Professional Documents
Culture Documents
INFORMED CONSENT
saya yang bertanda tangan dibawah ini akan melakukan penelitian kepada
penderita diabetes Mellitus Tipe II Di Puskesmas Simpang IV sipin kota jambi,
penelitian ini akan dilakukan oleh mahasiswa program studi ilmu keperawatan
sekolah tinggi ilmu Kesehatan Yayasan Harapan Ibu Jambi.
Nama : Jigo Sepdiono Pasaribu
NPM : 1414201026
Judul : Gambaran Perawatan Kaki Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe
II Di Puskesmas Simpang IV Sipin Kota Jambi Tahun 2019
Dengan ini menyatakan bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
apapun yang dapat merugikan responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan
akan dijaga dan akan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan ketersediaan saya untuk ikut
berpartisipasi sebagai responden penelitian ini, setelah menerima penjelasan
tentang maksud dan tujuan dari penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan
Harapan Ibu Jambi.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini
Jambi, Mei 2019
Responden
( )
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PERAWATAN KAKI PADA PENDERITA
DIABETES MELLITUS TIPE II DI PUSKESMAS
SIMPANG IV SIPIN KOTA JAMBI
TAHUN 2019
A. Identitas Responden
1. Inisial Responden :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :