Libro Atencion Salud Calidad

Atención de
salud con calidad

Desafíos
O. Lazo-Gonzales
A.Santivañez-Pimentel
compiladores
1
Atención de
salud con calidad
Desafíos
1
Atención de salud con calidad: desafíos
2
Atención de
salud con calidad
Desafíos
O. Lazo-Gonzales
A. Santivañez Pimentel
compiladores
3
Calidad de la atención de salud

desafíos
2018 ©
Consejo Regional III Lima
Colegio Médico del Perú
Compiladores
Oswaldo Lazo-Gonzales
Álvaro Santivañez-Pimentel
Primera edición: mayo de 2018

Tiraje: 500 ejemplares
Carátula
Tres mujeres, óleo de Ángel Chávez
Colección privada
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú

No. 2018-07023
Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial

de la presente publicación sin el permiso de los editores
Edición e impresión
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Miguel de Cervantes 485-502. San Isidro
Talleres: Emilio Althaus 355 Lince
4
Consejo Directivo
Consejo Regional Lima
Colegio Médico del Perú
Decano Dr. Raúl Urquizo Aréstegui
Secretario Dr. Juan René Astuvilca Cupe
Tesorero Dr. Abraham Rodríguez Rivas
Vocal Dr. José Carlos Pacheco Romero
Vocal Dr. Raúl César Alegría Guerrero
Vocal Dra. María del Carmen Tello Giraldo
Vocal Dr. José Félix Martín Layten Pazos
Accesitario Dr. Edmundo Alejandro Vargas Laredo
Accesitaria Dra. Julisa Caballero Amado
5
6
Autores
Oscar D. Aguirre Sánchez
Médico cirujano (UNMSM), magíster en Salud Pública (UPCH), especialista en
Medicina Familiar. Ex-director nacional de EESS del Primer Nivel de atención
del Minsa, director regional de Salud de Cajamarca, director médico de la Red
Asistencial de Cajamarca-Essalud. Médico asistente del C.S. Baños del Inca,
Cajamarca.
Carlos A. Alva Díaz

Médico cirujano (UNT), especialista en Neurología (UNMSM), maestría en
Epidemiología Clínica (UPCH) y auditor médico (UNT), Fellow Research
en Colaboración Cochrane Iberoamérica (España) y Stage en Instituto de
Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS-Argentina), Consultor en investigación
clínica, ensayos clínicos y guías de práctica clínica (INS-Minsa; IETSI-Essalud;
INCN-Minsa), Miembro fundador de Redecs.
Lourdes A. Álvarez Gasco

Licenciada en Enfermería (UPCH), maestría en Gerencia de Servicios de Salud
(UPCH), diplomada en gestión de la calidad en salud. Exfuncionaria, Unidad
de Calidad del INSN-San Borja, y Equipo Técnico, Dirección de Calidad-Minsa,
consultora en Gestión de la Calidad, Pathfinder Internacional, Iniciativa de
Políticas de Salud y Calidad en Salud.
Yahaira Becerra Becerra

Médico cirujano (UNT), especialista en Geriatría. Maestría en Epidemiología
Clínica (UPCH). Investigador del equipo consultor Red de Eficacia Clínica y
Sanitaria (Redecs).
Pavel J. Contreras Carmona

Médico cirujano, especialista en Medicina Familiar. Profesor de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, jefe de la Unidad de Admisión, Registros Médicos,
Referencias y Contrarreferencias del Hospital III Suárez-Angamos.
Jorge A. García Mostajo

Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, auditor médico, maestro
en Salud Pública y egresado de maestría en Epidemiología Clínica. Consultor
en ensayos clínicos (INS-Minsa, IETSI-Essalud), Miembro investigador del
equipo consultor Red de Eficacia Clínica y Sanitaria (Redecs).
7
David A. Gordillo Inostroza

Médico cirujano (Unica), diplomado en Promoción de la Salud, Instituto Carlos
III de Madrid, ex-director regional de Salud de Ayacucho, excoordinador Macro
Regional Centro de Saludpol. Asesor regional, Programa Sistec, Cooperación
Técnica Belga, Junín.
Oscar S. Huapaya Huertas

Médico cirujano, docente de la Universidad Científica del Sur, consultor de la
Dirección General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional del Minsa.
Filiación UCSUR.
Mariela I. Huerta Rosario

Médico cirujano (UNT), especialista en Anatomía Patológica (UNMSM).
Estudios de Maestría en Gestión de Servicios de Salud (USMP), consultor en
Guías de Práctica Clínica (IETSI-Essalud; INCNA Minsa). Investigador de Redecs.
Oswaldo Lazo Gonzales

Médico cirujano (UNMSM), doctor en Medicina (UPCH), magíster en Salud
Pública, especialista en Pediatría y en Administración de Salud. Profesor
principal, Facultad de Salud Pública y Administración, UPCH, exfuncionario
del Minsa. Consultor, organismos nacionales e internacionales. Presidente,
Comité de Calidad y Seguridad de la Atención, CMP.
Christian R. Mejía Álvarez

Médico cirujano, investigador, maestrías en Investigación y Salud Ocupacional,
docente universitario.
Rocío R. Miranda Mesías

Médico cirujano, especialista en Medicina Familiar, magíster en Gerencia de
Servicios de Salud, magíster en Salud Pública, estudios de doctorado en Salud
Pública. Médico asistente, Oficina de Inteligencia Sanitaria, Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins.
Wilfredo O. Pino Chávez

Médico cirujano, doctor en Salud Colectiva, maestro en Gerencia en Salud,
especialista en Cirugía General, ex-director regional de Salud de Arequipa,
cirujano asistente Hospital Honorio Delgado. Decano del Consejo Regional
V- Arequipa del CMP.
8
Priscilla Rivera Morón
Médico cirujano (USMP), especialista en Ginecología y Obstetricia, diplomada
en Auditoría Médica.
l E. Rojas Bolívar
Médico cirujano (UNMSM), colaborador del Centro de Investigaciones
Tecnológicas, Biomédicas y Medioambientales (CITBM).
Álvaro C. Santivañez Pimentel

Médico cirujano (UNMSM), MSc en Gestión Internacional de la Salud y
Desarrollo, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Diplomas en Auditoria
Médica y Docencia Universitaria. Asesor en Gestión de la Calidad en Salud,
Diresa Callao. Jefe, Oficina de Gestión de la Calidad, Hospital San Bartolomé.
Renzo Sotomayor Noel

Médico cirujano (UNMSM). Magíster en Política Social y Desarrollo, London
School of Economics and Political Sciences (Reino Unido), exfuncionario del
Minsa, MEF, UNFPA. Asesor del Banco Mundial en sistemas de salud.
Víctor Zamora Mesía

Médico cirujano (UNMSM), magíster en Gerencia, Planificación y Políticas
de Salud del Nuffield Centre for International Health and Development,
Universidad de Leeds (Reino Unido), exfuncionario del Minsa, DFID, UNFPA,
OPS/OMS. Director de País de la Unión Internacional contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias.
David F. Zavala Curzo

Médico cirujano, especialista en Gestión en Salud, egresado de maestría de
Economía de la Salud. Experiencia en gestión de seguros de salud públicos.
Exespecialista en Cobertura de Prestaciones de Salud de Alto Costo, Fisol.
Especialista de Convenios y Contratos de Prestaciones de Salud, Fondo de
Aseguramiento de Salud de la PNP.
9
10
Presentación del CMP Regional Lima
La formulación y gestión de la política de salud es la expresión central

del ejercicio de la función rectora por parte de la autoridad sanitaria,
se trata de definir las directrices que supuestamente garantizarán más
y mejor salud para la población. En consecuencia, analizar las políticas
supone confrontarlas con la situación de salud. Se trata conocer la
legitimidad con la cual se toman las decisiones públicas, el asidero de
evidencia (conocimiento y experiencia) que las sustenta y la eficacia
que tienen para resolver los problemas públicos en salud objeto de su
implementación. A su vez, el análisis de la política tiene como finalidad
promover los cambios o modificaciones necesarias para alcanzar estos
objetivos sanitarios propuestos, movilizando a los actores a fin de
incidir en los decisores políticos en búsqueda de estos cambios.
Es lugar común manifestarse sobre la débil capacidad rectora de la

autoridad en salud, acentuada por diversos factores, entre ellos un
proceso de descentralización que requiere urgentes correctivos; sin
embargo, para fortalecer la rectoría en salud se requiere justamente
de proponer orientaciones más eficaces frente a los álgidos problemas
de salud. Allí radica la importancia del análisis de políticas de salud
pero también la preocupación del Consejo Regional de Lima del
Colegio Médico del Perú al embarcarse en esta tarea.
En consecuencia, la gestión 2018-2020 del Consejo Regional conformó

el Comité de Políticas de Salud que congrega a un grupo de colegas
médicos expertos en políticas de salud, preocupados en el análisis e
incidencia política. Este comité, aunque con un alcance más amplio,
11
pretende dar continuidad al trabajo de análisis de políticas de calidad

realizado por el Comité de Calidad y Seguridad de la Atención del CMP
del durante el periodo 2016-2018.
En tal sentido, en mi condición de Decano del Consejo Regional III de

Lima me enaltece en presentar al colegiado médico, al sanitarismo y
a otros actores interesados esta compilación de los mejores trabajos
presentados en el concurso de ensayos de análisis sobre la calidad de la
atención realizado por el mencionado Comité de Calidad y Seguridad
de la Atención, buscando con ello fomentar el debate sobre este severo
y crónico problema público de la atención de la salud en nuestro país.
12
Contenido
INTRODUCCIÓN ...................................................................... 15
PRIMERA PARTE
1 Seguridad de la atención en el Perú:

situación y perspectivas
Álvaro César Santivañez-Pimentel ................................... 21
2 Análisis de la estrategia de Seguridad del

Paciente en el Perú
Juan Limo-Salazar............................................................... 39
3 Guías de Práctica Clínica como herramientas de

gestión de calidad en el Perú
Jorge A. García-Mostajo, Carlos A. Alva-Díaz,
Leslie P. Rivera-Morón, Mariela I. Huerta-Rosario y
Yahaira Becerra-Becerra.................................................... 55
4 Herramientas para mejorar la satisfacción del usuario

a partir de un estudio situacional peruano
Christian R, Mejía-Álvarez, Rocío R. Miranda-Mesías,
Pavel J. Contreras-Carmona y
Oscar S. Huapaya-Huertas............................................... 81
13
5 Incentivos para mejora de la calidad en salud

David F. Zavala-Curzo......................................................... 95
6 Acceso y calidad de atención al adulto mayor

Oscar D. Aguirre-Sánchez................................................. 105
SEGUNDA PARTE
7 Situación de la calidad de la salud en el Perú

Wilfredo O. Pino-Chávez.................................................. 123
8 La calidad de atención en salud en el Perú:

¿un derecho invisible?
Daniel Rojas, Víctor Zamora, Renzo Sotomayor............. 143
9 Implementación de la política de calidad en salud:

Cambio o... más de lo mismo
David Gordillo-Inostroza y Lourdes Álvarez-Gasco........ 159
10 Calidad en salud en el Perú: ¿política pública?

Oswaldo Lazo-Gonzales.................................................... 177
14
Introducción
La mala calidad de la atención expresa de manera sintética la gran

deuda del Estado y la sociedad con el derecho a la atención de salud de
la mayor parte de la población peruana. Lamentablemente, antes de
cancelarse, dicha deuda tiende a crecer ante una indiferencia que, en
mayor o menor medida, compromete a todos.
La primera responsabilidad recae sobre el Estado que, en cumplimiento
de su rol rector de la salud, está obligado a orientar el desarrollo de
la calidad de la atención. Sin embargo, este rol es ignorado, lo que se
evidencia por el total abandono de la política de calidad de la atención,
aprobada en 2009 y que alcanza su colofón en la supresión de la
Dirección de Calidad de la estructura orgánica del Ministerio de Salud
(Minsa), en abierta contradicción con la política nacional, que busca
fortalecer la calidad como estrategia de competitividad, a través de la
creación del Sistema Nacional para la Calidad y el Instituto Nacional de
Calidad (Inacal).
Es por todos conocido que entre 2009 y 2014 se implementó en el país
una propuesta de reforma de mercado en el sector salud, diseñada
vertical y sigilosamente, que antes que fortalecer, debilitó sus ya frágiles
instituciones sanitarias. Cabe recordar que el Estado había sufrido la
destrucción de su institucionalidad durante la última década del siglo XX.a
Era obvio que en estas condiciones todo intento de reforma sanitaria
con pretensiones de éxito exigía la compleja pero indispensable tarea
de generación de consensos que le otorgara la necesaria legitimidad
para su implementación y sostenibilidad en el tiempo capaz de alcanzar
los cambios propuestos. Indefectiblemente, construir tales consensos
a Por instituciones se comprende aquellos comportamientos estables, ideas orientadoras,..

“procedimientos y reglas que regulan las conductas sociales como los órganos competentes para
solucionar conflictos y asignar los recursos en una sociedad”.
15
suponía renunciar a cualquier visión dogmática, sea de mercado o de

estado, para anteponer la salud de la población y su atención. Esto no
sucedió esto, por el contrario, se impuso sin mayor debate la ideológica
de mercado como eje ordenador de los cambios.b
No es casual que, aunque parezca absurdo, la reforma estuvo abocada
a consolidar el aseguramiento como modelo sistema de salud, si preo-
cuparse por lo fundamental: la salud y su atención. Lo primero buscaba
expandir el sector privado principalmente la presencia del mercado de
seguros, lo segundo tiene que ver con la vida y la salud de la gente.
Adicionalmente, quienes lideraron las reformas, en su mayoría ajenos
al sector, desconocían la dinámica de sus instituciones y sus actores,
mostrando poco interés por conocer el contexto político y social y en
el que se aplicarían sus propuestas, así como su impacto en países con
características similares. Recordemos que el modelo de aseguramiento,
diseñado por algunos organismos internacionales que promueven el
mercado de la salud, fue aplicado en diversos países latinoamericanos.
A esto se agregaba la intrínseca debilidad de la autoridad sanitaria en
el ordenamiento nacional, condición acentuada por las insuficiencias
de la descentralización. Nos encontrábamos prácticamente ante
una autoridad sanitaria sin capacidad rectora. En este sentido, “la
estrategia de crear islas de eficiencia para incrementar la capacidad
estatal , ademas de ser una respuesta parcial, muchas veces va de
la mano con otros costos: una mayor cercanía con el sector privado
del que provienen los cuadros técnicos que se contratan o un
mayor aislamiento de la sociedad al momento de diseñar políticas
públicas (Awapara y Dargent, 2017). Eso fue lo que sucedió con la
Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), que supuestamente
surgió con la finalidad...
Finalmente, la superintendencia se ha convertido en un reducto de
burócratas con condiciones salariales muy por encima del promedio de
las instituciones del sector, incapaces de tomar acciones que realmente
incidan en la mejora de la calidad de la atención.
b los consensos obligaban a reconocer y conocer al “otro” por más distante que su pensamiento
y acción estén con respecto del pensamiento dominante. Estos consensos no se construyen entre
quienes piensa igual o peor aun, con quienes habían perdido legitimidad, representatividad
social y sectorial y carecían de propuestas sobre los cambios que requería la función salud.
16
Introducción
Es cierto también que en los diversos segmentos de nuestra población

existe, por lo general, una baja expectativa respecto de la calidad de
la atención que se espera recibir, situación que se exacerba si se trata
de grupos poblacionales de menores recursos, que, por consiguiente,
acceden a proveedores poco preocupados en garantizar la calidad
de sus servicios, comenzando por los del Estado. Sin duda, tras este
comportamiento social “subyace un restringido ejercicio de ciudadanía
que no logra concebir la atención de la salud con calidad como un
derecho, por el contrario, las personas muchas veces se perciben
favorecidas por acciones benefactoras sobre las que, obviamente, no les
asiste la posibilidad de exigencia, reclamo o queja.” (Lazo, 2014).
Adicionalmente, esta población se ve sometida permanentemente a la
propaganda de los prestadores de salud que, a través de medios de co-
municación u otros mecanismos de información, intencionalmente con-
funden la calidad con el uso de tecnologías de diagnóstico y tratamien-
to de alta complejidad, o la suntuosidad del entorno de la atención.
A los proveedores de la atención, entre ellos a los médicos, también les
asiste una importante cuota de responsabilidad, pues con frecuencia
conciben la calidad como característica inherente a la atención y, por lo
tanto, como condición natural de esta. Por ello, a menudo, consideran
erróneamente que mejorar la calidad exige dotarse de tecnología de
punta antes que mejorar su desempeño.
Es necesario reconocer a una amplia gama de actores de la sociedad
que desde tiempo atrás, vienen bregando por la mejora de la calidad.
Entre ellos, destacan los grupos de interés de la sociedad civil, colegios
profesionales liderados por el Colegio Médico Médico (CMP), grupos
de sanitaristas provenientes principalmente de la academia, organismos
de la cooperación internacional, así como, diversos grupos de gestores
públicos de servicios de salud. Aunque, por desgracia, su actuación
es fragmentada debido a su incapacidad de superar sus diferencias y
construir colectivos institucionales que formulen propuestas con la
rigurosidad y solidez necesaria para incidir en la agenda sanitaria y forzar
un quiebre en el estado de cosas. Cabe hacer un señalamiento particular
sobre la escasa preocupación de las universidades por contribuir de
mejor manera al desarrollo de la calidad. Esto explica la carencia de un
17
conocimiento sobre la calidad de la atención genuinamente nacional

y pertinente con nuestro desarrollo sanitario y nuestra diversidad
cultural. Esto no se suple realizando eventos internacionales, más allá de
su importancia. Obviamente, esta situación explica la escasa incidencia
política para mejorar la calidad de la atención.
Este panorama poco halagüeño obligó al CMP a elevar su voz en defensa
de la calidad de la atención, conformando en 2009 un comité especializado
en el análisis y la generación de propuestas destinadas a su mejora; se
trata del Comité de Calidad y Seguridad de la Atención. Desde entonces
y a través de diversas actividades, se hace presente en el escenario de la
calidad, a través de talleres, cursos y otros eventos.
En esta orientación, durante la gestión decanal 2016-2017, el Consejo
Nacional del CMP, a propuesta del Comité de Calidad y Seguridad de la
Atención, convocó al I Concurso nacional de ensayos de análisis sobre la
situación de la calidad de la atención en el Perú, al cual se presentaron
26 trabajos, de los cuales cuatro fueron seleccionados y premiados.
No obstante, la calidad de un grupo de ensayos y la pertinencia de
sus propuestas, exigió de un esfuerzo adicional para su publicación y
difusión en la orden médica y el mundo sanitario en general. La presente
compilación ha sido dividida en dos partes y adiciona dos ensayos no
registrados en el concurso. La primera parte reúne aquellos ensayos
dirigidos a analizar intervenciones o instrumentos específicos en el
amplio y heterogéneo campo de la calidad de la atención. La segunda,
presenta los trabajos que se interrogan sobre la situación de la calidad y
sus perspectivas de manera general.
En los dos primeros estudios, Santivañez y Limo dan cuenta de los avances
nacionales en la implementación de la seguridad del paciente en el país.
La relevancia mundial de esta estrategia que recuerda y reconviene al
mundo sanitario que sin atención segura no hay calidad posible, se torna
acuciante en nuestro medio, donde cada día y en cada momento se
incumplen medidas básicas destinadas a garantizar esta seguridad.
Al respecto, Santivañez al señalar las perspectivas para el desarrollo de
una estrategia nacional para la seguridad del paciente, reconoce siete
importantes dimensiones cuyo abordaje juzga como indispensable.
Entre las que destacan: la necesidad de un nuevo Plan Nacional para
18
Introducción
la Seguridad del Paciente con metas precisas; el fortalecimiento del

enfoque proactivo de la seguridad del paciente; la formación de recursos
humanos competentes; el control de las infecciones asociadas a la
atención de salud; la mejora en la regulación de las unidades prestadoras
de servicios de apoyo al diagnóstico; y, sobre todo, el involucramiento
de los líderes de las organizaciones de salud.
Limo coincide en estas orientaciones al proponer que “La implementación
de la mayoría de soluciones de seguridad como la lista de verificación
en cirugía segura, requiere un esfuerzo estructurado multidisciplinario y
basado en una metodología rigurosa de gestión de proyectos, dado que
constituyen intervenciones complejas con múltiples componentes y con
barreras culturales locales para su adopción”.
A continuación, García y col. presentan y analizan con detenimiento
un valioso instrumento de estandarización de los procesos de atención,
como son las Guías de Práctica Clínica. Se discute sobre los esfuerzos
realizados en su implementación, resaltándose avances principalmente
por parte de las dos mayores instituciones prestadoras: Minsa y Essalud.
A la par, se reconocen algunas limitaciones, entre las que sobresale la
falta de coordinación entre estas organizaciones de salud.
A su vez, Mejía y col. exponen los resultados de un estudio realizado en
2015, para evaluar la relación médico-paciente en hospitales de cuatro
ciudades del país, para luego presentar y discutir sobre la utilidad de tres
modelos de intervención tendientes a mejorar esta relación: el modelo
por enfoque TOPIC, la medicina centrada en el paciente y el modelo de
entrevista clínica semiestructurada.
Por su parte, Zavala recomienda establecer incentivos para la mejora de
la calidad en salud, entre ellos, un “programa de pago por desempeño a
los establecimientos de salud en el ámbito de atenciones ambulatorias”
que se complemente con el reporte o divulgación pública del desempeño
de la atención de la salud.
En este sentido, Aguirre describe y analiza los resultados de una
experiencia concreta, cual es la atención del adulto mayor en un ámbito
semirrural del departamento de Cajamarca. La intervención enfatizó
sobre la mejora en el acceso y el trato preferencial, digno, culturalmente
adecuado a la población de la tercera edad.
19
La segunda parte inicia con el ensayo de Pino sobre la situación de

la calidad de la atención de salud en el Perú, analizando los aspectos
políticos, normativos, financieros, administrativos, prestacionales, de
recursos humanos, entre otros; sobre los cuales levanta un conjunto
articulado de recomendaciones. En esta misma orientación, pero
desde un enfoque de derechos, Rojas y col. se preguntan sobre la
observancia del derecho a la atención con calidad. Luego del análisis,
concluyen señalando la invisibilidad de este derecho por el sistema de
salud y la sociedad en general; y terminan proponiendo un conjunto
sistemático y pertinente de medidas de política.
Esta selección continúa con el ensayo de Gordillo y Álvarez, que
analizan la implementación de la política nacional de calidad en salud
aprobada en 2009 a partir del posicionamiento y comportamiento de
sus principales actores, para concluir que no paso de ser una propuesta
retórica pues no supuso cambio alguno. Fue más de lo mismo.
Finalmente, en esta misma orientación, Lazo realiza un breve análisis
histórico del desarrollo de la calidad en el Perú, para tratar de responder
a la interrogante de si la calidad de la atención en el Perú ha alcanzado
la condición de política pública. Obviamente, su respuesta es negativa.
El decano del CMP Lima y el presidente del Comité de Políticas de
Salud del CMP Lima expresan su público reconocimiento a los colegas
médicos que desde las diferentes regiones de país, participaron
en el concurso cuyo producto presentamos. Asimismo, expresamos
nuestro agradecimiento a los doctores Álvaro Santivañez, Luis Robles
y Wilfredo Solís, destacados miembros de la orden, que aceptaron
gentilmente el difícil encargo de seleccionar los ensayos ganadores.
Finalmente, nuestro especial agradecimiento al doctor Miguel Palacios
Celi, decano nacional de la gestón 2016-2017, quien promovió y apoyo
decididamente la realización del concurso en mencion.
Esperamos que la difusión de estos ensayos de análisis que con gran
satisfacción ponemos a su consideración, contribuya a dar visibilidad a
un gran problema público como lo es la calidad de atención. Aspiramos
se promueva debate y aliente el diseño de propuestas genuinas para su
apropiado abordaje, a fin de que, finalmente, la calidad de la atención
se instale en la agenda político-sanitaria de país.
20
1
Seguridad de la atención en el Perú:
situación y perspectivas
Álvaro César Santivañez-Pimentel
Resumen
En las últimas décadas, el Perú ha tenido notables progresos en materia de salud

pública, sin embargo, la seguridad del paciente no ha sido una preocupación
central de los ministros de Salud. Como ilustración, las coberturas de control
prenatal y parto institucionalizad han mejorado notablemente, llevando a una
reducción de la mortalidad materna, sin embargo, ahora las muertes se están
produciendo en los hospitales y clínicas del país. Si bien aún quedan algunos
retos por alcanzar en temas de cobertura para grupos vulnerables específicos, se
requiere un significativo esfuerzo por mejorar la calidad de la atención en salud.
El siguiente objetivo es fortalecer la calidad de la atención en nuestros hospitales
con particular énfasis en la seguridad de la atención; de no ser así seremos
testigos del deterioro de la imagen, pérdida de la confianza hacia los hospitales y
un creciente número de pacientes con eventos adversos.
En los últimos años, la seguridad del paciente se ha desarrollado de manera

intermitente y ha cambiado de rumbo repetidas veces, desplegándose en
interesantes iniciativas, y enrolando a diferentes actores, pero sin lograr construir
una clara visión compartida y apenas sacudiendo la pobre cultura de seguridad.
Se necesita desarrollar importantes esfuerzos para alinear las diversas iniciativas
en torno a metas específicas por la seguridad del paciente, fortalecer el rol
rector del Ministerio de Salud, llenar vacíos de regulación, fortalecer el enfoque
proactivo de la gestión del riesgo e introducir incentivos en el cumplimiento de
metas nacionales por la seguridad del paciente y procesos de acreditación de
establecimientos de salud, así como involucrar al usuario y cerrar las brechas de
recurso humano en las áreas críticas hospitalarias.
Palabras clave: calidad de atención, seguridad del paciente, gestión de riesgos,

Perú
21
Introducción
La seguridad del paciente ha sido una preocupación del quehacer

médico desde sus inicios. El antiguo precepto “primum non nocere”,
parte de la premisa de que durante la atención del paciente se puede
hacer daño y por ello debiera ser cuidadoso en sus intervenciones. Sin
embargo, esta relación causa efecto entre la intervención médica y el
daño en el paciente no fue fácil de establecer. Al médico húngaro Ignaz
Semmelweis le costó el puesto de trabajo afirmar que la atención del
parto con manos contaminadas conducía a la endometritis puerperal.
Insistía en el lavado de manos para reducir la mortalidad materna,
que oscilaba entre 13 % y 18 %, y demostró que con esta simple
medida se podía llevar la mortalidad a un 2 % (Best y Neuhauser 2004).
Ernest Amory Codman, quiso hacer totalmente evidente la relación
atención de salud-evento adverso, registrando los errores diagnósticos
y terapéuticos vinculándolos a los resultados clínicos, para poder hacer
mejoras. Al ser rechazado en el Hospital General de Massachusetts,
Codman tuvo que abrir su propio hospital denominado End Result
Hospital, para poner en práctica sus ideas.(1) El camino de lograr
atención más segura encontró activa resistencia desde un inicio.
En el año 1980, la definición de calidad en salud planteada por el

profesor Avedis Donabedian pone en el núcleo de ella los conceptos
de riesgos y beneficios de la atención de salud, reactualizando este
clásico binomio. Sin embargo, cuando desarrolla los siete pilares de
la calidad: eficacia, eficiencia, aceptabilidad, equidad, optimización,
legitimidad, y costo, no incorpora el atributo de seguridad.(2)
Es recién el el año 1991, cuando Brennan y Leape publican los famosos

artículos con los Resultados del Harvard Medical Practice Study, que
se generan no solo cifras sobre la magnitud de los eventos adversos
en los hospitales de Nueva York, sino se formula una metodología
para determinarla de manera cuantitativa.(3) Los estudios que se
desarrollaron posteriormente, acogieron esta metodología para
aplicarla en diversas latitudes y generar evidencia sobre la seguridad
de la atención hospitalaria. En este punto, la enorme evidencia llevó
a que el interesante tema de publicación se convierta en un problema
22
Seguridad de la atención en el Perú: situación y perspectivas
de escala nacional, asumido por países como el Reino Unido y EE. UU.,
quienes, en sendos informes nacionales, An Organisation with a Memory
y To Err is Human, respectivamente, deciden enfrentarlos.(4,5)
A partir del año 2002 la Organización Mundial de la Salud, hace los

primeros pronunciamientos sobre el tema de la seguridad de los
pacientes, instando a los países a abordarlo como un serio problema
de salud pública.(6) Sin embargo, no es sino hasta octubre del año 2004,
al proclamarse la Alianza Internacional para la Seguridad del Paciente
bajo el liderazgo de sir Liam Donaldson, cuando realmente se extiende
este movimiento por todo el mundo.(7)
El presente ensayo busca mostrar en que punto de este movimiento

mundial nos encontramos como país. En primer lugar se hará una
descripción de la situación de la seguridad del paciente en el Perú, y
en segundo lugar se identificarán cuáles son los avances realizados,
así como sus limitaciones. En base a estas primeras reflexiones, se
presentaran algunas propuestas de solución para superar la situación
actual.
Situación de la seguridad del paciente en el Perú
Un punto de partida, que es posible utilizar para aproximarse al

tema específico de la seguridad del paciente el Perú, es la primera
investigación desarrollada a gran escala en colaboración con la
OMS y la OPS para realizar un estudio de prevalencia de efectos
adversos relacionados con la asistencia hospitalaria en cinco países
latinoamericanos (Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú).
(8)
El estudio IBEAS, realizado entre los años 2007 y 2008, tuvo tres
objetivos:
● Obtener una primera visión sobre la magnitud del problema.

● Estudiar qué tipos de incidentes dañinos se producían con mayor
frecuencia, cómo eran de graves, en qué momento se producían y
cuál había sido su causa más probable.
● Analizar en qué medida los incidentes que causaron daño se
podrían haber evitado y cuáles eran los factores determinantes.
23
La magnitud del problema
El estudio mostró que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un

día determinado en los hospitales estudiados, habían sufrido daño
producido por los cuidados sanitarios. En el caso de Perú se obtuvo
una prevalencia de 11,6 %, superior a la media del estudio 10,5 %.
Características asociadas a los eventos adversos
Los factores que influyeron en la aparición de los incidentes que

causaron daño fueron: el servicio en el que estaba ingresado el
paciente (en el caso de Perú fueron las unidades de cuidados críticos y
obstetricia), el tiempo de hospitalización, el número de enfermedades
que sufría el paciente y el número de ”vías de entrada” (factores
extrínsecos). En el caso de Perú, el tipo de asistencia sanitaria que
generó el evento adverso, en primer lugar fue, al igual que los demás
países latinoamericanos, las infecciones asociadas a la atención, en
segundo lugar los procedimientos, y en tercer lugar los diagnósticos.
Este último punto difirió con el estudio global, pues el tercer tipo de
asistencia vinculada fueron los cuidados del paciente.
El estudio IBEAS también mostró el impacto de la presencia de estos

eventos adversos; de cada 100 eventos adversos, 63 prolongaron la
estancia hospitalaria, 18 dieron lugar a un reingreso y solo 19 no
tuvieron efectos en la estancia hospitalaria. De manera similar. Figura 1.
3
11
37 Provocó fallecimiento
Relacionado con fallecimiento
37 Absoluta
179 Grave
Leve
Figura 1. Secuelas físicas de los eventos adversos. Fuente IBEAS.
24
Evitabilidad de los eventos adversos
La buena noticia de este estudio fue que de cada 10 eventos adversos,

casi 6 podrían haberse evitado. La proporción de incidentes dañinos
evitables era mayor en los servicios de obstetricia y los servicios médicos;
esto significa que haciendo el esfuerzo necesario, podía revertirse la
situación encontrada.(9)
Para profundizar el análisis de la seguridad del paciente en el Perú es

necesario profundizar en las infecciones asociadas a la atención, los
eventos adversos vinculados a las cirugías y en los errores diagnósticos.
De igual manera, cabe revisar las áreas de cuidados críticos y los
servicios obstétricos.
Los servicios básicos con que todo hospital debe contar para mantener
su operación son agua potable y energía eléctrica. Sin embargo, en un
informe presentado por Defensoría del Pueblo, documentó que 6,4 %
de los hospitales no contaban con agua potable permanente y 0,6 %
no contaba con el servicio de energía permanente.(10) Tabla 1.
Tabla 1. Servicios básicos en los hospitales 2013
Dependencia Agua potable permanente Energía eléctrica permanente

Sí No Sin datos Sí No Sin datos
● Essalud 61 1 0 62 0 0
% 98,4 1,6 0 100 0 0
● Minsa 8 1 0 9 0 0
% 88,9 11, 1 0 100 0 0
● Diresa 92 9 1 100 1 1
% 90,2 8,8 1 98 1 1
● Total 161 11 1 171 1 1
% 93,1 6,4 0,6 98,8 0,6 0,6
Fuente: Defensoría del Pueblo. Informe Defensorial 161
25
Infecciones asociadas a la atención en salud
La vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la

atención arrojó que de las 4 404 Infecciones reportadas en el año
2012, la mayor proporción correspondió a las infecciones de herida
operatoria de parto por cesárea (28,8 %), seguido por las neumonías
asociadas a ventilación mecánica en cuidados intensivos (13,9 %) y las
endometritis puerperales poscesárea (11,7 %). Nuevamente vemos
esta triangulación entre procedimientos invasivos, atención obstétrica
y cuidados críticos.
En el período 2009-2012, entre los servicios de obstetricia, a nivel

nacional, el promedio de la tasa de incidencia acumulada de
endometritis puerperal de parto por cesárea y fue 0,50 x 100 partos,
actualmente el estándar considerado como promedio nacional es de
0,38. En el mismo periodo, tasa de incidencia acumulada de endometritis
puerperal de parto vaginal fue 0,29 x 100 partos, actualmente el
estándar considerado como promedio nacional es de 0,17. El promedio
de la tasa de incidencia acumulada de infecciones de herida operatoria
de partos por cesárea fue 1,36 x 100 partos, actualmente el estándar
considerado como promedio nacional es de 1,23. Entre los servicios
de cirugía, se observó una tasa promedio de incidencia acumulada
de 0,51 infecciones de herida operatoria x 100 colecistectomías y 0,51
infecciones de herida operatoria x 100 herniorrafias inguinales.
La densidad de incidencia de las infecciones en el período estudiado

muestra que la tasa de incidencia más alta correspondió a las
neumonías asociadas a ventilación mecánica en cuidados intensivos
de adultos 11,67 x 1 000 días de exposición a ventilación mecánica,
mientras que en neonatología fue 5,43 x 1 000 días de exposición
a ventilación mecánica. La tasa de incidencia de infecciones del
torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso central fue mayor en
neonatología que en las unidades de cuidados intensivos (5,60 vs. 2,45
x 1000 días de uso de catéter venoso central), mientras que la tasa de
incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter
venoso periférico en neonatología fue 2,19 x 1 000 días de uso de
catéter venoso periférico.(11)
26
Tabla 2. Distribución de establecimientos de salud, según tasas de IAAS elevadas y

categoría de atención 2016
Categoría ES según número de tasas elevadas Total

<2 3a5 >6 Total %
● I-3, L-4 7 0 0 7 14 50
● II-1, II-E 25 19 2 46 46 100
● II-2 16 19 10 45 81,2 55
● III-1, III-E 10 8 8 26 81,2 32
● III-2 5 1 1 7 53,8 13
● SC 5 2 2 9 56,2 16
Total 68 49 23 140 52,6 266
Fuente: Defensoría del Pueblo. Informe Defensorial 161
En términos generales se encuentra en promedio una reducción de las

diversas infecciones asociadas a la atención bajo vigilancia epidemio-
lógica (infecciones del torrente sanguíneo, endometritis puerperal, in-
fección de sitio operatorio, neumonías intrahospitalarias) con un éxito
más limitado en los pacientes neonatales, sin embargo, estas cifras son
promedios nacionales. Si se centra la atención en los ES, cuyas tasas se
alejan de los estándares, la perspectiva cambia. Tabla 2.
Tabla 3. Tasas de incidencia de IIH-IAAS
Tipo de IIH-IAAS Servicio Perú Chile
● Infección de torrente sanguíneo Neonatología 6,00 2,05

– UCI pediátrico 2,94 2,28
– UCI adulto 2,04 1,69
● Neumonía asociado a ventilador Neonatología 3,19 6,55
– UCI pediátrico
– UCI adulto
● Infección de vía urinaria asociada a catéter Medicina 3,19 6,55
Cirugía
– UCI adulto
● Infección de herida operatoria Colecistectomía 3,19 6,55
– Hernioplastia inguinal
– Parto cesárea
● Endometritis Parto vaginal
– Parto cesárea
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
27
Finalmente, cuando comparamos los promedios nacionales de las

diversas tasas de infecciones asociadas a la atención con las que
presenta Chile, apreciamos que la brecha es aún mayor.(12) Tabla 3.
En relación a los eventos adversos asociadas a cirugías
Si bien varios de estos casos se han convertido en conocidos casos

mediáticos, la información específica disponible es referencial, a pesar
de que la Organización Mundial de la Salud propuso en el Segundo
Reto Global, que los países cuenten con estadísticas básicas sobre las
cirugías. Las cirugías se entrelazan con la atención obstétrica, cuando
la cesárea es una de las cirugías más frecuentes y que se mantiene en
constante incremento.(13) Según el Reporte Defensorial N.º 161 se sabe
que el 20 % de los hospitales visitados carecen de alguno de los equipos
básicos, en el 15 % hay dificultades con algún insumo y en el 22 % el
coche paro cardiorrespiratorio en las áreas de hospitalización de cirugía
carece de algún medicamento. El mismo Informe Defensorial señala
que un 11,2 % de historias clínicas revisadas de personas operadas
en las áreas de hospitalización de cirugía no contaba con formatos
de consentimiento informado para la intervención quirúrgica; y un
28,6 % para la medicación anestésica.(10)
En relación a los eventos adversos asociados a

los errores diagnósticos
La información es aún más escasa. Sin embargo, podemos identificar

que los diagnósticos se establecen por medio de la anamnesis, el
examen físico y el uso de elementos de soporte diagnósticos. Estos
elementos son los diagnósticos por imágenes y los exámenes de
laboratorio. Estos dos aspectos de la medicina, lamentablemente
no están regulados por el Ministerio de Salud. La única regulación
existente es la vinculada a los bancos de sangre y los laboratorios de
salud Pública. Esto significa que el estado no cuenta con normas que
permitan controlar los resultados de laboratorio, y la confiabilidad de
los mismos depende del grado de organización, y liderazgo propios
del Departamento de Apoyo al Diagnóstico de cada hospital. Este
contexto crea las condiciones para el error diagnóstico.
28
En los pocos estudios donde se logró determinar a la evaluación externa

el desempeño de los laboratorios de microbiología de establecimientos
de salud (ES) del Minsa y de otros prestadores, se observó que aquellos
establecimientos de menor complejidad, obtuvieron resultados con
una concordancia menor de 70 %.(11)
Cuidados críticos
Un tipo de servicio de cuidado crítico es el especializado en la atención

neonatal. La mortalidad neonatal entre el primer y séptimo día se
relacionan con la capacidad institucional de atención del recién
nacido. Se estima que entre 2011 y 2012 se produjeron 15 097 muertes
neonatales en el país. Tasa de Muerte Neonatal en el periodo 2011-
2012 fue de 9,1 en la costa, 16,2 en la sierra y 19,8 en la selva. Si se
hace la comparación por el ámbito, la tasa de Muerte Neonatal en
el quintil 1 es de 18,5 y en el quintil 5 es de 10,1. Se aprecia que las
grandes inequidades en el país hacen que la sobrevida de un neonato
varia significativamente, dependiendo de la región en que nazca.
La primera causa de muerte neonatal es la prematuridad y constituye

el 25 % de las muertes. Esto está en directa relación con la cobertura y
calidad de los servicios de atención a la salud neonatal y de la atención
del parto.
Cerca de 40 % de las muertes neonatales en el país se produjeron

en niños a término, es decir, en aquellos que tenían las condiciones
biológicas para adaptarse al medio externo y sobrevivir. Si sumamos
a los prematuros leves y el 70 % de los prematuros con enfermedad
de membrana hialina pueden sobrevivir con tecnología de baja
complejidad, se puede concluir que el 57,5 % de las defunciones
podrían haberse evitado.
En realidad cuando se observa las diversas tasas de muertes neonatales

en el país, estamos en realidad apreciando el reflejo de la magnitud de
la oferta de atención neonatal especializada.(14)
29
Servicios obstétricos
Según Defensoría del Pueblo, el servicio de salud más quejado es

obstetricia, con un 37 % de las quejas.
El primer pilar en la reducción de la muerte materna es la reduccción

de los embarazos de riesgo así como los embarazos no deseados; el
elemento central es la planificación familiar. En el reciente Informe
N.° 001-2017-DP/ADM se encontró en los hospitales, discontinuidad en
el abastecimiento de insumos anticonceptivos.
En segundo lugar, se apreció que el cumplimiento de los estándares e

indicadores de calidad de la atención de la salud materna en los ES que
cumplen con funciones obstétricas y neonatales no se logró en el 50 %
de los hospitales visitados (menor de 90 %). En tercer lugar, en once de
trece hospitales supervisados, se encontraron dificultades vinculadas
a la infraestructura. En cuarto lugar, casi en la mitad de los hospitales
supervisados hubo alguna capacitación en emergencias obstétricas
durante los tres últimos años.
Finalmente, ninguno de los ES supervisados instruyó a las pacientes

puérperas a reconocer los signos de alarma.(15)
Este Informe de Defensoría del Pueblo no hacen sino volver a

documentar los hallazgos en informes previos como el Informe
Derecho a una Maternidad Segura: Supervisión Nacional a los Servicios
de Ginecología y Obstetricia del Minsa en 2008 y el Informe de Adjuntía
N.º 001-2010/OP Segundo Informe sobre el derecho a una maternidad
segura en el año 2010. En estos informes se señaló que en la atención
prenatal no había suficiente información en las áreas rurales, ni todas
las condiciones necesarias para la atención así como insuficiencias en
la capacitación del personal particularmente en el nivel de los servicios
de emergencia.(16)
30
Intervenciones sobre seguridad del paciente:

avances y limitaciones
De las diversas intervenciones desarrolladas en los últimos 17 años,

desde que se diera el lanzamiento de la Alianza Internacional por la
Seguridad del Paciente, la primera intervención dada en el país fue la
constitución del Comité Técnico de Seguridad del Paciente, un grupo
técnico consultivo que tuvo como primer objetivo desarrollar el Plan
Nacional para la Seguridad del Paciente. Si bien, en el momento de la
formulación del Plan, no había experiencia en desarrollar el enfoque de
Seguridad del Paciente en los hospitales nacionales, si había un cuerpo
de información que se había generado progresivamente en los últimos
15 años desde el Harvard Medical Practice Study (1991): primero en el
ámbito de la investigación y posteriormente en los últimos 5 años en el
ámbito de la Salud Publica. El espacio del Comité Técnico de Seguridad
del Paciente, sirvió para construir un Plan desde un colectivo, que hizo
el esfuerzo, con participación de la Organización Panamericana de la
Salud de conocer la experiencia publicada y simultáneamente generar
una masa crítica que no estaba restringida a la Dirección de Calidad
en Salud, sino a otras instancias del propio Ministerio de Salud. Desde
un inicio se hicieron los esfuerzos para que la seguridad del paciente
no sea un tema de calidólogos, sino de las diversas áreas técnicas del
Ministerio de Salud.
El segundo paso singular en el país y en América Latina, fue la

aprobación en el año 2006, del Plan Nacional para la Seguridad del
Paciente 2006-2008. Lo más importante del plan no fue la formulación
del mismo, sino lo que se logró generar a partir de su oficialización,
esto es, la construcción de un colectivo para su implementación. El
Plan por en sí, combina la directiva de Gestión del Riesgo en Salud con
lineamientos para la seguridad del paciente. A partir de la experiencia
ganada en el proceso de implementación del plan, se esperaba que en
2008 se separen ambos temas: en primer término se requería definir
los elementos centrales para construir un sistema de gestión del riesgo
de la atención en salud y en segundo término se formule un nuevo
Plan Nacional de Seguridad del Paciente para el siguiente periodo.
Lamentablemente, no se produjo ni lo primero, ni lo segundo, llevando
31
a que el Ministerio de Salud pierda la rectoría que había ganada en un

inicio y el liderazgo latinoamericano.
Este Plan tuvo como objetivos los siguientes: implementar un sistema

de reporte de eventos adversos; fortalecer las competencias técnicas
en el análisis de los eventos adversos; crear mecanismos de aprendizaje
colectivo a partir de los eventos adversos; implementar prácticas seguras
en la atención de salud; fomentar los espacios para la participación de
los usuarios del sistema. Estos objetivos mostraban ciertas coincidencias
con las áreas de trabajo planteadas por la Organización Mundial de
la Salud para el año 2005: los retos globales (higiene de manos), la
participación del usuario, definiendo la taxonomía en seguridad
del paciente, investigación en el campo de seguridad del paciente,
soluciones para reducir los riesgos en la atención de salud y mejorar
su seguridad, reportando y aprendiendo para mejorar la seguridad
del paciente.(17) Durante su implementación trabajamos con hospitales
del Ministerio de Salud, hospitales de Essalud, fuerzas armadas y del
ámbito privado, creando un grupo de apasionados por la seguridad
del paciente, que años más tarde se anidarían en el Comité de Calidad
y Seguridad del Paciente del Colegio Médico del Perú.
En un esfuerzo por suplir la ausencia de rectoría del Minsa sobre este

asunto, articulamos múltiples esfuerzos para, a través del Colegio
Médico, formular la “Declaración de los Médicos Cirujanos Peruanos
por la Seguridad del Paciente”, en 2007. Este proceso concertación
convocó a múltiples autoridades, sin embargo, la actitud del ministro
de Salud de turno en su confrontación con el gremio médico, debilitó
el esfuerzo, pese a ello el documento fue suscrito por siete autoridades
de salud. Sin embargo, este acercamiento hacia la seguridad del
paciente forjó al Colegio Médico como institución líder en el tema de
la calidad y seguridad del paciente, años más tarde se reeditaría esta
Declaración.
El siguiente momento importante fue la participación del Perú en

el estudio IBEAS, auspiciado por la Organización Panamericana de
Salud. Esta participación permitió en primer lugar la transferencia
de la tecnología para realizar posteriores mediciones de seguridad
32
de la atención en el ámbito hospitalario, en segundo lugar extendió

la masa crítica en el conocimiento de la ciencia de la seguridad del
paciente (como lo solía denominar Peter Pronovost. Esta iniciativa
latinoamericana fortaleció el propio Plan Nacional para la Seguridad
del Paciente en varios de sus objetivos y generó una cuerpo de
evidencia respecto a la presencia del problema de la Seguridad de la
Atención en Salud en el Perú, definiendo su magnitud, características
y vulnerabilidad.
Se esperaba que cada país participante del estudio, una vez terminada
toda la investigación y teniendo el reporte final general y el particular
de cada país, hiciera públicos los resultados, para con cifras específicas
a cada realidad, se cree el contexto adecuado para llevar este tema
a la esfera de la salud pública y con una visión compartida sectorial,
se articulen esfuerzos. Lamentablemente no hubo una ceremonia de
la magnitud que permita comprometer a la más alta autoridad del
Ministerio de Salud en la seguridad del paciente.
Posteriormente, en el año 2009, se aprobó la Política Nacional de

Calidad en Salud, donde la Octava Política tiene por objetivo reducir la
ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud
y atenuar sus efectos. Nuevamente se oficializa una Política Nacional,
pero sin el compromiso de la más alta autoridad, que posteriormente
pudiere expresarse en recursos para las iniciativas de seguridad.(18)
Un hecho importante fue la adopción por parte del Colegio Médico

del Perú de los contenidos de la Seguridad de la Atención en Salud,
lo cual permitió llevar la discusión a la sociedad civil y a través de
su Colegio Profesional, se produzca la participación significativa del
gremio médico en la Seguridad del Paciente. Diversas Sociedades
científicas, incorporación en su Congresos Internacionales el tema
oficial Seguridad del paciente y el propio Colegio Médico del Perú,
desarrollarían diversos significativos eventos. Uno de estos eventos
permitió la llegada de Peter Pronovost, quien facilitó que hospitales y
clínicas de Lima se enrolen en la iniciativa de Bacteriemia Zero, en el
control de las infecciones asociadas al cateterismo venoso central.(19)
33
Otra iniciativa impulsada por la OPS fue la campaña de higiene de

manos la cual enroló algunos hospitales pero se extinguió rápidamente.
El último juego normativo del Ministerio de Salud fue la aprobación de

diversas directivas orientadas a implementar el segundo reto global: la
lista de verificación de la cirugía segura y su guía de implementación.
En el año 2009, en la Región Callao se dio inicio a la “Campaña Regional

por una mejor calidad y seguridad de la atención en salud” con el
respaldo de todo el sector salud presidido por el presidente Regional.
Posteriormente el año 2010, mediante acto resolutivo, el Gobierno
Regional del Callao declaró de carácter prioritario la implementación
de acciones destinadas a reducir los eventos adversos asociados a la
atención.(20) En este marco la Gerencia Regional de Salud del Callao
publicó el Instructivo para las Rondas de Seguridad del Paciente y la
Guía Técnica de Implementación del Segundo Reto Mundial: Cirugía
Segura Salva Vidas, institucionalizando estas actividad.(21)
Otro conjunto de intervenciones a favor de la seguridad del paciente

desarrolladas desde el año 2013 fue la creación de la Gerencia de
Seguridad del Paciente, anidada en la Oficina de Gestión de la Calidad
y Humanización de Essalud. Desde esta Gerencia se formularon las
Prácticas Seguras y Gestión del Riesgo para la Administración Correcta
de Medicamentos, Prevención de Caídas de los Pacientes, Identificación
Correcta de Pacientes y Reducción de Riesgo de Úlceras por Presión,
todas ellas estandarizan medidas de seguridad para la prevención
de eventos adversos.(22) También se desarrolló una guía técnica para
facilitar el uso de tres instrumentos para el análisis en la gestión del
riesgo: Análisis de Causa Raíz, el Análisis de Barreras y el Análisis de
Modos de Fallas y Efectos.(23) En tercer lugar instauró el Concurso
Nacional de Prácticas Seguras, para estimular y reconocer el esfuerzo
en implementar las medidas de prevención de eventos adversos.
Finalmente en el marco de la oficialización del “Sistema de Gestión
de la Calidad del Seguro Social de Salud” diseñó un instrumento
de Evaluación de la Calidad y Seguridad de la Atención Obstétrica
centrada en los procesos de atención y cuya aplicación no solo evalúa
documentos, sino servicios en los puntos de atención.(24)
34
Perspectivas para el desarrollo de

una estrategia nacional para la seguridad del paciente
Un aspecto relevante para controlar efectivamente las infecciones

asociadas a la atención de salud es definir quién va conducir este tema.
La vigilancia epidemiológica está actualmente a cargo de del Centro
Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades,
pero también intervienen ante los brotes. Sin embargo, la Norma
Técnica de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias fue
elaborada por la Dirección de Servicios de Salud, pero la elaboración
de los Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de las
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud estuvo a cargo de la
Dirección de Calidad en Salud. Asumimos que esta conducción debiera
estar en la Dirección de Intercambio Prestacional, Organización y
Servicios de Salud.
Sobre el mismo punto anterior, es importante contar con un repositorio

de las normas vinculadas al control de infecciones asociadas a la
salud, de modo que se facilite su acceso, difusión y conocimiento de
los mismos. Esta labor la estuvo realizando la Dirección de Calidad
en Salud, pero es importante no descuidar esta tarea, muy útil en la
gestión del riesgo en salud.
Un segundo problema es la evidente falta de recursos humanos en el

interior del país, para garantizar por lo menos la continuidad de la
atención en pacientes críticos. El no contar por lo menos con servicios
obstétricos y de cuidados críticos con los especialistas requeridos las
24 horas, lleva a la perdida de la oportunidad de la atención y engrosará
el número de pacientes complicados que buscan una referencia para
llegar a los hospitales de Lima. Aunque es un tema de input de los
procesos críticos, es sumamente importante contar con niveles de
contención.
Un tercer aspecto a considerar es la necesidad de que regulen las

unidades prestadoras de servicio de salud de apoyo al diagnóstico. La
evidente falta de regulación, convierte a la lectura de los resultados de
laboratorio o informes de diagnósticos por imágenes, en netos actos
35
de fe, confiando en el profesionalismo del colega a cargo de estos

reportes, pero lamentablemente esto no es suficiente y genera una
mayor variabilidad en los resultados; los cuales idealmente deben ser
predecibles, e incrementa el riesgo de error diagnóstico.
En cuarto lugar, las actividades de la gestión del riesgo deben de poderse

articular en una gestión del riesgo, que le dé a cada herramienta de
análisis su lugar. Sobre una estructura central, se podrá más fácilmente
articular las diversas iniciativas de seguridad del paciente.
En quinto lugar debe establecerse un nuevo Plan Nacional para la

Seguridad del Paciente o unas Metas Nacionales para la Seguridad
del Paciente, tal como lo vienen llevando a cabo en EE. UU. Si no hay
objetivos comunes, no hay alineamiento, ni visión compartida, tan solo
la aplicación de diversas herramientas o la ejecución de actividades bien
intencionadas. La introducción de un conjunto de medidas para controlar
los riesgos de eventos adversos ha generado casos exitosos si se han
desarrollado estas intervenciones con una metodología multimodal.(25)
En sexto lugar, fortalecer el enfoque proactivo de la seguridad del

paciente. El enfoque proactivo implica el uso de medidas como las rondas
de seguridad, la implementación de listas de chequeo y la implantación
de prácticas seguras. Esta medidas tienen la ventaja de generar menos
resistencia en el personal de salud, dado que no hay eventos adversos
de por medio y el temor del componente médico legal se desvanece.
Finalmente, es importante enrolar a los líderes de la organización en la

seguridad del paciente. Introducir en los mecanismos de evaluación de
la gestión y/o de los directores de los hospitales, elementos del sistema
de gestión del riesgo, facilita su interés por fortalecer estos procesos.
Propuesta de medidas para fortalecer

la gestión del riesgo en salud
Con base en lo anteriormente desarrollado a lo largo del ensayo,

podemos concluir que respecto a lo actuado por el ministerio de Salud
en relación a la gestión del riesgo, se ha llevado a los hospitales a una
36
situación actual en la que no hay una conducción clara en el control de

las infecciones asociadas a la atención, por lo que es necesario definir
con claridad quién va a ser responsable del control de las infecciones
asociadas a la atención y darle los recursos necesarios para este fin.
El tema de gestión de la calidad, particularmente la gestión del riesgo,

han perdido relevancia en la nueva estructura del Ministerio de Salud,
por lo que tal como el Seguro Social ha enmendado su error, se debe
crear la Dirección General de Calidad en Salud la cual debiera actualizar
las Políticas de Calidad en Salud, formular una Directiva en Seguridad del
Paciente que establezca los elementos mínimos de una gestión del riesgo
en todo hospital/ red de salud, y defina metas u objetivos nacionales por
la seguridad del paciente fortaleciendo el enfoque proactivo.
Las grotescas deficiencias de recursos humanos, particularmente en

el interior del país, hacen inviable tener ni siquiera un interlocutor
válido para darle el enfoque de gestión del riesgo. Es indispensable
desplegar los esfuerzos necesarios para cerrar las brechas de recursos
humanos en las áreas críticas de la atención en el interior del país.
El error diagnóstico se mantendrá vulnerable mientras se carezca de

directivas que regulen el diagnóstico por imágenes y los laboratorios
clínicos, por lo que se debiera priorizar la formulación de las directivas
de la UPSS Diagnóstico por imágenes y la regulación de los laboratorios
clínicos en el país.
Es necesario introducir la gestión clínica en el país, para que los niveles

de gestión no se queden tan solo con el director general del hospital,
sino abarque a cada uno de los departamentos. El propio liderazgo del
director hospitalario es insuficiente para controlar los riesgos derivados
de la atención de salud y la Cultura de Seguridad del Paciente aun
es pobre. Debiera contemplarse mecanismos para incentivar a los
directores en el logro de metas de seguridad del paciente, introducir en
los criterios de evaluación, de la acreditación hospitalaria, mayor número
de verificadores vinculados a la seguridad del paciente y definir un
modelo de gestión clínica fuertemente vinculado a la gestión del riesgo
y cumplimiento de estándares de calidad y seguridad de la atención.(26)
37
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38
2
Análisis de la estrategia de
seguridad del paciente en el Perú
Juan Limo-Salazar
Introducción
La calidad en la atención de salud se mantiene como una de las

mayores preocupaciones en los sistemas de atención en la región de
las Américas. En el Perú, los esfuerzos por mejor la calidad del cuidado
de la salud, así como el desempeño de las instituciones prestadoras de
servicios de salud han sido innumerables y han recibido el apoyo tanto
de diversos actores del sector a nivel nacional como de organizaciones
de cooperación internacional.(1)
Se han desarrollado una serie de documentos normativos(2) y se han

difundido las mejores prácticas a nivel de las regiones y comunidades
locales para optimizar los procesos de atención de salud. Sin embargo,
aun cuando es clara la voluntad de los directivos y las organizaciones
del sector por mejorar el acceso a los servicios de salud, los esfuerzos
por mejorar la calidad de la atención no han sido tan consistentes con
las políticas de calidad existentes y, por ende, la implementación de las
mismas han quedado rezagadas desde hace casi una década.
El Ministerio de Salud (Minsa) como ente rector ha desarrollado

importantes iniciativas para mejorar la calidad de la atención, en
cooperación con varias organizaciones del sector y ha respaldado
de manera firme las iniciativas legislativas destinadas a proteger
los derechos de los usuarios y mejorar la participación ciudadana
en la vigilancia de la calidad de los servicios de salud. Asimismo, las
organizaciones prestadoras de servicios de salud han respondido
39
positivamente a la orientación brindada por el ente rector y han

adoptado en forma gradual una serie de estrategias en busca de
poner en práctica las políticas de calidad establecidas por la autoridad
sanitaria.
Aun cuando esta respuesta ha sido evidente, los actores del sector
salud y, sobre todo, los pacientes perciben aún la ausencia de dirección
y liderazgo en la gestión de los servicios de salud y un deterioro
progresivo en la calidad de los servicios de salud.
En el contexto actual, es importante tomar en cuenta hacia dónde

vamos como sistema de salud y cuáles son nuestras prioridades en
lo referente a la mejora de la salud y bienestar de las personas y en
especial a la calidad con la cual los servicios de salud se brindan a la
población desde una perspectiva sistémica.
La Política de Nacional de Calidad en Salud(3) estableció en 2009, que

la visión de la Calidad en la Atención de Salud es alcanzar en 2020 un
sistema de salud que brinde una atención segura y efectiva, oportuna,
equitativa e integral; informada y consentida, respetuosa del derecho
y dignidad de las personas, sensible a los enfoques de género, acorde a
las etapas de vida e interculturalidad y orientada a contribuir al logro
del más alto nivel posible de salud física, mental y social.
Es claro que esta visión expresa con claridad y desde una perspectiva
lo suficientemente amplia lo que deseamos conseguir como calidad de
atención en salud. Tener una visión como la mencionada es el primer
paso que un sistema nacional de calidad debe dar, y el siguiente es
definir la misión, los objetivos y estrategias claves para el desarrollo
e implementación de las políticas de calidad en base a un esfuerzo
conjunto interinstitucional en el sector.
Es importante reconocer que la atención sanitaria depende no solo

del desempeño individual del personal de salud, sino también de
la coordinación, el trabajo en equipo y los procesos de gestión que
subyacen a la propia atención de salud.
40
Análisis de la estrategia de seguridad del paciente en el Perú
Cuando nos referimos a estos últimos aspectos o componentes de la

atención estamos hablando de los elementos de un sistema de salud. Los
sistemas de atención en salud son sistemas complejos, es decir, poseen
una multitud de actividades y procesos, con diversos profesionales
implicados cuyo accionar dependerá de muchos factores y, por lo tanto,
el resultado final del sistema será dependiente del grado de integración
entre los miembros de los equipos y el desempeño observado será más
que la suma de los aportes individuales de cada componente.(4)
Aun cuando los resultados en la atención de salud pueden ser

atribuidos al personal visible del sistema (médicos, enfermeras u otro
personal de salud), en realidad dependen de muchos otros factores.
Por tal motivo, las desviaciones o eventos indeseados que se presentan
durante la atención de salud no son solo consecuencia de las acciones
u omisiones del personal en forma individual, sino de una serie de
debilidades del sistema de atención en su totalidad.
Una de las desviaciones más importantes que afectan a los sistemas de

atención a nivel global son aquellas circunstancias en las que el paciente
sufre un daño como consecuencia de la propia atención sanitaria y
no relacionada a su enfermedad de fondo. Estos casos denominados
eventos adversos han sido materia de investigación y análisis en varios
estudios como el Harvard Medical Practice Study, publicado en 1988,(5)
donde se documentó una incidencia de eventos adversos del 3,8 %
en pacientes hospitalizados en 51 hospitales en EE. UU. Otros estudios
han encontrado diferentes resultados muy variados en cuanto a la
incidencia de los eventos adversos.
El reporte “Errar es humano”,(6) publicado en 1999, resaltó la magnitud

del problema y recomendó adoptar una serie de recomendaciones como
reconocer que los eventos adversos son resultado de la fragmentación
de los sistemas de atención y de la ausencia de barreras efectivas que
eviten, primero, las fallas en los procesos y, segundo, que las fallas
alcancen a los pacientes durante la atención de salud. Este reporte inicia
el movimiento por la seguridad del paciente, con un creciente desarrollo
de líneas de acción, estrategias, métodos de identificación de incidentes
y herramientas para prevenir los eventos adversos a nivel global.
41
La Seguridad del Paciente (SP) se refiere al conjunto de conocimiento,

metodologías y estrategias para minimizar y/o prevenir los eventos
adversos en la atención de salud.(7) Es importante entender que la SP
es un componente clave de la calidad de atención en salud por lo que
no existe una atención de calidad sin una atención segura –es decir,
libre de daños al paciente– haciendo entonces de la seguridad una
meta clave de toda atención sanitaria de calidad.
La Calidad de la atención en salud ha sido definida de diferentes

maneras, sin embargo, una de las más utilizadas es la que se publicó
en el Reporte Cruzando el Abismo de la Calidad:(8)
La calidad de la atención de salud es el grado en el cual la

atención para individuos y poblaciones incrementa la posibilidad
de alcanzar los mejores resultados en salud de acuerdo al mejor
conocimiento actual disponible. También establece que para
lograr los mejores resultados la atención debe ser: segura,
efectiva, eficiente, oportuna, equitativa y centrada en el paciente.
Esta definición nos habla del carácter dinámico y medible de la calidad

(grado) y de la orientación hacia los resultados finales que todo
sistema de salud espera alcanzar. Pero lo más notable es que permite
deducir que sin las condiciones descritas en la definición y, sobre todo,
sin una atención segura, el sistema de atención no será capaz de lograr
los resultados en salud que los usuarios requieren y tienen derecho a
recibir.
Han transcurrido casi 18 años desde que se generó la corriente mundial

de la seguridad del paciente y a pesar de esfuerzos sustanciales a nivel
global, los problemas de calidad y seguridad continúan afectando
seriamente a los pacientes. Los resultados esperados no se lograrán a
menos que hagamos cambios importantes en la manera cómo estamos
conduciendo la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Aun
cuando se han aplicado nuevas estrategias para reducir los eventos
adversos, tenemos mucho por avanzar en la protección del paciente
de problemas de seguridad.(9)
42
Es necesario adoptar estrategias efectivas basadas en la evidencia y

buscar su implementación, mediante un enfoque integral, estructurado
y en especial sensible al contexto de cada organización, previo
desarrollo de una cultura organizacional que prepare el terreno para
que las intervenciones de mejora tengan mejor probabilidad de éxito.
El presente ensayo tiene como objetivo analizar la Estrategia Nacional
de Seguridad de la Atención de Salud, para tratar de comprender
los avances y logros existentes, los retos y limitaciones que han
aparecido en el proceso de implementación, para luego plantear
algunas recomendaciones pertinentes a la luz del conocimiento actual
disponible en seguridad de la atención.
Situación a analizar
Descripción de la Estrategia de Seguridad de la Atención en el Perú
El surgimiento de varias publicaciones relacionadas a la seguridad del

paciente incentivó a varios profesionales en los establecimientos de
salud en el Perú entre 2000 y 2004 a interesarse por la seguridad del
paciente y se organizaron de manera espontánea y proactiva con miras
a investigar a profundidad la magnitud y naturaleza del problema que
ya era una preocupación a nivel mundial. La Dirección Ejecutiva de
Calidad del Minsa asumió un rol importante en el desarrollo inicial de
la seguridad del paciente. A inicios del año 2005 se conformó el Comité
Técnico de Seguridad del Paciente, un grupo de carácter técnico-
consultivo, de índole multidisciplinario e interinstitucional que tuvo
la tarea de convocar a varios miembros del sector para desarrollar los
primeros lineamientos relacionados al tema y elaborar una propuesta
de Norma Técnica del Sistema Nacional para la Seguridad del Paciente.
Luego de casi un año de trabajo y superando una serie de barreras se

oficializó el Comité con RM N.° 143-2006/Minsa(10) y se completó una
propuesta inicial de Norma Técnica para la Seguridad del Paciente,
la cual fue difundida entre los colaboradores que participaron en las
reuniones del Comité y otros funcionarios del Minsa.
43
En mayo de 2006 se aprobó el documento RM N.º 519-2006/Minsa(11)

que normaba el Sistema de Gestión de Calidad en Salud donde se
establecía la necesidad de fortalecer los procesos de mejora continua
de la calidad de los servicios de salud a través de principios, normas y
metodologías.
A mediados de 2006 y luego de un gran esfuerzo de la Dirección

Ejecutiva de Calidad en Salud es emitida la Resolución Ministerial
N.º 676-2006/Minsa, que aprueba el Plan Nacional para la Seguridad
del Paciente 2006-2008.(12) Con esta normativa se convocan a los
diferentes hospitales de segundo y tercer nivel para que elaboren sus
respectivos Planes de Seguridad del Paciente y formalmente se inician
las actividades operativas en las instituciones prestadoras de servicios
de salud.
Por otro lado, gracias a la colaboración del Gobierno español y un

grupo de expertos de OMS y la Alianza Mundial por la Seguridad
del Paciente, se iniciaron las Reuniones preparatorias del Estudio
Iberoamericano de Eventos Adversos (IBEAS),(13) que fue el primer
estudio a gran escala sobre eventos adversos en Latinoamérica, y
que tuvo como objetivo inicial evaluar la magnitud del problema e
identificar áreas prioritarias de intervención. Esta iniciativa estimuló
el interés de desarrollar un Plan de Reducción de Eventos Adversos
en cinco hospitales de Lima Metropolitana y se convirtió en una gran
oportunidad de integrar esfuerzos y establecer una visión compartida
para desarrollar iniciativas orientadas a minimizar los eventos adversos.
Hubo una gran expectativa en conocer y comprender un poco más

la seguridad del paciente como nuevo paradigma en la calidad de la
atención y se observó la voluntad de organizar diversas actividades
de capacitación en el tema tanto a nivel del ente rector como de las
Direcciones de Salud locales y regionales.
Considero que fue el momento clave en que los profesionales de la

salud empezaron a entender la importancia de reconocer que aún
en las mejores manos, se pueden presentar eventos que dañan a los
pacientes y afectan a todo el sistema de atención.
44
El estudio IBEAS fue conducido por un grupo de investigadores de

Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú, encontrando una
prevalencia de 10,5 % de eventos adversos, siendo la prevalencia para
Perú de 11,6 %. Un resultado importante fue que más de la mitad de
los eventos adversos fueron prevenibles, lo cual nos informaba de la
relevancia en establecer intervenciones efectivas para reducir el daño
a los pacientes como resultado de los eventos adversos.
Mientras esta investigación se desarrollaba, los hospitales empezaban

a trabajar en sus Planes de Seguridad del Paciente y organizaban
eventos locales de capacitación en reporte de incidentes, el hospital
Dos de Mayo fue el primero en desarrollar un estudio sobre notificación
de eventos adversos, que fue resultado del compromiso y liderazgo de
su equipo de investigación y de los directivos del hospital.
Un factor clave al comienzo de la iniciativa fue el excelente soporte

técnico que recibieron los hospitales del Equipo técnico de la Dirección
Ejecutiva de Calidad en Salud, cuyos miembros estaban comprometidos
con la calidad y seguridad, con gran capacidad y criterio técnico lo
cual les permitió acompañar a los establecimientos de salud en la
elaboración de los Planes de Seguridad del Paciente y en la ejecución
de algunas buenas prácticas de seguridad basada en la evidencia,
como las Rondas de Seguridad por ejemplo.
La Resolución N.º 676-2006/Minsa que aprobó el Plan Nacional para

la Seguridad del Paciente 2006-2008, tuvo como objetivo ayudar
a los hospitales a reducir los eventos adversos en los hospitales del
Sistema Nacional de Salud, a través de la implementación del reporte
de eventos adversos, el análisis de los mismos, el aprendizaje colectivo
para la prevención de eventos y las mejores prácticas de atención para
la seguridad del paciente.
Dos hitos importantes en esta evolución fue la emisión de la Resolución

Ministerial N.º 456-2007/Minsa, que aprobó la Norma Técnica Sanitaria
de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, y que renovó el enfoque de la acreditación de los servicios
de salud bajo un enfoque de procesos, donde se incluyó estándares
45
para mejorar la seguridad del paciente. Al año siguiente y luego de

una colaboración estrecha con el Comité de Calidad y Seguridad de
la Atención del Colegio Médico del Perú, se aprobó con Resolución
Ministerial N.º 533-2008/Minsa los criterios mínimos de la Lista de
Chequeo de Cirugía Segura.
En marzo de 2009, se lanzó la Campaña por la Calidad de la Atención

y la Seguridad del Paciente, iniciativa importante presentada por el
Colegio Médico del Perú y que fue acogida por el Consejo Nacional de
Salud. El objetivo fue: “Promover una cultura de calidad y seguridad en
la atención en las organizaciones sanitarias públicas y privadas como
componente fundamental del derecho de las personas a la salud’’.
Esta campaña brindó un impulso valioso para sostener el interés de

las organizaciones del sector por la calidad y la seguridad, y lograr
comprometer a todos los actores involucrados a trabajar de manera
conjunta por un objetivo común. No obstante, la campaña careció
de un suficiente financiamiento local y probablemente de mejores
estrategias de comunicación para afianzar un mayor compromiso de
los directivos, así como de nuevas estrategias de liderazgo y trabajo
en equipo multiprofesional para hacer de la iniciativa más sólida y
sostenible.
Desde 2009, la mayor movilización por la seguridad del paciente se

trasladó al Colegio Médico del Perú, donde el Comité de Calidad
y Seguridad de la Atención reunió a varios profesionales muy
involucrados en el tema y que tenían experiencia tanto en investigación
como en la implementación de los planes de seguridad del paciente
en sus instituciones para trabajar en la generación de conocimiento y
promoción de las estrategias efectivas en seguridad del paciente.
Un aporte muy valioso de dicho Comité fue la elaboración de la Guía

de Implementación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura y su
validación con el Equipo técnico de la Dirección Ejecutiva de Calidad
del Minsa.
46
Durante los últimos siete años, el mencionado Comité ha organizado

el Curso Anual de Calidad y Seguridad del Paciente en forma
ininterrumpida, el cual se ha convertido en un referente local y
regional en Latinoamérica, logrando convocar a un grupo cada vez
numeroso de participantes de diferentes instituciones y profesiones
de la salud; esto ha sido posible gracias al apoyo del vicedecanato del
Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú y a la colaboración de
expertos internacionales con quienes se ha constituido un consorcio
de cooperación técnica y en temas de investigación.
Es indiscutible que hemos avanzado en la elaboración de documentos

normativos, herramientas para el análisis de los eventos adversos y
la difusión permanente del conocimiento más actual relacionado
a la seguridad del paciente. Consideramos que es oportuno hacer
una reflexión sobre la agenda pendiente en cuanto a la Estrategia
Nacional para la Seguridad del Paciente, dado que esta disciplina ha
progresado en forma notable en cuanto a nuevo conocimiento, mejor
entendimiento de los factores que contribuyen a los eventos adversos
y en especial a nuevas estrategias para hacer más efectiva y sostenible
la implementación de las mejores prácticas para una atención de salud
más segura.
La preocupación por cuánto hemos avanzado en seguridad del

paciente es verdaderamente global,(14) con una serie de publicaciones
que resaltan la necesidad de identificar las barreras para la puesta en
marcha de las estrategias en seguridad, así como la consideración de
los factores clave de éxito en aquellas organizaciones que han logrado
poner en práctica en forma sostenida acciones que están protegiendo
a los pacientes y están reduciendo en forma permanente los eventos
adversos, tales como las Infecciones asociadas a la atención de salud.
Lo que observamos a la fecha es la ausencia de un reporte oficial de

la autoridad sanitaria que documente una evaluación a nivel nacional
del estado de implementación de las estrategias de seguridad en la
atención, según lo establecido en el Plan Nacional de Seguridad del
Paciente.
47
En qué grado los prestadores de servicios de salud han implementado

un sistema de vigilancia y/o reporte de incidentes de seguridad es
una pregunta relevante que deberíamos ser capaces de responder,
para luego precisar que barreras están impidiendo que los hospitales
desarrollen estos mecanismos de identificación de incidentes.
Sería importante conocer por ejemplo cuáles son los riesgos más
frecuentes y de mayor impacto que podrían afectar a nuestros pacientes,
sin embargo, no disponemos aún de estadísticas que nos brinden
dicha información, que nos permitiría una mejor toma de decisiones
y focalizar los esfuerzos en temas prioritarios. Es probable que existan
datos en cada una de las instituciones sobre lo actuado en seguridad
del paciente, por lo que sería sumamente necesario integrar los datos
disponibles y presentar cómo y cuánto hemos avanzado en el tema.
Sin duda, un aspecto clave sería conocer que instituciones han tenido
avances y que ellos puedan compartir sus experiencias y los factores
claves de éxito en la mejora de la seguridad de la atención.
Consideramos un aspecto clave que la educación y entrenamiento

en tema de seguridad del paciente sea incluido los programas de
educación médica continua en las instituciones prestadoras de servicios
de salud, lo cual se realiza con muy poca periodicidad.
Análisis y alternativas de solución
La normatividad existente a la fecha en temas de seguridad del

paciente tiene como objetivo guiar mediante la documentación técnica
sobre las principales líneas de acción y actividades que las instituciones
prestadoras de servicios de salud necesitan conocer para avanzar en
la implementación de la estrategia de seguridad del paciente, sin
embargo, podemos comentar que hemos podido identificar algunas
observaciones con relación a ello:
● Los documentos técnicos incluyen adecuadamente los objetivos del

tema, pero brindan información incompleta acerca de la manera más
efectiva de implementar las actividades claves, como por ejemplo
48
en lo referido al reporte de los eventos adversos. Existen evidencia

que resalta la utilidad del uso de ciertas estrategias paso a paso y
el uso de habilidades blandas como talleres de liderazgo y trabajo
en equipo, con la finalidad de lograr un mejor involucramiento del
personal de salud en el despliegue de las intervenciones.
● El desarrollo de una cultura de seguridad es un factor crítico para el

éxito de cualquier intervención en Seguridad del Paciente, de hecho,
las organizaciones que más han avanzado en la implementación de
sus Planes de Seguridad han priorizado acciones para promover la
cultura de seguridad en forma regular en su personal asistencial.
Al momento no disponemos de un estudio de cultura de seguridad
por lo que es una oportunidad para desarrollarla y aplicar los
resultados en nuestra Estrategia de Seguridad del Paciente a través
de capacitaciones, talleres y el uso de nuevos recursos multimedia
como videos ilustrativos, boletines en línea, entre otros.
● Se observa igualmente cierta confusión con la terminología

utilizada. Esto probablemente es debido a problemas de traducción
y/o utilización de diferentes acepciones en los términos más
importantes como, por ejemplo, evento adverso versus efecto
adverso, término muy usado en las publicaciones españolas. La
OMS ha publicado una Clasificación y Terminología en Seguridad
del Paciente que resultaría muy útil revisarla e implementarla en
los proyectos de mejora como en la investigación de temas de
seguridad del paciente.
El enfoque de la gestión de la seguridad del paciente debe ser

esencialmente proactivo, es decir, orientarse hacia la identificación
temprana de riesgos y su mitigación. La vigilancia activa de incidentes,(7)
por ejemplo, ha sido descrita como de mucha utilidad para identificar
al paciente en riesgo de sufrir un evento adverso. Por lo tanto, es
necesario entrenarnos más en la construcción de barreras efectivas
para evitar los daños al paciente durante el proceso de atención.
El análisis causal de los eventos adversos es una herramienta muy

efectiva en la medida que culmine con la ejecución de planes de mejora
49
de la seguridad según los resultados obtenidos. Sería muy interesante

conocer alguna experiencia en la implementación de planes de acción
posterior a este análisis. De lo contrario será un esfuerzo que será muy
poco reconocido por quienes participan y, por ende, se puede convertir
en un incentivo negativo para la cultura de seguridad del paciente.
La implementación de la mayoría de soluciones de seguridad como la

lista de verificación en cirugía segura, requiere un esfuerzo estructurado
multidisciplinario y basado en una metodología rigurosa de gestión
de proyectos, dado que constituyen intervenciones complejas con
múltiples componentes y con barreras culturales locales para su
adopción. Un estilo prescriptivo de implementación ha demostrado
poca efectividad en las experiencias nacionales e internacionales. La
Guía técnica para la implementación elaborada en forma conjunta por
el Colegio Médico del Perú y la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
ha resultado de gran utilidad para tal fin.
Las infecciones asociadas a la atención de salud deben ser reconocidas

no solo como un problema de índole epidemiológico sino como un
problema de seguridad del paciente y un gran reto para la salud pública.
El uso de los paquetes de medidas preventivas es muy efectivo, en la
medida en que se cumplan bajo la ley del todo o nada. Existe mucha
evidencia sustentando su eficacia, sin embargo, no disponemos de
reportes de monitoreo y evaluación que nos permitan conocer cómo
se encuentra el grado de implementación en los hospitales nacionales.
Un aspecto crucial para responder a la pregunta cómo vamos

progresando en la implementación de la estrategia de seguridad del
paciente es la necesidad de tener un sistema de información adecuado
o en su defecto un tablero mínimo de indicadores que nos informe
cómo va el cumplimiento de la implementación, pero sobre todo cómo
van los indicadores de proceso y resultado con relación a las diferentes
líneas de acción de la estrategia global de seguridad del paciente. Aún
no disponemos de un grupo de indicadores mínimos de seguridad del
paciente de consenso nacional.
El liderazgo por la seguridad del paciente ha sido también

reconocido como un factor que contribuye a reducir la frecuencia de
50
eventos adversos. El compromiso y liderazgo de los directivos de las

instituciones prestadoras de servicios de salud es fundamental para
cualquier iniciativa de calidad. Creemos que el liderazgo de nuestros
directivos tiene mucho potencial de mejora y que el involucramiento
del personal médico en especial empieza asegurando un liderazgo
ejemplar de los directivos clínicos y administrativos.
Consecuencia de un liderazgo efectivo es la asignación de responsables

de seguridad del paciente en cada establecimiento de segundo y tercer
nivel de atención. El personal responsable debe conformar un comité
institucional de seguridad del paciente, debe tener una capacitación
constante en calidad y seguridad y debe informar periódicamente al
nivel directivo de los avances de las actividades en cada institución.
Toda iniciativa en seguridad de la atención debe estar centrada en el

paciente, por lo que actualmente es cada vez más crítico el involucrar
al paciente en su propia seguridad. Esto se ha demostrado mucho en
los proyectos para la prevención de caídas y úlceras de presión; como
también para la identificación correcta del paciente y la prevención de
eventos relacionados a la incorrecta identificación del paciente y del
sitio a intervenir en un procedimiento quirúrgico.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud han implementado

de manera heterogénea las prácticas de seguridad del paciente. Esto
es debido a la carencia de personal suficiente que se haga responsable
del tema y también a la falta de motivación. Los directivos requieren
igualmente asumir una mejor posición de liderazgo para impulsar
adecuadamente las estrategias, son ellos los que deben mostrar
visibilidad y sensibilidad con los pacientes como ejemplo para todo el
personal de salud a su cargo.
Desde el punto de vista de la mejora continua, es necesario establecer

planes de mejora de la seguridad de la atención a nivel nacional con
prioridad en la atención maternoinfantil, atención de pacientes críticos
y en la atención quirúrgica en general. Los esfuerzos deben focalizarse
en aquellas condiciones que afectan muy frecuentemente y en forma
51
severa a los pacientes, como las infecciones asociadas a la atención

de salud, los problemas de seguridad relacionada a procedimientos
invasivos y las condiciones que causan muerte materna.
Recomendaciones
● Es necesario conducir un análisis de la situación nacional en

seguridad del paciente que permita identificar los avances y las
brechas en la implementación de la estrategia de seguridad del
paciente. Es un primer paso para reformular la política nacional de
seguridad del paciente.
● Definir una política de calidad cuya prioridad sea la seguridad de
la atención y privilegiar los aspectos claves y estándares de manera

efectiva.
● La Cultura de Seguridad debe ser el punto de partida para cualquier
componente de la estrategia nacional en seguridad del paciente.

● El uso de una terminología adecuada es un aspecto obligatorio
para mejorar el entendimiento de los conceptos relacionados a los

eventos adversos.
● La gestión de riesgos debe estar por encima de cualquier actividad de
evaluación de eventos o auditoría de caso. Es la clave para proteger

a los pacientes de los problemas de seguridad en la atención.
● Los sistemas de identificación de incidentes mediante reporte y/o
vigilancia deben ser promovidos en cada institución que brinde

servicios de salud.
● Un tablero adecuado de indicadores es un aspecto clave para la
gestión de la seguridad de la atención a nivel del ente rector como

de los hospitales que ya han desarrollado sus planes de acción y la
única manera de saber cómo va el avance de las actividades y el
logro de objetivos.(15)
● Es necesario promover y desarrollar un liderazgo efectivo por la
seguridad de la atención, con involucramiento de todo el personal

asistencial y de apoyo. Un mejor enfoque de Liderazgo y Trabajo
en equipo orientado a mejor los resultados clínicos se puede
desarrollar en base a lo descrito en importantes reportes.
52
● Propugnamos un mayor soporte técnico al personal de las

instituciones prestadoras de servicios de salud, por parte de la
autoridad sanitaria, a través de todos los medios de comunicación
disponibles en la actualidad como las redes sociales y blog
profesionales en temas de calidad en salud.
● Finalmente, consideramos de suma importancia utilizar el modelo
de mejora continua con fases de planear, hacer verificar y actuar

para emprender proyectos efectivos de mejora en la seguridad del
paciente.(17,18)
1. Usaid. Peru Quality Healthcare. Final Report. US Agency for International Development, 2013.
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Internet: www.minsa.gob.pe/dgsp/observatorio/index.asp
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11. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N.º 519-006/Minsa, que aprueba el Documento
Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.
12. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N.º 676-2006/Minsa, que aprueba el Plan Nacional
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53
17. Klazinga N. How to know it works? Measuring and assuring changes in quality: An OECD
perspective. Presented at Workshop on Improving Quality of Care in Low- and Middle- Income
Countries, Washington D.C. 2015.
18. Langley GJ. The improvement guide: A practical approach to enhancing organizational
performance. San Francisco: Jossey-Bass; 2009.
54
3
Guías de práctica clínica
como herramientas de gestión
de calidad en el Perú
Jorge A. García-Mostajo, Carlos A. Alva-Díaz,

Leslie P. Rivera-Morón, Mariela I. Huerta-Rosario y
Yahaira Becerra-Becerra
Introducción
Las guías de práctica clínica (GPC) son una de las herramientas

principales utilizadas por los sistemas de salud modernos y por los
profesionales de la salud que practican medicina basada en evidencias
científicas. Se constituyen como instrumentos para la gestión de
calidad y estandarización de los procesos de atención con claros
beneficios para el paciente e impacto positivo para los sistemas de
salud, cuando en su elaboración se toman en cuenta criterios científicos
reconocidos internacionalmente. Su desarrollo ha ido evolucionando
hasta convertirse en herramientas confiables y de uso generalizado,
siendo varios los conceptos que se han incorporado en la formulación
de recomendaciones de intervenciones en salud: eficacia, seguridad,
costo-eficacia, equidad y centralizado en las persona, además
del desarrollo de metodologías propuestas para su elaboración y
evaluación de calidad: AGREE, ADAPTE, GRADE entre otras.
Si bien se requiere de considerables recursos para la elaboración de GPC

confiables, su aplicación conlleva la búsqueda de un máximo beneficio
y mínimo riesgo para los pacientes y contribuye a la estandarización
de los procesos de atención en salud, entre otras ventajas.
En nuestro país aún no se ha logrado un óptimo desarrollo de estas, pero

se reconoce la necesidad de contar con GPC para estandarizar y mejorar
la calidad de prestación de los servicios de salud desde el año 2005, e
incluso se ha propuesto mejorar la calidad de su desarrollo desde el año
2015, mediante la promulgación de normativa específica. Así, se vienen
55
estableciendo diferentes estrategias y realizando múltiples esfuerzos

con el objetivo de elaborar GPC confiables. En el presente ensayo se
hace una revisión de los aspectos conceptuales e institucionales para
el desarrollo de GPC, su relación con el mejoramiento de la calidad,
la situación actual en el país resaltando los avances y limitaciones
de las intervenciones realizadas y de la normatividad relacionada al
tema. Por último se plantean algunas recomendaciones y se propone
un instrumento de evaluación del cumplimiento de la normatividad
peruana relacionada a la elaboración de GPC.
Enfoque conceptual en el desarrollo

de guías de práctica clínica
Estandarización de procesos de atención
Uno de los mayores problemas para los sistemas de salud es la

variabilidad de los procesos de atención para los mismos problemas de
salud. Diferentes estudios han mostrado que la frecuencia con la que
se realizaban procedimientos para la atención de pacientes variaba
drásticamente entre médicos especialistas y entre regiones geográficas.
(1,2)
Además, se reportó que pacientes con problemas clínicos idénticos
recibían diferentes tratamientos dependiendo también de su médico o
ubicación geográfica. Las guías de práctica clínica (GPC) son herramientas
que nacen para hacer frente a este problema de variabilidad de
atenciones en salud y garantizar que con su uso los pacientes puedan
recibir el mejor tratamiento, eficaz y seguro, independientemente del
médico tratante o de dónde se encuentren.(3)
Sin embargo, las guías sobre un mismo tema o patología de diferentes

instituciones no siempre son concordantes en sus recomendaciones
incluso cuando se utilizan las mismas fuentes de evidencia.(4) Estas
discordancias podrían explicarse por diferencias en las prevalencias
de las enfermedades, en las evidencias utilizadas, en la evaluación de
calidad de las mismas y en la elección en los desenlaces clínicos de
interés que guían las recomendaciones, así como por preferencias y
conflictos de interés de los elaboradores.(5) Estas discordancias en las
recomendaciones entre GPC también se explican por diferencias en la
56
Guías de práctica clínica como herramientas de gestión de calidad en el Perú
calidad de su elaboración y de las evidencias utilizadas. Se ha estimado

que hasta 94 % de la variación en el nivel de calidad de las GPC
podrían explicarse por la calidad de las evidencias utilizadas para su
desarrollo. Además se ha reconocido que las GPC basadas en evidencia
presentan una mejor calidad que las GPC basadas en consenso y que el
uso explícito de evidencias de alta calidad puede conducir a una mejor
concordancia de las recomendaciones entre guías.(6)
Para resolver estos problemas se propone que las GPC armonicen

su proceso de elaboración mediante el uso de metodologías
estandarizadas, reduzcan al mínimo posible los sesgos financieros o
intelectuales de los elaboradores mediante la declaración completa de
los conflictos de interés, acuerden previamente los desenlaces clínicos
críticos e importantes para evaluar la eficacia de las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas y generen propuestas de nuevas
investigaciones que permitan resolver las áreas de incertidumbre
donde existen discordancia por la ausencia de evidencias sólidas.(5)
Guías de práctica clínica basadas en evidencia científicas
Las GPC no nacieron basadas en evidencia sino que inicialmente fueron

elaboradas por opinión de expertos y luego por consenso de expertos
con una mejora progresiva en la calidad de su desarrollo a través
del tiempo.(7) Se reportó que de 431 GPC de EE. UU. publicados en
Medline, entre enero de 1988 y julio de 1998, 67 % no incluían ninguna
descripción de los usuarios, 88 % no informaban la estrategia de
búsqueda utilizada y 82 % no dio ninguna clasificación explícita de su
sistema de recomendaciones. Solo 22 (5 %) de las GPC cumplieron estos
tres criterios de calidad evaluados. Sin embargo, hubo una mejora en
el tiempo en sus estrategias de búsqueda (de 2 % a 18 %, p 0,001) y en
su sistema de recomendación (de 6 % a 27 %, p 0,001).(8) Los resultados
de Alonso Coello y col. también mostraron una evolución positiva en
cuanto a los criterios de calidad del instrumento AGREE en el desarrollo
de las GPC identificadas en Medline desde 1988 hasta 2007. Aunque a
pesar de un cierto aumento en la calidad de las GPC con el tiempo sus
niveles, según lo medido con el instrumento AGREE, se han mantenido
moderados a bajos en las últimas dos décadas.(9) (Figura 1)
57
Basadas en
evidencia
Consenso de
expertos
Opinión de
expertos
Figura 1. Evolución en el desarrollo de las guías de práctica clínica.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), que es líder en establecer

recomendaciones de políticas y prácticas para la promoción de la
salud, en 2007 identificó que sus guías se basaban principalmente
en recomendaciones de expertos y rara vez utilizaban métodos
sistemáticos basados en evidencias científicas,(10) por lo que impulsaron
la creación de un comité revisor de guías (GRC, del inglés Guidelines
Review Committee) para asegurar la calidad de las mismas mediante
metodologías sistemáticas y basadas en evidencia con adopción de
la metodología GRADE.(11) Así, desde el año 2010 han mejorado el
desarrollo de guías como se demuestra en el estudio realizado por
Sinclair D. y col, quienes realizaron una evaluación con el instrumento
AGREE II, y compararon diez guías aprobadas antes y después de la
gestión del GRC, encontrando que las puntuaciones medias AGREE II
para las guías aprobadas por GRC fueron más altas en los seis dominios
AGREE en comparación con las guías pre-GRC. Los mayores cambios se
registraron en los dominios “rigor de desarrollo” (de 30,7 % a 68,3 %)
e “independencia editorial’’ (de 20,9 % a 73,6 %), concluyendo que
los métodos de elaboración de guías de la OMS se han vuelto más
sistemáticos y transparentes desde el inicio de la gestión del GRC.(12)
Definición de una guía de práctica clínica confiable
Las GPC son definidas por el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM,
del inglés Institute of Medicine) como “declaraciones que incluyen
recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente, que se
58
1. Revisión sistemática de la evidencia

2. Equipo multidisciplinario de expertos y representantes
3. Representación de pacientes
4. Proceso explicito
5. Desarrollar un sistema de evidencias y recomendaciones
6. Proceso de actualización
Figura 2. Guía de práctica clínica confiable, según el Instituto de Medicina de EE. UU.
elaboraron mediante la revisión sistemática de las evidencias existentes

y la evaluación de riesgos y beneficios de las diferentes opciones de
cuidados”. Para que una GPC sea confiable, el IOM recomienda que
estas deben cumplir lo siguiente: 1) basarse en una revisión sistemática
de la evidencia existente; 2) ser desarrollada por un equipo de expertos,
multidisciplinario y representativo de los grupos claves afectados; 3)
considerar a subgrupos y las preferencias de los pacientes; 4) basarse
en un proceso explícito y transparente que minimice las distorsiones,
prejuicios y conflictos de interés; 5) proporcionar explicaciones claras
de la relación entre las opciones alternativas de cuidado y los resultados
de salud, y proporcionar calificaciones tanto de la calidad de la
evidencia como de la fuerza de las recomendaciones; y 6) reconsiderar
y revisar de forma conveniente cuando nuevas evidencias justifican la
modificación de recomendaciones.(13) (Figura 2)
Desarrollo de una guía de práctica clínica basada en evidencia
El desarrollo de una GPC basada en evidencia (GPC-BE) se inicia por

la priorización sistemática y explícita de temas o condiciones clínicas,
siendo este un proceso complejo y que se realiza mediante la aplicación
de diferentes criterios como los efectos de las enfermedades en las
poblaciones (prevalencia y/o carga de enfermedad), las intervenciones
a realizar, los costos y las políticas sanitarias de los países.(14,15) Además
se deben seleccionar los tópicos de los temas a desarrollar que pueden
estar referidos al diagnóstico, tratamiento u otros.(15)
59
Luego se seleccionan las preguntas a resolver, las mismas que deben de

ser claras, precisas y específicas para facilitar la búsqueda y revisión de la
evidencia científica.(16) Se recomienda el uso del formato PICO (por sus
siglas en inglés, Patient, Intervention, Comparison and Outcome) o el
PIPOH (por sus siglas en inglés, Population, Intervention, Professionals,
Outcome and Health care) de la colaboración ADAPTE para el
desarrollo de GPC adaptadas.(17) Estas preguntas estructuradas guían la
búsqueda exhaustiva y explícita de todas las evidencias pertinentes en
bases de datos como la Biblioteca Cochrane, Medline, Embase y otras
específicas según el tema en desarrollo u organizaciones recopiladoras
como el Centro Nacional de Guías de Estados Unidos (NGC, de sus siglas
en inglés National Guideline).(18,19)
Una vez identificada y seleccionada las evidencias es necesario

evaluar su calidad y formular las recomendaciones. La calidad de
la evidencia debiera estar íntimamente relacionada con la fuerza
de las recomendaciones.(20) El método GRADE (por sus siglas en
inglés, Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation) de evaluación de la evidencia y formulación de
recomendaciones es actualmente el más reconocido y cuenta con más
de 100 organizaciones a nivel mundial, incluyendo la Organización
Mundial de la Salud, la Colaboración Cochrane, y el Instituto Nacional
de Excelencia para la Salud y los Cuidados (NICE, por sus siglas en
inglés National Institute for Health and Care Excellence) que ahora
lo usan o han adoptado sus principios.(21) Este método categoriza los
desenlaces de interés y su importancia relativa, evalúa la calidad de
las evidencias y obtiene una calidad global y finalmente gradúa la
fuerza de las recomendaciones.(22)
Finalmente, para la adaptación o adopción de una GPC es necesario

valorar su calidad global y para ello se recomienda utilizar el AGREE
(por sus siglas en inglés, Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation)(23) y su actualización el AGREE II que es un instrumento
validado internacionalmente y traducido a más de 33 idiomas para
evaluar el rigor metodológico de las mismas.(24,25) (Figura 3).
60
1. Priorización de temas
2. Formulación de preguntas clínicas tipo PICO
3. Revisión sistemática y selección de la evidencia
4. Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación de

recomendaciones (GRADE)
5. Adaptación y/o adopción de una GPC (ADAPTE)
Figura 3. Desarrollo de una guía de práctica clínica basada en evidencia.
Equipo desarrollador de una GPC-BE
Uno de los aspectos centrales para el desarrollo de GPC es la

conformación del grupo elaborador. Este equipo de trabajo debiera
estar integrado por representantes de todos a quienes las GPC
podría afectar sus decisiones mediante las recomendaciones que se
propongan. Además debiera ser un equipo multidisciplinario que
garantice una suficiente discusión y valoración de las evidencias y evite
el sesgo de ser elaborado por un solo individuo o un solo grupo de
especialistas.
La cantidad de miembros no debe ser ni tan poca para garantizar
una adecuada discusión ni excesiva que dificulte la funcionalidad del
equipo. Se recomiendan entre 6 y 12 a 15 miembros. La composición
mínima del equipo debe contener un líder del equipo, un especialista
en fuentes, otro en metodología y la de administrador. El líder
idealmente debe estar familiarizado con la condición clínica y con el
manejo de evidencias sin generar un sesgo hacia sus opiniones, sino
permitir un correcto funcionamiento del equipo para alcanzar los
objetivos propuestos en el desarrollo de la GPC.(15)
61
Beneficios
Se reconoce los beneficios de GPC basadas en evidencia (GPCBE),

principalmente para los pacientes al mejorar la calidad de cuidado
que reciben y los resultados en salud.(26) Las guías al recomendar
intervenciones de beneficio probado y desalentar el uso de aquellas
que son ineficaces pueden reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar
la calidad de vida de los pacientes,(3) tal como se ha demostrado en
diferentes estudios que han estimado distintos beneficios clínicos
como la reducción de mortalidad(27,28) y menor riesgo de infecciones.
(29,30)
También se han reconocido beneficios en términos de un mayor
acceso a la información mediante la difusión de versiones para los
pacientes de las GPC que contribuyan a tomar decisiones compartidas
con su médico tratante en relación a las diferentes opciones de
tratamiento.(3) Además, pueden ayudar a los pacientes al influir en las
políticas públicas al generar recomendaciones para problemas de salud
poco reconocidos, sobre servicios e intervenciones preventivas que no
se ofrecían, así como identificación de grupos de pacientes de alto
riesgo. Todas estas intervenciones podrían ponerse a disposición como
respuesta a la implementación de las GPC recientemente publicadas
o generar justicia distributiva promoviendo una mejor prestación de
servicios a poblaciones de bajos recursos.(3)
Para los médicos, las GPC pueden mejorar la calidad de sus

decisiones clínicas.(26) Las GPC basadas en una evaluación crítica de la
evidencia científica (GPC basadas en evidencia, GPC-BE) aclaran qué
intervenciones son de beneficio probado, reportan la calidad de los
datos que la soportan e identifican a aquellas ineficaces. Por lo tanto,
ofrecen recomendaciones explícitas para los médicos que dudan de
cómo proceder, revierten creencias de prácticas anticuadas, mejoran la
consistencia de la atención y ofrecen recomendaciones autorizadas que
tranquilizan a los profesionales sobre la idoneidad de sus decisiones.
Además las GPC-BE proveen herramientas para mejorar la calidad de
atención como la lista de recomendaciones, rutas de cuidados críticos,
algoritmos, criterios de auditoría entre otros.
62
Las GPC-BE son un punto de referencia para las auditorías de las

prácticas clínicas y hospitalarias: los test, los tratamientos y los objetivos
de tratamiento recomendados en las guías proporcionan medidas de
proceso (criterios de revisión) para calificar el cumplimiento de las
mejores prácticas de cuidado. La evaluación crítica de la evidencia
que se utiliza en el desarrollo de las GPC-BE identifica defectos de
diseño en estudios existentes y reconocen las brechas de evidencia que
pueden reorientar el trabajo de los investigadores médicos y alentar a
las agencias de financiamiento a apoyar investigaciones que cumplan
con esta agenda basada en la efectividad.(3)
Para los sistemas de salud, tanto de proveedores públicos como privados,

se ha descrito que las GPC pueden ser útiles para mejorar la eficiencia
en el uso de recursos mediante la estandarización de la atención con
terapias de beneficio probado y costo efectivas,(31) al reducir las tasas
de admisión,(26) la duración de la estancia hospitalaria(26,30,32,33) y los
costos hospitalarios.(26,34,35) Además, la adherencia a GPC-BE mejora la
imagen pública de las instituciones al garantizar un compromiso con
la excelencia y la calidad.(3)
Limitaciones
A pesar de los beneficios comprobados en el uso de GPC, estas también

pueden presentar limitaciones y riesgos. Una de las más importantes
es que sus recomendaciones estén equivocadas o que no se ajusten
a las necesidades del paciente individual y que fomenten el uso de
intervenciones ineficaces, perjudiciales o derrochadoras. Los factores
son varios, siendo un ejemplo la carencia o limitaciones de las evidencias
para dar respuesta a un problema de salud. Las limitaciones pueden
ser por problemas en el diseño de los estudios y riesgo de sesgos,
inconsistencia de los resultados o estudios con resultados heterogéneos,
ausencia de evidencia directa en el grupo de interés e imprecisión de
los resultados.(3,36) En segundo lugar, las recomendaciones implican
juicios de valor y estos pueden estar influenciadas por las opiniones,
experiencia y la composición del grupo elaborador con el riesgo de que
estas sean inferiores u otras opciones existentes o incluso perjudiciales.
63
En tercer lugar, debido a que en el desarrollo de las guías existen otras

perspectivas además de la del paciente en su elaboración, como las del
financiador, que pueden generar recomendaciones subóptimas con el
fin de controlar los costos, atender a las necesidades de la sociedad o
incluso de otros grupos de interés.(3)
El mayor riesgo de GPC defectuosas es para los pacientes al fomentar

intervenciones subóptimas, ineficaces o dañinas. El riesgo de generar
recomendaciones inflexibles para los pacientes en general podría
dificultar la contextualización e individualización de las mismas a
las características peculiares de cada paciente, e incluso podrían no
ajustarse a las necesidades de cada paciente y dificultar una atención
individualizada. Este problema se manifiesta en mayor medida en
pacientes con enfermedades crónicas que presentan multimorbilidad
cuando las GPC plantean recomendaciones para condiciones únicas.(37)
Estandarizar las intervenciones mediante GPC con recomendaciones
generales en vez de plantear diferentes opciones de intervención
podría ignorar la preferencia de los pacientes. Estas limitaciones a su
vez pueden perturbar una buena relación médico paciente.(3)
Para los médicos, las GPC defectuosas pueden comprometer la calidad

de las atenciones que estos brindan y generar observaciones o incluso
penalidades infundadas a sus prácticas. La existencia de guías con
recomendaciones opuestas de diferentes grupos elaboradores puede
confundir a los médicos y prolongar el uso de prácticas anticuadas
y obsoletas. Los algoritmos propuestos con secuencia de decisiones
binarias (sí/no) a menudo no reflejan la complejidad del acto médico y
los procesos de pensamiento paralelos e iterativos inherentes al juicio
clínico. También pueden desalentar el desarrollo de investigaciones
cuando se concluye inadecuadamente que ciertas intervenciones son
ineficaces.(3)
Los sistemas de salud y los financiadores pueden verse perjudicados

por GPC cuando se compromete la eficiencia o desperdicia recursos
limitados, principalmente cuando se recomiendan intervenciones
costosas que son inasequibles. También pueden generar una
disminución o retiro de las coberturas de ciertas intervenciones, o
64
puede darse el caso en el que intervenciones costosas pueden desplazar

los recursos siempre limitados desde intervenciones de enfermedades
de mayor prevalencia o carga de una población.(3)
Incorporación del enfoque centrado en la persona
Una de las principales críticas que se realiza a las GPC es que al

estandarizar los procesos de atención del paciente general, descuida
la individualización de la atención.(3) Sin embargo, importantes
organismos desarrolladores como NICE han incorporado el enfoque
de cuidado centrado en la persona, el que se fundamenta en cuatro
principios: 1) toda persona debe ser tratada con dignidad, respeto y
compasión; 2) ofrecer cuidados o tratamientos coordinados; 3) ofrecer
cuidados o tratamientos personalizados y; 4) estar capacitado para
hacerlo.(38,39) (Figura 4).
Desarrollo de GPC-BE en el mundo y la región
Existen diversas instituciones reconocidas internacionalmente que

desarrollan GPC de calidad como las de NICE(40) o la Red Escocesa
Intercolegiada de Guías (SIGN, del inglés Scottish Intercollegiate
Coordinación
Personalización Capacitación
Centrado
en la
persona
Dignidad, respeto, compasión
Figura 4. Cuidado centrado en la persona.
65
Guidelines Network) para el Servicio Nacional de Salud de Escocia.(41) También

instituciones de alcance mundial como la OMS vienen desarrollando y
mejorando sus procesos de elaboración de GPC.(12) En Latinoamérica
destaca el trabajo que vienen realizando el Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec) de México y el Instituto de
Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) de Colombia.(42,43)
Desarrollo de GPC para el sistema de salud peruano
Avances y limitaciones de las Normas sobre GPC
En el año 2005, el Ministerio de Salud (Minsa) publicó el documento

Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica
(NT N° 027-Minsa/DGSP-V.01).(44) Dicho documento tenía la finalidad
de “estandarizar la elaboración de GPC, de acuerdo a los criterios
internacionalmente aceptados que respondan a las prioridades
sanitarias nacionales y/o regionales, buscando el máximo beneficio
y mínimo riesgo a los usuarios, y el uso racional de recursos en las
instituciones del Sector Salud”. Siendo su objetivo establecer el marco
normativo para la elaboración de las GPC y su ámbito de aplicación
a todas las instituciones públicas y privadas del sector, el documento
estableció la metodología a usar en la elaboración de GPC, la misma
que establecía cuatro fases: planificación, ejecución, implementación
y revisión.
En la fase correspondiente a ejecución, la norma técnica mencionada

incluyó los aspectos relacionados a la conformación del equipo técnico,
especificando que debe ser interdisciplinario y que las características
ideales de los integrantes del grupo de trabajo son el ser profesionales,
especialistas o expertos en el tema a desarrollar, experiencia
previa en el desarrollo de GPC y de preferencia con experiencia en
docencia universitaria. La segunda característica resultaría ambiciosa
si consideramos que era la primera normativa respecto al tema y
que probablemente para entonces había escasez de personal con
experiencia en el desarrollo de GPC, sin embargo, como bien especificó
la norma técnica, es una característica ideal, mas no indispensable.
66
En otra sección de la fase de ejecución, se menciona que para establecer

las recomendaciones se usaría la clasificación del US Preventive Task
Force,(45) muy conocida y utilizada a nivel mundial para entonces, tal vez
más que el sistema GRADE al cual se le han reconocido mayores ventajas
siendo actualmente el más adoptado por diferentes organizaciones a
nivel mundial.(22) Si bien se consideró que la búsqueda debía incluir
al menos las bases de datos Medline,(46) Lilacs(47) y Cochrane Database
of Systematic Reviews,(48) hoy en día sabemos que estas resultan
insuficientes al elaborar una GPC, y que la búsqueda sistemática de la
literatura debe incluir otras fuentes y bases de datos.(49)
Es necesario resaltar que en dicha norma técnica también se

hizo mención a la implementación y revisión de las GPC, ya que al
elaborarlas el proceso no acaba con el documento aprobado, sino que
la implementación resulta ser un aspecto fundamental y usualmente
complejo.
Así entonces, la norma técnica publicada en 2005 presentó algunas

limitaciones, pero fue el paso inicial en la elaboración de normativas
relacionadas a GPC, integrando por primera vez en el país el enfoque
de la llamada medicina basada en evidencias (MBE) a una política de
estado en el ámbito de salud, constituyendo un punto de quiebre
necesario para la elaboración de GPC que se venían publicando desde
el Minsa.(50)
La elaboración y publicación de GPC inició con temas de las patologías

más frecuentes en emergencia tanto de adultos como de niños y se
continuo con patologías de interés nacional como analgesia para el
parto, salud mental y psiquiatría, emergencias obstétricas, hipertensión
arterial, influenza H1N1, dengue, entre otras, sin embargo, durante
algunos años como 2010, 2012 y 2013 no se publicó ninguna GPC.(50)
Lamentablemente, en todo este proceso de desarrollo de GPC, de

recursos humanos capacitados y de un mayor ordenamiento por niveles
de atención de acuerdo a la capacidad resolutiva de los mismos, hay
tres aspectos que deben ser resaltados para tenerlos en consideración
en el futuro:
67
● Contrario a lo que se indica en la norma técnica de 2005,

prácticamente no se hizo la actualización de ninguna de las guías
elaboradas y publicadas por el Minsa.
● La mayoría de las GPC presenta serias deficiencias metodológicas,

como las preguntas clínicas a resolver, los procesos de búsqueda
de información, la clasificación de la evidencia, los grados de
recomendación, la revisión por pares entre otros, teniendo en
general una pobre bibliografía o no incluyendo bibliografía alguna.
Así, en recientes estudios nacionales donde evaluaron la calidad
del desarrollo de GPC concluyeron que las GPC del Minsa carecen
de las características necesarias para recomendar su uso, habiendo
detectado fallas similares a las que hemos mencionado.(51,52)
● No se institucionalizó el desarrollo de GPC, no se ordenó de acuerdo

a la estructura del sistema de salud para incluir en su desarrollo
aspectos relacionados al nivel de complejidad. La estructura
misma de desarrollo de las GPC que exigía la norma 2005 era de
tipo narrativo y no permitía la incorporación de un enfoque de
evidencias al no considerar los aspectos metodológicos en ella.
El perfeccionamiento de enfoques y metodologías para la elaboración

de GPC es continuo y sigue en desarrollo, tal como se manifiesta
con los criterios para GPC establecidos por el Instituto de Medicina
de Estados Unidos (IOM, por sus siglas en inglés,(13) actualización del
instrumento AGREE II,(25) la incorporación de revisiones sistemáticas y
las recomendaciones de la GRC de la OMS,(12) el sistema GRADE,(21) el
enfoque de cuidado centrado en la persona(39) entre otros cambios y
mejoras que se vienen desarrollando. Es así que en el Perú, el Minsa
publicó en el año 2015 la Norma Técnica de Salud para la Elaboración
y Uso de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud (NTS N.° 117-
Minsa/DGSP-V.01).(53)
Esta segunda normativa nacional para la elaboración de GPC constituye

un nuevo hito en el desarrollo de GPC para el Perú, ya que muestra un
notable avance en el tema al incluir los nuevos enfoques y desarrollar
aspectos metodológicos que son reconocidos a nivel mundial y que
68
además son garantías de calidad para la atención en salud de las

personas.
La finalidad de este segundo documento normativo nacional se

diferencia de la establecida en la norma técnica de 2005 en que la
actual enfatiza la contribución que realizan las GPC basadas en
evidencias científicas a la calidad y seguridad de las atenciones de
salud. El objetivo por el contrario se mantiene sin variación y el ámbito
de aplicación continua siendo los prestadores de servicios públicos y
privados, dejando a los establecimientos de salud del sector privado la
posibilidad de acogerse a las GPC que apruebe el Minsa, adscribirse o
elaborar otras GPC que les sean prioritarias, teniendo en cuenta que
se debe asegurar que las GPC que suscriban o elaboren deben cumplir
con los criterios técnico científicos mínimos establecidos en la norma
técnica.
Esta norma considera para el proceso de elaboración de las GPC las fases
de planificación, formulación, aprobación, difusión, implementación y
evaluación. Es decir que reemplaza la fase de ejecución de la antigua
norma técnica por el de formulación, aprobación y difusión, definiendo
cada una de las fases y mencionando a los responsables.
Los pasos que se han considerado en esta nueva normativa se ajustan

mejor a los estándares internacionales para elaboración de GPC(49)
que incluyen una búsqueda sistemática de GPC, evaluación preliminar
de las GPC identificadas, evaluación de la calidad de las mismas
y decisión de desarrollar una GPC de novo o desarrollar una GPC
adaptada. Es así que la norma se ajusta mejor a la realidad nacional,
en la que, considerando la importancia de racionalizar los recursos,
podría resultar en muchas ocasiones más conveniente el adaptar una
GPC ya existente que desarrollar una GPC de novo. Esta posibilidad no
se había contemplado previamente.
Otros aspectos a resaltar de la nueva normativa es la inclusión del

sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y
la formulación de recomendaciones, por lo que se han superado
importantes limitaciones que se tenía en la normativa previa. No
69
Tabla 1. Comparación entre las normas técnicas emitidas por el Ministerio de Salud del Perú
en relación a guías de práctica clínica
Criterio Norma técnica de 2005 Norma técnica de 2015
● Enfoque Guías de tipo narrativo, con Guías de tipo metodológicas,

base en opinión de expertos basadas en evidencias científicas
● Selección de tópicos No lo exige Estrategia de priorización
● Grupo elaborador de la guía No lo exige Multidisciplinario
(profesionales de salud,
metodólogo, gestores
y financiadores).
● Declaración de conflicto de interés No la exige La exige y tipifica
● Formulación de preguntas clínicas No la exige Preguntas PICO
● Uso de GPC existentes No lo exige Establece búsqueda y
evaluación de calidad (AGREE II)
● Tipos de elaboración No diferencia tipos De novo y adaptada
(metodología ADAPTE y GRADE)
● Metodología de desarrollo Sin enfoque de MBE: Con enfoque de MBE:
establece cuatro fases búsqueda sistemática,
planificación, ejecución, revisiones sistemáticas
implementación y evaluación de calidad de la
revisión) evidencia (instrumentos
AMSTAR, Cochrane y
QUADAS), sistema GRADE
para formulación de
recomendaciones.
● Bases de datos recomendadas Medline, Lilacs y Medline, Cochrane y Embase,
para la búsqueda Cochrane Database of HTA Database, Lilacs, Scielo,
Systematic Reviews Scopus, Cinahl, Web of Sciences
Sistema para elaboración de
● US Preventive Task Force Sistema GRADE
recomendaciones
● Validación de la GPC Sí, por expertos y la Sí, mediante consulta a grupos
comunidad de interés: gubernamentales,
académicos y pacientes.
● Revisión externa No la exige Sí, por revisores externos y
establece sus procesos.
● Aprobación, difusión Sí las exige, Sí las exige,
y actualización actualización cada 2 años actualización cada 3 a 5 años y
establece tipos.
PICO, Población, Intervención, Comparador y Outcome. MBE, Medicina Basada en Evidencia. AMSTAR, Assessing the Methodological Quality of
Systematic Reviews. GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.ADAPTE, metodología de adaptación de guías.
70
obstante, con lo mencionado los autores del artículo no consideramos

que una normativa sea mejor que la otra, sino que cada normativa
corresponde a un periodo de tiempo y una realidad nacional distinta,
contribuyendo ambas a mejorar la calidad y seguridad de las atenciones
en salud en busca del mayor beneficio y menor riesgo para los usuarios.
En la tabla 1 se mencionan algunas diferencias entre ambas normas
técnicas.
Esta última norma técnica publicada por el Minsa vino acompañada

también de un documento técnico que establece la metodología para
la elaboración de GPC,(54) en el mismo se detallan todas las etapas y
pasos para la elaboración una GPC, tanto de novo como adaptada.
En él se propone criterios para la priorización y selección del tópico
de la GPC, se especifica cómo constituir el grupo elaborador, se
plantean las estrategias de búsqueda sistemática de GPC y se detalla
cómo realizar la evaluación de las mismas mediante el instrumento
AGREE II, el desarrollo de la GPC (de novo o adaptada), la evaluación
de la evidencia con instrumentos reconocidos internacionalmente
(QUADAS 2, Cochrane, AMSTAR), la formulación de recomendaciones
(mediante lineamientos propuestos por GRADE), la aplicación de la
herramienta de ADAPTE(17) en caso de GPC adaptadas, además de
incluir instrucciones para realizar la redacción, validación, aprobación,
publicación, difusión y actualización de la GPC.
Avances y limitaciones en el trabajo institucional

de desarrollo de GPC
El Ministerio de Salud no es la única institución que ha realizado

esfuerzos en la elaboración de GPC. En el año 2015, el Seguro Social de
Salud, Essalud, publicó el Reglamento de Organización y Funciones del
nuevo Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
(IETSI), teniendo entre sus funciones la evaluación y aprobación de
GPC, así como la elaboración de las mismas en caso se traten de temas
priorizados en Essalud. Para este fin cuenta con la Dirección de Guías
de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.(55)
71
Entre la producción de dicha Institución, IETSI, se encuentra la Directiva

para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en Essalud, en la que
se establecen las normas, criterios y procedimientos que regulan la
priorización, elaboración, evaluación, aprobación y difusión de GPC
en Essalud, brindando información detallada para cada uno de estos
procedimientos. Además del desarrollo de GPC de novo y adaptada,
contempla también la posibilidad de adoptar GPC existentes.(56)
Lo mencionado ha sido complementado con una labor de priorización

de patologías para la elaboración de GPC en Essalud, lo mismo que se
refleja en el Informe de Priorización de Guías de Práctica Clínica en
Essalud. Este informe menciona nueve condiciones como prioritarias
para la elaboración de GPC, y especifican que para ello se ha tomado
en cuenta la carga de enfermedad, el costo en medicamentos,
las prioridades para la oferta de servicios del año 2015 al 2021 y la
valoración de los decisores de política.(57)
Producto de todo este esfuerzo, a la fecha de elaboración del presente

ensayo se tiene una primera GPC publicada en el portal web de la
Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigi
lancia;(58) correspondiente a la GPC para el diagnóstico y tratamiento
de Hemofilia.(59) En esta guía se puede verificar que en su elaboración
se han tomado en cuenta aspectos metodológicos relevantes, como la
elaboración de preguntas en formato PICO (Población, Intervención,
Comparador, Desenlace), búsqueda de evidencia, evaluación de las
guías identificadas, revisión y síntesis de la evidencia, graduación de
la evidencia,formulación de recomendaciones y validación de la guía.
Al inicio del documento también se hace mención a los conflictos de
intereses de los responsables de la elaboración de la guía y fuentes de
financiamiento, datos no incluidos anteriormente en las GPC publicadas
por el Ministerio de Salud, pero importantes como criterio de calidad
de las mismas y como información relevante para el lector y usuario de
una GPC. Los autores del artículo consideramos que se ha logrado un
gran avance metodológico en la elaboración de GPC con este primer
producto. De acuerdo a lo descrito en la documentación de IETSI, se
encuentran próximos a publicarse las GPC de pie diabético, lumbalgia,
cáncer de mama, trastornos minerales y óseos y manejo de dolor.(60)
72
Perspectivas para el desarrollo de guías de práctica clínica
La experiencia internacional nos muestra que la viabilidad,

sostenibilidad y mejora en la calidad del desarrollo de instrumentos
de gestión clínica como las GPC se generan cuando sus procesos se
institucionalizan y tienen el apoyo del estado. En nuestro país dos
grandes Instituciones, el Ministerio de Salud y el Seguro Social de Salud,
Essalud, han trabajado de manera independiente para el desarrollo
de GPC. Si tomamos como punto de partida la primera normativa
del año 2005, podemos afirmar entonces que han transcurrido más
de 10 años para empezar a tener GPC que sigan las recomendaciones
internacionales en su elaboración. Probablemente el largo tiempo que
viene tomando el desarrollo del tema se deba a que los esfuerzos se
vienen dando en cada institución de manera independiente, sin haber
logrado una coordinación multisectorial para el desarrollo de GPC que
sean aplicables a nivel nacional y que cumplan con altos estándares de
calidad, tal como se realiza en otros países.
Bajo un enfoque de trabajo multisectorial en el desarrollo de GPC

es importante resaltar el trabajo de NICE, quienes iniciaron sus
actividades en 1999 con el objetivo de crear guías coherentes y dar
fin a la variabilidad de tratamiento en el Reino Unido, teniendo
actualmente múltiples centros colaboradores y una larga lista de GPC
publicadas y que son de referencia mundial.(61) Otra institución que
merece ser mencionada como ejemplo es SIGN,(41) institución escocesa
constituida por representantes de diferentes colegios profesionales, no
solo médicos, y otras instituciones; quienes elaboran GPC de excelente
calidad metodológica.
En el ámbito regional, Colombia a través del Instituto de Evaluación

Tecnológica en Salud (IETS)(42) ha logrado integrar al Ministerio de
Salud y Protección Social con otras instituciones, constituyendo una
corporación sin ánimo de lucro, de participación mixta y de carácter
privado para, entre otros objetivos, producir guías de atención en
salud basadas en evidencia científica que sirvan de referente para la
prestación de los servicios de salud.
73
Así, el trabajo multisectorial y de carácter mixto, idealmente con

participación del sector público e instituciones relacionadas como
universidades y colegios profesionales, podrían constituir una
excelente alternativa para el desarrollo de GPC que sean aplicables
a nivel nacional, logrando mayor seguridad, eficacia, costo-eficacia
y equidad en las prestaciones de salud, estandarizando procesos de
atención, mejorando indicadores sanitarios y la eficiencia de gastos en
el sistema de salud peruano, no solo mediante la elaboración de las
mismas, sino también a través de su difusión, aplicación y adherencia.
Conclusiones
● El desarrollo y la mejora de la calidad de las GPC han sido

progresivos y se ha dado gracias a la incorporación de metodologías
claras, capacidad de los recursos humanos en su elaboración y
preocupación institucional por alcanzar los mejores estándares.
● Asegurar la calidad en el desarrollo de las GPC bajo un enfoque
basado en evidencia y centrado en la persona, permite garantizar

una mejor atención a los usuarios de los servicios de salud.
● Las GPC están en constante mejora y su desarrollo se ve influenciado
por factores de organización social de sus sistemas de salud, y a

pesar de sus limitaciones y riesgos generan mayores beneficios en
el cuidado de los pacientes y mejoran la eficiencia de los sistemas.
● La importancia del equipo desarrollador es central en la elaboración
de una GPC, lo que exige que los sistemas de salud de los países den
continuidad y sostenibilidad a los equipos existentes e inviertan en
su formación.
● La normativa del Minsa sobre GPC ha evolucionado entre la publicada
en 2005 y 2015, habiendo logrado en esta última establecer

lineamientos que permitan la elaboración de GPC basadas en
evidencia mediante metodología reconocida internacionalmente.
● Actualmente, tanto el Minsa como Essalud se encuentran
impulsando el desarrollo de GPC de acuerdo a los requerimientos
de la norma técnica del año 2015 que establece estándares de
calidad concordantes con los internacionales.
74
● En el Perú aún no se realiza un trabajo multisectorial para el

desarrollo de GPC que sean de aplicación nacional, siendo esto
uno de los factores probables del retrasado el desarrollo de GPC de
calidad en el país.
● Para el desarrollo de GPC basadas en evidencia son necesarios
recursos, no solo económicos sino también recursos humanos

con experiencia y manejo de las metodologías necesarias para su
desarrollo.
Recomendaciones
● Generar una política de gestión clínica basada en evidencias que

incorpore, promueva y desarrolle el conjunto de herramientas de
gestión clínica basada en evidencias, teniendo además las revisiones
sistemáticas, evaluaciones de tecnología sanitaria y evaluaciones
económicas.
● Clarificar las capacidades, funciones y competencias para el
desarrollo de las herramientas de gestión clínica como las GPC

desde la macrogestión (Minsa o Essalud), mesogestión (Redes o las
Diresa) y microgestión (hospitales o centros) del sistema de salud.
● Gestionar el trabajo multisectorial (estado y academia) para el
desarrollo de herramientas de gestión clínica como las GPC.

● Incentivar la formación de recursos humanos tanto a nivel de
pregrado como postgrado para generar sostenibilidad de la gestión

clínica basada en evidencias, tanto para su producción como para
su implementación y adherencia.
● Se propone un instrumento de evaluación de guías de práctica
clínica para verificar el cumplimiento de la normativa peruana

vigente (anexo 1).
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(IETSI); 2016. Available: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/index.html.
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Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI); 2016. Available from: http://www.essalud.gob.pe.
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78
Anexo 1. Propuesta de instrumento de evaluación de guías de práctica clínica para verificar
el cumplimiento de la norma técnica emitida por el Ministerio de Salud de Perú en 2015
Criterios Cumple Comentarios
● Priorización
– ¿Se ha priorizado el tópico de la GPC incluidas a todos los Sí No
grupos de interés involucrados?
● Equipo elaborador
a. ¿El grupo elaborador está constituido de manera multidisciplinaria? Sí No

b. ¿Se ha incluido profesionales de la salud? Sí No
c. ¿Se ha incluido al menos un metodólogo? Sí No
d. ¿Se ha incluido gestores y financiadores? SI No
– ¿Existe declaración de conflicto de intereses para todos los Sí No
miembros del grupo elaborador de la GPC y sus asesores?
● Formulación de preguntas clínicas
a. ¿Se ha definido el flujograma de manejo del problema clínico? Sí No

b. ¿Se ha identificado y seleccionado las preguntas clínicas? Sí No
c. ¿Se ha formulado las preguntas en formato PICO? Sí No
● Búsqueda y evaluación de GPC existentes
a. ¿Existe un proceso explícito de búsqueda de las principales Sí No

fuentes de información como organismos recopiladores de GPC,
organismos elaboradores y bases de datos biomédicas?
b. ¿Se ha incluido en las bases de datos al menos Medline y Embase? Sí No
c. ¿Se hizo una evaluación preliminar de las GPC identificadas Sí No
incluidas la valoración de la rigurosidad, año de publicación,
similitud de la población objetivo y coincidencia con tópico de estudio?
d. ¿Se evaluó la calidad de las GPC identificadas mediante el Sí No
instrumento AGREE II?
● Desarrollo de una GPC de novo
a. ¿Se ha realizado una búsqueda sistemática de la evidencia Sí No

para cada pregunta formulada?
b. ¿Se han identificado revisiones sistemáticas y evaluado Sí No
mediante la herramienta AMSTAR?
c. Cuando corresponda, ¿se ha actualizado la revisión sistemática evaluada Sí No
d. ¿Se ha evaluado la calidad de la evidencia siguiendo los Sí No
lineamientos propuestos por GRADE?
e. ¿Existen tablas resumen de evidencias según GRADE? Sí No
f. ¿Se ha determinado la dirección de cada recomendación y la
fuerza de la misma según GRADE?
● Validación de la GPC
a. ¿Se ha consultado con los grupos de interés y se ha Sí No

integrado los resultados de la consulta?
b. ¿Se ha realizado una revisión por pares (externa) de la GPC? Sí No
● Conflicto de interés
a. ¿Se ha consultado a los participantes si presentan algún tipo Sí No

de conflicto de interés económico?
b. ¿Se ha consultado a los participantes si presentan algún otro Sí No
tipo de conflicto de interés?
● Actualización
a. ¿Se ha planteado un periodo de actualización de la GPC? Sí No

b. ¿Se ha planteado un sistema de actualización de la GPC? Sí No
79
80
4
Herramientas para mejorar
la satisfacción del usuario a partir
de un estudio situacional peruano
Christian R, Mejía-Álvarez, Rocío R. Miranda-Mesías,

Pavel J. Contreras-Carmona y Oscar S. Huapaya-Huertas
Introducción
El objetivo de la atención en salud es llevar a cabo un servicio de

calidad, adecuado y oportuno a toda la población. Existen diversas
barreras para su realización de forma eficiente y en el proceso de
mejora continua de la misma, la satisfacción del usuario ha sido y es
una de las piezas centrales para su evaluación, ya que es la piedra
angular de la relación médico-paciente.(1) El Ministerio de Salud (Minsa)
en su búsqueda de garantizar se otorgue servicios de calidad y que
satisfagan a la población ha establecido un Sistema de Gestión de la
Calidad, así como una Política Nacional de Calidad en Salud,(1,2) a través
de documentos que detallan los mecanismos de implementación,
evaluación y sostenimiento de dichas implementaciones.
Existen diversos estudios en nuestro país donde se reportan porcentajes

altos de insatisfacción. Un claro ejemplo es el estudio realizado en el
distrito de Lima en el mes de mayo de 2014, donde solo el 23 % de los
pacientes atendidos presentaron una buena relación médico-paciente.(4) Sin
embargo, en el interior del país se encontró un estudio con porcentajes
de 68 % de satisfacción del usuario a nivel de Essalud y del 54 % a nivel
de Minsa.(5)
En el ámbito de la atención primaria, la percepción de la calidad de

la consulta será influenciada por diversos factores, sabemos que la
consulta médica establece la interacción médico-paciente, en donde se
establece un vínculo de confianza; que este último brinda, y que obliga
al médico a aplicar todas sus herramientas (destrezas, habilidades en
comunicación y entrevista clínica, conocimientos, etc.) para disminuir,
81
aliviar o tratar sus necesidades.(6) Esta relación es dinámica y los roles

que se asumen varían en el tiempo, el énfasis actual es puesto en el
respeto y participación mutua del médico y paciente en la toma de
decisiones sanitarias que permitirán una eficacia terapéutica. Esto se
asocia a una nueva visión del paciente, ahora capaz y autónomo, pese
a estar enfermo, lo que a su vez genera un nuevo modelo de relación
asistencial, donde el paciente tiene un rol protagónico.(1,4-7)
No solo debemos entender a la empatía como una acción que favorece

positivamente la anamnesis o al tratamiento, sino también como un
elemento clave en la curación y, por lo mismo, para tenerse en cuenta
en la formación de profesionales sanitarios.(8) El médico puede cometer
errores, los que no serán reprochables, ética y legalmente, si ha tratado
al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales
y ha seguido las normas que su deber le imponen.(9)
La literatura muestra que una buena relación y comunicación médico-

paciente produce beneficios para la salud psicológica y física de este
último aumentando su confianza y compromiso en su problema de
salud, lo que deriva en una disminución del uso de los servicios de
salud.(10)
En tal sentido se realizó una evaluación situacional de establecimientos

del subsector Ministerio de Salud para conocer las características
de calidad en términos de satisfacción del usuario y su relación con
características propias de la relación médico-paciente.
Análisis situacional
Se evaluó un estudio multicéntrico, analítico y transversal realizado

durante los meses de mayo-junio 2015, en sedes hospitalarias de
cuatro ciudades peruanas (Lima, Ucayali, Piura e Ica). En este estudio
se empleó la escala Premepa para medir las características de la
consulta médica y se usó un modelo de regresión lineal para el análisis
estadístico.
82
Herramientas para mejorar la satisfacción del usuario a partir de un estudio situacional peruano
Se presentan los perfiles médico-paciente en relación a seis variables

estudiadas: 1) buena atención, 2) buen tiempo de la atención, 3) buen
trato, 4) buen entendimiento, 5) buena explicación del tratamiento y
6) buen aspecto en el vestir.
Se encontró que los pacientes percibían que las médicas brindaban

una buena atención en mayor frecuencia que los médicos, 12 % de
mejor atención (intervalo de confianza: 1 %-24 % y valor p = 0,033).
Las otras características de los pacientes y los médicos no estuvieron
asociadas a la percepción de una buena consulta médica. (Tabla 1).
Tabla 1. Perfil del médico y del paciente que percibió una buena atención durante la consulta médica
Variable Buena atención médica N (%) RPc(IC95%) Valor p

Sí No
● El paciente
– Sexo 0,453
- Femenino 374(82,0) 82(18,0) 1,05(0,92-1,21)
- Masculino 269(77,8) 77(22,2)
– Edad
- Adulto mayor 155(82,9) 32(17,1) 1,04(0,98-1,11) 0,166
- Adulto 484(79,3) 126(20,7)
– Estudios
- Hasta secundaria 229(80,4) 56(19,6) 1,00(0,88-1,14) 0,994
- Técnico/universitario 412(80,3) 101(19,7)
– Trabaja como
- Operario 243(79,4) 63(20,6) 1,01(0,88-1,15) 0,901
- Administrativo 278(78,8) 75(21,2)
● El médico
– Sexo
- Femenino 208(86,7) 32(13,3) 1,12(1,01-1,24) 0,033
- Masculino 428(77,5) 124(22,5)
– Edad
- Adulto mayor 71(75,5) 23(24,5) 0,93(0,83-1,05) 0,246
- Adulto 567(81,1) 132(18,9)
– Especialidad
- Clínica 469(81,6) 106(18,4) 1,06(0,95-1,18) 0,331
- Quirúrgica 166(77,2) 49(22,8)
83
Se encontró que los pacientes adultos mayores percibían que los mé-
dicos tenían un mejor tiempo en la consulta, 14 % mejor tiempo de
atención (intervalo de confianza: 5 %-24 % y valor p = 0,033). Además,
que las médicas brindaban un buen tiempo en la atención en mayor
frecuencia que los médicos, 14 % de mejor atención (intervalo de con-
fianza: 3 %-26 % y valor p = 0,011). Por último, los pacientes percibían
que los médicos adultos mayores tenían peores tiempos en la consulta
médica que cuando los atendían médicos adultos, 5 % de peor tiempo
en la atención (intervalo de confianza: 4 %-7 % y valor p < 0,001). Las
otras características de los pacientes y los médicos no estuvieron asocia-
das a la percepción de un buen tiempo de la consulta médica. (Tabla 2).
Tabla 2. Perfil del médico y del paciente que percibió un buen tiempo de atención durante
la consulta médica
Variable Buen tiempo de consulta N (%) RPc(IC95%) Valor p

Sí No
● El paciente
– Sexo
- Femenino 347(75,9) 110(24,1) 1,05(0,88-1,26) 0,577
- Masculino 249(72,2) 96(27,8)
– Edad
- Adulto mayor 154(81,9) 34(18,1) 1,14(1,05-1,24) 0,003
- Adulto 438(71,9) 171(28,1)
– Estudios
– Trabaja como
- Operario 220(71,9) 86(28,1) 0,99(0,89-1,09) 0,788
- Administrativo 258(72,9) 96(27,1)
● El médico
– Sexo
- Femenino 195(81,3) 45(18,7) 1,14(1,03-1,26) 0,011
- Masculino 394(71,4) 158(28,6)
– Edad
- Adulto mayor 67(71,3) 27(28,7) 0,95(0,93-0,96) <0,001
- Adulto 526(75,3) 173(24,7)
– Especialidad
- Clínica 442(76,9) 133(23,1) 1,12(0,97-1,28) 0,115
- Quirúrgica 148(68,8) 67(31,2)
84
Tabla 3. Perfil del médico y del paciente que percibió un buen trato de atención durante
la consulta médica
Variable Buen trato médico N (%) RPc(IC95%) Valor p

Sí No
● El paciente
– Edad
- Adulto mayor 163(86,7) 25(13,3) 1,10(1,03-1,16) 0,002
- Adulto 479(792) 126(20,8)
– Estudios
● El médico
– Sexo
- Femenino 206(86,2) 33(13,8) 1,09(0,95-1,26) 0,217
- Masculino 434(78,9) 116(21,1)
Los pacientes adultos mayores percibieron en mayor frecuencia un buen

trato por parte de los médicos durante la consulta, este aumento de la per-
cepción fue de 10 % (intervalo de confianza: 3 %-16 % y valor p = 0,002).
Las otras características de los pacientes y los médicos no estuvieron aso-
ciadas a la percepción de un buen trato en la consulta. (Tabla 3).
Los pacientes percibieron que las médicas se dejaron entender más, en

comparación a los médicos, esta diferencia fue en 10 % (intervalo de
confianza: 1 %-11 % y valor p = 0,014). Las otras características de los
pacientes y los médicos no estuvieron asociadas a la percepción de un
mejor entendimiento durante la explicación en la consulta. (Tabla 4).
No hubo diferencias estadísticamente significativas de las características

de los pacientes o los médicos que los atendieron, esto según la buena
explicación que los médicos les brindaron a los pacientes durante la
consulta médica (todos los valores p fueron mayores a 0,05). Tampoco
hubo diferencias estadísticamente significativas de las características
de los pacientes o los médicos que los atendieron, esto según el buen
aspecto en el vestir del médico durante la consulta (todos los valores p
fueron mayores a 0,05).
85
Tabla 4. Perfil del médico y del paciente que percibió que el médico se dejó entender durante
la consulta médica
Variable El médico se dejó entender N (%) RPc(IC95%) Valor p
Sí No
● El paciente
– Sexo
- Femenino 371(81,9) 82(18,1) 1,03(086-1,23) 0,769
- Masculino 275(79,7) 70(20,3)
– Edad
– Adulto mayor 162(86,2) 26(13,8) 1,09(0,99-1,19) 0,081
- Adulto 480(79,3) 125(20,7)
– Estudios
● El médico
– Sexo
- Femenino 202(84,5) 37(15,5) 1,06(1,01-1,11) 0,014
- Masculino 438(79,6) 112(20,4)
– Edad
- Adulto mayor 76(80,9) 18(19,2) 0,99(0,95-1,04) 0,732
- Adulto 568(81,5) 129(18,5)
Discusión
El paciente constantemente critica las acciones del médico, ya sea en

la atención, el tiempo, o en la explicación;(11) además de querer recibir
una información clara y concreta,(12) lo que convierte a la satisfacción
del paciente en una prioridad durante el acto médico. De aquí la
importancia de establecer nuevos conceptos, así como corregir o
conservar las características de la práctica médica.
Aspectos de la consulta como la satisfacción con el tiempo brindado

y la atención en general fueron influenciados por el sexo del médico,
esto es comparable con un estudio realizado en Lima, donde la buena
relación médico-paciente se caracterizó por el sexo del médico.(4)
Y similar resultado se obtuvo en Alemania, donde se demostró una
mayor empatía por las médicos mujeres.(13)
86
Respecto a la edad aparente del médico los pacientes percibían que los
médicos adultos mayores tenían peores tiempos durante la consulta
médica, lo que generaba insatisfacción. Un trabajo similar realizado
en Lambayeque –en el mes de junio de 2014– donde se indicaba que
los médicos de mediana edad y adulto mayores presentaban una
relación médico-paciente inadecuada, en comparación con los médicos
jóvenes.(14) Esto se contradice a otro estudio donde el grupo etario de
mediana edad se asocia a mala práctica (56,9 %), demostrando que la
edad no se asocia con el nivel de satisfacción sino quizás con el número
de pacientes atendidos.(15)
Los pacientes ancianos percibían que los médicos tenían un mejor

tiempo en la consulta y un buen trato durante la consulta, en
comparación de lo percibido por los pacientes adultos. Aunque los
adultos mayores son el grupo de crecimiento más acelerado a nivel
mundial y nacional,(16,17) muchos de sus aspectos permanecen sin
conocerse de manera adecuada. Como muestra de ello, los estudios
sobre la relación médico- paciente se han concentrado en ciertos
aspectos que tienen que ver con pacientes niños y adultos.(18)
Alternativas de solución
Existen diversos factores que determinan una mejor satisfacción

del usuario en su experiencia con los servicios de salud. En lo que
concierne a la relación establecida entre el médico y paciente, el
nivel de satisfacción aumentará cuando estos últimos aprecien una
mejor atención, trato y explicación adecuada de sus problemas. Esto en
la práctica médica no es una tarea sencilla, existen muchos limitantes,
por ello el médico debe buscar estrategias y herramientas que le
permitan hacer una adecuada gestión del tiempo y recursos, debido a
que las necesidades de salud que se abordan son variadas y complejas.
Se plantean tres herramientas para lograr una relación médico-

paciente fortalecida, con buenos resultados sanitarios, a pesar de los
otros factores causantes de insatisfacción en la atención: 1) modelo
por enfoque TOPIC; 2) medicina centrada en el paciente y 3) modelo
de entrevista clínica semiestructurada.
87
Modelo por enfoque TOPIC
A diferencia de la práctica hospitalaria, donde se usa la historia clínica

y la revisión anamnésica por aparatos y sistemas como la principal
herramienta para la obtención de datos; en la práctica ambulatoria,
una herramienta tan extensa puede no resultar apropiada para llegar
a conectar con los problemas que traen los pacientes y sistematizarlos
para generar un mejor abordaje.
Una de las estrategias que se plantea es el modelo por enfoque TOPIC

(Tareas Orientadas a los Procesos de Atención Ambulatoria), que
categoriza las consultas en cinco prototipos y establece un conjunto
de tareas y procesos estandarizados para reconocer las necesidades
existentes en cada tipo de visita, y en consecuencia responder
ordenadamente a cada tipo de persona. Este modelo tiene una
utilidad concreta en la práctica ambulatoria, por orientar un abordaje
más costo efectivo y eficiente con el corto tiempo que se dispone
en las consultas, resultando en un mayor impacto en la salud de la
población.(19,20)
En este modelo se engloban a los problemas más frecuentes, en

donde se incluyen la evaluación de los problemas nuevos, la atención
preventiva, la atención integral de las enfermedades crónicas, y la
continuidad de la atención; en la que una buena relación médico-
paciente promueve el adecuado manejo de los problemas psicosociales
y cambios de comportamiento.(21,22)
Uno de sus principales beneficios es favorecer una atención eficiente

y de calidad, que aproveche al máximo el encuentro médico-paciente,
y le permita al médico ser más resolutivo. Su estructura metodológica
contribuye a que los profesionales de la salud logren tareas con
eficacia, y puedan siempre elegir las opciones más adecuadas, con
independencia de las particularidades de cada caso. Se estructurará
de esta manera una respuesta ordenada, basada en fundamentos
científicos y acompañados de los mejores procesos de cuidado para el
paciente.
88
Medicina centrada en el paciente
Otra de las estrategias recomendadas es la aplicación del método

clínico de atención centrada en el paciente, que tiene como objetivo
atenderlo de una manera más eficaz y adecuada; considerando no
solo la enfermedad física, sino también, la dolencia al enfermar y su
relación con el entorno personal, familiar y social. Sus componentes
tienen relaciones favorables con una variedad de resultados positivos
como la recuperación de la salud emocional y física del paciente, tal
como lo demuestran Stewart et al. Además, en otra revisión realizada
por la misma autora, se documenta la mejora de la adherencia, la
satisfacción tanto del paciente como del médico y menos denuncias
por mala praxis.(23,24)
El modelo tradicional en el que se conoce mucho de la enfermedad,

pero poco de la persona, podría generar más daño. La información
que el médico proporciona a veces no es la suficiente; el paciente suele
quedarse con ganas de preguntar y/o muchas veces no comprende
la información recibida por lo que su participación en la toma de
decisiones es escasa, a pesar que sabemos que ellos desean ser
apoyados y escuchados. Tal como estableció Balint, los médicos no solo
deben cerciorarse de las quejas de los pacientes y buscar la información
objetiva que les permita interpretar enfermedades y obtener un
diagnóstico, por el contrario, aplicando el método clínico centrado en
el paciente deben buscar tanto un diagnóstico como una comprensión
de la experiencia de estar enfermo. La dolencia y la enfermedad se
entrelazan y, por lo tanto, no deberían separarse.(25,26)
El método clínico de atención centrada en el paciente tiene cuatro

componentes:(27)
● Explorando la salud, enfermedad y dolencia. Dolencia es la experiencia

personal y subjetiva del paciente sobre la enfermedad. Incluye: los
sentimientos, ideas, funciones y expectativas. La enfermedad y la
dolencia no siempre coexisten. En toda enfermedad hay dolencia;
pero no ocurre viceversa. Cuando la primera está presente, esta
puede no explicar adecuadamente el sufrimiento del paciente. Tan
89
importante como identificar la enfermedad y la dolencia, es integrar

estos componentes para poder realizar un adecuado plan de trabajo.
● Entendiendo a la persona en su totalidad. Consiste en la integración

de los conceptos de enfermedad-dolencia, con una comprensión
integral de la persona. Es, estar conscientes de los múltiples aspectos
de la vida del paciente: La persona (historia de vida, problemas
personales y de desarrollo), el contexto proximal (familia, empleo,
apoyo social) y el contexto distal (cultura, comunidad, ecosistema).
Con el tiempo, los médicos acumulan una gran cantidad de
información sobre sus pacientes que va más allá de diagnosticar una
enfermedad; empiezan a conocer a toda la persona y, al hacerlo,
llegan a entender las enfermedades del paciente y sus experiencias
en el contexto de su etapa de desarrollo personal.
● Encontrando un camino común en relación al manejo de los problemas.

Encontrar un plan común requiere que, tanto paciente como médico
lleguen a un acuerdo y entendimiento mutuo de los problemas,
objetivos, prioridades y roles respectivos. Su ausencia está asociada
a muchos malentendidos en la relación médico-paciente y errores
de prescripción. Su abordaje mejora la percepción del paciente
sobre su médico y la adherencia a sus tratamientos. El médico es el
responsable de definir y describir el problema; paciente y médico
pueden debatir mutuamente para entender el problema y así
buscar la mejor respuesta.
● Mejorando la relación médico-paciente. El propósito de la relación

médico-paciente es ayudar al paciente, fomentar su curación
y entablar una relación terapéutica. Requiere de compasión,
empatía y cuidado, y de la habilidad para comprender que lo que
el paciente desea es algo muy simple: un reconocimiento de su
sufrimiento o quizá solo la presencia de su médico en un momento
de necesidad. No hay duda de que una buena relación es la base
para la atención centrada en el paciente. La relación cumple una
función integradora y se logra a través de una acción sostenida,
que incluye la compasión, el poder compartir, la constancia y la
curación.
90
Podemos ver con este método el logro de una relación médico-paciente

fortalecida y la responsabilidad compartida, sin detrimento de lo que
le corresponde al médico en base a sus conocimientos y se intenta
generar una alianza que favorezca la salud del paciente.
Modelo de entrevista clínica semiestructurada

(método de entrevista clínica)
Finalmente, la tercera propuesta y en relación con los métodos

anteriormente presentados, el médico y en general cualquier
profesional de la salud, debe mejorar sus habilidades de comunicación
interpersonal para lograr entender al paciente y ayudarlo en el alivio
de sus necesidades. Se ha visto que los médicos van perdiendo sus
cualidades empáticas a medida que se entregan a un aprendizaje
centrado en el uso de la tecnología diagnóstica y de protocolos
terapéuticos. De la calidad de la comunicación depende la precisión
del diagnóstico, y buena parte de los resultados de la eficacia de
la intervención médica. La primera entrevista es la más importante
porque puede determinar si el paciente retornará, hecho importante
porque cualquier tratamiento tendrá más posibilidades de éxito, si está
sostenido por una relación médico-paciente. Una mala comunicación
se asocia con entrevistas de tipo interrogatorio, en las que el médico
no es empático, con un estilo paternalista, sin oportunidad para que el
paciente exprese sus miedos, ideas, dudas y otras emociones.
Por ello se plantea el modelo de entrevista semiestructurada(28) que

la divide en dos fases: exploratoria y resolutiva. Se inicia la primera
fase con un saludo cordial al paciente y posteriormente se le invita a
delimitar el motivo de consulta mediante la realización de una pregunta
abierta, evitando interrumpirlo y aplicando la escucha activa como
técnica principal. Asimismo, se complementará con preguntas abiertas
respecto a los otros síntomas que pudiera presentar, terminando la
exploración con el examen físico orientado al problema. En la segunda
fase, el médico se formula una idea de lo que le ocurre al paciente y
define junto a él los problemas, objetivos y conducta a seguir. Aquí
también hace preguntas abiertas para aclarar cualquier tipo de duda
91
respecto a la consulta, y verifica que el paciente haya logrado un

entendimiento de su problema y del manejo.
Tanto médicos como pacientes vienen siendo influenciados por los

avances tecnológicos en materia de salud, dejando olvidado el aspecto
humano e interpersonal del encuentro clínico. Sin embargo, la práctica
clínica exige la interacción de ambas dimensiones. La medicina de
calidad no puede hacerse a expensas de la pérdida de cualquiera de
ellas.
Conclusiones
● Las condiciones de una relación médico-paciente exitosa se basan

en mantener una verdadera comunicación y no solo un simple
intercambio de información. Los pacientes, como mínimo, necesitan
saber que el médico ha entendido cuál es su problema y participar
en la toma de decisiones respecto a su salud.
● El médico ha de ser un buen intérprete de la información verbal

y no verbal que proporciona el paciente, así como, un buen
comunicador interpersonal.
● El enfoque TOPIC tiene una utilidad concreta para la práctica

ambulatoria, no solo para los pacientes sino también para los
profesionales de la salud y para el sistema de salud, por orientar un
abordaje más costo-efectivo y de mayor impacto en la salud de la
población.
Recomendaciones
● El ente rector en salud debe relevar la reincorporación de los valores

humanísticos tanto en la formación como en la práctica médica.
● Se debe realizar investigación en los distintos subsectores sanitarios
para conocer las características de la relación médico-paciente en

los establecimientos de salud, más aún en los del primer nivel de
atención.
92
● El equipo de salud debe ser actualizado y entrenado en las

metodologías comunicacionales, de entrevista clínica y de
comprensión integral del paciente. Esto debe ser una política
institucional.
● La capacitación en aspectos referidos a la relación médico-paciente,

debe incluirse en las mallas curriculares de pre y posgrado de
medicina y otras carreras afines a la salud.
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94
5
Incentivos para mejora de
la calidad en salud
David F. Zavala-Curzo
Introducción
La calidad, incluyendo la seguridad del paciente, es una cualidad de

la atención sanitaria esencial para la consecución de los objetivos
nacionales en salud, la mejora de la salud de la población y el futuro
sostenible del sistema de atención en salud.
La calidad en salud en sus tres dimensiones, la técnica, la humana

y la del entorno pueden verse influidas de alguna manera por la
asimetría de información generada entre los actores que participan en
el cuidado de la salud. La teoría económica, que estudia la asimetría
de la información, propone que la implementación de incentivos en
los prestadores de servicios de salud puede promover el logro de
resultados relacionados a calidad de atención.
Este documento intenta dar un abordaje de cómo este fallo en el

mercado sanitario del sistema de salud peruano, constituye una
barrera para la mejora de calidad de los servicios de salud.
Situación analizada
Analizando el comportamiento de la demanda en relación al acceso y

las barreras que la impiden; tenemos que según la Encuesta Nacional
de Hogares (Enaho) en el tercer trimestre de 2016, de cada 100
personas que presentan problemas de salud, 48 no acuden a ningún
establecimiento de salud, 19 lo hacen en farmacia o botica, 16 consultan
en un establecimiento del Ministerio de Salud, 7 en consultorio o clínica
95
particular y solo 6 en un establecimiento de Essalud. Según la Encuesta

Nacional de Satisfacción de Usuarios de Salud (EnSusalud-2016), el
motivo más frecuente para adquirir medicamentos sin receta fue que
el usuario ya tomó previamente el medicamento (31 %), seguido de la
demora en encontrar una cita para la atención (26,6 %).
Según la encuesta Lima como Vamos 2015, realizada por el observatorio

ciudadano Lima Cómo Vamos, del grupo de limeños que tuvo algún
problema de salud durante el año 2015 y buscó atención médica,
73,2 % se automedicaron y 47,3 % manifestaron haber buscado
atención en una farmacia o botica local. La situación descrita puede
explicarse por la incertidumbre en la calidad de atención que puedan
recibir en los establecimientos de salud, lo cual genera desconfianza,
por evitar el gasto de bolsillo o por evitar pérdida de tiempo. Figura 1.
Realizando el análisis de la percepción de los usuarios de la calidad

de los servicios de salud; tenemos que según la Encuesta Nacional
de Satisfacción de Usuarios de Salud de 2016 (EnSusalud), ha crecido
la percepción de los usuarios externos de la necesidad de mayor
número de médicos especialistas (de 21,8 % del total de encuestados
en 2015 a 47,4 % en 2016) y la necesidad de mayor disponibilidad de
0.9 % Empresa o lugar de trabajo

1,5 % Otros
2,2 % Algún hospital de la institución militar o policial
14,7 % Consultorio médico particular
16,4 % Clínica particular
18,9 % Hospital de la solidaridad
26,9 % Hospital del Ministerio de Salud (Minsa)
27,1 % Hospital del seguro social (Essalud)
30 % Posta médica
47,3 % Farmacia o botica
Figura 1. Tipo de centro de atención médica que se buscó tras un problema de salud, 2015.
96
Incentivos para mejora de la calidad en salud
medicamentos en las farmacias (de 16,7 % del total de encuestados

en 2015 a 29,8 % en 2016). También se evidencia que el 13,3 % de los
usuarios declaran haber tenido algún problema durante su atención
en los últimos 6 meses. De estos, 41,1 % corresponden a demora en la
atención; 22,4 %, a pocos turnos para la atención; 22,1 %, a maltrato
en la atención; 20,3 %, a falta de medicamentos.
Según la misma encuesta, los directivos de los establecimientos de

salud perciben como principales problemas en el establecimiento de
salud a la escasez de recursos humanos (76,5 %), costos elevados o
escasez de insumos o medicamentos (41,8 %).
Según la encuesta Lima Vamos 2015 al consultar sobre el nivel de

satisfacción con el tipo de centro de atención al que se acudió, aquellos
que pertenecen al Estado son los que tienen la insatisfacción más alta:
42 % los hospitales de Essalud, 29,7 % los hospitales del Minsa, 28,8 %
las postas médicas y 26,7 % los hospitales militares y policiales.
Un análisis del conocimiento del derecho a la salud de los usuarios de

los servicios de salud, a partir de los resultados de la encuesta “Lima
Vamos 2015”, permite concluir que con respecto al conocimiento
sobre los derechos en salud el 78,6 % de los usuarios de consulta
externa han mostrado tener adecuado conocimiento, mientras que
un 19,3 % no tienen un adecuado conocimiento. Si se estratifica esta
variable por subsectores, se evidencia que en establecimientos del
Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales hay un menor porcentaje
de conocimiento (72,5 %). Cuando este resultado se desagrega por
tema se evidencia que predomina el poco conocimiento con respecto
a derecho al acceso (67,7 %), derecho a la información (66 %), derecho
a la atención y recuperación (62,9 %), derecho al consentimiento
informado (53,4 %).
La Organización Panamericana de la Salud (OMS) en el documento

de “Salud Pública en las Américas” del año 2002 define como novena
función esencial de salud pública “garantizar la calidad de los servicios
de salud individuales y colectivos” y en su resolución “Política y
97
Estrategia Regional para la Garantía de la Calidad de la Atención

Sanitaria, incluyendo la Seguridad del Paciente” aprobada en 2007,
considera que la falta de calidad se manifiesta en la variabilidad de
la práctica clínica, aplicación de cuidados inoportunos o innecesarios,
y un alto porcentaje de cuidados no consistentes con el conocimiento
profesional actual volviendo al servicio de salud inseguro ocasionando
daño material o humano, servicios de salud ineficientes, limitada
accesibilidad, con barreras administrativas, geográficas, económicas,
culturales o sociales y la Insatisfacción de los usuarios y de los
profesionales de salud con los servicios de salud; siendo las causas de
la mala calidad: 1) la falta de posicionamiento de la calidad en las
prioridades, y agenda de reforma del sector salud; 2) la deficiencia de
los marcos reguladores de la calidad tales como las normas y estándares
técnicos, los sistemas de acreditación, certificación, y habilitación, y
el limitado conocimiento de derechos y deberes de los pacientes; 3)
la insuficiencia o falta de recursos materiales, humanos y financieros;
4) la falta de sistemas de información para la gestión adecuada de
los recursos; 5) las transferencias financieras o mecanismos de pago
a prestadores no vinculados a nivel de desempeño y resultados en
salud; y 6) la formación de pregrado y posgrado con bajos estándares
técnicos, éticos y humanos.
En el Perú mediante la Resolución Ministerial 727-2009/Minsa se

aprobó la Política Nacional de Calidad en Salud, la cual establece como
segunda política que “la Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel,
es responsable de informar y rendir cuentas a la ciudadanía sobre la
calidad de la atención y promover la vigilancia social de la misma”
y plantea estrategias para alcanzar este objetivo: Establecimiento
de instancias y mecanismos de rendición de cuentas a la ciudadanía
sobre la calidad de la atención provista y la promoción de espacios
e instancias de vigilancia social de la calidad de atención. Asimismo
establece como tercera política que “La Autoridad Sanitaria, en
su nivel correspondiente, fomenta y difunde las buenas prácticas
de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones
proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad
de la atención”, planteando estrategias para alcanzar este objetivo:
98
Realización de eventos y otros medios presenciales y virtuales para la

difusión y capacitación en la implementación de buenas prácticas de
atención de salud y la implementación de programas de incentivos
a las organizaciones proveedoras de atención de salud que logren
mejoras en la calidad y seguridad de la atención de salud.
Con la finalidad de poder garantizar una atención de salud con calidad

a los usuarios de los servicios de salud, en el Perú se han tenido avances
en la última década: aprobación de la política nacional de calidad
de atención en salud, aprobación de estándares de acreditación de
calidad de atención para establecimientos de salud de primer, segundo
y tercer nivel de atención, creación de la Superintendencia Nacional de
Salud, entre otros.
En relación a la promoción y protección de los derechos de salud

también hubo avances, conducidos por Susalud: la promoción y difusión
de los derechos y deberes de los usuarios de los servicios de salud, se
estableció el procedimiento para la implementación y operatividad de
la Plataforma de Atención a los Usuarios de los Servicios de Salud-PAUS y
el procedimiento para la atención de los reclamos. Sin embargo, existen
aún algunas estrategias que están pendientes de implementarse,
muchas de las cuales están contempladas expresamente en la Política
Nacional de Calidad en Salud. Entre ellas se encuentra:
● Determinación de estándares de atención para evaluar la calidad

de salud que se brinda en los establecimientos de salud (solo están
aprobados estándares con fines de acreditación).
● Mayor capacidad operativa por parte de Susalud para poder

supervisar la atención brindadas por prestadores públicos y privados
(supervisar a mayor cantidad de establecimientos de salud).
● A parte del incentivo por el concurso de buenas prácticas y el

incentivo coercivo de las supervisiones realizadas por Susalud, no
existe algún otro incentivo periódico para los establecimientos de
salud para poder mejorar continuamente su calidad de atención.
99
● Establecimiento de instancias y mecanismos mediante las cuales se

pueda Informar y difundir en el ámbito social el nivel de la calidad
de la atención en salud en los distintos establecimientos de salud.
Analizando lo descrito se identifica como problema central que la

población elige el establecimiento de salud donde recibirá atención
con un alto grado de incertidumbre acerca de la calidad de atención
que recibirá, Como principal causa de este problema se identifica
que los resultados del desempeño de los establecimientos de salud
(cumplimiento de estándares e indicadores) no se encuentran
disponibles en la población ni se ha definido indicadores, ni estándares
de calidad de atención de forma transversal para los establecimiento
de todos los subsectores, ni mucho menos se realiza una medición de
indicadores y del cumplimiento de estándares de calidad en forma
suficiente.
Efecto 1.1: Población con problemas de Efecto 2.1: Se refuerza resistencia al

Efectos salud de no acude a servicios de salud o cambio de los procesos asistenciales y
nivel 2 acude directamente a farmacias o no asistenciales en los establecimien-
boticas tos de salud
Efecto 1: Se produce insatisfacción Efecto 3: No se fomenta competencia

Efectos del usuario de los servicios de por la mejora de calidad de atención
salud en los establecimientos de salud
Población elige establecimientos de salud donde recibira atención con un alto

Problema grado de incertidumbre acerca de la calidad de atención que recibirá
Causa Causa 1: Los resultados de medición de indicadores,

nivel 1 cumplimiento de estándares y otras variables de desempeño de los
establecimientos de salud no se encuentran a disposición de la población
Causa 1.1: No se definen indicadores ni Causa 1.2: No se realiza medición de

Causa estándares de calidad de atención en indicadores y cumplimiento de
nivel 2 salud para los establecimientos de estándares de los establecimientos de
salud salud
Figura 2. Árbol causa y efecto.
100
Para ello se plantean dos soluciones: el Otorgamiento de Incentivos y

el Reporte público del desempeño de la atención de la salud.
Se puede definir un incentivo como un estímulo que al aplicarse a un

individuo, organización o sector, mueve, incita o provoca una acción.
Este estímulo puede ser de carácter material (dinero), simbólico
(reconocimiento), social (aceptación por parte de los demás), de
poder o posición (prestigio), etc. y puede significar un beneficio o
recompensa, o un costo o castigo (Gómez de León y Pinto, 2001).
El pago por desempeño es un sistema de incentivos que da recompensas

o sanciones por la atención médica individual a proveedores, grupos
de proveedores o instituciones de acuerdo su desempeño en medidas
de calidad. En teoría si están adecuadamente dirigidos y diseñados,
estos programas ayudarían a impulsar el comportamiento de los
proveedores para mejorar la calidad de la atención prestada, reducir
el uso innecesario de costosos servicios de atención médica, y mejorar
los resultados de salud del paciente (Epstein, Lee y Hamel, 2004).
Algunos países han incorporado determinados sistemas de incentivos,

como el Reino Unido, en donde se ha implementado el Quality and
Outcomes Framework (QoF: calidad y marco de resultados) para
médicos de atención primaria, el cual está definido como “una
recompensa voluntaria anual y un programa de incentivos para
todas las consultas de medicina general en Inglaterra, que detalla
los resultados y logros en la práctica asistencial. No se trata de la
gestión del rendimiento, sino de recursos que recompensen las
buenas prácticas”. (Health and Social Information Centre, 2016).
Australia, es otro de los países en los que se ha desarrollado el sistema
de incentivos financieros el cual se encuentra ligado a objetivos
conocido como Practice Incentives Program (programa de incentivos
en la práctica), cuyo objetivo es promover de manera constante la
mejora en la práctica a través del uso de incentivos financieros para
apoyar la atención de calidad, mejorando el acceso y los resultados
de la salud de los usuarios (Department of Human Services. Australian
Government, 2016).
101
El Reporte público del desempeño de la atención de la salud es una

estrategia que consiste en “proveer” datos sobre una estructura,
proceso o resultado de salud disponible públicamente o disponible
para una amplia audiencia, a fin de poder comparar los datos de
rendimiento, de calidad y desempeño clínico entre los proveedores o
con un proveedor nacional/regional. (Totten, Wagner, Tiwari, O’Haire,
Griffin y Walker, 2012).
Esta estrategia es cada vez más común entre los sistemas de salud en
todo el mundo, así políticos y tomadores de decisiones se interesan
cada vez más en tener información sobre el desempeño de calidad, y
por lo tanto se ha propuesto a esta estrategia como un mecanismo de
transparencia y rendición de cuentas de los proveedores de atención
médica.
De acuerdo con la teoría del reporte público se espera que los usuarios
de la salud se informen acerca de la calidad del sistema sanitario
antes de seleccionar al proveedor y por lo tanto aquellos con alto
rendimiento serían recompensados por la selección, mientras que los
de bajo rendimiento serían evitados y, por lo tanto, estimularían a
mejorar su actuación.
Conclusiones
● En el mercado de la salud existe dificultad para los usuarios de los

servicios de salud de conocer el cumplimiento de estándares de
calidad de atención de un establecimiento de salud, esta situación
genera incertidumbre y desconfianza por parte del ciudadano al
momento de tener que decidir donde atenderse.
● Estandarización de procesos asistenciales, la definición de

indicadores y estándares de calidad siguen siendo una tarea
pendiente por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional.
● En los últimos años se han dado importantes avances en la

promoción de los derechos de salud en la población y en la
102
supervisión de los procesos asistenciales por parte de Susalud que

están dando incentivos a la mejora de la calidad de atención (la
primera disminuye la asimetría de información en derechos de
salud para el ciudadano y la segunda da incentivo coercivo).
● Existen otras variables como la medición del desempeño de los

servicios de salud, que deberían ser mejor reguladas por el Estado,
pues su desconocimiento (por parte de los tomadores de decisiones
y por parte del Ciudadano) incrementan el riesgo de disminuir la
calidad de atención brindada en el sistema de salud peruano.
● El pago por desempeño y el reporte público del desempeño (sobre

todo de indicadores de calidad) de los establecimientos de salud,
son alternativas que deben ser contempladas a mediano plazo).
● A corto plazo se requiere con urgencia invertir recursos y esfuerzos

en dar enormes avances en la estandarización de procesos
asistenciales y definición de indicadores y estándares de calidad.
Recomendaciones
● Implementar un programa de pago por desempeño a los

establecimientos de salud en el ámbito de atenciones ambulatorias
con duración mínima de tres años.
● Implementar un programa de reporte o divulgación pública del

desempeño de la atención de la salud.
● Asimismo, se recomienda que de forma complementaria:

– Dar mayor impulso al proceso de estandarización de
procesos asistenciales, establecer formalmente indicadores
y estándares mínimos de calidad de atención para cada
nivel de atención que sea aplicable a todo el sistema de
salud.
– Identificar qué factores financieros y organizacionales
promueven la calidad y cómo los diferentes métodos de
103
pago, incentivos financieros y factores organizativos afectan

el comportamiento de las organizaciones, proveedores,
compradores y pacientes del cuidado de la salud.
– Identificar las aplicaciones de las telecomunicaciones que
potencialmente pueden mejorar el acceso de los pacientes
a la información y la comunicación entre el paciente y el
proveedor de servicios de salud.
– Identificar herramientas y sistemas eficaces de tecnología
de la información que permitan dar alerta a los proveedores
de servicios de salud en tiempo real sobre la información
crítica que necesitan para proporcionar un cuidado más
seguro y de alta calidad.
– Identificar y abordar factores que promueven la adopción
de estrategias prometedoras de mejora de la calidad (por
ejemplo, la autogestión del paciente) por todos los que se
beneficiarían.
1. Department of Human Services. Australian Government. (2016).Practice Incentives Program. Recuperado

el 10 de enero de 2017, de https://www.humanservices.gov.au/health-professionals/services/medicare/
practice-incentives-program
2. Epstein, A. M., Lee, T. H., & Hamel, M. B. (2004). Paying physicians for high-quality care. New England
Medicine, 406-4010.
3. Gomez de León, P., & Pinto, D. (2001). Incentivos para la calidad en salud.Via Salud, 11-21.
4. Health and Social Information Centre. (2016). Quality and Outcomes Framework - Prevalence,
Achievements and Exceptions Report, England 2015-16. London: Health and Social Care Information
Centre.
5. Instituto Nacional de Estadística e Informática. (2016). Encuesta Nacional de Hogares. Lima: Instituto
Nacional de Estadística e Informática.
6. Lima Cómo Vamos. (2015).VI Informe de percepción sobre calidad de vida. Lima: Lima Cómo Vamos.
7. Ministerio de Salud del Perú. (2009). Política Nacional de Calidad en Salud. Lima: Biblioteca Central Minsa.
8. Organización Panamericana de la Salud. (2002). La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos,
Análisis del Desempeño y Bases para la Acción. Washington, D.C.: Biblioteca Sede OPS.
9. Organización Panamericana de la Salud. (2007). Política y estrategia regional para la garantía de la calidad
de la atención sanitaria, incluyendo la seguridad del paciente. Washington D.C.: OPS.
10. Superintendencia Nacional de Salud. (2016). Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios de Salud.
Enero-Julio 2016. Lima: Superintendencia Nacional de Salud.
11. Superintendencia Nacional de Salud. (2016). Memoria Institucional 2015. Lima: Susalud.
12. Totten, A. M., Wagner, J., Tiwari, A., O’Haire, C., Griffin, J., & Walker, M. (2012). Closing the quality gap:
revisiting the state of the science. Evid Rep Technol Assess 1-645.
104
6
Acceso y calidad de atención
al adulto mayor
Oscar D. Aguirre-Sánchez
Introducción
Como parte del proceso de desarrollo económico en nuestro territorio,

se está aumentando la esperanza de vida al nacer, al mejoramiento
de la calidad de vida y mejores servicios sociales, pero esto a la vez
produce grandes brechas de acceso y atención en algunos grupos
poblaciones, como lo son los adultos mayores, aquellos mayores de
60 años y con mayor necesidad a medida que avanza la edad.(1)
En la población peruana, en los últimos años se evidencia un mayor

envejecimiento de las personas, y una mayor esperanza de vida. El
proceso de envejecimiento en la población, constituye una etapa del
ciclo de vida de todas las personas, y se debe de concebir de manera
natural, siendo conscientes de todo lo que implica en la salud física y
mental, además de los efectos en el entorno. El adulto mayor, por tanto
como persona, debe de tener la garantía de acceder a una atención
de salud digna y de calidad; sin que tenga limitaciones en su acceso.
El presente trabajo, trata de analizar la situación de acceso de los

adultos mayores previo y luego de la intervención, demostrando
algunos avances al respecto, pero sobre todo es hacer ver que con
decisión y un trabajo coordinado con otros actores, si es posible
reducir la brecha de acceso de este significativo grupo poblacional a
los servicios de salud.
105
Marco conceptual
La salud entendida como un derecho humano y la calidad de la

atención de salud desde el punto de vista por Avedis Donabedian,
tiene varios atributos, los pilares de la calidad: eficacia, efectividad,
eficiencia, optimización, aceptabilidad, legitimidad, equidad.
La calidad de la asistencia se juzga por el cumplimiento de una serie

de expectativas o estándares que tienen tres orígenes: la ciencia
de la atención sanitaria, que determina la eficiencia, los valores y
expectativas individuales, que determinan la aceptabilidad, y los
valores y expectativas sociales, que determinan la legitimidad.
Como consecuencia de lo anterior, la calidad no puede juzgarse

únicamente en términos técnicos, solo por profesionales sanitarios; las
preferencias de los pacientes individuales y de la sociedad en general
deben tenerse también en consideración.
La búsqueda de cada uno de los atributos de calidad puede reforzarlos

mutuamente, ya que la asistencia afectiva es normalmente más
aceptable y legítima.
Cada una de estas conclusiones plantea un reto a nuestra profesión

en su misión de evaluar y garantizar la calidad de la asistencia. El reto
más importante, no obstante, y el de mayor significado moral es el de
reconocer y alejar la discrepancia entre las preferencia individuales y
sociales.
Esta discrepancia genera un descontento individual y sitúa a los

profesionales sanitarios en la difícil tesitura de que cumplir sus
obligaciones con los pacientes individuales y, de manera simultánea,
cumplir con sus responsabilidades sociales. Este es el mayor reto al que
nos debemos enfrentar y manejar de manera que honre a nuestra
profesión.(6)
La identificación de barreras y facilitadores se realiza mayoritariamente

en personas que han contactado los sistemas sanitarios y en todas las
106
Acceso y calidad de atención al adulto mayor
etapas del proceso de acceso a la atención de salud. Se identificaron

pocos estudios orientados a quienes no contactan los servicios. Las
barreras y facilitadores identificados están socialmente determinados,
y la mayoría es expresión de inequidades sociales que existen y
requieren una acción conjunta con otros sectores distintos de salud
para ser reducidas o eliminadas. Esto se evidencia mucho más en los
adultos mayores.(1)
La revisión muestra limitaciones importantes en el análisis del acceso

en Colombia que indican la necesidad de reorientar la evaluación hacia
el acceso realizado, e incorporar variables de contexto y la perspectiva
de los actores para comprender mejor el impacto de la reforma en el
uso de servicios.(4)
La demanda de los servicios de salud depende del precio de la

consulta, los precios de las medicinas, los ingresos disponibles, los
costos de transporte, el tiempo de espera, la calidad del trato recibido,
la calidad clínica de los tercios ofertados, los factores demográficos
del hogar y sus miembros, los hábitos y costumbres de las personas.
Por ello, la ausencia de un análisis de este tipo podría alterar los
esquemas de financiamiento sostenibles y el acceso a las poblaciones
más desfavorecidas.(5)
El derecho al “grado máximo de salud que se pueda lograr” exige

un conjunto de criterios sociales que propicien la salud de todas las
personas, entre ellos la disponibilidad de servicios de salud, condiciones
de trabajo seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El goce
del derecho a la salud está estrechamente relacionado con el de
otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentación, la
vivienda, el trabajo, la educación, la no discriminación, el acceso a la
información y la participación.(3)
Justificación
Según el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), la esperanza

de vida de la población peruana aumentó en 15 años, en las últimas
107
cuatro décadas, por lo que, de mantenerse constantes las condiciones

de mortalidad del año 2015, los peruanos y las peruanas vivirán, en
promedio, 74,6 años (72,0 años los hombres y 77,3 las mujeres).
Toda persona, a medida que envejece, debe seguir disfrutando de

una vida plena, independiente y autónoma, con salud, seguridad,
●
integración y participación activa en las esferas económica, social,
cultural y política.
En el Perú, 3 118 612 de habitantes son adultos mayores, representando

cerca del 10 % de la población nacional, en el caso de la Microrred
Baños del Inca, ascienden a 5 375 adultos mayores, que representan
el 12,5 % del total de la población (42 753) de los cuales al término de
2015 se lograron atender 989, es decir, solo el 18,4 % de los adultos
mayores tuvieron por lo menos una atención en ese año 2015, es decir
que más del 80 % de los adultos mayores en el distrito de Baños del
Inca carecen de acceso a los servicios de salud.
La situación de la calidad de la atención en el adulto mayor

contextualizándolo como un Derecho Humano en los establecimientos
de salud del primer nivel de atención, todavía sigue teniendo grandes
brechas en su operatividad real.
El acceso de la población adulta mayor en los servicios del primer

nivel y en el Centro de Salud Baños del Inca (CSBI), antes de 2016,
tenía grandes limitaciones, entre las cuales podemos mencionar las
siguientes:
● Se carecía de una atención preferencial, oportuna en los diferentes

procesos de atención, como en; admisión, triaje, consulta externa,
laboratorio, etc.
● Se carecía de un ambiente a exclusividad para la atención de la
consulta ambulatoria del adulto mayor.
● En el caso de la atención en la consulta ambulatoria, solo se ha
estado enfocando a la enfermedad y no ha estado centrado en el
paciente.
108
● Se carecía de un registro de los adultos mayores, con sus

identificaciones, diagnósticos, dirección, entre otros datos,
que permita hacer la visita domiciliaria para el seguimiento
correspondiente.
● Se carecía de un trabajo comunitario que permita hacer el
seguimiento a través de las salidas diarias del personal de salud a
los adultos mayores.
● Era muy limitado las campañas de atención integral a los adultos
mayores.
● La coordinación para la realización de las actividades conjuntas con
los actores locales era muy escasa.
Al término de 2015, solo se atendió a 211 adultos mayores que

corresponde a un 3,9 % de la totalidad del adulto mayor del ámbito
del CSBI, con un nivel de concentración de cinco atenciones como
promedio durante ese año.
Por todas estas razones, era justo y necesario dentro de un marco del
derecho humano, que los adultos mayores del CSBI, puedan tener una
mejor calidad y acceso a la atención de salud.
Objetivos
El objetivo general fue mejorar el acceso de los adultos mayores a la

atención de salud en el CSBI.
Los objetivos específicos fueron:

● Implementar la atención preferencial del adulto mayor en el CSBI.
● Agilizar los procesos de atención ambulatoria.
● Promover una atención integral del adulto mayor centrada en la
persona y no en la enfermedad, durante la consulta ambulatoria.
● Fortalecer el trabajo comunitario a través de las visitas domiciliarias.
● Coordinar con las instituciones locales para un trabajo más
integrado a favor de los adultos mayores.
109
Caracterización de la atención del adulto

Mayor y situación general del CSBI
El CSBI se encuentra ubicado en el distrito del mismo nombre,

en la provincia de Cajamarca a 12 kilómetros de la ciudad de
Cajamarca del departamento del mismo nombre. El CSBI tiene bajo
su responsabilidad directa a la población del distrito distribuidas
17 comunidades rurales y 4 sectores urbanos. La población del distrito
asciende a 42 753, y en los últimos quinquenios, la población adulta
mayor viene aumentando.
Podemos mencionar respecto a las pirámide poblacional de los

últimos quinquenios, una población adulta mayor cada vez es mayor,
en concordancia con la mayor esperanza de vida esto significa que
los servicios de salud tienen que adecuarse para las necesidades y
expectativas de este tipo de pacientes, tanto desde el punto de vista
arquitectónico como de flujos y procesos asistenciales. Los perfiles
de morbilidad y mortalidad en Baños del Inca se presentan en las
Tablas 1 y 2, respectivamente.
El CSBI tiene una población total de 18 677, y de estos el 7,2 % (1 337)

representan a los adultos mayores, los cuales están distribuidos
en 17 comunidades y cuatro sectores de la zona urbana y como
Microrred de Baños del Inca conformada por 14 establecimientos
de salud. Al término de 2015, solo habían accedido a una atención
de salud, 211 adultos mayores que corresponde a un 15,7 % de los
adultos mayores, durante ese año y si tenemos en cuenta que algunos
pacientes son referidos de otros establecimientos, y que por lo tanto
no pertenecen directamente a la jurisdicción del CSBI; este porcentaje
sería mucho menor. (fuente: Dirección Estadística de la Diresa
Cajamarca, 2017)
Más del 95 % de los adultos mayores que acuden a la consulta médica,

son analfabetos y alrededor del 55 % viven solo o con su pareja, teniendo
una relación muy puntual con el resto de sus familiares. Producto de
esta condición, esto genera mayor dificultad en su atención y, sobre
todo, para cumplir con la rigurosidad de los tratamientos.
110
Tabla 1. Morbilidad en el adulto mayor. Primeras causas de morbilidad, distrito Baños del Inca, 2014 y 2015
Patología 2014 2015
● Gastritis y duodenitis 85 84
● Hipertensión esencial 75 102
● Dorsalgia 75 42
● Rinofaringitis aguda resfriado común 54 25
● Otras artritis 33 1
● Otros trastornos del sistema urinario 30 0
● Faringitis aguda 30 79
● Diabetes mellitus 15 7
● Neumonía, organismo no especificado 14 5
● Otras artrosis 12 4
Total 423 349
El acceso a la atención por parte del adulto mayor es muy limitado para
la atención ambulatoria y peor aún para el seguimiento domiciliario,
ya que como en otros establecimientos de salud del Minsa, los niños
Tabla 2. Diez primeras causas de muerte en el adulto mayor, distrito Baños del Inca
Patología Número de muertes

Masculino Femenino Total
● Infarto del miocardio 16 6 22

● Neumonía 13 5 18
● Sepsis 3 3 6
● Insuficiencia cardíaca congestiva 8 6 14
● Bronconeumonía 5 0 5
● Falla multiorgánica 3 5 8
● Insuficiencia respiratoria 6 3 9
● Obstrucción intestinal aguda 2 3 5
● Infarto cardíaco 3 2 5
● Insuficiencia respiratoria 4 5 9
Total 63 38 101
Fuente: Dirección de Estadística de la Diresa Cajamarca, enero 2017
111
menores de tres años y las gestantes y/o puérperas son las prioridades.
Este grupo poblacional estaba relegado.
Desde ya, en ese contexto en 2015, no era una prioridad la atención al

adulto mayor, más aún, este grupo poblacional si requerían atención
de salud, eran relegados dando prioridad a otros grupos poblaciones,
generando así una mayor brecha en el acceso de atención a este grupo
poblacional.
Acciones emprendidas para mejorar el acceso a

Los servicios de salud
De acuerdo a los objetivos específicos planteados podemos

describir las acciones implementadas:
Atención preferencial del adulto mayor en el CSBI
● Se emprendió un campaña de priorización del adulto mayor

entre los trabajadores del CSBI, tanto para el trabajo intra y como
extramuros.
● Se programó un día permanente de atención a los Adultos Mayores
que fueron todos los miércoles por las mañanas. Los miércoles, los
adultos mayores no hacían colas en admisión, sino pasaban de
frente a sentarse en la sala de espera.
● Se delimitó un triaje a exclusividad solo para los adultos mayores
dentro de la sala de espera para su mayor comodidad.
● Se colocó un autoadhesividad de color anaranjado en su DNI, con su
Número de historia clínica para una mejor y rápida identificación.
Mejorar los procesos de atención ambulatoria
● Para superar el problema de las colas para la atención en admisión,

servicio de triaje, consultorio médico, farmacia y laboratorio; se
consiguió delimitar un solo espacio físico convirtiéndolo en una
sola espera sentados cómodamente para todas esas actividades.
112
● Se abrió un cuaderno de citas para que evitar aglomeraciones de

los pacientes y también malestar si en caso no fuesen atendidos.
● En los servicios de farmacia y laboratorio todavía continúan de
igual manera.
● Se implementó una política de atención si o sí, por más pacientes
en el turno para evitar insatisfacciones de los adultos mayores en su
consulta.
Promover una atención integral del adulto mayor en

la consulta ambulatoria
● Se abrió una hoja de Excel, para el registro de la atención de los

adultos mayores, organizándolos por el lugar de domicilio, y con los
datos necesarios que nos permitan la continuidad de la atención.
● Se evitó utilizar un pupitre que distancie más la relación entre el
paciente y el médico.
● Se inició con el énfasis de atender al paciente y no a la enfermedad.
● Se utilizó en la mayoría de veces la Historia Clínica del Adulto Mayor
VACAM, para su atención.

● Se esforzó por darle el tiempo necesario al adulto mayor en su
atención para:
– Escuchar al paciente.
– En investigar no solo su situación corporal, sino también mental
y social.
– Conocer más al paciente como persona en su contexto individual,
familiar y social.
– Tener un abordaje de su bienestar psicológico, biológico y social.
– Enfatizar mucho en su tratamiento, teniendo en cuenta que la
mayoría son analfabetos y muchos viven solos o con su pareja.
– Promover la prevención cuaternaria en la medida de las
posibilidades.
– Trabajar de la mano con los otros servicios como inmunizaciones,
psicología y nutrición.
113
– Además, una mayor coordinación con farmacia, para tener la

disponibilidad de medicamentos necesarios y con laboratorio
para contar con los exámenes mínimos necesarios.
● Se trabajó de manera más cercana con los especialistas del Hospital
Regional de Cajamarca, para complementar la atención en los casos
que se hacían necesario.
Fortalecer el trabajo comunitario a través de las visitas domiciliarias
● Como resultado de la hoja en Excel que se apertura en 2016, en

donde se estaba registrando a los pacientes durante la consulta
externa, se logró obtener información para el trabajo comunitario.
● Se sacó la relación de los pacientes con sus nombres, número de
historia clínica y diagnósticos por comunidades en cartulinas
colocadas en un ambiente privado (solo de acceso del personal de
salud) para que el personal visualice de acuerdo al ámbito donde
corresponde los adultos mayores de mayor riesgo de su zona o
comunidad, para el respectivo seguimiento.
● Se colocó en el mismo sitio, una cartulina con las actividades que se
tienen que enfatizar en la visita domiciliaria de los adultos mayores.
● Dicha información se actualizaba cada trimestre.
● Con esta forma de visualizar la información ante los ojos de todo
el personal y enfatizar la visita domiciliaria, se fortaleció más la
priorización de los adultos mayores ya no solo para el trabajo
intramural, sino también para el trabajo extramural.
Coordinar con las Instituciones locales para

un trabajo más integrado a favor de los adultos mayores
En el ámbito del CSBI, se encuentra la Municipalidad Distrital de Baños

del Inca, y dentro de esta institución, existen las siguientes entidades:
● El Centro Integral del Adulto Mayor CIAM.
● La Oficina responsable del Programa de Pensión 65, ULE.
● Existe un Comité del Adulto Mayor, liderado por una Regidora de
la Municipalidad, en donde congrega diferentes oficinas, además
114
de las dos antes mencionadas, también lo integra la Oficina

responsable de los Discapacitados, entre otras.
● El CSBI se integró al Comité del Adulto Mayor, del distrito de Baños
del Inca, en las actividades que se realizaron a favor del adulto
mayor.
● Se coordinó estrechamente con el CIAM y el ULE durante todo el
año, con reuniones bimestrales y coordinaciones mensuales durante
todo el año 2016. Producto de este trabajo coordinado con ellos se
logró realizar las siguientes actividades:
Dos campañas de Atención Integral de Prevención de Enfermedades
y Promoción de Salud, cuya participación fue de 80 en la primera
(mayo) y 122 en la segunda (octubre), haciendo un total de 202
adultos mayores.

– Se realizaron inmunizaciones, prioritariamente contra la
influenza.
– Control de la presión arterial.
– Despistaje de enfermedades crónico degenerativas a través de
exámenes de laboratorio.
– Examen bucal.
– Consejería nutricional,
– Consejería en estilos de vida saludable.
– Consejería para una adecuada salud mental.
– Consejería sobre Rehabilitación Física y cuidados que se tienen
que tener.
Resultados obtenidos
Los resultados obtenidos fueron clasificados de dos maneras. La

primera, de manera cuantitativa, que son producto de las atenciones
y del sistema de información del HIS, y la segunda, la parte cualitativa,
que ha sido producto de una encuesta que se ha realizado a los adultos
mayores durante un mes, en diciembre de 2016.
115
Resultados cuantitativos
Al término de 2016, se logró más del triple de acceso de los adultos

mayores, a la atención de salud; lo que demuestra que el consultorio
de medicina familiar para el adulto mayor y la atención preferencial de
los miércoles, surgió efecto, ya que pasamos de un 15,7 % a un 59,5 %
de acceso de los adultos mayores a una atención de salud preferencial
e integral.
De igual manera se logró casi triplicar las atenciones de los adultos

mayores (1069 en 2015 a 2988 en 2016), un aspecto muy importante
para esto, es que se implementó un libro de citas y el seguimiento
extramural que promocionó una atención continuada y longitudinal
de los adultos mayores.
Respecto al perfil de morbilidad en el adulto mayor, se tiene que

las hipertensión arterial, problemas respiratorios, enfermedades
articulares, problemas prostáticos, diabetes mellitus, enfermedades
mentales y del oído, corresponden a más del 70% de las patologías en
este grupo etario. Esta información es muy importante para mejorar la
capacidad resolutiva del CSBI y tener una mejorar calidad de atención
para ellos.
Las patologías más frecuentes que están siendo causas de muertes en los
adultos mayores, se encuentran los procesos infecciosos generalizados
(muchos de los adultos mayores están inmunodeprimidos), problemas
respiratorios, neoplasias (estómago, páncreas), problemas cardiovas
culares, hemorragias gastrointestinales, entre las más frecuentes.
Resultados cualitativos
Se elaboró una encuesta con 30 preguntas, de las cuales 27 fueron

preguntas cerradas y 3 preguntas abiertas. Se encuestó a 98 adultos
mayores al término de su atención médica, durante todo el mes de
diciembre de 2016, fuera del consultorio de Medicina Familiar del
Adulto Mayor.
116
86 % Conseguir una atención
77 % Atendido
70 % Más rápida la atención
68 % Comodidad
Figura 1. Satisfacción de los adultos mayores (accesibilidad).
Los resultados de la encuesta, que se muestran en las Figuras 1 a 6,

hablan por sí solos de cómo percibe ahora sus atenciones en el
Consultorio de Medicina Familiar del Adulto Mayor.
Las figuras, todas expresadas en porcentajes, muestran la satisfacción

de los adultos mayores en accesibilidad, información, empatía, apoyo
al diagnóstico y tratamiento y familia.
96 % El médico les explica su enfermedad
93 % El médico los escucha mejor que antes
92 % El médico los examina
91 % Se siente más seguro en la atención
90 % El médico les explica su tratamiento
Figura 2. Satisfacción de los adultos mayores (información).
117
Siente que el médico se

98 % preocupa por usted
Están de acuerdo con el

100 % consultorio para usted
Figura 3. Satisfacción de los adultos mayores (empatía).
Se puede apreciar en las diversas opiniones de los adultos mayores,

que de manera general ha sido positivo el abrir un consultorio
exclusivamente para ellos, en un día fijo. El por qué les parece bien
que hayan abierto el consultorio para el adulto mayor.
66
31 Siempre
28
22
53 Casi siempre
41
8
14 Algunas veces
16
4
2 Casi nunca
13
0
0 Nunca
El médico se deja entender cuando les explica 2
Encuentran los exámenes en laboratorio
Encuentran medicamentos en la farmacia
Figura 4. Satisfacción de los adultos mayores (apoyo al diagnóstico y tratamiento).
118
La visita domiciliaria es importante

91 %
para usted
El médico promueve la participación

89 %
de la familia
Se sienten satisfechos con

88 %
la atención recibida
87 % Sienten confianza con el médico
Sienten que su familia se preocupa

68 %
por ustedes
Figura 5. Satisfacción de los adultos mayores (familia).
Por otro lado, se observa que hay aspectos que corregir de parte de la
oferta. Figura 7.
La encuesta también muestra que la gran mayoría de pacientes son

analfabetos, que un porcentaje considerable está viviendo solo y, por
tanto, perciben que sus familiares directos (hijos) no se preocupan por
ellos.
Hay facilidad
Nos tratan mejor, con amabilidad
Cordialidad
Hay más facilidad de tener una atención
Atencion directa
Es puntual
Hay más orden
Ya no hacemos cola
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Figura 6. Por qué les parece bien que hayan abierto el consultorio para el adulto mayor.
119
No tratar mal
No gritar
Dedicar su tiempo al paciente
No tratar con indiferencia
Ser más amables
Tener más paciencia
Es necesario más confianza
Que haya preferencia en la atencion
Tratar con más cuidado al adulto mayor
Orientarnos en nuestras dudas
Atender a todos por igual
Que nos hagan todos los exámenes
Ayudar y comprender sus dudas
Que haya más medicamentos
Se demora en sacar la historia clínica
Carecen de materiales, balanzas
Atender más rapido y por orden de llegada
Se necesita más personal para atención
Tener más orden, preferir a los de lejos
Se necesita más espacio y bancas
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Figura 7. Qué debería corregirse para mejorar la atención.
Conclusiones
Frente a este contexto y producto de esta experiencia de abrir una

ventana de atención para el paciente adulto mayor en el Centro de
Salud Baños del Inca (CSBI), Cajamarca, se pueden hacer las siguientes
conclusiones:
● El adulto mayor se merece una atención digna y de calidad, teniendo

las mayores facilidades para su acceso en la atención ambulatoria
en el CSBI.
● El Consultorio de Medicina Familiar para la atención ambulatoria
exclusiva del adulto mayor ha generado un mayor acceso a la
atención a ese grupo poblacional.
120
● Tener un día o días permanentes de atención para los adultos

mayores, es fundamental para una mayor continuidad para su
acceso al CSBI.
● Si es posible dar una verdadera atención preferencial al adulto
mayor, cuando uno se propone.
● El trabajo concertado con la Municipalidad, el Programa Pensión
65 y otros, es muy necesario, para mejorar el acceso de los adultos
mayores al CSBI, solo no podemos.
Recomendaciones
● Es imperativo y justo ofrecer realmente una atención preferencial

al adulto mayor convirtiéndola en una característica operativa de
nuestro quehacer en la atención ambulatoria, con las siguientes
características:
- No hagan colas para el sacado de sus historias clínicas
- Tener las sillas de ruedas disponibles y a la entrada del CSBI, para
su uso inmediato.
- El personal va al paciente a recolectar su DNI para que le saquen
sus historias clínicas.
- En ese mismo lugar le hagan su triaje, sin movilizarlo.
● Ha sido una experiencia muy provechosa tener un día fijo para
la atención ambulatoria del adulto mayor, por lo que se debe de
mantener esta estrategia.
● El Consultorio de Medicina Familiar para la atención exclusiva
del adulto mayor, se ha convertido en una gran opción de acceso
real para este grupo poblacional, en lo concerniente a la atención
ambulatoria.
● El abordaje integral en la atención del adulto mayor, centrado en la
persona y no en la enfermedad, ha generado una gran percepción
de confianza por parte de los pacientes y ha contribuido a mantener
una atención longitudinal y gran adherencia a la prescripción
médica.
121
● Se ha hecho un esfuerzo para abordar con medicamentos a sus

problemas, así como se ha priorizado los exámenes de laboratorio
necesarios, y de esta manera se ha iniciado hacer prevención
cuaternaria.
● Se ha logrado consolidar un listado de los adultos mayores con
mayores problemas de salud por cada comunidad y sectores
urbanos, para que el personal de salud, puedan visitarlos en sus
domicilios y enfatizar aspectos de sus tratamientos, dar consejería
integral, en alimentación saludable y reforzar sus citas a la consulta
médica.
● Es necesario fortalecer en cada trabajador, que el Adulto Mayor es
una alta prioridad en todos sus aspectos y necesidades de salud.
● Hay que adecuar las instalaciones para ofrecer mayor espacio y
comodidad al adulto mayor en sus atenciones ambulatorias.
● Es imperativo seguir coordinando y trabajando conjuntamente
con el gobierno local, así como sus dependencias, como CIAM,
Programa de Pensión 65, entre otros actores.
1. Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jasmen Sepúlveda AM, Aguilera Sanhueza X, Delgado
Becerra I, Vega Morales J. Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión
sistemática cualitativa. Rev Panam Salud Pública. 2013;33(3):223-9.
2. INEI. Perú: Demanda de atención del adulto mayor por problemas de salud, 2006-2010. Lima:
INEI.
3. OMS. Salud y Derechos Humanos, Nota descriptiva N.° 323 Diciembre de 2015
4. Vargas-Lorenzo I, Vázquez-Navarrete ML, Mogollón-Pérez AS. Acceso a la atención en salud en
Colombia. Rev Salud Pública. 2010;12(5):701-712.
5. Minsa-OGE, Análisis de la demanda y acceso a los servicios de salud en el Perú. Lima: Dirección
general de Epidemiología, Minsa; 2012.
6. Donabedian A. The definition of quality and aproaches to its assessment. En: Explorations in
quality assessment and monitoring.Vol.I. Ann Arbor: Health Administration Press; 1980.
7. Net A, Suñol R. La Calidad de la atención. Ponències i Jornades.
8. INEI. Características sociodemográficas del adulto mayor por el Instituto Nacional de Estadística
e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, 2012
9. INEI, Informe Técnico Situación de la Población Adulta Mayor, julio-agosto-setiembre 2016,
Informe Técnico N.º 4, Diciembre 2016.
10. Donabedian A. Los siete pilares de la calidad. Revista Calidad Asistencial. 2001;16:96-100
11. Vargas Rojas K, Sangay Aquino E. ASIS 2015, Centro de Salud baños del Inca, elaborado por la
Gerente de la Micro red Baños del inca.
122
7
Situación de la calidad de la salud
en el Perú
Wilfredo O. Pino-Chávez
Introducción
Se presenta un ensayo sobre la calidad en salud en el Perú, vista desde

una perspectiva regional, lejos del bullicio y la complejidad centralista
que ha generado múltiples opiniones y debates, se presenta un análisis
desapasionado de la calidad en salud en el país y en la región Arequipa,
se trata de un trabajo que contrasta los aspectos determinantes para
el desarrollo de la calidad en la atención en salud en el país y lo que
ocurre en nuestra realidad cotidiana. Se analizan los conceptos y
estrategias de medición de la calidad mediante la satisfacción de los
usuarios y la autoevaluación como parte de la acreditación, ambos
procesos directamente relacionados con la calidad en salud, es decir,
con la satisfacción de los usuarios y con el cumplimiento de estándares
y sobre estas bases, determinar en qué medida los servicios de salud en
la región y el país son de calidad.
Estas evaluaciones son producto de procesos efectuados directamente

por el autor como parte del equipo de trabajo de Calidad en un Hospital
de referencia macrorregional, que por razones éticas no se menciona
directamente, y que debiera tener una capacidad resolutiva importante,
se trata básicamente de un establecimiento de salud representativo
del sector, que al evaluarlo nos marcará una clara evidencia de cómo
está la calidad en la prestación de servicios de salud en el país. No
nos adentramos en analizar meticulosamente los componentes
teóricos y políticos o las acciones desarrolladas históricamente como
parte del proceso de evaluación de la calidad en salud en el país, sino
que vamos directamente al terreno operativo, es decir a un trabajo
123
de campo netamente práctico, allí donde efectivamente ocurren los

hechos, no con supuestos, sino con realidades. Al evaluar la calidad en
la prestación en salud en un hospital representativo del país, estamos
evaluando, por tanto, la situación de la calidad de la atención en salud
en el Perú.
Calidad y satisfacción del usuario
Una de las estrategias más utilizadas para determinar la calidad

de los servicios de salud y su posterior mejora en la atención, es la
satisfacción del usuario externo (paciente) con la atención recibida,
hay diversos cuestionarios que miden desde la perspectiva del usuario,
si los servicios son buenos o deficientes, si el paciente se halla satisfecho
con la atención que le brindaron o no. Frecuentemente se realizan
este tipo de estudios, habitualmente se encuesta al paciente mientras
espera para ser atendido, para determinar qué expectativa tiene de
la atención que recibirá y luego, después de ser atendido, se le vuelve
a interrogar para establecer si efectivamente el servicio prestado
estuvo a la altura de sus expectativas, con ello se mide la brecha entre
lo esperado y lo real (método Servqual) o a veces simplemente se le
encuesta para establecer cuál es su perspectiva de la atención que ha
recibido. Sea como fuere, el usuario de los servicios califica cómo se
halla la prestación de los mismos, su opinión entonces resulta ser muy
importante, porque se trata del propio usuario opinando sobre la
atención sanitaria que acaba de recibir. Pero, ¿en qué medida se da la
importancia a los resultados?
Frecuentemente los alumnos de pre y posgrado de las diversas profesiones

de la salud realizan trabajos de investigación, muchos de ellos tesis de
graduación, acerca del nivel de satisfacción con los servicios de salud,
con diversas encuestas, entre ellas la encuesta de satisfacción propuesta
por el Ministerio de Salud del país, que toma el modelo Servqual.(6) Por
tanto, hay gran cantidad de trabajos al respecto, hay mucha información
sobre calidad de la atención en salud, muchos establecimientos son
evaluados dos o tres veces cada año. En consecuencia, se puede concluir
que hay una gran información respecto de la opinión que tienen los
usuarios sobre los servicios de salud en el país.
124
Situación de la calidad de la salud en el Perú
Calidad y Acreditación
Además de conceptualizar la calidad como la “satisfacción del usuario”,

también se ha establecido que la calidad es el “cumplimiento de
estándares”. Los estándares en salud se verifican mediante el proceso
de Acreditación, cuyo primer paso es la autoevaluación, es decir el
propio establecimiento verifica internamente el cumplimiento de los
estándares de calidad establecidos por la Autoridad Nacional en Salud
(Ministerio de Salud). Los establecimientos de salud del país, deben
verificar mediante la autoevaluación, si efectivamente cumplen con
los estándares de calidad establecidos para desarrollar sus labores
en las mejores condiciones, de esta forma se busca que los usuarios
reciban un servicio de calidad.
En la autoevaluación, los agentes evaluadores, son los propios

trabajadores de la institución, preparados y calificados para ello,
que realizan una valoración para determinar si efectivamente los
servicios cumplen con lo que establece la norma, se busca que esta
autoevaluación sea efectuada de la manera más objetiva posible.(4,7) Es
necesario indicar que hasta el momento, desde que se dieron a conocer
los aún vigentes estándares de evaluación, ningún establecimiento
de salud ha sido acreditado, solo se han autoevaluado, algunos en
diversas ocasiones, sin obtener la ansiada acreditación.(5)
En suma, por un lado, los usuarios externos de los establecimientos

de salud en el país han sido reiterativamente consultados sobre su
satisfacción con la atención recibida y por otro lado, los establecimientos
prestadores de servicios de salud son autoevaluados frecuentemente.
Con todo ello, debiéramos tener toda la información necesaria para
determinar la calidad de la atención de salud en el país, pero no se
tiene información oficial al respecto. Y lo que es más crítico, es que
poco o nada se ha hecho para establecer un claro diagnóstico de esta
situación en el país, que finalmente propugne una mejora ostensible
de la calidad en salud.
125
La situación analizada
El concepto de “calidad” proviene del vocablo latino qualitas, que está

en relación a un “conjunto de cualidades que constituyen la manera de
ser de una persona o de una cosa”. También se define “calidad” como
el conjunto de cualidades de una persona o cosa. En estas definiciones
se concibe la calidad como un atributo o característica que distingue a
las personas, bienes y también a los servicios.(1)
Según William E. Deming, padre de la calidad: “La calidad es un grado

de uniformidad y fiabilidad predecible, de bajo coste y adaptado al
mercado”. En otras palabras, “la calidad es todo lo que el consumidor
necesita y anhela”. “En vista de que las necesidades y deseos del
consumidor son siempre cambiantes, el modo de definir la calidad
con referencia al consumidor consiste en redefinir constantemente los
requerimientos”. Philip B. Crosby dice que: “La calidad debe definirse
como ajuste a las especificaciones y no como bondad o excelencia”, y
Joseph M. Juran define “calidad” como “aquellas características que
responden a las necesidades del cliente y la ausencia de deficiencias,
consiste en aquellas características del producto que satisfacen las
necesidades del consumidor; una segunda forma de calidad consiste
en la ausencia de fallas y deficiencias.(2,10,14)
Por tanto, calidad básicamente tiene que ver con dos aspectos
fundamentales: el primero “satisfacer al usuario” y el segundo
“cumplir con los estándares”.
El concepto de calidad en salud es muy general y hasta algo abstracto,

también tiene siempre un doble carácter: objetivo y subjetivo. Avedis
Donabedian propuso en 1980 una definición de calidad asistencial que
se ha convertido en clásica: “Calidad de la atención es aquella que se
espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo
bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas
que pueden acompañar el proceso en todas sus partes”.(11) Luego en
1989, la International Organization for Standarization (ISO) definió
que “Calidad es el grado en que las características de un producto o
126
servicio cumplen los objetivos para los que fue creado”. Esta definición
considera claramente que la calidad de la asistencia puede medirse; y
que calidad es el grado de cumplimiento de un objetivo y, por tanto,
depende de cómo se define este. Efectivamente, el concepto de
calidad varía en función de quién lo utiliza y en consecuencia la idea
de calidad será distinta cuando la aplica el gerente del establecimiento
de salud, que cuando es aplicado por los profesionales de la salud y
también por los usuarios. En 1991, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) estableció que: “Una atención sanitaria de calidad es
la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas,
curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población
en su conjunto, de una forma total y precisa y destina los recursos
(humanos, materiales y otros), de forma oportuna y efectiva como el
estado actual del conocimiento lo permite”.(3)
Con estos dos elementos fundamentales: Satisfacción del usuario

(evaluado con encuestas de satisfacción) y Cumplimiento de estándares
(establecido mediante el proceso de autoevaluación y de acreditación),
se determina justamente la característica definición de calidad, con
estos dos simples aspectos: medición del nivel de satisfacción de los
usuarios externos y la verificación del cumplimiento de estándares
de calidad, mediante el proceso de autoevaluación, estamos en
condiciones de determinar si efectivamente estamos haciendo las cosas
con calidad en los servicios de salud, si solo estamos “cumpliendo” con
lo establecido o simplemente satisfaciendo un criterio academicista
o teórico. No obstante el importante dispendio de tiempo y dinero
solo se ha determinado lo que siempre hemos sabido que tenemos
en salud en el país: incompetencia, insatisfacción, insuficiencia y hasta
mala calidad de servicios.(18,19)
La historia no es reciente, es una historia de muchos años, desde mucho

antes que se presentaran las políticas de calidad en salud, algunas
de ellas efectivamente sesudamente pensadas pero inefectivamente
establecidas. Las preguntas que aún no se responden son ¿qué estamos
haciendo por la salud en el Perú?, ¿son los servicios de salud de
calidad?, ¿se aplican efectivamente las políticas de calidad en salud?,
127
¿funcionan de manera efectiva las oficinas de calidad de los servicios

de salud?, ¿qué se ha hecho en la mejora de los servicios de salud, que
el propio usuario externo haya percibido? y ¿seguimos haciendo más
de lo mismo?
El diagnóstico parece evidente, los servicios de salud en el país, no

son de buena calidad, en muy pocos casos existe una incuestionable
satisfacción de los usuarios, casi siempre la comunidad encuestada
refiere que los servicios son deficientes y si constatamos cumplimiento
de normas o estándares, la brecha es mayor, ya que en ningún caso
se ha acreditado Institución de salud alguna y las autoevaluaciones
no muestran que se cumple con ofertar servicios de salud de buena
calidad. No se tratan de apreciaciones teóricas o sugeridas, se ha
evidenciado en campo, que efectivamente no hay buena calidad en
salud en ambos casos, así como lo demostramos con las siguientes
evaluaciones en nuestro hospital.
Encuestas de satisfacción de los usuarios externos
Se aplicaron encuestas en nuestro hospital, uno de los más importantes

del país, se trata de un hospital que recibe referencias de muchas
provincias y que como todos, debiera tener un buen nivel de calidad
en sus servicios. En la encuestas oficial de satisfacción de los usuarios,(6)
aplicada el año 2012 en tres áreas de atención: a) Emergencia, b)
Consultorio Externo y c) Hospitalización, se encontró:
● En el servicio de Emergencia, se halló que de una muestra de 357

pacientes, solo el 21,3 % se hallaba satisfecho con la atención y el
restante (78,7 %) insatisfecho. Es evidente que existe una notable
insatisfacción en todas las dimensiones de la calidad investigadas,
siendo mayor en la dimensión “Capacidad de Respuesta” que
muestra más del 82 % de insatisfacción.
La Figura 1 muestra los niveles de satisfacción de los usuarios

externos con la atención recibida en Emergencia según dimensiones
evaluadas con el cuestionario oficial del Minsa.
128
75,3 % Fragilidad
23,7 %
82,4 % Capacidad de respuesta
17,6 %
76,6 % Seguridad
23,4 %
79,0 % Empatía
21,0 %
80,0 % Aspectos tangibles
20,0 %
78,7 % Total dimensiones
21,3 %
Satisfecho (+) Insatisfecho (–)
Figura 1. Evaluación de la satisfacción de los usuarios externos en Emergencia.
● Entre 367 usuarios de Consulta Externa, en promedio se halló solo

8,5 % de pacientes satisfechos, frente a 91,5 % de insatisfechos.
También en consulta externa la insatisfacción con la atención
es marcada, es la más baja de las tres áreas evaluadas. La
mayor insatisfacción fue con la dimensión Aspectos Tangibles
(infraestructura y mobiliario) con 96 %. Figura 2.
82,7 % Fragilidad
17,3 %
5,7 %
92,0 % Seguridad
8,0 %
94,1 % Empatía
5,9 %
4,0 %
8,5 %
Figura 2. Evaluación de la satisfacción de los usuarios externos en Consultorio Externo. Fuente: DCS-DGSP/
Minsa 19 de abril de 2012.
129
72,2 % Fragilidad
27,8 %
25,1 %
64,6 % Seguridad
35,4 %
73,0% Empatía
27,0 %
25,6 %
27,8 %
Figura 3. Evaluación de la satisfacción de los usuarios externos en Hospitalización.
● Finalmente en hospitalización, se entrevistó a 234 pacientes,

encontrando solo al 27,8 % satisfecho y el 72,2 % insatisfecho. No
obstante estar algo mejor que en Emergencia, los resultados son
muy bajos. La distribución de las dimensiones en hospitalización se
muestra en la Figura 3.
Proceso de autoevaluación
Es importante indicar que este proceso fue coordinado por el autor

del presente ensayo. Primero se capacitaron a una veintena de
evaluadores, todos profesionales del hospital, propuestos por sus
servicios y posteriormente en el transcurso de poco más de un mes, se
realizó la primera y única autoevaluación del Hospital, esta se efectuó
durante el primer semestre del año 2014.(7) Los resultados fueron
tabulados en el software creado por el Minsa para tal efecto y se elevó
el informe correspondiente a las autoridades del Hospital y a la Oficina
de Calidad del Ministerio de Salud en Lima. Figura 4.
El Hospital alcanzó en promedio solo el 30 % de cumplimiento de

criterios, por lo que se halló “desaprobado”.
Luego de concluida la autoevaluación se esperaba contar con proyectos

de mejora, pero en ningún caso se elaboraron, ni siquiera en aquellos
130
9,1 % El médico les explica su enfermedad
27,1 % Admisión y alta
17,6 % Referencia y contrarreferencia
51,9 % Gestión de medicamentos
15,2 % Gestión de la información
31 % Descontaminación, limpieza y desinfección
Figura 4. Porcentaje de cumplimiento por macroproceso en la autoevaluación. Los resultados muestran que
el macroproceso “Apoyo al diagnóstico y tratamiento” fue el de menor puntaje (9 %) y el “Manejo del riesgo
de la atención” fue el más alto (57,1 %), en general se halló que los estándares (criterios) evaluados presentan
puntajes muy bajos.
que no requerían mayor presupuesto. De seguro actualmente, lejos de

haber mejorado, se ha empeorado; por lo menos con los estándares
sanitarios aún vigentes.
Sabido es que una vez que se tengan los resultados de las evaluaciones
es necesario determinar las áreas más débiles, priorizarlas y luego
intervenir a través de algún proyecto, con ello se supone se estará
mejorando progresivamente la calidad de los servicios, pero lo cierto
es que muy pocos o ningún proyecto se presentan o se ejecutan,
por diversas razones: falta de capacitación de los trabajadores en
hacer proyectos de mejora, no existe mayor interés en servidores y
directivos en gestionarlos, o porque simplemente no existen los fondos
necesarios parar llevarlos adelante. Es cierto que de alguna manera
se fomentan los proyectos de mejora continua y hasta se premiaban
algunas iniciativas, pero esto no ha sido la constante en los servicios
de salud, salvo muy honrosas excepciones. Luego de haber establecido
claramente que no hay satisfacción del usuario externo y que no se
cumplen con los estándares mínimos, podemos concluir sin ninguna
duda que “no existe calidad en los servicios públicos de salud del Perú”.
131
Adicionalmente cabe comentar que si bien el clima organizacional,

es una medida indirecta de satisfacción laboral de los usuarios
internos, también ha sido una actividad promovida por el Ministerio
de Salud a nivel nacional,(8) para desarrollar una cultura de calidad
en las organizaciones de salud a través de la mejora continua del
clima organizacional, esta medición también se aplicó en el Hospital
evaluado, encontrando que solo dos dimensiones, la de estructura y la
de identidad, se hallan en estado “saludable”, siete están por mejorar
y dos están en estado “no saludable”. De hecho, al correlacionar los
resultados de satisfacción del usuario externo y de la autoevaluación
con el clima laboral, encontramos también una simbiosis que influye
en la baja calidad en salud en el hospital.
Los resultados de la medición del clima organizacional realizados

válidamente a 591 trabajadores, en mayo 2014, se muestran en la
Figura 1.
Complementando lo demostrado, es necesario comentar algunos

aspectos que son causa de los resultados obtenidos y que ameritan
repensar las políticas de calidad en salud. La mayoría de los servicios
de salud son inefectivos, no alcanzan el resultado que se espera. Este
problema se presenta por la marcada variabilidad de la práctica clínica,
por la aplicación de cuidados o procedimientos no estandarizados,
muchas veces personalizados y no basados en la mejor evidencia clínica,
en muchos casos sin guías de práctica clínica aprobadas y ejecutadas
eficazmente. Además la falta de oportunidad y de equipamiento
básico hace al servicio de salud inseguro, ocasionando daño material
o humano, situación evidente en el país y que está motivando un
aumento de las demandas legales contra profesionales de la salud y en
particular contra los médicos. Los prestadores de servicios de salud nos
sentimos atacados y muchas veces se adoptan prácticas de medicina
defensiva para evitar correr riesgos, que lejos de ser entendidos,
terminan en demandas civiles o penales. Son ejemplos de lo anterior
el excesivo número de casos de mortalidad materna y neonatal, de
infecciones nosocomiales, de uso irracional de medicamentos, de
una extensa lista de espera, de estancias hospitalarias prolongadas y
aumento de complicaciones quirúrgicas.
132
Tabla 1. Medición del clima organizacional hospital
Dimensiones del clima organizacional Resultado
● Dimensión 10 Remuneración No saludable

● Dimensión 9 Recompensa No saludable
● Dimensión 6 Innovación Por mejorar
● Dimensión 7 Liderazgo Por mejorar
● Dimensión 2 Conflicto y cooperación Por mejorar
● Dimensión 3 Confort Por mejorar
● Dimensión 11 Toma de decisiones Por mejorar
● Dimensión 8 Motivación Por mejorar
● Dimensión 1 Comunicación organizacional Por mejorar
● Dimensión 4 Estructura Saludable
● Dimensión 5 Identidad Saludable
Fuente: Calidad Hospital. GRA.Minsa
Los servicios de salud en el país son ineficientes, ya que tienen

costos superiores a los necesarios para obtener el mismo resultado.
Esto contribuye a un aumento excesivo del gasto en salud sin que se
mejore notablemente el desempeño de los servicios. Es decir somos
ineficientes en el gasto cuando la eficiencia debe ser la norma, debido
a la escasez de recursos y a la gran demanda por los servicios de salud,
más ahora que antes, ya que si bien el Seguro Integral de Salud (SIS) ha
reducido la barrera económica a los servicios de salud, no se cumple a
cabalidad con el asegurado, por la falta de financiamiento y llevando
un aumento en el gasto de bolsillo.
Otro aspecto que limita la calidad y genera más gasto, es la baja capacidad
resolutiva del primer nivel de atención, situación percibida por los
usuarios que prefieren la consulta directa en los hospitales, atosigando
los consultorios externos y las emergencias, sobreutilizando no solo
los espacios, sino el propio personal, los insumos y medicamentos. La
idea poco realista de que el Hospital resuelve todos los problemas de
salud, aunado a una escasa capacitación y actualización del personal
de salud del primer nivel, que finalmente refiere a un buen número de
133
pacientes a los hospitales con problemas que debieran ser solucionados

en puestos y centros de salud, es claro y fácil de comprobar, ya que
las emergencias hospitalarias están llenas de pacientes con pequeñas
heridas, traumatismos leves y cólicos o indigestiones solucionables en
el primer nivel de atención. Los consultorios externos de los hospitales
están repletos con pacientes que acuden para retiro de puntos,
curaciones menores, despistaje de patologías benignas y otros,
con la disculpa de que en las postas y centros de salud “no cuentan
con lo necesario para atenderlos”. Es un paradigma de ineficiencia
por su repercusión en la presión sobre urgencias hospitalarias o en
consultas en niveles de atención más complejos. El primer nivel ha sido
abandonado por los gobiernos sucesivamente y su labor preventivo-
promocional es casi ausente.
La mala calidad es evidente también en la limitada accesibilidad a los

servicios, fundamentalmente de carácter funcional u operativo, con
barreras administrativas, culturales o sociales, y en la falta de equidad
en la provisión de servicios y de materiales e insumos para atender
a los usuarios. Esta situación se manifiesta claramente en las largas
listas de espera para cirugías, horarios de atención incompatibles
con las posibilidades de consulta del usuario, falta de medicamentos
en los establecimientos de salud y oferta de servicios que no van de
acuerdo a las necesidades y perfiles epidemiológicos de la población y
al contexto sociocultural del paciente.
Existe también un déficit en la formación administrativa en los

responsables de la gestión de los servicios, la supervisión en los últimos
tiempos es nula o ausente, limitada solo a algunas visitas sin mayor
trascendencia, sin retroalimentación ni monitoreo; encontramos
dificultad para solucionar problemas administrativos básicos y
gestionar los elementos necesarios para la atención, que termina
con el paciente en farmacias privadas y en terceros prestadores,
generando nuevamente mayor gasto para el bolsillo de las personas,
particularmente cuando el paciente luego de esperar varios meses por
una cirugía, termina acudiendo a un prestador particular que muchas
veces es el mismo profesional que lo atiende en el servicio público,
134
que acaba operándolo en forma privada, inclusive si el paciente es

un beneficiario del SIS, es decir un paciente pobre, que finalmente
debe asumir el costo con apoyo de su familia y amigos, quedando
finalmente con un serio colapso económico familiar. Tal situación
no es ocasional y hasta es el propio usuario, que por necesidad, lo
solicita al prestador público, generando entonces no solo falta de
calidad, sino también corrupción, que si bien es cierto se ha hecho
más tangible en los últimos años, siempre ha existido en el sector
público. La evidente insuficiencia de los servicios públicos de salud, se
manifiesta en el marcado crecimiento de clínicas y servicios médicos
frente a los hospitales o centros de salud del estados, que lejos de
contar con más y mejores servicios, han ido colapsando, mientras que
los nacientes servicios privados resultan ser mucho más eficientes que
quienes debieran ser los líderes de la salud pública.
Otra expresión de la falta de calidad corresponde a la insatisfacción de

los usuarios con el trato por parte de los profesionales de salud. Los
ciudadanos se quejan, de maltrato, falta de cortesía y comprensión y
de una inadecuada comunicación, entre el prestador y el usuario, la
información es ausente, poco clara o con lenguaje demasiado técnico
y muchas veces es efectuada de mala manera, con falta de empatía.
Es común hallar marcado contraste en el trato al paciente, por el
mismo profesional en el servicio privado versus el público, que pone
en evidencia una falta de ética profesional, cada vez más sentida por
los usuarios.
También es necesario acotar que en muchos casos el exceso de trabajo,

por la alta demanda y la escasa cantidad de profesionales destinados
a la atención de pacientes está generando que los profesionales y
trabajadores de la salud sufran de desmotivación, sobrecarga de
trabajo y en los casos más extremos se presente el llamado síndrome
de burn-out, lo que contribuye aún más al deterioro de la calidad del
servicio prestado. Son numerosos los estudios sobre burn-out en el
trabajador de salud, que le ocasiona marcada despersonalización en el
trabajo, con una mayor insensibilidad en la atención.(10,12)
135
Análisis
Las causas de la falta de calidad son múltiples e involucran fallas tanto

a nivel sistémico como en la prestación de servicios de salud individual.
A nivel sistémico contribuyen a la mala calidad: la falta de interés de las
autoridades de turno, dejando sin agendar el tema como prioritario;
así, el proceso de acreditación de los establecimientos de salud en
el Perú ha sido nulo, desde la publicación de los últimos estándares.
Susalud que se hizo cargo del proceso de acreditación, no generó los
cambios requeridos.(5)
Otro factor decisivo es la falta de interés en financiar proyectos de

mejora, si bien se identifican problemas, no se apoya en la ejecución
de proyectos, para ello la inversión es fundamental, al igual que se
cuente con el personal idóneo en elaborar proyectos, por lo que las
Direcciones o Gerencias Regionales de Salud, deben priorizar este
trabajo, apoyando a los establecimientos de salud, muchos de los cuales
no cuentan con personal calificado en elaboración y sustentación de
proyectos.
Es necesario que se de un impulso importante a todos los procesos de

calidad trabajados y que en muchos casos han quedado detenidos, tal
es el caso de la categorización y la acreditación de establecimientos de
salud. Si bien Susalud verifica estándares de calidad en Instituciones
Prestadoras de Salud públicas, donde el estado poco o nada ha
invertido y hasta sanciona. El sistema peruano se está empezando por
verificar y sancionar, cuando debe empezarse por tener un plan muy
claro y aplicarse, es decir capacitar e invertir, ejecutar y luego recién
evaluar. Se hace necesario que Susalud realice un trabajo en equipo,
cercano y coordinado con los establecimientos de salud públicos, ya
que siendo una institución del estado, debiera apoyar para que se
cumpla con los estándares y sean los primeros en acreditar.
Como puede verse el estado debe incrementar el presupuesto para

salud, no se podrá avanzar si se sigue haciendo lo mismo, sino se
cuenta con el respaldo del estado desde el punto de vista presupuestal
136
y es imprescindible que la inversión llegue al usuario y no se quede

en niveles administrativos intermedios, en grandes estructuras
burocráticas que consumen el presupuesto.
Así mismo es requisito fundamental que el Ministerio de Salud,

ente rector de la salud a nivel nacional, recupere este rol y tenga su
contraparte en las Direcciones o Gerencias Regionales de Salud, que
deben contar con personal idóneo, altamente calificado en gestión.
La descentralización es importante y necesaria, pero debe estar
acompañada por el gobierno nacional. En los últimos años y más en la
actual gestión, el Minsa ha jugado solo un papel de observador pasivo,
cuando se supone debe ser el líder del ejecutivo descentralizado.
Igualmente en relación al personal idóneo, es preciso que los cargos

administrativos sean ocupados por concurso público de méritos
transparente y no por filiación partidaria o amical, que ya mucho daño
le ha hecho a la salud de la población. También se debe motivar a los
trabajadores del sector, muchos de ellos recurren al multiempleo, los
médicos atienden en varias instituciones, sin embargo, hacen falta en
sus propios centros de labor por falta de personal. Se le debe programar
horas extras mediante presupuesto por resultados, con la finalidad
que siga trabajando y produciendo en su propio establecimiento y
solucione las necesidades existentes con un beneficio justo por parte
del empleador (gobierno), que le permita desarrollarse y contribuir
con su Institución, el denominado trabajo “complementario” no ha
sido de fácil aplicación, por lo que debe mejorarse la normativa.
Es preciso tener equipos de logística serios, honestos y comprometidos,

que deben ir rotando progresivamente, con supervisión local y nacional,
que garanticen la existencia de recursos materiales permanentemente,
en salud no deben faltar medicamentos ni insumos para atender a los
pacientes y mayor razón en las emergencias, igualmente la dotación
de medicamentos para sala de operaciones ha de trabajarse mediante
paquetes quirúrgicos que garanticen contar con todo lo necesario
para las operaciones, esto previene el dispendio y permite que el
establecimiento se beneficie utilizando eficientemente sus materiales.
137
Es crucial contar con sistemas de información modernos que permitan

una adecuada gestión de la historia clínica, de los exámenes auxiliares
(de laboratorio e imagenología), de medicamentos y otros, que
permitan además uniformizar el sistema en todo el territorio nacional
y que al mismo tiempo permita la universalización de la atención, de
acuerdo a las características de cada usuario.(20) Desde hace tiempo
existe la propuesta de la historia clínica digital, sin embargo, aún no se
aplica, limitando la eficiencia y la rapidez de los procedimientos.
El Minsa debe liderar la planificación estratégica del capital humano

en salud, tanto en cantidad como en calidad, para ello debe existir una
adecuada coordinación entre instituciones formadoras de profesionales
de la salud y las prestadoras de servicios de salud, ya que en muchos
casos los profesionales son formados con características distintas a las
que se requiere. Se debe trabajar en la Universidad en la formación
de profesionales de la salud con valores y capacidad empática, que
permita que los servidores de salud tengan y mantengan la humanidad
que se espera de ellos; es un reclamo ciudadano permanente.
La capacitación técnica conforme a las necesidades de la población

y del establecimiento de salud debe ser una constante, que permita
que mantengamos actualizados los conocimientos de los servidores de
salud, en particular de los que atienden a las personas. Se requiere
trabajar coordinadamente entre el Minsa, gerencias o direcciones
regionales y colegios profesionales, que garanticen procesos de
certificación y recertificación de manera idónea, garantizando
la calidad y actualización del profesional, evaluando no solo los
conocimientos, sino también las competencias y destrezas técnicas.
Es imperioso generar un clima laboral saludable, con incentivos al
mérito y motivación permanente a los trabajadores, con eventos de
capacitación, nuevas labores, facilidades administrativas, mejora
en la línea de carrera, etc. con enfoque de trabajo en equipo y la
participación de los trabajadores calificados en la toma de decisiones.
Si bien en el país en las ultimas décadas, se han introducido algunas

estrategias tendientes a la mejora de la calidad de los servicios, estas
han sido muy limitadas y se han desarrollado más en la capital, muy
138
poco en las provincias. El proceso de descentralización que debiera

haber permitido un crecimiento e innovación, ha sido un limitante por
la falta de acompañamiento del nivel nacional, el propio Ministerio
de Salud considera que su campo de acción es solo Lima, generando
estancamiento en el país. El Minsa debe preparar personal en gestión,
previa selección de los mismos, la Dirección Nacional de Recursos
Humanos debe ser un ente de desarrollo del talento humano en
salud; SERVIR ha dejado en claro que sus gerentes en salud no son
efectivamente competentes para la Gestión, el pequeño proceso de
capacitación de tres meses resulta ser insuficiente y considero, no es la
forma más adecuada de preparar gerentes que garanticen un cambio
importante en la salud del país.
Las iniciativas de “semana de la calidad”, “proyectos de calidad”,

“Cruzada por la calidad”, “Seguridad del paciente”, “Auditorías de
la calidad”, entre otros, deben ser fortalecidos e incrementados, para
que se mantenga un trabajo constante. La necesaria y obligatoria
elaboración y aprobación de Guías de Práctica Clínica en todos los
hospitales deben ser manejados regionalmente, de acuerdo a su perfil
epidemiológico y a los recursos con los que se cuente, este trabajo
es básico para uniformizar el trabajo y los procedimientos en salud
utilizando la mejor evidencia posible y garantizando al usuario que se
está haciendo lo mejor posible de acuerdo a nuestra propia realidad.(15)
Recordemos que es el estado el que debe garantizar la calidad de

los servicios de salud tanto públicos como privados. El Ministerio de
Salud tiene que desarrollar las funciones que le corresponden, la
Política Nacional de Calidad en Salud debe ser cumplida a cabalidad,
existe un documento bien redactado, pero que poco se ha hecho para
implementarlo,(13) se hace obligatorio ejecutar todas las estrategias y
actividades de manera permanente que efectivamente garanticen un
trabajo de calidad en salud. La normativa de calidad en salud(16,17) es
importante, pero pierde valor si no se aplica. La mejora de la calidad
en salud constituye todavía un reto muy significativo para el país, no
solo por la persistencia de los problemas asociados a la falta de calidad,
sino también porque no ha existido un ente conductor o direccionador
de la misma, no ha existido el liderazgo necesario para lograrlo.
139
Es requisito principal en el trabajo de mejora continua, el

involucramiento de los actores sociales en salud, hablamos de
autoridades, trabajadores del sector y los propios usuarios, o sociedad
civil organizada, que no busquen figuración política, sino que trabaje
en beneficio de su comunidad, de su país. Hay poco compromiso del
personal de salud con la mejora de la calidad de la atención en salud, se
requiere de mayor motivación a los trabajadores para lograr objetivos
claros y compartidos. De otro lado, la gestión de la calidad en salud no
cuenta con gestores calificados en la gerencia de los servicios de salud.
El usuario externo no está involucrado en la gestión de la calidad en
salud.
Alternativas y recomendaciones
Muchas de las alternativas las he mencionado líneas arriba, de manera

resumida, las vuelvo a poner en consideración:
● Mejorar la calidad técnico-científica y humana de los profesionales

de la salud, es una de las variables más importantes en un programa
de mejora de la calidad, ya que con ello se mejora el uso eficiente
de los recursos, se reduce el riesgo de complicaciones y aumenta
la satisfacción del usuario. Se requiere una permanente y estrecha
coordinación con las instituciones formadoras y una capacitación
perseverante del capital humano en salud.
● Es necesario contar con personal administrativo calificado en

gestión de la calidad. El control de calidad es necesario, un control
estadístico con indicadores permite mejorar los servicios, para ello
se deben reorganizar las actividades administrativas, con procesos
de selección adecuados y bien planteados, libres de corrupción. El
trabajador debe ser participe en la toma de decisiones importantes,
no solo para que las conozca, sino para que se comprometa, el
estilo de gestión participativo es sustancial. Además se deben
mejorar procesos, es necesario eliminar las barreras que impiden a
los trabajadores desarrollar una tarea eficiente.
140
● La supervisión es una de las actividades que necesariamente se debe

practicar en toda la gestión, tanto administrativa como asistencial,
que garantice el cumplimiento de los objetivos, que previamente
deben estar claramente establecidos, señalando las estrategias y
actividades a ejecutar.
● Desarrollar una estrategia regional para el fortalecimiento de la

calidad de la atención sanitaria y seguridad del paciente a través
de un proceso consultivo regional que involucre autoridades de
salud, líderes en salud, prestadores de servicios, expertos en calidad
y otros actores sociales relevantes.
● Creación de un Observatorio Regional de Calidad en la Atención

en salud y en Seguridad del paciente, fruto del trabajo coordinado
con las Universidades e instituciones formadoras de personal de
salud para formación en valores y en sensibilidad humana. Y con
la participación de los usuarios externos en la gestión de la calidad
en salud. Este organismo debiese generar información y evidencia
en materia de calidad, medición periódica de la calidad y seguridad
del paciente en los establecimientos de salud fundamental para la
toma de decisiones.
1. García-Pelayo R. Pequeño Larousse Ilustrado. Buenos Aires: Larousse; 1987.

2. Blog “Calidad”. http://maestrosdelacalidadop100111.blogspot.pe/2012/09/filosofia. Consultada
en enero 2017.
3. Camisón, Cruz y González Gestión de la Calidad: Conceptos, Enfoques, Modelos Y Sistemas.
Pearson Educación, S. A., Madrid, 2006
4. Ministerio de Salud del Perú. R.M. 456-2007-Minsa. Norma técnica para la acreditación de los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
5. Acosta Saal, C. La acreditación nacional en Perú. Intendencia de Supervisión de IPRESS
Dirección de Acreditación de la Calidad en Salud de las IPRESS. Superintendencia Nacional
de Salud (Susalud), Presentación en Curso Nuevos Retos en Calidad y Acreditación en Salud.
Universidad Esan. Lima. Agosto 2016.
6. Ministerio de Salud del Perú. “Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario
Externo en los Establecimientos y Servicios Médicos de Apoyo”. RM N.° 527-2011/Minsa. Lima,
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7. Ministerio de Salud del Perú. Guía técnica del evaluador para la acreditación de establecimientos
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141
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Nº 623-2008/Minsa.
9. Mendoza, Ascencio, Tapia, Montes y Salado. Desgaste profesional, calidad de vida y salud en
Residentes de Medicina, México. Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad vol. 6, no. 2
(ene-abr) 2016
10. Munro-Faure L, Munro-Faure M. ¿Qué podemos aprender de los gurúes de la calidad? En
Calidad Total en Acción. Barcelona: Folio; 1994. p.17-33.
11. Fundación Avedis Donabedian editores, Actas del I Simposio Nacional sobre Calidad de la
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12. Hernández-Vargas CI, Dickinson ME, Fernández-Ortega MA. El síndrome de desgaste
profesional Burnout en médicos mexicanos. Rev. Fac. Med. UNAM. 2008; 51(1):11-14.
13. Ministerio de Salud. Política nacional de calidad en salud: Documento técnico (R.M. N° 727-2009/
Minsa). Dirección General de Salud de las Personas. Dirección de Calidad en Salud. Lima, 2009.
14. Bautista-Rodríguez. La calidad en salud un concepto histórico vigente. Revista Ciencia y
cuidado. Vol. 13 No. 1, Ene - Jun 2016, Cúcuta, Colombia
15. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la Elaboración y Uso de Guías de Práctica
Clínica del Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas Resolución
Ministerial N° 302-2015/Minsa. NTS N° 117-Minsa/DGSP – V.01. Setiembre 2015
16. Presidencia del Consejo de Ministros. Decreto Supremo que aprueba la Política Nacional para
la Calidad. D.S. Nº 046-2014-PCM. Lima
17. Congreso de la República del Perú. Ley 30224. Ley que crea el Sistema para la Calidad y el
Instituto Nacional de Calidad. Lima.
18. World Health Organization. Quality of care, a process for making strategic choices in health
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19. Hospital Universitario del Valle, HUV, “Evaristo García”, Calidad de la atención en salud.
Percepción de los usuarios. Cali, Valle, Colombia, 2010.
20. Lazo Gonzales, O. Documento Técnico “Sistema de Gestión de la calidad en Salud, en el marco
de la política Nacional de Calidad en Salud, la Descentralización y el aseguramiento Universal
en salud”, Ministerio de Salud. Lima, junio 2010
21. Documentos de Oficina de Calidad. Resultados oficiales de Encuestas de satisfacción, Clima
Organizacional y Autoevaluación. 2012, 2014.
142
8
La calidad de atención en salud
en el Perú: ¿un derecho invisible?
Daniel Rojas, Víctor Zamora, Renzo Sotomayor
Resumen
El Perú ha tenido logros notorios en salud pública; sin embargo, existen retos
pendientes en materia de mejora de la calidad de atención. La proporción
de personas que no buscaron atención médica por maltrato del personal de
salud y por demora en atención aumentó en los últimos años. Una posible
razón por la que la calidad de atención continúa siendo un reto es porque
no ha sido abordado de manera adecuada en los subsecuentes esfuerzos
por mejorar el sistema de salud peruano. Un aspecto importante a tomar en
cuenta es el escaso número y baja calidad de las investigaciones sobre este
rubro en nuestro país. Esto se suma a la fragmentación y segmentación del
sistema de salud, su debilidad en el ejercicio de su función rectora, así como
en su precariedad financiera, de recursos humanos, de infraestructura y de
equipos, y de materiales e insumos. La corrupción es también un problema
que se agrega a los antes mencionados e impacta directamente en la calidad
de la atención.
Se plantean como alternativas para el mejoramiento de la calidad de atención
algunas medidas orientadas a mejorar el desempeño del recurso humano,
entre ellas, el incremento de la producción científica en calidad de atención
a través de financiamientos o premios a investigaciones multidisciplinarias
en calidad de atención, la evaluación rigurosa de las facultades de medicina,
la exposición pública de los resultados del Examen Nacional de Medicina, la
modificación del régimen del Servicio Rural Urbano Marginal en Salud de
tal manera que esté dirigido por los especialistas en medicina familiar y la
vigilancia de la gestión de los servicios de salud a través de la sociedad civil y
organizaciones independientes.
Palabras clave: calidad de atención, sistema de salud, educación médica,

gestión en salud, Perú.
143
Introducción
El Perú en los últimos años ha realizado avances notorios en salud

pública; entre ellos resaltan los avances en la reducción de la
desnutrición crónica, la reducción de la mortalidad materna y
neonatal y la reducción de la mortalidad infantil, especialmente en
la población más pobre;(1) los cuales son resultado de la ampliación
del acceso a servicios de control prenatal, parto institucional y control
del crecimiento y desarrollo. Sin embargo, aún quedan muchos retos
por lograr para una mejor salud del país y uno de estos es mejorar
sustantivamente la calidad de atención. Según los datos de Instituto
Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la
Propiedad Intelectual (Indecopi) la cantidad de reclamos atendidos
referidos a los servicios de salud aumentó en 250 % desde 2006
hasta 2015.(2-7) Por otra parte, según Rojas-Bolívar, con los datos de la
Encuesta Nacional de Hogares (Enaho), la proporción de la población
peruana con un problema de salud que no buscó atención médica por
una percepción de maltrato del personal de salud aumentó en 368 %,
mientras que la proporción de personas que no buscaron atención
por demora en la atención aumentó en 320 %.(8) Situación similar es
descrita por la Defensoría del Pueblo en sus reportes sobre la situación
de los servicios de salud.(9)
Entonces, se observa una tendencia hacia una percepción desfavorable

de la calidad de los servicios de salud. Las implicancias de esta situación
son importantes dado que se trata de personas con problemas de salud
que no buscan atención y posponen la decisión de buscar atención
médica hasta probablemente el punto donde la capacidad resolutiva
de los servicios de salud sea insuficiente. Las personas más afectadas
son probablemente quienes más necesidades en salud presentan. Las
cifras mostradas evidencian que la efectividad de las políticas sobre la
calidad de atención en el país no tuvo los resultados esperados.
Resalta, sin embargo, que este problema no se haya evidenciado

antes. Una explicación posible está en que no se prestó atención a
la calidad de atención a pesar de ser considerada como un problema
de salud pública y que la deficiencia de calidad de atención no es
144
La calidad de atención en salud en el Perú: ¿un derecho invisible?
solo un problema de gerencia en salud, sino la expresión de todo el

sistema de salud. El presente ensayo intentará explicar esta hipótesis
a través de dos puntos. En primer lugar, se describirá la situación de
la investigación en el país sobre la calidad de atención y, en segundo
lugar, se mostrará la situación del sistema de salud respecto a la
calidad de atención. Finalmente, se presentarán algunas propuestas
de solución para revertir esta situación.
La investigación en calidad de atención
En los últimos años se incrementó el número de publicaciones en

revistas indexadas;(10) pero la producción relacionada con la gestión de
los servicios de salud (y con ello también sobre la calidad de atención)
fue escasa. Por ejemplo, respecto a la tuberculosis en el Perú, se
encontraron 23 artículos relacionados con la gestión de servicios de
salud en un periodo de 10 años,(11) mientras que respecto al VIH, el
3,9 % de los artículos publicados desde 1985 hasta 2010 fueron sobre
gestión de servicios de salud.(12) Estos resultados muestran el poco
énfasis que tiene la investigación científica médica peruana sobre la
calidad de atención, a pesar de que la calidad de atención uno de los
factores que están asociados a la búsqueda de atención médica y a
la adherencia a los tratamientos.(13) Con esto deja de lado un factor
importante en el pronóstico de los problemas de salud de las personas.
Por ejemplo, el error médico fue la tercera causa de mortalidad en
Estados Unidos en el año 2016.(14)
Por otro lado, el enfoque hegemónico de las investigaciones

epidemiológicas es de tipo biologicista, con limitado enfoque a los
otros factores relacionados con las características de la prestación de
los servicios de salud; tampoco toman en cuenta el contexto histórico
social de su objeto de estudio. Por ejemplo, no es frecuente observar
que en un estudio epidemiológico tomen en cuenta la tasa de error
médico como un factor de riesgo para la mortalidad de una enfermedad.
Esta situación refleja la poca capacidad de la investigación médica en
ser crítica consigo misma, en otras palabras, es difícil la aplicación del
principio de reflexividad en la investigación médica.(15) Además, son
numerosas las tesis de maestría y doctorado en el país que evaluaron
145
la calidad de atención a través de la satisfacción del usuario con

encuestas tomadas a los pacientes dentro de los servicios de salud
donde han sido atendidos, esta situación genera sesgos potenciales
en la respuesta del encuestado.(16) Al mismo tiempo, las encuestas son
aplicadas para pacientes de un servicio específico de un hospital, lo
cual no brinda un panorama general de la atención del hospital.
Un aspecto que es necesario tomar en consideración es el valor de

las investigaciones sociales en salud. Estas parten del hecho que su
objeto de estudio es histórico y que las sociedades humanas están
enmarcadas en un contexto histórico social definido y buscan una
interpretación más amplia de los problemas de investigación que no
siempre es conseguida con los enfoques cuantitativos aplicados a las
ciencias de la salud.(17) Aportes importantes desde las investigaciones
sociales son los de Jeanine Anderson en el Perú(18) y Ramirez-Hita en
comunidades quechuas y aimaras en Bolivia.(19) No obstante, son pocas
las investigaciones sociales en salud y menos aún las investigaciones
en calidad de atención, además es poco frecuente el diálogo entre la
investigación de las ciencias sociales y las ciencias de la salud respecto
a la prestación de servicios de salud.(15) Por ejemplo, no se encontró
referencias bibliográficas de estudios de ciencias sociales en salud sobre
calidad de atención en el Perú en las normas técnicas y documentos
del Ministerio de Salud referidos a calidad de atención.(20-22)
Entonces, la investigación en calidad de atención en el Perú es escasa,

tiene predominantemente un enfoque cuantitativo, está sujeto a
sesgos y tiene poca participación multidisciplinaria.
El sistema de salud y la calidad de atención
Actualmente el sistema de salud peruano está constituido por dos

subsistemas: el público y el privado,(23) ambos gobernados por el Minsa
y supervisados por la Susalud.(24) Tiene cuatro funciones esenciales:
rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de
recursos humanos y físicos.(25) En este punto se hará un balance entre
los logros conseguidos y los retos que tuvo el sistema de salud que
repercuten en la calidad de atención hasta el día de hoy.
146
Rectoría
El sistema de salud en la década pasada se caracterizó por su desempeño

deficiente y discontinuidad sin evaluación.(25) La OMS publicó en el año
2000 su Informe sobre la Salud en el Mundo y el tema fue el desempeño
de los sistemas de salud de los países. En este informe el Perú ocupó
el puesto 129 de 191 sobre desempeño global de sistema de salud.
(26)
Sánchez-Moreno mostró las creaciones y derogaciones de distintas
entidades reguladoras del sistema de salud que evidencia un panorama
histórico de desorganización.(25) Situación que difiere poco en la
actualidad con la desactivación del Instituto de Gestión de Servicios de
Salud (IGSS)(27) y de la Escuela Nacional de Salud Pública (Ensap).(28)
Financiamiento
El presupuesto público en salud ha tenido un incremento en los

últimos años; sin embargo, el Perú es el segundo país con más bajo
porcentaje del PBI destinado para salud en la región Andina.(29) El
gasto de bolsillo continua siendo una de las principales fuentes de
financiamiento de los servicios de salud,(23) no obstante este tipo de
gasto viene disminuyendo en los últimos años. Esta situación está
enmarcada en un proceso de crecimiento económico y disminución de
los niveles de pobreza.(30)
En este contexto resalta una contradicción: la presencia de mejores

indicadores económicos y de financiamiento en salud, pero una mayor
proporción de no búsqueda de atención por deficiencias de calidad de
atención.
Prestación de servicios y recursos humanos
En el año 2002 se crea el Seguro Integral de Salud (SIS) a través de

la fusión del Seguro Escolar y el Seguro Materno Infantil. Asimismo,
a partir de 2007 hay un incremento de las plazas remuneradas para
médicos serumistas con énfasis en zonas rurales y zonas de mayor
población pobre y pobre extrema,(31) con esta medida se genera un
aumento de la densidad de recursos humanos en salud (RHS). Estas
147
políticas sanitarias tuvieron como objetivo aumentar el acceso de la

salud a través de la disminución de las barreras económicas enmarcadas
dentro de un contexto de crecimiento económico.(30) Una consecuencia
de estas políticas fue la disminución de la proporción de personas que
no buscaron atención médica por falta de dinero.(8,32) Otra consecuencia
fue el aumento de la demanda de los servicios de salud que se reflejó con
el aumento del número de atenciones con predominio del primer nivel
de atención.(33) El número de atenciones de parto aumentó y la tasa de
mortalidad materna disminuyó en algunas regiones del país donde la
densidad de recursos humanos era mayor.(34) Estos logros mostraron un
avance del sistema de salud en la gestión de los recursos humanos y en
la utilización de los servicios de salud; sin embargo, los problemas con
los recursos humanos en salud continuaron. En el año 2006 el Perú fue
considerado como un país en crisis de recursos humanos en salud.(35)
Al año siguiente se implementaron las políticas de aumento de plazas
de médicos serumistas y se consiguió un aumento de la densidad de
RHS,(36) pero que sigue siendo inferior a nivel de las Américas.(37)
Asimismo, a pesar de que la distribución de los médicos serumistas

sea predominantemente en zonas rurales y pobres, se observó que la
distribución total de médicos está centrada en zonas urbanas. El 85 % de
médicos en el año 2013 estaba localizado en zonas urbanas, la mayoría
estaba localizada en zonas de quintil IV y V (menos pobres), y 7 194 médicos
de un total de 18 723 están ubicados en Lima Metropolitana.(38) Estos
datos evidencian una distribución desigual de los recursos humanos en
salud. El Serums es una política de incremento de recursos humanos en
salud, pero no significa necesariamente que sea de calidad. La mayoría
de médicos serumistas con quintil inferior en el Examen Nacional de
Medicina (ENAM) está localizado en las zonas de pobreza extrema.(31)
El Serums es un requisito indispensable para postular a una vacante
de especialidad o para trabajar para el Estado, entonces los médicos
egresados se ven forzados a realizar este trabajo.(39)
En esta situación, el médico serumista quien había sido formado en una

universidad donde la educación se centraba en la atención hospitalaria,
con énfasis en patologías complejas, debe ahora lidiar en una zona
rural, atendiendo casos de primer nivel de atención, con pacientes que
148
en muchas ocasiones no tienen el mismo idioma que él, gestionando los

recursos de un centro de salud en muchas ocasiones precario, incluso
poniendo en riesgo su vida. En estas circunstancias, es más probable que
existan conflictos entre los pacientes y los serumistas dada las deficiencias
de capacidad técnica, administrativa y cultural de los médicos sumado a
los efectos en la salud mental de los médicos que tiene la adaptación a
un medio que probablemente les sea desconocido.
La formación de los estudiantes de las ciencias de la salud tiene muchos

retos por alcanzar también. El entrenamiento de los estudiantes
depende del campo clínico y en el caso del Perú la oferta de campos
clínicos es insuficiente para satisfacer la demanda y esta oferta está
por debajo de los estándares internacionales.(41) Esta situación se ve
agudizada por el incremento poco regulado de las facultades de
medicina que continúa avanzando a pesar de las medidas tomadas
en estos años.(42) Por ejemplo, en la actualidad hay diez facultades de
medicina que no cuentan con la acreditación de la Superintendencia
Nacional de Salud (Sunedu).(43) La situación de los alumnos de las
escuelas de medicina también es importante: en el año 2013 se reportó
que 23,3 % de los estudiantes de medicina de una universidad pública
del país presentaron sintomatología depresiva;(44) 30,7 %, conducta
suicida y 4 %, un intento suicida.(45)
Los resultados de estas condiciones se pueden reflejar a través de las

evaluaciones. El porcentaje de internos de medicina desaprobados
del ENAM fue 56,7 % en el año 2008, este porcentaje disminuye a
28,9 % en el año 2010; sin embargo, estos resultados muestran que
una importante proporción de médicos egresados no alcanzaron los
puntajes mínimos aprobatorios que el país solicita.(46) Estos médicos
atienden personas a nivel nacional en la actualidad.
Entonces, este panorama de formación deficiente, con desigual

inserción en el mercado laboral y conflictos dentro del ambiente de
trabajo generó reacciones en el personal de salud. Resaltan cuatro
puntos: las protestas del sector salud, las migraciones de recursos
humanos en salud, la satisfacción de los trabajadores y el estrés laboral.
El número de conflictos laborales incrementó de cuatro en el
149
año 2005 a 27 en el año 2010.(42) El principal reclamo fue por los

regímenes salariales. Estos reclamos continúan hasta la actualidad.(47)
Respecto a las migraciones, el Perú es el país con mayor porcentaje de
médicos y enfermeras emigrantes con respecto al total de médicos y
enfermeras emigrantes en el área andina.(48) Según las estadísticas de
la Superintendencia Nacional de Migraciones, el número de médicos
emigrantes aumentó de 303 en el año 2000 a 1 152 en el año 2012.(49)
Respecto a la satisfacción del personal de salud, según la Encuesta
Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en
Salud (EnSusalud), el 58,1 % de los médicos encuestados se encuentran
satisfecho en relación a su trabajo mientras que el 18,9 % se encuentra
insatisfecho.(50) Los porcentajes de satisfacción del personal de salud
son menores en el Minsa. Por otra parte, la prevalencia de síndrome de
burnout entre médicos y enfermeras a nivel nacional según los datos
de EnSusalud fue 12,5 (IC95%: 11,29 a 13,77).(51)
En resumen, el sistema de salud peruano se caracteriza, a pesar de sus

avances, por ser de rectoría desorganizada, con recursos humanos de
formación deficiente. Teniendo en cuenta estos puntos, no se puede
tratar el problema de la calidad de atención solamente por el trato
que brinde el personal de salud ni tampoco por el menor tiempo de
espera, para el análisis y mejora de la calidad de atención en salud es
necesaria una seria reflexión sobre la situación del sistema de salud.
Punto adicional: corrupción
Un punto poco discutido, pero de necesario análisis es la corrupción

en el sector salud. Desde la década de los 90 existen antecedentes
importantes de corrupción en el Ministerio de Salud por compra
sobrevalorada de medicamentos e insumos.(52)
Posteriormente, se han descrito casos de corrupción en los servicios de

atención primaria caracterizadas por ausentismo laboral, compra de
puestos de trabajo, vulnerabilidades en la gestión de los medicamentos
y equipos médicos.(53) En la actualidad, los problemas asociados a
corrupción continúan con importante impacto en los medios de
comunicación,(54,55)
150
La calidad de atención es un derecho invisible
En primer lugar, se señaló como la investigación científica médica

no prestó atención a la calidad de atención como una prioridad de
investigación, luego, se discutió por qué las metodologías utilizadas por
el enfoque biomédico son insuficientes para abordar este problema y se
mostró también el poco diálogo que hay entre las distintas disciplinas
del conocimiento para abordar el problema de la calidad de atención.
Por otra parte, se discutió brevemente la situación del sistema de salud
y su relación con la deficiencia de la calidad de atención. En resumen,
se mostró que el sistema de salud es aun precario, desorganizado y la
formación de los recursos humanos en salud es deficiente. Finalmente,
se señalaron otros puntos importantes en el análisis de la calidad de
atención relacionado con la corrupción presente en el sector salud.
Entonces, con un sistema de salud con estas características no es posible
plantearse soluciones de corto plazo a un problema que es sistémico.
Todos los puntos señalados son base para argumentar la creciente

insatisfacción de la población peruana respecto a los servicios de salud.
Para muchos pacientes la calidad de atención sigue siendo un derecho
virtual dado que siguen esperando por largos periodos una atención
precaria donde corren el riesgo de ser maltratados. Las cifras muestran
como son cada vez más las personas que no buscan atención médica
por maltrato y por demora en la atención y también son más el número
de reclamos presentados a Indecopi. Las cifras mostradas por Susalud
no son suficientes para abordar el problema. Además se consideró un
análisis de los antecedentes del sistema de salud dado que el estudio
transversal de este problema sería limitado, un problema que tiene
características similares desde la creación del sistema de salud(56) no
podría tener soluciones elaboradas con bibliografía de cuatro años.
¿Qué hacer?
Si bien es cierto que el problema de la calidad de atención es sistémico

y que se necesita de estrategias a largo plazo para su mejora, no obs-
tante, las demandas inmediatas de calidad de atención podrían ser com-
pensadas a través de las propuestas que se sustentarán a continuación.
151
En primer lugar, dado que las investigaciones en calidad de atención

son escasas, se propone que haya un incremento de la producción
científica sobre calidad de atención, para ello se sugiere que haya
estímulos a la investigación a través de financiamientos con énfasis
para equipos multidisciplinarios o concursos de investigación donde se
premien los mejores trabajos en esta área.
En segundo lugar, para lograr cambios significativos en el sistema

de salud de tal manera que se garantice una mejora en la calidad de
atención es necesario que se tomen en cuenta los siguientes aspectos:
a) financiamiento; b) mecanismo de pago; c) reorganización de
servicios; d) regulación y e) cambios en el comportamiento.(57) En este
sentido, las propuestas giran en torno a estos puntos con énfasis en la
reorganización de servicios, regulación y cambios de comportamiento.
Un método de regulación de la calidad de atención es a través de la

utilización de indicadores sensibles para la evaluación de la calidad de
atención. En el país se está utilizando las encuestas de satisfacción de
usuario, sin embargo, en este ensayo se mostraron otros indicadores
que pueden ser útiles tales como la proporción de personas que no
buscan atención por deficiencias de calidad de atención (maltrato y
tiempo de espera prolongado) y los reclamos atendidos por Indecopi.
Una iniciativa importante planteada por el Minsa fue la Resolución

Ministerial N.° 484-2016/Minsa donde se instituye el Premio Nacional al
Desempeño Excepcional en Salud; sin embargo, otras opciones pueden
plantearse para generar competencia entre centros hospitalarios
tales como una premiación al establecimiento con mejores índices de
calidad de atención. Los indicadores podrían ser tiempo promedio de
espera, menores índices de reclamos de pacientes y logro eficiente de
sus objetivos.
Por otra parte, si bien es cierto que el Minsa cuenta con sistemas de
información geográfica, sería importante que cuente con más datos
acerca de los centros de salud que están registrados en los mapas de
tal manera que se puedan realizar intervenciones en zonas alejadas o
poco accesibles donde haya escasez de personal de salud.
152
En general, el Instituto de Estadística e Informática (INEI) publica

constantemente información sobre el sistema de salud, pero es
necesario que haya una mayor divulgación de la información de tal
manera que los profesionales de la salud tengan un panorama más
exacto sobre la situación del sistema de salud, para que conozcan
los avances y los retos del sistema de salud. Una sugerencia es que
se realicen boletines con información concisa y relevante sobre la
situación del sistema de salud, que contenga tanto los logros como los
retos por alcanzar.
Respecto a la formación de los recursos humanos en salud, es

importante el control riguroso de la calidad de la educación en las
facultades de medicina. Este control se puede realizar desde distintos
planos. Por una parte, los procesos de acreditación deben ser más
rigurosos y constantes, por otro lado, los resultados del ENAM deben
ser públicos para que las personas en general y los aspirantes a estudiar
ciencias de la salud tengan un balance de cuales universidades tienen
un mejor desarrollo de estos exámenes y cuáles tienen aún brechas
por superar. Esta medida promueve mayor competitividad entre las
universidades y la exigencia académica podría mejorar. Por otro lado,
se han descrito instrumentos de evaluación de las universidades desde
la perspectiva de los estudiantes, estos instrumentos están validados
a nivel internacional y también podría ser un indicador de calidad
universitaria evaluada desde los estudiantes.(58)
Otra medida importante es el cuidado de la salud mental de los

estudiantes de ciencias de la salud. La implementación de programas
efectivos de asesoría a estudiantes que tienen problemas en salud
mental sería importante para que se desenvuelvan mejor en el medio
universitario y en sus vidas.
Un problema importante que se ha descrito en este ensayo es el Serums,

por lo tanto, una sugerencia es que se modifique esta estrategia de tal
manera que no sean médicos sin experiencia los que atiendan a las
zonas rurales, sino los profesionales de medicina familiar dado que
son médicos especialistas en manejar los problemas de salud de primer
153
nivel de atención y que han sido entrenados para trabajar en el medio

pluricultural del país. Con esta medida se consigue que las destrezas de
estos especialistas se consoliden y que las personas en las zonas rurales
accedan a un servicio de salud de calidad con personal especializado y
no solo a personal sin experiencia que son vistos como practicantes en
algunas zonas.
Es importante también la sistematización de todas las iniciativas

propuestas de mejora del sistema de salud y de la calidad de atención,
de tal manera que se tengan balances de los antecedentes de las
estrategias planteadas a lo largo de la historia y con ello aprender de
los éxitos y corregir aquellos aspectos que necesitaron de mejora.
Finalmente, es necesario que haya una vigilancia de los casos de

corrupción en el sector salud. Esta vigilancia debe partir de la sociedad
civil y de las agrupaciones independientes de tal manera que se
reduzca la probabilidad de conflictos de interés.
Conclusiones
● La salud pública en el país ha presentado avances importantes,

pero la calidad de atención en salud presenta retos por alcanzar. El
abordaje de los problemas de la calidad de atención requiere de un
análisis histórico del sistema de salud.
● El sistema de salud tiene aún muchas deficiencias tanto en rectoría,

financiamiento y recursos humanos y la corrupción es un problema
patente que afecta hasta la actualidad. Incentivar la mejora de
la calidad de atención a través de premiaciones o incentivos a
los centros de salud que mejor atención brinden por medio de
indicadores tales como el tiempo de espera promedio y el número
de reclamos expresados por los pacientes.
Igualmente, es menester mejorar el nivel académico de las
facultades de las ciencias de la salud a través del estímulo de la
competitividad con la publicación de los resultados del Examen
Nacional de Medicina.
154
● Las investigaciones en calidad de atención son deficientes y no hay

un diálogo multidisciplinario para el abordaje de este problema. Es
necesario incentivar la investigación multidisciplinaria en salud a
través de financiamientos o premios con énfasis en investigaciones
de tipo multidisciplinario enfocados especialmente en temas de
calidad de atención.
● Las propuestas de solución se abordan desde distintos ángulos.

En primer lugar, el establecimiento de competitividad entre los
establecimientos de salud a través de incentivos que premien
los centros de salud con mejor atención, luego el incremento de
la producción científica sobre calidad de atención a través del
incentivo a la investigación multidisciplinaria. Por otra parte, se
debe de desarrollar sistemas de acreditación más rigurosos y que
los resultados del ENAM sean públicos con el fin de mejorar la
competitividad entre las universidades.
● El Serums debe ser modificado de tal manera que los médicos de

familia sean quienes dirijan el primer nivel de atención en todo el
país. La corrupción debe ser enfrentada a través de la participación
ciudadana y de movimientos independientes que vigilen las
gestiones en el sector salud.
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158
9
Implementación de la política
de calidad en salud:
cambio o … más de lo mismo
David Gordillo-Inostroza y Lourdes Álvarez-Gasco
Introducción
La calidad de la atención de salud se construye tardíamente como

problema público en los sistemas de salud, alcanzando su más clara
expresión en los países del hemisferio norte, principalmente en
EE. UU.a y algunos países europeos,b frecuentemente por el impulso
de agencias intergubernamentales especializadas en salud. América
Latina hace eco de este problema de manera tardía, pues la prioridad
sanitaria de la mayor parte de los países latinoamericanos antes de la
década de 1970 fue la ampliación de la cobertura sanitaria.
Las primeras iniciativas institucionales por mejorar la calidad de

atención surgen en Brasil, seguidas luego por México y Colombia.
Es importante recordar que en el Perú, recién a partir de la década
de 1980 y por el impulso de la Organización Panamericana de la
Salud, se promueve la incorporación de la acreditación hospitalaria
como método de garantía de la calidad. Posiblemente este sea el hito
inicial de un proceso sinuoso y complejo de incorporar la calidad de la
atención en la agenda pública.
a
Tentativamente se puede identificar como hito fundacional la creación de la JCHA, a inicios de
la década de los 50, a la actualidad Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos ha constituido la Agency for Healthcare Research and Quality, (AHRQ).
b
El Reino Unido a través de una organización privada, la Fundación de la Salud, desarrolló la
iniciativa Quest Quality and Improved Performance (QQuIP) dedicada al análisis de la política
sobre la calidad y desempeño del Servicio Nacional de Salud, con base en evidencias.
159
Es posible constatar cómo la autoridad sanitaria nacional descuida por

mucho tiempo la calidad como atributo fundamental de la atención y
si bien existen diferentes reportes que dan cuenta implícitamente de
la magnitud, profundidad e impacto social de este problema, es poco
o nada lo que se hace al respecto. Al parecer se concibe la calidad
como problema limitado al dominio privado, cuya solución queda
librada a la decisión o la capacidad adquisitiva de las personas. Esta
falsa premisa puede explicar la tardía y aun restringida preocupación
por contar con una política de calidad que brinde orientación a su
desarrollo en el sistema de salud y sus organizaciones, y defina su
itinerario con metas concretas y evaluables.
El presente estudio pretende recuperar y analizar el proceso de

formación de la política de calidad en el país, para colegir, a modo de
síntesis, sus principales características y brindar algunas propuestas a
fin de reorientar este proceso.
Calidad de la atención: difícil ingreso en

la agenda sanitaria nacional
Calidad de la atención como problema público
El tránsito que cursa la calidad de la atención para convertirse en

problema público es complejo y prolongado. Es recién en la Síntesis
Diagnóstica de la Situación del Sector, elaborada por el Ministerio de
Salud (Minsa), en 1990, que la autoridad sanitaria señala con nitidez la
existencia de “diferencias de calidad, cobertura, acceso y oportunidad
en la atención de salud”. Sin embargo, esta constatación no se tradujo
en orientaciones ni objetivos específicos en el campo de la calidad.
Acreditación de hospitales: ¿la primera política de calidad?
En la década de 1990 se configura el Sistema de Acreditación de

Hospitales, tras un prolongado periodo de generación de consensos
entre las principales organizaciones de salud a través de un complejo
proceso que puso a prueba el liderazgo sectorial y la capacidad de
160
Implementación de la política de calidad en salud: cambio o … más de lo mismo
negociación del Minsa. Visto en retrospectiva, resulta evidente que esta

medida destinada a orientar el desarrollo de la calidad por el camino
de su garantía -mediante la acreditación hospitalaria-, constituyó la
primera propuesta de política pública en el campo de la calidad en
salud.
Proyectos de la cooperación internacional: ¿mil flores que florecen?
Concurrentemente, desde mediados de la década de 1990 hasta fines de

la primera década de presente siglo, diversas agencias de cooperación
internacional mostraron su interés por cooperar en el desarrollo de
propuestas de mejora de la calidad de la atención de salud en el Perú.
Esta cooperación se plasmó en diversos proyectosc a través de los cuales

se introdujeron modelos de intervención en calidad hasta entonces
poco conocidos. Los resultados de su implementación suscitaron
controversia, pues si bien ayudaron a visibilizar la gravedad del
problema de la calidad y dieron a conocer la variedad de posibilidades
de intervención frente a este, no aportaron en la construcción de
una orientación para alcanzar un desarrollo sostenido sobre el tema.
Por el contrario, la dispersión de iniciativas produjo frecuentemente
confusión en el personal de los servicios de salud.
Sistema de Gestión de Calidad: ¿una política de calidad?
La nueva gestión gubernamental inaugurada el año 2000, buscando

incorporar el enfoque sistémico en la gestión de la calidad, diseñó
una propuesta de Sistema de Gestión de Calidad en Salud. Esta trató
de mejorar la eficacia de las intervenciones en calidad adoptando el
enfoque sistémico, aunque sin suscribir ninguno de los modelos de
c
Entre los proyectos son de resaltar los ejecutados por la Agencia para el Desarrollo Internacional
de los Estados Unidos (Usaid) a través de diversas agencias operadoras, tales como el Proyecto
2000 (1965-2000), Cobertura con Calidad (2000- 2005), Mejorando la atención de la salud
materna (2004), también el componente de calidad del proyecto Iniciativa de Políticas de Salud
(2008-2009).
161
sistemas internacionalmente difundidos.d Es así que, en diciembre de

2001, se aprobó, mediante RM N.° 768-2001-SA/DM, el documento
técnico denominado Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.(3)
Pese a que el documento presenta una primera propuesta de política

de calidad en salud, es evidente que la principal decisión de esta era,
justamente, adherir al enfoque sistémico. Finalmente, la iniciativa no
pasó de ser una formulación teórica,e pues el equipo de la Dirección
General de Salud de las Personas (DGSP) que lideró esta propuesta,
se alejó de la actividad funcionaria. Lamentablemente, quienes
continuaron en la gestión no tuvieron el mismo interés por impulsar
este cambio.
Calidad en Essalud
Como es de conocimiento público, Essalud desarrolla un compor

tamiento diferenciado frente a este y otros asuntos de la política
de salud, lo que evidencia una notoria segmentación del sistema de
salud. Durante la década de 1990, creó el Consejo Nacional de Calidad
de la institución y la Oficina de Mejoramiento de Gestión y Procesos.
Asimismo, implementó un Sistema de Garantía de la Calidad de los
Servicios de Salud.
Posteriormente, en 2006, mediante Resolución de presidencia

ejecutiva, aprobó cinco Lineamientos de Política del Sistema de Gestión
de la Calidad, dirigidos a “impulsar la mejora de la calidad de gestión y
vigilar la calidad de las prestaciones y lograr el compromiso propio y de
todos los trabajadores de la institución, precisando además su decisión
por mejorar la calidad percibida, la calidad técnica y el entorno de la
atención”. Esta iniciativa constituye la primera formulación de política
de calidad en una organización pública de salud.
d
En términos generales se conocen dos tipos de modelos normativos de sistemas de gestión de
calidad: de un lado, los creados bajo el enfoque de la garantía de la calidad que tienen como
paradigma a la familia ISO, de otro, los que surgieron como de premios internacionales que
tienen como norte la excelencia, de allí que se les denomine modelos de la excelencia.
e
Esta formulación es frecuentemente invocada para dar legitimidad a cualquier narrativa sobre
calidad “en el marco del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”
162
Plan Nacional de Calidad: propuesta de implementación del

Sistema de gestión de Calidad
En junio de 2007, se conformó un grupo de trabajo organizado desde

la Alta Dirección del Minsa, con la participación de funcionarios de
la Dirección de Calidad de la DGSP y de la Defensoría de la Salud y
Transparencia, con el objeto de elaborar la propuesta de Plan Nacional
de Gestión de la Calidad. Este documento, aprobado por RM N.° 596-
2007/Minsa, señala en su introducción, que “resulta necesario la
elaboración e implementación de un Plan Nacional de Gestión de
la Calidad que permita a través de un conjunto de actividades para
operativizar el desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad en cada
una de las instituciones comprometidas con la atención de salud
de la población…”. Adicionalmente, el plan define como su primer
objetivo específico: “Incorporar e implementar políticas de calidad
en los Lineamientos de Política del Sector y en los planes de Gestión
Institucional (POI-PEI, otros) a todo nivel.”
El proceso de formulación de la Política Nacional de

Calidad en Salud
Actores del proceso
Con frecuencia los procesos de formación de las políticas son

promovidos por actores individuales o colectivos antes que por
organizaciones. Uno de estos colectivos estuvo conformado por
un grupo de profesores universitarios organizados en la unidad de
Gestión de Calidad de la Facultad de Salud Pública y Administración
de la UPCH, quienes impulsaron la gestión de la calidad utilizando
el enfoque de programas de gestión de calidad. Este enfoque fue
difundido a través de una propuesta académica ad hocf que pese a su
corta duración, logró cierto impacto en el medio.
f
Se trata del Diploma en Gestión de la Calidad en Salud desarrollado por la UPCH, durante el
año 2005.
163
Otro grupo de profesionales de la salud, la mayor parte médicos,

fue convocado en 2007 por la Alta Dirección del Minsa, para diseñar
e implementar el Plan Nacional de Calidad antes mencionado. Esta
experiencia puede calificarse como una singularidad en el desarrollo de
la calidad en el país, ya que contó con apoyo político del más alto nivel
y por consiguiente, con los recursos necesarios para su implementación
por lo menos durante su primer periodo.
No obstante, la constitución del actor y la propuesta por fuera de la

estructura orgánica regular causó conflictos de poder y disputas por la
administración de los recursos, dando lugar a su pronta disolución. Este
colectivo realizó un conjunto de actividades a nivel nacional durante
aproximadamente un año, luego fue desactivado como producto de
las pugnas antes señaladas sin haberse evaluado su accionar. Pese a su
corta duración vale reconocer que esta fue una de las pocas iniciativas
surgidas dentro del Minsa que buscó implementar una propuesta
coherente para el desarrollo de la calidad en salud.
En ambos casos se constata cómo se establece una interacción

dinámica entre el actor y la propuesta que enarbola, de modo que en
un sentido, la propuesta instituye al actor mientras que en el otro, el
actor constituye la propuesta. Para el caso, la débil institucionalidad
de los actores incide negativamente en la capacidad de construir e
implementar propuestas de mayor solidez y sostenibilidad, dando pie
a su pronta extinción.
Al definirse las prioridades de cooperación del proyecto Iniciativas de

Políticas de Salud (HPI)g con la DGSP del Minsa, en 2008, se acordó
impulsar el proceso de formación de la política nacional de calidad en
salud. Certeramente, se concibió la política de calidad como parte del
“corpus” de la política de salud vigente, en consecuencia, una política
que desplegase el quinto lineamiento de política de salud del Plan
Nacional Concertado de Salud aprobado en 2007.
g
Proyecto financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional de EE. UU.(Usaid).
164
Asimismo, se señaló la necesidad de ubicar este esfuerzo como parte

de un itinerario que reconocía como hitos previos las formulaciones
de política de calidad contenidas en los documentos del Sistema de
Gestión de Calidad en Salud del Minsa, publicados en 2001 y 2007.
De este modo, bajo el liderazgo de la Dirección de Calidad (DC), se

inició el proceso de formulación de la política nacional de calidad,
mediante la convocatoria a un amplio y variado conjunto de actores
representativos de la institucionalidad pública y la sociedad civil.
Durante varios meses, apelando a diversos métodos tales como
reuniones de debate, talleres de producción, acuerdos institucionales,
entre otros, se fueron construyendo consensos.h
La participación de los representantes de los órganos del Minsa fue

poco motivadora y escasamente propositiva. A contraparte, los
participantes que procedían de las Diresa, si bien no hacían gala de
conocimiento respecto de los aspectos teóricos y metodológicos de
las políticas, eran sumamente perspicaces e incisivos al analizar las
diferentes aristas o perspectivas de los problemas de calidad de la
atención que afrontaban a tiempo real.
Pese a la amplia presencia institucional, la representatividad de los

participantes, así como su conocimiento y experiencia en el asunto eran
limitadas, situación que se expresó durante el debate de las propuestas.
La DC del Minsa jugó el rol central en el proceso de formulación de la

política, pero tan pronto como este culminó, se produjeron cambios
en su conducción que comprometieron seriamente la implementación
de las políticas formuladas, pues inclinaron la balanza de las decisiones
políticas en un sentido diferente. En efecto, mientras la DGSP, a través
h
El Minsa estuvo representado por diferentes instancias, pero igualmente participaron entre
otros: Essalud, Sanidades de FFAA y FFPP, Asociación de Clínicas Privadas, Defensoría del Pueblo,
diferentes Diresa, Foro Salud, SIS, SEPS, Colegios Profesionales, Universidades (UNMSM, UPCH,
UNFV, USMP), Entidades de la Cooperación Internacional (OPS, Usaid), las ONG (ADRA, Solaris,
Pathfinder International) Proyectos de la Cooperación Internacional (Iniciativa de Políticas de
Salud, Calidad en Salud, Vigía)
165
de la DC, estaba abocada en conducir el proceso, el Colegio Médico

del Perú (CMP), importante actor de la política de salud, desarrollaba
su propia estrategia de presencia política utilizando las banderas de la
calidad. En 2008, el CMP crea el Comité de Calidad y Seguridad de la
Atención como órgano asesor y, a través de él, propone la realización
de la Campaña por la Calidad de la Atención y la Seguridad del
Paciente. El Consejo Nacional de Salud, a instancias del CMP, hace suya
esta campaña y la lanza en agosto de 2009.
En suma, en un mismo periodo se generan dos iniciativas paralelas por

actores diferentes, que responden a concepciones e intencionalidades
distintas aunque no contradictorias. Posiblemente, la acción conjunta
entre ambos hubiese permitido alcanzar mejores resultados en favor de
la calidad. La campaña perdió pronto su impulso inicial y se extinguió
sin mayor trascendencia.
Aprobación e implementación de
la Política Nacional de Calidad en Salud (PNCS)
La PNCS fue aprobada por RM N.° 727/Minsa, en 2009, tras un año de

trámites administrativos. Usualmente, la adopción de una política se
refiere al momento político en el que los decisores acogen la política
como suya y expresan públicamente su convicción y compromiso con
la implementación, de allí su importancia. En el Perú, este momento
suele realizarse mediante un acto público de presentación.
La política de calidad partió con un hándicap, ya que este acto se realizó

en ausencia del ministro de Salud o de cualquier otro representante
de la Alta Dirección del Minsa,i creando algún desconcierto entre los
participantes. En suma, no hubo un claro mensaje por parte de la
autoridad sanitaria a las organizaciones de salud y a la población en
general respecto de la relevancia de la calidad de la atención ni de la
necesidad de bregar por ella por constituir un derecho.
i
En misma fecha y hora del lanzamiento de las políticas, el ministro de Salud asistía a otro evento
de mucho menor importancia.
166
¿Implementación de la Política de Calidad?
El contexto de la implementación
El periodo de implementación estuvo signado por la puesta en

marcha de un proceso de reforma del sistema de salud de corte
liberal, que se inicia con la dación de la Ley Marco del Aseguramiento
Universal en Salud (AUS) en abril de 2009. Esta propuesta de reforma
reconfigura actores y roles del sistema, creando nuevas agencias como
la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) que pasa a cumplir
funciones sustantivas como entidad supervisora, entre otras, de la
calidad de la atención.
Uno de los aspectos de mayor relevancia de la ley del AUS fue la

incorporación de la calidad de la atención como garantía explicita y
por lo tanto exigible como derecho.j Esta condición pudo enriquecer
la Política de Calidad y sus estrategias, pero al aprobarse luego de
una prolongada demora, la propuesta de políticas no recogió este
importante logro de la ley.k
Según la Ley del AUS, la Superintendencia de Nacional de Salud

(Susalud) es la entidad encargada de registrar, autorizar, supervisar
y regular, las organizaciones aseguradoras (IAFAS) y proveedoras de
servicios de salud (IPRESS). Entre sus funciones se señala supervisar a
fin de velar por “la calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la
provisión de las prestaciones”.
Durante los años siguientes a la aprobación de la Ley del AUS, el Minsa

dedicó sus mayores esfuerzos en su implementación, destinando la
mayor parte de sus capacidades y recursos institucionales en desmedro
j
La Ley 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Artículo 13 a la letra dice “ El
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) consiste en la lista priorizada de condiciones
asegurables a intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las
instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas
o mixtas y contiene garantías explicitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”
k
Es de lamentar que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) haya distorsionado y aun
banalizado los estándares de calidad a ser garantizados.
167
de un conjunto de políticas destinadas a fortalecer la provisión de

servicios de salud y mejorar sus niveles de aceptación por la población,
hoy tan venida menos.
Justamente en esta orientación, en 2009 se promulga la Ley 29614, Ley

que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de
salud que modifica la Ley General de Salud, precisando y ampliando los
derechos reconocidos por esta, aunque su reglamentación se produjo
cinco años después.
La creación del Comité de Calidad de Consejo Nacional de Salud (CNS),

en diciembre de 2008, puede ser interpretada como signo de la preocu-
pación del CNS por la calidad de la atención y, por consiguiente, de la
necesidad de incorporarlo a su agenda de análisis de política de salud.
¿Hubo real implementación?
En la presentación de los avances en la implementación de la política

nacional de calidad realizada por el director de Calidad durante el
periodo 2012, se revisa con detenimiento las cinco primeras decisiones
de política contenidas en el documento, son aquellas formulaciones
que tiene como grupo-objetivo a la autoridad sanitaria.
El funcionario no analiza las decisiones de política correspondientes a

las organizaciones de salud ni a la ciudadanía, con ello, consciente o
inconscientemente, se está eximiendo de responsabilidad respecto de
estas decisiones, sin percatarse de que la política de calidad es una y
comprende un conjunto de decisiones que con pretendida coherencia
e integralidad busca abordar un problema público. Allí reside su
potencial transformador.
Diversos actores consultados acerca de la implementación del proceso

expresan posiciones bastante disímiles al respecto. El director de
Calidad, que asume el cargo en 2009, coincidentemente con la
aprobación de las políticas, valora la existencia de la política de calidad
y manifiesta ser testigo del reconocimiento que logró el país por su
formulación, en diferentes foros internacionales.
168
Respecto de la implementación, el doctor Luis García no se pronuncia

directamente, aunque incide en los esfuerzos desplegados durante
su gestión para implementar el Aval Ciudadano como un mecanismo
novedoso de vigilancia ciudadana de la calidad de la atención
principalmente en el norte del país.
En 2010, se elaboró una nueva propuesta de diseño e implementación

del Sistema de Gestión de Calidad en Salud. Es menester precisar que
la sexta decisión de la política de calidad tiene como estrategia central
la “implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad de la
Atención de Salud”.l Esta propuesta buscaba superar las limitaciones
de la norma actualmente vigente y pese a que muchos directivos y
funcionarios reconocen que significa un avance respecto de la versión
actual, transcurridos cinco años de su elaboración no ha sido aprobada.
A su vez, el director de Calidad del Minsa durante el periodo 2011-

2013, opinó que la formulación de la política de calidad requería ser
actualizada a la luz de los cambios operados por la reforma. Identifica
inconsistencias entre los objetivos de política y sus respectivas
estrategias. No obstante, señala los esfuerzos realizados para su
difusión e implementación a través de teleconferencias, capacitaciones
y pasantías, a fin de inducir la puesta en marcha de la política, aunque
esto se logró principalmente en algunos hospitales de Lima, de manera
particular donde la “experiencia del responsable de calidad y su grado
de conocimiento del tema facilitaron esta situación”.
Legua también señaló que la incorporación de un ítem que valoraba

la “realización de actividades de mejora de la calidad de la atención”,
como parte de los criterios de evaluación en los concursos de selección
de directores de hospitales o cargos similares, constituyó un avance en
la implementación de la política de calidad.
Asimismo, indicó como uno de los mayores obstáculos en la

implementación, la permanente rotación del personal, las malas
l
Minsa. Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud, RM N.° 727-2009/Minsa
169
condiciones laborales y la falta de incentivos. Todo ello ha producido

desmotivación y pérdida de compromiso en los trabajadores de salud.
La responsable de la Oficina de Calidad del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza, entrevistada en 2015, reconoce la importancia de
contar con políticas de calidad. No obstante, insiste en la necesidad
de clarificar los “organismos que deben implementarlas, así como, los
compromisos del Estado y las coordinaciones sectoriales necesarias
para su ejecución”. Señaló que en el hospital donde labora se
vienen realizando un conjunto de actividades para implementar los
procesos de acreditación, auditoría, notificación de eventos adversos,
capacitación, entre otros, con el apoyo de la Dirección General, pero
sin mayor apoyo de instancias de nivel superior.
Respecto de la implementación de la política señaló que “en términos

generales fue parcial ya que no se elaboró el plan de gestión ni los
indicadores para su seguimiento”. Además, tampoco contó con
recursos necesarios para las actividades programadas.
El jefe de la unidad de Calidad de una Diresa del sur del país afirmó
que la política “se dio a conocer pero no se implementó” e indicó
como causas de esta falta de implementación, el poco compromiso
de los directivos de la Diresa y de los jefes de establecimientos, la alta
rotación del escaso personal calificado y el desconocimiento de los
procesos de calidad por la mayor parte del personal de salud.
El responsable de calidad de una de las redes de salud de Lima

enfatizó en la “ausencia del financiamiento” como principal causa
de la insuficiente implementación, sin embargo, señaló que se han
realizado esfuerzos por avanzar en algunos aspectos contando para
ello con el apoyo de las estrategias sanitarias que usualmente cuentan
con recursos.
Consultada la coordinadora de la unidad de Gestión de la Calidad de

un hospital de la Sanidad de las Fuerzas Policiales, esta manifiesta que
desde el inicio percibió las políticas de calidad como “muy genéricas
y no aterrizables” y soslayadamente reclama por la poca importancia
que el desarrollo de la calidad tiene en su institución. Es así que señaló
170
que “no terminan de entender respecto de la importancia de la calidad

de la atención” razón por la que “no se le otorga ninguna prioridad
en la asignación de recursos.”
Entrevistada otra funcionaria jefe de la Oficina de Gestión de la

Calidad de un hospital de Lima precisa aquellos aspectos que se
implementaron en su establecimiento y los medios utilizados “se han
diseñado algunos instrumentos como la Lista de Chequeo de Cirugía
Segura y la notificación de eventos adversos que hemos aplicado
mediante directiva de la Dirección, también hemos elaborado nuestro
plan de calidad”. Asimismo, indica que cuenta con el apoyo de la
Dirección de su hospital, con lo que se facilita la implementación, pero
percibe falta de voluntad política de los niveles de gestión superiores
que considera importante.
Entrevistado el gerente de Seguridad del Paciente y Humanización

de la Atención de Essalud durante el periodo 2014-2016, reconoció el
avance que supuso contar con políticas de calidad, sin embargo, anota
que su implementación se vio limitada pues “faltaron instrumentos
de seguimiento”. Señala también que transcurrido un quinquenio
de su aprobación requiere de actualización en diferentes aspectos
“se requiere un nuevo modelo de Sistema de Gestión de Calidad en
Salud”, “aun no contamos con una propuesta integral de la estrategia
de seguridad del paciente”. Además, informa que su institución viene
logrando avances parciales pero significativos en la implementación
de la política sobre gestión de los riesgos derivados de la atención.
Hace además un señalamiento sugerente al decir “muchas actividades

de calidad, como la Semana de la Calidad, se realizaban antes de la
aprobación de las políticas” y se pregunta “en qué ha cambiado la
situación con las políticas”.
Por lo tanto, cabe preguntarse si hubo un proceso consciente e

intencionado de implementación de las políticas o simplemente una
continuación de las actividades que se venían realizando de manera
inercial y que hoy son presentadas como “nuevas iniciativas” en el
marco de las políticas.
171
¿Cómo participaron otros actores en la implementación?
Como se señaló, en 2008, se creó el Comité de Calidad del CNS que,

como todo comité de carácter consultivo, se encargan del tratamiento
puntual y especializado de los temas que les derive el CNS”, entre
ellos el análisis de la propuesta de políticas en cuestión, pero de la
información existente no se colige mayor interés por este asunto.
Los informes del funcionamiento de Comité de Calidad contenidos

en las Memorias Anuales de CNS de 2009, dan cuenta del trabajo
realizado siguiendo dos asuntos centrales: la PNCS y el monitoreo de
la Campaña Nacional por la Calidad. Sin embargo, no se encuentra
información sobre el resultado de estas acciones.
Durante el periodo 2010- 2012, el documento de Memoria señala que

el Comité de Calidad elaboró la propuesta de un documento técnico
destinado a promover el buen trato en la atención, denominado:
“Promoviendo el buen trato en el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud”. Igualmente, se informa sobre el monitoreo
del proyecto Infecciones Zero. Merece especial mención la adecuación
nacional de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura, iniciativa organizada
desde el Comité de Calidad y Seguridad de la Atención del CMP, que
mediante una acertada estrategia logró su aprobación.
Todo indica que durante este periodo hubo alguna preocupación

por producir instrumentos de gestión de la calidad de diversa índole,
aunque una vez más surge la interrogante si estos esfuerzos estaban
destinados a facilitar la implementación de las políticas o respondían
a una actitud inercial.
La sociedad civil, principalmente Forosalud, organización preocupada

por la vigilancia del derecho a la salud y la atención con calidad, al
parecer no valoró la oportunidad de liderar un movimiento por la
calidad de la atención teniendo como base los planteamientos de la
PNCS. Respecto de los colectivos que tuvieron un activo durante el
periodo de formulación, no se conoce ninguna actividad relevante
durante la implementación.
172
A modo de síntesis…y propuestas
● La política de calidad definió objetivos y estrategias generales que

era menester operacionalizar mediante metas e indicadores a ser
cumplidos. También se requería diferenciar las políticas según los
grupos-objetivo a los que iban destinadas para luego determinar
los instrumentos pertinentes a su implementación.
Era indispensable elaborar y ejecutar el plan de implementación de

la política. Este desafío está vigente y pendiente, aun al margen de
la insoslayable necesidad de actualizar esta política.
● Cabe precisar que el diseño y modificación de normas e instrumentos

en diversos ámbitos de la gestión de la calidad, no puede verse
por sí misma como actividad de implementaciónm de la política,
en cuanto no responde a un esfuerzo consciente y sistemático
orientado por los requerimientos de implementación de la política.
Por el contrario, se trata usualmente de cumplir con ciertas rutinas
burocráticas previamente establecidas.
Por ello, fue y sigue siendo necesario analizar la coherencia,

pertinencia y suficiencia de las normas y demás instrumentos
de gestión creados o por crearse, respecto de las políticas.
Adicionalmente es insoslayable actualizar esta producción.
● De otro lado, era indispensable realizar una amplia campaña de

difusión e inducción de la política, desarrollando mecanismos
apropiados para cada grupo-objetivo, más aun si estamos frente a
un sector complejo y segmentado y fragmentado. La información
recabada da cuenta de que la difusión de las políticas de calidad
fue parte de la agenda de trabajo de la Dirección de Calidad y las
m
Entre las principales figuran, la Guía Técnica para la elaboración de Proyectos de Mejora (RM
N.º 095-2012/Minsa), Documento Técnico: Metodología para el estudio del Clima Organizacional.
(R.M. N.º 468-2011/Minsa), Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo
en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (R.M. N.º 527-2011/Minsa), Guía
Técnica de Implementación de la Lista de verificación de Seguridad de la Cirugía.
173
organizaciones de salud en los años siguientes a su aprobación. Sin

embargo, los documentos ponen en evidencia que estas actividades
de difusión estuvieron dirigidas centralmente a los funcionarios
y personal de las organizaciones de salud, en franco olvido de
usuarios y la ciudadanía en general.

En consecuencia, pese al tiempo transcurrido es indispensable
desarrollar una estrategia de difusión que abarque diferentes
segmentos: decisores nacionales y regionales, funcionarios,
personal de salud, los usuarios y la ciudadanía en general. Tarea
relevante más aun en las actuales circunstancias en las que la
atención de salud sufre un severo menoscabo. La difusión de la
política de calidad como expresión de derecho debiese apuntar a
colocar definitivamente a la calidad en la agenda político sanitaria
del país.
● En lo concerniente a la asignación de recursos para el

acompañamiento, monitoreo y la evaluación del cumplimiento,
decisión explícita en el quinto enunciado de la política, se informa
que no llegó concretarse. La Dirección de Calidad siguió recibiendo
los exiguos fondos presupuestales de siempre, lo que imposibilita
una apropiada implementación bajo cualquier escenario.

Mientras persista el errado concepto de que la inversión en calidad
es sinónimo de inversión en recursos humanos, tecnología e
infraestructura, poco se habrá avanzado. La inversión en calidad
supone centralmente modificar la cultura de la organización, exige
desarrollo de liderazgo, demanda de innovación, de apuesta por
la mejora y perseverancia en los cambios, muchas veces de actuar
a contracorriente. Todo ello requiere de incentivos, de asistencia
técnica, de ejemplos que sirvan de émulo.

● Por su parte, la Dirección de Calidad, en su rol de agencia responsable
de conducir el proceso de implementación de la política, atraviesa
un periodo de progresivo detrimento de sus competencias técnicas,
que junto a la acentuada falta de conducción ve amenazada su
continuidad institucional. Cabe señalar que desde 2009 a la fecha
174
se han designado ocho directores de calidad y en los últimos años

la mayor parte de su inicial equipo técnico ha migrado a otras
unidades del ministerio.

Por consiguiente, resulta fundamental revertir tan crítica situación,
es menester relegitimar la dirección dotándola de competencias,
recursos y una renovada conducción acorde con las funciones que
le compete realizar.
1. Minsa. Dirección Técnica de Planificación Sectorial. Política Nacional de Salud 1985-2000,

Principales Logros. 1990
2. Lazo O. Análisis/evaluación de la Política Nacional de Calidad en Salud. Informe de Consultoría
solicitada por la Dirección General de Salud de las Personas del Minsa, 2015
3. Minsa. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, 2001
4. Essalud. Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 391-PE-Essalud-2006
5. Minsa. Plan Nacional de Gestión de la Calidad. RM N° 596-2007/Minsa
6. Minsa Plan Nacional Concertado de Salud, 2007
7. Minsa. Política Nacional de Calidad en Salud
8. Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
9. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Artículo 9° Numeral 3
10. Legua L. Avances en la implementación de la Política Nacional de Calidad en Salud. Lima 2012.
11. Entrevista al Dr. Luis García Corcuera, Ex Director de la Dirección de Calidad en Salud
12. Parsalud II: Documento Técnico “Sistema de Gestión de Calidad en salud, en el marco de
la política nacional de calidad en salud, la descentralización y el aseguramiento universal en
salud”. En: http://www.parsalud.gob.pe/asistencia_tecnica/fortaServicio/Gestion_Calidad/
Gestion_CalidadenSalud.pdf
13. Entrevista al Dr. Luis Legua García. Exdirector de la Dirección de Calidad en Salud
14. Entrevista a la Dra. Marisol Egúsquiza. Jefe de la Oficina de Calidad. Hospital Nacional Arzobispo
Loayza
15. Entrevista al Dr. Álvaro Santivañez Pimentel.
16. http://www.minsa.gob.pe/cns/index.asp?op=9#Comités Nacionales
17. http://www.minsa.gob.pe/cns/Archivos/publicaciones/CNS_Memoria2009.pdf
18. http://www.minsa.gob.pe/cns/Archivos/publicaciones/Memoria_anual_MINSA2010_web.
pdf,http://www.minsa.gob.pe/cns/Archivos/publicaciones/MemoriaAnual2011.pdf,http://www.
minsa.gob.pe/cns/Archivos/publicaciones/MemoriaAnual2012.pdf
175
176
10
Calidad en salud en el Perú:
¿política pública?
Oswaldo Lazo-Gonzales
Introducción
La preocupación por la calidad de la atención en el Perú reviste un

carácter ambivalente, probablemente debido a que en su abordaje
subyace un punto de vista dominante en el sector médico, según el
cual las intervenciones por el control y la mejora de la calidad son
prescindibles ya que la atención la incorpora como “característica
natural” y, por ende, es sustancial a toda intervención sanitaria,
luego se volverá sobre el punto. Esta concepción, entre otras razones,
postergó la incorporación de la calidad en la agenda sanitaria nacional,
y aun cuando comienza a tener presencia, esta es meramente formal.
En consecuencia, no es raro encontrar propuestas de política de salud
que postulan la relevancia de la calidad de la atención,a sin embargo,
usualmente no van acompañadas de estrategias, métodos y técnicas
concretas ni de los recursos necesarios para su implementación. Este
divorcio entre los postulados y la acción debilitó el discurso sobre
calidad y lo tornó vacuo e inoperante. Baste recordar que recién el año
2000 se crea una instancia en la estructura orgánica de la Dirección
General de Salud de las Personas que tiene como función el desarrollo
técnico y normativo de la calidad.
a
Lineamientos de Política Sectorial 2002-2012 señalan a la “calidad de la atención como derecho
ciudadano” como principio que sustenta la política de salud.
177
Inicio lento e incierto
Las primeras intervenciones institucionales y diferenciadas en pro de

la calidad de la atención en el Perú se producen a inicios de década
de 1990, gracias a la activa campaña de difusión de las tecnologías de
acreditación hospitalaria realizada por la OPS, bajo la coordinación
del experto internacional Humberto Moraes Novaes (Moraes, 1993).
El país, aunque de manera tardía, se incorpora a este movimiento en
1993, cuando se conforma la Comisión Interinstitucional Sectorial de
Acreditación de Hospitales (CISAH), luego en 1995 se constituye el
Sistema Nacional de Acreditación de Hospitales. El Ministerio de Salud
puso sus mayores esfuerzos en esta tarea, que, sin duda, constituye el
primer hito para la construcción de una política pública en el campo de la
calidad de la atención. En torno a su formulación se conformó una arena
política amplia y heterogénea con la presencia de los más importantes
actores sectoriales además del Colegio Médico y la Asociación Peruana
de Hospitales (Guardia, 1966). Se generó un amplio consenso entre los
actores sobre la necesidad de adoptar esta política, se definió su carácter
opcional sujetando su desarrollo a ciertos incentivos que buscaban de
manera indirecta generar cambios en el comportamiento de los agentes
como corresponde a las políticas procedimentales (Howlett, 2008).
Luego, al dilucidarse los instrumentos de implementación se expresó
el juego de intereses entre los actores de mayor presencia: el Minsa y
el seguro social, situación que prolongó el proceso durante varios años.
Sin embargo, la implementación de esta política, debido a su carácter

opcional, estuvo sujeta a la oferta de incentivos que no lograron
inducir en las organizaciones de salud, comportamientos en favor de la
acreditación, razón por la cual, años después, la Dirección Ejecutiva de
Calidad reconoció que “no se lograron los resultados esperados” (Minsa,
2003). Este proceso, pese a sus limitaciones, puso a prueba la capacidad
rectora del Minsa lográndose construir un transitorio liderazgo sectorial
b
Durante la vigencia del Sistema de Acreditación Hospitalaria se capacitaron y certificaron a
300 evaluadores externos y a siete instancias acreditadoras, sin embargo, para 2002 en nueve
hospitales acreditados: cinco clínicas privadas, el hospital de la Fuerza Aérea del Perú y tres
hospitales de la seguridad social.
178
Calidad en salud en el Perú: ¿política pública?
sobre el tema, que sirve de base para posteriores desarrollos en calidad.b

Durante el periodo se logró calificar personal especializado en este
asunto que dará sustento a la creación de la Dirección de Acreditación
y Garantía de Calidad, años más tarde.
La calidad desde fuera de los servicios
Durante este mismo decenio y luego de reinsertarse al mercado

financiero internacional, el estado se tornó elegible para un conjunto
de préstamos de las agencias financieras multilaterales y sujeto de
cooperación bilateral. Estos recursos no regulares se constituyeron
en proyectos para el desarrollo de reforma del sistema de salud y
el fortalecimiento del frágil aparato prestador público, luego de un
prolongado periodo de crisis. Pese a que no hubo evidencia empírica
de calidad de la atención provista en los servicios públicos de salud,
los organismos cooperantes asumen que esta constituye un problema
sustantivo y se embarcan en un conjunto de proyectos que incluyeron
líneas de intervención en calidad, cuando no estuvieron dedicados
exclusivamente al desarrollo de este campo.
Estos proyectos, gracias a sus condiciones de financiamiento, se

organizaron al margen de la institucionalidad del Minsa, gozando de
un amplio grado de autonomía técnico-normativa, administrativa y
financiera, lo que les permitió definir libremente sus objetivos, modelos
y ámbitos de intervención. Dentro de los organismos cooperantes
sobresalió la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(Usaid) que brindó cooperación técnica y financiera a la ejecución del
Proyecto 2000, a través del cual se desarrolló un extenso componente
de intervención en calidad materno-infantil denominado Programa de
Capacitación Materno Infantil (PCMI), entre otros (Lanata, 2002). Por
su parte, el Banco Mundial financió mediante un préstamo, el Proyecto
de Salud y Nutrición Básica (PSNB) que incluyó un componente de
Mejoramiento y Garantía de Calidad en el Primer Nivel de Atención.
De igual manera, la Cooperación Técnica Alemana (GTZ) promovió el
desarrollo del Proyecto Mejora de Servicios de Salud. Situación similar
aconteció con el Programa de Salud Básica para Todos y el de Salud
Reproductiva que, pese a ser intervenciones regulares del Minsa con
179
financiamiento público, organizaron actividades en el campo de la

calidad al margen de los cauces institucionales.
Este conjunto de iniciativas aportaron innovación, implementando

nuevos modelos de intervención principalmente bajo el enfoque de
la mejora de la calidad que hasta ese momento no había logrado
presencia en el ámbito sanitario. Estos proyectos recurrieron a propios
métodos e instrumentos, creativas modalidades de capacitación,
asistencia técnica e intercambio de experiencias, así como el
establecimiento de incentivos que facilitaron su desarrollo en
diferentes regiones del país.
Aunque de otro lado, es necesario reconocer que se estableció

tempranamente una relación conflictiva entre los equipos ejecutores
de los proyectos que actuaron bajo la racionalidad de “cooperantes”
que actúan desde fuera de los servicios, frecuentemente reacios a
reconocer su difícil realidad, así como a y supeditarse a la institución
y sus normas. Esta tensión permaneció irresuelta ocasionando la
desinstitucionalización con la consecuente falta de sostenibilidad de
estas valiosas experiencias, que se extinguieron al culminar los proyectos
que las originaron.c Adicionalmente, la multiplicidad de experiencias,
muchas veces autorrefenciadas, ausencia de una política de calidad que
oriente su desarrollo y la falta de espacios de concertación, intercambio
y mutuo enriquecimiento entre ellas, ocasionó fragmentación,
dispersión y confusión entre el personal de salud que implementaba las
acciones, pues no llega a asimilar la diversidad de métodos, técnicas e
instrumentos que ofertan estas experiencias, más aun cuando cuentan
con pocas orientaciones y criterios para discernir entre ellos.
La situación brevemente presentada marca la última década del siglo

pasado, y expresa la falta de rectoría del Estado en el campo de la
salud, que va de la mano con el progresivo abandono del derecho a la
c
A modo de ejemplo vale señalar que el desarrolló estándares básicos para la calidad de la
atención materno perinatal instrumentos con los que “acreditó” 80 servicios materno perinatales
hospitalarios en 1998, el monitoreo realizado dos años después encontró que solo 12 de esos
hospitales mantenían el cumplimiento de esos estándares
180
Tabla 1. Resultados y causas
Resultados Causas
● Segmentación sectorial Ausencia de Politica de calidad

● Fragmentación institucional Falta de conducción y concertación estratégica sectorial
del desarrollo de la calidad
Débil y escaso consenso y coordinación de actividades
institucionales por la calidad.
Ineficiencia en la u lización de los escasos recursos
organizacionales asignados a las acciones de calidad
● Modelos y estrategias de Desintegración, dispersión y confusión en los niveles ejecutores
intervención en calidad, Exclusión y discriminación de áreas de atención
diversos y autorreferenciados y de ámbitos geográficos
● Desinstucionalización Debilitamiento de los órganos técnico-normativos del Minsa
Falta de sostenibilidad
salud con calidad a la par que cobra creciente hegemonía el modelo de

mercado en la atención de la salud. En esta orientación, cabe recordar
la incisiva presencia de los organismos financieros internacionales,
principalmente el Banco Mundial y el Banco Interamericano de
Desarrollo, que pretendieron sin mucho éxito en ese momento,
promover una reforma del sistema de salud de corte neoliberal,
aunque en lo referente a la privatización parcial del seguro social en
salud, si lograron su cometido. Tabla 1.
Calidad de la atención en otras organizaciones del sector
A la par, otras organizaciones de salud del sector pusieron en marcha

propuestas en favor de la calidad de la atención. El Instituto Peruano
de Seguridad Social, actualmente Essalud, creó su Consejo Nacional de
Calidad el 1994, posteriormente la Oficina de Mejoramiento de Gestión
y Procesos y durante los últimos años de esta década implementó
un extenso programa de mejoramiento continuo de la calidad,
promoviendo la formación de círculos de calidad en los hospitales de
su red prestadora, en todo el país. También en esta época los Institutos
Militares y Policiales, a través de sus organismos de sanidad, iniciaron
el desarrollo de actividades en este campo.
181
Por su parte el subsector privado, fundamentalmente los hospitales

privados, desplegaron esfuerzos por dotarse de unidades de
auditoría a fin de mejorar la calidad de la atención, aunque asumida
fundamentalmente como estrategia de control de costos, condición
usualmente exigida por las empresas aseguradoras.
Iniciando el siglo XXI
Con el retorno a la democracia a inicios de la primera década del siglo,

se insinúan cambios positivos en la escena sanitaria. Los primeros
gobiernos muestran preocupación por recuperar el quehacer sanitario
a la vida democrática, se produce el desmontaje de programas
especiales y otras actividades irregulares que operaron durante el
periodo. Se abre un periodo de reconstrucción del gobierno, en el
sector se hacen presentes nuevos actores y la sociedad civil irrumpe
con voz propia a través de diferentes expresiones organizativas entre
las que sobresale el Foro Salud.
La escena sanitaria de esta década esta signada por la gradual

institucionalización y fortalecimiento del seguro público (SIS),
conformado sobre la base del Seguro Escolar Gratuito y el Seguro
Materno Infantil implementados durante el periodo anterior. Se inicia
el proceso de descentralización política con enormes implicancias sobre
la configuración del subsector público en salud. La Ley de Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud genera expectativas
en algunos actores que ven en la creación de los Consejos de Salud un
instrumento para avanzar hacia un modelo de gobernanza democrática.
Durante este periodo la cooperación internacional, principalmente

la americana, promovió y financió proyectos destinados a la
conformación de grupos de tecnócratas en el campo de la salud,d
encargados de diseñar propuestas para una reforma sanitaria bajo
el enfoque neoliberal ya dominante a nivel mundial.e Circunstancias
d
Cabe distinguir esta capa tecnocrática del sanitarista tradicional y moderno, debido a las
importantes diferencias ideológicas, conceptuales y estratégicas, existentes entre ellos.
182
varias crearon una ventana de oportunidad donde coincidieron tanto

la antigua aspiración de llevar adelante la reforma del sistema de salud
como respuesta a la demanda social por más y mejor salud y expresada
en múltiples foros de opinión; la propuesta tecnocrática de enfoque
liberal; y un gobierno liberal que la suscribe probablemente como un
mecanismo de impulso al mercado privado de la salud. La decisión
pública se formaliza mediante la Ley Marco del Aseguramiento
Universal en Salud-AUS (Perú, 2009) que busca la expansión del capital
financiero en el sector salud a través del afianzamiento del mercado
de seguros, a la par consagra y perpetúa la segmentación del sistema
de salud.
Sistema de Gestión de Calidad en Salud:

gestión sistémica de la calidad
El año 2000, con la creación de la Dirección de Acreditación y Garantía

de Calidad se produce un avance organizacional aunque con clara
connotación política. Luego tomaría la condición de Dirección
Ejecutiva de Calidad en Salud (DECS). La solo existencia de un órgano
especializado da mayor visibilidad e influencia al accionar del Minsa
en calidad, por lo menos en el ámbito institucional y también en el
sectorial. Este logro es producto del esfuerzo de los primeros equipos
de gestión de calidad del Ministerio que a fuerza de perseverancia,
van logrando la incremental aunque mediatizada incorporación de
la calidad en la agenda sanitaria. En los primeros años de la década
culminan los proyectos de intervención en calidad iniciados durante el
periodo anterior, sin embargo, muchas de estas valiosas experiencias
no lograron incorporarse al acervo institucional en parte, por la
tensión instalada entre los responsables de los proyectos y la Dirección
de Calidad, pero también se debe tener en cuenta las dificultades que
atravesaba la Dirección para construir su propia agenda, habida cuenta
de los escasos recursos que se le asigna.
e
Para una revisión de estrategia de globalización de la política de salud, léase: Lee K. y Godman
H. Global policy networks: the propagation og health care financing reform since the 1980s. En
Health Policy in Globalising World
183
En 2001 al iniciarse la nueva gestión ministerial, los funcionarios de

la DGSP, producto del balance de lo acaecido durante el periodo
anterior, concluyen señalando la necesidad de un cambio sustantivo
en la orientación para el desarrollo de la calidad, que recogiendo la
profusión de experiencias previas, revirtiese sus principales problemas:
fragmentación, dispersión y carencia de institucionalidad. Esto explica
el surgimiento de la propuesta de incorporar el enfoque de la gestión
sistémica de la calidad,f implementando un sistema de gestión
de la calidad en salud que incorporase los avances conceptuales y
metodológicos de la gestión de la calidad adaptados a la realidad de la
atención sanitaria y al contexto nacional, tal como venía sucediendo
en otros países latinoamericanos.g
El intento de implementar un sistema de gestión de calidad constituyó

por sí solo, una política de calidad que aspiró a orientar claramente
al conjunto de intervenciones, usualmente autoferenciadas, para
constituir procesos de agregación de valor a la producción de un
bien público como es la atención de la salud, tratando de generar
interacciones y sinergias entre estos procesos. Desde una perspectiva
política, con la creación del SGCS se pretende fortalecer el rol directivo
del Minsa sobre la red prestacional pública administrada por el
Ministerio de Salud y más tarde, junto a los gobiernos regionales, así
como, su función de ejercer su debilitado rol rector en el campo de la
calidad.
De esta manera, en diciembre de 2001 se oficializa el Sistema de

Gestión de la Calidad en Salud (Minsa, 2001) que comprendía cuatro
componentes, aunque hemos de interpretarlos como macroprocesos:
planificación, organización, garantía y mejora, e información para
la calidad. El componente de planificación define los objetivos,
estrategias, planes y programas que orientan el desarrollo del sistema;
el de organización precisa las estructuras organizativas para la calidad
f
Cabe precisar las etapas en el desarrollo de la gestión de la calidad en el sistema de salud:
Inspección de la Calidad (1910), Control de la Calidad (1920), Garantía de Calidad (1940), Gestión
de la Calidad Total (1950-60) y Gestión Sistémica de la Calidad (1987).
g
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Colombia y el Sistema de la Calidad de México
184
en los diferentes niveles del sistema; el componente de garantía y

mejora desarrolla las tecnologías para la implementación de procesos
de mejora de la calidad en las organizaciones; y el de información
integra los mecanismos de medición de la calidad y de escucha a
los usuarios, como instrumentos para monitorizar los avances en la
gestión de la calidad.
Es necesario poner de relieve que esta propuesta de SGCS contiene una

pionera formulación de la política de calidad en salud y pese a que pasó
casi desapercibida amerita una reflexión sobre su contenido, ya que
señala directrices precisas respecto a los actores de mayor relevancia en
el sistema político de la calidad de la atención: las personas (usuarios), los
trabajadores (proveedores), las unidades prestadoras (organizaciones
de salud), la sociedad y el Estado. En su diseño se observa la notoria
influencia de los modelos sistémicos de gestión de la calidad para la
producción de bienes y servicios universalmente extendidos, donde se
pone el énfasis en la política organizacional usualmente decidida por
la dirección de la organización, al margen de la naturaleza de la misma.
Por lo tanto, esta política no es precisamente fruto de un proceso
multiactoral de formación que caracteriza a la política pública (policy
making), con el consecuente diálogo, negociación y construcción de
consensos. No obstante, su contenido es de avanzada pues define
con meridiana claridad a la salud como “derecho social que implica
acceso adecuado y oportuno a la información para el cuidado de la
salud y el derecho a la atención informada y consentida” (Minsa,
2001) y en igual medida señala los atributos que determinan la calidad
de la atención, asumiendo una perspectiva moderna y ciudadana:
oportunidad, eficacia, ética, no discriminación, entre otros; convoca
a la construcción de la cultura de la calidad entre los trabajadores y
propone la organización por procesos de las instituciones.
Sin embargo, la oficialización del SGCS no significó su adopción,

punto de inicio para su implementación y que explica en buena parte
las deficiencias de este proceso. Se identificaron diferentes razones,
algunas de las cuales responden al contexto y las agencias encargadas
de la implementación y otras que se deben a su propio contenido
(Lazo, 2009). En el primer caso se pueden señalar las siguientes:
185
● La primera y más importante ya fue presentada. Hubo ausencia de

voluntad política, esto es, de ejercer el poder de la autoridad para
su adopción e implementación, por consiguiente, no se crean las
condiciones organizativas, técnicas, ni de asignación de recursos,
tampoco se dieron los arreglos institucionales al interior del
ministerio y con las demás organizaciones del sector y la sociedad.
Tal situación pone en evidencia que más allá de cierta formalidad,
la calidad de la atención no lograba ingresar con contundencia en
la agenda sanitaria, tal como lo corrobora la ausencia del plan de
implementación. Esta situación generó desconcierto y escepticismo
entre funcionarios, organizaciones de salud y otros actores
interesados, respecto de las posibilidades de cambio.
● En ausencia de una estrategia de generación de capacidades

para su implementación se pone al descubierto el insuficiente
conocimiento y comprensión del enfoque de gestión sistémica de
la calidad, que dio sustento teórico y metodológico a la propuesta
del sistema, de manera que los implementadores optaron por
seguir con el accionar rutinario y fragmentado de siempre, sin
mayor orientación ni garantía de continuidad, presumiblemente
urgidos por nuevas exigencias de la coyuntura, modas tecnológicas
o afinidades personales.
● El contexto organizacional marcado por la inestabilidad de la plana

funcionaria del ministerio en su conjunto y obviamente en la DGSP
y de la DECS. Esta es una tradicional expresión de la carencia de
institucionalidad del Estado.
Respecto de las limitaciones del contenido de la propuesta se pueden

señalar los siguientes:
● La pretensión de otorgar alcance sectorial a la propuesta de sistema
sin tomar conciencia de la marcada debilidad del Minsa para ejercer
rectoría sobre el sector.
● El hecho de concebir la calidad de la atención como problema
fundamentalmente organizacional, (de las organizaciones de
186
salud) olvidando su carácter social y por lo tanto la importancia de

la participación ciudadana en su gestión y vigilancia.
● Se aprecia una preocupación enfática aunque no exclusiva por la
calidad de la atención individual. Se hace escasa referencia respecto
de la calidad de las intervenciones de salud pública.
● No precisa la manera como los procesos de calidad (producción de
intervenciones destinadas al control y mejora de la calidad de la
atención) agregan valor a los procesos de producción de la atención
propiamente dichos.
● Igualmente, la propuesta de sistema no incorporó apropiadamente
los enfoques de derecho, interculturalidad y género.
La colaboración técnica y financiera de Usaid a través de Pathfinder

International a partir del año 2001 en un Acuerdo Cooperativo, puso
en marcha el Proyecto Mejorando la Salud de los Peruanos, enfocado
la mejora de la calidad de los servicios en establecimientos de salud
de primer y segundo nivel. Diversas actividades tuvieron lugar con
funcionarios y autoridades del nivel central del Minsa y de las Diresa.
Durante los años siguientes se produjeron las normas e instrumentos

para poner en marcha algunos de los procesos de la calidad, tales
como auditoría y mejora continua y posteriormente acreditación y
seguridad del paciente, entre otras.h
La aprobación de la Norma Técnica de Acreditación N.° 050-Minsa/

DGSP-V.02, en 2006, generó la expectativa que con su implementación
se reanudaría en mejores condiciones técnicas y operativas el proceso
precedente de acreditación hospitalaria. La norma vigente hace suyos
algunos aspectos procedimentales presentes en la normativa anterior:
autoevaluación como primera fase del proceso, la composición plural
de las comisiones de acreditación, mecanismos de incentivación, entre
h
En 2006, se aprobó el “Manual para la Mejora Continua de la Calidad” y en 2007 el Documento
Técnico “Estándares e indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los
establecimientos de salud que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales” y la “Norma
Técnica de Salud para la Acreditación de establecimientos de salud y servicios de apoyo”.
187
otros. En lo referente a los aspectos técnicos de la norma, el Informe

de Proyecto Mejorando la Salud de los Peruanos indica que “no
obstante los progresos mencionados, la norma y el correspondiente
Listado de Estándares de Acreditación fue resultado de un vasto,
arduo y, por momentos, innecesario ejercicio de revisión matizada
por discusiones teóricas e ideológicas lideradas por el Minsa, cuyo rol
normativo es muchas veces paradójico en tanto que ante la ausencia
de lineamientos de la carrera pública, seguirá vigente las decisiones de
los funcionarios que anteponen sus criterios a las necesidades del país”
(Informe: del Proyecto Mejorando la Salud de los Peruanos, 2007).
Igualmente, se inicia la realización de la reunión anual de calidad,
evento de intercambio, reconocimiento y premiación que reúne gran
parte de las experiencias en mejora de la calidad a nivel nacional y que
tiene exitosa permanencia.
En 2006, mediante RM N.° 519-2006/Minsa, se aprueba una nueva

versión del documento del SGCS (Minsa, 2006), que busca de incorporar
los cambios legales operados por la descentralización. Por lo tanto
se tratan de establecer facultades diferenciadas entre los niveles
de gobierno. Esta versión, entre otros aspectos, modifica la política
de calidad, la cual pierde su carácter orientador y prescriptivo para
convertirse en una serie de enunciados genéricos, algunos de ellos
poco consistentes.
Seguramente el intento más estructurado y consistente de

implementación del SGCS, aunque también bastante tardío, fue
conducido por un equipo técnico coordinado por un asesor del
Despacho del ministro de Salud, con la participación de la Dirección
Ejecutiva de Calidad en Salud y Dirección General de Defensoría de la
Salud y Transparencia, al parecer en respuesta al notoriamente bajo
nivel de desempeño alcanzado en esta área durante la evaluación
de las Funciones Esenciales de Salud Pública realizada en 2006. Este
equipo formuló el Plan Nacional de Gestión de la Calidad en Salud,
en julio de 2007, del cual es importante resaltar el primer objetivo
específico que señala “Incorporar e implementar políticas de calidad
en los Lineamientos de Política del Sector y en los planes de Gestión
188
Institucional (POI-PEI, otros) a todo nivel.” (Minsa, 2007) Desde el

diseño del SGCS no existía una mención tan explícita y jerárquicamente
importante a la política de calidad como la contenida en este
documento.
El plan de carácter institucional, para un horizonte temporal de

dos años (2007-2008) contiene estrategias operativas, un diseño
organizacional de alcance nacional, y metas precisas sobre las que se
elabora un modelo de monitoreo y evaluación y prevé ejecutar un
presupuesto cercano a los tres y medio millones de soles. Su inició fue
bastante auspicioso pero hacía su segundo año los usuales cambios
institucionales desestabilizaron al equipo, a lo que se agregaron
restricciones presupuestales que a la postre determinaron su extinción.
Calidad en agenda político-sanitaria
El desarrollo científico y técnico de la calidad en salud es amplio y

heterogéneo. Tempranamente las civilizaciones de la antigüedad
forjaron claras normas que regulaban el comportamiento de los
proveedores de atención, como aquellas incluidas en el Código de
Hammurabi (2100 a.C), o las máximas hipocráticas que orientaban el
ejercicio de la medicina en la Grecia Clásica (S. III a.C.).
La historia moderna registra experiencias señeras como las de Florence

Nightingale, en el siglo XIX, luego Ernest Codman, en las primeras
décadas del siglo pasado. Desde diferentes perspectivas centran su
preocupación en el análisis de los procesos de atención y su relación
con los resultados logrados, siendo los pioneros en proponer un
conjunto de orientaciones y buenas prácticas tendientes a atenuar la
variabilidad de los procesos y resultados de la atención. En este camino
se ubican también Lee y Jones, entre otros. Estas orientaciones, se
convierten prontamente en referentes de una buena atención y son
promovidas por organizaciones internacionales en el campo de la
salud y frecuentemente recogidas en la política pública de diversos
países.
189
Posteriormente, un conjunto de académicos e investigadores

contribuyeron al desarrollo y consolidación de la calidad asistencial,
entre ellos, cabe especial mención al profesor Avedis Donabedian,
médico e investigador acucioso cuyos aportes en aspectos conceptuales
y técnicos, principalmente respecto de la evaluación de la calidad en
las organizaciones de salud, son reconocidos internacionalmente.
Asimismo, cabe destacar a Paul Lembcke, quien contribuyó a
operativizar métricas con base a criterios uniformes, objetivos y
comparables; a Mildred Morehead abocado a conocer las relaciones
entre el hospital y aquellas características de los médicos que inciden
en la calidad; y a John Williamson, quien focaliza su atención en la
evaluación de resultados.
En las últimas décadas sobresalen los aportes de Donald Berwick

pionero en incorporar los avances del enfoque de calidad total y
mejora continua al campo de la salud y John Ovretveit quien enfatiza la
necesidad de una perspectiva cultural en la aplicación de la tecnología
de mejora; asimismo, los aportes de Brennan Leape y James Reason en
el desarrollo de las estrategias de la seguridad de la atención,
constituyen adquiridos invalorables. Estas realizaciones se conjugan
con el amplio desarrollo teórico e instrumental sobre la calidad en la
producción de bienes y servicios, logrado durante las últimas décadas y
que tiene como figuras emblemáticas a E. Deming y J. Juran. A su
vez, la OMS/OPS y los organismos internacionales interesados en el
campo han generado múltiples foros, plataformas de difusión, bases
de evidencia sobre análisis técnicos y económicos de intervenciones,
educativos y de intercambio de experiencias en políticas de sistemas y
servicios de salud y particularmente sobre calidad de la atención.
Resulta inexplicable que existiendo tan amplio bagaje de conocimientos,

métodos e instrumentos a nivel mundial que podrían informar con
suficiente evidencia la toma decisiones públicas destinadas a mejorar la
calidad de la atención, los logros tangibles en el Perú sean tan escasos.
La paradójica situación desmitifica el supuesto según el cual la política
es resultado de un proceso de análisis de opciones de intervención con
base en el conocimiento, sobre las cuales el decisor toma una decisión
básicamente racional.
190
La formación de la política de calidad de la atención puede ser mejor

comprendida asumiendo un enfoque incrementalistai donde se operan
pequeños y graduales cambios que se producen en medio de la tensión
entre actores (fuerzas) que consciente o inconscientemente intervienen
unos por conservar el statu quo, en tanto favorece a sus intereses,
y otros que buscan modificarlo por similares razones, apelando al
supuesto de que los cambios devienen en una mejor situación. Para
ello promueven la apertura de “ventanas de oportunidad” que ponga
en agenda los cambios propuestos e interrumpa el equilibrio en favor
de su adopción. Mientras ello no sucede es obvio que la tensión se
resuelve a favor de las fuerzas que buscan conservar el estatus.j
En el primer grupo de fuerzas, se ubican actores poco cercanos entre

sí, en el espectro socio sanitario, aunque para efectos de la política
desarrollen comportamientos afines. En primer término, un amplio
sector de proveedores de la atención, fundamental aunque no
exclusivamente médicos, que gozan de prestigio e influencia científica
muchas veces reforzada por su membresía en asociaciones
especializadas, para quienes la calidad es característica inherente a la
atención, por lo tanto, es condición natural y no obstante puede y debe
mejorarse con el acceso a la tecnología moderna. Este pensamiento,
hegemónico en el mundo de la atención, se estructura como
característica de la cultura de las organizaciones de salud, públicas
y privadas, constituidas por proveedores centrales de la atención
y difusoras de este paradigma de calidad. En segunda instancia, la
población en sus diferentes segmentos sociales, que por lo general
tiene baja expectativa por la calidad de la atención que demanda,
más aun si se trata de poblaciones de menores recursos, que, por
consiguiente, accede a proveedores poco preocupados en garantizar
la calidad de sus servicios. En consecuencia, los criterios poblacionales
para evaluar la calidad de la atención recibida son limitados. Tras este
i
Nos referimos al modelo incremental de formación de políticas desarrollando por Lindblom, C.
(1959 [2007]). La ciencia de “salir del paso”.
j
El modelo de Equilibro Interrumpido (Punctuated equilibrium) es visto como complementario al
incrementalista y fue adaptado a la política pública por Baumgartner y Jones.
191
comportamiento social subyace un restringido ejercicio de ciudadanía

que no logra concebir la atención de la salud con calidad como un
derecho, por el contrario, las personas muchas veces se perciben
favorecidas por acciones benefactoras sobre las que, obviamente, no
les asiste la posibilidad de exigencia, reclamo o queja. Pero además,
esta población es sometida permanentemente a la propaganda de las
instituciones prestadoras de salud que a través de medios de
comunicación u otros mecanismos de información, difunden el
pensamiento paradigmático visto previamente, con lo que a la pobre
expectativa se añade la distorsión que los lleva concebir la calidad
como uso masivo de tecnologías de diagnóstico y tratamiento, más
suntuosidad en la atención.
De otro lado, entre quienes perciben la necesidad de cambios se

ubica un variopinto grupo de actores, entre ellos, organismos de
la cooperación internacional, grupos de interés de la sociedad civil,
principalmente aquellos que abogan por las causas de mujer y la niñez,
grupos de sanitaristas provenientes principalmente de la academia
y muchos funcionarios y tecnócratas de salud. Lamentablemente,
su actuación es fragmentada debido a su incapacidad de superar
sus diferencias y construir colectivos institucionales que formulen
propuestas con la rigurosidad y solidez necesaria para incidir en
la agenda sanitaria y forzar un quiebre en el estado de las cosas.
Cabe hacer un señalamiento especial al pobre desempeño de las
universidades en este campo, cuya presencia se limita a ocasionales
actividades de capacitación de postgrado y en muy contadas
oportunidades a la producción de algunas publicaciones. De allí la
carencia de conocimiento de la calidad genuinamente nacional y
pertinente con nuestro desarrollo sanitario y patrones culturales,
que no se suple realizando eventos internacionales, más allá de su
importancia. Obviamente esta situación explica la escasa incidencia
política para mejorar la calidad de la atención.
Finalmente, el conjunto de agencias públicas que en su rol de

decisores e implementadores debieron adoptar tempranamente
políticas de calidad, emitir las normas y demás instrumentos para su
192
implementación, supervisando y evaluado su operación y organizando

estrategias de coordinación sectorial y social a fin de construir los más
amplios consensos en pro de la calidad, entre otras acciones;
lamentablemente su fragilidad institucional manifiesta principalmente
en baja visibilidad política y social, la inestabilidad de sus funcionarios,
las escasas competencias técnicas y exiguos recursos que atentaron
permanentemente contra su adecuado desempeño.
Este panorama, dificultó la posibilidad de forzar una ventana

de oportunidad que rompa la inercia que haga posible cambios
significativos, por lo tanto el equilibrio que se expresa en un statu quo
prácticamente inalterable.
POLÍTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD:

UNA VENTANA DE OPORTUNIDAD
Reconfiguración del contexto sanitario
La escena sanitaria en campo de la calidad desde inicios de la década,

incuba nuevos actores que bajo diferentes formas expresan la
necesidad de diseñar e implementar nuevos cambios. No se trataba
solamente de la aplicación de nuevos métodos de intervención
muchas veces indispensables, se requería reanudar el camino abierto
por el pensamiento integrador y sistémico en calidad, aquel que
en su momento intentó producir cambios mediante el SGCS, con
relativamente poco éxito. El SGCS se había transformado en una visión
icónica al cual se hace referencias genéricas para seguidamente seguir
haciendo más de lo mismo. Suena anecdótico que muchas
presentaciones oficiales sobre calidad de la atención comenzasen con
la frase “en el marco del sistema de gestión de calidad” para luego
proseguir con las actividades rutinarias.
Las reuniones anuales de calidad que tomaron la denominación de

Semana de la Calidad y que congregan a cientos de profesionales de
la salud responsables de las actividades de calidad en las unidades de
calidad de las Diresa, redes y los establecimiento públicos del país,
193
facilitó no solo el intercambio de experiencias y aprendizaje colectivo

que culminaba en la premiación de las mejores, sino que sobre todo
constituyeron a espacios de reflexión y cuestionamiento, incentivados
por presentaciones de ponentes nacionales e internacionales. Gran
parte de los participantes transmitían interés, compromiso y dedicación
a la calidad, pero con igual énfasis señalaban que los resultados
alcanzados no se correspondían con los esfuerzos realizados; era
necesario construir un mismo norte.
A la par, otros actores dentro del Minsa portaban esta misma percepción,
sin embargo, quienes la expresaron con más claridad fueron los
miembros del equipo convocado para el diseño e implementación del
Plan de Calidad. La mayor parte de ellos salubristas y funcionarios del
ministerio, motivados por formular nuevas propuestas que propiciasen
los cambios requeridos para mejorar la calidad.
Desde la cooperación internacional no existía una concepción univoca.

Bien sabemos que la autocrítica no es la mayor de sus virtudes, no
obstante hubo sectores que comprendiendo los desafíos de la etapa,
principalmente quienes implementaban proyectos de fortalecimiento
de los espacios sanitarios subregionales (Diresa, Redes, Consejos
Regionales de Salud, actividad sanitaria de los gobiernos locales) y se
sentían urgidos a aportar en el diseño e implementación de sistema
regionales de salud de los cuales la calidad era un componente sustancial.
Obviamente la visión icónica del SGCS era totalmente insuficiente para
orientar la gestión de calidad a tiempo real. Esta situación se expresó
en las conversaciones con los funcionarios de la Dirección de Calidad
que coincidieron en mostrar similares preocupaciones. Igualmente,
el Colegio Médico, en una decisión altamente significativa, crea el
Comité de Calidad y Seguridad de la Atención, como un órgano asesor
especializado.
Aparentemente, se constata coincidencias de diversos actores

dispuestos a movilizarse en pro de la calidad, aunque con intereses no
siempre similares: la disposición y dedicación de muchos trabajadores
de salud en diferentes regiones del país, la preocupación de las
194
entidades cooperantes en estas regiones, los funcionarios de la

Dirección de Calidad conscientes de la necesidad de impulsar nuevos
cambios y el Colegio Médico con clara disposición de participación. Sin
embargo, estas preocupaciones no logran permear a los niveles de
decisión del Minsa debido en parte a que la Dirección de Calidad,
órgano de línea de la DGSP no tiene la fuerza para ejercer incidencia
política interna frente al Despacho Ministerial. Asimismo, la misma
DGSP acompaña el proceso con escaso interés. Fueron tiempos
donde el debate sobre el cambio en el modelo de financiamiento y la
introducción del aseguramiento en sistema de salud se encontraba en
centro de la escena político-sanitaria, concentrando la dedicación de la
mayor parte autoridades y funcionarios del Minsa. En el fondo se
estaba frente a propuestas de muy diferente calibre con enormes
asimetrías en sus juegos de poder en favor de estos últimos como
expresión de enormes intereses por expandir el mercado privado de la
salud a cualquier costo.
De otro lado, se había reconfigurado el contexto político respecto

de la calidad, varios actores coincidían en la necesidad de cambios
aunque no necesariamente sobre el carácter de los mismos. Allí
surgen las interrogantes: se trataba de recrear la propuesta de SGCS
para hacerla viable y operativa o era necesario ir hacia las políticas
de calidad a fin de construir colectivamente derroteros claros que
orienten por igual a todos, que a la vez acojan la diferente naturaleza
de las organizaciones de salud y que les permita definir sus propias
estrategias e intervenciones. Luego de cierto discernimiento queda
sentado que la política nacional de calidad sería una herramienta
fundamental y prioritaria y que en su aplicación surgiría de inmediato
la necesidad de revisar la propuesta del sistema. Para esta importante
tarea se contaba con la capacidad técnica y experiencia para conducir
el proceso de formulación con el rigor, amplitud y transparencia
necesarios. Aun a sabiendas que la decisión política se mostraba
esquiva, habría que construirla. La estrategia consistió en utilizar el
proceso como espacio para ganar progresivamente la decisión de
los mayores decisores sectoriales. Una vez más habría que forzar la
apertura de una ventana de oportunidad.
195
El contexto sanitario mostraba la intención de formular una propuesta

de planificación, al parecer, más que por genuina decisión de los
decisores del sector y demás actores socio-sanitarios, por un sector de
la cooperación internacional empeñado en cobrar presencia y al que
se sumaron otros actores. En consecuencia durante el periodo 2006-
2007 se desarrolló el proceso dirigido a formular el Plan Nacional
Concertado de Salud (Minsa, 2007), finalmente aprobado en julio de
2007. El Plan en cuestión señala a la calidad como uno de sus principios
y define su quinto lineamiento de política como el “mejoramiento
progresivo del acceso a los servicios de salud con calidad”. Asimismo,
hace una breve y final referencia a la calidad reduciéndola a la mejora
continua. En cualquier caso, este lineamiento facilitó la inserción del
proceso de formación de la política pública en calidad en la política
nacional de salud, entendida como el despliegue de un lineamiento
general.
El proceso de formulación de la política nacional

de calidad en salud
La formación de la política pública (Minsa/DGSP/DCS, 2009) supuso

un primer momento de coordinación y acuerdos entre los agentes
sectoriales de mayor importancia: la DGSP/DCS en representación
de la autoridad sanitaria, los representantes de Essalud, Fuerzas
Armadas, Fuerza Policiales y el Sector Privado a través de la Asociación
de Clínicas Privadas. Los acuerdos versaron sobre los fines, carácter,
alcance, métodos y fases para la realización del proceso, según señala
el informe que da cuenta del proceso. (DCS, 2009).
Durante el proceso hubo una amplia y representativa participación de

los actores de la escena sanitariak aunque, como se analizará luego,
k
Además del Minsa, representado por diferentes órganos, participaron, entre otros, Essalud,
Sanidades de FFAA y FFPP, Asociación de Clínicas Privadas, Defensoría del Pueblo, diferentes
Diresa, Foro Salud, SIS, SEPS, colegios profesionales (Médico, Enfermeros, Obstetras),
Universidades (UNMSM, UPCH, UNFV, USMP), Entidades de la Cooperación Internacional (OPS,
Usaid), OGN (ADRA, Solaris, Pathfinder International) Proyectos de la Cooperación (Iniciativa de
Políticas de Salud, Calidad en Salud, Vigía)
196
hubo escasa capacidad propositiva, bajo nivel de participación en

los debates y limitada representatividad, escasa experiencia y baja
capacidad de decisión de muchos de los representantes, aunado al
poco interés y preocupación sea para implementar o para hacer el
seguimiento a acuerdos. Esta situación obliga a los conductores del
proceso a reforzar esfuerzos para garantizar continuidad del proceso
teniendo que cumplir durante el mismo múltiples roles: organizadores,
inductores, capacitadores, etc.
Avances y limitaciones en su implementación
Como señala G. Walt, (1994), diversos autores conciben el proceso

de formación de la política que culmina con la formulación, como el
momento de creatividad, juego político y de despliegue intelectual
de actores y asesores, mientas la implementación, se percibe como
algo administrativo. Usualmente, se ve a los encargados de la
implementación como meros administradores de políticas que vienen
de arriba a abajo, cuando en la realidad es un espacio que puede
recrear muchas veces de manera sustancial esta política. Es sin duda
un proceso donde se puede cambiar la forma de implementación, o
hasta redefinir los objetivos de las políticas porque están más cerca del
problema y de la situación local. Por lo tanto, debe concebirse como
un proceso mucho más interactivo, marcado igual por la negociación
y el acuerdo.
Adopción de la Política
Una vez aprobada la política de calidad de la atención, acto mediante

el cual se cumple con una formalidad legal o administrativa según
sea el caso, es fundamental su adopción, como el momento en el
que los decisores hace suya la política, confiriéndole el espaldarazo
de poder que requiere para su implementación. La adopción es
condición determinante para iniciar una adecuada implementación.
Es el paso que permite salvar la política de la irónica afirmación de
Korman y Glennerster (Walt, 1994) de que “las razones por las cuales
algunas políticas no son implementadas es que nadie espera que lo
sean.” La adopción confiere a la política la cuota de voluntad política
197
de ejecutar el conjunto de decisiones allí contenidas. Trasmite a las

agencias encargadas de la implementación y a los demás actores el
convencimiento de la autoridad, para el caso Ministerio de Salud,
sobre la relevancia de la política, y si bien la adopción de la política
no se limita a una simple declaración, en nuestro medio se acostumbra
realizar un acto público de presentación o lanzamiento. Pues bien, el
lanzamiento de las políticas de calidad se realizó sin la participación del
ministro ni de otra autoridad de la alta dirección del Minsa, creando
el desconcierto y desánimo entre los presentes. En suma, no hubo de
inicio señales claras de que la política fuese adoptada.
Implementación de políticas en organizaciones burocráticas
Podría pensarse que si no hubo voluntad de adoptar la política, sería

irrelevante y hasta ocioso analizar el proceso de implementación,
pero debido a la naturaleza burocrática de la mayor parte de las
organizaciones que conforman el sectorl es posible que esta se haya
dado en alguna medida. Según Elmore (1978), las organizaciones
burocráticas por su complejidad y tamaño, especializan actividades
creando multiplicidad de espacios con pequeñas cuotas de poder,
el poder de la organización se fragmenta, en tal situación emergen
características singulares en ellas: la autonomía irreductible que
ejercen los trabajadores individuales en sus decisiones cotidianas y
las rutinas de operación que desarrollan para mantener y mejorar
sus posiciones en la organización. Para el caso, y aprovechando esta
condición, la implementación consistiría en identificar el lugar de
mayor autonomía, para establecer un conjunto de rutinas alternativas
que manifiesten la intención fundamental de la política e inducir a
las unidades de la organización a reemplazar las viejas rutinas por sus
alternativas.
Esta percepción aunque parece banalizar la implementación, explica

cómo podría haberse implementado la política si con ella la Dirección
l
Salvedad hecha con el sector privado empresarial.
198
de Calidad y la misma Dirección General de Salud de las Personas,

reforzaban su cuota de poder (autonomía y rutinas). Dicho en otros
términos, si la Dirección de Calidad hubiese puesto sus esfuerzos en
la implementación de la política de calidad seguramente lo habría
logrado aún al margen de su adopción o no por la Alta Dirección del
Minsa.
Es importante rescatar el esfuerzo realizado por la Dirección de Calidad

en Salud por evaluar los avances en la implementación de las políticas
de calidad y las causas de sus escasos logros (Legua, 2012), en ella se
señala implementación de algunas de las estrategias propuestas por
la política de calidad, entre otras: la elaboración de una nueva versión
de documento base del Sistema de Gestión de Calidad en Salud, la
elaboración de estándares que den cumplimiento a las garantías
explicitas, la producción de instrumentos para la medición del clima
organizacional y la satisfacción del usuario externo, la evaluación
externa realizada al proceso de acreditación de los servicios de salud,
la elaboración de la propuesta de vigilancia ciudadana de la calidad, la
consolidación de la Semana de la Calidad la creación del Observatorio
Calidad del Ministerio de Salud, entre otros.
Probablemente la contribución más significativa de esta evaluación fue

la realización de una encuesta que recoge los factores “inhibidores”
para la consecución de la calidad en las instituciones prestadoras de
servicios salud de nivel estatal, desde la percepción de los responsables
de calidad de las Unidades de Gestión del Minsa. En cuadro presenta
los denominados factores inhibidores de la calidad agrupados por
categorías, que operan con mayor frecuencia.
Los factores abarcan prácticamente al conjunto de la organización

y expresan en último término el marcado deterioro de los servicios
públicos de salud en sus diferentes aspectos. Definitivamente,
esta situación no crea condiciones institucionales propicias para la
implementación de la política de calidad.
199
Tabla 2. Factores inhibidores de la calidad de la atención
Categoria Factor inhibidor Porcentaje
Infraestructura
● Insuficiencia económica (para adecuación de áreas físicas,
compra de equipos, insumos en general, actualización de equipo) 65,8 %
Escasez de recurso humano en áreas críticas 63,2 %
Instalaciones físicas inadecuadas 63,2 %
● Cultura organizacional Insatisfacción del personal 71,1 %
Falta de cultura de calidad del personal 71,1 %
Desmotivación personal 65,8 %
● Condición laboral Salario insuficiente 73,7 %
● Gestión Falta de estandarización de procesos 68,4 %
Prolongados tiempos de la espera en atención 65,8 %
Exceso de burocracia 65,8 %
Deficiente comunicación 65,8 %
Deficiente trabajo en equipo 65,8 %
● Recursos humanos Deficiente sistema de selección del personal 76,3 %
Elaboración propia: Fuente exposición del Dr. Luis Legua
● Normatividad hospitalaria Poco interés por la certificación hospitalaria 73,7 %
Infraestructura
● Desconocimiento de las normas hospitalarias por 65,8 %
parte del personal
Elaboración propia: Fuente exposición del Dr. Luis Legua
El contexto de la implementación
Durante el periodo de implementación de la política se producen tras-

cendentales cambios en la configuración del sistema de salud. Se inicia
formalmente un proceso de reforma bajo el modelo de aseguramiento
universal con la promulgación de la Ley Marco del Aseguramiento Uni-
versal en Salud. La nueva configuración indica tres niveles de acción para
el sistema: gobierno a cargo del Minsa y la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (Sunasa); aseguramiento bajo responsabilidad
de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud
(IAFAS); y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS). Un
aspecto de gran significación, que establece el aseguramiento universal,
atendiendo a la lógica de derecho, es el haber incorporado a la calidad de
la atención como garantía explicita y por lo tanto exigible. Lamentable-
mente, en durante la construcción de los estándares e indicadores a ser
200
garantizados se produjo distorsionó y hasta banalizo el sentido de este

mecanismos de reconocimiento del derecho a la atención con calidad.
La Sunasa se constituye como entidad encargada de registrar, autorizar,

supervisar y regular, las IAFAS y las IPRESS. Entre sus funciones se señala:
supervisar a fin de velar por “la calidad, puntualidad, eficiencia y
eficacia de la provisión de las prestaciones” (Ley AUS, 2009). Los cambios
normativos realizados suscitan incertidumbre pues al parecer producen
superposición de funciones entre el Minsa que tiene en la Dirección de
Calidad su órgano técnico normativo y la Sunasa cuyas funciones son,
entre otras, “definir los indicadores y estándares para la evaluación de
la calidad de los servicios de salud y controlar su cumplimiento”.
Otro evento de marcada importancia fue la creación en diciembre de

2008 del Comité de Calidad (CC) del Consejo Nacional de Salud (CNS)
que puede ser interpretado como signo de la preocupación del CNS
por la calidad de la atención y por consiguiente de la necesidad de
incorporarlo a su agenda de análisis de política de salud. Los comités
nacionales tienen “carácter consultivo, y se encargan del tratamiento
puntual y especializado de los temas que les derive el CNS, sin perder
de vista la finalidad del SNCDS que es la de lograr la concertación y
la adecuada coordinación entre los componentes del SNCDS sobre
temas de interés común, especialmente en lo relacionado a las Políticas
Nacionales de Salud, Planes y Programas de Salud.” (CNS, 2016). A
pesar a que este enunciado no tiene sustento normativo, se deduce del
texto una función consultiva, técnico especializada en ámbitos de su
competencia especialmente en lo relacionado a las políticas, planes y
programas de salud, debiendo contribuir al logro de la concertación y
coordinación supuestamente sectorial y social.
El CC del CNS durante los años 2009 -2012 abordó diversos temas según
consta en la documentación existente, entre los que ocasionalmente
figuran las políticas de calidad y su implementación, pese a constituir
su función central. Se esperaba que el comité operase como espacio
generación y difusión de propuestas sectorial y socialmente concertadas
para la implementación, monitoreo, evaluación de la política y en conse
cuencia de proponer su actualización, tareas que por cierto no cumplió.
201
Cambios en la escena pública y

su impacto sobre la calidad de atención
En diciembre de 2013 se expide el Decreto Legislativo N.°1158

que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de
denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud. Este dispositivo establece como funciones de la superintendencia
entre otras la de “promover, proteger los derechos de las personas al
acceso a los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean
otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad,
con independencia de quien la financie”,m así como la conducción
y supervisión del proceso de acreditación,n y la certificación y
autorización, de modo exclusivo a los agentes vinculados a los procesos
de registro, categorización y acreditación de las IPRESS.ñ
Este dispositivo refuerza la responsabilidad de la Superintendencia

de Nacional de Salud como organismo supervisor asumiendo respon
sabilidades que anteriormente correspondían al Minsa, extendiendo su
ámbito de competencia sobre toda IPRESS y no solo a aquellas involu-
cradas en el aseguramiento universal. Esta norma legal obliga a la ac-
tualización de la política de calidad, en tanto Susalud pasa a constituirse
en actor de alta relevancia con importante capacidad decisoria, por con-
siguiente grupo-objetivo fundamental de la política. Finalmente, junio
de 2014 mediante D.S. N.° 046-2014-PCM se aprobó la Política Nacional
para la Calidad que, según señala en sus considerandos, da cumplimien-
to los compromisos estipulados en las Decimoséptima y Decimoctava
Política de Estado aprobadas Acuerdo Nacional y “referidas a promover
la competitividad del país, estimular la inversión privada y propiciar el
fortalecimiento del aparato productivo nacional mediante la inver-
sión en las capacidades humanas y el capital fijo”o y conforme a la
m
DL N.° 1158. Artículo 8°, Numeral 1
n
ñ
o
D.S N.° 046-2014-PCM.
202
defensa que debe realizar el Estado de “el interés de los consumido-

res y usuarios, velando en particular por la salud y seguridad de la
población” según versa en el Artículo 65° de la Constitución Política
del Estado.
Luego en julio del mismo año se promulgó la Ley 30224. Ley que crea
el Sistema para la Calidad y el Instituto Nacional de Calidad, iniciativa
generada desde el Ministerio de la Producción, con la finalidad de
promover y asegurar el cumplimiento de la Política Nacional para la
Calidad con miras al desarrollo y la competitividad de las actividades
económicas y la protección del consumidor. La exposición de motivos
de ley abunda en precisar el sentido de iniciativa cuando señala “En
tal sentido promover aspectos de calidad de los bienes y servicios en el
país, resulta fundamental para incrementar nuestros niveles de
productividad. Contar con un sistema de calidad eficiente, permitiría:
● Asegurar la protección de los consumidores, de la salud y del medio

ambiente
● Acceder a los mercados internacionales que exigen estándares

de calidad para capitalizar las oportunidades de los acuerdos
comerciales de los que el Perú es parte.”p
Es claro que estamos ante normas de gran importancia para promover

la productividad y desarrollar sistémicamente la calidad como una
significativa estrategia de competitividad en miras a la inserción del
Perú en el mercado internacional. Bajo este enfoque es fundamental
asegurar entre otros la salud y el ambiente durante todas las etapas de
la producción, comercialización y consumo, además de otros derechos
del consumidor.
p
La lógica de este norma es explícita en la Exposición de Motivos del Proyecto de Ley que crea
el Sistema Nacional para la Calidad y crea el Instituto Nacional de Calidad, remitido al Congreso
por el Ejecutivo, con fecha 27 de junio de 2014, pág. 23.
203
En suma, es una política destinada a impulsar el desarrollo de mercados

eficientes y competitivos, que en lo concerniente a la atención de la
salud posiblemente tengan una incidencia marginal.q Por el contrario, la
política de la calidad de la atención es primero y ante todo una política
de salud basada en el enfoque del derecho a la salud como se ha visto
a lo largo del presente estudio, que despliega el Quinto Lineamiento
de Política de Plan Concertado de Salud y que a su vez descansa en la
política Décimo Tercera Política del Acuerdo nacional, cuyo objetivo
dice a la letra: “Nos comprometemos a asegurar las condiciones para
un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna
y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza
y en las poblaciones más vulnerables. Nos comprometemos también
a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación
de los servicios públicos de salud.”s Por consiguiente, El Ministerio
de Salud, ejerciendo la Autoridad Sanitaria y en aras de honrar este
compromiso ha formulado, en los últimos años, una serie de políticas
dirigidas a universalizar el acceso gratuito a quienes así lo requieren,
la oportunidad, entre otros; la Política Nacional de Calidad en Salud es
parte de este conjunto de políticas.
Finalmente, se puede colegir que se está frente a dos de política del

Estado plenamente legítimas aunque con fines y grupos-objetivo
diferentes e independientes en sus instrumentos de implementación.
Pese a ello, será necesario buscar las relaciones pertinentes ya que
ambas están encaminadas a alcanzar el desarrollo nacional.
Conclusiones
● El desarrollo de calidad de la atención de salud en el país cursa un

proceso complejo y dificultoso, debido a la presencia de diferentes
factores que obstaculizaron el reconocimiento de la calidad de la
q
Principalmente con empresa privada de salud, organizada bajo la lógica del mercado.
r
Léase las Políticas de estado formuladas en el marco del Acuerdo Nacional http://acuerdonacional.
pe/politicas-de-estado-del-acuerdo-nacional/politicas-de estado%E2%80%8B/ matrices-de-las-
políticas-de-estado/2-equidad-y-justicia-social/
204
atención como problema público; retardando, por consiguiente, su

incorporación en la agenda sanitaria nacional, y aun cuando esto
se produce, no logra gran posicionamiento, al grado que se puede
afirmar que a la actualidad mantiene una “presencia marginal”
en el quehacer sanitario. Esta situación va en consonancia con
lo señalado por diferentes expertos que indican que la salud es
un dominio político de consensos pasivos y rápidos, pero que no
genera mayor compromiso de los actores involucrados, ni motoriza
su accionar.
● Los actores de este campo y demás grupos de interés no han

logrado configurar un escenario capaz de movilizar a la ciudadanía
en pro de mejoras sustantivas, usualmente operan en la actividad
académica, con escasa presencia de los espacios de decisión política.
Pero también de distantes del mundo social que vive cotidianamente
el creciente deterioro de la atención de su salud.
● La política de calidad quedó como una expresión más de las

denominadas políticas simbólicas, esto es, elaboradas a sabiendas
que no se implementarán. Por lo tanto, constituye un desafío
para este próximo periodo remontar esta situación para ubicar a
la política de calidad como una política sustantiva. Los cambios
institucionales operados como producto de la implementación
de Ley Marco de Aseguramiento Universal y dispositivos legales
conexos deberían reforzar el carácter esencia de esta política.
● La formulación de la Política Nacional para la Calidad y la creación

del Instituto de la Calidad modifica de manera significativa
el contexto sobre el cual se debe asentar la política de calidad
de la atención de salud. Es de entender que los desafíos de la
competitividad son complementarios a los del goce del derecho a
la atención de salud con calidad y, por lo tanto, debiesen ampliar y
fortalecer con “las condiciones para un acceso universal a la salud
en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad” tal como lo
establece la décimo tercera política del estado peruano.
205
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206
207
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212

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salud con calidad

Calidad de la atención de salud

Primera edición: mayo de 2018

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú

Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial

Decano Dr. Raúl Urquizo Aréstegui

Secretario Dr. Juan René Astuvilca Cupe

Tesorero Dr. Abraham Rodríguez Rivas

Vocal Dr. José Carlos Pacheco Romero

Vocal Dr. Raúl César Alegría Guerrero

Vocal Dra. María del Carmen Tello Giraldo

Vocal Dr. José Félix Martín Layten Pazos

Accesitario Dr. Edmundo Alejandro Vargas Laredo

Accesitaria Dra. Julisa Caballero Amado

Carlos A. Alva Díaz

Lourdes A. Álvarez Gasco

Yahaira Becerra Becerra

Pavel J. Contreras Carmona

Jorge A. García Mostajo

David A. Gordillo Inostroza

Oscar S. Huapaya Huertas

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Álvaro C. Santivañez Pimentel

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Víctor Zamora Mesía

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La formulación y gestión de la política de salud es la expresión central

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En consecuencia, la gestión 2018-2020 del Consejo Regional conformó

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