SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

1004675832 - 329077 REPUBLICA DE COLOMBIA InfoSalud

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 304532 FECHA: 18/03/2019 HORA: 09:05

INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante)

Razon Social HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES Nit 891200240

Codigo 520010028301 Direccion Prestador: CRA 32 No 21A-30

Telefono: 7311371 Departamento: Nariño Municipio: PASTO (NARIÑO)

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador)

Nombre: ASMET SALUD Codigo: ESS062

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
MUÑOZ DAZA DAINER ADRIAN

Fecha de Nacimiento 09/02/2003 16 Años 1 Mes Sexo Masculino

Tipo de Documento Tarjeta de Identidad No Documento 1004675832

Direccion Residencia VEREDA EL DICISO Telefono 3155944889

Departamento Nariño 52 Municipio SAN PABLO (NARIÑO) 693

Telefono Celuar: . Correo Electronico .

Cobertura: Regimen Subsidiado - Total

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la Atencion: Enfermedad General Tipo de Servicios Solicitados: Servicios Electivos Cama: %

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: Consulta Externa Servicio: CONSULTA EXTERNA Prioridad: Prioritaria

Manejo Integral segun Guia de: .

Codigo CUPS Cantidad Descripcion

890302 1 CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA

873122 1 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO
873205 1 RADIOGRAFIA DE CODO
873312 1 RADIOGRAFIA DE FEMUR (AP LATERAL)
873420 1 RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP LATERAL)

JUSTIFICACION CLINICA:
PACIENTE CON 15 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL
HUMERO. POR LO CUAL SE SOLICITA AUTORIZACION CON CONSULTA DE CONTROL CON ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA MAS RADIOGRAFIAS
.
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IMPRESION DIAGNOSTICA

Diagnostico Principal S424 - FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL HUMERO

Diagnostico Relacionado 1 -

Diagnostico Relacionado 2 -

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita CARLOS ZARATE MARDINI Telefono 7336400 EXT 203

Cargo o Actividad: CIRUGIA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Telefono Celular 3206865543