ACTA DE NO RESPONSABILIDAD

AEROPUERTO DEL PERÚ S.A.

SEDE: ____________________________________________

Fecha y Hora: __________________

Yo, __________________________________________________________________________,

identificado(a) con ____________________________ N° ______________________________,

dejo constancia que fui atendido(a) por ____________________________________________,

responsable del tópico del Aeropuerto, quien diagnosticó lo siguiente:

_____________________________________________________________________________.

Una vez que se me informó del diagnóstico, se me recomendó y ofreció ser trasladado(a) al

centro de salud más cercano al Aeropuerto para recibir atención especializada; sin embargo, me

negué a ser trasladado y a recibir atención especializada, por las siguientes razones:

_____________________________________________________________________________.

En vista de ello, por medio del presente documento declaro conocer que cualquier

consecuencia derivada de esta decisión será de mi exclusiva responsabilidad y que Aeropuertos

del Perú S.A. no tendrá responsabilidad alguna.

Firma del paciente: _____________________________________

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________

Fecha y Hora: ______________________________________

 CONSTANCIA DE ATENCIÓN – TÓPICO DEL AEROPUERTO

AEROPUERTOS DEL PERÚ S.A.

SEDE: ___________________________
Fecha y hora de recepción de la notificación: ______________________________________________
Fecha y Hora de inicio de la atención: _____________________________________________________
Yo, __________________________________________________________________________,
identificado(a) con ____________________________ N° ______________________________,
dejo constancia que fui atendido(a) por ____________________________________________,
responsable del Tópico del Aeropuerto, quien me diagnosticó lo siguiente:

Diagnóstico presuntivo: _________________________________________________________

Observaciones:

Indicación médica:
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Requiere traslado a un centro de salud: Si No
Fecha y hora de término de la atención: ________________________________________

Firma del Paciente Firma y sello del Responsable del Tópico

Nombre: Nombre:
Documento Identidad N°: Colegiatura N°: