Manual de Enfermeria PDF

MANUAL DE ENFERMERIA
O.A.L. HOSPITAL PROVINCIAL DE CASTELLÓN
Castellón, 30 de agosto de 2001
Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 1

INTRODUCCION 4
COMISION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 6
PROCESOS GENERALES
Sueroterapia 10
Reservorio Venoso Subcutáneo 14
Catéter Central de Implantación Periferica PIC 19
Traqueostomia 26
Prevención Ulceras por Presión 31
Enfermo Diabético 37
Transfusión de Sangre y Hemoderivados 45
Hipertensión Arterial 61
Paciente con Patologías Respiratorias 64
AREA DE ONCOLOGIA MEDICA

Enfermo Oncológico. Cuidados Generales 79
Quimioterapia. Manejo de Citostaticos 84
Cuidados de Enfermería en la Administración de Quimioterapia 89
Extravasación de Fármacos Quimioterapicos 92
Curas Tumorales. Tumores Ulcerados 97
Cuidados de Enfermería en Radioterapia 100
AREA QUIRURGICA
Paciente Quirúrgico 113
Cataratas 117
Desprendimiento de Retina 119
Prótesis de Cadera 123
Hernias inguinales y crurales 126
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (P:E:G) 128
Hiperplasia Prostatica Benigna 132
Protocolo de Dieta Quirúrgica 134
Postoperatorios más frecuentes

AREA DE SALUD MENTAL
Oligofrenias 138
Trastorno Bipolar 140
Trastornos Orgánicos. Demencias 145
Trastorno Obsesivo Compulsivo 148
Trastorno de la Personalidad 151
Esquizofrenia 156
Paciente Paranoide 158
Paciente con Ideas Delirantes 161
Paciente con Alucinaciones 163
Trastornos de Alimentación 165
Urgencias Psiquiátricas 179
Pacientes con Riesgos Suicidas 180
Pacientes Agresivos o Agitados 181
Paciente Manipulador 182

INTRODUCCIÓN
En el mes de Abril del año 2000 y dentro del seguimiento del Proyecto
Hospital 2000, y como elemento integrado del futuro Plan de Calidad, la
Dirección de Enfermería constituyó por primera vez en el O.A.L Hospital
Provincial de Castellón la Comisión de Cuidados de Enfermería. Para ello se
reunió un equipo de profesionales de enfermería (A.T.S/D.U.E. y Auxiliares de
Enfermería) de los diferentes servicios más representativos de nuestro hospital y
se les planteó los siguientes objetivos:
- Aumento de la calidad en los cuidados de enfermería de nuestro centro

mediante la definición de los criterios de calidad.
- Unificación de criterios de trabajo en los diferentes procesos asistenciales.
- Integración del concepto de gestión de cuidados en el colectivo de
enfermería.
Para cumplir con los objetivos establecidos la Dirección de Enfermería

propone crear equipos de trabajo y establece un cronograma de un año
aproximado, con la finalidad de:
- Elaboración de un Manual de Planes de cuidados estandarizados generales y

específicos como marco de referencia de la calidad ofrecida.
- Elaboración de protocolos y procedimientos interservicios.
- Elaboración de circuitos de pacientes.
- Identificación de problemas o deficiencias y acciones para mejorarlas.
- Implantación y evaluación periódica encaminadas a alcanzar la mejora
continua de la calidad.

Como fruto de esta actividad en junio del 2001 elaboramos un primer
borrador del Manual de Enfermería del O.AL. que servirá de base para la
próxima implantación de las estaciones informáticas de enfermería.
Quiero felicitar y agradecer a todos los profesionales que han trabajado con
ilusión y esfuerzo para conseguir este primer objetivo de la Comisión y
animarles a seguir en la línea iniciada que traerá como consecuencia una mejora
de la asistencia a nuestros pacientes.
No quiero olvidar al resto de profesionales que han colaborado y manifestado

su interés en participar en los trabajos de la Comisión y que serán incluidos en
ella en fases posteriores, de forma que se garantice el dinamismo y la aportación
de todos los profesionales del hospital que desean hacerlo.
A todos ellos quiero expresar el reconocimiento personal y profesional de la

Dirección del Hospital Provincial.
Mª Jose Beltran Lavernia

Directora de Enfermería
O.A.L Hospital Provincial de Castellón

COMISION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Presidenta: Mª Jose Beltran Lavernia Directora de Enfermería.
Secretaria: Mª Dolores Cubedo Ventura Adjunta Enfermería Area Quirurgica.
Vocales:
Mª Carmen Saura Allepuz Adjunta Enfermería Area Oncológica.
Alejandra Alberich Meliá Supervisora Salud Mental Hosp. Breve.
Mª Carmen Gorriz Colas Supervisora Salud Mental Larga Estancia.
Marta Masip Borrull Supervisora Unidad Hosp. Quirúrgica.
Josep Arzo Selma Diplomado en Enfermería.
Javier Bausa Gargallo Diplomado en Enfermería.
Julio Dumont Arrufat Diplomado en Enfermería.
Vicenta Lucas Miralles Diplomada en Enfermería
Josefa Llobet Mercé Diplomado en Enfermería
Rosario Monfort Seguer Diplomado en Enfermería.
Mª Jose Cisneros Gutierrez Auxiliar de Enfermería.
Juan De Fez Perez Auxiliar de Enfermería.
Ana Bravo Fabregat Auxiliar de Enfermería.
Soporte Operativo:
Esther Abad Orts Responsable de la Unidad de Sistemas y
Procedimientos Administrativos.
Colaboradores:
Adela Ferrando Anton ATS/DUE Unidad de Trastornos de la
Alimentación
ATS/DUE del Servicio de Medicina

PROCESOS GENERALES

SUEROTERAPIA
- Definición
- Objetivos
- Complicaciones
RESERVORIO VENOSO SUBCUTANEO
- Definición
- Objetivos
- Cuidados de Enfermería
- Complicaciones
- Cuidados al Alta
CATETER CENTRAL DE IMPLANTACION PERIFERICA PICC
- Definición
- Indicaciones
- Ventajas
- Implantación
- Cuidados post – implantación
- Curas y mantenimiento
- Heparinización
- Complicaciones
- Precauciones, contraindicaciones y advertencias
- Información y cuidados al alta
TRAQUEOSTOMIA
- Definición
- Objetivos
- Cuidados de enfermería
- Prevención de complicaciones
PREVENCION DE TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION
- Definición
- Criterios de prevención.
- Evaluación
- Registro
ENFERMO DIABETICO
- Definición
- Objetivos
- Tipos
- Manifestaciones Clínicas
- Plan de Cuidados
- Complicaciones

TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
- Concepto y Objetivo
- Valoración inicial
- Dieta
- Prevención de complicaciones
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- Definición
- Valores Normales
- Causas – Factores de Riesgo
- Objetivos de los cuidados de enfermería
- Plan de Cuidados
- Complicaciones. Crisis Hipertensiva
ENFERMO CON PATOLOGIAS RESPIRATORIAS
- Patologías Respiratorias
- Complicaciones
- Actuación de Enfermería
- Estudios para diagnóstico
- Oxigenoterapia
- Aerosolterapia
- Aspiración de secreciones

SUEROTERAPIA
1.- DEFINICIÓN: Es la administración de fármacos y fluidos terapéuticos por vía

venosa.
2.- OBJETIVOS:
1. Identificar los riesgos existentes en la terapéutica intravenosa

2. Conocer las actuaciones de enfermería antes de las complicaciones del tratamiento.
3. Prevenir en lo posible las complicaciones utilizando la técnica correcta.
3.- COMPLICACIONES:
3.1.- Extravasación
3.2.- Flebitis – tromboblebitis
3.3.- Infecciones sistemicas

3.1.- EXTRAVASACIÓN:
Definición: Consiste en la perdida del liquido sobre los tejidos circundantes, como
consecuencia de la salida de la cánula. Los efectos son : Inflamación, Frialdad de la piel,
Molestias y Dolor.
Cuidados De Enfermería:
Interrumpir la Administración y extraer la aguja inmediatamente.

Si la Extravasación es moderada aplicar compresas húmedas.
Elevación del miembro de la extremidad con la almohada.
Si la infiltración es de una solución vasoconstrictora iniciar el tratamiento local urgente.
Anotar el tratamiento a seguir y su valoración.
Reiniciar el tratamiento intravenoso en una vena distinta.
Medidas De Prevención.
Asegurarse que el sistema y el catéter están lo suficientemente sujetos para evitar el

movimiento de los mismos.
Si es necesario colocar una célula en la mano o en el brazo para su inmovilización.
Evitar la canalización de la vía en una articulación.
Controlar con frecuencia la zona de punción.

3.2.- FLEBITIS - TROMBOFLEBITIS
Definición: La flebitis consiste en la inflamación de la vena en la que administramos el

tratamiento intravenoso. Sus efectos son: Enrojecimiento de la línea que sigue la vena con
sensación de quemazón y edema en la zona de punción y dolor. La Tromboflebitis añade a los
riesgos de la flebitis, la presencia de un coagulo en la punta de la cánula o en la pared interna
de la vena.
Cuidados De Enfermería:
Observar si existe inflamación, calor y rubor en la zona de punción, que puede aparecer
endurecida como un cordón y caliente al tacto.
Suspender la medicación de inmediato y extraer la aguja o catéter.
Aplicar compresas húmedas calientes, para estimular la circulación y la absorción.
Aplicar pomada antiinflamatoria.
Anotar el tratamiento seguido, en la Hoja de Incidencias de Enfermería así como las
valoraciones posteriores.
Reiniciar si es necesario el tratamiento intravenoso en extremidad diferente a ser posible,
o al menos en una vena distinta.
Medidas De Prevención
Protocolizar cambios de vía según fármaco.

Fijar con seguridad la aguja o catéter en la zona de inserción.
Usar vena de gran calibre para líquidos irritantes, debido que el flujo sanguíneo diluye con
rapidez el fármaco.
Usar cánula intravenosa la más pequeña posible.
Diluir suficientemente los fármacos irritantes, para administrarlos.
Controlar y limpiar con frecuencia el punto de inserción.

1.3.3.- INFECCIONES SISTEMICAS:
Definición: Son Infecciones que llegan a desarrollarse sin que existan problemas
observables en la zona de punción. Los efectos son: Aumento súbito de la temperatura,
escalofríos y temblores y alteraciones en la tensión arterial.
Cuidados De Enfermería
Ante sospecha de infección interrumpir la perfusión y guardar la solución para su cultivo.

Extracción de la cánula y conservación para su cultivo.
Vigilar un posible aumento injustificado de la temperatura y leucocitosis en un paciente
con tratamiento intravenoso.
Investigar otras posibles fuentes de infección.
Medidas De Prevención
Revisar y perfeccionar la técnica aséptica. La entrada de microorganismos patógenos en el

torrente sanguíneo puede producirse por una técnica defectuosa.
Prestar especial atención a pacientes inmunodeprimidos.
Evitar la contaminación de la zona mediante el aseo del paciente.
Si se desconecta accidentalmente cualquier parte del sistema, mantener los componentes
estériles.

RESERVORIO VENOSO SUBCUTANEO
1.- DEFINICION: Es un catéter implantable de larga duración con resorvorio

subcutáneo. El reservorio, único o doble es un dispositivo para el acceso venoso central. De
material generalmente de acero quirúrgico, consta de una membrana de silicona autosellable.
Esta conectada a un tubo flexible de una a dos guías quedando el extremo distal alojado a
nivel de la cava superior con aurícula derecha. Su localización más frecuente es la zona
infraclavicular derecha o izquierda (port-a-cath), zona hipograstrica o antebrazo (pass-port).
2.- OBJETIVOS:
Indicado en enfermos con procesos hematologicos, oncológicos crónicos o pacientes
de paliativos, con difícil acceso venoso periférico, que precisan reperidas y continuadas
punciones del sistema venoso para:
- Administración de fármacos, fluidos, sangre total y hemoderivados.
- Obtención de muestras sanguíneas para determinaciones analíticas.
3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA

3.1.- Cuidados específicos
3.2.- Cuidados durante la perfusión
4.- COMPLICACIONES
4.1.- Complicaciones precoces
4.2.- Complicaciones tardías
4.3.- Obstrucción del Cateter. Técnica de Desobstrucción.
5.- CUIDADOS AL ALTA

5.1.- Autocuidados
5.2.- Mantenimiento de la cateterización

3.1.- Cuidados Específicos:
A.- Personal que manipula el Catéter.
- Enfermera/o
B.- Material necesario:
- Mascarilla para el paciente y la enfermera/o
- Paño de campo y paño fenestrado
- Gasas estériles y apósito estéril
- Guantes estériles
- Povidona Yodada
- Suero salino isotónico heparinizado (1 cm/9 ml)
- Jeringas de 10 cm y agujas Hubber
C.- Preparación del Personal:

- Lavado de manos para técnica estéril.
D.- Acceso al Sistema
Pregunte al paciente sobre la presencia de algún síntoma,
fragmentación/migración/embolización del catéter (tos, dificultad para respirar, dolor que
puedan indicar alguna complicación), así mismo pregunte cuando fue la ultima manipulación
del catéter y su localización.
Evaluar la integridad del reservorio y del catéter, examinar y palpar la bolsa del reservorio
en busca de inflamación, sensibilidad excesiva o símbolos de infección.
Lavar, secar y desinfectar la zona de punción con povidona (siempre desde el centro a la
periferia), dejando actuar y secar al menos durante un minuto.
Lavarse las manos para técnicas estériles y colocarse los guantes estériles.
Colocar un paño estéril
Localizar la membrana de silicona del reservorio por palpación.
Abarcar con los dedos índice y pulgar de una mano, el cuerpo del reservorio y pinchar con
la aguja Hubber en dirección perpendicular a través de la membrana de silicona, hasta notar el
impacto de la aguja con el fondo del reservorio.
Aspirar para comprobar que esta correctamente insertado e iniciar la perfusión.
Si se va a proceder a extracción sanguínea extraer entre 5 y 7 cc y desechar,
inmediatamente después extraer la sangre que se necesite y lavar con inmediatez el reservorio
con 10 cc de suero salino.
Dejar sello heparinico y aplicar povidona yodada y apósito estéril (9 m. suero salino más 1
cm. Heparina 1%).

3.2.- Cuidados Durante La Perfusión
Si el paciente tiene instaurado sueroterapia continua aplicar circularmente povidona
yodada y tapar con apósito estéril transpirable (diario).
La aguja Hubber, debe ser sustituida semanalmente, como medida general, aunque el
tiempo viene determinado por el número de plaquetas del paciente.
Los sistemas de perfusión deben ser sustituidos cada 24 horas.
Observar a diario signos de infección o edema.
Asegurar la permeabilidad del sistema.
4.- COMPLICACIONES
4.1.- PRECOCES
- Embolismo Aéreo - Arritmia Cardiaca

- Neumotorax - Punción Cardiaca
- Laceración - Hematoma de Bolsa
4.2.- TARDIAS
- Infección de la Herida - Extravasación

- Ulceración de la Bolsa - Infección del catéter
- Desplazamiento, fractura o migración del catéter. - Rechazo del Implante
- Trombosis de la vena subclavia - Tromboembolismo
- Obstrucción del catéter. - Tromboflebitis
4.3.- OBSTRUCCION DEL CATETER:
Cuando se obstruye una vía central, por un coagulo de fibrina, que se ha formado a la
luz del catéter no debemos utilizar nunca heparina, ya que esta puede movilizar el coagulo,
produciendo un tromboembolismo. Utilizaremos siempre un fibrinolitico como la Uroquinasa.
Las concentraciones pueden ser:

• Uroquinasa 100.000 U diluidas en 10 cc de SF a su vez, cada cc se diluye en 10cc de SF.
Su estabilidad en nevera 48 h, en congelador 4 meses.
• Uroquinasa 100.000U diluidas en 20 cc de SF. Se toman 3cc para cada administración. La
conservación igual que la anterior.
• Uroquinasa 100.000 u diluidas en 250 cc de SF, se distribuyen en jeringas de 3cc que se
congelan.
Técnica de desobstrucción.
Presión negativa: Se trata de crear un vacío en el catéter, que permita el paso de la

Uroquinasa de manera que entre en contacto con el coagulo. Se utiliza una llave de tres
vías, con una jeringa vacía y otra con la solución de uroquinasa conectadas. Con la vacía
aspiramos ejerciendo una presión negativa en el catéter, cambiamos la posición de la
llave, dando paso a la solución de uroquinasa. Dejamos que actúe durante unos 30
minutos. Se puede repetir varias veces. Una vez desobstruido sacamos los restos de sangre
y uroquinasa, lavamos con suero y se hepariniza.
Presión positiva: Inyectamos directamente la solución de uroquinasa. Dejamos actuar
media hora. Se hace como en el caso anterior.
En el caso de que el catéter sea permeable, pero no podamos hacer una extracción de sangre,
se actuara de la misma manera que si estuviera obstruido.
5.1.- AUTOCUIDADOS
El paciente debe conocer el motivo de la implantación del dispositivo, las

complicaciones potenciales y sus signos de alerta. Debe conocer también, las limitaciones que
le ocasionará ser portador de un reservorio con la finalidad de que pueda iniciar su adaptación
a éstas.
Debe participar en las precauciones generales para el mantenimiento del sistema;
evitando actividades como la caza, el golf o el remo, en general actividades que lleven riesgos
de traumatismos o supongan hiperextensión excesiva del lugar del reservorio.

5.2.- MANTENIMIENTO DE LA CATERIZACION
- La primera heparinización se realizará entre las 24 – 48 horas siguientes al implantación.

- Como medida general la segunda heparinización a los 7 días y después mensualmente.
- La retirada de puntos se realizará a los 10 días post-implantación.
- Una vez implantado el catéter puede utilizarse a las 24 horas.
- Respecto a las precauciones generales que se deben observar son las siguientes:
• Mantener estrictas condiciones de asepsia.
• Evitar puntos de punción recientes.
• Mantener pinzado el sistema y el sello heparinico cuando no exista flujo de
líquidos.

CATETER CENTRAL DE IMPLANTACION PERIFERICA
PICC
1.-DEFINICION: Catéter de silicona radiopaco de larga duración y que se coloca,
por medio de punción venosa periférica, preferentemente por vena basílica, cefalica, hasta
llegar a llegar a vena cava superior.
2.-INDICACIONES
• Acceso venoso repetido
• Infusiones de sustancias agresivas para las venas
• Nutriciones parenterales
• Tomas de PVC
• Evitar punciones seriadas
• Extracciones de sangre
• Todas las demás indicaciones de una vía central.
3.-VENTAJAS
• Duración de la vía en el tiempo
• Evitar punciones y deterioro del sistema venoso
4.- IMPLANTACION
5.-CUIDADOS POST- IMPLANTACION
6.-CURAS Y MANTENIMIENTO
7.-HEPARINIZACION
8.-COMPLICACIONES
9.-PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS
10.-INFORMACION Y CUIDADOS AL ALTA.

4.- IMPLANTACION
MATERIAL
- Catéter PICC
- Campo estéril
- Povidona yodada
- Solución heparinica 20 u por cc
- Guantes estériles ( sin polvos )
- Apósito
- Jeringas
- Compresas y gasas estériles
- Smart
- Alargadera
PRE – IMPLANTACION
Administrar si es posible una hora y media antes de la implantación un sedante

Informar al paciente sobre la técnica a realizar y cual es la colaboración necesaria
Lavado de manos de la persona que va a realizar al técnica
EJECUCION
Localizar de la Zona de implantación, preferiblemente la flexura del brazo derecho (para

facilitar la entrada en cava), vena basílica cuyo tamaño oscila entre 0,25 y 1 cm de diámetro.
Brazo del enfermo en ángulo de 90 grados.
Lavar la zona donde se va a implantar el catéter con agua y jabón, secar y desinfectar con
compresa estéril y Povidona Yodada.
Preparar un campo estéril con paños, dejando libre la zona de inserción.
Volver a lavarse las manos y colocarse guantes estériles (sin polvos, ya que este adherido
al guante puede causar reacciones como la flebitis).
Preparar el catéter con la solución de heparina, dejando la jeringa en el conector.
Medir la zona de implantación desde el punto de entrada hasta el tercer espacio intercostal
derecho. Si es necesario recortar el catéter. Recordar que debe hacerse con tijeras estériles o
bisturí y en ángulo, haciendo retroceder el fiador un centímetro por detrás de la punta del
catéter.
Colocar el Smart.
Canalizar la vena aproximadamente tres centímetros.

Quitar el Smart y a continuación la aguja de la vaina, taponando con el dedo pulgar
izquierdo el orificio de la misma para evitar perdidas de sangre, presionando con el índice de
la misma mano, en el punto de inserción de la vaina.
Con la mano derecha tomar el catéter e introducirlo suavemente a través de la vaina
haciéndolo progresar lentamente comprobando el flujo de sangre con la jeringa incorporada al
conector, es importante pasar lentamente el catéter para que no se desvíe a vasos del cuello
hacia la cabeza, haciendo girar al enfermo la cabeza hacia la zona de inserción.
Cuando el catéter se encuentre en el punto de inserción deseado, retirar la vaina con
suavidad sujetando con la otra mano el catéter por encima del punto de inserción para evitar
su desplazamiento.
Abril la vaina y retirar.
Retirar a continuación el fiador junto con el conector.
Conectar la alargadera y sellar con heparina.
Lavar la zona y desinfectar con Povidona Yodada.
Colocar apósito.
Rx de Control.
5.-CUIDADOS POST- IMPLANTACION
Revisión de la punción a las 24-48 horas.

Heparinizacion cada 8 horas y después de cada utilización.
Medidas estériles para su manipulación.
No volver a reinsertar si se ha salido el catéter.
Cambiar el extensor por lo menos cuando este sucio
6.-CURAS Y MANTENIMIENTO
Control de la zona de inserción durante las primeras horas insistiendo en que el

paciente mueva la zona de implantación con normalidad.
Cura rigurosa a las 24 horas de la inserción , con el objetivo de retirar los posibles
exudados que han salido para evitar las infecciones. Se volverá a realizar a las 48 y 72 horas
según necesidad , por los exudados.

Se realizaran :
• De forma aséptica
• Lavado con suero fisiológico, quitando los exudados
• Secar con gasas estériles.
• Povidona o clorexidina
• Apósito estéril.
La piel se tratara normalmente, lavado e hidratación normales, para evitar complicaciones,

ya que se trata de un catéter de larga duración.
La pieza de sujeción se cambia cuando esta manchada o despegada o cuando el paciente
refiera molestias
7.-HEPARINIZACION
Como norma, si el catéter esta en uso, después de cada utilización. Si el catéter es

de lumen dual, ambos lumenes deben ser irrigados cuando no este en uso.
Si esta inactivo, se heparinizara con la cantidad, concentración, frecuencia y técnica
siguiente:
TAMAÑO LONGITUD VOLUMEN CONCENTR. FRECUENCIA

2.0 fr 23 ga/38cc 0,04 cc+ 0,5ml ext 20 U/ ml Cada 12 horas
3.0 fr 20 ga/58cc 0,11 cc+ 0,5 ml ext 20 U/ml Cada 4 días
4.0 fr 18 ga/58cc 0,25 cc+ 0,5 ml ext 20 U/ml Cada 8 días
5.0 fr. 16 ga/58cc 0,35 ml+ 0,5 ml ext 20 U/ml Cada 8 días
Hay autores que dicen que se puede heparinizar cada 21 días, pero con unas
concentraciones más altas.
Técnica de heparinizacion con presión positiva.
Cargamos 0,5 cc de heparina (20 U/ml), mas la cantidad necesaria según el tamaño del
catéter, conectamos la jeringa al catéter, inyectamos y sin dejar de hacer presión en el embolo
clampamos el catéter. Se adiestra al paciente, para que lo realice en su domicilio.

8.-COMPLICACIONES
SANGRADO: Es frecuente que cese a las 24 horas. No suele ser habitual, pero puede
producirse en ocasiones como en, implantaciones traumáticas, coagulaopatias, ejercicio
excesivo del miembro.
FLEBITIS MECANICA: Reacción de la capa intima de un vaso ante un cuerpo extraño.
CELULITIS: Infección localizada en el punto de inserción, produce dolor y tumefacción.
Se trata con antibióticos. No hace falta retirar el catéter
INFECCION DEL CATETER: Paciente séptico, hemocultivo positivo del catéter en dos
ocasiones. El cuadro séptico cede una vez retirado el catéter.
MIGRACION DEL CATETER: Cuando migra hacia fuera se aprecia en las curas. Puede
migrar también hacia los vasos de la cabeza sobre todo en pacientes con vómitos. Se confirma
con Rx.
CATETER PEGADO: Cuando se va a retirar, esta pegado, aplicaremos compresas
calientes. Se tranquilizara al paciente, con medicación si es necesario.
ROTURA DEL CATETER: Es fácil de solucionar si disponemos de un Kit de reparación,
necesitamos pinzas, gasas, tijeras estériles, actuaremos de la forma siguiente:
Pinzamos el catéter por encima de la zona de rotura, poniendo entre la pinza y el catéter una
gasa pequeña, para evitar que se pique con los dientes de la pinza.
Cortamos con la tijera u hoja del bisturí en ángulo de 90º. Procederemos a la inserción de la
pieza de reparación, pondremos el manguito en el catéter, y a continuación introduciremos la
pieza metálica dentro del catéter, subimos el manguito, de forma que una las dos piezas. Si es
necesario se puede fijas con hilo de sutura.
OBSTRUCCION DEL CATETER: Cuando se obstruye una vía central, por un coagulo
de fibrina, que se ha formado a la luz del catéter no debemos utilizar nunca heparina, ya que
esta puede movilizar el coagulo, produciendo un tromboembolismo. Utilizaremos siempre un
fibrinolitico como la Uroquinasa.
Las concentraciones pueden ser:
• Uroquinasa 100.000 U diluidas en 10 cc de SF a su vez, cada cc se diluye en 10cc de SF.
Su estabilidad en nevera 48 h, en congelador 4 meses.
• Uroquinasa 100.000U diluidas en 20 cc de SF. Se toman 3cc para cada administración. La
conservación igual que la anterior.
• Uroquinasa 100.000 u diluidas en 250 cc de SF, se distribuyen en jeringas de 3cc que se
congelan.

Técnica de desobstrucción.
Presión negativa: Se trata de crear un vacío en el catéter, que permita el paso de la
Uroquinasa de manera que entre en contacto con el coagulo. Se utiliza una llave de tres
vías, con una jeringa vacía y otra con la solución de uroquinasa conectadas. Con la vacía
aspiramos ejerciendo una presión negativa en el catéter, cambiamos la posición de la
llave, dando paso a la solución de uroquinasa. Dejamos que actúe durante unos 30
minutos. Se puede repetir varias veces. Una vez desobstruido sacamos los restos de sangre
y uroquinasa, lavamos con suero y se hepariniza.
Presión positiva: Inyectamos directamente la solución de uroquinasa. Dejamos actuar
media hora. Se hace como en el caso anterior.
En el caso de que el catéter sea permeable, pero no podamos hacer una extracción de sangre,
se actuara de la misma manera que si estuviera obstruido.
9.- PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS
No reinserte nunca la aguja dentro del catéter, peligro de rotura, produciendo una
trombosis.
Esta contraindicado utilizar catéter de 2.0 fr para extracciones o transfusiones de sangre
por su pequeño calibre.
No aplicar excesiva presión al irrigar el catéter
En catéteres de 2.0 fr se utilizaran jeringas de 3 o 5 cc, en calibres más grandes, jeringas
de 5 y 10 cc.
No utilizar ningún tipo de pinzas que puedan dañar el catéter.
Cuando tengamos que cortar la punta del catéter lo realizaremos en ángulo de 45º.
No cortar nunca el alambre guía
La manipulación del catéter se realizara con guantes que no tengan talco
La visualización del catéter se realiza mediante RX, se puede realizar con la guía puesta.
Para que su visualización sea mas clara el catéter es radiopaco.

10.-CUIDADOS E INFORMACION EN EL DOMICILIO
Se le dará al paciente la información por escrito, en un libro de autocuidados, en el que se

debe explicar:
Que es un catéter PICC
Para que se pone y para que sirve
Ventajas del catéter
Observaciones sobre su colocación
Cuidados y mantenimiento del mismo
Que se debe observar
Cuidados y emergencias.

TRAQUEOSTOMIA
1.- DEFINICIÓN: Es una intervención quirúrgica por la cual se practica una

abertura a nivel de los primeros anillos de la traquea cervical. La indicación principal es la
perturbación grave de la función ventilatoria causada por obstrucción laringea o procesos
tumorales.
2.- OBJETIVOS: Permitir una vía de entrada aérea transitoria o definitiva a través
de la traquea.
3.1.- CUIDADOS GENERALES:

- Mantenimiento y observaciones.
3.2.- CUIDADOS ESPECIFICOS – CAMBIO DE CANULA

A.- Personal
B.- Material
C.- Preparación del Paciente
D.- Preparación del Personal
E.- Procedimiento
4.- PREVENCION DE COMPLICACIONES

- Obstrucción
- Hemorragias
- Lesiones en Traquea

3.1.- Cuidados Generales

El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiológico.
La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa para evitar obstrucciones.
Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante firmemente y se
girará el conector de la cánula un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj.
La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada 15 días, salvo que un mal
funcionamiento aconseje adelantarlo.
Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el interior de la
cánula que se va a retirar. Retiraremos esta e introduciremos permitiendo que se deslice la
guía por su interior, la nueva cánula. Antes y después, de realizar este procedimiento debemos
facilitar al paciente, oxigeno al 100% durante 2 - 3 minutos.
La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo
precisara.
Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula sujetando con los dedos la placa
pivotante.
El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la cánula y así
obligar al paciente a respirar a través de la fenestración, y las vías altas) solo se usará en las
cánulas fenestrales.
Antes de colocar el tapón, de decanulación, debe desinflares el balón, y asegurase que las
vías altas respiratorias están permeables.
Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy
especialmente la función respiratoria.
Cuando se use láser junto la cánula, evitar el contacto de aquel con esta sobre todo en
presencia de aire enriquecido de oxigeno.
La alimentación será por sonda nasogastrica, hasta que el enfermo vaya educando la
deglución.
Si el enfermo esta consciente, se le enseñará a comunicarse mediante gestos, escritura.
Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente, siempre que este
colocado el tapón de decanulación.

3.2.- Cuidados Específicos. Cambio de Cánula
A.- Personal
- Enfermero/a
- Auxiliar de Enfermería
- Médico
B.- Material
- Cánula simple o fenestrado (según indicación) de varios tamaños.
- Suero fisiológico o solución antiséptica.
- Lubricante hidrosoluble.
- Jeringa de 10 ml.
- Cinta de fijación.
- Ambú.
- Batea.
- Sed de cura.
- Gasas estériles.
- Guantes estériles.
- Dilatador traqueal
- Mesa auxiliar o carro de curas.
- Sistema de oxigeno
- Sistema de aspiración.
- Sonda de succión de punta roma.
C.- Preparación del Paciente.
- Informe al paciente si esta consciente.
- Colocar al paciente semiincoporado
- Oxigenoterapia, aerosoles, aspiración si precisa.
D.- Preparación del Personal
- Lavado de manos según técnica estéril.
E.- Procedimiento.
Revise el sistema de oxigeno.
Aspiración de secreciones (si lo precisa).
Prepare el material en una mesa auxiliar.

Colóquese los guantes estériles.
Compruebe que el balón no tiene fugas.
Retire la cánula interna e inserte el obturador (llamado también guía) en la externa.
Aplicar una delgada capa de lubricante hidrosoluble en la cánula externa.
Pase la cinta de sujeción a través de las ranuras de la placa pivotante.
Administre al paciente oxigeno enriquecido durante unos minutos.
Desinfle el balón de la cánula a retirar ( informe al paciente consciente, que puede
originarle tos).
Corte la cinta de sujeción.
Retire la cánula.
Aspire secreciones del estoma (si lo precisa)
Coloque al paciente con la cabeza en hiperextensión, e inserte la cánula nueva en el menor
tiempo, aunque sin forzar la entrada.
Retire el obturador y coloque la cánula interna, sujetando firmemente con la punta de los
dedos la placa pivotante.
Infle el balón.
En caso de estar conectado a la ventilación mecánica:
- Se introducirá una guía (por ejemplo una sonda) por la cánula a retirar, para que se
mantenga asegurada la vía del estoma.
- Se introducirá la cánula externa nueva, una vez retirada la antigua, deslizándola sobre la
guía (obviamente sin obturador)
- Se colocará la cánula interna.
- Se realizará el proceso lo más rápidamente posible.
Coloque un apósito alrededor del estoma, para evitar decúbito y maceración de la piel.
No corte la gasa del apósito, para evitar la entrada de cuerpos extraños.
Ate la cinta de sujeción.
Ponga al paciente en posición cómoda.
Anote en la Historia Clínica del paciente la realización del procedimiento y si hubo
complicaciones.

- La cánula interna se mantendrá siempre permeable aspirando las secreciones si lo

necesitara.
- En presencia de secreciones espesas se aplicarán aerosoles.
- La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse siempre con
la cánula interna puesta, ya que evita, que la sonda de aspiración salga por la ventana y
dañe la traquea o el balón.
- No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg. para inflar el balón (puede dañar la
traquea)
- El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado en presencia de ventilación
mecánica puede ocasionar enfisema subcutáneo.
- Vigilar, sobretodo, las primeras horas, tras la colocación o el cambio la posible aparición
de hemorragias.
- Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa, o, sobre todo en las primeras horas, con
tapones de sangre.

PREVENCION DE TRATAMIENTO DE LAS ULCERA POR
PRESION
1.- DEFINICIÓN: Lesión de la piel producida por el bloqueo de riesgo sanguíneo

provocado por una presión continua entre una superficie externa y un plano óseo, por la
fricción y/o fuerza de cizallamiento.
ESTADIOS
Grado I: Eritema que no palidece en piel intacta
Grado II: Erosión superficial limitada a la epidermis o dermis superficial, o una flictema.
Grado III: Afectación de la totalidad de la dermis y del tejido celular subcutáneo.
Grado IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras adyacentes
(tendones).
2.- CRITERIOS DE PREVENCION

3.1.- Generales
3.2.- Locales
4.- EVALUACION
5.- REGISTRO

2.- CRITERIOS DE PREVENCION
Valoración al ingreso: utilizamos la escala de BRADEN. En la escala se observan 6

parámetros que se puntúan de 1 a 4.
• Percepción sensorial: se define como la capacidad de reaccionar ante una molestia
relacionada con la presión, y se puntúa:
1. Capacidad limitada de sentir dolor por disminución de nivel de conciencia, sedación (
no reacciona ante estímulos dolorosos).
2. Reacciona solo ante estímulos dolorosos aunque no puede comunicar su malestar
excepto con quejidos o excitación y también presenta molestias en más de la mitad del
cuerpo.
3. Reacciona ante ordenes verbales aunque no puede comunicar sus molestias Capacidad
limitada de sentir dolor al menos en una de sus extremidades.
4. No déficit sensorial.
• Exposición a la humedad:
1. Piel constantemente húmeda por orina, sudor, etc.
2. Piel a menudo húmeda ( la ropa de cama se debe cambiar al menos una vez en cada
turno)
3. Piel ocasionalmente húmeda. Cambio de cama 2 veces al día.
4. Piel seca
• Nivel de actividad:
1. Paciente constantemente encamado
2. Paciente que presenta una deambulación muy limitada . No puede sostener su propio
peso.
3. Paciente que deambula ocasionalmente pero pasa la mayor parte de las horas en silla o
cama.
4. Paciente deambula frecuentemente.
• Movilidad : capacidad para cambiar o controlar la posición del cuerpo.
1. Paciente completamente inmóvil
2. Movilidad muy limitada No es capaz de hacer cambios frecuentes por sí solo.
3. Movilidad ligeramente limitada. El paciente es capaz de efectuar ligeros cambios en la
posición del cuerpo.
4. Sin limitaciones. Efectúa frecuentemente cambios de posición.

• Nutrición: patrón usual de ingesta de alimentos.
1. Muy pobre : ingiere normalmente un tercio de cualquier alimento. Déficit de
hidratación o cuando este en ayunas o dieta liquida más de 5 días. Realiza poco aporte
de proteínas.
2. Inadecuada: Ingiere la mitad de la comida. Ocasionalmente recibe suplemento
dietético.
3. Adecuada: toma más de la mitad de las comidas y realiza suplemento dietético.
4. Excelente: ingiere la mayor parte de la comida, no requiere suplemento dietético.
• Roce y peligro de lesiones cutáneas:
1. Problema: requiere de asistencia para ser movido. Existencia de espasticidad,
contracturas o agitación que producen un roce casi constante.
2. Problema potencial: Se mueve muy débilmente o requiere mínima asistencia durante
los movimientos la piel roza con las sabanas, sillas o sistemas de sujeción.
3. No existe problema aparente: Se mueve en la cama o silla con independencia y
mantiene la fuerza muscular.
MEDIDAS DE PREVENCION Y CUIDADOS GENERALES.
De modo general podemos enunciar:

1.- Aseo e higiene corporal diarios. Es de vital importancia para el control de la humedad.
• Lavado con jabón PH neutro y secado meticuloso.
• Cambio de sabanas húmedas, arrugadas o con restos de alimentos cada vez que sea
preciso.
• Sondaje vesical : si no esta contraindicado o colector en su defecto. Si esta
contraindicado se procederá al cambio de pañales cada 2 –3 horas o cuando sea
necesario.
• Hidratación de la piel tras el lavado y el secado con crema hidratante, sin masajear
en las zonas de riesgo.
2.- Valoración e hidratación de la piel: sirve para la detección precoz de las UPP Grado I,
resulta muy valiosa la observación del personal auxiliar que se ocupa del aseo del paciente
son los encargados de alertar si observar alguna anomalía.

3.- Eliminar o reducir la presión tanto directa como tangencial, así como minimizar la presión,
para ello:
• Se aplican colchones antiescaras. Almohadillados o protecciones en zonas de
apoyo o de protusiones óseas.
• Realización de cambios posturales cada 3 horas. Si el estado general del paciente
lo permite se recomienda sentarse sentarse en un sillón mañana y tarde.
4.- Valoración al ingreso y de manera periódica de riesgo de UPP con la escala de BRADEM.
5.- Valoración del estado nutricional mediante:
• Control analítico regular. Constatación de los valores de Transferrina,
prealbumina, proteínas totales, minerales y glucosa
• Asegurar el aporte necesario de nutrientes a través de una dieta rica en proteínas
añadiendo suplementos dietéticos.
3.1.- CUIDADOS GENERALES
Lavado con suero fisiológico: es el método de limpieza más seguro y apropiado.

El tejido neurótico se fija al lecho tisular por medio de puentes de colágeno, por lo que es
útil para su eliminación el uso de desbridantes enzimáticos que contengan colagenasa.
En la mayoría de los casos una adecuada limpieza y desbridamiento impide la infección
clínica.
El ambiente húmedo favorece la granulación y reduce el daño del tejido al eliminarlo,
produciéndose la epitelización a mayor velocidad por lo tanto se debe seleccionar un apósito
que mantenga el lecho de la ulcera continuamente húmedo, permitiendo a la vez que la piel
circundante intacta permanezca seca.
El apósito debe estar en contacto con la mayoría de la cavidad. Se debe tener cuidado para
evitar la compresión de la zona de manera que la ulcera empeore.
Reducir el efecto de los factores intrínsecos que contribuyen al daño tisular como la mal
nutrición, incontinencia y enfermedades debilitantes.

Aportar el medio optimo para la cicatrización.
• Desbridamiento de tejido necrótico que impide el crecimiento de nuevas células
epiteliales.
• Activar mecanismos de defensa del organismo.
• Estimular la granulación.
• Promover la epitelización.
3.2.- CUIDADOS LOCALES.
Ulceras con necrosis locales y esfacelos :

• Recogida de muestras para laboratorios, cultivos y antibiograma. Estas curas se
realizan diariamente.
• Ante la presencia de infección proceder al desbridamiento quirúrgico con Bisturí y
aplicación de pomada antibiótica. En ausencia de infección se procederá al
desbridamiento quirúrgico y posterior aplicación de pomadas enzimáticas cuya
función es así mismo desbridar de forma química añadiendo a las gasas unas gotas
de suero fisiológico. Estas curas se realizan diariamente.
Ulceras en fase de granulación:
• En las UPP Grado II utilizamos pomadas epitelizantes y se pueden espaciar las
curas hasta dos días.
• En las UPP Grado III y IV en fase de granulación se utilizan apósitos de hidrofibra
de hidrocoloide que absorbe los exudados y favorece la granulación. Se pueden
espaciar las curas entre 4 y 7 días aunque la valoración es diaria. Si existiera fugas
se ha de cambiar la cura completa.
4.- CRITERIOS DE EVALUACION
Se considera que una UPP evoluciona favorablemente cuando:

• Disminuyen los diámetros.
• Disminuyen el olor, los exudados, esfacelos y necrosis.
• Aumenta el tejido de granulación y epitelización .

5.- REGISTRO
1.- CRITERIOS
- Sin un registro regular y objetivo de las evaluaciones de las heridas la evaluación clínica
del proceso es difícil y los datos para tomar decisiones eficaces son limitados.
- El registro debe tener carácter obligatorio y ser de fácil entendimiento, de fácil

cumplimentación y permitir un análisis de resultados.
- Se realizan dos tipos de registro:

1º Diario en forma de tabla en la que se hace constar la localización de la UPP , el
Grado, el tipo de Cura, la tendencia evolutiva y la presencia o ausencia de necrosis o
esfacelos
2º Mensual también a modo de tabla donde se incluye el Grado, la localización y la
evolución de los diámetros, siendo recomendable un seguimiento fotográfico.
- Todos estos datos se archivan en una carpeta individual en la que consta los datos del
paciente y su número de historia.

ENFERMO DIABETICO
1.- DEFINICION: La diabetes es un síndrome o conjunto de enfermedades

metabólicas, crónica caracterizada por el aumento del nivel de glucosa en sangre por encima
de los niveles normales, producida por un déficit absoluto o relativo de insulina.
2.- OBJETIVOS: Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los limites
normales ( 110 mgr/dl ).
3.- TIPOS:
- Diabetes Tipo I : Aparece principalmente en niños y jóvenes, debido a la no producción
de insulina por el páncreas por lo que es necesario administrarla siempre.
- Diabetes Tipo II : El páncreas produce insulina de forma insuficiente, su
tratamiento consiste en una dieta apropiada y antidiabeticos orales, aunque en ocasiones es
necesario pasar a la administración de insulina, por fracaso de la medicación oral.
4.- MANIFESTACIONES CLINICAS:

- Poliuria. Aumento de la cantidad de orina.
- Polidipsia. Aumenta la ingesta de líquidos.
- Adelgazamiento.
- Polifagia. Aumento de apetito.
- Astenia.
5.- PLAN DE CUIDADOS

5.5.1.- Cuidados de enfermería - dieta
5.5.2.- Autocuidados.
6.- COMPLICACIONES

5.- PLAN DE CUIDADOS
5.1.- CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Periodicidad en los controles analíticos. En enfermos insulinodependientes, cuatro veces
a la semana. Enfermos en tratamiento con antidiabeticos orales, una vez al mes.
Tratamiento con insulina:
- Insulina de acción rápida, empieza a actuar a la media hora de aplicarse y su efecto es de 6
a 8 horas.
- Insulina de acción retardada, puede ser de acción lenta, que actúa a las dos horas después
de su inyección y su efecto dura de 12 a 24 horas. La de acción ultralenta empieza a
actuar a las 2 – 3 horas y su acción llega a las 24 – 36 horas (se utiliza poco).
Técnica de la inyección de la insulina: la inyección será subcutánea, y debe inyectarse
cada vez en sitios diferentes. Esto evita endurecimientos y abultamientos. Las zonas de
inyección son la parte antero-externa de los muslos, en la parte externa de los brazos, en las
nalgas y en la parte anterior del abdomen.
Antidiabéticos orales: Según su mecanismo de acción se dividen en tres grandes grupos:
1.- Estimuladores de la secreción de insulina pancreática (Sulfonilureas)
2.- Estimuladores del metabolismo de la glucosa. Indicado en obesos (Biguanidas)
3.- Inhibidores de la absorción rápida de la glucosa a nivel intestinal (Inhibidores de Alfa
Glicosidasa)
DIETA: La dieta del diabético es un pilar fundamental del tratamiento de la

diabetes, todos los pacientes deben cumplirla, consiguiéndose la compensación de más de un
tercio de los diabéticos.
El plan de comidas depende de muchos factores como son la edad, el sexo, la

actividad física y la existencia o no de sobrepeso, como norma general suele ser una dieta de
1500 kcal, el reparto de los principios inmediatos debe hacerse de la siguiente manera:
- 50- 60% en forma de hidratos de carbono.
- 25-30% en forma de proteínas.
- 15% en forma de grasas.
Recomendaciones:
- Se debe evitar la ingesta de azucares simples. Las proteínas deben ser al menos el 50% de
origen animal y las grasas vegetales.

- El número de comidas recomendado es de 6 para evitar las variaciones bruscas de azúcar.
- Los alimentos ricos en fibra son recomendables por eso se aconsejan los productos
integrales.
- No son recomendables los alimentos especiales para diabéticos.
- Evitar bebidas alcohólicas y bebidas refrescantes.
5.2.- AUTOCUIDADOS
1.- Ejercicio físico. El ejercicio físico, leve o moderado, es junto con el régimen, la
medicación y la educación diabetologica uno de los pilares sobre los que se sustenta, aunque
con algunas matizaciones, el tratamiento
En general:
- Mejora el control glucemico ya que provoca un descenso de la glucosa en sangre.
- Favorece la perdida de peso.
- Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
- Tiene efectos psicológicos positivos y aumenta la autoestima.
Esta contraindicado el ejercicio fuerte, violento o prolongado (produce hipoglucemias),
así como: En el caso de personas con la diabetes descompensada ( más de 300 mg/dl y/o
de presencia de acetona en la orina)
2.- Educación sanitaria: Enseñanza de:

- Las características de la enfermedad
- La administración de medicamentos (automedicación)
- Autocontrol y periodicidad analítica.
- La prevención de las complicaciones, insistiendo en el cuidado de los pies, prevención
de pie diabético:
• Evitar rozaduras, heridas y grietas.
• Limpieza rigurosa evitando dejar los pies húmedos
• Uñas limpias y cortas (en sentido horizontal). Usar lima no tijeras.
• Calzado cómodo y flexible.
• Pies abrigados.
• Evitar compresiones (medias o calcetines)
- Revisiones preventivas sobre las complicaciones crónicas. Revisiones oculares. Analíticas
de factores cardiovasculares. Controles de hipertensión

5.6.- COMPLICACIONES
6.1.- AGUDAS
1.-Coma diabético o cetoacidosis.
2.-Coma hipoglucemico
3.-Coma hiperosmolar.
6.2.- CRONICAS
COMPLICACIONES CRONICAS
MICROVASCULARES MACROVASCULARES
- Retinopatía: Es una alteración de - Enfermedad Coronaria: Obstrucción

la microcirculación de la retina. de las arterias coronarias.
- Neuropatía: Alteración de la - Enfermedad Cerebrovascular:
sensibilidad en las extremidades. Obstrucción de las arterias cerebrales.
- Nefropatía: Es alteración de la - Vasculopatia Periférica: Obstrucción
microcirculación del riñón. de las arterias de las piernas.

6.1.- AGUDAS
1.- COMA DIABETICO O CETOACIDOSIS
CARACTERIZADO POR:
- Aumento de cuerpos cetonicos.

- Acidosis metabólica.
- Hiperglucemia (mayor de 300 mg/dl )
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Graves perdidas de agua y electrolitos

- Deshidratación.
- Hiperpotasemia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Canalización de vía para reposición de líquidos y electrolitos. Vía intravenosa con suero
fisiológico.
Monitorización de constantes.
Control de glicemia y cetonuria cada media hora, ajustando dosis de insulina Actrapid
según pauta móvil ( la dosis prescrita se administrará la mitad por vía intravenosa y la mitad
por vía intramuscular).
Seguir con controles de glicemia cada dos horas.
Sondaje vesical.
Control de diéresis.
Control riguroso de constantes vitales y estado de consciencia.
Balance hídrico.
Tramitación urgente de analítica ( Sodio, Potasio, Cloro y Urea)
Cuidados generales del coma.

2.- COMA HIPOGLUCEMICO
CARACTERIZADO POR:
- Descenso de los niveles de glucosa en sangre.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
- Dependiendo de la intensidad puede aparecer solo algunas de ellas
Sudoración Temblor Visión Borrosa o doble Debilidad

Hambre Confusión Vértigo Parestesias
Frialdad Descordinación Disminución de Consciencia Palpitaciones
Nauseas y Vómitos Cefaleas Estupor Ansiedad
PREVENCION – EDUCACIÓN SANITARIA

- Ajustar dosis de insulina según ingesta/ejercicio físico.
- Reconocer síntomas precoces y tratarlos.
- Evitar ayunas.
- Regularidad en el horario de comidas
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Realización de glicemia urgente y dependiendo del resultado, pueden ser leves o graves.
1.- Leves no hay perdida de consciencia:
Administración oral de alimentos ricos en hidratos de carbono, de absorción rápida
por ejemplo zumos azucarados, agua con azúcar etc.
2.- Graves con perdida de conciencia:
Administración de una ampolla de Glucagon intramuscular.
Canalizar vía con suero glucosado al 5% y administrar 2 ampollas de Glucosmon
intravenoso.
Seguir pautas de goteros según prescripción facultativa. Se debe mantener la vía
parenteral cuando la etiología se corresponda con la administración de antidiabeticos
orales.
A los 10 minutos repetir glicemia.
3.- Tratamiento posterior a la crisis:
Ajustar la dieta
Ajustar el tratamiento con insulina o antidiabeticos orales.

3.- COMA HIPEROSMOLAR
CARACTERIZADO POR
- El enfermo presenta una gran hiperglicemia sin cetosis. Se suele producir en personas de
edad avanzada con antecedentes de infarto ACV, quemaduras, drogas etc y produce una
gran afectación del nivel de consciencia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Canalizar vía con suero salino hipotonico lento (50% fisiológico, 50% agua destilada
estéril)
Control de glicemia cada media hora. Ajustando la administración de insulina según
pauta móvil.
Monitorización de constantes y presión venosa central.
Control de diuresis y sonda vesical.
Tramitación de analítica urgente (Sodio, Potasio, Cloro y Urea)

PAUTA MOVIL DE INSULINA
PAUTA TIPO 1 PAUTA TIPO 2

Paciente no tratados, o tratados Paciente tratados con dosis
con dosis inferiores a 24 unidades superiores a 24 unidades de
de insulina diarias: insulina diaria:
De 140 a 180 mg/dl …... 4 UI De 140 a 180 mg/dl …... 6 UI
De 180 a 220 mg/dl……. 8 UI De 180 a 220 mg/dl……. 10 UI
De 220 a 260 mg/dl ……12 UI De 220 a 260 mg/dl …… 14 UI
De 260 a 300 mg/dl ……16 UI De 260 a 300 mg/dl …… 18 UI
Si la Glicemia es superior a 300 mg/dl dosis máxima de pauta nº2 y

avisar al médico de guardia.

TRANSFUSION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
1.- CONCEPTO Y OBJETIVO: Administración de sangre total o hemoderivados

para la corrección temporal de déficits hemáticos.
2.- VALORACION INICIAL
3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA:

3.1.- Cuidados Generales.
3.2.- Cuidados Específicos.
3.3.- Cuidados al finalizar la transfusión
4.- DIETA

1.- Reacción Hemolitica
2.- Reacciones Febriles
3.- Reacciones Alérgicas
4.- Reacción Anafilactica
5.- Sobrecarga Circulatoria
6.- Transfusión Masiva
7.- Transmisión de Enfermedades Infecciosas

2.- VALORACION INICIAL
• Informar al paciente y/o acompañantes del procedimiento.

• Cumplimentar la documentación pertinente y remitirla al Servicio de Hematología, (Hoja
de Petición y Hoja de Consentimiento Informado firmada por el paciente o por el familiar
responsable o tutor en su defecto)
• El personal de Hematología tomará las muestras ( 1 tubo de sangre total y 1 tubo seco
correctamente identificadas y firmadas) para realizar los exámenes pretransfusión.
• Los exámenes pretransfusión son los de: Compatibilidad ABO-Rh, pruebas cruzadas y
despistaje de anticuerpos.
• Acomodar al paciente en la cama y disponer de todo lo necesario para la canalización de
una vía venosa (si no lleva vía).
• Si el paciente lleva vía (central, periférica o reservorio ), el catéter es de calibre suficiente
(18 ó 20 G) y se puede interrumpir la pauta de fluidoterápia que lleva, conectar un suero
fisiológico al 0,9%. En caso contrario canalizar otra vía con suero fisiológico para
administrar la transfusión.
• Valorar la patología que motiva la transfusión y otras asociadas (en virtud de las mismas
ajustar la velocidad de infusión): Anemias crónicas, Hepatopatías, Cardiopatías o Edad
avanzada.
• Averiguar sí:
- Ha recibido transfusiones anteriores.
- Ha presentado reacciones adversas.
- Le han administrado alguna vacuna anti-Rh (Inmunoglobina-Rh) y cuanto tiempo hace, en
caso de ser Rh Negativo y haberle transfundido plaquetas Rh Positivo.
- Alergias.
- Presenta Leucopenia (extremar la asepsia en todas las manipulaciones pertinentes)
- Presenta trombopenia (extremar la precaución en la venopunción y administración
parenteral de fármacos en caso necesario)
• Valorar el estado de consciencia del paciente.
• Averiguar si tiene acompañantes.

3.1.- CUIDADOS GENERALES

Antes de administrar la transfusión comprobar siempre:
• Que el nombre, dos apellidos, nº de historia clínica, grupo y Rh que figuran en la
etiqueta de la bolsa coinciden exactamente con los de la petición y éstos con el
paciente al que se pretenda transfundir.
• Que el contenido de la bolsa coincide con el producto solicitado en la petición y
que presenta un aspecto normal, sin evidencia de hemólisis, ni alteración de color,
ni evidencia de desprendimiento de gas.
Tomar y registrar constantes vitales justo antes de iniciar la transfusión para utilizarlas
como referencia durante el tiempo que dure la transfusión y el periodo posterior inmediato.
Luego cada 30 minutos y al final de la transfusión.
Utilizar un sistema de transfusión estándar ( provisto de cámara de goteo con filtro para la
eliminación de microagregados ) para sangre total (ST), concentrado de hematíes (CH) y
plasma fresco congelado (PFC). Para concentrado de plaquetas (CP) utilizar el filtro especial
provisto de separador de leucocitos, (si no vienen filtrados).
Iniciar el procedimiento perfundiendo 25-30 ml. de suero fisiológico, nunca suero
glucosado. Nunca administrar medicación u otros fluidos que no sea el fisiológico al mismo
tiempo y por la misma vía que se perfunda la sangre o derivados. En casos de extrema
necesidad lavar la vía con 25-30 ml. de solución salina antes y después de la administración.
Comenzar la transfusión a una velocidad de 20 gotas minuto, de modo que en los primeros
minutos el volumen administrado sea reducido y cualquier reacción adversa menor.
Permanecer junto paciente los primeros 15 minutos, y observar si aparecen síntomas de
reacción adversa (disnea, náuseas, urticaria etc.).
Ajustar la velocidad de infusión definitiva teniendo en cuenta la patología del paciente. En
la mayoría de los equipos de administración, a una velocidad de 60 gotas/minuto se pueden
transfundir 240 ml/h. en condiciones normales la transfusión debe completarse en el tiempo
más breve que la situación hemodinámica del paciente permita.
Una unidad de sangre se debe infundir en 1 o 2 horas.
La sangre debe transfundirse a temperatura de nevera ( 4ºC aproximadamente). En caso
que necesite calentamiento previo, éste deberá realizarse mediante calentadores especiales que
no deben superar los 37ºC. Una vez iniciada la transfusión no ha de interrumpirse salvo que
aparezcan síntomas de reacción adversa y aún así llevar la bolsa y el sistema al Servicio de
Hematología para su conservación a 4ºC si tiene que estar parada más de 30 minutos.
Los CH tienen un hematocrito superior al 70%, si la transfusión resulta difícil diluirlos
perfundiendo suero fisiológico por la misma vía y al mismo tiempo, si la situación
hemodinámica del paciente lo permite.
Al finalizar la transfusión de CP lavar el equipo de infusión de las plaquetas con suero
fisiológico para disminuir la pérdida de plaquetas.
Solicitar del paciente y/o acompañante que nos avise ante cualquier síntoma anómalo que
perciba durante la transfusión.
Comprobar a intervalos regulares la permeabilidad de todo el sistema y la vía venosa.
Cambiar el sistema de infusión si el filtro está ocupado por redes de fibrina y agregados y
enlentece el ritmo de la transfusión.
Si aparece cualquier tipo de reacción adversa suspender inmediatamente la transfusión,
continuar la infusión de suero fisiológico , avisar al médico responsable del enfermo y actuar
inmediatamente ante una reacción transfusional con los cuidados específicos que se detallan
en el apartado siguiente.
Finalizada la transfusión, perfundir 25-30 ml de suero fisiológico, para lavar la vía y
continuar con la fluidoterapia pautada o retirar el catéter según proceda.
Registrar en la Hoja de Enfermería:
• Hora de comienzo de la transfusión y volumen/minuto.
• Constantes vitales, especialmente al inicio.
• Incidencias durante la misma.
• Hora de terminación.
• Fecha y firma.
Cuando se transfunda CP Rh Positivo a un paciente Rh Negativo prevenir la inmunización
anti Rh.
Notificar al Servicio de Hematología cualquier incidencia que se produzca durante la
transfusión para su registro en la ficha de hemoterapia del paciente y poder tomar medidas
preventivas en las transfusiones posteriores.

3.2.- CUIDADOS ESPECIFICOS
Actuación ante una reacción transfusional
• Detener inmediatamente la transfusión y avisar al médico responsable del enfermo.
• Desconectar el equipo de transfusión y mantener la vía con suero fisiológico.
• Tomar y registrar las constantes vitales.
• Registrar la hora en que se presenta la reacción ( para poder averiguar el volumen
transfundido).
• Guardar la bolsa y el equipo de transfusión. Nunca desecharlos
• Ante una reacción grave, avisar al Servicio de Hematología. El personal del
Servicio de Hematología, tomará las muestras necesarias y recogerá el sistema y la
bolsa con el resto de producto a transfundir para hacer las comprobaciones
pertinentes.
• Ante la sospecha de reacción hemolítica, será necesario un sondaje vesical para
control de diuresis y observación del color (desechar la orina anterior a la reacción,
incluso la de vejiga).
• Las actuaciones posteriores dependerán de la reacción según se trate y de las
órdenes médicas.
Transfusión de CP. Inmunoglobulina-Rh a pacientes Rh Negativos.
• Los CP pueden contaminados conectados con hematíes. Siempre que es posible se
respeta la compatibilidad ABO pero la compatibilidad Rh solo es posible en casos
muy especiales.
• Para prevenir la sensibilización debes administrar una Inmunoglobulina vía I.M. a
las 2 horas de finalizada la primera transfusión (es cuando se obtiene el beneficio
clínico máximo) a los paciente Rh Negativo que han recibido plaquetas Rh
Positivo.
• Una dosis de Inmunoglobulina protege frente a los hematíes de 6 pooles de CP y
no más de 45 días a partir de la administración.
Transfusión masiva
• Utilizar un sistema nuevo para cada unidad a transfundir
• A partir de 2-3 unidades a gran velocidad, la sangre debe ser calentada a 37ºC. Han
de utilizarse calentadores adecuados ya que cuando la temperatura de la sangre
excede de 40ºC puede producir hemólisis.
• Proporcionar calor al enfermo.

Paciente Inconsciente. (Sometido a anestesia general)
• Vigilar al paciente constantemente ya que la taquicardia, hipotensión, diátesis
hemorrágica y hemoglobinuría pueden ser los únicos síntomas de reacción
hemolítica.
Autotransfusión
• Se administra sangre extraída del propio paciente con lo cual se eliminan los
riesgos de incompatibilidad e inmunización.
• Se utiliza en cirugía programada. La extracción es realizada por el Servicio de
Hematología 7-10 días antes de la intervención como mínimo, realizándose todas
las analíticas legalmente establecidas y conservándose a 4ºC hasta que el paciente
la necesite.
3.3.- CUIDADOS AL FINALIZAR LA TRANSFUSION
Tomar y registrar constantes y la hora que finaliza la transfusión.

Administrar la Inmunoglobulina-Rh si procede y registrarlo en la hoja de enfermería.
(Punto 3.2 de Cuidados Específicos).
Notifica al Servicio de Hematología si se ha producido alguna reacción adversa para que
lo registren en la ficha de hemoterapia del paciente y poder tomar medidas preventivas en
transfusiones posteriores.
Vigilar al paciente en busca de signos y síntomas de complicaciones tardías.
4.- DIETA
Se recomienda que el enfermo esté en ayunas 2 horas antes y después de la

transfusión. En caso de reacción adversa podría producirse una aspiración de vómitos.

El proceso de transfusión debe ser rigurosamente conducido desde la selección de

donantes, las manipulaciones en la obtención y tratamiento de la sangre y sus derivados, las
analíticas para descartar la presencia de antígenos y anticuerpos de enfermedades
transmisibles, los tipajes. Los laboratorios de los bancos de sangre son muy escrupulosos en la
realización de las pruebas cruzadas y detección de anticuerpos. Aún así toda transfusión
comporta un riesgo y aunque la mayoría de las complicaciones son benignas, siguen
produciéndose muertes por reacción transfusional.
Una de las causas más frecuentes de reacción es la extracción de la muestra de sangre

a un paciente equivocado, la identificación de la muestra equivocada o la transfusión al
paciente equivocado.
La mayoría de las reacciones transfusionales son debidas a errores humanos.
COMPLICACIONES:
1.- Reacción Hemolitica

2.- Reacciones Febriles
3.- Reacciones Alérgicas
4.- Reacción Anafilactica
5.- Sobrecarga Circulatoria
6.- Transfusión Masiva
7.- Transmisión de Enfermedades Infecciosas

1.- REACCION HEMOLITICA . ( La más grave)
Se pueden presentar por:
- Conflicto antígeno-anticuerpo, siendo la inyección de hematíes incompatibles la causa más

frecuente. Puede originar insuficiencia renal, oliguria y muerte.
- Transfusión de sangre contaminada
- Transfusión de sangre hemolizada.
Las reacciones más graves suelen aparecer a los 10 minutos de haber comenzado la
transfusión pudiendo bastar 20 ml. de sangre incompatible para producir síntomas graves,
pero hay casos en que los síntomas aparecen después de haber transfundido la totalidad de la
sangre.
1.- Signos y Síntomas Clásicos:
• Inquietud y disnea
• Sensación de opresión retroesternal
• Dolor punzante en región lumbar
• Escalofríos
• Taquicardias
• Hipertensión
• Nauseas, sudoración, rubor facial, sensación de dolor en el punto de infusión y fiebre alta,
si la causa fuera la infusión de sangre contaminada.
• En los pacientes bajo anestesia los signos son casi exclusivamente taquicardia,
hipotensión y diátesis hemorrágica.
El tratamiento se orienta a corregir la hipotensión y evitar el daño renal.

2.- Cuidados de Enfermería ante la sospecha de reacción hemolítica
Detener inmediatamente la transfusión y avisar al médico responsable del enfermo.

Mantener la vía con suero fisiológico con fluido rápido.
Tomar y registrar las constantes.
Sondaje vesical, control de diuresis y observación del color (desechar la orina anterior a la
reacción incluso la de vejiga).
Canalizar otra vía y conectar Manitol al 10% o Seguril (si no está muy hipotenso). Si está
hipotenso administrar Hemoce o Reomacrodex o Ringer lactado a chorro (el Manitol y el
Reomacrodex no se deben mezclar).
Avisar al Servicio de Hematología que ha ocurrido una supuesta reacción transfusional.
Obtener muestras de sangre y orina y remitirlas al Servicio de Hematología justo con la
bolsa con el resto de sangre por transfundir.
Control de TA y diuresis.
3.- Prevención
• Asegurarse a la hora de cumplimentar los datos del paciente en la petición de transfusión.

• Comprobar que es el paciente indicado cuando se toman las muestras para pruebas
cruzadas e identificar correctamente las mismas.
• Identificar al paciente y la sangre antes de iniciar la transfusión.
• Asegurase de que están hechas las pruebas de compatibilidad sanguínea.
• Observar si la bolsa presenta burbujas de gas o cambio de color.
• Permanecer junto al paciente los primeros 15 minutos, administrando la sangre a 20
gotas/minuto durante éste periodo. Si aparecen síntomas adversos actuar con rapidez
identificando la reacción e interrumpiendo la transfusión de forma inmediata. La
posibilidad de una crisis mortal disminuye si se han perfundido menos de 100 ml de
sangre.
• Controlar las constantes vitales.

• No prolongar la transfusión, salvo que lo exija la patología del paciente ya que la
temperatura puede favorecer el crecimiento bacteriano. Si por algún motivo se tiene que
detener la transfusión, devolver la sangre al Servicio de Hematología para su conservación
a 4ºC.
• Asegurarse de que la sangre que se administra no está hemolizada. Las causas más
frecuentes de hemólisis extravascular son:
- Calentamiento Excesivo de la sangre (>de 40ºC)
- Congelación (porque la temperatura de conservación haya sido inferior a la
normal. Un signo de alarma es el color purpúreo adquirido)
- Presión de Perfusión excesiva o catéter demasiado fino.
- Incompatibilidad de los líquidos administrados en la perfusión. En la
transfusión sólo utilizar suero fisiológico. No administrar inmediatamente
antes, durante o después de la transfusión soluciones que contengan calcio,
como el Riger lactato, ni glucosadas y glucosalinas a cualquier
concentración porque producirán coagulación las primeras, edema y lisis de
los hematies las segundas.

2.- REACCIONES FEBRILES
Son las más frecuentes, especialmente en politransfundidos, siendo más habituales en

CP y ST que en CH. Son debidas a una interacción antígenos – anticuerpos leucoplaquetarios.
Rara vez son debidas a pirógenos bacterianos. Se presentan a los 30 – 40 minutos de haberse
iniciado la transfusión o incluso más tarde.
1.- Signos y Síntomas

• Fiebre y escalofríos
• Con menor frecuencia enrojecimiento súbito generalizado, cefaleas, náuseas y dolor
lumbar.
2.-Cuidados de Enfermería.
Detener la transfusión y mantener la vía con suero fisiológico.

Control de constantes. Avisar al médico responsable del enfermo.
Observar la aparición de otros síntomas para descartar una reacción hemolitica.
Administrar el tratamiento prescrito (suelen ceder con antipiréticos) y proporcionar calor
al paciente.
Notificar el incidente al Servicio de Hematología.
3.- Prevención
• Dado el grado de malestar que causan al enfermo, tiene gran importancia evitarlas. En los
casos que haya dado más de una reacción de éste tipo es recomendable la utilización de
filtros separadores de leucocitos y la administración de premedicación prescrita por la
Hematóloga o médico responsable del paciente.
• Utilizar sistemas de administración de un solo uso.
• Antes de la transfusión inspeccionar si la sangre presenta burbujas de gas o cambio de
color.

3.- REACCIONES ALERGICAS
Se atribuye a la presencia de anticuerpos contra las proteínas plasmáticas. Es difícil de

prevenir. Son también frecuentes y benignas, con menor incidencia en CH que en CP y ST.
1.- Signos y Síntomas.

• Urticaria y prurito localizado.
• En ocasiones aparición generalizada de habones.
2.- Cuidados de Enfermería
Detener la transfusión y mantener la vía con suero fisiológico.

Avisar al médico responsable del paciente.
La presencia de lesiones cutáneas descarta que se trate de una reacción hemolítica, por lo
que no se debe suspender la transfusión aunque sí disminuir la velocidad.
Administrar el tratamiento prescrito (mejora la sintomatología con antihistamínicos)
Avisar al Servicio de Hematología.
3.- Prevención
• Rechazar a los sujetos alérgicos como donantes

• En pacientes que presentan ataques alérgicos graves, administrar medicación profiláctica
prescrita por la Hematóloga o médico responsable del paciente.

4.- REACCION ANAFILACTICA
Muy poco frecuentes pero muy graves. Suele aparecer en enfermos con deficiencia
congénita de IgA. Aparece a los pocos minutos de iniciar la transfusión.
1.- Signos y Síntomas.

• Enrojecimiento de la piel
• Hipertensión seguida de hipotensión severa.
• Dolor subesternal.
• Disnea.
• Si aparecen escalofríos nunca se acompañan de fiebre lo que es importante para distinguir
de una reacción hemolitica, séptica o leucocitaria.
2.- Cuidados de Enfermería.
Detener inmediatamente la transfusión.

Tomar y registrar las constantes.
Mantener la TA con suero fisiológico.
Administrar Adrenalina (0,4 ml de una solución 1:1000) por vía subcutánea.
Si es necesario administrar 0,1 ml de Adrenalina a 1:1000 en 10 ml de suero fisiológico
por vía intravenosa cada 5 minutos.
Utilizar otras medidas de carácter general para tratar el shock y evitar el broncoespasmo
Administrar el tratamiento prescrito (adrenalina, corticoides, antihistamínicos)
3.- Prevención
• Rechazar los sujetos alérgicos como donantes.
• Administrar premedicación profiláctica prescrita por el médico responsable o hematólogo.
• Administrar productos desprovistos de IgA (hematies lavados)

5.- SOBRECARGA CIRCULATORIA
Se puede producir en cualquier paciente cuando se transfunde a una velocidad

excesiva o demasiado volumen, aunque es más frecuente en ancianos, cardiopatas, anemias
crónicas y en sujetos con hipervolemia.
1.- Signos y Síntomas

• Pueden variar desde la aparición de disnea, ansiedad repentina y congestión facial hasta
insuficiencia cardíaca grave con edema pulmonar.
2.- Cuidados de Enfermería
Interrumpir la transfusión.
Mantener la vía con suero fisiológico muy lento.
Colocar al paciente en posición sentada (con los pies colgantes e incluso aplicando
torniquete en las extremidades).
Preparar todo lo necesario para establecer oxigenoterapia.
Administrar el tratamiento prescrito (diuréticos, morfina, digital).
3.- Prevención
• Transfundir a una velocidad menor de lo habitual (1 ml/Kg del peso corporal/hora)

• Proporcionar calor al paciente durante la transfusión.
• En caso de necesitar varias unidades, es preferible transfundir una unidad cada vez.
• Puede ser de utilidad el uso simultáneo de diuréticos y digital.

6.- TRANSFUSION MASIVA
La transfusión de múltiples unidades de sangre, además de las reacciones ya citadas,

puede originar otros efectos indeseables.
1.- Efectos
• Hipotermia
• Hiperpotasemia
• Complicaciones pulmonares
• Coagulapatías
• Hemosiderosis.
2.- Hipotermia
La administración de cinco unidades de sangre en menos de 30 minutos puede

disminuir la temperatura del receptor en 4ºC. A 33ºC aparecen arritmias ventriculares e
incluso paro cardíaco. Igualmente si la sangre se transfunde rápidamente a través de un catéter
venoso central en aurícula derecha, la temperatura miocárdica puede llegar a ser mucho más
baja que la del resto del cuerpo.
Prevención
A partir de dos o tres unidades calentar la sangre mediante calentadores especiales

(baño de agua a 37ºC o calentadores por microondas con el riesgo de calentar demasiado la
sangre y hemolizarla)

7.- TRANSMISION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Teóricamente existen muchas enfermedades infecciosas que pueden transmitirse por

una transfusión pero sólo unas pocas suponen un problema y son: hepatitis, sida,
citomegalovirus, sífilis, malaria y paludismo.
Todos los componentes sanguíneos pasan por un control analítico minucioso. Aunque
la incidencia de estas enfermedades es baja, no se pueden prevenir al 100% por el conocido
“periodo ventana”.
1.-Prevención
• Seleccionar cuidadosamente a los donantes.

• Rechazar donantes con antecedentes, pruebas de laboratorio positivas, hayan viajado o
procedan de zonas endémicas.

HIPERTENSION ARTERIAL
1.- DEFINICIÓN: Es una enfermedad crónica que produce un aumento de las

cifras de la tensión. La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de
los vasos sanguíneos, esta medida se realiza mediante la presión sistólica o máxima o la
presión diastólica o mínima.
2.- VALORES NORMALES: La Organización Mundial de la Salud, considera

que 140/90 mmdHg es el límite superior de la normalidad, los valores superiores a 160/95
mmdHg son índices de hipertensión.
3.- CAUSAS - FACTORES DE RIESGO:

- Obesidad
- Hábitos Alimentarios
- Excesivo consumo de sal
- Estrés, tensión.
- Falta de ejercicio físico
- Sedentarismo
- Exceso de consumo de alcohol.
4.- OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA: Mantener las

cifras de tensión arterial dentro de los límites aceptados como normales.
5.- PLAN DE CUIDADOS:

5.1.- Cuidados de enfermería - dieta
5.2.- Autocuidados
6.- COMPLICACIONES. CRISIS HIPERTENSIVA

5.1.- CUIDADOS DE ENFERMERIA
Como norma general control de constantes cada mes.
Tomar la medicación indicada de forma correcta nunca abandonar ni modificar el
tratamiento sin prescripción facultativa.
Tomar una dieta pobre en sodio.
Están contraindicados los siguientes alimentos:
- Sal de cocina o de mesa
- Carnes saladas, ahumadas y curadas.
- Pescados ahumados y secos.
- Moluscos y caviar.
- Productos de charcutería.
- Quesos muy curados.
- Pan y biscotes con sal
- Aceitunas y salazones.
- Frutos secos.
- Conservas.
- Condimentos y salsas saladas
- Caldos preparados y sopas de sobre.
5.2.- AUTOCUIDADOS.
Si tiene exceso de peso reduzca el consumo de dulces y grasas, consuma abundantes
frutas, verduras y ensaladas.
Tome una dieta rica en potasio, ya que favorece la excreción urinaria del sodio. Tome un
plátano al día.
Disminuya o suprima el consumo de alcohol.
Disminuya la bebidas estimulantes como el café, té y colas.
Deje de fumar.
Practique ejercicio de forma continua y moderada.
Relájese y combata el estrés. Conduzca con calma, duerma bien y realice ejercicios de
relajación.
Evite el colesterol y los ácidos grasos saturados y cámbielos por los grasos
poliinsaturados, que aparecen en los aceites vegetales como los de oliva.

6.- COMPLICACIONES – CRISIS HIPERTENSIVA.
DEFINICION: Elevación de cifras tensionales, que pongan en peligro la vida del

paciente.
MANIFESTACIONES CLINICAS: Elevación de cifras tensionales, cefaleas,

desorientación, nerviosismo, sudoración y los signos propios de las posibles complicaciones.
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS:

• Restablecer las cifras de la TA dentro de los límites normales
• Identificar los signos de las posibles complicaciones.
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Control de tensión arterial
Canalizar vía intravenosa con suero levulosado al 5% nunca con suero fisiológico. Seguir
el esquema pautado según prescripción facultativa.
Administración de medicamentos.
- Si el paciente esta consciente, administrar un comprimido de Capoten o Adalat SL
(También se puede administrar por vía oral).
- Si el paciente esta inconsciente o no remite la crisis con el tratamiento SL,
administrar nitroglicerina intravenosa siempre bajo prescripción facultativa.
Monitorización de constantes (TA, FC, ECG).
Control de diuresis (Si el paciente está inconsciente, se procederá al sondaje vesical)
Balance de Líquidos.
COMPLICACIONES:
• ACV
• Insuficiencia Cardiaca
• Infarto de Miocardio
• Aneurisma.

PACIENTE CON PATOLOGIAS RESPIRATORIAS
1.- PATOLOGIAS RESPIRATORIAS por orden de frecuencia:

1.1.- EPOC ( Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
- Enfisema pulmonar
- Bronquitis crónica
1.2.- Carcinoma de Pulmón
1.3.- Embolismo Pulmonar
1.4.- Neumonía
1.5.-Tuberculosis
2.- COMPLICACIONES relacionadas con las patologías anteriores:

2.1.- Atelectasia
2.2.-Derrame Pleural
2.3.-Neumotórax
2.4.-Hemotórax
3.-ACTUACION DE ENFERMERIA
3.1.- Valoración al Ingreso
3.2.- Evaluación Continua
4.- ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO

4.1.- Gasometria Arterial
4.2.- Estudios Sanguíneos
4.3.- Espirometria
4.4.- Pulsioximetria
4.5.- Estudio del Esputo
4.6.- Rx. Tórax
4.7.- TAC Torácico
4.8.- Broncoscopia
4.9.- Toracocentesis
4.10.-Gammagrafia Pulmonar
5.- OXIGENOTERAPIA
6.-AEROSOLTERAPIA
7.-ASPIRACION DE SECRECIONES
1.- PATOLOGIAS RESPIRATORIAS
1.1.-EPOC
Término que describe las afecciones caracterizadas por obstrucción crónica al flujo de aire
espiratorio (OCFA)
Incluye:
Enfisema: Agrandamiento de los espacios aéreos dístales a los bronquiolos terminales y se
asocia con destrucción de la pared alveolar y de las unidades de intercambio gaseoso.
Bronquitis: Afección clínica caracterizada por excesiva producción de moco. Se asocia con
agrandamiento de las glándulas mucosas bronquiales.
Manifestaciones clínicas
- Tos productiva y cierta disnea con la actividad física. Gradualmente se hace tan intensa
que obliga a reducir la actividad ( limita la capacidad para caminar, realizar actividades
domésticas..)
- Insuficiencia respiratoria, lo que obliga a una respiración con movimientos superficiales
rápidos y reclutamiento de músculos accesorios (pueden presentar tórax hiperinsuflado)
- La auscultación revela disminución de los sonidos respiratorios y tonos cardiacos
apagados.
- Conforme progresa la enfermedad aumenta la hipoxemia y puede aparecer hipercapnia.
Tratamiento:
Va dirigido al alivio de los síntomas y aumento de la capacidad funcional.
Broncodilatadores: Estos fármacos reducen la obstrucción del flujo aéreo, facilitando la
exhalación.
- Anticolinérgicos
- Agonistas betaadrenérgicos
- Metilxantinas
Oxigenoterapia para PO2 arterial en reposo menor a 55-60 mm. Hg

1.2.-CARCINOMA DE PULMÓN
Factores relacionados: hábito tabáquico, exposición laboral a agentes físicos y químicos (

amianto, radón, humos de arsénico, cromo...).
Manifestaciones clínicas más importantes:

- Tos: síntoma más frecuente
- Disnea: puede persistir incluso en reposo. Está relacionado con la invasión tumoral en
el tejido pulmonar o presión ejercida por el tumor sobre las vías aéreas. También
puede aparecer consecuencia del tratamiento médico (Qt. Rt. ). Empeora cuando el
tumor aumenta de tamaño o cuando se desarrolla un derrame pleural.
- Hemoptisis: Aparece cuando el tumor erosiona la capa epitelial o invade algún vaso
sanguíneo.
- Dolor torácico: Empeora con la respiración profunda.
- Sibilancias y estridor
- Síndrome de vena cava superior: Se produce cuando el tumor comprime la vena cava
superior generando oclusión parcial o total con la consecuente dificultad de retorno
venoso en cabeza, cuello brazos y región superior del tórax.
1.3.- EMBOLISMO PULMONAR
Aparece a partir de una trombosis de vena profunda en la pelvis y piernas, y ocurre cuando el
trombo se desprende pudiendo llegar al corazón derecho y entrar en el pulmón a través de la
arteria pulmonar. El flujo sanguíneo disminuye si la arteria está parcial o totalmente ocluida.
Una vez desarrollada la embolia, las plaquetas, hematíes y leucocitos liberan sustancias
vasoactivas que provocan constricción de los bronquios.
Manifestaciones clínicas:
- Tos, disnea, PaO2 bajo, PaCO2 bajo, hemoptisis, crepitantes, taquipnea, taquicardia,
hipotensión..

1.4.- NEUMONIA
Inflamación de las vías respiratorias bajas que afecta al parénquima pulmonar, incluyendo
alvéolos y estructura de soporte. Agentes etiológicos: bacterias, virus, hongos y micobacteria.
La alteración de las defensas respiratorias aumenta el riesgo de neumonía. Las personas
mayores muestran mayor riesgo, lo que se atribuye al deterioro del sistema inmunitario,
déficit nutricional y frecuencia de enfermedades subyacentes ( insuficiencia cardíaca
congestiva, cardiopatía valvular, DM )
- Fiebre, escalofríos, tos, expectoración purulenta, dolor torácico. En ancianos se caracteriza
por anorexia, debilidad, letargia, confusión y aumento de la frecuencia resp.
- La gasometria arterial refleja hipoxemia y la cifra de leucocitos suele estar elevada.
1.5.-TUBERCULOSIS
Enfermedad causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente a

los pulmones ( también apto). genitourinario, huesos, articulaciones...). Enfermedad
contagiosa que se transmite por gotas vehiculadas por el aire procedente de personas
infectadas.
- Tos al principio no productiva, pero si la enfermedad progresa puede convertirse en
mucopurulenta
- Hemoptisis
- Dolor torácico_ cuando se afecta tejido pulmonar próximo a la pleura.
- Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración, disminución de peso, fatiga

2.- COMPLICACIONES
2.1.- ATELECTASIA
Cualquier mecanismo que provoca una inmovilidad o una inhibición de la respiración normal,
predispone al paciente a una atelectasia. Los alvéolos se colapsan, la perfusión sigue normal y
el cociente ventilación/perfusión se altera. Entra sangre no oxigenada en el sistema arterial
causando hipoxemia.
Signos y síntomas: crepitantes, fiebre, secreciones aumentadas, disminución de los ruidos
respiratorios, tos, dolor torácico.
2.2.-DERRAME PLEURAL
Acumulo anómalo de líquido en el espacio pleural consecuencia de cambios en la presión
hidrostática y coloide-osmótica.
Ocasiona dolor cuando las superficies pleurales inflamadas rozan unas con otras.
2.3.-NEUMOTÓRAX
El sellado entre las pleuras parietal y visceral mantiene el espacio pleural libre de líquido.
La entrada de aire, sangre o líquido dentro del espacio pleural altera esta conformación y con
ello la presión negativa que mantiene juntas las pleuras. Así se altera el hinchado de los
pulmones y puede colapsar parcial o totalmente el pulmón.
Se manifiesta como dificultad respiratoria agudo
2.4.-HEMOTÓRAX
Acumulo de sangre en espacio pleural procedente de los capilares pulmonares del pulmón, de
los espacios intercostales o del corazón y grandes vasos del tórax.
Causas de hemotórax: infarto pulmonar, aneurisma disecante torácico, enfermedad
neoplásica..
La sangre comprime el tejido pulmonar, reduce la ventilación y perfusión y da lugar a
hipoxemia.
Cursa con clínica de hipoxemia y shock, con respiración rápida y superficial, elevación de la
FC:, disminución de la TA., disnea y dolor torácico.
3.1.-VALORACIÓN AL INGRESO:
Registro toda una serie de parámetros referentes a su patología, motivo de ingreso y

estado general:
- Nivel de conciencia y orientación
- Capacidad de movilidad y deambulación
- Necesidad de oxigenoterapia
- Fluidoterapia
- Necesidad de sondaje vesical
- Requerimientos nutricionales
- Determinación de constantes vitales.
- Presencia de pluripatologia ( Diabetes Mellitus, HTA, úlceras por presión..) y alergias.
Igualmente se anota en hojas de enfermería el tratamiento pautado y se cursa los volantes
de pruebas solicitadas ( analítica, Rx tórax, recogida de muestras de esputo, espirometría, ...)
3.2.-EVALUACIÓN CONTÍNUA:
De acuerdo con toda la sintomatologia mencionada anteriormente y en función de cada

patología, enfermería realiza toda una serie de actividades:
Atención y valoración de los patrones respiratorios y eficacia de la ventilación en función

de la PCO2 arterial ( un aumento de la frecuencia respiratoria y una disminución de la
profundidad de las respiraciones sugieren deterioro de la ventilación, al igual que una PCO2
arterial mayor de 40 mm. Hg)
Estos enfermos suelen retener CO2, por lo que su centro respiratorio se rige por niveles
elevados de CO2 y el enfermo depende de la hipoxia como estímulo para respirar ( por esta
razón no debe administrarse O2 indiscriminadamente)

Control de los signos de hipercapnia ( cefalea, letargia, piel seca y roja, vasodilatación...)
Comprobación de la saturación de O2 mediante un pulsioxímetro
Evaluación de la disnea: la disnea se valora por las descripciones subjetivas del enfermo e
incluye un registro del comienzo, magnitud y factores precipitantes, así como intervenciones
que hayan resultado eficaces para aliviarla (posiciones específicas, elevación de la cabecera
de la cama, decúbito lateral, inclinación hacia adelante ).
Llevar a cabo intervenciones para movilizar secreciones, favorecer patrones respiratorios
eficaces y mantener una oxigenación adecuada, además de métodos de relajación que
proporcionen confort y descanso.
Aspiración de secreciones siempre que esté indicado cuando el enfermo es incapaz de
mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Administración de oxigenoterapia según pauta. Administrando 1-2 litros /min.de O2
mediante cánula nasal suele ser suficiente para mantener una saturación adecuada de
oxihemoglobina. ( debe vigilarse una posible retención de CO2)
Asegurar un periodo de reposo y sueño, así como de actividad.
Adecuación de la dieta en función de los requerimientos. Suele haber disminución del
apetito, por lo que se aportan suplementos dietéticos.
Control diario de constantes ( un aumento de F.R., elevación de las cifras de T.A., una
respiración superficial y rápida suelen ser indicadores de hipoxemia; una elevación de la
temperatura corporal puede ser signo de neumonía) y balance hídrico
Recogida de muestras de esputo ( si se sospecha neumonía bacteriana)
En caso de necesidad de aislamiento respiratorio, se toman las medidas necesarias para
evitar la transmisión de la enfermedad (información a los familiares y al resto de personal de
la utilización de mascarilla, cubiertos desechables, tratamiento especial a la ropa de cama y
pijama...)
Administración de la pauta terapéutica ( IV., en forma de aerosol, v. oral, SC *)
Se administra Cloruro mórfico por vía SC 5-10 mg. en enfermos diagnosticados de ca.
Pulmón con disnea moderada que no cesa con aerosoles, si precisa cada 4-6 h. Dicha pauta
requiere un control específico y un registro en las correspondientes hojas de tóxicos.
Educación para la salud referente a la utilización correcta de nebulizadores manuales.

4.- ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO
4.1.- GASOMETRÍA ARTERIAL

Técnica: que consiste en la obtención de una muestra de sangre arterial mediante una
jeringuilla preparada para tal fin.
Objetivos: proporciona información valiosa sobre el equilibrio ácido-base y la oxigenación
Cifras de Normalidad:
• PaO2 80-100 mm. Hg
• PaCO2 35-45 mm. Hg
• PH 7,35-7,45
• Sat. O2 95-100%
• HCO3 22-26 mEq/litro
Con un pH mayor de 7,45:
- Si PaCO2 menor de 35 mm. Hg alcalosis respiratoria, que se manifiesta como
hiperventilación
- Si HCO3 mayor de 26 mEq./litro alcalosis metabólica; cursa con respiración lenta y
superficial, inquietud, confusión...
Con un pH menor de 7,35
- Si PaCO2 mayor de 45mm. Hg acidosis respiratoria ( diaforesis, cefalea, taquicardia..)
- Si HCO3 menor de 22mEq./litro acidosis metabólica ( respiraciones rápidas y
profundas, aliento afrutado, fatiga,..)
4.2.- ESTUDIOS SANGUÍNEOS:

Se ha establecido una petición de analítica estándar al ingreso:
Hematología:
- Hemograma (que incluye recuento de leucocitos, hematíes y plaquetas, hematocrito,
hemoglobina, fórmula leucocitaria, índices eritrocitarios..) V.S.G.
Bioquímica:
- Glucosa, urea, creatinina, ác. úrico, colesterol, triglicéridos, bilirrubina, calcio,
fósforo, sodio, potasio, GOT., GPT., GGT., fosfatasas alcalinas, LDH, CPK,
proteinograma.

4.3.- ESPIROMETRÍA ( prueba de Función Pulmonar )
Objetivos:
- Medir los volúmenes, capacidad y velocidad de flujo pulmonares.
- Diagnostico de la enfermedad pulmonar, para valorar la magnitud de la incapacidad,
- Valoración preoperatoria la función respiratoria
- Evaluación de la respuesta a la medicación broncodilatadora..
Técnica: Durante la realización de la prueba, que apenas dura unos minutos, el enfermo
permanece sentado y respira a través de una pieza bucal conectada al espirómetro. Se requiere
la total colaboración del enfermo.
4.4.- PULSIOXIMETRÍA o sistema de monitorización de la saturación de O2 en

sangre arterial.
Objetivos: Medición del % de Hemoglobina que se satura con el O2
Técnica: Conectar el oxímetro a un dedo del paciente o al lóbulo de la oreja.
4.5.- ESTUDIO DEL ESPUTO

Objetivos:
- Cultivo y antibiograma o estudio citológico.
- Ayudar a establecer el dx., determinar la infectividad y seleccionar el protocolo
terapéutico adecuado.
Técnica de recogida de muestras
- La muestra debe proceder de los pulmones y bronquios y se obtiene mediante tos.
- Se aconseja un aumento en la ingesta de fluidos la noche anterior.
- Se insta al paciente para que limpie la nariz y la boca y tras realizar varias
respiraciones profundas, tosa dentro de un envase estéril. Dicha muestra debe
obtenerse a primera hora de la mañana y llevarse inmediatamente al laboratorio para
evitar el crecimiento bacteriano. Suelen recogerse tres muestras en tres días
consecutivos.
4.6.- RX TORAX
Objetivos:
- Facilitar el Dx., detección sistemática y evaluación de la alteraciones respiratorias.
- Los líquidos, cuerpos extraños, tumores y otras anomalías aparecen como contrastes
densos.
Técnica : Deben retirarse los objetos metálicos que lleve el enfermo.
4.7.-TAC TORÁCICO
Objetivos:
- Proporcionar una imagen tridimensional del pulmón en forma de cortes transversales.
- Distinguir lesiones calcificadas de tumores y detectar nódulos periféricos y derrames.
También permite visualizar lesiones del hilio y mediastino.
Técnica:
- Se realiza con o sin contraste radiopaco.
- El paciente deberá estar en ayunas mínimo 4 horas antes y durante la prueba
permanecer muy quieto. Se retirarán objetos metálicos del campo de radiación.
4.8.-BRONCOSCOPIA
Objetivos:
- Visualización directa de laringe, tráquea y bronquios mediante el empleo de un
broncoscopio de fibra óptica.
- Se lleva a cabo con fines diagnósticos, para valorar cambios recoger muestras.
Técnica:
- El broncoscopio se introduce por la boca tras anestesiar nasofaringe y orofaringe,
mientras el paciente permanece en decúbito supino. Además se administra medicación
previa a la intervención para inhibir la estimulación vagal y suprimir el reflejo de la
tos.
- El enfermo permanecerá en ayunas y se retirarán prótesis dentarias, gafas o lentillas.
- Una vez finalizada la prueba, no administrar líquidos vía oral hasta que recupere el
reflejo de deglución.
4.9.-TORACOCENTESIS
Objetivos: Obtención líquido pleural para su análisis o inyección de medicación.
Técnica:
- Consiste en la introducción de una aguja a través de la pared torácica hasta alcanzar la
cavidad pleural.
- Posición: sentado apoyando los codos sobre una mesa o recostado sobre el lado no
afecto.
- Técnica estéril que requiere colaboración del paciente.

Material:
- Equipo de aspiración conectado a toma de vacío
- Set de conexión del catheter al equipo de aspiración ( tubo de goma estéril, llave de
tres pasos con alargadera, tapón para catheter heparinizado, aguja de 1,2x40 )
- Gasas, guantes estériles, desinfectante, paños estériles, apósitos
- Anestésico
- Agujas 0,8x40, jeringas de 5ml., catheter nº 14
- Contenedor rígido para objetos punzantes
- Envases estériles para recogida de muestras ( se envían a laboratorio de microbiología
y anatomía patológica)
Se realiza una valoración, medición y registro de la cantidad de líquido y aspecto.
4.10.-GAMMAGRAFÍA PULMONAR
Objetivos: Diagnóstico de enfermedad tromboembólica y enfermedades obstructivas
pulmonares. Corre a cargo del servicio de Medicina Nuclear.
Técnica
- Se hace una lectura de la radioactividad después de que el paciente reciba por vía
intravenosa una sustancia de contraste.
- Antes y después se realiza una Rx tórax para comparar resultados.

5.-OXIGENOTERAPIA
Supone la administración de O2 por prescripción facultativa cuando la Pa O2 es menor de 60

mm Hgy Sa O2 menor de 90%.
Se sospecha hipoxemia en pacientes que desarrollan inquietud inexplicable, disnea, aumento
de la FC, elevación de la TA, diaforesis, taquipnea, uso de músculos accesorios de la
respiración, confusión, alteración del juicio y desorientación...
La oxigenoterapia suele prescribirse como tratamiento inicial de los traumatismos graves, tras
infarto agudo de miocardio, después de una intervención quirúrgica o una extubación.
Objetivo:
- Aumentar la capacidad respiratoria
- Prevención de lesiones por hipoxia
- Administración del O2 que precise el paciente
Sistemas de administración:
El flujo de O2 a un paciente se controla con un medidor de flujo o caudalímetro conectado
mediante toma a la pared. Consiste en un tubo transparente con marcas que indica los
incrementos de litros por minuto.
• Aparatos de flujo bajo: sólo proporcionan una parte de la demanda de aire del paciente
que respira el aire ambiental alrededor del dispositivo, de forma que la concentración
inspiratoria de O2 varía entre 21 y 100%
- Gafas nasales se coloca a un flujo de 2 litros/min. y se hace pasar el O2 a través de un
depósito con agua, con lo que se consigue un cierto grado de humidificación. Resulta
fácilmente tolerado y permite libertad de movimientos
• Aparatos de alto flujo:
- Mascarilla venturi: proporciona una concentración exacta de O2, independientemente
del patrón respiratorio del paciente.
Cuidados de enfermería
Llenar el deposito humidificador CON AGUA ESTÉRIL hasta el nivel marcado.
Comprobar que el oxigeno fluye correctamente antes de ajustar el dispositivo.
Ajustar la concentración de oxigeno prescrita.
Colocar las gafas o mascarilla en la nuca o alrededor de la cabeza
Comprobar que no se realizan desconexiones en el circuito.
Movilizar los puntos de apoyo para evitar ulceras por presión
Humedecer la boca del enfermo durante la administración de oxigeno.
Vigilar signos de aparición de hipercapnia: sudoracion, excitación, somnolencia,
hipotension, confusión, coloración de labios y uñas.
Registro en hojas de enfermería de comienzo y cese de la administración, dispositivo
utilizado, concentraciones, incidencias.
6.- AEROSOLTERAPIA
• Nebulizadores de pequeño tamaño: Funcionan con una mascarilla de aerosol que

contiene un pequeño depósito conectada a una fuente externa de oxígeno. La medicación que
más utiliza esta vía son broncodilatadores y expectorantes (atrovent, ventolín, berodual,
fluimucil, mucofluid..) a razón de 1-2 cc. diluido en 2-3 cc. SF a un flujo de 6 litros/min.
durante aprox. 20 min. pautados cada 6-8h.
• Inhaladores dosificadores o nebulizador manual Consiste en un recipiente con cierta
cantidad de fármaco suspendido en un chorro de gas propulsor que es liberado en forma de
aerosol. Se aconseja la utilización conjunta de una cámara volumétrica que evita la pérdida de
parte del producto. Se enseña al enfermo cómo debe manipular el envase ( se mantiene con
los dedos medio y pulgar, se agita y se agita con el índice para liberar una dosis del aerosol)
7.-ASPIRACION DE SECRECIONES
Está indicada cuando el paciente es incapaz de limpiar las secreciones con la tos y permite
asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Se requiere colaboración por parte del enfermo y colocarlo en posición semifowler.
Valorados los signos y síntomas que indican la presencia de secreciones, se explica al
paciente la técnica y se realiza una oxigenación previa.
Una vez comprobado el correcto funcionamiento del sistema y ajustado el regulador a una
presión de 80-120 mm Hg, se conecta la sonda y mediante técnica estéril se introduce por la
boca o nariz previamente lubricada. En el movimiento de inspiración se introduce la sonda
aplicando una aspiración intermitente sin superar 15 segundos y se retira con movimientos
rotatorios.

AREA DE ONCOLOGIA MÉDICA

ENFERMO ONCOLOGICO. CUIDADOS GENERALES
- Definición
- Cuidados generales
- Control de síntomas
- Registro
QUIMIOTERAPIA. MANEJO DE CITOSTATICOS

- Definición y objetivos
- Indicaciones
- Contraindicaciones
- Vías de Administración
- Precauciones
- Estabilidad de los preparados QT
- Preparación y Manipulación
- Tratamiento de Residuos
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE QT

- Cuidados Previos
- Programación
- Administración de QT
- Registros
- Información y cuidados al alta
EXTRAVASACION DE FARMACOS QUIMIOTERAPICOS

- Definición
- Tipos de Fármacos según los efectos de la extravasación
- Identificación de una extravasación
- Cuidados y actuaciones de enfermería
- Antídotos
- Equipos para extravasación
- Registro
CURAS TUMORALES. TUMORES ULCERADOS

- Definición
- Clasificación
- Manifestaciones clínicas
- Objetivos de los cuidados
- Materiales
- Procedimiento
- Particularidades de los tumores ulcerados
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN RADIOTERAPIA

- Cuidados de enfermería antes del tratamiento
- Cuidados de enfermería durante el tratamiento
- Cuidados de enfermería fin de tratamiento y planificación del alta
- Complicaciones – Efectos secundarios

ENFERMO ONCOLOGICO. CUIDADOS GENERALES
1.- DEFINICION: El cáncer es el desarrollo y reproducción de forma anárquica y

desordenada de las células, sin seguir las leyes biológicas del tejido del cual derivan,
afectando su morfología y función, multiplicándose y desarrollándose de forma autónoma en
crecimiento sin limite, destruyendo los tejidos normales del órgano en el que se asienta, y
llevando progresivamente al deterioro general del individuo, hasta producir la muerte.
La etapa clínica del cáncer comienza tardíamente, pues el periodo oculto suele durar
años, periodo durante el que ya se han producido metástasis ganglionares o locales.
De ahí la importancia de la detección precoz y las medidas preventivas:
• Campañas de prevención y control sanitario sobre consumo de productos carcinogénicos:
tabaco, radiaciones ionizantes, anilinas..
• Estructura investigadora
• Estudios epidemiológicos en grupos de riesgo.
2.- CUIDADOS GENERALES:
Procurar la mejor calidad de vida al paciente oncológico. Atención integral profesional y
humana
Apoyo psicológico fundamental, dado que se trata de pacientes que normalmente irán
empeorando, y a los que se realizaran muchas técnicas y tratamientos.
Educación sanitaria al enfermo y su familia , indicando la conducta a seguir ante los
problemas que irán apareciendo.
Prevenir al paciente de los efectos colaterales desagradables que pueden presentarse
después de la aplicación de fármacos y terapéuticas antineoplasicas
Control de los diferentes síntomas , según la patología y el estado del enfermo.
3.- CONTROL DE SÍNTOMAS
3.1.- Cuidados de enfermería en paciente con dolor
3.2..-Alteraciones hemáticas
3.3.- Nutrición
3.4.- Cambios en olfato y gusto
3.5.- Boca seca
3.6.- Mucositis
3.7.- Diarrea
3.8.- Estreñimiento
3.1.- PACIENTE CON DOLOR.

La enfermería tiene un papel primordial en el alivio de los temores del paciente, en su
educación y en asegurarle que un control efectivo del dolor esta integrado en el plan de
cuidados que se le va a suministrar.
Tiene un contacto más constante con los pacientes que otros profesionales de la salud,
situándola en una posición idónea para valorar las necesidades del paciente para el control del
dolor y para monitorizar los efectos de las intervenciones realizadas.
Debe estar formada para conocer los fundamentos del tratamiento del dolor, comprensión
de sus mecanismos fisiológicos, farmacología de los analgésicos y técnicas alternativas.
Deberá ser capaz de identificar que pacientes se van a beneficiar de los tratamientos
disponibles.
La enfermería tiene que estar familiarizada con las escalas de valoración del dolor, así
como de otros sintamos que conforman el nivel de confort de los pacientes..
Asimismo el personal de enfermería debe:
Facilitar el flujo de información Paciente-enfermera-médico, para permitir la variación de
dosis, si es necesario.
Prevenir complicaciones y detectar patologías asociadas ( estreñimiento, candidiasis..)
Favorecer autocuidados y la educación sanitaria de enfermos y familiares.
3.2.- ALTERACIONES HEMATICAS
La quimioterapia afecta de forma importante a la” fabrica de sangre”, es decir a la medula
ósea, por ello deben someterse periódicamente a analíticas de sangre.
La afectación se manifiesta, aproximadamente, a la semana o 10 días de tratamiento. Los
tratamientos se espacian para que el organismo tenga tiempo de recuperarse.
Anemia. Disminución del numero de glóbulos rojos. El enfermo notara cansancio, mareos
al ponerse de pie. Es frecuente la medicación con hierro y recomendable una dieta adecuada y
descanso necesario.
Leucopenias. Disminución del numero de glóbulos blancos. Es necesario prevenir
cualquier infección.
Evitar estar cerca de personas resfriadas, con gripe etc.
Evitar grandes multitudes en ambientes cerrados.
Lavarse frecuentemente las manos y secarlas bien.
Mantener limpios dientes y encías, usando cepillos blandos para evitar heridas.
Beber abundantes líquidos, para orinar frecuentemente y evitar infecciones.
Curar cuidadosamente cualquier herida o rasguño.
En caso de leucopenia grave, ingreso hospitalario con aislamiento.
Plaquetopenia. Disminución de Plaquetas. Evitar y prevenir heridas, golpes y punciones.
3.3.- NUTRICION
Mantenerse bien nutrido y conservar en lo posible el peso mientras se administra
tratamiento de QT es particularmente importante para su recuperación. Hay que procurar no
alejarse de 3 a 5 Kg del peso habitual durante los meses de tratamiento, aunque es normal que
el peso oscile por las alteraciones de apetito, vómitos etc.
Si además en el tratamiento se incluyen corticoides, el peso aumenta, incluso la TA y
la glicemia. Por lo tanto se debe disminuir la ingesta de sal, azúcar, y realizar los controles de
TA y glicemia.
El apetito se puede perder por estrés, dolor, fatiga, nauseas. Para evitar que esto sea un
problema es recomendable:
Variar los menús, presentación y ambiente de las comidas.
Hacer 5 o 6 comidas al día con pequeñas cantidades en cada una.
Formas culinarias ligeras: plancha, vapor, horno, evitando alimentos excesivamente
grasos.
Comer en los momentos en que realmente apetezca.
Masticar lentamente, para facilitar las digestiones.
Evitar alimentos con mucho volumen y poca energía, sustituirlos por platos únicos
completos.
3.4.-CAMBIOS EN EL OLFATO Y GUSTO
Los problemas en el olfato se alivian modificando la forma de preparar los alimentos
• Evitar café, coliflor, bacon, frituras, cuyo olor es muy penetrante.
• Comer ciertos alimentos fríos, sin calentar facilita la tolerancia.
• Reducir el olor de algunos alimentos cocidos, como la carne, preparándolos al horno
El gusto puede afectarse temporalmente por algunos medicamentos, que entran en la saliva.
Además:
• Los dulces tienen un sabor mas o menos dulce.
• Las carnes rojas tienen un sabor amargo
• Los alimentos amargos, tienen un sabor mas amargo.
• Los alimentos blandos, tienen sabor pastoso o a tiza.
• El uso de limón, orégano, menta, suele dar buenos resultados.

• Suelen tolerarse bien los alimentos crujientes, como las tostadas, galletas, etc.
Es recomendable:
Tomar alimentos ricos en proteínas (huevos, leche, queso, frutos secos..)
Eliminar los alimentos salados, para evitar la retención de líquidos.
Si tiene nauseas, no comer los alimentos preferidos, pues puede llegar a aborrecerlos.
3.5.-BOCA SECA
Es debido a la disminución de la producción de saliva. Es recomendable:
Tomar alimentos en forma de guisos, con salsas ligeras, en forma de purés.
Si la boca no esta inflamada, puede probar a masticar chicle, chupar caramelos o polos, ya
que con esto se estimula la saliva.
Enjuagues con agua tibia antes de comer.
3.6.-BOCA Y GARGANTA INFLAMADAS. MUCOSITIS.
Se toleran bien los purés, alimentos para bebés. Si se toman con pajita y se envían
directamente hacia la garganta, se evitara el contacto con las partes sensibles de la boca.
Se debe mantener la boca siempre limpia. Los labios hidratados con cacao o vaselina.
Enjuagues con solución de agua y bicarbonato, o bien otras prescritas por el medico, para
limpiar y neutralizar la acidez.
Evitar alimentos calientes, picantes y bebidas ácidas.
En caso de una infección micotica, aplicar la solución recetada por el medico en forma de
enjuagues, o diluirla y congelarla en forma de cubitos . Después se deja deshacer en la boca,
esto le proporcionara frescor y alivio.
3.7.- DIARREA
Mantener una buena ingestión de líquidos para sustituir los minerales, sobre todo el sodio
y el potasio.
Controlar las posibles perdidas de peso.
Tomar zumos, sopas y bebidas isotónicas. Mejor tomarlas tibias que frías, ya que frías
pueden irritar el intestino y aumentar las diarreas.
No tomar bebidas con gas
No tomar alimentos con aporte de fibra.
Evitar la cafeína ( café, té, chocolate) y alimentos grasos y fritos.
Son aconsejables las compotas de frutas cocidas, puré de zanahorias, zumos de
melocotón, etc. Son alimentos astringentes y con alto contenido en potasio.

3.8.- ESTREÑIMIENTO
Consumir alimentos ricos en fibra, incrementar la ingesta de agua, sobre todo entre
comidas.
Ejercicio ligero y diario
4.- REGISTRO
• Control de síntomas, valoración al ingreso , evolución y valoración de complicaciones

potenciales. Actuaciones derivadas.
• Registro en Hoja de enfermería
• Planificación de cuidados al alta.

QUIMIOTERAPIA. MANEJO DE CITOSTATICOS
1.-DEFINICION Y OBJETIVOS: La quimioterapia es el empleo de medicamentos

citostaticos para inhibir el crecimiento tumoral o destruir las células tumorales.
2.-INDICACIONES La quimioterapia puede ser:

• Curativa.
• Paliativa: paliar sintomatologia en pacientes con cáncer diseminado, cuando los
beneficios potenciales del tratamiento exceden los efectos adversos del mismo.
• Coadyuvante o complementaria: disminuir las recaídas e incrementar el intervalo libre de
enfermedad.
3.-CONTRAINDICACIONES
• El paciente no sobrevivía el tiempo necesario para obtener respuesta terapéutica de la
medicación.
• Paciente con tumor avanzado de baja respuesta a la quimioterapia, excepto cuando
requiera tratamiento paliativo.
• Elevada sensibilidad a la toxicidad del tratamiento.
• En pacientes debilitados, iniciar la QT con dosis reducidas, a no ser que se trate de
neoplasias que respondan muy bien al tratamiento.
• Elevada sensibilidad a los efectos secundarios.
• Embarazo.
4.-VIAS DE ADMINISTRACION
5.-PRECAUCIONES
6.-ESTABILIDAD DE LOS PREPARADOS DE QT

- Naturaleza del agente neoplasico
- Diluyente
- Concentración
- Tipo de recipiente
- Condiciones ambientales
7.-PREPARACION Y MANIPULACION
Zona
Personal
Técnica
8.-TRATAMIENTO DE RESIDUOS

4.- VIAS DE ADMINISTRACION
- Administración sistemica: Son las vías mas frecuentes, la IV,IM, SC u oral

- Infusión intraarterial.: Muy poco usual
- Instilación intracavitaria: Espacios pleural, peritoneal, pericardico o subaracnoideo,
pueden ser tratados por instilación, lo que consigue mayores concentraciones del fármaco
que con la vía sistemica.
5.- PRECAUCIONES
- En su manejo, por sus propiedades mutagenicas, carcinogenicas teratogenicas y

embriotoxicas.
- En su administración, evitar las extravasaciones por los efectos tóxicos irritantes.
- En sus efectos secundarios y toxicidad, por lo que al inicio de una terapia, y en el
transcurso de la misma, se debe evaluar la función hemática especialmente , para controlar
la granulopenia y plaquetopenia, así como las funciones renales y hepáticas.
6.- ESTABILIDAD DE LOS PREPARADOS DE QT
La estabilidad se expresa en unidades de tiempo. Se refiere al periodo de tiempo en

que se mantiene como mínimo un 90% de la actividad de la sustancia. Asimismo debe tenerse
en cuenta si en el proceso de degradación se originan sustancias tóxicas, lo que lleva en
ocasiones a que deba mantenerse un porcentaje del fármaco del 100%.
Los factores que determinan la estabilidad de los citostaticos son:
- Naturaleza del agente neoplasico: Algunas sustancias se alteran con mas facilidad que
otras, por si mismas.
- Diluyente: Si los diluyentes no son los especialmente recomendados, pueden producirse
alteraciones en su estabilidad química.
- Concentración de la solución: Una concentración inadecuada puede producir
precipitaciones en la solución.

- Tipo de recipiente:
• Adsorción - Interacción física entre la pared del recipiente y el medicamento,
formando una capa de fármaco en la superficie interna del frasco
• Absorción - Difusión controlada de la matriz del recipiente.
- Condiciones ambientales: Luz, temperatura. Normalmente el aumento de temperatura
acelera la degradación de los fármacos, así como las radiaciones luminosas. Los
citostaticos radiosensibles deben protegerse con un material opaco
7.- PREPARACION
Zona : Se prepara la campana de flujo laminar vertical

• Preparación de la cabina
• Limpieza con alcohol de 70º
• Descontaminación semanal
• Colocación del material necesario
Personal
• Bata estéril impermeable de un solo uso, cerrada por delante y con puños elásticos.
• Guantes quirúrgicos de látex, estériles, colocados por debajo de los puños de la bata
• Cambiarlos cada hora como máximo, o bien por rotura o contaminación.
• Gafas con protectores laterales
• Gorro y mascarilla
• No deberá llevar joyas ni cosméticos
• No esta permitido comer, beber, fumar ni mascar chicle
Técnica
• Lavado cuidadoso de manos antes de la colocación de los guantes y al finalizar la
preparación.
• Si el citostatico se presenta en vial:
- Desinfección del tapón con alcohol de 70º, dejándolo evaporar.
- Introducir la aguja en ángulo de45º con la superficie del tapón, el bisel hacia
arriba. Se procurara que se mantenga la presión negativa en el interior del vial.
- Se evitara la sobrepresión en el interior del vial, lo que provocaría la formación de
aerosoles
• Si es citostatico se presenta en ampolla:
- Antes de abrir la ampolla vigilar que no haya liquido en su parte superior.
- Proteger el cuello de la ampolla con una gasa impregnada en alcohol de 70º.
- Abrir la ampolla en dirección contraria al operador.
• Recomendaciones:
- Utilizar filtro de 5 micras para cargar la ampolla.
- Utilizar jeringas de tamaño adecuado, para no ocupar mas de las 3/4 partes de su
capacidad.
- En caso de perfusion IV no debe purgarse el sistema , ni eliminar las burbujas con
la solución de QT preparada.
- En caso necesario, proteger de la luz el medicamento.
- En la mesa de trabajo debe haber un recipiente apropiado para desechar excesos de
solución y otro para desechar el material contaminado.
• Proceso a seguir en exposiciones agudas:
- Después de una exposición manifiesta se deben quitar y reemplazar
inmediatamente los guantes y las prendas contaminadas. Acto seguido, lavarse las
manos con abundante agua y jabón.
- Si el contacto se ha producido en la piel , lavado minucioso con agua y jabón.
- En caso de exposición en los ojos, debe limpiarse el ojo con abundante agua y
dirigirse inmediatamente a un oftalmólogo.
8.- TRATAMIENTO DE RESIDUOS.
En la preparación de medicamentos citostaticos y en su administración, se obtienen los

siguiente residuos:
• Material contaminado: el material empleado (batas, toallas, jeringas, agujas). Todo este
material se colocara en contenedores diseñados a tal fin, fabricado en material fungible y
rotulado indicando CONTENIDO BIOPELIGROSO CITOSTATICO, y con los símbolos
internacionales. Estos contenedores serán utilizados exclusivamente para este tipo de
desechos.
• Material muy contaminado: Residuos de fármacos y preparaciones no administradas.
Derrames. En este ultimo caso la actuación es la siguiente:
- En la ropa del enfermo: inmersión en lejía y lavar
- En el suelo, neutralizar, si existe neutralizante. Si el producto es sólido, recoger
con una gasa empapada en agua y si es liquido, con gasa seca. A continuación
lavar con solución detergente y aclarar abundantemente.
- Todo el material procedente de un derrame debe ser incinerado
- El personal que interviene en la limpieza de un derrame, debe llevar ropa
protectora (guantes, bata)
• Excretas: orinas y heces: Diluir con abundante agua y tirar
• Vómitos, diarreas esputos en la ropa del enfermo: Inmersión de la ropa en lejía y
lavar

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION
DE QUIMIOTERAPIA
1.-CUIDADOS PREVIOS. Con anterioridad a la prescripción del tratamiento con

medicación quimioterapica, el ATS/DUE debe haber comprobado los siguientes datos:
Control analítico pre-QT, Hemograma, función renal, hepática dependiendo de la
toxicidad del fármaco previsto.
Dieta pautada o recomendada, para minimizar los efectos secundarios de la QT.
Peso y talla (superficie corporal), para calcular la dosis de la medicación.
Valoración de hidratación. En algunos tratamientos es necesario realizar una pre-
hidratacion IV de 24 horas
Control de constantes
2.- PROGRAMACION: Una vez confirmada la prescripción de la QT, se debe

realizar la programación de la misma según los protocolos, que definen los ciclos de cada
tratamiento, revisiones previstas y controles analíticos, exploraciones etc.
• Planificaciones de tratamientos, y consultas
• Control de agenda de HDO,
• Ingresos programados,
• Confirmación de tratamientos.
3.-ADMINISTRACION DE QT.
3.1.- Cuidados Iniciales
3.2.- Cuidados Durante la Administración
4.-REGISTROS
5.-INFORMACION Y CUIDADOS AL ALTA.

3.-ADMINISTRACION DE QT.
3.1.-CUIDADOS INICIALES
Acomodar al paciente
Informarle
Canalizar la vía adecuada, (se recomienda el siguiente orden de prefenrencia: antebrazo,
dorso de las manos, muñecas, fosa antecubital); reservorio, PICC... ( En mujeres
mastectomizadas, es conveniente canalizar la vía en el brazo contrario a la intervención)
Fijar la vía y comprobar su permeabilidad
Comprobar la coincidencia entre la identidad del paciente y el preparado prescrito.
Conocer el preparado, sus características, profilaxis de toxicidad, cuidado de la vía
Realizar hidratación previa según prescripción
Preparar el esquema terapéutico, colocarlo en el orden correspondiente junto al sillón del
paciente.
Utilizar una infusión corta cuando se administre una inyección IV directa. Hacerlo
lentamente en la inserción de Y del sistema.
3.2.-CUIDADOS DURANTE LA ADMINISTRACION DE QT.
Monitorizacion de constantes vitales

Control de eliminaciones. Digestiva y diuresis.
Control de la correcta perfusión. Vigilancia extrema de signos de extravasacion.
Control de la velocidad de la perfusión adaptada a cada fármaco (volumen y tiempo
prescritos)
Realización de los cambios de fármacos y lavados de la vía venosa indicados.
Finalizada la administración se debe depositar todo el material utilizado ( equipos, gasas,
receptaculos de agujas, etc) en una bolsa de cierre en los cubos para residuos de QT.

4.- REGISTRO
• Prescripción, dosis, fecha y hora.

• Resultados Analíticas
• Efectos secundarios desde el último tratamiento
• Estado anímico del paciente.
• Constantes vitales.
• Tipo de vía y estado de la misma.
• Información respecto al tratamiento.
• Incidencias durante la administración.
• Extravasaciones
4.- INFORMACION Y CUIDADOS AL ALTA.
Información sobre los efectos secundarios y su prevención y tratamiento.

Información sobre dieta, actividad, etc
Medicación y pautas prescritas.
Citación de próximo tratamiento, visita, analítica o exploración prevista.
Soporte telefónico

EXTRAVASACION DE FARMACOS QUIMIOTERAPICOS
1.- DEFINICION: Es la infiltración accidental de fármacos antineoplasicos

vesicantes o irritantes desde la vena a tejidos que la rodean en el punto de punción. El proceso
de destrucción hística por extravasacion de un fármaco puede ser sutil y progresivo. Los
síntomas iniciales son dolor, ardor en el punto de venopuncion que evoluciona a eritema,
edema y pérdida de la piel superficial, así como disminución funcional del miembro. La
necrosis hística puede no desarrollarse hasta 1 a 4 semanas tras la extravasacion.
2.-TIPOS DE FARMACOS SEGÚN LOS EFECTOS DE

EXTRAVASACION
• No vesicantes
• Vesicantes
3.- IDENTIFICACION DE UNA EXTRAVASACION
4.- CUIDADOS Y ACTUACION DE ENFERMERIA

4.1.- Cuidados generales
4.2.- Cuidados específicos
5.- ANTIDOTOS
6.-EQUIPO PARA EXTRAVASACION
7.-REGISTRO

2.- TIPOS DE FARMACOS SEGÚN LOS EFECTOS DE
EXTRAVASACION
• Vesicantes: Sustancias cuya extravasacion produce una ampolla, destrucción de los

tejidos o ambas cosas.
• Irritantes: Producen dolor en la vena, localizado por el paciente en el punto de punción
o a lo largo de esta, con o sin reacción inflamatoria.
Según el efecto causado en los tejidos, se pueden distinguir en:

• Fármacos antineoplasicos NO vesicantes: Su extravasacion provoca una irritación
local y poca o nula necrosis tisular, siendo de aplicación en este caso las medidas
generales de actuación.
• Fármacos antineoplasicos vesicantes: Su extravasacion provoca necrosis tisular
significativa y ulceración, siendo de aplicación, en este caso las medidas especificas de
actuación.
Las lesiones que pueden producirse son:

Esfacelo del tejido
Infección
Dolor
Perdida de la movilidad de un miembro.
El grado de lesión hística depende de varios factores:

Clase y tipo de fármaco
Concentración del fármaco
Cantidad del fármaco extravasado
Respuesta de cada tejido
Los principales fármacos antineoplasicos vesicantes son:

Carmustina BCNU
Dacarbacina DTIC
Dactinomicina ActinomYcin D
Daunomicina Daunoblastina
Doxorrubicina Farmiblastina
Epirrubicina Farmorrubicina
Mecloretamina Mustargen
Mitomicina Mutamycin

Mitoxantrona Novantrone
Streptozocina Zanosar
Vimblastina Velban
Vincristina Oncovin
Vindesina Enison
3.- IDENTIFICACION DE LA EXTRAVASACION
Siempre se debe advertir al paciente de que deberá comunicarnos cualquier sensación

de dolor, escozor o quemazón, localizado en el punto de punción y zona cercana al mismo
durante todo el tiempo que dure la administración del fármaco.
Debe sospecharse extravasacion cuando:
El paciente se queje de sensación aguda de dolor o quemazón en el lugar de la punción.
Se observe induracion o inflamación
No se observe retorno venoso.
4.1.-CUIDADOS GENERALES
Detener la administración del fármaco
Dejar colocada la aguja o catéter de infusión
Aspirar, si es posible el fármaco y sangre residuales del tubo aguja y catéter y del punto de
sospecha de la infiltración, aproximadamente a 5 ml.
Diluir el fármaco dentro del área infiltrada administrando de 5 a 10 ml. De suero
fisiológico al 0,9% a través de la vía de infusión
Informar al médico y marcar la zona.
Retirar la aguja o catéter.
Colocar la extremidad elevada para minimizar el edema
Anotar todas las incidencias en la hoja de enfermería.
4.2.- CUIDADOS ESPECIFICOS

Se seguirán los 5 primero puntos anteriores y a continuación
Inyectar el antídoto por vía subcutánea en sentido de las agujas del reloj, en la zona
infiltrada, utilizando una aguja del calibre 25 y cambiándola en cada inyección.
Evitar hacer presión el punto de sospecha de la infiltración.
Aplicar pomada tópica si esta prescrita.
Cubrir ligeramente con un apósito estéril oclusivo
Aplicar compresas frías o calientes según este indicado.
Elevar el miembro
Observación regular para detectar la aparición de dolor, eritema, induracion y necrosis.
5.- ANTIDOTOS
• Mecloretamina.
- Tiosulfato sódico al 10%, 4ml por vía IV. Dilación de 1,6 ml con 8,4 de agua estéril para
inyección.
- Aplicar compresas frías.
• Mytomicin C
- Tiosulfato sódico al 10% 4 ml por vía IV o bien,
- Clorhidrato de Piridoxina 50mg/ml, 1 ml por vía IV
• Doxorrubicina
- Hidrocortisona 100mg/ml, 0,5 ml en el tubo y 0,5 ml por vía subcutánea en el punto
- Aplicar compresas frías
• Daunomicina
- Dexametasona 4 mg/ml 0,5 ml en el tubo y 0,5 ml subcutánea en el punto
- Aplicar compresas frías
- Bicarbonato Sódico 1M, 5 ml y Dexametasona 4mg/ml, 1 ml por vía IV
• Vinblastina, Vincristina,Teniposido y Etoposido
- Hialuronidasa 150 u/ml, 1 ml junto con 1 ml de suero fisiológico al 0,9%
- Inyectar de 1 a 6 ml por vía SC en el punto con inyección múltiple
- Aplicar compresas calientes
6.- EQUIPO DE EXTRAVASACION

- Tiosulfato sódico al 10% 5 ml. 2 frascos
- Actocortina, hidrocortisona 100 mg. 2 viales
- Hialurodinasa 230 ( Thiomucase) 2 viales
- Agua estéril para inyección . 5 ampollas
- Bicarbonato sódico 1M. 5 unidades
- Edetato sódico 75 mg/ ml. 2 viales
- Fortecortin dexametasona 4 mg/ml 4 viales
- Cloruro sódico al 0,9% 5 ampollas
- Povidona Yodada al 7,5%
- Jeringas de insulina 5 unidades
- Jeringas de 2 ml, 5 ml, 10 ml. 6 unidades de cada
- Agujas subcutáneas, IV,IM. 6 unidades de cada
8.- REGISTRO DE ENFERMERIA

• Fecha y hora
• Tamaño y tipo de aguja o catéter
• Punto de inserción
• Secuencia de fármacos
• Cantidad aproximada de fármaco extravasado
• Tratamiento asistencial de la extravasacion
• Aspecto del punto de venopuncion
• Información dada al médico
• Seguimiento

CURAS TUMORALES. TUMORES ULCERADOS
1.-DEFINICION : Tumor ulcerado es aquel que en su crecimiento infiltra la piel,

produciendo discontinuidad de esta.
2.-CLASIFICACION: Las infiltraciones dérmicas se clasifican en:

• Primarias: Cuando son debidas al propio tumor
• Secundarias: Debidas a las metástasis del mismo tumor.
3.-MANIFESTACIONES CLINICAS
• Lesión cutánea
• Dolor
• Exudado
• Hemorragia
• Mal olor
4.-OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS

• Proporcionar el mayor grado de confort al paciente
• Prevenir y/o eliminar las posibles infecciones
• Evitar y/ o eliminar el mal olor.
• Facilitar la absorción o drenaje de los exudados
• En lesiones malolientes o desfigurantes, mantenerlas siempre cubiertas.
5.- MATERIALES
6.- PROCEDIMIENTO

7.- PARTICULARIDADES DE LOS TUMORES ULCERADOS
5.- MATERIALES
- Guantes estériles
- Campos estériles
- Gasas estériles
- Bateas
- Suero fisiológico
- Povidona Yodada
- Lidocaina al 2%
- Apósitos oclusivos estériles
- Jeringas de distinta capacidad. 2, 5, 10, 20 ml.
- Instrumental de curas (tijeras, pinzas de Pean, Kocher, mosquitas con y sin dientes etc.)
- Antibiótico tópico con poder germicida para microorganismos anaerobios, si fuera
necesario.
El AGUA OXIGENADA nunca se utilizara si existen en la herida microorganismos
anaerobios, ya que su acción es muy breve y además inactiva a otros antisépticos como el
yodo.
6.- PROCEDIMIENTO
• Descubrir el tumor.
Al despegar los apósitos adheridos al mismo se deben empapar en suero salino, con el fin de
evitar el sangrado.
Si el tumor estuviera cerca de un traqueostoma, utilizar una jeringa para irrigarlo, para
controlar mas la zona y evitar que entre suero en el traqueostoma.
• Limpieza de la herida:
Las maniobras se realizaran siempre de dentro hacia fuera, cambiando de gasa en cada
maniobra. Se realizara con solución de suero salino y povidona yodada.( 5 cc de povidona
yodada en 500 de sf).
• Secado:
Secar la piel circundante perfectamente con pequeños toques , nunca frotando.
Cubrir esta piel circundante con gasas, para evitar la maceración por los exudados.
Si el exudado fuera abundante, cubrir con pomada de zinc y almidón.
• Cubrir:
Es importante cuidar los aspectos psicosociales del enfermo; cubriendo el tumor con un
vendaje oclusivo no aparatoso, sobre todo si afecta una zona visible ( cara, cuello ), o bien son
desfigurantes
• Frecuencia:
Cada 12 o 24 horas, pero siempre dependiendo de los exudados, olor o sangrado.
7.-PARTICULARIDADES DE LOS TUMORES ULCERADOS
• Dolor.
Se pueden colocar apósitos de gasas impregnadas en lidocaina o apósitos de tul parafinado
con lidocaina al 2%, cubriéndolo posteriormente con gasas secas.
• Riesgo de sangrado:
La limpieza se realizara evitando fricciones y frotes. Se colocara un tul de vaselina cubriendo
toda la superficie , antes de cubrirlo.
Si el tumor sangra durante la cura:
- Colocar apósitos hemostáticos (spongostan o alginato), que facilitan la coagulación y que
al ser reabsorbibles no precisan retirarse en curas posteriores.
- Presionar el punto sangrante si se localiza, fuera accesible y no comprometiese puntos
importantes, con gasas empapadas en adrenalina 1/1000, o bien agua oxigenada de 10
volúmenes al 3%
• Mal olor:
Generalmente es debido a la presencia de microorganismos anaerobios:
- Se aconseja limpiar con metronidazol de 0,5 (prescripción facultativa)
Aplicación de carbón activado, en tumores de olor intenso. El carbón activado neutraliza los
ácidos volátiles producidos por microorganismos anaerobios

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN RADIOTERAPIA
1.- CUIDADOS ENFERMERIA ANTES DEL TRATAMIENTO

1.1.- Objetivos
1.2.- Valoración
2.- CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL TRATAMIENTO
2.1.- Objetivos
2.2.- Actividades
2.3.- Evaluación
2.4.- Registro
3.-CUIDADOS DE ENFERMERIA FIN TRATAMIENTO Y
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
3.1.- Objetivos
3.2.- Actividades.
3.3.- Planificación al Alta.
4.- COMPLICACIONES- EFECTOS SECUNDARIOS.
4.1.- Radiodermitis
4.2.- Náuseas –Vómitos.
4.3.- Diarrea.
4.4.- Estreñimiento
4.5.- Mucositis
4.6.- Disfagia
4.7.- Malnutrición
4.8.- Desorientación
4.9.- Ansiedad.
4.10.- Depresión
4.11.- Anorexia
4.12.-Dolor
4.13.- Astenia

1.-CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTES DEL TRATAMIENTO
1.1.-OBJETIVOS:
- Prevenir la aparición e efectos secundarios.

- Minimizar y/o resolver ansiedad y/o depresión antes del Tratamiento.
- Información del tratamiento: en que consiste la radioterapia, será observado en todo
momento por una cámara de vídeo mientras permanezca solo en el tiempo que dura la
sesión que suele ser muy poco, número de sesiones, posibles efectos secundarios, lo que
debe hacer y lo que no debe hacer durante el tratamiento, tratamientos que existen para
minimizar o reducir estos efectos secundarios.
- Entrega del protocolo informativo según el tratamiento: cabeza, cuello, pulmón, abdomen,
pelvis, etc.…
1.2.-VALORACIÓN: Recogida de Datos
• En la recogida de datos se establece un proceso de comunicación bidireccional entre el

paciente y el personal que le asiste mediante la observación y la entrevista.
• Los datos se registrarán por procedimientos informáticos en la Historia de Enfermería.
• Estos datos nos servirán para comparar con nuevos datos en el seguimiento del paciente
durante el tratamiento y la finalización de éste.
• La primera recogida de datos la realizaremos en la Consulta de Enfermería al inicio del
tratamiento, tras la planificación en la simulación por parte del médico. Para realizar esta
recogida de datos utilizaremos los siguientes recursos:
1.- Entrevista con el paciente y la familia: Datos objetivos y datos subjetivos.
2.- Registro médicos y físicos: historia clínica y hoja de tratamiento.
3.- Exploración física: peso, altura, T.A. y F.C.
Los datos a registrar son:

Datos personales: Nombre, domicilio, edad, teléfono, hijos, estado civil.
Antecedentes personales
Antecedentes familiares.
Presencia de alergias.
Calidad de la información que tiene el paciente y familia.
Diagnóstico médico y anatomo-patológico.
Hidratación: ingesta de líquidos.
Dieta.
Eliminación intestinal y urinaria.
Hábitos higiénicos.
Presencia de dolor.
Posología farmacológica.
Consumo actual y anterior de alcohol + 0-30 gr/día.
Consumo actual y anterior de tabaco (contabilizados en paquetes/año)
Datos Clínico: peso inicio, peso semanal, peso final, altura, T.A. inicio y final, F.C. inicio y
final.
Datos de tratamiento de radioterapia: radiación a administrar diaria y total, zona de
tratamiento, fecha de inicio de tratamiento.
Indice del Estado Funcional del Paciente: Escala ECOG de 5 grados.
2.- CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL TRATAMIENTO
2.1.-OBJETIVOS:
- Minimizar y/o resolver los problemas y/o efectos secundarios que se detectaron en la
primera entrevista en la consulta de enfermería.
- Prever, detectar precozmente, registrar, minimizar y/o resolver los problemas y/o efectos
secundarios que aparezcan durante la fase del tratamiento
- Proporcionar mayor calidad de cuidados de enfermería a los pacientes.
2.2.-ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Administrar el tratamiento de radioterapia al paciente según las órdenes e indicaciones de
la hoja de tratamiento individualizada del paciente debidamente cumplimentada por el médico
y radiofísico.
Informar al médico de cualquier incidencia, observación o efectos secundarios que se
detecten durante le tratamiento.
Realizar las acciones de enfermería protocolizadas para prever, minimizar y/o resolver los
efectos secundarios del tratamiento.
Conformación de campos: fabricación de protecciones con plomo según las indicaciones
del médico y el radiofísico para proteger zonas que no se deben irradiar.
Realizar cobaltografías para validar las protecciones.
2.3.-EVALUACION
• Valoración diaria de la efectividad de las acciones de enfermería que realizamos

individualmente en cada paciente.
• Para ello valoramos de 0 a 4 la evolución de los efectos secundarios según criterios o
estándares registrados y lo registramos informáticamente: 0= ausencias, 1= leve, 2=
moderado, 3= intenso, 4= grave.
2.4.- REGISTRO INFORMATICO DE LAS ACCIONES DE

ENFERMERIA Y SU EVALUACIÓN
- Hacemos click con el ratón cuando el cursor esté sobre una de las 4 acciones que nosotros
tenemos planificadas para el efecto secundario detectado, registrando la acción planificada
e individualizada para cada paciente.
- Con ello registramos las acciones de enfermería y cuantificamos las acciones de
enfermería, por lo tanto al finalizar el tratamiento podremos saber todas las acciones de
enfermería que hemos llevado a cabo con cada paciente.
- Todo ello nos posibilita medir la atención de enfermería que hemos realizado en cada
paciente.
- Los valores de 0 a 4 los damos según unos criterios preestablecidos y/o atendiendo los
estándares normalizados.

3.-CUIDADOS DE ENFERMERIA FIN TRATAMIENTO Y
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
Se realizarán en Consulta de Enfermería. Día de fin de tratamiento y día de 1ª revisión

médica post-tratamiento.
3.1.- OBJETIVOS.
- El paciente/familia referirá que se han minimizado o resuelto los signos y síntomas de los
efectos secundarios /o problemas tras finalizar el tratamiento.
- El paciente/familia nos relatará que ha comprendido las instrucciones e información que
ele hemos dado para su autocuidado en su domicilio, así como su dieta, y que seguirá
correctamente la pauta médica.
3.2.- ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Identificar y/o detectar problemas y/o efectos secundarios sin resolver en el paciente tras
el tratamiento y día de la primera revisión médica post- tratamiento. Comprobar la
minimización y/o resolución de los efectos secundarios y/o problemas tras el tratamiento día
de fin de tratamiento y día de la 1ª revisión médica post-tratamiento.
Valoración de 0-4de los efectos Secundarios fin de tratamiento y primer día de revisión
post-tratamiento ( más o menos 15 días.).
Realizar y registrar los siguientes datos clínicos: peso, F.C. y T.A. día fin de tratamiento.
Valoración del índice del Estado Funcional el Paciente mediante Escala ECOG de 5
grados.
Se cita la paciente para la 1ª revisión médica y consulta de enfermería post- tratamiento:
fecha, hora, sala de espera, teléfono.
3.3.- PLANIFICACION DEL ALTA

En el día de fin de tratamiento y en el día que tenga consulta de enfermería cuando se
le cita para revisión médica más o menos 15 días después, según protocolo:
Educación Sanitaria:
• Entregar protocolo informativo del alta.
• Instrucciones sobre tratamientos y actividades que debe realizar.
• Informar sobre signos y síntomas que pueden aparecer y que el paciente debe estar
alerta y acciones a seguir.
Retroalimentación(comprensión y respuesta del paciente/familia):
• Nos aseguraremos que el paciente ha comprendido toda la información dada.
• Le pediremos que nos describa sencillamente las complicaciones y acciones a seguir
en caso de aparición.
Le haremos entrega de los teléfonos y servicios de los que puede disponer el paciente en
caso de que necesite realizar consulta médica, de enfermería o de cualquier otro servicio
sanitario.
4.- EFECTOS SECUNDARIOS – COMPLICACIONES
4.1.- RADIODERMITIS
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Eritema: enrojecimiento, 2 Descamación seca:
vesículas, prurito, 3 Descamación húmeda: ulceración, 4 Descamación exfoliativa: necrosis de
tejidos.
ACCIONES DE ENFERMERIA
Recordar al paciente sobre el cuidado de la zona de la piel afectada por el tratamiento y/o
entregándole el protocolo informativo.
- Evitar: El exceso de sol y de frío, uso excesivo de jabón, desodorante, colonias y
lociones con alcohol, frotar la zona irritada y evite ropa apretada.
- Una buena hidratación.
Explicar al paciente que en la limpieza de la zona afecta, indicar al paciente que tenga
cuidado de no eliminara las marcas que se usan para guiar al D.U.E. en el centrage que use
solamente agua tibia y jabón suave: simplemente deje que el agua caiga sobre el área tratada.
No frote el área de tratamiento.
Prevenir la Infección y limitar la pérdida de humedad, aconsejando al paciente que
extreme la limpieza de la zona, para eliminar los restos de los productos de aplicaciones
anteriores.
Por orden médica si precisa administrar fórmula o pomada cicatrizante.
Aconsejar al paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.2.-NAUSEA – VOMITOS
VALORACIÓN: 0 Ausencia o remisión, 1 Capaz de una ingesta razonable (con náuseas) 1
episodio en 24 horas (con vómitos), 2 Ingesta bastante reducida, pero posible (con náuseas) 2-
5 episodios en 24 horas (con vómitos), 3 Sin ingesta significativa (con náuseas) 6-10
episodios en 24 horas., 4 Más de 10 episodios en 24 horas, o necesidad de apoyo parenteral.
Aconsejar al paciente que mantenga un ambiente tranquilo y adecuado durante todo el

tiempo de l tratamiento de la radioterapia.
Aconsejar el reposo antes y después de las comidas para controlar las Náusea y Vómitos.
Sugerir varias comidas pequeñas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida, merienda y
cena. Evitar las grandes comidas y que no sean pesadas.
Aconsejar al paciente que diga una dieta adecuada que no condicione el vómito. Informar
al paciente que las bebidas efervescentes como las colas pueden aliviar las náuseas. Pedir al
paciente que identifique los alimentos mejor tolerados para confeccionar su dieta.
Por orden médica si precisa administrar antieméticos.
Aconsejar al paciente que siga la correspondiente pauta médica.

4.3.- DIARREAS
VALORACIÓN: 0 Ausencia o remisión, 1 Aumento de 2-3 deposiciones por día con
referencia a antes de iniciar el tratamiento, 2 Aumento de 4-6 deposiciones por día, o
deposiciones nocturnas, o retortijones moderados, 3 Aumento de 7-9 deposiciones por día, o
incontinencia, o retortijones intensos, 4 Requiere apoyo parenteral o enteral
Tranquilizar al paciente, diciéndole: “ que la diarrea es consecuencia normal del

tratamiento de la radioterapia, ya que el tubo digestivo está inflamado o irritado a
consecuencia de la irradiación provocando la diarrea. Y la diarrea desaparecerá al cabo de
unos días de finalizar el tratamiento”.
Comunicar la paciente que siga una dieta pobre en residuos y de alto contenido calórico y
proteico: carnes, huevos, patatas, pastas y pollo.
Tomar constantes vitales en caso de que observemos palidez, sudación o flojedad:
Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Temperatura.
Por orden médica si precisa medicamento antidiarreico. Aconsejar al paciente que siga
4.4.- ESTREÑIMIENTO
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Presencia de heces duras. Excesivo esfuerzo para
defecar. Dolor al defecar, 2 No realiza deposiciones en un periodo de 24 horas, 3 No realiza
deposiciones durante 2 o más días. Requiere intervención médica, 4 Presencia de fecalomas,
requiere extracción manual. Fiebre. Requiere intervención médica y hospitalaria.
Aconsejar aumentar la ingesta de líquidos de 2 a 3 litros diarios, entre agua, zumos, caldos
etc.. y alimentación rica en residuos y fibra: fruta fresca, zumo de ciruela, espárragos,
verduras, etc.. Que tome también alimentación integral como galletas o panes integrales.
Aconsejar aumentar la actividad del paciente, con paseos, ejercicios abdominales, etc…
Por orden médica si precisa Laxantes. aconsejar al paciente que siga correctamente la
pauta médica.
Sólo si las otras acciones son ineficaces recomendar que vaya el paciente a su médico de
cabecera para que se les administre un enema o extracción manual de fecaloma.
4.5.- MUCOSITIS
VALORACIÓN: 0 Ausencia o remisión, 1 Eritema. Puede haber dolor leve. No requiere
analgésicos, 2 Mucositis parcheada. Puede haber dolor. Requiere analgésicos., 3 Mucositis
fibrinosa y confluente. Dolor severo. Requiere Narcóticos, 4 Ulceración. Hemorragia o
Necrosis.

- Seguir recomendaciones para asegurar un buen estado nutricional.
- Evitar hábitos tóxico: tabaco y alcohol y evitar también alimentos y líquidos muy fríos
o calientes.
- Exodoncia de las piezas dentarías en mal estado.
- Asegurar higiene oral escrupulosa y tratar precozmente la candidiasis.
Aconsejar al paciente que practique enjuagues con soluciones anestésicas de lidocaína.
Explicar al paciente que evite los alimentos bastos y muy condimentados y que evite los
traumatismos: utilizar cepillos de dientes con cerdas suaves.
Si precisa por Orden Médica administrar analgésicos – antiinflamatorios por vía oral o
parental. Aconsejar al paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.6.- DISFAGIA
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Disfagia leve, 2 Disfagaia moderada. Requiere
analgésicos, 3 Solo toleran líquidos. Requieren narcóticos, 4 Alfagía. Requieren alimentación
enteral o parental.
Educación Sanitaria.
- Aconsejar el reposo antes y después de las comidas para controlar las náuseas y
vómitos.
- Sugerir varias comidas pequeñas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida,
merienda y cena.
- No comer alimentos irritantes.
- No beber alcohol, no fumar.
Aconsejar una ingesta adecuada de líquidos de 2 a 3 litros diarios para una buena
hidratación. Recomendar que cada vaso de bebida se enriquezca con leche en polvo, miel o
suplementos alimentarios.
Explicar al paciente que no debe ingerir alimentos calientes o fríos y que estos alimentos
deben estar tibios en su ingesta.
Administrar medicación por Orden Médica si precisa. Aconsejar al paciente que siga
4.7.- MALNUTRICION
VALORACION:
0 Ausencia o remisión de la malnutrición. Menos del 5% de pérdida de peso. Indice de
hipersensibilidad retardada.
1 leve pérdida de peso: 5-9,9%,
2 Moderadamente malnutrido. Pérdida moderada de peso: 10-19,9%,

3 Gravemente malnutrido. Pérdida considerable de peso: más del 20%. Requiere
hospitalización y administración parenteral de alimentación. Indice de hipersensibilidad
retardada: 0,
4 Caquexia. Riesgo de inminente muerte. Pérdida de peso: no está definida especifícamente.
Educación Sanitaria
- Aconsejar el reposo antes y después de las comidas.
merienda y cena.
- Pedir al paciente que identifique los alimentos mejor tolerados para confeccionar su
dieta.
- No beber alcohol, no fumar.
- No comer alimentos irritantes.
Aconsejar una ingesta de líquidos de 2 a 3 litros diarios para una buena hidratación.
Recomendar que en cada vaso de bebida sea enriquecido con leche en polvo, miel o
suplementos alimenticios.
Recomendar suplementos alimentarios de proteínas e hidratos de carbono en la dieta.
Administrar si precisa medicación por Orden Médica y pruebas analíticas. Aconsejar al
paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.8.- DESORIENTACION
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Lentitud en las respuestas a las preguntas.
Dificultad para concentrarse. 2 Incapacidad de seguir directrices/ instrucciones simples.
Requiere un entorno protector. Pérdida de memoria. 3 Incapacidad para razonar. riesgo o
posibilidad de accidente o pérdida. 4 Constante desorientación en entornos conocidos y
desconocidos.
Actuar sin prisas. Demostrar calma. Proporcionar una atmósfera de aceptación de la
persona pero no del comportamiento. Proporcionar silencio. Disponer un medio ambiente
ordenado y una rutina diaria estructurada, iluminar la sala de tratamiento adecuadamente de
forma que la persona pueda ver donde está.
Usar el nombre de la persona con frecuencia, para que sepa quién es. Informar de la hora,
el día, el lugar y los acontecimientos que están ocurriendo.
Comunicar noticias recientes no amenazantes a la persona desorientada para que se sienta
en contacto con el mundo exterior. tocar a la persona para llamar su atención antes de intentar
la comunicación. Estimular a la persona para que escuche con atención, pedir a la persona que
mire mientras se le hable. Hacer preguntas simples y directas, hablando con lentitud de forma
clara. Dar tiempo para la comprensión del pensamiento, después de comunicarse con el
paciente, ya que las personas desorientadas necesitan tiempo para comprender. Corregir
inmediatamente los mensajes mal interpretados.
Explicar a los familiares y hacerlos participes de la forma de actuación con el paciente
anteriormente relatadas.

4.9.- ANSIEDAD
VALORACION : 0 Ansiedad o remisión 1 Reacción de incredulidad y desasosiego. Expresión de
preocupaciones, temores o incertidumbres.2 Ansiedad LEVE. foco mínimo en si mismo Aumento de la
percepción y la alerta. Preocupación por la ansiedad. Mantiene cierto interés por el medio ambiente externo.
Nerviosismo. 3 Ansiedad MODERADA percepción sensorial limitada. No percibe las actividades periféricas.
Fatiga considerable. Agitación interna. Preocupación por la ansiedad. Disminución o aumento del apetito.
Insomnio. 4 Ansiedad SEVERA: percepción muy limitada. Se centra en detalles. Incapaz de distinguir entre
estímulos seguros y peligrosos. Temporalmente incapaz de aprender. Disminución o aumento del apetito. Quejas
somáticas como insomnio, náuseas, palpitaciones.
ACTUACIONES DE ENFERMERIA
Actuar sin prisas. Demostrar calma. Proporcionar una atmósfera de aceptación. Antes de
tocar a la persona pensar si es conveniente. Tranquilizar verbalmente.
- Animarla a que exprese verbalmente sus sentimientos.
- Escucharla con atención. Dar una respuesta a los sentimientos expresados por el paciente.
- Informar de manera distendida sobre el tratamiento, explicando sobre los avances de la oncología y
radioterapia.
- Advertir que la sesión de centraje: toma de distancias, referencias, etc…, es prolongada y tiene como
objetivo hacer un tratamiento a su medida. Explicar que las sesiones de tratamiento son breves e
indoloras.
- Explicar al paciente que será observado por medio de la cámara que hay en la sala.
Explicar la duración del tratamiento y el número de sesiones por semana.
Explicar los efectos secundarios posibles y las medidas a tomar, y que cuando finaliza el
tratamiento desaparecen al cabo de unos días.
Proporcionar información fiable, esto puede aliviar su ansiedad.
Animar a la persona para hacer frente a la ansiedad, la evitación aumenta la ansiedad.
Aconsejar al paciente que se preste a masajes suaves, baños en agua templada para efecto
relajante.
Por Orden Médica si precisa medicación ansiolitica. Aconsejar al paciente que siga
4.10.- DEPRESION
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 El paciente verbaliza falta de apetito, insomnio o hipersomnio,
fatiga. Actividad lenta en el habla y los movimientos, 2 Sentimientos de inutilidad, culpabilidad, fracaso,
autoacusación, desesperanza. Quejas de mala concentración, pensamiento lento, vacío emocional, imposibilidad
de encontrar placer en las cosas. Expresión facial triste. 3 Incapaz de mantener actividades rutinarias. Llanto.
Contacto ocular escaso o nulo. Postura rígida. 4 Autonegligencia. Considera el suicidio.
Mantener una actitud positiva y de comprensión, no de crítica ante la situación del
paciente ya que favorece las acciones de enfermería en el tratamiento.
Actuar sin prisas. Tranquilizar verbalmente. Demostrar calma. Proporcionar una
atmósfera de aceptación.
Animarle a expresar sus sentimientos, en caso de manifestar deseos de hablar.
Fomentar la aceptación de las limitaciones propias.
Evitar reaccionar de forma impulsiva ante las ocasionales exigencias o malos modos del
paciente o ante conductas infantiles. Reorientarlos hacia comportamientos adaptativos.
Provocar conversaciones descriptivas haciendo al paciente preguntas abiertas del tipo
“como era”, “que hizo” .
Aconsejarle actividades que sean de su interés, durante todo el día, y distracciones activas,
todo lo cual distrae la atención de la depresión y la centra en el medio externo. Hablarle de
personas que hayan pasado con éxito por la misma experiencia.
No intentar animar al paciente deprimido (la incapacidad por parte del paciente de
responder a esos ánimos aumenta la depresión).
Por Orden Médica si precisa administrar medicación antidepresiva. Aconsejar al paciente
que siga correctamente la pauta médica.
4.11.- ANOREXIA
VALORACION: 0 Ausencia o remisión de la anorexia. Recuperación del equilibrio
orgánico: hidratación adecuada, restauración el peso, 1 Leve pérdida de peso. El paciente
refiere que no tiene apetito, que como poco o con desgana. 2 Pérdida moderada de peso.
Palidez en la piel. El paciente refiere decaimiento, astenia, mareos. 3 Pérdida considerable de
peso. Requiere hospitalización y administración parenteral de alimentación 4 Caquexia.
Riesgo inminente de muerte.
- Aconsejar el reposo antes y después de las comidas.
merienda y cena.
- Pedir al paciente que identifique los alimentos mejor tolerados para confeccionar su
dieta.
- No beber alcohol, no fumar. No comer alimentos irritantes.
Aconsejar una ingesta de líquidos de 2 a 3 litros diarios para una buena hidratación.
Recomendar que en cada vaso de bebida sea enriquecida con leche en polvo, miel o
suplementos alimenticios. Recomendar suplementos alimentarios de proteínas e hidratos de
carbono en la dieta.
Control y registro semanal del peso.
Administrar si precisa medicación por Orden Médica. Aconsejar al paciente que siga
4.12.- DOLOR
VALORACION: 0 Ausencia o remisión, 1 Dolor leve o débil: analgésicos menores
asociados o no coadyuvantes. 2 Dolor moderado: requiere opiáceo débil o intermedio
asociado o no a analgésicos menores y/o coadyuvantes. 3 Dolor intenso: requiere opiáceos
potentes asociados o no a analgésicos menores y/o coadyuvantes. 4 Dolor insoportable o
severo: valoración por anestesista para aplicación de técnicas analgésicas especializadas:
bloqueos anestésicos, cordotomía percutánea, opioides espinales.
Proporcionar un ambiente tranquilo y cómodo al paciente, actuando sin prisas y con

empatía:
- Asegurar al paciente que el dolor cederá o será aliviado.
- Manipular con suavidad al paciente en la mesa de operaciones.
- Colocar al paciente cómodamente y si precisa colocar una almohada en el lado afecto

- Eliminar las prendas constrictivas.
- Preguntar a la persona como se siente más cómodamente.
Explicar como se usan los métodos no farmacológicos para aliviar el dolor:
- Frío: aplicar compresas frías, bolsa de hielo, bañar con agua fría.
- Calor: aplicar bolsa de agua caliente, calor húmedo, bañar con agua caliente.
- Técnicas de relajación.
Recomendar métodos para olvidarse del dolor como ver la televisión, escuchar música,
charlar, aquello que mantenga la distracción del paciente.
Por Orden Médica si precisa medicamento para reducir o eliminar el dolor. Aconsejar al
paciente que siga correctamente la pauta médica.
4.13.- ASTENIA
VALORACION. 0 Ausencia o remisión, 1 El paciente verbaliza que disminuye en su
rendimiento diario. Informes verbales de fatigas o debilidad. Apatia. 2 Aumento de las quejas
físicas. El paciente habla de la necesidad de tomar vitaminas. Irritabilidad o labilidad
emocional. 3 Verbalización de una falta de insoportable de energía que no desaparece.
Deterioro de la capacidad para concentrarse. Incapacidad para mantener las rutinas habituales.
4 Frecuencia cardiaca o presión arterial anormales en respuesta a la actividad. Disnea de
esfuerzo.
Explicar de forma clara y sencilla que la astenia es consecuencia de los efectos adversos
secundarios al tratamiento de la radioterapia y que desaparecen al cabo de unos días de
finalizar el tratamiento.
Aconsejar al paciente que descanse un mínimo de 8 horas al día. Aconsejar al paciente
que mantenga un ambiente tranquilo y adecuado durante todo el tiempo del tratamiento de la
radioterapia.
Fomentar el ejercicio moderado en el paciente. Educación Sanitaria fomentando una
alimentación rica en proteínas e hidratos de carbono.
Si precisa por Orden Médica administración de vitaminas.

AREA QUIRURGICA

1.- ACTUACIONES GENERALES
PACIENTE QUIRURGICO
- Ingreso.
- Preoperatorio.
- Cuidados Postoperatorios.
- Alta del paciente
2.- DIAGNOSTICOS DE INGRESO.

CATARATAS
- Ingreso
- Postoperatorio.
- Planificación del alta.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
- Definición y Tipos de Desprendimientos.
- Tratamiento frente al D.R.
- Ingreso.
- Preoperatorio.
- Planificación al Alta.
PROTESIS TOTAL DE CADERA

- Ingreso
- Preparación Preoperatoria
- Cuidados Postoperatorios
- Complicaciones.
- Planificación del Alta.
HERNIAS INGUINALES Y CRURALES
- Ingreso.
- Cuidados Preoperatorios
- Complicaciones
- Cuidados al Alta.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTÁNEA (P.E.G.). GASTROSTOMIA
Y YEYUNOSTOMIA
- Definición.
- Ingreso.
- Preoperatorio
- Postoperatorio.
- Cuidados tras la colocación PEG
- Complicaciones.
- Cuidados al Alta.
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
PACIENTE QUIRURGICO
- Ingreso.
- Preparación Preoperatoria.
- Complicaciones.
- Cuidados al Alta.
PROTOCOLO DIETA QUIRURGICA
1.- INGRESO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD QUIRURGICA

Entrevista Preoperatoria de Enfermería
• Alergias.
• Fármacos que toma habitualmente.
• Antecedentes de problemas médicos:
- Enfermedades Infecciosas (aplicar protocolo)
- Diabetes.
- HTA
- Diálisis.
- Otros problemas.
• Experiencias quirúrgicas previas.
• Experiencias previa con anestesia.
• Hábitos de tabaquismo, alcoholismo y/o consumo de drogas.
Valoración
• Sistema cardiovascular.
• Aparato respiratorio.
• Sistema renal.
• Sistema nervioso.
• Sistema musculoesquelético.
• Estado nutricional.
• Valoración psicosocial: miedo, ansiedad: dar información y ofrecer apoyo.
Pruebas Preoperatorias:
• Análisis de orina.
• Hemograma completa. Grupo RH. VSG
• Estudio de coagulación.
• Bioquímica preoperatoria general.
• Rx Tórax.
• ECG

Comprobación del consentimiento informado para la operación.
Instalación del paciente en su habitación.
2.- PREOPERATORIO
Normas Generales.
• Rasurado de la zona a operar.

• Ducha de limpieza; colutorio (enjuagues Oraldine)
• Dieta.
• Vestuario quirúrgico.
• Cabello recogido y sin pasadores.
• Retirar prótesis dentales.
• Retirar joyas.
• Retirar lentes de contacto.
• Uñas sin esmaltes.
• Apoyo emocional (si procede)
• Ayunas desde las 24 h. de la noche anterior.
Preoperatorio Inmediato
• Preparación de la piel: limpieza y desinfección de la zona y colocación de paño
estéril.
• Toma de constantes y otros (glucemia, etc).
• Administración de medicación prescrita.
• Administración de enemas prescritos por el facultativo.
• Sondaje vesical si lo requiere el tipo de intervención quirúrgica.
• Indicarle que orine antes de entrar a quirófano.
• Registro del preoperatorio en la hoja de enfermería.
• Atención a la familia del paciente.
Normas Específicas
• Las específicas para cada tipo de intervención.
3.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
3.1.- Admisión del paciente en la sala:

• Acondicionamiento de la habitación del paciente.
• Comunicación con la familia.
3.2.- Objetivos de Asistencia de Enfermería.
Función Respiratoria óptima

• Posición.
• Limpieza de la vía aérea.
• Estimulación de la expansión pulmonar.
Estado Cardio-Vascular.
• Función Cardiaca.
• Función Respiratoria.
• TA.
• Temperatura.
Seguridad y comodidad del paciente

• Inquietud y molestias.
• Dolor.
Estado general del paciente
• Equilibrio de líquidos.
• Dieta según el tipo de anestesia.
• Micción.
• Defecación.
Cicatrización de la herida
• Exudados.
• Sistema de drenaje y su permeabilidad.
Actividad física
• Posiciones.
• Deambulación.
• Ejercicios en la cama.
Bienestar psicosocial del paciente y su familia.
Documentar todas las fases del proceso de enfermería e informar de los datos
pertinentes:
• Rellenar hoja de medicación de enfermería.
• Tramitar analíticas y otros.
3.3.- Molestias en el Postoperatorio.

• Vómitos – aspiración.
• Distensión abdominal.
• Sed.
• Hipo.
• Estreñimiento.
• Diarrea.
3.4.- Cuidados de la Herida.
Apósito
• Simple
• De herida con Drenaje.
3.5.- Complicaciones Postoperatorias
• Choque.
• Hemorragia.
• Flebitis o trombosis femoral.
• Embolia pulmonar.
• Complicaciones respiratorias.
• Problemas urinarios.
• Complicaciones gastrointestinales.
• Complicaciones de la herida.
• Psicosis postoperatoria.
4.-ALTA DEL PACIENTE
• Medicamentos que debe tomarse en el domicilio: nombre, dosis y frecuencia.

• Tratamiento domiciliario si lo requiere.
• Cuándo y dónde debe pedir cita para continuar el seguimiento quirúrgico.
• Tramitación de documentación administrativa.
• Devolución de la Historia Clínica al servicio de archivos.

CATARATAS
2.- PREPARACIÓN PREOPERATORIO
Normas Generales para pacientes quirúrgicos.

Normas Especificas
• Cortar pestañas del ojo que se interviene, si el cirujano lo solicita.
• Administración de una combinación de fármacos a intervalos para dilatar la pupila
(ciclopléjico, fenilefrina y tropicamida), así como de Voltarén.
• Ojo cerrado y con un apósito para protegerlo.
• Dieta preoperatoria (normalmente blanda de protección gástrica BPG)
3.- POSTOPERATORIO
Instalar al enfermo confortablemente en la cama.

Vigilar fluidoterapia y retirarla cuando precise.
Verificar que el apósito esté bien colocado y que no exista hemorragia.
Movilización en la cama (puede ponerse de lado sobre el ojo no operado).
Dieta, iniciar tolerancia líquidos a las 6 horas de haber salido de quirófano.
Realizar las curas: administrar los colirios y en los horarios establecidos.
Evitar:
• El aumento de la presión intraocular.
• La tensión de la línea de sutura.
• Hemorragia en la cámara anterior.
• La infección.
Enseñar al paciente como evitar el aumento de la presión intraocular:
• No flexionarse ni inclinarse
• No hacer esfuerzos.
• No levantar pesos
4.- PLANIFICACION DEL ALTA
Proporcionar al paciente y sus familiares información verbal y escrita sobre los

siguientes aspectos:
• La medicación, incluyendo vía de administración, dosis, pauta y efectos secundarios

potenciales.
• Higiene palpebral.
• Evitar tocar, frotar o apretar el ojo.
• Consultar con el médico respecto a las limitaciones de las siguientes actividades:
- Levantar objetos pesados.
- Actividades agotadoras.
- Relaciones sexuales.
- Deporte.
• Indicarle los signos de infección: secreción purulenta, dolor, edema, fiebre.
• Próximo control: fecha y hora de la siguiente cita médica.
• Utilización de gafas oscuras durante el día.
• Utilización de protector ocular por la noche para prevenir las lesiones (2-4 semanas).
• Devolución de la Historia Clínica al servicio de archivos.
• Tramitación de la documentación administrativa.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
1.- DEFINICION: El desprendimiento de la retina es la separación que se produce

entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano, acumulándose líquido en el
espacio virtual existente entre los dos.
TIPOS DE DESPRENDIMIENTOS
• D.R. AFAQUICO: Producido después de la intervención de cataratas.
• D.R. EXUDATIVO: Trasudación de fluido desde la coroides hasta el espacio
subretiniano.
• D.R. NO REGMATOGENO: Secundario a la existencia de un agujero o desgarros
retinianos a través del cual pasa el líquido al espacio subretiniano disecando las capas de
la retina.
• D.R. TRADICIONAL: Causado por la tracción que ejercen membranas fibrovasculares
retinianas secundarias a retinopatías proliferativas o trastraumáticas.
• D.R.TRAUMATICO: Aparece tras traumatismo ocular, ya sea contuso o penetrante.
• D.R. DE EPITELIO PIGMENTARIO: Este se desprende de la coroides.
• D.R. POSTERIOR DEL VITREO: El cortex del vítreo está separado de la membrana
limitante interna de la retina neurosensorial en la parte posterior de la base de vítreo.
2.- TRATAMIENTO FRENTE AL D.R.

• LASER ARGON: Se aplica en la Consulta de Oftalmología después de la dilatación del
ojo del paciente. Produce buena retinopexia.
• GAS ( Protóxido de Nitrogeno): Este tratamiento se realiza en quirófano sin anestesia
general, consiste en la colocación de gas y aire dentro del ojo con la finalidad de que el
gas haga presión sobre la zona de la retina que estaba desprendida y donde se encontraba
el desgarro.

• QUIRURGICO: Aplicación en quirófano bajo anestesia general de bandas y tochos
de silicona y gases.
3.-CIRCUITO DE INGRESO DE UN PACIENTE CON D.R.

- Se aplicará el protocolo general de ingreso de paciente quirúrgico.
- El ingreso ocasionado por un D.R. suele ser por lo general de larga estancia para el
paciente.
Formas de Ingreso:
• Ordinario: Ingreso programado que se realiza el día anterior a la intervención.
• Urgente: Este ingreso se produce por lo general 3 o 4 días antes de la intervención y
procede desde la Consulta de Oftalmología o desde el Centro de Especialidades; durante
estos días que el paciente está ingresado se le realizaran todas las pruebas preoperatorias y
se tramitará la interconsulta ( salvo cualquier otra orden facultativa) son las siguientes:
- Oclusión binocular.
- Reposo absoluto en cama.
- Aplicación de Atropina 1%, Colirio c / 12h. en ambos ojos (A.O.)
- Lexatin 1,5 mg v.o. C / 12 h. o por la noche de 3 mg.
- Dieta rica en residuos exceptuando la noche antes de la intervención. que será
blanda de protección gástrica (BPG)
- Dilatar todos los días de 9h. a 11h. con colirios midriáticos: Tropicamida,
Fenilerfrina, Ciclopéjico, una gota cada 30 minutos (A.O.)
4.- PREOPERATORIO
Normas Generales
Normas Específicas:
- Día anterior a la Intervención
• Cortar pestañas del ojo que se interviene.
• Dieta preopetatoria blanda de protección gástrica (BPG).
• Administración de medicación preoperatoria pautada por el servicio de Anestesia:
Protector gástrico, Ansiolítico.

- Día de la Intervención
• Administración de colirios midriáticos cada 30 minutos y en ambos ojos empezando a
las 7:30 de la mañana: Tropicamida, Fenilerfrina, Ciclopéjico.
• Oclusión Binocular.
5.- POSTOPERATORIO.
Paciente que sale de quirófano ya en su cama.
Acomodación del paciente en la habitación.
Valoración general del paciente según protocolo general de la Unidad de Hospitalización.
Colocación del paciente en la posición adecuada prescrita por el facultativo según
procedimiento quirúrgico. Esta puede ser:
• Decúbito supino.
• Cama en posición de 45º con la cabeza ladeada.
• Sentado apoyando la frente sobre una almohada.
Tener en cuenta a la hora de realizar la higiene del paciente el realizarla con movimientos
suaves y siempre teniendo en cuenta la posición pautada por el facultativo.
Vigilar fluidoterapia y retirarla cuando precise.
Valoración local del ojo, vendaje binocular. Verificar que el apósito esté bien colocado y
que no existe hemorragia.
Dieta (iniciar tolerancia a las 6 h. de haber salido de quirófano). Iniciará dieta SMB
(semiblanda) en la cena y progresará a dieta BPG y finalmente una dieta rica en residuos.
Administración de medicamentos según pautas prescritas por el facultativo, tanto
generales como locales.
Realizar las curas: Administrar los colirios prescritos y en los horarios establecidos que se
iniciarán al día siguiente de la intervención.
Se iniciará pauta de dilatación diaria en ambos ojos con los colirios midriáticos (de 9h. a
11h).
La oclusión binocular debe ser aplicada de tal modo que proteja, caliente y mantenga en
reposo el ojo enfermo, es decir, que impida también el movimiento de los párpados, dado que
los ojos se mueven simultáneamente, solo es posible el reposo absoluto y total de un ojo si se
han tapado ambos por separado con el vendaje correspondiente, si bien sabemos que son
inevitables los movimientos rápidos oculares durante el sueño.
Es importante tener en cuenta el código de colores de la medicación local oftálmica:

• Midriáticos: Rojo
• Mióticos: Verde.
• Anestésicos: Amarillo.
• Antibióticos: Azul.
• Antiinflamatorios: Blanco
6.- PLANIFICACIÓN DEL ALTA
Proporcionar al paciente y sus familiares información verbal y escrita sobre los siguientes
aspectos:
• La medicación, incluyendo vía de administración, dosis, pauta y efectos secundarios
potenciales.
• Higiene palpebral.
• Evitar tocar, frotar o apretar el ojo.
• Consultar con el médico respecto a las limitaciones de las siguientes actividades:
- Levantar objetos pesados.
- Actividades agotadoras.
- Relaciones sexuales.
- Deporte
• Indicarle los signos de infección: secreción purulenta, dolor, edema, fiebre.
• Próximo control: fecha y hora de la siguiente cita médica.
• Tramitación de documentos administrativos.

PROTESIS DE CADERA

Normas Generales del paciente quirúrgico.
Verificación de reserva de autotransfusión servicio hematología
Cuidados de la piel.
• Atenerse a las normas del hospital o a las órdenes escritas por el traumatólogo:
- Recomendado con maquinilla eléctrica. A las 7:00 horas de la mañana el
mismo día de la intervención
- Limpieza con hibiscrub
• Región quirúrgica aséptica (paño estéril).
Antibioterapia de forma profiláctica ( no sobre el miembro que se opera ) antes, durante y
después de la intervención.
Anticoagulantes al ingreso.
Sondaje vesical a las 7:00 h.
3.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Posición del Paciente
• Pierna operada en abducción (cojín “quesito”, almohada) para prevenir la luxación
de la prótesis.
Cuidados de la Herida
• Drenaje para evitar la formación de hematomas.
• Por indicación facultativa se retirará redon a las 48 horas y se enviará la parte
distal que esta en contacto con el interior de la herida a microbiología para cultivo
general y hongos.
• Observar el volumen y aspecto del líquido del drenaje.
• Aplicación de bolsa de hielo para reducir el edema.
• Valorar la circulación de la extremidad operada.

Actividad
• Cabecera de la cama elevada unos 45º
• Introducir al paciente en el uso del trapecio.
• El paciente puede ser girado hacia el lado no operado con la pierna operada en
abducción.
• Valorar zonas de presión y su protección.
• Insistir en que el paciente realiza al día siguiente movimientos de flexoextensión
de los pies y ejercicios de tonificación del cuadriceps y glúteo.
• Deambulación cuando lo indique el médico:
- Ayudar al paciente a ponerse en pie.
- Utilizar andador como apoyo.
• Utilización de elevador del asiento del inodoro.
Medicación
• Anticoagulantes: riesgo de trombosis (heparina)
• Narcóticos para el dolor.
• Antibióticos.
• Fluidoterapia.
• Otros según indicación facultativo.
Dieta
Analíticas
Reposición de sangre (auto-transfusión)
Control Rx
Vigilar sondaje vesical. Retirada a las 24 h. intervención.
4.- COMPLICACIONES
• Enfermedad Tromboembólica.
• Infección.
• Luxación de la cadera.
• Aflojamiento de la prótesis.
• Osoficación Heterotróquea (formación de hueso en el espacio periprotésico)
• Necrosis avascular
5.- PLANIFICACION DEL ALTA
• Proporcionar al paciente y familiares información verbal y escrita.

• Evitar la abducción y limitar la flexión de la cadera a 90º
• Régimen de ejercicios prescritos diarios.
• Explicar al paciente los indicadores de infección:
- Herida: Eritema persistente, edema, secreción, calor local, fiebre, dolor, sensación de
compresión de la cadera.
- Vía Urinaria.
- Vías Respiratorias.
• Uso de dispositivos de ayuda: calzadores de mango largo, asiento elevado para el inodoro.
• Deambulación: muletas, ayuda de bastón, marcha normal.
• Medicación: nombre, dosificación, pauta, precauciones y efectos secundarios.
• Indicaciones de aflojamiento del implante: dolor acentuado en cadera, nalgas o muslo o
cojera prolongada.
• No dormir sobe el lado operado hasta que no lo indique el médico.
• Elevar la extremidad enferma cuando esté sentado.
• No debe cruzar las piernas.
• Se recomienda evitar cargas pesadas, flexiones o torsiones.

HERNIAS INGUINALES Y CRURALES
Normas generales paciente quirúrgico

Administración de medicación
• Anticoagulantes
• Protector gástrico
Valoración general del enfermo a la salida de quirófano con el fin de alcanzar los
objetivos de la asistencia de enfermería ya comentados en los cuidados postoperatorios
generales del paciente quirúrgico:
• Función respiratoria óptima.
• Estado cardiovascular.
• Seguridad y comodidad del paciente.
• Cicatrización de la herida.
• Actividad física
Evitar toser a quienes se hizo una herniorrafia (suturar el defecto de la fascia complicación
de malla).
Ejercicios respiratorios para favorecer la expansión pulmonar.
Si fue hernia inguinal indirecta, elevar el escroto mediante suspensorio y bolsas de hielo
para bajar la inflamación.
Reposo en cama si tumefacción.
Se recomienda deambulación temprana por prescripción facultativa.
Control de diuresis si tuviera dificultad de la micción.
Ingesta de líquidos según el médico.

Dieta según médico, en general el día de la intervención por la noche dieta líquida,
progresando a semiblanda (SMB), blanda de protección gástrica (BPG) y normal (N).
Administración de medicación pautada (analgésicos).
Sueroterapia
4.- COMPLICACIONES
• Complicaciones generales de cualquier enfermo quirúrgico.

• Si la hernia es inguinal indirecta suele producirse tumefacción del escroto, edema y
hemorragia postquirúrgica. La bolsa de hielo puede producir dolor.
• Retención urinaria secundaria al dolor.
• Equímosis parte inferior del abdomen o porción superior del muslo. La equímosis
desaparece a los pocos días.
• Dieta suya habitual.

• Vuelta a actividades cotidianas. Evitar esfuerzos en aproximadamente 2 semanas.
• Instruir de forma verbal y escrita sobre síntomas que debe notificar:
- Fiebre.
- Escalofríos.
- Secreción de la herida.
- Enrojecimiento o separación de los bordes.
• Citar en consultas externas par retirada de puntos y control.
• Se le prohibe conducir en aproximadamente 2 semanas.
• Debe evitar levantar pesos y empujar durante 6 semanas.

GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (P.E.G.).
Gastrostomia y Yeyunostomia
1.- DEFINICIONES
• GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA: Es la introducción de una sonda
flexible en el interior del estómago por el esófago a través del endoscopio para
posteriormente extraerla por la pared abdominal mediante una incisión puntiforme.
• GASTROSTOMIA: Operación quirúrgica en la que se introduce una sonda de
alimentación en el estómago practicando una abertura directamente sobre la pared de este
órgano. La sonda es normalmente tipo Foley.
• YEYUNOSTOMIA: Intervención quirúrgica en la que se introduce una sonda de
alimentación en el yeyuno practicando una abertura en este órgano. La sonda es
normalmente tipo Foley o Nélaton. Este tipo de intervención requiere Nutrición Enteral
(NE) continua por lo que no es conveniente para los cuidados domiciliarios.
Estas intervenciones se realizan a pacientes con tumores de ORL y esófago que por su
patología tienen dificultad para la deglución, bien durante el tratamiento oncológico
(terapéutico) o por su patología en sí realizándose de forma definitiva (paliativo).
2.- INGRESO DEL PACIENTE

- Se aplicará el protocolo general de ingreso de paciente quirúrgico.
Formas de Ingreso
• Ordinario: El paciente ingresará el día anterior de la intervención desde su domicilio
• Traslado desde el Servicio de Oncología: El paciente será trasladado la tarde anterior al
día de la intervención desde el Servicio de Oncología al Servicio de Cirugía. Cuando esto
ocurra deberá tramitarse el alta administrativa en el Servicio de Oncología y el ingreso en
el Servicio de Cirugía.
3.- PREOPERATORIO
NORMAS GENERALES
NORMAS ESPECIFICAS:
• Rasurado de la zona abdominal el día anterior de la intervención.
• La dieta de la noche anterior de la intervención será líquida, aunque muchas veces
los pacientes ya no pueden deglutir y están con dieta absoluta.
• Limpieza con Betadine y colocación de paño estéril a las 7 h. de la mañana del día
de la intervención.
4.- POSTOPERATORIO
El paciente ya sale de quirófano en su cama.
Instalar al paciente en su habitación.
Aplicar cuidados postoperatorios generales de paciente quirúrgico.
Vigilar fluidoterapia que no será retirada hasta que el paciente no empiece a tolerar NE a
través de la sonda (paliativos) o se compruebe el correcto funcionamiento de ésta (no
paliativos).
Cuando se haya comprobado el correcto funcionamiento de la sonda (no paliativos) se
iniciará la tolerancia a dieta según protocolo (líquida – SMB – BPG – Normal).
Vigilar apósito y comprobar que no existe hemorragia.
Administrar medicación pautada i.v.: analgésicos, protector gástrico.
Dieta absoluta (paliativos)
La sonda se deja en declive durante por lo menos 24 horas.
Si el débito de la sonda es inferior a 500 ml y se restablece el tránsito intestinal, se tapará
la sonda y se iniciará la administración de bolos de suero glucosado 5%. Se administrarán 120
ml durante 30 minutos cada 4 horas.
Cuando el paciente haya tolerado el taponamiento y la administración de suero glucosado,
se tramitará interconsulta a la Unidad de Dietética para iniciar NE. Esto suele ocurrir por lo
habitual el 2º día postoperatorio.
El volumen de NE progresará según indicaciones de la Unidad de Dietética.
Si se le ha practicado una yeyunostomía, iniciará NE continúa mediante bomba de
infusión NE.
Los nutrientes enterales comerciales serán preferibles a los preparados “caseros”

(triturados) debido a su mayor asepsia, facilidad de administración y menor incidencia de
obstrucción de la sonda.
Después de cada toma se administrará una cantidad determinada de agua (normalmente
50ml.).
Cuando el paciente lleve una sonda con balón, éste se debe deshinchar a las 48 horas para
evitar la necrosis de la pared gástrica. Se dejará transcurrir 2 ó 3 días, tiempo en el cual se
producirá la fibrosis que adhiere la pared gástrica a la pared abdominal y entonces se volverá
a hinchar el balón.
5.- CUIDADOS TRAS LA COLOCACIÓN DE UNA GASTROSTOMIA

ENDOSCOPICA PERCUTANEA
Antes de comenzar la nutrición debe pasar un ayuno mínimo de 8 horas, para

disminuir el riesgo de hemorragias.
Comprobar a diario el estado del estoma. Si se encuentra enrojecido o inflamado, puede
ser debido a demasiada presión del disco de retención externa, por lo que se debe soltar y
desinfectar a diario el estoma con una solución desinfectante no alcohólica, y secarlo bien con
una gasa, hasta que desaparezca la inflamación.
Limpiar el estoma con agua y jabón y secarlo con una gasa.
Fijarse bien entre el tercero y quinto día de la colocación, ya que pueden aparecer signos
de necrosis de la pared gástrica.
Inyectar entre 5 y 10 ml. de agua tibia antes y después de la nutrición o administración de
medicamentos.
En función del estado del paciente se administrará la nutrición de forma intermitente o
continua.
La P.E.G se cambiará a partir de la tercera semana de su colocación, por una sonda de
balón.
6.- COMPLICACIONES
• Las generales de cualquier paciente quirúrgico.
• Sangrado.
• Infección.
• Ileo postoperatorio: se suele resolver dejando la sonda en declive.
• Peritonitis.
• Salida de contenido gástrico o de NE por el orificio de la gastrostomía.
• Oclusión gástrica.
• Necrosis de la pared gástrica.
• Salida de la sonda: si se produce cuando el estoma está inmaduro (primeras 24-48 horas)
se deberá avisar al cirujano de guardia, ya que puede producirse peritonitis,. Si se produce
cuando el estoma está ya maduro y se descubre tempranamente es suficiente con la
reintroducción de la sonda. Si se retrasa la reintroducción puede cerrarse el tracto.
• Oclusión de la sonda: se previene inyectando agua tras la administración de la NE. Se
puede desobstruir con instilación de agua caliente a través de la sonda. Si estas medidas
no son efectivas y el estoma está maduro, se recambia la sonda.
• Diarrea.
Por lo general el paciente volverá al Servicio de Oncología por lo que se tramitará el alta
en el Servicio de Cirugía y el ingreso en el Servicio de Oncología.
Si el paciente al alta se va a su domicilio, se enseñara a los familiares el manejo de la
sonda para la NE (paliativos) o su limpieza (no paliativos).
Enseñar cuidados e higiene del estoma.
Informar al paciente y familiares que ante cualquier duda o signo de complicación se
pongan en contacto con el Servicio de Cirugía.
Citar en Consultas Externa para control.
Devolución de historia clínica al Servicio de Archivos.

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Tramitación de documentos administrativos.

Normas generales paciente quirúrgico
Normas Especificas
• Preparación de la Piel: limpieza y desinfección de la zona, colocar paño estéril (
según técnica quirúrgica)
• Enema de limpieza

Después de la cirugía prostática transuretral el paciente sale de quirófano siempre con una
sonda vesical (Foley) a permanencia de 3 vías y una bolsa de irrigación.
Para irrigación de la vejiga se utiliza solución salina ( solución para irrigación) prescrita
por el urólogo con el fundamento de que con el líquido isotónico respecto a la sangre se
evitan complicaciones como la hemolisis.
Vigilar el color del líquido drenado y según el resultado ajustar la velocidad de la
irrigación.
Vigilar con frecuencia la excreción urinaria para buscar datos de obstrucción ya que puede
causar espasmos y dolor al paciente. Esta obstrucción puede ser:
• Externa: por ejemplo, se enrolla o presiona la sonda.
• Interna: por coágulos o fragmentos de tejido.
Cuando el paciente presenta espasmos debido a coágulos se procederá a realizar lavado
vesical con jeringa urológica.
Notificación al médico.
Control de número de sueros de irrigación.
Control de diuresis.
Control de signos vitales.
El riego continuo se suele suspender a las 24-48 horas después de la intervención y la
retirada de la sonda se realiza 2 ó 3 días después, bajo prescripción facultativa.

Cuando se retira la sonda puede aparecer:
• Dolor urente con la micción y polaquiuria.
• Goteo.
• Fugas
Éstos problemas son normales y desaparecen por sí solos al cabo de unos días.
Debe aumentar la ingesta de líquidos.
Aseo del paciente. Limpieza de la zona y sonda visible.
Dieta: el día de la intervención por la noche suelen iniciar dieta SMB, progresando a BPG
y N.
Administración de medicación según pauta médica:
• Antibioterapia.
• Analgésicos.
• Espasmolíticos.
• Anticoagulantes
Realización de analíticas para controlar hematocrito y transfusión si procede.
4.- COMPLICACIONES
• Enfermedad Tromboembólica.
• Hemorragia.
• Dolor.
• Fiebre.
• Secreción purulenta o urinaria.

• Comer y beber lo que desee (evitar alcohol, bebidas gaseosas y alimentos condimentados).
• Aumentar la ingesta de agua durante el día con preferencia antes de las 20 horas.
• Durante unas semanas después de abandonar el hospital evitar actividades extenuantes
(conducir, no caminar más de 800 m, subir escaleras con rapidez, elevar objetos de peso,
no relaciones sexuales ni deportes).
• Si hay sangre en la orina, reposo en cama, beber más líquidos y consultar con el urólogo.
• Una vez dado de alta, concretar fecha para consulta externa para control y retirada de
puntos.

PROTOCOLO DE DIETA QUIRURGICA
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
ANESTESIA GRAL Blanda P. Gástrica
A. EPIDURAL (BPG) Semiblanda
(SMB)
Blanda P. Gástrica (BPG)
Normal
(N)
ANESTESIA GRAL Liquida Líquida

CIRUGIA DIGESTIVA (L) (L)
Semiblanda (SMB)
(Postoperatorio según
HERNIA Semiblanda
indicación medica)
(SMB)
Blanda P. Gástrica (BPG)
Normal
(N)
Blanda P. Gástrica
ANESTESIA LOCAL Blanda P. Gástrica (BPG)
(BPG)
Normal
(N)
Seguir progresión según tolerancia

Horario Servicio de Cocina
Desayuno: 8:30 – 9:00 h Comida: 13:30 – 14:30 h. Cena: 20:00 – 20:30 h.

POSTOPERATORIOS MAS FRECUENTES
1.- SHOCK
2.- HEMORRAGIA POR UNA HERIDA
3.- TOMBOFLEBITIS
4.-EMBOLIA PULMONAR
5.- ATELECTASIAS QUE PRODUCEN NEUMONIA
6.- DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
7.- DEHISCENCIA O EVISCERACION DE LA HERIDA
8.- INFECCION DE LA HERIDA
9.- NAUSEAS Y VOMITOS
10.- ILEO PARALITICO

1.- SHOCK
Factores Predisponentes
Hipovolémico: traumatismo quirúrgico, hemorragia, perdida hidroelectrolítica, crisis
suprarrenal.
AREA SALUD MENTAL
1..- PATOLOGIAS
OLIGOFRENIAS
- Definición
- Principales diagnósticos de enfermería y actuaciones

TRASTORNO BIPOLAR
- Definición
- Episodio Depresivo. Diagnósticos de enfermería y actuaciones
- Episodio Maníaco. Conductas o Problemas
- Objetivos y Cuidados de Enfermería
- Intoxicación
TRASTORNOS ORGANICOS. DEMENCIAS

- Definición
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

- Definición
TRANSTRONO DE LA PERSONALIDAD
- Concepto
- Manifestaciones clínicas
ESQUIZOFRENIA
- Definición
2.- CONDUCTAS COMUNES EN DIVERSAS PATOLOGIAS
PACIENTE PARANOIDE
- Definición
- Conductas y Problemas
PACIENTE CON IDEAS DELIRANTES

- Definición
PACIENTE CON ALUCINACIONES

- Definición
3.- PROTOCOLOS GENERALES EN SALUD MENTAL
TRANSTORNOS DE LA ALIMENTACION
- Definición
- Criterios de Diagnóstico
OLIGOFRENIAS
- Cuidados de Enfermería en Hospital de Día e Trastornos de la Conducta Alimentaria
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
PACIENTE CON RIESGOS SUICIDAS
PACIENTE AGRESIVOS O AGITADOS
PACIENTE MANIPULADOR

1.- DEFINICION: Se caracteriza por un deterioro de la memoria, de la
comprensión, de la habilidad para el calculo, de la capacidad para el aprendizaje y del juicio.
También puede encontrarse superficialidad o labilidad del afecto o una persistente alteración
del animo, mengua de las normas éticas. Aparición de rasgos nuevos de la personalidad o
exageración de los preexistentes, así como disminución de la capacidad para la toma de
decisiones independientes.
2.-PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y

ACTUACIONES:
Déficit de Autocuidados: Alimentación e Higiene

• Valorar el estado de nutrición
• Planificar una dieta adecuada y valoración de aporte de líquidos suficientes.
• Mantener horarios regulares de comidas.
• Valorar si son independientes a la hora de la alimentación o requieren ayuda.
• Valorar su autonomía para la higiene y fomentar su realización y dar instrucciones
verbales, ayudándole únicamente en lo que precise.
• Establecer un plan de actividades rutinarias.
Alteración del Patrón Sueño.
• Disminuir los factores del entorno que dificulten el descanso, luces, temperaturas,
ruidos.
• Fomentar la realización de ejercicio durante el día.
• Ayudar a disminuir la tensión mediante técnicas de relajación.
• Disminuir el uso de estimulantes (café y tabaco) para favorecer la relajación.
Alteración Sensoperceptivas
• Mantener una estructura del entorno estable, sin que se produzcan excesivos
cambios.
• Disminuir los estímulos del entorno que aumentan su ansiedad.
• Fomentar la expresión de la ansiedad debido a sus alteraciones perceptivas.

TRASTORNO BIPOLAR
Alteración en los procesos de pensamiento.

• Llamar al paciente por su nombre
• Establecer rutinas en los cuidados
• Ayudarle a orientarse en el tiempo, lugar, persona, situación.
• Darle soporte en los periodos de desorientación y permanecer con él.
• Proporcionarle objetos que le ayuden a orientarse en la realidad, calendario, reloj.
• Enumerar las actividades cotidianas.
Potencial de violencia: Autolesiones y Lesiones a Otros.
• Vigilar la expresión verbal/facial.
• Establecer limites.
• Contención verbal.
Trastorno de la movilidad física.
• Valorar el nivel de movilidad del paciente.
• Fomentar que realice regularmente ejercicio.
• Promover la realización de paseos.
• Asesorar a cerca de la participación en actividades de rehabilitación.
Alteración de los Procesos Familiares
• Explicar a la familia la razón de la conducta del paciente para facilitar que puedan
hacerle frente de la forma más adecuada.
• Informar a la familia acerca de la evolución de la enfermedad.
• Ayudar a identificar las principales causas de estrés.
• Animar a la familia a revalorizar sus sentimientos perceptivos respecto a los
problemas derivados de la enfermedad del paciente.

1.-DEFINICION: Se caracteriza por una grave disregulación del humor en la que
se alternan episodios depresivos y episodios maníacos (Elevación patológica del humor) que
duran menos de una semana y causan una alteración importante en el funcionamiento laboral
y social del individuo. La clínica del episodio depresivo seria superponible al trastorno
depresivo mayor.
Durante el episodio maníaco se han mantenido presentes de forma significativa tres de
los siguientes síntomas: Verborrea, Hiperactividad, Fuga de Ideas, Ideas de Grandeza,
Insomnio, Distraibilidad. El inicio suele aparecer entre los 20 y 40 años.
EMOCION
CONDUCTA COGNICION
1.- Hiperactividad 4.- Ideas grandeza
2.- Logorrea, verborrea 5.- Fuga de ideas
3.- Insomnio 6.- Distraibilidad
2.- EPISODIO DEPRESIVO. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y

ACTUACIONES
Alteración en los procesos del pensamiento
• Actuar con calma, hablar con sinceridad manteniendo una actuación terapéutica.
• Corregir o prevenir la ansiedad.
• Proporcionar puntos de referencia claros, concisos y reales; ayudar a identificar la
realidad del entorno, proporcionar seguridad.
Aislamiento social
• Preguntar por relaciones anteriores y personas significativas.
• Registrar temas de su interés para evitar la soledad y el aislamiento.

• Estimular la relación con otras personas, proponer actividades.
Potencial de violencia. Autolesiones y lesiones a otros
• Prevenir autolesiones y retirar objetos peligrosos.
• Aplicar cuidados específicos para el tipo de lesiones que presente.
• Preguntar indirectamente sobre ideas autoliticas; favorecer la expresión de los
sentimientos que explique cuales son sus motivaciones.
• Delimitar el riesgo suicida: aconsejarle que nos avise cuando tenga pensamientos
no adecuados.
Desesperanza
• Favorecer la expresión de los sentimientos y plantear alternativas reales.
• Permitir el llanto.
• Evitar expresiones de agresividad autodirigidas.
• Incluirlo en talleres específicos.
Intolerancia a la actividad
• Mostrar una actitud comprensiva y paciente ante la conducta inhibida o exaltada.
• Interactuar sin atosigarle y no aumentar su inhibición o hiperactividad con la
nuestra.
• Ayudar a descubrir su capacidad de movilidad. Resaltar los logros paulatinos,
incluirlo en talleres o grupos.
Trastornos de la comunicación verbal
• Iniciar la comunicación aunque no percibamos respuesta verbal.
• Hablar pausadamente en tono bajo manteniendo actitud de escucha.
• No forzar la situación, preparar un ambiente relajado y confidencial.
• Proporcionar la oportunidad de expresarse libremente.
Alteración del patrón sueño
• Reducir la hiperactividad, limitar los estímulos ambientales.
• Proporcionar medidas de comodidad favorecedoras del descanso.
• Impedir el sueño diurno, realizar programación de actividades diurnas que fatiguen
y predispongan al sueño.
Déficit de actividades recreativas

• Averiguar sus distracciones y aficiones más habituales.
• Proponer actividades sencillas, que al realizarlas permitan satisfacción.
• Realización gradual de tareas más complejas, con nuestra ayuda inicial.
• Descubrir y resaltar sus capacidades y logros.
Déficit de autocuidados. Alimentación e Higiene.
• Proporcionar dieta adecuada a las características individuales.
• Programar pauta horaria de comidas.
• Peso y control de perdidas.
• Control de hábitos higiénicos.
3.-EPISODIO MANIACO. CONDUCTAS O PROBLEMAS
• Hiperactividad, agitación en incremento.

• Esquemas y planes grandiosos.
• Asociaciones laxas y poco asociadas.
• Discurso apresurado (Rápido o Forzado)
• Disminución de la concentración, lapsus, cortes de atención.
• Vestimenta y alineo inapropiados, abigarrados o extravagantes.
• Insomnio y fatiga.
• Prodigalidad en la compra de objetos, comprar impulsiva de objetos.
• Ingesta deficiente de nutrientes y líquidos.
• Conducta hostil, amenaza de agresión a sí mismo y a los demás.
• Alucinaciones.
• Ideas delirantes.
• Actuación de impulsos sexuales: conducta seductora e incitante.
4.- OBJETIVOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

1.-OBJETIVOS A CORTO PLAZO
Establecer comunicación y construir una relación de confianza

• Mostrar aceptación del paciente como persona, de forma que implique calma y
relajación.
• Evitar contraer compromisos que no puedan cumplirse de forma realista.
Disminuir la hiperactividad, la ansiedad y la agitación
• Diminuir los estímulos del medio ambiente siempre que sea posible. Tener en
cuenta todo lo que indique aumento de la inquietud o agitación.
• Limitar las actividades del grupo mientras el paciente no pueda tolerar el nivel de
estimulo que esto entraña.
• Administrar la medicación prescrita.
• Dejar que el paciente sepa lo que se espera de él.
• Dar explicaciones sencillas y sin rodeos de las actividades sistemáticas del
servicio, las pruebas que se le harán etc. No discutir con el enfermo.
• Animar al paciente a que exprese con palabras sus sentimientos de ansiedad, ira o
temor. Buscar formas de aliviar el estrés y la tensión.
Proporcionar actividad física y un desahogo para aliviar la tensión física y energía.
• Evitar las actividades que impliquen mucha competencia.
• Evaluar en que magnitud el paciente puede tolerar los estímulos y la
responsabilidad con respecto a las actividades de grupo, interacciones con los
demás o con las visitas, e intentar limitar esto según lo que se observe.
Favorecer el descanso y el sueño
• Disminuir los estímulos antes de que el enfermo se retire.
• Animar al paciente a seguir una rutina de sueño durante las horas de noche (limitar
la interacción con el enfermo en el turno de noche) en lugar de hacerlo durante el
día. Dejar una corta siesta durante el día.
Cuidados de alimentación e higiene
• Darle una dieta nutritiva.
• Ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades básicas.
• Efectuar actividades necesarias de la vida cotidiana.
• Ayudarlo en su higiene personal, incluyendo aseo bucal, baño, vestimenta y lavado
de ropas (si lo precisa).
Proporcionar apoyo emocional
2.- OBJETIVOS A LARGO PLAZO.

Educar al paciente y su familia para que comprendan la enfermedad, su componente
genético, la necesidad de emplear medicación y los signos y síntomas de intoxicación, así
como los controles de sangre que le indique el médico.
Informar al paciente y su familia de la necesidad de no interrumpir nunca el tratamiento
aunque el paciente se encuentre bien.
Informar al paciente y su familia de los efectos secundarios que se pueden esperar por la
intoxicación con el tratamiento de carbonato de litio y los pasos a seguir si aparecieran signos
de intoxicación ( consultar con su especialista o acudir de inmediato al Servicio de
Urgencias).
5.- INTOXICACION
LEVE: Temblor
GRAVE: Síntomas de afectación renal, pudiendo aparecer con posterioridad

manifestaciones cardiacas y tiroideas.

TRASTORNOS ORGANICOS. DEMENCIAS
1.-DEFINICION: Los trastornos mentales orgánicos son una serie de síndromes

caracterizados por diversas alteraciones conductuales que pueden atribuirse a anomalías
estructurales bioquímicas o funcionales del SNC. Concretamente la demencia es un
debilitamiento progresivo de todas las capacidades de la vida mental (atención, memoria,
lenguaje, juicio…) que desemboca en una decadencia global de toda la personalidad en sus
dimensiones intelectuales, afectivas y orgánicas.

ACTUACIONES
Alto riesgo de lesión en relación con la falta de conciencia de los riesgos ambientales
y falta de orientación.
• No dejar a su alcance objetos peligrosos
• Orientarle sobre las instalaciones y valorar su capacidad para utilizarlas.
• Procurarle una iluminación adecuada (incluso nocturna)
• Usar barandillas o sillones al lado de la cama para evitar caídas.
• Calzado adecuado con suela antideslizante y que ajuste bien.
• Valorar los efectos secundarios de la medicación (sedación ) que pueden
provocarle vértigos, mareos, etc.
Deterioro de la movilidad física (progresiva) en relación con la inestabilidad de la
marcha.
• Fomentar ejercicios de movilización activa o pasiva, masaje circulatorio, ejercicio
libres, en cama y tratamiento postural (cambios posturales ) procurando
comodidad.
• Promover la deambulación, con o sin ayuda si el paciente está inestable, intentando
aumentar la longitud de los paseos diarios.

Déficit de autocuidados (déficit de la atención a uno mismo). Alimentación,
eliminación e higiene
1.- Alimentación
• Procurar conocer por medio de la familia los alimentos que más les gustan.
• Asegurarse de que no quema o está demasiado fría.
• Nombrarle los alimentos que le proporcionamos y recordarle que mastique.
Administrar en pequeñas cantidades y sin atosigarle.
• Dar la comida a las mismas horas para evitar desorientación.
• Dieta con abundante fibra y líquidos que sea fácilmente masticable.
2.- Eliminación
• Facilitar el acceso al WC. El paciente debe de llevar ropa fácil de retirar.
Recordarle que vaya al WC cada dos horas y antes de acostarse.
• Poner atención en la integridad de la piel y detectar precozmente de signos y/o
síntomas de infección.
• Usar pañales o empapadores cambiándolos con frecuencia.
3.- Higiene
• Asegurar el baño o ducha diaria, con la temperatura adecuada, y poniendo
precauciones (barra o alfombra antideslizante)
• Programa de higiene respecto a la boca, uñas, pelo …
• Procurar que los útiles de aseo estén colocados siempre en el mismo sitio.
• Preservar la intimidad durante el baño.
• Usar ropa fácil de poner y quitar y cambiarles cuantas veces sea necesario.
Alteraciones de la comunicación en relación con el empobrecimiento del lenguaje
que puede llegar a reducirse a monosílabos.
• Hablar con claridad mirando a la persona y usando gestos y el contacto para
facilitar la comprensión.
• Procurar que le hable solo una persona y disminución del ruido ambiental.
• Animarle a que señale, use gestos o mímica.
• Usar ordenes y directrices sencillas, de un solo paso.

Alteración de los procesos del pensamiento en relación con la perdida de memoria, la
desorientación, la falta de la capacidad de juicio.
• Actuar con calma, hablando con sinceridad.
• Corregir o prevenir la ansiedad.
• Proporcionar puntos de referencia claros, concretos, concisos y reales.
• Orientarle en tiempo, persona y lugar a intervalos regulares.
• Identificar conductas inaceptables y confrontarlo con ellos poco a poco.
Alteración del patrón del sueño.
• Reducir en lo posible el ruido ambiental.
• No dejar que el paciente duerma mucho tiempo durante el día.
• Reducir la ingesta de líquidos durante la noche que haga que el paciente se orine y
despierte.
• Valorar con la persona o familia el ritmo habitual para acostarse.
• Administrar la medicación pautada.
Alteración de los procesos familiares en relación con la enfermedad.
• Dirigir a la familia en la forma de actuar y cuidar al paciente.
• Reconocer los puntos importantes, como el que hagan comer al enfermo, la
importancia de la persona enferma para ellos...
• Fomentar la expresión de sentimientos, como la rabia, culpabilidad, enfado…
• Enumerar y dirigir a la familia en la posible ayuda en otras instituciones o
profesionales (psicólogos o asistentes sociales…)
• Informarles de forma clara y sincera de la evolución y posibles síntomas del
enfermo antes de que aparezcan.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
1.-DEFINICION: La ansiedad es el núcleo central del desarrollo. Se caracteriza por la

presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes, suficientemente severas para causar
sufrimiento o interferir de modo significativo en el funcionamiento normal o las relaciones
del paciente.

ACTUACIONES
Ansiedad
• Valorar e informar al paciente de su nivel de ansiedad.
• Fomentarle a que exprese pensamientos/sentimientos de ansiedad y a que
identifique situaciones que aumentan la ansiedad y las que existe perdida de
control.
• Sugerirle y enseñarle métodos alternativos para reducir la ansiedad.
Patrón respiratorio ineficaz
• Valorar e informarse de su patrón respiratorio (tiempo, ritmo)
• Enseñarle a respirar lenta y profundamente, y hacerlo con él para que aprenda la
forma adecuada.
• Demostrarle que la hiperventilación reproduce los síntomas.
• Informarle sobre lo que ocurre para que lo comprenda y aumente el control de la
situación.
Afrontamiento individual ineficaz.
• Desarrollar la confianza y ayudarle a valorar la objetividad y realidad de los
miedos.
• No discutir sobre la absurdidad de su comportamiento.
• Explorar para que le sirve la conducta de comprobación o el comportamiento
ritual.
• Desarrollar planes para evaluar nuevas posibilidades e iniciar el proceso de
modificación de su conducta, sin que signifique una tensión sobreañadida.

Alteración de los procesos familiares.
• Identificar y definir roles y funciones entre los miembros de la familia para ayudar
a modificarlos. Definir y clarificar el tipo de relaciones.
• Ayudar al paciente a analizar las actitudes de distanciamiento y relacionarlas con
la dificultad para los sentimientos de afectividad.
Temor
• Ayudarle a que identifique situaciones u objetos que le produzcan miedos; que
exprese los miedos que interfieren en su vida y por qué.
• Enseñar conductas asertivas para actuar ante el estrés y aumentar las opciones de
afrontamiento.
Trastorno de la autoestima
• Aceptar sus sentimientos, empatizar, ayudarle a identificar las experiencias que
aumentan la ansiedad.
• Explorar limitaciones y definir objetivos realistas, ayudarle a que discuta y exprese
sus sentimientos.
• Explorar las cualidades y valores personales, hacerle participar en actividades que
le permitan obtener éxito.
Alteraciones sensoperceptivas
• Permanecer con él durante los episodios de ansiedad elevada, tranquilizarlo y
disminuir los estímulos del entorno.
• Utilizar frases cortas y simples, para disminuir su temor y dotarle de seguridad.
Aislamiento social
• Ayudarle a diferenciar entre sus percepciones y realidad.
• Planificar un plan estructurado de relación con los demás e incrementar de forma
gradual su relación con los otros.
• Ayudarle a valorar como el aislamiento no ayuda a disminuir su ansiedad.
Alteración de los procesos del pensamiento
• Centrar al paciente en los temas de conversación y redirigirlo cuando se dispersa,
utilizar un lenguaje simple y concreto.
• No tomar decisiones innecesarias por él. Identificar los puntos relativos de la
indecisión
• Enseñarle el proceso de resolución de problemas, para la toma de decisiones.
• Ayudarle a distinguir entre pensamientos y acciones.

Potencial de violencia: autolesiones, lesiones a otros
• Valorar con él la forma apropiada de expresar los distintos sentimientos, de
manera que no resulten hirientes.
• Valorar factores indicativos del aumento de tensión (comentarios, tomo de voz
etc.)
• Ayudarle a canalizar la tensión, de la forma más constructiva (paseos, gimnasia).
• Poner límites a sus actividades y movimientos.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
1.-CONCEPTO: Para entender el concepto de la personalidad se debe de definir el

concepto de rasgo: los rasgos son pautas duraderas en la forma de percibir, pensar y
relacionarse con el ambiente y con uno mismo. En el caso de que estos rasgos sean inflexibles
y desadaptados, causando incapacitación funcional significativa o perturbación objetiva, se
hablara de trastorno de la personalidad. Las manifestaciones de estos trastornos son
reconocibles en la adolescencia e incluso antes, continuando en la edad adulta. Representan
desviaciones extremas o al menos significativas, del modo como el individuo percibe, piensa,
siente y sobre todo como se relaciona con los demás, con frecuencia se acompaña de grados
variables de tensión subjetiva y de dificultades de adaptación social.
2.- MANIFESTACIONES CLINICAS
A- Conducta Extraña o Excéntrica:

1.-Trastorno paranoide de la personalidad
2.-Trastorno esquizoide de la personalidad
B.- Conducta Emocional o Voluble.

1.-Trastorno disocial de la personalidad.
2.-Trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad.
3.-Trastorno histriónico de la personalidad.
C.- Conducta Ansiosa y Temerosa.

1.-Trastorno anacástico de la personalidad ( Trastorno instaurado desde hace años).
2.-Trastorno ansioso de la personalidad.
3.-Trastorno dependiente de la personalidad.

A.- CONDUCTA EXTRAÑA O EXCENTRICA
TRASTORNO TRASTORNO
• Ridículo / Normativo • Conducta extravagante.

• Hipersensible al juicio ajeno • Frío, distante.
• Desconfiado • Afectividad inapropiada
B.- CONDUCTA EMOCIONAL O VOLUBLE
T. INESTABILIDAD
TRASTORNO TRASTORNO
EMOCIONAL
• Exagerada autoestima • Relaciones inestables • Emociones exageradas.

• Insolidaria • Inestabilidad afectiva. • Seductor
• Trastorno de conducta • Síntomas psicoticos • Quiere ser el centro de
infantil • Autolesiones y atención.
• Explotación de los demás conductas suicidas • Quejas somáticas y de
• Maltrato conversión
C.- CONDUCTA ANSIOSA TEMEROSA
T. ANACÁSTICO T. ANSIOSO T. DEPENDIENTE
• Dudas / Rituales • Sumiso / Subordinado

• Miedo al contacto social
• Escrupulosidad • Vulnerable a las críticas
• Miedo al ridículo
• Perfeccionista • No soporta el rechazo.
• Restricción del estilo de
• Normativo vida
• Miedo a ser desaprobado
• Inseguro

3.- PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y
ACTUACIONES
Alteración de los procesos de la comunicación – pensamiento

• Favorecer su expresión verbal, que exprese sus sentimientos.
• Es imprescindible de la comunicación de información entre todos los profesionales
para evitar las diferentes manipulaciones que pueda hacer el paciente. En función de
su falta de empatía, tienden a manipular a los demás. El egocentrismo patológico que
les caracteriza y la ausencia de criterios morales hace que utilicen la mentira o el
engaño para sacar partido con la relación de otras personas.
• Evitar ganancias secundarias a la relación.
Alteración en el patrón conductual: afrontamiento individual ineficaz
• Ayudar a identificar sus preferencias respecto a diferentes áreas de su vida, enseñarle a
tomar decisiones.
• Ayudar a adquirir conductas asertivas mediante la enseñanza del rol-playing que le
permita satisfacer sus necesidades.
• Dar soporte emocional durante la modificación de sus actitudes.
• Ayudar a planificar objetivos prácticos y expectativas realistas y adquirir efectividad.
• Comportamiento ante demandas físicas:
- Cortar demandas de forma gradual.
- Definir límites y conductas que se esperaban de él.
- Evitar ganancias secundarias.
- Reprender los comportamientos arbitrarios en el momento.
- No tolerar que el paciente viole los derechos de otros pacientes.
- Aplicar principios de disciplina claros.
• Observar al paciente con quien y como se relaciona con el fin de prevenir situaciones
de manipulación de otros pacientes y personal, que dificulten el entorno terapéutico.
• Explicar siempre al paciente cuando, como y donde son inaceptables sus conductas.
• Evitar discutir con el paciente de forma gratuita.
• Establecer un contacto terapéutico.
• Disminuir los niveles de angustia, realizando actividades de distracción, favorecer los
autocuidados y disminuir la atención si no es necesaria para favorecer la autonomía.

Trastorno de la autoestima
• Evaluar los sentimientos negativos sobre si mismos o las propias capacidades que
pueden ser directa o indirectamente dispersados.
Alteración en el desempeño del rol
• Ayudarle a reconocer las dificultades de relación que disminuyen su autoestima y
aceptar sus propios sentimientos de autodevaluación.
• Fomentar una actitud realista sobre sí mismo en los aspectos en que presenta
habilidades o dificultades
• Informar de los cambios producidos en su conducta.
• Dar refuerzo positivo a los logros.
Potencial de violencia : autolesiones o lesiones a otros
• Ayudar a identificar formas alternativas de expresar su enojo y las consecuencias
derivadas de las distintas formas de actuación, conviene que canalicen su enojo
hacia objetos intermediarios como golpear una almohada, realizar juegos de
dramatización o ejercicio físico
• Establecer un entorno estructurado con límites conscientes.
• Detectar y prevenir las situaciones significativas de riesgo de violencia.
• Establecer un contacto terapéutico, informándole de las consecuencias de su
ruptura.
• Demostrar calma si se producen situaciones de violencia.
• Alejar a los espectadores de su entorno.
• Alejarlo del entorno y realizar contención física si es necesario por orden médica.
• Ayudarle a expresar los sentimientos relacionados con la conducta violenta.
• Valorar el potencial / riesgo de autolesión. Establecer normas de prevención para
evitar que se autolesione.
Aislamiento social
• Valorar el nivel de relaciones.
• Enseñarle a establecer nuevas relaciones a través de actividades grupales.
• Ayudarle a identificar y explicar sus sentimientos en las relaciones.
• Enseñarle habilidades sociales que le sirvan para relacionarse.

Afrontamiento familiar inefectivo.
• Valorar las interacciones entre el paciente y la familia y las potenciales conductas
de estructuras.
• Valorar el impacto de los conflictos en el estilo de vida familiar.
• Valorar conjuntamente las necesidades de la familia.
• Hacer que la familia participe en los objetivos de los cuidados del paciente.
• Aportar recursos a la familia para hacer frente a las conductas del paciente.
Alteración parental
• Ayudar al paciente a identificar déficit en el cuidado de los hijos. Fomentar la
expresión de sentimientos al respecto.
• Valorar los recursos personales y económicos con que cuenta para hacerse cargo
de los hijos.
• Planificar con el paciente el desarrollo de objetivos parentales realistas.
• Asesorar a la familia, consulta con otros profesionales para cubrir sus necesidades.
Exacerbación del cuadro patológico (Crisis Histérica)
• Supervisar a distancia.
• Identificar factores desencadenantes.
• Evitar daños físicos.
• Aislamiento / evitar público.

ESQUIZOFRENIA
1.-DEFINICION: Como trastorno psicotico que es se caracteriza por una

importante alteración del yo y sus funciones. Los síntomas que presenta, se dividen en:
1.- Positivos, que reflejan un exceso o distorsión de las funciones normales:
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado
- Comportamiento desorganizado
2.- Negativas, que reflejan una disminución o perdida de las funciones normales:
- Aplanamiento afectivo.
- Alogía (perdida de la lógica)
- Apatía.
- Anhedonia (perdida total del interés).
2.- PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y

ACTUACIONES
Alteración de los procesos del pensamiento

• Asegurar que en el hospital se encuentre seguro.
• Orientarle en tiempo, persona y lugar a intervalos regulares.
• Identificar conductas inaceptables y confrontarlo con ellos poco a poco.
• Ante la presencia de delirios o alucinaciones, ganar la confianza del paciente
escuchando sus ideas y situándolo en su realidad así como no entrar en discusión
para evitar confusión.
• Estar el mayor tiempo posible a su lado.
• Hacerle seguir de manera firme horarios de sueño y alimentación.
• Disminuir los estímulos exteriores.
Aislamiento social
• Asegurar un ambiente terapéutico con expresión de emociones: verbal / no verbal.
• Disminuir las conductas inhibidas. Proporcionar una actividad estructurada y
simple, de fácil ejecución.
• Conversar con él de forma sencilla y concreta sobre los temas que se sienta
cómodo.
Ansiedad
• Eliminar el exceso de estímulos
• Enseñarle según tolerancia.
• Permitir que llore y se desahogue, charlar con él.
• Analizar con él la situaciones que provocan ansiedad pedir descripción de lo que
recuerda antes de la ansiedad.
Deterioro de la comunicación verbal
• Estimular la comunicación clara y directa. Reforzar sus esfuerzos.
• Estimularle a que exprese una idea cada vez.
Alteración del patrón del sueño
• Mantener horarios regulares para levantarse y acostarse.
• Procurar un entorno tranquilo.
• Evitar dormir por el día.
• Fomentar que exprese las causas que le impiden dormir.
Incumplimiento del tratamiento
• Preguntarle por su preocupación a tomar el medicamento.
• Ayudarle a reducir el miedo a los efectos secundarios.
• Enseñarle la importancia de seguir el tratamiento para evitar recaídas.
• Hablar con el paciente sobre sus sentimientos en relación con la enfermedad y la
medicación.
Trastorno del autoconcepto
• Reconocer la buena apariencia externa y las tareas bien realizadas. Reforzar los
progresos.
Riesgos de autolisis y de lesiones a otros.
• Vigilar la expresión verbal /facial.
• Establecer límites.
• Contención verbal.
• Si agitación psicomotriz :
- Sujeción física por orden médica.
- Mantener la calma y hablarle de forma suave y por su nombre.
- Dar sensación de seguridad, mantenerse neutral y relajado.
- Mantener el contacto visual.

PACIENTE PARANOIDE
1.-DEFINICION: La conducta paranoide puede tener su raíz en una experiencia

temprana de perdida, dolor o decepción, que fue negada (de forma inconsciente). El paciente
usa el mecanismo de defensa llamado de proyección para atribuir a los demás los sentimientos
que sufre e intenta protegerse así mismo con suspicacia o paranoia.
El paciente puede tener su autoestima excesivamente baja, o experimentarse muy

poderoso, en sus manifestaciones vitales y, por lo tanto, compensa con ideas delirantes de
grandiosidad para equilibrar su autoestima o disminuir los sentimientos de impotencia. Las
ideas delirantes pueden ser de grandiosidad, destructivas o de conspiración. También puede
haber ideas de referencia (piensa que las frases dichas por los demás significan algo para él).
2.- CONDUCTAS O PROBLEMAS

• Falta de confianza
• Baja autoestima.
• Suspicacia
• Temores
• Ideas de referencia
• Alucinaciones, sobre todo auditivas.
• Deambulación a pasos medidos.
• Rechazos a los medicamentos.
• Ideación suicida u homicida.
• Incapacidad para llevar a cabo actividades cotidianas, responsabilidades en el hogar o en
el trabajo.
• Rechazo a la alimentación.
• Hostilidad, agresión.
• Ideas delirantes, especialmente de grandiosidad o persecución.
• Alteración en las relaciones con personas importantes para él.
• Aislamiento social.

Establecer una relación de confianza

• Presentarse al paciente en la primera entrevista y en las siguientes recordarle cual
es el nombre de su interlocutor.
Disminuir o eliminar la suspicacia o los temores.
• No mostrar actitudes amenazantes en los acercamientos.
• Darle al paciente informes claros respecto a su seguridad personal en la unidad,
confidencialidad, identidad y función de los miembros del equipo terapéutico.
• Cuando sufra alucinaciones hablar con él en un sitio donde haya menos estímulos
externos.
• Contestar sus preguntas de manera clara y sin vacilaciones.
• Percatarse de la presencia del paciente alrededor del control de enfermería de él u
otros pacientes. No hablar en su presencia.
Ayudar al paciente a desentrañar y exponer sentimientos.
• Cuando el paciente teme que sus sentimientos personales (como la ira o el odio) lo
agobiarán o teme perder el control, asegurarle que el hospital es un sitio de
protección y que el equipo terapéutico le ayudará a mantener el control.
• Alentarle a que exponga sus sentimientos.
• Usar una forma limitada de dramatización con el paciente, para despertar la
expresión de sus sentimientos, por ejemplo “ supongamos que yo soy su esposo,
¿qué le gustaría decirle en este momento?”
Asegurarse de que tome la medicación
• Controlar la toma de medicación oral, sobretodo.
• Ser sincero y especifico con el paciente cuando se le dan informes acerca de su
medicación y definirle los efectos que se esperan.
Disminuir o eliminar las ideas delirantes, alucinaciones o ideas de referencia
• No bromear con el paciente respecto a sus creencias.
• No entrar en discusiones o controversias y tratar de establecer los principios de
realidad cuando sea el momento propicio.
• Animar al paciente a que explique tópicos ajenos a las ideas delirantes, como
serian temas referentes a la vida hogareña, la familia o el trabajo.
• Los miembros del equipo terapéutico pueden necesitar reasegurar al paciente que
el origen de sus temores es interno.
• Observar la expresión de los síntomas y anotar los factores ambientales que los
desencadenan.
Disminuir o eliminar la hostilidad y la agresión
• Mantener la calma y una actitud no amenazante en todas las aproximaciones al
paciente, no sorprenderlo.
• Observar con cuidado al paciente en busca de datos de agitación y disminuir los
estímulos del ambiente.
• Observar la interacción del paciente con sus visitas, la duración, cantidad y
frecuencia de estas pueden ser limitadas.
Alentar al paciente a que se integre y se relacione con otros pacientes y miembros del
equipo terapéutico.
• Ayudar al paciente en todas las interacciones e intentos de interactuar con otras
personas.
• Despertar actitudes de socialización. Tratar de que participe en actividades y tareas
no competitivas al principio y después ayudarle a que se integre en grupos más
numerosos y competitivos en la medida que lo tolere.
Aumentar la autoestima.
• Demostrarle interés y preocupación por él , apoyarle en su participación de
actividades, darle oportunidades para que obtenga logros con facilidad o que le
gusten y reconocerle su éxito.
• Ofrecerle nutrición e hidratación, y horas de sueño adecuados.

PACIENTE CON IDEAS DELIRANTES
1.-DEFINICION: Las ideas delirantes son creencias falsas y fijas que no tienen
ninguna base en la realidad. Los pacientes pueden tener distintas formas de ideas delirantes.
El paciente trata de llenar alguna necesidad a través de estas ideas.
Se han identificado tres fases en el proceso del pensamiento delirante:
1.- El paciente está totalmente entregado a su ideación delirante.
2.- Con las ideas delirantes coexiste prueba de realidad y confianza con los demás.
3.- El paciente ya no experimenta ideas delirantes.
Las ideas delirantes son una protección para el paciente y podrán ser abandonadas únicamente
cuando él se sienta autosuficiente y seguro. Las ideas delirantes no se encuentran bajo el
control consciente del paciente.
2.-CONDUCTAS O PROBLEMAS:
• Ideas delirantes de control.

• Ideas delirantes de grandeza.
• Ideas delirantes de persecución.
• Ideas delirantes de Infidelidad (referente a sí mismo o a la pareja.)
• Ideas de referencia.
• Ideas delirantes de acusación.
• Ideas delirantes de riqueza.
• Ideas delirantes de pobreza
• Ideas delirantes de contaminación
• Ideas delirantes somáticas
• Ideas delirantes paranoides.
• Ideas delirantes respecto a los hábitos de alimentación y calidad de la comida.

3.- OBJETIVOS Y ACTUACION DE ENFERMERIA.
Disminuir las ideas delirantes, fomentar las actividades de aliño, higiene y otros de
la vida cotidiana.
• Dar pautas claras y concretas al paciente, las ideas abstractas no las puede captar.
• Indicar al paciente las expectativas de forma directa.
• No permitirle que escoja innecesariamente.
• Dar al paciente el tiempo suficiente para desempeñar cualquier tarea, puede llevar
al paciente mucho tiempo en vestirse o peinarse porque carece de concentración y
se distrae con facilidad, mantener la paciencia durante toda la tarea, no tratar de
apresurar al paciente, esto lo frustrará y hará que el cumplimiento de la labor sea
imposible.
Disminuir la conducta social inapropiada y permitir el desarrollo de actitudes
sociales aceptables.
Aumentar el interés por el entorno y la capacidad de concentración, prolongar los
lapsos de atención útil y disminuir los sentimientos de desesperanza.
• Comenzar con actividades pequeñas a corto plazo para asegurarse que los cumplirá
con éxito.
• Aumentar la duración o la complejidad de las tareas gradualmente.
• Evaluar las actividades y los enfoques, determinar los que son más útiles y
continuar utilizándolos.
• Alentar la interacción en una actividad o las actividades en pequeños grupos con
los que comporta intereses similares.
Ayudar al paciente a sentirse seguro y aceptado en la medida de los posible.
Construir una relación de confianza
• No prometerle nunca lo que no se puede cumplir.
Ayudar al paciente a aumentar su autoestima
Disminuir la ansiedad y los temores del paciente
• Ayudarle a sentirse más tranquilo.
Ayudar al paciente a reconocer sus ideas delirantes como tales

PACIENTE CON ALUCINACIONES
1.- CONCEPTO: Las alucinaciones son percepciones sin objeto, es decir, de un

estimulo externo sin que haya un origen en el mundo exterior. Pueden captarse por cualquiera
de los sentidos. Los pacientes a menudo actúan en base a estas percepciones internas, lo cual
puede hacer un efecto más compulsivo que la realidad externa. La alucinación aparece con
mucha convicción de la realidad para el paciente, que puede percibirla como real y
anteponerla en rango a la realidad que tiene su ambiente externo.
2.- CONDUCTAS O PROBLEMAS.
• Alucinaciones (Auditivas, Visuales, Táctiles u Olfatorias)

• Miedo e inseguridad.
• Agitación.
• Agresión a si mismo, hacia los demás o hacia objetos.
• Incapacidad para discriminar entre percepciones reales e irreales.
• Culpa, remordimiento o vergüenza al reconocer experiencias alucinatorias.
• Conducta manipuladora.
• Ideas delirantes.
• Rechazo a la comida.

Evitar que el paciente se dañe a sí mismo, a los demás o a los objetos.
Interrumpir el patrón de alucinaciones del paciente
• Percatarse de todos los estímulos del ambiente, incluyendo los sonidos que
proceden de otras habitaciones, tratar de disminuirlos y evitar que crea que sus
alucinaciones son reales.
Animar al paciente a que tenga contacto con otras personas reales, interactue con las
mismas y desempeñe actividades
• Responder verbalmente a todo lo que el paciente hable que sea acorde con la
realidad; reforzar su conversación cuando se refiere a la realidad actual.

• Mantener una conversación con temas sencillos y básicos para proporcionar una
base en la realidad.
• Brindarle la posibilidad de llevar a cabo actividades fáciles de ejecutar y con
cumplimientos realistas.
Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitación del paciente
Ayudar al paciente a expresar sus sentimientos y aliviar su culpa, remordimiento o
vergüenza cuando recuerde su conducta
• Animarlo a exponer sus sentimientos, mantener una actitud de apoyo.
• Mostrar aceptación de la conducta del paciente como la persona, no hacer bromas
ni juicios.
Proporcionarle nutrientes, hidratación y horas de sueño adecuadas.

TRASTORNO DE LA ALIMENTACION
1.- DEFINICIÓN: Los Trastornos Alimentarios (TA) son aquellos síndromes en los
que existe una alteración grave de la conducta alimentaria, fundamentalmente como
consecuencia de los dramáticos intentos que las pacientes hacen por controlar su peso y su
cuerpo. Clásicamente, los TA se han reducido a dos diagnósticos principales: Anorexia
Nerviosa y Bulimia Nerviosa.
En DSM-IV (APA, 1994) se recogen dos entidades diagnósticas principales que son la
Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN). Estas entidades, a su vez, presentan dos
subtipos cada una. La AN puede ser de tipo restrictivo o de tipo purgativo/compulsivo en
función de la presencia o no de los atracones y purgas. Por su parte la BN presenta los
subtipos purgativo y no purgativo, en función de la utilización del vómito y los laxantes como
método de compensar los atracones.
Las formas de TA que no cumplen los criterios para estos dos diagnósticos reciben el
diagnóstico de Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado, dentro de esta última
se incluiría al Trastorno por Atracón.
2.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS

2.1.- Anorexia Nerviosa
2.2.- Bulimia Nerviosa
3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN HOSPITAL DE DIA DE
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.
3.1.- Patrón Percepción Control del la Salud.
3.2.- Patrón Nutricional Metabólico
3.3.- Patrón de Eliminación
3.4.- Patrón Actividad Ejercicio
3.5.- Patrón Cognitivo-Perceptivo y Patrón Percepción de sí mismo.
3.6.- Patrón Rol Relaciones.
3.7.- Patrón Sexualidad y Reproducción.
3.8.- Patrón Afrontamiento Tolerancia al Estrés y Patrón Valores y Creencias.

2.1.- ANOREXIA NERVIOSA
La característica principal de la Anorexia Nerviosa es la extrema preocupación que

estas pacientes (fundamentalmente mujeres, por lo que nos referiremos a partir de ahora en
femenino) tienen sobre el peso y la figura corporal. Estas pacientes presentan una serie de
comportamientos que están dirigidos a modificar o alterar ese cuerpo y ese peso con el que no
se sienten a gusto, y con el que están insatisfechas.
Los primero que llama la atención en estas pacientes es la fuerza con que se niegan a
mantener su peso en el intervalo normal para su edad y altura, y el gran deseo por mantenerse
en un peso muy bajo, sin importarles las consecuencias fisiológicas y psicológicas que
conlleve (Criterio A del DSM-IV y CIE-10, ambas cuantificando la bajada de peso hasta
llegar al 85% del peso esperable para su edad y altura). Generalmente, la pérdida de peso se
consigue mediante una disminución de la ingesta total. Empiezan por excluir de su dieta todos
los alimentos con alto contenido calórico y, poco a poco, la mayoría de ellas acaban con una
dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Además, utilizan otras “estrategias”
para perder peso como son las purgas después de las comidas (vómitos, laxantes o diuréticos)
o el ejercicio físico excesivo.
Aun estando en un peso muy bajo, la paciente manifiesta un miedo intenso a

convertirse en obesa. En un número importante de casos este miedo está provocado por la
alteración d e la Imagen Corporal, es decir, las pacientes temen convertirse en personas más
“gordas” de lo que se “ven y sienten” (sin estarlo objetivamente). Son pacientes que
“periben” determinadas partes de su cuerpo más grandes de lo que realmente son (Criterio C
en el DSM-IV y en la CIE-10).
Además temen que si ahora no se encuentran a gusto con su cuerpo, esta insatisfacción
se incrementará cuando aumenten de peso. “Casualmente” estas partes coinciden con aquellas
con las que están más insatisfechas que suelen ser muslos, caderas, cintura y estómago.

La Insatisfacción con el cuerpo se incrementa después de haber aumentado algo de
peso, aunque sea 50 gramos, o después de haber ingerido algún alimento prohibido. Esta
preocupación por el aspecto delgado, se convierte en una idea sobrevalorada que aparece de
manera intrusiva, con el resultado es una gran pérdida de peso que puede llegar a poner en
peligro su vida (Criterio C en el DSM-IV y en la CIE-10).
Esta sobredimensión de la importancia que otorgan al cuerpo y al peso, se socia a una

serie de comportamientos anómalos centrados en la comida y el cuerpo que les produce gran
interferencia en distintas área de su vida.
El Estado de ánimo, la autoestima, su implicación en actividades como los estudios,

trabajo, relaciones con iguales, ocio, etc. están en función de cómo se sienten y acaban
aislándose, perdiendo el interés por cosas que antes les gustaban, o realizando sus tareas de
manera obsesiva (p.ej., estudios, trabajo, deportes).
El estado de inanición en que se encuentran afecta su estado emocional, que se ve

reflejado en un estado de ánimo deprimido, alto nivel de ansiedad, irritabilidad y sobre todo
una gran labilidad emocional. Una consecuencia evidente de este estado de desnutrición es la
pérdida del periodo menstrual en las mujeres pospuberales y una pérdida del interés y de la
potencia sexual en los hombres. Cuando el inicio es anterior a la pubertad, se produce un
retraso o la detención del crecimiento. (Criterio D del DSM-IV y de la CIE-10).

Tabla I. Criterios Diagnósticos del DSM-IV
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período
de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso
esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos
tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea
cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p.. ej., con
la administración de estrógenos.)
Subtipos:
Tipo restrictivo: Caracterizado por cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se
consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. No se recurre a atracones ni
a purgas.
Tipo Compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a at5racones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas)
Tabla 2. Criterios diagnósticos del CIE-10

A. Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce aun peso corporal de
la menos 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y talla correspondiente.
B. La pérdida de peso es autoinducida mediante:
• La evitación de alimentos “ que engordan”
• Vómitos autoprovocados.
• Purgas intestinales autoprovocadas.
• Ejercicio físico excesivo.
• Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e
intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se
impone permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisis-adrenales, puesto
de manifiesto en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida de interés por la
sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de sangrado vaginal en
mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la forma más frecuente de la cual
es la toma de píldora anticonceptivas.)
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad o incluso se detiene el crecimiento.
F. No cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.

2.2.- BULIMIA NERVIOSA
En la Bulimia Nerviosa, la característica principal y más llamativa es la presencia de

atracones y de conductas purgativas que ocurren de manera repetitiva (Criterio A y B del
DSM-IV y de la CIE-10). Antes de la aparición de la bulimia muchas de estas pacientes
presentan una gran insatisfacción con su cuerpo, se “ven y se sienten gordas”, por lo que
empiezan a evitar alimentos, saltarse comidas y llevar a cabo dietas restrictivas con el objetivo
de reducir el peso. Después de una época de restricción alimentaria se aumenta la
vulnerabilidad a perder el control ante la comida, con la consecuente aparición de atracones.
Los estados de ánimo difóricos, las situaciones interpersonales estresantes y el hambre intensa
producida por una dieta severa también pueden desencadenar los atracones. Después de un
atracón la insatisfacción con el cuerpo se incrementa, surgiendo en ese momento sentimientos
de vergüenza, culpabilidad, desprecio y asco hacia uno mismo. Una forma de mitigar este
estado emocional tan negativo es la utilización de conductas que compensen el atracón, por lo
que vomitan, utilizan laxantes o diuréticos. El objetivo es, pro una parte, “expulsar” o
“quemar” las calorías que han ingerido, de manera que no ocurra lo que ellas tanto temen:
engordar (Criterio C de la CIE-10) y, por su parte, sentirse mejor con ellas mismas. Este
hábito se va automatizando, por lo que las pacientes de introducen en un círculo vicioso de
dieta-atracón-vómito lo que hace, a su vez, que estén deprimidas, nerviosas, que sientan que
no tienen control sobre su vida. El método de purga más habitual es el vómito, este método lo
emplean el 80-90% de los pacientes. Aproximadamente un tercio toma laxantes después de
los atracones y de vez en cuando las pacientes emplean enemas. Tanto el DSM-IV como la
CIE-10 coinciden en la frecuencia de los atracones y las conductas compensatorias
situándolos en al menos dos veces ala semana durante un periodo de tres meses.
Al igual que ocurre en la Anorexia Nerviosa, la valoración personal y la autoestima

están muy influidas por el cuerpo y el peso (Criterio D del DSM-IV)
Sin embargo a diferencia de lo que ocurre en la Anorexia Nerviosa, en la Bulimia hay

ciertas consciencia de enfermedad ya que los atracones y los vómitos se vivencia como una
falta de control ante la comida, ante su cuerpo y ante su vida en general. Es una sensación
muy desagradable y por ello se muestran motivadas para cambiar, al menos, su patrón
atracón-vómito.

Tabla 3. Criterios Diagnósticos del DSM-IV
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

(1) Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo
similar y en las mismas circunstancias.
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej., sensación de no poder
parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso,
como son provocación del vómito: uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos: ayuno, y ejercicio físico excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio,
al menos dos veces a semana durante un periodo de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Subtipos:
Tipo Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio e bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre
regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tabla 4. Criterios Diagnósticos de la CIE-10
A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de
tres meses) en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos en periodos
cortos de tiempo.
B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o un sentimiento de
compulsión al comer.
C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o
más de los síntomas siguientes:
• Vómito autoprovocado
• Abuso de laxantes.
• Periodos de ayuno
• Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos diuréticos.
Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento
con insulina.
D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusivas de miedo a la obesidad (a
menudo conduciendo a un déficit de peso)

3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN HOSPITAL DE DIA DE
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
El equipo de enfermería de nuestra unidad, el hospital de Día de Trastornos de la

Conducta Alimentaria, esta compuesto por una enfermera y dos auxiliares de enfermería.
Para poder trabajar de una manera científica a la vez que funcional, estamos trabajando según
el marco teórico de los Patrones Funcionales de Salud, elaborado por Gordon, Consideramos
este marco útil y muy práctico porque permite identificar y agrupar diagnósticos de
enfermería en función de los diferentes procesos vitales y las respuestas humanas. Los
procesos vitales han sido clasificados en once patrones de salud.
3.1.- PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
Informa de cómo percibe la paciente su propia salud, el problema central que le

preocupa, así como lo que hace para mantener su salud o recuperarse de sus dolencias.
5.1.1.1 Afrontamiento Individual Inefectivo: relacionado con las alteraciones cognitivo-

perceptivas
5.1.1.1.2 Afrontamiento Defensivo: relacionado con la no conciencia de enfermedad.
5.1.1.1.3 Negación Ineficaz: Relacionado: con la falta de percepción de la enfermedad.
5.2.1.1 Incumplimiento del Tratamiento: Relacionado con la negación a modificar su
conducta alimentaria y la alteración de la percepción corporal.
VALORACIÓN
• Edad y etapas de desarrollo.
• Descripción por la persona de su estado emocional.
• Expectativas de evolución.
• Interpretación de la situación ó de los signos y síntomas presentes.
• Estrategias habituales de afrontamiento.
• Actitud frente a los propios loros, tolerancia a la crítica, aceptación de la frustración.
• Sentimientos de inseguridad personal.
• Control de impulsos.
• Implicaciones sociales de la situación.
• Sistema de soporte
• Sentimientos de la persona hacia el tratamiento.
• Sentimientos de la persona hacia el equipo de salud que le atiende.
• Nivel de comprensión de los objetivos del tratamiento y de las consecuencias de no
seguirlo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Preguntar las razones del rechazo al tratamiento, explicar que se trata de una enfermedad,
que tiene estas características y que requiere tratamiento.
Informar detalladamente de los peligros asociados a su conducta alimentaria.
Ayudar a reconocer la relación entre sus hábitos alimentarios y las complicaciones físicas
y psicológicas.
Evitar que la discusión se convierta en algo personal y no mostrarse enfadado en ningún
caso.
Analizar junto ala persona las consecuencias que la negación o la minimización de los
síntomas tiene para su salud.
Aplicar el programa terapéutico del centro.
Explicar de manera racional la necesidad humana de alimentarse para poder vivir.
Movilizar las características personales de tenacidad y constancia para modificar la
conducta alimentaria y mantener el aumento ponderal.
No ceder a los intentos de manipulación ó engaños sobre la alimentación.
Controlar durante su estancia en el centro de las ingestas reales.
Pesar. Esta actividad tiene importancia especialmente en las conductas restrictivas al ser el
peso un parámetro objetivo. Para su correcta medida seguimos una pauta concreta: utilizamos
siempre la misma balanza, a la misma hora y en estado post-miccional; en ropa interior y
controlando objetos que puedan pasar. Evitamos comentarios sobre le peso en ese momento.
Reducir la actividad constante y evitar que se realicen esfuerzos o ejercicios físicos, tanto
diurnos como nocturnos, o permanecer en tensión muscular.
Modificar la atención de acuerdo con la conducta alimentaria, reforzar positivamente los
logros y aplicar refuerzos negativos si se niegan a comer.
3.2.- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
En este patrón se revisan los factores que intervienen en la ingesta de alimentos y los
procesos metabólicos encargados de su transformación en nutrientes. Los diagnósticos de
enfermería más comunes en este patrón son:
1.1.2.1 Alteración de la Nutrición por Exceso: relacionado con las ingestas incontroladas.
1.1.2.2 Alteración de la Nutrición por Defecto: relacionado con el rechazo de la
alimentación.
1.2.1.1 Riesgo de Infección: debido a la desnutrición
1.2.2.2 Hipotermia: relacionado con la desnutrición
1.6.2.1.1 Alteración de la Mucosa Oral: relacionado con los vómitos.

VALORACIÓN
• Medidas antropométricas.
• Estado y fragilidad de la piel, pelo, uñas y mucosas.
• Estado de la capacidad bucal.
• Estado general de la circulación periférica.
• Signos vitales.
• Estado fisiopatológico (diabetes, trastornos hemotológicos…)
• Observación de su conducta en relación con la comida (rituales…)
• Registros alimentarias y patrón dietético.
• Conocimientos sobre dietética y nutrición.
• Fármacos que estén consumiendo y valoración de sus efectos secundarios.
• Consumo de productos tóxicos legales o ilegales (tabaco, alcohol, drogas de diseño,
cocaína, cannabis, opiáceos)
Programar una dieta con ingestas frecuentes (5-6 veces)

Evitar las dietas hipocalóricas.
Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos.
Proporcionar educación nutricional.
Explicar mecanismos para afrontar las situaciones conflictivas que no guarden relación
con la comida.
Educar en técnicas de relajación y manejo del estrés.
Procurar un medio ambiente terapéutico: proporcionar una atmósfera agradable y
relajante, suprimir los estímulos nocivos.
Reconocer los logros obtenidos y el esfuerzo realizado.
Control de cualquier patología asociada.
Explicar los problemas físicos asociados a los vómitos inducidos.
Educar en el consumo de medicamentos, efectos secundario, dosis, horario y efectos
deseados. Peligro de las interacciones con el alcohol y otras drogas.
3.3.- PATRON DE ELIMINACION
Este patrón volara los procesos relacionados con la eliminación de materias de

desecho producto del metabolismo. Los diagnósticos de enfermería que encontramos más
frecuentes son:
1.3.1.1 Estreñimiento: relacionado con la disminución de la movilidad del tracto intestinal y

con el aporte alimentario insuficiente.
1.3.1.1.1 Estreñimiento Subjetivo: relacionado con al alteración de los procesos del
pensamiento.
1.3.1.2 Diarreas: relacionado con el abuso de laxantes.
1.4.1.2 Riesgo de Desequilibrio de Volumen de Líquidos: por deficiente ingesta de
líquidos, y uso de diuréticos.

VALORACION
• Patrón de eliminación intestinal, frecuencia, cantidad, olor, aspecto y consistencia de las

heces.
• Uso de laxantes, supositorios y enemas, tipo y frecuencia.
• Uso de diuréticos.
• Balance diario de líquidos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
Mantener una hidratación adecuada.
Explicar el concepto de “ patrón normal de eliminación intestinal”
Identificar y desmitificar las ideas erróneas sobre la función intestinal.
Explicar las acciones y los efectos secundarios de los diuréticos y laxantes.
Explicar la función del agua en el interior del organismo, así como su relación con el peso.
3.4.- PATRON SUEÑO Y DESCANSO

Las personas son rítmicas, sujetas a ciclos de sueño-vigilia que favorecen procesos
reparadores. La alteración de estos ciclos lleva consigo problemas de salud. Nos encontramos
con el siguiente diagnóstico.
6.2.1. Alteración del Patrón Sueño: relacionado con conductas voluntarias para aumentar el
gasto calórico y/o ansiedad.
VALORACION
• Estado físico: signos vitales, colocación de la piel y mucosas, movilidad, postura.

• Estado mental: irritabilidad, incapacidad para concentrarse, disminución de los centros de
interés, motivación, eficacia de la comunicación afectiva e intelectual, estado anímico.
• Interferencia de la fatiga en las actividades de la vida cotidiana.
Ayudar a reconocer la relación existente entre la fatiga y la mala nutrición
Disminuir en lo posible el consumo de energía, intercalando a lo largo del día periodos de
descanso.
Educar en principios de la mecánica corporal y en técnicas de ahorro de energía.

3.5.- PATRON COGNITIVO – PERCEPTIVO Y PATRON PECEPCIÓN
DE SI MISMO
Mediante la valoración de estos patrones, intentamos conocer los procesos por los
cuales las personas perciben e interpretan la realidad así como los elementos que influyen en
la percepción de sí mismos como conciencia social de uno mismo y resultado de la
experiencia interactiva personal y social. Los diagnósticos que encontramos más frecuentes
son:
7.1.1 Trastorno de la Imagen Corporal.: relacionado con percepción errónea de su cuerpo y

sentimientos negativos sobre este.
7.1.2 Trastorno de la Autoestima: relacionado con la valoración negativa de su aspecto
personal. En la bulimia también se relaciona con falta de control de impulsos.
8.3 Alteración de los Procesos del Pensamientos: relacionado con las distorsiones
cognitivas y/o errores en el procedimiento de la información.
VALORACIÓN
• Percepción de sí mismo, sentimientos de inferioridad, fracaso, culpa, inseguridad…

• Actitud frente a los propios logros.
• Dificultad para expresar ideas, sentimientos y deseos.
• Búsqueda excesiva de afecto, aceptación, reconocimiento.
• La valoración de cómo afecta el trastorno de su imagen corporal al desempeño del rol, a la
identidad personal y a su autoestima.
• Interpretación de la propia imagen.
• Las actividades de su entorno, familiar y amigos, sobre la imagen corporal.
• Distorsiones cognitivas sobre su peso y la silueta, actividades extremistas y pensamientos
irracionales.
• Ansiedad fóbica o temor específico con relación a los alimentos.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Usar la duda razonable como medida terapéutica.
Pedir clarificación y validación del significado de lo que verbalice la paciente.
Ayudarle a normalizar su relación con los alimentos mediante técnicas de afrontamiento.
Clarificar las percepciones o expectativas erróneas sobre la comida, en cuanto a la
cantidad y el aporte calórico de los alimentos.
Revisar los pensamientos polarizados.
Identificar las situaciones o personas que proporcionan sentimientos negativos que
favorecen el desencadenamiento el ciclo ingesta – purga y la perdida de control.
Comprometer a la familia en los refuerzos para que la paciente se sienta apoyada
emocionalmente.
Fomentar la participación en relaciones sociales.
Confirmar las percepciones realice sobre su propio cuerpo a la vez que criticar con
objetividad autopercepciones erróneas, así como desplazar pensamientos o imágenes irreales.
Resaltar todos los aspectos favorables de sus características personales.
Disminuir el nivel de exigencias familiares y propias.

3.6.- PATRON ROL RELACIONES
En este patrón se valora la competencia de las personas para realizar su rol, así como
la capacidad para comunicar y las relaciones sociales. Los diagnósticos de enfermería que
nos encontramos son:
3.1.1 Deterioro de la Interacción Social: relacionado con la falta de interés por las
relaciones sociales y el trastorno del autoconcepto.
3.2.2 Alteración de los Procesos Familiares: relacionado con el cambio en el estado de
salud de un miembro de la familia.
VALORACION
• Sensación subjetiva de incomodidad en situaciones sociales.

• Capacidad para comunicarse efectivamente.
• Recursos personales y sistema de apoyo.
• Grado de satisfacción en sus relaciones familiares y sociales.
• Tipo e intensidad de las interacciones familiares y sociales, previstas y actuales.
• Cambio repentino del estilo de vida habitual.
• Consumo de drogas.
• Patrón habitual y actual de comunicación familiar, de expresión de sentimientos, toma de
decisiones…
• Pérdida de algún miembro de la familia (divorcio, abandono, muerte…)
• Relaciones de la familia con la comunidad.
Ayudar a identificar los factores que contribuyen al sentimiento de aislamiento social.

Identificar actividades en las que pueden participar y que no le resulten amenazadoras.
Educar en habilidades de comunicación.
Permanecer física y emocionalmente accesible a la persona estableciendo una relación
terapéutica individual, entablando una retroalimentación positiva para fomentar el sentimiento
de seguridad.
Identificar con los miembros de la familia como repercute la situación en cada uno de
ellos y así llegar a establecer un acuerdo mutuo de ayuda para diseñar y seguir un plan de
cuidados.
Discutir la necesidad de terapia familiar, si se considera necesario.
Mantener una actitud de escucha activa y de imparcialidad, sin emitir ningún juicio de
valor sobre la estructura familiar.
Fomentar la comunicación de los miembros de la familia entre sí y el respeto y
reconocimiento de las individualidades de cada uno.

3.7.- PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
En este patrón se valoran los aspectos psicológicos y socioculturales de la expresión
sexual. A causa del amplio espectro de edad en que se encuentran nuestras pacientes
encontramos con frecuencia el diagnóstico de enfermería:
3.2.1.2.1 Disfunción Sexual: relacionado con desinterés por las relaciones sexuales y por los
cambios fisiológicos de su enfermedad.
VALORACION
• Edad y etapa de desarrollo.

• Patrón y percepción de relaciones sexuales y grado e satisfacción previo y actual.
• Autoconcepto de su identidad sexual.
Revisar conjuntamente los cambios producidos en la paciente, tanto en su mente como en
su cuerpo y como pueden haber afectado estos a su actividad sexual.
Corregir los conceptos erróneos que pueda tener la persona o la pareja y aclarar mitos y
tabúes que rodean la sexualidad.
Fomentar que la pareja hable libremente sobre sus sentimientos, temores o expectativas.
A menos que lo haga la persona, no abordar el tema hasta haber establecido una relación
de confianza.
3.8.- PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Y

PATRON VALORES Y CREENCIAS.
En estos patrones se valoran, el estilo de evaluación cognitiva ante las demandas y los
procesos de afrontamiento de la persona para favorecer su adaptación al entorno, así como la
influencia de los valores sobre la conducta. Los diagnostico de enfermería más comunes son:
9.2.2.2 Riesgo de Violencia: Autolesiones, relacionado con su estado emocional.

9.3.1 Ansiedad: relacionado con el conflicto que se origina frente a la comida.
9.3.1 Temor: relacionado con la posibilidad de aumentar de peso, con la silueta y la ingesta
de alimentos.
VALORACION
• Respuesta física, emocional, intelectual, espiritual y social frente a la ansiedad, así como
el temor.
• Grado de interferencia de estas respuestas en la vida cotidiana.
• Uso de quejas somáticas para afrontar la ansiedad y el temor.
• Expresiones de temor y sentimientos de pánico con identificación clara de la causa.
• Conductas de evitación y/o huida.
• Pensamientos de suicidio o muerte.

• Expresión de sentimientos de impotencia, culpabilidad, expresiones indicadoras de que la
vida carece de sentido…
• Personalidad inmadura, impulsiva.
• Control de impulsos.
• Consumo de drogas legales y/o ilegales.
Mantener la alimentación correcta.
Controlar restricciones y atracones
Proporcionar refuerzos y prestar o retirar la atención en función de las manifestaciones
que presente, evitando expresamente la manipulación.
Entrenar habilidades de afrontamiento.
Practicar técnicas de relajación.
Corregir los estímulos ambientales, aumentándolos o reduciéndolos de acuerdo con las
manifestaciones presentes.
Durante la comida mantener un medio ambiente distendido y agradable.
Favorecer la verbalización del temor, ya que conocerlo es la condición necesaria para
comenzar a resolverlo, entendiendo que en sí mismo no es algo negativo.
Informar sobre la realidad con objetividad. Desde el inicio del tratamiento la paciente
debe conocer las condiciones terapéuticas y, aunque siempre le parecen excesivas, no
conviene entrar en discusiones profundas ya que los temores irán disminuyendo en la medida
de su recuperación.
Tratar de corregir las percepciones o expectativas erróneas, ya que son frecuentes las
opiniones de que “queremos cebarlas”, “me estáis poniendo como una foca”…
Informar sobre la enfermedad y tratar de desplazar el temor al aumento de peso hacia las
consecuencias de la desnutrición.
Hablar atentamente con la persona sobre sus ideas de muerte.
Ayudar a identificar las situaciones o acontecimientos que desencadenan los sentimientos
de muerte.
Explicar cuantas aclaraciones requiera sobre el plan terapéutico.

URGENCIAS PSIQUIATRICAS
• Recepción del enfermo. Identificación y valoración de enfermería. Avisar al Psiquiatra de

Guardia.
• Aplicación del tratamiento pautado en Urgencias y anotarlo.
• Si se decide su ingreso comunicarlo ala Unidad e Hospitalización, correspondiente.
• Revisar que el enfermo se encuentre en buenas condiciones de aseo personal. Si no hay
contraorden expresa de facultativos ducharlos o bañarlo.
• El enfermo debe entrar en la Unidad de Hospitalización en pijama.
• Revisión de sus pertenencias personales previendo la existencia de objetos punzantes,
armas, medicación, sustancias tóxicas, alimentos, bebidas … etc., estas pertenencias
deben incautarse al ingreso del paciente.
• Entregar las pertenencias al personal de la unidad y avisar a seguridad si se detecta algún
elemento peligroso o tóxico.
• En el caso de pacientes en observación en Boxes, deberán ser observados continuamente
por el personal de enfermería, al menos cada 15 minutos.
• Los enfermos no deberán permanecer más de 24 horas en boxes, debiendo decidir el
psiquiatra de guardia el destino ulterior de cada pacientes.

PACIENTES CON RIESGOS SUICIDAS.
CODIGO ROJO
• Orden médica escrita y motivada en hoja de curso clínico.

• Evaluación diaria del nivel de precauciones contra el suicidio por el psiquiatra,
actualizada en las órdenes médicas.
• Contacto personal continuo con algún miembro del equipo, con actitud de escucha
empática, siempre que sea posible.
• Algún miembro del equipo asistirá a las actividades en común con estos pacientes (en
la planta o fuera de ella), si así lo autoriza su médico, y siempre que sea posible.
• Si se precisa utilizar material de riesgo (maquinas de afeitar, etc..) permanecer a su
lado mientras los use.
• Conocer la ubicación del paciente en cada momento. Si el paciente se encuentra en
aislamiento ver protocolo de agitación.
• Controles frecuentes durante la noche, de seis a ocho rondas cada ocho horas.
• Reiterar la información a la familia sobre los útiles y enseres que no están permitidos
en la unidad de hospitalización para facilitar la seguridad y vigilancia del paciente.
• Se ubicará al paciente siempre en habitación doble, salvo prescripción psiquiátrica
en contra, y en las dependencias más próximas colindantes del control de enfermería.
• Estimular la verbalización de sus ideas autolíticas, sin forzarle ni culpabilizarle, y de
una forma empática que facilite la contención psíquica.

PACIENTES AGRESIVOS O AGITADOS
CODIGO AZUL
• Aviso inmediato del médico.

• Aislamiento y sujeción mecánica con autorización médica escrita, de lo que se
ocupara la enfermera ATS personalmente.
• En el momento de la inmovilización del enfermo procurar no dañarlo y en ningún
caso golpearle deliberadamente.
• No pedir colaboración a otros pacientes para sujetarlos.
• Cuando se decide sujetar a un paciente la operación debe ser rápida y cooperarán
todos los miembros del equipo que sean posible.
• Decir al paciente lo que se va a hacer de forma clara y precisa, si es posible antes de
actuar.
• Si otros pacientes presenciaran la contención después se hablará con ellos para
tranquilizarlos.
• Evaluación periódica y descontención gradual, que vendrá reflejado por el médico en
la hoja de órdenes médicas.
• Controles periódicos constantes vitales por parte de enfermería.
• Informe y registro de los procedimientos empleados, en el libro de incidencias y en el
caso de las enfermeras en su cuaderno de relevo (hojas que se adjuntarán después a
la historia del paciente).
• En caso de ingreso el médico deberá informar al paciente sobre los motivos del
ingreso. El paciente no debe ingresar engañado, se reflejará en las hojas de órdenes
médicas el tratamiento que ha de seguir así como que régimen de internamiento
tiene que llevar. Es un derecho del paciente y de la familia el ser debidamente
informados.
• Los pacientes agitados deben permanecer solos y aislados sensorialmente, a fin de
eliminar cualquier forma de excitación.
• Todo paciente aislado debe ser controlado periódicamente, al menos con una
periodicidad de 15-30 minutos.

PACIENTE MANIPULADOR
CODIGO VERDE
• Con independencia del diagnóstico psiquiátrico el enfermo manipulador puede

definirse como aquel que obtiene o espera ventajas o beneficios neuróticos o
psicopáticos de su enfermedad.
• Los cuidados de enfermería en todo enfermo catalogado como manipulador deben
dirigirse a disminuir las ventajas de una hospitalización aplicando rígidamente la
normativa adjunta que regula la convivencia en el interior de la Unidad de
Hospitalización Breve, a este fin deberán de extremarse los limites del as maniobras
del paciente sin menoscabar su dignidad personal y jurídica.
• Se aplicarán de forma inapelable las restricciones de movimientos, llamadas
telefónicas, visitas, consumo de tabaco y alimentación.
• Excepcionalmente un paciente podrá ser dado de alta de forma obligatoria
constituyendo previamente un comité de expertos que evalúen su estado mental y su
incapacidad para adaptarse a la normativa de la U.H.B.
• Para evitar los cambios de criterio según los turnos de enfermería y de médicos el
equipo tratará diariamente el caso de este tipo de pacientes a fin de consensuar las
normas de la hospitalización que en ningún caso deberán relajarse en función de
criterios cambiantes adaptándose al modelo establecido en el presente manual.
• En alguna ocasión será necesario la permuta del ingreso voluntario a involuntario,
pero esta modificación deberá estar justificada clínicamente y en ningún caso se
realizará de forma punitiva o disciplinaria.
• En ningún caso se accederá a proporcionar medicación adicional a la pautada por el
psiquiatra correspondiente.

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MANUAL DE ENFERMERIA

O.A.L. HOSPITAL PROVINCIAL DE CASTELLÓN

Castellón, 30 de agosto de 2001

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 1

AREA DE ONCOLOGIA MEDICA

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 2

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 3

- Aumento de la calidad en los cuidados de enfermería de nuestro centro

Para cumplir con los objetivos establecidos la Dirección de Enfermería

- Elaboración de un Manual de Planes de cuidados estandarizados generales y

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 4

No quiero olvidar al resto de profesionales que han colaborado y manifestado

A todos ellos quiero expresar el reconocimiento personal y profesional de la

Mª Jose Beltran Lavernia

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 5

Presidenta: Mª Jose Beltran Lavernia Directora de Enfermería.

Secretaria: Mª Dolores Cubedo Ventura Adjunta Enfermería Area Quirurgica.

Alejandra Alberich Meliá Supervisora Salud Mental Hosp. Breve.

Mª Carmen Gorriz Colas Supervisora Salud Mental Larga Estancia.

Marta Masip Borrull Supervisora Unidad Hosp. Quirúrgica.

Josep Arzo Selma Diplomado en Enfermería.

Javier Bausa Gargallo Diplomado en Enfermería.

Julio Dumont Arrufat Diplomado en Enfermería.

Vicenta Lucas Miralles Diplomada en Enfermería

Josefa Llobet Mercé Diplomado en Enfermería

Rosario Monfort Seguer Diplomado en Enfermería.

Mª Jose Cisneros Gutierrez Auxiliar de Enfermería.

Juan De Fez Perez Auxiliar de Enfermería.

Ana Bravo Fabregat Auxiliar de Enfermería.

ATS/DUE del Servicio de Medicina

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 6

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 7

RESERVORIO VENOSO SUBCUTANEO

CATETER CENTRAL DE IMPLANTACION PERIFERICA PICC

PREVENCION DE TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 8

ENFERMO CON PATOLOGIAS RESPIRATORIAS

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 9

1.- DEFINICIÓN: Es la administración de fármacos y fluidos terapéuticos por vía

1. Identificar los riesgos existentes en la terapéutica intravenosa

3.2.- Flebitis – tromboblebitis

3.3.- Infecciones sistemicas

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 10

Interrumpir la Administración y extraer la aguja inmediatamente.

Asegurarse que el sistema y el catéter están lo suficientemente sujetos para evitar el

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 11

Definición: La flebitis consiste en la inflamación de la vena en la que administramos el

Protocolizar cambios de vía según fármaco.

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 12

Ante sospecha de infección interrumpir la perfusión y guardar la solución para su cultivo.

Revisar y perfeccionar la técnica aséptica. La entrada de microorganismos patógenos en el

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 13

1.- DEFINICION: Es un catéter implantable de larga duración con resorvorio

punciones del sistema venoso para:

- Administración de fármacos, fluidos, sangre total y hemoderivados.

- Obtención de muestras sanguíneas para determinaciones analíticas.

3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA

5.- CUIDADOS AL ALTA

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 14

C.- Preparación del Personal:

Manual de Enfermería del O.A.L. Hospital Provincial de Castellón 15

- Embolismo Aéreo - Arritmia Cardiaca

- Infección de la Herida - Extravasación