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ANAMNESE

DATA:

IDENTIFICAÇÃO
NOME: SEXO: M F
IDADE:
DATA DE NASCIMENTO:

DADOS FAMILIARES
PAI:
MÃE:
PAIS: Casados Separados
OBSERVAÇÃO:

FILHO Biológico Adotivo


IRMÃOS: Sim Não QUANTOS:
OBSERVAÇÃO:

ESCOLARIDADE PAI:
ESCOLARIDADE MÃE:
OCUPAÇÃO PAI:
OCUPAÇÃO MÃE:
RELIGIÃO:
OBSERVAÇÃO:

ANTECEDENTES PESSOAIS
GESTAÇÃO:
IDADE DA MÃE NA GESTAÇÃO:
GESTAÇÃO PLANEJADA? Sim Não
ABORTOS Sim Não
OBSERVAÇÃO:
TRAUMATISMO NA GESTAÇÃO? Sim Não
FEZ USO DE:
CIGARRO Sim Não
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA GESTAÇÃO
PARTO:
PREMATURO? Sim Não QUANTOS MESES
CHOROU LOGO? Sim Não
FICOU ROXO DEMAIS Sim Não
PRECISOU DE OXIGÊNIO? Sim Não
ENCUBADORA Sim Não
AMAMENTAÇÃO Natural Artificial
OBSERVAÇÃO:
SAÚDE DA CRIANÇA
QUANDO SUSTENTOU A CABEÇA?
QUANDO SORRIU?
QUANDO SENTOU?
QUANDO ENGATINHOU?
QUANDO FICOU EM PÉ?
QUANDO ANDOU?
USOU ANDADOR?
APRESENTOU ATRASO OU PROBLEMAS NA FALA? Sim Não
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?
OBSERVAÇÃO:

DIFICULDADE OU ATRASO NO CONTROLE DO ESFINCTER? Sim Não


OBSERVAÇÃO:m

SEU DESENVOLVIMENTO MOTOR FOI NO TEMPO ESPERADO? Sim Não


OBSERVAÇÃO:

CIRURGIA:
ÓCULOS: Sim Não
ALERGIA:
USO DE MEDICAMENTO
TEM ACOMPANHAMENTO COM ALGUM PROFISSIONAL?
OBSERVAÇÃO:

HISTÓRICO DE DOENÇAS NA FAMÍLIA:


ALIMENTAÇÃO:

ANTECEDENTES FAMILIARES
DEFICIÊNCIA MENTAL Sim Não QUEM
TRANSTORNO DE HUMOR Sim Não QUEM
ESQUIZOFRENIA Sim Não QUEM
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA Sim Não QUEM
SUICÍDIO Sim Não QUEM
HOMICÍDIO Sim Não QUEM
ALCOOLISMO Sim Não QUEM
TABAGISMO Sim Não QUEM
VÍCIOS QUEM
OBSERVAÇÃO

SONO
DORME BEM? Sim Não
AGITADO QUANDO DORME? Sim Não DESDE QUANDO?
TRANSPIRA DORMINDO? Sim Não DESDE QUANDO?
FALA DORMINDO? Sim Não DESDE QUANDO?
CHORA E GRITA? Sim Não DESDE QUANDO?
RANGE OS DENTES? Sim Não DESDE QUANDO?
É SONÂMBULO? Sim Não DESDE QUANDO?
ACORDA VÁRIAS VEZES? Sim Não DESDE QUANDO?
TÊM PESADELOS FREQUENTES? Sim Não DESDE QUANDO?
TEM INSÔNIA? Sim Não DESDE QUANDO?
DORME EM EXCESSO? Sim Não DESDE QUANDO?
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS? Sim Não DESDE QUANDO?
TEM CAMA INDIVIDUAL? Sim Não DESDE QUANDO?
DIVIDE QUARTO? Sim Não DESDE QUANDO?
ACORDA E VAI PARA A CAMA DOS PAIS? Sim Não DESDE QUANDO?
OBSERVAÇÃO:

ESTADO ATUAL DA CRIANÇA


APRESENTA ALGUMA DIFICULDADE?
FALA Sim Não QUAIS:
VISÃO Sim Não
LOCOMOÇÃO Sim Não
LATERALIDADE Destro Canhoto Ambidestro
OBSERVAÇÃO:
É DEPENDENTE DAS ATIVIDADES DIÁRIAS?
BANHO Sim Não
ESCOVAR DENTES Sim Não
USAR BANHEIRO SOZINHO Sim Não
AUXILIO PARA VESTIR/DESPIR-SE Sim Não
OBSERVAÇÕES:

ESCOLARIDADE
SÉRIE:
GOSTA DE ESTUDAR:
GOSTA DE IR À ESCOLA?

JÁ ESTUDOU EM OUTRAS ESCOLAS? Sim Não


MOTIVO DE TROCA DE ESCOLA
HÁBITO DE LEITURA:
FAZ LIÇÕES DE CASA?

DIFICULDADES:
COMPORTAMENTO EM SALA:

OBSERVAÇÕES:

ATIVIDADES EXTRA CURRICULARES


Atividade:
Atividade:

OBSERVAÇÕES:

SOCIABILIDADE
DISTRAÇÕES PREFERIDAS

CARACTERÍSTICAS DA PERSONALIDADE
É desastrado? Sim Não
Atende a intervenções quando desobedece? Sim Não
Chora fácil? Sim Não Obs:
Recusa auxílio? Sim Não
Tem resistência ao toque? Sim Não
OBSERVAÇÕES:

SEXUALIDADE
CURIOSIDADE SEXUAL? Sim Não
TEM NAMORADO (A)? Sim Não
ATITUDE DA FAMÍLIA
FOI FEITA EDUCAÇÃO SEXUAL? Sim Não QUANDO E POR QUEM
QUANDO FOI A MENARCA?
OBSERVAÇÕES:

QUEIXA
HISTÓRICO ESCOLAR - DESCRITIVO

HISTÓRICO PESSOAL - DESCRITIVO


CONSIDERAÇÕES GERAIS