FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

Identitas Klien

Nama : Tn. K
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : Kelapa Dua
Tanggal Masuk : 22/02/2019
No, MR : 0054095
Diagnosa Medis : Penkes ec Ensefalitis

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Alasan Masuk :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 22/02/2019 dengan keluhan keluarga mengatakan
pasien jatuh tiba-tiba saat sedang sholat, kelurga pasien mengatakan sebelumnya pasien
mengeluh lemas, mual, serta muntah, pasien di pindahkan diruang rawat Seruni pada tanggal
22/02/2019 jam 02.00, pada saat di rawat di ruang Seruni pasien tidak menunjukan
peningkatan kesadaran, lalu pada tanggal 28/02/2019 pasien dipindahkan ke ruang ICU.
 PENGKAJIAN PRIMER
Airway
DS : -
DO :
- Pasien terpasang ETT
- Terdapat sputum yang
berlebih pada ETT pasien
- Terdengar suara gargling
- Bunyi nafas pasien ronchi
- Lidah tidak menutupi jalan
nafas
DX : ketidakffektifan bersihan jalan nafas
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan pengkajian selama ± 4 jam diharapkan
masalah dengan ketidakefektipan bersihan jalan nafas
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
- Tidak ada sputum pada ETT klien .
- Frekuensi nafas dalam batas normal.
- Suara gargling tidak terdengar
- Tidak terdengar suara paru tambahan
- Tidak terlihat menggunakan otot bantu pernafasan
Intervensi :
- Auskultasi suara nafas
- Berikan inhalasi
- Lakukan suction
- Lakukan fisioterapi dada
- Monitor saturasi oksigen pasien
Implementasi :
- Mengauskultasi suara nafas pasien
h/ suara nafas pasien ronchi
- Mengkolaborasi pemberian inhalasi
- h/ klien diberikan inhalasi dengan ventolin 2,5mg,
- Melakukan suction
h/ klien dberikan suction dengan prinsip 3A
Aseptik, Ansianotik, Atraumatik, sputum pada
ETT terlihat bersih, suara gargling pada pasien
 tidak terdengar
- Memonitor saturasi oksigen pasien
h/ saturasi oksigen pasien 100%, frekuensi nafas
passion 26x/m

Evaluasi :
S:-
O:
- Sputum pada ETT klien terlihat bersih
- Suara gargling pada klien tidak terdengar
- Frekuensi nafas pasien 25x/m
- Saura paru pasien ronchi
A : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Auskultasi suara nafas pasien
- Berikan inhalasi
- Lakukan suction
- Monitor saturasi oksigen pasien
 Breathing
DS : -
DO
- Pasien tidak bernafas secara
spontan
- Pasien terpasang ventilator
dengan jenis ven SIMV
PEEP 5, Res Rate 12, Tidal
volume 350, FiO2 40%,
SaO2 99%
- Pasien terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pola nafas pasien ireguler
cepat dan dangkal
- RR : 30 x/m
DX : Ketidakefektifan Pola Nafas
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 4 jam
di harapkan dengan ketidakefektipan pola nafas dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
Status pernafasan
- Frekuensi pernafasan dalam batas normal
- Kepatenan jalan nafas
- Irama nafas regular
- Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Intervensi :
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor ventilator perjam
- Monitor respirasi dan status oksigen
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan
- Monitor tanda - tanda vital perjam
- Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Implementasi :
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
h/ posisi pasien semi fowler dengan kaki sedikit
dinaikan
- Memonitor ventilator
h/ Jenis VEN SIMV, PEEP 5, Res Rate 12, tidal
volume 350, FiO2 40%, SaO2 100%
 - Memonitor respirasi dan status oksigen
h/ pola nafas pasien cepat dan dangkal, irama
nafas pasien ireguler, saturasi oksigen pasien
100%
- Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan
h/ pengembangan dada pasien terlihat simetris,
pasien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan
- Memonitor tanda - tanda vital
- h/ TD : 107/68 mmHg
HR : 82 x/m
S : 36°C
- Mengobservasi sianosis khususnya membran
mukosa
h/ terdapat sianosis pada bagian ekstermitas bawah
pasien, dan pada mukosa bibir pasien

Evaluasi :
S:-
O:
- Jenis VEN SIMV, PEEP 5, Res Rate 12, tidal
volume 350, FiO2 40%, SaO2 100%
- pola nafas pasien cepat dan dangkal
- irama nafas pasien ireguler
- saturasi oksigen pasien 100%
- pengembangan dada pasien terlihat simetris
- pasien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan
- terdapat sianosis pada bagian ekstermitas bawah
pasien, dan pada mukosa bibir pasien
- TD : 107/68 mmHg
 HR : 82 x/m
S : 36C
A : Ketidakefektifan Pola Nafas teratasi sebagian
P:
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor ventilator perjam
- Monitor respirasi dan status oksigen
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan
- Monitor tanda - tanda vital perjam
- Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Circulation DX : Ketidakefektiffan Perfusi Jaringan Perifer

DS : -
DO :
- TD : 107/68 mmHg Kriteria hasil :
- HR : 82 x/m Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 4 jam
- S : 36°C di harapkan perfusi jaringan perifer efektif dibuktikan
- Akral pasien dingin dengan kriteria hasil :
- CRT >2 detik - CRT <2 detik
- Terlihat sianosis pada
ekstermitas bawah dan
mukosa bibir
- Konjungtiva anemis
- Denyut nadi teraba lemah
- Mukosa bibir pucat
- Hemoglobin pasien 10,2
- Akral hangat
- Denyut nadi teraba kuat
- Sianosi berkurang
Intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian cairan
- Monitor hasil laboratrium yang relevan dengan
keseimbangan cairan
- Monitor pencatatan intake dan output
Implementasi :
- Memonitor tanda-tanda vital
h/ TD : 112/70 mmHg
HR : 79 x/m
RR : 21 x/m
S : 36°5C
- mengkolaborasi pemberian cairan
h/ pasien diberikan NaCl 0,9% per 24 jam dengan
rate 21
- Memonitor hasil laboratrium yang relevan dengan
keseimbangan cairan
h/ hasil laboratorium tanggal 11/02/2019
albumin 2,5, ureum 240, creatinin 4,2
- Memonitor pencatatan intake dan output
h/ pada jam 01.15
intake 81,9 cc output 250 cc
BC : -168,1 cc BD : 1,6 cc/KgBB/Jam
Jam 12.00
Intake 580,7 cc output 500cc
BC : +80,7cc BD : 1,4 cc/KgBB/Jam
 Evaluasi :
S:-
O:
- Hasil TTV
TD : 116/50 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 17x/m
S : 36°5C
- albumin 2,5
- ureum 240
- creatinin 4,2
- Intake 580,7 cc output 500cc
BC : +80,7cc BD : 1,4 cc/KgBB/Jam
A : Ketidakefektian perfusi jaringan perifer teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian cairan
- Monitor hasil laboratrium yang relevan dengan
keseimbangan cairan
- Monitor pencatatan intake dan output

Disability DX : Ketidakfektifan Perfusi Jaringan Serebral

DS : -
DO : Kriteria hasil :
- Pasien mengalami Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 4 jam
penurunan kesadaran di harapkan perfusi jaringan perifer efektif dibuktikan
- Tingkat kesadaran pasien dengan kriteria hasil :
sopor - Tekanan darah sistol dan diatol dalam batas yang
diharapkan
- GCS pasien
- Tingkat kesadaran meningkat
E2M4VT - Pupil isokor
- Besar pupil pasien kanan 2
kiri 2
Intervensi :
- Reflex pupil pasien kanan +
kiri +
- Hasil CT scan didapatkan
kesan infrak lobus
temporoparietooksipitalis
kanan dan pons sisi kanan
- TD : 107/68 mmHg
- HR : 82 x/m
- MAP pasien 72 mmHg
Implementasi :
- Kekuatan otot pasien
0000 2222
0000 2222
- Pupil Reflex cahaya
- Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan
perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi
pupil, dan besar pupil
- Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
- Posisikan elevasi kepala 30 derajat lebih tinggi dari
bagian kaki
- Kolaborasi pemberian manitol dan lasix
- Mengkaji, Mengbservasi, mengevaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral: gangguan mental,
pingsan, reaksi pupil, dan besar pupil
h/ pasien penurunan kesadaran, besar pupil pasien
kanan 2 kiri 2, refleks pupil kanan + kiri +
- Memonitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
h/ TD : 112/70 mmHg
HR : 79 x/m
RR : 21x/m
S : 37°C
- Memposisikan elevasi kepala lebih tinggi dari
bagian kaki
h/ posisi pasien elevasi pada tempat tidur bagian
kepala setinggi 30 derjat lebih tinggi dari kaki
- Kolaborasi pemberian manitol dan lasix
h/ pasien diberikan lasix 20mg/jam
 Evaluasi :
S:-
O:
- Pasien penurunan kesadaran
- besar pupil pasien kanan 2 kiri 2
- refleks pupil kanan + kiri +
TD : 112/70 mmHg
HR : 79 x/m
RR : 21 x/m
S : 37°C
A : ketidakefektifan perffuusi jaringan sereberal belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan
perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi
pupil, dan besar pupil
- Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
- Posisikan elevasi kepala 30 derajat lebih tinggi dari
bagian kaki
- Kolaborasi pemberian manitol dan lasix

Eksposure DX : Tidak ada Masalah

DS : -
DO : Kriteria hasil :
- Tidak ada lesi post operasi Intervensi :
maupun lesi pada kulit tubuh Implementsi :
pasien Evaluasi :
- Tidak ada trauma
 PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada tanggal 22/02/2019 dengan keluhan keluarga mengatakan
pasien jatuh tiba-tiba saat sedang sholat, kelurga pasien mengatakan sebelumnya pasien
mengeluh lemas, mual, serta muntah, pasien di pindahkan diruang rawat Seruni pada tanggal
22/02/2019 jam 02.00, pada saat di rawat di ruang Seruni pasien tidak menunjukan peningkatan
kesadaran, lalu pada tanggal 28/02/2019 pasien dipindahkan ke ruang ICU.

Riwayat Kesehatan Lalu:

Tidak terkaji

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak terkaji

Pengkajian Head to Toe

Kepala
Rambut pasien terdistrubusi merata, warna
rambut pasien hitam, terdapat uban, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran pada
kepala pasien
Leher
Tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
Mata
Mata pasien terlihat simetris, tidak terlihat
adanya lesi, tidak ada edema palpebra, tidak
terdapat kantung mata, konjungtiva pasien
anemis, besar pupil pasien kanan 2 kiri 2,
refleks pupil pasien kanan + kiri +, skelera
pasien anikterik
Telinga
Bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi,
tidak terlihat keluaran serumen atau cairan
Thoraks Hidung
Pasien tidak dapat bernafas secara spontan, Hidung pasien terlihat simetris, tidak ada lesi
pasien terlihat bernafas menggunakan otot pada hidung pasien, terdengar suara gargling,
bantu pernafasan, tidak terdapat lesi, terdapat concha nasal dan tidak ada kelainan,
pengembangan dada pasien simetris, suara tidak ada sinusitis, tidak ada epitaksis, pasien
paru saat diperkusi terdengar resonan dan terpasang selan NGT pada hidung sebelaah
suara jantung dullness, saat diauskultasi suara kiri, pasien terlihat bernafas menggunkan
paru terdengar ronchi, dan terdengar suara cuping hidung, pola nafas pasien terlihat
jantung tambahan S3 cepat dan dangkal
Abdomen Mulut
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat asites, tidak Membrane mukosa pasien pucat dan kering,
terdapat spider naepi, bising usus pasien 7x/m, terdapat lesi pada mukosa bibir pasien, pasien
terpasang ETT, lidah pasien tidak menutupi
jalan nafas

Ekstremitas Persepsi Nyeri

Teidak terdapat lesi, tidak terdapat edema Pasien tidak terlihat meringis kesakitan,
pada ekstermitas atas dan bawah, terlihat pasien tidak terlihat tidak melindungi area
sianosis pada ekstermitas bawah, terdapat nyeri, HR dalam batas normal, Skala nyeri 0
keterbatasan pola latihan gerak pada
ekstermitas kanan atas dan bawah karena
SNH, akral dingin, CRT pasien >2 detik,
denyut nadi pasien teraba lemah, tonus otot
0000 2222
0000 2222
Integumen Saraf
Warna kulit klien ansianosis, tidak terdapat Olfaktorius (Nervus I)
lesi, tekstur kulit lembab, turgor kulit elastis Pasien terlihat masih mempunyai respon
terhadap penciumannya
Optikus (Nervus II)
Pasien kesulitan untuk membuka mata
Okulomotoris (Nervus III)
Besar pupil ka 2 ki 2, refleks pupil pasien
kanan + kiri +
Troklearis (Nervus IV)
Tidak ada pergerakan mata keatas dan
kebawah pada mata sebelah kanan
Trigeminus (Nervus V)
Terjadi kelemahan otot pada bagian fasialis,
dan pasien terpasang selang NGT
Fasialis (Nervus VI)
Bentuk wajah pasien simetris, pada wajah
bagian kanan pasien tidak dapat mengntrl
ekspresi wajahnya
Vestibul Koklearis (Nervus VII)
Pasien kehilangan keseimbangan pada bagian
kanan
Glosofaringeus (Nervus VIII)
Terdapat refleks menelan pada pasien, dan
masih ada refleks muntah pada pasien
Vagus (Nervus IX dan X)
Kemampuan pasien untuk menelan baik, dan
pasien dapat membuka mulut secara perlahan
Aksesorius (Nervus XI)
Pasien tidak mampu menggerakan bahu, dan
ekstermitas atas dan bawah sebelah kanan
Hipoglosus (Nervus XII)
Pasien dapat mengntrol pergerakan lidah
 Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Lain Terapi Medis

- Hasil - - Amikasin 1x150
laboratorium mg
tanggal - Cefepim 3x2gr
07/03/2019 - Lefoloxacin
Hemoglobin 1x750mg
10,2 - PCT K/P
Albumin 2,5 - Omeprazole 2x40
Ureum 240 mg
Creatinin 4,2 - Mropenem 3x1 gr
- Inhalasi ventlin
3x2,5mg
- Nacl 0,9/24jam
- Lasix 20mg/jam
 Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Penurunan kesadaran Ketidakefektifan Bersihan
↓
DO : Jalan Nafas
Stasis cairan tubuh
- Pasien terpasang ETT ↓
Penumpukan secret
- Terdapat sputum yang
↓
berlebih pada ETT Ketidakefektifan Bersihan
pasien Jalan Nafas
- Terdengar suara
gargling
- Bunyi nafas pasien
ronchi
- Lidah tidak menutupi
jalan nafas
- Bunyi nafas pasien
ronchi
- Frekuensi pernafasan
pasien 30x/m

DS : Penurunan kesadaran Ketidakfektifan Pola Nafas

DO : ↓
- Pasien tidak bernafas Tidak dapat bernafas secara
secara spontan spontan
- Pasien terpasang ↓
ventilator dengan Proses inspirasi dan ekspirasi
jenis ven SIMV PEEP tergaggu
5, Res Rate 12, Tidal ↓
volume 350, FiO2 Pernafasan cepat dan dangkal
40%, SaO2 99% ↓
 - Pasien terlihat
menggunakan otot
bantu pernafasan
- Pola nafas pasien
ireguler cepat dan
dangkal
- RR : 30 x/m
DS :
DO :
- TD : 107/68 mmHg
- HR : 82 x/m
- S : 36°C
- Akral pasien dingin
- CRT >2 detik
- Terlihat sianosis pada
ekstermitas bawah
dan mukosa bibir
- Konjungtiva anemis
- Denyut nadi teraba
lemah
- Mukosa bibir pucat
- Hemoglobin pasien
10,2
-
DS :
DO :
- TD : 107/68 mmHg
- HR : 82 x/m
- S : 36°C
- Akral pasien dingin
- CRT >2 detik
Ketidakfektifan Pola Nafas
Atrerosklerosis Ketidakefektifan Perfusi
↓ Jaringan Sereberal
Thrombus serebral
↓
Strke non hemoragik
↓
Proses metablisme dalam
otak terganggu
↓
Suplai darah dan O2 ke otak
menurun (iskemik)
↓
Terjadinya infrak
↓
Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Sereberal
Penyempitan pembulu darah / Ketidakefektifan Perusi
okulasi vaskular
Jaringan Perifer
↓
Aliran darah menurun
↓
Perifer kekurangan suplai
darah dan O2
↓
Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer
 - Terlihat sianosis pada
ekstermitas bawah
dan mukosa bibir
- Konjungtiva anemis
- Denyut nadi teraba
lemah
- Mukosa bibir pucat
- Hemoglobin pasien
10,2
Intervensi Keperawatan
No Dx Kep NOC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan pengkajian selama
bersihan jalan ± 4 jam diharapkan masalah dengan
nafas ketidakefektipan bersihan jalan nafas
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Status Pernafasan : Kepatenan
Jalan Nafas
- Tidak ada sputum pada ETT
klien .
- Frekuensi nafas dalam batas
normal.
- Suara gargling tidak terdengar
- Tidak terdengar suara paru
tambahan
- Tidak terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan
NIC
Penghisapan lendir pada
jalan nafas
- Atur posisi untuk
membuka ventilasi
pasien
- Tentukan perlunya
suction mulut atau ETT
- Auskultasi suara nafas
sebelum dan setelah
tindakan suction
- Hiperoksigenasi dengan
O2 sebanyak 100%
selam minimal 30 menit
menggunakan ventilator
- Gunakan angka
terendah pada dinding
suction yang diperlukan
No Dx Kep NOC NIC
untuk membuang
sekresi (80-120 mmHg
pada orang dewasa)
- Monitor status
oksigenasi (SaO2, RR)
- Lakukan fisioterapi
dada
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen ventilasi mekanik
Pola Nafas keperawatan selama ± 4 jam di : invasif
harapkan dengan ketidakefektipan - Posisikan pasien untuk
pola nafas dapat teratasi dengan memaksimalkan
kriteria hasil : ventilasi
Status pernafasan - Monitor tekanan
- Frekuensi pernafasan dalam ventilator, sinkronasi
batas normal klien dan suara nafas
- Kepatenan jalan nafas - Berikan agen paralisis
- Irama nafas regular otot, sedasi, dan
- Tidak menggunakan otot analgetik narkotik
bantu pernafasan sesuai kebutuhan
- Berikan perawatan
mulut secara rutin

Monitor pernafasan
- Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
pernafasan
- Kaji pergerakan dada
dan retraksi dinding
dada
- Kaji pola pernafasan,
No Dx Kep NOC NIC
enggunaan otot bantu
pernafasan
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen status surkulasi
Perfusi Jaringan keperawatan selama ± 4 jam di - Batasi gerakan pada kepala,
Sereberal harapkan perfusi jaringan perifer leher, dan punggung
efektif dibuktikan dengan kriteria - Atur posisi pasien untuk
hasil : meencegah terjadinya
Tissue Perfusion : Sereberal obstruksi vena
- Tekanan darah sistol dan diatol - Monitor status
dalam batas yang diharapkan hemodinamika
- Tingkat kesadaran meningkat - Kaji, observasi, evaluasi
- Pupil isokor tanda-tanda penurunan
- Pupil Reflex cahaya perfusi serebral: gangguan
mental, pingsan, reaksi pupil,
dan besar pupil
- Monitor Vital Sign serta
tingkat kesadaran
- Monitor tanda-tanda TIK
- Monitor status neurologis
denggan GCS
- Berikan cairan IV
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian manitol
dan lasix
4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan
Perfusi Jaringan keperawatan selama ± 4 jam di - Monitor status hidrasi
Perifer harapkan perfusi jaringan perifer (membrane mukosa,
efektif dibuktikan dengan kriteria denyut nadi)
hasil : - Monitor tanda-tanda
- CRT <2 detik vital
No Dx Kep NOC NIC
- Akral hangat - Monitr status
- Denyut nadi teraba kuat hemodinamik
- Sianosi berkurang - Monitor intake output
- Kolaborasi pemberian
cairan
- Monitor hasil
laboratrium yang
relevan dengan
keseimbangan cairan

Catatan Perkembangan

No Hari/Tang
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx gal/Jam
1. Kamis S:-
07/03/2019 O:
- Tidak terdengar suara
21.00 - Merubah posisi pasien gargling
h/ posisi pasien semi fowler - suara paru terdengan
21.15 - Auskultasi suara nafas pasien ronchi
h/ suara nafas pasien terdengar - tidak terlihat sputum
gargling, dan suara paru terdengan pada selang ETT
ronchi - pasien terlihat ansianotik
21.45 - Memberikan hiperoksigenasi selama suction dilakukan
dengan O2 sebanyak 100% selama saturasi O2 pasien 99%
minimal 30 menit menggunakan RR pasien 25x/m
ventilator A : Ketidakefektifan bersihan
h/ pasien terlihat ansianotik selama jalan nafas teratasi sebagian
22.00 suction dilakukan P : Lanjutkan Intervensi
 - Melakukan suction terendah pada - Tentukan perlunya
dinding suction yang diperlukan suction mulut atau ETT
untuk membuang sekresi (80-120 - Auskultasi suara nafas
mmHg pada orang dewasa) sebelum dan setelah
h/ kekuatan suction yang diberikan tindakan suction
pada pasien 90mmHg, guna - Hiperoksigenasi dengan
mencegah terjadinya atraumatik O2 sebanyak 100%
23.00 pada pasien selam minimal 30 menit
- Melakukan suction mulut atau ETT menggunakan ventilator
h/ tidak terlihat sputum pada selang - Gunakan angka terendah
23.05 ETT, ETT pasien terlihat bersih pada dinding suction
- Mengauskultasi suara nafas setelah yang diperlukan untuk
tindakan suction membuang sekresi (80-
h/ tidak terdengar suara gargling, 120 mmHg pada orang
23.10 suara paru pasien terdengar ronchi dewasa)
- Memonitor status oksigenasi - Monitor status oksigenasi
(SaO2, RR) (SaO2, RR)
h/ saturasi O2 pasien 99%
RR pasien 25x/m

2. Kamis S:-
07/03/2019 O:
- pasien terpasang
21.35 - Memposisikan pasien untuk ventilator, jenis VEN
memaksimalkan ventilasi SIMV, PEEP 5, Res Rate
h/ posisi pasien semi fowler dengan 12, Tidal volume 350,
kaki sedikit di naikan FiO2 40%
21.37 - Memonitor tekanan ventilator, - RR pasien 20x/m
sinkronasi klien dan suara nafas - irama nafas pasien
h/ pasien terpasang ventilator, jenis regular
VEN SIMV, PEEP 5, Res Rate 12, - pergerakan dinding dada
 Tidal volume 350, FiO2 40% pasien simetris
21.40 - Memonitor kecepatan, irama - tidak ada retraksi
h/ RR pasien 25x/m, irama nafas dinding dada
pasien regular, - pola nafas pasien cepat
21.42 - mengkaji pergerakan dada dan dan dangkal
retraksi dinding dada - pasien terlihat
h/ pergerakan dinding dada pasien menggunakan otot bantu
simetris, tidak ada retraksi dinding pernafasan
dada A : ketidakefektifan Pola Nafas
22.14 - Mengkaji pola pernafasan, teratasi sebagian
penggunaan otot bantu pernafasan P : Lanjutkan Intervensi
h/ pola nafas pasien cepat dan - Monitor tekanan
dangkal, pasien terlihat ventilator, sinkronasi
menggunakan otot bantu klien dan suara nafas
pernafasan - Berikan agen paralisis
otot, sedasi, dan
analgetik narkotik sesuai
kebutuhan
- Berikan perawatan mulut
secara rutin
- Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
pernafasan
- Kaji pergerakan dada dan
retraksi dinding dada
- Kaji pola pernafasan,
enggunaan otot bantu
pernafasan