HISTORIA CLÍNICA

Fecha y hora: 04:15pm del 04/05/18 Hospital Belén de Trujillo

Anamnesis Directa
Confiable confiable
II. EXAMEN FISICO

A) MAMAS

No realizado por negativa del paciente.

B) TORAX :

 Pared torácica :
Forma elíptica, simétrico expansión torácica simétrica, diámetro anteroposterior
menor que el lateral. Sin dolor a la palpación.
 Aparato respiratorio:

INSPECCION: Expansión torácica simétrica, con una frecuencia respiratoria de

16 respiraciones por minuto, a predominio abdominal, respiración normal sin
retracciones ni estridor.
PALPACIÓN: La expansión torácica es normal, con amplitud normal, con
frémitos vocales normales, no se encuentran disminuidos, no presenta dolor
a la palpación
PERCUSIÓN: resonancia en ambos campos conservada, área de matidez
cardiaca conservada.
AUSCULTACIÓN: Buen pasaje del murmullo vesicular (pulmonar), se ausculta
como una respiración normal tanto en inspiración como espiración. Sin
presencia de crepitantes, no roncus ni sibilantes. No presencia de egofonía,
broncofonía ni pectoriloquia áfona.

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 C) CARDIOVASCULAR

ARTERIAS
Pulso temporal superficial, carotídeo, braquial, cubital y radial palpables,
de ritmo regular, amplitud normal y depresibilidad conservada. Pulso radial
simétrico y sincrónico. Pulso femoral y poplíteo no explorado. Pulso Pedio
y Tibial posterior con ritmo regular y de amplitud normal.

VENAS
No se evidencia varices ni distensión venosa a la inspección. No hay reflujo
Hepatoyugular. Prueba de Homman no realizada.

CORAZÓN
Choque de punta ni otras pulsaciones no son visibles a la inspección, sin
deformaciones de la región precordial. A la palpación, choque de punta
ubicado en el ápex 1cm por dentro de la LMC a nivel 5° EI izquierdo, no
frémitos ni dolor. Matidez conservada en el área cardiáca. Ruidos
cardiácos rítmicos con frecuencia de 76 por minutos, no son modificados
por la respiracion, R1 de tono bajo y sincrónico con el pulso arterial, R2 de
tono alto y largo, desdoblamiento difícil de apreciar, R3 y R4 difícil de
apreciar, No galope, no frote, no se auscultan soplos incluso en posición
de Pachon, posición Aortica ni posición de Lazoulay.

D) ABDOMEN

INSPECCION:
Abdomen con forma plana a la vista lateral, simétrica, la respiración y el
peristaltismo causan ligero movimiento de la superficie abdominal, sin
cicatrices quirúrgicas y sin patrones circulatorios colaterales, ombligo en
posición central.

AUSCULTACION:
12 Ruidos intestinales en 1 minuto, no soplos, no roces.

PERCUSION:
Se percute timpanismo a nivel estomacal e intestinal, la matidez hepática
sobrepasa el apéndice xifoides en la línea media y el 5 ° espacio intercostal
en la línea media clavicular (hepatomegalia), la matidez del bazo no
supera la línea de Piorry.

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 PALPACION:
Tensión abdominal conservada y simétrica, no dolor a la palpación
superficial, dolor a la palpación profunda, Blumberg - , McBurney - ,
Rovsing - , Cullen y Grey Turner negativos, , no masas, anillo umbilical
libre de nódulos y granulaciones. Borde hepático palpable, suave, liso y
doloroso. Vesícula Biliar palpable, Signo Murphy positivo. Bazo no es
palpable. Riñones no palpables.
Vejiga sin dolor a la palpación profunda. No hay eventraciones ni hernias.

E) ANO Y RECTO

No explorado por negativa del paciente.

F) GENITO URINARIO

PPL: Negativo en ambas regiones lumbares (-)

Puntos renoureterales: superiores e inferiores bilaterales negativos (-)
Genitales externos: No evaluado
Útero: no evaluado.

G) SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

Huesos: Esqueleto alineado con simetría bilateral en posición anatómica no

presenta, sin deformaciones, sin inflamación.
Músculos: Desarrollo muscular adecuado con la edad, no tumoración, no
atrofias, no fasiculaciones, fuerza muscular conservada, sensibilidad
conservada.

Articulaciones: Amplitud de movimientos conservado en todas las

articulaciones, no presenta rigidez en articulaciones, no hay presencia de
nódulos de Buchart en manos.
Columna Vertebral: Con curvaturas fisiológicas conservadas, no escoliosis
ni actitud antálgica.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas de igual longitud. Trofismo
muscular conservada y sin presencia de edema.

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 H) SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria

conservada y lenguaje comprensible y coherente.

Actitud: Paciente con actitud erguida normal. Bipedestación voluntaria y sin

dificultad. Signo de Romberg negativo. Marcha normal.

Función Motora:
- Voluntaria: amplitud de movimientos adecuada, Fuerza Muscular +5.
Prueba del Juramente, Mingazzini y Barré no realizadas. Prueba índice-
nariz y talón-rodillano realizadas.
- Involuntaria: Tono Muscular conservado, pasividad de movimiento
correcto. Signo de Rueda Dentada, Prueba Navaja negativa.

Reflejos: Superficiales y Profundos conservados. Babinski y sucedáneos

no explorados.

Sensibilidad:
- Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa presentes y
conservadas..
- Sensibilidad profunda: de presión, de peso, de posición, de vibración no
examinada.
Signos meníngeos: No signos meníngeos. No rigidez de nuca. Signo de
Brudzinski y de Kerning no evaluados.
Coordinación dinámica: Conservada. Prueba de índice- índice, índice-
nariz normales.

I) PARES CRANEALES:
I Par: Es posible reconocer y describir el aroma presentado.
II Par: Agudeza visual 20/20, visión de colores, campo visual ni fondo de
ojo por falta de instrumentos.
III, IV, VI Par: Realiza movimientos oculares en las direcciones según se le
indica, Reflejo fotomotor presente, Reflejo consensual presente, Reflejo de
acomodación presente.
V Par: Reflejo corneal intacto, masticación posible sin alteraciones.
Sensibilidad facial conservada.
VII Par: Movimientos faciales presentes. Sensibilidad gustativa presente en
los 2/3 anteriores de la lengua.

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 VIII Par: Pruebas de Rinne y Weber no realizado por falta de instrumentos.
Agudeza auditiva adecuada, no se realizó pruebas de equilibrio por
condiciones del paciente.
IX Par: Deglución normal, gusto presente 1/3 posterior lengua. Reflejo
Nauseoso presente.
X Par: Velo del paladar simétrico, Sin Alteraciones.
XI Par: Movimientos del M.Trapecio y M.Esternocleidomastoideo totales,
con fuerza muscular +5.
XII Par: Movilidad lengua completa, posición media, sin fasiculaciones.
Sin signos meníngeos, rigidez nuca ausente, Brudzinki ausente y Kerning
ausente.
Lenguaje, Praxia y Gnosia intactos.

J) DATOS BASICOS
1. Paciente mujer de 19 años de edad
2. Dolor en hipocondrio derecho
3. Nauseas
4. Ictericia en piel
5. Orina turbia

K) PROBLEMAS DE SALUD

1. Temperatura mayor a 38°

2. Ictericia en piel y mucosas +++/+++
3. No posee vacunas contra hepatitis
4. Bilirrubina total 13,99 mg/dl
5. Bilirrubina directa 13,99mg/dl
6. Proteínas totales 7,8 g/dl (en el límite superior)
7. LDH aumentada

L) HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Hepatitis aguda tipo A

M) PLAN DIAGNOSTICO:

Hemograma:
GB 11.700/mm3 (S40/L52/ M7/E1); Hb 9,6 gr/dl; Hto 28,9%; plaquetas
236.000; reticulocitos 4,3%; volumen corpuscular medio 85 fl; frotis con
anisocitosis, aislados acantocitos, cáscaras, target cells (anemia
normocítica, regenerativa con frotis compatible con hemólisis).

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 Coagulograma: Quick 32%, tiempo parcial tromboplastina 40 segundos
(alteración de vía extrínseca y común de la coagulación por dé- ficit de
vitamina K o falla de síntesis hepática).
Hepatograma:
TGO 4288 U/l; TGP 1234 U/l; bilirrubina total 13,99 mg/dl; bilirrubina
directa 13,99 mg/dl; fosfatasa alcalina 275 U/l; proteínas totales 7,8 g/dl;
albumina 3,1 g/dl; glucemia 115 mg/dl; gammaglutamiltranspeptidasa 43
U/l; lactato deshidrogenasa 653 U/l (aumento de transaminasas,
hiperbilirrubinemia conjugada, proteínas en límite superior, LDH
aumentada).
Ecografía abdominal:
Hígado aumentado de tamaño e ecogenicidad, sistema venoso no
dilatado, bazo homogéneo de tamaño aumentado.

N) PLAN TERAPEUTICO:

TRATAMIENTO: No existe un tratamiento antiviral específico para la

hepatitis aguda por el VHA.

PROFILAXIS: Las medidas generales de higiene personal y ambiental son

fundamentales para prevenir la adquisición de la infección. La vacunación
está indicada en personas susceptibles que pertenecen a grupos de riesgo.
Las vacunas inducen una protección superior al 95%. La protección inducida
es muy prolongada y no se considera necesaria la dosis de recuerdo. Las
inmunoglobulinas anti-VHA están indicadas en niños y adultos que no han
recibido ninguna dosis de vacuna y conviven con pacientes infectados.
Durante mucho tiempo ha constituido la medida habitual de prevención de la
hepatitis A, pero actualmente casi ha sido sustituida por la vacuna por su
mayor eficacia y duración de la protección.

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