NO. Med.

Rec :
TRANSFER PASIEN Nama Lengkap :
INTERNAL
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(mohon disi atau tempelkan stiker jika ada)
Unit Asal : Nama Petugas Unit yang dihubungi Waktu menghubungi :
Unit Tujuan : : Tanggal :
Alasan Transfer : Waktu Transfer :
Kondisi Klinis Pemeriksaan Penunjang Tanggal :
Permintaan pasien/keluarga lainnya

Katagori Pasien Transfer : Level 0 Level 1 Level 2 Level 3

RINGKASAN KONDISI PASIEN

Alasan Pasien masuk : Diagnosis :
Temuan penting (pemeriksaa fisik dan penunjang )selama pasien di rawat di RSK Paru :

Alergi : tidak ya,sebutkan:

Kewaspadaan : standar contact airbone drole
GCS :E M V
TD : mmHg Suhu : ◦c
N : x/menit Nadi : x/menit
Skala nyeri : SPO₂ : %
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan : Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer
a. ....................................... tgl. ........................................... a. ...............................Jumlahl. ..................................
b. ....................................... tgl. ............................................ b. ................................Jumlah. ..................................
c. ....................................... tgl. ............................................ c. ................................Jumlah. ..................................
d. ....................................... tgl. ............................................ d. ................................Jumlah. ..................................
e. ....................................... tgl. ............................................ e. ................................Jumlah. ..................................

Dokumen yang disertakan informasi yang diberikan

 Rekam medik Perubahan tarif ruangan (transfer Internal )
 Hasil pemeriksaan Laboratorium Tarif tindakan /operasi/pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan Radiologi lainnya .................................................................
 Lainnya
Saran/ Rekomendasi :

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan petugas

Ket : untuk tanda : √ salah satu