PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl.Merdeka No.10 Palembang Telp : 0711-352010/Fax : 0711-352010
e-Mail: rsk_paru_palembang@yahoo.co.id

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Tanggal : ……… /……… /………/ Jam : ……….WIB

Nama wali : ...……………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Alamat Lengkap : …..…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

Nama Pasien : ……………………………………………………………..

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………… /………. /…………. /…………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

NO Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab

pasien selama di rawat di Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter……………………………..
Sebagai penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya.

Palembang ………………………….

Petugas Saya yang menyatakan

(……………………) (………………………)