área de las urgencias tanto extra como intrahospitala-
rias, favorecer la comunicación empleando un lenguaje cien-
tífico estandarizado y desarrollar la interrelación entre la
enfermería de los diferentes niveles asistenciales para dar
forma a la continuidad de los cuidados.

[58]
 El Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente trau-
mático de SEMES define la fase de Transferencia del
paciente como: “El proceso en el que se hace entrega del
paciente al equipo del hospital receptor.[...] Mantendremos
el control de la situación hasta que se responsabilice del
paciente la enfermera del centro hospitalario, entregándole
un escrito de nuestra actuación, con referencia especial a las
incidencias durante el traslado del paciente”.

Efectivamente, el Decálogo Prehospitalario del equipo

sanitario, se organiza en las siguientes fases:
- Alerta
- Alarma y activación
- Aproximación
- Valoración inicial
- Resucitación o tratamiento de la patología urgente o
emergencia
- Movilización del paciente
- Valoración secundaria
- Estabilización
- Transporte
- Transferencia
- Reactivación

De ellas resaltar la fase de transferencia previa a la reac-

tivación de la unidad. El profesional enfermero de una
S.A.M.U. no puede reactivar su unidad si no ha realizado
óptimamente la transferencia del paciente.

Actitudes favorables y desfavorables ante la transferencia

del paciente.
Existen diferentes factores que influyen en nuestra visión
de la transferencia del paciente y que propician actitudes en
su favor y contra.

[59]
 Factores que contribuyen a las actitudes desfavorables:
• Trabajo sobrecargado. Falta de personal en la mayoría
de los servicios.
• Protocolos de Actuación al ingreso del paciente: toma
de constantes, canalización de catéter venoso, toma de
muestras analíticas, ECG, monitorización, etc., que
provocan dificultad en la comunicación entre compañe-
ros.
• Dificultad de identificación del personal de enfermería.
• Rapidez en la priorización de cuidados.

Factores que contribuyen a las actitudes favorables:

• Descarga de trabajo al no haber necesidad de duplicar
las tareas ya realizadas por otro compañero de enferme-
ría.
• Mayor grado de personalización en la planificación de
los cuidados.
• Mayor conocimiento en el proceso del paciente: datos
sociosanitarios, tratamiento médico, evolución de los
problemas de salud, etc.
• Empleo de un lenguaje científico propio que favorece
el planteamiento de estudios de investigación en el
terreno de la emergencia desde el punto de vista de la
enfermería.

Elementos en la transferencia del paciente.

Para que una transferencia desde S.A.M.U. al equipo de
enfermería de otros niveles asistenciales, y a la inversa, sea
óptima y operativa, deben darse las siguientes característi-
cas:
Presencia del profesional enfermero S.A.M.U. junto al
paciente y recepción del compañero en su servicio a la lle-
gada de la unidad. Y a la inversa en el caso de traslados
secundarios interhospitalarios que comentaremos posterior-

[60]
mente. Si la sobrecarga de trabajo impide este encuentro se
podría valorar la figura del enfermero de enlace o receptor
responsable de recibir al paciente y recoger la información
aportada por el compañero que le acompaña. Ambos han de
identificarse.
Empleo de un lenguaje científico estandarizado.
Actualmente, con el aval de las Sociedades Científicas de
Enfermería podemos hacer uso de los Diagnósticos de
Enfermería NANDA, los sistemas de Clasificación de las
Intervenciones de Enfermería (NIC) y Clasificación de los
Resultados de Enfermería (NOC).
Utilización de registros de los cuidados realizados en una
primera asistencia así como de la evolución del paciente
hasta la transferencia.
El empleo de herramientas informáticas en red para faci-
litarlo.

S.A.M.U. y la Transferencia del paciente crítico

Los equipos S.A.M.U. se comunican a lo largo de su jor-
nada con todos los niveles asistenciales y una amplia varie-
dad de servicios hospitalarios.
Si está bien engranada la cadena asistencial es lógico y
pertinente que un mismo usuario sea atendido desde la
Atención Primaria, en los Puntos de Atención Continuada
(PAC), sea transferido al S.A.M.U., dándole asistencia
durante el traslado al Centro Hospitalario de referencia
donde, finalmente, quedará hasta la resolución de sus pro-
blemas de salud o fallecimiento.
Enfermería, como parte integrante del equipo multidisci-
plinar, está presente en cada una de las transferencias entre
niveles de este paciente.

Transferencia con Enfermería de Atención Primaria

Cuando el usuario acude al Centro de Salud por una

[61]
urgencia vital, es atendido inicialmente por un equipo de pri-
maria que intentará estabilizar al paciente hasta la llegada
del S.A.M.U.
Es de vital importancia conocer datos acerca de la histo-
ria clínica del usuario: patologías previas, medicación pre-
via, motivo de consulta urgente, evolución y cuidados reali-
zados por enfermería de primaria. Así como datos sociológi-
cos de interés.

Transferencia con Enfermería del Servicio de Urgencias

Hospitalario
La comunicación más habitual del S.A.M.U. y SVB-
sanitarizado es con el Servicio de Urgencias hospitalarias.
Estos dos terrenos de la enfermería son muy tecnicistas y
basados fundamentalmente en funciones delegadas por los
médicos. No planteamos nuestro trabajo desde la planifica-
ción de cuidados, sino que damos respuesta a las necesida-
des diagnósticas y de tratamiento médico más inmediatas.
Añadir además, la estructura cerrada que tienen nuestras
decisiones ya que en ambas unidades el trabajo se organiza
a través de protocolos estandarizados que cumplir.

Transferencia con Enfermería de los Servicios Hospitalarios

Otro ámbito de trabajo de los equipos S.A.M.U. son los
traslados interhospitalarios o secundarios de los pacientes.
Los motivos más comunes de traslados secundarios son: rea-
lización de pruebas diagnósticas especializadas, especialida-
des médicas, procesos terapéuticos u otros. En nuestro que-
hacer diario nos relacionamos con centros sanitarios diferen-
ciados por su gestión privada o pública y por la organización
de sus servicios, principalmente.
Cada uno de ellos tiene una dinámica bien diferente de
trabajo y una visión distinta de los registros de enfermería,
registros tanto de “continuidad de cuidados” como del

[62]
[63]
“informe de enfermería al alta”, así como del papel del
enfermero en la transferencia. Todos estos aspectos dificul-
tan o favorecen la comunicación y el relevo.
En la memoria realizada por la unidad S.A.M.U. de
Villajoyosa (Alicante) del trabajo realizado durante en el año
2006, se observa un mayor porcentaje de traslados solicita-
dos desde la Unidad de Cuidados Intensivos y el Servicio de
Hemodinámica. Los datos destacan también la variedad de
servicios hospitalarios que movilizan al S.A.M.U. para el
traslado de sus pacientes: como el Servicio de Neonatología,
Urgencias, y otros.
Son unidades que acogen especialidades con patologías
muy distintas, por lo que estos pacientes, con pronóstico
grave en su mayoría, requieren cuidados muy específicos y
complejos durante el traslado.
Es importante conocer cuál ha sido la preparación del
paciente para el traslado, el tratamiento médico actualizado,
su evolución durante la estancia en el servicio de origen y
los cuidados que requiere para asegurar su continuidad
durante el trayecto así como a la llegada al nuevo centro hos-
pitalario.
En muchos de estos servicios se emplea con frecuencia
el “Informe al Alta de Enfermería”, herramienta que aporta
información sobre el paciente: estado hemodinámico, nivel
de consciencia, vías venosas permeables, medicación admi-
nistrada recientemente, pauta de medicación en 24 horas,
diluciones, fluidoterapia, drenajes y estado, sondajes y esta-
do, curas, otros.

Transferencia con Enfermería del equipo asistencial del

Helicóptero Medicalizado
Actualmente los helicópteros y los aviones medicaliza-
dos están dotados con personal sanitario especializado, tanto
médico como enfermero, que atienden tanto en avisos pri-
marios como secundarios.
[64]
 Esto provoca que la transferencia del paciente, en ocasio-
nes, se realice al exterior sin la protección de nuestros cen-
tros sanitarios.
Se crean situaciones en las que la transferencia debe ser
breve, rápida y concisa por el ámbito en el que se trabaja.
Bajo la lluvia, el sol, la dificultad del terreno, las interferen-
cias del ruido del helicóptero, etc...

2. Conclusiones
Con esto se pretende mejorar:
• La calidad asistencial en los cuidados a pacientes críti-

[65]
 cos en el continum de la atención prehospitalaria e intra
en el terreno de la enfermería.
• Mejorar la comunicación entre la enfermería de los
diferentes niveles asistenciales empleando un lenguaje
científico común y verificando que esta interrelación
afecta también a nuestros pacientes, la calidad de su
cuidado personalizado y continuo

BIBLIOGRAFÍA
1. Recomendación científica 99/02/02, de 5 de Noviembre de 1999, de la
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias sobre el
“Informe de alta de enfermería”.
2. Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias.
Terminología, estandarización, lenguaje, diagnóstico o clasificación en
enfermería.
3. Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de
Enfermería. Revisión de los Diagnósticos de NANDA. Mayo 2001.
4. Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de
Enfermería. Revisión de la Clasificación de Resultados de Enfermería.
Febrero 2004.
5. Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de
Enfermería. Revisión de la Clasificación de las Intervenciones de
Enfermería. Febrero 2004.
6. Muñoz Ronda, Francisco José. “Una nueva herramienta para la mejora
en el desarrollo y la aplicación del lenguaje enfermero estandarizado”.
7. Gracía Pérez, Francisco Javier. “El alta de Enfermería como instrumento
de continuidad de los cuidados”. Ponencia al XXII Congreso Nacional de
Enfermería en Cardiología. Cáceres, Mayo 2001.
8. Recomendación científica 03/01/06, de 1 de Octubre de 2003, de la
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias sobre el
“registro del Proceso Enfermero en Urgencias y Emergencias”.
9. Claudio Romo, E. Y cols. “Identificación de Necesidades de Enfermería
en el Transporte Sanitario Urgente, Garantía en la continuidad de los cui-
dados”. Revista científica de la Sociedad Española de Enfermería de
Urgencias y Emergencias. 2004
10. Subirá Imbernón, A. y cols. “Auditorías en los informes de continuidad
de cuidados en pacientes críticos”. Tempus Vitales 2005; vol. 5, num. 2.
11. L. Jimenez Murillo. F.J. Montero Pérez. Protocolos de Actuación en
Medicina de Urgencias. Ed. Mosby/Doyma (1998)
12. Grupo de trabajo en medicina de urgencias. Santander. Manual de
urgencias para Enfermería. Ed. Hospital de Valdecillas (Santander)

[66]
 (1997)
13. Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumático.
Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Sociedad española
de medicina de urgencias y emergencias SEMES (1999)
14. Documento Marco elaborado por el trabajo SAS-ASANEC
”Continuidad de los Cuidados”. Biblioteca Lascasas 2005; 1.
Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0067.
php
15. ANTONIO J. VALENZUELA RODRÍGUEZ, SIXTO CÁMARA
ANGUITA. “Registro del Proceso enfermero en el Área de Urgencias y
Emergencias: una aplicación práctica a través de una herramienta viva”.
Salud y Cuidados [En línea]. Nº 7 (2004). [Consulta: 1 febrero 2004*].
http://www.saludycuidados.com/numero7/registros/registro.htm. ISSN
1578-9128
16. Esperanza Martín, Lourdes Padilla. “Experiencia en Continuidad de
Cuidados: Atención Especializada / Atención Primaria “ Enfermería
Docente 2004; 9:11-13.
17. Manuel García Burguillos, Francisco García Causadias. “Continuidad
de los Cuidados desde Unidad de Urgencias a Unidad de
Hospitalización”. Hygia 53: 34-38.
18. Calo Hernandez BJ, Rodriguez Romero E, Sicilia Coello JC, Marrero
del Castillo D. “Informes de Continuidad de cuidados de Enfermería”.
Estudio retrospectivo. Presencia 2005 ene-jun; 1(1). Disponible en
http://www.index-f.com/presencia/n1/15articulo.php>. [ISSN: 1885-
0219]
19. Racaño García I., Cobo Barquín JC, Peña Luengo L. “Aplicación de
nuevas tecnologías-ordenadores de bolsillo- a los servicios de urgen-
cias”. Revista EMERGENCIAS. Vol 15 (Extraordinario), Junio 2003.
20. Sandra L. De Groote, Marceline Doranski. “The use of personal digital
assistants in the health sciences: results of a survey” J Med Libr Assoc.
2004 July; 92(3): 341-349. Copyright © 2004, Medical Library
Association
21. Eastes L. “PDAs for the trauma nurse: help or hindrance?” J Emerg
Nurs. 2004 Aug;30(4):380-3. No abstract available. PMID: 15282527
[PubMed - indexed for MEDLINE
22. Ferré Quijano, Juan; “Estudio estadístico descriptivo sobre el trabajo
realizado por la unidad S.A.M.U. durante el año 2006”. Disponible en
la base de la unidad S.A.M.U. Villajoyosa.
23. Hospital Regional Carlos Haya. Servicio Andaluz de Salud.
“ANÁLISIS DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL DESDE LA
PERCEPCIÓN DEL USUARIO”. II Foro de Continuidad de Cuidados.
Año 2006.

[67]
 CAPÍTULO 3:
ENFERMERÍA EN LAS CATÁSTROFES
Y MÚLTIPLES VÍCTIMAS

Ramón Munera Planelles*, Felicidad Rodríguez Sánchez**,

José A.Soriano Gracia**, Cordelia Estévez Casellas**
* Enfermero S.A.M.U. Alicante. ** Médico S.A.M.U. Alicante.
*** Profesora del Departamento de Psicología de la Salud de la
Universidad Miguel Hernández (Elche). **** Psicóloga
1.1 INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN Y DIFERENCIA
ENTRE AMV Y CATÁSTROFES.
En los países occidentales industrializados tenemos
situaciones que a todo profesional sanitario infunden respe-
to. Principalmente son accidentes relacionados con el trans-
porte colectivo (por ferrocarril, transporte aéreo, o acciden-
tes de tráfico), siniestros en edificios públicos (incendios,
atentados terroristas por bomba o con sustancias tóxicas,
derrumbamientos o disturbios en estadios, etc.), accidentes
durante la fabricación, el almacenamiento o el transporte de
mercancías peligrosas, etc
Deseamos que nunca ocurran, pero por desgracia suce-
den y nuestra labor es estar preparados para cuando ocurran,
ya que “lo imposible ocurre y sólo el que está preparado,
resuelve lo más probable”.
Este capítulo tiene como objetivo principal instruir al
personal de enfermería en los procedimientos necesarios
para la resolución de accidentes que impliquen la atención a
múltiples heridos.
Primero, quisiera diferenciar entre accidente con múlti-
ples víctimas y catástrofe.

CATÁSTROFE:
Fenómeno o suceso desgraciado, inesperado y de apari-
ción repentina, de tal magnitud, que altera gravemente el
desarrollo normal del país donde incide; causando destruc-
ción de los servicios, bienes y entorno, así como una severa
afección de la salud de las personas; y que para su resolu-
ción, muchas veces prolongada en el tiempo, es necesaria la
intervención de medios de auxilio extraordinarios, realizan-
do acciones inmediatas y bien planificadas.

En cambio un AMV:
Suceso desgraciado, o inesperado y de aparición repen-

[71]
tina, que causa un número importante de víctimas, lo que
dificulta la asistencia de las víctimas y por tanto sus posibi-
lidades asistenciales; que para su resolución, más larga en
tiempo, que un simple accidente precisa del trabajo conjun-
to de varios operativos de una región, actuando acorde a pro-
cedimientos protocolarizados.

La diferenciación principal entre accidente con múltiples

víctimas y catástrofe, la va a dar el número de heridos y la
región donde se produzca el incidente. Principalmente, la
disponibilidad de dispositivos para el tratamiento in situ,
traslado hacia centros asistenciales adecuados, y centros
asistenciales adecuados suficientes. Por eso, en algunos
lugares será una catástrofe una colisión de vehículos con
cuatro heridos graves que requieren soporte vital avanzado,
si sólo disponemos de una ambulancia medicalizada y una
convencional; y sin embargo, en lugares con alta concentra-
ción de medios y personal adiestrado, un siniestro con 10
heridos graves sólo colapsaría los servicios de emergencia
extrahospitalarios durante no mucho tiempo, por lo que sólo
sería un accidente con múltiples víctimas.

1.2 FUNCIONES DE ENFERMERÍA

En estas situaciones, enfermería ha de cambiar su habi-
tual esquema de actuación. Enfermería ha de adaptarse a esta
situación tan complicada. Es importante recordar que no
estamos solos y que éste es un trabajo conjunto.
Gracias al desarrollo de la medicina extrahospitalaria,
enfermería tiene un papel muy importante en los accidentes
con múltiples víctimas, e irá dirigido hacia:

• Sectorización
Función propia de todo el equipo. Si no se realiza correc-
tamente el caos nos engullirá. Si asistimos antes que organi-

[72]
zar, nuestra actuación tendrá resultados negativos para los
heridos.

• Triage
Debido a sus conocimientos y formación adecuados, en
la toma y valoración de constantes es idónea para clasificar
a los heridos según su gravedad, si fuese preciso.

• Atención de heridos en los diferentes módulos.

Gracias a su capacidad tanto en técnicas, como en la
atención a los enfermos, es la adecuada para atender a los
heridos clasificados en los diferentes niveles, limitando los
procedimientos a las posibilidades.

1.3 EL ACCIDENTE CON MULTIPLES VÍCTIMAS.

SECTORIZACIÓN
En todo suceso grave, nos encontramos con un terreno en
el que se junta confusión, nerviosismo, heridos, sangre,
equipos de actuación, voluntarios, curiosos, periodistas... y
todo ha de ser organizado para que el caos de la situación no
sea mayor.
La asistencia sanitaria en todo amv, la tenemos que basar
en un conjunto de pautas para atender un gran número de
víctimas en el menor tiempo posible, restringiendo para ello
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a las disponi-
bilidades del momento y lugar.
• Ante cualquier catástrofe es preciso considerar, en prin-
cipio, cuatro variables que van a determinar las actua-
ciones a seguir:
- La causa o tipo de siniestro.
- El efecto que ha causado ante la población.
- El tiempo en el que se produce (duración y clima-
tología en que se produce).
- El lugar en donde se ha producido el desastre.

[73]
 Y teniendo en cuenta todo esto, debemos intentar que el
caos no nos supere.
Para que esto no ocurra, lo primero es necesaria una
forma de trabajar. Pero no una forma cualquiera, sino una
forma protocolarizada, que consiste en adaptar nuestro decá-
logo de actuación al accidente o catástrofes en el cual nos
encontramos:

1.3.1 FASES DE LA ACTUACIÓN

- Alerta
- Alarma
- Aproximación
- Control
- Clasificación
- Soporte vital básico
- Soporte vital avanzado
- Estabilización
- Transporte
- Transferencia
- Reactivación

1. ALERTA
Activación del sistema de emergencias por alguien que
ha visto el accidente. Para que esta comunicación se lleve a
cabo se supone:
- Acceso "viable" al sistema de emergencias por parte del
usuario
- Recepción asegurada del mensaje durante las 24 horas
del día
- Disponibilidad de equipamientos y vehículos
- Disponibilidad de profesionales
- Existencia de planes preestablecidos
- Adiestramiento continuado y periódico.

[74]
2. ALARMA
Es la fase de puesta en marcha del sistema de emergen-
cia.
Incluye dos aspectos:
- Análisis y tratamiento de la llamada,
- Desplazamiento del equipo y material de inter-
vención

3. APROXIMACIÓN
Acceso al lugar del siniestro por el camino más seguro,
más rápido y más corto, por este orden.
Cuando lleguemos al lugar de la asistencia, debemos
adoptar medidas de protección hacia nosotros y hacia los
demás a fin de evitar nuevas victimas. La protección en estos
casos incluye medidas pasivas (alarmas acústicas y visuales,
uniformidad reflectante, cascos, etc.) y activas (mantener las
distancias de seguridad, desconexión de circuitos eléctricos,
prevención de explosiones, incendios o derrumbes, etc.).

Fase común para todos los equipos.

4. CONTROL
Aquí comienza la actuación en el terreno. El primer equi-
po que llega, provisto de todas las medidas de protección
pertinentes, ha de comenzar una función primordial para la
resolución de todo el proceso. Ha de realizar una misión
exclusivamente organizativa y no asistencial. Hemos de
tener en cuenta que hacer el despliegue consume tiempo. Si
esta función no se realiza correctamente, perderemos el con-
trol de la situación y el caos acabará por engullirnos.
Empezar la asistencia sin hacer un despliegue previo es
un grave y frecuente error en el cual no hemos de caer.
El médico del primer equipo, se ha de constituir en jefe
del operativo sanitario, hasta que llegue un superior y lo con-
firme o releve del puesto.

[75]
¿Qué ha de hacer el primer equipo en llegar?
1. Confirmar y valoración de la situación. Necesaria línea
abierta con la Central. Sin cortes ni intromisiones.
Información a compartir entre la Central y el primer
equipo.
- La clase de desastre.
- El número de heridos.
- El tipo, localización y gravedad de las lesiones.
- La disponibilidad de los recursos hospitalarios.
- La posibilidad de unidades para evacuación y transpor-
te de los heridos.
2. Establecer las medidas de seguridad pertinentes.
Identificar riesgos añadidos y la necesidad de equipos
especiales (nbq,chalecos antifragmentos,equipos autóno-
mos...)
3. Acotar la zona. Sectorizar.
4. Localiza un lugar para el nido de heridos.
5. Situar a las ambulancias en un solo espacio, que será el
puesto de carga de ambulancias.
6. Evitar las evacuaciones salvajes y realizar vigilancia-con-
trol de curiosos.
7. Establecer una estrategia asistencial, preparando la llega-
da de más equipos.
8. Reunión y creación de un PMA para establecer una estra-
tegia común de resolución.
9. Identificar las rutas y puntos de acceso mejores para los
posteriores apoyos.

Principios de la sectorización
Sectorizar significa, dividir un área determinada en espa-
cios para aprovechar la llegada de más personal.
Para resolver de la mejor manera posible una catástrofe
se precisan tres elementos:
- Gente organizada

[76]
 - Estructuras para desplegar
- Logística adecuada al problema.

En esta fase se ha de desplegar el PMDA o zona de

actuación de los equipos sanitarios. La organización es clave
en estas situaciones, pues le da al grupo humano autoridad,
disciplina, definición de tareas…
Somos muchos trabajando y a nadie le gusta tener la
zona de trabajo hecha un desastre, por tanto, entre todos los
servicios debemos hacer un despliegue protocolarizado de
nuestros medios sobre el terreno y a la vez , ser capaces de
crear sectores o áreas distinguibles por todos los servicios,
de tal forma que todos seamos visibles y encontremos lo que
necesitamos en cada momento.
Esta organización del terreno es una labor continua de
los equipos que empezó el primer equipo, y al que se unen
el tercero y siguientes. (Se recomienda que el segundo se
encargue del triage).
En un amv hay que adaptarse al momento y por tanto, la
disposición de los equipos es una situación flexible y puede
cambiar según las necesidades y la situación
A la hora de sectorizar tendremos en cuenta, que siempre
hemos de distinguir tres áreas:
Salvamento o impacto; socorro o asistencia; base o
mando. Y además las norias de heridos. (ver figura)
Para acotar o sectorizar, se recomienda la utilización de
cualquier tipo de elemento que permita crear una diferencia-
ción de las zonas. Estos elementos ha de ser lo más visible
posible, para que todo el mundo sepa dónde está cada cosa.
Si te ven acudirán allí, sino pasarán de largo.Y nos han de
servir para señalizar las zonas inseguras o de riesgo. Este es
un problema porque, las infraestructuras para realizar el
cometido son escasas y nos lleva un tiempo desplegarlas.

[77]
ÁREA DE SALVAMENTO O IMPACTO
- Lugar del accidente
- Espacio de riesgo.
- Es el espacio reservado para los Servicios de Rescate y
Salvamento, y sólo permanecerá allí el personal autori-
zado al efecto.
- Se buscarán supervivientes, se retirará a las víctimas de
daños potenciales y se rescatarán atrapados.
Habrá una noria, llamada noria de rescate, hasta la zona
de asistencia.
En concreto hasta el nido de heridos.
El nido de heridos es una zona libre cerca de la asisten-
cia y protegida, donde procederemos a realizar el triage.
Desde el nido de heridos, los heridos triados serán tras-
ladados a la zona de asistencia.

ÁREA DE SOCORRO O ASISTENCIA

Es el espacio en el que se despliegan los Servicios
Sanitarios para socorrer a las víctimas.
Zona de despliegue del PMDA. (puesto médico avanzado)
Estructura eventual para la atención médica urgente de
lasa víctimas de un accidente, catástrofe o desastre que se
despliega en una área de socorro y que integra tres elemen-
tos principales: unidad de triage, unidad asistencial y puesto
de carga de ambulancias.
La supervivencia de los heridos de una catástrofe está
unida a la disminución del tiempo transcurrido, entre el acci-
dente y la atención médica. Para conseguir dicho objetivo, es
prioritario desplegar en las proximidades del accidente,
estructuras que nos permitan realizar triage, atención de
heridos y evacuación.
La capacidad de organización ante una catástrofe es
directamente proporcional al número y calidad de las estruc-
turas desplegadas para la asistencia

[78]
El lugar seleccionado para la asistencia debe ser:
- Cualquier sitio no es bueno, hay que buscarlo sin preo-
cuparnos excesivamente de la distancia
- En un área segura, libre de peligro y escombros.
- A una distancia razonable de la zona de impacto.
- En un lugar inclinado (lluvia)y contra el viento.
- Capaz de crecer.
- Con accesos adecuados y pasillos amplios de separa-
ción para el paso de vehículos, si fuera necesario.

Actuación a realizar en la zona de asistencia:

- Despliegue pmda
- ORGANIZACIÓN ZONA DE ASISTENCIA Es nece-
sario colocar a los heridos de forma que tengamos un
acceso fácil y rápido a la vía aérea, y a la vez con sufi-
ciente espacio para poder actuar sobre cualquier
paciente.
- Crear un almacén de campaña con fácil localización del
material. Una buena administración de los heridos, per-
sonal y material será primordial para salvar el mayor
número de personas posible. De ahí que sea preciso
estar y ser organizado. También con los materiales. Se
aconseja la creación de un almacén de campaña, con-
trolado por un responsable, dónde tener localizado el
material. Dividir y colocar el material en el siguiente
orden(siempre aislado del suelo):
1. Vía aérea
2. Ventilación
3. Circulación
4. Inmovilización
5. Varios

• REVISAR LA CLASIFICACIÓN DE LOS HERIDOS.

Aquí trataremos de clasificar a los pacientes en las zonas

[79]
de preferencia , según el triage que han efectuado nuestros
compañeros y comenzar la asistencia a los heridos.
• ESTABILIZAR A LOS HERIDOS
• TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO A LOS HERI-
DOS QUE NO REQUIERAN ATENCIÓN HOSPITA-
LARIA.

Entre la zona de asistencia y la zona base, se sitúa la

noria de evacuación.

ÁREA DE BASE O MANDO

Espacio en el que se sitúan todos los recursos disponibles
que intervienen en el salvamento y socorro de las víctimas,
sin invadir ni entorpecer las actividades de socorro y salva-
mento. Puesto de carga de ambulancias.

Actuación a realizar:
• TRASLADAR A LOS LESIONADOS DE ACUERDO
CON LA PRIORIDAD
• HACER UN REGISTRO COLECTIVO DE LOS
CASOS ATENDIDOS
• ESTABLECER UNA SITUACIÓN CORRECTA DE
FLUJO DE AMBULANCIAS. Esta función, debe ser
coordinada con los servicios de seguridad.

Este procedimiento puede evitar el bloqueo de los hospi-

tales. Es el objetivo más importante de la cadena de socorro.
Mantener un criterio rígido de dispersión hospitalaria (se
inicia en el coordinador y se ejecuta en la carga de ambulan-
cias indicándoselo a cada conductor).
Los heridos más graves deben ser enviados a centros
próximos para su estabilización. Las especialidades deben
reservarse para patologías específicas.

[80]
NORIA DE RESCATE Y NORIA DE EVACUACIÓN
Noria significa flujo de ida y flujo de vuelta. Así cuando
se trasladan los heridos a la zona siguiente, debemos tener en
cuenta que cuando el personal de traslado vuelve a la zona
de la que ha salido, se debe llevar al lugar de la actuación
material sanitario necesario para seguir trabajando. Si no se
hace, llegará un momento que falte material. Esto es indis-
pensable para que no nos encontremos con falta de recursos.

5. CLASIFICACIÓN
Clasificación de las víctimas en el lugar del accidente.
También llamado triage.

6. SOPORTE VITAL BÁSICO

Conjunto de técnicas, que tienen por objeto sustituir, res-
tablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovas-
culares.

[81]
7. SOPORTE VITAL AVANZADO
Soporte vital avanzado (SVÁ): persigue el restableci-
miento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su
estabilización. Necesita equipamiento y personal específica-
mente formado para ello.

8. ESTABILIZACIÓN
Conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican
sobre un individuo críticamente enfermo, a fin de mantener
sus funciones vitales, y antes de realizar un transporte en
óptimas condiciones hasta el Centro Útil. Hay disitintas for-
mas de realizar esta asistencia a múltiples bajas. Una de ellas
es el Pai o Proceso de Asistencia Industrial:
Consiste en aplicar las mismas actividades terapéuticas a
todas las víctimas. Por uno o varios equipos. Un equipo por
punto.
Permite mejorar recursos y garantizar mayor número de
actividades terapéuticas entre todos los lesionados.
Los pasos son:
1. Soporte ventilatorio. Oxigenación e Intubación a
pacientes que lo necesiten
2. Analgesia. Administración intramuscular de morfina o
similar, a quien lo precise.
3. Fluidoterapia. Vía y 1.000 de cristaloides a todos los
enfermos que lo precisen por lesión visible o sospe-
chada.
4. Inmovilización y empaquetado. Comprobación de las
actividades y preparación para evacuación.

9. TRANSPORTE
Transporte en el medio adecuado, con personal cualifica-
do y que mantenga interrumpidamente los cuidados que el
paciente requiere.

[82]
10. TRANSFERENCIA
La transferencia del paciente, supone el solapamiento de
la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando
un relevo sin fisuras ni interrupciones.

11. REACTIVACIÓN
Una vez completada la intervención se inician, sin solu-
ción de continuidad, los procedimientos establecidos para la
puesta a punto del equipo, y su inmediato regreso a la situa-
ción de alerta.

1.4 Incidencias que empeoran los Resultados

- Invasión del Área de Impacto por Sanitarios
- Hacer la Clasificación en el Área de Salvamento
- Evacuaciones Salvajes
- Invasión del Área de Socorro o de Salvamento por las
Ambulancias
- Confusión de los Equipos actuantes
- Incoordinación entre los distintos Servicios
- Mala organización del Escenario
- Iniciar por el personal Sanitario actividades asistencia-
les rutinarias
- Escasez de camillas para transporte de víctimas

1.6 REGISTROS Y TRIAGE

1.6.1 ¿QUÉ ES EL TRIAGE?
La palabra "triage" proviene de un término francés
“trier” que significa clasificar y se utilizaba básicamente
para el área agrícola. En la actualidad es aceptado por la
comunidad médica mundial y en términos sanitarios signifi-
ca clasificar pacientes según su estado de salud para obtener
un orden para su tratamiento.
El triage en las catástrofes y amv, está basado en dos
principios fundamentales: salvar el mayor número de vidas
posible y hacer el mejor uso de los recursos disponibles.
[83]
 Es, por tanto, una toma de decisiones protocolarizada,
que está condicionada por:
- Información incompleta
- Medio inhóspito, hostil y habitualmente lejos del hos-
pital
- Con mucha presión emocional
- Número indeterminado de heridos con un tipo determi-
nado de lesiones, habitualmente traumatológicas.
- Medios limitados.

Clasificar enfermos o triar es una de las dificultades

mayores, y es clave en la resolución de todo amv.

1.6.2. ¿PARA QUÉ SIRVE EL TRIAGE?

- Permite conocer en cada momento qué parte de todo el
desastre existente puede esperar y cual no, de forma
que orienta el sentido en el que el Servicio debe con-
centrar sus recursos de manera racional, dando tranqui-
lidad al personal que está trabajando.
- Permite la atención de los heridos de una manera orga-
nizada.
- Permite evitar la saturación de los servicios de emer-
gencia.
- Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en
el escenario del desastre, consiguiéndose una mejora
asistencial y un aumento en general de las probabilida-
des de supervivencia.

El triage es un proceso que ha de ser ejecutado por una

persona con un perfil concreto, con experiencia en emergen-
cias, formación, y con don de mando, serenidad, capacidad
de organización e imaginación.
Atendiendo a estas características, bien puede ser un
enfermer@quien realice este procedimiento. Y para ser más

[84]
precisos, habrá ocasiones en las que el enfermer@ del pri-
mer equipo, liberado de otras funciones, comience el triage.
Otras veces será el segundo equipo al llegar a la escena,
el que realice esta tarea, y siempre a las órdenes del jefe
sanitario. Todo dependerá de la situación. Hay que recordar
que hemos de ser flexibles en nuestra actuación.

1.6.3 PREPARACIÓN DEL TRIAGE

Antes de comenzar la clasificación, tenemos que tener en
cuenta una serie de pautas:
- Personal experimentado y entrenado.
- Nos situaremos en una zona de fácil acceso, pero fuera
de riesgo y protegidos.
- No asistir heridos, sólo clasificar.
- Necesidad de material. Mochila de triage.
- Sencillez en los procedimientos.
- Documentar correctamente.
- Las principales amenazas para la vida son asfixia,
hemorragia y shock.
- Salvar vidas es la prioridad sobre la de un miembro y la
conservación de la función sobre la corrección del
defecto anatómico.
- Aplazaremos actividades complejas (cierre de heridas,
rcp) y sólo realizaremos gestos salvadores (maniobra
frente mentón, descomprimir neumotórax, compresión
de heridas, control cervical…).
- Siempre llevaremos una dirección única. Empieza con
las víctimas más cercanas y por último las alejadas.

Un ejemplo de MOCHILA DE TRIAGE

- TIJERAS
- ESPARADRAPOS PAPEL
- ESPARADRAPOS TELA
- ROTULADORES

[85]
 - TARJETAS DE TRIAGE
- CÁNULAS GUEDEL VARIOS NÚMEROS
- ADRENALINA
- ABBOCATHS VARIOS NÚMEROS. PRINCIPAL-
MENTE 14
- COLLARINES
- SUEROS FISIOLOGICOS
- COMPRESORES
- TAPONES BRÁNULAS
- CONTENEDOR AGUJAS
- GASAS
- VENDAS VARIAS
- MASCARILLAS DE PAPEL
- SÁBANAS TÉRMICAS
- JERINGAS Y AGUJAS
- LIBRETAS
- MATERIAL DE BALIZAR
- SILBATO
- CHALECO IDENTIFICATIVO

NUESTRA CLASIFICACIÓN HA DE SER:

- Dinámica. Sin interrupciones.
- Personalizada.
- Continuo-reevaluación continua de cada víctima.
- Adaptada al nº de pacientes, a la distancia a los hospi-
tales, al Nº de medios de transporte y capacidad asisten-
cial de la zona.
- Socialmente aceptable-mantener los núcleos familiares
y sociales próximos a su residencia, siempre que sea
posible.
- Rápida:
*30 seg. una víctima muerta
*1 m. una víctima leve
*3 m. una víctima grave.

[86]
 - Completa
- Precisa y segura.
- Con sentido anterógrado-sin volver hacia atrás hasta
haber visto a todos.

1.6.4. SISTEMAS DE TRIAGE.

- Una vez que tenemos claros los conceptos, y una vez
que sabemos que las principales amenazas para la vida
son asfixia, hemorragia y Shock, ahora hemos de elegir
un método de clasificación, que reúna todos los con-
ceptos descritos y que lo dominemos a la perfección.

Existen más de 120 métodos de triage. El número de

afectados, circunstancias ambientales, tiempos y otros crite-
rios como la formación, marcan la utilización de uno u otro
sistema.
Internacionalmente se ha adoptado un código de colores,
que independientemente del tipo de clasificación que utilice-
mos, divide a los heridos en 4 bloques:
- Color Rojo. Son los enfermos graves e inestables.
- Amarillo. Heridos graves pero estables.
- Verde. Heridos leves.
- Negro. Los fallecidos o moribundos.

1.6.4.1. MÉTODO S.T.A.R.T. DE TRIAGE. SIMPLE

TRIAGE AND TREATMENT.
Se trata de hacer un reconocimiento sencillo, completo y
rápido de cada una de las víctimas.
Este método, es una técnica básica de triage que consis-
te en:
Antes de empezar, grite algo como, equipo sanitario
samu, si puede caminar venga hacia mi.

[87]
1.6.4.2. METODO DE CRITERIOS DE GRAVEDAD
1. Color Rojo.
Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una
buena probabilidad de supervivencia si son tratados de
manera inmediata en centros hospitalarios.
Requieren de EVACUACIÓN PRIORITARIA.
Patologías:
- Insuficiencia respiratoria, shock o paradas cardiorrespi-
ratoria presenciada.
- Insuficiencia respiratoria no corregible en el mismo
sitio.
- Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momen-
to).
- Pérdida apreciable de sangre (1 litro o más).
- Pérdida de conciencia.
- Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdomi-
nales.

[88]
 - Algunas fracturas graves (pelvis, tórax, vértebras, de
miembros con pulsos distales no detectables).
- Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la
vía aérea.
- Luxación de grandes articulaciones.
- Shock severo.
2. Color amarillo.
Son los heridos graves pero estables. Pueden esperar sin
tratamiento 4 horas máx.
Patologías:
- Quemaduras tipo 2º con más del 30% de superficie cor-
poral comprometida.
- Quemaduras tipo 3º con más del 10% de superficie cor-
poral comprometida.
- Quemaduras complicadas por lesiones severas de teji-
dos blandos o fracturas.
- Quemaduras de 3º que involucran áreas críticas como
manos, pies, cara, sin problema de vía aérea.
- Pérdida de sangre moderada (500 cc - 1.000 cc).
- Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.
- Pacientes conscientes con traumatismo craneoencefálico.
- Fracturas abiertas y heridas osteoarticulares.
- Fracturas y luxaciones cerradas.
- Heridas vasculares en vaso accesible.
- Traumatismo abdominal sin Shock.
3. Color verde.
Son los heridos leves. El tratamiento puede demorarse
más de 6 horas. No requieren traslado inmediato a centros
hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas en el
lugar.
Patologías:
- Fracturas menores
- Abrasiones, contusiones.
- Pequeños traumas cerrados.

[89]
 - Quemaduras menores.
- Quemaduras tipo 1º menores del 20% de sup. corporal.
- Quemaduras de tipo 2º menores del 15% de sup. corporal.
- Quemaduras tipo 3º menores del 2% de sup. corporal.
4. Color negro.
Personas que han fallecido en el lugar (NO EVACUAR).
Se ha de comprobar el fallecimiento.
- Víctimas sin pulso o respiración durante 20 minutos.
- Parada cardio-respiratoria no presenciada.
- Parada cardio-respiratoria con lesiones que impidan la
reanimación.

[90]
1.6.5. REGISTROS: TARJETAS DE TRIAGE
Para lograr una rápida clasificación se utilizan códigos
de color universalmente aceptados, que hemos visto con
anterioridad y que generalmente se asignan a los heridos
mediante un sistema de tarjetas codificadas:

Cosas que se han de saber de las tarjetas.

- Único informe de Atención Sanitaria
- Las tarjetas permiten un control de la asistencia prestada,
de la cadena de evacuación, del mismo modo que ofrecen
una visión de la calidad organizativa asistencial.
- La más visible, durable y con el suficiente espacio para
transmitir información. Existen varios tipos de tarjeta de
triage, las más empleadas y conocidas son las de que
siguen el criterio cromático anteriormente definido
- Para lograr una rápida clasificación se utilizan códigos de
color universalmente aceptados, que hemos visto con ante-
rioridad y que generalmente se asignan a los heridos
- Información imprescindible para el Hospital
- ¿Quién trabaja esta tarjeta?: TODOS Cada punto de la
cadena debe anotar su parte
- En zona de Triage: colocarla, cortar por el color de clasifi-
cación y anotar medicación administrada
- Las tarjetas deben ir bien atadas a la muñeca o al tobillo del
paciente, pero nunca a los vestidos o al calzado.
- En Atención Sanitaria: tras la atención, anotar diagnóstico,
tratamiento administrado, filiación del paciente
- Antes del Traslado: lugar al que se destina, completar lo
que falte
- Por el contrario ofrecen inconvenientes como pérdida
durante la evacuación, deterioro, letras no legibles.
- Si no disponemos de tarjetas, podemos hacer un marcaje de
los pacientes con rotuladores indelebles, con una “X” de
color, en la frente, dependiendo de su gravedad.

[91]
[92]
Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos:
- Nombre y apellidos (si está identificado) 2.
- Dirección del paciente. 2*
- Edad y sexo. 2
- Constantes. 1*
- Señalar en un diagrama las zonas lesionadas. 1
- Anotar la administración de medicamentos, vías y
hora.1
- A ser posible el hospital al cual va dirigido. 2
- Esquinas separables para el personal sanitario sito en el
lugar y para la ambulancia.
- Colocar nombre del profesional que realiza el
TRIAGE.

*lado de la tarjeta dónde se sitúa el dato.

[93]
1.7. SITUACIÓN DE CASOS

[94]
[95]
1.8 ACTUACIÓN PSICOLÓGICA
Ante un accidente donde hay varios heridos y/o víctimas
el personal sanitario debe tener una serie de conocimientos
para actuar adecuadamente ante la situación a la que se
enfrenta. Nervios, subida de adrenalina, indecisión, no saber
qué hacer, paralización, son algunos de las emociones que el
personal sanitario afirma sentir al llegar al incidente.
Se sabe que el trabajo psicológico debe ser realizado por
personal debidamente instruido para ello, no obstante el
enfermero/a es quien tiene un papel más importante en el
trato con el paciente en estas situaciones, por ello se le
requieren una serie de conocimientos básicos y formas de
actuación. Algunos de estos requisitos están elaborados a
continuación:

Inherente al personal:
• Requisitos físicos:
La persona ha de estar preparada física y psicológica-
mente. Preparada para el impacto emocional al que se ha de
enfrentar.

• Aptitudes:
- Capacidad de adaptación
- Empatía: facilidad de ponerse en el lugar de la víctima
- Iniciativa: capacidad para la toma de decisiones en una
condición determinada, ajena a la habitual.
- Flexibilidad: capacidad de, en un momento determina-
do, poder modificar una acción o tarea que se lleva a
cabo.

• Personalidad:
- Equilibrio y autocontrol emocional.
- Autocontrol ante las posibles reacciones que puedan
alertar a la víctima.

[96]
 - Responsabilidad para el trabajo en equipo.
- Capacidad de resistencia ante una situación con un ele-
vado nivel de estrés.

Normas psicológicas en la actuación:

• Habilidades:
- Habilidades de escucha y comprensión: presta atención
a todo lo que la persona te dice, mantén el contacto
ocular en la medida en que sea posible.
- No interrumpir, dejar que exprese sus sentimientos
- Transmitir calma y tranquilidad.
- No discutir con la persona, no intentar “hacer entrar en
razón” mediante consejos o explicaciones complejas.

• Actitudes:
- Respeto
- No victimizar
- Confidencialidad
- No insistir en que hable y/o exprese sus sentimientos.
Cada persona necesita su tiempo para expresar sus
emociones. En ocasiones el silencio es la mejor res-
puesta.
- No culpabilizar sobre su comportamiento
- No insistir, en el incidente ocurrido ni en comentarios
que se intuye que pueden hacer daño.
- No darle la razón ante sentimientos de culpa

• Comunicación:
Saber que decir, mejor no decir nada que decir algo que
provoque en la otra persona una reacción inadecuada.

• Transparencia:
No mentir, ante preguntas comprometidas por parte de la
víctima es recomendable el uso de frases que tranquilicen:

[97]
 - “Cuando lleguemos al hospital se le comunicará el
estado de …”.
- “Está siendo atendido por mis compañeros, en seguida
se le comunicará su situación”.
- “Tranquilícese que en unos minutos se le dirá como
está…”.

Es conocido, que ante un accidente multitudinario, el

personal sanitario puede olvidar algunas pautas o recomen-
daciones. Se sabe que es una situación difícil, donde apenas
hay tiempo, donde no se suele detener para escuchar o tener
una cierta empatía hacía la víctima, simplemente porque se
olvida que un trato adecuado en el terreno psicológico hacia
el paciente puede beneficiar en la evolución de la mayoría de
los casos.

BIBLIOGRAFÍA
1. José Soriano Gracia, Rafael Martínez Albarca,. Mercedes Carrasco
González. Catástrofes y accidentes con múltiples víctimas.
Triage.En:brasó aznar j. v. Diagnóstico y terapéutica en urgencias.
1ªed.2005. ED Esteve. SEMES CV.pp27-36
2. Carlos A. Leiva, Juana Macías Seda. Asistencia sanitaria a múltiples víc-
timas. Urgencias en enfermería. En: Enfermería 21. Madrid. ED.Dae.2ª
ed. 2002.pp523-539
3. Carlos Álvarez Leiva .Manual de atención a múltiples víctimas y catás-
trofes.. 1 ed 2002. Ed ARAN
4. Mª Menchaca Anduaga, M.Calvo Menchaca..Catástrofes.En: David
Fernández Ayuso, Javier A.S., J.L Pérez Olmo, A Serrano Moraza.
Manual de enfermería en emergencia Prehospitalaria y rescate.Madrid.
Arán.2002.pp71-81
5. Oficina de recursos educacionales.FEPAFEM. atención de desastres y
catástrofes. Portal de Medicina de Emergencias.. Medynet.com 2007.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/atencion%20de%20desas-
tres%20y%20catastrofes.pdf
6. Carlos A Leiva, J Macias Seda. Triage:generalidades. Emergencias y
catástrofes.2001.vol12. Nº 3.pp 125-133
7. Dr Arturo Delpino Agulló. Rescate y triage.Portal de medicina de emer-
gencias.2002. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/triage%20y%20res-
cate.htm

[98]
8. Dr. Alfredo Goitia(Aeropuerto de Bilbao) Dr. Antonio Zurita
(Aeropuerto de Barajas)Dr. Juan Manuel Millán (Aeropuerto de Sevilla)
Método Rápido de Clasificación en Catástrofes. Portal de Medicina de
Emergencias.. Medynet.com 2007.http://serviciospro.wanadoo.es/sos-
emergencias/document/accaero/Triage.htm
9. Francisco Palomino. Organización del entorno en incidentes de múltiples
víctimas.Seguridad Portal de Medicina de Emergencias.. Medynet.com
2007.http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Organizacion%20del
%20entorno%20en%20incidentes%20con%20multiples%20victi-
mas.%20Seguridad.pdf
10. Emerimagen. Accidentes con múltiples víctimas: manejo. Atentados
terroristas. Portal de Medicina de Emergencias..Medynet.com 2007.
11. J Ramón Aguilar Reguero Apuntes sobre coches bomba y coches tram-
pa. Portal de Medicina de Emergencias.. Medynet.com.2007.www.
12. Gerardo José Illescas Fernández.Triage:atención y selección de pacien-
tes. Medigraphic Artemisa en linea.2006 Vol 9. Nº2. pp 48-56
13. AM Quintero Moreno, C Alvarez Leiva, J macías Seda, A Vazquez
Pacho. El puesto médico avanzado. (PMDA). Puesta al día en urgen-
cias,emergencias y catástrofes. 2005.vol6.nº3.pp126-136
14. C Alvarez Leiva.editorial: lecciones aprendidas en el 11-m. Puesta al
día en urgencias,emergencias y catástrofes. 2005.vol6.nº1.pp 2-4
15. Leyes. (LEYES DE EMERGENCIAS CV :Decreto 243/1993, de 7 de
diciembre Y LEY 9/2002. de 12 de diciembre, de Protección Civil y
Gestión de Emergencias de la Generalitat Valenciana.)
16. De Nicolás.L;Artetxe,A; Jáuregui,A López,S.Intervención psicológica
en situaciones de emergencias y catástrofes. Gobierno vasco. San
Sebastián.2000.
17. Gutierrez,L El papel del psicólogo en los desastres. Revista de protec-
ción civil. 2001.
18. Sanjuán,C.Catástrofes y ayuda de emergencia. Barcelona Icaria.2001
19. Fernández -Abascal,E Jiménez Sánchez,Mª Pilar. Emoción y motiva-
ción. Ed centro de estudios Ramón Areces s.a.

[99]
 CAPÍTULO 4:
ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA
DEL POLITRAUMATIZADO

Cristina Bort Poulain

Enfermera SAMU Alicante
1. INTRODUCCIÓN
Se considera politraumatizado a todo paciente que pre-
senta dos o más lesiones traumáticas producidas por un
mismo accidente y que una de ellas comporta, aunque sólo
sea potencialmente, riesgo vital para la persona.
Las muertes ocasionadas por lesiones traumáticas, cons-
tituyen uno de los principales problemas de la salud pública.
Ocupan la tercera causa de fallecimientos en los países
industrializados tras las enfermedades cardiovasculares y el
cáncer. Sin embargo, hay que resaltar que es la primera
causa de muerte en menores de 40 años. Los accidentes de
tráfico y los accidentes laborales son los principales meca-
nismos de producción. Destacar también, que los accidentes
producidos en la infancia, aportan más muertes que todo el
resto de causas existentes.
Siendo la cifra de muertos tan alarmante, y las secuelas
de los que sobreviven tan incapacitantes, que queda más que
demostrada la necesidad de una preparación y formación
precisa y exhaustiva por parte del personal sanitario, que día
tras día, se enfrenta a este tipo de situaciones.

2. PERIODOS ASISTENCIALES
2.1. PRIMER PERIODO
“Fallecidos in situ”: (50% de las muertes) La muerte se
produce a los pocos minutos del traumatismo. Las lesiones
afectan a órganos vitales, siendo muy reducido el porcenta-
je de muertes evitables durante este periodo. Sería necesario
emplear un elevado número de recursos para obtener unos
resultados mínimos. Las principales causas de fallecimien-
tos en esta etapa son:
- Traumatismos de grandes vasos
- Hemorragia epidural

[103]
2.2. SEGUNDO PERIODO
“Fallecidos en las primeras horas”: (40% de las muertes)
Es la denominada “hora de oro”, puesto que en este periodo
con muy pocos medios se pueden evitar un gran número de
fallecimientos. Es el periodo por excelencia de la Asistencia
Prehospitalaria, ya que las principales causas de muerte son
evitables:
- Obstrucción de la vía aérea
- Shock
- Hipoxia
- Hematomas epidurales

En esta fase los recursos para resolver problemas vitales

son mínimos (apertura de la vía aérea, drenaje de neumotó-
rax a tensión, contención de hemorragias, reposición de flui-
dos, etc.).

2.3. TERCER PERIODO

“Fallecidos en días o semanas”: (10% de las muertes)
Este periodo lo constituyen los pacientes que fallecen en los
días o semanas posteriores al suceso en el área hospitalaria.
Las principales causas de muerte en esta etapa son:
- Complicaciones posquirúrgicas
- Fracaso multiorgánico
- Sepsis

3. MECANISMOS DE LESIÓN
Muchas lesiones pasan inadvertidas por no haber hecho
una valoración previa de la escena del incidente. Esta rápida
observación, nos aporta una información muy valiosa sobre
las posibles lesiones y complicaciones que puede presentar
nuestro paciente. El índice de sospecha es fundamental para
encontrar las lesiones y poder manejarlas.
a) Causa del traumatismo: caída, accidente de tráfico,

[104]
 atropello, agresión, explosión, derrumbamiento, etc.
b) Tiempo transcurrido: desde que se produce el suceso
hasta nuestra llegada, nos orientará sobre su posible
estado hemodinámico
c) Cómo ha sucedido: velocidad del vehículo, salida de
la calzada, número de víctimas, atrapados, colisión,
altura de la caída, etc.
d) Medidas de seguridad: cinturón, airbag, barras de
seguridad, casco, arnés, trajes de protección, etc.

3.1. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL ACCIDENTE

Puede ser trascendente conocer una serie de datos relati-
vos a los accidentes de tráfico, para ser realmente conscien-
tes de la magnitud del problema al cual nos enfrentamos.

3.1.1. LOS TRES IMPACTOS DE UNA COLISIÓN

1) Impacto del vehículo

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

[105]
2) Impacto del cuerpo

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

3) Impacto del órgano

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

[106]
3.1.2. ANALOGÍA ENTRE VELOCIDAD DE IMPACTO
Y CAÍDA LIBRE
El cuerpo, en su desaceleración a determinada velocidad,
sufre un impacto de una fuerza proporcional a la velocidad
que llevaba. Esta fuerza puede compararse a la que se pro-
duce cuando una persona se precipita desde una gran altura.

Fuente. Jouvencel, Biocinemática del Accidente de Tráfico,

Ed. Díaz de Santos 2000.

3.1.3. FUERZA ACELERACIÓN / DECELERACIÓN

Una idea aproximada de la trascendencia de las fuerzas
de aceleración/desaceleración viene dada por el incremento
del peso de las vísceras tras una detención brusca.
Tras una colisión a 100 km /hora, se estima que:
- El hígado pesaría 47,6 kg. (su peso real 1,5kg.)
- El encéfalo pesaría 42 kg. (su peso real 1,5 kg.)
- El riñón y el corazón pesarían 34 kg. (su peso real 0,5
kg.)
Este incremento de peso se debe a que la energía cinéti-
ca está determinada por la masa del cuerpo multiplicada por
el cuadrado de la velocidad.

3.2. MECANISMOS LESIVOS

3.2.1. IMPACTO FRONTAL SIN PROTECCIÓN
- Traumatismo craneoencefálico (TCE)
- Fracturas faciales
- Lesión de la columna cervical
- Lesiones torácicas

[107]
 - Lesión abdomen superior
- Fracturas de miembros inferiores

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

3.2.2. IMPACTO FRONTAL CON PROTECCIÓN

- Lesión de la columna cervical y lumbar
- Lesión medular
- Traumatismo abdominal cerrado
- Fractura de pelvis
- Fractura de clavícula

Fuente. Revista Autopista Nº 2061, Pág. 19

3.2.3. IMPACTO POSTERIOR

- Fractura o luxación de la columna cervical
- Lesión medular

[108]
Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

3.2.4. IMPACTO LATERAL

- Fractura cervical
- Contusión pulmonar
- Lesión aórtica
- Laceración hepática
- Laceración esplénica
- Fractura de pelvis
- Fracturas costales y de clavícula
- Fracturas de fémur, tibia y peroné

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

[109]
3.2.5. VUELCO
- Traumatismo craneoencefálico (TCE)
- Lesión cervical
- Fracturas y luxaciones vertebrales

La gravedad de las lesiones en caso de vuelco del vehí-

culo, vendrá determinada por las siguientes condiciones:
1) Velocidad de comienzo.
2) Número de giros de 90º.
3) El daño del vehículo.
4) Factores ambientales que puedan haber provocado el
vuelco.

Si la víctima es expulsada del vehículo, las lesiones serán

mucho más graves.

Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.

3.2.6. ATROPELLO, CICLISTA, MOTOCICLISTA

- Traumatismo craneoencefálico (TCE)
- Sección medular
- Traumatismo torácico
- Traumatismo abdominal
- Fractura de pelvis
- Fracturas de extremidades
- Lesión de tejidos blandos

[110]
 Los atropellos provocan el 17% de las muertes de los
accidentes de circulación. Suelen ocurrir en zonas urbanas,
y las lesiones producidas son conocidas como “la triada de
las lesiones del peatón”. Esta triada consta de tres fases:
1ª fase: Impacto con el parachoques
2ª fase: Impacto contra el capó y parabrisas
3ª fase: Impacto contra el suelo

Fte. José Juan Fernández Muñoz

4. VALORACIÓN PRIMARIA

4.1. VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL

“Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control
cervical y administrar oxígeno a alto flujo.”
La causa más frecuente de muerte evitable en traumatis-
mos graves, es la obstrucción de la vía aérea por caída de la
lengua, produciendo una disminución del nivel de concien-
cia.

[111]
 1. Acercarse al paciente y preguntarle su nombre.
2. Si no contesta, escuchar ruidos respiratorios y explo-
rar la vía aérea en busca de signos de obstrucción total
o parcial.
3. Si hay obstrucción, elevar la mandíbula y retirar cuer-
pos extraños.
4. Colocar cánula orofaríngea (Guedel).
5. Intubación oro/nasotraqueal.

6. Excepcionalmente se recurrirá a procedimientos qui-

rúrgicos (cricotirotomía o traqueotomía).
7. Todas estas técnicas deben realizarse bajo riguroso
control cervical.
8. Administrar oxígeno a alto flujo (inicialmente masca-
rilla con reservorio a 15 litros si el paciente no está
intubado).

4.2. VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

“Asegurar una correcta ventilación y oxigenación.”
Lo más urgente en esta etapa es descartar un neumotórax
a tensión.

[112]
 1. Desnudar el tórax del paciente.
2. Los movimientos respiratorios deben ser simétricos en
ambos hemotórax.
3. Comprobar la integridad de la pared torácica, profun-
didad y frecuencia de la respiración.
4. Conocer los signos sugestivos de neumotórax a ten-
sión:

5. Colocar drenaje para transformar el neumotórax a ten-

sión en un neumotórax abierto.
- Insertar Pleurocath o catéter del nº 14 (dos tercios), en
el 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, justo
por encima de la 3ª costilla. Conectar posteriormente a
la válvula de Heimlich.

Fte. M. Amaya Paniagua

Fte. www.hospitalcruces.com

4.3. CIRCULACIÓN
“Control circulatorio y de hemorragias.”
La mortalidad por shock guarda una relación directa con
la duración del mismo. Por tanto, un rápido control de las

[113]
hemorragias externas mediante compresión directa, será el
objetivo inmediato de esta etapa.
Podemos obtener una estimación aproximada del estado
hemodinámico del paciente observando simplemente una
serie de signos:

4.3.1. PERFUSIÓN
- Nivel de conciencia: Toda alteración del nivel de con-
ciencia indica una posible disminución de la perfusión
cerebral.
- Pulso: Es el segundo indicador de perfusión. Valorar la
amplitud, la frecuencia y regularidad, inicialmente se
localiza a nivel radial, y de no hallarlo, a nivel carotí-
deo. La taquicardia es indicativa de inicio de shock.

4.3.2. COLOR DE LA PIEL

- Rosada: indica un metabolismo aerobio y por tanto una
adecuada oxigenación de los tejidos.
- Violácea: indica una oxigenación incompleta.
- Cianosis: la hemoglobina no está oxigenada, sugiere
una alteración de la ventilación.
- Palidez: se asocia a una perfusión periférica disminui-
da, que sólo puede ser consecuencia de tres factores:
1. Vasoconstricción periférica, asociada generalmente a
hipovolemia.
2. Anemia.
3. Interrupción del aporte sanguíneo a esa parte del cuer-
po.

4.3.3. TEMPERATURA DE LA PIEL

- Fresca: al comienzo del shock.
- Fría: indica una perfusión disminuida.
- Húmeda: se asocia a shock y disminución de la perfu-
sión.

[114]
4.3.4. RELLENO CAPILAR
Es uno de los signos fiables de aparición temprana para
la identificación de un cuadro de shock. Se valora compri-
miendo las uñas de las manos, y si el tiempo de llenado capi-
lar supera los 2 segundos, muestra un estado de hipoperfu-
sión, cuyo significado es indicativo de shock.
Es importante recordar, que esta prueba no es válida si el
paciente se encuentra hipotérmico.

4.3.5. TENSIÓN ARTERIAL

La alteración de la tensión arterial, es un signo de apari-
ción tardía en los cuadros de shock, pero también la de
mayor trascendencia. Sólo se producirá una alteración de
este parámetro, cuando el volumen de sangre perdido supere
el 30% del circulante.
Puesto que el objetivo de la valoración primaria es detec-
tar de modo rápido y eficaz las lesiones que precisan de un
tratamiento inmediato, la valoración de la tensión arterial se
realizará de forma aproximada mediante la localización de
los pulsos periféricos.

4.3.6. VENAS DEL CUELLO

- Colapsadas: - Hipovolemia aguda
- Distendidas: - Neumotórax a Tensión
- Taponamiento cardiaco
- Embolismo aéreo
- Contusión miocárdica
- Infarto agudo de miocardio

[115]
 Una vez realizada esta rápida evaluación procederemos a
la realización de una serie de procedimientos, teniendo
siempre en cuenta las siguientes premisas:

“Cualquier paciente politraumatizado que esté taqui-

cárdico y frío, se encuentra en estado de shock mientras no
se demuestre lo contrario.”

“Todo paciente politraumatizado en estado de shock,

será tratado inicialmente como shock hipovolémico”

• Se canalizarán dos vías periféricas de grueso calibre

(angiocatéter nº 14 a ser posible). Esta técnica no debe
demorarse en el tiempo, puesto que como ya hemos indica-
do anteriormente, la hipovolemia produce el colapso de las
venas, haciendo muy difícil la posterior realización de la téc-
nica.
Uno de los problemas con los que se encuentra enferme-
ría en el paciente politraumatizado, es que varias de las
extremidades estén fracturadas. Aunque bien es cierto que
estos miembros deben ser evitados por las posibles compli-
caciones posteriores, en caso de necesidad absoluta, también
pueden ser empleados para la canalización de una vía peri-
férica. Recordemos que nuestro objetivo principal es mante-
ner con vida al paciente.
La resucitación del paciente politraumatizado con un
shock hemorrágico, tiende a realizarse en la actualidad a rea-
lizarse con volumen limitado, en hemorragia no controlada
mediante hemostasia precoz. (No sobrepasar una tensión
arterial sistólica de 90 mmHg.).

• Infusión de soluciones cristaloides en sobrecarga

(Ringer Lactato o Suero Fisiológico 0,9%) 1.000 - 2.000 cc
en 10 minutos.

[116]
 La infusión de sueros glucosados está contraindicada en
los politraumatizados, puesto que existe hiperglucemia
como consecuencia de la activación del eje suprarrenal.
La administración de fluidos calientes está recomendada
en los pacientes en shock, ya que el volumen repuesto debe
asemejarse a la temperatura corporal para evitar la hipoter-
mia.

• Monitorización electrocardiográfica y de saturación de

oxígeno.

4.4. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

En el examen neurológico valoraremos:
1. Nivel de conciencia
2. Tamaño y reacción de las pupilas
3. Escala de coma de Glasgow
No entraré en detalles sobre la realización de la valora-
ción neurológica, puesto que ya queda explicada en el capí-
tulo de este libro “EL PACIENTE EN COMA”.
Cabe resaltar que, para que cualquier protocolo de actua-
ción ante un paciente politraumatizado sea efectivo, la eva-
luación neurológica debe realizarse repetidamente a interva-
los máximos de 10 minutos. Es importe poner énfasis, en la
comparación de las posteriores valoraciones con la inicial.

4.5. EXPOSICIÓN DE LAS LESIONES

Nuestra última actuación en la valoración primaria, es
desnudar completamente al paciente, para poder así comple-
tar la evaluación de forma minuciosa. Tengo que añadir en
este punto, que el paciente politraumatizado estabilizado
puede convertirse en inestable en cuestión de segundos. Por
tanto, el tenerlo completamente desnudo, nos va a facilitar la
realización de cualquier maniobra de emergencia, caso de
ser necesario.

[117]
 Una vez desnudo lo cubriremos con una manta para pre-
venir la hipotermia.

5. VALORACIÓN SECUNDARIA
Una vez salvada la urgencia vital del paciente, procede-
remos a realizar una valoración secundaria, que consiste en
un examen exhaustivo, sistemático y ordenado desde la
cabeza hasta los pies. Para ello nos basamos en la inspec-
ción, palpación y auscultación.

5.1. CABEZA Y CARA

1. Lesiones externas como contusiones, abrasiones, lace-
raciones, deformidades, asimetrías o hemorragias.
2. Explorar cavidad bucal, nasal y ótica.
3. Buscar lesiones maxilofaciales.
4. Reevaluar el tamaño y reactividad pupilar, así como la
existencia de lesiones oculares o hemorragias conjun-
tivales.
5. Palpar el cráneo en busca de fracturas. Si presenta
scalp se debe meter el dedo para comprobar si tiene
línea de fractura o hundimiento.
6. Sospechar fractura de base de cráneo si hay evidencia
de sangre o de líquido cefalorraquídeo en oídos y/o
nariz, o hematoma en anteojos o mastoideos (signo de
Battle).
7. Conocer los mecanismos de muerte precoz en el TCE
y los signos de enclavamiento.

[118]
5.2. CUELLO
La ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión
cervical, por tanto, todo politraumatizado, tiene una lesión
cervical mientras no se demuestre lo contrario. No podemos
olvidar que del 5 al 25% de las lesiones medulares, se pro-
ducen por un incorrecto manejo inicial del lesionado espinal.
Siempre hay que colocar un collarín cervical a toda persona
que haya sufrido un politraumatismo.
1. Valorar la posición de la tráquea, la desviación tra-
queal en un paciente que ha sufrido un traumatismo
torácico es indicativa de neumotórax a tensión.
2. Las venas del cuello no suelen visualizarse a causa de
la hipovolemia, una distensión yugular debe hacernos
pensar en un neumotórax a tensión o en un tapona-
miento cardiaco.
3. Explorar la nuca buscando zonas de crepitación o de
dolor, palpando las apófisis espinosas de las vértebras
cervicales.
4. Conocer los signos que sugieren lesión cervical:

[119]
 5. Consideraremos que una columna es inestable cuando
se cumplan dos de las tres condiciones que proponen
Whietesides y Shah:

6. Conocer los signos y síntomas de afectación medular

para asegurar una correcta inmovilización y tratamien-
to farmacológico:

5.3. TÓRAX
La urgencia vital del traumatismo torácico, el neumotó-
rax a tensión, ya debe haber sido resuelto en la valoración
primaria. Valoraremos de forma detallada tanto la parte ante-
rior como posterior del tórax.
1. Lesiones externas visibles, contusiones, abrasiones,
laceraciones, etc.
2. Movimientos torácicos respiratorios.
3. Simetría de ambos hemotórax.
4. Auscultación pulmonar y cardiaca (las taquiarritmias
y las extrasístoles ventriculares son indicativas de con-
tusión cardiaca).

Auscultación pulmonar. Fte. Universidad Católica de Chile.

[120]
 5. Palpar caja torácica, costillas, clavículas, omóplatos y
esternón.

5.4. ABDOMEN
El índice de sospecha de una lesión abdominal se debe de
basar en el mecanismo de producción y en la exploración
física. Las lesiones abdominales postraumáticas constituyen
una de las causas de muerte potencialmente evitable.
1. Inspección:
- Contusiones, equimosis, heridas penetrantes.
- Dolor abdominal persistente asociado a vómitos.
2. Percusión:
- La matidez indica presencia de sangre.
- El timpanismo indica aire.
3. Auscultación:
- Escuchar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
4. Palpación:
- Las fracturas de las costillas inferiores deben hacernos
sospechar de lesiones hepáticas o esplénicas. Suele
haber dolor a la palpación superficial y profunda, con
defensa y signos de irritación peritoneal.
[121]
5.5. PELVIS
Explorar la región pélvica en
busca de heridas, contusiones,
deformidades o signos de disten-
sión.
La exploración se realiza
mediante cuidadosa presión lateral
y medial sobre ambas crestas ilía-
cas. En circunstancias normales,
esta presión no debe resultar dolo-
rosa. Cuando la compresión del cinturón pelviano sea dolo-
rosa, o lo notemos inestable, debemos de sospechar de una
fractura. Nuestro paciente deberá ser tratado entonces como
crítico, ya que las pérdidas sanguíneas que este tipo de frac-
turas producen, pueden provocarle un shock hipovolémico
severo.
La inmovilización de la pelvis se viene haciendo hasta
hoy con los pantalones antishock, pero dado que se está
cuestionando los beneficios de su uso y que en ocasiones no
disponemos de dicho material, un método sencillo que tene-
mos para estabilizar una probable fractura de pelvis, es rode-
arla con una sábana a modo de cinturón, y apretarla para que
ejerza presión sobre esta. Esta técnica debe realizarse con
mucho cuidado, colocando la sábana a través del espacio
que nos queda
libre en la zona
lumbar, para
evitar mover a
la víctima.

Fte. http://escue-
la. med.puc.cl

[122]
 Examinaremos también la región perineal y el tracto rec-
tal para valorar la presencia de sangre, desgarros o hemato-
mas, que también puede ayudarnos a la presunción de una
fractura pélvica. Es importante realizar un tacto rectal para
valorar la presencia de tono en el esfínter, la integridad de la
pared del recto y la posición de la próstata. En la mujer se
realizará además un examen vaginal.

Fuente. Beatriz Gaete

5.6. EXTREMIDADES:
En la valoración inicial ya han sido tratadas las lesiones
amenazantes para la vida. Es fundamental retirar anillos y
pulseras de extremidades lesionadas.
La revisión del pulso periférico del miembro afectado,
debe de hacerse antes de la manipulación y después de la
inmovilización. En caso de perder el pulso en alguna de las
fases, hay que retirar la inmovilización y volver a comenzar
por la tracción.

[123]
5.6.1. VALORACIÓN DE LA EXTREMIDAD
1. INSPECCIÓN
- Cutánea: heridas, abrasiones
- Ósea: angulaciones, acortamientos
- Vascular: coloración, hematomas

2. PALPACIÓN
- Ósea: dolor, crepitación
- Vascular: pulso, relleno capilar, temperatura
- Neurológica: sensibilidad

5.6.2. PRIORIDAD EN LAS FRACTURAS

1. VITALES - Riesgo hemorrágico
- Abiertas masivas
- Bilateral de fémur
- Lesión vascular asociada
- Fractura de pelvis
- Amputaciones

2. FUNCIONALES - Riesgo funcional

- Fracturas articulares
- Luxaciones
- Aplastamientos
- Fracturas abiertas simples

3. SIMPLES - Riesgo mínimo

- Todo el resto:

5.6.3. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1. FRACTURA
- Tracción en eje
- Inmovilización en extensión

[124]
 2. FRACTURA - LUXACIÓN
- No tracción en eje
- Inmovilizar en la postura encontrada

3. LUXACIÓN
- No tracción en eje
- Inmovilizar en la postura encontrada

5.6.4. TRATAMIENTO DE LAS AMPUTACIONES

La amputación de miembros es una situación especial
pero habitual en el paciente politraumatizado. No sólo hay
que tratar al paciente sino preservar el miembro en las mejo-
res condiciones posibles, ya que aunque no se pudiera reim-
plantar, siempre podrá utilizarse como banco de tejidos para
el propio paciente (injerto de huesos, tendones, nervios o
piel).

1. AMPUTACIÓN COMPLETA
La viabilidad de un miembro amputado a temperatura no
idónea es de unas 6 horas, mientras que si se transporta en
condiciones adecuadas de temperatura, el intervalo de con-
servación se eleva hasta las 18 horas.
Envolver el segmento amputado en una gasa estéril e
introducirlo en una bolsa de plástico. Meterlo en un reci-
piente, a ser posible isotérmico, con una mezcla de 2 partes
de hielo y 3 de agua. El objetivo es mantenerlo a una tempe-
ratura de 4º C.
Es importante registrar la hora en que se produjo la
amputación.

2. AMPUTACIÓN PARCIAL
Colocar la parte amputada en una posición funcional y
aplicar una cubierta protectora con gasas estériles. Tener
precaución de no ejercer una compresión que pueda compro-
meter el flujo sanguíneo.
[125]
 Cubrir el miembro con una bolsa impermeable asegurán-
donos que se encuentra sellada unos 10 cm. por encima de la
zona afectada. Envolver esta cubierta plástica con una
segunda bolsa llena de agua helada o hielo picado. Trasladar
al paciente con el miembro afecto elevado.
Es importante registrar la hora en que se produjo la
amputación.

5.7. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Una vez finalizada la exploración completa de la vícti-
ma, reevaluaremos de nuevo el nivel de conciencia, la res-
puesta pupilar, la simetría de las mismas, sensibilidad y
motilidad. Valoraremos de nuevo la puntuación obtenida en
la Escala de Coma de Glasgow.

6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
6.1 INTERCAMBIO
- Riesgo de infección.
- Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
- Hipotermia.
- Termorregulación ineficaz.
- Alteración de la perfusión tisular.
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea.
- Riesgo de lesión.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de traumatismo.
- Riesgo de aspiración.
- Deterioro de la integridad cutánea.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

[126]
6.2 COMUNICACIÓN
- Trastorno de la comunicación verbal.

6.3 VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.

6.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física.
- Riesgo de disfunción neurovascular periférica
- Fatiga

6.5 CONOCIMIENTO
- Déficit de conocimientos
- Confusión aguda.
- Alteración de los procesos de pensamiento.
- Trastorno de memoria.

6.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Náuseas.
- Ansiedad.
- Ansiedad ante la muerte.
- Temor.

7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
7.1. INTUBACIÓN URGENTE EN POLITRAUMATIZA-
DOS
1. Preoxigenación.
2. Revisión del equipo: vía venosa, aspirador, laringos-
copio, fiador, tubo endotraqueal lubricado, dispositivo
de intubación difícil (Fastrach), jeringa de 10 cc, fija-
dor “Thomas”.

[127]
 3. Monitorización: electrocardiográfica y pulsioximetría.
4. Premedicación:
- FENTANILO: 0,05 - 0,15 mg. bolo iv (ampolla 0,15
mg. / 3 ml.)
- ATROPINA: tener cargado 1 mg. (bolo iv) por si fuera
necesario su uso posterior (ampolla 1 mg. / 1 ml.).
5. Hipnosis:
- MIDAZOLAM: 0,2 - 0,3 mg. / kg. bolo iv lento (ampo-
lla 15 mg. / 3 ml.)
- ETOMIDATO: 0,3 mg/kg. bolo iv en 1 minuto (ampo-
lla 20 mg. /10 ml.)
6. Maniobra de Shellick: presión cricoidea.
7. Relajante muscular:
- SUCCINILCOLINA: 1- 2 mg. /kg. bolo iv (ampolla
100 mg. / 2 ml.) Tener presente que el inicio de acción
se produce a los 30 segundos de su administración y
que su efecto viene a durar unos 3 minutos.
8. Comprobar la adecuada relajación muscular: relaja-
ción mandibular, fin de las fasciculaciones.
9. Intubación: cada intento no debe superar los 20-25
segundos, caso de no lograr la intubación preoxigenar
de nuevo.
10. Tratar la bradicardia: si se presenta
- ATROPINA: 0,5 - 1 mg. bolo iv.
11. Inflar el neumobalón: jeringa con 10 cc de aire y
comprobar la correcta colocación del tubo auscultan-
do todos los campos pulmonares y el hipogastrio.
12. Fijar el tubo: con fijador endotraqual “Thomas” o
con venda de gasa y cánula de guedel.
13. Medir TA: para comprobar la repercusión de la
maniobra.

7.2. TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor supone un problema importante para los pacien-

[128]
tes que han sufrido un politraumatismo. Es de vital impor-
tancia tratarlo con eficacia, puesto que reduce la portabili-
dad, genera confort y confianza y facilita el manejo inicial
del paciente.
Dependiendo del grado de lesión y de dolor referido por
el paciente, utilizaremos analgésicos opiáceos o no opiáce-
os.

7.2.1. OPIÁCEOS

7.2.2. NO OPIÁCEOS

7.2.3. REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

Canalizar dos vías de grueso calibre
(nº 14 naranja o nº 16 gris).

[129]
 La reposición de volumen necesita un planteamiento dis-
tinto según el tipo de lesión del paciente.
La resucitación con fluidoterapia agresiva aumenta el
sangrado:
- Incremento de la hemorragia por el efecto hidráulico.
- Disolución del coágulo sanguíneo.
- Dilución de los factores de coagulación.
- Disminución de la viscosidad de la sangre.
- Empeora al paciente al producirle hipotermia.

La resucitación del paciente politraumatizado con un

shock hemorrágico, tiende a realizarse en la actualidad a rea-
lizarse con volumen limitado, en hemorragia no controlada
mediante hemostasia precoz. (No sobrepasar una tensión
arterial sistólica de 90 mmHg.).
Es muy útil la llamada regla del “3 por 1”, que consiste
en la infusión de 3 ml. de cristaloide por cada 1 ml. de san-
gre perdida.
- Ringer Lactato en sobrecarga (1.000 - 2.000 ml.) en 10
minutos.
- Suero Fisiológico 0,9% en sobrecarga (1.000 - 2.000
ml.) en 10 minutos.
- Hidroxietilalmidón (Voluven 6%)
- Salino hipertónico 7,5%
- Coloides
- Contraindicados sueros glucosados y fisiológicos
hipotónicos 0,45%.

[130]
9. TRAUMA SCORE REVISADO

10.- IMPORTANTE EN EL POLITRAUMATIZADO

BIBLIOGRAFÍA
1. Matox, Feliciano, Moore. “Kinematics of trauma”, Trauma, 4th Ed.
McGraw-Hill (2000).
2. Dr. Miguel A Marchesse R. “Cinemática del trauma” Programa de
Medicina de Urgencia. Pontificia Universidad Católica de Chile.
www.urgenciauc.com/profesion/ppt.
3. R.Vila Candel Artículo:“Asistencia Prehospitalaria Urgente al
Politraumatizado” UCV Sede Alzira. Buscador google.
4. Requena Meana L. et al. Asistencia Inicial al traumatizado Grave, en
Manual de Urgenc ias Médico-Quirugicas. Edit. DM.1999
5. A. Quesada. Trauma Grave: Valoración inicial y toma de decisiones en la
sala de urgencias. Curso de asistencia al Politraumatizado. Murcia 1998
6. M.S. Carrasco Jiménez et al. El manejo prehospitalario del paciente poli-
traumatizado. En “Puesta al día en Urgencias, Emergencias y
Catástrofes”. Vol.I, num 1. 1999
7. J.J. Roig García, L. Jiménez Murillo, et al. Manejo Urgente del Paciente
politraumatizado. En “Protocolos de Actuación en Medicina de
Urgencias”. Edit Mosby / Doyma 1996

[131]
8. A.E. Hernando Lorenzo y R.R. Coma Sanmartín. Triage y valoración
prehospitalaria del paciente politraumatizado. En “Medicina Intensiva
Práctica”. Edit Idepsa 1992
9. Silva garcía L., Muñoz Arteaga D., Pérez Santana J.M. “Manual de
Enfermería de Urgencias y Emergencias” Ed. Mad (2006).
10. Fernández Ayuso D. , Aparicio Santos J. “Enfermería en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate” Edita Arán (2002)
11. Redondo Martínez E., García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Ed. Fundación Pública de Urxencias
Sanitarias de Galicia - 061. (2003)
12. Jiménez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. “Manual de Protocolos y
Actuación en Urgencias” Edita Complejo Hospitalario de Toledo.
(2003)
13. “Apuntes de Enfermería Fundamental”. Departamento de Enfermería
de la Escuela de Enfermería de Alicante (1998)
14. García Varela B. “Manual del Técnico en Transporte Sanitario” Ed.
Fundación Pública Urgencias Sanitarias de Galicia - 061.(2004).
15. Dr. Botella Martínez A. “Atención al Paciente Politraumatizado”
Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edición Alicante 2008.
16. Dr. Martín Barroso J. “Analgesia, sedación y relajación” Diploma de
Transporte Sanitario Medicalizado Edición Alicante 2008.
17. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.“Grupo de Trabajo de
asistencia inicial al Paciente traumatico” Ed. SEMES. 2007.

[132]
 CAPÍTULO 5:
TRAUMATISMO
CRÁNEO-ENCEFÁLICO
(T.C.E.)

Mario Ortega Campos

Enfermero SAMU
1. INTRODUCCIÓN
Se entiende por traumatismo cráneo encefálico (TCE)
todo traumatismo abierto o cerrado, de cualquier etiología,
causado sobre la cavidad craneana o región facial, de hecho
algunos autores lo referencian como traumatismo craneoma-
xilofacial. Se deberá valorar la importancia del TCE dentro
del contexto del politraumatismo, al que frecuentemente se
asocia. Algunas lesiones tendrán prioridad sobre otras, y
habrá que tener en cuenta al valorar el estado neurológico
que el proceso se desarrolla con alguna frecuencia asociado
a alcohol, tóxicos, etc. y casi siempre a un estómago lleno
(recordemos que la maniobra de Sellick será imprescindible
si decidimos intubar). En general, los politraumatismos
representan la primera causa de muerte e incapacidad en la
población por debajo de los 40 años de edad y, dentro de
estos, aproximadamente en el 70% de los casos el TCE es la
causa de la muerte del paciente.

www.neurocirugia.com

[135]
2. CLASIFICACIÓN
Existen diferentes criterios de clasificación del TCE,
pero en nuestro caso, el medio extrahospitalario, sin pruebas
diagnósticas o muy limitadas, nuestra principal referencia es
la extrapolación de la Escala de Glasgow para el Coma y la
escala del Trauma Score Revisado, es decir nos fijaremos en
la respuesta verbal, motora y ocular, en la tensión arterial,
frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. Todos estos
valores nos van a dar un valor predictivo sobre el tipo de
lesión, gravedad del TCE, y probable evolución del mismo.
No olvidemos que la valoración del TCE la realizaremos en
la fase de valoración neurológica (fase “E”) y valoración
secundaria, lo cual conlleva que el paciente puede estar ya
intubado por compromiso respiratorio y por tanto no es apli-
cable la escala de Glasgow. Consideraremos tres grupos de
riesgo en el TCE:
- Bajo riesgo: asintomáticos, cefalea, vértigo, en cuero
cabelludo (contusión, laceración, abrasión, hematoma),
en cualquier caso el Glasgow > 14.
- Riesgo moderado: alteración del nivel de conciencia
con Glasgow > 9, anticoagulados, cefalea progresiva,
niños menores de dos años, intoxicación por alcohol o
drogas, desconocimiento del mecanismo causante,
vómitos (típico “en escopetazo”), amnesia, politrauma-
tismo asociado, sospecha de niño maltratado (por rein-
cidencia del traumatismo).
- Riesgo alto: depresión del nivel de conciencia con
Glasgow < 9, agitación (por movilización indeseada de
la columna), signos de focalidad neurológica, lesión
penetrante del cráneo, fractura con depresión palpable,
lesiones de la base del cráneo.*
*A la inspección el paciente presenta el signo de
Mapache que recuerda la coloración oscura periorbitaria
en estos animales; esto se debe a la extravasación de líqui-

[136]
do cefalorraquídeo y sangre desde la cavidad craneana a
las cavidades orbitarias debido al defecto del piso producto
del trauma, así mismo puede presentar hematomas tras los
pabellones auriculares. También rinorragia y/o rinorraquia
(LCR por la nariz); en ocasiones tanto la sangre como el
LCR pueden presentarse juntos y una prueba fácil para
detectar la presencia de LCR en una rinorragia clara es
mojar la punta de una gasa con la misma, si se forma un
halo claro alrededor de la mancha roja indica la presencia
de LCR.

www.saludmed.com

3. TRATAMIENTO
3.1. VÍA AÉREA
- Todo TCE debe ser tratado como lesionado medular
aunque no lo sea, es decir, al realizar maniobras de
movilización, intubación, etc. se realizaran con las pre-
cauciones pertinentes sin olvidar, no obstante, la priori-
dad de la vida sobre la función. Es prioritario el mante-
nimiento de la vía aérea del paciente con control cervi-
cal.
- La apertura de la vía aérea la realizaremos fijando la
frente con una mano y traccionando del mentón hacia
arriba y hacia fuera, sujetándolo firmemente con los

[137]
 dedos índice y pulgar, si fuera
preciso introduciremos el dedo
pulgar dentro de la boca para
poder traccionar con firmeza,
suministraremos oxigeno sufi-
ciente para mantener una FiO2
> 95%, en principio con
Ventimask al 50% a 15 litros
de oxigeno, bajaremos en
tanto sea posible. Tan impor-
tante es oxigenar como hacer-
lo de la forma adecuada y en la
cantidad adecuada. No expon-
dremos al paciente a la hiper-
capnia por su capacidad de www.uam.es
aumentar la presión intracra- Maniobra de Sellick
neal (PIC) e inducir la vasodilatación arterial cerebral,
ni a la hipocapnia por ser capaz de inducir una isque-
mia por vasoconstricción cerebral.
- Se debe intubar al paciente si presenta Glasgow < 9
(pérdida de reflejos protectores de la vía aérea), insufi-
ciencia respiratoria y/o agitación (precisará sedación y
comprometeremos la vía aérea si no lo hacemos).
Barreremos la boca ante la presencia de objetos, crista-
les, piezas dentales sueltas, etc.
- En la intubación del TCE es siempre imprescindible la
maniobra de Sellick para impedir el paso del contenido
gástrico. Habitualmente instauraremos una sonda naso-
gástrica, a excepción de si existe evidencia de una frac-
tura de base de cráneo o un traumatismo facial que la
pueda sugerir, evidentemente evitaremos la intubación
nasotraqueal. Tanto más recomendable es la intubación
cuanto más catastrófica nos parezca la situación a nivel
facial o maxilar.

[138]
 - Una secuencia rápida de intubación en el TCE adulto
sería:
- Analgesia: De elección fentanilo, el dolor aumen-
ta de forma notable la PIC, la intubación también
la elevará si no es óptima y poco agresiva con el
paciente.
- Sedación: Midazolam, una ampolla de 15 mg.
para un adulto de 70 Kg (0,2/0,4 mg/Kg en niños
y adultos) en bolo.
- Relajación: Atracurio (Traquium) o Vecuronio
(Norcuron) una ampolla en los dos casos para
adulto de 70 Kg. En niños 0,3-0,5mg/Kg de
Atracurio o 0,06-0,12 mg/Kg de Vecuronio, todo
en bolo también.

3.2. CONTROL CIRCULATORIO

- La hipotensión (que puede agravar o despistar en el
TCE) se produce por lesiones extracraneales habitual-
mente, e incluso craneales cuando se da en niños
pequeños, debido a su volumen craneal comparado.
También puede ser causada por fármacos hipotensores.
Hay que mantener una presión arterial sistólica (PAS)
por encima de 90 mmHg. para asegurar la perfusión
cerebral. Las lesiones craneoencefálicas suelen provo-
car una hipotensión refleja en el periodo inicial del
TCE por lo que si la hipotensión es mantenida sospe-
charemos de una causa extracraneal.
- Para mantener la PAS infundiremos necesariamente
sueros isotónicos o hipertónicos, coloides y cristaloi-
des, por dos vías de grueso calibre (preferible nº14) o
en caso de niños menores de 6 años, intraósea (a razón
de 20/50 ml. Kg). Las soluciones hipertónicas (Na al
7% o dextranos de bajo peso molecular) restauran efi-
cazmente el volumen circulante, disminuyen el edema

[139]
 intersticial y bajan la presión intracraneal, en adultos
4ml/Kg, en niños de 0,5 a 1 ml/Kg. Bajo ningún con-
cepto usaremos sueros hipotónicos como glucosado,
ringer lactato o glucosalino ya que inducen edema
osmótico y aumento de la PIC.

3.3 CONTROL NEUROLÓGICO

- Hay que vigilar la evolución neurológica del paciente,
en el medio extrahospitalario nos dará una información
muy valiosa, que junto a los pocos datos clínicos, nos
ayudaran a mantener el delicado equilibrio de la perfu-
sión cerebral.
- Continuamente exploraremos:
- Escala de Glasgow para el Coma (C.G.S.) verbal,
ocular, motora. En niños en situación preverbal,
C.G.S. modificada.
- Pupilas: Asimetrías, reflejo fotomotór, corneal.
- Focalidad neurológica, afasias, convulsiones.
- Detección precoz de la hipertensión endocraneal
HIC.
- Si aparece asimetría pupilar, midriasis bilateral, res-
puesta uní o bilateral en descerebración, con disminu-
ción de conciencia, nos encontramos ante un paciente
con TCE grave con signos de hipertensión endocrane-
al. Procederemos a IOT y conexión a ventilación mecá-
nica, hiperventilaremos (aumentando la frecuencia res-
piratoria, el volumen tidal o ambos) para conseguir una
pCO2 entre 25 - 30 mmHg. También administraremos
Manitol al 20% a dosis de 1 gr/Kg en 20minutos i.v.
(300 ml en paciente de 70Kg).

[140]
Tabla del tratamiento básico del TCE. Elaboración propia.

3.4 CLAVES
El cerebro debe mantenerse oxigenado, pequeños des-
censos de la pO2 causan grandes daños en el territorio cere-
bral, hay que ser generosos con los criterios de intubación,
ya se extubará si no es necesario. Si dejamos que la situación
empeore, llegaremos tarde.
Mantener perfusión cerebral: hay que vencer/igualar la
presión intracraneal, por tanto no bajaremos las cifras de TA
sin bajar la intracraneal a la vez. Aumentar la TA si no hay
signos de hipertensión craneal.

4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
4.1. INTERCAMBIO
- Riesgo de infección
- Termorregulación ineficaz

[141]
 - Alteración de la perfusión tisular
- Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas
- Patrón respiratorio ineficaz
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea
- Riesgo de lesión
- Riesgo de aspiración
- Deterioro de la integridad cutánea

4.2. COMUNICACIÓN
- Trastorno de la comunicación verbal

4.3. VALORES
- Sufrimiento espiritual
- Riesgo de sufrimiento espiritual

4.4. MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física
- Fatiga

4.5. CONOCIMIENTO
- Déficit de conocimientos
- Confusión aguda
- Alteración de los procesos de pensamiento
- Trastorno de memoria

4.6. SENSACIONES
- Dolor
- Náuseas
- Riesgo de violencia dirigida a otros
- Riesgo de violencia autodirigida
- Ansiedad
- Ansiedad ante la muerte
- Temor

[142]
BIBLIOGRAFÍA
1. R.Vila Candel Artículo:“Asistencia Prehospitalaria Urgente al
Politraumatizado” UCV Sede Alzira. Buscador google.
2. Requena Meana L. et al. Asistencia Inicial al traumatizado Grave, en
Manual de Urgenc ias Médico-Quirugicas. Edit. DM.1999
3. A. Quesada. Trauma Grave: Valoración inicial y toma de decisiones en la
sala de urgencias. Curso de asistencia al Politraumatizado. Murcia 1998
4. M.S. Carrasco Jiménez et al. El manejo prehospitalario del paciente poli-
traumatizado. En “Puesta al día en Urgencias, Emergencias y
Catástrofes”. Vol.I, num 1. 1999
5. J.J. Roig García, L. Jiménez Murillo, et al. Manejo Urgente del Paciente
politraumatizado. En “Protocolos de Actuación en Medicina de
Urgencias”. Edit Mosby / Doyma 1996
6. Silva García L., Muñoz Arteaga D., Pérez Santana J.M. “Manual de
Enfermería de Urgencias y Emergencias” Ed. Mad (2006).
7. Fernández Ayuso D. , Aparicio Santos J. “Enfermería en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate” Edita Arán (2002)
8. Redondo Martínez E., García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Ed. Fund. Pública de Urxencias Sanitarias
de Galicia - 061. (2003)
9. Jiménez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. “Manual de Protocolos y
Actuación en Urgencias” Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003)
10. Dr. Botella Martínez A. “Atención al Paciente Politraumatizado”
Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edición Alicante 2008.
11. Dr. Martín Barroso J. “Analgesia, sedación y relajación” Diploma de
Transporte Sanitario Medicalizado Edición Alicante 2008.
12. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.“Grupo de Trabajo de
asistencia inicial al Paciente traumatico” Ed. SEMES.

[143]
 CAPÍTULO 6:
TRAUMATISMO TORÁCICO

María Díaz Gómez*; Cristina Bort Poulain**

*Médico SAMU Alicante
**Enfermera SAMU Alicante
1.- INTRODUCCIÓN:
Traumatismo torácico es todo aquel que lesiona o altera
alguna estructura del tórax.
Las causas más frecuentes son: accidentes de tráfico, caí-
das accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por
arma de fuego, accidentes deportivos, etc. En nuestro medio,
los accidentes de tráfico y los laborales son las dos principa-
les causas.
Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y
mortalidad más importante en el mundo occidental y consti-
tuyen la primera causa de muerte en jóvenes. Los accidentes
de tráfico suponen más del 70%, y el 25% de las muertes son
debidas a traumatismos torácicos. Se asocian con gran fre-
cuencia a lesiones a otros niveles (fracturas múltiples, trau-
mas abdominales y traumatismos craneoencefálicos).
Los efectos de un golpe sobre la pared torácica, depen-
den de la magnitud, de la velocidad y de la duración de la
fuerza del impacto, así como de las características del
paciente.
Los traumatismos torácicos pueden ser abiertos o cerra-
dos, en función del mecanismo de producción. Pueden pro-
ducirse por incisión o por contusión.

Hay 4 tipos de lesiones por un traumatismo torácico:

1) Lesión de la pared torácica
2) Lesión de los pulmones.
3) Lesión del espacio pleural
4) Lesión del mediastino

En la valoración inicial de cualquier traumatismo toráci-

co, el objetivo principal es identificar y tratar de forma inme-
diata las lesiones de riesgo vital:

[147]
2.- TIPOS DE LESIONES
2.1. LESIÓN DE LA PARED TORÁCICA
Las más frecuentes son las fracturas de costillas. Las cos-
tillas que más se fracturan son la 5ª y la 9ª, debido a que
están menos protegidas por la musculatura torácica.
En las lesiones de la pared torácica se incluyen el volet
costal y las fracturas de esternón.
Los signos y los síntomas que caracterizan las lesiones
de la pared torácica son:
1) Dolor
2) Ventilación ineficaz
3) Retención de secreciones

Los pacientes con fracturas de costillas restringen la res-

piración para limitar el dolor que les causa. Como resultado,
las secreciones respiratorias se acumulan y pueden desarro-
llarse atelectasias.
Considerar lesiones asociadas dependiendo de la altura
de la lesión:
- 1ª costilla a 3ª: cabeza, cuello, pulmones y grandes
vasos
- 4ª costilla a 9ª: pulmón
- 10 costilla a 12ª: abdomen

En el tratamiento es primordial utilizar analgésicos para

aliviar el dolor.

[148]
2.1.1. VOLET COSTAL
El volet costal resulta cuando dos o mas costillas adya-
centes, se fracturan por más de un lugar o cuando el esternón
se desprende de la unión condrocostal. La lesión destruye la
integridad estructural de la pared torácica y la hace inestable.
El segmento desprendido tendrá movimientos paradójicos.

Fte. www.infirmiers.com

[149]
 - Datos subjetivos: disnea, dolor en la zona de la lesión
durante las respiraciones.
- Inspección: taquipnea, movimiento paradójico de la
pared torácica, abrasiones, laceraciones, equimosis.
- Palpación: dolor sobre las costillas lesionadas, posibles
crepitantes.
- Auscultación: disminución de los sonidos respiratorios.

“Tratamiento: posición Fowler a 45º, analgesia, intuba-

ción si se estima oportuno. Valorar drenaje torácico y, en
última instancia, fijación y reparación de la pared torácica
lesionada (en medio hospitalario).

2.2. LESIONES DE PULMÓN

Las contusiones y los hematomas pulmonares son las
lesiones pulmonares más habituales. Son problemas fre-
cuentes después de los traumatismos torácicos o lesiones por
aplastamiento.

2.2.1. CONTUSIÓN PULMONAR

La contusión pulmonar, se define como una lesión por
hematoma en el propio tejido pulmonar. Pueden producirse
atelectasias y obstrucciones de las vías aéreas inferiores. Es
más frecuente en los traumatismos torácicos con aplasta-
miento.
- Datos subjetivos: dolor en la pared torácica, disnea.
- Inspección: agitación por hipoxia, tos ineficaz, hemop-
tisis, posibles abrasiones y contusiones, aumento de las
secreciones pulmonares.
- Palpación: posible dolor de la pared torácica lesionada.
- Auscultación: crepitantes y sibilancias.

“Tratamiento: oxigenoterapia inicialmente con FiO2 ele-

vadas hasta corregir la hipoxemia. Si no se corrige la hipo-

[150]
xemia con FiO2 de 0,5 estaría indicada la ventilación mecá-
nica. Analgesia.

2.2.2. ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL:

Es poco frecuente y precisa de un traumatismo muy vio-
lento. Se suele asociar a la fractura de las tres primeras cos-
tillas.
La clínica es muy variable, desde asintomática a estridor,
neumotórax, insuficiencia respiratoria, hemoptisis y enfise-
ma subcutáneo.
“ Tratamiento: valorar IOT/ traqueostomía.

2.3. LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL

Los traumatismos torácicos penetrantes y romos pueden
causar lesiones del espacio pleural, entre los que se encuen-
tran el hemotórax, neumotórax y los desgarros traqueobron-
quiales. Estas lesiones son el resultado de una perforación o
laceración de una estructura intratorácica, habitualmente el
pulmón o un vaso sanguíneo. El aire o la sangre, se almace-
nan entre las capas pleurales y reducen la presión intrapleu-
ral, normalmente negativa (la hace más positiva), hasta que
parte o todo el pulmón se colapsa. La lesión específica puede
ser:
1) Neumotórax: acumulación de aire
2) Hemotórax: acumulación de sangre
3) Hemoneumotórax: acumulación de sangre y aire

2.3.1. NEUMOTÓRAX
Hay tres tipos de neumotórax:

- NEUMOTÓRAX CERRADO
Colección de aire en el espacio pleural con colapso pul-
monar variable.
La exploración clínica puede ser anodina. Buscar siem-

[151]
pre signos de neumotórax ante la presencia de fracturas cos-
tales. La mayoría de los casos de un neumotórax cerrado son
el resultado de una laceración pulmonar causada por una
costilla fracturada o un objeto penetrante.
- Datos subjetivos: dolor torácico pleurítico punzante,
disnea.
- Inspección: taquipnea, expansión torácica desigual.
- Palpación: posible enfisema subcutáneo
- Percusión: hiperresonancia (si es cerrado)
- Auscultación: disminución de los sonidos respiratorios
en el lado afecto.
“ Tratamiento: la decisión de colocar un drenaje torácico
debe ser individualizada, valorando si el neumotórax es
importante o el traslado prolongado con empeoramiento de
la función respiratoria.

- NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Si la presión interna creada por el neumotórax cerrado
sigue aumentando, comprimirá los contenidos del tórax. El
resultado es un aumento de la presión intrapleural, que
puede deteriorar el retorno venoso al corazón, comprimir la
vena cava y distorsionar los vasos debido al desplazamiento
mediastínico.
Sospechar de un neumotórax a tensión si aparece:
- Insuficiencia respiratoria
- Ingurgitación yugular
- Desplazamiento traqueal hacia el lado no afectado
- Disminución de los movimientos respiratorios homola-
terales
- Hiperinsuflación del hemitórax afecto con timpanismo
- Abolición murmullo vesicular
- Enfisema subcutáneo
- Shock, taquicardia, taquipnea

[152]
 Fuente. www.neumosurenfermeria.com

Produce un cuadro clínico variable, desde inestabilidad

hemodinámica hasta PCR, habitualmente por Disociación
Electro-Mecánica (AESP).
Es fundamental tratar el neumotórax a tensión antes de
intubar al paciente, ya que la intubación y la conexión al res-
pirador mecánico, empeora el pronóstico al aumentar toda-
vía más la presión intrapleural por la entrada de aire desde el
ventilador.
En el caso de no haber detectado el neumotórax a tensión
antes de la IOT y de la conexión del paciente al respirador,
debemos sospechar si aparece:
- Taquicardia
- Hipotensión
- Elevación de la presión en la vía aérea
- Tratamiento: el neumotórax a tensión es un estado que
pone en peligro la vida de nuestro paciente, y debe rea-
lizarse descompresión inmediata. Se trata de una emer-
gencia vital.

[153]
 Drenaje urgente del Neumotórax a tensión.
Fuente. Grupo de Trabajo SEMES

- NEUMOTÓRAX ABIERTO
Defecto de la pared torácica, por el que el aire penetra en
la inspiración cuando el orificio supera los 3/4 del diámetro
traqueal, debido a su menor resistencia al paso de aire.

Fuente. www.neumosurenfermeria.com

[154]
 Genera hipoxia e hipoventilación, con aumento progresi-
vo del aire pleural y, en caso de entrada valvular, neumotó-
rax a tensión.
- Signos clínicos: herida soplante (no olvidar explorar la
espalda) con taquipnea superficial bajo esfuerzo impor-
tante.
- Tratamiento: de acuerdo con la situación clínica,
- Drenaje torácico + oclusión de la herida y valoración.
- Si es necesario, intubación tras resolución del neumo-
tórax.

2.3.2. HEMOTÓRAX
Acumulación de sangre en el espacio pleural bien por
trauma cerrado o penetrante. La mayor parte, de escasa
cuantía, son atribuibles a fracturas costales, lesiones del
parénquima pulmonar
o pequeños vasos.
Menos frecuente,
el hemotórax masivo
(> 1500 ml.) responde
a lesiones de grandes
vasos y/o traumatis-
mo cardíaco, y suele
requerir cirugía inme-
diata para reparar la
lesión.
No suele producir
desviación traqueal o
mediastínica salvo
hemotórax masivo o
neumotórax a tensión
asociado.

Fte. www.geocities.com

[155]
 - Datos subjetivos: tirantez o dolor torácico.
- Inspección: taquipnea, expansión torácica desigual.
Ingurgitación yugular.
- Palpación: posible enfisema subcutáneo.
- Percusión: matidez.
- Auscultación: disminución o ausencia de sonidos respi-
ratorios en el lado afecto

“ Tratamiento: valorar drenaje torácico con tubo torácico

(tamaño igual o superior a 32 French). Indicación clara en
hemotórax masivo.

2.4. LESIONES MEDIASTÍNICAS

2.4.1. ROTURA DE GRANDES VASOS
Los grandes vasos del tórax: la aorta, las subclavias, el
tronco innominado, las arterias costales y vertebrales y las
venas que la acompañan pueden resultar lesionadas a conse-
cuencia de un traumatismo torácico penetrante o romo.
La aorta es la que más frecuentemente es lesionada. El
tipo de lesión puede ser un desgarro de la íntima, una rotura
parcial o una rotura completa del vaso.

Fuente. Wilkipedia

- Datos subjetivos: dolor torácico que irradia a la espal-

da, disfagia disnea.

[156]
 - Inspección: inquietud, ronquera, estridores palidez.
- Palpación: desplazamiento de la traquea, diferencia en
la amplitud del pulso entre las extremidades superiores
e inferiores, pulsos femorales disminuidos o ausentes.
- Auscultación: hipotensión.

2.4.2. TAPONAMIENTO CARDIACO

Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría,
pero también puede aparecer por lesiones de los vasos peri-
cárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.

[157]
 Sospechar de taponamiento cardíaco ante los siguientes
signos:
- Tríada clásica de Beck (1935):
a) ingurgitación yugular (por aumento de la PVC)
b) hipotensión por fallo de bomba
c) reducción o abolición de los tonos cardíacos
- Signo de Kussmaul: ingurgitación yugular con la inspi-
ración en un paciente ventilando espontáneamente
- Pulso paradójico
- Disminución del voltaje en el ECG
- Ventilación normal bilateral.

• Tratamiento: la pericardiocentesis por vía subxifoidea

es la técnica de elección en el medio extrahospitalario.

2.4.3. CONTUSIÓN CARDIACA

Lesión asociada frecuentemente a la fractura de esternón.
Clínicamente se define como inestabilidad hemodinámica y
presencia de arritmias.
• Tratamiento: se basa en el apoyo hemodinámico con
inotrópicos y antiarrítmicos.

2.4.4. ROTURA ESOFÁGICA

La rotura esofágica es poco frecuente en los traumatis-
mos torácicos cerrados. Clínicamente suele pasar desaperci-
bida.

3. TRATAMIENTO
3.1. TRATAMIENTO GENERAL
1) Valoración inicial A,B,C,D,E.
2) Si Neumotórax a tensión, descompresión inmediata.
3) O2 alto flujo (mascarilla reservorio a 15 l inicialmen-
te).

[158]
4) Intubación si criterios:
- SatO2<85%
- SatO2<90% con FiO2>0,5
- PpO2<50
- FR<8 rpm o >35 rpm , en el adulto
- Gran trabajo respiratorio
5) Monitorización. PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría,
Capnografía.
6) Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso cali-
bre (14-16 G). Si se opta por una vía central, evitar los
accesos altos (subclavia, yugular).
7) Fluidoterapia en función de la situación hemodinámi-
ca.
- S.F. (3:1).
- Valorar inotropos.
8) Analgesia potente:
- Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3 ml = 2
mcg/kg bolo iv lento. (ANALGËSICO DE
ELECCIÓN)
- Cl. Mórfico ampolla 10 mg/1 ml (diluir 1ml + 9
cc SF). Administrar 3-5 mg/iv de la dilución cada
5 min. Perfusión: 1 ampolla + 100 cc SF, a 1-10
gotas/min.
- Meperidina (Dolantina) ampolla 100 mg/2 ml
(diluir 2 ml + 8 cc SF). Administrar 30-50 mg/iv
de la dilución cada 5 min. Perfusión: 1 ampolla +
100cc SF, a 15-35 ml/h.
9) Si presenciamos un Traumatismo Torácico Abierto,
con herida silbante, colocar apósito tapando la herida,
cerrando en 3 puntos.
10) Inmovilización si precisa.
11) Valorar traslado en SVB / SAMU y aviso hospitala-
rio.

[159]
3.2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Preparación:
1) Oxigenoterapia
2) Monitorización: ECG, TA y SatO2
3) Vía venosa periférica.

3.2.1. TORACOCENTESIS
La única indicación para realizar una toracocentesis en el
medio extrahospitalario es el drenaje urgente de un neumo-
tórax a tensión.
- TORACOCENTESIS CON PLEUROCATH (equipo
de drenaje pleural)

La técnica es la misma que para la toracocentesis con

angiocatéter.

Pleurocath

Tubo torácico Válvula de Heimlich

[160]
3.3.3. PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis está indicada en el taponamiento
cardiaco, según los signos clínicos.

4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
4.1 INTERCAMBIO
- Riesgo de infección.
- Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
- Hipotermia.
- Termorregulación ineficaz.
- Alteración de la perfusión tisular.
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea.
- Riesgo de lesión.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de aspiración.
- Deterioro de la integridad cutánea.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

4.2 COMUNICACIÓN
- Trastorno de la comunicación verbal.

4.3 VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.

4.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física.
- Fatiga

[161]
4.5 CONOCIMIENTO
- Déficit de conocimientos
- Alteración de los procesos de pensamiento.

4.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Ansiedad.
- Temor.

5. RECUERDA
- El neumotórax a tensión es una emergencia vital y
debe realizarse descompresión inmediata. Técnica
agresiva pero sencilla de realizar con mejoría clínica
prácticamente inmediata.
- Valorar siempre la posibilidad de hemoneumotórax en
el paciente traumático.
- Diagnóstico y abordaje inmediato, AÚN con hospital
de referencia cercano.

BIBLIOGRAFÍA
1. González Martínez F.”Indicaciones de corticoterapia intravenosa en
urgencias en procesos neurológicos” Servicio de Urgencias Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22.
2. Jiménez Murillo L. “Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación”.
Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier (2003)
3. López González J.L. “Esquemas prácticos en Medicina de Urgencias y
Emergencias”. Ed. Publimed (2006)
4. Quesada A., Rabanal J.M., “Procedimientos técnicos en Urgencias y
Emergencias”. Ed.Ergón. (2003)
5. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumático.
“Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave” Ed. SEMES 2007.
6. Silva garcía L., Muñoz Arteaga D., Pérez Santana J.M. “Manual de
Enfermería de Urgencias y Emergencias” Ed. Mad (2006).
7. Fernández Ayuso D. , Aparicio Santos J. “Enfermería en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate” Edita Arán (2002)
8. Redondo Martínez E., García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Ed. Fundación Pública de Urxencias
Sanitarias de Galicia - 061. (2003)

[162]
 CAPÍTULO 7:
TRAUMATISMO ABDOMINAL

María Díaz Gómez*; Cristina Bort Poulain**

*Médico SAMU Alicante
**Enfermera SAMU Alicante
1. INTRODUCCIÓN
La exploración física del abdomen en el paciente poli-
traumatizado puede ser invalorable, particularmente en el
paciente en shock o con alteración del estado de conciencia,
lesión medular o intoxicación aguda.
Los signos de irritación peritoneal están ausentes en el
40% de los pacientes con lesiones intraabdominales signifi-
cativas.

El paciente con traumatismo abdominal suele con fre-

cuencia estar afecto por múltiples traumas, tendremos que
enmarcarlo dentro del contexto del paciente politraumatiza-
do, utilizando la secuencia de valoración inicial y estableci-
miento de prioridades. Atención en la causa y mecanismo de
producción para sospechar lesiones de gravedad.
Una exploración negativa inicial no excluye la existencia
de lesión intraabdominal.

2. EPIDEMIOLOGÍA

[165]
3. EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN
1. Inspección: el paciente debe estar desnudo, inspeccio-
naremos la cara anterior y posterior del tórax y abdomen.
Hay que dar la vuelta al paciente para facilitar el examen
completo. Buscar hematomas, heridas o lesiones “en banda”
producidas por el cinturón de seguridad.
2. Auscultación: presencia o ausencia de ruidos intesti-
nales.
3. Percusión: matidez o timpanismo.
4. Palpación: cualquier signo positivo es de alarma
(resistencia, vientre en tabla).
5. Exploración rectal: sangre en el canal anal, tono del
esfínter.
6. Exploración ginecológica: laceraciones y sangrado
vaginal pueden ocurrir en fracturas de pelvis o por
heridas penetrantes.
7. Sondaje nasogástrico: comprobar si hay sangre, la
SNG disminuye el riesgo de aspiración al aislar la vía
digestiva.
8. Sondaje vesical: descomprime la vejiga, hay que com-
probar si hay hematuria y hacer una medición de la
diuresis.
- Contraindicado cuando hay sangre en el meato urina-
rio, desplazamiento de la próstata o hematoma en el
escroto.

4. TRATAMIENTO
4.1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
1. Valoración inicial.
- 1º Vía aérea y control cervical
- 2º Ventilación y oxigenación
- 3º Circulación
- 4º Valoración neurológica
- 5º Desnudar y evitar hipotermia

[166]
2. O2 alto flujo inicialmente (Ventimax FiO2 50%, 15
l/min.)
3. IOT si cumple criterios
- SatO2<85%
- SatO2<90% con FiO2>0,5
- PpO2<50
- FR<8 rpm o >35 rpm , en el adulto
- Gran trabajo respiratorio
4. Canalización de 2 vías periféricas de grueso calibre
(14-16 G)
5. Fluidoterapia en función de la situación hemodinámi-
ca del paciente. El objetivo es mantener una PAS entre
90-100 mmHg.
6. Monitorización: PA, FC, FR, ECG, pulsioximetría,
capnometría.
7. Valorar relleno capilar.
8. Cobertura aséptica de la herida.
9. Cobertura húmeda con gasas y Suero Fisiológico
0,9% de las asas intestinales. NUNCA REINTRODU-
CIRLAS en la cavidad abdominal.
10. Analgesia:
- Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3ml = 2mcg/kg
iv bolo lento
- Cl.Mórfico ampolla 10 mg/1ml (diluir 1ml + 9cc SF)
administrar 3-5 mg/iv cada 5 min. (Perfusión: 1amp.+
100 cc SF, 1 - 10 gotas/min.).
- Meperidina (Dolantina) ampolla 100mg/2ml (diluir 2
ml + 8 cc SF) administrar 30-50 mg/iv cada 5 min.
(Perfusión: 1amp + 100 cc SF, 15 - 35 ml/h.
11. Postura antiálgica: posición de Fowler.
12. Traslado en UVI móvil. Preaviso hospitalario.

[167]
4.2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

4.2.1. HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

- Valoración inicial.ABCD.
- Causa y mecanismo de producción
- Oxigenoterapia alto flujo
- VVP (vía venosa periférica) y fluidoterapia
- Traslado UVI/SVB

4.2.2. HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

- Valoración inicial.ABCD.
- Oxigenoterapia alto flujo
- IOT si criterios
- Canalización de 2 VVP (14-16 G)
- Fluidoterapia en función de s.hemodinámica
- (SF: Hemoce = 3:1)
- Monitorización de todas las constantes vitales
- Analgesia (ver TA Abierto).
- Postura antiálgica
- Traslado enUVI. Preaviso hospitalario.

[168]
5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
5.1. INTERCAMBIO
- Riesgo de infección.
- Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
- Hipotermia.
- Alteración de la perfusión tisular.
- Déficit del volumen de líquidos.
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea.
- Riesgo de lesión.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de aspiración.
- Deterioro de la integridad cutánea.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

5.2. COMUNICACIÓN
- Trastorno de la comunicación verbal.

5.3. VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.

5.4. MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física.
- Riesgo de disfunción neurovascular periférica
- Fatiga

5.5 CONOCIMIENTO
- Déficit de conocimientos
- Confusión aguda.
- Alteración de los procesos de pensamiento.

[169]
5.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Náuseas.
- Ansiedad.
- Ansiedad ante la muerte.
- Temor.

BIBLIOGRAFÍA
1. Silva garcía L., Muñoz Arteaga D., Pérez Santana J.M. “Manual de
Enfermería de Urgencias y Emergencias” Ed. Mad (2006).
2. Fernández Ayuso D. , Aparicio Santos J. “Enfermería en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate” Edita Arán (2002)
3. Redondo Martínez E., García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Ed. Fundación de Urxencias Sanitarias de
Galicia - 061. (2003)
4. Jiménez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. “Manual de Protocolos y
Actuación en Urgencias” Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003)
5. “Apuntes de Enfermería Fundamental”. Departamento de Enfermería de
la Escuela de Enfermería de Alicante (1998)
6. Dr. Botella Martínez A. “Atención al Paciente Politraumatizado”
Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edición Alicante 2008.
7. Dr. Martín Barroso J. “Analgesia, sedación y relajación” Diploma de
Transporte Sanitario Medicalizado Edición Alicante 2008.
8. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.“Grupo de Trabajo de
asistencia inicial al Paciente traumatico” Ed. SEMES. 2007
9. Sánchez Vicioso P., Villa Bastías E. “Traumatismos abdominales”
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” 2005(Málaga).

[170]
 CAPÍTULO 8:
TRAUMATISMO VERTEBRAL

María Díaz Gómez*; Cristina Bort Poulain**

*Médico SAMU Alicante
**Enfermera SAMU Alicante
 “Todo traumatizado grave tiene una
lesión raquimedular mientras no se
demuestre lo contrario”.

1. INTRODUCCIÓN
Desde 1990 los accidentes de automóvil han sido la
causa más frecuente de traumatismo vertebral (38.5%),
seguidos de actos violentos (24.5%), de las caídas (21,8%) y
de los deportes (7,2%). En el momento de la presentación, la
mayoría de las veces los pacientes tienen una tetraplejia
incompleta (29.6%), seguida de cerca de una paraplejia
completa (27.3%) paraplejia incompleta (20.6%) y tetraple-
jia completa (18,6 %).
El hallazgo de paciente inconsciente, TCE, accidente de
tráfico, lesiones objetivadas por encima de la clavícula; es
más que suficiente para asegurarnos que el segmento cervi-
cal del paciente ha sido sometido a un estrés más o menos
importante, con lo que la presunción de lesión cervical es
más elevada.
No hay que olvidar, que dentro de las causas de lesión
medular, la yatrogenia por incorrecto manejo inicial del
lesionado espinal alcanza un 5-25%.

2. VALORACIÓN
2.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRAUMATISMO RAQUI-
MEDULAR
- Dolor espontáneo, a la palpación o movimiento en cue-
llo y/o espalda.
- Deformidades en la columna vertebral.
- Defensa/rigidez de los músculos de cuello/espalda.
- Presencia de focalidad neurológica
- Signos y síntomas de shock neurógeno.
- Priapismo (en varones).

[173]
 El diagnóstico de función medular normal exige la pre-
sencia de 3 condiciones:
1. Función motora normal en MMSS, MMII y esfínter
anal
2. Sensibilidad cutánea normal, incluyendo periné.
3. Todos los ROTs profundos (reflejos osteotendinosos)
están presentes.

2.2. INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN DE LA

COLUMNA
2.2.1. TRAUMATISMO CONTUSO

• Glasgow < 15:

- Hiperactividad simpática.
- TCE.
- Alteración del estado mental (Parkinson,
Alzheimer, etc.).
- Presencia de signos y síntomas de trauma raqui-
medular.
• Según el mecanismo de lesión:
- Impacto violento.
- Fuerzas de aceleración/desaceleración/inclina-
ción lateral bruscas.
- Cualquier caída, sobretodo en ancianos.
- Proyección o caída desde cualquier medio de
transporte.
- Accidente por inmersión en aguas poco profun-
das.
• Intoxicación:
- Alcohol
- Drogas
• Lesiones que originan distracción:
- Lesiones muy dolorosas
- Hemorragias graves

[174]
 • Barreras de comunicación:
- Idioma
- Sordos
- Niños pequeños

2.2.2. TRAUMATISMO PENETRANTE

• Focalidad neurológica

Recuerdo anatómico de la columna vertebral

[175]
3. TRATAMIENTO
3.1. SIN AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
1. Valoración inicial:
- 1º Vía aérea y control cervical
- 2º Ventilación y oxigenación
- 3º Circulación
- 4º Valoración neurológica
- 5º Desnudar y evitar hipotermia

2. Inmovilización: collarín cervical, inmovilizador cefá-

lico (Dama de Elche), Kendrick sin extricación, cami-
lla de cuchara, colchón de vacío.
3. Oxigenoterapia alto/bajo flujo
4. Monitorización EKG, TA, pulsioximetría.
5. VVP. (Vía venosa periférica). Fluidoterapia.
6. Analgesia:
- Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3 ml = 2
mcg/kg bolo iv lento.
- Cl. Mórfico ampolla 10 mg/1 ml (diluir 1ml + 9
cc SF). Administrar 3-5 mg/iv de la dilución cada
5 min. Perfusión: 1 ampolla + 100 cc SF, a 1-10
gotas/min.
- Meperidina (Dolantina) ampolla 100 mg/2 ml
(diluir 2 ml + 8 cc SF). Administrar 30-50 mg/iv
de la dilución cada 5 min. Perfusión: 1 ampolla +
100 cc SF, a 15-35 ml/h.
7. Traslado en SAMU (lentamente y a velocidad cons-
tante).
8. Activar el sistema hidráulico de la camilla, para mini-
mizar los baches.

3.2. CON AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

1. Valoración inicial:
- 1º Vía aérea y control cervical

[176]
 - 2º Ventilación y oxigenación
- 3º Circulación
- 4º Valoración neurológica
- 5º Desnudar y evitar hipotermia
2. Inmovilización
3. Oxigenoterapia alto/bajo flujo. IOT si precisa.
4. Canalización de 2 VVP. (14-16 G). Fluidoterapia de
mantenimiento (excepto Shock Medular o lesiones
asociadas).
5. Monitorización. Pulsioximetría.
6. Si el tiempo de traslado se estima que va a ser > 30
minutos, administrar:
- Metilprednisolona (Solumoderín, Urbasón): 30
mg/kg iv en 15 min. A los 45 minutos, perfusión
iv 5,4 mg/kg/h (en 23 h).
- Omeprazol (Losec): vial 40 mg/10 ml = 1 vial +
100 ml SF iv.

4. SHOCK MEDULAR
La existencia de hipotensión arterial y bradicardia debi-
das a lesión del sistema nervioso simpático se denomina
shock neurogénico. Ocurre en traumatismos en o por encima
de T6.
La pérdida completa de la función medular que cursa con
parálisis flácida arrefléxica, respiración diafragmática, pria-
pismo y disfunción autonómica, asociado a shock neurogé-
nico, se denomina shock medular.

[177]
4.1. SOSPECHA
1. Parálisis flácida arrefléxica.
2. Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel lesional.
3. Hipotensión SIN taquicardia (Shock caliente: piel
seca, caliente).
4. Bradicardia relativa (en relación con la hipotensión).
5. Disfunción autónoma:
- Priapismo en varones
- Íleo paralítico
- Dilatación gástrica aguda
- Retención urinaria aguda
- Pérdida del control del esfínter anal
- Poiquilotermia (grandes variaciones de tempera-
tura).
El shock espinal no es un estado permanente, puede
durar entre días y meses.
Se considera que la reaparición del reflejo bulbocaverno-
so es indicativo que el paciente se encuentra fuera de la fase
de shock medular (que suele durar unas 48 h); si superada
esta fase, no existe función distal a la lesión, la esperanza de
recuperación motora es mínima.

4.2. TRATAMIENTO
1. Inmovilización completa (collarín cervical y colchón
de vacío).
2. Prevenir cambios bruscos de temperatura.
3. Oxigenación alto flujo (FiO2 50% = Ventimask 15
l/min.)
4. Ventilación mecánica en toda lesión por encima de C4
5. Monitorización EKG, TA, FC, T ª, FR, Pulsioximetría.
6. Canalización VVP (Vía Venosa Periférica).
7. Fluidoterapia: 500-1000 SF (de prueba). Peligro de
sobrehidratación. Niños: 20 ml/kg hasta un máximo
de 3 dosis.

[178]
 8. Si hipotensión refractaria, DOPAMINA (ampolla 200
mg/5ml.)
- 5 mcg/ kg/ min = 1 ampolla + 250 cc SG 5% a 30
ml/h (máx.120 ml/h)
- Objetivo = PAS 90-100 mmHg. y/o diuresis > 30
ml/h.
9. Si clínica vagal (bradicardia, asistolia tras aspiración
traqueal), ATROPINA 1 mg iv.
10. Sonda vesical y medición de la diuresis.
11. SNG
12. OMEPRAZOL (Losec) vial 40 mg/10 ml. Diluir un
vial en 100 SF, administrar iv. (tratamiento preventi-
vo de la hemorragia digestiva tras aplicar el
Protocolo NASCIS III).
13. Traslado en SAMU lentamente y a velocidad cons-
tante.
14. Preaviso hospitalario.

4.3. PROTOCOLO NASCIS III (National Acute Spinal Cord

Injury Study): revisado por Cochrane en el año 2000.

4.3.1. PACIENTE ASISTIDO EN LAS PRIMERAS 3

HORAS
- Bolo inicial: METILPREDNISOLONA (Solumoderín,
Urbasón) 30 mg/ kg, diluidos en 100 cc SF 0,9 % a
pasar en 15 min.
- Periodo de descanso: de 45 min.
- Perfusión iv: 5,4 mg/kg/h en 23 h.

4.3.2. PACIENTE ASISTIDO ENTRE LAS 3 Y 8 HORAS

- Bolo inicial: METILPREDNISOLONA (Solumoderín,
Urbasón) 30 mg/ kg, diluidos en 100 cc SF 0,9 % a
pasar en 15 min.
- Perfusión iv: 5,4 mg/kg/h en 47 h.

[179]
 Los pacientes asistidos después de 8 horas no deben reci-
bir tratamiento con corticoides, ya que no se obtiene ningún
beneficio.

5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
5.1 INTERCAMBIO
- Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
- Termorregulación ineficaz.
- Alteración de la perfusión tisular.
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea.
- Riesgo de lesión.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de aspiración.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

5.2 COMUNICACIÓN
- Trastorno de la comunicación verbal.

5.3 VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.

5.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física.
- Riesgo de disfunción neurovascular periférica

5.5 CONOCIMIENTO
- Déficit de conocimientos
- Confusión aguda.
- Alteración de los procesos de pensamiento.

[180]
5.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Náuseas.
- Ansiedad.
- Ansiedad ante la muerte.
- Temor.

6. ANEXOS

7. RECUERDA
1. La causa más frecuente de mortalidad inicial en un
lesionado medular es la Insuficiencia Respiratoria.
2. En todo paciente inconsciente, tras traumatismo, sos-
pechar lesión medular aguda.

[181]
 3. La conservación de la sensibilidad en el área escrotal,
perianal y anal, puede ser el único signo de lesión
medular incompleta (explorar antes de diagnosticar
una lesión como completa).
4. La parálisis y la pérdida de sensibilidad pueden
enmascarar lesiones intraabdominales y en extremida-
des.
5. La recuperación del reflejo bulbocavernoso sugiere
recuperación del shock medular.

BIBLIOGRAFÍA
1. González Martínez F.”Indicaciones de corticoterapia intravenosa en
urgencias en procesos neurológicos” Servicio de Urgencias Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22.
2. Jiménez Murillo L. “Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación”.
Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier (2003)
3. López González J.L. “Esquemas prácticos en Medicina de Urgencias y
Emergencias”. Ed. Publimed (2006)
4. Quesada A., Rabanal J.M., “Procedimientos técnicos en Urgencias y
Emergencias”. Ed.Ergón. (2003)

[182]
 CAPÍTULO 9:
INMOVILIZACIÓN Y MOVILIZACIÓN.
DISPOSITIVOS Y TÉCNICAS EN
POLITRAUMATIZADOS

Pilar Núñez Las Heras

Enfermera SAMU Alicante
Colaborador: Juan Ferré Quijano. (Médico SAMU Alicante)
1. INTRODUCCIÓN
Cuando llegamos al lugar del suceso, bien sea accidente
de trafico, derrumbamiento con atrapados, paciente precipi-
tado, quemado, etc..., donde exista una o varias víctimas,
nos impresiona el desorden y la situación caótica que condi-
cionaran todas nuestras actuaciones hasta atender a todas las
posibles víctimas.
Debemos tener en cuenta los peligros potenciales o rea-
les que existan en el escenario del suceso tanto para la victi-
ma como para el rescatador, y trazar un plan de actuación.
Nuestro objetivo NO es “trasladar lo mas rápido posible
a la victima y al centro sanitario mas cercano”; sino que hay
unos PROTOCOLOS BÁSICOS DE ACTUACIÓN, para
rescatar a la víctima en las mejores condiciones posibles,
inmovilizarla evitando nuevas lesiones, estabilizarla y tras-
ladarla al centro sanitario que precise para su patología, evi-
tando un segundo traslado posterior. (Ej.: TCE ira a un hos-
pital que tenga medios diagnósticos como un equipo TAC).

2. INMOVILIZACIÓN
Son las acciones que se realizan sobre el paciente herido
cuyo fin es reducir o suprimir los movimientos de parte o de
la totalidad del cuerpo. Podemos ayudarnos de una serie de
materiales diseñados para inmovilizar tanto fracciones del
cuerpo como su totalidad.

OBJETIVO
- Fijación
- Alineación
- Reducir el dolor
- Evitar provocar más lesiones de las que ya tiene.

[185]
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES
DE REALIZAR UNA INMOVILIZACIÓN EN UN
POLITRAUMATIZADO
1. Analizar el tipo de impacto, que nos puede hacer sos-
pechar de una lesión determinada, para poder tener
preparado el tipo de dispositivo con el que inmovili-
zar.
2. Observar la zona a inmovilizar, identificar deformida-
des, desplazamientos, hemorragias, heridas etc.
3. Retirar todos los objetos que nos pueden estorbar para
la colocación de los dispositivos inmovilizadotes, cin-
turón de seguridad, joyas, ropa, airbag, etc... (tener en
cuenta que un airbag no activado puede dispararse con
un retardo de 15 minutos después del impacto).
4. Realizar de forma suave y progresiva las maniobras de
tracción, compresión, rotación, etc... vigilando en todo
momento la zona de la lesión.
5. Antes y después de las maniobras anteriores así como
de la colocación de la férula se deben comprobar los
pulsos, la temperatura y la sensibilidad distal al foco
de la fractura.
6. La zona inmovilizada debe abarcar las articulaciones
adyacentes (anterior y posterior al foco de lesión),
dejando visible una zona distal para comprobar pul-
sos, coloración, edemas, hemorragias etc...
7. En caso de heridas o fracturas abiertas las limpiare-
mos inicialmente con suero irrigado sin arrastre y
cubriremos con apósitos estériles humedecidos con
suero fisiológico fijando con esparadrapo o vendas
antes de colocar el dispositivo inmovilizado.
8. Fijar los objetos penetrantes al cuerpo del herido.
NUNCA se han de intentar extraer.
9. La férula no debe apretar en exceso el miembro para
no cohibir la circulación ni comprimir los nervios.

[186]
 10. Si la férula se coloca en MM.SS. se utilizarán cabes-
trillos para elevar el miembro fracturado y disminuir
la inflamación; si se coloca en MM.SS. se mantendrá
el miembro elevado mediante mantas sabanas etc...
11. Evitar que la inmovilización impida la reevaluación
constante de pulso, temperatura y sensibilidad hasta
su retirada.

2.1 MANIOBRAS DE INMOVILIZACIÓN SIN DISPOSITI-

VOS
• Posición Lateral de Seguridad
NO se utiliza en los pacientes en los que se sospeche
lesión cervical. Es una maniobra básica para movilizar a
pacientes en los que detectemos una Ú del nivel de concien-
cia, estados postcríticos tras convulsiones, hipoglucemia,
shock etc...
Esta posición previene el atragantamiento y la aspiración
de vómitos.
1. Paciente en decúbito supino, nos
situamos a un lado del mismo(que
llamaremos lado interno).
2. Flexionamos el brazo del lado
interno para formar un ángulo
recto con su cuerpo
3. Con la pierna del lado interno
recta, flexionamos la pierna del
lado externo, hasta formar un
ángulo con el cuerpo.
4. Giramos el cuerpo hasta que quede
de lado.
5. Colocamos el dorso de la mano del lado externo,
debajo de la mejilla

[187]
 • Tracción Cervical - Cabeza en Posición Neutra.
Es una técnica que se utiliza como primera actuación si
existe sospecha de lesión cervical hasta la colocación del
collarín cervical.
La persona que va a efectuar esta técnica a de colocarse
a la cabeza del herido, apoyar las palmas de las manos a
ambos lados de la cabeza, abarcando ambos pabellones auri-
culares y parte de la nuca; sujetar la mandíbula en su ángu-
lo posterior y realizar una ligera tracción.

2.1.1 INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTE-

BRAL
INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
1. Accidente automovilístico con paciente inconsciente.
2. Caídas desde una altura de 2 a 3 veces mayor a la altu-
ra del paciente
3. Traumas en cráneo, cuello o trauma facial severo
4. Impacto violento sobre cabeza, cuello tronco y altera-
ción del estado de conciencia (Glasgow<14)
5. Traumas cerrados en torso o penetrantes en la colum-
na vertebral.
6. Trauma pélvico o de MM.II. o lesiones localizadas en
la columna vertebral.
7. Presencia de déficit neurológico (paresias, parestesias,
anisocoria, shock neurológico).
8. Deformidades de la columna y/o dolor en reposo al
movilizar o palpar el cuello, torso o pelvis
9. Zambullidas en aguas poco profundas.
10. Disnea que aparece con la movilización del cuello.
11. Vuelcos del vehículo con victima sin cinturón de
seguridad o eyectada.
12. Víctimas de explosión.

[188]
CONTRAINDICACIÓNES
NO movilizar la cabeza hasta posición neutra si esta
maniobra provoca:
1. Espasmos de los músculos del cuello
2. Incremento del dolor.
3. Aparición o exacerbación de signos neurológicos:
adormecimientos, hormigueos trastornos de la movili-
dad.
4. Compromiso de la vía aérea o de la ventilación.

Si aparece cualquiera de estas situaciones se debe parar

e inmovilizar la cabeza en la posición que se encontraba en
el momento de la 1ª evaluación.

2.2 MANIOBRAS DE INMOVILIZACIÓN CON DISPOSI-

TIVOS
2.2.1 INMOVILIZACIÓN CERVICAL
Es la mas importante y la primera que vamos a realizar
si hay sospecha de lesión; se realizara primero una inmovi-
lización cervical bimanual (tracción cervical) y posterior-
mente se sustituirá por un dispositivo inmovilizador adecua-
do.

DISPOSITIVOS INMOVILIZADORES CERVICALES

• Collarín cervical: Es uno de los dispositivos más cono-
cidos y utilizados. El collarín ideal debe cumplir unos
requisitos para poder inmovilizar casi el 100% de la
columna cervical.
• Ser rígido.
• Tener un apoyo mentoniano.
• Tener un orificio anterior.

Hay varios tipos de collarines: blandos, semirrigidos y

rígidos. Los collarines blandos sólo son recomendables para

[189]
un tratamiento rehabilitador, los más utilizados en politrau-
matizados son los collarines semirrigidos o los rígidos.
• Collarines semirrígidos (Thomas): Es el más conocido,
tiene cuatro apoyos: mentoniano, occipital, esternal y
cervicodorsal. Fabricado en material plástico consta de
2 partes: anterior y posterior, que se acoplan y se pue-
den modular modificando su altura. Además, tiene un
orificio anterior que permite valorar el pulso carotídeo
o hacer una traqueotomía de urgencia. Hay 5 tallas de
las que el número 1 y 2 son pediátricas.
• Collarines rígidos (Philadephia y Stifneck): Formado
por 2 piezas de plástico que permiten su colocación
rápida, realizando una manipulación mínima del cuello.
Como el anterior tiene cuatro apoyos y también dispo-
ne de un orificio anterior. Existen cuatro tallas de adul-
to y 2 pediátricas.
• Inmovilizador lateral cervical (Dama de Elche): Los
collarines no limitan la movilidad cervical en un 100
%, por lo que se han de utilizar dispositivos comple-
mentarios, como el inmovilizador lateral de cabeza.
Antes de su colocación siempre deberemos poner un
collarín cervical. Consta de 3 piezas:
• Una base rectangular, donde se coloca la cabeza del
paciente, con “Velcro®” en los tercios externos. Varias
cintas incorporadas para la fijación al tablero espinal o
camilla de cuchara y, además, dos tiras una, que se
coloca sobre la frente y otra a la altura del mentón, para
prevenir los movimientos externos.
• Dos piezas de forma trapezoidal, que se fijan a la base
con “Velcro®”. En su centro se encuentra un orificio a
la altura de los pabellones auriculares del paciente, de
tal forma que se pueda vigilar la presencia de otorragia,
compatible con una fractura de base de cráneo y posi-
bilitar que el paciente nos escuche en todo momento.

[190]
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL COLLARÍN CERVI-
CAL
Primero se hará una valoración inicial de toda la colum-
na cervical buscando alteraciones que, una vez colocado,
serán más difíciles de identificar: Lesiones en la piel, desvia-
ción de tráquea, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo.
Se realiza con, al menos, dos rescatadores:
• 1º Rescatador (A) se sitúa detrás del paciente, colocan-
do ambas manos sobre los pabellones auriculares de la
víctima, inmovilizando la cabeza y realizara una trac-
ción suave alineando y colocando la cabeza en posición
neutra.
• Si al realizar la tracción percibimos resistencia por
parte de la víctima o si esta se queja de dolor, no se ha
de continuar con la maniobra.
• Se decide el tamaño apropiado del collarín midiendo el
número de dedos entre la mandíbula y la base del cue-
llo.
• 2º Rescatador (B) procederá a la colocación del colla-
rín, asegurando su correcta fijación con las bandas de
“Velcro®”.

Técnica de colocación del collarín cervical. (Fuente: Elaboración propia)

[191]
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL INMOVILIZADOR
LATERAL (DAMA DE ELCHE)
Una vez colocado el collarín cervical, si se precisa una
mayor inmovilización o una fijación lateral de la cabeza,
procederemos a la colocación de la “Dama de Elche”. Para
ello:
• Se coloca la base sobre la superficie de transporte y
bajo la cabeza.
• Se fija la base a la superficie de transporte.
• Se colocan las piezas trapezoidales a ambos lados de la
cabeza, de forma que ajusten sin comprimir.
• Se fijan las bandas frontal y mentoniana dejando el
conjunto inmovilizado en un bloque.

En el politraumatizado la colocación del collarín cervical

y la “Dama de Elche”, siempre se realizará después de la
valoración 1ª del paciente (ABC) y su estabilización; mien-
tras tanto se debe mantener el control cervical bimanual,
hasta su correcta fijación..

2.2.2 INMOVILIZACIÓN DEL RESTO DE LA COLUM-

NA
FÉRULA ESPINAL, CORSÉ DE EXTRICACIÓN O CHA-
LECO KENDRICK
Está indicado para inmovilizar en bloque a pacientes
sentados, especialmente para la extricación de un adulto o
niño mayor atrapado en un vehículo, permitiendo la inmovi-
lización en bloque de cabeza-cuello-tronco. Se debe utilizar
siempre con un collarín puesto.
Es un chaleco semi-rígido, de tejido plástico, con varillas
verticales que impiden, tras su colocación, la flexión dorsal,
ventral y lateral de la columna, sin embargo es flexible en el
plano transversal, permitiendo su ajuste alrededor de la
cabeza y tronco. Para ello, está provisto de cinchas que se

[192]
cierran y ajustan alrededor del cuerpo, formando un conjun-
to que mantiene la rigidez. La inmovilización se realizará
con el siguiente orden:
1. Se fijará la cabeza con dos cintas de Velcro® una fron-
tal y otra mentoniana.
2. El tronco se fijará con tres cinturones de colores que
se ajustan manteniendo un orden.
3. Por último se pasarán dos cinchas por ambas zonas
inguinales.
4. Una vez colocadas todas las cinchas, comprobaremos
su ajuste y la rigidez del conjunto.

Una vez colocado el collarín cervical y el inmovilizador

lateral (Dama de Elche), podremos realizar una adecuada
movilización de toda la columna vertebral con otros disposi-
tivos, como son:
• Camilla de cuchara o tijera.
• Tablero espinal largo o corto.

CAMILLA CUCHARA
Es uno de los dispositivos más usados en la asistencia
inicial al accidentado. Se trata de una camilla de aluminio o
aluminio y plástico, que se desmonta en dos secciones cón-
cavas y articuladas entre sí por sus extremos, además de
ajustable en su longitud. Para su colocación se necesita un
mínimo de 2 personas siendo aconsejable 3 asistentes.
Primero se coloca la camilla junto al paciente, para ajus-
tar su longitud a la altura del mismo. Se separan las dos
mitades y mediante la técnica de volteo se colocará primero
una y después la otra, acoplándose los extremos, sin perder
la alineación del cuerpo. La sujeción del paciente a la cami-
lla se realiza mediante un juego de correas de Naylon.

[193]
TABLERO ESPINAL
Puede ser largo o corto. Se pueden utilizar como dispo-
sitivos de ayuda para la extricación.
Es un tablero plano y rígido de madera o plástico, sobre
el que se coloca al paciente, una vez realizadas otras inmo-
vilizaciones, con el fin de evitar el agravamiento de la
lesión. Se complementa con un juego de correas para su fija-
ción. Para colocar al paciente se utilizará la técnica de vol-
teo lateral o técnica de puente holandés.

Estos dos dispositivos están contraindicados en el trasla-

do en ambulancia, por que transmiten en mayor medida las
vibraciones y las alteraciones de la carretera. Una vez inmo-
vilizado al paciente, se transfiere al colchón de vacío y pos-
teriormente se acomodará en la camilla de la ambulancia.

2.2.3 INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES

INDICACIÓN DE INMOVILIZACIÓN DE EXTREMI-
DADES
• Ausencia de circulación en alguna extremidad.
• Traumas cerrados o penetrantes.
• Amputaciones.
• Deformidad y/o dolor al movimiento o a la palpación.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN
Existen varios tipos de férulas, en asistencia prehospita-
laria, las más utilizadas son: las férulas neumáticas, las féru-
las de Kramer y las férulas de tracción.

A. FÉRULAS NEUMÁTICAS: Fabricadas en Naylon®

o plástico y formadas por cámaras de aire que permiten una
mejor adaptación al miembro afectado. Hay dos tipos de
férulas:

[194]
 a. Férulas hinchables: Para su colocación primero se reti-
ra la ropa y después se desliza la extremidad a través
de la férula con esta deshinchada, realizando, al
mismo tiempo, una ligera tracción del miembro, para
conseguir una posición anatómica lo más fisiológica
posible; una vez en su sitio, se inflan las cámaras hasta
conseguir la firmeza adecuada.
b. Férulas de vacío: Contienen, en su interior, bolitas de
material plástico rígido. Para su colocación se rodea la
extremidad con la férula, se fija con las cintas de
Velcro® y se extrae el aire con una bomba de vacío.

B. FÉRULAS DE KRAMER: Se emplean tanto en caso

de fracturas como en esguinces y luxaciones. Formada por
una base metálica, almohadillada con algodón y fijada con
venda. Se puede moldear para adaptarla al miembro a inmo-
vilizar.
C. FÉRULAS DE TRACCIÓN: Como su nombre indica
sirve para alinear, traccionar e inmovilizar, reduciendo el
dolor y los posibles daños en nervios, tejidos vasculares y
musculares de los miembros inferiores. Indicadas sobre todo
para fracturas de fémur.

3. INMOVILIZACIÓN EN TRASLADO
3.1 COLCHON DE VACÍO
Es el dispositivo de inmovilización adecuado para el
traslado terrestre o aéreo de un paciente politraumatizado
pues absorbe gran parte de las vibraciones, aislando al
paciente de éstas e inmovilizando las lesiones en la posición
en la que se realice el vacío.
Se trata de un colchón relleno de bolitas de material plás-
tico rígido, con una válvula de apertura y cierre en un extre-
mo, a la que se adapta una bomba de aspiración manual para
realizar el vació (si acoplamos un adaptador, podremos rea-

[195]
lizar el vacío con el aspirador de la ambulancia, lo que per-
mite realizar la extracción de aire de forma más rápida).
Necesitaremos utilizar la camilla de cuchara primero,
para pasar al paciente al colchón de vacío.

INDICACIONES
1. Politraumatizados.
2. Cuando exista sospecha de lesiones en la columna ver-
tebral, pelvis y extremidades.
3. Traslados ínter hospitalarios de pacientes con fijacio-
nes externas.
4. Traslados que precisen una posición determinada
durante el trayecto.

En los traslados aéreos hay que tener en cuenta que al

disminuir la presión atmosférica, el colchón de vació puede
perder consistencia y, por lo tanto su rigidez y estabilidad.
Tendremos, por tanto que comprobar este extremo durante el
ascenso y el descenso.

4. RETIRADA DEL CASCO

En la asistencia a los accidentados de moto, ciclomotor o
quad se debe realizar una correcta maniobra de retirada del
casco protector, con el objetivo de mantener una correcta
inmovilidad de la columna cervical.
No retiraremos el casco, si decidimos hacerlo por alguna
circunstancia que no podemos resolver en el momento.
Puede ser el caso de algún objeto empalado. Esperaremos a
la mejores condiciones para realizarlo. Y si eso ocurre,¿qué
haremos?
1. Tranquilizar al accidentado
2. Decirle que no mueva el cuello si esta consciente.
3. Abrir la visera si el casco es integral.
4. Aplicar las diferentes técnicas de inmovilización y

[196]
movilización para trasladarlo al centro sanitario fijando el
casco a la camilla y almohadillando el hueco existente entre
la camilla y el cuello.

PROTOCOLO O TÉCNICA DE EXTRACCIÓN DEL

CASCO
Se realiza normalmente por 2 rescatadores:
1. Rescatador (A), se coloca al
lado de la víctima y libera la
cinta de sujeción, mientras el
rescatador (B), se coloca por
detrás y sujeta el casco con
ambas manos.
2. El rescatador (A), sujeta fir-
memente con una mano la
nuca de la victima y con la otra
la barbilla alineando el eje
cabeza -cuello-tronco.
3. El rescatador (B), retira el
casco con una ligera tracción
hacia él Si el casco cubre com-
pletamente la cara (casco inte-
gral), para poder pasar la nariz,
es preciso bascular ligeramen-
te su parte anterior. El rescata-
dor (A) lo tendrá en cuenta,
ayudando en la maniobra sin
perder la alineación.
4. Una vez retirado el casco, el
rescatador (A), sujetará la
cabeza de la víctima por ambos lados y apoyando los
dedos sobre la mandíbula realizará una ligera tracción.
5. El rescatador (B), colocara el collarín cervical según
la técnica anteriormente descrita.

[197]
5. MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HERIDO
La movilización de toda persona accidentada, es una
maniobra en la que se requiere un trabajo en equipo y unos
materiales que garanticen la estabilidad de las lesiones evi-
tando su empeoramiento.
Las medidas a aplicar para la movilización del paciente
dependerán de varios factores:
• Alcance de las lesiones.
• Estado del paciente.
• Vía de evacuación del accidentado.
• Recursos humanos y medios técnicos disponibles en el
lugar del accidente.

OBJETIVO: Conseguir un traslado estable y cómodo

para el paciente.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA

1. En todo accidente antes de realizar cualquier técnica
para preservar nuestra seguridad se debe desconectar
el contacto del vehículo.
2. Antes de movilizar, hay que realizar una evaluación
inicial del accidentado y sus posibles lesiones.
3. Antes de movilizar al accidentado hay que inmovili-
zar.
4. Evitar movilizar al accidentado inútilmente.
5. No movilizar al accidentado con brusquedades y pre-
cipitación hacerlo pausadamente; intentar movilizarlo
en bloque y de la forma mas coordinada posible.

5.1 MOVILIZACIÓN INMEDIATA DE PACIENTE NO

ATRAPADO
Si al inspeccionar el lugar del accidente, nos damos
cuenta que existe algún peligro que pueda agravar la situa-
ción, agravar las lesiones o incluso provocar la muerte del

[198]
accidentado, debemos actuar de forma urgente, mediante 2
tipos de movilizaciones:
• Tracción por los Tobillos.

Si el terreno es plano y regular, se sujetan los tobillos de

la victima y se tira de ellos arrastrándola hasta una zona
segura (una manta o una sabana pueden sernos de utilidad
para facilitar el deslizamiento), siempre intentando mantener
el eje cabeza-cuello-tronco.
• Tracción desde el tórax.

Si el terreno es irregular que no permita la 1ª maniobra

nos colocamos en la cabeza de la victima, la incorporamos
ligeramente manteniendo alineación, cruzamos nuestros bra-
zos por debajo de sus axilas y le agarraremos de las muñe-
cas o antebrazos de forma cruzada, después la arrastraremos,
desplazándola hasta una zona segura.

5.2 MOVILIZACION DEL PACIENTE EN DECÚBITO

SUPINO
La movilización se realizara para su traslado a la camilla
de transporte. Hay varias técnicas pero las más utilizadas
son:

• Técnica de Bandeja o de Cuchara.

Se utiliza este método cuando sólo se puede acceder a la
víctima por uno de los lados. Se necesitan 3 personas míni-
mo.
- Distribución de los rescatadores: Se colocan las 3 per-
sonas mínimo en el mismo lado, posicionan una rodilla
en el suelo en ángulo recto y las manos juntas en forma
de cuchara por debajo del cuerpo de la víctima, sujetan-
do cabeza-hombros-cadera-rodillas. El situado a la
cabeza dirige la técnica (esto es en general en todas las

[199]
 técnicas) y a la voz de “arriba”, los rescatadores blo-
quean los distintos segmentos de la victima que sujeta-
ban y la suben hasta su pecho, dando un cuarto de giro
al accidentado pero siempre como un único bloque.

• Técnica del puente Holandés

Requiere la actuación de tres personas mínimo.
- Distribución de los rescatadores: Depositar la camilla
junto a la victima; los 3 rescatadores se sitúan sobre la
camilla y la victima. El situado a la cabeza realiza una
ligera tracción lineal con el cuello-tronco evitando el
desplazamiento de la columna cervical; es el que dirige
la técnica y se posiciona en sentido contrario a los otros
dos, que sujetan a la victima por la cintura y por las
piernas. A la voz de “arriba”se eleva a la victima y otro
rescatador introduce la camilla debajo de esta.

5.3 MOVILIZACÍÓN DEL PACIENTE “BOCA-ABAJO”

(DECÚBITO PRONO)

Cuando llegamos al lugar de actuación y nos encontra-

mos al paciente tendido boca abajo, antes de darle la vuelta
debemos valorar si existe riesgo vital o no (Ej.: paciente
inconsciente con hemorragias profusas o dificultad respira-
toria, PCR que precise inicio de maniobras RCP.)
Ante la 1ª situación realizaremos de urgencia una manio-
bra de “rotación manual”, si puede esperar la realizaremos
con camilla rígida.

• Maniobra de Rotación Manual a Posición Supina.

Los métodos de rotación se deben realizar por un míni-
mo de 3 personas.
- Distribución de los rescatadores: Uno se coloca en la
cabecera de la victima sujetando la con firmeza y man-

[200]
 teniendo alineación cuello-tronco y otra a los pies suje-
tando los tobillos y estabilizando pelvis; la 3º persona
se arrodillara junto a la victima con los muslos lo mas
pegados posible a ella que nos servirán de tope a la hora
de realizar el giro. El primer rescatador sujeta cabeza-
cuello y coordina la maniobra; a la voz de “ya” se rea-
lizara el giro en bloque manteniendo siempre alineado
el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades.

• Rotación con Camilla Rígida.

Si no existe riesgo vital se realizara la técnica anterior
acoplando durante el giro en forma de cuña un tablero espi-
nal largo al dorso de la victima cuando este girando aproxi-
madamente 45º, que servirá a su vez como dispositivo de
movilización que utilizaremos para su traslado.

5.4 MOVILIZACIÓN DE UN PACIENTE “ENCARCERA-

DO” O ATRAPADO EN UN VEHÍCULO
Se realizarán dos tipos de maniobras:
• Maniobra de Reuttek.
Sirve para extraer a un accidentado del interior de un
automóvil en una “situación de emergencia” (explosión,
incendio, etc...) protegiendo su columna vertebral.

Técnica:
1. Liberar los pies del accidentado si están enganchados
por los pedales del vehículo.
2. El rescatador se aproximará por el lado lateral desli-
zando sus brazos por debajo de las axilas de la vícti-
ma.
3. Con la mano derecha sujetará las manos del acciden-
tado, con la izquierda traicionará el mentón y con su
mejilla aplicará presión sobre la cabeza de la víctima
para que quede completamente inmovilizada

[201]
 4. El rescatador se moverá lentamente, extrayendo al
accidentado del interior del vehículo, manteniendo en
bloque cabeza-cuello-tronco.
5. Una vez extraído, se situará lentamente a la víctima
sin perder el bloque sobre una camilla, sabana o suelo.

• Extracción mediante Tablero Espinal.

Esta técnica se utiliza cuando se ha podido crear un acce-
so a la victima por la parte posterior del vehículo. Víctima
sentada.

Técnica:
1. Colocar a la victima collarín cervical y chaleco de
inmovilización espinal “Kendrick”. Se bajará al
máximo el respaldo del asiento donde se encuentre la
víctima.
2. Desde los asientos posteriores se introducirá el table-
ro espinal, deslizándolo por debajo de la víctima y
situándola a esta en bloque sobre la superficie plana
del tablero, hasta su extracción.
3. Una vez extraída la víctima se colocará sobre el col-
chón de vacío. Se retirará el chaleco kendrik para que
no dificulte la respiración y la posterior valoración
secundaria de la víctima.

6. SITUACIONES ESPECIALES
PACIENTE EMBARAZADA ATRAPADA EN UN
VEHÍCULO
Cuando en un accidente se encuentra una víctima emba-
razada, esta requiere una especial atención ya que existen
una serie de riesgos adicionales al impactar el feto contra el
útero como son: desplazamiento de placenta y hemorragias,
por eso se debe priorizar su traslado.

[202]
 Para su estriación no se utilizará el chaleco kendrik.

Técnica de Movilización:
1. Colocar a la embarazada de espaldas, boca arriba
sobre la tabla espinal larga.
2. Ajustar la 1ª correa bajo las axilas, sobre las mamas
evitando comprimir en exceso.
3. Ajustar 2ª correa a nivel de pelvis sin comprimir abdo-
men.
4. Colocar inmovilizadores laterales (pueden ser saba-
nas, mantas, etc.) y sujetarlos para evitar desplaza-
mientos.
5. Dentro de la ambulancia para su traslado, lateralizar la
tabla 30º hacia el lado izquierdo de la paciente para
evitar comprimir los grandes vasos abdominales con
el útero.
6. En caso de precisar RCP , con la paciente en decúbito
supino y control de la columna cervical ,bastara con
efectuar desplazamiento del útero manualmente hacia
la izquierda
7. Se debe evaluar constantemente el estado general;
aparición de contracciones uterinas sangrado genital o
perdida de liquido amniótico.

EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL FETO ES TRATAR

A LA MADRE

Decúbito supino sobre el tablero espinal lateralizar la tabla 30º

[203]
 Desplazamiento del útero si RCP

7. BIBLIOGRAFÍA
1. D. Fernando Ayuso, J.A Santos . J.L Perez Olmo. A. Serrano. MANUAL
DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA PREHOSPITALARIA Y RES-
CATE. Ed:ARAN.2002.
2. Castilla -La Mancha. Coordinador: Agustin Jiménez ; Urg. Hospital
Virgen de la Salud. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN
URGENCIAS. SEMES.2001
3. Macias S; J. Alvarez G., J.L. Orta. Vol.1 Num.4-2000. TRAUMATIS-
MOS EN LA EMBARAZADA.
4. V.Yañez (C. Bomberos) San Pedro de la Paz. INMOVILIZACION Y
TRASLADO.
5. Formación Alcala S.L. ATENCIÓN INTEGRAL EN ACCIDENTES DE
TRÁFICO.2006
6. Juan Ferré Quijano. “TECNICAS DE MOVILIZACIÓN E
INMOVILIZACIÓN EN ACCIDENTADOS”. (2006)

[204]
 CAPÍTULO 10:
SOPORTE VITAL ADULTO

Rosario Pilar López Picazo*

Miguel Ángel Centelles Crego**
*DUE GUETS SESCAM
**DUE Centro Salud Atención Primaria AVS
1. INTRODUCCIÓN
Las directrices que se describen en las páginas siguientes
no definen la única forma en que se debe realizar la reanima-
ción; simplemente representan una recomendación amplia-
mente aceptada de cómo debe llevarse a cabo la reanima-
ción, de forma segura y efectiva.
La información recogida en este manual esta basada en
las Recomendaciones 2005 del European Resucitation
Council, Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar,
sobre Resucitación Cardiopulmonar, y en el manual de
Soporte Vital Avanzado, 4ª edición de SEMICYUC.

1.1. OBJETIVO
Mediante estas líneas se pretende conseguir la reducción
de la morbimortalidad ocasionadas por parada cardiorrespi-
ratoria (PCR), concienciando en especial al personal de
enfermería de su labor imprescindible a la hora de prevenir,
detectar y resolver una situación de PCR.

1.2. DATOS DEMOGRÁFICOS

La parada cardiaca súbita (PCS) afecta a unos 700.000
individuos al año, siendo una de las principales causas de
mortalidad en Europa.
Aproximadamente el 40% de las víctimas de PCS pre-
sentan fibrilación ventricular (FV), en el momento en que se
les practica el primer análisis de ritmo cardíaco, la FV se
caracteriza por una caótica y rápida despolarización y repo-
larización del corazón, dejando de ser eficaz el bombeo de
sangre al organismo.

2. DEFINICIONES
2.1. PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Es la interrupción, brusca, generalmente inesperada y
potencialmente reversible de la respiración y de la circula-
ción espontáneas.
[207]
2.1.1. CAUSAS DE LA PCR
2.1.1.1. Respiratorias
- Obstrucción aguda de la vía aérea.
- Intoxicación por drogas depresoras del SNC.
- Traumatismo torácico.

2.1.1.2. Cardiovasculares
- Paradas respiratorias no resueltas
- Enfermedad coronaria.
- Arritmias malignas.
- Taponamiento o rotura cardiaca.
- Intoxicación por fármacos cardiodepresores.
- Traumatismo torácico.
- Shock.

2.2. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

Comprende un conjunto de maniobras estandarizadas de
aplicación secuencial encaminadas a revertir el estado de
PCR, sustituyendo la respiración y la circulación espontáne-
as e intentando su recuperación, de forma que existan posi-
bilidades razonables de recobrar las funciones cerebrales
superiores.

2.3. SOPORTE VITAL

Conjunto de conocimientos y habilidades necesarios para:
- Evitar la PCR, manteniendo las funciones vitales (pre-
vención).
- Sustituir primero y restaurar después, la respiración y la
circulación de la sangre mediante maniobras de reani-
mación Cardiopulmonar (RCP), en el caso de que la
PCR se haya producido.

2.3.1. SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB)

Consiste en el mantenimiento de la vía aérea permeable,

[208]
de la respiración y de la circulación de la sangre, sin equipo
específico, solo nuestras manos y la boca. Pudiéndose utili-
zar dispositivos de barrera para la vía aérea, evitando así el
contacto directo con la víctima.

2.3.2. SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)

Es la optimización del SVB mediante la utilización de
material especifico y personal entrenado, tratando la causa
desencadenante de la PCR.

2.4. CADENA DE SUPERVIVENCIA

Son todas aquellas acciones encaminadas a que una víc-
tima de parada cardiaca súbita tenga mayores posibilidades
de supervivencia.
La cadena de supervivencia esta constituida por cuatro
eslabones secuenciales, interrelacionados entre si.

El primer eslabón: alerta inmediata ante un posible paro,

la cadena se pone en marcha cuando alguien reconoce la
situación de paro cardiaco y activa el sistema de emergen-
cias.
Segundo y tercer eslabón: resucitación y desfibrilación
precoz para restablecer la circulación y la respiración
Multitud de estudios han demostrado que las tasas de
supervivencia de los paros cardiacos descienden si la RCP

[209]
básica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de
los equipos profesionalizados
En el tratamiento de la fibrilación ventricular (FV) se
logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la
primera Desfibrilación antes de 90 seg o al menos antes de
5 minutos.
Cuarto eslabón: soporte vital avanzado antes de 10
minutos.

Muchas víctimas de PCS pueden sobrevivir si los que les

rodean actúan de manera inmediata, mientras está teniendo
lugar la FV, pero es poco probable que la víctima sea reani-
mable una vez que el ritmo se ha deteriorado a una Asistolia.
El tratamiento óptimo de la parada cardiaca en FV es que los
que se encuentran junto a la víctima le practiquen una RCP
básica (masaje cardíaco combinado con ventilación boca a
boca), además de una desfibrilación eléctrica.
El mecanismo pre-
dominante de la parada
cardiaca en víctimas de
traumatismos, sobredo-
sis de drogas o ahoga-
miento, así como en
muchos niños, es la asfi-
xia; la ventilación boca a
boca tiene una importan-
cia capital para la resuci-
tación de este tipo de
víctimas.

3. SOPORTE VITAL
BASICO (SVB)
3.1. Cerciorarse de que
el reanimador, la

[210]
 víctima y cuantos le rodean están en un lugar a salvo.
No debemos provocar que haya un número mayor de
víctimas al ya existente.
3.2. Buscar respuesta en la víctima: zarandearla con suavi-
dad y preguntarle: “¿se encuentra usted bien?”:
- Si responde: dejar a la víctima en la posición en
que la hemos encontrado, si no corre peligro en el
lugar donde se encuentra, averiguaremos que le
ocurre y pediremos ayuda si es necesario. La
observaremos con regularidad.
- Si no responde: paso 3.3
3.3. Pedir ayuda: gritar para que alguien de alrededor nos
oiga, sin abandonar a la víctima.
3.4. Colocar a la víctima en decúbito supino y abrir la vía
área:

La persona inconsciente relaja su musculatura, y esto

incluye la lengua que se relaja hacia atrás obstruyendo la
faringe y por tanto impidiendo el paso del aire.
Es imprescindible abrir la vía aérea para valorar si exis-
te respiración espontánea o si necesitaremos realizar ventila-
ción boca a boca.
La maniobra de elección para la apertura de la vía aérea
será la llamada frente-mentón.
• Maniobra frente-mentón:
- Colocar una mano en la frente de la víctima incli-
nándole la cabeza hacia atrás con suavidad.
Dejaremos libres nuestros dedos índice y pulgar
por si es necesario taparle la nariz para practicar-
le la respiración boca a boca.
- Con los dedos de la otra mano bajo el mentón de
la víctima, lo elevaremos para abrir la vía aérea.
• Tracción mandibular:
- Si existe sospecha de lesión cervical (víctima se

[211]
 ha caído, ha recibido un golpe en la cabeza o en el
cuello, ha sido rescatado tras tirarse de cabeza a
aguas poco profundas), se realizará esta manio-
bra.
- Tener en cuenta que siempre es más importante la
permeabilización de la vía aérea que una posible
lesión cervical.
- Tomando con nuestros dedos los incisivos y el
mentón de la víctima levantar la mandíbula para
abrir la vía aérea.
- Otro modo es tirar hacia arribar desde la rama
horizontal del maxilar a la vez que fijamos la
cabeza.

3.5. VER, OÍR Y SENTIR

Sin dejar de abrir la vía aérea, y no empleando más de 10
segundos:
- VER: veremos si se mueve el pecho
- OÍR: si la víctima emite algún tipo de sonido de respi-
ración con la boca.
- SENTIR: el aire sobre nuestra mejilla al acercarle nues-
tra cara.

3.6. ¿Respira?
- Si respira: colocarle en posición de recuperación paso
3.6.1. Llamar al 112 para pedir asistencia medica. Se
comprobará regularmente si respira con normalidad.

3.6.1. Posición de recuperación:

- Quitarle las gafas a la víctima, si las llevara.
- Arrodillarse junto a la víctima y comprobar que tiene
ambas piernas estiradas.
- Colocar el brazo de la víctima más cercano al reanima-
dor, formando un ángulo recto con el cuerpo de la víc-
tima, codo doblado y palma de la mano hacia arriba.

[212]
 - Coger el brazo más lejano de la víctima y cruzarlo
sobre su tórax, de tal forma que su mano toque la meji-
lla más cercana a nosotros. No soltar esa mano.
- Con nuestra otra mano libre cogeremos la pierna más
alejada a la altura de la rodilla, consiguiendo doblar la
pierna y apoyar el pie de la víctima en el suelo.
- Tiraremos de esta pierna hacia nosotros, consiguiendo
así que el paciente gire sobre sí mismo hacia nosotros.
- La pierna que queda en la parte superior de la víctima
la doblaremos en ángulo recto.
- Inclinaremos la cabeza de la víctima hacia atrás, para
así conseguir que la vía aérea queda abierta.
- Será una posición estable, con la cabeza apoyada y sin
presión sobre el tórax.

- No respira: se enviará a alguien a pedir ayuda, si no hay

nadie se abandonará la víctima momentáneamente para lla-
mar al 112, y se comenzará con compresiones torácicas
(paso 3.7)

3.7. Compresiones torácicas:

- Arrodillarse junto a la víctima.
- Colocar el talón de una mano en el centro del pecho de
la víctima (en medio del esternón).
- Colocar el talón de la otra mano encima de la primera,
entrelazando los dedos de ambas manos, NO ejercien-
do presión sobre las costillas, el abdomen o en la parte
inferior del esternón de la víctima.

[213]
 - Nos colocaremos con espalda y brazos rectos, en posi-
ción vertical sobre el pecho de la víctima.

- Comprimir el esternón hacia abajo, aprovechando el

peso de nuestro cuerpo, no la fuerza de los brazos, com-
primir de 4 a 5 cm.
- Tras cada compresión se debe liberar la presión del
tórax, sin perder el contacto entre las manos y el ester-
nón de la víctima, a una frecuencia de 100 compresio-
nes/ minuto (algo menos de 2 compresiones/ seg.).
- La compresión y la descompresión debe durar aproxi-
madamente lo mismo.
- Después de 30 compresiones, se abre la vía aérea (uti-
lizar maniobra frente-mentón, apartado 3.4, y se inicia
la respiración boca a boca (paso 3.8)

3.8. Respiraciones:
- Tapar la nariz de la víctima, con los dedos índice y pul-
gar y apoyar el resto de la mano sobre la frente de la
víctima.
- Elevaremos la barbilla de la víctima, manteniendo la
boca abierta.
- Inspirar una vez (una bocanada normal), y colocar los
labios alrededor de la boca de la víctima, sellándola con
fuerza.
- Insuflar el aire dentro de la boca de la víctima a un
ritmo constante, observando que el pecho se eleva, esta

[214]
 insuflación debe durar aproximadamente un segundo.
- Manteniendo la posición de apertura de la vía aérea,
retiraremos nuestra boca de la de la víctima y observan-
do como el tórax desciende cogeremos otra bocanada
de aire.
- Insuflaremos una segunda vez del mismo modo que la
anterior, consiguiendo así dos insuflaciones boca a
boca efectivas.
- Si la ventilación boca a boca no hace que el pecho de la
víctima se eleve, como en la respiración normal, antes
de intentar una segunda respiración:
- Comprobaremos que no hay ningún objeto en la boca
de la víctima que pueda obstruir la ventilación.
- Y comprobaremos que la barbilla esta elevada y el cue-
llo en extensión.
- No intentar hacer más dos ventilaciones cada vez antes
de hacer las compresiones torácicas.

3.9. Relación compresión-ventilación:

- Realizaremos interrumpidamente 30 compresiones, 2
ventilaciones.
- Nos detendremos para observar a la víctima solo si
empieza a respirar normalmente, en caso contrario no
se debe interrumpir la reanimación.
- Si hay más de un reanimador deberán relevarse en la
realización de las compresiones torácicas cada 1-2
minutos, para prevenir el agotamiento. Estos relevos
deben ser lo mas rápidos posibles durante el cambio de
reanimador.

4. USO DEL DESA

- La desfibrilación es un eslabón fundamental en la cade-
na de supervivencia, ya que mejoran los resultados en
los casos de parada por FV o TV sin pulso.

[215]
- La desfibrilación es el paso a través del miocardio de
una corriente eléctrica de magnitud suficiente para des-
polarizar una masa de miocardio y hace que la activi-
dad eléctrica vuelva a ser coordinada.
- Los desfibriladores externos automáticos (DEA´s) son
dispositivos informatizados, sofisticados, fiables y fáci-
les de usar que mediante mensajes de voz y visuales
guían al personal, sanitario y no sanitario en la desfibri-
lación, con total seguridad.

[216]
4.1. Cerciorarse de que el reanimador, la víctima y cuantos
le rodean están en un lugar a salvo. No debemos provo-
car que haya un número mayor de víctimas al ya exis-
tente.

4.2. Buscar respuesta en la víctima: zarandearla con suavi-

dad y preguntarle: “¿se encuentra usted bien?”,
- Si responde: dejar a la víctima en la posición en que la
hemos encontrado, si no corre peligro en el lugar donde
se encuentra, averiguaremos que le ocurre y pediremos
ayuda si es necesario. La observaremos con regulari-
dad.

4.3. Si no responde y no respira con normalidad, se debe

enviar a alguien a por un DEA y llamar al 112.

4.4. Comenzar con las maniobras de RCP básica explicadas

en el apartado de SVB.

4.5. Tan pronto como llegue el desfibrilador:

- Encenderlo y colocar los electrodos adhesivos. Si hay
más de un reanimador, uno continuara con las manio-
bras de RCP básica y el otro colocará los electrodos. Si
el tórax tiene mucho bello se debe intentar rasurarlo, y
si está mojado secarlo. Debe procurarse no poner las
pegatinas sobre marcapasos, ni parches de nitrogliceri-
na.
- Seguir las instrucciones habladas y visuales.
- Nadie debe tocar a la víctima mientras se analiza el
ritmo.

4.6. Si el choque eléctrico está indicado:

- Asegurarse de que nadie toca a la víctima

[217]
 - Pulsar el botón de choque siguiendo las instrucciones.
- A continuación se seguirán las instrucciones.

4.7. Si el choque eléctrico no está indicado:

- Se reanudaran las maniobras de RCP básica de inme-
diato (30:2).
- Se continuarán siguiendo las instrucciones de voz y
visuales.

4.8. Se seguirán las instrucciones del DEA hasta que:

- Llegue otra ayuda más cualificada.
- La víctima respire con normalidad
- El reanimador éste agotado.

5. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA POR CUERPO

EXTRAÑO
La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño
(OVACE) es una causa de muerte accidental poco común
pero potencialmente tratable.

5.1. Reconocimiento:
La mayoría de los casos de atragantamiento están rela-
cionados con la comida. Por lo que suele haber una posibili-
dad de intervención.
Es importante no confundirla con: desmayo, ataque al
corazón u otra dolencia que pueda provocar súbitas dificul-
tades respiratorias, cianosis o pérdida de conciencia.
Los cuerpos extraños pueden causar una obstrucción
leve o grave de la vía aérea.

5.2. Secuencia de actuación:

- Víctima con signos de obstrucción de la vía aérea leves:
- Animarle para que siga tosiendo: “¡Tosa, tosa, tosa!”.

[218]
- Víctima con signos de obstrucción de la vía aérea grave
y consciente:
- Colocarse a un lado de la víctima, ligeramente por
detrás.
- Sostenerle el tórax con una mano e inclinarle hacia
delante (si el objeto sale por la boca, lo expulsará fuera
al estar inclinado).
- Se le propinarán cinco golpes interescapulares bruscos
con el talón de la mano que nos queda libre.
- En cada golpe comprobaremos si la víctima ha encon-
trado alivio. Si no lo precisa, no daremos los cinco gol-
pes.
- Si tras los cincos golpes en la espalda no encuentra ali-
vio, se darán 5 compresiones abdominales:
- Nos colocaremos detrás de la víctima, rodeándola con
nuestros brazos por la parte alta del abdomen.
- La inclinaremos hacia delante.
- Con el puño cerrado de una mano, se la colocaremos
entre el ombligo y el apéndice xifoides.
- Con la otra mano agarraremos el puño cerrado y tirare-
mos con fuerza hacia dentro y hacia arriba.
- Repetiremos la operación hasta cinco veces.
- Mientras siga la obstrucción y la víctima este conscien-
te seguiremos con la secuencia: 5 golpes en la espalda,
5 compresiones abdominales.
- Hasta que se desobstruya o la víctima pierda la con-
ciencia.
- Víctima con signos de obstrucción de la vía aérea grave
e inconsciente:
- Se tenderá a la víctima en el suelo.

[219]
 - Se llamará inmediatamente al 112.
- Se comenzarán las maniobras de RCP básica: 30 com-
presiones, 2 ventilaciones, aunque la víctima tenga
pulso carotídeo.
- En ningún caso está recomendado el despeje de la vía
aérea mediante los dedos.
- Todas las víctimas de atragantamiento que han precisa-
do de asistencia deberían ser exploradas posteriormen-
te por un facultativo.

6. SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)

Tiene como objetivo el tratamiento definitivo de la PCR,
hasta el restablecimiento de las funciones ventilatoria y cir-
culatoria. Se optimiza el transporte de oxigeno y se diagnos-
tica y trata la causa de la PCR.

[220]
- Se seguirá la secuencia de actuación ya comentada en
el SVB.
- Cuando se disponga de desfibrilador se colocará y se
procederá a la valoración del ritmo eléctrico de la víc-
tima de RCP.

[221]
 - Ritmo no desfibrilable: Asistolia o Actividad Eléctrica
sin Pulso (AESP). Se continuará con RCP (30:2) duran-
te 2 minutos.
- Ritmo desfibrilable: FV o TVSP: se administrará una
descarga de 150-200 J si el desfibrilador es bifásico o
360 J si es monofásico.
- Sin reevaluación ni control de pulso se continuará con
las maniobras de RCP (30:2) durante 2 minutos.
Después se comprobará el ritmo en el monitor.

6.1. RITMOS DESFIBRILABLES

6.1.1. Si el ritmo desfibrilable persiste, se administra un
segundo choque (360J en monofásico y en bifási-
co. Y se reiniciará RCP 2 minutos. Mientras se
verificará la colocación correcta de los electrodos
y/o palas.
6.1.2. Tras 2 minutos de RCP si en el monitor aparece
ritmo desfibrilable se administrará 1 mg. de
Adrenalina IV, seguido de un tercer choque de 360
J y un ciclo de RCP 30/2.
6.1.3. Si la FV/TVSP tras el tercer ciclo: administrar
Amiodarona (300mg diluidos en 20cc glucosa al
5%), seguido de perfusión de 900 Mg. en 24 h.
6.1.4. Si no se dispone de Amiodarona, la alternativa es
la Lidocaina: dosis inicial de 1-1,5 mg/kg. No se
administrará Lidocaina si el paciente ya ha recibi-
do Amiodarona.
6.1.5. Si en algún momento se observa un ritmo desfibri-
lable, se debe intentar palpar el pulso, la compro-
bación debe ser breve.
6.1.6. Si en algún momento el ritmo cambia a no desfi-
brilable (Asistolia o AESP), se seguirá lo descrito
en el apartado de ritmos no desfibrilables.
[222]
 6.1.7. El tiempo transcurrido entre la administración del
choque y el masaje cardiaco debe ser corto.
6.1.8. Las dosis de adrenalina se administrarán cada 3-5
min. (cada 2 bucles del algoritmo), hasta conse-
guir latido.
6.1.9. El Bicarbonato sódico se administrará en casos de
intoxicación por tricíclicos, hiperpotasemia tóxica
y acidosis metabólica intensa (pH < 7,10 y EB d
10.) Se administrará 50 cc 1 Molar (8,4%).
6.1.10. La reanimación se continuará mientras persista la
FV/ TVSP.

6.2. GOLPE PRECORIDAL:

- Se puede dar un único golpe precordial en los casos de
paro cardiaco presenciado, y el desfibrilador no está
disponible inmediatamente.
[223]
 - Se realizará inmediatamente después de confirmada la
PCR, por profesionales que sepan hacerlo.
- Borde externo de la mano y puño cerrado, golpe seco
en la mitad inferior del esternón, desde una altura de
unos 20cm.
- La energía suministrada puede revertir una taquicardia
ventricular sin pulso.

6.3. RITMOS NO DESFIBRILABLES

- DEM (disociación electromecánica), y asistolia
- Si el ritmo no es desfibrilable se iniciará RCP (30:2),
durante 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos).
- Se administrará Adrenalina 1mg IV tan pronto como se
consiga un acceso venoso.
- En Asistolia y DEM, se recomienda administrar una
dosis única de 3 mg de atropina por vía IV
- La DEM a menudo ha sido causada por situaciones
reversibles, y se puede tratar si se identifican dichas
situaciones y se corrigen (causas reversibles: 4H y 4T,
apartado 6.3.1).

6.3.1. CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES

Las causas potenciales o factores agravantes reversibles
de la PCR son:
Las 4 H: Hipoxia, hipovolemia, hipo-hiperpotasemia (y
alteraciones mentabolicas), hipotermia.
Las 4 T: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco,
tóxicos (fármacos), trombosis pulmonar o coronaria

6.3.1.1. Las 4 H
- Hipoxia: Asegurar ventilación adecuada con oxigeno al
100%. Comprobar que ambos hemitórax ventilen
correctamente y la intubación es correcta (intubación
selectiva).

[224]
 - Hipovolemia: las hemorragias por traumatismo, el san-
grado intestinal o la rotura de un aneurisma puede des-
encadenar una hipovolemia y llevar a una AESP. Se
deben reponer fluidos.
- Hipo-hipercaliemias, hipocalcemias: las alteraciones
metabólicas pueden desencadenar una AESP, se diag-
nostican mediante analítica, pero un EKG de 12 deriva-
ciones puede ayudar al diagnostico. En hipocalcemias,
intoxicaciones por antagonistas del calcio e hiperpota-
semia tóxica, se adminsitrarán 10 cc del Cloruro cálci-
co al 10% IV. En niños 20 mg/Kg.
- Hipotermia: En los ahogamientos hay que sospechar
hipotermia (diagnóstico con termómetro de bajas tem-
peraturas).

6.3.2. Las 4 T
- Neumotórax: el neumotórax a tensión puede ser la
causa primaria de una AESP. El diagnóstico es clínico,
puede darse en intentos de canalización de acceso
venoso central, en crisis agudas de asma o en trauma-
tismos torácicos. Se deberá descomprimir rápidamente
con aguja y luego realizar un drenaje torácico.
- Taponamiento cardíaco: el taponamiento cardiaco se
sospechará en traumatismos torácicos penetrantes, se
deberá realizar un transporte rápido o si es posible una
pericardiocentesis con aguja y/o una toracotomía de
emergencia.
- Intoxicaciones: las intoxicaciones pueden tener antído-
tos específicos, se investigará en la historia clínica del
paciente y si es posible análisis de laboratorio.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP): si se sospecha de
trombolismo pulmonar masivo, se debe considerar la
administración inmediata de un trombolítico.

[225]
6.4. OPTIMIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Durante la realización de las maniobras de RCP avanzada
se debe optimizar la vía aérea tan pronto como sea posible.
Una vez aislada la vía aérea mediante intubación endo-
traqueal se seguirá con la ventilación y el masaje pero ya no
será necesaria la sincronización. Se conseguirán 100 com-
presiones por minuto y 10 ventilaciones/minuto.

6.4.1. Dispositivos de limpieza y desobstrucción de la vía

aérea:
- Durante las maniobras de RCP, con frecuencia la vía
aérea superior se inunda de contenido gástrico u otras
sustancias (sangre, moco, etc.), lo que impide la entra-
da de aire y posibilita la broncoaspiración.
- Los sistemas de aspiración con sondas de aspiración
son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea
durante la PCR.
- El equipo de aspiración debe poder alcanzar una pre-
sión máxima, con el tubo ocluido de 300 mmHg, y un
flujo máximo, con el tubo abierto de 40 l/min.
- Las sondas de aspiración empleadas en aspirado de
boca y faringe deben ser gruesas semirígidas, y las de
aspirado a través de tubos deben emplearse sondas más
finas y flexibles.
- Técnica para la aspiración: se introducirá la sonda, pre-
viamente conectada al aspirador, sin realizar aspirado.
Una vez alcanzado el lugar de aspiración se procederá
a la aspiración, máximo 5-10seg.

6.4.2. Pinza de Magill:

- Su forma especial permite introducirla en la boca del
paciente sin perder de vista su extremo distal.
- Es ideal para la localización y extracción de cuerpos
extraños y para la manipulación del tubo endotraqueal.

[226]
 - Debe tenerse cuidado de no pinzar estructuras blandas
de la faringe y de no producir hemorragias.

6.4.3. Cánula faríngea

- Son dispositivos rígidos o semirígidos de forma curva-
da y huecos que se adaptan al paladar
- Ayudan a mantener permeable la vía aérea tras la hipe-
rextension de la cabeza, pero no la sustituyen, impiden
que la base de la lengua obstruya la faringe.
- Tamaño: para adulto (nº 1 al 5). Elegiremos una cánula
de longitud similar a la distancia ente la comisura labial
y la inserción inferior del pabellón auricular del pacien-
te.
- Debe utilizarse el tamaño adecuado para cada paciente,
ya que si es demasiado grande puede provocar vómitos
o lesiones, y si es corto puede aumentar la obstrucción
de la vía aérea o no ser efectiva. Se elegirá una cánula
de longitud similar a la distancia entre los incisivos y el
ángulo de la mandíbula.
- El paciente estará con un Glasgow bajo y tolerará la
colocación de la cánula sin defenderse, debiendo proce-
der a su retirada en caso contrario para no provocar
vómitos.

• Colocación:
- Abrir la boca del paciente y comprobar que no existen
cuerpos extraños en su interior que pudieran se empu-
jados hacia adentro.
- Mantener la cabeza en hiperextensión e introducir la
cánula con la concavidad hacia el paladar.
- Deslizar hasta aproximadamente la mitad de la cánula.
- Girar 180º mientras seguimos avanzándola suavemen-
te, hasta hacer tope con la pared posterior de la faringe
o los dientes.

[227]
6.4.4. Cánula nasofaríngea:
- Dispositivo de goma o plástico hueco y alargado.
- Se introduce por vía nasal siendo mejor tolerado que las
cánulas orofaríngeas.
- Se puede utilizar en casos de imposibilidad de apertura
de vía aérea (trismus, fracturas).
- Tamaño: longitud entre la pinta de la nariz y el pabellón
auditivo externo. Adulto: 6 a 8 mm de diámetro interno
(a mayor diámetro externo, mayor longitud).

• Colocación:
- Cabeza en extensión.
- Lubricar el tubo con lubricante anestésico hidrosoluble
- Deslizar la cánula por uno de los orificios nasales hasta
encontrar el tope, alcanzando la hipofaringe.
- Desventajas: sangrado nariz, se obstruye mas fácilmen-
te, menos tamaño de luz, progresión hacia esófago difi-
cultando la apertura de la vía aérea.

6.4.5. Ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable:

- Este dispositivo de plástico con válvula unidireccional
permite la ventilación del paciente a través de una mas-
carilla.
- La cantidad de oxigeno que se aporta a la víctima con
la técnica del boca a boca es de 16-18%. Mediante
bolsa asciende al 60%, y si la bolsa se conecta a un
reservorio se alcanza un 100%.
- Se debe elegir el tamaño adecuado de mascarilla, para
que se ajuste sobre la cara de la víctima, cubriendo la
nariz y la boca, quedando selladas de manera herméti-
ca.

• Colocación:
- El reanimador se situará a la cabeza de la víctima.

[228]
 - Se pone la mascarilla sobre la cara de la víctima,
tomando el puente de la nariz como punto de referencia
para una correcta colocación.
- Técnica E-C: se consigue sellado de la mascarilla colo-
cando los dedos índice y pulgar en forma de “C”, pre-
sionar los bordes de la mascarilla contra la cara.
Colocar los dedos restantes para levantar los ángulos de
la mandíbula (los 3 dedos forman una “E”) y abrir la
vía aérea.
- Una vez conseguido el sellado de la mascarilla se aprie-
ta la bolsa para administrar respiraciones (cada una de
1 segundo), mientras se observa que se el eleva el
pecho. La administración de respiraciones es igual con
o sin oxigeno suplementario. Después se suelta la bolsa
de forma brusca para permitir que salga el aire de los
pulmones.
- A veces es necesario el apoyo de la bolsa reservorio
sobre la pierna o el abdomen del reanimador para con-
seguir las compresiones de la bolsa.
- Complicaciones: paso excesivo de aire al tracto gas-
trointestinal, dificultando la ventilación e incrementan-
do el riesgo de aspiración y la hipoventilación.

6.4.6. Intubación endotraqueal:

- Es la técnica de aislamiento de la vía aérea por excelen-
cia y de ventilación en el SVA.
- Proporciona una vía aérea segura y definitiva para pro-
porcionar oxigeno, ventilar y administrar fármacos.
- Si es necesario permite la aspiración bronquial y evita
la broncoaspiración.

• Material para intubación:

- Laringoscopio: nos permite visualizar la laringe e intro-
ducir el tubo, debemos asegurarnos que la luz no esta

[229]
 fundida y que hay pilas de repuesto. AAESPás de con-
tar con palas de diversos tamaños
- Tubos orotraqueales: estos tubos flexibles quedarán
colocados en la cavidad aérea permitiendo la ventila-
ción. Debemos asegurarnos antes de introducirlos que
el balón se infla correctamente, y no está pinchado.
Dispondremos de varios tamaños (en general nº 7 para
mujeres y nº 8 para hombres).
- Otros elementos: fiador adecuado al tubo utilizado,
jeringuilla para inflar el balón, venda para la fijación
del tubo, lubricante para el tubo.

• Técnica de intubación:
- Elegir el calibre del tubo y pala del laringoscopio ade-
cuadas y comprobar su estado.
- Alinear la cabeza con cuello y tronco y flexionar el cue-
llo hiperextendiéndolo. Suspender la ventilación para
iniciar la intubación (no más de 30 segundos).
- Mientras con la mano derecha se mantiene la hiperex-
tension del cuello.
- Con la mano izquierda se introduce el laringoscopio de
derecha a izquierda, desplazando la lengua a la izquier-
da.
- Se va visualizando progresivamente: lengua, úvula,
laringe y epiglotis.
- Colocar la punta de la pala en la vallécula (si la pala es
curva) o sobre la epiglotis.
- Traccionar del mango hacia arriba y hacia delante, des-
plazando hacia delante la base de la lengua. No apoyar-
se en los dientes superiores para hacer palanca.
- Al visualizar las cuerdas vocales insertar el tubo tra-
queal previamente lubricado, con la mano derecha
hasta sobrepasarlas.
- Se infla el balón de neumotaponamiento del tubo para

[230]
 fijarlo, auscultando ambos hemotórax para comprobar
la correcta colocación.
- Colocar cánula orofaríngea y fijar ambos con una
venda.
- Para la intubación se puede usar un fiador, teniendo en
cuenta que nunca de be sobresalir al extremo distal del
tubo.

• Complicaciones mas habituales de la intubación:

- Lesión de dientes y labios.
- Laceración de mucosa traqueal.
- Intubación a esófago.
- Intubación al bronquio principal derecho.
- Fármacos que se pueden administrar por vía orotra-
queal: adrenalina, atropina lidocaina, vasopresina y
naloxona, a dosis 2-3 veces superior a la iv, diluidos en
5-10cc de agua estéril o suero fisiológico, seguidos de
5 insuflaciones rápidas. No se deben administrar solu-
ciones que no sean liposolubles, como glucosa, bicar-
bonato o calcio porque pueden dañar la mucosa de la
vía aérea.

6.5. SOPORTE VENTILATORIO

- Desarrollado en otro capitulo aparte.

6.6. SOPORTE CIRCULATORIO

- La compresión cardiaca se realizará igual en la RCP
básica que en la avanzada.
- El acceso intravenoso durante la reanimación
Cardiopulmonar es necesario para poder administrar
fármacos, fluidos o tomar muestras de sangre.
- La vía de elección en una situación de PCR será la
canalización de una vena periférica supradiafragmática
antecubital o yugular externa.

[231]
 - La vía intraósea alcanza una concentración plasmática
adecuada, por lo que es una vía igual de segura y eficaz
que la intravenosa.
- La medicación que se inyecte deberá estar acompañada
de la perfusión de 20 cc de Suero Fisiológico, y la ele-
vación de la extremidad ya que la circulación central
esta muy retardada .
- Los fármacos administrados a través del tubo endotra-
queal, debe tenerse en cuenta que las concentraciones
plasmáticas alcanzadas son variables e inferiores a las
de vía intravenosa o intraósea.
- La hipovolemia es una causa potencialmente reversible
de parada cardiaca, se deben infundir líquidos rápida-
mente. Inicialmente se usará Solución Salina 0,9%, evi-
tando la glucosa que puede producir hiperglucemia que
empeora el estado neurológico.
- Se usaran los líquidos intravenosos para hacer llegar
los fármacos inyectados periféricamente a la circula-
ción central.

7. DROGAS
7.1. Adrenalina
- Acción: aumenta la contractilidad, el automatismo, la
frecuencia cardiaca, las resistencias periféricas (aumen-
ta la TA), aumenta la perfusión de los órganos vitales.
- Indicaciones: en todas las situaciones de paro cardiaco.
- Dosis: 1 mg IV cada 3-5 minutos en el algoritmo de
actuación del soporte vital avanzado. No se interrumpi-
rá la RCP para administrar medicación.
- Por vía endotraqueal la dosis de adrenalina es de 3 mg
diluidos en 10 ml de agua estéril (mejor absorción que
con suero fisiológico al 0,9%).

[232]
7.2. Atropina
- Acción: mejora conducción aurículo-ventricular,
aumenta la frecuencia del nodo sinusal.
- Indicaciones: Asistolia, AESP, bradicardia sintomática.
- Dosis: en Asistolia y AESP con FC menor de 60 latidos
por minuto: 1mg IV cada 3-5 min hasta un max de 3 mg.

7.3. Amiodarona
- Acción: Vasodilatación periférica, enlentece frecuencia
cardiaca.
- Indicaciones: tratamiento de paro cardiaco por FV o
TV sin pulso refractaria a 3 descargas.
- Dosis: 300 mg diluidos en 20 ml de suero Glucosado al
5% después de la tercera descarga si persiste el ritmo de
FV/TV sin pulso. Se puede administrar una dosis pos-
terior de 150 mg, seguidos de una perfusión de 900 mg
en 24 horas.
- Administración: por vía central o periférica de grueso
calibre, lavando después con abundante suero salino,
administración lenta para evitar hipotensión y bradicar-
dia.

7.4. Lidocaína
- Acción: antiarrítmico estabilizador de la membrana.
Suprime las arritmias ventriculares.
- Indicaciones: paro cardiaco por FV o TV sin pulso
refractaria cuando no se disponga de amiodarona.
- Dosis: 100 mg IV, posteriormente se puede administrar
un bolo de 50 mg, la dosis total en la primera hora no
debe ser mayor de 3 mg/Kg.

7.5. Sulfato de Magnesio:

- Acción: Transmisión neuroquímica y excitabilidad
muscular.

[233]
 - Indicaciones: FV refractaria en presencia de posible
hipomagnesemia, arritmias ventriculares en presencia
de posible hipomagnesemia, “torsades de pointes”,
intoxicación digitálica.
- Dosis: 2 g diluidos en 10 ml glucosado al 5%, IV/IO a
pasar en 1- 2 minutos por vía periférica, se puede repe-
tir a los 10-15 minutos.

7.6. Calcio
- Acción: papel fundamental en la contracción muscular,
esquelética y miocárdica.
- Indicaciones: hipercaliemia, hipocalcemia o bloquea-
dores de los canales del calcio que han motivado paro
cardiaco.
- Dosis: 10 ml al 10%, IV bolo directo rápido en paro
cardiaco, en pacientes con circulación espontánea: bolo
IV lento.
- Debe evitarse administrar en la misma vía calcio y
Bicarbonato Sódico porque precipitan y obstruyen el
acceso venoso.

7.7. Bicarbonato sódico

- Acción: Corrige acidosis, alcalinizante.
- Indicaciones: paro cardiaco por hipercaliemia o intoxi-
cación por antidepresivos tricíclicos o en paros cardia-
cos asociados a acidosis importantes previas (pH arte-
rial < 7,10 o exceso de bases d 10 mmol/l).
- Dosis: 1 mmequi/Kg de solución 1 Molar IV, a repetir
según necesidad, empleando la gasometría como guía
de tratamiento.
- El análisis de los gases venosos centrales aportaran una
estimación más aproximada del estado ácido/base de
los tejidos que la proporcionada por el análisis de la
sangre arterial.

[234]
8. MONITORIZACIÓN
Uno de los medios utilizados para la valoración clínica,
diagnóstica, control y seguimiento de un paciente en estado
crítico, es la monitorización; consiste en observar mediante
aparatos especiales (en este caso un monitor desfibrilador) el
curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra natu-
raleza para detectar posibles anomalías.
Independientemente de cómo sea el monitor desfibrila-
dor, debe reflejar las constantes vitales del paciente: cora-

[235]
zón, pulmones (respiración y saturación de O2), presión
arterial y temperatura.

8.1. Monitorización electrocardiográfica:

Detecta la actividad eléctrica del músculo cardiaco, y
consta de:
- Un sistema sensor (electrodos). Normalmente son 3 y
5, aunque hay monitores de 12 derivaciones.
- 2 palas de monitorización y desfibrilación
- Un amplificador.
- Un registrador (pantalla y papel).

Para mayor rapidez en la monitorización al encender los

monitores desfibriladores lo hacen en modo “Palas”, éstas se
aplican de la misma forma descrita en el apartado “USO
DEL DESA”.

Colocación de los electrodos.

Los electrodos se conectan colocándolos al paciente
como se indica:

Colocación 5 electrodos:
- En Brazo derecho: RA (Color rojo)
- En Brazo izquierdo: LA (Color amarillo)

[236]
 - En hemotórax derecho: RL (Color negro)
- En hemotórax izquierdo: LL (Color verde)
- En tórax: V (Color blanco)

Colocación 3 electrodos:
- En Brazo derecho: RA (Color rojo)
- En Brazo izquierdo: LA (Color amarillo)
- En hemotórax izquierdo: LL (Color verde)

- Los de 12 derivaciones se colocarían exactamente igual

como cuando se realiza un EKG.
- Técnica de colocación:
- Limpieza de la zona de contacto (Si fuese necesario,
rasurar).
- Aplicación segura del electrodo sobre la piel seca.
- En caso de artefactos:
- Limpieza repetida de la piel.
- Aplicación de nuevos electrodos.
- Eliminar exceso de gel conductor.
- Controlar la correcta conexión del paciente con el
monitor.

8.2. Monitorización de la respiración

Hay monitores que cuentan con esta opción.

Colocación de los electrodos:

A ambos lados del tórax, en la línea axilar anterior, entre
el 4º y el 5º espacio intercostal.
• Riesgos:
- En una respiración obstruida o alterada la actividad
torácica podría reflejarse como actividad respiratoria y
no saltaría la alarma. Esto se descubriría mediante la
observación del paciente con la auscultación y monito-
rización simultánea del ECG.

[237]
 - Afectación de la piel en pacientes con pieles sensibles
por colocación de los electrodos.

8.3. Observación en ambas monitorizaciones (I y II), tanto

para ECG como para Respiraciones:
- Vigilar situación del trazado (si es muy alto o es muy
bajo).
- Controlar la sensibilidad del monitor.
- Vigilar que las alarmas estén en situación de conectado
y fijados sus límites.
- Fuentes de error:
- Mecánicas: impacto físico o vibración.
- Eléctricas: Por interferencias en la corriente alterna.
- Por contracciones musculares o por movimiento exce-
sivo del paciente.

8.4. Monitorización de la presión arterial

En algunos monitores viene incorporado un brazalete o
manguito inflable conectado al mismo.
Para una buena y fiable toma de la presión arterial es
necesario cambiar el tamaño del manguito según el calibre
del brazo del paciente.

[238]
8.5. Monitorización de la temperatura
Temperaturas de interés:
A) Temperatura central.
- Generalmente determinada en el recto, por medio
de un sensor determinado para ello.
B) Cutánea.
- Se determina por medio de un sensor que se colo-
ca con preferencia en la zona distal de las extre-
midades.
Ambas temperaturas deben variar de la una a la otra 0,5
ºC; siendo la mayor la central. Variando en el modulo de
temperatura de T-1 o T-2 podemos medir una u otra.

8.6. Monitorización transcutánea del oxígeno

Se mide por medio del "pulsioxímetro", sirviéndonos
también para controlar el pulso periférico.

Este monitor consta de:

- Un electrodo funcionante que contiene un calefactor
para arterializar el lecho capilar y que el oxígeno de
difunda con más facilidad hacia el electrodo.

Características del punto de selección:

- Debe de tener buena circulación capilar.
- Alejado de grandes vasos periféricos.
- Ausencia de cabello y depósitos de grasa.
- Ausencia de prominencias óseas.
- Ser una superficie plana.

Colocación del electrodo:

- Preparar la piel eliminando grasa y células muertas.
- Asegurar un buen contacto del electrodo con la piel.
- Cambiar el emplazamiento de 2 a 6 horas dependiendo
de la sensibilidad cutánea.

[239]
 - Al cambiar el emplazamiento la lectura del sensor baja-
rá por debajo de lo normal y aumentará lentamente a
medida que se dilate el lecho capilar.
Otro parámetro que recientemente suele monitorizarse,
con la llegada de nuevos monitores más completos es la
expiración de CO2 a través del Capnógrafo, aparato utiliza-
do para medir la concentración de dióxido de carbono en el
medio ambiente.
Utilizando una sonda, permite conocer la concentración
de CO2 en la mezcla gaseosa administrada, lo que resulta
muy útil en ciertas situaciones clínicas (dificultad de intuba-
ción, estados de hipercarpnia, embolia pulmonar, hiperter-
mia maligna, etc).

9. CUIDADOS POSTREANIMACIÓN
Son las medidas que hay que aplicar en el periodo con-
secutivo a la recuperación de la circulación espontánea tras
efectuar las maniobras de RCP.
Habrán dos fases de post reanimación: una inmediata,
que se realiza de manera precoz in situ, y los cuidados post
reanimación definitivos, que se llevan a cabo cuando el
pacientes se traslada a una unidad que pueda proporcionar
cuidados intensivos continuados. Nos ocuparemos de los
primeros.

9.1. Objetivos
- Prevenir la recidiva de la PCR.
- Estabilizar el ritmo cardiaco, conseguir un estado
hemodinámico normal, e iniciar medidas para devolver
al paciente a un estado sin déficit neurológico.
- Trasladar al paciente con seguridad a una UCI.

9.2. Evaluación y Soporte vital

La causa mas habitual de PCR es de origen cardiaco,

[240]
pero hay que descartar otras causas que requieran tratamien-
to quirúrgico o médico inmediato.

9.2.1. Vía aérea y soporte ventilatorio.

Aislamiento de la vía aérea tal y como se explica en el
apartado 6.4. si no se ha efectuado durante la RCP y el
paciente continua inconsciente.
Si tras la valoración del GCS (Glasgow Coma Score), se
considera la intubación traqueal hay que hacerlo con apoyo
farmacológico.
La posición adecuada del tubo orotraqueal se valora por
auscultación tanto pulmonar como gástrica así como por
medición de CO2 (capnografía). Si la intubación es correcta
la forma de la curva de CO2 es: rápido ascenso durante la
fase espiratoria, meseta y descenso durante la fase inspirato-
ria.

9.2.2. Soporte circulatorio

- Objetivo: estabilización
ritmo cardiaco, estado
hemodinámico normal.
- Tras la recuperación de
la circulación espontá-
nea es frecuente: arrit-
mias, hipotensión y dis-
minución del gasto car-
diaco.
- Cifras de presión arte-
rial óptima: PAM que
permita adecuada per-
fusión periférica y que
mantenga un gasto uri-
nario en rango satisfac-
torio.

[241]
 - EKG que permita detectar IAM que se beneficien de la
reperfusión temprana.

9.2.3. Recuperación neurológica.

- Objetivo: evitar o mitigar el desarrollo de lesión cere-
bral secundaria
- Acciones: mantenimiento de flujo sanguíneo cerebral,
mantenimiento de metabolismo adecuado y control de
temperatura.
- Mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral:
- Mediante la normalización de la presión arterial
media y la normocapnia.
- A los 15-30 minutos de restablecida la circulación
se produce un deterioro del flujo sanguíneo cere-
bral, por ello cualquier episodio de hipotension
compromete gravemente el flujo cerebral.
Imprescindible mantener una PAM en rango de
normalidad.
- Tras paro cardiaco o traumatismo craneal se debe
conseguir la normocapnia en la ventilación de
pacientes inconscientes evitando la hiperventila-
ción. La hipocapnia secundaria a hiperventilación
puede producir vasoconstricción e isquemia cere-
bral.
- Mantenimiento metabolismo:
- Mediante normoglucemia y control de convulsio-
nes.
- En el manual de soporte vital avanzado de
SEMICYUC 4ª edición (pagina 151) hace refe-
rencia a estudios que asegura que el control estric-
to del a glucemia (80-110 mg/dl) reduce la morta-
lidad y la morbilidad de todos los pacientes críti-
cos.
- La persistencia de convulsiones puede causar

[242]
 lesión cerebral y precipitar una parada respiratoria
y cardiaca. Se tratarán con benzodiazepinas, feni-
toína, propofol o barbitúricos.
- Control de temperatura
- En el manual de .soporte vital avanzado de
SEMICYUC 4ª edición (pagina 151) hace refe-
rencia a estudios en los que se concluye que los
pacientes víctimas de paro cardiaco deben ser
enfriados hasta 32-34 ºC durante 12-24 h median-
te medidas externas y perfusión abundante de
volumen frío: 30 ml/Kg en 30 min., a 4 ºC.
Mejora la recuperación neurológica y disminuye
la mortalidad a los 6 meses.
- Se debe tratar con antipiréticos y medidas físicas
cualquier hipertermia que aparezca en las prime-
ras 72h, por cada grado centígrado más a partir de
los 37 ºC el riesgo de recuperación desfavorable
se incrementa.

9.3. Traslado del paciente

9.3.1. Antes del traslado
- Fijar correctamente tubo endotraqueal, tubuladuras res-
pirador, y vías venosas.
- Mantener “un orden” en cables y tubos para evitar enre-
dos y desconexiones
- Avisar a unidad de críticos para facilitar continuidad de
cuidados.

9.3.2. Durante el traslado

- Monitorización electrocardiográfica y pulsioximetría,
desfibrilador preparado.
- Vigilancia ventilación mecánica: Auscultación, expan-
sión de caja correcta y bilateralmente, grado de desaco-
plamiento del paciente al respirador.

[243]
 - Reevaluación de perfusión periférica y presiona arte-
rial.
- Evaluación de Glasgow si paciente sedorerrelajado.

10. BIBLIOGRAFÍA
1. Recomendaciones 2005 en Resucitación Cardiopulmonar del European
Resucitation Council. Traducción oficial autorizada. Consejo Español de
Resucitacion Cardiopulmonar.
2. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4ª edición. Narciso Perales
Rodríguez de Viguri. Juan López Messa, Miguel Ruano Marco.
Semicyuc.
3. Manual Práctico de Enfermería en urgencias. Serie Urgencias. Libros
PRINCESP, Biblioteca Aula Medica. 1999.14-24
4. Cummins RO.Emergency medical services and sudden cardiac arrest: the
“chain of survival” concept. Annu Rev Public Health. 1993;83:1832-47.
5. Eisemberg MS, Horwood BT, Cummins RO, Reynolds-Haertle R,
Hearne TR. Cardiac arrest and resuscitation: A tale of 29 cities. Ann
Emerg Med. 1990;198:179-86.
6. Hunt RC, McCabe JB, Hamilton GC. Influence of emergency medical
services systems and prehospital defibrilation on survival of sudden car-
diac death victims. Am J Emerg Med. 1989;7:68-82
7. Ritcher F, lienhard A, Fuilla C. Défibrillation et prompt secours.
Actualités et perspectives en milieu parisien. Rev SAMU. 1992;1:5-8
8. Arntz HR, Oeff M, Willich SN, Storch WH, Schö R. Estabilsment and
results of an EMT-D progarm in a two-tiered physician-escorted rescue
system. The experience in Berlin, Germany.resuscitation. 193;26:39-46.
9. Manual Práctico de Enfermería en urgencias. Serie Urgencias. Libros
PRINCESP, Biblioteca Aula Medica. 1999.57
10. Latorre Arteche FJ, fernández López MA, Fonseca San Miguel F.
Tratamiento faermacologico y vias de administración. En: Ruano M,
Tormo C, editores. Manual de soporte vital avanzado. 3ª ed. Barcelona:
Masson; 2003.p. 81-96.
11. Norlan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Adult adven-
ced life support. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S39-86.
12.http://www.fisterra.com/material/urgencias/PCRfarmacosyVias.asp
13. RAE.
14.http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema03/tema03.html. Monitoriza
ción. 12 julio. Antonio José Ibarra Fernández. 2009.
15. http://www.iqb.es/cardio/htahtm/cap2/hta2_1.htm. Medida de la pre-
sión arterial. 12 julio. Álvaro Galiano Ramos. 2009.

[244]
16. http://www.diagnosticomedico.es/descripcion/Capn%C3%B3grafo--
2816.html. Capnógrafo: DiagnósticoMédico.es 12 julio. Clínica y cen-
tro médico privado especialistas médicos en Cartagena. 2009.
17. http://209.85.229.132/search?q=cache:eMQmFzufm_YJ:biblioteca.
duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/39635.pdf+moni-
tor+5+electrodos&cd=6&hl=es&ct=clnk&gl=es. Uso de monitores. 12
julio. E.U. Karla Alfaro, E.U. Eliana Escudero. 2009.

[245]
NOTAS:
NOTAS:
 Manual de
Enfermería
Extrahospitalario
Vol. II
AUTORES
1. Mª Elena Castejón de la
Encina.
2. Ramón Munera Planelles.
3. Noelia García Aracil.
4. Pedro Limonchi
Fernández.
5. Cristina Bort Poulain.
6. María Díaz Gómez.
7. César Rico Beltrán.
8. Francisca Expósito Orta.
9. Felicidad Rodríguez
Sánchez.
10. José A. Soriano Gracia.
11. Cordelia Estévez
Casellas.
12. Mario Ortega Campos.
13. María Díaz Gómez.
14. Pilar Núñez Las Heras.
15. Rosario Pilar López
Picazo.
16. Miguel A. Centelles
Crego.
17. Gerardo Falcó Jover.
18. Francisco Ibáñez Mora.
19. Sonia Soriano Crespo.
20. Javier González Alajarín.
Edita: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA)
Imprime: Gráficas Estilo - Alicante
Foto portada: Juan Carlos Soler Pascual
Distribuye: IMTEXMA - Alicante
Dep. Legal: A-150-2010
I.S.B.N.: 978-84-692-9882-4
21. Francisca Pardo Mira.
22. Nieves Llorca Climent.
23. Raquel Gabaldón Martín.
24. Mª Victoria González
Tapia.
25. Lidia Martínez López.
26. Miriam Rubio Espinal.
27. Ana Aura Tormos.
28. Laura Asensio García.
29. Alberto Rico Cuba.
COLABORADORES:
- Juan Ferré Quijano.
- Lidia Martínez.
- Miriam Rubio Espinal.
- Ana Aura Tormos.
- Juan Samper Ferrería.
- Elías Ortega.
- Dr. Ángel Aguado Vidal.
- Dr. Enrique Callejón.
- José Manuel Simón.
COORDINADORES
- Ramón Munera Planelles
- Mª Elena Castejón de la
Encina.
- César Rico Beltrán.
ÍNDICE
Volumen I
Capítulo 1:
Fisipatología del transporte
Capítulo 2:
Transferencia del paciente en la enfermería
de urgencias y emergencias extrahospitalaria
Capítulo 3:
Enfermería en las catástrofes
y múltiples víctimas
Capítulo 4:
Atención extrahospitalaria
del politraumatizado
Capítulo 5:
Traumatismo cráneo-encefálico (t.c.e.)
Capítulo 6:
Traumatismo torácico
Capítulo 7:
Traumatismo abdominal
Capítulo 8:
Traumatismo vertebral
Capítulo 9:
Inmovilización y movilización.
Dispositivos y técnicas en politraumatizados
Capítulo 10:
Soporte vital adulto
Volumen II
Capítulo 11:
Soporte vital pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 7
Capítulo 12:
Resucitación cardiopulmonar en situaciones
especiales: rcp en la embarazada;
electrocución accidental y fulguración;
hipotermia accidental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 35
Capítulo 13:
Síndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 49
Capítulo 14:
Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 63
Capítulo 15:
Urgencias obstétrico-ginecológicas . . . . . . . . . . . pag. 95
Capítulo 16:
Pediatría. Algoritmos. El neonato.
Incubadora. Politrauma pediátrico . . . . . . . . . . . . pag. 117
Capítulo 17:
Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 145
Capítulo 18:
Intoxicaciones agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 171
Capítulo 19:
Urgencias relacionadas con la diabetes . . . . . . . . pag. 229
Volumen III
Capítulo 20:
Urgencias psiquiátricas
Capítulo 21:
ICTUS - STROKE
Capítulo 22:
Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH).
Emergencia hipertensiva (EH)
Capítulo 23:
El paciente en coma
Capítulo 24:
El paciente en shock
Capítulo 25:
Emergencias en medio acuático
Capítulo 26:
Asfixia por inmersión
Capítulo 27:
Quemaduras
Capítulo 28:
Uso de antisépticos y desinfectantes
en el medio extrahospitalario
Capítulo 29:
Técnicas de enfermería extrahospitalaria
 CAPÍTULO 11:
SOPORTE VITAL PEDIÁTRICO

Mª Elena Castejón de la Encina*;

Gerardo Falcó Jover**
*Enfermera SAMU Alicante. Profesora del Departamento de
Enfermería de la Universidad de Alicante
** Médico SAMU Alicante
1. INTRODUCCIÓN
El conocimiento de las maniobras de Reanimación
Cardiopulmonar y su rápida instauración en los pacientes
con parada cardiorrespiratoria son cruciales para la supervi-
vencia del lactante o del niño que la padece.
En el año 2005, ILCOR publicó el Consenso en la
Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR)1, que
recogía las nuevas evidencias científicas sobre reanimación
cardiopulmonar. En este manual nos hemos basado en las
guías de actuación y manuales elaboradas por el Grupo
Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y
Neonatal2 y organizaciones como European Resutitation
Council3 y la American Heart Association 4.
El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar
Pediátrica y Neonatal define la parada cardiorrespiratoria
(PCR) como la “interrupción brusca, inesperada y potencial-
mente reversible de la respiración y de la actividad mecáni-
ca del corazón”5.
En los niños la presentación no siempre es de forma súbi-
ta e inesperada sino que se debe, con frecuencia, al deterio-
ro progresivo de la respiración y/o circulación. Por ello, la
prevención es el paso más importante para tener éxito ante
una PCR. En los niños que presenten signos de riesgo (Tabla
1) actuaremos de inmediato controlando de forma constante
su nivel de conciencia, oxigenación, ventilación y perfusión.

Tabla 1. Signos de riesgo inminente de PCR6

[9]
 A la hora de realizar las maniobras de RCPb en pediatría
distinguiremos 3 grupos de edad:
- Recién nacido: niño en el periodo inmediato tras el
nacimiento.
- Lactante: niño con edad entre los 0 y los 12 meses.
- Niño: niño con edad entre 1 año y la aparición de la
pubertad.

2. SOPORTE VITAL BÁSICO EN PEDIATRÍA

La reanimación cardiopulmonar básica (RCPb) es el
conjunto de pautas estandarizadas internacionalmente que
permiten primero identificar la situación de PCR y mantener
después la oxigenación adecuada de la víctima realizando
maniobras de ventilación y masaje cardiaco sin ningún equi-
pamiento específico, hasta que la víctima recupere su respi-
ración y pulso espontáneo o hasta que se pueda realizar la
RCP avanzada.
La RCPb instrumentalizada es aquella en la que se utili-
zan las cánulas orofaríngeas para permeabilizar la vía aérea
y se realiza la ventilación con bolsa autoinflable y mascari-
lla facial.

2.1 MANIOBRAS DE RCP BÁSICA PEDIÁTRICA7

1. Comprobar la inconsciencia.
Provocaremos estímulos externos comprobando la res-
puesta del niño. Pellizcos, palmadas o llamarle por su nom-
bre. Protegeremos especialmente a los niños con riesgo cer-
vical.

2. Activar el SEM y posicionar al niño.

Si hay un solo reanimador éste realizará las maniobras de
RCP básica durante 1 minuto antes de separarse del niño
para activar el sistema de emergencias (SEM). Si sospecha-
mos posible fibrilación ventricular primará la activación del

[10]
Figura 1. ALGORITMO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
BÁSICA EN LACTANTES Y NIÑOS 7

[11]
SEM para conseguir la desfibrilación precoz. Si contamos
con más personas, uno de ellos iniciará la RCP mientras otro
activa el SEM, notificando al Centro de Coordinación de
Emergencias el hecho, el lugar y maniobras que se están rea-
lizando.
Si la posición inicial del niño dificulta las maniobras de
reanimación se movilizará colocándole sobre una superficie
dura y plana, en decúbito supino y con la cabeza, cuello,
tronco y extremidades alineados. Si existe riesgo de lesión
cervical la movilización la realizaremos protegiendo la
columna y, preferentemente, entre dos reanimadores.

3. Apertura de la vía aérea

Una vez que hemos comprobado que el niño está incons-
ciente, se debe abrir la vía aérea con una maniobra destinada
a elevar la lengua evitando que ésta obstruya el paso del aire.
a. Maniobra frente-mentón.
Siempre emplearemos esta maniobra salvo sospe-
cha de lesión cervical.
Sujetaremos la frente del niño colocando sobre ella
nuestra mano dominante, manteniendo el cuello en
posición neutra en lactantes y en extensión modera-
da en niños.

b. Maniobra elevación mandibular.

Si sospecha lesión craneocefálica o cervical, utili-
zaremos sólo la maniobra de elevación mandibular,
salvo que el reanimador no domine esta técnica y
no se obtengan buenos resultados con la ventila-
ción. Continuaremos abriendo la vía aérea con la
maniobra frente-mentón en ligera extensión.
El reanimador se situará en la cabecera del niño. Se
colocarán 2 ó 3 dedos por debajo de cada lado del
arco mandibular inferior, y se elevará la mandíbula

[12]
 hacia arriba provocando una ligera subluxación
mandibular.
Verificaremos la presencia de objetos en la boca,
extrayendo sólo aquellos que sean visibles y fáciles
de extraer con el dedo en forma de gancho.

4. Comprobar la respiración.
- Mantenga abierta la vía aérea del niño mientras verifi-
ca si hay signos de respiración, como máximo durante
10 segundos. Ver, oír y sentir.

5. Posición Lateral de Seguridad.7,8

La posición lateral de seguridad nos permite mantener la
permeabilidad de la vía, la valoración de la respiración y el
pulso del niño así como el control de posibles vómitos.

Pasos:
1º Arrodillese junto a la víctima y alinee las piernas del
niño.
2º Colocar el brazo del niño más próximo al reanimador
en ángulo recto al cuerpo con el codo doblado y la
palma de la mano mirando hacia arriba.
3º Acercar el otro brazo del niño más distante a nosotros,
cruzando el tórax, hasta que la palma de la mano toque
su mejilla opuesta.
4º Con la otra mano, sujetar la pierna más lejana del niño
por debajo de la rodilla y doblar acercándola al reani-
mador, manteniendo el pie en el suelo.
5º Hacer rodar al niño sobre su costado hasta dejarlo en
posición casi lateral, mirando hacia el reanimador. La
postura debe ser estable, asegurando que la cadera y
rodillas dobladas queden en ángulo recto.
6º Comprobar que la vía aérea continúa siendo permea-
ble.

[13]
 Cada 2 minutos se valorará la permeabilidad de la vía
aérea así como la perfusión del brazo que queda bajo el cuer-
po. Si pasan más de 30 minutos cambiaremos la postura
hacia el lado contrario para aliviar la presión sobre este
brazo.
6. Ventilar.
Realizaremos 5 insuflaciones de rescate, siendo al menos
2 efectivas.
- Lactantes: boca-boca-nariz del niño.
- Niños: boca-boca del niño.
Frecuencia si hay signos de circulación: 12 a 20 ventila-
ciones/minuto.
7. Comprobar signos de circulación y/o pulso arterial cen-
tral.
Palpación del pulso central del niño:
- Lactantes: pulso braquial.
- Brazo del niño en abducción y rotación externa, se
tomará el pulso en la cara interna del brazo, en la zona
media.
- Niños: pulso carotídeo.
- Se colocarán los dedos índice y medio a nivel del cartí-
lago tiroides buscando el pulso, con las yemas de los
dedos, entre éste y el borde anterior del cartílago ester-
nocleidomastoideo.
8. Masaje cardiaco.
Punto de masaje cardiaco:
• Lactantes y recién nacidos:
- Dos reanimadores: abrazando el tórax con las dos
manos, realizando el masaje con los dos dedos pulgares
juntos en paralelo sobre el esternón.
- Un reanimador: con dos dedos trasversales a la línea
intermamilar, situados sobre el tercio inferior del ester-
nón.
[14]
 • Niños: el masaje cardiaco se realiza con el talón de una
mano sobre el esternón. Si el niño es grande, se emple-
arán las dos manos entrelazadas.
- Frecuencia: 100 compresiones por minuto.
9. Activar el sistema de emergencias.
Si no se ha activado desde el principio porque sólo hay
un reanimador, éste realizará 1 minuto de RCP básica antes
de separarse del niño para activar los servicios de emergen-
cias.
Cada 2 minutos, se hará una pausa para valorar el estado
del niño, respiración y pulso. Si la reanimación tiene éxito,
colocaremos a la víctima en posición lateral de seguridad
controlando en todo momento su estado hasta que llegue al
lugar los recursos médicos.
Las maniobras de reanimación se interrumpirán si7:
- El niño recupera el pulso y la respiración espontánea.
- Continúe con la reanimación un equipo de RCP avan-
zada.
- El reanimador corra peligro o este agotado.
- Tras 30 minutos sin respuesta.
Tabla 2. Diferencias entre lactantes y niños en las manio-
bras de RCP básica.7

[15]
Figura 2. ALGORITMO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
BÁSICA CON DESA EN LACTANTES Y NIÑOS 3,17

- El DESA se empleará únicamente en los niños mayores

de 1 año.
- Se utilizarán aparatos con atenuador de energía. En
caso de no tener, se usará el DESA de adultos.
- Los electrodos se pegarán de forma antero/posterior o
esternal/apical.
- Los pasos a seguir son los mismos que con el DESA de
adultos.

[16]
2.2 MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA
VÍA AÉREA. 3.7

[17]
 3. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA

Figura 4. ALGORITMO DE RCP AVANZADA EN ASISTOLIA, ACTIVI-

DAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) Y BRADICARDIA GRAVE 9,10

[18]
 Figura 5. ALGORITMO DE RCP AVANZADA EN FIBRILACIÓN
VENTRICULAR (FV) Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
(TVSP) 9,10

4. VÍA AÉREA PERMEABLE9

Mantener la vía aérea permeable y proceder a una correc-
ta ventilación es un requisito fundamental en la RCP avan-
zada pediátrica, en donde el principal origen de PCR son las
causas respiratorias.

[19]
1. Apertura manual de la vía aérea. Ver apartado de RCP
básica.

2. Introducción de una cánula orofaríngea. Evita la

caída de la lengua a la faringe, siempre que se elija el
tamaño apropiado colocando la cánula sobre la mejilla
y seleccionando la cánula cuya longitud sea la misma
que la distancia entre los incisivos superiores y el
ángulo de la mandíbula (ver tabla 3). En los niños la
cánula se introduce con la concavidad hacia arriba,
cuando el extremo tropieza con el paladar entonces se
gira 180º y se desliza por detrás de la lengua. En los
lactantes se introduce directamente con la concavidad
hacia abajo con la ayuda de un depresor.

3. Aspiración de secreciones. No superar en niños

pequeños los 80-120 mmHg. de presión de aspiración.

4. Ventilación. Antes de la intubación se debe ventilar

con bolsa de reanimación y mascarilla y oxígeno al
100%. Para ello debemos elegir el tamaño y modelo
adecuado de mascarilla (ver tabla 3) y ajustarla sobre
la cara, cubriendo la nariz y la boca que quedarán
selladas de manera hermética. Con la mano izquierda,
si se es diestro, se sujeta la mascarilla colocando el
dedo pulgar en la parte nasal, el índice en la mentonia-
na y el resto de dedos se sitúan debajo del mentón
manteniendo la elevación adecuada. Con la otra mano
se maneja la bolsa de reanimación. La distensión gás-
trica puede ser minimizada aplicando presión sobre el
anillo cricoides (maniobra de Sellick).

[20]
 Tabla 3. Material para el control de la vía aérea y ventilación 9

5. Intubación orotraqueal. No debe interrumpirse el

masaje cardíaco más de 30'' para intubar:
1º Elegir el calibre del tubo y pala del laringoscopio
según la edad del niño (ver tabla 3) y comprobar su
estado.
2º Alinear la cabeza con cuello y tronco y extender
moderadamente (si no hay traumatismo), menos
extensión cuanto más pequeño sea el niño. En los
niños menores de 2 años no hay que extender el cue-
llo (posición de “olfateo”).
3º Con la mano izquierda se introduce el laringoscopio
de derecha a izquierda, desplazando la lengua a la
izquierda.
4º Según la pala sea curva o recta se avanza la hoja hasta
la vallécula o hasta deprimir la epiglotis, respectiva-
mente.
5º Una vez visualizada la epiglotis se tracciona del
mango hacia arriba hasta visualizar la glotis.
6º Manteniendo esta posición se introduce el tubo endo-
traqueal con la mano derecha hasta la desaparición del
balón o de la marca correspondiente a través de las
cuerdas vocales. Si se utiliza un fiador, este se lubrica-
rá previamente y se introducirá por la luz interior del
tubo, sin que su punta sobrepase el extremo del tubo.
7º Inflar el globo, si procede, y comprobar.

[21]
 8º Emplear un medio de sujeción para evitar movimien-
tos del tubo que nos provoquen una intubación selec-
tiva o salida del tubo.

4.1. ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRA-

QUEAL 9
1. MASCARILLA LARÍNGEA
La mascarilla laríngea es la primera alternativa en caso
de intubación difícil. No proporciona un aislamiento com-
pleto de la vía aérea pero su uso es sencillo y su colocación
rápida. Tras elegir el tamaño adecuado (ver tabla 4) se debe
comprobar el manguito (deshinchar sobre superficie plana
para evitar la formación de pliegues) y lubricar su parte pos-
terior. El niño se debe colocar al igual que para la intubación
y tras abrirle bien la boca se debe introducir la mascarilla
con la apertura hacia delante, ayudándonos de nuestro dedo
índice para dirigir la punta hacia la parte posterior de la
faringe hasta notar resistencia. Tras hinchar el manguito,
comprobaremos que la mascarilla está centrada y ventilare-
mos a su través con una bolsa de reanimación.

2. CRICOTIROIDOTOMÍA
Se empleará exclusivamente en los casos en que sea
imposible intubar y ventilar adecuadamente al niño. Para
realizarla se empleará un equipo específico (técnica de
Seldinger). Colocamos al paciente con el cuello en hiperex-
tensión y localizamos la membrana cricotiroidea, que se
puncionará en su parte central desde la cabecera del pacien-
te con un ángulo de 45º en dirección caudal con la aguja
conectada a una jeringa con suero. Se va entrando y aspiran-
do simultáneamente y cuando se aspire aire se introduce la
cánula y se retira la aguja. Se ventila a través de la cánula
mediante una bolsa de reanimación.

[22]
 Tabla 4. Tamaño de la mascarilla laríngea según el peso 9

5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Por la dificultad que entraña canalizar un acceso vascu-
lar en pediatría y la importancia que esta maniobra tiene para
la realización de las maniobras de RCP avanzada, se estable-
ce un orden de prioridades para conseguir una vía óptima de
administración de fármacos y fluidos.

Figura 7. Algoritmo de elección de las vías de administración de fármacos

y fluidos en RCPA pediátrica. 9

[23]
5.1 ACCESOS VASCULARES 9,11
5.1.1 ACCESOS VASCULARES PERIFÉRICOS
- Venas periféricas de elección:
- Extremidad superior: venas de la fosa antecubital,
mediana cefálica, mediana basílica o antecubital.
- Extremidad inferior: venas dorsales del pie y la vena
safena interna a nivel del tobillo.
- Vena umbilical: reservada para recién nacidos. El cor-
dón umbilical presenta dos arterias y una vena, ésta con
una pared más fina y una luz mayor que las arterias.
- Dispositivos de elección: angiocatéteres, de diferentes
tamaños según la necesidades de velocidad de adminis-
tración, tamaño de la vena y edad del niño; y palomi-
llas, de menor calibre que los anteriores.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE VENAS

PERIFÉRICAS CON ANGIOCATÉTER CATÉTER
SOBRE AGUJA:
1. Colocar un compresor por encima de la vena que se va
a canalizar.
2. Limpiar la zona con antiséptico.
3. Inmovilizar la vena comprimiendo con el dedo pulgar
de la mano que sujeta el brazo del paciente, por deba-
jo del punto de punción.
4. Pinchar la piel con el angiocatéter conectado a una
jeringa con suero fisiológico, con una inclinación de
15º sobre el plano frontal.
5. Avanzar el bisel siguiendo la línea de la vena, realizan-
do al mismo tiempo una ligera succión con la jeringa
hasta que observemos que fluye sangre en su interior.
En ese momento canalizar el catéter en la vena.
6. Deslizar la cánula de plástico en toda su longitud den-
tro de la luz del vaso. A continuación retirar la aguja.
7. Fijar el catéter. En pediatría se aconseja colocar un

[24]
 inmovilizador de brazo fijando el acceso vascular para
evitar que movimientos bruscos del niño provoquen la
pérdida de la permeabilidad de la vía venosa.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE VENAS

PERIFÉRICAS CON PALOMILLA:
1. Se limpia la zona con antiséptico.
2. Seleccionar la palomilla y retirar el protector de la
aguja.
3. Aplicar tracción sobre la piel con el dedo pulgar de la
mano no dominante.
4. Mantener las alas de la palomilla juntas con el bisel de
la aguja hacia arriba con un ángulo de 15 0 sobre la
piel.
5. Pinchar sobre la vena elegida.
6. La vía está canalizada cuando sale sangre a través del
catéter, entonces se horizontaliza la trayectoria y se
introduce toda la aguja en el vaso.
7. Fijar la palomilla con apósito a la piel.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE LA VENA UMBILI-

CAL EN RECIÉN NACIDOS.
8. Se limpia la zona con antiséptico.
9. Se corta el cordón umbilical a unos 2 cm. de la piel
ocluyendo los vasos en su base para evitar la hemorra-
gia y se localiza la vena umbilical.
10. Con ayuda de unas pinzas se dilata la vena y se intro-
duce directamente un catéter 3,5 F en niño pretérmi-
no y 5 F en niños a término hasta que refluya sangre.
11. Se administra la medicación y se coloca el sistema de
infusión de líquidos
12. Fijamos con un punto de sutura y apósito adhesivo.

[25]
5.1.2 ACCESOS VASCULARES CENTRALES
- Su canalización únicamente está indicada cuando no
tenemos ninguna otra vía de administración de fárma-
cos, debido a la dificultad y lentitud de canalización.
- Vena central de elección: vena femoral, por ser la que
menos interfiere en las maniobras de RCPA.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE VENAS CENTRA-

LES:
1. Localizar el punto de inserción:
- Colocar el muslo en ligera abducción y rotación
externa.
- Situarse en el punto que se encuentra en la mitad
de la distancia entre la cresta ilíaca anteroposte-
rior y la sínfisis del pubis, 1-2 cm por debajo del
ligamento inguinal. No buscaremos el latido
femoral ya que estamos en parada cardiorrespira-
toria.
2. Pinchar el angiocatéter en este punto, dirigiendo la
aguja en dirección ascendente hacia el ombligo, con
una inclinación de 15º sobre el plano frontal, al mismo
tiempo que se aspira con la jeringa hasta que fluya la
sangre.
3. Deslizar la cánula de plástico hasta introducirla dentro
de la vena.
4. Una vez canalizada la vena retirar la aguja y confirmar
su permeabilidad.

Durante una emergencia vital como es la parada cardio-

rrespiratoria, no emplearemos la técnica de Seldinger por su
lentitud. Una vez estabilizado el paciente, podremos utilizar
la luz del angiocatéter para canalizar un catéter más largo
mediante esta técnica.

[26]
5.2 VIA INTRAÓSEA 12,13,14,15
- De elección tras 3 intentos fallidos de canalizar una vía
periférica o 90 segundos.
- Lugar de punción en pediatría:
- < 8 años: Zona proximal de la tibia.
- > 8 años: Maleólo tibial interno.
- Otros puntos: metáfisis distal del radio, zona próximal
de la diáfisis humeral y en la cara inferior de la espina
ilíaca anterosuperior de las crestas ilíacas.
- Nunca puncionar la vía intraósea en un hueso fractura-
do o ya utilizado.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN INTRAÓSEA CON PIS-

TOLA INTRAÓSEA24:
- Localizar el punto de punción:
- Colocar la pierna en rotación externa, apoyada sobre
una superficie dura.
- Palpar la tuberosidad anterior de la tibia, 1-2 cm. hacia
la zona externa de la pierna hasta palpar una zona plana
en el hueso. Ahí bajar 1-2 cm. hacia el pie, ése es el
punto de punción.
- Ajustar en el mango de la pistola intraósea (PIO), la
profundidad de penetración del trócar en el hueso según
la edad del niño.
- Sujetar firmemente la PIO con una mano sobre el punto
de punción manteniendo en todo momento un ángulo
de 90º sobre el plano de la piel.
- Retirar el seguro de la PIO apretando las dos alas a la
vez y extrayendo.
- Coloque la palma de la otra mano sobre la parte supe-
rior de la PIO, pasando dos dedos por debajo del
mango. Haga presión hacia abajo firmemente.
- Dispare sobre el punto de punción llevando hacia arri-
ba el mango de la PIO con ayuda de los dos dedos.

[27]
 - Desenroscar el dispositivo y retirar el trócar. Dejar úni-
camente la cánula dentro del hueso.
- Conectar a la cánula una jeringa con 5 cm. de suero
fisiológico y succionar hasta obtener sangre.
- Fijar la cánula con el dispositivo de seguridad de la PIO
que se ha retirado al inicio. Colocar un apósito adhesi-
vo.
- Administrar 5 ó 10 ml de suero fisiológico antes de
administrar medicamentos.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN INTRAÓSEA CON

EZiO®:
- Localizar el punto de punción:
- Colocar la pierna en rotación externa, apoyada sobre
una superficie dura.
- Palpar la tuberosidad anterior de la tibia, 1-2 cm. hacia
la zona externa de la pierna hasta palpar una zona plana
en el hueso. Ahí bajar 1-2 cm. hacia el pie, ese es el
punto de punción.
- Insertar el trócar presionando sobre el punto de punción
y activando el mecanismo del taladro.
- Retirar el mango del taladro, desenroscar y retirar el
trócar dejando la cánula dentro del hueso.
- Conectar sistema de alargadera con llave de tres pasos
conectada a jeringa con 5 cm. de suero fisiológico y
succionar hasta obtener sangre.
- Fijar la cánula.
- Administrar 5 ó 10 ml de suero fisiológico antes de
administrar medicamentos.

Una vez estabilizado el paciente, intentaremos de nuevo

canalizar un acceso venoso periférico o central.

[28]
5.3 VIA ENDOTRAQUEAL
- De elección en pacientes intubados que no tienen nin-
gún acceso vascular ni intraóseo canalizado.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

POR LA VÍA ENDOTRAQUEAL:
1. Cargar la dosis de medicación que se va a administrar.
Añadir a ésta 5-10 ml de suero fisiológico en una
jeringa de 20 ml., dejando una cámara de aire.
2. Extraer la conexión del tubo endotraqueal y conectar
la jeringa directamente.
3. Empujar enérgicamente el émbolo de la jeringa para
repartir la medicación por todo el árbol traoqueobron-
quial.
4. Colocar de nuevo la conexión del tubo endotraqueal y
realizar 5 insuflacciones con la bolsa autoinflable para
ayudar al fármaco a llegar hasta los alvéolos.

6. FÁRMACOS Y LÍQUIDOS EN LA RCP AVANZADA

PEDIÁTRICA9

[29]
7. REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Figura 6. ALGORITMO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

DEL RECIÉN NACIDO 16

En ocasiones es posible predecir si un recién nacido va a

precisar o no reanimación, pero en otras no. Hay una serie
de factores de riesgo en el embarazo o durante el parto que
si los identificamos nos va a permitir anticipar problemas.

[30]
Entre estos factores de riesgo se encuentran16 el sufrimiento
fetal, la presentación anómala, el prolapso del cordón, el
líquido amniótico meconial, la hipertensión gestacional, la
diabetes, la drogadicción, el feto pretérmino, etc…
El ideal sería que en todo parto estuviera presente al
menos una persona entrenada en maniobras de reanimación
neonatal y que tuviera a su disposición el material impres-
cindible para realizarlas. Este material es16: fuente de calor,
oxígeno, aspirador con manómetro, sondas de aspiración
(del 6 al 14F), mascarillas faciales, bolsa autoinflable (250,
500 ml), cánulas orofaríngeas (0 y 00), laringoscopio de pala
recta (0 y 1), tubos endotraqueales (del 2 al 4), tijeras, guan-
tes y gasas estériles, adrenalina (1/10.000), Bicarbonato 1M
(diluido al _), naloxona, suero fisiológico, equipos para
obtención de vías, glucosa 5-10%, monitor de ECG y pulsio-
xímetro.

Tras el nacimiento procederemos tal y como se indica en

el algoritmo (figura 6) 16:
1. Estabilización inicial:
- Colocar bajo fuente de calor.
- Secar con toallas calientes.
- Colocar en decúbito supino con mínima extensión.
- Si es preciso aspirar suavemente a intervalos inferiores
a 5'' y sin superar una presión de 100 mmHg.
- Si es preciso estimular, dando palmadas en las plantas
de los pies o frotando la espalda en sentido caudo-cra-
neal.

2. Valoración:
- Respiración. Si no hay llanto (el cual confirmaría una
adecuada ventilación) deberemos observar la frecuen-
cia, la profundidad y simetría de los movimientos res-
piratorios.

[31]
 - Frecuencia cardiaca. Mediante auscultación o tomando
el pulso en la base del cordón umbilical o en las arterias
braquial o femoral.
- Color. Identificaremos si el niño está sonrosado, cianó-
tico o pálido.

3. Oxígeno. Si persiste cianosis tras la estabilización inicial

y el niño tiene respiración espontánea y una FC>100 está
indicada la administración de oxígeno.

4. Ventilación con presión positiva. El primer objetivo en un

recién nacido con apnea, con respiración a boqueadas o
con bradicardia (FC<100) es establecer una ventilación
efectiva:
- La vía aérea debe estar libre y el recién nacido posicio-
nado.
- Elegir la mascarilla facial y la bolsa autoinflables de
los tamaños adecuados.
- Insuflar a un ritmo entre 30 y 60 rpm. La FC es el mejor
indicador de una ventilación adecuada.

5. Intubación endotraqueal. Indicaciones:

- Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz o se
prevé que va a ser prolongada.
- Necesidad de administrar masaje cardiaco.
- Si se requiere aspiración traqueal.

6. Masaje cardiaco.
- Indicado si después de 30'' de ventilar al niño la FC es
inferior a 60.
- La mejor técnica consiste en colocar los pulgares en el
1/3 inferior del esternón y el resto de los dedos abrazan-
do el tórax.
- La profundidad debe ser de 1/3 del tórax.

[32]
 - El ritmo de compresión/ventilación debe ser de 3/1.
- Comprobar el pulso cada 30''.
- Mantener hasta que la FC sea superior a 60.

7. Fármacos.
- Adrenalina. Indicada en casos de asistolia o FC<60 a
pesar de ventilación adecuada y masaje cardiaco duran-
te al menos 30''. La dosis es la misma que en la RCP
avanzada pediátrica y se pueden repetir las dosis cada
3-5 minutos.
- Otros fármacos alternativos según las situaciones son el
bicarbonato sódico (1mEq/kg) y la naloxona
(0,1mg/kg).

8. BIBLIOGRAFÍA
1. “Internacional Liaison Comité on Resutitation. 2005 International
Consensus on Cardiopulmonary Resustitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations”
Resuscitation, 2005; 67: 157-341.
2. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y
Neonatal.“Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica
y Neonatal”. 5ª Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006
3. “European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Section 6. Paediatric life support”. Resustitation, 2005.
4. American Heart Association. 2005. “American Heart Association for
Cardiopulmonary Resustitation and Emergency Cardiovascular Care.
Part 11: Pediatric Basic Life Support”. 2005.
5. Carrillo A., López-Herce J. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal”.”Conceptos y preven-
ción de la parada cardiorrespiratoria en niños”.5ª Edición. Ed. PUBLI-
MED, Madrid 2006. 31-44.
6. Carrillo A., Martinez A., Salvat F. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal”.”Reconocimiento del
niño con riesgo de parada cardiorrespiratoria”.5ª Edición. Ed. PUBLI-
MED, Madrid 2006. 45-57.
7. Calvo C., Rodriguez A., López-Herce J., Manrique I. Grupo Español de
Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de

[33]
 Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y
Neonatal”.”Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría”.5ª
Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006. 60-78.
8. “European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Adult life support”. Resustitation, 2005.
9. Castellanos A., Rey C., Carrillo A., López-Herce J., Delgado M.A.
Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y
Neonatal.“Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica
y Neonatal”.”Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría”.5ª
Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006. 79-121.
10. “European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Paediatric life support”. Resustitation, 2005.
11. A. Quesada, J.M.Rabanal. “Procedimientos Técnicos en Urgencias y
Emergencias”. Ed.Ergón. 2003; vol I: 137-145.
12. American Heart Association, Currents in Emergency Cardiovascular
Care 16, 4 winter 2005-2006.
13. Kruse, JA. "Intraosseous infusions: a flexible option for the adult or
child with delayed, difficult, or impossible conventional vascular
access", 1994.
14. Orlowski, J. P. "Comparison study of intraosseous, central intravenous,
and peripheral intravenous infusions of emergency drugs", 1990.
15. J. Melé Olivé, R. Nogué Bou. “La vía intraósea en situaciones de emer-
gencia: Revisión bibliográfica”. Emergencias, 2006; 18:344-353.
16. Burón E., Aguayo J. Grupo RCP Neonatal de la Sociedad Española de
Neonatologia.“Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
Pediátrica y Neonatal”.”Reanimación del recién nacido”.5ª Edición. Ed.
PUBLIMED, Madrid 2006. 123-140.
17. Rodríguez A., Iglesias J.A. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal”.”Desfibrilación
semiautomática en niños”.5ª Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006.
79-121.

[34]
 CAPÍTULO 12:
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR
EN SITUACIONES ESPECIALES:
RCP EN LA EMBARAZADA.
ELECTROCUCIÓN ACCIDENTAL
Y FULGURACIÓN.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL

Francisca Expósito Orta

Médico SAMU Alicante
1. DEFINICIÓN
Se definen como “otras situaciones especiales” a aque-
llas situaciones que pueden originar una emergencia médica
y dar lugar a una RCP, siendo necesarias ciertas modifica-
ciones para su tratamiento.

2. RCP EN LA EMBARAZADA
Los cambios y alteraciones fisiológicas- anatómicas que
ocurren en el embarazo provocan que en la mujer gestante la
RCP requiera unas condiciones especiales, además de tener
presente que están involucradas dos vidas. Estas alteraciones
se presentan de forma progresiva según avanza la gestación,
siendo muy importantes en el segundo trimestre del embara-
zo siendo en este periodo más rápido el crecimiento fetal.

Las enfermedades que con más frecuencia provocan

RCP en la embarazada son:
- Traumatismos (el más frecuente)
- Embolismo pulmonar
- Hemorragias obstétricas
- Arritmias
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Hemorragia intracerebral en la gestante toxémica
- IAM (aunque éste es más raro)

Debemos diferenciar dos maneras de actuación distintas

en la RCP de la mujer embarazada dependiendo si ésta se
encuentra antes de la 24º semana de gestación o después.

Nuestro objetivo será diferente en cada caso:

- Antes de la 24º semana de gestación: la prioridad será
salvar la vida de la madre que tiene más viabilidad que
el feto, para ello haremos las maniobras de RCP cono-
cidas sin modificaciones.

[37]
- Después de la 24º semana de gestación: tanto la vida de
la madre como la del feto son potencialmente viables.
Se harán cambios en la RCP habitual adaptándola a esta
situación. Para ello haremos lo siguiente:

1. Se varia la posición habitual de RCP colocando una

cuña bajo el flanco abdominal derecho y la cadera
(desplazamos así el útero grávido hacia el lado
izquierdo del abdomen. También lo podemos hacer
manualmente de forma continua hacia la izquierda; así
evitamos que se produzca una reducción del gasto car-
diaco e hipotensión que suele suceder al estar en posi-
ción decúbito supino.

2. Desobstrucción de la vía aérea: compresiones toráci-

cas en el punto medio del esternón en pacientes cons-
cientes. En las inconscientes desde un lateral.
3. El soporte ventilatorio se realizará de forma conven-
cional.
4. El masaje cardiaco externo se desplazará el útero
manualmente hacia la izquierda.

[38]
 5. En caso de FV: DESFIBRILACIÓN INMEDIATA
según protocolo habitual. Al igual que la administra-
ción de fármacos aunque tenga efectos adversos sobre
el feto.
6. En caso de traumatismo la hipovolemia no se mani-
fiesta clínicamente hasta haber perdido casi 35 % de
su volumen sanguíneo, el feto puede encontrarse en
situación de perfusión grave estando la madre en
situación estable: LA BRADICARDIA FETAL
SERÍA EL ÚNICO INDICADOR ÚTIL DE LA
GRAVE SITUACIÓN
7. Trasladar al hospital más cercano y que esté presente
recibiendo a la paciente un intensivista, un pediatra
neonatólogo y un obstetra.

3. ELECTROCUCIÓN ACCIDENTALY FULGURACIÓN

• Constituye un accidente frecuente
• Factores que determinan su naturaleza y gravedad:
- Magnitud de la energía recibida (directamente
relacionado con riesgo de RCP)
- El voltaje
- La resistencia al paso de corriente eléctrica
• Tipo de corriente:
- Alterna: más peligrosa porque su repetitiva fre-
cuencia incrementa las posibilidades de exposi-
ción del miocardio. Puede producir contracciones
tetánicas e incluso afectar a musculatura respira-
toria originando un paro respiratorio.
- Continua
• Duración del contacto con la fuente (directamente rela-
cionado con riesgo de RCP)
• Recorrido que realiza al atravesar el cuerpo:
- Transtorácico (mano a mano) peor pronóstico
- Vertical (mano a pie) o pie a pie: lesión del mio-
cardio.
[39]
 Las lesiones cutáneas y externas suelen ser mínimas en
comparación con las lesiones internas musculares y óseas.

El electrocutado muere normalmente por:

- Fibrilación ventricular (FV)
- Asistolia o Taquicardia ventricular (TV)
- Parada respiratoria, central o periférica.

El fulgurado (lesiones por electricidad atmosférica: rayo)

muere normalmente por:
- Lesión cerebral difusa
- Asistolia
- FV
- Parada respiratoria central y/o periférica
• Si no mueren en un primer momento es improbable que
lo haga después.
• La RCP debe de ser agresiva y prolongada

Quemaduras Eléctricas
Herida de Entrada: La alta resistencia de la piel trans-
forma energía eléctrica a calor, lo cual produce quemaduras
alrededor del punto de entrada (punto oscuro en el al centro
de la herida )
Herida de Salida: La corriente fluye a través del cuerpo
desde el punto de entrada hasta finalmente salir por el lugar
donde el cuerpo está más cerca del suelo.

MANEJO Y PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

• Medidas iniciales: SIEMPRE cortar el suministro eléc-
trico a la víctima antes de acercarse y apagar las pren-
das incendiadas, retirar la ropa no adherida a la piel, las
lesiones eléctricas deben tratarse como politraumatis-
mos más que como quemaduras, desnudar a la víctima,
quitarle anillos, pulseras.

[40]
• Si no se pudiera cortar la corriente, o hacerlo retrasaría
mucho la asistencia, intentar apartar al lesionado de la
corriente mediante material aislante. Conviene ser sen-
satos y a veces es preferible llamar a los bomberos.
• Suele verse quemadura de entrada y de salida, pero el
problema fundamental es la quemadura interna, que no
se ve, y que puede no seguir el camino más corto entre
la entrada y la salida.
• La descarga provoca contractura involuntaria de la
musculatura esquelética que a su vez puede causar frac-
turas por arrancamiento u otras lesiones. Iniciar RCP
según protocolo y si hay más de una victima, la aten-
ción de las que tienen movimientos respiratorios deben
posponerse.
• Vía aérea y respiración con control cervical: permeabi-
lización y apertura, O2 al 100%, valorar la efectividad,
si lo necesita apoyo ventilatorio con AMBU mascarilla
y O2 a 12 l/min., IOT si precisa.
• Monitorizar: TA, FC, FR, ECG de 12 derivaciones (si
existen síntomas cardiológicos), SO2, nivel de cons-
ciencia, perfusión periférica, diuresis.
• Canalice 2 vías venosas 14-18G preferiblemente en
zonas no quemadas. Ringer Lactato 20 ml/KG iv en 30-
120 min. templado o caliente; posteriormente aporte de
fluidos en función de la evolución clínica.
• Sondaje vesical y control de la diuresis durante las pri-
meras 24 h:
- Adultos. > 60-80 ml/h
- Niños mayores > 1 ml/Kg./h
- Menores de 2 años > 2 ml/Kg./h
• Si hay agitación y/o dolor: corregir la hipovolemia,
analgesia moderada intentando que el paciente se man-
tenga consciente durante el traslado (usar Adolonta® 1
ampolla en 100 ml de SF i.v a pasar en 30 min.)

[41]
• Si persiste la agitación y/o hay dolor intenso:
- Sedación.
- BZD:
- Diazepam v.o 5-15 mg, o 1
ampolla (2 ml) + 8 ml de SF iv
hasta efecto.
- Midazolam:1 ampolla + 12 cc
SF iv 0.05-0.1 mg/Kg. hasta
sedación deseada.
- Haloperidol: 1/2-2 ampolla
bolo i.v lenta.
- Analgesia potente:
- Morfina:
a) Ataque: 1 ampolla + 9 ml de SF en
bolos i.v 2 ml cada 5 min.
máx. 20 mg o bien perfusión de 1 ampo-
lla (1 ml/10 mg) + 100 ml de SF 1-10
gotas / min., 3-30 ml/h
b) Perfusión: 1 ampolla (1ml/10 mg) +
100 SF 15-35 ml/h.
- Fentanilo (Fentanest®)
a) Ataque: 1-2 mcrs/kg (bolo i.v en 20-30
seg.)
b) Mantenimiento:
- BOLOS: 50- 100 mcg ev en 20-
30 seg.
- PERFUSIÓN: 3 ampollas (450
mcg) + 450 ml de SF. 1-2
ml/kg/h
• Si no es posible proporcionar confort por dolor intenso
IOT: analgesiar e inducir (morfina, midazolam), relajar
con Vecuronio. (CONTRAINDICADA SUCCINIL-
COLINA) bien en bolo i.v 0.05-0,1 mg/kg. o manteni-
miento 0.01-0.03 mg i.v cada 12- 15 min.

[42]
 • Protección gástrica: 1 ampolla de Ranitidina + 100 CC
de SF i.v a pasar en 10 min. cada 8h.
• Cuidados de las quemaduras con limpieza exhaustiva
con SF estéril, templado durante 15-20 minutos, apósi-
tos estériles vaselinados.
• Trasladar a un centro de quemados estabilizado y trata-
do, envolviéndolo en una sábana seca y limpia, cubrir-
lo con mantas y aislarlo térmicamente.
• Trasladarlo a un centro de quemados si no se demora
más de 30 min. o si no al Hospital más cercano.

4. HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Se define como la situación clínica que se presenta al
existir una temperatura central timpánica, esofágica, rectal o
vesical inferior a 35 ºC en ausencia de enfermedad hipotalá-
mica.

Clasificación:
- Leve: 32-35 ºC
- Moderada: 28-32 ºC
- Grave < 28 ºC

Clínica:
- Escalofríos entre 30-35 ºC, disminuyen < 32 ºC y des-
aparecen < 30 ºC
- Taquipnea inicial, bradipnea posterior, apnea < 24 ºC
- Depresión neurológica progresiva 34-30 ºC
- Coma 30 ºC
- Hipertensión y taquicardias iniciales
- Onda J (Osborn) entre 32-33 ºC

[43]
 • Alargamiento del PR, QS, QST, bradicardia sinusal
refractaria a atropina, Bloqueo AV, FA entre 25-34 ºC,
fibrilación ventricular < 28 ºC, asistolia <20 ºC

Tratamiento: el miocardio hipotérmico es muy arritmó-

geno. Facilitar la evacuación lo más pronto posible evitando
toda maniobra no imprescindible que suponga una demora
de la misma.

MANEJO Y PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

1. Aislamiento térmico: secar y cubrir con mantas.
2. Valoración y actuación sobre la vía aérea.
- Permeabilizar la vía aérea, O2 al 100% en mascarilla
con bolsa reservorio
- Apoyo con AMBU mascarilla y tubo de Güedel, IOT
si fuese necesario.
- Si trismus: Intubación nasal a ciegas
- Obtener el promedio de respiraciones en 2 minutos: si
más de 5 rpm: O2 caliente y húmedo en mascarilla a
alto flujo; si menos de 5 rpm: IOT + ventilación con O2
húmedo y caliente.

3. Valoración y actuación sobre vía cardiocirculatoria:

- Si no hay pulso: inicio RCP inmediato.
- Monitorizar e identificar ritmo cardiaco: la mayoría de
las arritmias revierten espontáneamente durante el
calentamiento.
- Ritmos lentos: RECALENTAR. Marcapasos
Transcutáneo si precisa en Tª > 30 ºC
- Ritmos rápidos: NO tratar. RECALENTAR. Se
corrigen solos
- FV o asistolia: Según la Tª:
- TC> 30 ºC: RCPA+ recalentamiento ( hasta 32-35 ºC)
+ protocolo de FV o asistolia ( incluidas drogas antia-

[44]
 rrítmicas y aminas vasopresoras)
- TC< 30 ºC: en FV probar con un choque a 2 J/ Kg. máx.
200J, si no responde RCP y recalentamiento hasta los
30 ºC entonces hacer protocolo de TC > 30 ºC

NO CESAREMOS EN LA RCP HASTA QUE LA TEMPE-

RATURA CORPORAL ASCIENDA A 32-35ºC. SOLO SE
ESTÁ MUERTO SI SE ESTÁ CALIENTE Y MUERTO.
1. Vía venosa 14-18 G
2. Fluidos: Cristaloides y coloides, NO RINGER LAC-
TATO: calientes entre 42-45 ºC.
3. Recalentamiento:
- Externo pasivo: pacientes conscientes con ritmo
cardiaco y Tª > 30 ºC. aislamiento térmico, retirar
ropa mojada, material aislante, mantas, trajes de
aluminio, bebidas calientes, etc...
- Externo activo: pacientes con Tº < 30 ºC incapa-
ces de tiritar o con Tª > 30 ºC con inestabilidad:
inmersión en agua caliente, mantas eléctricas,
calentamiento cuerpo a cuerpo, bolsas de agua
caliente, etc...
4. Por último sonda vesical con control de diuresis, si la
estabilidad hemodinámica del paciente lo permite.
5. Trasladar al Hospital más cercano a UCI.

5. BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada. American Heart
Association. Barcelona 1990; 215-216
2. Lloret i Carbó J., Artigas i Raventós V. Lesiones por electricidad y rayo.
Josep Lloret y cols.Protocolos terapeuticos del Servicio de Urgencias.
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona 1992; 1301-1313
3. Kirby R. R., Taylor R. W., Civetta J. M. Hand book of critical care.
Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers 1997 , 792-802 .
4. Luanne K. W., Ricky L., Environmental Health Secrets. Filadelfia:
Hamley & Belfus, INC. 2000.

[45]
5. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care: Circulation 2005 112
[Suppl I]: IV-1 - IV-211; November 28 2005
6. The ILCOR 2005 International Consensus Conference on
CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With TreatmentRecommendations (CoSTR), Circulation.
November 29, 2005; 112 [Suppl I]: III-1- III-136.
7. The ILCOR 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations(CoSTR) Resuscitation (2005) 67, 157-
341-.The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2005Resuscitation (2005) 67S1, S1-S189
8. American Heart Associatiion. Manual de Reanimación Cardiopulmonar
Avanzada. Segunda edición. URIACH. 1996.
9. Aguilar Reguero J. R., Rodríguez Martín L. J. Cesárea de Urgencia.
2003... Sufrimiento fetal agudo.
10. Pesaresi M., Palacios Jaraquemada J. Emergencias gineco-obstétricas
de resolución
11. Multidisciplinaria. Patología de Urgencia. 2001.
12. SEMES. Castilla -La Mancha. Coordinador: Agustin Jiménez ; Urg.
Hospital Virgen de la Salud.MANUAL DE PROTOCOLOS Y
ACTUACIÓN EN URGENCIAS.
13. M. Ruano, N. Perales. Manual de Soporte Vital Avanzado. Comité espa-
ñol de RCP. Masson, S.A.1996
14. Gracia Guerrero T. Paro Cardíaco. En: Gómez JM, Pujol R, Sabater R,
editores. Pautas de Actuación en Medicina de Urgencias. Madrid:
Mosby-Doyma libros S.A. 1996 .p .51-60.
15. Stauch M. Urgencias Cardiológicas (I). Salud Rural 1997; 6: 47-50.
16. Safar P, Bircher GN, Yealy D. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation.
Basic and Advanced Life Support. En: Schwartz GR, Cayten CG,
Mangelsen MA, Mayer TA, Hanke BK. Principles and Practice of
Emergency Medicine. USA: Lea&Febirger; 1992. p. 89-214.
17. Cummins OR, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V, Kloeck W,
Kramer E, et al. Recommended Guidelines for Reviewing, Reporting,
and Conducting Research on In-Hospital Resuscitation: The In-hospital
"Utstein style": A Statement for Healthcare Professionals from the
American Heart Association, the European Resuscitation Council, the
Heart and stoke Foundation of Canada, the Australian resuscitation
council, and the Resuscitation councils of southern Africa. Circulation
1997; 95: 2213-39
18. Idris HA, Becker BL, Ornato PJ, Hedges RJ, Bircher G, Chandra CN,
et al. Utstein-Style Guidelines for Uniform Reporting of Laboratory
PCR Research: A statement for Healthcare Professionals from Task

[46]
 force of American Heart Association, the American College of
Emergency Physicians, the American College of Cardiology, the
European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of
Canada, the Institute of Critical Care Medicine, the Safar Center for
Resuscitation Research, and the Society for Academic Emergency
Medicine. Circulation 1996; 94: 2324-36.
19. Álvarez Fernández JA, López Ochoa A. Pautas Recomendadas para la
Comunicación Uniforme de Datos en el Paro Cardíaco
Extrahospitalario. El Estilo Utstein. En: Ruano M, Perales N, editores.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Barcelona: Masson; 1996 .p .211-
29.
20. Rosenborg A, Rosenbrog M. Paro cardíaco. En: Loeb E, Klusek
Hamilton H, McVan BF, editores. Urgencias Cardiopulmonares.
Barcelona: Mosby/Doyma; 1994 .p .12-4.
21. Zipes PD, Wellens JJH. Sudden Cardiac Death. Am Heart Assoc 1998;
98: 2334-51.
22. Stauch M. Tipos de Parada Cardiocirculatoria. Salud Rural 1996; 13:
65-8.
23. Vicente Carrascal M, Batalla Llordes R. Reanimación Cardiopulmonar
Básica e Instrumentada. Clin Rural 1995; 433(1): 31-8.
24. Bachman WJ. Urgencias Cardiovasculares. En: Taylor BR, editor.
Medicina de Familia. Principios y Práctica. Barcelona: Springer-Verlag
Ibérica; 1995. P.622-5.
25. Asensio Sánchez C. RCP Intermedia. En: Álvarez Leiva C, editor.
Cuadernos de Medicina de Emergencia (Sociedad Española de
Medicina de Catástrofes). Vol. nº1. Dos Hermanas (Sevilla): SAMU;
1995. p. 6-14.
26. Stauch M. Compendio de Reanimación Cardiopulmonar. Salud Rural
1997; 9: 39-41.
27. Basic Life Support Working Group of European Resuscitation Council.
The 1998 European Resuscitation Council Guidelines for Adult Single
Rescuer Basic Life Support. BMJ 1998; 316: 1870-6.
28. Kloeck W, Cummins R, Chamberlain D, Bossaert L, Callanan V, Carli
P, et al. Special Resuscitation Situations: An Advisory Statements of the
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 1997;
95: 2196-210.
29. Del Busto Prado FM, Martino Álvarez J, Álvarez Fernández JA.
Resucitación Cardiopulmonar en Situaciones Especiales. PCR en la
Embarazada. En: Ruano M, editor. Manual de Soporte Vital Avanzado.
Consejo Español de RCP. Plan Nacional de Resucitación
Cardiopulmonar (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades
Coronarias, SEMIUC). 2ª ED. Barcelona: Masson SA; 1999 .p. 199-
201.

[47]
30. Coma Canella I, García-Castrillo Riesgo L, Ruano Marco M, Loma-
Osorio Montes A, Malpartida de Torres F, Rodríguez García JE. Guías
de Actuación Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en
Resucitación Cardiopulmonar. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 589-603.
31. Gardiner J. Resuscitation in Special Circumstances. Nurs Times 1994;
90(20): 35-7.
32. Kloeck W, Cummins RO, Chamberlain D, Bossaert L, Canallan V,
Christenson J, et al. Special Situations in Resuscitation. Arq Bras
Cardiol 1998; 71 (suppl 1): 29-42.
33. Emergency Cardiac Care Committee and subcommittees, American
Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiac Care, IV: Special Resuscitation Situations. JAMA.
1992; 268: 2242-50.
34. Stross JK. Maintaining Competency in Advanced Cardiac Support
Skills. J Am Med Assoc 1983; 249: 3339-41.
35. Kaye W. Mancini MF, Rallis S, Hanel LP. Education Aspects:
Resuscitation Training and Evaluation. En: Kaye W, Bircher NG, editores.
Cardiopulmonary Resuscitation. New York: Churchill Livingstone, 1989.
36. Page S, Meerabeau L. Nurses´Accounts of Cardiopulmonary
Resuscitation. J Advanced Nurs 1996; 24: 317-25.
37. Aker J. Update for Nurse Anesthetists: Current Concepts in
Cardiopulmonary Resuscitation. AANA J 1992; 60: 384-92.
38. Rumbo Prieto JMª, Arantón Areosa L, Martínez Moar L, Pérez García
R, Pérez Loureiro N. Soporte Vital en el Embarazo. [comunicación].
VIII Congreso SEMES Galicia. Ferrol, Mayo del 4 al 6, 2000.
39. Ornato JP, Paradis N, Bircher N, Brown C, DeLooz H, Dick W, et al.
Future Directions for Resuscitation Research. External
Cardiopulmonary Resuscitation Advanced Life Support. Resuscitation
1996; 32: 139-58.
40. Ewy GA. Cardiopulmonary Resuscitation: Strenthening the Links in the
Chain of Survival [editorial]. NEJM 2000; 342: 1599-1601.
41. Paradis AN, Halperin RH, Nowak MR. Cardiac Arrest: The Sciencie and
Practice of Resuscitation Medicine. Baltimore:Willians & Wilkins 1996.
42. Thel CM, O´ConnorMC. Cardiopulmonary Resuscitation: Historical
Perspective to Recent Investigations. Am Heart J 1999; 137: 39-48.
43. Datta S, Nasr NF, Khorasani A, Datta R. Current Concepts in cardiopul-
monary Resuscitation in Adults. J Indian Med Assoc 1999; 97: 259-64.
44. Kleinpell MR. Changes Pump New Life into CPR. Nurs Spectrum 2000.
45. Brooks G. Advance directives, Current Legal and Ethical Issues. Nurs
Crit Care 1997; 2: 25-8.
46. Cummins OR, Hazinski FR. The most Important changes in the
International ECC and CPR Guidelines 2000. Circulation 2000; 102:
371-6.

[48]
 CAPÍTULO 13:
SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Francisco Ibáñez Mora

Enfermero SAMU, Elche
1. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
La isquemia es el déficit o detención del riego arterial en
un tejido, con el consiguiente déficit en el aporte de oxígeno
y nutrientes a el mismo, así como a la eliminación de sustan-
cias del metabolismo celular, es una situación crítica. En el
caso del corazón esto se va a deber casi siempre a una dis-
minución del flujo de sangre a través de las arterias corona-
rias, producido por lo general por lesiones ateroscleróticas,
que obstruyen la luz de dichas arterias, impidiendo la llega-
da del O2.
La rotura de una placa de ateroma (originada por depósi-
tos de colesterol y grasa) previamente existente en un vaso
coronario, desencadena procesos de agregación plaquetaria
y activa la cascada de la coagulación. Estos procesos derivan
en la formación de un trombo (coágulo de sangre) capaz de
ocluir total o parcialmente el flujo sanguíneo al músculo car-
díaco. Dependiendo del grado de disminución u obstrucción
del aporte sanguíneo, vamos a encontrar diferentes cuadros
clínicos, que van desde el angor inestable al Infarto Agudo
de Miocardio (IAM transmural).
A grandes rasgos, se podría decir que el angor inestable,
es la manifestación de una obstrucción parcial o total del
flujo sanguíneo coronario, pero no durante el tiempo sufi-
ciente como para producir necrosis o muerte celular detecta-
ble del músculo cardíaco.
Por su parte, el IAM, es la manifestación clínica de la
obstrucción total de la luz de la arteria coronaria durante el
tiempo suficiente como para producir necrosis detectable del
músculo cardíaco.
Se suele decir que el tiempo límite para diferenciar un
angor inestable de un IAM es de 20-30 minutos, aunque en
la práctica habitual esta distinción se lleva a cabo por el elec-
trocardiograma (ECG), y sobre todo por los marcadores bio-
químicos de muerte celular.

[51]
1.2 FACTORES DE RIESGO
Los siguientes factores incrementan las probabilidades
de desarrollar síndrome coronario agudo.
- Varón de más de 45 años de edad o mujer de más de 55
años de edad
- Antecedentes familiares
- Obesidad
- Tabaquismo
- Hipercolesterolemia
- HTA
- Diabetes
- Sedentarismo
- Alteraciones en la coagulación (estados de hipercoagu-
labilidad)

2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. SIGNOS Y

SÍNTOMAS
El síndrome coronario agudo compromete seriamente la
vida del paciente y requiere tratamiento médico inmediato.
Por ello es de vital importancia reconocer de manera precoz
los síntomas. Éstos pueden incluir:
- Dolor opresivo centrotorácico (retroesternal), de
comienzo progresivo y duración mayor de 1 minuto.
- Dolor irradiado a uno o ambos brazos, hombros, la
espalda, el cuello, mandíbula, o estómago.
- Sensación de falta de aire, disnea (por aumento de la
demanda miocárdica de O2)
- Mareo. Palidez
- Sudoración profusa
- Náuseas y vómitos
- Palpitaciones
- Desmayos, pérdida de la conciencia
- Hipotensión arterial

[52]
 La isquemia miocárdica suele manifestarse por dolor u
opresión en el tórax. Puede provocar arritmias que son la
causa de la muerte súbita de los pacientes cardiópatas.

3. DIAGNÓSTICO
Es de suma importancia el diferenciar en el menor tiem-
po posible si el dolor al que nos enfrentamos es debido a un
SCA o es debido a otras causas de dolor torácico.
Se recomienda que en un plazo menor de 10 minutos se
haya realizado:
- Una anamnesis dirigida para averiguar las característi-
cas del dolor y los factores de riesgo cardiovascular.
Igualmente es muy importante averiguar posibles contrain-
dicaciones al tratamiento fibrinolítico.
- Un ECG de 12 derivaciones, y
- Una exploración física con toma de constantes vitales.

A nivel hospitalario, se hará una determinación de enzi-

mas miocárdicas, Rx tórax y otras pruebas complementarias,
pero nunca retrasarán el diagnóstico y actuación inicial de
un SCA.

Las pruebas que se practicarán incluyen:

Electrocardiograma (ECG) es la herramienta principal
junto con la historia del paciente. Posee gran sensibilidad y
especificidad a la hora de valorar un SCA. Los cambios en
el ECG nos informan de ausencia o presencia de lesión,
isquemia o necrosis, localización y extensión de la afecta-
ción, y tiempo de evolución. Podemos encontrar:
- SCASEST (Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación
del ST): causado por obstrucción parcial o temporal.
Causa cambios en el electrocardiograma siendo estos
los que dan signos de lesión subendocárdica, es decir
no afecta la lesión a toda la pared miocárdica de esa

[53]
 zona isquémica, traduciéndose en el ECG en un des-
censo del segmento ST. Un ECG normal no excluye un
cuadro anginoso
Es de vital importancia estratificar el riesgo de muerte en
el SCASEST para poder optimizar su pronóstico y su trata-
miento. Se clasifica como:
Bajo riesgo, el angor inestable sin elevación enzimática,
con ECG normal y/o sin dolor en reposo.
Riesgo intermedio, cuando existe leve elevación enzimá-
tica, alteración ECG con descenso del ST, comienzo del
dolor en reposo resuelto con nitroglicerina o manteniendo
reposo, y duración de éste superior a 20 minutos
Alto riesgo, cuando el dolor se mantiene durante más de
20 minutos, no cede al tratamiento, existe elevación enzimá-
tica, alteración ECG (descenso del ST) y existe alteración
hemodinámica.
- SCACEST(Síndrome Coronario Agudo Con Elevación
del ST): causado por una obstrucción prolongada del
aporte de sangre al músculo cardíaco, y sí causa cam-
bios de elevación del ST, por lesión de toda la pared del
miocardio de esa zona isquémica, lesión subepicárdica,
en el electrocardiograma. La principal manifestación
que vamos a encontrar en la fase aguda es la elevación
del segmento ST. Muy difícilmente podremos encon-
trar una variación en la morfología de las ondas T, que
pasan a ser más altas y picudas en una primera fase, de
ahí la dificultad de poder encontrarlas. Con el transcur-
so del tiempo (escasos minutos), estas ondas T altas y
picudas, se desplazan hacia el segmento ST (isoeléctri-
co en estado basal), produciendo su elevación, la cual
permanecerá durante las primeras horas o días.

[54]
 Exámenes de sangre para medir diferentes enzimas que
son liberadas cuando mueren células en el corazón. Las
pruebas específicas incluyen:
- Prueba de troponina, considerada la prueba más especí-
fica para determinar si ha existido una lesión miocárdi-
ca y su extensión.
- Prueba CK o CK- MB para medir la cantidad de los
diferentes tipos de creatinquinasa en la sangre.
- Prueba de mioglobina para revisar la presencia de mio-
globina en la sangre, la cual se libera cuando se lesiona
al corazón u otro músculo. Ésta es menos específica
que las anteriores.

Escáner cardiaco nuclear, el cuál usa marcadores

radioactivos para delinear cámaras cardiacas y vasos sanguí-
neos.
Cateterización cardíaca, se inserta un tubo delgado y fle-
xible (catéter) a través de una arteria en la ingle o brazo para
alcanzar las arterias coronarias. Esto puede determinar la
presión y flujo sanguíneo en las cámaras cardíacas y exami-
nar las arterias del corazón mediante rayos X.
Angiografía coronaria, una prueba generalmente realiza-
da junto con cateterización cardiaca. Se inyecta un medio de
contraste que se pueda ver usando rayos X a través del caté-
ter dentro de las arterias coronarias. El médico puede ver el
flujo sanguíneo a través del corazón y ver dónde están las
obstrucciones.
Ecocardiograma es una prueba que usa ondas sonoras
para crear una imagen en movimiento de su corazón. El eco-
cardiograma proporciona información sobre el tamaño y la
forma de su corazón y sobre la forma en que funcionan sus
cámaras y válvulas cardiacas.

[55]
4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. FÁRMACOS DE
USO MÁS FRECUENTE
En el tratamiento farmacológico del Síndrome Coronario
Agudo, los objetivos de la terapia antiisquémica van a estar
dirigidos a aliviar el síntoma principal del paciente, conse-
guir estabilidad hemodinámica y evitar que el proceso evo-
lucione hacia complicaciones como el IAM o la muerte.
1) Tratamiento inicial:
- Interrumpir la causa que ha desencadenado el dolor.
Reposo absoluto.
- Monitorización hemodinámica, realización de ECG,
control de constantes vitales.
- Realización de glucemia
- Dieta absoluta durante las 12 primeras horas, salvo
medicación VO.
- Canalización de vía periférica, y si es posible extrac-
ción sanguínea para determinación enzimática en el
hospital.
- O2 con gafas nasales a 2-3 lpm. Si existe congestión
pulmonar o saturación de O2 menor de 90% se manten-
drá a mayor flujo (VMK al 35-50%) y durante el tiem-
po necesario.
- AAS, inicialmente 200-300 mg/día y después 100-200
mg/día. Es el antiagregante de elección, si existe into-
lerancia se puede usar Clopidogrel inicialmente 300
mg/día como dosis de carga y después 75 mg/día.
- Nitroglicerina: 2 puff sublingual (0.8 mg) si TAS
mayor de 100 mmHg. Si no mejora y mantiene TAS
mayor de 100 mmHg usaremos Nitroglicerina IV en
bomba (2 ampollas en 100 cc Gdo.5%) empezando por
5 ml/h y subiendo cada 5 minutos 5 ml/h hasta que ceda
el dolor o TAS menor de 100 mmHg.
- Beta bloqueantes si indicación médica (al FC tam-
bién disminuyen el consumo de O2)
[56]
 - Cloruro mórfico 1/2 ampolla (5 mg) cada 5 minutos
hasta 2-3 ampollas SC o IV (ayuda a controlar el dolor
y la ansiedad). Si el paciente presenta inestabilidad
hemodinámica podemos utilizar Meperidina
(Dolantina®), ya que provoca menos inestabilidad
hemodinámica (hipotensión arterial, etc.) que la morfi-
na.
- Evitar punciones IM o arteriales, que puedan contrain-
dicar luego la fibrinolisis.
- Otro fármacos: calcioantagonistas, anticoagulantes…

4.1 TROMBOLISIS
Si tras la realización de un ECG observamos signos
inequívocos de isquemia miocárdica, se procede a la trom-
bolisis. Los agentes fibrinolíticos son fármacos usados para
disolver los coágulos sanguíneos que bloquean el flujo de
sangre al corazón. Cuando se administran al poco tiempo de
iniciarse la isquemia pueden limitar o prevenir el daño per-
manente al corazón. Para conseguir la máxima eficacia,
deben administrarse dentro de un margen de una hora des-
pués del inicio de los síntomas. No es eficaz, no es útil y está
contraindicado cuando han pasado más de 12 horas desde el
inicio de los síntomas, ya que al abrir una arteria se pueden
producir lesionesde reperfusión en órganos que antes no
estaba perfundidos, en el caso del corazón puede provocar
arritmias de reperfusión en el miocardio lesionado.

Indicaciones de trombolisis:
- Ascenso de segmento ST en 2 derivaciones consecuti-
vas (superior a 1 mm en derivaciones I-AVL, o superior
a 2 mm en derivaciones precordiales) o BRIHH de
reciente aparición, con dolor compatible de más de 30
minutos de duración, y que no revierte a la administra-
ción de nitroglicerina. (El bloqueo completo de rama

[57]
 izquierda del haz de Hiss, podrá, por su morfología
aberrante, no permitirnos ver el St elevado, que se vería
en ese miocardio lesionado)
- Evolución menor de 24 horas, sabiendo que el mayor
beneficio se obtiene en las 6 horas primeras con escaso
beneficio a partir de 12 horas de evolución.

Contraindicaciones de trombolisis:
- Hemorragia activa (excepto menstruación)
- Sospecha de disección aórtica
- ACV (hemorrágico o isquémico) hace menos de 3 meses
- HTA no controlada con tratamiento IV
- Cirugía mayor o TCE hace menos de 2 meses
- Neoplasia intracraneal conocida
- Punción reciente de vaso no compresible
- Hemorragia digestiva o urológica hace menos de 14
días

Contraindicaciones relativas:
- ACV (hemorrágico o isquémico) hace más de 3 meses
- Enfermedad sistémica grave
- Alteración conocida en la coagulación
- Cirugía menor o traumatismo leve hace menos de 7 días
- Fotocoagulación retiniana con láser reciente
- Pericarditis
- Embarazo
- RCP prolongada

Complicaciones en relación al tratamiento fibrinolítico:

- Hipotensión/ Bradicardia:
- Colocar al paciente en posición Trendelemburg
- Administración de volumen IV
- Atropina 0,5 mg/5 min, hasta máximo de 2 mg
- Dopamina (dosis habituales)

[58]
 - Hemorragias:
- Compresión sobre punto sangrante
- Interrumpir la administración
- Valorar administración de protamina

- Arritmias cardíacas:
- Tratar según arritmia resultante (FV, TVSP, EV,
RIVA…)

- Reacción alérgica:
- Interrumpir la administración
- Corticoides IV
- En casos graves tratar como shock anafiláctico

Fármacos empleados en Fibrinolisis:

- Estreptoquinasa: 1.5 mill. U/ 60 min.
- Urokinasa: 1.5 mill. U/ bolo + 1.5 mill. U/ 60 min.
- Reteplasa (r-PA): 2 bolos 10 U en intervalos de 30 min.
- Tenecteplasa (TNK): 30-50 mg/bolo (según peso)
- Lanoteplasa; Estafiloquinasa (doble bolo)

Debemos conocer la Vida Media del fármaco que vamos

a emplear. Lo ideal por una parte es contraproducente por la
otra. Esto significa que:
a) Si la VM es muy corta, habrá más posibilidades de
reoclusión.
b) Si la VM es muy larga y aparecen complicaciones,
será más difícil y costoso de controlar.

Del conocimiento de las características de cada uno de

estos fármacos, salen las preferencias por cada uno de ellos.
Con todo esto, debemos tener en cuenta que conviene admi-
nistrar un solo bolo, porque sólo de esta manera nos vamos
a asegurar que administramos la dosis necesaria y corres-

[59]
pondiente. Los intervalos deben ser eliminados para evitar
olvidos y desajustes en el horario.
Si el paciente presenta contraindicaciones a este tipo de
medicación se puede plantear la realización de angioplastia
coronaria (angioplastia de rescate), que consiste en la elimi-
nación del trombo con el auxilio de un catéter. Si esta técni-
ca tampoco resuelve el problema tenemos la posibilidad de
realización de cirugía de by-pass, en la que se usan arterias
o venas de otras áreas de su cuerpo para hacer un puente en
sus arterias coronarias afectadas.

6. BIBLIOGRAFÍA
1. Cortés Barceló, M. T.; Llanes Blanco, C.; Utrillas Costa, S.; Porcar
Molina, C. Dolor torácico agudo. En Brasó Aznar, J. V. Diagnóstico y
Terapéutica en Urgencias. 1ª ed. Valencia. Laboratorios Dr. Esteve, S. A.
2005. P 333-346.
2. Balaguer Martínez, J. V.; Díaz Méndez, J. Cardiopatía isquémica. En
Brasó Aznar, J. V. Diagnóstico y Terapéutica en Urgencias. 1ª ed.
Valencia. Laboratorios Dr. Esteve, S. A. 2005. P 447-464.
3. Fernández Ayuso, D.; Martínez López, M. D.; Salcedo Pérez, S.; Sancho
Castro, Y. Cardiopatía isquémica: infarto de miocardio. En Fernández
Ayuso, D.; Aparicio Santos, J.; Pérez Olmo, J. L.; Serrano Moraza, A.
Manual de Enfermería en Emergencia prehospitalaria y Rescate. Madrid.
Arán Ediciones. 2002. P 195-208.
4. Martínez López, D.; Sánchez Vega, P.; Fernández Ayuso, D.; Borro
Zambrano, R. Cardiopatía isquémica: angor. En Fernández Ayuso, D.;
Aparicio Santos, J.; Pérez Olmo, J. L.; Serrano Moraza, A. Manual de
Enfermería en Emergencia prehospitalaria y Rescate. Madrid. Arán
Ediciones. 2002. P 209-217.
5. Cantos Valero, M.; Ortega de la Fuente, M.; García Hódar, J. A. Dolor
torácico. En Garrido Miranda, J. M. Urgencias y Emergencias para
Personal Sanitario. Jaén. Formación continuada Logoss, S. L. 2000. P
279-282.
6. Cantos Valero, M.; Ortega de la Fuente, M.; García Hódar, J. A. Angor
estable e inestable. En Garrido Miranda, J. M. Urgencias y Emergencias
para Personal Sanitario. Jaén. Formación continuada Logoss, S. L. 2000.
P 283-286.
7. Cantos Valero, M.; Ortega de la Fuente, M.; García Hódar, J. A. Infarto
agudo de miocardio . En Garrido Miranda, J. M. Urgencias y
Emergencias para Personal Sanitario. Jaén. Formación continuada

[60]
 Logoss, S. L. 2000. P 299-302.
8. Documentación del Título de Experto Universitario en Urgencias y
Emergencias. Universidad Complutense de Madrid. Curso académico
2006-2007.
9. Documentación del XXV Curso de Cuidados Intensivos Cardiológicos
para Enfermería. Ortiz Díaz, M.; Zurita Mohedano, F. A.E.E.C. 2007.
10. Manual de la Enfermería. Barcelona. Océano, 2002. Enfermedad coro-
naria. P 161
11. Diccionario de Medicina. 4ª ed. Barcelona. Océano, 2002.
12. Grupo Español de triaje Manchester. Triaje de Urgencias Hospitalarias.
Dolor torácico. P 106-108
13. Guía de intervención rápida de Enfermería en Farmacología. 2ª ed.
Madrid, D.A.E. 2004

[61]
 CAPÍTULO 14:
ARRITMIAS

Sonia Soriano Crespo *; Javier González Alajarín*

*Enfermera SAMU Alicante
Colaborador: Ramón Munera Planelles
1. DEFINICIÓN
El término arritmia hace referencia a una alteración del
ritmo y/o frecuencia anormal en el corazón (latido cardíaco).

2. CLASIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN
2.1 EL ECG NORMAL: RITMO SINUSAL NORMAL
Es el originado en el nódulo sinusal, sito en la aurícula
derecha y que origina una frecuencia entre 60-100 latidos
por minuto. En el ECG normal encontramos:
- Ondas P de morfología normal y constante en cada
derivación.
- Cada onda P va seguida de un complejo QRS con un
intervalo PR constante y normal (0,12-0,20 seg. )
- Intervalo PP (ó RR) constantes y regulares.

En general, existen muchas manifestaciones que pueden

aparecer tanto en los ritmos rápidos como en los lentos.
Asimismo también existen algunas particularidades especí-
ficas de alguna arritmia y también las propias de los ritmos
letales. A continuación, detallamos por grupos las más
comunes.

• TAQUIARRITMIAS
Palpitaciones, mareo y ansiedad son las que encontramos
con mayor frecuencia.
En orden creciente de importancia tenemos también:
Síncope, Fatiga o la Disnea,
Dolor Torácico, Insuficiencia cardíaca y Shock.
En la Fibrilación auricular podremos objetivar además el
pulso irregular y manifestaciones complicaciones tardías
neurológicas en algunos casos como el ACVA o el AIT.

• BRADIARRITMIAS
Pueden presentarse desde asintomáticas hasta síntomas

[65]
como mareo, ansiedad o síncope, entre las manifestaciones
más leves y comunes.
También podremos objetivar otras como signos de bajo
gasto cardiaco, hipotensión o Insuficiencia cardiaca conges-
tiva (ICC).

• ARRITMIAS MALIGNAS
Son comunes la inconsciencia, ausencia de pulso, cese
de la respiración normal (apnea) y cianosis.

2.2 RITMOS RÁPIDOS: TAQUIARRITMIAS

Ritmos Auriculares:
1. Taquicardia Sinusal.
2. Taquicardia supraventricular paroxística.
3. Flutter auricular.
4. Fibrilación auricular.
5. Extrasístole auricular.

Ritmos Ventriculares:
1. Taquicardia Ventricular.
2. Torsade de Pointes.
3. Extrasístole ventricular.
4. Ritmo Idioventricular acelerado.

Ritmos Auriculares:
TAQUICARDIA SINUSAL
Ritmo cardíaco entre 100-150 l/m.
En el ECG podemos encontrar: Ondas P iguales prece-
dentes al QRS.
QRS estrecho (salvo conducción aberrante o bloqueo de
rama).
A veces no se ven las ondas P.
Aparición generalmente progresiva.

[66]
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
(TSVP)
Ritmo cardíaco entre 150-250 l/m.
En el ECG podemos encontrar: Ondas P antes, después o
no visibles del complejo QRS.
Intervalo R-R regular.
QRS estrecho (salvo conducción aberrante o bloqueo de
rama)
Cuando se trata de una Taquicardia auricular paroxística
las P no son sinusales, sino ectópicas (difícil identificación).
La aparición es de manera brusca así como su final.

FLUTTER AURICULAR
Actividad eléctrica muy rápida y regular en las aurículas.
En el ECG podemos encontrar: “Falsas ondas P”, deno-
minadas ondas F que distorsionan la línea isoeléctrica dando
como resultado los característicos “Dientes de Sierra”, más
objetivables en las derivaciones II, III y AVF, donde son
negativas.
Frecuencia auricular variable, entre 250-350 l/m.
Frecuencia ventricular variable, dependiendo del grado
de bloqueo existente.
QRS estrechos generalmente (salvo conducción aberran-
te o bloqueo de rama).

FIBRILACIÓN AURICULAR
Actividad eléctrica desincronizada e irregular en las aurí-
culas.
En el ECG podemos encontrar: Ausencia de ondas P (en
su lugar tendremos ondas F) y distorsión de la línea isoeléc-
trica.
Variabilidad de ondas P en tamaño y forma.
Frecuencia ondas P muy alta, difícil de medir (habitual-
mente entre 400-600 l/m).

[67]
 Intervalos R-R irregulares.
QRS normal (salvo conducción aberrante o bloqueo de
rama).
Frecuencia ventricular entre 100-180 l/m.

EXTRASÍSTOLE AURICULAR (Contracción auricular

prematura)
Aparición de un latido antes de lo esperado.
En el ECG podemos encontrar: Ondas P de morfología
distinta (P´) a la P sinusal, antes del QRS.
QRS estrechos.
Intervalos P-P (o R-R) irregulares.
Frecuencia cardiaca normal, variable dependiendo del
número de extrasístoles.

Ritmos Ventriculares:
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Aparición de más de tres complejos ventriculares prema-
turos en el ECG. Otros autores consideran más de seis.
En el ECG podemos encontrar: Complejos QRS anchos
y casi idénticos (TV monomorfa).
Ausencia de ondas P.
Frecuencia cardiaca de 130 a 200 l/m.
Si dura más de 30 segundos > TV Sostenida.
Si dura menos de 30 segundos > TV no Sostenida.

TORSADE DE POINTES (TV helicoidal)

En el ECG podemos encontrar: Complejos ventriculares
anchos, bizarros y polimorfos (distintos) en forma de salvas
(rachas).
Los QRS van cambiando de manera progresiva su orien-
tación sobre la línea isoeléctrica (eje), es bidireccional.
Intervalos R-R irregulares.
La frecuencia cardiaca oscila entre 100 y 180 l/m.
Fuera de la crisis aparece ritmo sinusal.
[68]
EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR (Contracción ventricu-
lar prematura)
En el ECG podemos encontrar: Latidos ventriculares
prematuros.
QRS de morfología ancha.
Pausa compensatoria después de la extrasístole.
No existen ondas P antes del QRS.
Intervalos R-R intermitentemente irregulares dependien-
do del número de latidos anticipados.
Frecuencia cardiaca normal dependiendo del número de
extrasístoles.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA)

Es un ritmo ventricular que se intercala sobre un ritmo de
base. Suele aparecer en el IAM tras reperfusión o trombóli-
sis. Suele ser benigno y asintomático.
En el ECG podemos encontrar: Complejos QRS anchos
y bizarros monomorfos.
Intervalo R-R (o P-P) regulares.
Ondas P normales.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 110 l/m.

2.3 RITMOS LENTOS: BRADIARRITMIAS

- Bradicardia sinusal
- Bloqueos AV:
- De primer grado
- De segundo grado
- De tercer grado o completo

BRADICARDIA SINUSAL
Ritmo sinusal regular
Frecuencia menor de 60 latidos por minuto

[69]
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (AV)
Se presenta cuando los impulsos auriculares no son con-
ducidos hasta los ventrículos o lo hacen con retraso.

• BLOQUEO AV DE I GRADO:
Intervalo PR alargado (> 20 seg. ).
Todas las P van seguidas de complejo QRS; se conducen
todos los latidos.

• BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (AV) DE II

GRADO
Algunos impulsos auriculares son conducidos a los ven-
trículos y otros no.
Existen dos tipos:
- Tipo 1 ( Mobitz I o de Wenckebach):
El intervalo PR se va alargando en cada latido hasta que
una P no es seguida por un QRS.
Se puede nombrar también como bloqueo 3:2, 4:3, etc.
(dos de cada tres P son conducidas o 3 de cada 4, etc.).

- Tipo 2 o Mobitz II:

El intervalo PR es constante.
Ocasionalmente una P no es seguida de un QRS.

• BLOQUEO AV III GRADO

El impulso auricular es incapaz de llegar a los ventrícu-
los.
Hay ondas P y QRS pero no guardan relación entre ellos.
Frecuencia auricular normal.
Frecuencia ventricular lenta (30-60 lpm).

2.4 RITMOS LETALES: ARRITMIAS MALIGNAS

2.4.1 Asistolia.
2.4.2 Fibrilación ventricular.

[70]
 2.4.3 Taquicardia ventricular sin pulso.
2.4.4 Actividad eléctrica sin pulso.

2.4.1 ASISTOLIA
Es la ausencia de actividad cardiaca; equivale a parada
cardiorrespiratoria.
En el ECG podemos encontrar: Línea plana isoeléctrica
o ligeramente ondulante.
Pueden aparecer pequeñas ondas que son impulsos gene-
rados por la aurícula que no son conducidos a los ventrícu-
los.

2.4.2 FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)

Actividad rápida y asincrónica ventricular, que genera
contracciones ineficaces de los ventrículos . Equivale a para-
da cardiorrespiratoria. En el ECG podemos encontrar:
Ondas de amplitud y frecuencia variables que pueden ser
pequeñas (grano fino) o grandes.
Imposible identificar ondas y complejos habituales.

2.4.3 TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TVSP)

Ver taquicardia ventricular.
A nivel práctico se trata como la FV a la que en ocasio-
nes precede.
Equivale a parada cardiorrespiratoria.

2.4.4 ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)

Registro en ECG pero sin actividad mecánica (no se
bombea sangre).
Equivale a parada cardiorrespiratoria.

[71]
3. MANIFESTACIONES DE LAS ARRITMIAS CAR-
DIACAS
3.1 VALORACIÓN GENERAL DE ENFERMERÍA EN
LAS ARRITMIAS CARDIACAS
En el medio extrahospitalario cualquier acción de un
miembro del equipo se ha de hacer de forma coordinada con
el resto. Por ello, hemos de tener en cuenta que la Valoración
de Enfermería se complementa con la anamnesis médica y
viceversa.

VALORACIÓN GENERAL:
Adoptar la metodología del ABC:
- Valorar nivel de conciencia
- Valorar permeabilidad de la vía aérea.
- Valorar función respiratoria (presencia de disnea,
taquipnea, bradipnea, respiración agónica, apnea, etc.)
- Valoración hemodinámica cardiovascular: FC,
Pulsioximetría, pulso ( intensidad, pulsos distales débi-
les o ausentes), interpretación ECG, reconocer las arrit-
mias, TA, diuresis, etc.
- Valoración otros aspectos del paciente: impresión clíni-
ca general, comprobar como tolera la arritmia, colora-
ción de piel y mucosas, extremidades frías, cortejo
vegetativo (diaforesis, náuseas o vómitos, mareo, etc.),
dolor y aparición de signos y/o síntomas descritos en las
manifestaciones generales (ansiedad, palpitaciones…)
- Reevaluación continua del paciente según evolución.

4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ARRIT-

MIAS
4.1. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA EN
LAS ARRITMIAS
1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y adecuada
ventilación;

[72]
 - Aplicación de dispositivos para la apertura de la
vía aérea.
- Administración de oxígeno.
- Asistencia en la intubación y aislamiento de la
vía aérea si precisa.

2. Monitorizar parámetros hemodinámicos:

- Monitorización electrocardiográfica continua
con monitor-desfibrilador, reconociendo las arrit-
mias y prestando atención a posibles desconexio-
nes o artefactos en el registro electrocardiográfi-
co.
- Monitorización de la tensión arterial y pulsioxi-
metría.
- Realización de ECG completo.

3. Instaurar vía periférica cuando así se precise.

4. Administrar fluidoterapia y fármacos prescritos.
5. Reconocer las manifestaciones propias de las arrit-
mias en el paciente.
6. Estar atentos a posibles efectos secundarios de los fár-
macos prescritos, en especial los antiarrítmicos.
7. Procurar un ambiente tranquilo al paciente, y asegurar
el respeto a su intimidad también durante el traslado a
la ambulancia y en la transferencia al hospital.
8. Procurar al paciente una postura cómoda y adecuada a
sus condiciones hemodinámicas.
9. Explicar al paciente en la medida de lo posible, todas
aquellas maniobras y cuidados a aplicar antes de lle-
varlas a cabo, en especial, las técnicas cruentas.
10. Disminuir la ansiedad del paciente, intentando trans-
mitir tranquilidad y dominio de la situación, y res-
pondiendo adecuadamente a sus demandas de infor-
mación.

[73]
 11. Observar de forma continua la evolución clínica del
paciente.
12. Cumplimentar adecuadamente los registros de
Enfermería en la hoja asistencial.

4.2. CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA EN

LAS ARRITMIAS
A la hora de aplicar la terapéutica específica para cada
tipo de arritmia tendremos en cuenta estos dos principios:
- NO se tratan ECG sino PACIENTES.
- NO ser más agresivos con la arritmia de lo que ésta lo
es con el paciente.

Nos será útil además tener en cuenta las siguientes gene-

ralidades en el tratamiento de las arritmias:

[74]
4.2.1 TAQUIARRITMIAS.
TAQUICARDIA SINUSAL
Aplicar cuidados generales de Enfermería en arritmias.
No suele precisar tratamiento, sino reconocer la causa
desencadenante y corregirla.

TAQUICARDIA SUPRAVENTICULAR PAROXÍSTICA

(TSVP)
Aplicar cuidados generales de enfermería en arritmias
cardíacas.
El tratamiento dependerá de la tolerancia hemodinámica
del paciente.
Si el paciente presenta pulso y frecuencia ventricular >
150(200) lpm puede necesitar cardioversión inmediata.

• Mala Tolerancia (hipotensión, pérdida conocimiento, dolor

torácico, IC...)
Cardioversión eléctrica sincronizada. Hasta tres veces
(100-200-360 J) en monitor-desfibrilador monofásico.
Utilizar dosis equivalentes en bifásico.
Premedicar antes con Midazolam 5 mg. IV.
Amiodarona (Trangorex®) si falla el tratamiento anterior
(2 ampollas +100 ml SG 5% a pasar en 10-20 minutos).
Posteriormente perfusión de amiodarona (900 mg IV. 6
ampollas + SG 5% en 24 horas).
Nuevo choque sincronizado si falla todo lo anterior.
Hasta tres veces (100-200-360 J).
Soporte vital avanzado si precisa

• Buena Tolerancia (Tolerancia Aceptable)

Maniobras vagales.
De elección: Adenosina i.v (Adenocor®), dosis de 3-6-
12-12 mg/ 1-2 minutos.
Se pueden considerar también los siguientes:

[75]
 Amiodarona i.v (Trangorex®): 2 ampollas + 100 SG 5%
en 10-20 minutos.
Digoxina®: 1-2 ampollas i.v en 30 minutos x 2 veces o
hasta control FC.
Verapamilo (Manidón®): 2,5-5mg i.v lento.
Cardioversión.

FLUTTER AURICULAR
Aplicar cuidados generales de enfermería en arritmias
cardíacas.
Evidenciar ondas F y morfología de “dientes de sierra en
ECG”.
El tratamiento dependerá de la tolerancia (estabilidad)
hemodinámica del pte.

• Mala Tolerancia
Cardioversión eléctrica sincronizada, salvo arritmia, o
sus síntomas equivalentes de más de 48 h de evolución.
Máximo tres intentos (100-200-360 J).
Si falla lo anterior, Amiodarona i.v (Trangorex®), 300
mg. en 10-20 minutos (2 ampollas + 100 ml SG 5%).

• Buena Tolerancia
Si QRS estrecho y regular: Maniobras vagales +
Adenosina i.v (AdenocorË) a dosis de 6-12-12 mg, (princi-
palmente para evidenciar que nos encontramos frente a un
flutter auricular y no una TSV, ya que el Adenocor® no
revierte esta arritmia).
Si no revierte: Verapamilo (Manidón®) 2,5-5 mg. i.v en
2 minutos.
Control de FC.
Si QRS ancho y/o irregular: Amiodarona i.v
(Trangorex®), mismas dosis que para paciente inestable.
Control FC (es de elección si más de 48 horas, y se hace

[76]
con Manidón® o Diltiazem, mejor y más seguro este último
a dosis de carga de 0.25 mg/kg de peso del paciente,

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

Aplicar cuidados de enfermería generales en arritmias
cardiacas.
El objetivo general será el intento de conversión a ritmo
sinusal (fibrilaciones auriculares agudas), y el control de la
FC para mejorar el gasto cardiaco (GC)
Dependiendo de la tolerancia hemodinámica podemos
actuar según dos maneras:

• Mala Tolerancia
Se procederá a la cardioversión eléctrica sincronizada
(salvo arritmias de más de 48 h. de evolución o filiación des-
conocida), emplear cardioversión farmacológica, ante la
mala tolerancia se cardiovierte eléctricamente sin evaluar la
evolución de la arritmia, el peligro de la cardioversión, bien
eléctrica o farmacológica, común a ambas, es que al organi-
zarse el latido auricular, tras la cardioversión exitosa, los
trombos que puedan haberse formado en la aurícula izquier-
da, se liberen provocando ICTUS.
Amiodarona i.v (Trangorex®), 2 ampollas + 100 ml. SG
5% a pasar 10-20 minutos. (cardioversión farmacológica)
Soporte vital si precisa.

• Buena Tolerancia
Se optará por tratamiento farmacológico y dependerá de
si está digitalizado o no.

• Paciente no Digitalizado
Digoxina i.v, 2 ampollas + 100 ml. SF a pasar en 15-30
minutos.

[77]
 Verapamilo i.v (Manidón®), si no cede con lo anterior.
Bolo i.v de 5-10 mg (1-2 ampollas de 5mg.) a administrar en
2 minutos. Valorar repetición en 20-30 minutos.
Si fracasa todo lo anterior proceder a cardioversión sin-
cronizada más sedación ( si tiene buena tolerancia, no se car-
diovierte eléctricamente, se frena con Manidón® o
Masdil®, Diltiazem, y se deriva al hospital para valoración
por cardiología, anticoagulación 2 semanas y cardioversión
programada.)

• Paciente Digitalizado
No administrar más digoxina (riesgo de intoxicación)
(no, la dosis tóxica es muy superior a la administrada para
frenar la respuesta ventricular.)
Amiodarona, 300mg. i.v. 2 ampollas + 100 SG 5 % a
pasar en 20 minutos, si queremos revertir a ritmo sinusal.
Verapamilo i.v, de elección para asociar si no se frena,
con Digoxina, siendo mas indicado el Diltiazem o Masdil®.
Si no cede con lo anterior. 1-2 ampollas de 5mg. en bolo IV
a pasar en 2 minutos. Valorar repetición si no cede en 20-30
minutos.
Cardioversión sincronizada más sedación si fracasa todo
lo anterior.

EXTRASÍSTOLE AURICULAR
En principio no necesitan tratamiento. Valoración.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
• Sin pulso central
- Aplicar protocolo de SVA de TVSP/ FV.
• Con pulso central
• Buena tolerancia hemodinámica:
- Amiodarona: 2 amp. En 100 cc. SG5% en 10-20 min.

[78]
• Mala tolerancia hemodinámica:
- Aplicar cuidados generales de Enfermería en arritmias.
- El paciente estará en shock, es una emergencia médi-
ca. Comprobar el relleno capilar. Si es > de 2-3 segun-
dos, acompañado de frialdad, sudoración fría, disminu-
ción nivel de conciencia, baja saturación, estaremos
ante un paciente en shock, y requerirá cardioversión
eléctrica inmediata previa sedación con fármacos que
no bajen la tensión como Midazolam.
- Cardioversión eléctrica sincronizada: si no hay resulta-
do Amiodarona: 2 amp. En 100cc. SG5% en 10-20 min.
y repetir descarga seguida de perfusión de Amiodarona.
TORSADE DE POINTES (Taquicardia Ventricular
Polimórfica o Helicoidal)
Tratamiento según buena o mala tolerancia hemodinámica:
• Mala Tolerancia
Mismos cuidados que en el caso de la Taquicardia
Ventricular, con la salvedad de que la descarga ha de ser no
sincronizada o el monitor no podrá, por las características
morfológicas de la onda en el monitor, reconocer el punto de
la descarga.
• Buena Tolerancia
- Sulfato de Magnesio (SulmetínË ampollas 1.500 mg/10
ml.). Principalmente en pacientes alcohólicos que por
su déficit nutricional suelen tener unos valores bajos de
Mg en sangre.
- Dosis inicial de 1 ampolla + 100 ml. SF a pasar en
10 minutos.
- Posteriormente una perfusión de 4 ampollas + 250
ml. SG 5% a un ritmo de 30 ml/h.
- Lidocaína (Lincaína® 5% , ampolla 500 mg, 10 ml).
- Bolo IV de 100 mg. lento
- Posteriormente, 50 mg. IV en 5 minutos (máximo
200 mg.)
[79]
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA)
No precisa tratamiento salvo mala tolerancia hemodiná-
mica.

EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR (ESV)

Inicialmente en su fase aguda no precisan tratamiento.

Deberemos observar si cambian a:
- Salvas ventriculares
- Polimórficas (varios focos ventriculares)
- Taquicardia ventricular no sostenida
- Fenómeno R sobre T (riesgo de Taquicardia
Ventricular)
Si inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica
sincronizada de elección. Si falla la cardioversión eléctrica,
Amiodarona
1 mg./kg. En bolo IV lento, hasta cese. Pudiendo repetir
hasta un máximo de 200 mg. Considerar Amiodarona IV
(Trangorex®) si falla la Lidocaína.

4.2.2 BRADIARRITMIAS
BRADICARDIA SINUSAL
Aplicar cuidados generales de Enfermería.
Valorar tolerancia hemodinámica y riesgo de asistolia.
Mala tolerancia hemodinámica (paciente inestable):

Riesgo de asistolia:

[80]
 Tratamiento:
- Paciente estable sin riesgo de asistolia: Observación
- Paciente estable con riesgo de asistolia: (de elección
MP transcutaneo) Atropina (0,5-1mg) si no responde
valorar otras medidas:
- Sucesivas dosis de atropina(hasta un máximo de
3mg)
- Marcapasos Transcutáneo,
- Adrenalina (0,1 mg- 0,5mg IV lento)
- Paciente inestable: Igual que el anterior.

BLOQUEO AV DE 1er GRADO

Aplicar cuidados generales de Enfermería.
No precisa tratamiento, vigilar por si evoluciona a otro
tipo de bloqueo.

BLOQUEO AV DE 2º GRADO MOBITZ I

Aplicar cuidados generales de Enfermería.
No precisa tratamiento, vigilar por si evoluciona a otro
tipo de bloqueo

BLOQUEO AV DE 2º GRADO MOBITZ II/BLOQUEO AV

DE 3º GRADO O BLOQUEO COMPLETO
Aplicar cuidados generales de Enfermería.
Se tratará como paciente con riesgo de asistolia (MP
transcutáneo)
- Atropina (0,5-1mg), si no responde valorar otras medi-
das:
- Sucesivas dosis de atropina(hasta un máximo de 3mg)
- Marcapasos transcutáneo,
- Adrenalina (0,1 mg- 0,5mg IV lento)

[81]
7. ALGORITMOS VIGENTES EN ARRITMIAS
7.1 TAQUICARDIA

[82]
7.2 BRADICARDIA

8. FÁRMACOS
ADENOSINA (Adenocor®)
- Una ampolla de 2 ml= 6 mg.
- Indicado para tratar las taquicardias regulares de com-
plejo estrecho. No revierte la FA, ni el Flutter auricular
pero sirve para diagnosticarlos.

[83]
 - Dosis: Bolo inicial de 6 mg. administrado rápidamente
(1-3 seg), seguido por 20 cc. de SF en bolo lo más rápido
posible. Para ello conectaremos en “Y” las dos jeringas (fár-
maco y SF) en el lugar de inyección. Todas las dosis sucesi-
vas se administrarán de la misma manera.
- Repetir dosis de 12 mg. en 1-2 min si es necesario. Se
puede administrar una tercera dosis de 12 mg. en 1-2
min si fuera necesario.
- Precauciones: Produce efectos secundarios que duran
escasos segundos: Rubicundez, dolor u opresión toráci-
ca, periodos breves de asistolia o bradicardia.
- Contraindicado en pacientes con asma, EPOC y cardio-
patía isquémica.

AMIODARONA (Trangorex®)
Una ampolla de 3ml = 150 mg
Indicado para tratar una amplia variedad de taquiarrit-
mias auriculares y ventriculares , en las taquiarritmias aso-
ciadas al Síndrome de Wolf-Parkinson-White ( en donde
estaría contraindicado el uso de Adenosina, Beta bloquean-
tes, Calcioantagonistas como Diltiazem o Manidon, y
Digoxina)y particularmente útil si hay disfunción del
Ventrículo Izquierdo.
Dosis: 2 ampollas (150 mg) + 100 cc.de SG 5% o SF
0,9% a pasar en 10-15 min. A continuación se administra
una perfusión IV de 300 mg + 250 mg de SG 5% a pasar en
8 horas.
En el tratamiento de la FV/TVSP se administrarán
300mg en bolo IV.
Precauciones:
- Puede producir hipotensión.
- No administrar a personas con hipersensibilidad al
yodo (contiene un 33%).

[84]
ATROPINA ( Atropina Braun®)
1 ampolla de 1 ml= 1mg.
Indicado para bradicardia sinusal sintomática, asistolia o
AESP bradicárdica (después de adrenalina).
Dosis: En casos de bradicardia, la dosis será de 0.5-1 mg
cada 3-5 min, hasta alcanzar el efecto deseado o hasta la
dosis máxima de 0.03-0.04 mg/Kg (2-3 mg). En asistolia o
AESP se administra o bien 1 mg IV cada 3-5 min hasta 3
dosis o bien 3 mg IV de una sola vez. Por vía endotraqueal
Precauciones: Dosis menores de 0.5 mg pueden producir
efecto paradójico (mayor enlentecimiento del ritmo cardia-
co). Emplear con precaución en presencia de isquemia e
hipoxia miocárdicas ya que incrementa la demanda miocár-
dica de oxígeno. NO será efectiva en caso de Mobitz II o ter-
cer grado.

DIGOXINA (Digoxina®)
Una ampolla de 1ml = 0.25 mg
Indicado para enlentecer la respuesta ventricular en la FA
y en el flúter.
Dosis:
Paciente ya digitalizado: 0.25 mg IV lento.
No digitalizado: 0.50 mg IV como dosis inicial.
Precauciones:
- Efectos tóxicos comunes asociados a arritmias graves.
- No realizar cardioversión en pacientes digitalizado a
menos que haya riesgo de muerte; emplear energías
bajas (10-20 J) (Controvertido, esto era algo que se
decía antes, yo solo se lo oí decir al Dr. Paco Navarro,
pero no he encontrado otros datos en libros, etc.)

LIDOCAÍNA (Lidocaína 5%®)

Una ampolla de 2 ml=100mg.
Indicada para TV estables, taquicardias de complejo

[85]
ancho de origen indeterminado, TSVP de complejo ancho
(indeterminada), FV refractaria a desfibrilación.
Dosis:
- Inicial de 1-1.5 mg/Kg
Para FV refractaria administrar otros 0.5-1 mg/Kg en
bolo IV, repetir a los 5-10 min. hasta un máximo de 3 mg/Kg
(en general de 50 a 100 mg).
Precauciones:
- No se recomienda el uso para prevención de arritmias
en el seno del IAM.
- No administrar nunca más de 100 mg a la vez en bolo
IV; puede producir arritmias malignas.
- Se puede administrar por vía intratraqueal: 2-4 mg/ Kg.

SULFATO DE MAGNESIO (Sulmetin Simple®)

Una ampolla de 10 ml= 1500mg
Indicado para Torsade de Pointes y FV recurrente, sobre
todo si se sospecha hipomagnesemia.
Dosis:
- En paro cardiaco 1-2 g IV en bolo diluidos con 10ml
de SF o SG5%.
- La misma dosis para Torsade sin paro cardíaco pero
diluida en 50 ml a pasar entre 5-60 min.
Precauciones:
- Puede aparecer sensación de calor durante la
administración y disminuir la TA.

VERAPAMILO (Manidon®)
Una ampolla de 2 ml= 5 mg.
Indicado para TSVP de complejo estrecho ( 2ª elección
tras adenosina), su indicación es disminuir la respuesta ven-
tricular en pacientes con FA y flúter.
Dosis:
- 5-10 mg IV a pasar en 5 min. Repetir la dosis a los 20
min. de la primera. Dosis máxima 20 mg.
[86]
 Precauciones:
- Contraindicado en las taquicardias con QRS ancho,
puede empeorar la Insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC).

Beta-BLOQUEANTES (Atenolol “Tenormin®”, Proprano

lol “Sumial®”, “Esmolol®”)
Indicados para taquiarritmias supraventriculares (TSVP,
FA, flúter), reducir isquemia en IAM con FC o TA elevada,
tratamiento antihipertensivo de emergencia.
Precauciones:
- Contraindicados si la FC< 60 y la PAS< 100 mm Hg,
insuficiencia VI grave, hipoperfusión o bloqueo AV de
segundo o tercer grado.

9. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
9.1 ASISTENCIA A LA CARDIOVERSIÓN
Asegurarse de que el paciente está conectado a los elec-
trodos del monitor.
Retirar objetos metálicos del torso del paciente y posi-
bles parches de nitroglicerina. El torso deberá de estar des-
pejado.
Seleccionar una derivación en la que tengamos un buen
registro del ECG.
Tener preparado y a mano todo el material necesario para
una RCP avanzada.
Comprobar que el paciente tiene instaurada una vía peri-
férica permeable, si no, canalizar una.
Aplicar oxígeno a dosis pautada.
Explicar al paciente, siempre que sea posible, el procedi-
miento que vamos a realizar.
Preparar premedicación (sedantes, analgésicos), para
administrarlos siempre que sea posible.

[87]
 Colocar el monitor/desfibrilador en modo sincronizado
“SYNC” (Excepto en la taquicardia helicoidal con paciente
inestable, en que se cardiovertirá en modo no sincronizado).
Buscar la espiga sobre la onda R que confirma que está
en modo sincronizado.
Seleccionar la energía de descarga pautada.
Aplicar gel conductor en las palas antes de la descarga.
Si la descarga se hiciera con los electrodos del marcapa-
sos, colocarlos como se indica en “Aplicación del marcapa-
sos Transcutáneo”.
Presionar el botón de carga. Comprobar que nadie está
en contacto con el paciente antes de que el médico efectúe la
descarga, que se realizará presionando simultáneamente
ambos botones de descarga.
Tener en cuenta que la descarga no es inmediata tras el
choque ya que se han de sensar (captar) ondas R.
Si el paciente no revierte a ritmo basal seguir con las des-
cargas según pauta, repitiendo el proceso.
Si revierte a ritmo basal, comprobar constantes vitales,
limpiar el gel conductor del tórax del paciente y aplicar cui-
dados generales antes de proceder a su traslado al hospital.

9.2 APLICACIÓN DEL MARCAPASOS TRANSCU-

TÁNEO
Asegurarse de que el paciente está conectado a los elec-
trodos del monitor, de modo que no interfieran con los del
marcapasos.
Retirar objetos metálicos del torso del paciente y posi-
bles parches de nitroglicerina. El torso deberá de estar des-
pejado.
Seleccionar una derivación en la que tengamos un buen
registro del ECG.
Tener preparado y a mano todo el material necesario para
una RCP avanzada.

[88]
 Comprobar que el paciente tiene instaurada una vía peri-
férica permeable, si no, canalizar una.
Aplicar oxígeno a dosis pautada.
Si el paciente está consciente, le explicaremos el proce-
dimiento, en especial que notará las sacudidas musculares
por las descargas.
Preparar premedicación (sedantes, analgésicos).
Colocar los electrodos del marcapasos en una de estas
dos posiciones:
Antero-posterior, el negativo sobre el precordio del
paciente y el positivo en la región infraescapular izquierda.
Antero-anterior, negativo en el ápex cardiaco y el positi-
vo sobre la región subclavicular derecha.
En caso de no acordarse de las posiciones, recordar que
en el envase de los electrodos se explican las instrucciones
de colocación.
Conectar monitor y electrodos según proceda dependien-
do del modelo de monitor-desfibrilador.
Activar el marcapasos.
Colocar la frecuencia aproximadamente a 80 lpm y el
modo (fijo o a demanda).
Aumentar el voltaje (mA) desde el mínimo hasta verifi-
car la captura uniforme con la presencia de espículas segui-
das del complejo QRS ( a cada espícula le seguirá un QRS),
y, sobre todo, pulso palpable. Después añadiremos 2 mA
como margen de seguridad.
Comprobar la efectividad tomando el pulso femoral.
Si el paciente está consciente, preguntarle si siente dolor
y administrar analgesia si procede, por prescripción faculta-
tiva.
Aplicar cuidados generales para proceder al traslado hos-
pitalario.

[89]
9.3 ASISTENCIA A LA DESFIBRILACIÓN
Asegurarse de que el paciente está conectado a los elec-
trodos del monitor.
Retirar objetos metálicos del torso del paciente y posi-
bles parches de nitroglicerina. El torso deberá de estar des-
pejado.
Verificar la existencia de Fibrilación Ventricular (FV) u
otro ritmo desfibrilable.
Coger las palas del monitor/desfibrilador e impregnarlas
de gel conductor o bien cubrirlas con gasas empapadas en
suero fisiológico.
Colocar las palas en el tórax del paciente de la siguiente
manera: una en la región inflaclavicular derecha y la otra en
el ápex cardiaco
Seleccionar la energía de descarga inicial según moni-
tor/desfibrilador (bifásico o monofásico).
Esperar pitido del monitor/desfibrilador que nos indique
que la carga seleccionada está lista.
Asegurarse de que no hay nadie que esté tocando al
paciente.
Pulsar botones de descarga y avisar de ella al personal.
Comprobar efectividad verificando ECG y pulso central.
Tener preparado y a mano todo el material necesario para
una RCP avanzada.
Repetir las descargas si es necesario aumentando la
potencia según tipo de monitor/desfibrilador.
Si el paciente lleva un marcapasos implantado no se
colocarán las palas sobre el generador.
Aplicar cuidados generales para proceder al traslado hos-
pitalario.

[90]
10. DIAGNÓSTICOS NANDA DERIVADOS
10.1 INTERCAMBIO
- Alteración de la perfusión tisular.
- Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.
- Disminución del gasto cardiaco.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea.
- Riesgo de aspiración.

10.2 MOVIMIENTO
- Fatiga.
10.3 SENSACIONES
- Náuseas.
- Ansiedad.
- Temor.

[91]
ANEXO:

Frank H. Netter. Netter medicina interna.Barcelona. Ed Masson 2005

[92]
Frank H. Netter. Netter medicina interna.Barcelona. Ed Masson 2005

[93]
11. BIBLIOGRAFÍA
1. Udo K. Lindner, Dale B. Dubin. “Introducción a la electrocardiografía.
Método autodidacta para la interpretación del ECG”. 2º ed. Madrid:
Masson; 2005.
2. Jimenez Murillo, L.; Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias: Guía
diagnóstica y protocolos de actuación”.2º ed. Barcelona. Harcourt; 2000.
3. Fernández Ayuso, D.; Aparicio Santos J.; Pérez Olmo J.L; Serrano
Moraza A. Madrid: Arán; 2002.
4. Moratal Margarit Rafael. “Manual de Protocolos en Emergencias
Extrahospitalarias”.Madrid: Arán; 2002.
5. Pacheco Rodríguez, Andrés; Serrano Moraza, Alfredo; Ortega Carnicer,
Julián; Hermoso Gadeo, Francisco. “Manual de Emergencia Médica
Prehospitalaria”. Madrid: Arán; 2001.
6. López González, Jose Ignacio.”Esquemas Prácticos en Medicina de
Urgencias y Emergencias”.2ª ed. Madrid: Publimed; 2006.
7. Carrasco, Mª S. “Tratado de Emergencias Médicas”. Vol 2. Madrid:
Arán; 2004.
8. Arenas León, J.M. “Electrocardiografía normal y patológica”. 2ª ed.
Caracas: McGraw-Hills Interamericana; 2000.
9. Bayes de Luna, Antoni. “Electrocardiografía Clínica”. Barcelona:
Espaxs; 2004.
10. Plaza Moreno, Félix. “Actualización Práctica en Electrocardiografía”.
Jaén: Formación Alcalá; 2003.
11. Amboaege Mato, Carmen; Agüera Peñafiel, Mercedes. Madrid: Arán;
2003.
12. American Heart Association. “Manual de Atención Cardiovascular de
Urgencia para el equipo de salud”. Edición en español. 2005.

[94]
 CAPÍTULO 15:
URGENCIAS
OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICAS

Francisca Pardo Mira*; Nieves Llorca Climent*

*Enfermera SAMU Alicante
1. INTRODUCCIÓN
En la actualidad los partos se desarrollan habitualmente
en un Centro Hospitalario pero hay situaciones límite en las
que se hace necesaria la atención del parto fuera de dicho
ámbito y es por eso que se nos exige una cierta preparación
para abordar de manera óptima esta situación tan urgente y
estresante.
En este Capítulo hemos tratado de atender y explicar las
distintas posibilidades de actuación de Enfermería que se
nos pueden plantear ante esta emergencia.

2. URGENCIAS DURANTE EL EMBARAZO

2.1. URGENCIAS EN EL 1º TRIMESTRE
2.1.1. METRORRAGIAS DEL 1º TRIMESTRE
DEFINICIÓN: Metrorragia es todo sangrado uterino que
no se relaciona con la menstruación. Hemorragia que ocurre
durante el 1º trimestre del embarazo puede ser debido a:
aborto, embarazo ectópico o embarazo molar.

2.1.1.1. ABORTO
DEFINICIÓN: Se entiende por aborto a la interrupción
del embarazo ya sea de manera espontánea o provocada,
antes de la viabilidad fetal (según la OMS 22 semanas de
amenorrea y peso menor de 500 gr.).

FORMAS CLÍNICAS Y SIGNOS Y SÍNTOMAS DE

ABORTOS ESPONTÁNEOS
- Amenaza de aborto: Se producen signos y síntomas que
hacen sospechar que se puede producir un aborto:
- Dolor hipogástrico tipo cólico
- Metrorragia leve, sangre oscura
- No se producen modificaciones del cervix uterino

[97]
 - Aborto inminente o inevitable: La clínica nos indica
que el aborto es inevitable:
- Dolor hipogástrico tipo cólico
- Metrorragia variable, sangre roja
- Si se producen modificaciones del cérvix uterino

- Aborto completo: Expulsión total del contenido uteri-

no: huevo, placenta y membranas.

- Aborto incompleto: Expulsión parcial del contenido

uterino quedando restos en el interior, lo que produce
los siguientes síntomas:
- Dolor hipogástrico tipo cólico
- Metrorragia persistente
- Dilatación del cervix uterino

- Aborto séptico: Se produce un cuadro séptico debido a

la retención de restos ovulares o fetales lo que produce:
- Fiebre superior a 38 ºC
- Flujo maloliente
- Dolor en zona pélvica

2.1.1.2. EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN: Es la implantación de un blastocito fuera
de la cavidad uterina.
FORMAS CLÍNICAS: Se deben a la localización de la
gestación ectópica:
- Embarazo ectópico tubárico: El huevo se implanta en la
trompa de Falopio. Es el más frecuente (el 90% de las
gestaciones ectópicas).
- Embarazo ectópico ovárico
- Embarazo ectópico cervical: En el cervix uterino.
- Embarazo ectópico abdominal.

[98]
 SIGNOS Y SÍNTOMAS: Nos podemos encontrar con
dos tipos de clínica:
- Sintomática sin rotura de la trompa: En el periodo ini-
cial. Menos grave. Aparecen los siguientes síntomas:
- Dolor en hipogastrio o fosa ilíaca
- Tacto vaginal doloroso
- Masa pélvica dolorosa a la palpación
- Hemorragia genital poco abundante, oscura y
espesa
- El útero tiene menor tamaño que el que corres-
ponde a su edad gestacional

- Sintomática con rotura de la trompa: Muy grave:

- Dolor abdominal muy intenso “en puñalada”
- “Omalgia” (dolor en el hombro) debido a la irrita-
ción del nervio frénico.
- Tacto vaginal muy dolorosa
- Metrorragia constante
- Hemoperitoneo
- Pre-shock o shock hipovolémico sin sangrado
abundante

2.1.1.3. EMBARAZO MOLAR (Mola hidatídica o hidati-

forme)
DEFINICIÓN: Es una degeneración del tejido trofoblás-
tico que presenta una histología característica: tejido no vas-
cularizado e hiperplasia del trofoblasto. Existe peligro de
malignización.
FORMAS CLÍNICAS:
- Mola completa: La más frecuente. No existe tejido
fetal. Se produce por la fecundación de un óvulo vacío,
sin cromosomas.
- Mola parcial: Útero ocupado por vesículas más tejido
fetal (no necesariamente un feto).

[99]
 - Mola embrionaria: Es una mola parcial con el feto des-
arrollado. No suelen ser viables.
- Mola invasiva: Infiltrada a miometrio (el 40% tanto de
las completas como de las parciales).

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Hemorragia genital: sangre roja.
- Dolor tipo cólico en hipogastrio (dolor y sangrado
similares al aborto).
- Tamaño del útero mayor al correspondiente por edad
gestacional.
- Vómitos intensos (debido a HCG muy elevada).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Control de constantes: Fr, Fc, TA y Tª.
- Control y valoración de la metrorragia: diferenciar
entre aborto, embarazo ectópico y embarazo molar. Si
sospechamos embarazo ectópico, controlar signos de
posible shock hipovolémico.
- Vía venosa para posible analgesia.
- Traslado al hospital.

2.2. URGENCIAS DEL 2º Y 3º TRIMESTRE

2.2.1. METRORRAGIAS
2.2.1.1. PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN: Implantación o desarrollo de la placenta
en el segmento inferior uterino, que alcanza los márgenes
del orificio cervical interno (OCI).

FORMAS CLÍNICAS: Dependen de la impactación en

el OCI
- P.P. Marginal: Está ubicada cerca del margen del cuello
uterino pero no lo bloquea.
- P.P. Parcial: Cubre parte del orificio cervical.

[100]
 - P.P. Completa: Cubre completamente el orificio cervi-
cal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- “Toda hemorragia en el tercer trimestre nos tiene que
hacer pensar en placenta previa”
- Sangre roja
- No necesariamente dolor abdominal.
- Síntomas de shock (taquicardia, hipovolemia…)
- Útero blando sin dinámica uterina.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Colocar a la gestante en posición de FRITSCH (piernas
juntas).
- Control de constantes (Fc, TA, T, Fr...)
- Vía venosa.
- Control shock hemodinamico (hemorragia).
- ¡Nunca realizar tacto vaginal!

2.2.1.2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLA-

CENTA
DEFINICIÓN: Separación de la misma, de su implanta-
ción en el útero en una gestación de más de 20 semanas.

CAUSAS:
- Traumatismo directo del útero.
- Embarazo anterior con desprendimiento de placenta.
- Preeclampsia.
- Tabaquismo.
- Embarazo múltiple.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Sangrado vaginal rojo oscuro
- Dolor abdominal.

[101]
 - Contracciones uterinas incesantes.
- Útero doloroso a la palpación.
- Shok hipovolémico (hemorragia).
- Movimientos fetales.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
-Similar a los de placenta previa.
- ¡¡Nunca realizar tacto vaginal!!
- Posible cesárea urgente (en cualquier caso avisar al
hospital mas cercano).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1- Riesgo de déficit de volumen de líquidos manifestado
por disminución de las cifras de TA y relacionado con
hemorragia.
2- Riesgo de alteración de la temperatura corporal mani-
festado por cambio en los valores normales y relacio-
nado con posible infección.
3- Ansiedad manifestada por alteración del patrón respi-
ratorio y relacionada con posible perdida del feto.
4- Dolor manifestado por aumento de ansiedad y relacio-
nado con contracciones uterinas.

2.2.2. TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

2.2.2.1. PREECLAMPSIA
DEFINICION: Desarrollo de hipertensión (PS ë140
mmhg o PD ≥ 90 mmhg) después de la semana 20 de emba-
razo que se acompaña de proteinuria y edema en cara y
manos que cede con el reposo.

CLASIFICACIÓN:
- HTA Transitoria, la inducida por el propio embarazo.
- HTA Sobreimpuesta a HTA crónica (ëPS 30 mmhg Y
ëPD 15 mmhg).

[102]
 SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- HTA
- Anuria (disminución de la secreción de orina)
- Nauseas y vómitos.
- Edema en cara y manos que no cede con el reposo.

2.2.2.2. ECLAMPSIA
DEFINICIÓN: complicación de la preeclampsia que
cursa con convulsiones.

PERIODOS:
- Pródromos: -HTA (160/110)
- Alteración de la visión.
- Nauseas.
- Cefalea.
- Tónico:
- Convulsión que dura aprox. 30 sg.
- Mordedura de la lengua.
- Apnea.
- Clónico:
- Convulsión-relajación cada 2-3 min.
- Coma: ^ HTA.
- Edema.
- Fallo renal.
- Muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Colocar a la embarazada en D.L.I.
- Monitorización.
- Toma de constantes.
- Canalización de vía venosa periférica.
- Oxigenoterapia.
- Prevenir la crisis en eclampsia.

[103]
FÁRMACOS RECOMENDADOS EN LA ECLAMPSIA

• CONVULSIONES:
- Sulfato Magnesio (sulmetín amp de 10ml 1.500
mg) 5 amp + 500 cc SG 5% a 80 ml/h
(si desaparece el reflejo rotuliano OJO niveles
tóxicos)
- Fenitoina.
• HTA:
- Hidralazina (hydralpres + 20 ml de SF 9%) ideal
- Labetalol
- Valium®

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1- Retención urinaria manifestado por aneuresis y rela-
cionado con aumento de la TA.
2- Riesgo de intoxicación manifestado por la ausencia de
reflejos y relacionado con administración de sulfato
magnesio.
3- Riesgo de lesión manifestado por pérdida del nivel de
consciencia y relacionado con convulsiones.

3. FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO

No existe mucha información acerca del uso y mucho
menos de la seguridad de la utilización de fármacos durante
la gestación.
La (FDA) de EEUU clasifica los fármacos en diferentes
categorías en función de los riesgos potenciales de teratogé-
nesis.
- CATEGORÍA-A: No han demostrado un riesgo para el
feto durante el primer trimestre y no existe evidencia en
trimestres posteriores por lo que la posibilidad de tera-
togénesis parece remota.

[104]
 - CATEGORÍA-B: Los estudios en animales no han
demostrado riesgo de teratógeno, aunque no se dispone
de estudio controlado en embarazos humanos.
- CATEGORÍA-C: Aquellos fármacos que sÓlo han de
administrarse si el beneficio esperado justifica el riesgo
potencial para el feto.
- CATEGORÍA-D: Fármacos para los que existe una
clara evidencia de riesgo teratógeno, aunque los bene-
ficios pueden hacerlos aceptables a pesar de los riesgos.

TABLA DE CLASIFICACIÓN SEGÚN TERATOGENE-

SIS
Sólo fármacos que llevamos en el SAMU de la
Comunidad Valenciana.
-ACTRAPID® HM 100 UI/ML (NEVERA)- B
-ADENOCOR® AMP -C
-ADRENALINA JERINGILLAS-C
-ALEUDRINA® INY (NEVERA)- C
-ASPIRINA® 500MG COMPRIMIDOS- C/D#
-ATROPINA® SULFATO- C
-BIOCORYL®- C
-DIACEPAN 5mg -D
-DIGOXINA AMP 0,25MG IML-C
-DOBUTREX® VIAL-C
-DOPAMINA AMP- C
-DORMICUM® 15MG 3ML-D
-DOLANTINA- B/D#
-EUFILINA®- C
-FENITOINA AMP - B/D#
-FORTECORTIN® AMP -C
-FLECAINIDA (APOCARD®)- C
-HALOPERIDOL® 5MG -C
-LIDOCAINA - C
-MANIDON® AMP- C

[105]
 -MORFINA -B/D#
-NALOXONA - B
-PARACETAMOL -B
-PRIMPERAN®- B
-SEGURIL®- C
-SOLINITRINA-C
-SULMETIN® -B
-SUMIAL® AMP- C
-TENORMIN® - C
-TENSOPREL/CAPTOPRIL -D
-TRANDATE® 100 MG -C
-TRANGOREX® - C
-VENTOLIN® 0,5 MG - C
-ZANTAC® -B
-BETADINE ®- D
-MANITOL® VITULINA 20% - C

“#” categoría en el tercer trimestre.

4. URGENCIAS DURANTE EL PARTO EXTRAHOS-

PITALARIO
4.1 PARTO EXTRAHOSPITALARIO
DEFINICIÓN: Es todo aquel parto que debido a su pre-
sentación inesperada y la lejanía de un Centro Hospitalario
debe ser atendido fuera de éste.

FASES DEL PARTO:

- Dilatación: Desde que el cuello comienza a dilatar
hasta que alcanza los 10 cm.
- Expulsivo: Desde los 10 cm. de dilatación hasta la
expulsión del feto.
- Alumbramiento: Desde expulsión del feto hasta la sali-
da de la placenta.

[106]
 INDICADORES DE PARTO INMINENTE:
- Multiparidad.
- Dilatación mayor de 8 cm. Realizar tacto vaginal.
- Rotura de la bolsa amniótica.
- Contracciones uterinas rítmicas (cada 3 min.).
- Si ya nos encontramos en el expulsivo:
- Dilatación completa de 10 cm.
- Deseo de empujar en la mujer.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA (ASISTENCIA AL

PARTO)
- Colocar a la embarazada en posición ginecológica (ele-
var la camilla de 30 a 60 grados para ayudar al expulsi-
vo.
- Control del estado materno (TA, Fc, Fr y Tª)
- Limpieza del perineo (con barrido de arriba hacia
abajo)
- Canalización de vía venosa.
- Colocar paño estéril bajo los glúteos de la embarazada.
- Preparar material estéril (gasas, tijeras)
- Valorar el estado de la bolsa amniótica, dilación y el
borramiento cervical antes de permitir que la embara-
zada empiece a empujar.
- Tranquilidad.
- Si es necesario se realizará episiotomía (cuando la
cabeza fetal este coronando la vulva).
- Dirigir pujos maternos (cuando venga la contracción
empujar).
- Cuando tras varias contracciones la cabeza fetal este
coronando protegeremos con una compresa la parte
inferior del periné para evitar que este se desgarre y que
la cabeza descienda de forma brusca.
- La posición más frecuente en la que sale la cabeza es
mirando hacia el suelo. Tras la salida de la misma, los

[107]
 hombros quedarán frenados, transversos en la vagina.
Ayudaremos a rotar los hombros para que se coloquen
en situación longitudinal totalmente verticales.
- Asiendo firmemente la cabeza del niño con ambas
manos, se la llevará hacia abajo hasta que se libere el
hombro anterior bajo la sínfisis púbica. Acto seguido,
para sacar el hombro posterior, se hace la misma manio-
bra pero en sentido inverso (llevando la cabeza hacia
arriba), hasta que el hombro salga fuera del periné.
- Con los hombros fuera el resto del cuerpo saldrá solo.
- Cuando el cordón umbilical deje de latir, se colocan dos
pinzas, dejando al menos libres 10 cm. desde la inser-
ción fetal. Se corta el cordón entre las dos pinzas.

REANIMACIÓN NEONATAL
- Con el recién nacido fuera de su madre, lo primero que
haremos será taparlo. Lo fundamental será que no se
enfríe, vigilar frecuentemente la temperatura del niño.
- Estimularemos al recién nacido en los pies y la cabeza
para que rompa a llorar.
- Si vemos que en la boca hay secreciones, las limpiare-
mos con una gasa o aspiraremos (boca-nariz).
- Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se
le da a la madre para favorecer el contacto físico entre
ambos.
- Realizar Test de APGAR (al nacimiento y a los 5 min.).

TEST DE APGAR:

[108]
ALUMBRAMIENTO
- Abarca el periodo comprendido entre la salida fetal y la
expulsión de la placenta.
- Se considera normal una duración de 30 min. (tiempo
que podríamos aprovechar para acudir al Centro
Hospitalario más cercano).
- Comprobar hemorragia. Si es abundante, buscar vasos
sangrantes en la episiotomía o desgarros en el canal del
parto.
- Si no se constata hemorragia se espera a que salga la
placenta.
- El desprendimiento placentario se evidencia por la sali-
da de sangre oscura y por el descenso del cordón.
- Traccionaremos ligeramente del cordón hasta la salida
de la placenta (con cuidado, no hacerlo bruscamente
para no romper el cordón).
- Si vemos que la placenta sale, no tiraremos de ella, la
mantendremos sujeta para evitar que se rompa la mem-
brana (ayudar dando masaje en el abdomen para que se
termine de desprender).
- Una vez que sale la placenta, comprobar que el sangra-
do disminuye y que se forma el globo de seguridad ute-
rino. En caso contrario, continuaremos dando masaje
para evitar que se relaje el útero y se produzca metro-
rragia, hasta que lleguemos al Hospital.
- Revisión de la placenta y de las membranas por ambas
caras para comprobar su integridad.
- Revisión del canal del parto, colocaremos gasas estéri-
les empapadas en suero fisiológico ocluyendo la episio-
tomía (la sutura de la misma se efectuará en el
Hospital).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. Riesgo de infección relacionado con parto extrahospi-
talario.
[109]
 2. Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado
con metrorragia y manifestado por sangrado abundan-
te.

3.2. COMPLICACIONES
3.2.1. PROPIAS DEL PARTO
3.2.1.1. PROLAPSO DE CORDÓN
DEFINICIÓN: Posición del cordón umbilical por delan-
te de la presentación fetal, con la bolsa de las aguas rota.
Situación muy grave que puede producir la muerte fetal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Visualización del cordón asomando por vulva.
- El tacto vaginal es el que hace el diagnóstico.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Colocar a la embarazada en trendelemburg
- Tacto vaginal para confirmar latido.
- Sin retirar la mano del cordón trasladar al hospital mas
cercano para posible cesárea urgente.
- Vía venosa con ringer lactato.
- Si dinámica de parto:
- Prepar® 1 amp + 100 ml SG 5%
- Salbutamol 100 mg i.v o i.m, (en su ausencia)
- Sondaje vesical (llenado vesical con 500 ml de suero)
- Relajar a la embarazada: - Valium® 5 mg.

3.2.1.2. PRESENTACIÓN TRANSVERSA

DEFINICIÓN: Durante la exploración vaginal se
encuentra un hombro, un brazo o una mano, el parto vía
vaginal es imposible.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Embarazada en decúbito lateral izquierdo.

[110]
 - Monitorización.
- Vía venosa
- Avisar al Hospital mas cercano para cesárea urgente.

3.2.1.3. PRESENTACIÓN PODALICA O NALGAS

DEFINICIÓN: El feto se presenta de nalgas o de pie. Al
tacto vaginal se percibe una nalga o un pie.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Si parto NO inminente:
- Embarazada en DLI.
- Toma de constantes (se escucha el feto a nivel del
ombligo)
- Traslado al hospital.

- Si PARTO inminente:
- Colocar a la embarazada en posición ginecológi-
ca (elevar la camilla de 30 a 60 grados para ayu-
dar al expulsivo.
- Control del estado materno (TA, Fc, Fr y Ta)
- Limpieza del perineo (Siempre empleando
Clorhexidina)
- Canalización de vía venosa.
- Colocar paño estéril bajo los glúteos de la emba-
razada.
- Preparar material estéril (gasas, tijeras)
- Valorar el estado de la bolsa amniótica, dilatación,
y el borramiento cervical antes de permitir que la
embarazada empiece a empujar.
- Tranquilidad.
- Realizar amplia episiotomía (cuando las nalgas
protuyen en la vulva).
- Dirigir pujos maternos (cuando venga la contrac-
ción empujar).

[111]
 - No se tocará el feto hasta la salida de los homó-
platos (es frecuente líquido teñido)
- Cuando salga el abdomen fetal, hacer un asa de
cordón (liberar de 7-10 cm de cordón) para evitar
la posterior compresión.
- Para fetos pequeños MANIOBRA DE BRACHT:
- Se realiza la maniobra cuando sale la
escápula del feto realizaremos la manio-
bra.

PAREJO MIGUEZ R., MEJÍA FERNÁNDEZ DE VELASCO A.,CAÑETE

PALOMO M.L. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Cap.
146“Asistencia urgente al parto”Hospital de Toledo 2000 (Pág.1136)

- Aumentar la lordosis fetal,

levantando el feto hasta que
las nalgas fetales se colo-
quen encima del hipogastrio
de la madre, mientras
alguien hace presión soste-
nida sobre la cabeza del feto
desde el fondo del útero
hacia el pubis materno para
desprender la cabeza.
PAREJO MIGUEZ R., MEJÍA FERNÁNDEZ DE VELASCO A.,CAÑETE
PALOMO M.L. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Cap.
146“Asistencia urgente al parto”Hospital de Toledo 2000 (Pág.1137)
[112]
 - Para fetos grandes MANIOBRA DE ROJAS Y MORI-
CEAU
- Cuando la escápula esta en la vulva, se coge el feto por
los muslos con las dos manos colocando los pulgares
sobre el sacro.
- Se rota 180º, de manera que si el dorso estaba a la dere-
cha pasa a la izquierda y viceversa, esta rotación movi-
liza el brazo posterior y hace que descienda el hombro
dentro de la excavación. Para facilitar el desprendi-
miento del hombro se rota y se tracciona simultánea-
mente.
- Una vez sale el primer hombro, se rota el tronco fetal
180º en sentido contrario al anterior y así se desprende
el segundo hombro.
- Maniobra de salida de la cabeza:
- Consiste en traccionar y flexionar la cabeza antes
de tirar de la misma. Una vez que se han despren-
dido los hombros se pasa el hombro más hábil por
debajo del feto de manera que este cabalgue sobre
el brazo. Se introduce el dedo índice y medio en
la boca del feto y con la otra mano se le presiona
el occipucio para ayudar a la cabeza y en segundo
tiempo se eleva el tronco fetal sobre el abdomen
materno.

3.2.1.4. DISTOCIA DE HOMBROS

DEFINICIÓN: Incapacidad de los hombros para atrave-
sar la pelvis materna una vez que ha salido la cabeza.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Preparar a la embaraza para la asistencia al parto (expli-
cado en el punto 3.1.)
- Una vez que ha salido la cabeza, el hombro anterior del
feto choca contra el pelvis y el parto se detiene.

[113]
 - Mantener la calma
- Limpiar la cara y cabeza fetal para evitar aspiraciones.
- Existen maniobras específicas para intentar desencajar
el hombro (maniobra de Mc Robert, Maniobra de
Gaskin...).
- Debido a nuestra nula o escasa experiencia con ellas, lo
más adecuado es intentar la maniobra de Zavanelli: que
consiste en intentar volver a introducir la cabeza del
feto y trasladar lo más rápido posible a la embarazada
al hospital más cercano para una cesárea urgente.
(siempre avisando al hospital).

3.2.1.5. PARTO PREMATURO

DEFINICIÓN: Es el que ocurre antes de las 37 semanas
de gestación (contracciones cada 3-5 minutos con o sin cam-
bios en el cuello uterino).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Siempre que se pueda, y debido a que no disponemos
de las condiciones óptimas para atender a un recién
nacido prematuro, debe intentarse el transporte inutero.

• Tocólisis- betamiméticos:
- Prepar®: 1amp + 100 ml SG 5% a 6 ml/h
- Aumentar de 6 en 6 cada 10 min. (máx. 40ml)
- Control TA (90/120) y Fc materno fetal
- Salbutamol (Ventolin®):
- i.v 100 a 250 Mg. +100 SF pasar en 15-20 min.
- i.m 100mg (lentamente).
- Si esto no fuera posible, prepararse para atender el
parto. (Ver punto 3.1).

[114]
4. BIBLIOGRAFÍA
1. GONZALEZ MERLO, G. Manual de obstetricia. Editorial Masson-
Salvat.(1996)
2. PICHARD, L. “Obstetricia”. Editorial Salvat (1993).
3. FERNANDO ARIAS. “Guía rápida para el embarazo y el parto de alto
riesgo”. ED. Doyma (1994).
4. URGENCIAS EN ENFERMERIA. Nursin photobook. Editorial Doyma.
(1998)
5. WWW.MONOGRAFIAS.COM/trabajos34/analgesicos y embarazo
2007-07-17
6. CASANOVA M.: “Asistencia básica al parto”. ( 2000)
7. ROVIRA GIL E.: “Urgencias en Enfermería” Ed.: DAE. ( 2000).
8. GOMEZ MARTINEZ V. “Asistencia al parto extrahospitalario” .Octubre
2005
9. PAREJO MIGUEZ R.,MEJÍA FERNÁNDEZ DE VELASCO
A.,CAÑETE PALOMO M.L.. “Manual de protocolos y actuación en
urgencias”. Cap. 146. “Asistencia urgente al parto” .Protocolos del
Hospital de Toledo. (2000).
10. WWW SAMUASTURIAS.ORG “El parto”.

[115]
 CAPÍTULO 16:
PEDIATRÍA. ALGORITMOS.
EL NEONATO. INCUBADORA.
POLITRAUMA PEDIÁTRICO.

Noelia García Aracil

Enfermera de SAMU de Alicante
1.- EDADES PEDIÁTRICAS (5)
Las edades pediátricas están especialmente orientadas a
la RCP con el fin de hacer una clasificación rápida y fácil.
- Recién nacido: (RN) niño en el periodo inmediato tras
el nacimiento.
- Lactante: (L), niño con edad entre los 0 y 12 meses
(periodo inmediato tras el nacimiento)
- Niño: (N), niño en edad comprendida entre 1 año y
comienzo de la pubertad.
- Adulto (A), paciente cuya edad supera la pubertad.

1.1 PATOLOGIA NEONATAL (4)

Importante: La anticipación y la preparación.
Ante la necesidad de reanimación, podemos utilizar un
algoritmo de factores de riesgo que nos pueden alertar de las
situaciones en las que el niño pueda precisar reanimación.

1.1.1 TRANSPORTE: MUJER CON PARTO EN CURSO

El sistema de puntuación de Malinas nos orientará la
necesidad de un sistema de transporte de urgencias u otro
según la puntuación obtenida con variables como la paridad,
duración del parto anterior, duración de las contracciones,
intervalo de las contracciones o rotura de la bolsa; determi-
nando el tipo de transporte necesario y recomendado,
pudiendo variar dependiendo de la exploración cervical,
estimando el tiempo de parto con mayor precisión.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE MALINAS

Sistema que nos orientará según la puntuación obtenida,
el tipo de transporte necesario, pudiendo variar dependiendo
de la exploración cervical, estimando el tiempo de parto con
mayor precisión.

[119]
1.1.2 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR NEONA-
TAL:
a) ASPECTO ÉTICOS Y LEGALES DE LA
REANIMACIÓN:
Actualmente existe un amplio consenso de no iniciar la
RCP en:
- Prematuros con edad gestacional de < o = a 3 semanas
y/o peso < o = a 400 gr (excepto si vitalidad extrema o
crecimiento intrauterino retardado)

[120]
 - Anencefalia (sin cerebro)
- Trisomía (triple cromosoma) 13 ó 18 confirmadas.
- Fetos con signos de muerte (ausencia de respiración y
latido, maceración).

Si ha iniciado la reanimación, ésta se interrumpirá si:

a) Se confirma la existencia de una enfermedad incura-
ble (p.e. anencefalia).
b) No hay respuesta tras 15 minutos de RCP.

b) PASOS INICIALES EN LA REANIMACIÓN NEONA-

TAL:
- Valoración inicial:
- Primera evaluación, 5 preguntas clave y seguir el
algoritmo:

• LA meconial: Aspirar en cuanto la cabeza esté fuera y

aún no hayan salido los hombros, con una sonda del nº
12 ó 14, primero por la boca y faringe y después la

[121]
 nariz. Si hipotonía, cianótico o apnea tras el expulsivo,
aspirar la tráquea antes de seguir con las maniobras de
RCP.
• RN nacido vigoroso: Con buen esfuerzo respiratorio,
buen tono muscular, FC > 100 lpm

PRECAUCIONES AL ASPIRAR:
- Evitar presiones superiores a 100 mmHg.
- Succionar primero la boca/faringe y después la nariz.
- La aspiración se debe de hacer con suavidad (para evi-
tar el espasmo laríngeo y la bradicardia vagal).

Ver en TABLAS la BOLSA RESUCITADORA,

CÁLCULO DE PESO ESTIMADO, LONGITUD DE TET
A INTRODUCIR EN LA IOT (al final del capítulo)

[122]
 - Nota: En el caso de que la ventilación con bolsa-mas-
carilla se prolongue más de 2 minutos, se debe colocar
una sonda orogástrica (nº 8) para impedir que se acu-
mule el aire en el estómago.

• Considerar intubación en diferentes momentos

Para la administración de la medicación valorar la cana-

lización de la arteria umbilical o de una intraósea (recomen-
damos el uso de la aguja COOK).

1.1.3 REANIMACIÓN NEONATAL EN SITUACIONES

ESPECIALES:
¿Cuándo está indicada la intubación endotraqueal? Si el
neonato presenta:
- Apnea
- o reaspiración ineficaz
- o FC <100 lpm
- o hipotonía

En cualquiera de estos casos, aquellas medidas que favo-

rezcan el paso de líquido meconial a las vías respiratorias
(secado del RN, estimulación táctil, ventilación con bolsa
mascarilla,…), están contraindicadas.

[123]
 - Aspiración traqueal:
La técnica de aspiración traqueal de elección cuando el
neonato esté intubado, es la aspiración directa del tubo endo-
traqueal mediante un adaptador, ya que con una sonda den-
tro del TET es menos efectiva al utilizar sondas de menos
diámetro.
La aspiración NO debe superar los 100 mmHg y se rea-
lizarán entre 3-5 segundos.

- Neumotórax a tensión: Notas sobre la Técnica.

• Neonato en decúbito supino, buscar el 2º espacio inter-
costal de la línea medio clavicular, borde superior de la
costilla inferior. En algunos casos también se puede
poner en el 4º espacio intercostal en la línea medio axi-
lar.
• Aguja de 20 a 18 G de diámetro (o menor) + jeringa de
10 a 20 ml unida a llave de 3 pasos.
• Medidas asépticas.
• En caso de querer utilizar otro sistema, se podrá aplicar
el Pleurecath pediátrico con su sistema de sellado (6 a
8 Fr). Nosotros disponemos de 6 fr.
• O el trocar torácico pediátrico con su válvula de
Heimlich (8 Fr), precisando una incisión previa lineal
en el punto de punción elegido.

1.1.4 TRANSPORTE DEL NEONATO. INCUBADORA

DE TRASPORTE
En este punto se han querido recoger los aspectos más
importantes para poder llevar a cabo un traslado secundario
de un neonato, así como pequeñas herramientas para cono-
cer el funcionamiento de una incubadora. (8)
Actualmente, en la provincia de Alicante se realizan los
traslados secundarios de neonatos con 2 tipos de incubado-
ras que se encuentran en el servicio de neonatología del

[124]
Hospital General de Alicante. La más utilizada por su senci-
llez es la que vamos a tratar en este capítulo, la incubadora
Transport-Inkubator 5.400 (Dräger), dejando para posterio-
res actualizaciones el desarrollo del funcionamiento de la
otra incubadora (T1500 Globe-Troter con ventilador STE-
PHAN®, Dräger).

Para iniciar un traslado secundario de un neonato, una

vez nos hayan activado desde el CICU, se deberá acudir al
Hospital General de Alicante, en el servicio de neonatología,
donde se encuentra ubicada la incubadora. Pasos:

1. ASPECTOS PREVIOS AL TRANSPORTE: (5)

• INFORMACIÓN ANTES DE SALIR EL SAMU DE
LA BASE:
Recogida de datos del traslado, motivos del mismo,
conocer los problemas de salud del recién nacido para pre-
parar el traslado y consultar protocolos.
• RECOGIDA DE LA INCUBADORA: Es importante
revisar hasta el último detalle.

[125]
- Comprobar que ambas balas, de aire comprimido y de
oxígeno estén llenas. En caso de necesitar cambiar
alguna de las balas, se informará al personal de servicio
de neonatología para que avisen al mecánico del hospi-
tal para que cambie la bala.
- La temperatura del interior de la incubadora debe ser de
33-34ºC.
- Es importante que la incubadora haya estado conectada
antes de recogerla, ya que siempre debe de estar car-
gando mientras no sea utilizada, especialmente para
mantener la temperatura en el interior de la misma.
- Comprobar que el pulsioxímetro que lleva funcione y
que lleve sensores en los cajones laterales.
- Comprobar que el respirador cicle, abriendo ambas
balas (de oxígeno y aire comprimido). En caso de que
no ciclase, comprobar que ambas balas estén llenas, es
posible que una de ellas no lo esté.
- En general, comprobar que los monitores funcionen y
tengan batería.
- Prepararse material de ventilación de repuesto: tubula-
dura pediátrica, que adapte a la incubadora.
- En el cajón generalmente hay material, como:
- Sensores de pulsioximetría.
- Llave inglesa (en caso de necesitar cambiar
urgentemente una de las balas y se esté fuera del
Hospital).
- Pañales.

- Tener especial cuidado con las juntas tóricas, ya que

son fáciles de perder y son imprescindibles para un
buen sellado del circuito y que no hayan fugas ni de
oxígeno ni de aire medicinal. (ver imágenes adjuntas)

[126]
2. RECOGIDA DEL NEONATO DEL HOSPITAL EMI-
SOR: (5)
- Acudiremos a la recogida del neonato a la unidad
correspondiente con la incubadora en perfecto funcio-
namiento y con la mochila de respiratorio pediátrica.
- Revisar el material pediátrico y medicación del trasla-
do, antes de transferir al neonato a la incubadora de
transporte:
- Es importante conocer el funcionamiento de las
bombas de infusión y la perfusión preparada
desde la unidad donde se recoge al neonato.
Anotar los ritmos de infusión de líquidos y dro-
gas.
- PREVISIÓN DE FÁRMACOS: Preparar la medi-
cación necesaria junto con el personal de
Enfermería de la unidad de neonatología: seda-
ción, relajantes musculares, analgesia, suerotera-
pia. La medicación deberá estar preparada antes
de transferir al neonato a la incubadora de trasla-
do. Anotar tipos y dosis de medicación.
- Valoración y estabilización del neonato.
- En general un niño no debe trasladarse en PCR.
- Antes de realizar el traslado deben realizarse las
medidas de estabilización en todos los niveles
(respiratoria, neurológica, hemodinámicamen-
te,…).

[127]
 - Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas
externas (si traumatismo previo).
- Conocer el peso del neonato (en caso de ser imposible
pesarlo, ver la tablas de cálculo aproximado del peso).
- En caso de que el neonato estuviese intubado:
- Seleccionar, junto con el pediatra, los parámetros
del respirador, volver a comprobar que cicla
correctamente, antes de transferir al neonato.
- Debemos asegurar la vía aérea, fijando el tubo
endotraqueal, siendo preferible que esté intubado
nasogástricamente, ya que la sujeción del mismo
es más segura.
- Aspirar previamente al traslado.
- Hay que tener en cuenta que este respirador no
permite la ventilación con parámetros a demanda,
por lo que es importante que el neonato esté bien
sedado, analgesiado y relajado para realizar el
traslado y que es posible que las dosis sean mayo-
res que durante su estancia en el hospital, ya que
los estímulos (movimiento de la ambulancia, rui-
dos como la sirena,…) son mayores.
- Es muy recomendable el uso del capnógrafo
durante el traslado, ya nos informa de muchos
parámetros.
- Preparar el interior de la incubadora para colocar al
neonato.
- Comprobar la permeabilidad y fijación de las vías
venosas.
- Recoger la copia de los informes clínicos y pruebas
complementarias.
- PADRES: Informar, firmar el consentimiento de traslado.
- Valorar la necesidad de realizar sondaje nasogástrico y
sondaje vesical.
Durante el traslado: No suspender la vigilancia y el tra-
tamiento.
[128]
3. TRANSFERENCIA DEL NEONATO AL HOSPITAL
RECEPTOR:
- Se deberá realizar una transferencia del neonato indi-
cando las incidencias durante el traslado y guiándonos
con la valoración del ABC; comenzando con el nivel de
conciencia, si sedación u otra medicación que se le está
infundiendo y a qué ritmo, informar de las constantes
durante el traslado (FR, FC, SAT O2, TA y si capnogra-
fía EtCO2), valores del respirador (si está intubado),
diuresis,…
- Informar a la familia.

Parámetros iniciales de ventilación mecánica:

- VOLUMEN CORRIENTE: 7-10 ml/kg
- PICO DE PRESIÓN: 20-25 (Ventilaciones por pre-
sión)
- FRECUENCIA RESPIRATORIA SEGÚN EDAD:
1-6 m: 30-40 rmp
6 m-2 a: 25-30 rpm
2-5 a: 20-25 rpm
5-10 a: 15-20 rpm
> 10 a: 15 rpm
- I/E: 1/2 (En modalidad de volumen: 25% de T. ins-
piratorio y 10 % de T. de pausa).
- PEEP: 2-5 cmH2O
- Alarma de presión: 35-40 cmH2O, salvo en patolo-
gía pulmonar severa.
- FiO2: inicialmente 1 (valorar si es posible según la
gasometría y la saturación intentando una Fio2 <
0.6)

Dosis de fármacos analgésicos, sedantes y relajantes

musculares que podemos utilizar durante el traslado:

[129]
[130]
[131]
 PARA PODER PONER LA PIP Y COMPROBAR QUE CICLA CON-
FORME DESEEMOS MIRANDO EN LA MIRILLA, SERÁ NECESARIO
TENER CONECTADAS LAS TUBULADURAS Y PONER UN PULMON

- SI USO DE GAFAS NASALES/MASCARILLA, SE CONECTA EL

TUBO EN LA PARTE INFERIOR IZQUIERDA DE LA CABINA DE LA
INCUBADORA Y SE REGULA CON EL MANDO GIRANDO A LA DERE-
CHA (L/MIN)
- SI QUEREMOS AUMENTAR A CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO
AMBIENTAL, GIRARREMOS EL MANDO A LA IZQUIERDA Y AJUSTA-
REMOS EL %

[132]
 ATENCIÓN: Esta incubadora no dispone de humidificador, por lo que
se puede sugerir el poner en el interior de la cabina una gasa humedecida.

1.4 POLITRAUMA INFANTIL. (2, 3, 5)

Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas
lesiones involucran 2 o más órganos o 1 o más sistemas.
Dentro de ellos se incluye la esfera psíquica.

[133]
 Dentro del equipo de trauma, las enfermeras son insusti-
tuibles; juegan un papel relevante y con un nivel de entrena-
miento similar al de los médicos.
En la ETAPA PREHOSPITAL, es una etapa crítica en la
cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales
con rapidez y eficiencia. No se deben agravar la lesiones
producidas por el accidente, ni agregar nuevas por omisión
o comisión.
Los accidentes constituyen, en los países desarrollados,
la 3º causa de muerte en todos los grupos de edad y, en los
niños, es con mucho la causa más frecuente de fallecimien-
to (52%).
Un servicio de Emergencia especialmente entrenado
para la asistencia del niño politraumatizado constituye el pri-
mer escalón en el Programa Integral de Trauma.
Durante la asistencia Pre-hospital los profesionales res-
ponsables de esta primera acción deberán notificar al Centro
de referencia la situación actual a la par que iniciar el trata-
miento del niño politraumatizado.
El paciente politraumatizado es una patología eminente-
mente quirúrgica, por ello debe estar coordinado con el
Cirujano Pediátrico.

DECÁLOGO DE ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA:

1. Preparación: Del equipo y su permanencia en estado
de alerta.

[134]
 2. Activación: Ordenada por el CICU ante el conoci-
miento de un traumatismo.
3. Aproximación: Al lugar del accidente y al paciente.
4. Valoración Primaria: De los posibles afectados con
resucitación inmediata de aquellos que lo precisen.
5. Movilización: Del paciente a un lugar seguro.
6. Valoración secundaria: Meticulosa con inicio del trata-
miento de las lesiones específicas detectadas.
7. Estabilización: previa a cualquier traslado.
8. Trasporte: Asistido a un centro hospitalario adecuado
con reevaluaciones continuas.
9. Trasferencia: Al equipo del hospital receptor.
10. Preparación: Recuperación de la operatividad.

Activar el equipo de politrauma hospitalario si ÍNDICE

DE TRAUMA PEDIÁTRICO MENOR DE 9.

[135]
[136]
 Es importante conocer las características anatómicas y
fisiológicas del niño en cuanto a la vía aérea:

• CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS:
Vía aérea:
- Es más pequeña.
- La lengua es más grande.
- Las amígdalas son hipertróficas.
- La faringe es más alta (de C2 a C3), (en el adulto de C4
a C5).
- La laringe es más alta, anterior, más estrecha y corta.
- La epiglotis tiene forma de “U” o de “Omega”, es más
flexible y proporcionalmente más larga.
- Las cuerdas vocales son más corta y cóncavas.

[137]
 - El ángulo entre la epiglotis y las cuerdas vocales es más
agudo en lactantes y niños.
- La tráquea es muy variable en su calibre y longitud (de
ahí la importancia de elegir un TE adecuado). El cali-
bre es más pequeño, presentando los menores de 8 años
un mayor estrechamiento a nivel de cartílago cricoides.
- Hasta los 8 años de edad, la zona más estrecha de la vía
aérea se encuentra a nivel del cartílago cricoides, por
debajo de las cuerdas vocales. En cambio en el niño
mayor de 8 años y en el adulto, el punto más estrecho
es en la cuerdas vocales. Es por ello por lo que utiliza-
mos TE no balonados.
- Los cartílagos traqueales están en proceso de madura-
ción, por ello evitamos la hiperextensión.

• CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS:
Vía aérea:
- Hay un mayor consumo de oxígeno (6 a 8 litros/minu-
to). En el adulto 3-4 l/min.
- La obstrucción de la vía aérea provoca un colapso de la
tráquea, ya que se comporta como un tubo colapsable
por la anatomía de los cartílagos.

[138]
TRANSPORTE: (ver apartado anterior)

TRANSFERENCIA: Según el ABCDE

A la llegada del paciente, el equipo responsable del trans-
porte irá informando de su situación, mientras que el equipo
que lo recibe comprueba que están solucionados los proble-
mas de vía aérea (auscultación pulmonar y saturación de
oxígeno por pulsioximetría normales, y de circulación (FC y
TA adecuadas a su edad e infusión de cristaloides o coloi-
des).
Se mantendrá la inmovilización que traía previamente
(collarín, inmovilizadores laterales de cuello o de fracturas
en miembros) y se colocará al paciente sobre la camilla de
cuchara a la cama hospitalaria (la cual deberá tener la tabla

[139]
espinal si no es una cama dura). Se retirará la camilla de
cuchara.
El material portátil utilizado durante el traslado se irá
sustituyendo por el situado en el “puesto de politrauma” hos-
pitalario o “sala de paradas”.
Para seguir una sistemática, debe realizarse según el
ABCDE. Si sólo tiene mascarilla con oxígeno, conectarlo a
la toma general de pared y si precisa ventilación mecánica,
se ventilará de forma manal hasta conectarlo al respirador.
Se conectará el monitor de EKG y pulxiosimetría.
Se sustituirán los sistemas de gotero y las bombas de per-
fusión, por los preparados por el hospital y se tomará la TA.
En caso de que el paciente precisase drogas inotrópicas,
se prepararán y se iniciará su administración sin retirar las
que traía, hasta que el paciente esté estable.
1.5 TABLAS: Tablas que nos pueden ser útiles en la
valoración pediátrica.

[140]
[141]
[142]
BIBLIOGRAFÍA
1. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. 1ª
EDICIÓN. 2.001. Ed. Publimed Autores: J. Lopez-Herce Cid, C. Calvo
Rey, M.J. Lorente Acosta.
2. MANUAL DE ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDIÁTRICO. 2º
Edición. Editores: Juan A. Navascues, Juan Vazquez. Autores: Maruis
Aguirre, et al. AITP. 2001
3. EL NIÑO POLITRAUMATIZADO. Evaluación y tratamiento. Autores:
J. Casado flors, A. Castellanos, A. Serrenao, J.L. Teja. Ed Ergon. 2004
4. MANUAL DE REANIMACIÓN NEONATAL. Sen. 2008.
5. MANUAL DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
PEDIÁTRICA Y NEONATAL. 5º edición. 2.006 GERCPPYN
6. TRATADO PEDIATRÍA. (14/4/09) http://www.eccpn.aibarra.org/tema-
rio/temario.htm#PROCEDIMIENTOS_CARDIOLÓGICOS
7. CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA. Volumen 2. 2006.
Autores: Donald Van Wie, DO; Ghazala Q. Sharieff, MD; James E.
Colleti, MD.
8. MANUAL DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS PREHOSPITA-
LARIAS Y RESCATE. 2002. Autores: David Fernández, Javier
Aparicio, Jose Luis Pérez, Alfredo Serrano.
9. PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALA-
RIAS. Autor: R. moratal Margarit. 2007. Ed. Aran

[143]
10. http://www.wales.nhs.uk/sites3/docmetadata.cfm?orgid=443&id=
57015 (Desgcarga del Manual de Incubadora 15/4/09)
11. Protocolos de Urgencias. Primera valoración y tratamiento inicial del
niño politraumatizado. A. CONCHA TORRE, A. MEDINA VILLA-
NUEVA. UCI Pediátrica. Departamento de Pediatría. Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo. BOL PEDIATR 2006;
46(SUPL.1): 2-9 http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr
2006_46_supl1_002-009.pdf (descarga el 16/4/09)
12. RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE PERINATAL. Por
MT Esqué Ruiz a, J Figueras Aloy a, A García Alix a, A Alomar Ribes
a, D Blanco Bravo a, JR Ferández Lorenzo a a Comité de Estándares de
la Sociedad Española de Neonatología. Anales de Pediatría Vol.55
Núm. 02. Anales de Pediatría. ISSN:1695-4033. http://www.elsevier.es/
revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13017034 (descarga 17/4/09)

[144]
 CAPÍTULO 17:
URGENCIAS RESPIRATORIAS

Miguel Ángel Centelles Crego

DUE Centro Salud Atención Primaria AVS
1. INTRODUCCIÓN
La Urgencia Respiratoria es por definición la emergen-
cia más apremiante, ya que evidentemente no se puede vivir
sin respirar. Bien es sabido que, en general, somos incapaces
de contener la respiración mas allá de los 3 a 5 minutos, y
que llegado el caso, se perdería el conocimiento. Si persis-
tiese esta situación de compromiso respiratorio, avocaría
irremediablemente en una parada cardiaca con las consi-
guientes lesiones neurológicas y la posterior muerte.
Antes de adentrarnos más en el tema, es imprescindible
la definición del concepto mas significativo de la urgencia
respiratoria: la “disnea”, pues es éste síntoma fundamental
por el que se alerta a los servicios de Emergencia
Extrahospitalaria.
La disnea, es un síntoma clínico y puede definirse como
“dificultad para respirar”, “sensación subjetiva de falta de
aire” o “percepción desagradable de la respiración”.
La disnea es una causa frecuente de consulta en los ser-
vicios de Urgencias y en ocasiones una situación potencial-
mente grave, por lo que es imprescindible realizar una
correcta anamnesis y posterior exploración física para llegar
a un diagnóstico precoz de la causa de la disnea.
Así pues, el objetivo principal de la valoración en cual-
quier urgencia de un paciente con disnea aguda es el recono-
cimiento de causas que puedan poner en peligro su vida,
para ello es vital detectar aquellos síntomas o signos que
impliquen la presencia de una inestabilidad hemodinámica,
como: Síncope; Hipotensión e hipertensión arterial;
Nauseas, vómitos, sudoración profusa; Taquipnea, taquicar-
dia, cianosis, estridor; Tiraje intercostal o supraclavicular,
utilización de la musculatura accesoria; Signos de bajo
gasto; Arritmia.
Las enfermedades más frecuentes que engloban estos
signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica son:

[147]
 - Síndrome del distréss respiratorio. (SDR)
- Insuficiencia respiratoria aguda. (IRA)
- Tromboembolismo pulmonar. (TEP)
- Neumotórax a tensión, espontáneo, hemo-neumotórax .
- Edema agudo de pulmón. (EAP)
- EPOC reagudizada.
- Crisis asmática.
Algunas de esta patologías se abordan en capítulos de
este manual, nosotros las trataremos esquemáticamente para
mayor claridad en la identificación de signos y síntomas que
pudiesen dilucidar el diagnóstico e implementar los cuida-
dos posteriores oportunos.

PATOLOGÍAS:
SÍNDROME DEL DISTRÉSS RESPIRATORIO DEL
ADULTO. (SDRA)
Aunque es una patología que se asocia más frecuente-
mente a prematuros y neonatos, también se puede dar en el
adulto de forma aguda.

Signos y Síntomas:
- Disnea y Taquipnea.
- Crepitantes en auscultación.

Mecanismo de Acción:
- Agresión pulmonar directa: (Neumonía, Aspiración de
contenido gástrico, Daño por inhalación, Ahogamiento,
Contusión pulmonar, Embolia grasa, Edema de reperfusión
pulmonar post transplante pulmonar o embolectomía pulmo-
nar).
- Agresión pulmonar indirecta: Procesos sistémicos que
secundariamente producen lesión pulmonar (Sepsis, Trauma
severo, Pancreatitis aguda, Bypass cardiopulmonar,
Transfusiones masivas, Sobredosis de drogas...)

[148]
 Tratamiento:
Por lo general, las personas con SDRA necesitan aten-
ción en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
El objetivo del tratamiento es suministrar soporte respi-
ratorio y tratar la causa subyacente del SDRA. Esto puede
consistir en medicamentos para tratar infecciones, reducir la
inflamación y extraer el líquido de los pulmones.
Se emplea un respirador para suministrar dosis altas de
oxígeno y un nivel continuo de presión denominado presión
espiratoria final positiva (PEEP, por sus siglas en inglés) a
los pulmones lesionados. Con frecuencia, es necesario sedar
profundamente a los pacientes cuando se emplea este equi-
po.
El tratamiento se continúa hasta que el paciente esté lo
suficientemente bien como para respirar por su cuenta.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. (IRA)

Se define como un fallo súbito e importante de la función
respiratoria que desemboca en una alteración del contenido
en O2 y CO2 de la sangre arterial. Se dice que hay fallo res-
piratorio cuando la ventilación no es suficiente para lograr
un intercambio gaseoso adecuado.

Signos y Síntomas:
- Disnea (tiraje, aleteo nasal, hipertonía del
Esternocleidomastoideo)
- Cianosis (uñas labios y orejas)
- Taquipnea (boca abierta y sudoración)
- Aumento del trabajo respiratorio (musculatura accesoria)
- Estado de conciencia desde agitación hasta el coma
(irritabilidad, somnolencia y cefalea)
- Ansiedad
- Movimientos ventilatorios anormales (respiración
paradójica)

[149]
 Mecanismo de Acción:
- Cardiovasculares (EAP, Valvulopatias, Arritmias,...)
- Neuromusculares (ACVA, TCE, Miastenia Gravis,
Tétanos, Síndrome de Guillain-Barre,...)
- Estructurales (Neumotórax, Trauma torácico, Cuerpo
extraño, Epiglotitis, Hemoptisis, Atelectasias,
EPOC,...)
- Exógenas (Intoxicación por gases, por fármacos,
Botulismo, Ascensión a grandes alturas,...)

Tratamiento:
Depende del mecanismo de acción que desencadene la
IRA.
- Antibióticos en procesos infecciosos.
- Fibrinolíticos, heparinas y anticoagulantes en TEP
- Esteroides y corticoides en obstrucciones de vía aérea
- Oxigenoterapia
- Aerosolterapia: Broncodilatadores (Aminofilinas,
Metilxantinas, Salbutamol)
- Fisioterapia respiratoria (maniobra de Clapping)
- Mascarilla O2.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es una urgencia
cardiovascular relativamente común. La oclusión del lecho
arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricu-
lar derecha aguda que es potencialmente reversible pero
pone en riesgo la vida del paciente.
El diagnóstico de TEP es difícil y puede pasarse por alto
debido a que no tiene una presentación clínica específica.
Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que
el tratamiento inmediato es altamente efectivo.

[150]
 Signos y Síntomas:
- Hipoxia e Hipercapnia
- Shock con taquicardia
- Hipertensión
- Cianosis
- Desmayo
- Paro cardiaco-muerte.

Mecanismo de Acción:
- Cor Pulmonale agudo (fallo VD)
- Obstrucción del tono de la arteria Pulmonar.
- Obstrucción de una rama:
- Disminución del flujo en un 50%
- Dolor torácico por insuficiencia corona-
ria
- Síncope/ Vértigos
- Hipertensión
- Insuficiencia del VD: Ingurgitación
yugular.
- Obstrucción de ramas lobulares:
- Con infarto pulmonar (por mal riego de
arterias bronquiales):
- Fiebre
- Dolor torácico
- Disnea
- Hemoptisis (raro)
- Sin infarto:
- Pasa desapercibido
- Dolor torácico menos intenso.
Tratamiento:
Dependiendo de la presentación clínica, el tratamiento
inicial se dirige principalmente a restablecer el flujo por las
arterias pulmonares ocluidas o prevenir recurrencias preco-
ces potencialmente mortales. Tanto el tratamiento inicial

[151]
como la anticoagulación a largo plazo que se requiere para
la prevención secundaria deben estar justificados en cada
paciente de acuerdo con una estrategia diagnóstica adecua-
damente validada:
- En el primer caso: quirúrgico
- En el segundo caso: anticoagulantes IV (salvo riesgo de
hemorragia).
- Siempre O2.

NEUMOTÓRAX
Es la acumulación de aire, gases o sangre en el espacio
entre los pulmones y el tórax que ocasiona un “colapso” pul-
monar e impide que este órgano se expanda por completo.

Signos y Síntomas:
Los síntomas a menudo comienzan súbitamente y pue-
den ocurrir durante el reposo o el sueño. Dichos síntomas
pueden abarcar:
- Movimiento respiratorio anormal.
- Restricción del movimiento de la pared torácica al res-
pirar para protegerse contra el dolor y rigidez muscular
antiálgica.
- Tos.
- Frecuencia respiratoria y cardiaca rápidas.
- Dificultad para respirar, tendencia a la fatiga.
- Dolor en el pecho u opresión pectoral súbitos: respirar
o toser empeora el dolor el dolor puede ser sordo, inten-
so o agudo.
- Coloración azulada de la piel debido a falta de oxígeno.
- Presión arterial baja.
- Disminución de la lucidez mental.
- Disminución del estado de conciencia.
- Venas del cuello abultadas o distendidas

[152]
 Mecanismos de Acción:
Atendiendo a las diversas causas que pueden producir un
neumotórax, se puede clasificar en distintos Neumotórax:
- Iatrogénico (aquel que aparece como complicación de
una maniobra diagnóstica o terapéutica sobre el tórax).
- Diagnóstico (actualmente no se realiza).
- Terapéutico (antiguamente se utilizaba en la colapsote-
rapia para el tratamiento de las cavernas tuberculosas).
- Traumático (a consecuencia de traumatismos abiertos o
cerrados).
- A tensión (ocurre cuando entra aire, pero no sale
del espacio pleural).
- Hemoneumotórax (se caracteriza por la presencia
de sangre en la cavidad pleural).
- Espontáneo (es el más frecuente)
- Primario (aparece sin patología previa conocida).
- Secundario (con base lesional pulmonar previa-
mente conocida).

Tratamiento:
Si se presentan síntomas de neumotórax a tensión, se
debe conseguir tratamiento médico inmediato.
Con el tratamiento, se extrae el aire del espacio pleural,
permitiendo que el pulmón vuelva a expandirse. En una
emergencia, se puede colocar una aguja pequeña, como una
aguja intravenosa común, en la cavidad torácica a través de
las costillas para aliviar la presión.
El tratamiento estándar es una sonda pleural, un tubo
plástico grande que se inserta a través de la pared torácica
entre las costillas para extraer el aire. Esta sonda pleural se
conecta a un frasco al vacío que extrae lentamente el aire de
la cavidad torácica, lo que permite que el pulmón se vuelva
a expandir. A medida que el pulmón se recupera y se detie-
ne el escape de aire, el vacío se reduce y luego se retira la

[153]
sonda. Algunas personas podrían necesitar una permanencia
mayor en el hospital para revisarles la sonda pleural y debi-
do a que el pulmón afectado puede tomar algunos días para
expandirse de nuevo.
Se puede necesitar cirugía si el problema sucede de
nuevo o si el pulmón no se vuelve a expandir después de 5
días con una sonda pleural puesta.

EDEMA AGUDO DE PULMÓN (EAP)

El edema agudo de pulmón es una forma grave y aguda
de congestión pulmonar secundario casi siempre a insufi-
ciencia cardiaca (Edema Pulmonar Cardiogénico), el funcio-
namiento inadecuado del corazón hace que la sangre se
retenga en las cavidades cardíacas aumentando la presión en
las aurículas y de forma retrógrada en los capilares pulmo-
nares. Otras veces (Edema Pulmonar NO Cardiogénico) el
líquido se escapa desde los vasos al pulmón porque lo que
está dañado es el propio capilar pulmonar, la composición de
la sangre o los vasos linfáticos.

Signos y Síntomas:
- Aspecto pálido, cianótico.
- Pulmón encharcado
- Tos con expectoración asalmonada
- Estertores y sibiláncias
- Extremidades frías y sudorosas.

Mecanismos de Acción:
- Edema Agudo de Pulmón de origen cardiaco:
- Arritmias
- Miocarditis
- Embolismo pulmonar
- IAM
- Insuficiencia renal

[154]
 - Insuficiencia ventricular izquierda
- Estenosis mitral
- Hipertensión severa
- Administración excesiva de líquidos.
- Edema Agudo de Pulmón no Cardiogénico:
- Inhalación de tóxicos
- Toxinas circulantes
- Reacciones inmunológicas
- Drogas
- Infecciones
- Neumonitis postirradiación
- Uremia
- Síndrome de distréss respiratorio del adulto
- Mal agudo de montaña (altitud elevada)
- Hipoalbuminemia.

Tratamiento:
- Traslado a hospital inmediatamente.
- Postural, sentado con piernas colgando (presión hidros-
tática).
- Mascarilla O2.
- Nitroglicerina 0,4-0,6 Mg. SL o IV si la tensión arterial
es aceptable.
- Morfina 8–10 Mg. IV o 15 Mg. IM (tratamiento de la
ansiedad y capacidad venosa).
- Diuréticos (Furosemida): 40-80 mg/IV.
- Si existe hipotensión se puede administrar Dopamina o
Dobutamina.
- Si existe arritmias, se puede administrar Atropina 1
ampolla IV.
- Digoxina IV; digoxina sublingual (tratamiento de la
contracción cardiaca)
- Si no hay respuesta al tratamiento, sedación y ventila-
ción mecánica.

[155]
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
una enfermedad caracterizada por la presencia de bronquitis
crónica y/o enfisema, que cursa con obstrucción al flujo
aéreo. La obstrucción puede ser parcialmente reversible y
acompañarse de hiperreactividad bronquial, es decir, de una
respuesta exagerada de la vía aérea a diferentes estímulos
como consecuencia de la cual aumentará la obstrucción
bronquial.
La Bronquitis Crónica se define como la existencia de
tos productiva (con expectoración) crónica o recurrente
durante la mayoría de los días.
El Enfisema se caracteriza por la existencia de un agran-
damiento permanente de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales junto a destrucción de la pared alve-
olar, sin fibrosis manifiesta.

Signos y Síntomas:
- Tos y aumento de la mucosidad, normalmente al levan-
tarse por la mañana
- Disnea.
- Tendencia a sufrir resfriados de pecho.
- Respiración sibilante
- Sensación de ahogo cuando se hace un esfuerza y, más
adelante, ahogo en actividades diarias, como lavarse,
vestirse y preparar la comida.
- Perdida de peso importante
- Hinchazón en las piernas.

Mecanismo de Acción:
Hay varios factores externos que pueden provocar y
agravar la enfermedad de EPOC. Por orden de importancia
son:

[156]
 - Tabaquismo: Es el principal responsable del desarrollo
de la EPOC y más del 90% de los pacientes con EPOC
son fumadores.
- Factores ocupacionales.
- La contaminación atmosférica: La polución atmosféri-
ca también entraña riesgos.
- Infecciones: Si durante la infancia se han sufrido repe-
tidas infecciones pulmonares, el adulto estará más pre-
dispuesto a la EPOC.
- Alcoholismo.
- Dieta.

Tratamiento:
El objetivo del tratamiento de urgencia es aliviar los sín-
tomas del paciente:
- Antibiótico terapia: si hay presencia de 3 síntomas de
reagudización (disnea, aumento del esputo y purulencia del
mismo), 2 síntomas y fiebre o 1 síntoma y fiebre el la EPOC
grave.
- Tratamiento broncodilatador.
- Glucocorticoides.
- Mucolíticos y expectorantes.
- Tratamiento del cor pulmonale agudo: en caso de que el
paciente muestre signos clínicos de cor pulmonale debe
administrarse una dosis inicial de Furosemida (40 mg.
IV) mientras se decide el traslado hospitalario.
- Mascarilla O2.

CRISIS ASMÁTICA
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria que se
caracteriza por la existencia de hiperreactividad bronquial
con obstrucción reversible al flujo aéreo y que se manifiesta
por síntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y sibi-
láncias.

[157]
 Signos y Síntomas:
- Tos productiva con pequeños tapones de moco
- Broncoespasmo con disnea y cianosis tardía
- Sibiláncia en auscultación
- Taquipnea (>30 rpm)
- Taquicardia (>110 lpm)

Mecanismo de Acción:
La agudización grave del asma puede manifestarse de
dos formas clínicas bien diferenciadas: una forma “subagu-
da o lenta” (varios días), y otra forma “hiperaguda o explo-
siva” (unas 3 horas).
- La forma subaguda:
- Disnea progresiva
- Fatiga muscular respiratoria
- Hipercapnia y fallo ventilatorio.
- Vías aéreas ocluidas por tapones de moco visco-
sos
- Mucosa bronquial edematosa con edema de las
células endoteliales y dilatación de los capilares
sanguíneos.
- La forma hiperaguda:
- Forma de presentación es menos frecuente
- Puede ocurrir sin factores precipitantes aparentes
- Suele presentarse en personas jóvenes
- Cianosis de instauración brusca
- Sudoración profusa
- Gran aumento del trabajo respiratorio.
- La muerte puede suceder en minutos, incluso
antes de que el paciente pueda ser atendido en el
servicio de urgencias.
Tratamiento:
- Sedestación durante las crisis.
- Tratamiento precoz que reduzca el estrés.

[158]
 - Broncodilatadores tipo Betadrenérgicos en aerosol
- Salbutamol (100 Mg.)
- Terbutalina (0.25 Mg.)
- Fenoterol
- Fisioterapia respiratoria.
- Corticoides (metilprednisolona 40/60 Mg. IV)
- Aminofilina (4-6 Mg. IV 0 IM)
- O2 (mascarilla Venturi 24-28% con flujo 2ltr/min.)
- Si no cede: Adrenalina subcutánea 0'01 mg/kg (0'5 mg.
o media ampolla). Repetir a los 20'.

2.- APOYO INSTRUMENTAL:

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
La CPAP o presión positiva continua en la vía aérea, es
un compresor que genera una presión positiva que evita el
colapso inspiratorio de la vía respiratoria superior. Precisa
aire ambiental (no oxígeno) que se aplica por medio de una
mascarilla que en la mayoría de los casos es sólo nasal, lo
que mejora la tolerancia y facilita su aplicación.
Existen numerosos trabajos que sugieren la utilización
de la CPAP en el Fallo Respiratorio Agudo de distintas etio-
logías como sepsis, pancreatitis, neumonías, traumatismos,
EAP Cardiogénico, SDRA, asma, bronquiolitis, bronconeu-
monía, laringitis, insuficiencia respiratoria postextubación,
etc., y también en la insuficiencia Respiratoria Crónica:
Enfermedades neuromusculares, Bronconeumopatías cróni-
cas, Hipoventilación central, Síndrome de apnea obstruc-
tiva del sueño.

La CPAP de Boussignac®
Se trata de un dispositivo no mecánico de VNI, cilíndri-
co, hueco y ligero que se conecta a una mascarilla facial por
su extremo proximal, quedando el extremo distal abierto al
exterior. La CPAP de Boussignac® aplica una presión cons-

[159]
tante en la vía aérea del paciente mientras éste respira espon-
táneamente, dicha presión se mantiene en un valor superior
al atmosférico durante todo el ciclo respiratorio. Las indica-
ciones son múltiples:
- EAP Cardiogénico
- Neumonía
- EAP no Cardiogénico
- SDRA
- Trauma torácico sin neumotórax
- Inmunodeprimidos con IRA
- Intoxicación por gases tóxicos (CO y otros gases pro-
ducidos en incendios)
- Pacientes no intubables (crónicos pluripatológicos,
pacientes en situación paliativa, ancianos frágiles...)
- Ataque agudo de asma.
- EPOC exacerbados.
- Semiahogados.

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)

Es una ventilación con presión controlada combinada
con respiración espontánea libre durante todo el ciclo de res-
piración y presión de soporte ajustable en el nivel de CPAP.
Se puede utilizar desde pacientes sin respiración espontá-
nea hasta los pacientes que respiran espontáneamente antes
de la extubación. El destete se realiza mediante la reducción
paulatina de la parte mandatoria en todo el volumen minuto
y la reducción de la presión de soporte.
El modo de ventilación BIPAP se caracteriza por una
ventilación controlada por presión/tiempo, permitiendo al
paciente la posibilidad de respirar espontáneamente en todo
momento. Puede describirse como un procedimiento alterno
de conmutación controlado por el tiempo entre dos niveles
CPAP.

[160]
RESPIRADOR
Antes de hablar de respiradores hay que definir lo que
entendemos por ventilación mecánica, y recordarnos que es
un procedimiento de sustitución temporal de la función
ventilatoria normal realizada en situaciones en las que ésta
por distintos motivos patológicos no cumple los objetivos
fisiológicos que le son propios. Se necesita un aparato mecá-
nico que tiene que generar una presión que debe estar: por
debajo de la presión barométrica (PB) o negativa alrededor
del tórax (pulmón de acero o coraza), o bien por encima de
la PB ó positiva dentro de la vía aérea (ventilador). En
ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos
puntos (boca/vía aérea-alveolo) que origina un desplaza-
miento de un volumen de gas.
Hay una gran variedad de respiradores (portátiles) en el
mercado: Osiris, Babylog 2, Ambumatic, Oxilog 1000, 2000
y 3000.... Es cierto que las casas comerciales han ido evolu-
cionándolos y mejorándolos. Como siempre nos encontra-
mos en el dilema: calidad-precio. Las características que
debe reunir un respirador de transporte son:
- De pequeño tamaño
- Peso adecuado (2-3 kg.)
- Sólidos
- Con controles y mandos sobre el mismo plano.
- Modo ventilatorio controlado y modo parcial.
- Controles independientes para la frecuencia respirato-
ria, FiO2 (contando al menos con dos fracciones de
oxigeno 50% y 100%), volumen minuto.
- Posibilidad integrada en el equipo o mediante válvula
independiente que se incorpora en la salida espiratoria
del equipo para tener posibilidad de PEEP.
- Aconsejable que disponga de alarmas por desconexión
o bajo volumen y de insuflación excesiva o alta pre-
sión.

[161]
 - Fuente de energía neumática o eléctrica.
- Si posee batería debe avisarnos cuando sólo quede una
hora de funcionamiento mediante una alarma o display
luminoso.

Y ahora veremos las modalidades de ventilación que

podemos utilizar según la patología que presente el pacien-
te.

IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation):

La ventilación mecánica controlada puede considerar-
se la modalidad más importante de ventilación por ser la que
suple totalmente la función respiratoria del paciente. Se
genera por inspiraciones con presión positiva a intervalos
fijos de tiempo de forma automática. La frecuencia respira-
toria y el volumen son fijos y programados en el ventilador.
Se emplea esta modalidad al inicio de la ventilación, y
cuando el paciente no puede o no se quiere que realice
esfuerzo alguno, como en el caso de un tórax inestable,
pacientes con debilidad neuromuscular o en traumatismos
craneoencefálicos. Para conseguir que el paciente esté bien
adaptado al ventilador se debe eliminar el estímulo del CO2
mediante una adecuada ventilación, el del oxígeno mediante
una buena oxigenación y empleando sedación farmacológi-
ca, en perfusión intravenosa continua (Midazolán o propo-
fol) y si es preciso relajación con fármacos curarizantes
(cisatracurio). Es una ventilación con volumen controlado,
con volumen minuto fijo mandatorio, ajustada con un volu-
men tidal respiratorio y una frecuencia. Para pacientes sin
respiración espontánea.

ABS (Assited Spontaneous Breathig):

Es una ventilación de tipo asistido que precisa de un
esfuerzo inspiratorio del paciente, en la que el ventilador

[162]
cicla una inspiración al detectar este esfuerzo inspiratorio.
De esta forma el paciente fija la frecuencia respiratoria, e
indirectamente también el volumen corriente. Cuando el
ventilador detecta (mediante el trigger o sensibilidad) una
inspiración envía al paciente un flujo de gases con un pico
elevado inicial y mantiene durante la inspiración el nivel de
presión fijado que suele ser entre unos 10 y 20 cm H2O. El
paciente debe conservar los estímulos de la ventilación nor-
mal y no debe estar recibiendo fármacos sedantes ni relajan-
tes musculares. El trigger debe ajustarse lo más bajo posible
para que el esfuerzo que realice el paciente sea mínimo.
Se emplea en la asistencia con presión de una respira-
ción espontánea insuficiente ya que disminuye la fatiga pro-
ducida por el trabajo respiratorio y mejora la eficacia de los
músculos de la respiración. El ventilador realiza parcialmen-
te el trabajo de inspiración, aunque el paciente mantiene el
control sobre la respiración espontánea, por lo que se ha con-
vertido en una modalidad óptima para el destete del ventila-
dor.

SIMV, SIMV/ASB (Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation, Assisted Spontaneous Breathing):
El objetivo de esta modalidad es permitir al paciente
sometido a ventilación mecánica realizar respiraciones
espontáneas intercaladas entre los ciclos del ventilador. El
paciente realiza las respiraciones espontáneas al abrir la vál-
vula inspitatoria del ventilador, mientras este sincroniza los
ciclos mandatorios u obligados con los espontáneos. El trig-
ger debe estar fijado en valores bajos para que el esfuerzo
que realice el paciente al abrir la válvula inspiratoria sea
mínimo.
El volumen minuto mandatorio es fijo, ajustado con un
volumen tidal respiratorio y una frecuencia. Entre las embo-
ladas de ventilación mandatorias el paciente puede respirar

[163]
de forma espontánea y contribuir así al volumen minuto
total. La respiración espontánea puede ser asistida por ASB.
Esta modalidad resulta útil para la retirada de la ventilación
mecánica en pacientes que han sido expuestos a un destete
por medio de una paulatina reducción de la parte mandato-
ria en todo el volumen minuto y para pacientes con respira-
ción espontánea insuficiente.

MMV, MMV/ASB (Mandatory Minute Volume Ventilation,

Assisted Spontaneous Breathing):
Es una modalidad de ventilación con volumen minuto
preajustado, ajustado con volumen tidal respiratorio y fre-
cuencia. El paciente puede respirar espontáneamente y con-
tribuir al volumen minuto total. La diferencia entre el volu-
men minuto de respiración espontánea y volumen minuto
ajustado es compensada mediante emboladas mandatorias.
Con ASB se puede asistir la respiración espontánea.
Se puede emplear en pacientes que pueden ser desteta-
dos mediante la reducción paulatina de la parte mandatoria
en el volumen minuto total.

BIPAP, BIPAP/ASB (Biphasic Positive Airway Pressure,

Assisted Spontaneous Breathing)

CPAP, CPAP/ASB (Continuous Positive Airway Pressure,

Assisted Spontaneous Breathing)

CAPNÓGRAFO
Aparato utilizado para medir la concentración de dióxi-
do de carbono en el medio ambiente.
Utilizando una sonda, permite conocer la concentración
de CO2 en la mezcla gaseosa administrada a los pacientes
durante (por ejemplo) una anestesia general, lo que resulta
muy útil en ciertas situaciones clínicas (dificultad de intuba-

[164]
ción, estados de hipercapnia, embolia pulmonar, hipertermia
maligna, etc).
La Capnografía es una pieza muy valiosa que nos aporta
datos en tiempo real sobre la ventilación, el metabolismo y
la hemodinámica de un paciente. Sin embargo, existe cierta
confusión entre los especialistas sobre su interpretación, ya
que es un concepto falso pero generalizado que la CO2
medida mediante el capnógrafo es igual a la presión arterial
de CO2, la PaCO2.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Los diagnósticos e intervenciones de Enfermería en una
Urgencia Respiratoria comienzan siempre por el reconoci-
miento de la enfermedad subyacente o la causa de la altera-
ción ventilatoria.
Los objetivos de las intervenciones de enfermería son
mejorar la oxigenación y la ventilación, restaurando así los
niveles normales para la persona.
Como ya se comentó al principio, “la sensación subjeti-
va de falta de aire” que percibe el paciente (DISNEA) es la
causa principal de demanda de asistencia a los servicios de
Urgencia y Emergencia.
Hemos querido polarizar en este apartado todos los diag-
nóstico y actuaciones de Enfermería pues en general coinci-
den en todas los procesos que se enumeran anteriormente.

Diagnósticos de Enfermería
Los diagnósticos de enfermería que nos incumben en
nuestro atención como Servicio de Urgencia Extrahospita-
laria son:
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Relacionado con desequilibrio de la ventilación /
perfusión

[165]
 - Motivado por taquicardia, irritabilidad, hipoxe-
mia, taquipnea...

- Deterioro de la comunicación verbal

- Relacionado con barreras físicas (intubación)
- Motivado por no poder hablar

- Alteración de los procesos del pensamiento

- Relacionado con hipoxia
- Motivado por deterioro progresivo del nivel de
conciencia, confusión de tiempo y lugar e irritabi-
lidad

- Riesgo de aspiración
- Relacionado con reducción del nivel de concien-
cia
- Motivado por la presencia de tubo endotraqueal.

- Dolor torácico
- Relacionado con hipoxemia tisular

- Alteración de la perfusión tisular pulmonar

- Relacionada con obstrucción del flujo sanguíneo.

- Trastorno del intercambio gaseoso

- Relacionado con patrón respiratorio ineficaz,
- Motivado por broncoconstricción refleja y obs-
trucción parcial o completa del flujo sanguíneo
arterial pulmonar.

- Patrón respiratorio ineficaz

- Relacionado con miedo, ansiedad, dolor torácico
e hipoxia.

[166]
- Ansiedad
- Relacionada con disnea, dolor torácico
- Motivada por falta de conocimientos y amenaza
de muerte.

- Alteración de la ventilación
- Relacionada con hipoventilación alveolar
- Motivada por obstrucción mecánica.

- Déficit de la oxigenación tisular

- Relacionada con aumento de la demanda de O2
- Motivada por disminución de aportes.

- Alteración del intercambio gaseoso

- Relacionada con aumento de la permeabilidad
vascular pulmonar
- Motivada por angustia, dificultad para respirar,
imposibilidad para adoptar el decúbito, aumento
de la frecuencia cardiaca y presencia de expecto-
raciones espumosas sanguinolentas.

Intervenciones de Enfermería
- Control de la perfusión de los tejidos y sistema cardio-
vascular
- Administración y control de la oxigenación
- Colocar en posición semifowler
- Colocar una vía periférica de grueso calibre
- Control de la termorregulación e integridad de la piel.
Monitorizar y controlar la temperatura corporal.
- Control del nivel de conciencia
- Administrar tratamiento
- Favorecer el bienestar
- Observar el monitor ECG, comprobar el trazado el
ritmo y determinar el tipo, duración y frecuencia de
cualquier arritmia.

[167]
- Monitorizar la tensión arterial.
- Observar si el paciente presenta signos de insuficiencia
cardiaca o de bajo gasto cardiaco.
- Monitorizar la frecuencia, ritmo y volumen del pulso.
- Comprobar la permeabilidad de los catéteres.
- Determinar la frecuencia y ritmo respiratorio mediante
el examen del tórax.
- Descubrir el tórax de la persona (respetando su intimi-
dad). Observar si hay expansión simétrica del tórax.
- Observar cianosis y disnea.
- Auscultar el tórax en busca de sonidos respiratorios
anormales (ausencia o disminución del murmullo vesi-
cular, estertores, crepitantes, sibiláncias)
- Observar el estado de la saturación de oxígeno median-
te la monitorización continua. Control de la oxigena-
ción del paciente.
- Comprobar el funcionamiento apropiado del respirador
mecánico.
- Observar y estar en alerta ante cualquier signo o sínto-
ma que nos indique un neumotórax.
- Comprobar el balance de líquidos.
- Control de la diuresis.
- Observar si la hidratación es adecuada (piel templada y
húmeda, relleno capilar rápido, desaparición rápida del
pliegue cutáneo)
- Observar las características de las aspiraciones (sonda
nasogástrica)
- Explicarle al usuario la necesidad de la presencia del
tubo endotraqueal o ventilación no invasiva (en caso de
que se precise), y el porque no debe hablar.
- Proporcionar un medio de comunicación escrita
- Satisfacer las necesidades del usuario, dependiendo de
lo que manifieste.
- Si no hay respiración espontánea iniciar reanimación
básica y avanzada.
[168]
 En general y como resumen, la Actuación de
Enfermería va encaminada a:
- Valoración inicial del paciente y de los signos y sínto-
mas que presenta.
- Vigilar las constantes vitales, Saturación O2 y Nivel de
conciencia.
- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea:
- Aspiración de secreciones
- Retirada de prótesis dental
- Cánula orofaríngea si precisa
- Intubación si precisa.
- Canalizar vía venosa. (en hospitalaria se aprovecha
para analítica y gasometría)
- Asegurar la administración de O2 adecuada
- Facilitar el bienestar del paciente evitando estados de
angustia (tranquilizarlo, sentarlo o semisentarlo, aten-
der a sus demandas,...)
- Facilitar la eliminación de secreciones
- Monitorizar, realizar sondaje vesical y NSG (si está en
ventilación mecánica).

BIBLIOGRAFÍA
1.- Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,
Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-European
Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant
outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med.
1994 Mar;149(3 Pt 1):818-24. [Medline]
2.- Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl
J Med. 2000 May 4;342(18):1334-49. [Medline]
3.- Mortelliti MP, Manning HL. Acute respiratory distress syndrome. Am
Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1823-30. [Medline]
4.- Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F, et
al. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspec-
ted pulmonary embolism. Ann Intern Med. 2006;144:157-64.
5.- Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism.
Circulation. 2003;107 Suppl 1:I9-16
6.- Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al.

[169]
 Management of spontaneous pneumothorax. Chest. 2001;199:590-602.
7.- Murray J, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000. [Medline]
8.- Marx J., Hockberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine:
Concepts and Clinical Practice. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2005.
[Medline]
9.- Rojas O, EAP: SaludaliaInteractiva. Abril 2003. [Saludalia]
10.- Poole PJ, Black PN. Agentes mucolíticos para la bronquitis crónica o
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En: La Cochrane Library
plus en español. Oxford: Update Software 9-9-2002.
11.- Sánchez Agudo L. Actualización terapéutica en EPOC. FMC 2000;7
(supl 5):11-9.
12.- Asma y crisis asmática. Principios de Urgencias, Emergencias y
Cuidados Críticos. [Uninet]
13.- Presión positiva continua de la vía aérea en respiración espontánea.
CPAP. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos.
[Uninet]
14.- Tratado de Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales.
Ventilación con CPAP nasal. [Grupo discusión Google].
15.- Carratalá Perales JM, Albert Jiménez AR. Manual de manejo de la
CPAP de Boussignac de Vygon para el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda. 2ª Edición, septiembre 2008.
16.- Goldman L, Ausiello D. Goldman: Cecil Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders; 2007. [Medline]

[170]
 CAPÍTULO 18:
INTOXICACIONES AGUDAS

Raquel Gabaldón Martín*, Mª Victoria González Tapia*

Ramón Munera Planelles*.
Colaboradores: Lidia Martínez**, Miriam Rubio Espinal**
Ana Aura Tormos**
*Enfermero S.A.M.U. Alicante.
**Enfermera Hospital Virgen de los Lírios (Alcoy)
1. MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
DEFINICION DEL PROBLEMA
La intoxicación aguda se define como el síndrome clíni-
co secundario a la introducción brusca de un tóxico en el
organismo, tanto de forma intencionada como accidental.

2. VALORACIÓN
Es importante interrogar al paciente o acompañantes
sobre: (no siempre es posible o fiable)
- Nombre y cantidad del tóxico
- Tiempo transcurrido
- Vía de entrada
- Patología psiquiátrica
- Intoxicaciones previas
- Existencia de otras personas con la misma sintomatolo-
gía
- Presencia de vómitos.

De cara a identificar la intoxicación, debemos observar

en el paciente:
- Coloración de la piel
- Diaforesis
- Exploración de la cavidad bucal
- Aliento
- Restos de pinchazos.

3. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE INTO-

XICADO
Estará basado en cinco puntos:
1. Valoración y medidas de apoyo a las funciones vitales
2. Disminución de la adsorción del tóxico
3. Administración de antídotos.
4. Incrementar la excreción.
5. Otras medidas

[173]
3.1. MEDIDAS DE APOYO A LAS FUNCIONES VITA-
LES
En las intoxicaciones agudas la causa más importante de
PCR es la parada respiratoria secundaria a la depresión res-
piratoria y obstrucción de la vía aérea por pérdida de refle-
jos de defensa, obstrucción de la vía aérea por caída de la
lengua, aspiración del contenido gástrico y/o paro respirato-
rio.
La duración de la RCP en intoxicaciones por betablo-
queantes, antidepresivos tricíclicos y antiarrítmicos debe ser
mayor de 30 minutos.

Soporte respiratorio
- Permeabilizar vía aérea: aspiración de secreciones y
vómitos, retirada de dentaduras postizas y colocación
de cánula Guedel.
- Oxigenoterapia: mediante mascarilla tipo Venturi , ven-
tilación con (balón resucitador) y asistir en la
Intubación Orotraqueal (IOT) si precisa.
- Monitorización de: Frecuencia Respiratoria (F.r), cali-
dad de la respiración y Saturación de oxígeno.

Soporte circulatorio
- Monitorización de frecuencia cardíaca (F.C.), valora-
ción de arritmias y tensión arterial (TA).
- Toma de glucemia capilar y temperatura.
- Canalización de vía periférica de grueso calibre con SF
0.9%.
Es importante fijar bien la vía porque en estos pacientes
son frecuentes las convulsiones, agitaciones y diaforesis, y
corremos el riesgo de perder el acceso venoso.

Valoración neurológica
- Nivel de conciencia mediante la Escala de Glasgow.

[174]
 - Tamaño y reactividad pupilar.
- Coexistencia de otras lesiones. Por ejemplo el
Traumatismo Craneoencefálico.

3.2 DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Depende de la vía de entrada:
PARENTERAL
La actuación es difícil, sólo se puede retardar su difusión
con frío local o torniquete en la zona de inoculación.

RESPIRATORIO
- Alejamiento de la atmósfera tóxica.
- Aplicar oxígeno con la mascarilla con reservorio 100%.
- Retirar ropa del contaminado.
- Proteger al personal del contacto con el tóxico inhala-
do, con mascarillas de protección individual.

CONJUNTIVAL
Irrigar el ojo afectado con suero fisiológico (SF) o agua
limpia sin presión pero continuamente durante 15min como
mínimo.

CUTÁNEA
- Retirar ropas impregnadas con el tóxico y lavar con
abundante agua y jabón.
- Proteger al personal del contacto con el tóxico: protec-
ción nuclear-biológica-química, según protocolos.

DIGESTIVA
Mediante el vaciado gástrico (provocación del vómito o
aspiración del lavado gástrico con sonda nasogástrica (SNG)
y la adsorción del tóxico en tracto gastrointestinal con
Carbón Activado.

[175]
• VACIADO GÁSTRICO
1. Provocación del vómito: con el estímulo mecánico de
la faringe o el jarabe de Ipecacuana (poco eficaz en el ámbi-
to extrahospitalario). Indicado si el tiempo desde la ingesta
es menor de 3 horas.
Se utiliza Jarabe de Ipecacuana V.O., a dosis de 30 ml
+ 250 ml de agua. Repetir a los 20 min si no es efectivo.

La provocación del vómito está contraindicada en:

- Ingestión de cáusticos, derivados de petróleo o anticon-
vulsionantes.
- Intoxicaciones producidas por depresores del nivel de
conciencia.
- Embarazadas y niños menores de 6 meses.
- Productos espumantes.
- Ingesta de productos cortantes.
- Pacientes inconscientes o con convulsiones.

2. Aspiración del lavado gástrico: útil las primeras 4

horas tras la ingesta, excepto determinados fármacos como
salicilatos, antidepresivos tricíclicos y anticolinérgicos, que
se ampliará a 12 h por disminución de la motilidad gástrica.
La aspiración y lavado por SNG está contraindicada
en:
- Si el tóxico es una sustancia cáustica o derivado del
petróleo.
- No recomendables en pacientes con convulsiones, en
cuyo caso, premedicar con diazepán.
- Si el paciente está inconsciente, previamente, la vía
aérea debe estar aislada mediante la IOT.

• ADSORCIÓN DEL TÓXICO: carbón activado

Existen varios adsorbentes como Tierra de Fuller (intox.
por Paraquat), azul de prusia (intoxicacón por talio), pero el de

[176]
mayor eficacia es el carbón activado. Las sustancias químicas
se fijan al adsorbente y no pasan al torrente circulatorio.
Se administran en una dosis única de 50 g o en niños
1g/kg., bien V.O. o por SNG. Máxima eficacia en la prime-
ra hora desde la ingestión del tóxico.
Es importante preparar bien la disolución con agua y leer
las instrucciones indicadas en el envase.
Se introduce la disolución (aprox. 400 ml) a través de la
SNG. Es necesario lavar la SNG cuando ya se ha introduci-
do el carbón a través de la misma, bien con agua o con SF
para evitar su obstrucción, ya que la disolución queda como
una pasta alquitranada.
Una vez administrado el carbón y lavada la sonda, se cie-
rra con un tapón (no abierta a bolsa).

Sustancias en las que el carbón activado

es inefectivo
cáusticos
cianuro
derivados del petróleo
ácido bórico
alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol)
metales (hierro, litio, plomo)

3.3. INCREMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TÓXICO

MEDIANTE LA DIURESIS FORZADA
Puede ser alcalina, ácida o neutra y también la depura-
ción extrarrenal, ambas de interés hospitalario.

4. TELÉFONOS DE INTERÉS
En caso de duda se puede consultar a los siguientes tfnos.
Instituto Nacional de Toxicología: Tfno:91-5620420
Uso exclusivo para servicios hospitalarios: 91-
4112676

[177]
INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS DE USO
DOMÉSTICO E INDUSTRIAL

INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS

Los causticos, son productos químicos que producen
quemaduras en los tejidos con los que contacta,por su pH
extremo. Pueden ser ácidos o bases (álcalis) Ej.
Detergentes, lejías…

Signos y síntomas: en función de la vía de entrada.

Vía oral: dolor bucal, retrosternal, epigástrico y en farin-
ge, intensa salivación, quemazón, vómitos, disfagia.
Si existen lesiones graves aparecerá dolor torácico y
abdominal, hemorragia digestiva, hipotensión, taquicardia,
estridor laríngeo, disnea, cianosis y abdomen agudo.
Vía inhalatoria: irritación faríngea, laríngea, de glotis,
broncoespasmo (15-30 min después), EAP no cardiogénico,
conjuntivitis, náuseas y cefalea.
Vía cutánea: irritación o quemadura de piel y mucosas.

Cuidados específicos
- Vía aérea permeable y oxigenoterapia. En caso necesa-
rio se permeabiliza mediante la IOT y de no ser posible
la visualización directa, se procede a la traqueostomía.
La IOT debe ser precoz, pues el edema de la vía aérea
la dificulta.
- Canalización de vía periférica gruesa con SF.
- Monitorización de FC, FR, TA y SAT oxígeno.
- Dieta absoluta. En los primeros 15 min está indicada la
administración de 1litro de agua (preferentemente) o
leche fría con 5 claras de huevo batidas.
- Sólo es eficaz en los primeros minutos de la ingesta.
- Es indispensable la administración de antieméticos
para evitar el vómito.

[178]
 - El lavado externo con agua abundante de la zona de la
piel afectada será prioritario y también retirar las ropas
contaminadas.
- Es importante la analgesia y corticoides (urbasón 1
mg/kg).

Está contraindicado.
- Está contraindicada la administración de neutralizantes
como bicarbonato sódico, limón, vinagre y el carbón
activado.
- También está contraindicada la inducción del vómito y
la inserción de la SNG.
- Carbón activado, es ineficaz y dificulta la endoscopia.

INTOXICACIONES POR CIANURO

Sustancia que se produce por la combustión de mate-
rias plásticas y espumas de poliuretano, de frecuente pre-
sentación en incendios de viviendas.

Signos y síntomas: aparecen justo después de la inhala-

ción y a los 30 min de la ingestión. Ansiedad, cefalea, palpi-
taciones, debilidad muscular, taquipnea, trastornos de la
conducta-consciencia (estupor, coma, convulsiones), taqui-
cardia, hipotensión y shock.

Cuidados específicos y antígeno:

- Si la exposición ha sido vía respiratoria, se retirará a la
víctima del ambiente contaminado, desvestir al pacien-
te y lavar copiosamente la piel y ojos con agua y SF.
- Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio O2 100%.
- Si el tóxico se ha ingerido (no más de 2-3 h), está indi-
cado el lavado gástrico y el carbón activado.
Si el paciente tiene clínica grave, está indicado el antído-
to Cianokit (hidroxicobalamina o vit B 12 )

[179]
 DOSIS: - adulto 5gr IV en 20-30 min .( 2 viales de 2.5gr
+100 ccSF en c/ vial)
- niño: 70 mg/kg.
Deberá usarse tan rápidamente como sea posible, con
escasos efectos secundarios.

INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS

Son los derivados del petróleo, benceno, tolueno…
La intoxicación puede ser por inhalación, ingestión o
de manera cutánea.

Signos y síntomas:
De inicio excitación, para pasar a depresión del sistema
nervios central. Alguna vez, aparecen convulsiones y coma.
Vía de entrada respiratoria: principal causa de muer-
te por aspiración. Puede aparecer disnea, tos broncoespas-
mo, cianosis, hemoptisis y fiebre.
Vía digestiva: sensación de quemazón en la boca y gar-
ganta. Nauseas, vómitos y diarrea.
Otros. Fracaso renal. Arritmias ventriculares, muerte
súbita.

Cuidados específicos:
- Retirar al paciente del ambiente contaminado.
- Tratamiento sintomático.
- Oxigenoterapia.
- Vía periférica
- Monitorización de FC , arritmias y FR.
- Lavado gástrico (lo antes posible)
- Si existe contacto dérmico, retirada de ropa y limpieza
de piel.

Contraindicado:
- El carbón activado no es eficaz.

[180]
 - No inducir al vómito.
- No utilizar adrenalina, pues pueden aparecer arritmias.

INTOXICACION POR MONÓXIDO DE CARBONO

Gas muy tóxico que se produce por la combustión
incompleta de carbón, madera, gas natural, gasolina, esca-
pes de vehículos de motor, gas ciudad, estufas defectuo-
sas...

Signos y síntomas:
Cardiacas: isquemia,arritmias, fallo cardiaco.
Piel: cianosis, coloración rojo de piel y mucosas en oca-
siones
Pulmonares: disnea, depresión respiratoria, edema
Otros: cefalea, náuseas, vómitos, debilidad muscular,
somnolencia, pérdida de consciencia, hiperventilación, tem-
blores, hipertermia.

Cuidados específicos:
- Retirada de la víctima del ambiente contaminado.
- Administración de oxígeno a concentración 100 %, de
forma inmediata. Si es necesario IOT.
- El tratamiento es sintomático
- La pulsiometría no tiene ninguna utilidad en el diag-
nóstico de la intoxicación por CO, aunque el paciente
esté gravemente intoxicado serán normales.

INTOXICACIÓN POR ORGANOCLORADOS

Insecticida muy tóxico utilizado en agricultura. DDT,
Aldrin.

Signos y síntomas:
Vía de entrada respiratoria: alteración de la laringe y
tráquea.

[181]
 Vía digestiva: náuseas, vómitos, dolores cólicos y un
cuadro de con estimulación del SNC (agitación, temblor,
mioclonias, convulsiones y arritmias graves.)
Dosis letal es de 0.4g/kg.

Cuidados específicos:
- Oxigenoterapia e IOT precoz por las convulsiones.
- Vía periférica (no efectiva diuresis forzada)
- Monitorización de FC , arritmias y FR.
- Lavado gástrico (lo antes posible) y carbón activado.
- Si existe contacto dérmico, retirada de ropa y limpieza
de piel con agua jabonosa.

INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS

Plaguicida de alta toxicidad.

Signos y síntomas: aparecen entre 5 min y varias horas.

Agitación, ansiedad, opresión torácica, miosis, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, sudoración, sialorrea, broncorrea,
hipotensión, bradicardia, fasciculaciones, parálisis muscular
provocando depresión respiratoria.

Cuidados específicos:
- Oxigenoterapia y rápida intubación por la parálisis de
la musculatura respiratoria (evitar anectine al intubar y
opiáceos )
- Vía periférica con SF.
- Monitorización de FC, FR, SAT oxígeno y TA.
- Si ha sido ingerido, lavado gástrico y carbón activado.
- Si la intoxicación es cutánea, retirar ropas y lavar con
abundante agua, introduciéndolas en una bolsa que se
cerrará.

[182]
 - Si la intoxicación se inhaló se administra oxígeno.
- Existen dos antídotos: la atropina y la pralidoxina,
ésta última de poco interés extrahospitalario pudiéndo-
se poner en las primeras 24 h.
- Se administra atropina: DOSIS: 2mg hasta signos de
atropinización (midriasis, taquicardia, sequedad de
boca y rash). Si no desaparecen los signos se continúa
con la administración de 2-4 mg i.v c/10-15 min hasta
que se observen signos de reacción.
- Es importante que esté bien oxigenado antes de la atro-
pina, ya que la hipoxia puede precipitar una FV.

INTOXICACIÓN CON PARAQUAT

Sustancia que se utiliza como herbicida.

Signos y síntomas: irritación en mucosas (por efecto

cáustico directo), náuseas, vómitos, ulceraciones y dolor
abdominal. Posteriormente (5-7 días) puede originar necro-
sis renal y fibrosis pulmonar.
La dosis letal es de 35 mg/kg.

Cuidados específicos:
- Oxigenoterapia: contraindicada si la Presión de
Oxígeno es menor de 40 mmHg (la toxicidad del para-
quat sobre el tejido pulmonar aumenta proporcional-
mente a la concentración de oxígeno alveolar).
- Diuresis forzada con glucosalino.
- Indicado el lavado gástrico a pesar de ser un cáustico y
es muy importante realizarlo cuanto antes.
- Adsorbente: Tierra de Fuller VO. 60 g en 200 ml de
agua o en su ausencia Carbón activado.

[183]
INTOXICACIÓN POR DROGAS
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
- Conductual: preguntar sobre el patrón de consumo
actual.
- Afectiva: evaluar las sensaciones más frecuentes del
paciente, como pueden ser la ansiedad, depresión,
culpa, vergüenza y miedo.
- Cognitiva: apreciar la presencia de ideas de suicidio y
las alucinaciones.
- Socio-cultural: evaluar la situación familiar, influencias
ambientales y de los compañeros. Valorar los cambios
producidos por el consumo de sustancias.
- Física:
a) Realizar una valoración física general para deter-
minar el estado de salud.
b) Valorar diferentes enfermedades infecciosas
como hepatitis, tuberculosis y candidiasis.
c) Evaluar otras patologías asociadas al uso de la
vía parenteral.
d) Valorar signos de deterioro físico debido al
abuso crónico de las sustancias.

[184]
Clasificación según su apariencia.

[185]
INTOXICACIÓN POR COCAÍNA
Los efectos son de una estimulación simpaticomimética
generalizada, que afecta a diferentes sistemas del organismo.
La vida media de la cocaína es de 1h, alcanzando el
máximo efecto a los 12-20 min, si la vía es intranasal.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes, que hacen
que un consumidor acuda a urgencias, son las arritmias car-
diacas y las convulsiones; también alucinaciones y vómitos.

Síntomas psíquicos: euforia, inquietud o agitación psico-

motora, verborrea, sentimientos de grandiosidad, hipervigi-

[186]
lancia, agresividad, alucinaciones, ideas delirantes de tipo
paranoide, ansiedad.
Signos físicos: hiperactividad, midriasis, hipertensión,
aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, arritmias,
náuseas, vómitos, hipertermia, convulsiones, disminución
de la fatiga, sudoración, coma, hemorragia cerebral, HTA,
arritmias, IAM.

Cuidados específicos:
El cuidado varia según la sintomatología presente.
En las intoxicaciones leves, es suficiente el control de las
constantes vitales. A veces, es necesaria la administración de
oxígeno de forma mecánica.
- Monitorización de FC, arritmias, Tª, TA.
- Si se introduce vía digestiva (transportadores intestina-
les, mulas), se realizará lavado gástrico y se administra-
rá carbón activado.
- El tratamiento es sintomático siendo la base las BZD:
- Si presenta agitación, ansiedad o convulsiones,
puede emplearse el diazepam, por vía IV a dosis
de 5 a 10 mg cada 30-60 minutos, hasta un máxi-
mo de 30 mg.
- Si los síntomas simpaticomiméticos son intensos,
con aparición de hipertensión, taquicardia o arrit-
mias, puede utilizarse propanolol a dosis de 1 mg
inyectado lentamente por vía IV cada 1 ó 2 minu-
tos hasta un máximo de 8 mg.
- Para el tratamiento de los síntomas psicóticos, se
puede administrar haloperidol a dosis de 5 mg
cada 30 minutos hasta un máximo de 40 mg.
- La mortalidad se deben principalmente a la hipertermia
y las constantes se suelen normalizar con BZD.
- En el tratamiento no deben emplearse nunca beta-
bloqueantes ni neurolépticos.

[187]
INTOXICACIÓN POR ETANOL
El más conocido es el alcohol. Bebida que contiene
etanol. Éste es un depresor del sistema nervioso central.
Sus efectos dependen de la concentración en el
organismo, la constitución de éste y del tipo de alcohol
que se consuma.
El etanol también está presente en algunos productos
domésticos como enjuagues bucales, colonias.
La sintomatología esencial es la desadaptación conduc-
tual debida a un consumo reciente. Puede incluir alteración
del juicio, desinhibición de la conducta y agresividad. Rubor
facial, lenguaje farfullante, marcha inestable e incoordina-
ción psicomotora. Locuacidad, deterioro de la atención,
cambios de humor de irritabilidad a euforia y labilidad emo-
cional.
Los efectos conductuales iniciales del alcohol son, a
menudo, desinhibidotes, de manera que el sujeto se muestra
brillante, expansivo e hiperactivo. Una mayor intoxicación
provoca depresión, retardo psicomotor, torpeza e, incluso,
pérdida de conciencia.
En general, niveles en sangre entre 100 y 200 mg/dl, pro-
ducen signos de intoxicación, y niveles entre 400 y 700
mg/dl han sido señalados como causa de muerte. El alcohol
puede provocar la muerte tanto por depresión respiratoria
directa como por aspiración de vómitos.
Intoxicaciones leves: estimulación psicomotora, eufo-
ria, disminución de la capacidad de realizar actividades
motoras finas y la capacidad de concentración.
Intoxicaciones moderadas-graves: afectación de la
actividad motora como el habla y la marcha, pudiendo llegar
al coma y la amnesia.
Cuidados específicos:
- El tratamiento consiste en la vigilancia del paciente
hasta que se normalice su estado de conciencia, contro-

[188]
 lando las constantes vitales.
- La muerte causada por intoxicación etílica casi siempre
es debida a fallo del sistema respiratorio.
- Dieta absoluta.
- Toma de ctes: FC, FR, TA, Tª, siendo frecuente la hipo-
termia por vasodilatación.
- Determinación de la glucemia capilar.
- Administración de Vitamina B1 y B6 (benadón® y
benerva®)
- Vía venosa más glucosa. La glucosa se administra
siempre después de la tiamina, para evitar desencade-
nar una encefalopatía.
- No son útiles el lavado gástrico ni el carbón activado.

INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO

1. INTRODUCCIÓN
Son denominadas también “drogas diseñadas” las cuales
engloban en la mayoría de los casos una serie de derivados
anfetamínicos y metanfetamínicos combinados con diversos
añadidos sintéticos y que causan en la mente humana y en el
sistema nervioso una serie de alteraciones inespecíficas, con
consecuencias aun no determinadas de manera certera y que
en el mercado, a consecuencia de la jerga del usuario, reci-
ben una serie de sinónimos, como por ejemplo éxtasis,
speed, polvo de ángel, drogas del amor o simplemente pas-
tillas.

2.CLASIFICACIÓN:
- Análogos del fentanilo
- Análogos de la meperidina
- Opioides
- Análogos de anfetaminas
- Análogos de fenciclidina
- Aminorex y análogos.

[189]
2.1 Análogos del fentanilo:
Heroína sintética.
Cien veces más potente que la morfina y causante de
cientos de sobredosis en EE.UU en usuarios de heroína
cuando se les vendía como “China White” (3-metil-fentani-
lo). Produce sedación profunda, bradicardia, rigidez muscu-
lar y convulsiones. Actúa rápidamente a los 90 segundos y
de 30 a 60 minutos de duración de sus efectos. Es un poten-
te anestésico de acción corta con efectos de depresión respi-
ratoria y rigidez muscular, puede revertirse con Naloxona.
Sus derivados 3-metil (100 veces más potente que la morfi-
na) y alfa-metílicos (3.000 veces más potente) se han utili-
zado como droga de abuso debido a su gran potencia
y a la rapidez de los síntomas. Son también análogos sinté-
ticos los llamados “China White” o “Synthetic”, un polvo
blanco-amarillo vendido en ocasiones como la heroína pura
Asiática y de resultados catastróficos produciendo muchas
veces a dosis pequeñas la muerte instantánea por parada res-
piratoria de la administración intravenosa.
Es altamente lipofílico y produce coma prolongado y
depresión respiratoria. Las dosis sedantes son tan bajas
como 0.005 mg. Su acción es muy rápida, producen
más analgesia que euforia, durando esta 3-4 horas.

2.2 Analogos de la meperidina:

MPPP, MPTP, PEPAP.
El MPPP (1-Metil-propionoxi-4-fenilpiridina) que es 25
veces más potente y 3 veces más que la heroína o el MPTP
(1-Metil-4-fenil-1,2,3,6- tetrahidropiridina). Son potentes
neurotóxicos que tienen un efecto deletéreo sobre las neuro-
nas dopaminérgicas de la sustancia negra. Puede producir
destrucción de los receptores dopaminérgicos ocasionando
movimientos extrapiramidales o coreiformes. Este efecto no
es dosis dependiente y una vez que los síntomas aparecen

[190]
son irreversibles, aunque puede haber mejoría clínica con el
tratamiento con L-Dopa. El abuso de MPTP se debe de con-
siderar en cualquier joven con movimientos coreiformes o
parkinsonianos.
Producen al inyectarse una sensación de quemadura y
estado eufórico y es a la semana cuando aparecen espasmos
de las extremidades seguidos de bradiquinesia y total inmo-
vilidad (adicto congelado).
A la exploración signos y síntomas de parkinsonismo
con tremor postural con mayor afectación de los musculatu-
ras proximales de los miembros.
El tratamiento con L-dopa, bromocriptina y anticolinér-
gicos puede mejorar el cuadro.

2.3 Opioides
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales de la
amapola del opio, adormidera o /Papaver somniferum/ o de
algunas otras de la misma familia botánica y los derivados
semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas
las propiedades originales. Se absorben rápidamente por
todas la vías excepto por la piel. La mayoría se metabolizan
por conjugación hepática siendo excretado el 90% de forma
inactiva por la orina. Son depresores del SNC. Tienen pro-
piedades analgésica e hipnóticas, sedantes y euforizantes.

Se clasifican en:
- Agonistas puros (codeína, meperidina, metadona, hero-
ína, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propo-
xifeno),
- Agonistas parciales (buprenorfina),
- Antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazo-
cina)
- Antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefene).
Producen dependencia física, psíquica y síndrome de

[191]
 abstinencia, bien con la supresión o con la administra-
ción de un antagonista.

Interactúan con receptores específicos del SNC inhibien-

do la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores están
distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el trac-
to gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos
varian en relación con la diferente afinidad a los receptores
en el SNC. Existen al menos cinco grandes receptores: mu,
kappa, sigma, delta y epsilon y se encuentran concentrados
en áreas relacionadas con la percepción del dolor. La estimu-
lación de los receptores mu, situados en areas cerebrales
encargadas de las sensaciones dolorosas, produce analgesia,
euforia, depresión respiratoria y miosis y se activan por los
opioides similares a la morfina. Estos receptores son blo-
queados por los antagonistas puros y por los agonistas-anta-
gonistas. Los Kappa situados en la médula espinal
y cerebro producen analgesia, miosis, depresión respiratoria
y sedación y se estimulan fundamentalmente por los agonis-
tas-antagonistas.
La estimulación de los receptores sigma y delta producen
disforia, alucinaciones, psicosis y convulsiones.
Los antagonistas puros (naloxona, naltrexona y nalmefe-
ne) interactúan con los receptores. Los péptidos endógenos
encontrados en el SNC (betaendorfinas, dinorfinas, metioni-
naencefalinas y leucinoencefalinas) actúan como neuro-
transmisores y son agonistas opiáceos en esos receptores,
jugando un papel importante en la tolerancia y en la
abstinencia. Con los opiáceos se consigue tolerancia en los
efectos eufóricos, analgésico y sedante y no con los efectos
de constipación y miosis. La administración repetida de
opiáceos disminuye la producción y secreción de encefalinas
y si aquellos se suspende súbitamente, no existen opioides
endógenos que impidan o aminoren el estado de excitabili-
dad neuronal.
[192]
 Los efectos máximos se ven a los 10 minutos tras la
administración intravenosa, a las 30 después de intramuscu-
lar y a los 90 después de ingestión oral. Son metabolizados
rápidamente por el hígado y excretados por la orina, la
mayoría no se depositan salvo el propoxifeno y la brupenor-
fina que son solubles en las grasas y tienen una duración
prolongada en la sobredosis.

2.3.1 Intoxicación por OPIOIDES

La intoxicación por opioides viene presentada por la tria-
da:
- Depresión del sistema nervioso central,
- Miosis
- Depresión respiratoria.

El diagnostico se confirma buscando sitios de venopun-

ción y al revertir los síntomas con naloxona o bien por deter-
minación analítica.
1. La depresión del SNC oscila desde el adormecimien-
to, al coma profundo y arreactivo. En algunos casos se
puede ver excitación paradójica. La pentazocina y el
butorfanol pueden producir reacciones disfórica y psi-
cosis y alguno de los agonistas puros producen con-
vulsiones a consecuencias del estimulo de los recepto-
res delta (propoxifeno y meperidina) fundamental-
mente en niños y en sujetos que tomen IMAO. La
meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono
muscular, los demás producen hipotonia y disminu-
ción de los reflejos osteotendinosos. La intoxicación
con mórficos cuando existe tolerancia se puede pre-
sentar con euforia. El fentanilo, sus derivados y la
metadona pueden tener efectos superiores a las 24
horas, también hay que sospechar ante un coma pro-
longado o subintrante la posibilidad de ser portadores
de droga camuflada, “body packers”.
[193]
 2. La miosis está presente en la mayoría de los casos,
aunque puede haber midriasis en el caso de coinges-
tión de otras drogas, o ser consecuencia de la hipoxia,
hipoglucemia, estado preagónico o del efecto propio
de algunos opioides (meperidina, difenoxilato, propo-
xifeno, pentazocina). En fin no se pueden descartar
mórficos si en la intoxicación está ausente la miosis.
3. Existe depresión respiratoria con disminución de la
frecuencia e incluso la parada respiratoria, ingresando
muchos de ellos en esta situación en lo servicios de
urgencias con cianosis generalizadas y gasometrías
arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas
e inexplicablemente latiendo sus corazones.

Otros síntomas:
- El edema agudo de pulmón no cardiogénico ocurre en
mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de
intoxicación por heroína, aunque también es una com-
plicación de ingestión excesiva de cierto número de
otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad.
Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensión pulmo-
nar secundaria con aumento de la permeabilidad capi-
lar, a reacciones de hipersensibilidad a la heroína o de
origen central por aumento de la PIC. El examen físico
revela roncus y sibilancias, estertores crepitantes, pero
ausencia de ingurgitación yugular y hepatomegalia.
- Disminución de la temperatura de la piel.
- Bradicardia.
- En caso de intoxicación por adulterantes, estos pueden
producir una anafilaxia con shock, edema de laringe,
hipoxemia y acidosis grave.
- El Flunitrazepan (Rohipnol®) y el Triazolam
(Halción®) son utilizados mucho por los toxicómanos
como sustituto de la heroína y como potenciador.

[194]
 Debiendo tener disponible al antídoto (Flumazenil)
En cualquier caso, las benzodiacepinas son unas drogas
multipresente en su mundo y a tener en cuenta en los cua-
dros de intoxicaciones complicadas.

Cuidados específicos y antídoto

- Monitorización de FR, SAT oxígeno, FC, arritmias y
glucemia capilar.
- Administración de oxígeno mediante mascarilla con
reservorio o mascarilla balón-resucitador.
Si la ingesta ha sido oral, está indicado el carbón activa-
do tras el antagonista.
- Antagonista específico: naloxona ( amp 1ml 0.4mg).
DOSIS:
- Adulto: 0.4mg si coma
0.8mg si depresión respiratoria
1.2mg si parada respiratoria
Los bolos se pueden repetir cada 2-3 min,
máximo 10 mg.
Vías de admin.: IV, IM, SC, intratraqueal,
sublingual, inyección intralingual e
inefectiva VO.
- Perfusión: 3 amp (1.2mg) + 100 SF ? 35 ml/h
- Niños no recién nacidos: 0.01mg/kg (preparar
jeringa de 10ml con 2.5 amp naloxona + 7.5 ml
SF. 1 ml de la dilución corresponde a un niño de
10 kg)
- Niños RN: 0.1 mg/kg

- La reversión rápida puede producir excitación, por lo

que es aconsejable la sujeción mecánica antes de la
administración del antagonista.
- Es importante tener en cuenta que la duración del efec-
to farmacológico de la naxolona es corta

[195]
 - En adultos intoxicados por opiáceos, se aconseja la
administración de 0.1 mg en 0.1 mg hasta la mejora del
estado respiratorio, de esta manera se minimizan la
aparición del síndrome de abstinencia en pacientes
dependientes.

2.4 Análogos de anfetaminas:

TMA-2, PMA (droga de la muerte), DOM, MDA
(pildora del amor), MDMA (extasis, xtc, adan), MDEA
(eva).
Las creencias con respecto al éxtasis, hacen recordar
afirmaciones similares respecto del LSD en los años 50 y 60,
que resultaron ser falsas.
Los riesgos a los que se expone el usuario son similares
a los observados con el uso de la cocaína y las anfetaminas:

De tipo psicológico:
1.- Estimulante: acelera el funcionamiento del cerebro
2.- Depresora: somnolencia
3.- Alucinógenos: distorsiones sensoriales

De tipo fisiológico:
1.- Taquicardia
2.- Náusea
3.- Sequedad de la boca
4.- Sudoración profusa y deshidratación
5.- Temblores
6.- Ansiedad
7.- Contracción de la mandíbula
8.- Dificultad de concentración
9.- Visión borrosa
10.- Desmayo

[196]
 Considerando que los efectos se experimentan luego de
una hora de haber consumido la droga y su duración está
entre 2 y 6 horas.
Los siguientes indicadores pueden presentarse luego de
algunas horas de haber consumido:
1.- Cansancio
2.- Humor depresivo
3.- Insomnio
4.- Dolor de cabeza
5.- Pérdida de apetito
6.- Dificultad para pensar con fluidez
7.- Ansiedad.

Los riesgos se incrementan de manera importante si el

usuario presenta problemas cardiacos, riñón, hígado; o
enfermedades como la epilepsia, diabetes, hipoglucemia,
glaucoma o patologías psiquiátricas.

EFECTOS del éxtasis

Físicos agudos y a medio largo plazo.
- Efectos psíquicos agudos (< 24 h. tras ingesta de MDMA)
• Frecuentes
- Sensación de intimidad y cercanía con los demás.
- Incremento de la capacidad para comunicarse.
- Mayor tolerancia y acomodación con los demás.
- Euforia y locuacidad.
- Despreocupación.
- Confianza y seguridad en sí mismo.
- Expansión de la perspectiva mental, mejora del autoco-
nocimiento (insight), conocimiento de problemas o
patrones de conducta anormales.
- Incrcemento de la conciencia de las emociones.
- Aumento del deseo sexual.

[197]
 - Descenso de las defensas y del miedo a la comunica-
ción de las sensaciones, de la sensación de alienación y
expansión de las fronteras personales.
- Descenso de la agresividad.
- Alteración en la percepción del tiempo.
- Disminución de realizar tareas físicas o mentales.
- Alteración de la memoria anterógrata y retrógada
(mayor que con el alcohol).
- Despersonalización.
- Intensificación de la consciencia sensorial.
- Cambios en la percepción visual.

• Menos frecuentes
- Descenso de la obsesividad, de la inquietud, de la
impulsividad.
- Consciencia de recuerdos inconscientes.
- Problemas en la realización de cálculos matemáticos.
- Dificultades en el lenguaje.
- Juicio alterado.
- Dificultades de atención y concentración.
- Ideas paranoides.
- Aumento del estado de alerta.
- Alucinaciones visuales.
- Luminiscencia de los objetos.

- Efectos físicos agudos (<24h. tras la ingesta de MDMA

• Frecuentes
- Trismus.
- Taquicardia.
- Bruxismo.
- Sequedad de boca.
- Disminución del apetito.
- Midriasis.
- Ataxia.

[198]
 - Hiperrreflexia.
- Deseo de micción.

• Menos frecuentes
- Temblores.
- Palpitaciones.
- Sudoración y deshidratación.
- Parestesias.
- Insomnio.
- Episodios repentinos de frío y calor.
- Mayor sensibilidad al frío.
- Mareos o vértigo.
- Visión borrosa.
- Lumbalgias.
- Nauseas y/o vómitos.
- Anorexia.

- Efectos físicos a medio-largo plazo (24 h. tras la ingesta de

MDMA)
• Frecuentes
- Cansancio.

• Menos frecuentes
- Somnolencia.
- Dolores musculares o fatigabilidad.
- Tensión en las mandíbulas.
- Cefalea.
- Sequedad de boca.
- Lumbalgia.
- Hipertonía cervical.
- Rigidez articular.
- Calambre estomacal.
Los mismos autores en diferentes tablas (II y III) presen-
tan los efectos físicos y agudos.

[199]
 Tabla II (Corral y Cols)
Efectos psíquicos agudos (< 24 h. tras ingesta de MDMA)

* En el trabajo de Solowij se recoge que es una droga con la que el

sujeto siente que puede mantener bajo control tanto los pensamientos como
las acciones; esto es lo que argumentan con frecuencia los consumidores de
por qué prefieren el éxtasis frente a otras drogas “alteradoras de la
mente”.
# Aunque algunos individuos utilizan la MDMA como un intensificador
de la sexualidad, lo que refieren es un aumento en la cercanía emocional
durante la relación sexual. Sólo incrementa el deseo de iniciar el sexo, ya
que aumenta los aspectos sensuales del sexo, pero reduce la fase de excita-
ción produciendo, incluso, impotencia en el varón.

[200]
 Tabla III (Corral y Cols)
Efectos físicos agudos (<24 h. tras la ingesta de MDMA)

* El bruxismo ha sido referido como el efecto adverso más frecuente y

más indeseable, que en ocasiones, ha requerido asistencia médica.
Raramente estos efectos son causa de demanda de asistencia sanitaria y se
autolimitan en pocas horas tras la ingesta.

Tabla IV (Corral y Cols)

Efectos físicos a medio-largo plazo
(24 h. tras la ingesta de MDMA)

2.5 Analogos de fenciclidina

DMT (viaje del ejecutivo).
• La fenciclidina o polvo de angel o PCP, se comenzó a
fabricar en los años 50 como anestésico intravenoso. A
mediados de los años 60, se dejó de utilizar debido a que
producía en los pacientes intervenidos agitación, estados de
delirio y conductas irracionales. Se trata de un polvo blanco,
cristalino, que se disuelve fácilmente en agua o alcohol.
[201]
 Tiene un sabor amargo distintivo y se puede mezclar con
facilidad con colorantes. Se comercializa en forma de diver-
sas clases de tabletas, cápsulas y polvos de colores. Por lo
general se usa inhalada, fumada o ingerida. Para fumarla se
suele aplicar a hojas de plantas, como menta, perejil, oréga-
no o marihuana.
Los efectos del PCP en el cerebro inhiben la habilidad
del usuario para concentrarse, pensar de manera lógica y
articular. Ocurren cambios dramáticos en la percepción, los
pensamientos y el estado de ánimo. Algunos usuarios expe-
rimentan una euforia de leve a intensa, mientras que otros se
sienten amenazados por el miedo, la ansiedad o el pánico.
Las personas que usan PCP de forma crónica afirman
que tienen pérdida de memoria, dificultad para hablar y pen-
sar, depresión y pérdida de peso. Estos síntomas pueden per-
sistir hasta un año después de dejar de usar PCP. También se
han notificado trastornos emocionales. Puede interaccionar
con otros depresores del sistema nervioso central, como el
alcohol y las benzodiazepinas, pudiendo incluso poner en
peligro la vida del paciente.

• Ketamina se ha utilizado principalmente como anesté-

sico en medicina veterinaria. Son alucinógenos.

2.6 Aminorex y análogos

Estimulantes del sistema nervioso central, semejantes a
las anfetaminas (anorexinógenos). Resultan relativamente
fáciles de sintetizar.
Se utilizan como anorexigenos o para el tratamiento del
transtorno de la concentración.

[202]
4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
4.1 CUIDADOS ESPECÍFICOS
- Monitorización.
- Constantes Vitales: P, TA, Tª, R, STO2, Diuresis.
- Canalización vía venosa periférica.
- EKG.
- Aplicación Plan de Cuidados de Enfermería.
- Administración Tratamiento según prescripción médi-
ca: el tratamiento es clínico y en general con sedación
remiten los problemas.
- Si agitación o crisis convulsivas:
- dormicum 0.1mg/kg. (1amp + 12 cc SF)
- valium 10mg lentos (1amp + 8 cc SF)
- Si el consumo es reciente está indicado el lavado
gástrico y el carbón activado

4.2 INTERVENCIONES NIC SEGÚN DIAGNÓSTICO

ENFERMERO (NANDA)
1.- Riesgo de asfixia en relación con falta de precaucio-
nes de seguridad y/o dificultades cognitivas o emocionales.
1.1.- Control vías aéreas
1.1.1.- Colocar al paciente en posición
que permita que el potencial de
ventilación sea el máximo posible.
1.1.2.- Abrir la vía aérea mediante la téc-
nica de elevación de barbilla o
empuje de mandíbula si procede.
1.1.3.- Identificar al paciente que requiera
de manera real o potencial la intu-
bación de vías aéreas.
1.1.4.- Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación si procede.

[203]
 1.2.- Control y seguimiento respiratorio.
1.2.1.- Vigilar la frecuencia, ritmo, pro-
fundidad y esfuerzo de las respira-
ciones.
1.2.2.- Observar si aumenta la intranquili-
dad, ansiedad o falta de aire.
- Control de la aspiración.
- Control del riesgo.
- Detección del riesgo.
2.- Confusión aguda en relación con el uso de la droga.
2.1.- Vigilancia periódica de los signos vitales.
2.1.1.- Controlar periódicamente presión
sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio, oximetría.
2.1.2.- Observar y registrar si hay signos y
síntomas de hipotermia e hiperter-
mia.
2.1.3.- Observar periódicamente el color,
la temperatura y la humedad de la
piel.
2.1.4.- Identificar causas posibles de los
cambios en los signos vitales.
2.2.- Vigilancia seguridad.
2.2.1.- Proporcionar el nivel adecuado de
supervisión/vigilancia para vigilar
al paciente y permitir las acciones
terapéuticas.
2.2.2.- Comunicar la información acerca
del riesgo del paciente a los otros
miembros del personal de cuida-
dos.
- Control de pensamiento distor-
sionado.
- Elaboración de la información.
[204]
 3.- Hipertermia en relación con hiperactividad, deshidra-
tación, exposición ambiente caluroso.
3.1.- Tratamiento de la fiebre.
3.1.1.- Administrar un baño tibio con una
esponja, si procede.
3.1.2.- Aplicar bolsas de hielo cubiertas
con una toalla en las ingles y las
axilas.
3.1.3.- Aumentar la circulación de aire
mediante un ventilador.
3.2.- Control de líquidos.
3.2.1.- Vigilar el estado de hidratación:
(mucosas húmedas, pulso adecua-
do y presión sanguínea), según sea
el caso.
3.2.2.- Monitorizar signos vitales si proce-
de.
3.3.- Control del medio ambiente.
3.3.1.- Disponer de medidas de seguridad
mediante barandillas laterales,
acolchamiento de barandillas si
procede.
3.3.2.- Disminuir los estímulos ambienta-
les, si procede.
3.3.3.- Ajustar una temperatura ambiental
adaptada a las necesidades del
paciente en caso de que sea preciso.
- Termorregulación.

4.- Alto riesgo de déficit de volumen de líquidos en rela-

ción con diaforesis. Déficit ingesta de líquidos.
4.1.- Control de líquidos y electrolitos.
4.1.1.- Ajustar un nivel de perfusión intra-
venoso adecuado.

[205]
 4.1.2.- Vigilar signos vitales.
4.2.- Control de líquidos I.
4.2.1.- Vigilar el estado de hidratación.
4.2.2.- Monitorizar signos vitales si proce-
de.
4.3.- Control de líquidos II.
4.3.1.- Identificar posibles factores de
riesgo de desequilibrio de líquidos:
hipertermia, diaforesis.
4.3.2.- Observar las mucosas, turgencia de
la piel y la sed.
4.3.3.- Mantener el nivel de flujo intrave-
noso prescrito.
- Control de riesgo.
- Equilibrio hídrico.
- Termorregulación.

5.- Alteración eliminación urinaria en relación con el

déficit en el aporte de líquidos y/o ansiedad.
5.1.- Control de líquidos I.
Ver intervención 4.2.
5.3.- Disminución de la ansiedad.
5.3.1.- Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la ansie-
dad.
5.3.2.- Favorecer la intimidad.
- Eliminación urinaria.

6.- Ansiedad en relación con crisis situacional, amenaza

del entorno, stress, ingesta de la droga.
6.1.- Disminución de la ansiedad.
6.1.1.- Utilizar un enfoque sereno que de
seguridad.

[206]
 6.1.2.- Explicar todos los procedimientos
incluyendo las posibles sensacio-
nes que se han de experimentar,
durante el procedimiento.
6.1.3.- Establecer claramente las expecta-
tivas del comportamiento del
paciente.
6.1.4.- Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
6.1.5.- Escuchar con atención.

6.1.6.- Crear un ambiente que facilite la

confianza.
6.1.7.- Animar la manifestación de senti-
mientos, percepciones y miedos.
6.1.8.- Identificar los cambios en el nivel
de ansiedad.
6.1.9.- Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la ansie-
dad.
6.1.10.- Controlar los estímulos si procede,
de las necesidades del paciente.
6.2.- Presencia.
6.2.1.- Mostrar una actitud de aceptación.
6.2.2.- Comunicar oralmente simpatía o
comprensión por la experiencia
que está pasando el paciente.
6.2.3.- Establecer una consideración de
confianza y positiva.
6.2.4.- Escuchar las preocupaciones del
paciente.
6.2.5.- Permanecer en silencio, si procede.

[207]
 6.2.6.- Estar físicamente disponible como
elemento de ayuda.
6.2.7.- Permanecer con el paciente para
fomentar seguridad y disminuir
miedos.
6.2.8.- Permanecer con el paciente y
transmitirle sentimientos de seguri-
dad y confianza durante los perio-
dos de ansiedad.
- Control de la agresión.
- Control de los impulsos.
- Control de la ansiedad.

7.- Riesgo de violencia en relación con el uso de la

droga, crisis situacional, amenaza del entorno, stress.
7.1.- Actuación ambiental: prevención de la violen-
cia.
7.1.1.- Eliminar las armas potenciales del
ambiente.
7.1.2.- Instruir a las visitas y demás cuida-
dores acerca de las cuestiones
sobre seguridad para el paciente.
7.1.3.- Colocar al paciente en una habita-
ción situada cerca del control de
enfermería.
7.2.- Control de la conducta.
7.2.1.- Hablar en voz baja y con tono
suave.
7.2.2.- Redirigir la atención del paciente,
alejándole de las fuentes de agita-
ción.
7.2.3.- Evitar proyectar una imagen ame-
nazadora.

[208]
 7.2.4.- Evitar las interrupciones.
7.2.5.- Evitar preocupar al paciente.
7.2.6.- Evitar discusiones con el paciente.
7.2.7.- Ignorar las conductas adecuadas.
7.2.8.- Alabar los esfuerzos de autocon-
trol.
7.3.- Disminución de la ansiedad.
Ver intervención 6.1.
7.4.- Vigilancia.
7.4.1.- Vigilar esquemas de comporta-
miento.
7.5.- Vigilancia: seguridad.
7.5.1.- Vigilar el ambiente para ver si hay
peligro potencial para su seguri-
dad.
7.5.2.- Proporcionar el nivel adecuado de
supervisión/vigilancia para vigilar
al paciente y permitir las acciones
terapéuticas si es necesario.
- Control de la agresión.
- Control de los impulsos.
- Control del pensamiento distor-
sionado.

[209]
[210]
[211]
TÉRMINOS O GLOSARIO DE DROGAS
Abuso de drogas. Implica la autoadministración de una
sustancia psicoactiva en dosis o combinaciones que la con-
vierten en tóxica, pudiendo llegar a convertirse en letal.
Implica la utilización de drogas ilegales que exceden su uso
experimental con la intención de originar alteraciones en la
percepción, estado de ánimo o el conocimiento.

Adicción a drogas. Llamada también farmacodependen-

cia; es la intoxicación periódica o crónica, producida por el
consumo repetido de una droga. Sus características son: a)
necesidad de seguir tomando la droga; b) tendencia a
aumentar la dosis; c) neuroadaptación; d) aparición del sín-
drome de abstinencia ante la supresión; e) efectos nocivos
para el individuo; y, f) efectos nocivos para la sociedad.

Adicciones atípicas. Se denomina así a los comporta-

mientos adictivos hacía elementos no comunes como son las
personas, aparatos e instrumentos, relaciones o actividades.
No se considera dentro de este rubro a las sustancias quími-
cas. Estas adicciones siguen un curso heterodestructivo, cró-
nico y progresivo; causan desequilibrios funcionales en la
bioquímica, fisiología, sistema cognitivo, estado
emocional, entorno familiar, relaciones sociales y de natura-
leza espiritual. También se les denomina adicciones no con-
vencionales, nuevas adicciones o adicciones del siglo XXI.

Agentes socializadores. Son todas aquellas personas,

grupos o instituciones públicas y privadas que intervienen en
el proceso de socialización. La influencia de los agentes
socializadores varía en cada época de nuestra vida y en cada
persona. Los principales agentes de socialización son: la
familia, la escuela, los medios de comunicación, la iglesia,
los amigos.

[212]
 Alcohol. Bebida que contiene etanol. Éste es un depresor
del sistema nervioso central. Sus efectos dependen de la
concentración en el organismo, la constitución de éste y del
tipo de alcohol que se consuma.

Alcoholismo agudo. Es el estado tóxico que origina el

alcohol en el hombre cuando se ingiere en grandes cantida-
des que sobrepasan su nivel de tolerancia. Un estado de into-
xicación grave se presenta con una concentración promedio
de 3,5-5 g/l de sangre; son características de este estado:
trastornos psicológicos, respiración lenta, hipotermia (34
a 35 °C), alteraciones respiratorias, cardiovasculares y, final-
mente, coma. La muerte se produce por depresión respirato-
ria o neumonía por encima de los 5g/l.

Alcoholismo crónico. Uso habitual de grandes cantida-

des de alcohol, cuyo consumo trae consigo alteraciones fun-
cionales, orgánicas y psicológicas. El tratamiento del alco-
holismo crónico debe abarcar los aspectos psicológico,
social y médico, pudiendo ser un auxilio para éste
el empleo de medicamentos disuasivos.

Alucinación. Sensación visual, olfativa, gustativa, táctil

o auditiva, que experimenta una persona sin ninguna base
real u objetiva para tal percepción.

Alucinógenos. Sustancia que afecta el pensamiento, la

percepción y el estado de ánimo. Produce alteraciones visua-
les, táctiles, auditivas y olfativas.

Analgésicos. Son sustancias sintéticas cuyo principio

activo tiene la propiedad de suprimir el dolor al actuar direc-
tamente sobre el sistema nervioso central, deprimiendo el
centro dolorígeno complejo, el tálamo óptico y el lóbulo

[213]
frontal (que constituye el centro de la percepción dolorosa y
de la reacción psicológica emocional acompañante). Las
drogas analgésicas, que además provocan descenso de la
temperatura en las personas febriles, se llaman analgésicos-
antipiréticos. Llamase también a la sustancia que produce
alivio o disminución del dolor sin que haya pérdida de la
conciencia.

Anfetaminas. Clase de amina sintética que produce en el

organismo un efecto estimulante del sistema nervioso cen-
tral.

Antidepresivos. Sustancias sintéticas cuyo principio acti-

vo es actuar contra la depresión endógena.

Benzodiacepinas. Sustancias perteneciente a la farmaco-

pea y utilizada en terapéutica por sus propiedades sedantes,
ansiolíticas y relajantes musculares.

Cafeína. Principio activo y estimulante de diversas sus-

tancias, principalmente el café, encontrándose también en el
té, el cacao, etc.

Cannabis. Planta con efectos psicoactivos de la que se

pueden fumar sus hojas en este caso se habla de marihuana
(“grifa”, “maría”, o “hierba”) o fumar su resina el hachís
(“hachís”, “goma”, “chocolate”) recibiendo el cigarrillo de
hachís nombres como “porro”, “canuto”, etc.

Cocaína. Se extrae de las hojas de la coca (Erythroxylon

coca). Se puede tomar en forma de hojas de coca masticadas
(a nivel tradicional), fumándola (pasta básica), en estado
manufacturado, su alcaloide cristalizado (cocaína) o el sub-
producto, crack. La cocaína propiamente dicha es clorhidra-

[214]
to de cocaína; el crack pasta de coca amalgamada con
bicarbonato sódico.

Codependencia (CDP). Estado de pensar, sentir y actuar

en relación a un adicto, siendo tal conducta obsesiva, com-
pulsiva y con dedicación a hacer que él deje su adicción que
lleva al codependiente a descuidar sus propias necesidades:
“Vive a través del adicto”, descuidando su autoestima y sen-
tido de vida; pierde su propia identidad con el fin de
salvarlo y para lograrlo tiene que controlarlo.

Conducta adictiva. Es aquella caracterizada por: a) un

fuerte deseo o sentimiento de compulsión para llevar a cabo
una conducta particular, especialmente cuando la oportuni-
dad de hacerlo no está disponible; b) capacidad deteriorada
par controlar la conducta (notablemente en términos de con-
trolar su comienzo, mantenimiento o el nivel en el que la
conducta ocurre); c) malestar y angustia emocional cuando
está impedida o se deja de hacer; y d) persistir en ella a pesar
de la clara evidencia que es la que produce los problemas.

Chacchado. Compresión-masticación de hojas de coca

acompañada de tocra o llipta, de uso tradicional y ritual entre
las poblaciones andinas del Perú y Bolivia.

Dependencia a drogas. Denominase también adicción a

drogas, toxicodependencia, toxicomanía, farmacodependen-
cia o drogadicción. Es un estado originado por la administra-
ción o el consumo repetido de una sustancia psicoactiva en
forma periódica o continua. La adicción y dependencia son
términos concurrentes que expresan la pérdida de
libertad interior ante un deseo, reflejada en la incapacidad de
resistirse a él y dominarlo.

[215]
 Dopamina. Es el neurotransmisor del placer. No sólo
relacionado con el consumo de sustancias, sino también aso-
ciado a cualquier conducta placentera (alimentación, alegría,
sexo, etc.).

Dosis. Cantidad total de un medicamento que se admi-

nistra en una vez o durante un período determinado.

Droga. Es toda sustancia simple o compuesta, natural o

sintética que por su naturaleza química altera la estructura o
el funcionamiento de un organismo vivo. La palabra droga
proviene de la voz holandesa droog, que quiere decir seco.
La palabra inglesa drug deriva a su vez de dry, seco o crudo.
Por ese origen, la palabra droga también es usada como sinó-
nimo de fármaco y principio activo, y por ello, también con-
nota cualquiera de las múltiples sustancias que el ser huma-
no ha usado, usa o usará a lo largo de su historia, con capa-
cidad de alterar las funciones del organismo vivo asociadas
a su comportamiento social, razonamiento, percepción y/o
estado anímico. No denota si son buenas o malas, legales
o ilegales, asumidas por la cultura o novedades, usadas ade-
cuadamente o bien siendo objeto de abuso.

Drogas psicoactivas. Sustancias que afectan, cuantitati-

va o cualitativamente, el sistema nervioso central. Según
Kramer y Camerún, son “sustancias que por estimular o
deprimir considerablemente el sistema nervioso central, o
perturbar la percepción el estado de ánimo, el pensamiento,
la conducta o la función motora. Se consideran capaces
de provocar, en determinadas circunstancias de uso, proble-
mas sanitarios y sociales de carácter individual o comunita-
rio”. Término que surge para eliminar las confusiones deri-
vadas de los conceptos droga, fármaco, sustancia, toxicoma-
nígena, etc.

[216]
 Estimulantes. Sustancias cuyos efectos estimulan el sis-
tema nervioso central, excitando las actividades funcionales
del cuerpo, incrementar la actividad mental y aumentando la
energía y es estado de alerta.

Estupefacientes. Término utilizado para designar a las

sustancias que producen en el individuo intensa disminución
de las actividades intelectuales y morales, con falta de movi-
miento y reacción a los estímulos. En algunos países se uti-
liza el término para designar sustancias narcóticas o soporí-
feras.

Factores de protección. Es todo evento o situación de

tipo hereditario, congénito, personal, familiar, contextual o
social que disminuyen o eliminan la probabilidad de inicio
en el consumo de drogas en una persona.

Factores de riesgo. Es todo evento o situación de tipo

hereditario, congénito, personal, familiar, contextual o
social, cuya ausencia, presencia, déficit o exceso facilitan o
incrementan la probabilidad de inicio en el consumo de dro-
gas en una persona.

Farmacodependencia. Término análogo a “drogadic-

ción”, se refiere al grado de dependencia con respecto a los
fármacos.

Flashback. Fenómeno clínico caracterizado por la reapa-

rición fugaz de recuerdo de consumo.

Hachís. Resina extraída de las hojas del cannabis, contie-

ne altas concentraciones de tetrahidrocannabinol (THC).

[217]
 Heroína. Sustancia sintética derivada de la morfina,
obtenida por acetilación: diecetil morfina; siendo de 2 a 10
veces más potente que la morfina, producen una pronta adic-
ción. Su administración más frecuente es por vía parenteral
(inyecciones); se usa en el campo médico hace muchos años
por sus efectos analgésicos.

Inhalación. Se denomina así a la administración de dro-

gas vehiculizadas por el aire inspirado, con el objeto de obte-
ner efectos en el organismo a través de la mucosa respirato-
ria después de su absorción.

Inhalantes o sustancias volátiles. Son sustancias conte-

nidas en algunos de los siguientes productos: laca de uñas,
disolventes, pinturas, pegamentos, gasolina, barnices, aero-
soles; se caracterizan por contener productos químicos como
acetona, alcohol butílico, tolueno o bencina. Tienen efectos
psicoactivos y son altamente tóxicos.

Insumo químico. Sustancia con propiedades definidas

utilizadas en la elaboración de drogas.

Insumos químicos fiscalizados. Son sustancias expresa-

mente señaladas en el Decreto Ley Nº 25623. Denominase
de manera abreviada IQF.

Intoxicación aguda. Estado transitorio consecutivo a la

ingestión o asimilación de sustancias psicotrópicas o de
alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de
la cognición, de la percepción, del estado afectivo del com-
portamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y
psicológicas.

[218]
 LSD25. Llamase al ácido dietilamida dextrolisérgico,
potente alucinógeno sintético elaborado en laboratorios, que
de manera natural se puede encontrar en el cornezuelo del
centeno. La administración de esta sustancia en el organis-
mo produce intensas alucinaciones psicodélicas y pasadas
las 48 horas puede generar el fenómeno de “flash back”.
Alrededor de esta sustancia se nuclearon por la década de los
60 ciertas comunidades hippies encabezadas por el Papa del
LSD, Thimoty Leary, un catedrático que difundía su uso
fundando una secta religiosa que preconizaba la “ampliación
de la conciencia”, lo cual le valió ser deportado a México,
donde también funda otra secta por lo cual es devuelto a su
país natal, USA. Conocido corrientemente entre los consu-
midores como “ácido”, “secante” (por venderse en una gota
de papel que absorbe la tinta líquida), “terrón” (por estar
contenido en un terrón de azúcar), o “tripi” (del término
inglés “trip” que significa viaje), “punto” (por venderse una
gota sobre un papel), “gela” por estar contenido en un cua-
drado de gelatina azucarada la cual puede ser administrada
también por el saco conjuntival del ojo humano).

Marihuana. Nombre de la planta y de la preparación que

se hace de las hojas secas de la misma. Se consume fumada,
ingerida o bebida. Produce efectos estimulantes y alucinato-
rios en la mente del usuario.

Morfina. Es el alcaloide principal del opio y las acciones

farmacológicas de éste dependen predominantemente de la
morfina; es un derivado del fenantreno. En el organismo
humano la morfina alivia el dolor y produce euforia, por una
potente acción sobre el SNC, posee una combinación de
acciones depresoras y estimulantes, siendo predominante-
mente hipoanalgésica. Produce sueño, miosis; es estimulan-
te del músculo liso, es capaz de producir náuseas, vómitos;

[219]
produce depresión del centro respiratorio; poderoso antitusi-
vo, deprime el centro de la tos; disminuye la diuresis y
aumenta el tono del esfínter y del antro pilórico; disminuye
el consumo de oxígeno, probablemente por reducir la activi-
dad muscular y tono.

Narcóticos. Término empleado para nombrar a la sustan-

cia química que inhibe al sistema nervioso central. El uso de
este concepto a veces se torna impreciso por cuanto varía de
manera arbitraria de autor en autor. Agrupa a los derivados
del opio, anestésicos, hipnóticos, sedantes, antitusígenos,
etc. (a veces erróneamente se considera a la cocaína y deri-
vados como narcóticos), de éste proviene el término “narco-
tráfico”.

Neuroadaptación. Estado de habituación mediante el

cual el organismo de un individuo altera su metabolismo
cerebral, neurofisiología y personalidad, estableciendo un
vínculo adictivo hacia una sustancia psicoactiva sin la cual
presenta trastornos psicofísicos de diverso tipo. Actualmente
se sabe que la dependencia es una sola y que compromete
tanto al aparato psicológico como al propio soma del usua-
rio; por lo tanto, se le denomina neuroadaptación, habiendo
desaparecido los términos de dependencia física y psicológi-
ca desde 1981.

Nicotina. Principal ingrediente activo del tabaco conoci-

da también como ((5)-3-(1 metil-2-pirroloidin)-piridina). Es
una solución alcalina, amarillo pálida, soluble en agua y en
solventes orgánicos. Es reconocida como droga adictiva. Es
muy tóxica.

[220]
 Opio. Se obtiene de la amapola amarilla. Es analgésico.
De él se derivan alcaloides como la morfina y la codeína.

Opiáceos. Denominación que reciben los derivados del

opio (Papaver somniferum). La morfina es el principal alca-
loide del opio. La heroína es un opiáceo que fue descubier-
to en 1874. Otro opiáceo semisintético es la metadona, que
se utiliza como sustitutivo de la heroína en muchos progra-
mas de tratamiento.

Pasta básica de cocaína (PBC). Producto previo a la

obtención del clorhidrato de cocaína, sustancia estimulante
del sistema nervioso central que se extrae de la hoja de coca.
Algunos de sus efectos iniciales son de euforia y angustia.

Prevalencia. Es un indicador porcentual en términos de

representar la magnitud de una enfermedad (médica o psico-
social) en un determinado momento.

Síndrome de abstinencia. Trastornos causados por la

supresión en el organismo en la administración de una sus-
tancia psicoactiva a la cual el usuario ha establecido neuro-
adaptación; dicha supresión trae como consecuencia mani-
festaciones psicológicas desagradables y trastornos en la
fisiología del individuo.

Síndrome de Alcoholismo Fetal. Se define al conjunto de

síntomas y signos de alteración prenatal del crecimiento y la
morfogénesis que suceden en lactantes de madres que fueron
alcohólicas crónicas o abusaron del alcohol durante su pro-
ceso de embarazo. Las características morfológicas son
hipoplasia del maxilar superior, prominencia de frente y
maxilar inferior, fisuras palperables, microftalmia, pliegues
epicánticos, retraso grave del crecimiento, así como también
retraso mental y microcefalia.
[221]
 Sustancias psicoactivas. Ha sustituido al término
“droga”, que quedó en desuso. Denota aquella sustancia que
ejerce su acción sobre el sistema nervioso central y que tiene
la capacidad de producir alteraciones en el psiquismo del
usuario.

Toxicómano. Persona adicta a drogas o sustancias tóxi-

cas.

Toxicología. Es la ciencia que estudia los tóxicos llama-

dos venenos, ya sean estos sólidos, líquidos, líquidos voláti-
les o gaseosos. Puede considerarse como una rama de la far-
macología, puesto que también estudia los efectos adversos
de las drogas.

Tranquilizantes. Son drogas depresoras del sistema ner-

vioso central, pero con una mayor selectividad para la seda-
ción y con poca tendencia a producir confusión mental,
letargia y sueño, aún a grandes dosis, poseen efecto calman-
te de la hiperexitabilidad nerviosa.

Vías de absorción. Son los lugares de penetración de las

drogas. Se clasifican en vías mediatas o indirectas y com-
prende las mucosas digestivas, respiratorias, génito-urinaria,
conjuntiva y la piel; y en vías inmediatas, directas o paren-
terales; comprendiendo la vía subcutánea, intramuscular,
intraperitonal, intramedular o intraósea e intracutánea.

Vías de administración. Son los lugares por donde se

administran las drogas al organismo. Hay seis vías de admi-
nistración: la oral, en forma de ingestión, mascada o sublin-
gual; la pulmonar, inhalada y/o fumada; la nasal (esnifada);
la intravenosa, intramuscular o subcutánea y la rectal. La vía
pulmonar es la que permite que la sustancia llegue con

[222]
mayor rapidez al cerebro, en menos de diez segundos en la
mayoría de las sustancias psicoactivas. En todo caso, la
dosis y frecuencia de consumo es importante para pasar del
uso al abuso y a la dependencia.

Vulnerabilidad. Es una condición del individuo, intraper-

sonal, interpersonal o ambiental, que lo predispone al consu-
mo de drogas.

INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS.

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLI-
COS
Fármaco antidepresivo más conocido y el patrón con el
que se compara la eficacia de los otros grupos. Su incon-
veniente es que causan muchos efectos secundarios, espe-
cialmente en los ancianos, siendo los más graves los tras-
tornos de la conducción Auriculo-ventricular, responsa-
bles de la alta letalidad de las sobredosis. Ej: aminepepti-
na, amitriptilina, clomipramina, dotiepina,doxepina, imi-
pramina, lofepramina, nortriptilina, trimipramina.

Signos y síntomas: visión borrosa, somnolencia, confu-

sión, agitación, hipertermia, y en intoxicaciones graves,
hipotensión, convulsiones, shock y coma.

Cuidados específicos:
- Es importante la monitorización continua de la FC y la
realización de un EKG.
- Aunque el paciente está asintomático, se realizará el
lavado gástrico, útil aunque hayan transcurrido 12 h.
- Si existe PCR las maniobras se prolongarán más de 30
minutos.
- Si hay prolongación del QRS, arritmias ventriculares
y/o hipotensión, se administra bicarbonato 1 M, 1-2
mEq/kg.
[223]
 - Si hay agitación, se administran BZD y no neurolépti-
cos.
- El resto de tratamiento es sintomático.

INTOXICACION POR BETABLOQUEANTES

Fármacos que antagonizan la acción cardiovascular de
las catecolaminas. Son fármacos utilizados en hiperten-
sión,angina de pecho y arritmias. Ej: acebutolol, atenolol,
bisoprolol, carteolol, carvedilol, celiprolol, esmolol, labeta-
lol, metoprolol, nadolol, nevibolol, propanolol…

Signos y síntomas: hipotensión, bradicardia, BAV.

Pueden también producir delirio, coma convulsiones, bron-
coespasmo y depresión respiratoria.
Aparecen tras 1-3 h tras la ingesta del fármaco.

Cuidados específicos y antídoto:

- Vía aérea permeable y oxigenoterapia
- Vía venosa.
- Monitorización de FC, FR y TA.
- Está indicado el lavado gástrico y carbón activado.
- El antídoto es el glucagón cuando existen arritmias
graves, bradicardia grave o hipotensión.
- DOSIS: 0.05 mg/kg en 1min con Glu5%.

INTOXICACION POR DIGITALICOS

Fármacos utilizados para el control de la frecuencia
cardiaca en algunas arritmias supraventriculares. Ej:
digoxina, metildigoxina.

Signos y síntomas: manifestaciones digestivas (náuseas,

vómitos, dolor abdominal), neurológicas (cefalea, somnolen-
cia, confusiones, alucinaciones), alteraciones de la visión
(borrosidad, halos corneales, escotomas) y las que predomi-

[224]
nan en el cuadro son las alteraciones cardiacas, pues puede
cursar con cualquier tipo de alteración de la FC, y ritmos.
La ingestión de una sola toma de cantidades superiores a
2-3 gr, puede causar una intoxicación grave ya que el mar-
gen entre dosis terapeútica.tóxica es muy estrecha.

Cuidados específicos:
- Oxigenoterapia.
- Vía venosa periférica.
- Monitorización de FC y TA.
- Lavado gástrico y carbón activado útil en las primeras
2 h con precaución de producir asistolia por estimula-
ción vagal.
- Existe un antídoto: anticuerpos antidigital que se
administra a nivel hospitalario.
- El tratamiento es sintomático.

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

Fármacos que se emplean en trastornos por ansiedad
generalizada, ataques de pánico, trastornos fóbicos, obse-
sivo-compulsivos…

Signos y síntomas: sedación, somnolencia, disartria, ata-

xia. Generalmente no producen compromiso circulatorio ni
respiratorio.

Cuidados específicos y antídoto:

- Lavado gástrico y carbón activado.
- Antagonista específico: “Anexate”, flumazenilo.
(amp 5 ml, 0.5 mg)
- DOSIS. - Adulto: 0.3 mg bolo IV, repetible cada
30“ hasta máx. 3 mg
- Niño : 0.01 mg-0.02 mg/kg
- Perfusión: 2 amp (1 mg) + 100 cc Glu
5% a 15-80 ml/h
[225]
 - Neutraliza los efectos hipnóticos y sedantes de las BZD
y los pacientes suelen despertar en 1-3 min. Su efecto
dura 1 h.
- Precaución en pacientes epilépticos, en tratamiento con
BZD o intoxicación conjunta con antidepresivos tricí-
clicos, litio y cocaína porque pueden precipitar crisis
convulsivas, en cuyo caso administrar diazepan IV.

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

Signos y síntomas: nunca origina compromiso cardio-
rrespiratorio.
En las primeras 24 h puede haber ausencia de síntomas o
náuseas, vómitos, sudoración y malestar abdominal, alcan-
zándose graves lesiones hepáticas hasta las primeras 72-100 h
post-ingesta.

La dosis tóxica es de 7.5 gr en adulto y 150 mg/kg en

niños.

Cuidados específicos y antígeno:

- El lavado gástrico y carbón, están indicados en las pri-
meras 4h de la ingesta.
- El tratamiento específico es N-acetilcisteina (Fluimu-
cil antídoto 20%, ampollas de 20 ml con 2 g). Ésta pro-
tege frente a la toxicidad hepática si se administra en
las primeras 8-12 h tras la ingesta, por ello no es
imprescindible a nivel extrahospitalario.
- DOSIS: 50 mg/kg (5amp, persona de 70 kg) diluidos en
150 ml Glu 5% en 30 min.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

Ácido acetil salicilico y derivados.
Dosis tóxica grave de 300 a 500 mg/kg

[226]
 Signos y síntomas:
- Intoxicación leve: náuseas, vómitos, malestar abdomi-
nal, cefalea, zumbidos de oído, vértigo, sudoración y
confusión mental.
- Intoxicación grave: se caracteriza por la alteración del
equilibrio electrolítico y ácido-base: deshidratación,
arritmias, hipotensión, hiperventilación, taquicardia,
tetania, parestesias y convulsiones.
- La dosis tóxica en el adulto es de 10gr.

Cuidados específicos:
- Vía aérea permeable y oxigenoterapia.
- Canalización de vía periférica con Glu5%.
- Monitorización de FC, FR.
- Indicado el lavado gástrico y carbón activado.
- El tratamiento es básicamente sintomático.

BIBLIOGRAFÍA
- A.Dueñas Laita. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuida-
dos críticos.Barcelona:Masson.2002.
- Dr. Jose Ignacio Lopez González. Esquemas prácticos de Medicina de
urgencias y emergencias. SESCAM. (2ª edición). Madrid:Publimed. Ed.
2006.
- L. Jimenez Murillo. Medicina de urgencias y emergencias ( 3ª ed).
Madrid: Elsevier. 2003.
- A. Quesada, J.M. Rabanal. Procedimientos técnicos en urgencias y emer-
gencias. Madrid: Ergon. 2003
- L F. Villa. Medimecum. Madrid. Ed.Diaz de Santos.2008
- J.C.García Moncó. Manual del médico de guardia.Diaz de Santos.
Madrid.2006
- North American Nursing Diagnosis Association. Nursing Diagnoses:
Definitions and Classification 2005-2006. NANDA International
Philadelphia; 2005.
- Mc Closkey J; Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (CIE). [Nursing Interventions Classification (NIC)]. Editorial
Síntesis; 1999.
- Johnson M. y Cols. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed.
Harcourt; 2001.

[227]
- Ugalde M. y cols. Drogas de Diseño. ROL de enfermería 1998; 242: 51-
55.
- NADAL MJ. Especial sustancias psicoactivas. Presentación; La informa-
ción nos permite decidir. ROL de enfermería 2002 ; 25 (10): 52.
- González M. Historia reciente de las sustancias psicoactivas. ROL de
Enfermería 2002; 25 (10): 53-60.
- Castellanos M, Castellanos MA. Brujas de Salem, escobas Voladoras y
drogas de síntesis. ROL de enfermería 2002; 25 (10): 62-66.
- Amigó M. ¿Qué se debe tener en cuenta cuando ingresa en urgencias un
paciente con sobredosis por una droga de abuso?. ROL de Enfermería
2002; 25 (10): 69-73.
- Nadal MJ. Apariencia moderna & contenido peligroso. ROL de enferme-
ría 2002; 25 (10): 74-75.
- Corral y Alonso MA, Sopelana PA. Drogas de Diseño: la MDMA (?Éxta-
sis?). Psiquiatría Pública 1998; 10 (6): 49-58.
- Clasificación de las drogas. http: // www. Camporenacimiento. Com /
adiccion / clasificación. Htm.
- Luis MT y Cols. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia
Henderson en el siglo XXI. MASSON; 2000.
- Luis MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica.
MASSON; 2000.
- Navarre T. Difícil manejo del crítico por drogas de diseño (18-6-03). http:
//diariomedicovd.recoletos.es / edición / noticia / 0,2458,309189,00 html.
- Principios de urgencias, emergencias y cuidados criticos.
http: //tratado.unitet.edu/indautor.html.
- Glosario de terminos.www.opcionperu.org.pe.

[228]
 CAPÍTULO 19:
URGENCIAS RELACIONADAS
CON LA DIABETES

Miguel A. Centelles Crego

Enfermero Centro de Salud Santa Pola (Alicante)
1. INTRODUCCIÓN
La Diabetes Méllitus está constituida por un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizadas por hipergluce-
mia, debidas a defectos en la secreción y/o en la acción de la
insulina. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia a
largo plazo a daño, disfunción o insuficiencia de diferentes
órganos especialmente de los ojos (retina, retinopatía diabé-
tica), riñones (vasos renales, neuropatía diabética), nervios
(SN periférico), corazón y vasos sanguíneos. También es el
trastorno del metabolismo más frecuente en la edad pediátri-
ca.
El Comité de Expertos de la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) han propuesto una clasificación que contempla 4
grupos:

Diabetes Méllitus tipo 1

- Existe ausencia casi total de insulina.
- Tendencia a la cetoacidósis y necesidad de tratamiento
con insulina para vivir.
- Suele debutar en la edad pediátrica.
- Dos subgrupos: autoinmune e ideopática.

Diabetes Méllitus tipo 2

- No depende de la insulina sino de un mecanismo de
resistencia periférica a la insulina.
- Existe una tendencia hereditaria.
- Suele debutar en adultos obesos.
- Suele controlarse con dieta y antidiabéticos orales.

Diabetes Gestacional
- Alteración de la regulación de la glucosa en el curso del
embarazo.
- Se asocia a mayor riesgo en embarazo y parto y de pre-
sentar diabetes clínica (60% después de 15 años).
[231]
 - La diabetes gestacional puede desaparecer al término
del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa.

Otros tipos específicos de diabetes

- Pacientes con defectos genéticos.
- Patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis
aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas,
hemocromatosis).
- Patologías endocrinas (Cushing, acromegalia, glucago-
noma, feocromocitoma).
- La acción de algunos fármacos o tóxicos pueden produ-
cir diabetes secundaria (corticoides, ácido nicotínico,
L-asparagina, interferón alfa, pentamidina).
- Agentes infecciosos (Rubeola congénita, coxsachie B,
citomegalovirus, parotiditis).
- Y por último, algunas enfermedades como Down,
Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man y
Lipodistrofias.

Características generales de las Diabetes Mellitus

Primarias

La Diabetes Mellitus es una enfermedad que asocia gran

número de complicaciones tanto agudas, como crónicas. En
el área de urgencias médicas las que a nosotros nos van a
interesar especialmente, son las agudas. Aunque lo más fre-
cuente es que los pacientes diabéticos se presenten en situa-
ción de cetoacidósis, que se define por la combinación de

[232]
cetosis (cetonemia y cetonuria), acidosis metabólica e hiper-
glucemia. La cetoacidósis diabética tiene lugar como debut
de la diabetes Méllitus tipo 1 o como descompensación
aguda hiperglucémica en un paciente previamente conocido
y tratado.

Las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus son:

- Hipoglucemia
- Cetoacidosis diabética
- Coma hiperosmolar.

2. HIPOGLUCEMIA
2.1 CAUSAS
La hipoglucemia es el conjunto de síntomas que apare-
cen cuando las cifras de glucemia son inferiores a 50 mgr/dl.
La hipoglucemia es una complicación frecuente en pacientes
diabéticos bajo tratamiento con insulina o antidiabéticos ora-
les. La causa más frecuente de hipoglucemias en urgencias
es la sobre dosificación de insulina o antidiabéticos orales.
También está el ejercicio físico excesivo, procesos infeccio-
sos, etc...

2.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS

En una hipoglucemia tenemos dos grupos de síntomas
separados temporalmente, y que responde a mecanismos
fisiopatológicos diferentes.
- 1ª Fase o fase adrenérgica: se produce una descarga de
adrenalina como mecanismo compensador de la hipogluce-
mia, esto provoca:
- palidez,
- sudoración,
- palpitaciones.
- temblores,
- frialdad,
- naúseas.
[233]
 Esta primera fase puede pasar desapercibida en pacientes
en tratamiento con bbloqueantes.

- 2ª Fase o fase de neuroglucopenia: hay una disminu-

ción de glucosa a nivel cerebral y esto conlleva:
- a cefaleas,
- confusión,
- irritabilidad,
- alteración del comportamiento,
- visión doble,
- perdida de fuerza de los miembros,
- nerviosismo
- y alteraciones del nivel de conciencia (pudiendo llegar
hasta el coma).

2.3 DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTA-

RIAS
Al diagnóstico se llega a través de los signos clínicos
anteriormente comentados y se confirmará mediante la
demostración de hipoglucemia “con la realización de una
glucemia capilar”. En el hospital se podrán solicitar otras
pruebas analíticas más completas.

2.4 TRATAMIENTO
El tratamiento de una hipoglucemia debe ser rápido.
- Si el paciente está conscienteel mejor tratamiento es
darle glucosa vía oral
- Si el paciente está en coma:
1.- Coger vía venosa periférica y administrar un bolo de
10 grs. de glucosa i.v
(se puede repetir tantas veces como sea necesario)
2.- Una vez remontado si la causa persiste le administra-
remos un suero glucosado al 10% de 500 ml cada 6
horas.

[234]
 - Si no podemos dar glucosa vía oral ni intravenosa le
administraremos 1mg de Glucagón i.m.
- Las hipoglucemias secundarias a antidiabéticos orales
requieren vigilancia al menos 24 horas en urgencias,
debido a la larga vida media de dichos fármacos.

3. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
3.1 CAUSAS
La cetoacidosis diabética es una complicación metabó-
lica de la diabetes Méllitus, que junto con el coma hiperos-
molar y la hipoglucemia requiere un tratamiento urgente.
Aparece más frecuentemente en pacientes con diabetes
Méllitus insulinodependientes.
El inicio del cuadro puede ser de forma progresiva, en
pocas horas o en varios días.
La causa en un diabético no conocido es el déficit de
insulina por debut de DM tipo 1, mientras que en un diabé-
tico conocido son:
- Procesos infecciosos,
- Transgresiones dietéticas,
- Errores o defecto de la insulinoterapia,
- Otras causas: corticoides, problemas vasculares, fractu-
ras, hemorragias, enfermedades endocrinas, etc.

3.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS

En la cetoacidosis diabética nos encontramos los
siguientes síntomas:
- Síntomas cardinales, se deben a la hiperglucemia y
falta de glucosa intracelular:
- poliuria,
- polidipsia,
- polifagia,
- astenia.

[235]
 - Secundarios a la cetonemia:
- anorexia,
- nauseas,
- vómitos,
- dolor abdominal,
- aliento cetósico,
- cetonuria,
- deshidratación,
- respiración cetósica o de Kussmaul.
- Alteraciones del nivel de conciencia, pudiendo incluso
llegar al coma en unas pocas horas.
- Si la deshidratación es muy marcada, pueden aparecer
complicaciones a causa de la misma como son:
- insuficiencia renal aguda,
- shock hipovolémico,
- trombosis venosa profunda.
La cetoacidosis diabética tiene una mortalidad del 5%.

3.3 DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTA-

RIAS
El diagnóstico se sospecha por la sintomatología y se
confirma mediante la demostración de hiperglucemia “con
la realización de una glucemia capilar”, cetonuria y acidosis
metabólica

3.4 TRATAMIENTO
1. Medidas generales
- En el medio Extrahospitalario:
- Vía venosa periférica
- Dieta absoluta hasta que mejore la situación del pacien-
te
- Sondaje vesical, para control de diuresis
- Sonda nasogástrica, si el paciente está inconsciente o
presenta vómitos ( intubación orotraqueal).

[236]
 - En el medio Hospitalario control horario de:
- glucemia,
- glucosuria,
- cetonuria,
- diuresis y
- frecuencia respiratoria.
- Cuando la glucemia sea inferior a 250mg/dl, controles
cada 6 horas.
- Control de TA y temperatura cada 8 horas
- Controles analíticos cada 12 horas.

2. Medidas específicas
- Fluidoterapia: En el primer momento se administran
2.000 ml de suero fisiológico en 2 horas, a continuación y en
medio hospitalario, 1000 ml de SF en 2 horas y finalmente
2.000 ml en 8 horas. Con esto habremos repuesto a la vole-
mia normal. Se usa suero fisiológico mientras la glucemia
sea >250 mg/dl. Cuando sea inferior a 250 ml/dl usaremos
suero glucosado al 5%. Una vez pasadas estas primeras 8
horas pondremos suero glucosalino a una dosis de 3.000
ml/24h.

- Insulina: Inicialmente ponemos un bolo IV de insulina

rápida a dosis de 0,2 UI/kg.
Para mantenimiento administramos 0,1 UI/kg/hora en
perfusión continua. Cuando la glucemia < 250 mg/dl admi-
nistraremos insulina rápida SC cada 6 horas.

- Bicarbonato y Potasio: se administrará siempre tras

una analítica, por lo que se usará solo en medio hospitalario.
Al administrar insulina, si la distancia al hospital es muy
grande, y haber puesto en funcionamiento la bomba Na/K
celular, que depende de la glucosa e insulina para su funcio-
namiento, comenzará a meter iones K al interior celular y a
sacar Na al exterior celular, con lo que se prevendrá una

[237]
hipokaliemia que pudiera desencadenar arritmias cardíacas,
de ahí la importancia de la monitorización cardíaca.

4. COMA HIPEROSMOLAR (COMA ACIDÓTICO)

4.1 CAUSAS
El coma hiperosmolar no cetótico suele ser una compli-
cación de la diabetes no dependiente de insulina. Es un sín-
drome de deshidratación severa resultante de diuresis soste-
nidas por hiperglucemia en condiciones en que el paciente
no puede beber suficiente agua para compensar las perdidas
urinarias. Con frecuencia, en diabético anciano (que vive
solo o en un asilo) y sufre una apoplejía o infección, que
empeora la hiperglucemia e impide una ingesta adecuada de
agua. Es probable que el síndrome completo no se manifies-
te hasta que la hipovolemia ocasione disminución de la diu-
resis.
Existen una serie de factores desencadenantes como pue-
den ser:
- Infecciones, generalmente urinarias y en un segundo
término respiratorias
- Incumplimiento terapéutico
- transgresiones dietéticas
- IAM silente
- ACV

También se presenta por procedimientos terapéuticos

como:
- Diálisis peritoneal y hemodiálisis,
- Alimentación por sonda con formulas ricas en proteínas,
- Administración intravenosa de soluciones ricas en car-
bohidratos, y empleo de fármacos osmóticos como el
manitol y urea.
- También se ha descrito que la fenitoina, esteroides,
inmunosupresores y diuréticos lo precipitan.

[238]
 Como hecho curioso, puede haber coma hiperosmolar en
diabéticos dependientes de insulina a los que se administra
insulina suficiente para evitar la cetosis pero insuficiente
para controlar la hiperglucemia. Aunque es poco frecuente el
mismo paciente puede presentar cetoacidósis en una ocasión
y coma hiperosmolar en la siguiente.

4.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Clínicamente, hay hiperglucemia extrema, hiperosmola-
ridad y reducción de volumen, junto con signos neurológi-
cos que van desde obnubilación hasta coma. Son bastante
frecuentes las convulsiones y puede presentarse hemiplejia
transitoria. Indican mal pronóstico las infecciones como
neumonía y sepsis por gramnegativos.

4.3 DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hay un déficit relativo de insulina, es decir, hay insulina
pero la célula es resistente a su acción. Al haber insulina no
se producen cuerpos cetónicos.
La clínica deriva de una hiperglucemia que provoca glu-
cosuria y diuresis osmótica.

En extrahospitalaria podemos hacer determinación de:

- Glucemia, glucosuria y cetonuria mediante tiras reacti-
vas. Son determinaciones rápidas que nos permiten
actuar con gran presteza.
En el área hospitalaria, posteriormente se complementa-
rá con pruebas como:
- Hemograma
- Bioquímica que incluya glucosa, urea, creatinina, ami-
lasa, sodio, potasio y cloro.
- Gasometría venosa
- Orina: sistemático, sedimento, sodio y creatinina.
- ECG, Rx tórax y Rx abdomen.

[239]
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Accidente Cerebrovascular,
- Coma Urémico,
- Coma Hepático y
- Cetoacidosis Diabética

4.4 TRATAMIENTO
La mortalidad en el coma hiperosmolar es elevada
(50%). Por tanto, es urgente el tratamiento inmediato. La
medida más importante es administrar grandes cantidades de
líquidos intravenosos para restablecer la circulación y la diu-
resis.
El tratamiento tiene como objetivos el corregir la pérdi-
da de volumen, el estado hiperosmolar y detectar y corregir
los factores precipitantes.
Si bien el coma hiperosmolar puede corregirse con líqui-
dos, debe administrarse insulina para controlar la glucemia.

1. Medidas generales
- Vía venosa periférica
- Dieta absoluta hasta que mejore la situación del pacien-
te
- Sondaje vesical, para control de diuresis
- Sonda nasogástrica, si el paciente está inconsciente o
presenta vómitos incoercibles.
Ya en el Hospital:
- Control horario de glucemia, glucosuria, cetonuria, diu-
resis y frecuencia respiratoria. Cuando la glucemia sea
inferior a 250 mg/dl los controles serán más espacia-
dos, realizándose cada 6 horas.
- Control de TA y temperatura cada 8 horas
- Controles analíticos cada 12 horas.
- Clexane 20 SC cada 24 horas por el peligro de trombo-
sis venosa profunda ante la gran deshidratación.

[240]
 2. Medidas específicas (son prácticamente similares a
las de la Cetoacidosis Diabética)

- Fluidoterapia: Es la parte esencial del tratamiento. En

el primer momento se administra 1.000 ml de suero glucosa-
lino cada 2 horas las primeras 24 horas.

- Insulina: Inicialmente ponemos un bolo IV de insulina

rápida a dosis de 0,2 UI/kg. Para mantenimiento administra-
mos 0,1 UI/kg/hora en perfusión continua. Cuando la gluce-
mia < 250 mg/dl administraremos insulina rápida SC cada 6
horas.

- Bicarbonato y Potasio: se administrará siempre tras

una analítica, por lo que se usará solo en medio hospitalario.

El potasio en bolo es MORTAL, nunca administrar a

más de 20mEq/h

5. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA. SIGNOS Y

SÍNTOMAS
5.1 HIPOGLUCEMIA
El tratamiento de una hipoglucemia debe ser rápido.
- Si el paciente está consciente el mejor tratamiento es
darle glucosa vía oral.
- Si el paciente está en coma:
1º- Coger vía venosa periférica y administrar bolos
de 10 grs. de glucosa IV (se puede repetir tan-
tas veces como sea necesario)
2º- Una vez remontado si la causa persiste le admi-
nistraremos un suero glucosado al 10% a un
ritmo de 84 ml/hora.
- Si no podemos dar glucosa vía oral ni intravenosa le
administraremos 1mg de glucagón IM.

[241]
 - Las hipoglucemias secundarias a antidiabéticos orales
requieren vigilancia al menos 24 horas en urgencias,
debido a la gran vida media de dichos fármacos.
(Hacerlo saber cuando se transfiera el paciente al medio
hospitalario).

5.2 CETOACIDOSIS DIABÉTICA, COMA HIPERGLU-

CÉMICO
En general, podemos decir que la recepción, el nivel de
cuidados y actuaciones en un paciente con Cetoacidosis dia-
bética o Coma Acidótico, dependerá del estado de su nivel
de conciencia, del balance de líquidos y del estado metabó-
lico, por lo que algunos pacientes precisarán de unos cuida-
dos y vigilancia intensiva.

Protocolo a seguir:
En extrahospitalaria:
- Anamnesia básica: Alergias conocidas, enfermedades
intercurrentes, etc...
- Constantes vitales: Tensión arterial (TA), Temperatura
(Tª), Respiraciones (rpm), Frecuencia Cardiaca (FC),
Glucemia (Destrostix).
- Canalizar una (o dos) vía(s) venosa(s) y extracción de
sangre para analítica completa (así ayudaremos a no
demorar el diagnóstico y tratamiento definitivos).
- ECG. Monitorización del paciente.
- Tira de orina (glucosa, cuerpos cetónicos, ...) al reali-
zar sondaje vesical ante la existencia de alteración del
nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica para
llevar un control horario de diuresis.
- Oxígeno (si PO2 80 mmHg).
- SNG si disminución del nivel de conciencia, vómitos
persistentes o dilatación gástrica.
- Administrar tratamiento prescrito.

[242]
 - Dieta absoluta si alteración de la conciencia o vómitos
persistentes.

En el hospital:
- Analítica completa y Gases arteriales: Aunque para
el pH y el bicarbonato sirva sangre venosa, la primera
determinación es preferible que se haga con sangre
arterial si existe cetonuria.
- Radiografía de tórax (Rx), si el estado clínico del
paciente lo permite, en caso contrario, se pedirá Rx por-
tátil.

5.3 CONTROL Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

- Registrar ingresos y pérdidas.
- Valorar la turgencia de la piel y el estado de las mem-
branas mucosas.
- Mantenimiento de la vía aérea en pacientes inconscientes.
- Mantenimiento de vía venosas y catéteres.
- Cuidados de la piel en traslados largos.
- Valoración continua del nivel de conciencia.
- Información continua al paciente y familiares de todas
nuestras actividades, evolución, derivación el paciente
según estado.

5.3 FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTES

- Insulina Rápida
- Glucosmón
- Glucagón
- Suero Fisiológico 0.9%
- Suero Glucosado 5%
- Suero Glucosado 10%
- Suero Glucosalino
- Bicarbonato 1/6 M
- Cloruro Potásico

[243]
6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[244]
ANEXO I.

Drogas
Aunque el tema “drogas” ya se aborda en otro capítulo
de este manual, cabe destacar su efecto e importancia en el
diagnóstico, el tratamiento, la atención y cuidados de enfer-
mería de “Las Urgencias Relacionadas con la Diabetes”.
Tanto las drogas Legalizadas (socialmente aceptadas
como el tabaco, el alcohol y los fármacos), como las NO
Legalizadas (de diseño, derivadas del cannabis, cocaína y
heroína), no perjudican por igual a pacientes no diabéticos
como diabéticos, ya que estos últimos son más sensibles si
cabe a los efectos adversos de la drogas.

Por lo tanto es importante tener en cuenta, en lo que res-

pecta a las “Drogas Legales”:

Diabético fumador (los efectos perjudiciales del tabaco

no se suman sino que se multiplican):
- Disminuye la absorción de la insulina
- Aumenta el nivel de la glucemia.

Diabético bebedor, tener presente:

- Una hiperglucemia precoz y posterior hipoglucemia
- Problemas derivados de posibles vómitos en caso de
borrachera
- Las hipoglucemias pueden aparecer incluso 36 horas
después de haber bebido y pueden aumentar el riego de
padecerlas si se hace ejercicio (Ej.: bailar)
- Puede confundirse un hipoglucemia con una borrache-
ra.
- “EL GLUCAGÓN NO ES EFECTIVO” en el caso de
una hipoglucemia producida por el alcohol.

[245]
 En el consumo de las “Drogas No Legales” tendremos en
cuenta respecto a:

- Las Anfetaminas:
Sus efectos excitantes del SNC (nerviosismo, taquicar-
dia, dilatación de las pupilas, aumento de tensión arterial,
irritabilidad), insomnio, escalofríos, anorexia...
En diabéticos: puede producir hiperglucemia (por efecto
similar a la adrenalina cuando tenemos estrés) e hipogluce-
mia (por el conocido efecto de la anfetamina de la falta de
apetito).

- Las Drogas de Diseño:

Reducen las sensaciones de cansancio, sueño, hambre y
sed.

- La Marihuana:
En general relaja, desinhibe y aumenta la sensación de
hambre.
En diabéticos: sus efectos se confunden con una hipoglu-
cemia. Dificulta el manejo de dosis y técnicas de la insulina
y del autocontrol. Olvido de alguna dosis de insulina. Comer
en exceso, lo que puede llevar a hiperglucemia

- La Cocaína:
Al igual que las anfetaminas, estimula, excita, disminu-
ye la fatiga, el sueño y el apetito.
En diabéticos: hiperglucemia, hipoglucemia como con-
secuencia del trastorno del apetito.

- La Heroína:
Relaja, elimina el dolor y la ansiedad, produce sueño y
falta de apetito

[246]
 En diabéticos: hiperglucemia (por estrés y los olvidos
constantes de dosis de insulina)
Hipoglucemia (por desorden de vida). Posibilidad de
contraer infecciones que suponen un riesgo añadido por el
control de la diabetes.

BIBLIOGRAFÍA
1. Arteaga A. Maiz A., Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y
Enfermedades Metabólicas. Depto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo.
Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1997
2. National Diabetes Data group. : Classification and diagnosis of Diabetes
Mellitus an other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979 ; 28 :
1039-57
3. WHO. Expert Committee on Diabetes Mellitus. Second report. Geneve
Switzerland 1980 (WHO. technical report series Nº 646)
4. ADA. Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes
Mellitus. Report of the Experts. Diabetes Care 1997 ; 20 : 1183-97
5. Summary and Recommendatios of the second International Workshop.
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1985 ; 34
(Suppl.2) : 123-6
6. Atkinson MA. , & Maclaren NK. : The pathogenesis of insulin dependent
Diabetes Mellitus New. Engl. J. Med. 1994 ; 331 : 1428-36
7. Sacks D. & MacDonald J. : The pathogenesis of type 2 Diabetes
Mellitus. AJCP 1996 ; 105: 149-57
8. Yki-Jarvisen H. : Pathogenesis of non insulin dependent diabetes melli-
tus . Lancet 1994 ; 343 : 91-94
9. De Fronzo RA., Bonadonna RC. , Ferranini E. : Pathogenesis of NIDDM
: a balanced overview Diabetes Care 1992 ; 15 : 318-368
10. Del Prato S. & Tiango A.: Pancreatic Diabetes. Diabetes Rev. 1993; 1
(3): 260-82
11. Gauda OM. & Simonson DC. : Grow hormone, Acromegaly and
Diabetes. Diabetes Rev. 1993; 1 (3): 286-295
12. Boyle P. : Cushing's disease, glucocorticoid excess, glucocorticoid defi-
ciency and Diabetes. Diabetes Res. 1993 , 1 (3) : 301-7
13. Cryer PH.E. : Cathecolamines, pheochromocytome and Diabetes.
Diabetes Res. 1993 ; 1 (3) 309-17
14. Sharp S & Diamond M. : Steroid hormones and Diabetes. Diabetes Res.
1993 ; 1 (3) 318-42
15. Readner CH. : Autoinmune thyroid disease and type 1 Diabetes.
Diabetes Res. 1993 ; 1 (3) 343-351.

[247]
16. Boden G. , Ruiz J., Xinhira CH. : Gucagonome syndrome, glucagon and
glucose intolerance Diabetes Res. 1993; 1 (1) : 352-7
17. Boden G. : Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistence
and NIDDM Diabetes Diabetes 1997 ; 46 : 3-10
18. Ana Isabel Rodríguez Almodóvar. Jaime A. Ballestero Jiménez DUEs
SUH Hospital Santa Bárbara. Puertollano. Ciudad Real.
19. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767-772, 1995.
20. Kitabchi AE, Wall BM. Cetoacidose diabética. Clínicas Médicas da
América do Norte (1): 9-36, 1995.
21. Butkiewcz EK et al. Insulin therapy for diabetic ketoacidosis. Diabetes
Care 18(8):1187:1190, 1995.
22. Matz R. Management of hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am
Fam Physician 60:1468-76, 1999.
23. Balasubramanyam A et al. New Profiles of Diabetic
24. Ketoacidosis. Arch Intern Med. 159:2317-2322, 1999.
25. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and
hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab
Clin North Am.2000, 29 (4): 683-705.
26. Duran M, Jiménez L, Martínez MR, Montero FJ. Actitud de urgencia
ante una hipoglucemia. Manual de urgencias: guía diagnóstica y proto-
colos de actuación. 2ª Ed. Harcourt; 2000, p.411-414.
27. Figuerola D, Reynals E. Diabetes Méllitus. Medicina interna. 13ª Ed.
Mosby/ Doyma libros; 1995, p.1933-1969.
28. Figuerola D. Hipoglucemia. Medicina interna. 13ª Ed. Mosby/ Doyma
libros; 1995, p.1969-1973.
29. Jiménez L, Calderón de la Barca JM, Romero M, Castaño J, Montero
FJ. Cetoacidosis diabética. Manual de urgencias: guía diagnóstica y
protocolos de actuación. 2ª Ed. Harcourt; 2000, p. 407-409.
30. Jiménez L, Calderón de la Barca JM, Romero M, Montero FJ. Coma
hiperosmolar. Manual de urgencias: guía diagnóstica y protocolos de
actuación.2ª Ed. Harcourt; 2000, p.403-405.
31. Jiménez L, Montero FJ, Romero M. Pauta de actuación ante el enfermo
diabético. Manual de urgencias: guía diagnóstica y protocolos de actua-
ción.2ª Ed. Harcourt; 2000, p.389-401.
32. Kessler P. Complicaciones agudas de la diabetes méllitus. Manual de
urgencias médicas. 2ª Ed. Díaz de Santos; 1998, p.587-594.
33. Magee MF, Bhatt BA.Management of decompesated diabetes. Diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care
Clin. 2001, 17(1): 75-106.
34. Brink SJ. Diabetic ketoacidosis. Acta Pediatr 1999; (427): 14-24.
35. Domínguez P, Minguella I. Tractament de la cetoacidosi diabètica. But
Soc Cat Pediatr 1989; 49: 385-395.

[248]
36. Fernández Y, Palomeque A, Luaces C, Pons M, Gibert A, Martín JM.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética. Arch Pediatr 1995; 46: 443-
446.
37. Rodríguez Hierro F. Diabetes méllitus (I). En Tratado de
Endocrinología Pediátrica y de la adolescencia. Editores J Argente, A
Carrascosa, R Gracia, F Rodríguez Hierro. Madrid, Edimsa SA, 1995,
págs. 943-964.
38. Rodríguez F, Torres M. Diabetes: pauta de actuación en el Servicio de
Urgencias ante un posible debut diabético. En Pou-Fernández J, editor.
Urgencias en Pediatría. Protocolos diagnóstico- terapéuticos. 2ª ed.
Madrid, Editorial Ergón, 1999, págs. 349-358.
39. Rosenbloom AL, Desmond AS. Diabetic ketoacidosis in childhood.
Pediatr Ann 1994; 23: 284-288.
40. Rosenbloom AL, Hanas R. Diabetic ketoacidosis (DKA): Treatment
guidelines. Clin Pediatr (Phila) 1996; 35: 261-266.
41. Silink M. Practical management of diabetic ketoacidosis in childhood
and adolescence. Acta Pediatr 1998; (425): 63-66.
42. The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes
Mellitus. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classifi-
cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 1999; 22 Supl 1: S5-S19.
43. The treatment and prevention of diabetic ketoacidosis in children and
adolescents with type I diabetes méllitus. Pediatr Ann 1999; 28: 576-
582.
44. Grupo de Estudio de Diabetes en Adolescentes. www.mir.es/pnd

[249]
NOTAS:
NOTAS:
NOTAS:
NOTAS:
NOTAS:
NOTAS:
 Manual de
Enfermería
Extrahospitalario
Vol. III
AUTORES
1. Mª Elena Castejón de la
Encina.
2. Ramón Munera Planelles.
3. Noelia García Aracil.
4. Pedro Limonchi
Fernández.
5. Cristina Bort Poulain.
6. María Díaz Gómez.
7. César Rico Beltrán.
8. Francisca Expósito Orta.
9. Felicidad Rodríguez
Sánchez.
10. José A. Soriano Gracia.
11. Cordelia Estévez
Casellas.
12. Mario Ortega Campos.
13. María Díaz Gómez.
14. Pilar Núñez Las Heras.
15. Rosario Pilar López
Picazo.
16. Miguel A. Centelles
Crego.
17. Gerardo Falcó Jover.
18. Francisco Ibáñez Mora.
19. Sonia Soriano Crespo.
20. Javier González Alajarín.
Edita: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA)
Imprime: Gráficas Estilo - Alicante
Foto portada: Juan Carlos Soler Pascual
Distribuye: IMTEXMA - Alicante
Dep. Legal: A-151-2010
I.S.B.N.: 978-84-692-9883-1
21. Francisca Pardo Mira.
22. Nieves Llorca Climent.
23. Raquel Gabaldón Martín.
24. Mª Victoria González
Tapia.
25. Lidia Martínez López.
26. Miriam Rubio Espinal.
27. Ana Aura Tormos.
28. Laura Asensio García.
29. Alberto Rico Cuba.
COLABORADORES:
- Juan Ferré Quijano.
- Lidia Martínez.
- Miriam Rubio Espinal.
- Ana Aura Tormos.
- Juan Samper Ferrería.
- Elías Ortega.
- Dr. Ángel Aguado Vidal.
- Dr. Enrique Callejón.
- José Manuel Simón.
COORDINADORES
- Ramón Munera Planelles
- Mª Elena Castejón de la
Encina.
- César Rico Beltrán.
ÍNDICE
Volumen I
Capítulo 1:
Fisipatología del transporte
Capítulo 2:
Transferencia del paciente en la enfermería
de urgencias y emergencias extrahospitalaria
Capítulo 3:
Enfermería en las catástrofes
y múltiples víctimas
Capítulo 4:
Atención extrahospitalaria
del politraumatizado
Capítulo 5:
Traumatismo cráneo-encefálico (t.c.e.)
Capítulo 6:
Traumatismo torácico
Capítulo 7:
Traumatismo abdominal
Capítulo 8:
Traumatismo vertebral
Capítulo 9:
Inmovilización y movilización.
Dispositivos y técnicas en politraumatizados
Capítulo 10:
Soporte vital adulto
Volumen II
Capítulo 11:
Soporte vital pediátrico
Capítulo 12:
Resucitación cardiopulmonar en situaciones
especiales: rcp en la embarazada;
electrocución accidental y fulguración;
hipotermia accidental
Capítulo 13:
Síndrome coronario agudo
Capítulo 14:
Arritmias
Capítulo 15:
Urgencias obstétrico-ginecológicas
Capítulo 16:
Pediatría. Algoritmos. El neonato.
Incubadora. Politrauma pediátrico
Capítulo 17:
Urgencias respiratorias
Capítulo 18:
Intoxicaciones agudas
Capítulo 19:
Urgencias relacionadas con la diabetes
Volumen III
Capítulo 20:
Urgencias psiquiátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 7
Capítulo 21:
ICTUS - STROKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 61
Capítulo 22:
Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH).
Emergencia hipertensiva (EH) . . . . . . . . . . . . . . . pag. 79
Capítulo 23:
El paciente en coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 89
Capítulo 24:
El paciente en shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 107
Capítulo 25:
Emergencias en medio acuático . . . . . . . . . . . . . . pag. 125
Capítulo 26:
Asfixia por inmersión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 151
Capítulo 27:
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 161
Capítulo 28:
Uso de antisépticos y desinfectantes
en el medio extrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 185
Capítulo 29:
Técnicas de enfermería extrahospitalaria . . . . . . . pag. 195
 CAPÍTULO 20:
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Lidia Martínez*; Miriam Rubio Espinal*; Ana Aura Tormos*

* Enfermera Hospital Virgen de los Lirios (Alcoy)
CONCEPTO Y FRECUENCIA DE LAS URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS
Se considera una urgencia psiquiátrica cualquier pertur-
bación del pensamiento, sentimientos o acciones en las que
el paciente tiene riesgo de lesionarse a si mismo o a otros y
que requiere de una intervención rápida y eficaz dirigida a
aliviar la situación inmediata. Los síntomas psicopatológi-
cos o el trastorno de la conducta son percibidos como pertur-
badores o amenazantes por el propio individuo, la familia u
otras personas y dan lugar a una solicitud de atención psi-
quiátrica urgente. Pueden presentarse en condiciones que:
- Son manifestaciones de una alteración psicológica
aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adap-
tación)
- Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agre-
sión suicidio, homicidio)
- Evidencian un comportamiento profundamente desor-
ganizado (psicosis, delirio)

• Cuidados y tipos de intervención en las urgencias psi-

quiátricas
Hay cuatro tipos de intervención en el abordaje y trata-
miento de urgencias psiquiátricas:
a) Intervención verbal: la comunicación es primordial.
Con las transacciones explícitas, la ganancia siempre
es alta y los riesgos menores. La comunicación debe
ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
b) Intervención farmacológica: referida al empleo ade-
cuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en
la actualidad, constituyen recurso de privilegio técni-
co en el tratamiento. Así, es indispensable el conoci-
miento cabal de la psicofarmacología.
c) Intervención física: implica restricción por la fuerza
humana o contención mecánica. Será necesaria en

[9]
 algunos casos para proteger al paciente mismo o a los
demás.
d) Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demo-
ra, cuando la situación lo requiera, al especialista o a
las entidades que en casos singulares deben intervenir.

• Evaluación de una urgencia psiquiátrica

• Autoprotección:
- Estar atento al riesgo de violencia inminente.
- Comprobar la seguridad del espacio circundante.
- Tener a otras personas en sus inmediaciones o solicitar
la presencia, si es necesario, durante la evaluación.
- Tratar de establecer una alianza con el paciente.
• Prevenir daños:
- Evitar autolesiones y suicidio.
- Evitar la heteroagresividad.
- Descartar cuadros causados por enfermedad médica
general.

2. PACIENTE AGITADO
Entendemos por agitación psicomotriz un cuadro en el
cual el paciente presenta hiperactividad motora y psíquica,
con un aumento incontenible de la movilidad física y una
sensación de tensión interna difícil de controlar. El paciente
puede moverse constantemente, empujar aquello que se le
pone por delante, presentar desinhibición verbal, falta de
conexión ideica y estado afectivo ansioso o colérico, pudien-
do llegar a la violencia física con auto y heteroagresividad.
La agitación psicomotriz está considerada como una
urgencia psiquiátrica que requiere una respuesta rápida y
coordinada del personal sanitario, lo que evitará un incre-
mento de la ansiedad y probable comportamiento violento
por parte del paciente así como lesiones a él mismo o a otras
personas.

[10]
 La agitación psicomotriz no es una enfermedad, es un sín-
drome que puede aparecer en cualquier cuadro psiquiátrico.

2.1. AGITACIÓN MANÍACA

Se caracteriza por un estado de agitación psicomotriz
que se acompaña de un aspecto desordenado, vestimenta
estrafalaria, logorrea, bulimia, estado de ánimo exaltado,
expansivo y con euforia patológica. Los pacientes se
encuentran lúcidos e hipervigilantes, con una atención dis-
persa y pensamiento ideofugal. Con frecuencia se presenta
con hipererotismo, hipercontacto y con una actitud lúdica. El
insomnio suele ser constante.

2.2. AGITACIÓN CONFUSA

Los estados de confusión mental o de delirio agudo se
acompañan de agitación psicomotora, alteración de la con-
ciencia y desorientación en las tres esferas (tiempo, espacio
y persona). Son frecuentes los trastornos sensoriopercepti-
vos de tipo alucinatorio visual, auditivo o cinestésico que
junto al cuadro delirante generan ansiedad, temor y agresivi-
dad. La etiología es siempre somática y provoca signos gra-
ves como fiebre, deshidratación, trastornos metabólicos,
equimosis, etc.

2.3. AGITACIÓN PSICÓTICA

Se presenta en las psicosis delirantes agudas de comien-
zo brusco. El delirio domina el cuadro psicopatológico y
tiene carácter polimorfo. El delirio es vivido como una expe-
riencia irrecuperable justificando la agitación psicomotriz
del paciente.

2.4. AGITACIÓN ESQUIZOFRÉNICA

Existen diferentes tipos:
Agitación herbefrénica: similar a la agitación maníaca,

[11]
caracterizada por logorrea, hipercinesia, pensamiento seme-
jante a la fuga de ideas, expansividad histriónica y teatral,
manierismos,…
Agitación catatónica: contacto difícil, sonrisas, activida-
des estereotipadas, lenguaje incoherente, muecas, discordan-
cias, violencia impulsiva,…
Agitación paranoide: actitud de espía, observadora e
hipervigilante, integra a los demás en su mundo delirante,
ansiedad psicótica, vivencia dramática de sus ideas, atención
polarizada hacia el tema delirante, con frecuencia de perjui-
cio-persecución.

2.5. AGITACIÓN NEURÓTICA

Las más características son las crisis histéricas y las de
ansiedad
Agitación histérica: es el clásico “ataque de nervios”. Se
presenta con expresividad histriónica y teatral, por lo gene-
ral en presencia de público (revolcones por suelo, gritos,
llantos, convulsiones desordenadas, amenazas frecuentes de
suicidio,…)
Agitación ansiosa: es la gran “crisis de angustia”. La
persona siente bruscamente temor, sensación de peligro
inminente. Conducta de huida o de inmovilidad y bloqueo.
Se acompaña de sintomatología somática como taquicardia
y palpitaciones, polipnea e hiperventilación, suspiros, dia-
rreas, poliurias y tenesmo vesical, hiperreflexia y defensa
muscular, algias diversas, sensaciones vertiginosas y acúfe-
nos, e hiperhidrosis

2.6. AGITACIÓN DEMENCIAL

Los desencadenantes son la desorientación en el tiempo,
espacio y persona (la dificultad para reconocer sucesos
externos debido a la amnesia); se produce una disminución
de rendimiento y de la capacidad de adaptación, un déficit en

[12]
los procesos cognitivos y en la percepción. La persona vive
la agitación con gran carga afectiva.

2.7. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

- Es importante valorar si existe intranquilidad psíquica
(ansiedad) y de un aumento motivado, desproporciona-
do y desorganizado de la motilidad
- Observar si los movimientos son con frecuencia y tie-
nen como finalidad la auto o heteroagresión
- Observar estado de ánimo que puede presentarse como
ansioso, eufórico o colérico, siendo frecuentes las risas,
el llanto y los gritos incontrolados

Existen una serie de factores de riesgo que debemos

tener en cuenta ya que la presencia de algunos de los mismos
nos indicará un riesgo más elevado de presentar una conduc-
ta agresiva:

Factores demográficos
- Edad entre 15-30 años
- Sexo: más frecuente en varones.
- Antecedentes familiares de alcoholismo o conductas
agresivas.

Factores clínicos
- Antecedentes previos de conducta agitada o agresiva
- El diagnóstico médico. Mayor posibilidad de presentar
agitación pacientes esquizofrénico, demencias, epilep-
sia, retraso mental, abuso de sustancias
- La presencia de síntomas psicóticos

Signos prodrómicos
- Existen además una serie de síntomas y signos que
debemos conocer y que nos pueden indicar que un

[13]
 paciente está inquieto y puede desencadenarse un epi-
sodio de agitación. Entre otros nos podemos encontrar
con:
- Hiperactividad músculo-esquelética, paseos constantes.
- Signos de ansiedad: Taquipnea, hipertensión arterial y
taquicardia
- Elevación del tono de voz, uso de lenguaje mal sonan-
te (insultos, amenazas y palabras groseras)
- Discusiones con otras personas
- Golpes contra la mesa u otros objetos
- Tensión que se manifiesta más significativamente en la
expresión facial y en los miembros
- Si el paciente está armado no se valorará hasta que
entregue el arma

2.8. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

- Riesgo de violencia dirigida a otros
- Riesgo de violencia autodirigida
- Alteraciones sensoperceptivas
- Alteración de los procesos del pensamiento
- Ansiedad

2.9. CUIDADOS Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Disminuir la hiperactividad y la agitación psicomotriz
- Adecuar un entorno terapéutico
- Procurar un clima de tranquilidad
- Realizar una vigilancia somática de las constantes
- Procurar actividad física para disminuir la tensión y
energía (en agitación maníaca)
- Disminuir los estímulos del medio ambiente (en agita-
ción maníaca y confusa)
- Ayudar al paciente a sentirse más seguro en su medio
ambiente
- Establecer una relación de confianza y comunicación

[14]
 - Aumentar la interacción del paciente con el medio (en
agitación psicótica)
- Valorar el nivel de ansiedad
- Adecuar y aplicar las medidas de protección y de segu-
ridad
- Ayudar al reconocimiento de acontecimientos externos.
(en agitación demencial)
- Aplicar medidas de orientación (referencias de espacio,
tiempo, personas y cosas)

2.10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La vía readministración preferente es la VO que asegura
una rápida y fiable absorción, pero en caso de no colabora-
ción o agitación, se usará la vía IM. Mejor absorción vía IM
del Tranxilium (por ser una molécula muy hidrosoluble) que
del Diacepan.
- Leve-moderada: Diacepan 5-10 mg VO. Tranxilium
10-50 mg VO
- Severa, toxicómanos o alcohólicos: Haloperidol 1
ampolla (5 mg) vía IM, puede repetirse a los 30 minu-
tos. Si aparecen extrapiramidalismo poner Akineton 1
amp. Puede utilizarse Diacepan 5-10 mg IV (Si se pro-
duce depresión respiratoria: Anexate 1 amp IV).

3. PACIENTE AGRESIVO
Aunque existe una relación entre la enfermedad mental y
un aumento en el riesgo de la agresividad o la violencia, los
pacientes psiquiátricos con graves perturbaciones son res-
ponsables sólo de un pequeño porcentaje de los actos violen-
tos que ocurren en la sociedad.
Se considera que entre un 3 y un 19% de los enfermos
psicóticos cometen delitos violentos, teniendo en cuenta que
las cifras más altas pueden estar relacionadas con el diagnós-
tico comórbido de abuso y dependencia de sustancias. El

[15]
riesgo máximo de conducta agresiva se daría en un psicóti-
co agudo, no tratado, con rasgos de personalidad disociales,
con consumo activo de drogas y en ausencia de un control
social y sanitario suficiente.

Relación entre Esquizofrenia y Violencia:

- La Esquizofrenia predispone a los pacientes a la violen-
cia.
- Las formas paranoides y catatónicas presentan un
mayor riesgo.
- La violencia es más común en estadíos avanzados de la
enfermedad.
- En el momento de realizar la acción el paciente está con
sintomatología psicótica activa.
- La violencia bizarra hacia otros se relaciona más con
los Trastornos de Personalidad, mientras que la violen-
cia bizarra hacia uno mismo está frecuentemente aso-
ciada con la Esquizofrenia.

En cuanto a los tipos de violencia:

- Directa: se corresponde con los síntomas positivos y
productivos propios del episodio agudo (alucinaciones,
ideas delirantes y otros trastornos del pensamiento
(pensamientos impuestos)
- Indirecta: se relaciona con síntomas de deterioro que la
enfermedad produce en el individuo. (agravamiento de
circunstancias sociales, deterioro económico, laboral,
marginación). Puede haber consumo de alcohol y sus-
tancias tóxicas que pueden actuar como desencadenan-
tes.
- Coincidente: se presenta en personas con una historia
previa de conducta violenta y de habitualidad criminal,
en la que sobreviene un trastorno esquizofrénico que
puede incrementar el comportamiento violento previo.

[16]
 La agresividad se refiere al comportamiento. Denota una
actitud o acción enérgica, que puede expresarse física, sim-
bólica o verbalmente. Se asocia al deseo o voluntad de agre-
dir y suele acompañarse de un aumento de la actividad psi-
comotora y de posturas de amenaza sobre el entrono pudien-
do llegar a la violencia. Los actos agresivos son sentimien-
tos e impulsos desagradables que llevan a la acción. Es una
expresión de ira que se manifiesta de muchas maneras; la
forma socialmente aceptada constituye el elemento básico
de muchos deportes (rugby, boxeo, jockey,…).
El paciente con conducta agresiva o violenta presenta
una alteración del impulso agresivo.
Agresión es un término legal con el que se describe cual-
quier comportamiento que suponga una amenaza inmediata
para otra persona. Son comportamientos mediante los cua-
les se atenta contra otras personas o contra sus pertenencias.
Se consideran agresiones los golpes, mordeduras, pellizcos,
otras causas de dolor físico, y actos delictivos a la violación,
asesinato, suicidio, robo, hurto, atraco, palizas, actos agresi-
vos pasivos (expresiones indirectas de cólera con comporta-
mientos sutiles, evasivos o manipuladores) y maltrato emo-
cional.

• Enfermedades mentales que pueden cursar con conduc-

tas impulsivas-agresivas:
- Delirium de origen orgánico y tóxico
- Trastornos paranoides
- Trastornos psicóticos con alucinaciones auditivas
- Trastornos maniacos, en especial si existe estado de
ánimo disfórico o irritabilidad
- Trastorno de personalidad límite o disocial
- Trastornos mentales y del comportamiento debido al
consumo de sustancias psicotrópicas

[17]
3.1. ESTADOS PELIGROSOS CON TRASTORNO DE
LA CONCIENCIA
Cuadros psicopatológicos en los que la agresividad y la
violencia se acompañan de un estrechamiento del campo de
la conciencia. Acontece en cuadros orgánicos, siendo los
más frecuentes el alcoholismo y la epilepsia.

• EMBRIAGUEZ EXCITO-MOTORA
De comienzo brusco, que pone al paciente furioso y colé-
rico. Suelen insinuarse ideas delirantes que pueden ser el
origen de reacciones violentas impulsivas. Se acompañan de
una amnesia posterior de todo el episodio.

• ESTADOS CREPUSCULARES EPILÉPTICOS

Se trata de una complicación poco frecuente de la enfer-
medad epiléptica. Se da una obnubilación mental que se pre-
senta súbitamente, casi siempre después de una o varias cri-
sis convulsivas. Pueden aparecer fenómenos ilusorios y alu-
cinatorios y a veces ideas delirantes. Se presentan conduc-
tas agresivas salvajes y dramáticas.

3.2. ESTADOS PELIGROSOS CON AUSENCIA DE

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
La agresividad y la violencia no se acompañan de un
trastorno de la conciencia. Suelen ser las alucinaciones y los
delirios y los trastornos de la personalidad los que con
mayor frecuencia generan estas situaciones de agresividad.

• PARANOIA
Los delirios paranoicos son peligrosos, especialmente el
delirio de celos y también la erotomía. También los delirios
de persecución, ya que el perseguido se convierte en perse-
guidor. El peligro aumenta con la evolución del delirio.

[18]
• ESQUIZOFRENIA
Es precisamente al comienzo de la enfermedad cuando
los pacientes esquizofrénicos pueden resultar peligrosos. La
agresividad de estos sujetos puede estallar en un acceso de
furor.

• PERSONALIDAD PSICOPÁTICA
Se caracteriza por un carácter antisocial e impulsividad.
Se manifiesta con una violencia a menudo organizada en el
cuadro de una banda, con actos de vandalismo, robos, pele-
as y agresiones sexuales. Otros viven aislados, reservando su
perversidad para el medio familiar.
La mayor peligrosidad se encuentra en las personalida-
des psicopáticas de fondo paranoide o esquizoide.

3.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

- Determinar los factores desencadenantes del comporta-
miento agresivo.
- Identificar las percepciones anormales (alucinaciones)
- Identificar un contenido anormal del pensamiento.
- Detectar acontecimientos que estimulan emociones y
provocan ansiedad.
- Identificar respuestas emocionales inapropiadas.
- Valorar el comportamiento potencialmente destructivo
(amenazas, agresión o violencia)
- Observar un nivel excesivo de ansiedad.
- Valorar la relación con los demás.
- Observar la comunicación verbal y no verbal agresiva.
- Valorar signos de violencia inminente.
- Tono de habla grave, amenazante o vulgar.
- Elevada tensión muscular, que se incrementa (ej:
gestos de tensión de brazos)
- Hiperactividad motora, como deambular por un
lugar o golpear objetos.

[19]
 - Agitación psicomotora progresiva, intoxicación
por alcohol u otras sustancias, manifestaciones
paranoides en un sujeto psicótico, alucinaciones
que indican actos violentos, trastornos mentales
orgánicos por afección del lóbulo frontal o tempo-
ral.

3.4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

- Riesgo de violencia dirigida a otros
- Riesgo de violencia autodirigida
- Riesgo de automutilación.
- Alteraciones senso-perceptivas
- Alteración de los procesos del pensamiento
- Ansiedad

3.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

- Llamar al paciente por su nombre y presentarnos
- Actuar sin prisas
- Mantener la serenidad evitando expresiones de temor
- Establecer límites reales y efectivos a la conducta vio-
lenta
- Reducir los estímulos ambientales (ruidos, luces,
espectadores, etc) proporcionando un entorno ambien-
tal ordenado
- Hacer que la persona se sienta responsable de sus actos
- Proporcionar una atmósfera de aceptación (que el
paciente no se sienta rechazado)
- Intentar la comunicación verbal y si ésta es posible,
escuchar al paciente con atención y ayudarle a expresar
sus sentimientos
- Indagar la causa que origina la conducta violenta
- Razonar con él dentro de los límites establecidos
- Obviar las discusiones baldías
- No hablarle en voz alta y agresiva

[20]
 - Actuar sin violencia en los casos que requieran medidas
de contención física
- No acercarse a él más de una persona si se prevén agre-
siones (un entorno controlado ayuda al paciente a con-
trolarse)
- Solicitar que identifique el problema
- Aconsejar el respeto por los derechos de los demás
- Reducir las demandas impuestas (al no poder ser satis-
fechas le pueden producir agresividad)
- Verbalizar el progreso, si existiera
- Prescripción terapéutico médica (en caso de necesidad
de administración de psicofármacos)
- Recomendar acciones que pueden realizarse si se nota
pérdida de control (lavarse la cara con agua fría, reali-
zar respiraciones profundas, hacer ejercicios)
- Si se realiza contención mecánica o sedación, pedirle
su colaboración y explicarle que es para su beneficio
- Prevención y reducción de riesgos:
- Retirar objetos potencialmente peligrosos
- Crear una atmósfera de aceptación
- Permitir que exprese verbalmente sus sentimientos de
ira o frustración e intentar canalizar la energía destruc-
tiva en áreas constructivas
- Tratar al/os pacientes con respeto y consideración
- Evitar situaciones amenazantes para el paciente
- Límites claros y establecidos

3.6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las benzodiacepinas y los antipsicóticos son los fárma-
cos administrados con más frecuencia para tranquilizar al
paciente.
En la violencia de grado extremo hay que sedar al
paciente: Diazepan (Diazepan o Valium) 10-20 mg IV lenta,
o Haloperidol 5-10 mg IM o VO que se repetirá a los 30-60

[21]
minutos, de ser necesario, hasta aliviar los síntomas o produ-
cir sedación. Se puede también administrar 2 mg de risperi-
dona por vía oral o 2 mg de loracepam por vía oral o intra-
muscular. Las dosis serán, de preferencia, bajas y repetidas
para evitar la sobremedicación. Supervisión adecuada de los
signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis con ansie-
dad o agitación psicomotriz debe evitarse el empleo de halo-
peridol, especialmente por vía parenteral. Las benzodiacepi-
nas no son eficaces en individuos con tolerancia y es posible
que causen deshinibición, lo que puede exacerbar la violen-
cia.

4. PACIENTE DEPRESIVO
Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia
psiquiátrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de
riesgo las siguientes características clínicas: inicio relativa-
mente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de los
intereses, disminución del apetito, mengua de la libido, sen-
timientos de desesperanza, retracción social progresiva,
emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de minus-
valía, impresión de que lo vivido ha sido un fracaso y que no
hay porvenir. En tales casos, se impone el internamiento, los
cuidados de enfermería solícitos y la medicación antidepre-
siva que puede ser acompañada inicialmente de ansiolíticos.
El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cual-
quiera de los estadios de la depresión. Ya no debe pensarse
que será mayor el riesgo cuando aquella se está resolviendo.
En los trastornos distímicos (depresión neurótica), si bien el
riesgo de suicidio es mucho menor que en la depresión
mayor, no deja de ser una posibilidad.

4.1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La depresión es un síndrome psicopatológico extremada-
mente frecuentemente que se acompaña en muchas ocasio-

[22]
nes de ansiedad, dando lugar a las depresiones ansiosas.
Otras veces predominan las manifestaciones y quejas somá-
ticas, quedando entonces la depresión en un segundo plano;
son las depresiones enmascaradas.
La tristeza del paciente depresivo suele acompañarse de
apatía, astenia, desilusión, desinterés, inhibición psicomotriz,
temporalidad alargada, desesperanza, pesimismo, alteracio-
nes del apetito y del sueño, ideas de muerte y de suicidio,
sentimientos de incapacidad y minusvalía. Ante cualquier
cuadro depresivo es preciso descartar una causa somática.

4.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

- Intolerancia a la actividad
- Desesperanza
- Alteración de los procesos del pensamiento
- Aislamiento social
- Riesgo de violencia: autolesiones
- Ansiedad
- Alteración de la nutrición por defecto
- Afrontamiento individual inefectivo

4.3. CUIDADOS Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Impedir que el paciente se dañe a sí mismo mediante
observación estrecha y medidas de protección.
Es importante dejar claro para el paciente y la familia
que la depresión no es una “debilidad moral” o “falta de
carácter” sino una enfermedad seria, potencialmente mortal
y susceptible de respuesta al tratamiento adecuado.
Ante un deterioro general de la salud, hay que ayudar al
paciente a identificar el tipo de deterioro y necesidad de
atención hospitalaria junto con las modificaciones necesa-
rias en su estilo de vida.
Evaluar el estado nutricional e iniciar el tratamiento per-
tinente (por ejemplo, corregir la deshidratación).

[23]
 Evaluar el riesgo de suicidio por intoxicación o trauma-
tismo.
Es importante explicarle al paciente, aunque no está en
condiciones de entenderlo, ésta es una etapa pasajera de su
vida.
Reconocer y celebrar los pequeños logros del paciente.
Animar al paciente a hacer cosas para sentirse mejor y no
esperar a sentirse mejor para a hacer cosas
Animar al paciente a que exprese y verbalice sus senti-
mientos aunque sea a través del llanto.

4.4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los antidepresivos son los fármacos de elección en el
tratamiento de estos trastornos. Existe una gran variedad de
familias farmacológicas que no se administran en una situa-
ción de urgencia. Solamente se lleva a cabo su administra-
ción en una unidad de hospitalización o en el tratamiento
ambulatorio.

5. PACIENTE SUICIDA
Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa
importante de urgencia psiquiátrica. Constituyen uno de los
problemas más importantes dentro de la salud pública de
todos los países.
- Acto suicida: hecho por el que un sujeto se causa una
lesión, independientemente de su intención y del cono-
cimiento de sus motivos.
- Intento de suicidio: acto suicida cuyo resultado no fue
la muerte.
- Suicidio: muerte que resulta de un acto suicida.
Se considera que los individuos que reiteradamente
intentan dañarse a sí mismos tienen una conducta
parasuicida.
- Ideación suicida: cuando un sujeto persistentemente
piensa, planea o desea cometer suicidio.
[24]
 Los pacientes suicidas se pueden clasificar en cuatro
grupos:
- Los que conciben el suicidio como el paso a una vida
mejor.
- Los que cometen el suicidio como consecuencia de psi-
cosis asociada a alucinaciones.
- Aquellos que cometen el suicidio como venganza con-
tra una persona amada.
- Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es
una liberación.
Actualmente los métodos suicidas más empleados en
nuestro país son al precipitación y la suspensión. En las ten-
tativas de suicidio la intoxicación medicamentosa es el
método más utilizado.
Se considera que hay una relación entre suicidio o inten-
tos de suicidio y enfermedades de diferente tipo. Factores
importantes incluyen alcoholismo, abuso de drogas, depre-
sión, esquizofrenia, trastornos de pánico, situaciones vitales
agudas o de gran tensión. En cuadros orgánicos con conduc-
ta proclive al suicidio se citan los pacientes afectos de enfer-
medades crónicas, así como aquellos que están en diálisis
renal.
Escala para evaluar el riesgo de suicidio, en orden decre-
ciente de gravedad, los siguientes factores:
- Amenaza continua de muerte
- Psicosis
- Depresión acentuada
- Alcoholismo
- Intentos anteriores
- Psicosis previas
- Notas suicidas
- Método violento
- Enfermedad crónica
- Cirugía reciente o parto

[25]
 - Pérdida grave reciente
- Dependencia de drogas
- Hipocondría
- Edad por encima de los 45 años (sexo masculino)
- Homosexualidad
- Depresión leve
- Aislamiento social
- Desajuste económico
- Ruina económica
- Ausencia de ganancias secundarias aparente

5.1. FACTORES DE RIESGO

Sexo. El suicidio es tres veces más frecuente en el sexo
masculino. Los intentos de suicidio son 4 veces más fre-
cuentes en el sexo femenino. En varones son más frecuentes
los suicidios consumados, y en las mujeres las tentativas de
suicidio.

[26]
5.2. POTENCIAL SUICIDA
Es importante valorar el potencial suicida de un paciente
que ha llevado a cabo una tentativa de suicidio y que depen-
derá de:
- La situación psicopatológica previa.
- Tiempo de planificación del acto suicida.
- Letalidad del método suicida elegido.
- Precauciones tomadas para ser o no descubierto.
- Crítica de la tentativa suicida (arrepentimiento, sorpre-
sa, pesar…).
- Apoyo social que tiene el paciente.
- Cambio en las circunstancias que determinaron el
intento suicida.
- Proyectos y planes de cara al futuro

5.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

- Valorar el problema vivido por el paciente suicida
- Preguntar por intentos previos y métodos previos de
suicidio
- Determinar el potencial suicida (ideas, intentos)
- Observar la actitud del paciente (ideación y finalidad,
planificación, consecuencias
- Valorar si el paciente presenta en la actualidad trastor-
no mental, especialmente psicosis, depresión, abuso de
tóxicos o alcohol
- Valorar si el paciente presenta alguna enfermedad ter-
minal, incapacitante o dolores crónicos
- Valorar la presencia de apoyo familiar
- Tener en cuenta la privacidad, comodidad y valorar los
antecedentes de conducta violenta y signos precoces de
ira, hostilidad o conducta agresiva

5.4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

- Potencial de violencia: autoagresión.

[27]
 - Afrontamiento ineficaz del individuo (deterioro en su
comportamientos de adaptación y en su capacidad de
resolver problemas).
Alteración de los procesos del pensamiento.

5.5. CUIDADOS Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El primer paso de la intervención es establecer una rela-
ción en la que la enfermera asuma un papel de autoridad,
cuyo objetivo es establecer la letalidad, por lo tanto se reco-
mienda:
- Prioridad máxima: proteger la vida del paciente y evi-
tar la ejecución de plan suicida.
- Supervisar la conducta del paciente hasta que su nivel
de autocontrol sea adecuado.
- Tomar en serio todas las amenazas suicidas, incluso si
parecen manipuladoras.
- Preguntar directamente sobre las ideas de suicidio; las
personas suicidas generalmente sienten alivio al pre-
guntarles sobre esto. No disuadir al paciente de sus
intenciones ni proponerle que hable de algo distinto al
suicidio.
- Considerar el suicidio en pacientes que tiene sentimien-
tos de desesperanza.
- Preguntar a la familia sobre la conducta del paciente en
caso de que éste no hable sobre su potencial suicida.
- Mantener el paciente acompañado por la familia o un
amigo mientras exista alto riesgo de suicidio.
- Retirar los objetos potencialmente peligrosos (objetos
afilados, cinturones, artículos de vidrio y fármacos)
- Trasmitir una actitud de dedicación y preocupación por
el paciente
- Aproximarse al paciente con tranquilidad, de un modo
no amenazador, y hablar en un tono de voz suave y uni-
forme

[28]
 - Comentar las expectativas y consecuencias de su con-
ducta. Realizar con el paciente el pacto conductual que
no se hará daño ni a los demás.
- Dar al paciente la oportunidad de expresar sus preocu-
paciones y hablar sobre los sucesos, pensamientos y
sentimientos (sobre todo la ira) que puedan haber de
sencadenado su reacción actual.
- Informar al paciente que el personal intervendrá si se
necesitan medidas de seguridad adicionales para prote-
gerlo a él y a los demás: aislamiento, sujeciones, tran-
quilizantes.
- Si no se siente con ánimo de hablar, permanecer con él
aunque esté en silencio, demostrándole interés.
- Comprobar continuamente el estado del paciente.
Explicarle que recibirá protección hasta que sea capaz
de resistir los impulsos suicidas.
- Hacerle ver razones para vivir y para no morir.
Permitirle hablar del suicidio frente a otras alternativas
de solución de problemas.
- Una excesiva demostración de vitalidad por parte del
personal empeora las cosas; comentarios tales como
“pero si la vida es bella” “es una cobardía matarse” no
ayudan al paciente. No hacer juicios morales acerca del
suicidio, ni reforzar posibles sentimientos de culpa.
- Hablar sobre la muerte, o que significa, lo que piensa y
los sentimientos que alberga sobre ella.
- En caso de concretarse el suicidio, de le debe dar la
oportunidad a la familia para hablar de la muerte, los
miedos y el enojo; ayudarle a anticipar las necesidades
futuras y remitirla a atención especializada si precisara.
- Recogida de datos, síntomas y signos.

5.6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

- En primer lugar tratamiento de las lesiones o repercu-
siones orgánicas del intento, si las hubiese. Como dete-
[29]
 ner el sangrado, proveer respiración con oxígeno, man-
tener las vías aéreas permeables, etc. Y si el intento se
ejecutó con sustancias tóxicas o hay intoxicación por
medicamentos deberán efectuarse los procedimientos
correspondientes.
- Una vez estabilizado y con buen nivel de conciencia
evaluar la comunicación y traslado al hospital más cer-
cano para recibir atención psiquiátrica.

En caso de sobredosis:
- consciente: lavado gástrico, toma de constantes cada 15
minutos, observación continua.
- inconsciente: vía aérea permeable, lavado gástrico,
monitorización cardiaca continua, toma de constantes
cada 15 minutos y observación continua.

En caso de flebotomía:
- cohibir la hemorragia.
- limpieza y sutura de la herida.
- administración de inmunoglobulina antitetánica y
vacuna, si es necesario.
- toma de constantes.
- observación continua.

6. TRASTORNO INDUCIDO POR DROGAS

6.1. INTOXICACIÓN AGUDA Ver intoxicaciones.

6.2. SÍNDROME DE ABSTINENCIA

POR OPIÁCEOS:
Síndrome característico debido al abandono o reducción
del opiáceo. Los signos y síntomas pueden precipitarse por
la supresión repentina del uso de la heroína o bien por la
administración de un antagonista opiáceo.

[30]
 Se puede distinguir una fase aguda y otra retardada. En
la primera hay un franco predominio de los signos y sínto-
mas físicos y tiene una duración entre una o dos semanas. La
retardada, puede durar incluso más de un año, predominan
los síntomas psíquicos, sobre todo la ansiedad y la apatía.
Los primeros síntomas se presentan a las 6-8 horas de la
última administración de heroína, con un punto máximo a
las 24-48 horas. Diferenciamos cuatro grados:
- Leve: lagrimeo, bostezos, rinorrea, sudoración, inquie-
tud psicomotora, insomnio, ansiedad.
- Moderado: piloerección, midriasis, dolores musculares
y articulares, dolor torácico y abdominal, temblores,
irritabilidad.
- Intenso: hipertensión, taquicardia, taquipnea, fiebre,
anorexia, agitación.
- Grave: vómitos, diarrea, hipotensión, deshidratación,
postración.

POR COCAÍNA:
Los síntomas más habituales son alteraciones del sueño,
irritabilidad, depresión, fatiga y ansiedad. Este cuadro no
requiere tratamiento de urgencias. Sólo en los cuadros de
gran ansiedad, se puede administrar un ansiolítico del tipo
de las benzodiazepinas.

POR ALCOHOL:
Se presenta en personas con un consumo de alcohol
importante e ininterrumpido de unos 3 a 5 años como míni-
mo. El desencadenante puede ser la suspensión brusca de
alcohol. Los cuadros leves presentan una duración inferior
de 24 horas. Los de mayor intensidad pueden persistir entre
3 y 5 días. La clínica de mayor gravedad es la del delirium
tremens, que constituye una auténtica urgencia médica, con
una mortalidad de un 15% si no se produce una intervención.

[31]
 En general se puede distinguir la aparición de dos grupos
de síntomas:
- Alteraciones conductuales: alteración de la memoria,
atención y percepción, junto con intranquilidad psico-
motora, que puede aumentar agitación, el estado confu-
sional y las alteraciones del sueño.
- Alteraciones físicas: náuseas y vómitos, sudoración,
fiebre, hipertensión, convulsiones y alteraciones de la
sensopercepción con alucinaciones auditivas, táctiles y
visuales.

6.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (DROGODE-

PENDENCIAS)
- Conductual: preguntar sobre el patrón de consumo
actual.
- Afectiva: evaluar las sensaciones más frecuentes del
paciente, como pueden ser la ansiedad, depresión,
culpa, vergüenza y miedo.
- Cognitiva: apreciar la presencia de ideas de suicidio y
las alucinaciones.
- Socio-cultural: evaluar la situación familiar, influencias
ambientales y de los compañeros. Valorar los cambios
producidos por el consumo de sustancias.
- Física:
- Realizar una valoración física general para deter-
minar el estado de salud.
- Valorar diferentes enfermedades infecciosas
como hepatitis, tuberculosis y candidiasis.
- Evaluar otras patologías asociadas al uso de la vía
parenteral.
- Valorar signos de deterioro físico debido al abuso
crónico de las sustancias.

[32]
6.4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- Ansiedad.
- Alteración de la nutrición por defecto
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos
- Dolor
- Alteración de los procesos del pensamiento
- Alteración de la percepción
- Alteraciones sensoriales
- Déficit de autocuidado
- Riesgo de automutilación
- Deterioro en la interacción.
- Riesgo de violencia: lesiones a otros
- Incumplimiento del tratamiento

6.5. CUIDADOS Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• SÍNDROME DE ABSTINENCIA:
DE OPIÁCEOS:
El síndrome de abstinencia, por lo general, no reviste
gravedad. Es una buena ocasión para dirigir al paciente hacia
un tratamiento prolongado en un centro de toxicomanías.

POR COCAÍNA
Los síntomas más habituales son alteraciones del sueño,
irritabilidad, depresión, fatiga y ansiedad. Este cuadro no
requiere tratamiento de urgencias. Sólo en los cuadros de
gran ansiedad, se puede administrar un ansiolítico del tipo
de las benzodiazepinas.

POR ALCOHOL
Se controlarán las constantes vitales y se efectuará
recuento y fórmula, monograma y glucemia, ya que el ries-
go inmediato es la alteración del balance hidroeléctrolítico.

[33]
6.7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• SÍNDROME DE ABSTINENCIA:
DE OPIÁCEOS:
En la fase aguda, difiere según su intensidad y en función
de si existe o no alguna patología asociada:
1. Sin patología médica asociada:
- Conviene administrar un tratamiento sedativo. En estos
casos son fármacos de utilidad las benzodiacepinas, los
analgésicos no opiáceos, los neurolépticos y el clorme-
tiazol. Las dosis dependen del caso individual y la vía
de elección es la oral.

2. Con patología médica grave:

- Debe iniciarse con el traslado a un centro hospitalario
adecuado para su tratamiento.
- Las patologías asociadas con mayor frecuencia son las
endocarditis, sepsis, neumonía, traumatismos, abdo-
men agudo e intervenciones quirúrgicas. La presencia
del síndrome de abstinencia empeora el pronóstico, por
lo que conviene diferir la desintoxicación hasta la reso-
lución del cuadro agudo.
- El fármaco de elección es la metadona, con administra-
ción preferentemente por vía oral. La dosis oscila entre
10 y 40 mg/d que puede ser dada en dosis única o repe-
tida cada 8 horas.

POR COCAÍNA:
Se puede administrar un ansiolítico del tipo de las benzo-
diazepinas.

POR ALCOHOL:
Para la sedación, los fármacos más utilizados son el clor-
metiazol y las benzodiacepinas.

[34]
 El fármaco de primera elección el clormetiazol, la vía
más utilizada es la oral, aunque en casos graves también se
emplea la vía IV.
Dentro de las benzodiacepinas, las más utilizadas por vía
oral son el clordiacepóxido y el diacepan.
Otras medidas terapéuticas: prevención de convulsiones,
administración de tiamina y preparados polivitamínicos en
general; aportación de hidratos de carbono; vigilancia del
estado de hidratación y electrolitos; tratamiento de la hiper-
termia si aparece; tratamiento de las arritmias cardiacas.

7. PACIENTE CON CRISIS DE ANSIEDAD

Consiste en la aparición repentina de la ansiedad en su
máxima intensidad. La típica crisis se presenta generalmen-
te de modo repentino, sin síntomas previos de aviso. Estas
crisis se viven por el paciente como una señal de muerte
inminente, la intensidad de sufrimiento es equivalente a la
de alguien que nota que lo van a matar. Se acompaña de sín-
tomas corporales de pánico: taquicardia, palpitaciones, res-
piración acelerada, sensación de ahogo o falta de aliento,
náuseas o molestias abdominales, mareo, desmayo o aturdi-
miento, palidez, manos y pies fríos, sensación de opresión
precordial que en ocasiones llega a ser dolor precordial, sud-
oración, parestesias (sensación de entumecimiento u hormi-
gueo), miedo a perder el control o "volverse loco" y miedo a
morir.

7.1. ANSIEDAD LEVE

[35]
7.2. ANSIEDAD MODERADA

7.3. ANSIEDAD GRAVE

7.4. CRISIS DE ANGUSTIA (o PÁNICO)

[36]
7.5. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
- Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada, grave) de
la persona.
- Falta de aliento o sensación de ahogo.
- Mareo, sensación de inestabilidad o de pérdida de
conocimiento.
- Palpitaciones o aumento del ritmo cardiaco.
- Temblores o sacudidas.
- Sudoración.
- Sofocación.
- Náuseas o molestias abdominales.
- Sensación de no reconocer nuestro propio cuerpo o
"desrealización".
- Adormecimiento de manos.
- Escalofríos.
- Dolor en el pecho.
- Miedo a morir.
- Miedo a volverse loco o perder el control. Ideas de
muerte, al concepto de sí mismo, para el estado de
salud, para el estado socioeconómico, de cambio de rol,
al medio ambiente, cambio de los patrones de interac-
ción.
- Crisis situacionales o de maduración.
- Transmisión y contagio interpersonal
- Necesidades no cubiertas
- Autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo.
- Pendientes del desarrollo.
- Verbalización de los sentimientos negativos sobre sí
mismo.
- Expresiones de vergüenza o de culpa.
- Dificultad para tomar decisiones.

7.6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

- Afrontamiento individual inefectivo.

[37]
 - Alteración de los procesos del pensamiento.
- Aislamiento social.
- Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros.
- Alteración del patrón sueño.
- Alteración de la nutrición: por exceso o por defecto.
- Alteración de los procesos familiares.
- Deterioro en las interacciones sociales.
- Ansiedad.

7.7. CUIDADOS Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Proporcionar seguridad y bienestar:
- Evitar la ansiedad recíproca. Recordar que la
ansiedad se comunica de forma interpersonal.
- Presentarse a la persona y permanecer junto a ella
siempre que sea posible
- Comunicar comprensión, mediante presencia
tranquila, contacto, hablar lenta y tranquilamente,
permitir que llore o exprese sus sentimientos,…
- No exigir respuestas o decisiones precipitadas.
- Disminuir la estimulación sensorial (ruidos,
luz,…)
- Facilitar la relajación acostando al paciente en la cami-
lla, invitándole a que cierre los ojos, respire profunda y
lentamente, y procurando no pensar en nada.
- Al mismo tiempo se realizarán análisis en sangre para
descartar otras posibles causas.
- Calmar la preocupación del paciente explicándole el
cuadro y no diciéndole que sufre una crisis de angustia
y de que su vida no corre peligro.
- Si asistimos a una crisis con hiperventilación (el sujeto
respira a un ritmo muy rápido), puede ser útil colocar
una bolsa de plástico ,una mascarilla cerrada o un guan-
te sobre la nariz y la boca para que respire en un
ambiente rico en CO2. Esta operación se realizará sin

[38]
 tapar toda la cabeza y siempre con bolsa de plástico
transparente para observar y ver la cara del paciente
(puede vomitar o adquirir una tonalidad azulada que
nos puede indicar un proceso más grave).
- Es útil la medicación ansiolítica para cortar la crisis.
- Una vez superada la situación de urgencia, los pacien-
tes serán derivados para control por su médico de cabe-
cera que decidirá, según la evolución, remitirlo al psi-
quiatra. Si las crisis se repiten será necesario un trata-
miento de fondo con antidepresivos.

7.8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Generalmente, pude ser útil la administración de ansiolí-
ticos del tipo de las benzodiacepinas para reducir la ansie-
dad. Se puede administrar, por ejemplo, diacepam 5 ó 10 mg
vía oral. En algunos casos en los que las crisis se repitan o
persistan una intensa ansiedad, pude ser útil la administra-
ción de neurolépticos, por ejemplo, levomepromacina 25 mg
IM.

8. PACIENTE PSICÓTICO
Los trastornos psicóticos son graves trastornos mentales
en que se pierde el contacto con la realidad y se manifiesta
un comportamiento notoriamente inadaptado. Algunos de
los síntomas asociados a los trastornos psicóticos son la des-
organización de la personalidad, la perturbación en el pensa-
miento, el desequilibrio de los estados de ánimo y la presen-
cia de delirios y alucinaciones.

8.1. ESQUIZOFRENIA
Grave enfermedad mental, caracterizada por la escisión
de la personalidad y por una ruptura de los mecanismos psí-
quicos normales, lo que provoca una conducta incomprensi-
ble y una pérdida del contacto con la realidad.

[39]
 Los síntomas son una mezcla de signos y síntomas que
han estado presentes una parte significativa del tiempo
(mínimo un mes) y con algunos signos del trastorno que han
persistido durante al menos 6 meses. Los síntomas pueden
ser positivos o negativos.
• Síntomas positivos son disturbios que son "añadidos"
a la personalidad de la persona.
Ilusiones (ideas falsas): los individuos pueden creer que
alguien los está espiando, o que ellos son alguien famoso.
Alucinaciones: viendo, sintiendo, saboreando, escu-
chando o oliendo algo que verdaderamente no existe. La
experiencia más común es la de escuchar voces imaginarias
que dan mandatos o hacen comentarios al individuo.
El habla y el pensamiento trastornado: cambiando de
un tema a otro, de una manera sin sentido. Los individuos
pueden crear sus propias palabras y sonidos.
• Síntomas negativos son capacidades que son "perdi-
das" de la personalidad de la persona.
- Alienación social
- Apatía extrema
- Falta de motivación o iniciativa
- Falta de respuesta emocional

• Tipos de esquizofrenia:
- Esquizofrenia paranode: la persona se siente extre-
madamente sospechosa, perseguida, o con sentimientos
de grandiosidad, o siente una combinación de estas
emociones.
- Esquizofrenia desorganizada: la persona es frecuen-
temente incoherente en el hablar y en el pensar, pero
puede que no tenga ilusiones.
- Esquizofrenia catatónica: la persona está alienada,
silenciosa, negativa y frecuentemente asume posiciones
del cuerpo bien extrañas.

[40]
 - Esquizofrenia residual: la persona ya no experimenta
ilusiones o alucinaciones, pero no siente motivación ni
interés por la vida.
- Trastorno esquizoafectivo: la persona tiene ambos
síntomas de la esquizofrenia y de trastorno mayor de
ánimo tal como la depresión.

8.2. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

El trastorno bipolar es una enfermedad mental severa.
Las personas que la sufren experimentan cambios drásticos
en su estado de ánimo. Pueden pasar de estar con mucha
energía, "eufóricos" y/o irritables, a sentirse tristes, desespe-
ranzados y luego comenzar el ciclo nuevamente.
Frecuentemente tienen estados de ánimo normales entre uno
y otro ciclo. A las sensaciones que levantan el ánimo se les
llaman manías. A las que bajan esas sensaciones se llaman
depresión.
El trastorno bipolar puede provenir de una tendencia
familiar. Suele empezar al final de la adolescencia o al ini-
cio de la edad adulta.
Si no se trata, el trastorno bipolar puede dar como resul-
tado el deterioro de las relaciones interpersonales, bajo des-
empeño escolar o laboral e incluso el suicidio.

8.3. TRASTORNO PARANOIDE

Los trastornos paranoides son un grupo de entidades,
cuya característica principal es la presencia de ideas deliran-
tes de persecución, perjuicio o celotipia.

• Características:
- Edad de inicio: a partir de la mitad de la vida adulta.
- Las ideas delirantes no son extravagantes y están orga-
nizadas en un sistema delirante bien construido.
- Es rara la presencia de alucinaciones.

[41]
 - Suelen ser personas rígidas, desconfiadas y querulan-
tes.
- No se reconocen claramente como enfermos psíquicos
y culpan a los demás de su situación y fracasos.
- Pueden haber antecedentes de conductas violentas.
- A diferencia de la esquizofrenia, no hay sintomatología
residual, aunque puede haber un deterioro en las rela-
ciones sociales y laborables secundario a sus ideas deli-
rantes.
- La consulta

8.4. PSICOSIS REACTIVA BREVE

Trastorno mental de tipo psicótico, para el que se acepta
una etiología psicógena, atribuible en gran parte o entera-
mente, a una reciente experiencia de la vida del sujeto. Se
duda en extender este factor causal a circunstancias ambien-
tales, ecológicas, etc.

8.5. CATATONIA
Dos de los siguientes: inmovilidad motriz o actividad
motriz excesiva que no tiene ninguna finalidad ni determina-
da por estímulos externos, negativismo extremo o mutismo,
movimientos voluntarios peculiares con posturas inapropia-
das o extrañas, movimientos. Estereotipados, manierismos o
muecas, ecolalia o ecopraxia.

8.6. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

• Datos subjetivos: historia de la enfermedad actual
- Esquizofrenia: antecedentes familiares, conducta
excéntrica, delirio, alucinaciones auditivas, paranoia.
- Manía: episodios previos. Insomnio, agitación física,
ideas paranoicas, conducta impulsiva y extravagante,
euforia, planes no rea listas.
- Depresión psicótica: pérdida de energía y placer, aluci-

[42]
 naciones de ordenanza, agitación, falta de comunica-
ción, lentitud motora, disminución del autocuidado.
- Delirio: inicio rápido de síntomas, intranquilidad,
insomnio, pesadillas, problemas del pensamiento, falta
de introspección, cambios en el afecto.
- Demencia: inicio gradual de los síntomas, cambios de
personalidad, pérdida de la memoria y des orientación,
delirios paranoides, lucidez matutina pero empeora-
miento nocturno.
• Datos objetivos: exploración física. Sistema cardiovas-
cular normal a menos que haya agitación que produzca
hipertensión, calor, temperatura e hidratación normal
de la piel
• Sistema respiratorio: normal a menos que haya ansie-
dad con taquipnea o hiperventilación, tonos cardiacos
normales a menos que haya enfermedad concomitante
• Sistema nervioso: Se debe considerar la sintomatología
en: esquizofrenia, manía, depresión psicótica, delirium,
demencia.

8.7. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[43]
8.8. CUIDADOS Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• Orientar al paciente en la realidad actual (llamar al
paciente por su nombre, repetir la presentación las
veces necesarias, decirle la hora y fecha,…)
• Proporcionar seguridad
• Administrar los medicamentos antipsicóticos o ansiolí-
ticos necesarios.
• Reconocer y reducir los estímulos ambientales.
• Mantener el contacto visual y verbal.
• Procurar una comunicación abierta y objetiva
• Tratar las lesiones sufridas como resultado de la con-
ducta psicótica
• Tranquilizar al paciente hablándole con suavidad.
• Eliminar todos los objetos que puedan lesionar al
paciente o a los demás.

8.9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento varía dependiendo de la causa de la psico-
sis y, con frecuencia, se necesita cuidado hospitalario para
garantizar la seguridad del paciente. La administración de
fármacos que disminuyan las alucinaciones auditivas
(“escuchar voces”) y los delirios, y que estabilicen el pensa-
miento y el comportamiento (antipsicóticos) puede ayudar.
Así mismo, la terapia individual o grupal también puede ser
útil.
[44]
 Se debe instaurar tratamiento con neurolépticos desde el
primer momento. Si ya está tomando neurolépticos, pero no
controlan la sintomatología de agitación, es aconsejable
aumentar la dosis o añadir uno más sedativo. Entre los neu-
rolépticos más utilizados está el haloperidol, clotiapina, y la
lavomepromacina. Estos dos últimos con efecto más sedan-
te. Al administrar un neuroléptico, se pueden prevenir las
distonías, añadiendo un anticolinérgico como el biperideno.

9. ABUSOS Y MALTRATO
Las distintas formas de abuso y maltrato tienen en
común una repercusión negativa inmediata sobre las necesi-
dades básicas de la persona y sobre su estado sensorial y
emocional.

9.1. MALTRATO FÍSICO

Se define como el resultado de la acción, no accidental,
de una persona sobre otra (menor, anciano, mujer…) que pro-
voca o permite que se le provoque daño físico o enfermedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Debe ser siempre completa, detallada, exhaustiva y debe
incluir los genitales y el ano. El principal objetivo es el de
buscar lesiones a nivel de la piel, mucosas, pelo, uñas, dien-
tes, ano y genitales.
A nivel de la piel, los hematomas y las quemaduras son
las lesiones que encontramos con mayor frecuencia.
Los hematomas que se presentan en zonas poco habitua-
les, zonas cubiertas, en gran cantidad, en diferentes estadios
evolutivos y sobre todo si no se explican por el mecanismo
de producción que nos relatan tienen que hacernos sospechar
la existencia de malos tratos. Es muy importante describir el
aspecto y color y a partir de ello intentar establecer los días
de evolución:

[45]
 Las quemaduras simétricas, con bordes bien delimitados
sin salpicaduras cuando se producen por una escaldadura,
son sospechosas. También cuando se producen en zonas
habitualmente cubiertas y sobre todo si no coinciden con el
mecanismo de producción aducido.
Los eccemas y eritemas del pañal mal cuidados, la exis-
tencia de cicatrices múltiples y la presencia de signos de
falta de limpieza o cuidado son signos cutáneos a vigilar.
A nivel del pelo, las alopecias producidas por decúbitos
prolongados o por arrancamiento, en cuyo caso veremos res-
tos de pelos rotos, son sospechosos de maltrato.
A nivel de dientes, la falta de piezas por arrancamiento,
y de mucosas, es poco frecuente encontrar signos aunque
deben buscarse.
Los genitales en los niños aportan poca información. En
algunos casos encontramos lesiones producidas por dientes
o mordeduras. En las niñas la exploración suele realizarse en
posición de rana, si se quiere en brazos de la madre, separan-
do los labios mediante tracción. Nuestra exploración debe
investigar la integridad del himen, la presencia de escotadu-
ras o irregularidades sospechosas, lesiones en la horquilla
inferior, hematomas, heridas o rascadas. La apertura del ori-
ficio himeneal grande no permite establecer el diagnóstico
de abuso pero es un dato que lo sugiere.
El ano debe ser explorado tanto en niños como en niñas.
Nuestra observación debe dirigirse a la búsqueda de una
imagen radial, con pliegues iguales y tono normal. La pre-
sencia de un aspecto distorsionado del ano, de pliegues
engrosados o desaparecidos, de fisuras profundas y de dila-

[46]
taciones varicosas (en niños pequeños) en ausencia de otras
patologías son sospechosas. El tono del esfínter puede
explorarse con el niño en decúbito lateral, con las piernas
flexionadas sobre el abdomen, separando ambas nalgas y
observando si al hacerlo de forma espontánea el esfínter se
relaja, se abre (más de 1,5 cm) y permite observar la muco-
sa anal (signo de la 0 positivo). La existencia de desgarros
anales profundos es el único hallazgo que nos permite ase-
gurar que ha existido contacto a este nivel.

9.2. MALTRATO EMOCIONAL

Se refiere a los comportamientos recurrentes de discrimi-
nación negativa, menosprecio, desvaloralización, intimida-
ción y amenazas; así como restricciones severas, incluso
físicas, de la actividad o las relaciones.

9.3. ABANDONO FÍSICO

Implica la omisión de actuaciones necesarias para el
buen cuidado físico, emocional y educativo. Es una forma de
negligencia que implica profundo desinterés con falta de res-
puesta a las demandas y necesidades afectivas de las perso-
nas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Escasa higiene, hambre o vestimenta inapropiada.
- Falta constante de supervisión, especialmente cuando
el individuo está realizando acciones peligrosas o
durante largos periodos de tiempo.
- Cansancio o apatía permanente.
- Problemas físicos o necesidades médicas no atendidas.
- Explotación laboral o ausencia de escolarización.
- Ha sido abandonado.

[47]
9.4. ABUSO SEXUAL
Es el uso directo de una persona como objeto de satisfac-
ción de las necesidades o deseos sexuales de un adulto,
sobretodo si este último actua en posición de poder sobre la
víctima (psicológica o física). Se define como el resultado
de la acción, no accidental, de una persona sobre otra
(menor, anciano, mujer…) que provoca o permite que se le
provoque daño físico o enfermedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Dificultad para andar o sentarse.
- Ropa interior rasgada, manchada o con sangre.
- Se queja de dolor o picor en la zona genital.
- Contusiones o sangre en los genitales externos, zona
vaginal o anal.
- Enfermedad venérea.
- Cérvix o vulva roja o hinchada.
- Presencia de semen en la boca, genitales o ropa.
- Embarazo.

En los casos de abuso sexual es necesario que la perso-

na nos cuente lo ocurrido. No debemos olvidar que en
muchas ocasiones es la única prueba de lo ocurrido y por
tanto es importante recogerla con la mayor exactitud posi-
ble. Para ello es necesario tener en cuenta algunos puntos
importantes. Nunca debe presionarse, haciendo preguntas
directas sobre lo ocurrido y mucho menos sugiriendo res-
puestas. Hay que establecer un clima de seguridad y con-
fianza para que nos pueda explicar espontánea y libremente
los hechos. Es importante anotar literalmente las palabras
utilizadas por la víctima, así como los nombres de las perso-
nas que cita. Siempre que sea posible hay que buscar datos
que nos permitan hacer pensar que los hechos se han vividos
(sensaciones, olores, detalles, circunstancias específicas,

[48]
etc.). Es conveniente reseñar la actitud, los gestos, los senti-
mientos que la persona muestra durante el relato de lo ocu-
rrido. Es muy importante que en todo momento el interlocu-
tor esté convencido de que creemos lo que nos está contan-
do.
Los objetivos de la intervención médica en los casos de
maltrato son: establecer el diagnóstico, o la sospecha diag-
nóstica de maltrato, instaurar el tratamiento necesario y ase-
gurar la protección de la persona para que no vuelva a ser
agredido.
Consideramos que son situaciones que exigen la inter-
vención en Urgencias las siguientes:
- Agresión reciente (menos de 72 h).
- Posibilidad de pérdidas de pruebas.
- Necesidad de tratamiento médico, quirúrgico o psicoló-
gico urgente.
- Necesidad de proteger al menor.
- Presencia de signos o síntomas que hagan sospechar un
maltrato.
Si el diagnóstico es de maltrato o de sospecha de maltra-
to, estaremos obligados a asegurar la protección del menor y
de comunicarlo a las Autoridades judiciales.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de las lesiones va a depender lógicamente
de su naturaleza. Algunas pueden requerir tratamiento qui-
rúrgico (heridas, quemaduras, etc), traumatológico (fractu-
ras, etc.) o médico. En ningún caso debemos olvidar la posi-
bilidad de tratamiento médico y psicológico urgente.

PROTECCIÓN:
El segundo punto es asegurar la protección de la persona
para evitar que se sigan produciendo malos tratos. Para ello
es necesario en muchos casos hacer un informe detallado de

[49]
lo observado para conseguir la intervención de las
Autoridades judiciales. Una buena medida de protección,
sobre todo en aquellos casos en los que el diagnóstico no
está del todo claro, es ingresar al agredido en el hospital para
estudiar con más calma todas las posibilidades o para acabar
de establecer el diagnóstico sin riesgo para este.

10. EL DUELO
Pesar, luto y duelo se emplean como sinónimos para
denotar un síndrome precipitado por la pérdida de un ser
amado.El sujeto puede experimentar pesar por razones dis-
tintas de la muerte de un ser amado:
- Pérdida de un ser amado por separación, divorcio o
encarcelamiento.
- Pérdida de un objeto o de una circunstancia con impor-
tante carga emocional (posesión preciada, un trabajo o
puesto valorado)
- Pérdida de un objeto de amor fantaseado (ej: muerte de
un feto, nacimiento de un hijo malformado)
- Pérdida resultante de una lesión (amputación, mastec-
tomía)

Los SÍ y los NO del manejo y el tratamiento del duelo:

- Alentar la exteriorización de los sentimientos. Permitir
que hablen de los seres amados. Puede ser útil recordar
experiencias positivas.
- No decir que no lloren o que no se enojen.

[50]
 - No indicar regularmente ansiolíticos o antidepresivos.
Si la persona presenta agitación aguda, es preferible
ofrecerle consuelo verbal en vez de una píldora. Sin
embargo la medicación a dosis bajas (Diacepam 5 mg)
puede ser útil a corto plazo.
- Tener en cuenta que antes de la pérdida se produce una
reacción anticipada de duelo y es capaz de mitigar la
reacción de duelo aguda en el momento de la pérdida
real.
- Tener presente que un individuo que está en duelo por
un familiar que se suicidó quizá no quiera hablar de su
sensación de estar estigmatizado.

11. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. MEDIDAS GENE-

RALES
- Realizar una evaluación clínica del paciente con el fin
de obtener datos subjetivos de la enfermedad actual,
revisión por sistemas y antecedentes; y datos objetivos
de la exploración física, signos vitales, lesiones sufri-
das, grado de ansiedad y riesgo de autodestrucción o de
lesión de los demás.
- Monitorización de los signos vitales:
- Mantenimiento de la vía aérea permeable y venti-
lación en pacientes con riesgo de obstrucción y
depresión respiratoria secundaria a intoxicación
exógena, abuso de sustancias y administración de
ansiolíticos y antipsicóticos.
- Monitorización electrocardiográfica en pacientes
con abuso de cocaína, delirium tremens, abuso de
BZD.
- Vigilar la aparición de convulsiones.
- Manejo de la hipotermia o hipertermia.
- Valorar el nivel de conciencia del paciente.
- Mantener la hidratación.

[51]
 - Manejar la intoxicación exógena.
- Tratar las lesiones sufridas como resultado de conducta
psicótica, intento de suicidio y violencia.
- La enfermera debe realizar intervención terapéutica
breve: construir una relación de confianza, mediante la
presentación y explicación de su papel, darle la sensa-
ción de estar siempre dispuesta a escucharlo.
- No dramatizar la situación.
- La persona debe ser abordada con empatía, respeto,
tranquilidad y ser acrítico. Adoptar una actitud reacep-
tación del paciente.
- Explicar al paciente los procedimientos que se le reali-
zan, de forma simple y comprensible.
- Prevenir lesiones controlando todo lo que pueda resul-
tar nocivo.
- Explicar al paciente los procedimientos tendientes a
evitar riesgo de lesiones. El paciente debe entender el
respeto por suestazo pero también por la vida.
- Si los procesos el pensamiento están alterados, orientar
al paciente en la realidad (respecto al tiempo, lugar, la
identidad personal,…).
- Animar al paciente a que exprese sus sentimientos y
percepciones.
- Enseñar al paciente los efectos de las drogas de las que
abusa.
- Sujetar al paciente con medios mecánicos cuando sea
necesario.

Inmovilización de pacientes
Denominamos contención mecánica al uso de procedi-
mientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movi-
mientos de un paciente por el personal sanitario cuando se
hace necesario controlar una conducta violenta o de alto
riesgo ara el propio individuo, para el resto de personas o

[52]
para el personal que le tiende. Sólo debe aplicarse confines
terapéuticos y/o preventivos y nunca como un castigo a con-
ductas delictivas o recriminables.
Su aplicación conlleva indicaciones y contraindicacio-
nes. Es un procedimiento que se aplica en situaciones difíci-
les, tensas, que requiere la habilidad del personal que aplica
la técnica y que generalmente se aplica contra la voluntad
del individuo.
Los pacientes que presentan trastornos e conducta agre-
siva y violenta pueden agruparse en dos grandes grupos:

Pacientes con trastornos orgánicos:

- trastornos del SNC (infecciones, enfermedad de
Alzheimer, …).
- trastornos metabólicos y sistémicos.
- Psicosis tóxicas.

Pacientes con trastornos psiquiátricos:

- trastornos psicóticos: esquizofrenia, trastorno bipolar
(fase maníaca), psicosis tóxicas, depresión delirante y/o
agitada,…
- trastornos de personalidad, con dependencia de sustan-
cias psicotropas.

El patrón al que suele responder el paciente violento y/o

agresivo coincide con:
- Varón.
- Entre 15-30 años.
- Nivel socioeconómico bajo.
- Inestabilidad laboral
- Problemática personal: violencia familiar, malos tratos,
drogas y alcoholismo.
Ante una situación de violencia inminente o de conduc-
ta agresiva disponemos de tres medidas de intervención, que

[53]
serán priorizadas y ejecutadas dependiendo de la posibilidad
de manejo del paciente:
Contención psíquica: primera pauta de actuación siem-
pre que sea posible.
Contención física o mecánica: si la agitación es grave y
existen síntomas de violencia inminente, se convierte en la
primera pauta de actuación.
Contención química: se convierten la primera pauta de
actuación si la causa es orgánica, seguida de la contención
física. La contención psíquica es poco resolutiva en estos
casos.

Recomendaciones generales
- La inmovilización mediante contención mecánica
genera un importante grado de ansiedad.
- Informar al paciente de la técnica a realizar y de sus
motivos, garantizando en todo momento su seguridad y
la del personal.
- No engañar al paciente.
- Sólo se utilizará cuando las demás medidas hayan fra-
casado.
- Nunca actuar individualmente.

CONTENCIÓN PSÍQUICA
Su objetivo es reestablecer el autocontrol.
- Es conveniente la presencia de diversos miembros del
equipo, aunque sólo una persona dirigirá la contención
psíquica.
- Fomentar la verbalización para restablecer el auto-
control.
- Adoptar una actitud de escucha atenta, que facilite la
capacidad de pensamiento del paciente y de verbaliza-
ción de sus inquietudes así podemos poner límites a su
conducta.

[54]
 - Está indicado en situaciones leves o moderadas de ori-
gen psíquico.
- Procurar en todo momento que sólo estén las personas
que vayan a participar en la actividad.
- Evitar en todo momento el contacto físico, no utilizar
amenazas o lenguaje obsceno.

CONTENCIÓN MECÁNICA
Es la siguiente acción a tomar si la anterior no ha dado
resultado o si la agitación es grave, o existen señales de vio-
lencia inminente.
La actuación a de ser rápida y coordinada requiriéndose
5 personas. La presencia disuasoria de estos contiene en oca-
siones al paciente que tiende a colaborar.
Su objetivo es inmovilizar al paciente en la cama/ cami-
lla con correas de sujeción.

• MATERIAL NECESARIO:
Correas de sujeción, juego completo (abdominal, 2
muñequeras para MMSS, 2 tobilleras para MMII, 2 tiras de
fijación a la cama –una para miembros inferiores y otra para
sujeción torácica).
Vendas de algodón.

• PROCEDIMIENTO:
Medidas preventivas
- Comprobar el correcto estado de la cama y de las corre-
as de sujeción.
- Alejarle y retirarle todo objeto potencialmente peligro-
so a su alrededor o que porte.
- Considerar el tipo de sujeción a practicar: Parcial o
total, si conlleva fármacos o no.
- Contar con personal suficiente (5), con las correas ade-
cuadas.

[55]
 - Tener presente la inutilidad de arriesgarse
- Comprobar la colocación de las correas de sujeción, no
presionarlas excesivamente.

La contención física y mecánica consta dedos fases:

Contención o represión humana: 4-5 personas. Debe
llevarse acabo encargándose una persona de cada miembro y
otra de la cabeza.
Contención o represión mecánica: dirigida a las cuatro
extremidades, la cintura y el tórax.
- De forma preventiva es muy importante informar al
paciente de las intervenciones que se vayan a tomar con
él y de su motivo con lenguaje claro, mostrando firme-
za.
- La sujeción se realizará por este orden: Tórax, miem-
bros inferiores y miembros superiores. En el caso de
que la sujeción sea parcial se realizará en diagonal
nunca sujetar sólo el tórax por peligro de que el pacien-
te se descuelgue.
- Importante el evitar compresiones prolongadas o exce-
sivas que acarrearía complicaciones vasculares.
- Se mostrará actitud de firmeza sabiendo cual es la fun-
ción de cada uno.
- Plantear al paciente demandas verbales claras para que
se tumbe en decúbito supino (excepto intoxicados o
con disminución del nivel de conciencia) en la cama.
Sin discusión verbal y si no accede se procede a tum-
barlo en la cama, en su habitación o próximo al control.
- Para la correcta colocación de los dispositivos de suje-
ción y mecanismo de cierre:
- Los anclajes tienen que estar correctamente cerrados.
- En los dispositivos de cierre tendrá que caber un dedo
entre la correa y la extremidad para evitar la compre-
sión excesiva.

[56]
- En caso de erosiones de piel, se protegerá con vendaje.
- Los dispositivos de seguridad tienen que estar bien esti-
rados y ajustados.
- Se retirará temporalmente durante 5-10 minutos la
sujeción de manera rotatoria durante el pase de
Observación correspondiente y siempre según el estado
del paciente.
- Las medidas de contención no deben retirarse comple-
tamente si no está presente el personal suficiente y des-
pués de efectuado una reevaluación del estado mental.
- Toma de constantes según pauta.
- Valorar la compresión vascular, nerviosa y articular,
pulsos periféricos, temperatura, coloración, tumefac-
ción, movilidad de miembros y lesiones por fricción.
- Evaluar el nivel de agitación, agresividad y ansiedad.
- Observar las complicaciones de conrtención mecánica:
tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa pro-
funda.
- Control de las necesidades básicas: alimentación,
hidratación y eliminación.
- Cuando el paciente esté contenido el seguimiento será
cada media hora; en caso de intoxicación o bajo nivel
de conciencia el seguimiento será de quince minutos. Si
la contención es parcial el seguimiento será cada hora.
Siempre se hará constar en hoja de Control de la
Contención Mecánica.
- Las comidas, bebidas, platos y cubiertos deben de ser
administrados con seguridad y SIEMPRE en presencia
del personal de enfermería.
- Si persiste la agitación el médico valorará la contención
química.
- Movilización del paciente con sujeción mecánica.
- Cada dos horas se harán ejercicios de flexo-extensión
de las extremidades sujetas si el estado del paciente lo
permite.
[57]
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- Riesgo de violencia auto-heterodirigida.
- Riesgo de alteración de los procesos del pensamiento.
- Riesgo de alteraciones sensoperceptivas.
- Déficit de autocuidado de alimentación, aseo, vestido,
baño e higiene r/c inmovilidad.
- Afectación de la movilidad física.
- Ansiedad.
- Riesgo de afectación de la integridad de la piel.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sadock, B.J; Sadock, V.A. Psiquiatría clínica.3ª edición Kaplan-Sadock..
Editorial Warerly Hispánica. S.A 2003.
2. Ayuso Gutierrez, J. L.; Salvador Carulla, L. Manual de psiquiatría.
Volumen II. Urgencias Psiquiátricas. Ed: Interamericana Mc Grau Hill.
1994.
3. Sadock, B.J. Manual de psiquiatría de urgencias. Harold y Kaplan. Ed:
Panamericana. 1996.
4. Gascón Borrachina, J.; Rojo Rodes, J.E.; Salazar Soler, A.; Tomás
Vecina, S. Manejo terapéutico y prevención en el paciente agitado. Guía
Práctica. Ed:Pfizer. S.A.2004.
5. Guía práctica en psicofarmacología para enfermería. Enfermeras del
servicio de psiquiatría del Hospital Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. Grupo editorial Entheos.S.L. 2006.
6. Mejías-Lizancos, F.; Serrano Parra, M.D. Enfermería en psiquiatría y
salud mental. Ediciones DAE. Grupo Paradigma. 2000.
7. Bobes García,J.; Salud Mental: Enfermería Psiquiátrica. Editorial
Síntesis.
8. Martínez-Pina, A.; Menchón Magriñá, J.M.; Pons Villanueva.A. Tratado
de urgencias. Editorial Marín. 1997.
9. Ros Moltalban, S. Guía de la impulsividad y agresión en la
Esquizofrenia. Grupo GEOPTE. 2004.
10. Olivares, J.M. Guía de manejo y tratamiento del paciente psicótico
agudo. Grupo GEOPTE. 2002.
11. Rubini Puig, J.S. Urgencias médicas. Manual de bolsillo. Servicio de
urgencias. Hospital -General de Valencia.
12. Bobes,J.; Gonzalez, M.P.; Bousoño, M. Enfermería psiquiátrica.
Editorial Síntesis.2001.
13. Pinilla Alarcón, M. Cuidados de enfermería en urgencias psiquiátricas.
Parte I.

[58]
14. Jonhson, M.; Maas, M.; Moorhead, S. Clasificación de resultados de
enfermería (CRE). Segunda edición. Ed: Harcourt-Mosby.
15. McCloskey, J.; Bulechek, G.M. Clasificación de Intervenciones de
enfermería (CIE). Tercera edición. Ed: Harcourt-Mosby.
16. Rigor Cuadra.A; Ugalde Apalategui, M. Enfermería de salud mental y
psiquiátrica. Master de enfermería.2ª edición. Ed. Masson. 2001
17. Molina Alén. E. Manejo de enfermería en pacientes con cuadro de agi-
tación. Editorial Glosa. 2002
18. Camacho Laraña,M. Manejo de la conducta violenta. En Psiquiatría y
atención primaria. Volumen 2, número 2. Abril 2001
19. Negro Gonzalez, E. El paciente agitado: planificación de cuidados.
Nure investigación, número 6. Junio 2004.
20. Pérez Gonzalez,S. Protocolo de restricción de movimientos. Enfermería
Global. Revista electrónica semestral de enfermería. Nº 2. Mayo 2003.
En: www.um/es/egolbal/
21. En: http://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria8405_cui-
dado.htm.
22. http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/29.pdf.
23. http://www.geocities.com/dctrsergio.geo/varios/er_psiq.htm.
24. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/urgencia%20psiquiatrica.
htm
25. http://www.dip_alicante.es/enfermeria/enfpro10.htm
26. http://www.psiq.info/index.
27. http://www.fepafem.org.
28. http://www.fisterra.com/guias2/pdf/suicida.pdf.
29. http://www.cop.es/colegiados/GR00724/SUICIDIO.doc.
30. http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn26.htm
31. http://www.revistahospitalaria.org/info_2003/02_172_04.htm
32. http://www.who.int/es

[59]
 CAPÍTULO 21:
ICTUS - STROKE

Cristina Bort Poulain*; Mª Elena Castejón de la Encina**

*Enfermera SAMU Alicante
**Enfermera SAMU Alicante. Profesora del Departamento de
Enfermería de la Universidad de Alicante
1. DEFINICIÓN
El ICTUS es un trastorno brusco de la circulación cere-
bral que produce alteraciones encefálicas secundarias. La
interrupción del flujo de sangre al cerebro puede ocasionar
la muerte de las células cerebrales o lesionarlas debido a la
falta de oxígeno. También pueden resultar afectadas dichas
células por una hemorragia en el cerebro o alrededor del
mismo.
El ictus supone una de las primeras causas de muerte en
el mundo occidental y la primera causa de incapacidad y
coste sanitario.

2. CLASIFICACIÓN
2.1. SEGÚN SU ETIOPATOGENIA:
2.1.1. ICTUS ISQUÉMICO:
a) Ictus trombótico, aterotrombótico o trombosis
cerebral: es un ictus isquémico causado por un coá-
gulo de sangre (trombo), formado en la pared de una

[63]
 arteria importante, que bloquea el paso de la sangre a
una parte del cerebro.

b) Ictus embólico o embolia cerebral: se trata de un

ictus isquémico causado por un coágulo de sangre,
formado lejos del lugar de la obstrucción, normalmen-
te en el corazón. A este coágulo lo denominamos
émbolo.

c) Ictus hemodinámico: es un ictus isquémico poco fre-

cuente. El déficit de aporte sanguíneo se debe a un
descenso de la presión sanguínea secundaria a una

[64]
 parada cardiaca o a una arritmia grave. Pero, puede ser
también debido a una situación de hipotensión arterial
severa y mantenida.

2.1.2. ICTUS HEMORRÁGICO:

a) Hemorragia intracraneal o intraparenquimatosa:
es el ictus hemorrágico más frecuente. Una arteria
cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido
sanguíneo, que se esparce entre el tejido cerebral cir-
cundante, lo presiona y lo daña. Su gravedad reside en
el aumento de la presión intracraneal (PIC), que afec-
ta a la totalidad del encéfalo.

b) Hemorragia subaracnoidea: ictus hemorrágico pri-

mario o secundario a sangrado de otra localización
por trauma craneal. La hemorragia se localiza entre la
superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. La
causa primaria más frecuente es la rotura de un aneu-
risma arterial.

[65]
2.2. SEGÚN EL PERFIL EVOLUTIVO
1) Accidente Isquémico Transitorio (AIT): déficit vas-
cular neurológico focal con resolución completa en
menos de 24 horas.
2) ICTUS en evolución: empeoramiento escalonado del
déficit neurológico a lo largo de las horas.
3) Déficit Neurológico Isquémico Reversible (DNIR):
los síntomas neurológicos con que se manifiesta el
daño cerebral, duran más de 24 horas, pero desapare-
cen completamente antes de 3 semanas.
4) ICTUS establecido: el déficit neurológico permane-
ce estabilizado más allá de 3 semanas desde su instau-
ración.

3. CÓDIGO ICTUS
Es el procedimiento de actuación prehospitalaria basado
en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un
ictus, con la consiguiente priorización de cuidados específi-
cos cuyo objetivo es el mantenimiento de una situación clí-
nica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo a
la llegada al hospital, y traslado inmediato a través del recur-
so más idóneo, a un centro dotado de unidad ictus y de
medios hospitalarios para permitir la reperfusión inmediata.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Edad: entre 18 y 85 años ambos inclusive.
- Inicio de los síntomas: hora exacta en la que comenza-
ron. El objetivo es que desde el inicio de los síntomas a
la llegada al centro hospitalario no supere las 2 horas.
- Situación basal del paciente: índice de Rankin ≤ 2

[66]
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Paciente asintomático a nuestra llegada o en proceso de
recuperación.
- Crisis comicial al inicio del ictus.
- CGS < 9.
- Mal estado general de inestabilidad hemodinámica
refractaria a medidas de soporte vital básico.
- Antecedentes de patologías hemorrágicas.
- Intervención quirúrgica mayor y traumatismo modera-
do-grave en los últimos 3 meses.
- Antecedentes de patología del SNC potencialmente
hemorrágica.
- Enfermedad terminal y/o demencia.

4. VALORACIÓN
La valoración inicial de cualquier paciente en el medio
extrahospitalario, va encaminada a alertar sobre cualquier
situación que implique riesgo para la vida del paciente. Por
tanto, lo más precoz posible, se procederá a valorar el ABC
(apertura de vía aérea, ventilación, circulación), y la necesi-
dad de instaurar Soporte Vital Avanzado.

[67]
 Una vez resuelta esta etapa, iniciaremos la valoración
completa del paciente.
El diagnóstico del ictus es fundamentalmente clínico,
basado en la anamnesis y en la exploración física y neuroló-
gica del paciente. Existen una serie de datos que nos pueden
orientar para diferenciar un ictus isquémico de uno hemorrá-
gico, pero ninguno de ellos es absolutamente fiable.

4.1. ANAMNESIS
- Edad.
- Hora exacta del inicio de los síntomas.
- Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, cardiopa-
tías, tabaquismo, dislipemia, enolismo).
- Antecedentes de ACV previos.
- Antecedentes de TCE o traumatismo cervical (sospecha
de disección carotídea).
- Sintomatología acompañante (cefalea, náuseas, vómi-
tos, convulsiones).
- Forma de inicio: instantáneo (minutos), agudo (horas),
subagudo (días).
- Evolución desde el inicio.
- Antecedentes farmacológicos (anticoagulantes, antia-
gregantes, antihipertensivos, etc.)

4.2. VALORACIÓN FÍSICA

- Pulso central y ritmo (valorar presencia e intensidad en
ambas carótidas).
- Pulsos periféricos.
- Frecuencia cardiaca.
- Frecuencia respiratoria, amplitud y ruidos respiratorios.
- Monitorización cardiaca (en busca de arritmias, la FA
es la más embolígena).
- Tensión arterial.
- Saturación de oxígeno.
- Temperatura.
[68]
 - Glucemia capilar.
- Aspecto de piel y mucosas.

4.3. VALORACIÓN NEUROLÓGICA

ESCALA LAPPS
(Investigación Prehospitalaria de Accidentes Cerebrovas-
cular de los Ángeles)
- Evaluación de síntomas neurológicos
- Evaluación de síntomas neurológicos agudos, no coma-
tosos, no traumáticos.agudos, no comatosos, no trau-
máticos.
- 6 Criterios.
- Sensibilidad de 93%.
- Especificidad de 97%.

[69]
4.3.1. VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
- Nivel de consciencia (Escala Coma Glasgow).
- Orientación en el tiempo y en el espacio.
- Comportamiento del paciente (ansiedad, llanto, mutis-
mo, etc.).

4.3.2. VALORACIÓN DEL LENGUAJE

- Alteración del lenguaje (disartria, afasia).
- Claridad de razonamiento.
- Capacidad para comprender y realizar gestos.

4.3.3. VALORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

- Pupilas (tamaño, forma y respuesta a la luz).
- Movimientos oculares.
- Reflejos oculocefálicos y corneal.
- Visión borrosa, diplopía (visión doble).

4.3.4. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBELOSA

- Coordinación y movimientos finos.
- Secuencia de la marcha (postura y movimiento de los
brazos).
- Prueba de Romberg para valorar el equilibrio (de pie,
con los pies juntos y los ojos cerrados).

4.3.5. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA

- Tacto superficial.
- Dolor superficial.
- Presión profunda.

4.3.6. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA

- Movimiento y fuerza (comparar fuerza muscular bilate-
ralmente).
- Tono, firmeza y tensión de los músculos (espasticidad
y rigidez).

[70]
 - Paresias y parestesias (son frecuentes).
- Relajación de esfínteres.

4.3.7. VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS OSTEO-

TENDINOSOS

4.3.8. VALORACIÓN DE SIGNOS DE IRRITACIÓN

MENÍNGEA
- Cefalea.
- Vómitos en escopeta.

[71]
 - Rigidez de nuca.
- Disminución del nivel de conciencia.

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS
5.1. ICTUS ISQUÉMICO
Según el grado de afectación cerebral, el ictus isquémico
puede presentarse con pérdida completa del nivel de con-
ciencia y pérdida de toda función motora y sensorial, o con-
sistir solamente en déficits focales. La sintomatología más
común es:
1) Alteración del nivel de conciencia
2) Convulsiones
3) Focalidad de los pares craneales: desviación de la
comisura bucal, ptosis parpebral
4) Hemiparesia contralateral de miembros superiores e
inferiores
5) Asimetría facial
6) Afectación sensorial
7) Dificultad para hablar: disartria, afasia
8) Náuseas y vómitos
9) Cortejo vegetativo
10) Relajación de esfínteres
11) Taquiarritmias: FA (Fibrilación Auricular)
12) Alteración de la TA: normalmente HTA.

5.2. ICTUS HEMORRÁGICO

La clínica suele ser similar a la del ictus isquémico, de
ahí la dificultad del diagnóstico diferencial en el medio
extrahospitalario. Dependiendo de la localización y la exten-
sión de la hemorragia:
1) Signos de elevación de la PIC: bradicardia, HTA, rápi-
do descenso del Glasgow
2) Signos de irritación meníngea: cefalea, vómitos en
escopetazo, rigidez de nuca

[72]
 3) Nistagmo
4) Desviación de la mirada
5) Miosis
6) Pupilas poco reactivas

6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
6.1 INTERCAMBIO
- Alteración de la eliminación urinaria.
- Alteración de la perfusión tisular cerebral.
- Riesgo de lesión.
- Riesgo de aspiración.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

6.2 COMUNICACIÓN
- Deterioro de la comunicación verbal

6.3 VALORES
- Riesgo de sufrimiento espiritual

6.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física
- Riesgo de disfunción neurovascular periférica
- Fatiga

6.5 CONOCIMIENTO
- Déficit de conocimientos
- Confusión aguda
- Alteración de los procesos de pensamiento
- Trastorno de memoria

6.6 SENSACIONES
- Ansiedad
- Temor

[73]
7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
7.1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Confirmar que el paciente entra dentro del protocolo
“Código Ictus” y activar a través de los Centros de
Información y Coordinación de Urgencias.
1. Evaluar ABC y valorar la necesidad de Soporte Vital
Avanzado.
2. Retirar cuerpos extraños o prótesis dentales, aspirar
secreciones.
3. Colocar tubo de mayo si pérdida de conciencia o IOT
si fuera necesario.
4. Oxigenoterapia
5. Canalizar vía venosa, en miembro superior no paréti-
co, con Suero Fisiológico 0.9% (NO GLUCOSADO)
evitando la sobreexpansión. Se evitarán las punciones
arteriales.
6. Monitorización cardiaca.
7. Pulsioximetría, mantener Sat O2 > 92 %.
8. Tensión arterial: La hipertensión responde a la necsi-
dad del organismo para mantener una buena perfusión
en las zonas perilesionales y nunca se reducirá brusca-
mente.
9. Glucemia capilar, mantener cifras por encima de 80
mg/dl e inferiores a 180 mg/dl.
10. Temperatura axilar, si > 37,5o C: paracetamol 1 g i.v.
(NO UTILIZAR EN NINGÚN CASO AAS). La
hipertermia empeora el pronóstico.
11. SNG, si vómitos o alteración de conciencia y no tiene
aislada la vía aérea.
12. Sonda vesical, si hay incontinencia urinaria.
13. Posición de Semi-Fowler (cabecera a 30º)
14. Abrigar al paciente.
15. Evitar los estímulos luminosos y sonoros.
16. Traslado seguro y cómodo (barandillas, cinturones

[74]
 de seguridad, temperatura adecuada de la UVI móvil,
activación del hidráulico de la camilla,…).
17. Valoración continua de la evolución del paciente
durante todo el traslado.

7.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

No se administrará AAS ni ningún otro antiagregante o
anticoagulante.

7.2.1 MANEJO DE LA HTA EN EL ICTUS:

El nifedipino sublingual está totalmente contraindicado.
• Inicialmente no requieren tratamiento los siguientes valo-
res:
- ICTUS isquémico: PAS inferior a 230 mmHg. /
PAD inferior a 120 mmHg.
- ICTUS hemorrágico: PAS inferior a 170 mmHg.

• Si persiste a la hora, o PAS mayor de 170 mmHg en el

ICTUS hemorrágico:
1) Captopril (Capoten®): Presentación 25 mg/ compri-
mido
- Inicio: 25 mg vo (un comprimido)
- Evitar la vía sublingual para no bajar la TA brus-
camente

2) Labetalol (Trandate®): Presentación 1 ampolla = 100

mg/ 20 ml (5 mg/ ml)
- Inicio: 20 mg i.v bolo lento aproximadamente 2
minutos (4 ml, de la ampolla de 20 ml).
- Repetir cada 5 min hasta un máximo de 200 mg.
- Perfusión: 2 ampollas (200 mg) + 210 G 5%.
- Puede aparecer hipotensión, bradicardia, náuseas
y vómitos.
- Contraindicado en I. Cardiaca, asma, EPOC,
Bloqueo AV.
[75]
 3) Urapidil (Elgadil®): como alternativa al Labetalol.
- Presentación 1 ampolla = 50 mg/ 10ml
- Inicio: 25 mg i.v en 20 segundos (_ ampolla, 5
ml)
- Repetir a los 5 minutos (2ª dosis)
- A los 30 minutos de la 2ª dosis, 1 ampolla i.v en
20 segundos (3ª dosis).
- Perfusión: 1 ampolla + 100 ml G 5%, infundir a
30 ml/h

• Si el ICTUS va acompañado de Hipotensión descartar

IAM, TEP, sepsis o hemorragia interna:
1) Tratar la causa desencadenante
2) Aporte de líquidos
3) Dopamina (Dopamina®): Presentación 1 ampolla =
200 mg/ 10 ml
- Bomba de perfusión: 2 ampollas (400 mg) + 500
ml SF (de 11 a 80 ml/ h)

7.2.2. TRATAMIENTO
• Si signos de Hipertensión Intracraneal (HTIC): deterioro
neurológico, bradicardia, HTA.
1) Manitol 20%: perfundir 250ml iv en 20 min. (1g/ kg).
2) Dexametasona (Fortecortín®): dosis de ataque 8 mg
iv en bolo. Posteriormente se administrará
4mg/6horas.
3) Hiperventilar con mascarilla tipo venturi, com uma
FiO2 del 50%

• Si agitación:
1) Haloperidol®: 5mg (una ampolla) iv en bolo
2) Asociar si procede Biperideno (Akinetón®): 1 ampo-
lla + 4ml SF bolo iv lento (1 ampolla = 5mg/ ml)

[76]
• Si convulsiones:
1) Diacepam (Valium®): de 5 a 10 mg iv bolo (1 ampo-
lla = 10 mg/ 2ml) --- 1 ampolla + 8 SF = 1 mg/ ml
2) Considerar Fenitoína®: 250 mg + 100 SF a pasar iv en
más de 5 minutos (1 ampolla = 250 mg/ 5ml)

• Si cefalea intensa:
1) Meperidina (Dolantina®): de 50 a 75 mg im (1 ampo-
lla = 100 mg/ 2ml)
2) Cloruro mórfico 1%: de 2 a 4 mg iv
3) (1 ampolla = 10 mg/ ml) --- 1 ampolla + 9 SF = 1mg/
ml

• Si hiperglucemia, si glucemia > 160 mg/dl:

1) Insulina rápida (Actrapid®): unidades según glucemia
capilar
- Recomendable si Glucemia > de 170 mg/ dl
- Siempre que la Glucemia > de 200 mg/ dl

• Si hipoglucemia, si glucemia < 60 mg/dl:

1) Glucosmón® al 33 % i.v y repetir glucemia a los 20
minutos.

• Si deterioro respiratorio rápido en paciente no intubado:

1) Garantizar permeabilidad de la vía aérea
2) Aumentar FiO2 / Flujo (lpm)
3) Ventilar con ambú e IOT si procede
4) Considerar sobredosis de narcóticos:
- Naloxona (Naloxone®): de 0,4 a 2 mg en bolo iv
en 3 minutos (1 ampolla = 0,4 mg)

• Si deterioro Respiratorio rápido en paciente intubado:

“DOPE”
- D = Desplazamiento del tubo

[77]
 - O= Obstrucción del tubo
- P = Pneumotórax
- E = Equipo (fallos)

BIBLIOGRAFÍA
1. Revista “Enfermería Global” (Nº 7 Noviembre 2005) www.um.es/eglo-
bal/
2. Guía práctica para el paciente y sus cuidadores “Después del Ictus”
(1999) Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la
Sociedad Española de Neurología.
3. Redondo Martínez E. ,García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Edita Fundación Pública de Urxencias
Sanitarias de Galicia - 061. (2003).
4. Jiménez Garrido P.E. , Garrido Robres J.A. “Manual de Protocolos y
Actuación en Urgencias” Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003).
5. Kidd P. , Sturt P. “Urgencias en Enfermería” Ed. Harcourt Brace (1998).
6. Diccionario ilustrado de términos médicos “Medciclopedia”.
www.iqb.es/diccio/diccio1.htm
7. Jiménez Murillo L. , Montero Pérez F.J. “Medicina de Urgencias y
Emergencias” Edita Elsevier (2004).
8. Huidoro del Arco A.M. “Fármacos Intravenosos en emergencias” Edita
Logoss (2005).
9. American Heart Association (AHA) www.americanheart.org
10. López González J.I. “Esquemas Prácticos en Medicina de Urgencias y
Emergencias” Edita Publimed (2006).
11. Caravaca Caballero A. “Asistencia integral al ictus agudo, una cuestión
de consenso”. Revista Puesta al día en Urgencias emergencias y catás-
trofes. Editorial ARÁN. Vol 7, número 3, Julio-Septiembre 2007.
12. SOCIEDAD VALENCIANA DE NEUROLOGÍA. “Plan de Asistencia
Sanitaria al Ictus Agudo. Comunidad Valenciana”. (2006).
13. Ministerio de Sanidad y Consumo. “ESTRATEGIA EN ICTUS DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD”. (2009)
14. “PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS
EN FASE AGUDA EN LA COMUNIDAD VAENCIANA”. Sociedades
científicas que participan en la elaboración de este protocolo: SEMER-
GEN, SEMES-CV, SVMFYC/SEMFYC, SVN y Mª José Pérez Durá
(Coordinadora de Urgencias del Hospital Universitari la Fe de Valencia.
(2009).

[78]
 CAPÍTULO 22:
CRISIS HIPERTENSIVA: URGENCIA
HIPERTENSIVA (UH).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA (EH)

Autora: Francisca Expósito Orta*

Colaboradores: Ramón Munera Planelles**
Juan Samper Ferrería***
*Médico SAMU base alfa 7 (Benidorm) Alicante
** Enfermero del SAMU de Alicante
*** Conductor SAMU Alicante.
DEFINICIÓN
Se define hipertensión como el aumento de la Tensión
arterial sistólica (TAS) > 140 y Tensión arterial diastólica
(TAD) > 90 mmHg.
Se define crisis hipertensiva como la elevación brusca de
la Tensión Arterial Diastólica (TAD) > 120 mmHg, acompa-
ñada de signos y síntomas dependientes de ese aumento de
tensión sin afectación de órganos diana (urgencia hipertensi-
va).
Se define emergencia hipertensiva a la afectación de
órganos diana (cerebro, corazón, riñón) , con compromiso
vital inmediato, que obliga a bajar la TA en el plazo de 1
hora como máximo. Entre ellas se encuentra:
- Encefalopatía Hipertensiva
- Hemorragia intracraneal
- Cardiopatía isquémica
- Aneurisma disecante de aorta
- Edema agudo de pulmón
- Eclampsia
- Fracaso renal agudo
- Feocromocitoma

[81]
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: SIGNOS Y
SÍNTOMAS
La valoración de la crisis hipertensiva casi está basado
exclusivamente en detectar una elevación brusca de la ten-
sión arterial en el paciente en comparación o relación con
sus cifras tensionales habituales.
Debemos tener presente que cifras tensionales superiores
al rango normal no constituyen en sí una crisis hipertensiva
si la elevación ocurrió paulatinamente sino más bien una
hipertensión mal controlada.
Cuando el aumento brusco de la tensión arterial se suma
a una disfunción aguda de alguno de los órganos diana (cere-
bro, riñón, corazón), hablamos de emergencia hipertensiva.
Como norma general debemos estar atentos a detectar
algunas de las siguientes situaciones:
- Disminución del nivel de conciencia
- Síndrome confusional agudo
- Focalidad neurológica
- Dolor torácico agudo
- Síntomas y signos de insuficiencia cardiaca
- Signos de shock
- Asimetría de los pulsos periféricos
- Embarazo
- Epistaxis

Tenemos que tener claro que: UNA CORRECTA

ANAMNESIS Y UNA CORRECTA EXPLORACIÓN
FÍSICA NOS AYUDARÁ A DISTINGUIR EN CASI UN
95% DE LOS CASOS LA CRISIS HIPERTENSIVA DE LA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

[82]
MANEJO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA
Tras paciente diagnosticado por urgencia hipertensiva,
los pasos a seguir son:
• Pase al enfermo al lugar asistencial que proceda, deján-
dole un mínimo de 10 minutos de reposo en la camilla en un
ambiente tranquilo, realizando durante este tiempo la histo-
ria clínica y la exploración física.
• Valoración inicial: ABCD
• Monitorizar TA, FC, FR, ECG, SO2 y ETCO2
• Realizar una segunda toma de TA:
El objetivo es descender la TAS hasta 170-160 mmHg y
TAD hasta 110-100 mmHg en 1-2 horas.
Pondremos al paciente en reposo y con valium 5 SL.
- Si la TAD es menor de 120 mmHg: indicar alta con
control de forma ambulatoria (se trataría de una falsa
crisis hipertensiva)
- Si la TAD es menor de 120 mmHg, pero persisten los
síntomas, realizar traslado al hospital para estudio.
- Si la TAD es superior a 120 mmHg y persisten los sín-
tomas se trata de una Urgencia hipertensiva, procedien-
do a administrar Captopril (Capoten 50 MG) vía oral
(Contraindicado en la preeclampsia). IMPORTANTE:
NO USAR DE FORMA SUBLINGUAL. Hace efecto a los
30 minutos.

• Espere y realice una nueva toma de TA a los 30-60

min.
- Si la TAD es menor de 120 mmHg y/o han desapareci-
do los síntomas, el enfermo puede ser dado de alta con
informe para control ambulatorio.
- Si no es así, repetir la misma dosis. Tomar TA a los 30-
60 minutos, y si TA ha descendido y el paciente está
bien darle el alta.

[83]
- Si no es así podemos intentarlo con Nifedino vo 10
MG (Adalat) asumiendo la posibilidad de descensos
bruscos de la TA o bien utilizar algún otro antihiperten-
sivo. Hace efecto a los 15 minutos. Toma de TA a los
30 minutos. Si la TA ha descendido y el enfermo está
bien darle el alta. Si no es así, repetir hasta un máximo
de 3 comprimidos cada 30 minutos. Si se normaliza dar
el alta. En caso contrario añadir Seguril una ampolla iv
o im.
- Si la TAD es superior a 120 mmHg, proceder a trasla-
do hospitalario con control de TA cada 5 minutos,
monitorizando FC, SO2 y ECG.

• Ante una TAD superior a 120 mmHg, con repercusión

en órganos diana, y compromiso vital inmediato, diag-
nosticar una Emergencia Hipertensiva.

[84]
MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Tras paciente diagnosticado por emergencia hipertensi-
va, los pasos a seguir son:
• Valoración inicial: ABCD. Historia clínica y explora-
ción para determinar la clínica que presenta la
Emergencia Hipertensiva.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG de 12 derivaciones (si
existen síntomas cardiológico), SO2 y ETCO2.
• Oxigenoterapia: O2 a alto flujo, para mantener PAO2 >
60 mmHg o SO2 > 90%, excepto en EPOC, donde se
valorará flujos menores 3-4 l / minuto.
• Canalice vía venosa con llave de 3 vías para adminis-
trar medicación hipotensora por una de ellas, dejando la
otra con un SSF preparado para infusión rápida en caso
de hipotensión.
• Dependiendo de la clínica que presente el enfermo se
administrará un fármaco hipotensor de elección.

- Nitroglicerina iv: amp 5% 5 ml/5 mg. Sólo en emergen-

cia hipertensiva, con repercusión coronaria severa. 10
MG (2 ampollas) + 100 ml de SG al 5% SF. Comenzar
6 ml/h, aumentar 3-6 ml/h/ 5 minutos (hasta 300 ml/h)
conseguir el efecto deseado, o TAS < 90 mmHG, FC >

[85]
 120 ppm o < 50 ppm ( OJO!!!: NUNCA USARLO EN
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA).

- Labetalol (Trandate): amp 20 ml 100 MG (1ml/5mg).

Carga de 20 MG. (4 ml), bolo endovenosos en 2 minu-
tos. Seguir: 100 MG (1 ampolla) + 100 ml SF y prefun-
dir 2 ml (2mg/min. (40 gotas / minuto = 120 ml / h)
controlando la TA hasta normalización o 300 MG en
total. Es muy útil en: HTA grave más gasto cardiaco
normal, disección aórtica, HTA ocasionada por estímu-
los adrenérgicos, hipertensión endocraneal. Eclampsia.

- Urapidil (Elgadil). Amp 10 ml 50 MG (1 ML = 5 MG).

Bolo inicial de 25 MG iv en 20 segundos. Se puede
optar por otro bolo igual a los 5 minutos, o instaurara
una perfusión si todas diluyendo 2 ampollas (100 MG)
en 100 de SF. Útil en casi todas las crisis hipertensivas.

BIBLIOGRAFÍA
1.- Alcocer DBL y cols. Una versión minimalista sobre el tratamiento de la
hipertensión arterial. Rev. Méx. Cardiol 2008; 19 (1): 3-6
2.- Mancia G, De Backer G, Doniczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G
et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task
Force for the Management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology. (ESC). Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536.
3.- Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N,
Black HR, Grimm RH Jr, Messerli FH, Oparil S, Schork MA. Trial of
Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of
treating prehypertension with an angiotensin-receptorblocker. N Engl J.
Med 2006; 354: 1685-1697.
4.- Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more
than 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
5.- Blood pressure lowering treatment trialists' collaboration. Effects of dif-
ferent blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular
events: results of prospectively-designed overviews of randomized
trials. Lancet 2003; 362:1527-1535.

[86]
6.- Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain
first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis.
Lancet 2005; 366: 1545-1553.
7.- Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kunz I, Luft FC. Hypothesis: Beta-
adrenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis.
Hypertension 2001; 37: 250-254.
8.- Torp-Pedersen C, Metra M, Charlesworth A, Spark P, Lukas MA, Poole-
Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Remme W,
Scherhaug A. Effects of metoprolol and carvedilol on preexisting and
new onset diabetes in patients with chronic heart failure Data from the
Carvedilol or metoprolol European Trial (COMET). Heart 2007.
9.- Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M,
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J,
Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J, ASCOT investigators. The preven-
tion of coronary events and stroke with atorvastatin in hypertensive sub-
jects with average or below average cholesterol levels. The Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm
(ASCOT:LLA). Lancet 2003; 361: 1149-1158.
10.- L. Jiménez Murillo, F.J. Montero Pérez. Medicina de Urgencias: guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 2º edición. 2000.; 17: 197-201
11.- Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt, D, Julius
S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive
blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hyper-
tension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
(HOT). Randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762.
12.- Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
Germano G, et al. 2007 Guías de práctica clínica para el tratamiento de
la hipertensión arterial 2007. Rev. esp. Cardiol. 2007; 60:968.e1-94.
13.- R. Hernández del Rey, Pedro Armario García . Hipertensión: Órgano
oficial de la Sociedad Española de Hipertensión - Liga española para la
lucha contra la hipertensión arterial, ISSN 0212-8241, Vol. 23, Nº. 6,
2006, Págs. 184-194
14.- Kaplan, NM. Hypertensive Crisis. En: Kaplan NM, editor. Clinical
Hypertension. 7ª ed. Baltimore:Williams and Wilkins; 1998. p. 265-80.
15.- Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR,
Wilcox CS, editors. Therapy in Nephrology and Hypertension A
Companion to Brenner and Rector's The Kidney. 1ª ed. Philadelphia:
W.B. Saunders Company; 1999. p. 404-11.
16.- Kaplan NM, Rose BD. Hypertension. Up To Date 2000; 8 (2). Joint
National Committee. The sixth report of the Joint National Comittee on
detection, evaluation, and treatment of high blood presure. Arch. Inter.
MED 1997; 157: 2413-46.

[87]
17.- Alcázar J.M. Tratamiento de la hipertensión arterial. En: Luis
Hernando Avendaño, editor. Nefrología Clínica. 1ª ED. Madrid:
Panamericana; 1997. p. 193-97.
18.- Ruilope Urioste LM, editor. Hipertensión arterial. En: Rodríguez Pérez
JC, Orte Martínez LM, Editores. Normas de actuación clínica en
Nefrología. Sociedad Española de Nefrología. Madrid: Harcourt Brace
de España; 1999. p. 99-116.

[88]
 CAPÍTULO 23:
EL PACIENTE EN COMA

Cristina Bort Poulain

Enfermera SAMU, Alicante
1. INTRODUCCIÓN
La consciencia es un estado de percepción de uno mismo
y del entorno que nos rodea. El óptimo nivel de consciencia
significa que el individuo responde adecuadamente cual-
quier estímulo.
En la alteración del nivel de consciencia se produce un
decremento tanto de la percepción de sí mismo y del entor-
no, como de las respuestas que se obtienen del individuo.
Suele ser manifestación de enfermedades graves y por
tanto constituye una emergencia médica.

1.1 CAUSAS QUE PUEDEN PROVOCAR EL COMA

Una vez descartados todos los procesos que pueden lle-

var a la confusión con el coma ante un paciente inconscien-
te, como son los estados histéricos, simuladores, el coma
psicógeno, estados postcríticos y los cuadros sincopales,
procederemos a la valoración del paciente en coma.
Cabe destacar la necesidad de recopilar la mayor canti-
dad de información posible sobre lo sucedido (¿alguien lo ha
visto?, ¿cómo se ha caído?, ¿ha dicho algo antes de perder el

[91]
conocimiento?, ¿ha dicho si le dolía algo?, ¿ha sido de
repente?), la víctima (edad, antecedentes personales, patolo-
gías previas, intervenciones quirúrgicas, medicación que
toma en la actualidad, alergias medicamentosas, hábitos
tóxicos), y el tiempo que hace que el paciente se encuentra
en ese estado.

2. VALORACIÓN DEL PACIENTE EN COMA

En la valoración primaria del paciente, se identifican
aquellas situaciones que suponen un peligro inminente para
la vida del paciente. Consiste en un rápido reconocimiento
de las constantes vitales: vía aérea, ventilación y circulación
(A-B-C). Simultáneamente, si fuera necesario, se inician las
maniobras de restauración de las funciones vitales.
Una vez resuelta esta etapa, pasamos a la valoración del
paciente en coma propiamente dicha. Para ello, es funda-
mental desnudar completamente al individuo, de modo, que
ningún detalle escape a la exploración
La valoración de Enfermería del paciente en coma debe
centrarse en tres puntos básicos: la perfusión, la ventilación
y la movilidad.
A continuación se describe que engloba cada uno de ellos.

2.1. PERFUSIÓN
2.1.1. NIVEL DE CONCIENCIA
El nivel de conciencia se gradúa de menor a mayor pro-
fundidad en:
• CONFUSIÓN: el paciente no puede pensar con la cla-
ridad y rapidez habituales, su pensamiento se hace
incoherente y puede alternar periodos de irritabilidad y
somnolencia ligera.
• SOMNOLENCIA: el paciente se duerme con facilidad,
pero se despierta fácilmente muestra defensa ante estí-
mulos dolorosos. Es incapaz de obedecer órdenes sen-

[92]
 cillas, el habla se limita a frases cortas, no se da cuenta
de lo que sucede a su alrededor, con frecuencia hay
relajación de esfínteres.
• ESTUPOR: estado en el que la actividad física y men-
tal están reducidas al mínimo. Sólo se obtienen res-
puestas ante estímulos muy vigorosos, que van a ser
lentas e incoherentes.
• COMA: el paciente es incapaz de despertarse. Ante
estímulos dolorosos, va a haber una respuesta primiti-
va. Si el coma es profundo desaparecen los reflejos cor-
néales, pupilares, faríngeos y osteotendinosos.
• COMA DEPASSÉ: supone la ausencia de signos de
actividad del córtex cerebral o tronco del encéfalo
(muerte cerebral). La respiración sólo puede ser mante-
nida de modo artificial. En este estado cabe la posibili-
dad de donación de órganos.

Escala de Coma de Glasgow

Grados del coma

- Grado I: coma vigil, estuporoso, responde cuando se
le habla, orientado y colaborador.
- Grado II: responde a órdenes simples, localiza el
dolor, reflejos presentes, desorientación temporoespa-
cial.
- Grado III: no responde a estímulos auditivos, retrae
los miembros ante estímulos dolorosos, abolición de
reflejos (vómito, corneal, tusígeno, etc.), alteraciones
vegetativas.

[93]
- Grado IV: no hay respuesta a estímulos externos,
ausencia de reflejos, coma dépassé, sin respiración
espontánea e hipotermia.

2.1.2. PUPILAS:

[94]
2.1.3. MOVIMIENTOS OCULARES:
• MIRADA DESCONJUGADA: cada pupila se dirige
hacia un lado.
- Desviación hacia fuera y abajo indica lesión del III par
craneal.
- Desviación hacia dentro indica lesión del VI par crane-
al.

• MIRADA CONJUGADA HORIZONTAL: las dos

pupilas se dirigen hacia el mismo lado, puede ser a la
derecha o a la izquierda.
- Desviación hacia el lado contrario de la hemiparesia,
indica que la lesión se localiza en el hemisferio al que
se dirige la mirada.
- Desviación hacia el lado de la hemiparesia, indica que
la lesión se localiza en la protuberancia, en el lado con-
trario al que se dirige la mirada.

• MIRADA CONJUGADA VERTICAL: la mirada se

desvía en ese plano con imposibilidad de dirigirla hacia
arriba.
- Indica lesión del mesencéfalo

• MIRADA FIJA HACIA DELANTE:

- Indica lesión del mesencéfalo

• MOVIMIENTOS ERRÁTICOS: la/las pupila/s van de

un lado a otro como un péndulo, son los llamados “ojos
en ping-pong”.
- Indican indemnidad del tronco cerebral.

• NISTAGMUS: la pupila vibra hacia un lado y otro

intermitentemente.
- Indica lesión del mesencéfalo

[95]
 • BOBBING OCULAR: movimientos bruscos conjuga-
dos hacia abajo con regreso lento a la posición inicial.
- Indica lesión de la protuberancia.

2.1.4. REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS Y CORNEAL:

• REFLEJO CORNEAL: con una gasa se toca la córnea
para ver si responde cerrando el párpado, que sería el
reflejo normal.
- La presencia del reflejo corneal indica que no hay
lesión troncoencefálica.

• REFLEJO FOTOMOTOR: con una luz ambiental

tenue, se aplica una luz directa sobre la pupila. Esto nos
dirá la reactividad pupilar. En condiciones normales la
pupila se debe contraer en unos 2 segundos.

• REFLEJO OCULOCEFÁLICO: este reflejo sólo se

debe valorar en pacientes que estén en coma profundo
y que estemos seguros que no hayan sufrido un trauma-
tismo. Consiste en realizar un movimiento de rotación
brusco con la cabeza del paciente. La respuesta normal,
es una desviación conjugada de los ojos hacia el lado
contrario del giro.
- La alteración de este reflejo indica lesión del tronco
cerebral.

• REFLEJO CILIOESPINAL: consiste en aplicar un

estímulo doloroso cutáneo periférico, provocando de
este modo una midriasis. Si esto sucede, nos indica que
el tronco encefálico está ileso.

2.1.5. RESPIRACIÓN:
Valore frecuencia respiratoria, profundidad y ritmo. Los
patrones respiratorios alterados se observan con frecuencia

[96]
en las lesiones que afectan al puente y al mesencéfalo (cen-
tros respiratorios del cerebro).
• CHEYNE - STOKES: aumento y disminución rítmicos
de la profundidad y la frecuencia de las respiraciones
seguidos de periodos de apnea.
- Las lesiones con frecuencia son bilaterales y afectan a
los ganglios basales, el tálamo o el hipotálamo.

• KUSSMAULL: hiperventilación neurógena central, las

respiraciones aumentan en frecuencia y profundidad.
- Lesión en el mesencéfalo o en el puente superior.

• RESPIRACIÓN APNÉUSTICA: se produce una pausa

de 2 ó 3 segundos después de una inspiración comple-
ta o prolongada.
- Lesión en la protuberancia inferior.

• RESPIRACIÓN EN RACIMO: racimos de respiracio-

nes irregulares con periodos de apnea a intervalos irre-
gulares.
- Lesión en la protuberancia inferior o en el bulbo raquí-
deo.

• RESPIRACIÓN DE BIOT (ATÁXICA): patrón com-

pletamente irregular e impredecible con respiraciones
aleatorias profundas y superficiales, y pausas.
- Lesión del bulbo raquídeo.

• DEPRESIÓN RESPIRATORIA: respiración débil que

no puede proporcionar una ventilación y perfusión ade-
cuada de los pulmones.
- Aparece en los comas tóxicos por opiáceos y sedantes

[97]
2.1.6. CIRCULACIÓN
• PULSO: valorar pulso central (carotídeo) y periférico,
y ritmo.
• FRECUENCIA CARDIACA (FC):

• SATURACIÓN DE O2: valorar con pulsioxímetro, ya

que la hipoxia puede provocar un aumento de la PIC, indi-
cará también la necesidad del aporte de O2 e incluso la nece-
sidad de intubación orotraqual (IOT). Recordemos que el
pulsioxímetro no discrimina entre el O2 y el CO2, ya que lo
que mide es el porcentaje de hemoglobina oxigenada.

• TEMPERATURA º C:

[98]
 • TENSIÓN ARTERIAL (TA):

• GLUCEMIA CAPILAR:

• ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS:

- Palidez: hipovolemia, uremia, mixedema, shock
- Piel rojiza: etilismo, tirotoxicosis
- Cianosis: hipoxemia, sepsis
- Ictericia: hepatopatía
- Piel rojo cereza: intoxicación por monóxido de carbo-
no
- Piel seca: deshidratación, coma diabético
- Sudoración fría: shock, hipoglucemia, tirotoxicosis
- Petequias: meningitis meningocócica
- Equimosis periorbitaria: fractura de base de cráneo
- Señales de punción: drogadicción, insulinoterapia
- Tatuajes de radioterapia: cáncer

• SIGNOS DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:

inicialmente el paciente se mostrará inquieto, obnubilado,
con cefalea (que se acentúa con el movimiento y maniobras
de Vasalva), realizará movimientos inintencionados, obser-
varemos un deterioro neurológico progresivo. Posterior-
mente se alteran los signos vitales apareciendo bradicardia,

[99]
hipertensión arterial, anisocoria, midriasis bilateral, respira-
ción irregular, respiración de Cheyne-Stokes., respuestas
motoras anómalas, aumento de la temperatura, vómito en
escopetazo.

• SIGNOS DE HERNIACIÓN: la herniación es la profu-

sión del tejido cerebral fuera de sus compartimentos norma-
les (son signos: dilatación pupilar arreactiva, movimientos
de descerebración, rigidez de nuca).

• FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR LA

PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC)
- Movimiento extremo de rotación y flexión de la cabe-
za.
- Posición de Trendelemburg.
- Flexión extrema de la cadera (ya que aumenta la pre-
sión abdominal, la torácica, y secundario a esto, la
PIC).
- Maniobras de Vasalva (tos, vómitos, defecación, etc.)
- Contracciones musculares isométricas, que van a elevar
la TA
- Fuerza de deceleración en la conducción de la ambu-
lancia.
- Estímulos ambientales (luz, ruidos, vibraciones).
- Hipoventilación, saturación de oxígeno inadecuada.
- Distensión abdominal (evitar por tanto el uso de ene-
mas y laxantes).

2.2. VENTILACIÓN
La ventilación pulmonar es un proceso que permite el
paso de oxígeno de la atmósfera a los pulmones (inspira-
ción) y el retorno de los gases carbónicos de los pulmones al
aire atmosférico (espiración). Varios factores son necesarios
para una buena ventilación:

[100]
 - El funcionamiento del centro y sistema respiratorio
- La permeabilidad de las vías respiratorias
- El funcionamiento de los mecanismos reguladores de la
respiración
- La correcta proporción de oxígeno en el aire ambiental.

2.2.1. PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATO-

RIAS
Las vías respiratorias deben de estar libres de cualquier
obstáculo para asegurar la circulación del aire, valoraremos
también la presencia de secreciones (mucosidad, vómito,
sangre, LCR), teniendo en cuenta el alto riesgo de broncoas-
piración que tienen estos pacientes. El reflejo de la tos es un
mecanismo de protección del organismo ante la presencia de
mucosidades o cuerpos extraños, pero no debemos olvidar
que este reflejo puede estar abolido en el paciente comatoso.

2.2.2. AMPLITUD RESPIRATORIA

La amplitud respiratoria representa la importancia del
movimiento de la caja torácica y regula la cantidad de aire
inspirado y expirado en cada ciclo respiratorio. Los movi-
mientos torácicos y abdominales nos permiten observar la
amplitud respiratoria.
- En la mujer la respiración normal es torácica.
- En el hombre, el adolescente y el niño la respiración es
normal diafragmática (abdominal).

2.2.3. RUIDOS RESPIRATORIOS

- CREPITANTE: sonidos secos producidos por la pre-
sencia de aire en los tejidos subcutáneos o por el paso
del aire a través de los líquidos alveolares (como el
sonido que se produce al pisar la nieve).
- ESTERTOR: ruido producido por el paso del aire a tra-
vés de las mucosidades acumuladas en la laringe, trá-

[101]
 quea o bronquios. Se oye con la inspiración en la aus-
cultación torácica posterior.
- SIBILANTE: sonido agudo en forma de silbido produci-
do por el paso del aire en los bronquios de pequeño cali-
bre (catarro, asma). Se produce durante la expiración.
- ESTRIDOR: sonido agudo, como el sibilante pero que
se produce durante la inspiración.

2.3. MOVILIDAD
Valorar la habilidad y fuerza motrices. Se debe comparar
siempre la fuerza muscular de un lado del cuerpo con la del
otro. La valoración de la motricidad se centra sobre brazos y
piernas.
- Extremidades superiores: extienda los dedos índice y
medio de su mano y pida al paciente que los apriete con
ambas manos. La prensión debe ser fuerte e igual.
Luego haga que el paciente intente mover los puños,
antebrazos y hombros contra resistencia.
- Extremidades inferiores: haga que el paciente flexio-
ne y extienda el muslo, la rodilla y el tobillo de cada
lado contra gravedad y resistencia. Haga que el pacien-
te presione un pie contra sus manos.
- Rigidez de nuca

2.3.1. RESPUESTA MOTORA

• DESCORTICACIÓN: se caracteriza por la extensión
de miembros inferiores y aducción de miembros supe-
riores con flexión de codos.
- Lesión hemisférica difusa y/ o lesión diencefálica.

• DESCEREBRACIÓN: se caracteriza por la extensión

de miembros inferiores y aducción, extensión y prona-
ción de los miembros superiores.
- Lesión del mesencéfalo o de la protuberancia.

[102]
3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
3.1. INTERCAMBIO
- Riesgo de infección
- Riesgo de alteración de la temperatura corporal
- Termorregulación ineficaz
- Alteración de la perfusión tisular
- Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas
- Patrón respiratorio ineficaz
- Dificultad para mantener la ventilación espontánea
- Riesgo de lesión
- Riesgo de traumatismo
- Riesgo de aspiración
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

3.2. COMUNICACIÓN
- Trastorno de la comunicación verbal

3.3. MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad física
- Riesgo de disfunción neurovascular periférica
- Fatiga

3.4. CONOCIMIENTO
- Confusión aguda
- Alteración de los procesos de pensamiento

3.5. SENSACIONES
- Dolor
- Náuseas
- Riesgo de violencia dirigida a otros
- Riesgo de violencia autodirigida

[103]
 - Ansiedad
- Ansiedad ante la muerte
- Temor

4. TRATAMIENTO
4.1. MEDIDAS GENERALES
- Apertura de la vía aérea con control cervical
- Retirar cuerpos extraños o prótesis dentales, aspirar
secreciones
- Colocar tubo de mayo
- Valorar la presencia de pulso central
- RCP si precisa
- Inmovilización cervical hasta descartar traumatismo
- Oxigenoterapia a alto flujo inicialmente: mascarilla con
reservorio a 15 l/min.
- Canalizar vía venosa de grueso calibre con Suero
Fisiológico 0.9% (NO GLUCOSADO)
- Monitorización cardiaca, pulsioximetría, TA, glucemia
capilar
- Administrar fármacos
- Intubación orotraqueal si precisa
- Desnudar completamente al paciente para exploración
más exhaustiva
- Sonda vesical, con control de diuresis
- Sonda nasogástrica para aislar vía aérea (previa IOT)
- Posición de decúbito supino manteniendo el cuerpo ali-
neado
- Posición de Fowler si signos de aumento de la PIC o
EAP
- Tapar al paciente
- Evitar intensos estímulos luminosos y sonoros
- Adelantarnos a las necesidades del paciente
- Omitir comentarios acerca de su estado o pronóstico
- Traslado seguro y cómodo (barandillas, cinturones de

[104]
 seguridad, temperatura adecuada de la UVI móvil, acti-
vación del hidráulico de la camilla,…)
- Valoración continua durante todo el traslado

4.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

4.2.1. SI SE DESCONOCE LA CAUSA DEL COMA
1) Naloxona (Naloxone): iv en bolo a dosis de 0,01
mg/kg. (una ampolla y media para un paciente de 70
kg).
2) Tiamina (Benerva): de 50 a 100 mg (iv o im).
Muchos pacientes en coma son alcohólicos crónicos,
y en este tipo de pacientes, una carga de glucosa puede
precipitar una encefalopatía de Wernicke.
3) Flumazenil (Anexate): 0.3 mg iv en bolo (equivale a
3 ml de la presentación). Si la respuesta es apropiada,
continuaremos con bolos de 3 ml hasta un máximo de
7 dosis. Posteriormente se administrará una perfusión
de 25 ml de flumazenil en 250 ml de Glucosado 5% (6
gotas/minuto).
4) Glucosa hipertónica (Glucosmón): de 25 a 50 mg iv.
La glucosa previene el daño cerebral por hipogluce-
mia y no dañará el cerebro en pacientes no hipoglucé-
micos.

4.2.2. SI SE CONOCE LA CAUSA DEL COMA

En el caso de conocer el origen del coma, se iniciará el
tratamiento específico según la patología o causa desencade-
nante.

4.2.3. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRA-

CRANEAL
4) Manitol 20%: perfundir 250 ml iv en 20 min. (1g/kg).
5) Dexametasona (Fortecortín): dosis de ataque 8 mg
iv en bolo. Posteriormente se administrará 4 mg/6 h.

[105]
BIBLIOGRAFÍA
1.- Redondo Martínez E. ,García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Edita Fundación Pública de Urxencias
Sanitarias de Galicia - 061. (2003)
2.- Jiménez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. “Manual de Protocolos y
Actuación en Urgencias” Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003)
3.- Kidd P. , Sturt P. “Urgencias en Enfermería” Ed. Harcourt Brace (1998)
4.- Fernández Ayuso D., Aparicio Santos J. “Enfermería en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate” Edita Arán (2002)
5.- Garrido Miranda J.M. “Urgencias y Emergencias para Personal
Sanitario” Edita Formación Continuada Logoss (2000)
6.- Jiménez Murillo L., Montero Pérez F.J. “Medicina de Urgencias y
Emergencias” Edita Elsevier (2004)
7.- Diccionario ilustrado de términos médicos “Medciclopedia”.
www.iqb.es/diccio/diccio1.htm
8.- “Apuntes de Enfermería Fundamental”. Departamento de Enfermería de
la Escuela de Enfermería de Alicante (1998)

[106]
 CAPÍTULO 24:
EL PACIENTE EN SHOCK

Ramón Munera Planelles*; Francisca Expósito Orta**

*Enfermero del SAMU de Alicante
**Médico SAMU base alfa 7 (Benidorm) Alicante
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Síndrome caracterizado por un fracaso circulatorio
agudo y un aporte de oxígeno por debajo de los niveles nece-
sarios para los tejidos; esto nos lleva a una disfunción celu-
lar, que a pesar de los mecanismos compensatorios, pone en
riesgo la vida.
Los estudios dicen que la mortalidad del shock, indepen-
dientemente de su causa, supera el 50%. Por tanto, el diag-
nóstico y tratamiento precoz son vitales.
Inicialmente el proceso es reversible, pero si persiste la
causa será irreversible y llegará la muerte celular.

FISIOPATOLOGÍA
- Son tres los niveles donde actúan los principales facto-
res que intervienen en la oxigenación tisular:
- Transporte de Oxigeno, influido por factores que afec-
tan gasto cardíaco (frecuencia cardíaca, contractilidad,
precarga y postcarga) y al contenido arterial de O2
(cantidad de hemoglobina y saturación de la misma).
- Distribución en la microcirculación, por alteraciones en
el tono de los vasos capilares, expuestos a influencias
del metabolismo celular, y otras a nivel general
(Sistema Nervioso Autónomo, catecolaminas, histami-
na, prostaglandinas, etc)
- Metabolismo aerobio celular, se puede bloquear en situa-
ciones como en el shock séptico por gram negativos.

[109]
2. CLASIFICACIÓN
Una gran variedad de trastornos pueden llevar a la situa-
ción de shock. Las causas más frecuentes, las vemos en la
tabla, siendo divididas en 4 grupos:

TIPOS ETIOLÓGICOS
- S. Cardiogénico: Función cardiaca anormal .Infarto
agudo de miocardio. Miocardiopatías. Valvulopatías.
Arritmias. Aneurismas ventriculares.
- S. Pseudocardiogénico o S. Obstructivo: Impedimento
para el relleno de los ventrículos. Tromboembolismo
pulmonar masivo. Neumotorax a tensión. Tapona-
miento cardíaco. Mixoma auricular.
- S. Hipovolémico: Disminución mayor del 30% del
volumen intravascular, sobrepasando los mecanismos
compensadores.Hemorragias internas o externas. Otras
perdidas de volumen como en quemaduras, vómitos,
diarreas, golpe de calor etc.
- S. Distributivo: Se produce una alteración en el conti-
nente sanguíneo, con importante vasodilatación y dis-
minución de las resistencias vasculares sistémicas, pro-
vocando una mala distribución del flujo. Sepsis. Shock
anafiláctico. Shock neurogénico.
- Otros: Intoxicaciones, mixedema, tirotoxicosis, crisis
adisoniana, anestesia.

[110]
3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SIGNOS Y
SÍNTOMAS
La valoración de los signos y síntomas del shock están
relacionados con la disminución de la perfusión de los dife-
rentes órganos y con los mecanismos compensadores que se
han puesto en marcha para paliarlos. Debemos fijarnos en si
existen en el paciente estas alteraciones:
• Sistema Nervioso Central:
- Alteración del nivel de conciencia (desde agitación psi-
comotriz hasta coma profundo).

• Sistema circulatorio:
- Taquicardia.
- Hipotensión.
- Descenso Presión venosa central.
- Aumento Presión venosa central (embolismo pulmón,
taponamiento, disfunción ventrículo derecho).

[111]
• Sistema respiratorio:
- Taquipnea.
- Crepitantes pulmonares (shock cardiogénico).

• Renal:
- Oliguria.

• Piel:
- Frialdad.
- Palidez.
- Cianosis.
- Piloerección.
- Sudoración.

• Otros:
- Fiebre (shock séptico).

[112]
 • VALORACIÓN DEL SHOCK. hipovolémico

4. CONDUCTA A SEGUIR. CUIDADOS DE ENFER-

MERÍA. FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE
Una vez que se haya diagnosticado de la situación de
shock en el paciente, tanto la actitud diagnóstica como la
actitud terapéutica ante dicha situación deben ir paralelas,
para así romper el círculo vicioso que perpetúa la fisiopato-
logía y condiciona los daños irreversibles en el paciente en
shock, siempre teniendo claro que determinados procesos
como el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco
ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que
deben ser solucionados antes de cualquier actuación terapéu-
tica.
Otro punto a tener en cuenta es que el inicio del shock
puede ser súbito y con rápida evolución como ocurre con el
shock anafiláctico, o bien lento y solapado como es el caso
del shock séptico.

[113]
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes:
• Anamnesis: siempre encaminada a evaluar los signos y
síntomas que nos enfoquen el diagnóstico como son: el
dolor precordial, el traumatismo previo, la administra-
ción de fármacos, la existencia de un foco infeccioso,
etc.
• Exploración física: hay que determinar básicamente los
siguientes parámetros:
- frecuencia cardíaca
- frecuencia respiratoria
- temperatura
- tensión arterial
- presión venosa yugular.
- saturación de oxígeno
• Pruebas complementarias: debemos hacer un electro-
cardiograma de 12 derivaciones incluyendo las precor-
diales derechas.
• Monitorización respiratoria: basado en evaluar el
patrón ventilatorio, y la pulsioximetría continua (moni-
torización continua de la saturación arterial de oxíge-
no). Si hay sospecha de shock administrar ventimask
al 50% 02 ,10-12 l/min. Ventilación con AMBU masca-
rilla y O2 12-15 l/min si lo requiere hasta la IOT. Ante
una SatO2 < 90% con FiO2 > 50% debe plantarse la
IOT y la ventilación mecánica.
• Monitorización hemodinámica: teniendo en cuenta
sobretodo la:
- Tensión arterial: Se define como hipotensión, una
tensión arterial media menor o igual a 60 mmHg
o una tensión arterial sistólica menor o igual de 90
mmHg (o un descenso mayor o igual de 40
mmHg en sus cifras habituales).
- Monitorización electrocardiográfica
- Control de hemorragias externas

[114]
 - Posición en Trendelemburg
- Diuresis: Se debe colocar una sonda vesical para
control de la diuresis horaria. Se define oliguria
como una producción de orina inferior a 0,5
ml/Kg de peso/hora e indica un signo de mala per-
fusión renal.
- Aliviar el dolor tanto con Analgésicos como con
técnicas anestésicas.

Por lo tanto los objetivos del tratamiento irán encamina-

dos a:
a. Mantener una presión arterial media mayor o igual a
60 mmHg.
b. Asegurar una saturación arterial de oxígeno mayor o
igual del 92%.
c. Evitar la hipoperfusión tisular.

En este punto deberemos responder tres preguntas bási-

cas:
- ¿Es necesaria la ventilación mecánica para aislar la vía
aérea o como soporte respiratorio?
- ¿La hipotensión arterial es lo suficientemente severa
como para iniciar la reposición de volumen?
- ¿Existe una causa obvia o probable identificada como
desencadenante de la situación?

Debemos adoptar así las siguientes medidas:

1. Vía aérea:
Muchos pacientes requieren intubación endotraqueal y
ventilación mecánica, incluso antes que la insuficiencia res-
piratoria aguda se establezca.
Hay que valorar datos clínicos (cianosis, taquipnea o bra-
dipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (un
Glasgow menor de 8 obliga a aislar la vía aérea, con IOT si

[115]
precisa) y/o analíticos (una presión parcial arterial de oxíge-
no menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia).

2. Canalización de vías venosas:

A la llegada del paciente se deben canalizar dos vías
venosas periféricas del mayor calibre posible (14-18G), aun-
que puede ser dificultoso por el colapso vascular existente.
Ello, unido a la necesidad de infusión de fármacos (vasopre-
sores, bicarbonato) y monitorización de la presión venosa
central, hace imprescindible la canalización de una vía veno-
sa central.

3. Reposición de volemia: fluidoterapia.

Se debe evitar en caso de semiología de edema pulmonar
y efectuarla con precaución en caso de shock cardiogénico.
Hay que monitorizarla mediante presión venosa central y
diuresis como mejores parámetros disponibles en un primer
momento.
Existen distintos tipos de fluidos para la resucitación
siendo los más comúnmente empleados cristaloides y coloi-
des (Poligelina al 3.5%, Hidroxietilalmidón al 6%). En un
primer momento, 500-700 ml de un coloide ó 1.000-2.000
ml de un cristaloide, durante la primera hora, como término
medio, dependiendo del grado de hipotensión.

4. Fármacos vasoactivos
Si la administración de volumen es insuficiente para
establecer una adecuada perfusión tisular, es necesario el uso
de drogas vasoactivas.
La elección del fármaco depende de la situación hemodi-
námica y fisiopatología típica de cada shock. Es importante
utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si las
empleamos antes de reponer adecuadamente el volumen
intravascular, su efecto inotrópico puede no aumentar el

[116]
gasto cardíaco y únicamente aumentar la tensión arterial
(por elevación de las resistencias vasculares sistémicas).
Se utilizan en perfusión continua, a través de una vía
central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues
se inactivan.

Ante Hipo TA severa TAS < 80 mmHg tenemos dos pau-

tas a seguir:
- Dopamina (1 ampolla 200 mg = 10 ml) + dobutamina
200 mg (16 ml) + 474 ml SG 5% a 7.4 -20 mcg /
Kg/min = 26-70 gts/min= 78-210 ml/h (70 Kg)
- Dopamina: amp 10 ml 200 mg EV (1 ml = 20 mg) 2
amp (400 mg) + 500 cc SG 5% (2.5 -20 mcg/kg/min)
11-105 ml/h (70 kg)

Hipo TA severa TAS > 80 mmHg tenemos dos pautas a

seguir:
- Dobutamina: amp 20 ml 250 mg (1ml/12,5 mg) 2 amp
dobutamina 500 mg + 500 cc SG 5% (iniciar 3
mcg/Kg/min hasta 20 mcg/kg/min),9-84 ml/h (70kg)

En resumen el tratamiento del shock consistirá en:

- RECONOCER EL CUADRO.
- INICIAR TRATAMIENTO PRECOZ.
- MANTENER OBJETIVOS:
- 1º TAS > 90 mmHg.
- 2º SatO2 > 92%.
- 3º DIURESIS > 30 ml
- 4º Corregir la acidosis metabólica

• RECONOCIMIENTO DEL CUADRO.

En medio extrahospitalario encontramos con mayor fre-
cuencia:
- Shock hipovolémico de los politraumatizados.

[117]
 - Shock hipovolémico de HDA.
- Shock cardiogénicos en los IAM.
- Shock cardiogénicos en ancianos por cardiopatías cró-
nicas o desencadenados por sepsis.
- Valoración del episodio. Anamnesis (paciente o fami-
liares).
- Constantes: medición-monitorización.
- TA, EKG, pulsioximetría.
- Nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, relleno
capilar.
- Auscultación cardiopulmonar, abdomen, pulsos en
miembros, exploración neurológica, EKG completo.
- O2.
- Si ventila mascarilla al 50-100%.
- Si no ventila o con dificultad, valorar IET.
- Canalizar 1 ó 2 vías venosas periféricas.
- Perfusión inicial cristaloides.
- Posición Trendelenburg.
- Sonda vesical (diuresis).
- Analgesiar al paciente.

• INFUSIÓN DE LÍQUIDOS
Como norma general: administrar 300 ml de SF en 20
minutos y reevaluar, si aparecen crepitantes basales o ingur-
gitación yugular suspender la sobrecarga. Si no se eviden-
cian estos signos, repetir 300 ml más y ver respuesta: TA,
diuresis, nivel de consciencia, relleno capilar, etc.
- Si disnea, o aparición de los signos mencionados, con-
siderar tratamiento con fármacos vasoactivos.
- En casos de politraumatizados con pérdida evidente de
volumen por sangrado, la reposición será a 20 ml/kg en
20 minutos de cristaloides.

[118]
• SOLUCIONES PARA REPOSICIÓN
Cristaloides:
- Suero salino isotónico o fisiológico. Cl Na 0.9%.
- Ringer Lactato (sol. de Hartman): 134mEq/l de Na,
112 mEq/l de Cl, 4 mEq/l de K, 3 mEq/l de Ca y 28
mEq/l de lactato.

Coloides:
- Son soluciones con compuestos de elevado peso mole-
cular que producen expansión del volumen, con efecto
más duradero que los cristaloides.
- Albúmina. Es el mejor y más caro.
- Dextranos (polímeros de glucosa): Macrodex,
Rheomacrodex.
- Hidroxi-etil-almidón: Expafusín. No capacidad antigé-
nica, gran capacidad expansora, no alteraciones de coa-
gulación, vida sérica elevada.
- ELOHES 6%. Solución de HEA 6 g/100 ml +Cl Na 0,9
g/100ml.
En shock hemorrágico hasta 20ml/kg/h. Dosis diaria
habitual: 20 ml/kg/día, 500-1000 ml/día.
Ventajas: Mejora parámetros volumétricos.
Duración de efecto 12-24 h.
Buena tolerancia.
- HEMOCE: Soluciones de gelatina.
Efecto fugaz, tiene efectos secundarios.
Es el más barato.

• VOLUVEN 6%. 1.000ml. contienen:

Poli (O-2-hidroxietil) almidón…..60 g.
Cloruro sódico……………………9 g.
Excipientes
- pH 4.0 - 5,5
- Osmolaridad 308 mosm/l.

[119]
 - Dosis máx. diaria 50 ml/kg de peso.
- AGENTES INOTROPOS:

- DOPAMINA. Amp. de 200 mg. 10 cc.

Diferentes efectos:
- a) vasodilatador renal –beta 2– dosis de < 2microgra-
mos/kg/minuto.
- b) predominio cronotrópico, inotrópico –beta 1– dosis
de 2 a 10 microgr/kg/min.
- c) predominio vasoconstrictor –alfa– > 10 microgr/
kg/min.
- Habitualmente una amp. de 200 mg en 250 cc de SF ó
SG5% con bomba a 10-20 ml/h según respuesta. Usarla
con monitor EKG, produce arritmias e isquemia mio-
cárdica. Contraindicada en taquiarritmias y F.A.

- DOBUTAMINA. Amp de 250 mg. 20 cc.

Efecto inotrópico, cronotrópico positivo, indicado en
situaciones de bajo gasto.5 - 20 microgramos/Kg/minuto.
Una amp. de 250 mg en 250 cc de SG 5% a 21 ml/h.

Contraindicada en la estenosis subaórtica hipertrófica.

- Otro fármaco importante en el tto. de este shock son los
corticoides, con efecto más lento que el primero.
- Bolo inicial de metil prednisolona (URBASON) de 250
mg , seguidos de 40 mg / 8 h. i.v.
- Antihistaminicos, clorfeniramina 5 mg iv /8 h.

5. ACTITUD TERAPEÚTICA específica:

- Shock hipovolémico: medidas generales ya citadas,
perfusión de líquidos, valorar la respuesta al aporte de
volumen y toma decisiones según esta. Control de la
hipo TA
- Shock cardiogénico: medidas generales ya citadas,

[120]
 drenaje de neumotorax a tensión, pericardiocentesis en
taponamiento cardiaco, tratamiento específico del
edema agudo de pulmón, del infarto agudo de miocar-
dio y tratamiento de las arritmias: antiarrítimicos, mar-
capasos (externos, provisionales). Control de la hipo
TA.
- Shock anafiláctico: medidas generales ya citadas, per-
fusión de líquidos.valorar la respuesta al aporte de
volumen y toma decisiones según esta. Adrenalina 0.4
mg l/10.000 cada 10 minutos hasta 1 mg , Corticoides
(urbason, solumoderim 4 mg/kg ev (70kg), hidrocorti-
sona, actocortina:500-1.000 mg+100 mlSFiv), antihis-
tamínicos,broncodilatadores (eufilina, ventolin aerosol)
- Shock neurogénico: Traumatismos medulares por
encima de D5. Hipotensión sin taquicardia ni vasocons-
tricción cutánea, parálisis flácida e incontinencia urina-
ria.Medidas de SVA y reposición de líquidos, valorar la
respuesta al aporte de volumen y toma decisiones según
esta. Control de la hipo TA. Toleran TAS 80-100
mmhg si el árbol vascular está sano, se puede usar
Atropina hasta que ceda la bradicardia y el síndrome
vagal o un máximo total de 3 mg EV. Dopamina hasta
corregir la hipoTA, proteger del frío y del calor.
- Shock séptico: medidas de apoyo ya descritas siendo
fundamental, además el tto. con antibióticos i.v. en el
Hospital.
- Shock adrenal: Refractario a volumen y drogas vaso-
activas. Se trata con Hidrocortisona 100 mg. iv. cada
6h.

6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Intercambio:
- Alteración de la perfusión tisular
- Deficit de volumen de líquidos

[121]
 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos
- Disminución del gasto cardíaco
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Patrón respiratorio ineficaz
- Dificultad para mantener la respiración espontanea
- Riesgo de asfixia
- Riesgo de aspiración

Comunicación:
- Transtorno de la comunicación verbal

Conocimiento:
- Confusión aguda

Sensaciones:
- Dolor
- Náuseas
- Ansiedad
- Ansiedad ante la muerte
- Temor

BIBLIOGRAFÍA
1. Shock. M.A. López Varas, David Fernández Ayuso, Mª D. Martínez.En:
David Fernández Ayuso, Javier A.S., J.L Pérez Olmo, A Serrano Moraza.
Manual de enfermería en emergencia Prehospitalaria y rescate.Madrid.
Arán.2002.pp
2. El Paciente en shock. J.Esteller, E. Vicente, J Martín Barroso. I.
Seco..En:brasó aznar j. v. Diagnóstico y terapéutica en urgencias.
1ªed.2005. ED Esteve. SEMES CV.pp 293- 306
3. L.Jimenez Murillo, F.J. Montero Pérez.Medicina de Urgencias: Guía
diagnóstica y protocolos de actuación.3º ed. Barcelona. Harcourt; 2002.
4. J.C. García-Moncó. Manual del médico de guardia. 4ª ed.Madrid. Ed
Diaz de Santos .1998. pp 70-75
5. David M. Cline, O. John Ma, Judith E. Tintinalli, Ernest Ruiz, R.L.
Krome. Manual Medicina de Urgencias. 4ª Ed.México. Mcgraw- Hill
Interamericana. 1998. pp 94-103
6. Shock. A Garcia Lorenzo. En: FJ Carbado Hernández, JA Cambronero

[122]
 Galache, E. Diez Tejedor, S Juárez Alonso, LF Pallardo Sánchez. Manual
de Urgencias Médicas. Ministerio Sanidad Consumo. 1990.pp 11-18
7. Kollef M, Goodenberger D. Medicina intensiva y urgencias médicas. En:
Ewald GA, Mc-Kenzie CR, directores. Manual de Terapéutica Médica. 9ª
edición. Washington University;1.997. p. 224-228.
8. Sielenkämper A, Sibbald WJ.. The hipotensive patient. En: Andrew R.
Webb, Marc J. Shapiro,editors. Oxford textbook of Critical Care. Oxford
medical publications; 1.999. p. 215-229.
9. Cheatham ML. Shock: An Overview. En: Irwin and Rippe´s,editors.
Intensive Care Medicine. 4th ed. Lippincott-Raven; p. 1961-1979.
10. Sánchez Casado M, Pérez Vela JL. Shock. En: Acedo Gutiérrez MS,
Barrios Bladino A, editores.Manual de diagnóstico y terapéutica.
Hospital Universitario "12 de Octubre". 4ª edición ;1.998. p. 139-149.
11. M. Giner Pascual, M. Delgado Calvo, I. Miguel León. Hospital
Universitario La Fe. Guia de autocuidados lesión medular. Ed.
Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. 2001. 93-94.
12. Samur Madrid. Tecnicas estrahospitalarias.
13. David Fernández Ayuso, Javier A.S., J.L Pérez Olmo, A Serrano
Moraza. Manual de enfermería en emergencia Prehospitalaria y resca-
te.Madrid. Arán.2002.pp

[123]
 CAPÍTULO 25:
EMERGENCIAS EN MEDIO
ACUÁTICO

Autor: Pedro Limonchi Fernández*

Colaboradores: Elias Ortega;
Dr. Ángel Aguado Vidal; Dr. Enrique Callejón
Centro médico Practiser
*Enfermero-marinero
 ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE EMERGEN-
CIA ACUÁTICA

INTRODUCCIÓN
El buceo esta considerado un deporte de riesgo, a pesar
de que no se base en sufrir emociones fuertes, como por
ejemplo al tirarse en paracaídas. Lo que lo hace deporte de
riesgo son las posibles complicaciones que son numerosas:
- Unas derivadas del equipo

[127]
 - Otras de la fisiología de cada buceador
- Otras del medio.

Todo esto hace que se deba controlar médicamente al

buceador, y tener claras las contraindicaciones para la prác-
tica del buceo, todo el mundo no es apto para someter su
cuerpo a las adaptaciones fisiológicas que requiere este
deporte, aunque con las debidas precauciones y limitaciones
en según que casos, lo podrían realizar la mayoría.

FISIOLOGÍA DEL BUCEO

A continuación desarrollamos algunos de los cambios
más importantes que se producen en el medio subacuático y
que nos obligan a poner en marcha una serie de mecanismos
fisiológicos de adaptación para poder sobrevivir en este
medio tan hostil.

CAMBIOS DEBIDOS A LA PRESIÓN

- Cambios de volumen en cavidades aéreas (oído medio,
senos paranasales, tubo digestivo,…), que obliga a
movilizar el gas de un espacio a otro dependiendo de la
presión a la que se encuentre. El efecto más común es
el de la curvatura de los tímpanos según la presión en
oído medio con respecto a la externa, pudiendo llegar a
romperse (barotrauma) si no conseguimos compensar
esa diferencia.
- Efectos sobre la composición gaseosa, la densidad y la
solubilidad de los gases, produciendo un aumento de la
presión parcial del O2 y del N2, aumento de la conduc-
tividad térmica del gas,…
- El aumento de la presión en el medio produce un
aumento del trabajo respiratorio, provoca cambios en
la voz, vasoconstricción arterial periférica y aumento

[128]
 del retorno venoso por la presión del agua sobre los
tejidos, aumenta la diuresis, produce una hiperpresión
abdominal relativa que disminuye la capacidad pulmo-
nar, dificulta la expansión del tórax,…
- También se suele producir disminución de las FC y FR
debidos a la mayor presión parcial de O2 durante el
descenso y viceversa (ver cambios por Tª).

CAMBIOS DEBIDOS A LA Tª
- Gran perdida de calor por los fenómenos de conduc-
ción (contacto directo con el agua) y por convección(a
través del aire por la respiración). La pérdida de calor a
través de la respiración es mayor cuanto mas denso es
el gas (es decir cuando esta a más presión).
- El reflejo de inmersión es un efecto vagal que ocurre al
sumergirse en agua fría que puede producir desde una
bradicardia, hasta una parada por asistolia en el caso de
la hidrocución
- Puesta en marcha de mecanismos para producir calor y
reducir la pérdida del mismo, como aumento del meta-
bolismo, temblores y tiritona, vasoconstricción perifé-
rica,…

CAMBIOS DEBIDOS A LA DENSIDAD DEL MEDIO

- La flotabilidad puede ser negativa, positiva o equili-
brio, dependiendo factores como el equipo que lleve-
mos y de la densidad del medio (en agua dulce menor
flotabilidad que en agua salada). El buen buceador sabe
dominar la flotabilidad y juega con ella según su con-
veniencia
- Los movimientos son más dificultosos y lentos, debido
a la mayor densidad del agua respecto al aire y también
debido al propio equipo que suele ser algo aparatoso.

[129]
 - Al unirse masas de agua de diferente densidad (debido
a la diferencia de Tª, o a la diferencia de salinidad) se
ve borroso cuando miramos a través de ellas. Esto ocu-
rre por las corrientes de agua en el mar, en desemboca-
duras de ríos,…

CAMBIOS EN LA VISIÓN
- Se reduce el ángulo del campo visual a causa de la mas-
cara.
- Se producen fenómenos que cambian las características
de la luz:
- Reflexión, según el ángulo del sol sobre la superficie
del agua, se reflejará o entrará más luz
- Refracción, cambio de dirección del rayo de luz al atra-
vesar medios de diferente densidad (aire-agua), los
objetos se ven 1/4 más cerca y 1/3 más grandes
- Absorción, pérdida de los colores, según vamos ganan-
do profundidad
- Difusión (o difracción), produce una reducción del con-
traste entre el objeto y su fondo por las partículas en
suspensión
- Atenuación, disminución de la cantidad de luz (oscuri-
dad)

CAMBIOS EN LA TRANSMISIÓN DEL SONIDO

La mayor velocidad con la que se propaga (respecto al
aire) hace que seamos incapaces de determinar la dirección
de desde la que vienen los sonidos. La intensidad acústica se
multiplica por 4.000.

CAMBIOS DEBIDOS AL EMPLEO DE EQUIPOS

AUTÓNOMOS
- Inspiración pasiva
- Espiración activa

[130]
 - Aumento del espacio muerto, retención de CO2
- PEEP presión positiva espiratoria final
- Sequedad de mucosas y secreciones
- Peligros derivados del uso de equipos cerrados con
recirculación
- Peligros derivados de omitir paradas de descompresión,
o no respetar la velocidad de ascenso, por averias
(fugas de aire, roturas de manguitos,…) o mal uso del
equipo (aboyamiento,…)

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Y CIRCULATORIOS

- Deshidratación, debido entre otros factores a la respira-
ción de aire seco, aumento de la permeabilidad capilar,
extravasación al espacio intersticial,…
- Hemoconcentración, debida a la deshidratación y fenó-
menos de solubilidad de los gases
- Alteración de los fenómenos de coagulación y bioquí-
mica de la sangre.
- Bradicardia, mayor retorno venoso, vasoconstric-
ción,… (ver cambios por la Tª)

EMERGENCIAS ACUÁTICAS
Nos centraremos en patologías relacionadas con el buceo
autónomo (con botella o escafandra autónoma)

CLASIFICACIÓN ACCIDENTES
DISBÁRICOS
Barotraumatismos:
- implosivos-descenso
- explosivos-ascenso (Sobrepresión pulmonar)
Solubilidad:
- síncope anóxico (síncope de los 7m)
- Enfermedad Descompresiva
- EGA-embolismo gaseoso arterial

[131]
 Toxicidad de los gases:
- narcosis gases inertes (nitrógeno)
- toxicidad aguda por oxígeno
- síndrome neurológico de las altas presiones
(helio)
- intoxicación por CO
- Hipercapnia
- intoxicación por gases que contaminan la mezcla

Fallos mecánicos y humanos:

- por deficiencias y fallos del equipo
- fallos en la descompresión

NO DISBÁRICOS
- Ahogamiento
- Hidrocución
- Traumatismos
- Accidentes con embarcaciones, rocas,…
- Hipotermia
- Falta de adaptación (agotamiento,…)
- Patologías previas
- Contaminación
- Lesiones por seres vivos

Nota: situaciones similares a estos accidentes pueden

ocurrir en el medio terrestre, hiperpresiones pulmonares en
explosiones, embolismos gaseosos yatrogénicos,…

TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE DISBÁRICO

El enfoque debe ser, ir solucionando las complicaciones
que vayan surgiendo (tratamiento sintomático), una vez que
se ha determinado que es un accidente disbárico.

[132]
 Objetivos principales:
- SVA inicial si precisa, por encima de todo
- Disminuir hipoxia tisular
- Reducción del tamaño y eliminación de las burbujas de
N2
- Reponer pérdidas de volumen y contrarrestar otras alte-
raciones

FISIOPATOLOGÍA DEL TRATAMIENTO HIPERBÁ-

RICO
El tratamiento con Oxígeno a altas presiones, se basa
como no podía ser de otra manera, en las leyes de los gases,
principalmente en las Leyes de Boyle Mariotte y la de Henry
Consigue que disminuya el tamaño de las burbujas faci-
litando su eliminación y la reducción de la obstrucción
mecánica que producen, facilitando el lavado del N2 y la
reperfusión de los tejidos isquémicos.
Al comprimir el gas, las burbujas intravasculares dismi-
nuyen su diámetro, disminuyendo a su vez la obstrucción. Al
desplazarse distalmente, dejan libres vasos que antes estaban
bloqueados (ver imagen).
Aumenta la presión parcial de O2 saturando rápidamen-
te la hemoglobina y aumenta también el transporte del O2
disuelto en el
plasma con lo que
consigue un
aumento de la
oxigenación tisu-
lar (en 1ATA el
plasma transporta
0,3 volúmenes de
O2 disuelto y a
Representación del efecto de la reducción del
3ATA transporta diámetro de las burbujas intravasculares al
6,8). aplicar OHB (oxigenoterapia hiperbárica)

[133]
 Para aplicar la OHB se utilizan diferentes tipos de tablas
de tratamiento, ya que se debe tener cuidado de no alcanzar
niveles tóxicos de O2

Tabla efecto burbujas

Extraída de Accidentes de buceo (1). Enfermedad descompresiva.
Desola Ala J.

Ver el capítulo de fisiopatología y la bibliografía, para

más información sobre este apartado

[134]
INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA HIPER-
BÁRICA
Los accidentes de buceo son poco frecuentes, por lo que
las instalaciones de oxigenoterapia hiperbárica se usan más
frecuentemente en otras patologías distintas de los acciden-
tes de buceo.

Indicaciones preferentes
- Embolismo Gaseoso Arterial EGA (accidental o yatro-
génico)
- Enfermedad Descompresiva
- Síndrome de sobrepresión pulmonar (no por sí misma
sino porque suele ir acompañada de EGA)
- Intoxicación por Monóxido de Carbono, por
Cianhídrico e inhalación de humos.
- Gangrena gaseosa - Mionecrosis Clostridial

Indicaciones complementarias:
- Anemias por pérdida de Sangre
- Infecciones necrosantes de partes blandas
- Celulitis y Míonecrosis. Gangrena de Fournier
- Síndrome de aplastamiento, Sdme Compartimental,
Isquemia traumática.
- Osteomielitis crónica refractaria.
- Retraso en la cicatrización de heridas. Heridas en pies
de Diabéticos, Implantes óseos o dentarios, Implantes
cutáneos, Injertos.
- Actinomicosis.
- Lesiones Radioinducidas
- Lesiones Quimioinducidas.

Indicaciones en experimentación y estudio

- Oclusión Arteria Central Retina
- Sordera Súbita

[135]
 - Encefalopatía hipoxia
- Esclerosis múltiple
- Enfermedad de Crohn

ACCIDENTES DE BUCEO
ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA (ED)
Se produce al formarse burbujas de N2 en la sangre y
tejidos. La sintomatología será la que provoque la presencia
de dichas burbujas a lo largo de la anatomía. Se puede dar
tanto en el medio acuático como en el aéreo debido a una
despresurización brusca de la cabina de un avión, o incluso
en un buzo que viaja en avión tras realizar una inmersión, sin
dejar un plazo de tiempo de seguridad.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ED
Al aumentar la presión absoluta de la mezcla respirato-
ria, aumenta la presión parcial de cada gas (ley de Dalton).
El cuerpo se comporta como un sistema multi-comparti-
mental, es decir en cada tejido el gas se disuelve de manera
diferente, y se acumula o elimina a diferente velocidad. (Ley
de Henry).
El N2 es un gas inerte(al igual que el Helio), lo que sig-
nifica que no interviene en ningún proceso metabólico, por
lo que va a buscar un equilibrio entre los distintos tejidos del
organismo. La afinidad del N2 por los tejidos ricos en gra-
sas(liposoluble) hace que el SNC sea uno de los mas afecta-
dos.
Al descender (sube presión) el N2 se va acumulando, y
al ascender (baja presión) el N2 en su búsqueda del equili-
brio va a intentar ser eliminado, pero si no se hace correcta-
mente (pausas según tablas), llegara a su punto crítico y el
N2 disuelto se convertirá en gas, es decir sucederá la ED.
Un ejemplo sencillo de este efecto que explica la ley de
Henry, es lo que ocurre cuando abrimos una botella de

[136]
refresco con gas, mientras está cerrada, el gas permanece
disuelto en el liquido, pero al abrirla y liberar la presión, este
gas se convierte en burbujas, y se escapa del recipiente.
Las burbujas locales, que se forman y se quedan en los
propios tejidos dan a lugar:
- Burbujas asintomáticas, Bends (dolores articulares),
picores, manchas, compresión de paquetes vásculo-ner-
viosos, lesiones directas sobre tejidos e isquemia,…
- Otras se desplazan por los tejidos, alterando el tejido
graso y originando embolias grasas,…
- Las burbujas que se recogen por el sistema venoso o
linfático (intravasculares), siguen el circuito venoso,
de retorno al corazón, y a los pulmones donde se reali-
zara un filtraje y eliminación de las burbujas (silentes),
si el numero de burbujas es elevado pueden producir
una sensación transitoria de disnea (Chokes).
- Algunas burbujas se producen directamente en las arte-
rias y otras al sobrepasar la capacidad de filtrado pul-
monar, las burbujas pasan de las venas a las arterias,
dando un embolismo gaseoso arterial.

La presencia de burbujas de N2 en sangre desencadena

una serie de fenómenos: como turbulencias en el torrente
sanguíneo, activación de los factores de coagulación, hemo-
concentración, deshidratación,… Las células sanguíneas se
adhieren a la pared de la burbuja formando un coágulo tem-
poral que se volverá definitivo y no se trata precozmente tras
su aparición. Las alteraciones bioquímicas "en cascada" de
diversos factores de la coagulación pueden llegar a convertir-
se en un síndrome de coagulación intravascular diseminada.
Nota: Aunque la ED es un caso normalmente asociado al
buceo autónomo, también puede ocurrir en el buceo en
apnea, dependiendo del perfil de las inmersiones y del tiem-
po en el fondo.

[137]
CLÍNICA
La clínica no es de aparición brusca, sino progresiva, y
relativamente lenta, lo que dificulta su tratamiento precoz.
Esto nos lleva a tratar preventivamente a buzos sin sintoma-
tología, cuando expresan la omisión de la descompresión a
pesar de no mostrar sintomatología, otras veces en caso de
duda la OHB, sirve de confirmación diagnostica si al aplicar
la técnica, se soluciona el cuadro.

ED tipo 1- leve:
Las burbujas extravasculares provocan
- Picores y manchas en la piel
- Los Bends son dolores articulares principalmente de
codos y hombros, que mejora con la presión local. Si
colocamos un manguito de presión en la zona, aliviará
ligeramente el dolor, esto nos sirve para descartar otra
patología y nos ayuda en el diagnostico diferencial.
- Enfisema subcutaneo y disecación de tejidos
- Compresiones nerviosas leves

ED tipo 2- grave:
Ademas de los síntomas anteriores:
- Chokes o dificultad respiratoria debido a la eliminación
de las burbujas mediante el filtro pulmonar
- Síntomas neurológicos por afectación del SNC:

La sintomatología será similar a cualquier otra patología

cerebrovascular: signos vestibulares y cerebelosos (vérti-
gos), convulsiones, pérdida de sensibilidad, parálisis y pare-
sias (debido a la formación de burbujas en la mielina del ner-
vio), signos de afectación de la médula espinal(sobre todo en
espacio epidural), disfunción vesical (retención urinaria),
estados confusionales, cefaleas, visión borrosa o "en túnel",
escotomas, afasia, ataxia, descoordinación, disartria,…

[138]
ED tipo 3- crónica:
Osteonecrosis disbárica, pequeñas lesiones acumulativas
que acaban, con el tiempo, produciendo una necrosis del
hueso.

FACTORES DE RIESGO
Edad, obesidad, ejercicio físico intenso durante y poste-
rior a la inmersión, frío, diabetes, consumo de algunos fár-
macos y persistencia del foramen oval (pasan burbujas a la
aurícula izquierda y de ahí a la circulación arterial) entre
otros.

PREVENCIÓN
- Uso adecuado de las tablas de descompresión
- Revisión y conocimiento exhaustivo del material y de
su mantenimiento
- Desistir de la práctica sólo por el mero hecho de encon-
trarse mal
- Evitar consumo de drogas
- Evitar ejercicios violentos
- Evitar volar o ascender montañas en las 24 h posteriores

SOBREPRESIÓN PULMONAR
También llamada sobrepresión pulmonar, sobreexpan-
sión pulmonar, síndrome de hiperpresión intratorácica,…
Durante la inmersión se respira aire comprimido a la pre-
sión del medio que rodea al buzo, mientras la vía este per-
meable, las variaciones del volumen se corrigen sin proble-
mas, pero si al ascender ocurre cualquier impedimento y el
aire no sale, va aumentando su volumen llegando a producir
lesiones.
Es la responsable de gran número de muertes en buceo
autónomo, y de ahogamiento en buzos.

[139]
CLÍNICA
Según la intensidad de las lesiones que se produzcan:
- Dolor torácico, dificultad respiratoria, cambio en el
tono de voz, tos con expectoración sanguinolenta, neu-
motórax,…
Sólo ocurre en el ascenso, se pueden producir embolias
gaseosas arteriales, al romperse la pared del alveolo, entra el
aire en el capilar, las burbujas suelen dirigirse a la zona supe-
rior del cuerpo, y al encéfalo.
Los síntomas aparecen rápidamente tras la emersión,
además puede haber un cuadro de enfermedad descompresi-
va añadido

Nota: Rara vez se ve la sobreexpansión pulmonar, en el

buceo en apnea, podría darse en alguna zona aislada del
pulmón, por una oclusión por mucosidad, que no deja salir
el aire a la velocidad adecuada durante el ascenso.

ATENCIÓN
Si va asociada a embolia gaseosa arterial, habrá que
valorar en que grado necesita TERAPIA HIPERBÁRICA.
(ver algoritmo)

EMBOLISMO GASEOSO ARTERIAL

Presencia de burbujas intravasculares, que no pueden ser
eliminadas y llegan a provocar problemas a nivel arterial, el
unico tratamiento posible es la OHB

CLÍNICA
- Alteraciones cerebrales: inconsciencia con o sin con-
vulsiones, parálisis o déficits motores, cambios senso-
riales, amnesia retrograda, disturbios visuales, vértigo,
sordera, alteraciones del lenguaje, ceguera temporal,…

[140]
 - Alteraciones cardiacas y respiratorias: arritmias, PCR,
depresión respiratoria y apnea.
- Alteraciones generales: palidez, cianosis, frialdad,
angustia (ver fisiopalologia y tto de la ED).

TRATAMIENTO ACCIDENTES DE BUCEO

TRATAMIENTO GENERAL
El único tratamiento definitivo de la ED tipo I y II, y de
la embolia gaseosa el la recomprensión en cámara hiperbá-
rica. Al paciente con sobrepresión pulmonar lo trataremos
como un a paciente politraumatizado, y además tendremos
que valorar si precisa de OHB, en el caso de EGA

El enfoque general para ED y EGA será:

- Valoración inicial y Diagnóstico diferencial
- Estabilización y Soporte vital si precisa
- Vigilar - riesgo de crisis convulsivas
- Administración de O2 100% (oxigena a la vez que ace-
lera la desnitrogenización)
- Combatir deshidratación, hemoconcentración, trastor-
nos de coagulación y agregación plaquetaria
- Valoración médica para reconocer precozmente el dis-
barismo
- Posición decúbito supino o PLS (no en trendelemburg,
las burbujas no van a quedarse en los pies, y así se favo-
rece el edema cerebral)
- Canalización de Vía Venosa, cuando sea posible colo-
car via central o DRUM para medir PVC (ideal conse-
guir hidratar hasta PVC=12 cm H2O)
- Sondaje vesical y control de diuresis horaria
- Monitorización continua de ritmo, FC y FR, TA, pul-
sioximetría y capnografía
- Evitar y tratar hipotermia
- Rx de tórax y auscultación, para valorar edema pulmonar

[141]
- Medicación POM (antiguamente se trataba como un
shock medular).
- O2 100% y rehidratación precoz VO si es posible,
o IV con Ringer lactato (nunca glucosado, para
evitar riesgo de edema cerebral)
- Analgesicos, totalmente prohibidos ya que
enmascaran los síntomas
- AAS y HBPM -heparinas de bajo peso molecular
(discutido)
- Corticoides (contraindicado por algunos autores,
recomendado por otros si afectación medular)
- Lidocaína (cuando hay afectación medular)
- Benzodiazapinas si convulsiones en ED
- OHB para oxigenar, lavar el N2 y eliminar las burbujas
o en su defecto que disminuyan de tamaño.
- Traslado a un centro de medicina hiperbárica integrado
en un centro hospitalario lo más rápidamente posible (a
ser posible en helicóptero, evitando la disminución de
la presión ambiente, volando a baja altura por línea de
costa). Ver algoritmo al principio del capítulo.

Sistema de circuito cerrado para oxigenoterapia Wenoll System

Foto: Enrique Callejon

[142]
TRASLADO HACIA LA CÁMARA HIPERBÁRICA
(Ver tema de traslados)

CONDICIONES ÓPTIMAS DE TRASLADO

Una vez dispuestos para el traslado, con el paciente esta-
bilizado, y si no existen contraindicaciones para el traslado
aéreo, debemos tener en cuenta que si el tratamiento recom-
presivo se realiza antes de 1 hora podremos actuar sobre el
diámetro de la burbuja. Un retraso mayor hará que se orga-
nice el trombo entorno a la burbuja y que el efecto principal
de la terapia hiperbárica sea únicamente la oxigenación, per-
diendo efectividad.
Por todo ello se dará preferencia al medio que consiga
colocar al paciente en una cámara hiperbárica en el menor
tiempo posible, normalmente éste será el helicóptero.
- O2 al 100% (si es posible, en circuito cerrado) para
mejor eliminación del N2 y contrarrestar la isquemia
que provocan las burbujas.
- Corregir hipovolemia con Ringer lactato o S.
Fisiológico.
- Hablar con el responsable de la cámara para que vayan
avisando al equipo y preparando la cámara (suelen estar
localizados, no de presencia física).
- Vigilar la existencia de neumotórax para ser drenado
antes del vuelo y de la recompresión para evitar un neu-
motórax a tensión, así como realizar las técnicas nece-
sarias para tratar otras patologías que no puedan demo-
rarse.
- Vigilar los sistemas de presión y en lo posible utilizar
agua para los neumotaponamientos evitando el uso de
aire (no por la altitud sino por la recompresión en la
cámara, ya que se volará a baja altura).
- Posición horizontal (decúbito supino, o PLS), nunca
sentado o de pie.

[143]
 - Mantener correctamente abrigado, evitar que pase frío
(es un factor de riesgo de ED).
- Es interesante el control de diuresis, si es necesario
colocar sonda vesical.
- Procurar no sobrepasar la altitud de 150 m (en vuelo o
en accidentes geográficos si es terrestre).
- Antiagregantes plaquetarios (AAS de 150-300 mg) al
comienzo de los síntomas, aunque no esta demostrada
su eficacia, se hace de manera preventiva por la hemo-
concentración.

CÁMARAS HIPERBÁRICAS
Informacion actualizada a fecha de 06/2009

CARTAGENA- (MURCIA)
• Hospital de la Caridad
968 510 300
Sólo en horario de tardes, servicio médico localizable.
Se centran en tratamientos OHB, no en accidentes de buceo,
debido a que su presión máxima de trabajo no les permite el
tratamiento de los accidentes de buceo.

• Centro de Buceo de la Armada

UIS telf. 968 127 000 Ext. 7170
Servicios y dependencia militar, servicio médico localizable.
Ubicación no hospitalaria, varias cámaras, una de ellas por-
tátil
Helisuperficie propia
Activa durante todo el año

• Unidad Médica Hiperbárica, S.L. (Grupo Practiser)

C/ Españoleto, nº 13, bajo 30204
Telf. 968 330 033 / 667 641 622
Emergencias 968 081 160

[144]
Helisuperficie más cercana, en el Hospital Naval
umh@practiser.net
http://www.practiser.net/umh/index1.htm
Dr. Ángel Aguado Vidal
Dr. Enrique Callejón
Activa 24 h durante todo el año

ALICANTE
• Hospital Perpetuo Socorro
Unidad de Medicina Hiperbárica MEDIBAROX S.A.
Plaza Dr. Gómez Ulla nº 25
03013 - ALICANTE
Telf.: 96 5211409 / 96 5201100
medibarox@ctv.es
Dr. Antonio Salinas
Helisuperficie más cercana, en el Hospital General
Sólo de lunes a viernes y en horario laboral, no hacen guar-
dias localizadas

• Instituto Náutico Pesquero, Puerto de Alicante

Cámara para instrucción, no operativa

VALENCIA
• UMH del Hospital de Sagunto
962 659 400
no operativa, no existente, trasladada a Castellón

CASTELLÓN
• Hospital Castellón - Generalitat Valenciana
Avda. Benicasim s/n. 12004-CASTELLÓN
Teléfono 964 726 500
FAX 964 726 645
E-Mail: salvador_man@gva.es
Dr. Manuel Salvador

[145]
En centro hospitalario
Activa 24 h durante todo el año
(es la que estaba en Sagunto)

IBIZA
• Policlínica Nuestra Señora del Rosario
Via Romana s/n · 07800 Ibiza
Tlf 971 301 916
Fax 971 301 756
Dr. R. Alós, Dr. R. García
www.grupopoliclinica.com
grupopoliclinica@grupopoliclinica.com
Helisup en Hosp. Can Misses
Activa durante todo el año
24 horas

PALMA DE MALLORCA
• MEDISUB. Cámara en centro hospitalario CLÍNICA
JUANEDA
Tlfno. Contacto: 971 731 647/666 444 999.
Dr. Joan Batle.
http://www.medisub.org/
http://www.clinicajuaneda.es/especialidadesmedicas/medi-
cinasubacuatica.php
Cámara Móvil
Activa 24h durante todo el año

• IBERCO - FABRICANTES DE CAMARAS

http://www.iberco.com/
S.A. Ibérica de Suministros y Construcciones IBERCO
Lotos, 15, 30205 - CARTAGENA
Tel. 968 527 070 Fax. 968 501 721

[146]
Información verificada telefónicamente, sacada de
http://www.paginacis.com/ch/
http://www.cccmh.com/
www.google.es

VOCABULARIO Y TÉRMINOS IMPORTANTES

Gas
Un gas está constituido por un conjunto de moléculas
con grandes vacíos entre ellas

Presión atmosférica
Peso de la columna de aire aproximadamente=
1kg/cm2=1ATA=1bar=760 mmhg

Ley de Boyle-Mariotte
A Tª constante: el volumen de un gas es inversamente
proporcional a su presión

Ley de Gay-Lussac
A presión constante el volumen de un gas es inversamen-
te proporcional a su Tª absoluta

Ley de Dalton
La presión total de una mezcla de gases es igual al suma-
torio de las presiones parciales de sus componentes

Ley de Henry
La cantidad de gas disuelto (solubilidad) en un líquido es
directamente proporcional a la presión que el gas ejerce
sobre el líquido

Principio de Arquímedes
Un cuerpo sumergido en un líquido experimenta un
impulso ascendente igual al peso del líquido desplazado
[147]
ED (Enfermedad Descompresiva)
Bends: dolores punzantes de intensidad variable que
afectan con más frecuencia a las articulaciones de los hom-
bros rodillas codos y caderas. El dolor se caracteriza por des-
parecer con la presión (manguito TA)
Chokes: dolor o sensación retroesternal con disnea e
insuficiencia respiratoria, causada por la presencia de burbu-
jas de N2 que colapsan los capilares

BIBLIOGRAFÍA
1.- Manual del alumno del curso de formación sanitaria en actividades sub-
acuaticas, ISM instituto social de la marina. NIPO:205-01-020-5 V.A.
Impresores SA
2.- Apuntes “VI Curso de prevencion y tratamiento de los accidentes de
buceo”, Edición Nacional del 23-28 de febrero de 2004, Casa del mar
Cartagena, Universidad de Murcia, departamento de zoología y antropo-
logía fisica, area de biología animal. Director Curso: Ortiz Cervantes A.
3.- Medicina Subacuatica E Hiperbárica 3ª Edición. GALLAR F. ISM ins-
tituto social de la marina. ISBN 84-86817-09-9
4.- Hombre subacuatico: Manual de fisiología y riesgos del buceo. Autor:
Francisco Verjano Díaz. Ediciones Díaz de Santos, 2000. ISBN
8479783966, 9788479783969
5.- Ponencia “Fisiología del transporte sanitario aéreo”. Congreso Airmed
2005 Barcelona. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial.
Puente Espada B.
6.- Transporte aéreo medicalizado en accidentes disbáricos. Congreso
Airmed 2005 Barcelona. Poster expuesto.
7.- Limonchi Fernandez P., Santamaría Cardona S., Gutierrez Rubio J.M.
8.- Jiménez Murillo L., Montero Pérez F.J. Medicina de urgencias y emer-
gencias, guía diagnostica y protocolos de actuación 3ª edición, Elsevier
2004. ISBN; 84-8174-672-X
9.- Salas Pardo E. Capítulo 9. 7. El empleo del oxígeno hiperbárico en
Medicina Intensiva y Urgencias En: Principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Criticos. http://tratado.uninet.edu/c
090702..html#2.4.1 06/2009
10.- Naval Sea Systems Command: US. Navy Diving Manual, revision 5
(15/08/2005). http://www.supsalv.org/pdf/Diveman.pdf (06/2009)
11.- Richard D. Vann, James Vorosmarti, Jr, MEDICAL ASPECTS OF
HARSH ENVIRONMENTS vol II tema: Military diving operations
and medical support (2002). http://www.bordeninstitute.army.mil/
published_ volumes/harshEnv2/HE2ch31.pdf (06/2009)

[148]
12.- Revista Virtual De Medicina Hiperbarica. http://www.cccmh.com/
REVISTA-OHB/Revista-OHB.htm
13.- CRIS - Unitat de Terapèutica Hiperbàrica (CRIS-UTH) - Barcelona

Artículos de la revista:
- Bases y fundamento de la oxigenoterapia hiperbárica. Sala J., Desola J.
CRIS-UTH, Barcelona
- Accidentes de buceo (1). Enfermedad descompresiva. Desola Ala J. Med
Clin (Barc)1990; 95:147-156. CRIS-UTH, Barcelona

[149]
 CAPÍTULO 26:
ASFIXIA POR INMERSIÓN

Pilar Núñez Las Heras

Colaborador: José Manuel Simón
INTRODUCCIÓN
Uno de los accidentes que nos podemos encontrar con
más frecuencia en las costas mediterráneas durante los
meses de verano es el ahogamiento o semiahogamiento.
Es de vital importancia una actuación rápida, por lo que
es determinante la asistencia extrahospitalaria.
La consecuencia del ahogamiento es la hipoxemia y la
duración de esta determinará el pronóstico.

DEFINICIONES
Ahogamiento: Muerte provocada por inmersión en agua
u otro medo líquido, siendo el fallecimiento inmediato o en
las primeras 24 horas.
Semiahogamiento: Accidente provocado por inmersión
en agua u otro medio líquido, sobreviviendo el paciente más
de 24 horas.
Hidrocución o síndrome de inmersión: Muerte súbita por
arritmia, inducida por mecanismos vagales, tras la inmersión
en agua fría.

TIPOS DE AHOGAMIENTO: CLASIFICACIÓN

Según el medio donde se sufre la inmersión
• Inmersión en agua salada
Es hipertónica con respecto al plasma. Se produce un
desplazamiento del líquido intravascular a los alveolos, cau-
sando hipovolemia y hemoconcentración.

• Inmersión en agua dulce

Es hipotónica. Atraviesa la membrana alveolo-capilar
arrastrando surfactante y dañando la membrana, lo que favo-
rece el edema pulmonar, causando hipovolemia, hemodilu-
ción y hemólisis.
Independientemente del tipo de líquido las alteraciones
electrolíticas no son tan frecuentes ni severas como se con-
sideraba.
[153]
Según si se aspira líquido o no:
• Ahogamiento “húmedo” (80–90 % de los casos)
Se produce una aspiración importante de líquido en vía
aérea ocasionando hipoxia Ë Acidosis metabólica y acidosis
respiratoria.
• Ahogamiento “seco” (20% de los casos)
Se produce un laringoespasmo, con cierre de la glotis =
Asfixia. No hay aspiración.

Hay que tener en cuenta que la ausencia de signos vita-

les NO implica muerte clínica, especialmente en:
- Niños
- Hipotermia
- Intoxicación por barbitúricos
- Alcohol
- Drogas

Por lo que la RCP debe prolongarse durante más tiempo

de los 30 minutos recomendados en el resto de las PCR.

MATERIAL NECESARIO
Además de llevar:
- Monitor-desfibrilador.
- Maletín vía aérea.
- Maletín medicación.
- Collarín cervical.
- Aspirador.

Tener en cuenta:
- Protección del equipo: 2 sábanas para colocar el moni-
tor y el material necesario y, si se precisa para el mate-
rial de IOT.
- Protección paciente: Pedir que nos aporten algún ele-
mento que proporcione sombra, para facilitar la lectura
del monitor y la visión en maniobras como la IOT.
[154]
EXPLORACIÓN INICIAL
1. Valorar si el paciente responde o no responde.
2. Valorar permeabilidad de la vía aérea:
a. Permeable
b. Parcialmente permeable
c. No permeable.

[155]
3. Valorar ventilación: Ver, oír, sentir.
4. Valorar circulación: ¿Hay pulso central y periférico?
5. Valorar situación neurológica (Escala de Glasgow:
GCS)
a. Respuesta ocular.
b. Respuesta motora.
c. Respuesta verbal.

ALGORITMO AHOGAMIENTO

[156]
SIGNOS Y SÍNTOMAS
A. GENERALES
Alteración de la coloración de la piel, desde pálido hasta
azul intenso, más evidentes en cara, manos y uñas. Frialdad
de la piel, escalofríos (hipotermia). Vigilar aparición de otras
lesiones producidas por otras causas, nauseas, vómitos y dis-
tensión abdominal.

B. RESPIRATORIOS
Taquipnea, bradipnea, polipnea, respiración irregular.
Tos con expectoración rosada y espumosa. Disnea.

C. CARDIOVASCULARES
Alteraciones del ritmo, frecuencia o asistolia.
Alteraciones de la presión arterial.

D. NEUROLÓGICOS
Alteraciones de la conciencia, desde ligera obnubilación
hasta coma profundo. También pueden aparecer convulsio-
nes por anoxia cerebral.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1) Alteración de la permeabilidad de la vía aérea.
2) Alteración de la ventilación.
3) Alteración hemodinámica.
4) Identificación de patologías previa (cardiopatía epi-
lepsia, diabetes…) o lesiones asociadas (TCE, fractu-
ras…)

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
Medidas Generales
- Si se sospecha lesión cervical Ë Inmovilización con
collarín (maniobra tracción mandibular).
- Apertura de la vía aérea.

[157]
 - Si hay obstáculo al flujo aéreo, extracción o aspiración
de cuerpos extraños.
- No se recomiendan las maniobras supuestamente enca-
minadas a extraer el agua de los pulmones ya que supo-
ne una perdida de tiempo
- Monitorización y toma de constantes (PA, FC, Fr, Sat
O2, Tª central).
- Oxigenoterapia según precise para mantener un inter-
cambio gaseoso adecuado Sat O2 ≥ 92, con VTM 40-
50% o VTM con reservorio 100%.
- Vía venosa periférica y administración de fluidos; si
hay signos de hipovolemia cristaloides (suero fisiológi-
co o ringer lactato) o expansores del plasma (volumen
6% y otros).
- Evitar hipotermia; se deben retirar las ropas mojadas y
abrigarle (mantas, sabana termoaislante) y a ser posible
fluidos calientes.
- Prevenir aspiración; si esta alterado el nivel de concien-
cia pero no precisa IOT Ë Posición de seguridad, si dis-
tensión abdominal, colocación de SNG.
- Identificar, si es preciso, otras lesiones asociadas (TCE,
traumatismo cervical) o situaciones que hayan podido
provocar el ahogamiento (IAM, arritmias, convulsio-
nes, hipoglucemias, etc.)
- Traslado inmediato al hospital.

Si el paciente tiene una alteración grave del nivel de con-

ciencia (Glasgow ≤ 9) o se encuentra en PCR se iniciará el
protocolo de RCP:
- Colocación de cánula orofarínfgea
- Administración de 2 insuflaciones lentas de rescate con
bolsa-mascarilla conectada a fuente de oxígeno al 100%.
- Masaje cardíaco, IOT y proseguir con maniobras de
RCP (ver capítulo SV avanzado).

[158]
BIBLIOGRAFÍA
1. Ruiz, J. E.; Krome, E. Medicina de Urgencias. Editorial Interamericana.
6ª Edición. Madrid. 2006
2. Fernández Ayuso, D. et al. Manual de Enfermería en Emergencias
Prehospitalaria y Rescate. Editorial Arán. 1ª edición, 2002.
3. Perales, N; Ruano, M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Editorial
Masson.
4. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. SEMES. 1999.
5. Moya Mir, M. Normas de Actuación en Urgencias. Editorial IM&C. 2ª
edición, 2000.
6. Carrasco Jiménez, M. S. et al. Tratado de Emergencias Médicas.
Editorial Aran. Ed. 2000.
7. Julián Jiménez, A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias.
Edita Complejo Hospitalario de Toledo. Madrid. 2000.

[159]
CAPÍTULO 27:
QUEMADURAS

Alberto Rico Cuba

Prof. Universidad Cardenal Herrera CEU
1. DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Quemadura es toda lesión local producida por el calor o
el frío (hay otros autores que separan los dos agentes) en
cualquiera de sus formas. Son heridas tridimensionales que
en principio se manifiestan por su efecto sobre la piel y teji-
dos provocando su destrucción, y que transcurridas unas
horas y según la intensidad térmica, tiempo de exposición,
edad y nivel de salud previo, se manifestarán con una serie
de trastornos generales, que pueden afectar a los órganos, a
los sistemas y a su función, determinando el curso evolutivo
del proceso. Pueden ser producidas por diferentes agentes
físicos, químicos y biológicos; debido a ello se produce una
destrucción celular, edema y una pérdida de líquidos.
La incidencia de quemaduras en España es desconocida,
pero se estima que unos 500.000 quemados necesitan asis-
tencia médica, siendo el ingreso hospitalario por quemadu-
ras agudas de 27 personas por cada 100.000 habitantes al
año, requiriendo cuidados intensivos una cuarta parte.
Observando algunos estudios por grupos se evidencia que la
mayor prevalencia ocurre en menores de 5 años y mayores
de 60, con alrededor de un 80% de los casos.

2. FISIOPATOLOGÍA
Como resultado de las quemaduras, disminuye el funcio-
namiento normal de la piel, lo que produce alteraciones
fisiológicas que incluyen:
- Pérdida de barreras protectoras contra las infecciones.
- Pérdida de líquidos corporales.
- Falta de control de la temperatura.
- Destrucción de las glándulas sudoríparas y sebáceas.
- Disminución del número de receptores sensoriales.

3. CLASIFICACIÓN
Las quemaduras se pueden clasificar según su etiología,
pudiendo encontrar afectaciones térmicas (llama, sólido
[163]
caliente y líquido caliente), eléctricas, químicas y por radia-
ción. Siempre hay que tener en cuenta que la valoración de
la extensión y la profundidad se realizará cuando el pacien-
te esté estabilizado.

Según la profundidad las quemaduras se clasifican:

a) Tipo I: Epidérmicas: En las que se produce una afec-
tación de la capa más superficial de la piel, presentan-
do eritema y dolor intenso. La quemadura epidérmica
típica es la quemadura solar. Este tipo de quemadura
no se debe tener en cuenta en el cálculo de la exten-
sión de la superficie quemada de los grandes quema-
dos.

b) Tipo II:
- Tipo IIA: Dérmicas superficiales: En las que está afec-
tada la capa más superficial de la dermis, pero se con-
servan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Es
muy característico el dolor intenso y la presencia de
flictenas.
- Tipo IIB: Dérmicas profundas: Donde están afectadas
las capas más profundas de la dermis. En este caso se
mantienen pocas glándulas sebáceas y folículos pilo-
sos, pudiéndose arrancar con facilidad y sin dolor.
Aparecen menos flictenas y son poco dolorosas.

c) Tipo III: Dérmicas totales: Se evidencia una destruc-

ción de toda la dermis y sus anejos. Visualmente se
caracterizan por la presencia de una escara nacarada
inelástica. No son dolorosas.

d) Tipo IV: Subdérmicas: Se observa destrucción de

estructuras profundas como músculos, huesos,…

Para el cálculo de la extensión o superficie corporal que-

[164]
mada (SCQ) podemos
utilizar la “regla de los
9” o de Wallace, junto
con la regla de la
palma de la mano, en
la que nuestra mano
equivale a un 1% de la
superficie, incluyen-
do la superficie de los
dedos.
En niños se puede
utilizar el porcentaje
adaptado por El Royal
Hospital for sick chil-
dren of Edinburgh:

Se puede establecer otra clasificación en función de la

extensión y la profundidad:

a) Quemaduras graves:
- Quemaduras IIA y/o IIB que afectan a más del 20% de
la superficie corporal las Quemaduras de III grado que
afectan a más del 10% de la SQC
- Quemadura con lesión de las vía aérea
- Quemadura con afectación de áreas funcionales y esté-
ticas (ver imagen).
- Quemadura eléctrica de alto voltaje (>1.000 voltios).
[165]
b) Quemaduras moderadas:
- Quemaduras dérmicas superficiales (IIA) entre 10-
20%.
- Dérmico profundas (IIB) entre 2-10% de la SCQ.
- Quemaduras de III grado <10% de SQC.
- En niños y ancianos, II grado 5-15% y <10% de tercer
grado.

c) Quemaduras leves:
- Quemaduras epidérmicas
- Quemaduras dérmicas superficiales (IIA) menores de
10% de la SQC.
- Quemaduras dérmicas profundas (IIB) menores del 2%
de la SQC.

La primera valoración de la quemadura debe ser orienta-

tiva, dejando la valoración definitiva para el tratamiento
local y desbridamiento, si fuera necesario, en el medio hos-
pitalario.
Hay que tener en cuenta que la valoración en los niños
pequeños difiere con la de los adultos, ya que en lesiones de
aspecto superficial la profundidad puede ser mayor de la

[166]
aparente. Las quemaduras de III grado se presentan con un
color rojo intenso, pareciendo de II grado, y prácticamente
nunca se presentan con las típicas lesiones blanquecinas.
Además el pronóstico del paciente quemado es menos
esperanzador en las franjas de edad más límites, como son
los menores de 2 años y los mayores de 60 años.

4. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
4.1. RETIRADA DEL AGENTE CAUSAL
En primer lugar podríamos plantear la necesidad de la
retirada del agente productor de la quemadura, para así dete-
ner la progresión de la lesión. El modo de actuación vendrá
determinado por el tipo de agente causante, por ello diferen-
ciamos en:

a) Quemadura por llama

La principal acción es apagar la llama, así que se debe
evitar que la víctima corra presa del pánico. El método de
apagado puede consistir en hacer rodar al paciente por el
suelo o aplicar mantas, abrigos o usar una manta de hidro-
mel.

b) Quemaduras químicas
En este caso es prioritario la retirada de la ropa al pacien-
te, pero también es importante conocer el agente productor
de la quemadura, ya que en función al producto cambiará el
modo de actuación:
- Ácidos y álcalis: Irrigar con agua o suero salino abun-
dantemente de 1 a 10 minutos en ácidos, y de hasta 1
hora en álcalis, por riesgo de penetración de estas sus-
tancias en la piel y provocar autolisis. En el caso de ser
polvo, se deberá cepillar previamente al lavado con
agua (consultar recomendaciones de refrescamiento o
cooling más adelante).

[167]
 - Sodio o potasio metálico está contraindicado el lavado
con agua, teniendo que utilizar aceites minerales o
vegetales.

En cualquier caso no utilizar sustancias neutralizantes ya

que no han demostrado mejor evolución que con el uso de
agua o suero salino.

En el caso de lesiones oculares se requerirá una irriga-

ción permanente de suero salino en ambos ojos, aunque solo
se manifieste lesión por parte del afectado de solo un ojo.

c) Quemaduras eléctricas
Se deberá desconectar la corriente eléctrica y retirar al
paciente de la red utilizando siempre materiales aislantes.

4.2. VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante
maniobra frente-mentón o maniobra de tracción mandibular
con control cervical, y cánula de Guedel. En caso de parada
cardiorrespiratoria se iniciarán medidas de RCP avanzada.
Uno de los principales riesgos en los pacientes afectados
por quemaduras es la obstrucción de la vía aérea por edema,
por ello es crucial valorar las situaciones de mayor peligro
en las que se puede producir esta situación, como son:
- Sucesos en lugares cerrados o con presencia de humo
en el lugar del accidente
- Quemaduras faciales, en el cuello, con afectación de los
labios, vibrisa nasal, cejas, pestañas chamuscadas.
- Quemaduras muy extensas.
- Esputo carbonáceo.
- Presencia de ronquera progresiva o cambio de la voz.
- Pacientes con estridor, taquipnea o disnea.
- Taquipnea superficial (35-40 rpm)

[168]
 - Ventilación inadecuada (8-10 rpm) o apnea.
- Paciente inconsciente
Una vez establecida la sospecha diagnóstica no se debe
retardar la intubación orotraqueal, ya que se puede producir
un edema que dificulte la maniobra posteriormente.
La intubación por tanto estará indicada en los pacientes
que estén bajo sospecha de inhalación, pacientes inconscien-
tes, pacientes con quemaduras de gran extensión o con insu-
ficiencia respiratoria, hasta posterior comprobación de la vía
aérea con fibrobroncoscopia para la visualización de lesio-
nes, si fuera necesario. Teniendo en cuenta las siguientes
recomendaciones: (ver también el capítulo 17)
- Tubo endotraqueal con un diámetro mínimo de 7 mm.
para aspiraciones y posible fibrobroncoscopia poste-
rior.
- Necesidad de medicación sedante:
- Etomidato a dosis de 0,3 mg/kg IV, por escasa repercu-
sión hemodinámica, rápido comienzo y vida media
corta, pero no se debe utilizar en menores de 10 años
(en ese caso solo midazolam 0,1 mg/kg, mantenimien-
to 0,005 mg/kg). En ocasiones produce movimientos
mioclónicos si no va asociado a midazolam.
- O solamente Midazolam a dosis de 0,2-0,3 mg/kg.
- Bloqueantes neuromusculares: Se recomienda Bromu-
ro de vecuronio (0.08-0.10 mg/Kg iv)
- Para mantenimiento son recomendables el midazolam
(0,1-0,2 mg/Kg) y el vecuronio (0,03-0,05 mg/Kg).
- La FiO2 se mantendrá a 1.

Hay que añadir que si el paciente está bajo la sospecha

de intoxicación por cianuro por la inhalación de humos se
añadirá como tratamiento Hidroxocobalamina (Cyanokit®)
que es un precursor de la vitamina B12 que actúa neutrali-
zando directamente los iones cianuro. La dosis inicial de

[169]
para adultos es de 5 g, administrado por infusión intraveno-
sa. Dependiendo de la severidad del envenenamiento y de la
respuesta clínica, se puede administrar una segunda dosis de
5 g, hasta una dosis total de 10 g. En pacientes pediátricos,
la dosis inicial será de 70 mg/kg sin exceder los 5 g, y si es
necesario una dosis posterior igual que la anterior.

4.3. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN
Si el paciente está consciente inicialmente se debe admi-
nistrar oxígeno a alto flujo (100%) en todos los casos. La
posición recomendada será de 45º si es posible, y si es nece-
sario se tratará el cuadro sintomático de broncoespasmo.
4.4. CIRCULACIÓN
Los accesos venosos en el paciente quemado son necesa-
rios para sueroterapia, intubación y analgesia. Se deben ins-
taurar dos vías de acceso periférico de grueso calibre (mayor
o igual 18 G), preferiblemente en zonas no quemadas. En el
caso de paciente quemado grave, canalizar vía central en
zona no quemada a ser posible y siempre y cuando no demo-
re el traslado. También se puede utilizar la vía intraósea en
zona no quemada preferiblemente, para disminuir el riesgo
de infección.
La administración de fluidos se debe iniciar desde la
atención inicial, utilizando cristaloides, prioritariamente
Ringer Lactato templado o caliente, por ser el más parecido
al líquido extracelular. Para el cálculo del ritmo de infusión
se utilizará la fórmula de Parkland, que consiste en suminis-
trar 4 ml/Kg/% de superficie corporal quemada (SCQ) en las
primeras 24 horas. Del total se calcula que la mitad será
administrada en las primeras 8 horas y el resto en las
siguientes 16 horas. Aunque es más útil el inicio a un ritmo
de 500 ml/h en los pacientes adultos y a 250 en niños o
ancianos.

[170]
 En las quemaduras se produce una pérdida de proteínas
importante por la alta permeabilidad vascular de las zonas
quemadas en las primeras 6 h, por lo que es aconsejable
reponer con coloides (normalmente albúmina (12,5 g/l de
Ringer) sólo a partir de las 12 h del accidente.
Se debe asegurar una diuresis igual o mayor de 1
ml/Kg/h.

4.4. MONITORIZACIÓN
Posteriormente se debe proceder a la monitorización del
paciente con respecto a los siguientes parámetros:
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Saturación de oxígeno, aunque no es fiable por la poca
diferenciación entre la longitud de onda de la oxihemo-
globina y la carboxihemoglobina de los intoxicados por
humo.
- Temperatura central
- Electrocardiograma

4.5. VALORACIÓN SECUNDARIA

Como reflejo de medidas iniciales además de las ya
comentadas, hay que introducir:
- Sondaje vesical para el control de la diuresis horaria.
- Sonda nasogástrica en pacientes que presenten vómitos
o en quemados con más del 20% de la SCQ.
- Protección gástrica, habitualmente con Ranitidina 50
mg. IV cada 6 horas.

Hay que tener en cuenta que estas maniobras no deben

retrasar el traslado a un centro especializado.
El reconocimiento secundario es una evaluación exhaus-
tiva del paciente de la cabeza a los pies, en busca de lesiones

[171]
asociadas, además se evaluará la respuesta neurológica
mediante la Escala de coma de Glasgow.

4.6. ANALGESIA Y SEDACIÓN

Un aspecto a tener en cuenta en la atención extrahospita-
laria al gran quemado es el inicio de la analgesia por vía
intravenosa:

Opiáceos (como primera elección):

- Fentanilo en bolos de 1ml (50 _g) según respuesta del
paciente.
- Cloruro mórfico 3-4 mg, repitiendo hasta desaparición
del dolor o dosis máxima de 2-3 mg/Kg.
- Alternativa: Meperidina diluida en 9 cc de suero salino,
administrando bolos de 2 cc hasta sedación y analgesia.

Se pude asociar una ligera sedación con benzodiacepi-

nas, valorando siempre la posible depresión respiratoria si el
paciente no está intubado, utilizando:
- Diacepan 5-10 mg.
- Midazolam 3-5 mg.

También se pueden asociar algún AINE IV (tipo

Ketorolaco-Trometamol 30 mg) y paracetamol tras estar
estabilizado el paciente.
En casos leves se puede utilizar paracetamol o metami-
zol, ambos VO o IV.

4.7. TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA

Por importancia trataremos primero el caso del gran que-
mado o la presencia de quemaduras graves, teniendo en
cuenta que este tratamiento nunca deberá retrasar la estabili-
zación del paciente.

[172]
 Para su atención se procederá de la siguiente forma:

4.7.1. Retirada de ropa quemada

Es necesario retirar cualquier objeto personal (anillos,
pulseras, relojes,…) para evitar cualquier posible posterior
compresión por edema, y las ropas quemadas, pero si la ropa
está adherida a la piel, no habrá que tirar, sino recortarla.

4.7.2. Enfriamiento de la zona quemada o cooling

Aspecto importantísimo para detener el proceso de des-
trucción celular gracias a que limita la extensión y profundi-
dad de la quemadura, y disminuye el edema y el dolor. Para
ello existen actualmente dos métodos:
a) Utilización de apósitos de hidrogel (de primera elec-
ción)
Este método ha demostrado que aplicando apósitos o
mantas de hidrogel, que contienen entre un 90-96% de agua,
provoca que en menos de quince minutos la temperatura de
la piel disminuya en 4-5 ºC y la estabilice durante aproxi-
madamente seis horas. Disminuye el edema y proporciona
un alivio del dolor casi inmediato.

Dentro de las ventajas podemos destacar:

- Incluye un antiséptico natural que detiene el aumento
de la carga bacteriana.
- Previene la deshidratación y la hipotermia, ya que regu-
la la pérdida excesiva de calor.
- Sirve para todo tipo de quemaduras, excepto las criogé-
nicas.
- No mancha y es de aplicación fácil y rápida.
- Se puede usar en cualquier parte del cuerpo
- No hay límite de extensión
- No se adhiere, no es graso y no enmascara la herida.
- Sólo sobre las zonas lesionadas.

[173]
 - Disponible en varios tamaños, incluida un formato de
máscara facial.
- Ocupa poco espacio.

Para su aplicación debemos proceder de la siguiente forma:

- Limpieza previa con agua o suero salino
- Extraer del envoltorio el hidrogel y aplicarlo directa-
mente sobre la superficie quemada lo más precozmen-
te posible.
- Verter el resto de gel que quede en el envase sobre el
apósito.
- Mantener el apósito al menos 30 minutos o hasta que la
zona quemada alcance la temperatura corporal central,
aunque es recomendable dejarlos hasta la llegada al
centro de traslado.
- Es posible levantar el apósito para valorar la evolución
de la quemadura las veces que sea necesario.
- Se puede fijar con una gasa o un vendaje no compresivo.
- En quemaduras químicas realizar lavado con agua
antes de aplicar.
- En aquellas quemaduras con afectación importante de
tejidos (p.e. eléctricas) en las que se produce un inter-
cambio rápido entre la superficie y el apósito, si éste se
endurece se sustituirá por otro.

b) El método Tradicional está basado en la irrigación con

agua o suero salino siguiendo la regla de los 15:
- Distancia de irrigación 15 cm
- Temperatura del agua 15º
- Tiempo de aplicación 15 minutos (En algunos estudios
se reduce el tiempo a 5 minutos para evitar la hipoter-
mia).
- Inclinación de la camilla de 15º para evitar acumulacio-
nes de agua y producir efecto bañera.

[174]
 Posteriormente se procederá a la protección térmica e
infecciosa del paciente mediante secado a ser posible estéril,
y oclusión de la quemadura.
Este método posee gran riesgo de hipotermia por lo que
se recomienda aislar, impermeabilizar y abrigar las zonas no
afectadas. Esta técnica se recomienda para extremidades y
en superficies quemadas no superiores al 36 %, y se suspen-
derá en cuanto aparezcan escalofríos o sensación de frío.
Como medida preventiva en ambos métodos se reco-
mienda para prevenir la hipotermia:
- Un control de la temperatura periódico.
- Cubrir las zonas quemadas (con el apósito de hidrogel)
con mantas isotérmicas aluminizadas, y ropa adicional
(sábanas y mantas) para cubrir al paciente. Es recomen-
dable el uso de mantas térmicas.
- Si fuera necesario se procederá a la calefacción de la
sala o de la ambulancia entre 28-33 ºC.
- También se puede calentar la perfusión a administrar
mediante dispositivos especiales tipo Hot Sack®.

4.7.3. Tratamiento local posterior

Una vez evaluada la situación, según las características
de extensión, profundidad y localización de las quemaduras
se procederá de la siguiente forma:

a) Quemaduras de 1er grado:

- Gel para quemaduras como primera elección, o frío
local
- Limpieza con agua y jabón suave, o jabón antiséptico
con clorhexidina.
- Cremas hidratantes con urea y ácido láctico, o apósitos
indicados.
- NO utilizar corticoides ni antisépticos tópicos.

[175]
 b) Quemaduras de 2º grado < 10% extensión y 3ª grado
< del 2% de superficie corporal afectada:
- Hidrogel o gel para quemaduras como primera elec-
ción, o frío local
- Limpieza con agua y jabón suave o jabón antiséptico
con clorhexidina.
- Desbridamiento en caso necesario
- Apertura de las flictenas.
- Limpieza con suero fisiológico.
- Buen secado de la lesión.
- Aplicación local de sulfadiacina argéntica al 1% más
Tul graso o apósitos especiales.
- Cura oclusiva con vendaje no compresivo.
- Pauta antitetánica.
- Derivar a Centro de Salud para valoración cada 24-48
horas.

c) El resto de quemaduras se trasladarán a un centro de

atención especializada para tratamiento definitivo.

Posteriormente se utilizará el apósito más indicado,

según el tipo de lesión, para favorecer una mayor rapidez en
la curación.

4.8. TRASLADO DEL PACIENTE

En el caso de que el paciente tenga que ser traslado por
la gravedad de sus quemaduras, durante el traslado se ten-
drán en cuenta los siguientes aspectos:
- Monitorización electrocardiográfica (sobretodo en que-
madura eléctrica). No es necesaria la realización de
electrocardiograma de 12 derivaciones si retrasa el tras-
lado.
- Pulsioximetría constante.
- Oxígeno al 100%.

[176]
 - La tensión arterial debe conservarse por encima de 70
mmHg. de TA media y la frecuencia cardiaca perma-
necerá alrededor de 120 l/min
- La posición del paciente debe ser elevada, sobretodo en
quemaduras faciales, cuello o parte superior del tronco.
- En caso de afectación ocular o químico se mantendrá la
irrigación continua.
- Si existieran quemaduras en extremidades, se intentará
elevarlas por encima del tórax para evitar el edema.
- Se debe avisar al centro receptor.

Como orientación a la hora de conocer a qué dependen-

cias sanitarias se debe trasladar a los pacientes quemados se
puede seguir las siguientes recomendaciones:
Las quemaduras susceptibles de ser tratadas en Atención
Primaria serían las quemaduras menores, que según la
American Burn Association son:
- Quemaduras superficiales con penetración parcial < del
10% de la superficie corporal en pacientes de 10 a 50
años.
- Quemaduras superficiales con penetración parcial < del
5% en pacientes menores de 10 o mayores de 50 años.
- Quemaduras de espesor total < del 2%.

Quemaduras que deben ser derivadas a Atención

Especializada:
- Quemaduras profundas con penetración parcial y que-
maduras de espesor total.
- Quemaduras por inhalación, eléctricas, químicas y si
sospecha de quemadura no accidental.
- Quemaduras dérmicas con penetración parcial mayor
del 10% en pacientes de 10 a 50 años.
- Quemaduras dérmicas con penetración parcial mayor
del 5% en pacientes menores de 10 o mayores de 50
años.
[177]
 - Quemaduras dérmicas superficiales que afecten a cara,
manos, pies, perineo, genitales o cualquier pliegue, par-
ticularmente cuello o axila, o quemaduras circunferen-
ciales de extremidades, torso o cuello.
- Infecciones concomitantes, episodios sépticos o indicio
de shock tóxico.
- Coexistencia con otras patologías médicas asociadas o
mujeres embarazadas.

4.9. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

En el medio hospitalario se incluyen algunos puntos en
la atención, que en alguno de los casos pueden suministrar-
se extrahospitalariamente:
1. Terapia antitromboembólica con heparina de bajo
peso molecular.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Segundo diagnóstico de la profundidad y extensión de
las quemaduras.
4. Exámenes analíticos iniciales que incluyan:
Hemograma, gases arteriales, electrolitos, pruebas de
coagulación, bioquímica básica, grupo y Rh. y niveles
de carboxihemoglobina (COHb) si fuera necesario.
En el caso de quemadura eléctrica de alta tensión se
determinarán también enzimas cardiacas.
5. Se realizarán pruebas complementarias como radio-
grafía tórax y electrocardiograma, si corresponde.
6. Proteger las heridas de la contaminación.
7. Mantener temperatura corporal.
8. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesio-
nes asociadas.
9. Tratamiento definitivo

Como tratamiento definitivo podemos incluir:

- Valoración y tratamiento de las lesiones asociadas:

[178]
 fracturas, lesiones internas...
- Evaluación y tratamiento de posibles arritmias cardíacas.
- Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos.
- Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcaliniza-
ción de la orina)
- Profilaxis antitetánica, primera dosis en pacientes no
vacunados previamente, o dosis de recuerdo en vacuna-
dos hace más de 5 años. Valorar gammaglobulina anti-
tetánica.
- Seguimiento con mediciones seriadas de CPK.
- Férulas para mantener la posición anatómica.
- Tratamientos quirúrgicos:
- Escarotomías: son incisiones profundas hasta la
fascia y hasta obtener un lecho sangrante y viable,
que se practican cuando hay quemaduras circula-
res que comprometen la circulación distal, espe-
cialmente en extremidades, tórax, cuello, cara,
dorso de manos y pies, y superficies articulares y
pliegues.
- Fasciotomía: Técnica de urgencia indicada en
quemaduras eléctricas de alta tensión, que com-
prometen la circulación distal y producen un sín-
drome compartimental, ya que la lesión muscular
puede ser importante sin mostrar signos a nivel
cutáneo. Consiste en abrir piel, tejido subcutáneo,
fascia y aponeurosis de los músculos implicados.

4.10. QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Como mención especial cabe resaltar que las quemadu-
ras eléctricas presentan unas características especiales:
- Presentan lesiones de poca extensión pero con gran
profundidad.
- Suelen acompañarse de lesiones traumáticas, especial-
mente en las de alto voltaje.

[179]
- La fibrilación ventricular y la parada cardiorrespirato-
ria son el principal riesgo para la muerte. En caso de
PCR requerirán un mayor tiempo de RCP, ya que en
algunas situaciones existe recuperación de la respira-
ción tras 30 min.
- Si es producida por corriente eléctrica de bajo voltaje
existe un mayor riesgo de arritmias ventriculares.

- Vigilancia de síndrome compartimental en las primeras

seis horas por la habitual necesidad de escarotomías y
fasciotomías.
- Precisan un ritmo de fluidoterapia que permita una diu-
resis horaria > de 100 cc, por el posible efecto de la
mioglobinuria producida. Si se produce elevación de de
mioglobinuria se suele utilizar un diurético osmótico
(Manitol al 20%).

[180]
5. ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA
1. Schwartz, R J, Chirino, C N, Saenz, S V et al. Algunos aspectos del
manejo del paciente quemado en un servicio de cirugía infantil: A propó-
sito de 47 pacientes pediátricos. IIa. Parte. Rev. argent. dermatol. [onli-
ne]. jul./sep. 2008, vol.89, no.3 [citado 08 Julio 2009], p.165-173.
Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000300005&lng=es&nrm=
iso>. ISSN 1851-300X.

[181]
2. Manual Actuación De Enfermería Ante Las Quemaduras. Colección
Formación Continuada.Ed. Cep. 2008. ISBN: 8483688638. ISBN-13:
9788483688632.
3. SVMFYC. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria.
[sede web] Actualización: 3 de diciembre de 2008. Disponible en:
http://www.svmfyc.org/Fichas/Ficha009.asp
4. R J Schwartz *, C N Chirino **, S V Sáenz *** y T V Rodríguez.
Algunos aspectos del manejo del paciente quemado en un servicio de
cirugía infantil. A propósito de 47 pacientes pediátricos. IIa. Parte. Rev.
Argent. Dermatol. 2008; 89: 165-173. ISSN 0325-2787. ISSN ON-LINE
1851-300X
5. López, J.C. Tratamiento de las quemaduras en la infancia. Avances en
terapéutica. An Pediatr Contin. 2007;5(4):218-21
6. Careaga Reyna, G. Atención Prehospitalaria De las Urgencias Médico-
quirúrgicas. Editorial: CEP. 2007. ISBN: 9788498634648
7. NZGG (2007) Management of burns and scalds in primary care.
Evidence-based best oractuce guideline. New Zealand Guidelines Group.
http://www.nzgg.org.nz
8. Wasiak J, Cleland H. ¿Cuáles son los efectos de los tratamientos par alas
quemaduras térmicas menores? Evidencia clásica concisa. 5ª ed. Londres
2007; 95-97.
9. University of Virginia Health System. La clasificación y el tratamiento
de las quemaduras. 2007; http//www.healthysystem.virginia.edu
10. A. Cester Martínez, A., Molina Sánchez, M. A., Gracia Sos, C., Marín
Risco, M., González Perrona, E., Gondra Elguzábal, A. Valoración de
la actuación sanitaria extrahospitalaria en accidentados trasladados a
una unidad de grandes quemados. Emergencias 2007;19:129-135.
11. Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.
12. Soraya Arriazu Calvo, S., Pinilla Dúcar, C., Sánchez Burgaleta, B.,
Lahoz Zamora, C. Tratamiento local de las quemaduras en el Servicio
de Urgencias (Water-jel). Editor: Colegio Oficial de Enfermería de
Navarra. Pulso Nº 52 Diciembre 2007. Depósito Legal: NA 2.029/1997
ISSN:11378913.
13. Pérez Boluda, M., Lara Montenegro, J., Ibáñez Mata, J., Cagigal
González, L., León Llerena, C.M. Guía de actuación ante el paciente
quemado. Hospital R.U. Carlos Haya Málaga. Servicio Andaluz de
Salud. 2006. Depósito Legal: MA-0126/2006. Disponible en:
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/gpq.pdf
14. Proehl Jean A. Procedimientos en Enfermería de urgencias. Editado
por: ELSEVIER. 2005. ISBN13: 978848174843-7.

[182]
15. Pardo Valcarce, R., Carrascal Gutiérrez I., Garrote Sastre, T., Ochoa
Sangrador, C. Rodríguez Pajares, M. Editor. Guía de Urgencias: El
paciente quemado grave. Editor: Hospital Virgen de la Concha, Unidad
de Calidad. Vol.II-Nº41 Versión digital. 2002. ISSN: 1578-7516.
16. Fernández Jiménez, I. De Diego García, E.M. Sandoval González, F.
Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Boletín de la
sociedad de pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León 2001; 41:
99-105 Cirugía Pediátrica.
17. Pacheco Rodríguez A. Manual de emergencia médica prehospitalaria.
Editorial Arán Ediciones. 2001. ISBN: 8486725941, 9788486725945.
18. González-Cavero, J., Arévalo, J. M. Lorente, J. A. Tratamiento prehos-
pitalario del paciente quemado crítico. Madrid. Emergencias
1999;11:295-301
19. Cester Martínez A., Molina Sánchez M. A., Gracia Sos C., Marín Risco
M., González Peirona E., Gondra Elguzábal A. Valoración de la actua-
ción sanitaria extrahospitalaria en accidentados trasladados a una uni-
dad de grandes quemados. Disponible en: http://www.semes.org/revis-
ta/vol19_3/5.pdf
20. Treatment of minor thermal burns [database on the Internet]:[1-13].
http://www.utdol.com/online/content/topic.do
21. Management of burns and scalds in primary care. Eric D Morgan. [data-
base on the Internet]:[1-8]. http://www.guideline.gov/sumary.aspx

Enlaces de interés:
http://www.vademecum.es/noticias_detalle.cfm?id_act_not=1331
http://www.adaro.es

[183]
 CAPÍTULO 28:
USO DE ANTISÉPTICOS Y
DESINFECTANTES EN EL MEDIO
EXTRAHOSPITALARIO

Laura Asensio García

Enfermera S.A.M.U. San Vicente del Raspeig (Alicante)
INTRODUCCIÓN
El mundo de las emergencias extrahospitalarias supone
un entorno hostil en las condiciones de trabajo, tanto para las
técnicas y cuidados de Enfermería que se han de realizar,
como para el mantenimiento del material y medidas de pre-
caución que los profesionales sanitarios deben adoptar.
La premura en la actuación también supone un hándicap
en el proceso de actuación. No existe evidencia sobre los
procedimientos más eficientes aplicables al entorno de las
emergencias extrahospitalarias, pero sí recomendaciones y
criterios científicos dentro del ámbito hospitalario que pode-
mos aplicar fuera de él.

Debemos conocer tres conceptos básicos:

Esterilización: supone la eliminación o destrucción por
completo de todas las formas de vida microbiana. Los méto-
dos utilizados son el vapor (autoclave), gas (óxido de etile-
no), gas plasma de peróxido de hidrógeno y productos quí-
micos (ácido peracético al 0.2%).
Desinfección: su objetivo es reducir el número de micro-
organismos a niveles de seguridad. Se emplea desde la des-
infección de alto grado (destrucción de toda la vida micro-
biana excepto algunas esporas bacterianas) hasta la desinfec-
ción de bajo grado (no se eliminan bacilos tuberculosos,
esporas o ciertos virus). Se realiza mediante la pasteuriza-
ción o productos químicos.
Limpieza: consiste en la eliminación física de materias
orgánicas y la contaminación de los objetos. Se realiza con
agua y jabón.

Los parámetros de elección del procedimiento y método

más adecuado para tratar el material y equipo sanitario, ven-
drán en función de la utilización que se le vaya a dar al obje-
to y del tipo de contaminación que haya recibido. Así siem-
pre se utilizará la esterilización en los casos en los que se
[187]
vaya a producir contacto con torrente sanguíneo o territorio
orgánico estéril y se procederá a la limpieza y desinfección
cuando el contacto sea con mucosas o piel intacta.
El tipo de contaminación (presencia de microorganis-
mos particularmente resistentes o virulentos) haría que cam-
biáramos el procedimiento a utilizar, es decir, casos en los
que normalmente estaría indicada una limpieza se realizaría
una desinfección y otros en los que estaría indicada una des-
infección se realizaría una esterilización.
En el medio extrahospitalario lo más frecuente es que
utilicemos técnicas que requieran una antisepsia básica y
que el material utilizado se someta a una limpieza y desin-
fección adecuada que nos permita reutilizarlo en el menor
tiempo posible respetando los tiempos de actuación científi-
camente probados.

INDICACIONES PARA LA LIMPIEZA DE MATE-

RIAL EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
El material ha de ser lavado inmediatamente después de
su uso.
La limpieza se realizará: previo a la desinfección o este-
rilización del material o como único procedimiento poste-
rior a la reutilización de determinados utensilios que en
nuestro ámbito de trabajo consistiría en:
- Cuñas o botellas de recogida de orina ( se desinfectan
con lejía dilución 1/10).
- Contenedores y tubuladuras del aparato de aspiración
de secreciones.
- Gafas de protección.
- Termómetro de mercurio.
El método de limpieza del material consistiría en:
- Usar siempre guantes.
- El material con varias partes debe desmontarse siempre
para su limpieza.
[188]
 - Lavar al chorro de agua fría para arrastrar restos de san-
gre u otra materia orgánica.
- Sumergir en un recipiente con una solución detergente
desincrustante y agua durante unos minutos. Los obje-
tos articulados deben estar abiertos.
- Se procederá a la limpieza con un cepillo, procurando
llegar a todas partes del material.
- Aclarar con agua abundante del grifo.
- Secar con paños limpios y secos (pistolas de aire para
lúmenes estrechos).

INDICACIONES PARA LA DESINFECCIÓN DE

MATERIAL EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO
La desinfección de material en el medio extrahospitala-
rio se va reduciendo cada vez más. La tendencia se dirige
hacia la utilización de material desechable. Aún así siguen
existiendo elementos que tras su uso precisan de una buena
desinfección para poder ser utilizados de nuevo lo antes
posible.
Se requiere la limpieza previa con agua y jabón, ya que
la materia orgánica inactiva a los desinfectantes y protege a
los gérmenes de la acción de éstos. Tras actuar el agente des-
infectante se realizará un aclarado con agua estéril y se guar-
dará seco en funda de plástico trasparente.

[189]
 *El ácido peracético o peroxiacético (CH3-COOOH) no existe comer-
cialmente como producto puro. Lo que se conoce con este nombre son mez-
clas en equilibrio conteniendo ácido peracético, ácido acético, peróxido de
hidrógeno y agua en proporción variable según las cantidades predetermi-
nadas de ácido acético y peróxido de hidrógeno que se utilizan como reac-
ción inicial en el proceso de fabricación.
Como alternativa por su composición y mecanismo de acción podemos
utilizar el Propionato de amonio ANIOS D.D.S.H , con acción bactericida
(Pseudomona aeruginosa, Enterococcus hirae, Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis), fungicida(Candida
albicans, Aspergillus fumigatus ) y virucida (HIV-1 (Sida), Hepatitis B,
Rotavirus).
El producto está listo para su uso, pulverizar en diferentes puntos de la
superficie a tratar y extender la solución pulverizada con ayuda de un paño
limpio y seco, sin secar la superficie. No enjuagar. Dejar secar.

PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTI-

COS POR INDICACIONES EN EL MEDIO EXTRA-
HOSPITALARIO

Antisepsia manos
Higiene de las manos:
- Si las manos están visiblemente manchadas o sucias se
realizará un lavado de manos con agua y jabón neutro, tras
el secado de manos se aplicará solución alcohólica (steri-
llium) para la desinfección. Si no se dispusiera de solución
alcohólica se puede utilizar un jabón antiséptico para la des-
infección.
- Indicaciones:
1. Al iniciar y terminar el trabajo.
2. Ante suciedad visible.
3. Después de utilizar el aseo.
4. Antes y después de comer o fumar.
5. Entre manipulaciones a pacientes.
6. Después de manipular material sucio.
- Técnica:
1. Quitar sortijas, pulseras …

[190]
 2. Agua + jabón (duración mínima de 30'').
3. Secado con toalla de papel.
** Excepto si hay contaminación grosera que requiera un lavado pre-
vio, puede utilizarse como sustitución de un lavado general la fricción con
solución alcohólica de eficacia probada.
Aplicar la solución alcohólica 30'' y dejar secar por evaporación.

Antisepsia piel
Inyección intramuscular:
- Solución alcohólica de clorhexidina 0.5%.
- Alcohol etílico de 70º.

Extracción de sangre:
- Solución alcohólica de clorhexidina 0.5%.

Inserción de catéteres intravenosos:

- Solución alcohólica de clorhexidina 0.5%.
- Solución acuosa de clorhexidina 5%.
- Solución de povidona yodada al 10%.

Cura de heridas:
- Solución acuosa de clorhexidina 0.1%.

Quemaduras:
- Crema de clorhexidina 0.5%.
- Sulfadiazina argéntica 1% con cerio 2%.

PRECAUCIONES FRENTE A LAS ENFERMEDADES

INFECTOCONTAGIOSAS MÁS FRECUENTES
La actividad asistencial sanitaria conlleva una serie de
riesgos que debemos minimizar, riesgos biológicos debido a
las técnicas y cuidados que realizamos en una asistencia ini-
cial urgente al paciente o en traslados asistidos entre centros
hospitalarios,aunque sean durante cortos periodos de tiem-
po. Por ello debemos conocer las medidas de precaución

[191]
estándar que constituyen recomendaciones a tener en cuenta
siempre y en todos los pacientes, y precauciones ampliadas
a tener en cuenta en determinados casos.

Medidas de precaución estándar:

• Higiene de las manos:
Es la medida más importante para reducir los riesgos de
transmisión de microorganismos.
Debe ser adecuado, rutinario y exhaustivo.

Pasos:
1. Lavado con agua y jabón.
2. Desinfección alcohólica de las manos.

Técnica para realización de la desinfección alcohólica de

las manos

• Métodos barrera:
- Guantes: utilizar siempre que se vaya a entrar en con-
tacto directo con cualquier fluido biológico excepto el
sudor. El uso de guantes no reemplaza la necesidad de
realizar la higiene de las manos.

[192]
 - Otros: bata, mascarillas, gorros, calzas y protectores
oculares: utilizar cuando haya riesgo de mancharse con
fluidos biológicos o de salpicaduras.

• Manejo de objetos cortantes y punzantes: Si te pinchas

accidentalmente:
- Deja sangrar y lávate con agua y jabón.
- Aplícate un antiséptico como alcohol de 70%,
Povidona yodada, nunca lejía.
- Acude a Medicina Preventiva o a Urgencias.

• Vacunación Hepatitis B: Tres dosis: 0, 1 y 6 meses.

Marcadores serológicos postvacunales.
Medidas de precaución ampliadas: Constituyen medidas
basadas en la transmisión aérea, por gotas o por contacto.
Precauciones para la transmisión aérea: Tuberculosis,
Sarampión y Varicela.
Se han de limitar al máximo los movimientos o traslados
del paciente con algún tipo de infección respiratoria conta-
giosa. Se considera contacto íntimo aquel que supera las 6
horas, en nuestro caso los traslados a realizar con este tipo
de pacientes no se consideraran contactos íntimos y por lo
tanto será suficiente con aplicar una mascarilla quirúrgica al
paciente para el traslado.
Precauciones para la transmisión por gotas: Neisseria
Meningitidis, Gripe, etc.
Requiere un contacto estrecho, las gotas no viajan más
de un metro. La tos, estornudos, hablar, aspirados y broncos-
copias constituyen vías de transmisión, se hará efectivo tras
el contacto de la conjuntiva o mucosas de la nariz y boca de
una persona susceptible con partículas de gotas de gran
tamaño (>5 µ).
Se han de limitar al máximo los movimientos o traslados
del paciente, si se ha de realizar será suficiente con poner
mascarilla al paciente.
[193]
 Precauciones para la transmisión por contacto:
SAMR, A. Baumannii-MR, BLEAs .
Limitar el movimiento del paciente fuera de la habita-
ción. Si es inevitable que salga asegurarse de que se mantie-
nen las precauciones:
- Guantes de un solo uso retirándolos de forma inmediata.
- Bata de uso exclusivo.
- Mascarilla si se realiza aspiración de secreciones.
- LAVADO con jabón antiséptico o DESINFECCIÓN
ALCOHÓLICA DE MANOS antes y después de la
atención a los enfermos.
*Se precisa la limpieza de superficies y material en el caso de manipu-
lación o realización de técnicas al paciente.

BIBLIOGRAFÍA
1.- Comisión clínica de infecciones. Hospital La Paz. Guía para la preven-
ción y control de la infección hospitalaria. Madrid 2003.
2.- J.M. Arévalo, J.L. Arribas, Mª. J. Hernández, M. Lizan . Coordinador:
R. Herruzo. Guía de utilización de antisépticos. Medicina Preventiva.
Vol VII; Nº 1, 1º Trimestre 2001: 17-23.
3.- A. Hernández, C. González, M.J. Borrás, H. Vanaclocha, E. Pastor. Guía
de recomendaciones para el control de la infección nosocomial.
Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. 2003.

ANEXO 1

[194]
 CAPÍTULO 29:
TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
EXTRAHOSPITALARIA

Sonia Soriano Crespo*, Cristina Bort Poulain*,

Mª Elena Castejón de la Encina*, Raquel Gabaldón*,
Ramón Munera Planelles*
*Enfermero S.A.M.U. Alicante
TÉCNICAS VENTILATORIAS

INTRODUCCIÓN DE UNA CÁNULA OROFARÍNGEA

MATERIAL

TÉCNICA
Evita la caída de la lengua a la faringe, siempre que se
elija el tamaño apropiado. Coloca la cánula sobre la mejilla
y selecciona la cánula cuya longitud sea la misma que la dis-
tancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandí-
bula.
En el adulto, la cánula se introduce con la concavidad
hacia arriba, cuando el extremo tropieza con el paladar
entonces se gira 180º y se desliza por detrás de la lengua. En
los niños lactantes se introduce directamente con la concavi-
dad hacia abajo con la ayuda de un depresor.

VENTILACIÓN
MATERIAL

[197]
 - Guantes
- Oxígeno
- Bolsa de ventilación con reservorio
- Mascarillas de distintos tamaños

TÉCNICA
Antes de la intubación se debe ventilar con bolsa de rea-
nimación y mascarilla y oxígeno al 100%. Para ello debe-
mos elegir el tamaño y modelo adecuado de mascarilla y
ajustarla sobre la cara, cubriendo la nariz y la boca que que-
darán selladas de manera hermética. Con la mano izquierda,
si se es diestro, se sujeta la mascarilla colocando el dedo pul-
gar en la parte nasal, el índice en la mentoniana y el resto de
dedos se sitúan debajo del mentón manteniendo la elevación
adecuada. Con la otra mano se maneja la bolsa de reanima-
ción. La distensión gástrica puede ser minimizada aplicando
presión sobre el anillo cricoides (maniobra de Sellick).

ASISTENCIA A LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

MATERIAL
- Guantes
- Oxígeno
- Bolsa de ventilación con reservorio
- Mascarillas de distintos tamaños
- Cánulas orofaríngeas
- Tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños
- Filtro antibacteriano
- Fiador semirrígido
- Jeringa de 10 ml
- Laringoscopio con palas curvas y rectas de distintos
tamaños
- Lubricante hidrosoluble estéril
- Pinzas de Magill o Kelly
- Fonendoscopio, vendas, tijeras

[198]
 - Aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos
calibres
- Paño estéril.

TÉCNICA
- Elegir el calibre del tubo y pala del laringoscopio según
la edad y comprobar su estado.
- Alinear la cabeza con cuello y tronco y extender mode-
radamente (si no hay traumatismo). En los niños meno-
res de 2 años no hay que extender el cuello (posición de
“olfateo”).
- El médico, con la mano izquierda introduce el larin-
goscopio de derecha a izquierda, desplazando la lengua
a la izquierda.
- Según la pala sea curva o recta se avanza la hoja hasta
la vallécula o hasta deprimir la epiglotis, respectiva-
mente.
- Una vez visualizada la epiglotis se tracciona del mango
hacia arriba hasta visualizar la glotis.
- Manteniendo esta posición el médico introduce el tubo
endotraqueal con la mano derecha hasta la desaparición
del balón o de la marca correspondiente a través de las
cuerdas vocales.
Si se utiliza un fiador, este se lubricará previamente y
se introducirá por la luz interior del tubo, sin que su
punta sobrepase el extremo del tubo.
- Inflar el globo, si procede, y comprobar.
- Emplear un medio de sujeción para evitar movimientos
del tubo que nos provoquen una intubación selectiva o
salida del tubo.

MASCARILLA LARÍNGEA
La mascarilla laríngea es la primera alternativa en caso
de intubación difícil. No proporciona un aislamiento com-
pleto de la vía aérea pero su uso es sencillo y su colocación
[199]
rápida. Tras elegir el tamaño adecuado se debe comprobar el
manguito (deshinchar sobre superficie plana para evitar la
formación de pliegues) y lubricar su parte posterior. Se debe
colocar al igual que para la intubación y tras abrirle bien la
boca se debe introducir la mascarilla con la apertura hacia
delante, ayudándonos de nuestro dedo índice para dirigir la
punta hacia la parte posterior de la faringe hasta notar resis-
tencia. Tras hinchar el manguito, comprobaremos que la
mascarilla está centrada y ventilaremos a su través con una
bolsa de reanimación.

ASISTENCIA A LA CRICOTIROIDOTOMÍA
MATERIAL
- Fuente de O2
- Bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de
distintos tamaños
- Solución antiséptica
- Guantes y paño estéril
- Gasas estériles
- Pinzas tipo Kocher
- Fonendoscopio
- Aspirador y sondas de aspiración estériles de distintos
calibres
- Cinta de sujeción y set de cricotiroidotomía
- Hoja de bisturí con mango
- Conector al TET
- Cinta de fijación del dispositivo

TÉCNICA
Se empleará exclusivamente en los casos en que sea
imposible intubar y ventilar adecuadamente. Para realizarla
se empleará un equipo específico (técnica de Seldinger).
Colocamos al paciente con el cuello en hiperextensión y
localizamos la membrana cricotiroidea, que se puncionará
en su parte central desde la cabecera del paciente con un
[200]
ángulo de 45º en dirección caudal con la aguja conectada a
una jeringa con suero. Se va entrando y aspirando simultá-
neamente y cuando se aspire aire se introduce la cánula y se
retira la aguja. Se ventila a través de la cánula mediante una
bolsa de reanimación.

ASISTENCIA EN LA TORACOCENTESIS
La única indicación para realizar una toracocentesis en el
medio extrahospitalario es el drenaje urgente de un neumo-
tórax a tensión.
TORACOCENTESIS CON ANGIOCATÉTER 14 G:
MATERIAL
- Solución antiséptica
- Gasas y paños estériles
- Anestésico local y material para infiltración
- Catéter sobre aguja de 14G
- Jeringa de 10 ml
- Suero salino
- Material para fijación

TÉCNICA
- Paciente en decúbito supino incorporado 30º.
- Localizar la zona de punción: segundo espacio inter-
costal en la línea media clavicular.
- Limpiar la zona con solución antiséptica y aislar con
paños estériles.
- Ayudar al médico a anestesiar la zona, si el paciente
está consciente y la situación clínica lo permite.
- Conectar el catéter a jeringa de 10 ml con 2-3 ml de
suero fisiológico.
- El médico Introduce el catéter a través de la piel, per-
pendicular a ésta y justo por el borde superior de la 3ª
costilla (borde superior de la costilla inferior, para evi-
tar dañar el paquete vasculonervioso intercostal).

[201]
 - Al tiempo que se introduce, aplica presión negativa en
la jeringa, de modo que al perforar la pleura se aprecie
un burbujeo.
- Retira la aguja con la jeringa, dejando el catéter.
- Ayudaremos a conectar el catéter con la llave de 3 pasos
y la válvula de Heimlich. Si no disponemos de mecanis-
mo valvular, se compensa la disnea aguda, mientras la
atención definitiva no se demore más de 30 min. (hemos
convertido un neumotórax a tensión en un neumotórax
simple de mucha mejor tolerancia y pronóstico).
- Fijar y aplicar un apósito en el sitio de punción.

COMPLICACIONES
- Obstrucción del catéter con sangre.
- Punción del pulmón.
- Enfisema subcutáneo
- Laceración del paquete vasculonervioso intercostal

TORACOCENTESIS CON PLEUROCATH: (equipo de

drenaje pleural)
La técnica es la misma que para la toracocentesis con
angiocatéter.
El equipo consta:
- Aguja de punción protegida.
- Catéter radiopaco protegido por una vaina estéril
- Llave de tres pasos con conector metálico
- Conector cónico para recipiente aspirador

Pleurocath
[202]
VENTAJAS
- Tubo no colapsable: polietileno radiopaco
- Técnica de colocación aséptica, fácil y rápida.
- Conexiones transparentes
- Facilita la movilidad del paciente con válvula de
Heimlich
- Tamaños neonatal, pediátrico y adulto.

ASISTENCIA EN LA INSERCCIÓN DEL TUBO

TORÁCICO
El tubo torácico (Trócar) está indicado para el drenaje de
un neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax.

MATERIAL
- Solución antiséptica.
- Gasas y paños estériles.
- Anestésico local y material para infiltración
- Tubos torácicos: 28-36 French para adultos; 16, 20, 24
French para niños
- Válvula de Heimlich o sello de agua (tipo Pleurevac)
- Mango y hojas de bisturí nº 10
- Tijeras de Mayo o mosquito
- Seda para sutura (0-00)

Tubo torácico Válvula de Heimlich

[203]
TÉCNICA
- Paciente en posición de Fowler o decúbito lateral incor-
porado 30-45º, con el brazo homolateral doblado tras la
espalda (descartada una lesión raquimedular)
- Localizar el sitio de inserción del tubo: 5º espacio inter-
costal línea medio axilar.
- Limpiar la zona y aislar con paños estériles.
- Ayudar al médico a infiltrar con anestésico local la piel,
el espacio intercostal y el periostio de la costilla.
- Realizará una incisión horizontal (paralela a la costilla)
en la piel de 2 a 3 cm. Borde superior de la costilla infe-
rior del espacio intercostal
- Seguidamente realizará la disección roma del tejido
celular subcutáneo y el músculo intercostal mediante
tijera de disección o mosquito.
- Perforará la pleura parietal con el tubo torácico: la
forma de sujetar el tubo es fundamental para evitar
lesiones parenquimatosas o vasculares. Con la mano
derecha (en diestros) se sujeta el tubo por su parte pro-
ximal, apoyando la base del mandril sobre la palma de
la mano (esta mano ejercerá la presión para la inser-
ción). Con la mano izquierda se sujeta el tubo en su
parte distal, dejando 2-3 cm. libres, que son los que se
introducirán en el espacio pleural. Es necesario ejercer
cierta fuerza y un movimiento en rosca para la inser-
ción. Una vez vencida la resistencia del espacio pleural,
se retira el mandril y se avanza el tubo en dirección api-
cal y posterior.
- Observar como se empaña el tubo y la entrada y salida
de aire o líquido con los movimientos respiratorios.
- Conectar el tubo al sistema de drenaje (válvula de
Heimlich).
- Fijación del tubo: puntos de sutura simples en la inci-
sión subcutánea, de forma que el último punto dado

[204]
 sobre el tubo permita el amarre de éste sobre la piel.
Luego, 4 o 5 nudos sobre el tubo, a modo de cadena
permiten una fijación suficiente. Tras la fijación se lim-
pia de nuevo la zona y se colocan gasas estériles para
abrazar el tubo. Cubrir todo ello con parche adhesivo
tipo Oper-fixe.

Inserción del tubo torácico

Fuente. Grupo de Trabajo SEMES

Sistemas de drenaje:
- La válvula de Heimlich es un sistema de drenaje muy
simple que consiste en una válvula unidireccional
conectada directamente al tubo torácico. Es utilizado
para Neumotórax; pero en situaciones de urgencia (y si

[205]
 no se dispone de sello de agua tipo Pleurevac) se puede
usar para drenaje líquido al adaptar a ésta una bolsa de
diuresis con las esquinas superiores cortadas (así el aire
sale al exterior).
- Aunque lo habitual es no aplicar aspiración a la válvu-
la de Heimlich, es posible realizarlo dependiendo del
caso y la distancia al medio hospitalario. Conectar a
aspirador a regulación constante y a la mínima aspira-
ción permitida.

CIRCULACIÓN

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE VENAS PERIFÉRI-

CAS
MATERIAL
- Guantes de látex
- Gasas estériles
- Solución antiséptica
- Compresor
- Angiocatéteres
- Suero purgado
- Material de fijación

[206]
TÉCNICA
- Colocar un compresor por encima de la vena que se va
a canalizar.
- Limpiar la zona con antiséptico.
- Inmovilizar la vena comprimiendo con el dedo pulgar
de la mano que sujeta el brazo del paciente, por debajo
del punto de punción.
- Pinchar la piel con el angiocatéter, con una inclinación
de 15º sobre el plano frontal.
- Avanzar el bisel siguiendo la línea de la vena, hasta que
observemos que fluye sangre en su interior. En ese
momento canalizar el catéter en la vena.
- Deslizar la cánula de plástico en toda su longitud den-
tro de la luz del vaso. A continuación retirar la aguja.
- Fijar el catéter. En pediatría se aconseja colocar un
inmovilizador de brazo fijando el acceso vascular para
evitar que movimientos bruscos del niño provoquen la
pérdida de la permeabilidad de la vía venosa.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE LA VENA UMBILI-

CAL EN RECIÉN NACIDOS
MATERIAL
- Catéter umbilical (3,5 Fr para lactantes pretérmino y
5,0 Fr para lactantes a término)
- Bisturí
- Llave de tres pasos
- Pinza hemostática
- Jeringuilla
- Suero salino
- Guantes estériles, gasas estériles
- Solución estéril
- Hilo de sutura, esparadrapo y paño estéril.

[207]
TÉCNICA
- Se limpia la zona con antiséptico.
- Se corta el cordón umbilical a unos 2 cm. de la piel
ocluyendo los vasos en su base para evitar la hemorra-
gia y se localiza la vena umbilical.
- Con ayuda de unas pinzas se dilata la vena y se intro-
duce directamente un catéter 3,5 F en niño pretérmino
y 5 F en niños a término hasta que refluya sangre.
- Se administra la medicación y se coloca el sistema de
infusión de líquidos
- Fijamos con un punto de sutura y apósito adhesivo.

ACCESOS VASCULARES CENTRALES

- Su canalización únicamente está indicada cuando no
tenemos ninguna otra vía de administración de fárma-
cos, debido a la dificultad y lentitud de canalización.
- Vena central de elección: vena femoral, por ser la que
menos interfiere en las maniobras de RCPA.

TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE VENAS FEMORA-

LES
MATERIAL
- Guantes, gasas estériles
- Solución antiséptica
- Jeringa 10 ml
- Suero salino
- Vía central tipo intracateter
- Hilo de sutura nº3/0
TÉCNICA
- Localizar el punto de inserción:
- Colocar el muslo en ligera abducción y rotación
externa.
- Situarse en el punto que se encuentra en la mitad
de la distancia entre la cresta ilíaca anteroposte-
[208]
 rior y la sínfisis del pubis, 1-2 cm por debajo del
ligamento inguinal. No buscaremos el latido
femoral ya que estamos en parada cardiorrespira-
toria.
- Pinchar el angiocatéter en este punto, dirigiendo la
aguja en dirección ascendente hacia el ombligo, con
una inclinación de 15º sobre el plano frontal, al mismo
tiempo que se aspira con la jeringa hasta que fluya la
sangre.
- Deslizar la cánula de plástico hasta introducirla dentro
de la vena.
- Una vez canalizada la vena retirar la aguja y confirmar
su permeabilidad.

Durante una emergencia vital como es la parada cardio-

rrespiratoria, no emplearemos la técnica de Seldinger por su
lentitud. Una vez estabilizado el paciente, podremos utilizar
la luz del angiocatéter para canalizar un catéter más largo
mediante esta técnica.

VIA INTRAÓSEA
- De elección tras 3 intentos fallidos de canalizar una vía
periférica o 90 segundos.
- Lugar de punción:
- < 8 años: Zona proximal de la tibia.
- > 8 años: Maleólo tibial interno.
- Otros puntos: metáfisis distal del radio, zona pró-
ximal de la diáfisis humeral y en la cara inferior
de la espina ilíaca anterosuperior de las crestas ilí-
acas.
- Nunca puncionar la vía intraósea en un hueso
fracturado o ya utilizado.
MATERIAL
- Paño estéril, guantes estériles, gasas estériles
[209]
 - Solución antiséptica
- 2 jeringuillas de 10 ml
- 2 agujas intravenosas
- Suero salino
- Mepivacaína Clorhidrato al 2% (Scandinibsa ®)
- Llave de tres pasos (preferible con alargadera), sistema
de infusión
- Material para fijar.

TÉCNICA
• Localizar el punto de punción:
- Ajustar en el mango de la pistola intraósea (PIO), la
profundidad de penetración del trócar en el hueso según
la edad del niño.
- Colocar la pierna en rotación externa, apoyada sobre
una superficie dura.
- Palpar la tuberosidad anterior de la tibia, 1-2 cm. hacia
la zona externa de la pierna hasta palpar una zona plana
en el hueso. Ahí bajar 1-2 cm. hacia el pie, ése es el
punto de punción.
- Sujetar firmemente la PIO con una mano sobre el punto
de punción manteniendo en todo momento un ángulo
de 90º sobre el plano de la piel.
- Retirar el seguro de la PIO apretando las dos alas a la
vez y extrayendo.
- Coloque la palma de la otra mano sobre la parte supe-
rior de la PIO, pasando dos dedos por debajo del
mango. Haga presión hacia abajo firmemente.

[210]
 - Dispare sobre el punto de punción llevando hacia arri-
ba el mango de la PIO con ayuda de los dos dedos.
- Desenroscar el dispositivo y retirar el trócar. Dejar úni-
camente la cánula dentro del hueso.
- Conectar a la cánula una jeringa con 5 cm. de suero
fisiológico y succionar hasta obtener sangre.
- Fijar la cánula con el dispositivo de seguridad de la PIO
que se ha retirado al inicio. Colocar un apósito adhesivo.
- Administrar 5 ó 10 ml de suero fisiológico antes de
administrar medicamentos.

Una vez estabilizado el paciente, intentaremos de nuevo

canalizar un acceso venoso periférico o central.

VÍA ENDOTRAQUEAL
- De elección en pacientes intubados que no tienen nin-
gún acceso vascular ni intraóseo canalizado.

MATERIAL
- Fármaco
- Jeringa de 10 ml
- Suero
- Bolsa de reanimación
- TET
- Oxígeno.
TÉCNICA
- Cargar la dosis de medicación que se va a administrar.
Añadir a ésta 5-10 ml de suero fisiológico en una jerin-
ga de 20 ml., dejando una cámara de aire.
- Extraer la conexión del tubo endotraqueal y conectar la
jeringa directamente.
- Empujar enérgicamente el émbolo de la jeringa para
repartir la medicación por todo el árbol traoqueobron-
quial.

[211]
 - Colocar de nuevo la conexión del tubo endotraqueal y
realizar 5 insuflacciones con la bolsa autoinflable para
ayudar al fármaco a llegar hasta los alvéolos.

ASISTENCIA A LA CARDIOVERSIÓN
MATERIAL
- Monitor desfibrilador
- Fármacos antiarrítmicos
- Oxígeno
- Gel conductor
- Equipo de intubación
- Equipo de aspiración de secreciones
- Rasuradora
- Gasas.
TÉCNICA
- Asegurarse de que el paciente está conectado a los elec-
trodos del monitor.
- Seleccionar una derivación en la que tengamos un buen
registro del ECG.
- Tener preparado y a mano todo el material necesario
para una RCP avanzada.
- Comprobar que el paciente tiene instaurada una vía
periférica permeable, si no, colocar una.
- Aplicar oxígeno a dosis pautada.
- Explicar al paciente, siempre que sea posible, el proce-
dimiento que vamos a realizar.
- Preparar premedicación (sedantes, analgésicos), para
administrarlos siempre que sea posible.
- Colocar el monitor/desfibrilador en modo sincronizado
“SYNC” .
- Buscar la espiga sobre la onda R que confirma que está
en modo sincronizado.
- Seleccionar la energía de descarga pautada.
- Aplicar gel conductor en las palas antes de la descarga.
[212]
 - Si la descarga se hiciera con los electrodos del marca-
pasos, colocarlos como se indica en “Aplicación del
marcapasos Transcutáneo”.
- Presionar el botón de carga. Comprobar que nadie está
en contacto con el paciente antes de que el médico efec-
túe la descarga, que se realizará presionando simultáne-
amente ambos botones de descarga .
- Tener en cuenta que la descarga no es inmediata tras el
choque ya que se han de sensar (captar) ondas R.
- Si el paciente no revierte a ritmo basal seguir con las
descargas según pauta, repitiendo el proceso.
- Si revierte a ritmo basal, comprobar constantes vitales,
limpiar el gel conductor del tórax del paciente y aplicar
cuidados generales antes de proceder a su traslado al
hospital.

APLICACIÓN DEL MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO

MATERIAL
- Monitor
- Cable de marcapasos
- Electrodos de marcapasos autoadhesivos
- Tijeras, gasas
- Rasuradora

TÉCNICA
- Asegurarse de que el paciente está conectado a los elec-
trodos del monitor, de modo que no interfieran con los
del marcapasos.
- Seleccionar una derivación en la que tengamos un buen
registro del ECG.
- Tener preparado y a mano todo el material necesario
para una RCP avanzada.
- Comprobar que el paciente tiene instaurada una vía
periférica permeable, si no, colocar una.

[213]
 - Aplicar oxígeno a dosis pautada.
- Si el paciente está consciente, le explicaremos el proce-
dimiento, en especial que notará las sacudidas muscu-
lares por las descargas.
- Preparar premedicación (sedantes, analgésicos).
- Colocar los electrodos del marcapasos en una de estas
dos posiciones:
1. Antero-posterior, el negativo sobre el precordio
del paciente y el positivo en la región infraesca-
pular izquierda.
2. Antero-anterior, negativo en el ápex cardiaco y el
positivo sobre la región subclavicular derecha.
3. En caso de no acordarse de las posiciones, recor-
dar que en el envase de los electródos se expli-
can las instrucciones de colocación.
- Conectar monitor y electrodos según proceda depen-
diendo del modelo de monitor-desfibrilador.
- Activar el marcapasos.
- Colocar la frecuencia aproximadamente a 80 lpm y el
modo (fijo o a demanda).
- Aumentar el voltaje (mA) desde el mínimo hasta veri-
ficar la captura uniforme con la presencia de espículas
seguidas del complejo QRS ( a cada espícula le seguirá
un QRS). Después añadiremos 2 mA como margen de
seguridad.
- Comprobar la efectividad tomando el pulso femoral.
- Si el paciente está consciente, preguntarle si siente
dolor y administrar analgesia si procede, por prescrip-
ción facultativa.
- Aplicar cuidados generales para proceder al traslado
hospitalario.

ASISTENCIA A LA DESFIBRILACIÓN
MATERIAL
- Monitor desfibrilador
[214]
 - Fármacos antiarrítmicos
- Oxígeno
- Gel conductor
- Equipo de intubación
- Equipo de aspiración de secreciones
- Rasuradora
- Gasas.

TÉCNICA
- Asegurarse de que el paciente está conectado a los elec-
trodos del monitor.
- Retirar objetos metálicos del torso del paciente y posi-
bles parches de nitroglicerina. El torso deberá de estar
despejado.
- Verificar la existencia de Fibrilación Ventricular (FV) u
otro ritmo desfibrilable.
- Coger las palas del monitor/desfibrilador e impregnar-
las de gel conductor o bien cubrirlas con gasas empapa-
das en suero fisiológico.
- Colocar las palas en el tórax del paciente de la siguien-
te manera: una en la región inflaclavicular derecha y la
otra en el ápex cardiaco
- Seleccionar la energía de descarga inicial según moni-
tor/desfibrilador (bifásico o monofásico).
- Esperar pitido del monitor/desfibrilador que nos indi-
que que la carga seleccionada está lista.
- Asegurarse de que no hay nadie que esté tocando al
paciente.
- Pulsar botones de descarga y avisar de ella al personal.
- Comprobar efectividad verificando ECG y pulso cen-
tral.
- Tener preparado y a mano todo el material necesario
para una RCP avanzada.
- Repetir las descargas si es necesario aumentando la
potencia según tipo de monitor/desfibrilador.
[215]
 - Si el paciente lleva un marcapasos implantado no se
colocarán las palas sobre el generador.
- Aplicar cuidados generales para proceder al traslado
hospitalario.

ASISTENCIA A LA PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis está indicada en el taponamiento
cardiaco, según los signos clínicos.

MATERIAL
- Solución antiséptica.
- Gasas y paños estériles.
- Anestésico local y material para infiltración
- Aguja 16-18 G de 15 cm. o trócar de punción lumbar.
- Jeringa de 20 ml.
- Llave de 3 pasos.
- Monitor electrocardiográfico.

TÉCNICA
- Monitorizar antes, durante y después.
- Paciente en decúbito supino semincorporado 45º.
- Localizar el sitio de punción: región subxifoidea, en la
unión condroxifoidea izquierda.
- Limpiar la zona y aislar con paños estériles.
- Será nececsario infiltrar con anestésico local, si el
paciente está consciente.
- Conectar una jeringa vacía de 20 ml con una llave de 3
pasos a un catéter de 16 o 18 G de 15 cm. o más de lon-
gitud.
- El facultativo puncionará 1 a 2 cm. Inferior, en la unión
condroxifoidea izquierda, con un ángulo de 45º.
Deprimir el abdomen para evitar la punción de una vís-
cera abdominal.
- Avanzar cefálicamente, hacia el hombro izquierdo,
hasta que la aguja vaya por debajo de la cara posterior
[216]
 de la costilla.
- Continuar avanzando, mientras se aplica presión nega-
tiva en la jeringa y se reduce a 15º el ángulo, hasta obte-
ner sangre oscura que no se coagula y forma halo ama-
rillo al derramarlo sobre gasas. Si la aguja toca el epi-
cardio, aparecerán alteraciones en el monitor (eleva-
ción del ST o extrasístoles) y sangre roja que no coagu-
la. Se debe retirar la aguja al tiempo que se aspira.
- Una vez la aguja penetra en el saco pericárdico, se debe
aspirar la mayor cantidad de sangre posible (alrededor
de 30 ml). Al finalizar, desconectar la jeringa, dejando
cerrada la llave de 3 pasos.
- Fijar el catéter. Si los síntomas de taponamiento persis-
ten, abrir de nuevo la llave de 3 pasos y aspirar de nuevo.

Pericardiocentesis

SONDAJES

SONDAJE VESICAL
MATERIAL
- Guantes estériles y no estériles
- Sondas vesicales tipo Foley
- Paño estéril
[217]
 - Gasas estériles
- Empapador
- Jeringa de 10 ml,+ ampolla con 10 ml de suero fisioló-
gico
- SOLUCIÓN ANTISÉPTICA
- Bolsa colectora
- Lubricante hidrosoluble
- Pinzas tipo kocher
TÉCNICA
PROCEDIMIENTO COMÚN
- Paciente de cúbito supino y piernas flexionadas
- Coloca el empapador bajo los glúteos del paciente.
- Lavado de mucosas con antiséptico.
- Prepara el campo estéril.
- Deposita la jeringa precargada, las gasas y la sonda
vesical.
- Lubrica las gasas sin contaminarlas.
- Lávate las manos y colócate los guantes estériles.
- Conecta con la mano no dominante, la bolsa al extremo
distal de la sonda.
- Rompe la zona punteada de la punta de la sonda y lubrí-
cala.
VARONES
- Retira el prepucio, exponiendo la uretra.
- Sujeta el pene con firmeza, elevándolo hacia el abdo-
men con la mano no dominante.
- Con la mano dominante, introduzca la sonda por el
meato, hasta comprobar la salida de orina.
- Infla el balón de la sonda con el suero fisiológico.
- El inflado no ha de ser doloroso, esto indicaría que la
sonda no está en vejiga.
- Coloca el prepucio en su sitio.
- Fijar la sonda en el muslo, para evitar tracciones bruscas.

[218]
MUJERES
- Separa los labios con la mano no dominante, hasta
visualizar el meato.
- Introducir la sonda por el meato, orificio situado entre
el clítoris y la vagina, hasta que salga orina.
- Recuerda que la uretra es más corta que en el hombre.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
- No permitas un vaciado rápido, sobre todo mayor de
500 cc, pues podría ocasionar una hemorragia vesical.
Pinza al llegar a los 400cc y vuelve a soltar en 10 min.
Pinza y despinza tras evacuar 200 cc en 10 min.
- La bolsa de diurésis, debe colocarse debajo de la vejiga.
- El sondaje está contraindicado en:
- Emisión de sangre por el meato, tras traumatismo.
- Hematoma escrotal o perineal.
- Sospecha de fracturas de pelvis.
- Deformidad del pene.
- Rotura uretral.

TÉCNICA DE INSERCIÓN DE LA SONDA NASOGÁS-

TRICA Y LAVADO GÁSTRICO
MATERIAL
- Guantes
- Gasas
- Sonda gástrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem
(dos luces)
- Lubricante hidrosoluble
- Jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda
- Recipiente tipo palangana
- Bolsa colectora
- Esparadrapo
- Fonendoscopio
- Aspirador y sonda de aspiración
- Solución salina
[219]
TÉCNICA
- Tranquilizar y explicar la técnica al paciente, pidiendo
su colaboración.
- Decúbito supino con la cabeza elevada 45ª o sentado.
- Cálculo de la longitud de sonda: para ello se colocará la
sonda por fuera dándole la curvatura aproximada de su
recorrido por nariz, faringe, esófago hasta estómago.
- A los niños hay que inmovilizarlos liándolos con una
sábana, dejando libre la cabeza. Informando siempre a
la familia de lo que se va a realizar.
- La sonda será la de mayor grosor posible con orificios
laterales y distales para facilitar la aspiración, sobre
todo si la ingesta es por comprimidos.
- Tras lubricar la punta con lubricante hidrosoluble, se
introduce suavemente la punta a través de una fosa
nasal, inicialmente dirección horizontal para evitar que
tropiece con los cornetes.
- Para favorecer el paso de la sonda hacia el esófago le
diremos al paciente que deglute. Si el paciente está en
coma (previa IOT), flexionaremos la cabeza o también
se puede recurrir al control visual directo mediante la
ayuda de un laringoscopio y unas pinzas de Magill.
- Tras haber introducido aprox. 40-50 cm, se debe com-
probar la correcta posición de la sonda auscultando
sobre el estómago mientras se inyectan 20-50cc de aire
a su través, escuchándose un ruido hidroaéreo de bor-
boteo.
- Una vez confirmada la posición y la permeabilidad de
la sonda, se fija con esparadrapo a la nariz, y se aspira
con la jeringa el contenido gástrico antes de llevar a
cabo el lavado.
- Para la realización del lavado se utilizará agua o SF. Se
introducirán cantidades de 250-300 ml con posterior
extracción del líquido. Se repetirá 6-10 veces, hasta que
el líquido quede claro de partículas.
[220]
 También existen otras sondas orogástricas llamadas
sonda de Faucher con un diámetro superior a las SNG. Sólo
sirven para le realización del lavado gástrico. Se introducen
por la boca en posición de DLI en posición del
Trendelenburg y se realizan lavados con agua tibia o suero
hiposalino. Antes de su retirada se introduce a través de la
sonda el carbón activado.)

BIBLIOGRAFÍA
1. A.Dueñas Laita. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cui-
dados críticos.Barcelona:Masson.2002.
2. Dr. Jose Ignacio Lopez González. Esquemas prácticos de Medicina de
urgencias y emergencias. SESCAM. (2ª edición). Madrid:Publimed. Ed.
2006.
3. L. Jimenez Murillo. Medicina de urgencias y emergencias ( 3ª ed).
Madrid: Elsevier. 2003.
4. A. Quesada, J.M. Rabanal. Procedimientos técnicos en urgencias y emer-
gencias. Madrid: Ergon. 2003
5. Udo K. Lindner, Dale B. Dubin. Introducción a la electrocardiografía.
Método autodidacta para la interpretación del ECG. 2º ed.Madrid:
Masson; 2005.
6. Fernández Ayuso David, Aparicio Santos Javier, Pérez Olmo Jose Luis,
Serrano Moraza Alfredo. Madrid: Arán; 2002.
7. Moratal Margarit Rafael. Manual de Protocolos en Emergencias
Extrahospitalarias..Madrid: Arán; 2002.
8. Pacheco Rodríguez Andrés, Serrano Moraza Alfredo, Ortega Carnicer
Julián, Hermoso Gadeo Francisco. Manual de Emergencia Médica
Prehospitalaria. Madrid: Arán; 2001.
9. López González Jose Ignacio. Esquemas Prácticos en Medicina de
Urgencias y Emergencias.2ª ed. Madrid: Publimed; 2006.
10. Carrasco Mª S. Tratado de Emergencias Médicas. Vol 2. Madrid: Arán;
2004.
11. Arenas León J.M. Electrocardiografía normal y patológica. 2ª ed.
Caracas: McGraw-Hills Interamericana; 2000.
12. Bayes de Luna Antoni. Electrocardiografía Clínica. Barcelona: Espaxs;
2004.
13. Plaza Moreno Félix. Actualización Práctica en Electrocardiografía.
Jaén: Formación Alcalá; 2003.
14. Amboaege Mato Carmen, Agüera Peñafiel Mercedes. Madrid: Arán;
2003.

[221]
15. Manual de Atención Cardiovascular de Urgencia para el equipo de
salud. Edición en español: AHA; 2005
16. “Internacional Liaison Comité on Resutitation. 2005 International
Consensus on Cardiopulmonary Resustitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations”
Resuscitation, 2005; 67: 157-341.
17. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y
Neonatal.“Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
Pediátrica y Neonatal”. 5ª Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006
18. “European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Section 6. Paediatric life support”. Resustitation, 2005.
19. American Heart Association. 2005. “American Heart Association for
Cardiopulmonary Resustitation and Emergency Cardiovascular Care.
Part 11: Pediatric Basic Life Support”. 2005.
20. Carrillo A., López-Herce J. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal”.”Conceptos y pre-
vención de la parada cardiorrespiratoria en niños”.5ª Edición. Ed.
PUBLIMED, Madrid 2006. 31-44.
21. Carrillo A., Martinez A., Salvat F. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal”.”Reconocimiento del
niño con riesgo de parada cardiorrespiratoria”.5ª Edición. Ed. PUBLI-
MED, Madrid 2006. 45-57.
22. Calvo C., Rodriguez A., López-Herce J., Manrique I. Grupo Español de
Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de
Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y
Neonatal”.”Reanimación cardiopulmonar básica en pediatría”.5ª
Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006. 60-78.
23. “European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Adult life support”. Resustitation, 2005.
24. Castellanos A., Rey C., Carrillo A., López-Herce J., Delgado M.A.
Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y
Neonatal.“Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
Pediátrica y Neonatal”.”Reanimación cardiopulmonar avanzada en
pediatría”.5ª Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006. 79-121.
25. “European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Paediatric life support”. Resustitation, 2005.
26. A. Quesada, J.M.Rabanal. “Procedimientos Técnicos en Urgencias y
Emergencias”. Ed.Ergón. 2003; vol I: 137-145.
27. American Heart Association, Currents in Emergency Cardiovascular
Care 16, 4 winter 2005-2006.
28. Kruse, JA. "Intraosseous infusions: a flexible option for the adult or

[222]
 child with delayed, difficult, or impossible conventional vascular
access", 1994.
29. Orlowski, J. P. "Comparison study of intraosseous, central intravenous,
and peripheral intravenous infusions of emergency drugs", 1990.
30. J. Melé Olivé, R. Nogué Bou. “La vía intraósea en situaciones de emer-
gencia: Revisión bibliográfica”. Emergencias, 2006; 18:344-353.
31. Burón E., Aguayo J. Grupo RCP Neonatal de la Sociedad Española de
Neonatologia.“Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
Pediátrica y Neonatal”.”Reanimación del recién nacido”.5ª Edición. Ed.
PUBLIMED, Madrid 2006. 123-140.
32. Rodríguez A., Iglesias J.A. Grupo Español de Reanimación
Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.“Manual de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal”.”Desfibrilación
semiautomática en niños”.5ª Edición. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006.
79-121.
33. M. Giner Pascual, M. Delgado Calvo, I. Miguel León. Hospital
Universitario La Fe. Guia de autocuidados lesión medular. Ed.
Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. 2001. 93-94.
34. Samur Madrid. Manual técnicas estrahospitalarias.
35. González Martínez F.”Indicaciones de corticoterapia intravenosa en
urgencias en procesos neurológicos” Servicio de Urgencias Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22.
36. López González J.L. “Esquemas prácticos en Medicina de Urgencias y
Emergencias”. Ed. Publimed (2006)
37. Quesada A., Rabanal J.M., “Procedimientos técnicos en Urgencias y
Emergencias”. Ed.Ergón. (2003)
38. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumático.
“Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave” Ed. SEMES 2007.
39. Silva garcía L., Muñoz Arteaga D., Pérez Santana J.M. “Manual de
Enfermería de Urgencias y Emergencias” Ed. Mad (2006).
40. Fernández Ayuso D. , Aparicio Santos J. “Enfermería en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate” Edita Arán (2002)
41. Redondo Martínez E., García Fernández J.A “Guía de Actuación en
Urgencias Extrahospitalarias” Ed. Fundación Pública de Urxencias
Sanitarias de Galicia - 061. (2003)

[223]