HISTORIA CLINICA

FECHA: HORA:
ANAMNESIS DIRECTA ( ) INDIRECTA ( )
FILIACION:
APELLIDOS Y NOMBRES:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
GRADO DE INSTRUCCIÓN: RAZA:
RELIGION:
OCUPACION:
FECHA DE NAC.: LUGAR DE NAC.:
PROCEDENCIA
DOMICILIO:
TELEFONO:

ENFERMEDAD ACTUAL: EPISODIO ACTUAL:

TE: F. INICIO: CURSO:
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

RELATO:

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: SED: ORINA:
HECES:
SUEÑO: VARIACION DE PESO:

ANTECEDENTES PERSONALES:
GENERALES:
VIVIENDA: MATERIAL DE CONSTRUCCION:
SERVICIOS BASICOS:
NUMERO DE HABITACIONES Y HABITANTES:
ANIMALES DOMESTICOS:
PESO MAX. ANTERIOR:
ALIMENTACIÓN: (HORA Y DETALLE)
DESAYUNO:
ALMUERZO:
CENA:
SNACK:
HABITOS NOCIVOS: TE: CAFÉ:
ALCOHOL: FUMADOR:
DROGAS:
ALERGIAS ALIMENTARIAS

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

Producto de……..gestación. PARTO: PESO NAC:

LLANTO AL NACER:
EDAD LEVANTO CABEZA: CAMINO:
ESCOLARIDAD:
MENARQUIA: RC: FUR: G…..P……………
FUP: MAC: EG:
INICIO R.S.: Nº P.S:
ERECCIÓN MATUTINA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
TBC: HEPATITIS: BRUCELOSIS: TIFOIDEA:
ENFERMEDADES CRONICAS
DM:
HTA:
ENF. TIROIDEAS:
OBESIDAD:
DISLIPIDEMIA:
GOTA:
ENF. CORONARIA:
COMPLICACIONES SEC. DM:
CIRUGIAS:
HOSPITALIZACIONES ANT.:
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:
MEDICACION ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILARES:
PADRES:
HERMANOS:
HIJOS:
CON DM, CON ENF.
TIROIDEAS, CANCER,
ETC

EXAMEN FISICO
ECTOSCOPIA:
ESTADO GENERAL: (HIDRATACION, NUTRICION) LOTEP
FACIE: ESTADO DE GRAVEDAD:
POSICION: HABITO CONSTITUCIONAL:
FUNCIONES VITALE
FC: FR: PA en DD PA DE PIE Tº
P(Kg) T(m) IMC (P/T²)
CINTURA:
EXAMEN GENERAL
PIEL Y FANERAS:
INDICE DE FERRIMAN:
INDICE DE TANNER SI FUERA EL CASO
TCSC:
 LINFATICOS:
LOCOMOTOR:

EXAMEN REGIONAL

CABEZA: CRANEO Y CABELLO:

OJOS:
NARIZ OLFACION
PUNTOS
OIDOS: IMPLANTACION DOLOROSOS
BOCA:
CUELLO: TIROIDES: (CLASIFICACION
DE OMS)
INGURGITACION YUGULAR

PULSOS PERIFERICOS:
(sobre 3+) DER IZQ.
A. PEDIA
A. TIBIAL POST
A. POPLITEA
A. FEMORAL
NEUROLOGICO:
MONOFILAMENTO:
DIAPAZÓN:
INDICE DE CROOKS:

DIAGNOSTICO SINDROMICO:

COMENTARIO:
FUNDAMENTAR LOS DIAGNOSTICOS CON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA HISTORIA CLINICA,
fundamento fisiopatológico y semiológico. Incluir bibliografía revisada.

TEXTOS BASICOS:

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON

SEMIOLOGIA DE SUROS U OTRO

FISIOLOGIA

WEB: ARTICULOS DE REVISION EN SCIELO, PUBMED, COCHRANE, ETC