DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUM

Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yg
diambil
spesimen -
Tidak kejadian
terjadinya kesalahan
kesalahan identifikasi yg
1 identifikasi disurvei
pasien dalam
pengambilan
spesimen jumlah
pasien yg
diambil
spesimen yg
disurvei
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

KESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

SELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORATORIUM

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yg
diberikan
obat
Tidak dikurangi
terjadinya kesalahan
1 kesalahan pemberian
pemberian obat
obat
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

jumlah
pasien yg
Tidak diidentifikasi
terjadinya tepat dlm
pemberian
kesalahan obat yg
2 identifikasi disurvei
pasien dalam
pemberian jumlah
obat pasien yg
diberi obat
yg disurvei
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

PUSKESMAS WATUMALANG
g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

N KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARMASI

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUM

Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2 pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
 Jumlah
pasien yg
dirawat -
kejadian
Tidak pasien
4 Terjadinya jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

KESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT INAP

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUM

Alamat: Jl. Kyai Jebeng Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan W

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO SASARANPASIEN
KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
pasien yg
Tidak mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2 pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
DINAS KESEHATAN KABUPAEN WONOSOBO

KESMAS RAWAT INAP WATUMALANG

g Lintang, Kelurahan Wonoroto, Kecamatan Watumalang 56352

ESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT JALAN

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EROMOKO I
Sumber, Rt 01/Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
Email : puskesmaseromoko1@gmail.com

PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN :

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah resep
obat LASA
yg ditulis
menggunak
Komunikasi an huruf
1 efektif dalam cetak
pelayanan
jumlah
Penulisan
resep obat
LASA
jumlah RM
pasien yg
diantar ke
unit
Tidak terjadinya pelayanan
kesalahan -mengalami
2 salah antar
identifikasi
pasien jumlah RM
pasien yg
mengalami
salah antar
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jumlah
kesesuai
pemberian
obat dengan
resep
Ketepatan
3
pemberian obat Jumlah
pemberian
obat dengan
resep
kepada
pasien

jumlah
penatalaksa
naan DM
Ketepatan sesuai SOP
4 prosedur
layanan klinis Jumlah
penatlaksan
aan DM di
Puskesmas

jumlah
kepatuhan
petugas
klinis
Pengurangan memakai
5 Terjadinya masker
Risiko Infeksi
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
Jumlah
pasien jatuh
di
puskesmas
Tidak Terjadinya
6
Pasien Jatuh
 SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak Terjadinya
6 Jumlah
Pasien Jatuh
pasien yg
berkunjung
ke
puskesmas
TAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
SKESMAS EROMOKO I
Rw 02, Puloharjo, Eromoko, Wonogiri
Telepon (0273) 5329338
uskesmaseromoko1@gmail.com

KURAN MUTU LAYANAN KLINIS

TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31
TANGGAL
JUMLAH
31