PELAYANAN LABORATORIUM

Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai 10 TL TS TT
pengaturan pelayanan laboratorium secara dengan TKRS 9 EP 1 5
terintegrasi. (R) 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, 0
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL TS TT
tersedia 24 jam. (O,W) 5
x Staf klinis 0
W x Staf laboratorium

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang 10 TL TS TT
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan diagnostik khusus 5
(W) 0

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) 10 TL TS TT
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan untuk kerjasama, 5
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian berdasarkansertifikat mutu 0
kerjasama sesuai peraturan perundang- 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
undangan. (D,W)
x Direktur
W x Kepala laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar

D W RSBukti
(pihak
form
ketiga)
rujukan
harusmelalui
melaluilaboratorium
laboratorium
RSRS. (D,W) 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium 0
x Staf klinis

Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium
Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan
perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan
yang dilakukan di tempat tidur pasien (PK d Ͳ ƉŽinƚͲŽĨͲcare ƚesƚing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi
RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab
penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
profesionaluntuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga 10
profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin -
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, 0
tanggung jawab dan wewenang

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10
evaluasi regulasi. (D,W) 5
x Kepala laboratorium 0
W x Staf laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai 10
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5
0
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10

administrasi. (D,W) 5
x Kepala laboratorium 0
W x Staf laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai 10
mutu. (D,W) dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5
0
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. laboratorium 5
(D,W) 0
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium

Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 10
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi dan KKS 2.1 5
kebutuhan pasien. (D,W) 0
W x Kepala SDM
x Kepala unit laboratorium

2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, D W Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat 10
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga interpretasi sesuai dengan KKS 10 5
KKS 4, EP 1). (D,W) 0
x Komite medis
x Sub komite kredensial
x Staf medis terkait

D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis 10

untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5
3. Staf laboratorium dan staf lain yang 0
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan x Staf laboratorium
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) W x Staf klinis
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
juga KKS 4 EP 1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL TS TT
laboratorium di RS. (D,W) 1) bukti form ceklis 5
2) bukti pelaksanaan supervisi 0

W Kepala laboratorium

Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan
dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko menangani R Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai 10 T
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 - L
RS (R) 0 -

T
T
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan 10 TL TS TT
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI 5
dan program pencegahan dan pengendalian 0
infeksi (D,W) x Penanggung jawab manajemen risiko
W x PPI

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D W Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL TS TT
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. 5
(D,W) x Komite/tim PMKP 0
x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL TS TT

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium 1) Orientasi 5
tentang prosedur keselamatan dan keamanan 2) Pelatihan berkelanjutan (ŽngŽing) 0
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
prosedur baru yang menggunakan bahan KKS 8
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Staf laboratorium
W

Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) pengendalian paparan
aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk
fasilitas ͞eLJe ǁasher ͞ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga
diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan
penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Daƚerial ^aĨeƚLJ Daƚa ^heeƚ) /
LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan,
minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan
komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan D Bukti pelaksanaan: 10
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5
sesuai regulasi di RS (D,W) 5 EP 3 0
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

x Kepala laboratorium
W x Staf laboratorium
x Penanggung jawab manajemen risiko

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar 10
yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5
denganregulasi PPI RS dan peraturan perundang- 0
undangan (D,W) x Kepala laboratorium
W x Staf laboratorium

3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai 10
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai 5
maksud dan tujuan (D,W) dengan MFK 5 EP 3 0

W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, D Bukti pelaksanaan: 10

dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0
dan terjadi kecelakaan (D,W) kecelakaan

x K3RS
x Kepala laboratorium
W x Staf laboratorium

Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis 10
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara -
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak kolaboratif 0
lanjutnya. (R)

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam D W Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 5
(D,W) x DPJP 0
x PPJA
x Staf klinis

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari 10
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 5
0
x DPJP
W x PPJA
x Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi DW Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar seluruh proses 5
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai 0
kebutuhan. (D,W) x DPJP
x PPJA
x Staf klinis
x Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10 T
pemeriksaan laboratorium. (R) laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito - L
sesuai dengan EP 0 -
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2 T
T
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL TS TT
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan 5
PMKP 6 EP 2 0

W x Staf laboratorium
x Penanggung jawab data

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL TS TT
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
2 0

W x Staf laboratorium
x Penanggung jawab data

Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1

Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab
menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama
dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian

Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat 10 T
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak - L
h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 0 -

T
T
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan 10 TL TS TT
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
Operator alat
W
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti inspeksi: 10 TL TS TT
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang 10 TL TS TT
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
(D,W) kepegawaian 0

W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
kepegawaian 0

W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10
(D) 5
0
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan DW Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 10
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan kegagalan fungsi alat 5
didokumentasikan. (D,W) 0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses DW Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) (recall). 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap 10
dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan 5
lanjut (D,W) 0
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS

Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia 10
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain essensial termasuk bila terjadi kekosongan 5
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi 0
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10
esensial disimpan dan diberi label, serta diberi label 5
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
MFK.5, EP 2). (D,O,W) kemasannya

Lihat tempat penyimpanan reagensia

OW
x Staf laboratorium
x Staf farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10
reagen. (D,W) 1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan audit 0

W x Staf laboratorium
x Staf farmasi

Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen
dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil
dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen
yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan.
Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)

Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 T
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 1) Pengambilan - L
pengiriman, pembuangan spesimen (R) 2) Pengumpulan 0 -
3) Identifikasi
4) Pengerjaan T
5) Pengiriman T
6) Pembuangan

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan 10 TL TS TT
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5
berwenang (D,W) 0
W x PPA
x Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan 10 TL TS TT
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai identifikasi spesimen sesuai regulasi 5
dengan regulasi (D,W) 0
W Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, 10 TL TS TT

pembuangan, penyimpanan, pengawetan pengawetan spesimen 5
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 0
W Staf laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur 10 TL TS TT

penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen spesimen (ƚracŬing) 5
(tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
W Staf laboratorium

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL TS TT

jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
W Staf laboratorium 0

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL TS TT

laboratorium rujukan. (D) 5
0
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 10 T
rentang nilai normal untuk interpretasi, - L
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 0 -

T
2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TTL TS TT
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 5
dengan ringkasan klinis. (D,W) 0
x DPJP
W x Staf laboratorium

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai
10 normal
TL TS TT
dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 5
0
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang
memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf
yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor

1. RS menetapkan program mutu laboratorium R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
(R) 2 0
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. DW Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10
(D,W) 5
x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil 10
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) pemeriksaan 5
0
W x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) DW Bukti pelaksanaan tes reagen 10
5
x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat D W Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10
dan dokumentasinya terhadap masalah yang 5
timbul. (D,W x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10
5
0
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10
PME (D) 5
0
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi DW Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10
laboratorium rujukan. (D,W) 5
x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium

2. Ada bukti pelaksanaan PME DW Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10

laboratorium rujukan. (D,W) 5
x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan 10
dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan 5
laboratorium yang diberikan. (D,W) 0
x Kepala laboratorium
W x Staf laboratorium terkait

4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan DW Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL TS TT
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi 5
kontrak klinis tahunan. (D,W) x Kepala laboratorium 0
x Staf laboratorium terkait

PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan
pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan dalam hal ini
kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah
di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank
10darah
TL TSRSTT
pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksud 5
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan. (R)

2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko 10 TL TS TT
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 5
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan 0
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi produk darah sesuai dengan PAB 7.1
pemberian transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) x PPA
x Staf klinis
W x Pasien/keluarga

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian 10 TL TS TT
evaluasi pemberian transfusi darah dan produk transfusi darah dan produk darah 5
darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
9.2 EP 2)
x Staf klinis
W x Penanggung jawab manajemen risiko
x Tim KPRS

Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar
pelayanan

Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor

1. Seorang profesional yang kompeten dan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah 10
dan transfusi
T yang kompeten da
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk - L
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, 0 -
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
T
T

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan D Bukti supervisi : 10 TL TS TT

tujuan.(D,W) x Bukti form check list (ceklis) 5
x Bukti pelaksanaan supervisi 0

W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan

Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 10
11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 -
0
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali DW 10
mutu. (D,W) 5
0
 Ket SISMADAK

sudah revisi, sudah maju

Jadwal

Belum

Sudah, MoU Lab Cito dan

Waskitha

Serah Terima sampel dan FPPL

SK Penanggungjawab, revisi sdh
diajukan

UAN dan pertemuan rutin lab

FPPL

Laporan Bulanan

PMI dan PME

Laporan Bulanan

Pedoman Pengorganisasian,
revisi, sdh diajukan

RKK

RKK Perawat
cek list

belum

belum

belum

belum
belum

belum

belum

belum

SK Kebijakan Pelayanan
Laboratorium, SPO Pelaporan
Hasil kritis

CPPT

CPPT
SK Kebijakan Pelayanan
Laboratorium

LIS

Rekapan Laporan Cito

Sudah

belum
belum

Cek list maintenance

Sertifikat kalibrasi, sertifikat

teknisi

daftar Inventaris
Revisi SK Kebijakan Reagen
esensial dan bahan lain

Foto

Stok Opname

SPO

FPPL
FPPL

SPO

SPO

SPO

SK Nilai rujukan, revisi

FPPL

Hasil Lab

Program Kundali Mutu

Program Kundali Mutu

Program Kundali Mutu

Program Kundali Mutu,

Pengetesan reagen

Program Kundali Mutu

Sertifikat PME

Nota Dinas Evaluasi PME dan

Maintenance

Ijin dan Sertifikasi Lab Rujukan

Sertifikat PME lab Rujukan

SK Staff yang bertanggung

jawab mereview dan
menindaklanjuti

Evaluasi Lab Rujukan

SK Pelayanan Laboratorium dan
Pedoman Pelayanan

Informconsent transfusi

Form Monitoring

SK Penanggungjawab Lab

Cek List