DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2020

PROVINSI .........................

SISA STOK PER PEMAKAIAN PREDIKSI PREDIKSI SISA

NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENERIMAAN TAHUN STOK 31
2018 TAHUN 2018 2019 DESEMBER 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(4+6)-(5X12)

A MALARIA
1 Artesunate injeksi, vial 60 mg vial
2 Primakuin tablet 15 mg tablet
3 Kina tablet 200 mg tablet
4 Kina injeksi 25% - 2 ml ampul
5 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul
6 DHP (Dehidro Artemisin + Piperaquin) Tablet tablet

B FILARIASIS
1 DEC tablet 100 mg tablet
2 Albendazol tablet 400 mg tablet
3 Albendazol Sirup 200 mg/5 ml botol

C PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR (P2M)

1. DIARE
1 Garam oralit kantong
2 Zinc tablet 20 mg tablet
2. KUSTA
1 Prednison tablet 5 mg tablet
3. FRAMBUSIA
1 Azithromycin 500 mg tablet

D TB PARU (OAT FDC)

OAT FDC
1 Obat Anti Tuberculosis FDC kategori 1 paket
2 Obat Anti Tuberculosis FDC kategori 2 paket
3 Obat Anti Tuberculosis FDC anak paket
OAT KOMBIPAK
1 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa paket
2 Obat Anti Tuberculosis Kombipak anak paket
 SISA STOK PER PEMAKAIAN PREDIKSI PREDIKSI SISA
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENERIMAAN TAHUN STOK 31
2018 TAHUN 2018 2019 DESEMBER 2019

E AIDS PMS
1 Efavirenz tab 600 mg tablet
2 Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg tablet
3 Lopinavir 100 mg + Ritonavir 25 mg tablet
4 Nevirapin 200 mg tablet
5 Tenofovir tab 300 mg tablet
6 Zidovudin Kaps 100 mg kapsul
7 Lamivudin tab 150 mg tablet
8 Kombinasi Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tablet
9 Efavirenz tab 200 mg tablet
10 Abacavir kaps 300 mg tablet
11 Tenofovir 300 mg + Emiricitabine 200 mg Tab tablet
Zidovudin 60 mg +Lamivudine 30 mg + Nevirapine
12 tablet
50 mg Ped Triple FDC
Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efivirenz
13 tablet
600 mg
14 Rilpivirine Tab 25 mg tablet
15 Zidovudine Syr 10 mg/ml botol

F KESEHATAN JIWA
1 Haloperidol dekanoat inj 50 mg/ml ampul
2 Klobazam 10 mg tablet tablet
3 Amitripilin HCL 25 mg tablet tablet
4 Klorpromazin 100 mg tablet tablet
5 Risperidon 2 mg Tablet tablet
6 Klozapin 25 mg tablet tablet
7 Trifluoperazine HCL 5 mg tablet tablet
8 Haloperidol inj 5 mg/ml ampul
9 Imipramin HCL 25 mg tablet tablet
10 Fluoksetin 10 mg tablet tablet
11 Triheksifenidil 2 mg tab tablet
12 Haloperidol 5 mg tablet tablet
 SISA STOK PER PEMAKAIAN PREDIKSI PREDIKSI SISA
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENERIMAAN TAHUN STOK 31
2018 TAHUN 2018 2019 DESEMBER 2019

G VAKSIN RABIES
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) +
1
booster
2 Serum antirabies inj 200 UI/ml
*) Di isi Tanda Tangan, Nama Lengkap, NIP,
dan Jabatan
Kasie Farmasi/ Ka.UPTD

(...............................................

CATATAN
SISA STOK 31 DESEMBER 2018
PEMAKAIAN RATA2/BULAN
PREDIKSI PENERIMAAN TAHUN 2019
PREDIKSI SISA STOK 31 DES 2019
RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 31 DESEMBER 2018 DI IF PROPINSI DAN IF
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2018
: MERUPAKAN ASUMSI DENGAN MENGGUNAKAN DATA PENERIMAAN OBAT SELAMA TAHUN
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 4 + KOLOM 6) - (12 BLN X KOLOM 5)
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 5 X 18 BLN) - KOLOM 7
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KE
SASARAN DAN CAKUPAN PROGRAM (LAKUKAN KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROG
KESEHATAN TAHUN 2020
........

RENCANA MENGETAHUI
RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
KEBUTUHAN 2020
TAHUN 2020 PROVINSI

(8) = (5X18)-7 (9) (10) (11)

 RENCANA MENGETAHUI
RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
KEBUTUHAN 2020
TAHUN 2020 PROVINSI
 RENCANA MENGETAHUI
RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
KEBUTUHAN 2020
TAHUN 2020 PROVINSI

Kasie Farmasi/ Ka.UPTD Instalasi Farmasi

(....................................................................)

1 DESEMBER 2018 DI IF PROPINSI DAN IF KAB/KOTA

DATA PENERIMAAN OBAT SELAMA TAHUN 2018

GAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020, MASA KADALUARSA OBAT,

KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROGRAM) SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019

Propinsi .........................

ALOKASI KEBUTUHAN RENCANA PENGADAAN

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK 1 JANUARI 2019
TAHUN 2019 TAHUN 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A GIZI
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak
1 kapsul
Bayi (6 - 11 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
2 kapsul
Balita (11 - 59 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
3 kapsul
Ibu Nifas
4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet
5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet
6 Mineral Mix sachet

*) Di isi Tanda Tangan, Nama Lengkap, NIP,

dan Jabatan
Kasie Farmasi/ Ka.UPTD Instalasi Farmasi

(....................................................................)

CATATAN
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019
SISA STOK 1 JANUARI 2019
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019
: MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 1 JANUARI 2019 DI IF PROPINSI DAN KAB
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KE
MASA KADALUARSA OBAT, SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
 KESEHATAN TAHUN 2019
........

MENGETAHUI
KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
PROVINSI *)

(7) (8)

UHAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2019

PER TANGGAL 1 JANUARI 2019 DI IF PROPINSI DAN KAB/KOTA
ADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2019,
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2020

PROVINSI .........................

ALOKASI KEBUTUHAN RENCANA PENGADAAN

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK 1 JANUARI 2019
TAHUN 2020 TAHUN 2020

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A GIZI
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak
1 kapsul
Bayi (6 - 11 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
2 kapsul
Balita (11 - 59 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
3 kapsul
Ibu Nifas
4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet
5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet
6 Mineral Mix sachet

B IMUNISASI
1 Vaksin Hepatitis B vial
2 Vaksin BCG vial
3 Vaksin Polio 10 ds vial
4 Vaksin DT vial
Vaksin Td
5 vial
(Kelas 2 SD)
Vaksin Td
6 vial
(WUS)
7 Vaksin IPV vial
Vaksin DPT-HB-Hib
8 vial
(Bayi)
Vaksin DPT-HB-Hib
9 vial
(Baduta)
Vaksin MR
10 vial
(Bayi)
Vaksin MR
11 vial
(Baduta)
12 Vaksin HPV vial
13 Vaksin Pneumokokkus vial
14 Vaksin JE vial

*) Di isi Tanda Tangan, Nama Lengkap, NIP,

dan Jabatan
Kasie Farmasi/ Ka.UPTD Instalasi Farmasi

NO NAMA OBAT
CATATAN
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2020
SISA STOK 1 JANUARI 2019
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020
ALOKASI KEBUTUHAN RENCANA PENGADAAN
SATUAN SISA STOK 1 JANUARI 2019
TAHUN 2020 TAHUN 2020
(....................................................................)
: MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 1 JANUARI 2019 DI IF PROPINSI DAN IF KA
: MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KEB
MASA KADALUARSA OBAT, SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
KESEHATAN TAHUN 2020
........

MENGETAHUI
KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
PROVINSI *)

(7) (8)
 MENGETAHUI
KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
PROVINSI *)

HAN SESUAI SASARAN DAN TARGET PROGRAM TAHUN 2020

PER TANGGAL 1 JANUARI 2019 DI IF PROPINSI DAN IF KAB/KOTA
DAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2020,
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2019

PROVINSI .........................

SISA STOK PER PEMAKAIAN RENCANA

RENCANA
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENGADAAN
KEBUTUHAN 2019
2018 TAHUN 2018 TAHUN 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5X18)-7 (9)

A KESEHATAN IBU
1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul

2 Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20 mg/ml Ampul

3 Magnesium Sulfat Injeksi 40% Ampul

4 Magnesium sulfat inj 20% Ampul
5 Kalsium Glukonat Injeksi 10% Ampul
6 Ampisilin Injeksi 1000 mg/vial Vial
7 Gentamisin injeksi 40 mg/ml Ampul
8 Metronidazol Infus 5 mg/ml Botol 100 ml

B KESEHATAN ANAK
1 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/mL Ampul

2 Levo Tiroksin 50 mcg Tablet

3 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube

4 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial
5 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul
6 Prokain Benzil Penisilin G 3 jt IU/vial Vial
7 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul
8 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul

*) Di isi Tanda Tangan, Nama Lengkap, NIP,

dan Jabatan
Kasie Farmasi/ Ka.UPTD Instalasi Far

(..................................................................

CATATAN
SISA STOK 31 DESEMBER 2018 : MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 31 DESEMBER 2018 DI IF PROPINSI DAN
PEMAKAIAN RATA2/BULAN : MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2018
RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019 : MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 5 X 18 BLN) - KOLOM 7
RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019 : MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA
 SISA STOK PER PEMAKAIAN RENCANA
RENCANA
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENGADAAN
KEBUTUHAN 2019
2018 TAHUN 2018 TAHUN 2019

SASARAN DAN CAKUPAN PROGRAM (LAKUKAN KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PR

KESEHATAN TAHUN 2019
........

MENGETAHUI
KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
PROVINSI

(10) (11)

Kasie Farmasi/ Ka.UPTD Instalasi Farmasi

(....................................................................)

OBAT PER TANGGAL 31 DESEMBER 2018 DI IF PROPINSI DAN IF KAB/KOTA

ENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019, MASA KADALUARSA OBAT,
 MENGETAHUI
KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
PROVINSI

PROGRAM (LAKUKAN KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROGRAM) SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2020

PROVINSI .........................

SISA STOK PER PEMAKAIAN PREDIKSI PREDIKSI SISA

NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENERIMAAN TAHUN STOK 31
2018 TAHUN 2018 2019 DESEMBER 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(4+6)-(5X12)

A KESEHATAN IBU
1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml Ampul

2 Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20 mg/ml Ampul

3 Magnesium Sulfat Injeksi 40% Ampul

4 Magnesium sulfat inj 20% Ampul
5 Kalsium Glukonat Injeksi 10% Ampul
6 Ampisilin Injeksi 1000 mg/vial Vial
7 Gentamisin injeksi 40 mg/ml Ampul
8 Metronidazol Infus 5 mg/ml Botol 100 ml

B KESEHATAN ANAK
1 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/mL Ampul

2 Levo Tiroksin 50 mcg Tablet

3 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube

4 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial
5 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul
6 Prokain Benzil Penisilin G 3 jt IU/vial Vial
7 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul
8 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul

*) Di isi Tanda Tangan, Nama Lengkap, NIP,

dan Jabatan
Kasie Farmasi/ Ka.

(.............................

CATATAN
SISA STOK 31 DESEMBER 2018
PEMAKAIAN RATA2/BULAN
PREDIKSI PENERIMAAN TAHUN 2019
PREDIKSI SISA STOK 31 DES 2019
: MERUPAKAN SISA STOK OBAT PER TANGGAL 31 DESEMBER 2018 DI IF PROPINSI DAN IF
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2018
: MERUPAKAN ASUMSI DENGAN MENGGUNAKAN DATA USULAN KEBUTUHAN OBAT TAHUN
: MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 4 + KOLOM 6) - (12 BLN X KOLOM 5)
 SISA STOK PER PEMAKAIAN PREDIKSI PREDIKSI SISA
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER RATA2/BULAN PENERIMAAN TAHUN STOK 31
2018 TAHUN 2018 2019 DESEMBER 2019

RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 : MERUPAKAN PERHITUNGAN (KOLOM 5 X 18 BLN) - KOLOM 7

RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 : MERUPAKAN ESTIMASI PENGADAAN OBAT DENGAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KE
SASARAN DAN CAKUPAN PROGRAM (LAKUKAN KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROG
KESEHATAN TAHUN 2020
........

RENCANA MENGETAHUI
RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
KEBUTUHAN 2020
TAHUN 2020 PROVINSI

(8) = (5X18)-7 (9) (10) (11)

Kasie Farmasi/ Ka.UPTD Instalasi Farmasi

(....................................................................)

1 DESEMBER 2018 DI IF PROPINSI DAN IF KAB/KOTA

DATA USULAN KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2019

 RENCANA MENGETAHUI
RENCANA
PENGADAAN KETERANGAN PEMEGANG PROGRAM
KEBUTUHAN 2020
TAHUN 2020 PROVINSI

GAN MEMPERTIMBANGKAN RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020, MASA KADALUARSA OBAT,

KOORDINASI DENGAN PENGELOLA PROGRAM) SERTA PENYESUAIAN DENGAN KEMASAN OBAT