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UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

DEPTO. ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

CAMPUS LEON SEDE GUANAJUATO

Enfermería Gineco – Obstétrica

“MANUAL DE PLANES DE CUIDADO ESTANDARIZADO PARA MUJERES


EMBARAZADAS, EN PARTO, PUERPERIO Y RECIÉN NACIDOS DE ALTO
RIESGO”

Asesor: Eva Ontiveros Hernández Elaboro: Grupo 4°A

Guanajuato, Gto; Noviembre 2011


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 1

CONTENIDO

1. Introducción…………………………………………………………..3
2. Justificación…………………………………………………………..4
3. Objetivo general………………………………………………..…….4
4. Desarrollo (Patología antes, durante y después del embarazo):
1. Diabetes mellitus gestacional (DMG)……………………..6
2. Cardiopatías………………………………………………...13
3. Toxemia gravídica general:
a. Preclampsia…………………………………19
b. Eclampsia……………………………………26
c. Hiperémesis gravídica………………………33
4. Hemorragias en el 1º, 2º y 3º trimestre:
a. Aborto…………………………………………41
b. Embarazo ectópico……………………….…47
c. Embarazo molar…………………………..…53
d. Placenta previa……………………………...58
e. Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)…63
5. Infección de vías urinarias:
a. Cistitis……………………………………..….70
b. Bacteriuria asintomática……………………76
c. Pielonefritis…………………………………..82
6. Cáncer cervicouterino……………………………………...87
7. Cáncer de mama…………………………………………....94
8. Aborto (Espontaneo, En evolución, Provocado, Consumado, Séptico,
Habitual, Huevo muerto, Incompleto y Completo)……..100
9. Distocias:
a. Oseas………………………………………..106
b. Partes blandas………………………..……108
c. Dinámicas………………………………..…110
10. Sepsis puerperal……………………………………..……119
11. Infecciones de transmisión sexual:
a. Sífilis………………………………….…..…124
b. Gonorrea……………………………..…..…132
c. Virus del papiloma humano (VPH)..…….137
d. Condilomatosis……………………...……..145
e. Sida (VIH)…………………………..……….152
12. Isoinmunizacion materno – fetal………………...………158
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 2

5. Desarrollo (patologías del recién nacido):


1. Cuidados del recién nacido (RN)………………………165
2. R.N pretermino o postermino……………………………181
3. R.N postermino o postmaduro………………………….190
4. R.N de bajo peso…………………………………………196
5. R.N de madre diabética………………………………….203
6. R.N hijo de madre con factor RH (-)……………………211
7. R.N hijo de madre preclamptica………………………...217
8. R.N hijo de madre con sida……………………………..223
6. Conclusiones………………………………………………….…229
7. Sugerencias……………………………………………………...230
8. Bibliografía…………………………………………………….….231
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 3

INTRODUCCION

El presente documento es un manual de patologías y planes de cuidado


estandarizados para las mujeres embarazadas, en parto, puerperio y recién nacido
de alto riesgo, se expone el resultado de la investigación y la consulta de diversas
fuentes bibliográficas y bases de datos incluyendo las taxonomías NANDA, NOC y
NIC.

También se dan a conocer los problemas principales que presentan un alto


índice de morbimortalidad materno-infantil, apoyados en la recopilación de
información, se pretende aplicar lo investigado para actuar oportunamente en los
casos con complicaciones que tienen las patologías estudiadas, de esta manera
se podrá dar cuidados que podrían presentar el neonato y la madre, proporcionar
asesoría, además de tratar reducir las secuelas que puedan ser prevenibles.

Cada problema mencionado dentro de este manual contiene el concepto,


los factores relacionados o etiología, la fisiopatología, el cuadro clínico, los
métodos de diagnostico, el tratamiento, las posibles complicaciones y diagnósticos
e intervenciones de enfermería.

Para cada patología se realizo una investigación para así poder realizar los
planes de cuidados enfermeros convenientes para nuestros pacientes. Atendiendo
las repercusiones emocionales y fisiológicas que es presentada por cada paciente.

Se espera atender de manera satisfactoria a cada paciente y de esta


manera aplicar los conocimientos adquiridos en el Departamento de Enfermería y
Obstetricia sede Guanajuato, y que en el ejercicio durante las prácticas y en el
servicio social universitario se contribuya al desarrollo profesional de los
estudiantes.

Al final del documento se exponen las conclusiones generadas al hacer el


manual, también se agregaron las sugerencias y las referencias bibliográficas que
respaldan la información contenida en el documento.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 4

JUSTIFICACION

Nos enfocamos a realizar el presente manual de planes de cuidado para la


mujer embarazada que presenta un riesgo durante el embarazo, en parto y
puerperio al igual que al recién nacido, debido a que en la actualidad hay una alta
incidencia de morbimortalidad materna y fetal que presentan complicaciones en
los hospitales y nos fue de gran importancia elaborar un manual para mejorar el
estado de salud de dichas pacientes y recién nacido, llevando el seguimiento de
su salud-enfermedad realizando las intervenciones adecuadas para su
seguimiento, basándonos en un proceso estandarizado, ya que en la actualidad
nos encontramos en la etapa de preparación en enfermería realizando nuestras
actividades de una forma adecuada, para llegar a ser profesionales de la salud.

OBJETIVO GENERAL

Coadyuvar a que los alumnos de 4to A, mediante la base teórica recopilada


en este manual realicen los cuidados necesarios de enfermería en la práctica
gineco-obstetrica, con la finalidad de atender la salud de la mujer en edad
reproductiva, en el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido así como los
riesgos que puedan presentarse, de esta manera integrar conocimientos previos y
ponerlos en práctica.
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 5

PATOLGIAS ANTES, DURANTE Y DESPUES


DEL EMBARAZO
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 6

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

CONCEPTO

La Diabetes Mellitus es una afección endocrina del metabolismo de carbohidratos


que se debe a la deficiencia de producción de insulina en las células de los islotes de
Langerhans en el páncreas.

ETIOLOGIA

Diabetes gestacional: Factor de riesgo: usted puede correr un riesgo mayor para la
diabetes gestacional si:

 Es mayor de 30 años de edad.


 Tiene sobre peso o ha aumentado mucho peso durante el embarazo .
 Tiene uno o más familiares con diabetes.
 Pertenece a un grupo étnico que tiene más probabilidades de desarrollar diabetes
como los hispanos, indios, americanos, asiáticos o afroamericanos.
 Tuvo diabetes gestacional en su último embarazo.
 Dio a luz en su último embarazo a un bebe que peso más de 9 ½ libras o tuvo un
nacimiento sin vida.
 Lactante de tamaño considerable (4 Kg. O más).
 Embarazo múltiple.
 Hidramnios.

No todas las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen estos factores de riesgo.
De hecho, muchas mujeres con diabetes gestacional no tienen ningún factor de riesgo.
Disminución de la producción de insulina.

FISIOPATOLOGIA

Diabetes Gestacional: disminución a la sensibilidad insular de la insulina, o una


complicación de dos o más de los siguientes factores:

 Disminución de la secreción de la insulina.


 Aumento en la degradación de insulina.
 Aumento en la secreción de hormonas con afecto ante-insulinico (glucagon,
lactogeno, placentano, progesterona y cortisol)

Durante el embarazo en control de la diabetes suelen ser más difícil a causa de diversas
complicaciones, las nauseas y los vómitos pueden provocar, por una parte, un shock
hipoglucemico (disminución de glucemia por debajo de su valor normal) y, por otra,
resistencia a la insulina cuando la inanición es suficientemente intensa como para causar
cetosis. La mujer embarazada tiene mayor tendencia para desarrollar acidosis metabólica
que la que no está. El lactógeno placentario es el causante de esta tendencia en virtud a
su acción preservadora de los hidratos de carbono y lipolitica. Con la diabetes aumenta
apreciablemente la probabilidad de un acidosis metabólica intensa. La infección durante el
embarazo suele producir resistencia a la insulina y cetosis, al menos que esta sea
rápidamente reconocida y sean tratadas tanto como la infección como la diabetes. En el
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embarazo normal hay una resistencia insulinita que se contrarresta en condiciones


normales, por una mayor secreción de insulina. Cuando ello no ocurre y no se puede
vencer la insulinoresistencia, aparece la diabetes gestacional. Insulina, hormona, en el
embarazo los niveles de hormonas aumentan.

CUADRO CLINICO

Visión borrosa, fatiga, infecciones frecuentes, incluyendo las de la vejiga, vagina y


piel, aumento de la sed, nauseas y vómitos, pérdida de peso a pesar del aumento de
apetito, deseo de ganas de orinar (frecuentemente).

DIAGNOSTICO

Síntomas clásicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso


inexpiable) mas una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de
200mg./dl.(1.mmol/L).

 Mediante glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg./dl.(1.0mmol/L)


Alguno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.
 La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa).

La medición de plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g. de glucosa en


375ml. De agua; la prueba es positiva con signos mayores o iguales a 200mg/dl
(11,1mmol/L)

TRATAMIENTO

Normalizar las actividades de la insulina y la glucemia para reducir el desarrollo de


las complicaciones. En cada tipo de diabetes, el objetivo terapéutico es logar
concentraciones normales de glucosa en sangre (glucemia), sin hipoglucemia y sin alterar
de manera importante las actividades normales del paciente.

Hay 5 componentes para el tratamiento de la diabetes:

 Dieta baja en carbohidratos.


 Ejercicio, caminar 30 minutos.
 Vigilancia.
 Medicamento (metformina, glibenclamida o insulina)
 Efectos secundarios:
 Insulina: hipoglucemia, y shock insulinico debido a dosis excesivas, así como
hiperglucemia y cetoacidosis diabética:
 Acarbosa: Mas comunes convulsiones; inconsciencia.
 Efectos secundarios que deben ser informados a su medico
 Manejo insulinico: insulina-acción rápida 10 VIAR y prolongada 5 VINPH.
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COMPLICACIONES

 Infecciones urinarias alto contenido de glucosa, en particular del aparato


genitourinario, las que son del tipo más grave y frecuente. La glucosuria hace que
la diabética embarazada tenga particular riesgo de vaginitis por monilias, que en
algunos casos llegan a ser incontrolables.
 El feto suele ser de mayor tamaño (macrosomía) hiperinsulinismo e hiperglucemia
fetal prolongadas y en este caso, aumenta la posibilidad de parto vaginal difícil y
de hemorragia post parto.
 La incidencia de preclampsia o eclampsia aumenta, en general al cuádruple,
incluso se produce este aumento sin afecciones vasculares preexistentes
asociados.
 La incidencia de hidramnios aumenta y en caso de que se produzca junto con
macrosoma fetal puede ocasionar síntomas cardiopulmonares.
 La tasa de parto por intervención cesárea aumenta 45% de modo principal por
compromiso fetal y descosía.
 La hemorragia en el puerperio es más frecuente que entre la población o
obstétrica en general.
 La incidencia de anomalías congénitas entre lactantes nacidos de madres
diabéticas aumenta del doble al cuádruple.

Evidencias cada vez más contundentes sugiere que la diabetes que no se controla al
principio del embarazo es causa de malformación fetal.

La frecuencia de malformaciones en hijos de mujeres con buen control glucemico en las


primeras etapas del embarazo es cercana al 3% pero aumenta hasta el 22% en las que
tienen mal control glucemico.

Otras transformaciones neonatales que se producen incluyen retraso en el crecimiento


intrauterino, pre madurez, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, y síndrome de
insuficiencia respiratoria. El lactante que nace de madre diabética hereda una
predisposición a sufrir esta enfermedad.

INTERVENCIONES Y DE DIAGNOSTICOS ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c posibles complicaciones fetales m/p expresiones verbales de miedo a que nazca prematuro
o con malformaciones.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de miedo Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Nivel de miedo 1. Animar al paciente a que exprese los


sentimientos de ansiedad ira tristeza.
Escala: 2. Escuchar las expresiones de sentimientos
y creencias del paciente
1= grave 3. Facilitar la identificación por parte del
paciente de esquemas de respuesta
2= sustancial habituales a los miedos.
4. Favorecer la conversación o el llanto
3= moderada como medio de disminuir la respuesta
emocional
4= leve 5. Permanecer con el paciente y
proporcionar sentimientos de seguridad
5= ninguno durante los periodos de mayor miedo
6. Crear un ambiente que facilite la
confianza
7. Utilizar un enfoque sereno de relajación
8. Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones
9. Identificar los cambios en el nivel de
EVALUACION miedo
10. Observar si hay signos verbales y no
f verbales de temor
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c cambio del estado de salud del embarazo m/p angustia y preocupación por la posible
pérdida del producto

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

Preocupación exagerada por eventos vitales 1. Utilizar un enfoque sereno que de


seguridad
Escala: 2. Tratar de comprender la perspectiva del
paciente sobre situaciones estresantes
1= grave 3. Administrar masajes en la espalda/cuello
si procede
2= sustancial 4. Crear un ambiente que facilite la
confianza
3= moderada 5. Animar la manifestación de angustia y
preocupación
4= leve 6. Establecer actividades recreativas
encaminadas a la reducción de tensiones
5= ninguno 7. Instruir al paciente sobre el uso de
técnicas de relajación
8. Administrar medicamentos como
diacepam
9. Observar si hay signos verbales y no
verbales de ansiedad
10. Identificar cambios en el nivel de
EVALUACION ansiedad.

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección vaginal r/c cambios de pH menor de 7.4 (acidosis)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

pH normal Protección contra las infecciones

Indicador: Actividades:

Monitorizar cambios de pH 1. Observar si hay comezón, ardor, flujo


maloliente, temperatura, nauseas, vomito.
Escala: 2. Administración
3. de medicamentos como óvulos,
1= grave cefalosporinas y ceftriaxona.
4. Instruir al paciente y a la familia acerca de
2= sustancial los signos y síntomas de infección y
cuando debe informar de ellos al
3= moderada cuidador.
5. Enseñar al paciente y a la familia a evitar
4= leve infecciones
6. Inspeccionar la existencia de
5= ninguno enrojecimiento, calor extremo o drenaje
en la piel y en las membranas mucosas.
7. Realizar pruebas de laboratorio
a. (EGO, pH)
8. Informarle que debe de evitar tener
relaciones sexuales.
9. Informarle que debe evitar el contacto con
EVALUACION múltiples parejas.
10. Proporcionarle información sobre ingesta
f de líquidos.
e 11. Informar al paciente sobre medidas de
c higiene preventivas como:
h a. uso de ropa no ajustada
a b. ropa interior de algodón
c. cambio de ropa diario
d. Aseo diario con jabón neutro
Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Glucosa inestable r/c descontrol metabólico de carbohidratos m/p glucosa elevada mayor de 200
mg/dl

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol de la diabetes Manejo de la glucosa

Indicador: Actividades:

Utiliza medidas preventivas para reducir 1. Toma de dextrostix cada 2 horas


complicaciones 2. Dieta hipocalórica
3. Administración de medicamentos
Escala: (metformina, glibenclamida, o insulina).
4. Fomentar la ingesta de hierro en las
1= Nunca demostrado comidas si procede
5. Fomentar el aumento de ingesta de
2= Raramente demostrado proteínas, hierro y vitamina C si es el
caso.
3= A veces demostrado 6. Proporcionar un sustituto del azúcar
cuando resulte oportuno
4= Frecuentemente demostrado 7. Asegurarse de que la dieta incluya
alimentos ricos en fibra para evitar
5= Siempre demostrado estreñimiento.
8. Comprobar la ingesta registrada para ver
el contenido nutricional y calórico.
9. Proporcionar información adecuada
acerca de necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
EVALUACION 10. Prueba posprandial de glucosa en
sangre.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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CARDIOPATIAS

COCNEPTO

Es cuando el aumento de volumen sanguíneo precipita a un fallo cardiaco


congestivo, pudiendo ser fallo derecho, izquierdo o ambos.

ETIOLIGA

No existe una causa precisa, solo factores de riesgo como lo son aumento
inequívoco del tamaño del corazón, soplos sistólicos fuertes con estrecimiento o alguna
arritmia cardiaca significativa.
En general no se observan afecciones graves en embarazadas que no tienen los signos
anteriores.

FISIOPATOLGIA

Los cambios fisiológicos del embarazo pueden ser significativos para un corazón
enfermo En la mayor parte de las enfermedades cardiacas cuando el flujo de sangre
materna se ve muy comprometido por la disminución de la luz arterial y el aumento de
sangre se desarrollan fallos cardiacos los cuales pueden ser izquierdo, derecho o total
provocando que se reduzca el intercambio gaseoso, secundario a esto la circulación
placentaria se reduce produciendo una hipoxia fetal.

CUADRO CLINICO

-Arritmias (pulso irregular) -Disnea


-Dolor Torácico -Tos
-Debilidad -Diaforesis
-Edema progresivo generalizado -Cianosis

Clases: De acuerdo a su gravedad se divide en 4 tipos de clases.

 CLASE I: Enfermedad cardíaca sin limitaciones de la actividad física. La actividad


ordinaria no produce fatiga indebida, palpitaciones, disnea o angina.

 CLASE II: Enfermedad cardíaca que produce limitación leve de la actividad física.
Normalidad aparente en reposo. La actividad física ordinaria produce fatiga,
palpitaciones, disnea ó angina.

 CLASE III: Enfermedad cardíaca que produce limitación importante de la actividad


física. Normalidad aparente en reposo. Actividades físicas menores que las
ordinarias producen fatiga, palpitaciones, disnea o angina.

 CLASE IV: Enfermedad cardíaca que produce incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin molestias. Puede haber síntomas de insuficiencia cardíaca ó
angina, incluso en reposo y se intensifican durante la actividad.
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DIAGNOSTICO

Se realiza mediante

 Electrocardiograma
 Radiografía torácica
 BH con un aumento de hemoglobina y hematocrito
 Tomografía

TRATAMIENTO

Se realiza mediante

 Reposo
 Dieta abundante en hierro
 Laxantes
 Infusión de heparina en el primer trimestre
 Aborto terapéutico
 Intervención quirúrgica antes de concebir

COMPLICACIONES

MATERNAS -Tromboembolia, -Endocarditis infecciosa, - Descompensación del


miocardio, -RPM.

FETALES -Retardo en el crecimiento intrauterino, -R.N prematuro.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Intolerancia a la actividad física r/c afección cardiaca (Especificar patología) m/p fatiga excesiva

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Conservación de la energía Manejo de la energía

Indicador: Actividades:

Equilibrio entre actividad y descanso 1. Limitar los estímulos ambientales para


facilitar la relajación.
Escala: 2. Aumentar el número de periodo de
descanso.
1= Nunca demostrado 3. Planificar las actividades para los periodos
en el que la paciente tiene más energía.
2= Raramente demostrado 4. Evitar caminatas largas, subir escaleras y
actividades que requieran mayor esfuerzo
3= A veces demostrado físico.
5. Controlar respuesta del oxigeno de la
4= Frecuentemente demostrado paciente.
6. Vigilar y Registrar F.C y F.R.
5= Siempre demostrado periódicamente.
7. Instruir a la paciente a reconocer signos y
síntomas de fatiga que requiera una
disminución de la actividad

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración del ritmo cardiaco r/c disminución de la luz arterial m/p pulso irregular

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Signos vitales: F.C Cuidados cardiacos

Indicador: Actividades:

Frecuencia normal del pulso 1. Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca


2. Observar si se presentan disrritmias
Escala: 3. Registrar disrritmias cardiacas
4. Ayudar al que paciente identifique cuando
1= Desviación grave del rango normal se presente una arritmia cardiaca
5. Promover disminución de estrés
2= Desviación sustancial del rango normal 6. Mantener reposo adecuado
7. Mantener un equilibrio entre actividad y
3= Desviación moderada del rango normal ejercicio
8. Establecer límites de actividades
4= Desviación leve del rango normal 9. Vigilar respuesta a medicamentosa anti
arrítmicos
5= Rango normal

EVALUACION

f
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c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional (embarazada cardiópata III o IV m/p informes
verbales de que la situación actual desafía su valía personal (especificar)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Potencializacion del autoestima y Aumentar el
Autoestima afrontamiento

Indicador: Actividades:

Sentimientos sobre su propia persona 1. Observar las frases del paciente sobre su
Verbalización de auto aceptación propia valía.
Aceptación de las propias limitaciones 2. Proporcionar experiencias que aumenten
la autonomía del paciente
Escala: 3. Establecer expectativas claras, definir
límites y establecer objetivos realistas
1= Nunca positivo para conseguir una autoestima más alta.
4. Realizar afirmaciones positivas sobre el
2= Raramente positivo paciente como sus objetivos alcanzados.
5. Observar que la frecuencia de las
3= A veces positivo manifestaciones negativas sobre si mismo
disminuyan.
4= Frecuentemente positivo 6. Alentar una actitud de esperanza realista
como forma de manejar los sentimientos
5= Siempre positivo de impotencia.
7. Alentar a la manifestación de
sentimientos, percepciones y miedos.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c posible pérdida del producto debido a situación actual m/p verbalización de la paciente

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Asesoramiento y Disminución del miedo
Nivel de miedo

Indicador: Actividades:

Preocupación por sucesos vitales 1. Utilizar un enfoque sereno que de


seguridad.
Escala: 2. Explicar todos los procedimientos,
incluyendo las posibles sensaciones que
1= Grave se han de experimentar durante el
procedimiento.
2= Sustancial 3. Permanecer con el paciente para
promover seguridad y reducir el miedo.
3= Moderado 4. Identificar y registrar los cambios del nivel
de miedo.
4= Leve 5. Proporcionar información objetiva según
sea necesario
5= Ninguno 6. Practicar técnicas de reflexión y
clarificación para facilitar expresión de
preocupaciones.
7. Ayudar a la paciente a que identifique sus
puntos fuertes y reforzarlos

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PREECLAMPSIA

CONCEPTO:

Es una afección del embarazo en la cual se presentan hipertensión arterial y proteína en la orina
después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación.

ETIOLOGIA:

Es un trastorno multisistémico de etiología aún desconocida. Esta enfermedad se caracteriza por


presentar una respuesta vascular anormal a la placentación y que se asocia a los siguientes cambios:
incremento en la respuesta vascular sistémica, aumento en la agregación plaquetaria, activación del
sistema de coagulación y a la disfunción celular endotelial.
La deficiente preparación vascular mediada por factores angiogénicos, citocinas deciduales, daño
intersticial y la invasión trofoblástica endovascular son parte de la causa hipotética en la actualidad de la
preeclampsia. Estos hallazgos originan a su vez un incremento en la apoptosis de citotrofoblasto y la
liberación de radicales libres y citocinas que originan básicamente la respuesta inflamatoria materna
hipertensiva. El síndrome fetal es generado por la hipoperfusión placentaria secundaria al daño en la
remodelación de las arterias espirales, el cual es mediado por la interacción de las células K y por la
invasión trofoblástica ya comentada anteriormente.

FISIOPATOLOGIA:

Es multifactorial, factores vasoactivos celulares y séricos desempeñan un papel muy importante.


En la preeclampsia, por factores genéticos y/o inmunológicos, existe falla de la invasión trofoblástica a las
paredes de arterias espirales durante la placentación. Se modifica la musculatura arterial a material
fibrinoide, la luz arterial está disminuida; hay aterosclerosis aguda, con agregación de fibrina, plaquetas y
macrófagos cargados de lípidos, trombosis e infartos, lo cual puede bloquear las arterias. Por lo tanto, la
perfusión placentaria disminuye hasta 50%, con menor flujo al feto, desnutrición crónica y RCIU (retardo
de crecimiento intrauterino. La PgI2 es un mediador relevante del flujo sanguíneo feto placentario,
teniendo su deficiencia un rol importante en la preeclampsia Por lo tanto, podría tener etiologías
heterogéneas, que convergerán en la hipoperfusion placentaria y el daño endotelial materno.

CUADRO CLINICO:

LEVE

 Presión sistólica mayor o igual a 140 mm Hg o presión diastólica mayor o igual a 90 mm


Hg
 Proteinuria mayor o igual a 300 mg. en una colección de orina de 24 hr.

SEVERA

 Presión sistólica mayor o igual a 160 mm Hg o Presión diastólica mayor o igual a 110 mm Hg
 Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva
 Creatinina sérica > 1.2 mg/dl
 Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3
 Incremento de la deshidrogenasa láctica ≥ 600 UI
 Elevación al doble de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) = alanino amino transferasa
(ALT) o de la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) = aspartato amino transferasa (AST)
 Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes
 Epigastralgia
 Restricción en el crecimiento intrauterino
 Oligohidramnios
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 20

 Oliguria ≤500 ml en 24 horas


 Edema agudo de pulmón
 Dolor en hipocondrio derecho

ALARMA

 Presión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg o presión arterial diastólica mayor igual de 115 mm
Hg
 Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl.
 Nausea, vómito, cefalea
 Epigastralgia
 Trastornos de la visión
 Hiperreflexia generalizada
 Estupor
 Irritabilidad

DIAGNOSTICO:

El examen físico también puede revelar:


 Hipertensión arterial, por lo regular superior a 140/90 mm/Hg en dos tomas bajo las mismas
circunstancias
 Hinchazón en manos y cara
 Aumento de peso
Se harán exámenes de sangre y orina. Los resultados anormales abarcan:
 Proteína en la orina (proteinuria)
 Enzimas hepáticas más altas de lo normal
 Conteo de plaquetas inferior a 100,000 (trombocitopenia)
 Tiempos de coagulación
Para supervisar la salud del bebé:

 Ultra sonido para ver si hay acumulación de liquido amniótico


 cardiotocografía en reposo ver que no haya indicios de sufrimiento fetal
 un perfil biofísico
 Los resultados de estos exámenes le ayudarán al médico a decidir si es necesario sacar al bebé
inmediatamente.

TRATAMIENTO:

 Reposo en cama
 Reducción de peso
 Dieta balanceada e hiposodica
 Consulta gineco-obstetrica cada semana
 Sustitución de líquidos y electrolitos
 Evitar consumo de alcohol y tabaco
 Terminación del embarazo
 Alfa metildopa 500 a 2000 mg/dia en 2 a 4 dosis.
 Labetalol 200 a 1200 mg/día en 2 a 4 dosis
 Atenolol 50 a 200 mg/día en 1 a 2 dosis
 Nifedipino 10 a 40 mg/día en 1 a 2 dosis de liberación lenta
 Convulsiones, 4 a 6 gr de SO4Mg diluido en 10 cc de De x t rosa al 5% dosis de ataque IV lenta
 Dosis de mantenimiento anticonvulsiva 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas
/min o 21 microg /min (Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 horas
posteriores a la desaparición de los síntomas
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 21

 Dosis de mantenimiento anticonvulsiva 5 gr de SO4Mg en 500 cc de De x t rosa al 5% a 35 gotas


/min (infusión 1 gr /hora). Si las convulsiones se repiten en el término de 2 horas se puede repetir
un bolo IV diluido de 2 a 4 gr. Durante la administración del mismo, se debe controlar cada hora,
la frecuencia respiratoria y card.aca materna, y su reflejo patelar, diuresis y salud fetal.
 En emergencia hipertensiva, labetalol comenzar con 20 mg IV en bolo lento, Efecto máximo: a
los 5Õ.Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15Õ. Dosis máxima: 300 mg en total u
80 mg por bolo
 Emergencia hipertensiva, Hidrazalina 5 mg IV, luego continuar con 5 a 10 mg IV cada 15-20
minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada
6 hs.
 Emergencia hipertensiva, clonidina bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de solución
dextrosada al 5% a 7 gotas/min o 21 microgotas. (solo cuando las otras no están disponibles
 Emergencia hipertensiva, nifedipino con paciente consciente 10 mg. VO cada 30 minutos, dosis
máxima 40 mg.
 Evaluar la necesidad de hidratación parenteral cuando se usan vasodilatadores.
 Ante la intoxicación por sulfato de magnesio, administrar Gluconato de Calcio: 1 gr/ IV.

COMPLICACIONES:

MATERNAS

 Disfunción hepática
 Cambios en la coagulación
 Síndrome de HELLP
 Gestación múltiple
 Acumulación de grasa
 Enfermedades cardiacas
 Trombocitopenia (coagulopatia)
 Necrosis
 Edema y hemorragia cerebral
 Hemolisis
 Isquemia
 Insuficiencia renal
 Eclampsia

FETALES

 Depresión del feto por el sulfato de magnesio


 Muerte
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Sufrimiento fetal

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Ver plan de cuidados.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores (acumulación de


sodio y H2O en el espacio extracelular) m/p edema

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Equilibrio hídrico Manejo de líquidos/electrolitos

Indicador: Actividades:

Electrolitos séricos 1. Observar si los niveles de electrolitos son


anormales
Escala: 2. Obtener muestras para el análisis en el
laboratorio de los niveles de líquidos o
1= Gravemente comprometido
electrolitos alterados (sodio y potasio)
3. Pesar a diario y valorar la evolución
2= Sustancialmente comprometido 4. Administrar líquidos si está indicado
5. Vigilar los resultados de laboratorio
relevantes en la retención de líquidos
3= Moderadamente comprometido (aumento de la gravedad especifica,
aumento de BUN, disminución de
hematocrito y aumento de los niveles de
4= Levemente comprometido
os molaridad de la orina)
6. Monitorizar el estado hemodinámica,
5= No comprometido incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y
PCPE, según disponibilidad.
7. Llevar un registro de ingestas y
EVALUACION
eliminaciones
f 8. Observar si hay signos y síntomas de
e retención de líquidos
c 9. Proceder a la restricción de líquidos si es
h oportuno
a 10. Vigilar signos vitales

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 23

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración hemodinámica r/c aumento de la presión sobre las paredes arteriales m/p una T/A
140/110

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado circulatorio Regulación hemodinámica

Indicador: Actividades:

Presión arterial sistólica 1. Reconocer la presencia de alteraciones


en la presión sanguínea
Escala: 2. Auscultar sonidos cardiacos
3. Monitorizar gasto cardiaco o índice de
1= Gravemente comprometido
trabajo ventricular izquierdo
4. Observar si hay edema periférico
2= Sustancialmente comprometido 5. Mantener el equilibrio de líquidos
administrando líquidos o diuréticos según
sea el caso
3= Moderadamente comprometido 6. Vigilar eliminación de diuresis y peso del
paciente según sea el caso
7. Monitorización de la presión arterial
4= Levemente comprometido
8. Dieta hiposodica
9. Administración de medicamentos
5= No comprometido antihipertensivos según sea el caso
10. Reducir factores de estrés

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c situación actual (pre eclampsia) m/p verbalización de preocupación por su salud y la del
producto

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento del problema Aumentar el afrontamiento

Indicador: Actividades:

Refiere disminución de los sentimientos 1. valorar el impacto de la situación vital del


negativos paciente en los papeles y relaciones
2. valorar la comprensión del paciente del
Escala: proceso de enfermedad
3. valorar y discutir las respuestas
1= Nunca demostrado
alternativas a la situación
2= Raramente demostrado 4. disponer un ambiente de aceptación
5. ayudar a los pacientes a desarrollar una
3= A veces demostrado valoración objetiva del acontecimiento
6. proporcionar información objetiva
4= Frecuentemente demostrado respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico
5= Siempre demostrado
7. tratar de comprender la perspectiva del
paciente sobre una situación estresante
8. fomentar un dominio gradual de la
situación
9. indagar las razones del paciente para la
EVALUACION
autocritica
f 10. confrontar los sentimientos ambivalentes
e del paciente (enfado o depresión)
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 25

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c situación actual (amenaza para el estado de salud de su bebe) m/p preocupación e
inquietud

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

inquietud 1. utilizar un enfoque sereno que de


seguridad
Escala: 2. explicar todos los procedimientos,
incluyendo las posibles sensaciones que
1= Grave
se han de experimentar durante el
2= Sustancial procedimiento
3. tratar de comprender la perspectiva del
3= Moderado paciente sobre una situación estresante
4. proporcionar información objetiva
4= Leve respecto al diagnostico, tratamiento y
pronostico
5= Ninguno
5. permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el miedo
6. mantener el equipo de tratamiento fuera
de la vista
7. escuchar con atención
8. reforzar el comportamiento si procede
EVALUACION
9. crear un ambiente que facilite la confianza
f 10. identificar los cambios en el nivel de
e ansiedad
c 11. ayudar al paciente a identificar las
h situaciones que precipiten la ansiedad
a 12. instruir al paciente sobre el uso de
técnicas de relajación
Lk 13. observar si hay signos verbales y no
verbales de ansiedad

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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ECLAMPSIA

CONCEPTO

Es la presencia de convulsiones tónico-clónicas focales o generalizadas, que


ocurren la mayoría de las veces durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato, en
mujeres con signos y síntomas de preeclamsia (hipertensión, edema y proteinuria).

ETIOLOGIA

La naturaleza exacta del acontecimiento primario que causa la eclampsia sigue


siendo desconocida, se considera de origen multifactorial. Se sabe que existe una lesión
generalizada del endotelio vascular, con repercusión sistémica que afecta el riñón,
hígado, sistema nervioso central y a los mecanismos de coagulación.

Factores de riesgo

Edad menor de 18 o mayor de 35 Diabetes mellitus


Antec. Familiares de preeclampsia Enfermedad renal aguda
Infección de vías urinarias Enfermedades autoinmunes
Embarazo múltiple Nulípara
Polihidramnios
Desnutrición
Obesidad
Hipertensión arterial

FISIOPATOLOGIA

Las lesiones de la eclampsia tienen como primer sustrato anatómico el edema


cerebral localizado y las microhemorragias. Las lesiones resultaran de alteraciones
endoteliales propias de la enfermedad y de la afectación de la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral en presencia de hipertensión arterial. La vaso construcción representa
un mecanismo fisiológico en respuesta al aumento de la presión arterial media que
preserva el flujo sanguíneo cerebral.

En la eclampsia, las alteraciones morfológicas y funcionales que exhiben las células


endoteliales, serian las responsables directas del vaso espasmo arterial y capilar. La
hipertensión arterial presente facilita el desarrollo de las lesiones neurológicas.

CUADRO CLINICO

 Crisis epilépticas o convulsiones


 Proteinuria grave 10 a 20g/l
 Oliguria-anuria
 Cefalea frontooccipital
 Edema generalizado
 Elevación brusca de TA 180 a 200mm/hg
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 27

 Diplopía
 Excitabilidad e hiperflexia
 Amaurosis
 Trastornos sensoriales: vértigos, zumbidos
 Epigastaralgia
 Sequedad de boca

DIAGNOSTICO

Se establece el diagnostico cuando durante el trabajo de parto o puerperio


inmediato presenta:

o Presión arterial sistólica: mayor o igual a 185mm/hg


o Presión arterial diastólica: mayor o igual a 115mm/hg
o Proteinuria: mayor o igual a 2000mg/dl

 Anamnesis
 Examen físico
 Biometría hematica : plaquetas, factores de coagulación, hematocrito
 EGO
 Determinación de proteinuria
 Función hepática
 Ultrasonido

Al examen oftalmológico se observa espasmo arterioral, edema ocasional en los discos


ópticos y exudados cotonosos.

En el laboratorio se encuentra proteinuria mayor a 2.000 mg/dl/24hrs. Pruebas de


hiperazoemia aumento sérico de creatinina, acido urico.

TRATAMIENTO

Sulfato de Magnesio

Dosis de ataque: bolo IV lento de 4 a 6gr diluido en 10cc de dextrosa al 5%

Mantenimiento:

20gr en 500cc de dextrosa al 5% a 7 gotas /min o 21microg/min (infusión de 1gr /hora).


Continuar la administración hasta 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas.

5gr en 500cc de dextrosa al 5% a 35 gotas/min (infusión 1gr/hora) si las convulsiones se


repiten en el término de 2 horas se puede repetir un bolo IV diluido de 2 a 4gr.

Durante la administración del mismo se debe controlar cada hora, la frecuencia


respiratoria y cardiaca materna, reflejo patelar y diuresis.
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 28

Diazepan

Bolo de 10mg por vía IV y luego continuar con 50mg en 50cc de dextrosa al 5%

Fenobarbital

Ampolla de 0.330g IM o IV c/8 a 12hrs.

Tratamiento obstétrico: es necesario el vaciamiento del útero, pero es peligroso durante la


crisis, puede ser aceptado como suficiente para lograr la compensación materna un
periodo de 4hrs bajo oxigeno y tratamiento si no esta en trabajo de parto se realizara la
cesaría.

COMPLICACIONES

 Desprendimiento prematuro de placenta


 Edema pulmonar
 Insuficiencia cardiaca
 Daño hepatocelular
 Síndrome de hiperfusion encefálica
 Muerte
 Coagulación vascular diseminada
 Retraso en el crecimiento intrauterino
 Prematurez
 Muerte fetal

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 29

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Afrontamiento ineficaz r/c situación actual (eclampsia) m/p negación e impotencia

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Aceptación del estado de salud Aumentar el afrontamiento

Indicador: Actividades:

Adaptación ante la situación actual. 1. Proporcionar información objetiva con


respecto al diagnostico, tratamiento y
Escala: pronostico
2. Alentar una actitud de esperanza como
1= Nunca demostrado forma de manejar los sentimientos de
impotencia
2= Raramente demostrado 3. Disminuir los estímulos del ambiente que
podrían ser malinterpretados como
3= A veces demostrado amenazadores
4. Alentar a la familia a brindar apoyo ante la
4= Frecuentemente demostrado. situación
5. Ayudar a la paciente a aceptar su
5= Siempre demostrado enfermedad brindándole información
sobre la mejor manera de sobrellevarla
6. Presentarle o hablarle a la paciente de
personas que hayan pasado por la
misma situación con éxito
7. Brindar apoyo psicológico
8. Permanecer con el paciente para proveer
EVALUACION seguridad
9. Estudiar con el paciente métodos para el
f manejo de su enfermedad
e 10. Alentar a la manifestación de sentimientos
c
, percepciones y miedos
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 30

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c amenaza en el estado de salud del producto (hipoxia) m/p preocupación, temor

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol de la ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

Utilización de técnicas de relajación para reducir 1. Explicar todos los procedimientos,


la ansiedad incluyendo las sensaciones que se han
de experimentar durante el procedimiento.
Escala: 2. Proporcionar información respecto a la
manera de cuidarse para prevenir una
1= Nunca demostrado complicación mayor en el producto
3. Proporcionar objetos que simbolicen
2= Raramente demostrado seguridad
4. Crear un ambiente que brinde tranquilidad
3= A veces demostrado 5. Fomentar la realización de actividades
que ayuden a disminuir la ansiedad,
4= Frecuentemente demostrado manualidades, pintar, leer
6. Alentar a la regulación del sueño de forma
5= Siempre demostrado que sea suficiente y el cuerpo encuentre
un alivio para así mismo disminuir la
tensión
7. Administrar masajes principalmente en
espalda y cuello
8. Instruir a la paciente sobre el uso de
EVALUACION técnicas de relajación: ejercicios de
respiración, masajes, aromaterapia.
f 9. Permanecer con la paciente para proveer
e seguridad y así mismo reducir la
c ansiedad.
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 31

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Perfusión tisular cerebral ineficaz r/c disminución del flujo sanguíneo de O2 al cerebro m/p
convulsiones

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de las convulsiones Manejo de las convulsiones

Indicador: Actividades:

Utilización de técnicas adecuadas y efectivas 1. Siempre permanecer con el paciente , la


ante las convulsiones mujer eclámptica nunca debe estar sola
2. Proteger a la mujer eclámptica de
Escala: estímulos extraños como ruidos fuertes,
luces brillantes, corrientes de aire
1= Nunca demostrado repentinas.
3. Verificar barandales de cama , deben
2= Raramente demostrado estar siempre cubiertos y acojinados con
almohadas
3= A veces demostrado 4. Intervenir de inmediato al momento de la
convulsión para proteger a la paciente de
4= Frecuentemente demostrado cualquier lesión
5. Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos
5= Siempre demostrado durante el ataque
6. Mantener abierta la vía aérea, usar
protector de lengua para evitar
mordeduras y obstrucción.
7. Aplicar oxigeno durante la convulsión o
inmediatamente después para prevenir o
EVALUACION tratar hipoxia materno-fetal
8. Vigilar signos vitales
f 9. Comprobar el estado neurológico
e 10. Administración de medicamentos-
c anticonvulsivos
h 11. Registrar las características del ataque,
a actividad motora.

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de caídas r/c enfermedad aguda (eclampsia)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control del riesgo Prevención de caídas

Indicador: Actividades:

Evita factores de riesgo/desencadenantes de 1. Brindar información a la paciente para


convulsiones ayudar a identificar los factores que
alteran su estado y desencadenantes de
Escala: una posible caída
2. Brindar un ambiente adecuado que
1= Nunca demostrado disminuya la posibilidad de convulsiones y
por lo tanto la disminución de caídas
2= Raramente demostrado 3. En las mujeres eclámpticas es necesario
utilizar barandales laterales en la cama de
3= A veces demostrado longitud y altura adecuada.
4. Colocar la cama mecánica en una
4= Frecuentemente demostrado posición mas baja
5. Utilizar camas con colchones
5= Siempre demostrado. parcialmente llenos de agua para limitar la
movilidad
6. Retirar muebles cercanos al paciente para
evitar lesiones mayores en caso de caída
7. Disponer de colchonetas en la superficie
8. Colocar señales que alerten al personal
EVALUACION de que el paciente tiene alto riesgo de
caídas.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
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HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

CONCEPTO

Se define como los episodios de emesis no controlados, asociados a deshidratación y


pérdida de peso del 5%. Se han descrito que a mediados del siglo XX aproximadamente el 10% de
las embarazadas morían por esta causa, además se considera que es la causa más común de
hospitalización en el primer trimestre.

La hiperémesis gravídica predomina en madres jóvenes, nulíparas y con embarazo múltiple. El


discomfort que produce es evidente y aunque pocos casos tienen consecuencias clínicas
importantes, a veces son refractarios al tratamiento y pueden ser severos, requiriendo
hospitalización por deshidratación lo que obliga en muchos casos a un aporte de líquidos,
electrolitos y nutrición endovenosa.

ETIOLOGÍA

Se desconoce con exactitud el origen de la hiperémesis gravídica, y aunque se han


propuesto varias teorías, la causa de este cuadro clínico sigue siendo oscura, si bien la experiencia
indica que son varios factores los que desencadenan los vómitos. Se mencionan algunas de las
teorías propuestas.

1. Hormonal: si se enfoca a la hiperémesis gravídica desde un punto de vista orgánico, el factor


más comúnmente asociado a este cuadro es la secreción de la hormona gonadotrofina corionica
humana, ya que se ve que los vómitos se inician desde el comienzo del embarazo coincidiendo su
mayor intensidad con la máxima secreción de gonadotrofina coriónica. Un hecho que avalaría esta
hipótesis es que la hiperémesis gravídica se presenta con más frecuencia en embarazos en los
que hay una producción aumentada de esta hormona, como el de mellizos o molares (embarazo
en que la placenta se forma mal y se transforma en una masa; el feto no se desarrolla o lo hace de
forma defectuosa y no puede vivir). Se ha propuesto la influencia de otras hormonas como causa
de la “hiperémesis gravídica”, como los estrógenos, los marcadores séricos placentarios, la
hormona adrenocorticotrófica (ACTH) producida en las glándulas suprarrenales, la hormona del
crecimiento y la prolactina. Las náuseas y los vómitos intensos se han asociado en algunos
estudios con fetos femeninos.

2. Psicológica: Cuando se ha enfocado este cuadro clínico desde un punto de vista psicológico,
llamó la atención que las mujeres con hiperémesis gravídica no desean estar embarazadas aunque
continúe con su embarazo, situación conflictiva para la mujer que no se anima a expresar la
ambivalencia de sentimientos que tiene ante la gestación. Al no poder expresar verbalmente este
sentimiento, por miedo a ser criticadas o por autocensurarse, las embarazadas vomitan. Desde el
punto de vista psicológico el vómito se interpreta como un acto simbólico de rechazo al embarazo,
y sería una forma inconsciente de descargar sus sentimientos. Algunos estudios encuentran que
tienen más vómitos las mujeres ansiosas, con tendencia a la depresión. Sin embargo también se
presenta la hiperémesis gravídica en mujeres en las que no se encuentra ningún conflicto
psicológico, con parejas y familias capaces de contenerlas y apoyarlas. Lo aconsejable es
considerar cada caso en particular, sin generalizar, indicando las medidas adecuadas para aliviar
los vómitos y mejorar el estado general, valorando si es necesario el apoyo psicológico. Hay
autores que han comprobado que el 60% de las mujeres con hiperémesis gravídica desarrolla
depresión secundaria.

Es importante que la embarazada hable con su médico quien, le explicará que la “hiperémesis
gravídica” es una situación transitoria, al mismo tiempo que le indica el tratamiento adecuado para
evitar el deterioro de su salud.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 34

3. Motilidad gástrica: durante el embarazo disminuye la motilidad muscular del estómago, lo que
puede producir vómitos.

4. Déficit de vitaminas: la falta de vitamina B puede producir vómitos.

5. Se ha buscado la relación con el helicobacter pilórico (HP): En 10 estudios se encontró una


significativa asociación entre el HP y la hiperémesis gravídica, pero en general los trabajos son
muy heterogéneos entre ellos y con muchas limitaciones por lo que no hay evidencia en la
confirmación de esa hipótesis.

FISIOPATOLOGIA

Tempranamente en el curso de la enfermedad los vómitos continuos llevan a deshidratación


severa, hipovolemia con hemoconcentración, disminución del volumen extracelular, depleción de
electrólitos y pérdida de peso, concomitantemente con aumento del hematócrito, nitrógeno ureico
sanguíneo, ácido úrico, osmolaridad sérica y urinaria y gravedad especifica de la orina, y
diminución del volumen urinario y del aclaramiento de la creatinina. La frecuencia cardiaca
aumenta y la presión arterial disminuye. Con una ingesta calórica negativa y múltiples deficiencias
vitamínicas, particularmente del grupo B y la vitamina C.

Los vómitos severos causan pérdida de iones hidrógeno, sodio, potasio, y cloro, dando como
resultado hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. La producción de
ácido acetoacetico y de betahidorxibutirato y su excreción en la orina es resultado de la oxidación
imperfecta de las grasas, secundaria a una falta de carbohidratos disponibles para el metabolismo.
El hígado puede presentar infiltración grasa y rara vez áreas de necrosis centrolublillar.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas inician a las cuatro semanas de gestación y se extienden hasta las 12 y 15
semanas de gestación. Alrededor del 50% de las pacientes con náuseas y vómito en el embarazo
tienen problemas laborales, el 25% no trabajan durante la enfermedad; un 50% alteran sus
relaciones sociales y 55% sienten depresión.

Los síntomas que se llegan a manifestar son:

1. Vómito más de 3 veces al día


2. Pérdida de peso < 5% del peso inicial del embarazo.
3. Cualquier grado de deshidratación.
4. Desequilibrio electrolítico.
5. Cetonuria.
6. Signos de hipovolemia
7. Sialorrea
8. Epigastralgia
9. Casos graves (ictericia, encefalopatía, neuritis periférica, insuficiencia hepatorrenal)
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 35

DIAGNÓSTICO

Se hace en base a los datos clínicos de perdida de peso, hipovolemia, deshidratación,


hipotensión y taquiesfigmia, y datos tardíos de ictericia, hipertermia, confusión, neuritis periférica,
encefalopatía de Wernicke, e insuficiencia renal.

Laboratorios:

 Perfil bioquímico: elevación UN, bilirrubina y otras enzimas hepáticas.


 Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia.
 Alcalosis metabolica hipercloremica o acidosis.
 Hemoconcentración.
 Elevación HCG (+ 5 mUI/ml).

Aunque el diagnostico de la hiperémesis gravídica, es clínico, se debe tener en cuenta que


inicialmente es de exclusión; que tiene su inicio en las primeras semanas de embarazo por eso
todo episodio de vomito prolongado o de inicio después del primer trimestre se debe estudiar sus
.
causas Además porque el síndrome es causado por la compleja interacción de factores genéticos
y del medio ambiente, que operan durante la organogénesis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen muchas entidades que pueden ocasionar síntomas durante el embarazo

1. Condición gastrointestinal: Gastroparesia, gastroenteritis, acalasia, enfermedades de la vía


biliar, hepatitis, obstrucción intestinal, ulcera péptica, pancreatitis, apendicitis aguda.
2. Condición genitourinaria: Pielonefritis, uremia, torsión ovárica, cálculos renales.
3. Condición metabólica: Cetoacidosis diabética, porfiria, enfermedad de Addison,
hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
4. Enfermedades neurológicas: Pseudotumor cerebri, lesiones vestibulares, migraña, tumores
del sistema nervioso central.
5. Condiciones del embarazo: falla hepática aguda del embarazo, preeclampsia.

TRATAMIENTO

Manejo farmacológico para la hiperémesis gravídica (medicamentos y sus dosis por día):

Vitaminas Complejo B (Suplemento):

 Piridoxina B6:100-300mg/día
 Cianocobalamina B12: 100-300mg/día
 Tiamina B1: 100mg/día.

Antihistamínicos (Acción a nivel del centro del vómito):

 Hidroxicina (Atarax): 50-100mg/6hrs


 Doxilamina (Cariban): 10-20mg/ 8hrs
 Metoclopramide (Plasil): 10mg/6-8hrs

Manejo no farmacológico: se hacen algunas recomendaciones basadas en la evidencia para


manejo no farmacológico de la presencia de náuseas y vómito en el embarazo:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 36

Cambios de estilo de vida:

1. Evitar lugares concurridos (buses, teatros, locaciones deportivas)


2. Evitar lugares donde el flujo de aire limitado
3. Evitar lugares donde hay olores prominentes (baños públicos, buses, cocina)
4. La toma de suplementos como el calcio o sulfato ferroso deben hacerse en la noche
5. Uso de algunos productos como crema dental con sabores (para niños) preferiblemente
después de cada comida
6. Levantarse lentamente de la cama en la mañana.
7. Acostarse, cuando se presentan náuseas, en un 63% con esta medida disminuye los
síntomas.
8. Realizar ejercicio pero no prolongado, evitar momentos de estrés.

Dieta:

1. Consumir alimentos ligeros ( frutas, arroz, tostadas)


2. Alimentos ricos en proteínas
3. Comer fraccionado y solo cuando quiera, pero nunca pase mucho tiempo en ayuno.
4. Toma de líquidos en pitillo, este procedimiento evita olores desagradables
5. No consumir alimentos que no le den gusto consumirlos

COMPLICACIONES MATERNAS

1. Metabólicas y nutricionales: deficiencia del 50% del requerimiento nutricional, déficit de


vitamina B12 (cobalamina) y B6 (piridoxina), conducen anemias y neuropatías periférica,
otras deficiencias de tiamina, riboflavina y vitamina A.
2. Encefalopatía de Wernicke: causado por deficiencia de tiamina, precipitada por la ingesta
de carbohidratos o infusiones de dextrosa, se manifiesta en la séptima semana de
gestación, la presentación clínica esta dada por la triada: confusión, alteraciones oculares y
ataxia. El diagnóstico se da con la resonancia magnética, donde se evidencian lesiones
simétricas en el acueducto y el cuarto ventrículo.
3. Beriberi: se presenta por deficiencia de tiamina, causa lesiones neurológicas y puede
haber compromiso cardiaco.
4. Hiponatremia: (sodio sérico menor de 120 mmol/L) puede generar síntomas leves como:
anorexia, cefalea, náuseas, vómito y letargia. Severa: cambios de comportamiento,
calambres y debilidad muscular, confusión, ataxia, hiporreflexia y convulsiones. En casos
severos por reposición de sodio de manera rápida puede complicarse con cuadro como
mielinolisis póntica que corresponde a cuadraparesia espástica y parálisis pseudobulbar.
5. Trastornos psicológicos: se ha observado que las gestantes que vienen padeciendo de
hiperémesis gravídica, el 50% tienden a padecer trastornos psiquiátricos desde la
ansiedad, pasando por trastornos somáticos, hasta la depresión mayor.
6. Mecánicas: Se ha descrito que por los episodios prolongados de vómitos predisponen a
trauma esofágico (síndrome de Mallory Weiss), neumotórax a tensión, desprendimiento de
retina y avulsión esplénica.

COMPLICACIONES FETALES

1. Retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU 32%)


2. Muerte fetal (< 10%)
3. Estudios observacionales mostraban la relación que existía entre la hiperémesis
gravídica, el peso al nacer de los recién nacidos y la prematurez.
4. Estudios de cohorte retrospectivos mostraron que mujeres con hiperémesis y pérdida de
peso de mayor a 7 Kg tenían más probabilidad de tener recién nacidos de bajo peso al
nacer o con APGAR menor a 7 a los 5 minutos en embarazos de 37 semanas.
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 37

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Ver planes de cuidado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Nauseas r/c niveles exagerados de hormona gonadotrofina corionica humana (HGCH) en el cuerpo
(+ 5 mUI/ml) m/p sensación del vomito.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control del síntoma Manejo de las nauseas.

Indicador: Actividades:

Reconoce intensidad y frecuencia del síntoma. 1. Verificar los efectos de las nauseas.
2. Proporcionar información acerca de las
Escala: nauseas, causa y su duración.
3. Administrar alimentos fríos, líquidos
1= Nunca demostrado.
transparentes, sin olor y color, según sea
2= Raramente demostrado. conveniente.
4. Identificar estrategias exitosas en el alivio
3= A veces demostrado. de las nauseas.
4= Frecuentemente demostrado. 5. Identificar factores que puedan evocar las
5= Siempre demostrado. nauseas.
6. Controlar los factores ambientales que
puedan causar las nauseas.
EVALUACION 7. Conseguir un historial completo
pretratamiento.
f 8. Enseñar el uso de técnicas no
e
farmacológicas para controlar las
c
h nauseas.
a 9. Fomentar el sueño y el descanso
adecuados para facilitar el alivio de las
nauseas.
Lk 10. Realizar valoración completa de nauseas
(frecuencia, duración, intensidad y
factores desencadenantes).

Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 38

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c cambios en el estado de salud (delgada/ pérdida de peso) m/p expresión de
preocupación y atención centrada en el yo.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Aceptación: estado de salud. Disminución de la ansiedad.

Indicador: Actividades:

Reconocimiento de la realidad de la situación de 1. Escuchar con atención.


salud. 2. Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
Escala: 3. Identificar los cambios en nivel de
ansiedad.
1= Nunca demostrado.
4. Instruir al paciente sobre el uso de
2= Raramente demostrado.
técnicas de relajación.
3= A veces demostrado.
5. Controlar los estímulos.
4= Frecuentemente demostrado.
6. Ayudar al paciente a identificar las
5= Siempre demostrado.
situaciones que precipiten la ansiedad.
7. Reforzar el comportamiento.
8. Utilizar un enfoque sereno que de
seguridad.
9. Proporcionar información objetiva
respecto al diagnostico, tratamiento y
EVALUACION pronostico.
10. Tratar de comprender la perspectiva del
f paciente sobre una situación estresante.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 39

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Desequilibrio nutricional por defecto r/c alteración hormonal (HGCH + 5 mUI/ml) m/p intolerancia a la
vía oral.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado nutricional: ingesta alimentaria y de Administración de nutrición parenteral total (NPT).


líquidos.

Indicador: Actividades:

Administración de líquidos con nutrición 1. Pesar diariamente.


parenteral total. 2. Controlar ingesta y eliminaciones.
3. Monitorizar signos vitales.
Escala: 4. Mantener un índice de flujo constante de
la solución NPT.
1= Inadecuado
5. Utilizar una bomba de infusión para el
2= Ligeramente adecuado.
aporte de solución NPT.
3= Moderadamente adecuado.
6. Evitar pasar rápida la solución NPT
4= Sustancialmente adecuado.
retrasada.
5= Completamente adecuado.
7. Comprobar la solución NPT para
asegurarse de que se han incluido los
nutrientes correctos, según ordenes.
8. Informar al médico acerca de los signos y
síntomas anormales asociados con l NPT
EVALUACION y modificar los cuidados
correspondientes.
f 9. Mantener una técnica estéril al preparar y
e colgar las soluciones NPT.
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 40

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal (delgada, palidez, piel reseca y
caliente, etc) m/p expresión verbal (mala aceptación de su imagen corporal).

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Imagen corporal. Aumentar el afrontamiento.

Indicador: Actividades:

Adaptación a cambios en el aspecto físico. 1. Valorar el ajuste del paciente a los


cambios de imagen corporal.
Escala: 2. Disponer de un ambiente de aceptación.
3. Ayudar al paciente a identificar
1= Nunca positivo
respuestas positivas de los demás.
2= Raramente positivo
4. Apoyar el uso de mecanismos de defensa
3= A veces positivo.
adecuados.
4= Frecuentemente positivo.
5. Animar al paciente a evaluar su propio
5= Siempre positivo.
comportamiento.
6. Clarificar los conceptos equivocados.
7. Alentar a la familia a manifestar sus
sentimientos por el miembro familiar
enfermo.
8. Ayudar al paciente a identificar sistemas
EVALUACION de apoyo disponibles.
f 9. Disminuir los estímulos del ambiente que
e podrían ser mal interpretados como
c amenazadores.
h 10. Alentar el uso de fuentes espirituales.
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 41

HEMORRAGIAS EN EL 1º, 2º y 3º TRIMESTRE (aborto, embarazo ectópico y molar,


placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta)

ABORTO

CONCEPTO

Es la interrupción del embarazo o pérdida del producto de la concepción con menos


de 20 semanas de gestación y con peso aproximado de 500 gramos.

ETIOLOGIA

Las causas se asocian con un defecto del embrión o trofoblasto que serian
incompatible con la vida o que podría dar lugar a un niño mal formado (errores
cromosómicos)
-Las infecciones agudas graves (neumonía, pielitis, fiebre tifoidea)
-Las afecciones endocrinas que alteran los niveles de progesterona y estrógeno que
producen recubrimiento del endometrio uterino.
-Anomalías del aparato reproductivo de la madre (cérvix corto congénito, malformaciones
uterinas, etc.)
-Causas ovulares (implantación anormal del cordón umbilical, anomalías placentarias)
-Infecciones uterinas.
-Infecciones urinarias.

FISIOPATOLIGIA

-Varía de acuerdo al tipo de aborto y a la edad gestacional


-La placenta se separa de la pared uterina por anomalías de implantación de la misma.
-Cambios en el cuello por dilatación total por la producción excesiva de hormonas
-Por una infección se rompen las membranas y sale líquido amniótico y provoca la muerte
del feto y por consiguiente se presenta el aborto.

CUADRO CLINICO

-Sangrado vaginal -Expulsión de tejidos ovulares.


-Dolor cólico en parte baja del abdomen.
-Hemorragia por la separación del cigoto de su unión con el útero
-Calambres pélvicos. -Sangrado de más de 3 días
-Taquicardia -Fiebre. -Palidez.

DIAGNOSTICO

-Examen físico para determinar la causa de la hemorragia vaginal, se examina la vagina y


el cérvix.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 42

-Utilizar técnicas de ultrasonido para diferenciar los fetos vivos de los muertos
-Exámenes de laboratorio para verificar factor Rh, grupo sanguíneo, niveles de Hormona
de Gonadotrofina Corionica,
-Ecografía para revisar a detalle el abdomen por si tiene mola o presenta embarazo
ectópico.

TRATAMIENTO

-Reposo en cama y abstinencia sexual.


-Considerar transfusión (paquete globular, sangre fresca total)
-Legrado uterino convencional.
-Progesterona. –oxitocina.
–misoprostol.

COMPLICACIONES

-Infecciones. -Embolia gaseosa. -Perforación uterina.


-Laceraciones o desgarros del cuello uterino. -Lesiones de vejiga.
-Infertilidad. -Muerte materna.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 43

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Déficit de volumen sanguíneo r/c probable perdida del producto (por caída de la madre) m/p sangrado
activo vía vaginal.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Severidad de la pérdida de sangre. Cuidados por cese de embarazo.

Indicador: Actividades:

Sangrado vaginal. 1. Preparar física y psicológicamente a la


paciente para el procedimiento de aborto.
Escala: 2. Proporcionar los analgésicos o
antieméticos prescritos.
1= Grave 3. Pesar la perdida sanguínea.
4. Vigilar signos vitales.
2= Sustancial 5. Observar si hay signos de shock.
6. Informar sobre los procedimientos
3= Moderado (raspado de succión, evacuación uterina,
etc.)
4= Leve 7. Enseñar a la paciente los cuidados
postaborto y el control de los efectos
5= Ninguno secundarios.
8. Animar al ser querido a que apoye a la
paciente antes, durante y después del
aborto.
9. Administrar productos sanguíneos.
10. Poner en marcha una segunda línea i.v.
para administrar líquidos.
EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 44

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración hemodinámica r/c perdida de volumen sanguíneo m/p presión arterial baja (70/50 mmHg)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado de los signos vitales. Regulación hemodinámica.

Indicador: Actividades:

Presión arterial sistólica y diastólica. 1. Reconocer la presencia de alteraciones


en la presión sanguínea.
Escala: 2. Comprobar y registrar la frecuencia y el
ritmo cardiacos y los pulsos.
1= Desviación grave del rango normal 3. Vigilar los niveles de electrolitos.
4. Mantener el equilibrio de líquidos
2= Desviación Sustancial administrados, líquidos i.v o diuréticos
del rango normal según sea el caso.
5. Monitorizar la presión arterial y la presión
3= Desviación Moderado del rango normal venosa central.
6. Colocar el posición de Trendelenburg,
4= Desviación Leve cuando se precise
del rango normal 7. Monitorizar la presión sanguínea después
de que el paciente tome medicamentos
5= Sin desviación del rango normal prescritos, si es posible.
8. Auscultar las presiones sanguíneas en
ambos brazos y comparar, si procede.
9. Observar si hay llenado capilar normal.
10. Controlar la presión sanguínea, pulso y
EVALUACION respiraciones antes, durante y después
de las actividades para el cese de la
f perdida sanguínea.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 45

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c fracaso en su embarazo (por anomalías uterinas) m/p informes
verbales de que la situación actual desafía su valía personal.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autoestima. Potenciación de la autoestima.

Indicador: Actividades:

Verbalizaciones de autoaceptación. 1. Observar las frases del paciente sobre su


propia valía.
Escala: 2. Determinar la confianza del paciente en
sus propios juicios.
1= Nunca positivo 3. Animar a la paciente a identificar sus
virtudes.
2= Raramente positivo 4. Reafirmar las virtudes personales que
identifique en el paciente.
3= A veces positivo 5. Ayudar a establecer objetivos realistas
para conseguir una autoestima más alta.
4= Frecuentemente positivo 6. Animar al paciente a que acepte nuevos
desafíos o alternativas.
5= Siempre positivo 7. Facilitar un ambiente y actividades que
aumenten la autoestima.
8. Realizar afirmaciones positivas sobre el
paciente.
9. Observar los niveles de autoestima.
10. Brindarle apoyo emocional

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Afrontamiento ineficaz r/c situación actual m/p verbaliza expresiones de no saber cómo manejar su
situación, de cómo va a reaccionar o superar el acontecimiento de haber perdido su embarazo.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento del problema. Aumentar el afrontamiento.

Indicador: Actividades:

Afronta su problema. 1. Valorar y discutir las respuestas


alternativas a la situación.
Escala: 2. Utilizar un enfoque sereno, de
reafirmación.
1= Nunca demostrado 3. Disponer un ambiente de aceptación.
4. Ayudar al paciente a realizar una
2= Raramente demostrado valoración objetiva del acontecimiento.
5. Alentar una actitud de esperanza realista
3= A veces demostrado como forma de manejar los sentimientos
de impotencia.
4= Frecuentemente demostrado 6. Utilizar un lenguaje sencillo concreto y
exacto durante el contacto con el paciente
5= Siempre demostrado cognitivamente alterado.
7. Fomentar el dominio gradual de la
situación.
8. Animar al paciente, según pueda tolerarlo,
a relacionarse socialmente y realizar
actividades con otros.
9. Favorecer situaciones que fomenten la
EVALUACION autoestima del paciente.
10. Estar a un lado del paciente escuchando
f sus sentimientos.
e 11. Ayudar al paciente a identificar objetivos
c adecuados a corto y largo plazo.
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 47

EMBARAZO ECTOPICO

CONCEPTO

Es una complicación del embarazo en la que el óvulo fertilizado o blastocito se


desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopio (lo
más frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad pélvica o en la
abdominal.

ETIOLOGIA

Está determinada por aquellos factores que impiden o dificultan la migración


normal del huevo hacia la cavidad uterina. Existen 2 factores, los tubulares y los ovulares.

Los factores tubulares son debidos a la enfermedad inflamatoria pélvica y dentro de ella la
causada por salpingitis deterioran la cavidad ciliar y la motilidad tubarica y generan
adherencias en la mucosa tubarica que conducen al a estenosis.

Endometriosis tubarica que favorece a la nidación precoz. Anomalías congénitas.


Alteraciones funcionales del peristaltismo tubarico o de la actividad ciliar debidas tanto a
la hipocontractibilidad como al espasmo tubarico.

Los factores ovulares son aquellos que conducen a la nidación precoz del huevo debido a
que existen huevos demasiadamente pesados que madura con rapidez y no pueden
progresar o al desprendimiento precoz de la capa del huevo capacitando la implantación.
La transmigración se ha sugerido la posibilidad de la hipermigracion del huevo y su
implantación en la trompa contralateral.

FISIOPATOLOGIA

El ovario libera un ovulo que es succionado por una de las trompas de Falopio,
donde es impulsado por diminutos silios hasta que varios días después llega al útero. Sin
embargo si la trompa de Falopio se obstruye debido a una infección o si hay daño en la
motilidad tubarica, el ovulo desplazarse muy poco o quedar atrapado, el ovulo fecundado
no llega al útero y en consecuencia se produce un embarazo ectópico. El cigoto en vez de
atravesar la longitud de la trompa de Falopio para llegar a la cavidad uterina se implanta
en las paredes internas de la misma como la pared de la trompa no es tan elástica como
para permitir que el ovulo fecundado crezca y de desarrolle ahí se produce de manera
inevitable rotura de la pared de la trompa y da lugar al a expulsión de los productos de la
concepción y hemorragia abundante desde el extremo fibriado de la trompa hacia la
cavidad peritoneal.

CUADRO CLINICO

El embarazo ectópico no precisa mucha pericia diagnostica por lo que la paciente


suele presentar:

 Dolor abdominal agudo


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 48

 Amenorrea
 Síntomas gestacionales
 Expulsión de tejido
 Urgencia para defecar
 Hipersensibilidad abdominal
 Crecimiento uterino
 Fiebre
 Palidez y sudoracion

DIAGNOSTICO

1. Determinación seriada de B-HCG. En la mayoría de los casos en el embarazo ectópico


las cifras de B-HCG se muestran menores o descendientes a las de un embarazo normal.
Lo que se explica por el pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración
progresiva. Se puede afirmar que existe un embarazo ectópico si los niveles de B-HCG
aumentan por debajo del 65% en 48 horas.

2. Ecografía 3. Cordocentesis 4. La paroscopia se considera el procedimiento ideal para el


diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

TRATAMIENTO

Quirúrgico mediante la laparoscopia y mediante la salpingostomia cuando el


embarazo es aun de tamaño pequeño y es mediante una incisión lineal en el borde
antimesentérico sobre el sitio ectópico.

Y con medicamento para tratar de conservar la trompa de Falopio y evitar los riesgos del
tratamiento quirúrgico se requiere hospitalización y seguimiento clínico estricto la B-HCG
de debe encontrar < 5 m Ul/ml ya que el esquema de dosis consiste en administrar 1
mg/kg de metotrexate vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0.1 mg/kg de
leucovorina por vía intramuscular hasta que se observe una respuesta.

COMPLICACIONES

 Ruptura de trompa de Falopio con sangrado


 Shock hipovolémico
 Muerte materna
 Infertilidad
 Hemorragia severa
 Hipotensión
 Taquicardia

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 49

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Dolor agudo r/c ruptura de la trompa de Falopio (anidación y desarrollo del huevo fuera de cavidad
uterina) m/p conducta expresiva (gritos, llanto, gemidos)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control del dolor Manejo del dolor

Indicador: Actividades:

Refiere síntomas incontrolables al profesional 1. Realizar una valoración exhaustiva del


sanitario dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración,
Escala: frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores
1= Nunca demostrado desencadenantes.
2. Asegurarse de que el paciente reciba los
2= Raramente demostrado cuidados analgésicos correspondientes.
3. Explorar el conocimiento y las creencias
3= A veces demostrado del paciente sobre el dolor.
4. Ayudar al paciente y a la familia a obtener
4= Frecuentemente demostrado y proporcionar apoyo.
5. Disminuir o eliminar los factores que
5= Siempre demostrado precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
6. Enseñar los principios de control del
dolor.
7. Considerar el tipo y la fuente del dolor al
EVALUACION seleccionar una estrategia de alivio del
mismo.
f 8. Animar al paciente a vigilar su propio
e dolor y a intervenir en consecuencia.
c 9. Explorar el uso actual del paciente de
h métodos farmacológicos de alivio del
a dolor.
10. Enseñar métodos farmacológicos de alivio
del dolor.
Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 50

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c incapacidad para concebir un embarazo normal m/p expresiones
verbales (desesperación, impotencia)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autoestima Potenciación de la autoestima

Indicador: Actividades:

Verbalización de auto aceptación 1. Observar las frases del paciente sobre su


propia valía.
Escala: 2. Determinar la confianza del paciente en
sus propios juicios.
1= Nunca positivo 3. Animar al paciente a identificas sus
virtudes.
2= Raramente positivo 4. Reafirmar las virtudes personales que
identifique el paciente.
3= A veces positivo 5. Proporcionar experiencias que aumenten
la autonomía del paciente, si procede.
4= Frecuentemente positivo 6. Abstenerse de burlarse.
7. Mostrar confianza en la capacidad del
5= Siempre positivo paciente para controlar una situación.
8. Animar al paciente a que acepte nuevos
desafíos.
9. Facilitar un ambiente y actividades que
aumenten la autoestima.
10. Observar los niveles de autoestima, si
procede.
EVALUACION 11. Realizar afirmaciones positivas sobre el
paciente.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 51

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Duelo r/c perdida del producto (embarazo ectópico) m/p llanto, sufrimiento.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento del problema Facilitar el duelo: muerte perinatal

Indicador: Actividades:

Identifica múltiples estrategias de superación 1. Identificar la perdida.


2. Ayudar al paciente a identificar la reacción
Escala: inicial a la perdida.
3. Fomentar la expresión de sentimientos
1= Nunca demostrado acerca de la perdida.
4. Escuchar las expresiones de duelo.
2= Raramente demostrado 5. Fomentar la identificación de los miedos
más profundos respecto a la perdida.
3= A veces demostrado 6. Ayudar al paciente a identificar
estrategias personales de resolución de
4= Frecuentemente demostrado problemas.
7. Utilizar palabras claras, como muerte o
5= Siempre demostrado muerto, en lugar de eufemismos.
8. Identificar fuentes de apoyo comunitario.
9. Ayudar a identificar las modificaciones
necesarias del estilo de vida.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 52

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de pérdida de volumen de líquidos r/c ruptura de la trompa de Falopio (embarazo ectópico)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de riesgo Prevención de hemorragias

Indicador: Actividades:

Reconoce cambios en el estado de salud 1. Vigilar de cerca al paciente por si se


produce hemorragia.
Escala: 2. Proteger al paciente de traumas que
puedan ocasionar la hemorragia.
1= Nunca demostrado 3. Evitar inyecciones (i.v., i.m. o
subcutáneas), si procede.
2= Raramente demostrado 4. Evitar procedimientos invasivos; si fueran
necesarios, vigilar de cerca por si se
3= A veces demostrado produce hemorragia.
5. Ordenar al paciente que aumente la
4= Frecuentemente demostrado ingesta de alimentos ricos en vitamina K.
6. Ordenar al paciente que evite tomar ácido
5= Siempre demostrado acetilsalicílico u otros anticoagulantes.
7. Administrar medicamentos (antiácidos), si
está indicado.
8. Controlar los signos vitales ortostaticos,
incluyendo la presión sanguínea.
9. Evitar levantar objetos pesados.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 53

MOLA HIDATIFORME O EMBARAZO MOLAR


CONCEPTO

Trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal


que contiene un embrión no viable implantado y proliferante en el útero. La placenta crece
de una forma anormal en los primeros meses y se transforma en una masa con quistes.

ETIOLOGIA

-Anomalías tubaricas –Anomalías cigoticas –Endocrinopatías – Niveles mayores


de β HGC (15-20 mUI/ml) – Edad 40 años -50% mola previa

FISIOPATOLOGIA

Vellosidades corionicas se transforman neoplasia/ hiperplasia


crecimiento acelerado de vellosidades corionicas anormales mola de quistes
crecimiento anormal uterino.

CUADRO CLINICO

Crecimiento uterino anormal - Niveles mayores de β HGC (15-20 mUI/ml) –


Sangrado vaginal (marrón obscuro) –náuseas y vomito –manos temblorosas –No audición
de FCF –Síndromes de hipertensión precoz

DIAGNOSTICO

-Ultrasonido -Niveles mayores de β HGC (15-20 mUI/ml) –Exploración física –BH –


Radiografía de tórax –Anamnesis

TRATAMIENTO

Quirúrgico extirpación –Curetaje de succión- histerectomía –legrado


instrumental.

Farmacológico Controlar HGC –infusión de oxitocina –ablandamiento vaginal (gel) -


prostaglandinas

COMPLICACIONES

-Preclampsia -Problemas tiroideos –Metástasis –Shock pulmonar –Anemia -


perforación uterina –shock hipovolemico

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 54

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Nauseas r/c niveles elevados de β GHC (15-20 mUI/ml) m/p sensación de vomito pero sin llegar al
mismo

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de nauseas y vomito Manejo de las nauseas

Indicador: Actividades:

Utiliza adecuadamente medicaciones 1. Presentar con paciente.


antieméticas 2. Observar si hay manifestaciones no
verbales de incomodidad.
Escala: 3. Hacerle saber los procedimientos que
se le realizaran.
1=Nunca demostrado 4. Toma de signos vitales.
5. Dieta blanda en sextos.
2=Raramente demostrado 6. Uso de técnicas no farmacológicas
(relajación, distracción).
3=A veces demostrado 7. Facilitar descanso y sueño.
8. Registro de dieta.
4=Frecuentemente demostrado 9. Pesar l paciente constante mente.
10. Reducir los factores (Fatiga, malos
5=Siempre demostrado olores, ruido, estimulación visual)

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 55

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c Embarazo anormal (embarazo molar) m/p expresión verbal (contra su
persona)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento de problemas (1302) Potenciación de la autoestima

Indicador: Actividades:

identifica patrones de superación eficaces 1. Presentar con paciente.


2. Dar apoyo emocional.
Escala: 3. Hacerle saber los procedimientos que
se le realizaran.
1= Nunca demostrado 4. Toma de signos vitales.
5. Observar las frases del paciente
2=Raramente demostrado sobre su propia valía.
6. Animar al paciente a identificar sus
3=A veces demostrado virtudes.
7. Abstenerse a realizar criticas.
4=Frecuentemente demostrado 8. Contacto visual, toma de la mano u
abrazo.
5=Siempre demostrado 9. Crear un ambiente positivo y
actividades que aumenten su
autoestima.
10. Establecer objetivos realistas para
conseguir autoestima más alta.

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Afrontamiento ineficaz r/c Situación actual (embarazo molar) m/p Negación, ira, tristeza.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Modificación psicosocial (1305) Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Expresiones de optimismo sobre el futuro. 1. Presentar con paciente.


2. Dar apoyo emocional.
Escala: 3. Hacerle saber los procedimientos que
se le realizaran.
1= Nunca demostrado 4. Toma de signos vitales
5. Realizar afirmaciones enfáticas o de
2=Raramente demostrado apoyo.
6. Escuchar al apaciente su sentir.
3=A veces demostrado 7. No exigir demasiado.
8. Favorecer la conversación o el llanto
4=Frecuentemente demostrado como medio de desahogo.
9. Hacerle saber las consecuencias de
5=Siempre demostrado profundizar en el sentimiento de
negación.
10. Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones.

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 57

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Dolor agudo (hipogastrio) r/c inducción a trabajo de parto (oxitocina) m/p Mascaras faciales

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control del dolor (1605) Manejo del dolor

Indicador: Actividades:

Utiliza medidas de alivio no analgésicas 1. Presentar con paciente.


2. Dar apoyo emocional.
Escala: 3. Hacerle saber los procedimientos que se
le realizaran.
1=Nunca demostrado 4. Administración de medicamos di procede.
5. Utilización de distractores.
2=Raramente demostrado 6. Control con respiraciones.
7. Disminuir factores que aumenten el dolor
3=A veces demostrado 8. Considerar el tipo de dolor la fuente y el
alivio del mismo.
4=Frecuentemente demostrado 9. Ayudar al paciente y a la familia a obtener
y proporcionar apoyo.
5=Siempre demostrado 10. enseñar uso de técnicas no
farmacológicas.
11. toma de signos vitales.

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
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PLACENTA PREVIA
CONCEPTO

Desarrollo de la placenta en el segmento uterino inferior (en vez de en el segmento uterino


como es normal), de manera que tapa en forma parcial o total la región del cérvix. Existen cuatro
tipos:

1. placenta previa total: cuando la placenta en su totalidad el orificio interno,

2. placenta previa parcial: cuando la placenta tapa de modo parcial el orificio interno,

3. implantación baja de la placenta: cuando ésta se encuentra muy cerca de la región del orificio
interno de manera que puede ser palpable por el medio,

4. marginal: cuando el borde placentario alcanza los márgenes del orificio interno.

ETIOLOGIA

Multiparidad, edad materna avanzada, embarazos múltiples, tabaquismo, anemia, perido


Intergenésico corto, tumores uterinos, feto masculino.

FISIOPATOLIGIA

Existen diferentes mecanismos:

Mecanismo de jacquemier: en este se produce crecimiento armónico de la placenta y del útero


hasta las 26 semanas, después el segmento inferior crece más de prisa y favorece el
despegamiento lo que origina la hemorragia.

Mecanismo de Schroeder: las contracciones uterinas en le parto tracccionan del segmento inferior
hacia arriba y empujan al feto hacia abajo despegando la placenta.

Mecanismo de pinar: el estiramiento de las membranas de la zona de menor radio (orificio interno
cervical) como consecuencia de las contracciones tira de la placenta y la desprende.

Mecanismo de bartholomew: la zona placentaria que reviste el orificio interno es un área isquémica
ya que no recibe vasos deciduales. A este disminuye la presión sanguínea, por lo que la sangre
tiende a dirigirse hacia esta zona y escapa.

CUADRO CLINICO

Asintomática hasta el primer episodio de hemorragia genital, ausencia de dolor abdominal.

DIAGNOSTICO

Ultrasonido para localizar placenta, historia clínica, técnicas sonográficas para localizar la
placenta.

TRATAMIENTO

Reposo en cama, amniocentesis para ver peso y talla del feto, parto por cesárea, exámenes
de laboratorio (biometría hemática, tiempo de coagulación, sangrado y protrombina).

COMPLICACIONES

Fetales: prematurez, hipoxia, retraso en el crecimiento intrauterino.

Maternas: hemorragias, obstrucción del canal de parto, choque hemorrágico, hipotensión.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 59

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración hemodinámica r/c separación de la placenta (placenta previa) m/s hipotensión

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de la presión arterial Manejo y control de la presión arterial

Indicador: Actividades:

Mantener presión arterial 120/80 1. Toma y registro de signos vitales cada 15


minutos.
Escala: 2. Verificar estado y actividad uterina.
3. Administraciones de medicamentos.
1= Gravemente comprometido 4. Monitorizar FC fetal.
5. Valorar características del sangrado
2= Sustancialmente comprometido 6. Pesar toallas sanitarias
7. Charla de métodos anticonceptivos
3= Moderadamente comprometido 8. Revisar signos de shock
9. Hemotransfusión
4= Levemente comprometido 10. Explicar todo procedimiento que se
realizara a la paciente
5= No comprometido

EVALUACION

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Evaluación inicial:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 60

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Perdida del volumen de líquidos r/c separación de la placenta m/p sangrado activo

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Severidad de la pérdida de sangre Manejo de la hemorragia

Indicador: Actividades:

Pérdida sanguínea visible 1. Toma y registro de signos vitales


2. Pesar toallas sanitarias
Escala: 3. Administraciones de líquidos paquete
globular
1= Grave 4. Valorar sangrado
5. Revisar signos de shock
2= Sustancial 6. Monitorizar FC fetal
7. Administraciones de medicamentos.
3= Moderado 8. Explicar todo procedimiento que se
realizara a la paciente
4=Leve 9. Valorar características del sangrado
10. Notificar alguna complicación al médico.
5= Ninguno

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c situación actual (placenta previa) m/p expresiones verbales (la paciente tiene miedo por
posible pérdida del producto)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de miedo Manejo del miedo

Indicador: Actividades:

Preocupación por la falta de miedo 1. Sentarse a hablar con la paciente


2. Escuchar las expresiones de sentimientos
Escala: y creencias
3. Tratar de comprender la perspectiva de la
paciente sobre esta situación
1= Grave 4. Fomentar un dominio gradual de la
situación
2= Sustancial 5. Ayudar a la paciente a desarrollar una
valoración objetiva del acontecimiento
3= Moderado 6. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
4= Leve
emocional
5= Ninguno 7. Apoyo psicológico
8. Ayuda al paciente a reconocer
sentimientos tales como ansiedad, ira,
tristeza
9. Estudiar con el paciente métodos
anteriores en el manejo de problemas
vitales
EVALUACION 10. Alentar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos
f
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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 62

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c complicaciones del embarazo (placenta previa) m/p la paciente se
siente culpable por no poder concebir un embarazo normal

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Afrontamiento de problemas
Aumentar el afrontamiento

Indicador: Actividades:

Utiliza apoyo social disponible 1. Proporcionar información objetiva


respecto al diagnostico, tratamiento y
Escala: pronostico
2. Evaluar la capacidad del paciente para
tomar decisiones
1= Nunca demostrado 3. Alentar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos
2= Raramente demostrado 4. Disminuir los estímulos del medio
ambiental que podrían ser mal
3= A veces demostrado interpretados como amenazas
5. Favorecer la conversación o el llanto
4= Frecuentemente demostrado
como medio de disminuir la respuesta
5= Siempre demostrado emocional
6. Ayuda al paciente a reconocer
sentimientos tales como ansiedad, ira,
tristeza
7. Escuchar las expresiones de sentimientos
y creencias
8. Proporcionar ayuda en la toma de
EVALUACION decisiones
9. Estudiar con el paciente métodos
f anteriores en el manejo de problemas
e vitales
c 10. Favorecer las relaciones con personas
h que tengan intereses y objetivos comunes
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 63

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

CONCEPTO

Se define como la separación completa o parcial de la placenta de su sitio de


implantación en el segmento superior del útero después de las 20 semanas y antes del
nacimiento del feto.

Grados de hemorragia:
 Leve: (La hemorragia vaginal es mínima o inexistente; La reactividad uterina
puede estar ligeramente aumentada pero no se observan anomalías en la
frecuencia cardiaca; No hay signos de shock ni de coagulopatía)
 Moderara: (La hemorragia externa puede ser nula leve o moderada; El tono uterino
esta aumentado; el útero suele ser hipersensible; Puede haber un ligero shock;
Los tonos cardiacos fetales pueden detectarse o no, si existen tonos fetales, el
control puede poner en manifiesto signos de sufrimiento fetal).
 Grave: (La hemorragia externa puede ser moderada o excesiva, pero a veces está
totalmente encubierta; El útero presenta tetania y gran reactividad a la palpación;
Puede haber shock moderado o intenso; Es frecuente la muerte fetal, también es
frecuente la coagulopatía).

ETIOLOGÍA

La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo


isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías variadas.

Otros trastornos descritos:


- Antecedente de DPPNI en embarazos previos
- Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo.
- Rotura prematura de membranas (RPM)
- Traumatismo abdominal grave
- Descompresión uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar)
- Consumo de cocaína.
- Tabaquismo.

FISIOPATOLOGÍA

El desprendimiento ocurre como consecuencia de una hemorragia entre la


interfase decidua-placenta. Al parecer existe la presencia de un vaso espasmo en los
pequeños vasos, que puede ser el evento que precede al desprendimiento de placenta.

La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un


Hematoma retroplacentario (HRP), que tiende a progresar al no actuar las “Ligaduras de
Pinard”, ya que el útero se encuentra ocupado. Además, el HRP y la infiltración sanguínea
de la pared muscular estimulan las contracciones colapsando el retorno venoso, y
persistiendo el aporte arterial, con presiones superiores a las del útero, por lo que el
hematoma sigue creciendo.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 64

CUADRO CLÍNICO

 Contracciones uterinas incesantes


 Náuseas
 Sed
 Sensación de desmayo
 Sangrado vaginal después de 22 SDG rojo oscuro, escaso, único, con coágulos
(puede estar retenida en útero).
 Dolor abdominal intermitente o constante.
 Shock
 Útero tenso/sensible
 Disminución/ausencia de movimientos fetales
 Ausencia de latidos cardiacos fetales.

DIAGNOSTICO

CLÍNICO: La condición se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20


semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de
trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre término no explicado.
Síntomas de síndrome agudo: dolor abdominal y/o dolor pélvico, hemorragia vaginal.
Signos útero hipertónico y sensible (Aunque a veces puede no haber hipertonía),
hemorragia la cual puede ser abundante o estar atrapada y no ser visible pero puede
aumentar y distender la cavidad uterina, sufrimiento fetal agudo o signos de muerte fetal.

ULTRASONOGRAFIA: La apariencia ultrasonografica del desprendimiento de placenta


depende de la extensión del tamaño y localización del sangrado, así también como el
tiempo entre el desprendimiento y el examen ecográfico.

EXÁMENES DE LABORATORIO
Sanguínea: Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno, pruebas de
aglutinación de los D-dímeros, la cual se ha usado como marcador temprano, y
hemoclasificación.

TRATAMIENTO

El manejo del DPPNI depende de la presentación clínica, edad gestacional y el


grado de compromiso materno-fetal.

El manejo medicamentoso, incluye:


-OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
-METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina.
Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM
cada 4 horas por 3 dosis.
-Misoprostol intrarectal: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio
de las drogas oxitócicas.

-Terapia de mantenimiento: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10


gotas/minuto.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 65

 Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, más inestabilidad
hemodinámica de la paciente se practicará histerectomía de urgencia.

COMPLICACIONES:

Maternas
 La Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
 Choque hemorrágico.
 Ruptura o Hipotonía uterina (Útero de Couvelaire).
 Falla renal
 Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos, suprarrenales, hipófisis, etc.).

Fetales
 Asfixia fetal por hipoxia
 Anemia
 RCIU (Retardo en el crecimiento intrauterino)
 Anomalías del SNC
 Muerte fetal.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 66

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Dolor agudo r/c separación ligera de la placenta (hemorragia interna) de la pared uterina antes del
parto m/p expresión de dolor (fascias, posición antiálgica)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control del dolor Manejo del dolor

Indicador: Actividades:

Refiere dolor controlado 1. Asegurarse de que el paciente reciba los


cuidados analgésicos correspondientes.
Escala: 2. Explorar con el paciente los factores que
alivian / empeoran el dolor.
1= Nunca demostrado 3. Disminuir o eliminar los factores que
precipiten o aumenten la experiencia del
2= Raramente demostrado dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
3= A veces demostrado 4. Seleccionar y desarrollar aquellas
medidas (farmacológica, no farmacológica
4= frecuentemente demostrado e interpersonal) que faciliten el alivio del
dolor, si procede.
5= Siempre demostrado 5. Animar al paciente a vigilar su propio
dolor y a intervenir en consecuencia.
6. Explorar el uso actual del paciente de
métodos farmacológicos de alivio del
dolor.
7. Utilizar medidas de control del dolor antes
de que el dolor sea más severo.
EVALUACION 8. Asegurar las estrategias de analgesia y
pre tratamiento y/o no farmacológica
f antes de los procedimientos dolorosos.
e 9. Fomentar periodos de descanso / sueño
c adecuados que faciliten el alivio del dolor.
h 10. Integrar a la familia en la modalidad de
a alivio del dolor, si fuera posible.

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Déficit del volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos (hemorragia moderada) m/p
shock hipovolemico.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Severidad de la pérdida de sangre Manejo del shock: volumen

Indicador: Actividades:

Sangrado vaginal 1. Observar si hay signos y síntomas de


hemorragia persistente (comprobar todas
Escala: las secreciones para ver si hay sangre
franca u oculta).
1= Grave 2. Evitar la pérdida de volumen sanguíneo
(aplicar presión en el sitio de hemorragia).
2= Sustancial 3. Administrar líquidos IV, si procede.
4. Anotar el nivel de hemoglobina /
3= Moderado hematocrito antes y después de la
pérdida de sangre, según se indique.
4= Leve 5. Administrar productos sanguíneos
(plaquetas o plasma fresco congelado), si
5= Ninguno procede.
6. Comprobar estudios de coagulación,
incluyendo el tiempo de protrombina (PT),
el tiempo de tromboplastina parcial (PTT),
el fibrinógeno, los productos de
degradación / separación de fibrina, y
recuento de plaquetas, según
EVALUACION corresponda.
7. Aplicar prenda neumática antishock, si
f procede.
e
c
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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 68

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c posible pérdida del producto (bebé) m/p angustia y preocupación creciente.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

Ansiedad verbalizada 1. Animar a la paciente a que verbalice sus


sentimientos.
Escala: 2. Escuchar con atención.
3. Identificar los cambios en el nivel de
1= Grave ansiedad.
4. Crear un ambiente que facilite la
2= Sustancial confianza.
5. Administrar medicamentos que reduzcan
3= Moderado la ansiedad, si están prescritos.
6. Observar signos verbales y no verbales
4= Leve de ansiedad.
7. Administrar masajes en la espalda/ cuello,
5= Ninguno si procede.
8. Apoyar el uso de mecanismo de defensa
adecuados.

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 69

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c complicaciones en el embarazo (DPP) m/p expresión verbal (informes de sentirse asustada
de perder a su bebé).

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol del miedo Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Elimina los factores precursores del miedo 1. Comentar la experiencia emocional


con el paciente.
Escala: 2. Realizar afirmaciones enfáticas o de
apoyo.
1= Nunca demostrado 3. Animar a la familia que abrase o
toque al paciente para proporcionarle
2= Raramente demostrado apoyo.
4. Ayudar al paciente a reconocer
3= A veces demostrado sentimientos tales como la ansiedad,
ira o tristeza.
4= Frecuentemente demostrado 5. Animar al paciente a que exprese los
sentimientos de ansiedad, ira o
5= Siempre demostrado tristeza.
6. Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias.
7. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional.
8. Permanecer con el paciente y
EVALUACION proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos de
f más ansiedad.
e 9. Proporcionar ayuda en la toma de
c decisiones.
h 10. Remitir a los servicios de
a asesoramiento, si se precisa.

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 70

INFECCION DE VIAS URINARIAS ALTAS Y BAJAS (cistitis, bacteriuria asintomática y


pielonefritis)

CISTITIS

CONCEPTO

Se define como la infección superficial de la mucosa vesical, producida


generalmente por gérmenes de la flora intestinal (E.Colli en el 80% de los casos) que
alcanza a la vejiga por vía ascendente.

ETIOLOGIA

En mas del 95% de los casos es monomicrobiana(E. colli) ; en mujeres jóvenes


también puede ser causada por saprophaticos. Se produce por bacterias procedentes del
intestino que llegan a las vías urinarias, es habitual en las mujeres debido a que su uretra
es mas corta y esta mas proximal al ano y permite fácilmente el paso de
microorganismos hacia la vejiga.

Durante el embarazo se presenta esta infección debido a que el útero aumenta de


tamaño, resta espacio a la vejiga y favorece la retención de orina, con lo que la vejiga se
convierte en un caldo de cultivo de gérmenes; otros factores son: utilización del DIU,
escaso consumo de líquidos, pantalón muy ajustado, consumo excesivo de alcohol,
prendas intimas poco airadas y la practica de las relaciones sexuales son factores que
hacen que tenga un mayor riesgo de contraer una infección.

FISIOPATOLOGIA

La invasión del tracto urinario esta determinada por las características de la


bacteria, el tamaño del inocuolo y las alteraciones en los mecanismos de defensa del
huésped. La mayoría de los microorganismos ingresan por la uretra desde donde
ascienden a la vejiga, el origen de estas bacterias es la flora fecal y los reservorios
vaginales. Una vez que sucede la colonización del meato uretral, el ingreso se facilita por
factores mecánicos como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflejo vesicouretral etc.
Cualquier tipo de obstrucción favorece la capacidad adhesiva de las bacterias por la
ausencia de lavado.

CUADRO CLINICO

 Disuria
 Poliaquiuria
 Miccion urgente
 Dolor suprapubico
 Orina maloliente
 Hematuria
 Febricula ( 37.5 – 38.5)
 Frecuencia y urgencia al orinar
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 71

DIAGNOSTICO

Sedimento urinario Para evaluar piuria- detección de 10 leucocitos /mm3 de orina no


centrifugada, prueba de nitritos con tira colorimétrica.

Urocultivo Se considera positivo el hallazgo en el urocultivo de las de 10 000 unidades


formadoras de colonias por ml.

TRATAMIENTO

Con el tratamiento antibiótico se aconseja la toma de 1 gr diario de vitamina C para


acidificar la orina. Se enseña a la paciente una buena higiene para la vejiga, lo que
incluye ir al baño cada dos horas, tomar de 8 a 10 vasos de agua cada dia, y la técnica
correcta para limpiarse. Los antibióticos frecuentemente utilizados:

En el primer trimestre Amoxicilina, Cefalexim

En el segundo trimestre Trimetroprim, Sulfametazol

En el tercer trimestre Ampicilina.

COMPLICACIONES

 Parto Prematuro
 Mortalidad fetal
 Recién nacido con bajo peso
 Infección renal
 Choque Séptico

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 72

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro de la eliminación urinaria r/c estasis urinario m/p disuria

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Eliminación urinaria Manejo de la eliminación urinaria

Indicador: Actividades:

Vacía la vejiga completamente 1. Controlar periódicamente la eliminación


urinaria, incluyendo frecuencia,
Escala: consistencia, olor, volumen y color.
2. Explicar al paciente los signos y síntomas
1 Gravemente comprometido de infección del tracto urinario.
3. Enseñar al paciente/familiar a registrar la
2 Sustancialmente comprometido producción de orina.
4. Obtener muestra a la mitad de la
3 Moderadamente comprometido eliminación para el análisis de orina.
5. Enseñar al paciente a responder
4 Levemente comprometido inmediatamente a la urgencia de orinar.
6. Anotar la hora de la última eliminación
5 No comprometido urinaria.
7. Observar si hay signos y síntomas de
retención urinaria.
8. Ayudar al paciente con el desarrollo de la
rutina de ir al baño.
9. Remitir al medico si se producen signos y
síntomas de infección del tracto urinario.
EVALUACION 10. Instalación de sonda vesical.

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 73

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Hipertermia r/c proliferación de la bacteria E. Colli en el tracto urinario m/p temperatura mayor a 39 C

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Termorregulación Tratamiento de la fiebre

Indicador: Actividades:

Hipertermia 1. Tomar la temperatura lo más


frecuentemente que sea oportuno
Escala: 2. Vigilar pérdida imperceptible de líquidos.
3. Establecer un dispositivo de
1= Gravemente Comprometido monitorización de temperatura central
continua.
2= Sustancialmente Comprometido 4. Observar el color de la piel y la
temperatura.
3= Moderadamente Comprometido 5. Comprobar la presión sanguínea, el pulso
y la respiración.
4= Levemente Comprometido 6. Vigilar si hubiera descenso de los niveles
de consciencia.
5= no Comprometido 7. Administrar medicación antipirética
8. Administrar medicamentos para tratar la
causa de la fiebre.
9. Administrar un baño tibio con una
esponja.
10. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una
toalla en las ingles y las axilas.
EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 74

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Disposición para mejorar la esperanza m/p deseos de mejorar la confianza en la posibilidad de que
se logre el producto

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Esperanza Dar esperanza

Indicador: Actividades:

Expresión de confianza 1. Ayudar al paciente/ familia a identificar las


áreas de esperanza en la vida.
Escala: 2. Informar al paciente acerca de si situación
actual constituye un estadio temporal.
1= Nunca demostrado 3. Ampliar el repertorio de mecanismos de
resolución de problemas del paciente.
2= Raramente demostrado 4. Enseñar a reconocer la realidad
estudiando la situación y haciendo planes
3= A veces demostrado para casos de emergencia.
5. Evitar disfrazar la verdad.
4= Frecuentemente demostrado 6. Destacar el mantenimiento de relaciones,
mencionar los nombres de los seres
5= Siempre demostrado queridos.
7. Implicar al paciente activamente en sus
propios cuidados.
8. Explicar a la familia los aspectos positivos
de la esperanza.
9. Proporcionar al paciente la oportunidad
de implicarse en grupos de apoyo
EVALUACION 10. Crear un ambiente que facilite la práctica
de su religión.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 75

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c situación potencialmente estresante (posible pérdida del producto) m/p informes verbales
de miedo, inquietud y aprensión.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de miedo Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Temor verbalizado 1. Comentar la experiencia emocional


con el paciente.
Escala: 2. Explorar con el paciente que ha
desencadenado las emociones.
1= Grave 3. Realizar afirmaciones enfáticas o de
apoyo.
2= Sustancial 4. Abrazar o tocar al paciente para
proporcionarle apoyo.
3= Moderado 5. Apoyar el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
4= Leve 6. Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos como miedo, ansiedad,
5= Ninguno ira, tristeza.
7. Escuchar las expresiones,
sentimientos y creencias.
8. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional.
9. Permanecer con el paciente y
EVALUACION proporcionar sentimientos de
seguridad.
f 10. Proporcionar ayuda en la toma de
e decisiones.
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 76

BACTERIURIA ASINTOMATICA

CONCEPTO

Es una forma de infección del aparato urinario que ocurre de 2 a 7 % y, se define,


como la presencia en la orina recogida por micción estéril (chorro medio) de más de 100
000 colonias de bacterias/mL (Escherichia coli en 85 % de los casos), sin que exista
respuesta inflamatoria en estos órganos (ausencia de leucocituria), ni síntomas urinarios.

ETIOLOGIA

La bacteriuria asintomática se presenta en un pequeño número de persona sana y


afecta más a menudo a las mujeres que a los hombres. Las razones por las cuales no se
presentan los síntomas no se comprenden bien.
Embarazo: hasta un 40% de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática sin
tratamiento desarrollará una infección renal

FISIOPATOLOGIA

En el embarazo la inmunidad celular está un poco disminuida y ciertas infecciones


se pueden salir del control de los mecanismos inmunológicos naturales de la mujer y
poner en peligro su vida; el caso más notable es el de la bacteriuria asintomática. Sin
diagnóstico y tratamiento apropiado el 25-30% de las pacientes con BA desarrollará una
infección renal (pielonefritis aguda) sintomática que puede desencadenar una infección
generalizada (sepsis, 2% de los casos) y llevar a la paciente a una terapia intensiva.

CUADRO CLINICO

La mayoría de los pacientes con bacteriuria asintomática no necesitan tratamiento,


dado que las bacterias no están causando ningún daño. Las personas con catéteres
urinarios a menudo presentarán bacteriuria, pero la mayoría no tendrá síntomas

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA

 Antecedentes de síntomas urinarios en la infancia.


 Síndromes febriles sin diagnóstico.
 Antecedentes de prematuridad.

LABORATORIOS

 Examen directo de orina para comprobar bacteriuria o leucocituria.


 Realizar el urocultivo.
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 77

TRATAMIENTO MEDICO

Se emplean por 7 días y los de elección son:

 Sulfisoxazol (tabletas de 500 mg): 3 a 4 g/día.


 Sulfametoxipiridacina o sulfapiracina (tabletas de 500 mg): 2 tabletas el primer día,
seguida de 1tableta/día y después en días alternos.
 Ampicilina (tabletas de 250 mg): 1,5 a 3 g/día.
 Nitrofurantoina (tabletas de 100 mg): 400 a 600 mg/día.

Las sulfas están contraindicadas después de la semana 36 de la gestación, porque


aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia en el feto y en el recién nacido, tampoco se
emplea en los primeros meses de embarazo por el riesgo teratogénico.

COMPLICACIONES MATERNOFETALES

 Bajo peso al nacer.


 Pérdida feta.
 Preeclampsia.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 78

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto urinario (bacteriuria asintomática) m/p
retención.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Control del riesgo: proceso infeccioso
Control de infecciones

Indicador: Actividades:

Controla la duración del periodo de incubación de 1. Verificar que se han administrado los
enfermedad infecciosa. antibióticos profilácticos.
2. Enseñar a la paciente a tomar muestras
Escala: de orina.
3. Fomentar la ingesta nutricional adecuada.
1= Grave
4. Fomentar la ingesta de líquidos, si
2= Sustancial procede.
5. Fomentar el reposo.
3= Moderado 6. Administrar terapia de antibióticos.

4= Leve

5= Ninguno

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 79

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Retención urinaria r/c alta presión uretral (embarazo) m/p orina residual.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Manejo de la eliminación urinaria.

Indicador: Actividades:

Signos y síntomas de la enfermedad. 1. Enseñar a la paciente a observar los


signos y síntomas de infección del tracto
Escala: urinario.
2. Ayudar a la paciente con el desarrollo de
1= Grave
ir al baño.
2= Sustancial 3. Controlar periódicamente la eliminación
urinaria, incluyendo la frecuencia,
3= Moderado consistencia, olor, volumen y color.
4. Toma de signos vitales (Temperatura,
4= Leve tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria).
5= Ninguno
5. Administración de medicamentos, si
procede.
6. Explicar a la paciente los signos y
síntomas de la infección del tracto
urinario.
7. Anotar la hora de la ultima eliminación
EVALUACION
urinaria.
f 8. Obtener muestra a mitad de la eliminación
e para muestra de orina.
c 9. Remitir a medico si presenta signos y
h síntomas de infección del tracto urinario.
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 80

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de sufrimiento espiritual r/c perdida del feto por proliferación de virus en aparato
genitourinario.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Detección del riesgo
Aumentar el afrontamiento

Indicador: Actividades:

Reconoce signos y síntomas que indican riesgo. 1. Valorar los ajustes del paciente a los
cambios de imagen corporal si esta
Escala: indicad.
2. Valorar el impacto de la situación vital del
1= Grave
paciente en los papeles y relaciones.
2= Sustancial 3. Valorar la comprensión del paciente del
proceso de enfermedad.
3= Moderado 4. Proporcionar información objetiva con
respecto al pronóstico.
4= Leve 5. Proporcionar al paciente elecciones
realistas sobre ciertos aspectos de los
5= Ninguno
cuidados de enfermería.
6. Fomentar un dominio gradual de la
situación.
7. Apoyo emocional.
8. Documentación de cada procedimiento.
9. Manejo de presiones.
EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 81

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de duelo complicado r/c posible pérdida del embarazo secundario al proceso infeccioso.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Autoestima.
Apoyo emocional.

Indicador: Actividades:

Voluntad para enfrentarse a las problemas. 1. Comentar experiencia emocional con el


paciente.
Escala: 2. Explorar con el paciente que a
desencadenado las emociones.
1= Grave
3. Realizar animaciones enfáticas o de
2= Sustancial apoyo.
4. Abrazar o tocar al paciente para
3= Moderado proporcionarle apoyo.
5. Ayudar al paciente a reconocer
4= Leve sentimientos como: ira, coraje, tristeza y
ansiedad.
5= Ninguno
6. Animar al paciente a que exprese
sentimientos.
7. Escuchar las expresiones de sentimientos
y creencias.
8. Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones.
EVALUACION
9. Favorecer la comunicación o el llanto con
f el fin de disminuir la respuesta emocional.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones
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PIELONEFRITIS

CONCEPTO

Es una infección de vías urinarias altas, afecta principalmente la pelvis renal.

ETIOLOGIA

Se presenta después de una bacteriuria mal tratada o diagnosticada tardía, los


microorganismos invasores pueden ser, E. coli, estafilococos, estreptococos,
pseudomonas y hongos.

FISIOPATOLGIA

La invasión del tracto urinario esta determinada por diferentes factores por
ejemplo: las características de la bacteria, la relajación de de los uréteres a causa de la
progesterona, compresión de la vejiga por crecimiento uterino. Las bacterias se adhieren
a la pared renal y comienzan a multiplicarse en el mismo sitio.

CUADRO CLINICO

 Urgencia para orinar


 Disuria
 Orina turbia y fétida
 Hematuria
 Fiebre de 38 a 40º C
 Dolor lumbar uni o bilateral

DAGNOSTICO

 Puño percusión renal


 Dolor a la palpación de fosas iliacas
 Examen general de orina
 Urocultivo

TRATAMIENTO

Aumento de la ingesta de líquidos


Administración de antipiréticos paracetamol 1 gr. V.O. C/8 hrs., antibióticos ceftriaxona
1gr. c/ 8 hrs., gentamicina 160 mg c/ 24 hrs

COMPLICACIONES

Madre: insuficiencia renal, abscesos renales, sepsis, shock séptico, ruptura


prematura de membranas, parto prematuro.
Fetales: retardo en el estado mental, hipotermia, bajo peso al nacer.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración de la eliminación urinaria r/c invasión de la bacteria Escherichia coli en el parénquima renal
m/p hematuria

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Eliminación urinaria Manejo de la eliminación urinaria

Indicador: Actividades:

Sangre visible en la orina 1. Explicar al paciente los signos y síntomas


de la infección de tracto urinario.
Escala:
2. Anotar la hora de la última micción.
1= Grave
3. Obtener muestra por sonda vesical para
2= Sustancial urocultivo.

3= Moderado 4. Enseñar al paciente a obtener muestras de


orina a mitad de la micción.
4= Leve
5. Obtener muestra a mitad de la eliminación
5= Ninguno para análisis de orina.

EVALUACION 6. Controlar periódicamente la eliminación


urinaria, incluyendo frecuencia,
f consistencia, olor, volumen y color.
e
c 7. Enseñar al paciente a beber un curto de
h litro de líquido con las comidas, entre
a comidas y al anochecer.

8. Recomendar aseo personal y genital


Lk principalmente.

9. Administrar medicamentos por la vía que


este indicada y a la hora prescrita.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 84

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Infección r/c proliferación bacteriana en vías urinarias altas m/p fiebre persistente de 40 ºC

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Severidad de la infección Control de infecciones

Indicador: Actividades:

Fiebre 1. Realizar lavado de manos con jabón


antimicrobiano.
Escala:
2. Lavarse las manos antes y después de
1= Grave cada actividad de cuidados del paciente.

2= Sustancial 3. Fomentar la ingesta de líquidos.

3= Moderado 4. Administrar antibióticos, si están


indicados.
4= Leve
5. Toma y registro de signos vitales.
5= Ninguno
6. Comprobar temperatura cada 2 horas

7. Observar temperatura y coloración de la


piel.

8. Administrar medicamentos antipiréticos


EVALUACION
9. Utilizar baños tibios para ajustar la
f temperatura.
e
c 10. Toma de muestra de orina para análisis.
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 85

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c complicaciones de la patología actual (APP) m/p verbalización de sentir miedo por el
progreso de su embarazo

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Preocupación por la fuente del miedo Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Nivel de temor 1. Presentarse con el paciente para brindar


confianza
Escala:
2. Comentar la experiencia emocional del
1= Grave paciente

2= Sustancial 3. Identificar el factor desencadénate del


miedo
3= Moderado
4. Explicar las posibles complicaciones de
4= Leve su enfermedad y alternativas para ser
tratadas
5= Ninguno
5. Animar al paciente a que exprese sus
sentimientos e ideas a cerca de su estado
de salud

6. Escuchar expresiones de sentimientos y


creencias
EVALUACION
7. Favorecer la conversación o el llanto
f como medio para disminuir la respuesta
e emocional
c
h 8. Proporcionar ayuda en toma de
a decisiones

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 86

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c inadaptación al medio hospitalario m/p expresión verbal de preocupación: “no me gusta
el hospital, no se que pase con mi embarazo me preocupa mi bebe”

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

preocupación exagerada por eventos vitales 1. Utilizar un enfoque tranquilo que brinde
seguridad
Escala:
2. Tratar de comprender la respuesta del
1= Grave paciente ante una situación preocupante

2= Sustancial 3. Proporcionar información objetiva, clara y


veraz, acerca del diagnostico, tratamiento
3= Moderado y pronostico

4= Leve 4. Escuchar con atención

5= Ninguno 5. Animar la manifestación de sentimientos,


percepciones y miedos.

6. Identificar los cambios en el nivel de la


ansiedad

7. Dar información de una manera mesurada


EVALUACION y tranquila

f 8. Recomendar siestas cortas


e
c 9. Instruir al paciente sobre el uso de
h técnicas de relajación
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 87

CANCER CERVICOUTERINO

CONCEPTO

El cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del
útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva
evolución, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa.
Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cáncer invasor, en que el
compromiso traspasa la membrana basal

ETIOLOGIA

El cérvix o cuello uterino es la parte más baja del útero, el lugar en el que crece el bebé
durante el embarazo. El cáncer de cuello uterino es causado por varios tipos de un virus llamado
virus del papiloma humano (VPH). El virus se contagia por el contacto sexual. El cuerpo de la
mayoría de las mujeres es capaz de combatir la infección de VPH. Pero algunas veces, el virus
conduce a un cáncer. Si fuma, tiene muchos hijos, ha utilizado pastillas anticonceptivas por largos
periodos o tiene una infección por VPH tiene más riesgo de que eso ocurra.

En un principio, el cáncer de cuello uterino quizá no causará síntomas, pero más adelante puede
haber dolor en la pelvis o sangrado vaginal. Suele tomar varios años para que las células normales
del cuello uterino se conviertan en células cancerosas.

Factores de Riesgo

Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 años


Infección por virus del papiloma humano
Mujeres de 25 a 64 años de edad
Múltiples parejas sexuales (del hombre y de la mujer)
Antecedentes de haber padecido enfermedades de transmisión sexual
Tabaquismo
Desnutrición
Deficiencia de antioxidantes
Pacientes con inmuno-deficiencias
Nunca haberse practicado el estudio citológico

FISIOPATOLOGIA

Los virus genitales, pueden causar LSIL o NIC-1 en la zona de transformación del cuello
uterino (es la unión entre el epitelio columnar del endocervix y el epitelio escamoso del ectocervix).

Una metaplasia escamosa atípica, inducida por algún virus que se desarrolle en está región, puede
progresar a una HSIL, que también se conoce coomo NIC-2 o NIC-3, las verdaderas precursoras
del CaCu.

Se da produciendo una replicación continua de células inmaduras y eventualmente la acumulación


de anormalidades genéticas que favorecen la malignidad.
Los cánceres cervicales son predominantemente del tipo escamocelular (85-90%); el 10-15%
restante corresponde a adenocarcinomas, especialmente los tumores de células claras con la
exposición intrauterina al dietilestibestrol (DES). Son más frecuentes en mujeres jóvenes y su
incidencia se halla en aumento.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 88

El cáncer cervical comienza con un cambio neoplástico en la unión escamocolumnar. Con el


tiempo las células anómalas progresan hasta afectar la totalidad de este epitelio. Estos cambios se
denominan neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

En los cánceres cervicales es posible observar tres tipos de lesiones:


1. Lesión exofítica: con aspecto de coliflor, fungos, friable, sangra con facilidad, puede ser
pequeña o extensa.
2. Lesión ulcerativa necrótica o excavada: la parte superior de la vagina y del cuello es sustituida
por una úlcera o un cráter que sangra con facilidad.
3. Lesión endofítica: se presenta en el interior del canal endocervical, no hay tumor o úlcera
visible y el cuello aparece duro al tacto.

CUADRO CLINICO

La mayor parte del tiempo, el cáncer cervical inicial es asintomático. Los síntomas que se
pueden presentar abarcan:

 Sangrado vaginal anormal entre períodos, después de la relación sexual o después de la


menopausia.
 Cualquier sangrado después de la menopausia.
 Flujo vaginal continuo, que puede ser pálido, acuoso, rosado, marrón, con sangre o de olor
fétido.
 Períodos menstruales que se vuelven más abundantes y que duran más de lo normal.

Los síntomas del cáncer cervical avanzado pueden ser:

 Dolor de espalda.
 Fracturas óseas.
 Fatiga.
 Sangrado vaginal profuso.
 Fuga o filtración de orina o heces por la vagina.
 Dolor en las piernas.
 Inapetencia.
 Dolor pélvico.
 Inflamación en una sola pierna.
 Pérdida de peso.

DIAGNOSTICO

Los cambios precancerosos del cuello uterino y el cáncer cervical no se pueden ver a simple
vista. Se necesitan exámenes y herramientas especiales para descubrir tales enfermedades.

 Las citologías vaginales detectan los precánceres y el cáncer, pero no ofrecen el


diagnóstico final.
 Si se encuentran cambios anormales, generalmente se examina el cuello uterino bajo
aumento o ampliación microscópica, lo cual se denomina colposcopia. Durante este
procedimiento, se extraen fragmentos de tejido en forma quirúrgica (biopsia) y se envían al
laboratorio para su análisis.

Otros exámenes pueden abarcar:

 Legrado endocervical (LEC) para examinar la abertura del cuello uterino


 Conización quirúrgica
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 89

Si a una mujer se le diagnostica cáncer cervical, el médico ordenará más exámenes para
determinar qué tan lejos se ha diseminado dicho cáncer, lo cual se denomina estadificación. Los
exámenes pueden abarcar:

 Radiografía del tórax


 Tomografía computarizada
 Cistoscopia
 Pielografía intravenosa (PIV)
 Resonancia magnética

TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser farmacológico (con medicamentos), conservador o bien


oncológico…

Cirugía: Conización, crioterapia o ablación mediante láser, histerectomía radical vaginal o


abdominal y disección nodal pélvica, exenteración pélvica.

Radioterapia: radiación externa, terapia intracavitaria

Quimioterapia: cisplatina, carboplatino, ciclofosfamida, melfalán, 5-FU, vincristina, metotrexato,


hidroxiurea.

COMPLICACIONES

Inmediatas

 Hemorragia
 Sepsis
 Infarto de miocardio
 Accidente vascular cerebral
 Perforación uterina
 Complicación de la anestesia

Posteriores

 Estenosis cervical
 Infertilidad
 Incompetencia cervical
 Aumento en la incidencia de partos prematuros.
 Algunos tipos de cáncer de cuello uterino no responden bien al tratamiento.
 El cáncer puede retornar (reaparecer) después del tratamiento.
 Las mujeres que reciben tratamiento para salvar el útero tienen un alto riesgo de retorno
(reaparición) del cáncer.
 La cirugía y la radiación pueden causar problemas con la función sexual, intestinal y
vesical.
 Reacciones cutáneas
 Cistitis por radiación aguda
 Embolia pulmonar
 Edema pulmonar
 Infección pélvica
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INTERVENIONES Y DIAGANOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c situación actual (CaCu) m/p preocupación

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol de la ansiedad Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Eliminar precursores de la ansiedad 1. Comentar la experiencia emocional con el


paciente.
Escala: 2. Abrazar y tocar al paciente para
proporcionarle apoyo.
1= Nunca demostrado 3. Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos tales como ira, ansiedad o
2= Raramente demostrado tristeza.
4. Escuchar las expresiones de sentimiento
3= A veces demostrado y creencias.
5. Facilitar la identificación por parte del
4= Frecuentemente demostrado paciente de esquemas habituales a los
miedos.
5= Siempre demostrado 6. Proporcionar apoyo durante la ira,
negociación y aceptación de las fases del
sentimiento de pena.
7. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional.
8. Permanecer con el paciente y
EVALUACION proporcionar seguridad durante los
períodos de más intensidad.
f 9. Proporcionar ayuda en la toma de
e decisiones.
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 91

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c enfermedad terminal m/p informes verbales de que su situación actual
desafía su valía personal.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Modificación psicosocial: Cambio de Vida Aumentar el afrontamiento

Indicador: Actividades:

Uso de estrategias de superación efectivas 1. Valorar el impacto de la situación vital del


paciente en los papeles y relaciones.
Escala: 2. Valorar la comprensión de paciente del
proceso de la enfermedad.
1= Nunca demostrado 3. Disponer un ambiente de aceptación.
4. Proporcionar al paciente información
2= Raramente demostrado objetiva respecto al diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
3= A veces demostrado 5. Alentar una actitud de esperanza realista
como forma de manejar los sentimientos
4= Frecuentemente demostrado de impotencia.
6. Evaluar la capacidad del paciente para la
5= Siempre demostrado toma de decisiones.
7. Animar al paciente a desarrollar
relaciones.
8. Fomentar las actividades sociales y
comunitarias.
9. Explorar los éxitos anteriores del paciente.
10. Confrontar los sentimientos ambivalentes
EVALUACION del paciente.
11. Animar al paciente a identificar sus puntos
f fuertes y sus capacidades.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 92

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Dolor agudo r/c la invasión de células malignas a órganos vitales m/p conducta expresiva
(verbalización, llanto, posiciones, fascias)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel del dolor Manejo del dolor

Indicador: Actividades:

Duración de los episodios de dolor 1. Realizar una valoración exhaustiva del


dolor que incluya la localización,
Escala: características, aparición/duración,
frecuencia, calidad. Intensidad o
1= Grave severidad del dolor y factores
desencadenantes.
2= Sustancial 2. Asegurarse de que el paciente reciba los
cuidados analgésicos correspondientes.
3= Moderado 3. Explorar los factores que
alivian/empeoran el dolor.
4= Leve 4. Ayudar al paciente y a la familia a obtener
y proporcionar apoyo.
5= Ninguno 5. Proporcionar información acerca del
dolor, tal como causas de dolor, tiempo
que durará y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
6. Controlar los factores ambientales que
puedan influir en la respuesta del
paciente a las molestias.
EVALUACION 7. Disminuir o eliminar los factores que
precipiten o aumenten la experiencia del
f dolor.
e 8. Seleccionar y desarrollar medidas
c (farmacológica, no farmacológica e
h interpersonal) que faciliten el alivio del
a dolor.
9. Enseñar los principios de control del
dolor.
Lk 10. Animar al paciente a vigilar su propio
dolor e intervenir en consecuencia.

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 93

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Náusea r/c consecuencias del tratamiento (quimioterapia) m/p sensación de vómito.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de náuseas y vómitos Manejo de las náuseas

Indicador: Actividades:

Utiliza medidas preventivas 1. Evaluar experiencias pasadas con


náuseas.
Escala: 2. Conseguir un historial dietético donde
consten los alimentos que más agradan a
1= Nunca demostrado la persona, los que no le gustan y las
preferencias culturales.
2= Raramente demostrado 3. Evaluar en impacto de las náuseas sobre
la calidad de vida.
3= A veces demostrado 4. Identificar factores que pueden causar o
contribuir a las náuseas.
4= Frecuentemente demostrado 5. Controlar los factores ambientales que
pueden evocar náuseas.
5= Siempre demostrado 6. Fomentar el uso de técnicas no
farmacológicas antes, durante y después
de la quimioterapia; antes de que se
produzcan las náuseas o aumenten, junto
con el control de las mismas.
7. Fomentar el descanso y el sueño para
facilitar el alivio de las náuseas.
EVALUACION 8. Utilizar el higiene bucal para fomentar la
comodidad, a menos que esto estimule
f las náuseas.
e 9. Enseñar a realizar una alimentación alta
c en hidratos de carbono y baja en lípidos.
h 10. Administrar alimentos fríos, líquidos
a transparentes, sin olor y son color.
11. Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo
emocional.
Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 94

CANCER DE MAMA

CONCEPTO

El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los


conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

ETIOLOGIA

Factores de riesgo;

 edad y genero (mujeres mayores de 50 años)


 antecedentes familiares
 genes (defectos BRCA,BRCA2)
 ciclo menstrual temprano (12 años) y menopausia tardía (50 años)
 consumo de alcohol
 mujeres que nunca han tenido hijos
 obesidad
 no amamantar

FISIOPATOLOGIA

Daño en los lobulillos de la mama, no producción de leche el cáncer carcinoma in situ es el


tipo de cáncer que se encuentra confinado en la luz de los conductos o lobulillos glandulares sin
invadir tejidos vecinos, carcinoma invasivo proliferan endemasia hasta romper la membrana basal
infiltrándose en los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios penetrando el tejido
circundante, su distribución es sanguínea y linfático.

CUADRO CLINICO

El cáncer de mama precoz generalmente no causan síntomas; razón por la cual los
exámenes regulares de las mamas son importantes, a medida de que el cáncer crece, los síntomas
pueden incluir:

 tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no
duelen
 cambio en el tamaño y textura de las mamas o el pezón por ejemplo se pueden presentar
enrojecimiento, agujeros o fruncimientos que luce como cascara de naranja
 secreciones de liquido proveniente del pezón por ejemplo se puede ser sanguinolento,
claro o amarillento o verdoso y lucir como pus.
Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden abarcar:

 dolor óseo
 dolor o molestias en las mamas
 ulceras cutáneas
 hinchazón de un brazo (próxima a la mama con cáncer)
 pérdida de peso

DIAGNOSTICO

 examen físico. Ambas mamas, las axilas, área del cuello y tórax
 Resonancia magnética de las mamas. Para ayudar a identificar mejor la tumoración
mamaria o evaluar un cambio anormal en una mamografía
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 95

 Ecografía de las mamas. Para mostrar si la tumoración es solida o llena de liquido


 Biopsia de mama
 Tomografía computarizada. Para ver si el cáncer de mama se ha diseminado
 Mamografía. Para detectar cáncer de mama o ayudar a identificar la tumoración o
protuberancia mamaria
 Biopsia del ganglio linfático. Centinela para ver si el cáncer se ha diseminado
Los estadios o faces del cáncer de mama van del 0 al 4 cuanto más alto sea el numero del estadio,
más avanzado esta el cáncer.

TRATAMIENTO

 Fármacos quimioterapéuticos para destruir las células cancerosas


 Radioterapia para destruir el tejido canceroso
 Cirugía para extraer el tejido canceroso
 Tumorectomia para la extirpar la tumoración mamaria
 Mastectomía para extirpar toda la mama o parte de ella y posiblemente las estructuras
aledañas
 Hormonoterapia bloquean la producción de estrógenos

Estadio 0. Radiación y mastectomía

Estadio I y II. Radiación, mastectomía extirpación de ganglios, quimioterapia

Estadio III. Cirugía posible, quimioterapia, hormonoterapia, terapia biológica

Estadio IV. Cirugía, radiación, quimioterapia

COMPLICACIONES

 Radioterapia causa hinchazón temporal de la mama así como dolencia y dolores


alrededor del área
 Imagen corporal
 Metástasis
 Quimioterapia causa la caída del pelo
 Anemia
 Sangrado de la encías

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 96

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c su enfermedad (cáncer de mama) m/p angustia, preocupación creciente, incertidumbre,
inquietud

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Aceptación: estado de salud Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

Se adapta al cambio en el estado de salud


1. Utilizar un enfoque sereno que de
Escala: seguridad
2. Explicar todos los procedimientos,
incluyendo las posibles sensaciones que
1= Nunca demostrado han de experimentar durante el
procedimiento
2= Raramente demostrado 3. Proporcionar información objetiva
respecto del diagnóstico, tratamiento y
3=A veces demostrado pronostico
4. Proporcionar objetos que simbolicen
seguridad
4= Frecuentemente demostrado 5. Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos
5= Siempre demostrado 6. Establecer actividades recreativas
encaminadas a la reducción de tenciones
7. Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipítenla ansiedad
8. Ayudar al paciente a realizar una
EVALUACION descripción realista del suceso que se
avecina
f 9. Instruir al paciente sobre el uso de
e técnicas de relajación
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 97

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro de la integridad cutánea r/c la proliferación de células malignas en la mama izquierda o


derecha m/p deformación de la mama y/o el pezón

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel

Indicador: Actividades:

Integridad de la piel
1. Observar si hay enrojecimiento, color
extremo, enema o drenaje en la piel
Escala:
2. Observar su color, calor, pulso, textura y
si hay inflamación, edema y ulceración
1= Gravemente comprometido 3. Utilizar una herramienta de evaluación
para identificar a pacientes con riesgo de
2= Sustancialmente comprometido pérdida de la integridad de la piel (p. ej;
escala de Braden)
3= Moderadamente comprometido 4. Vigilar color y temperatura de la piel
5. Observar si hay zonas de descoloración y
mallugaduras en la piel y perdida de la
4= Levemente comprometido integridad
6. Observar si hay erupciones o abrasiones
5= No comprometido en la piel
7. Observar si hay zonas de presión y
fricción
8. Tomar nota de los cambios en la piel y
membranas mucosas
EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 98

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Trastorno de la imagen corporal r/c consecuencias del tratamiento (mastectomía) m/p verbalización
de sentimientos que refleja una alteración de la visión del propio cuerpo (p.ej., aspecto, estructura,
función)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Imagen corporal Potenciación de la imagen corporal

Indicador: Actividades:

Adaptación a cambios en el aspecto físico


1. Utilizar una guía previsora en la
preparación del paciente para los
Escala:
cambios de imagen corporal que sean
previsibles
1= Nunca positivo 2. Ayudar al paciente a discutir los cambios
causados por la cirugía
2= Raramente positivo 3. ayudar al paciente a separar el aspecto
físico de los sentimientos de valía
3= A veces positivo persona
4. Ayudar al paciente a discutir los cambios
causados por la mastectomía
4= Frecuentemente positivo 5. Utilizar dibujos de sí mismo como
mecanismo de evaluación de las
5= Siempre positivo percepciones de la imagen corporal
6. Ayudar al paciente a identificar acciones
que mejoren su aspecto

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 99

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Náusea r/c consecuencias del tratamiento (quimioterapia) m/p sensación de vomito

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de nauseas y vómitos Manejo de las náuseas

Indicador: Actividades:

Informa de nauseas, esfuerzos para vomitar y


vómitos controlados. 1. Observar el aprendizaje de estrategias
para controlar las nauseas
2. Realizar una valoración completa de las
Escala: nauseas, incluyendo la frecuencia, la
duración, la intensidad y los factores
1=Nunca demostrado desencadenantes.
3. Evaluar experiencias pasadas con
2=Raramente demostrado nauseas
4. Conseguir un historial dietético donde
consten los alimentos que mas agraden
3=A veces demostrado
a la persona, los que no le gustan y las
preferencias culturales
4= Frecuentemente demostrado 5. Evaluar el impacto de las nauseas sobre
la calidad vida ( p. ej; apetito, actividad,
5= Siempre demostrado desempeño laboral, responsabilidad y
sueño)
6. Controlar los factores ambientales que
pueden evocar nauseas (p. ej; malos
EVALUACION olores, ruidos, estimulación visual
desagradable)
f 7. Identificar estrategias exitosas en el
e alivio de las nauseas
c 8. Fomentar el descanso y el sueño
adecuados para facilitar el alivio de las
h
nauseas
a 9. Animar a que se ingieran pequeñas
cantidades de comida que sean
Lk atractivas para la persona con nauseas
10. Administrar alimentos fríos, líquidos
transparentes, sin olor y sin color, según
sea conveniente.

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 100

ABORTO (amenaza de aborto, en evolución, provocado, inevitable, séptico, habitual, huevo


muerto, incompleto y completo)

CONCEPTO
Es la interrupción del embarazo o pérdida del producto de la concepción con menos de 20
semanas de gestación y con peso aproximado de 500 gramos.

ETIOLOGIA
-Las causas se asocian con un defecto del embrión o trofoblasto que serian incompatible con la
vida o que podría dar lugar a un niño mal formado (errores cromosómicos)
-Las infecciones agudas graves (neumonía, pielitis, fiebre tifoidea)
-Las afecciones endocrinas que alteran los niveles de progesterona y estrógeno que producen
recubrimiento del endometrio uterino.
-Anomalías del aparato reproductivo de la madre (cérvix corto congénito, malformaciones uterinas,
etc.)
-Causas ovulares (implantación anormal del cordón umbilical, anomalías placentarias)
-Infecciones uterinas.
-Infecciones urinarias.

Tipos de aborto:

Aborto espontaneo: Es la pérdida espontanea de un feto antes de la semana 20 del embarazo, es


el aborto natural y se refiere a los hechos que ocurren naturalmente.

Aborto consumado: Todos los productos de la concepción salen del cuerpo.

Aborto incompleto: Partes del feto o del material placentario permanecen dentro del útero.

Aborto completo: El cual todo el feto y la placenta han salido del útero antes de la semana 20.

Aborto inevitable: Es en el que no se pueden detener los síntomas de aborto, puede ser cuando
hay RPM y perdida del liquido amniótico, puede o no existir contracción uterina y no existe
modificación cervical.

Aborto séptico: El revestimiento del útero o cualquier producto de la concepción resultan


infectados, cuando resulta una infección en el material fetal o placentario.
Aborto diferido o huevo muerto retenido: Muerte del embrión sin que exista la expulsión del mismo
durante 2 meses, clínicamente se detiene el crecimiento uterino, disminuye el volumen de la
gestación, no hay movimientos fetales.

Aborto en evolución: Es aquel en el cual ya se ha establecido un trabajo de parto en el útero que


ha sido capaz de modificar el cuello, produciendo su borramiento y dilatación, este aborto ya no
puede evitarse es consecutivo de la amenaza de aborto con mayor intensidad en dolor y sangrado.

Aborto habitual: Se define como la concurrencia de 3 o más abortos consecutivos por la cual una
de sus causas puede ser: Alteraciones cromosómicas, malformaciones fetales, incompatibilidad
Rh, anomalías uterinas, etc.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 101

Aborto provocado: Cuando existe la voluntad de hacer el hecho de extraer el contenido


embrionario del útero.

FISIOPATOLIGIA

-Varía de acuerdo al tipo de aborto y a la edad gestacional


-La placenta se separa de la pared uterina por anomalías de implantación de la misma.
-Cambios en el cuello por dilatación total por la producción excesiva de hormonas
-Por una infección se rompen las membranas y sale líquido amniótico y provoca la muerte del feto
y por consiguiente se presenta el aborto.

CUADRO CLINICO

-Sangrado vaginal -Expulsión de tejidos ovulares.


-Dolor cólico en parte baja del abdomen.
-Hemorragia por la separación del cigoto de su unión con el útero
-Calambres pélvicos. -Sangrado de más de 3 días
-Taquicardia -Fiebre. -Palidez.

DIAGNOSTICO

-Examen físico para determinar la causa de la hemorragia vaginal, se examina la vagina y el cérvix.
-Utilizar técnicas de ultrasonido para diferenciar los fetos vivos de los muertos
-Exámenes de laboratorio para verificar factor Rh, grupo sanguíneo, niveles de Hormona de
Gonadotrofina Corionica,
-Ecografía para revisar a detalle el abdomen por si tiene mola o presenta embarazo ectópico.

TRATAMIENTO

-Reposo en cama y abstinencia sexual.


-Considerar transfusión (paquete globular, sangre fresca total)
-Legrado uterino convencional.
-Progesterona. –oxitocina.
–misoprostol.

COMPLICACIONES

-Infecciones. -Embolia gaseosa. -Perforación uterina.


-Laceraciones o desgarros del cuello uterino. -Lesiones de vejiga.
-Infertilidad. -Muerte materna.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 102

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Déficit de volumen sanguíneo r/c probable perdida del producto (por caída de la madre) m/p sangrado
activo vía vaginal.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Severidad de la pérdida de sangre. Cuidados por cese de embarazo.

Indicador: Actividades:

Sangrado vaginal. 11. Preparar física y psicológicamente a la


paciente para el procedimiento de aborto.
Escala: 12. Proporcionar los analgésicos o
antieméticos prescritos.
1= Grave 13. Pesar la perdida sanguínea.
14. Vigilar signos vitales.
2= Sustancial 15. Observar si hay signos de shock.
16. Informar sobre los procedimientos
3= Moderado (raspado de succión, evacuación uterina,
etc.)
4= Leve 17. Enseñar a la paciente los cuidados
postaborto y el control de los efectos
5= Ninguno secundarios.
18. Animar al ser querido a que apoye a la
paciente antes, durante y después del
aborto.
19. Administrar productos sanguíneos.
20. Poner en marcha una segunda línea i.v.
para administrar líquidos.
EVALUACION

f
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c
h
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Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 103

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración hemodinámica r/c perdida de volumen sanguíneo m/p presión arterial baja (70/50 mmHg)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado de los signos vitales. Regulación hemodinámica.

Indicador: Actividades:

Presión arterial sistólica y diastólica. 11. Reconocer la presencia de alteraciones


en la presión sanguínea.
Escala: 12. Comprobar y registrar la frecuencia y el
ritmo cardiacos y los pulsos.
1= Desviación grave del rango normal 13. Vigilar los niveles de electrolitos.
14. Mantener el equilibrio de líquidos
2= Desviación Sustancial administrados, líquidos i.v o diuréticos
del rango normal según sea el caso.
15. Monitorizar la presión arterial y la presión
3= Desviación Moderado del rango normal venosa central.
16. Colocar el posición de Trendelenburg,
4= Desviación Leve cuando se precise
del rango normal 17. Monitorizar la presión sanguínea después
de que el paciente tome medicamentos
5= Sin desviación del rango normal prescritos, si es posible.
18. Auscultar las presiones sanguíneas en
ambos brazos y comparar, si procede.
19. Observar si hay llenado capilar normal.
20. Controlar la presión sanguínea, pulso y
EVALUACION respiraciones antes, durante y después
de las actividades para el cese de la
f perdida sanguínea.
e
c
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Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 104

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c fracaso en su embarazo (por anomalías uterinas) m/p informes
verbales de que la situación actual desafía su valía personal.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autoestima. Potenciación de la autoestima.

Indicador: Actividades:

Verbalizaciones de autoaceptación. 11. Observar las frases del paciente sobre su


propia valía.
Escala: 12. Determinar la confianza del paciente en
sus propios juicios.
1= Nunca positivo 13. Animar a la paciente a identificar sus
virtudes.
2= Raramente positivo 14. Reafirmar las virtudes personales que
identifique en el paciente.
3= A veces positivo 15. Ayudar a establecer objetivos realistas
para conseguir una autoestima más alta.
4= Frecuentemente positivo 16. Animar al paciente a que acepte nuevos
desafíos o alternativas.
5= Siempre positivo 17. Facilitar un ambiente y actividades que
aumenten la autoestima.
18. Realizar afirmaciones positivas sobre el
paciente.
19. Observar los niveles de autoestima.
20. Brindarle apoyo emocional

EVALUACION

f
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c
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a

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Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 105

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Afrontamiento ineficaz r/c situación actual m/p verbaliza expresiones de no saber cómo manejar su
situación, de cómo va a reaccionar o superar el acontecimiento de haber perdido su embarazo.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento del problema. Aumentar el afrontamiento.

Indicador: Actividades:

Afronta su problema. 12. Valorar y discutir las respuestas


alternativas a la situación.
Escala: 13. Utilizar un enfoque sereno, de
reafirmación.
1= Nunca demostrado 14. Disponer un ambiente de aceptación.
15. Ayudar al paciente a realizar una
2= Raramente demostrado valoración objetiva del acontecimiento.
16. Alentar una actitud de esperanza realista
3= A veces demostrado como forma de manejar los sentimientos
de impotencia.
4= Frecuentemente demostrado 17. Utilizar un lenguaje sencillo concreto y
exacto durante el contacto con el paciente
5= Siempre demostrado cognitivamente alterado.
18. Fomentar el dominio gradual de la
situación.
19. Animar al paciente, según pueda tolerarlo,
a relacionarse socialmente y realizar
actividades con otros.
20. Favorecer situaciones que fomenten la
EVALUACION autoestima del paciente.
21. Estar a un lado del paciente escuchando
f sus sentimientos.
e 22. Ayudar al paciente a identificar objetivos
c adecuados a corto y largo plazo.
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 106

DISTOCIAS EN EL PARTO (óseas, de partes blandas y dinámicas)

DISTOCIAS OSEAS

CONCEPTO

Son anomalías en el tamaño o características del canal del parto que presentan
una dificultad para el descenso del feto pueden ser de origen congénito o adquirido.

ETIOLOGIA

Estenosis del estrecho superior: Cuando el diámetro antero posterior es de 10


centímetros o menos y el diámetro transversal es menor a 12 centímetros.

 Estenosis de la excavación o estrecho medio: Cuando el diámetro interespinoso


desciende por debajo de 9,5 centímetros o cuando la suma de los diámetros
biisquiáticos y sagitales posteriores, normalmente de 15.5 centímetros, se encuentra
por debajo de los 13,5 centímetros.
 Estenosis del estrecho inferior: Cuando disminuye el diámetro intertuberoso a 8
centímetros o menos.

FISIOPATOLOGIA

Cualquier disminución de los diámetros, independientemente del tipo de pelvis,


puede causar distocia pélvica tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en
los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis debido a alteraciones
de los diámetros de los estrechos superior o/y estrecho inferior y/o de la excavación.

CUADRO CLINICO

 Mayor altura uterina de la edad gestacional


 Dificultad de la flexión cabeza fetal
 Cabeza descendiente pero no puede rotar(detención del desenso con anomalías
en la posición fetal)
 Disfunción uterina(parto prolongado y/o hipodinamia o hiperdinamia uterina,
ruptura uterina)

DIAGNOSTICO

 Inspección: puede ser atravez de morfotipo (enanismo o raquitismo) o rombo de


michaelis.
 Palpación abdominal: palpación mesuradora de pinard
 Palpación abdominovaginal:maniobra de muller
 Polimetría: Interna (el tacto ,medición de la conjugación diagonal), Externa (el uso
del compas)
 Por la imagen: Radiológica , Ecografia y Tac
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 107

 Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros (pelvis de tipo


ginecoide).

TRATAMIENTO

Métodos extractores (cesárea).

COMPLICACIONES FETALES

Lesiones traumáticas (caput, fracturas, hematomas, hemorragia intracraneal, etc.),


hipoxia y sufrimiento fetal, trastornos neurológicos a largo plazo, Prolapso de cordón
umbilical, muerte.

COMPLICACIONES MATERNAS

Rotura uterina, Fistula ùtero-vesicales, fracturas óseas, agotamiento materno, Desgarros


del canal blando del parto, Mayor pérdida sanguínea materna, Infección puerperal, por los
tactos repetidos a lolargo de un parto prolongado, Otras: Rotura prematura de
membranas, gestación prolongada, mal situaciones fetales, muerte, etc.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 108

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

CONCEPTO

El canal blando del parto es el conjunto de estructuras no óseas por donde debe pasar el
feto al salir al exterior. Sirve de protección frente al canal óseo y está formado por cuello uterino.
Vagina y la desembocadura de esta vulva. Estos órganos deben distenderse para permitir el paso
del feto, de forma que una anomalía de cualquiera de ellos puede ocasionar una alteración en el
curso del parto.

ETIOLIOGIA

Las causas que originan la aparición de una distocia del canal blando del parto pueden
tener su origen en cualquiera de sus componentes, así como en sus elementos extrínsecos y se
pueden agrupar en:

a) Útero y tumoraciones pélvicas:


 Malformaciones uterinas.
 Anteflexión/retroflexión uterinas forzadas.
 Miomas.
 Tumores ováricos/paraováricos.
 Riñón pélvico.
 Cicatrices uterinas previas: Cesáreas, miomectomías, metroplastias.

b) Cuello uterino: Su dilatación puede estar dificultada por:


 Malformaciones e hipoplasia (estenosis).
 Distopias cervicales.
 Estenosis cicatriciales: Secundarias a suturas (cerclajes) o intervenciones (conización,
traquelorrafias,
 amputaciones).
 Tumores benignos o malignos.

c) Vagina:
 Malformaciones: Tabiques, sobretodo los transversales de situación alta.
 Estenosis vaginal:
 Congénita.
 Adquirida: Suturas, cirugía, cauterizaciones, lesiones por cáusticos, etc.
 Tumores.

d) Vulva:
 Grandes malformaciones y estenosis.
 Tumores mixtos vulvovaginales: Especialmente los condilomas acuminados.
e) Distocias fetales
 Macrosomía fetal :(≥4500 g, ó 4000 g para otros)
 Genera distocia de hombros.
 Macrosomías fetales localizadas
 Cabeza
 Cervicales
 Tronculares
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 109

 Duplicidad fetal.
 Monstruos dobles

FISIOPATOLOGIA

Las causas que originan la aparición de una distocia del canal blando del parto pueden
pueden actuar produciendo un fenómeno obstructivo o una alteración en la distensión de los
órganos que forman el canal blando durante el parto. Imposibilando en ocasiones el parto vaginal.

CUADRO CLINICO

Alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (sufrimiento fetal)


Dolor intenso en el canal de parto.
Dependiendo de la causa materna que origina la distocia puede haber obstrucción del canal de
parto.
Puede haber hemorragias.
Alteración de los valores normales de los signos vitales.
Signos de infección si el parto es prolongado.

DIAGNOSTICO

Revisión de la historia clínica para buscar si hay presencia cualquier causa que pueda
originar una distocia en el canal blando.
Anamnesis.
Palpación abdominal.
Exploración vaginal.
Ultrasonografía.
Ecografía.
Cardiotocografia.

TRATAMIENTO

(Preventivo)Tratamiento para el padecimiento de la causa de la distocia.


Si se trata de un tumor previo y es extirpable se hará una exégesis quirúrgica durante el embarazo.
Manejo de cesárea

COMPLICACIONES
Agotamiento materno.
Desgarros del canal blando del parto.
Mayor pérdida sanguínea materna.
Hemorragia.
Hipoxia y sufrimiento fetal

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 110

DISTOCIAS DINAMICAS

CONCEPTO

Las distocias dinámicas son aquéllas producidas por la existencia de una actividad
uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso
de la presentación. De las cual se clasifican en dos tipos: Hipodinamia e hiperdinamia.

Hipodinamia: Las hipodinamias es un tipo de alteraciones de la dinámicas uterinas caracterizada


por una disminución de la frecuencia, intensidad o del tono basal del útero. Las hipodinamias
pueden ser primarias cuando el útero nunca llega a contraerse normalmente. Las hipodinamias
secundarias ocurren cuando, una vez iniciadas las contracciones uterinas normales y por razón de
algún impedimento en el mecanismo del parto, generalmente cansancio del miometrio, se altera la
dinámica uterina.

ETIOLOGIA

 Desarrollo insuficiente del músculo uterino


 Patología del miometrio
 Sobre distensión uterina
 Trabajo de parto prolongad Anestesia
 Agotamiento y fatiga
 Posición materna.
 Factores miogénicos (intrínsecos)
 Despolarización inadecuada
 Trastornos inónico (Ca, Mg)
 Trastornos en la inervación
 Alteraciones en los receptores
 Falta de propagación de la onda contráctil
 Alteraciones de las uniones GAP
 Alteraciones en el gradiente de contracción

 Factores neurogénicos (inervación)

 Disminución del impuso excitador


 Aumento del impulso inhibidor
 Incoordinación entre ambos sistemas

 Factores hormonales

 Proporción de estrógenos/progesterona inadecuada


 Alteraciones en los receptores hormonales
 Alteración en las uniones GAP de origen endócrino
 Alteración en el metabolismo de las prostaglandinas.

FISIOPATOLOGIA

Usualmente la actividad insuficiente la actividad insuficiente del musculo uterino, origina


retraso o detención del progreso del parto.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 111

CUADRO CLINICO

Duración de la contracción: 10 a 15 segundos


Intensidad Menos de 20 mmHg
Frecuencia: menos de 2 contracciones en 10 minutos.
Desde el comienzo de la contracciones son débiles breves y espaciadas, útero blando a la
palpación, duración de las contracciones de 15 a 20 min. El tacto vaginal confirma la débil
actividad uterina.

DIAGNOSTICO

Percepción de la gestante
Palpación uterina
Toco grafía externa e interna
Curva de dilatación cervical.

TRATAMIENTO

Rehidratación
Adm.de solución energética
Descartar desproporción pelvi fetal.
Primitiva: se trata con oxitócica y prostaglandinas (PGE-2)
Secundaria: reposo temporal al útero con la administración de uteroparalizantes o espasmolíticos,
glucosa isotónica y vitamina B1 (disminuye la formación de lactato y piruvato en el músculo
uterino).

COMPLICACIONES:

Mayor mortalidad y morbilidad, incluyendo dolor, daños de algunos órganos, trastornos


de la fertilidad, infecciones, trombosis, coágulos, anemias y las secuelas que por lo general
acompañan a las transfusiones sanguíneas. Hipoxia y parto precipitado, ruptura uterina,
abruptito placentario, hipodinamia hipotónica y atonía post parto. Prolongación o detención del
trabajo de parto, fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infección y alteraciones en el
alumbramiento

Hiperdinamia: Las distocias por hiperdinamias se caracterizan por una dinámica uterina en exceso
e inefectiva, lo que conlleva a un parto prolongado. Éstas también son de tipo primarias y
secundarias

ETIOLOGIA

 Mayor excitabilidad uterina


 Aumento de la secreción o administración de oxitocina
 Contracción vigorosa del miometrio.
 Factores miogénicos (intrínsecos)
 Despolarización inadecuada
 Trastornos inónico (Ca, Mg)
 Trastornos en la inervación
 Alteraciones en los receptores
 Falta de propagación de la onda contráctil
 Alteraciones de las uniones GAP
 Alteraciones en el gradiente de contracción
 Factores neurogénicos (inervación)
 Disminución del impuso excitador
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 112

 Aumento del impulso inhibidor


 Incoordinación entre ambos sistemas
 Factores hormonales
 Proporción de estrógenos/progesterona inadecuada
 Alteraciones en los receptores hormonales
 Alteración en las uniones GAP de origen endócrino
 Alteración en el metabolismo de las prostaglandinas.

FISIOPATOLGIA

Usualmente la actividad insuficiente la actividad insuficiente del musculo uterino, origina en


menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina, dando como resultado un parto rápido o
precipitado.

CUADRO CLINICO

 Duración de la contracción mayor de 70 segundos


 Intensidad Mayor de 50 mmHg
 Tono uterino: Bueno.
 FCF irregular y bradicardias.
 Dolores intensos casi continuos y prolongados,

Debe diferenciarse del tétanos uterino ya que en este el útero permanece duro y lechoso con
una hipertonía generalizada y de la retracción porque en ella el útero permanece duro.

DIAGNOSTICO

 Exploración vaginal
 Auscultación
 Exploración radiológica tomografía computarizada
 Ecografía.
 Curva de dilatación cervical.

TRATAMIENTO

Mantener al apaciente en decúbito lateral.


Interrupción de fármaco en iatrogenia.
Eventual cesárea
Sedación
Anestesia general.

COMPLICACIONES.

Daños de algunos órganos, trastornos de la fertilidad, infecciones, trombosis, coágulos,


anemias y las secuelas que por lo general acompañan a las transfusiones sanguíneas, parto
precipitado y rotura uterina..

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 113

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c situación actual (distocias por estrechez pélvica) m/p miedo a que el bebe le suceda algo
durante el nacimiento.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol del miedo Disminución del miedo

Indicador: Actividades:

Refiere aumento de la duración entre episodios. 1. Escuchar con atención al paciente.

Escala: 2. Crear un ambiente que facilite la


confianza.
1= Nunca demostrado
3. Dar apoyo emocional.
2= Raramente demostrado.
4. Establecer actividades recreativas
3= A veces demostrado. encaminadas a reducir el miedo.
4= Frecuentemente demostrado. 5. Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el miedo.
5= Siempre demostrado.
6. Proporcionar información objetiva
respecto del diagnostico, tratamiento y
pronostico.

7. Instruir al paciente sobre el uso de


EVALUACION técnicas de relajación.

f 8. Administrar medicamentos que reduzcan


e el miedo
c
h 9. Observar si hay signos verbales y no
a verbales de miedo.

10. Dar apoyo psicológico


Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 114

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Infección r/c Ruptura Prematura de Membranas mayor a 10 horas m/p temperatura.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de la infección. Control de la infección

Indicador: Actividades:

Reconoce signos y síntomas de la infección 1. Toma registro y interpretación de signos


vitales.
Escala:
2. Aislar a la persona expuesta a
1= Ningún conocimiento enfermedades transmisibles.
2= Conocimiento escaso. 3. Enseñar a la paciente acerca de la
técnica correcta de lavado de manos.
3= Conocimiento moderado.
4. Lavarse las manos antes y después de
4= Conocimiento Sustancial.
cada procedimiento realizado al paciente.
5= Conocimiento Extenso.
5. Usar guantes al realizar cualquier
procedimiento.

6. Mantener un ambiente aséptico óptimo


durante la inserción de venoclisis.

EVALUACION 7. Enseñar al paciente y a los familiares


acerca de los signos y síntomas de la
f infección.
e
c
8. Obtener un cultivo urinario (para
h
a identificar el microorganismo casual)

9. Administrar medicamentos (Antibióticos


Lk ejemplo: Amoxilina 500 mg c/8 h ,
Eritromicina 500 mg VO c/6 h)

10. Hidratación de vía intravenosa.


Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro de la integridad tisular del recién nacido r/c parto difícil por desproporción cefalopélvica m/p
área de tejido edematoso con límites muy marcados (cefalohematoma).

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Integridad tisular piel Vigilancia de la piel

Indicador: Actividades:

Piel intacta 1. Observar su color, calor, pulsos, textura y


si hay inflamación, edema y ulceraciones.
Escala: 2. Observar si hay enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel.
1= Gravemente comprometido
3. Observar si hay enrojecimiento y perdida
2= Sustancialmente comprometido de la integridad tisular.
4. Observar si hay zonas de presión y
3= Moderadamente comprometido fricción
5. Observar si hay infecciones,
4= Levemente comprometido especialmente en las zonas edematosas
6. Observar si hay zonas de decoloración y
5= No comprometido
magulladuras en la piel.
7. Observar si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel.
8. Observar si el gorro queda ajustado.
9. Vigilar el color de la piel.
10. Comprobar la temperatura de la piel.
EVALUACION
11. Tomar nota de los cambios en la piel.
f
12. Instruir al miembro de familia sobre el
e
problema y acerca de los signos de
c
pérdida de la integridad de la piel.
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 116

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Impotencia r/c situación actual (parto prolongado) m/p expresiones de insatisfacción por la
incapacidad de control sobre la situación.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Guía de anticipación Creencias sobre la salud: percepción de recursos.

Indicador: Actividades:
Apoyo percibido del personal sanitario
1. Proporcionar información sobre
Escala: expectativas realistas relacionadas con el
comportamiento del paciente.
1= Muy débil.
2. Determinar los métodos de solución de
2= Débil. problemas habituales.
3. Ayudar al paciente a decidir la forma de
3= Moderado. resolver los problemas.
4. Utilizar ejemplos de casos que potencien
4= Intenso. la habilidad del paciente para solucionar
problemas.
5= Muy intenso.
5. Ayudar al paciente a identificar los
recursos y opciones disponibles.
6. Establecer los factores y situaciones que
desencadena momentos de crisis.
7. Ayudar a implementar estrategias para
enfocar la atención en otras aspectos.
8. Implementar técnicas respiratorias para la
EVALUACION
relajación y la oxigenación.,
f 9. Proporcionar información sobre la
e situación
c 10. Crear un ambiente que propicie
h confianza.
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 117

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de TCE r/c procedimiento invasivo ( aplicación de fórceps)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Conocimiento: seguridad física infantil Terapia del trauma: niño

Indicador: Actividades:

Actividades apropiadas para el nivel de desarrollo 1. Enseñar técnicas específicas de control


del neonato. del estrés antes de la exploración del
trauma para establecer el sentido de
Escala: control sobre los pensamientos y
sentimientos.
1= Ningún conocimiento 2. Explorar el trauma y le significado par el
niño.
2= Conocimiento escaso 3. Utilizar procedimientos de relajación.
4. Implicar a los padres o a cuidadores
3= Conocimiento moderado adecuados en la terapia si procede.
5. Ayudar a los padres a resolver su propio
4= Conocimiento sustancial distres emocional sobre el trauma.
6. Explorar y corregir suposiciones
5= Conocimiento extenso inadecuadas sobre el traumatismo.
7. Ayudar la niño ha establecer un sentido
de seguridad y de predicción en su vida.
8. Mantener monitorizado al niño para evitar
otras posibles complicaciones.
9. Administración de medicamentos. Si
EVALUACION procede.
10. 10. Instalar venoclisis.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c falta de conocimiento sobre el trabajo de parto m/p expresión verbales de preocupación
de parto prolongado.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

inquietud 1. Utilizar un enfoque sereno de relajación.


2. Establecer claramente las expectativas
Escala: del comportamiento del paciente.
3. Explicarle todos y cada uno de los
1= grave procedimientos.
4. Tratar de comprender la perspectiva del
2= sustancial paciente sobre una situación estresante.
5. Permanecer con el paciente para
3= moderado promover la seguridad y reducir el miedo.
6. Administrar masajes en la espalda, cuello.
4= leve Si procede.
7. Escuchar con atención al paciente.
5= ninguno 8. Crear un ambiente que facilite la
confianza.
9. Identificar los cambios en el nivel de
ansiedad.
10. Apoyar el uso de mecanismos de defensa
adecuados.
11. Administra medicamentos que reduzcan
EVALUACION la ansiedad, si están preinscritos.
12. Observar si hay signos verbales y no
f verbales de ansiedad.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 119

SEPSIS PUERPERAL

CONCEPTO

Es un proceso infeccioso septicémico y grave con invasión directa de


microorganismos patógenos que afecta al organismo de la mujer después de los 42 días
tras un parto, aborto y cesárea.

ETIOLOGIA

Esta causada por gérmenes como el Streptococcus agalactiae, o Escherichia coli


que colonizan e infectan el tracto genitourinario durante la expulsión del feto. Factores de
riesgo; trabajo de parto prolongado, exploraciones vaginales múltiples, parto
instrumentado, retención de restos placentarios.

FISIOPATOLOGIA

Con la invasión del endometrio debido a la contaminación de la cavidad uterina la


infección se extiende a la circulación linfática y al torrente sanguíneo.

CUADRO CLINICO

Malestar general, dolor abdominal, palidez, oliguria, taquicardia, frialdad cutánea,


hipertermia 39º C, hipotensión <90/60, leucocitosis >15.000, ansiedad, nausea, vomito,
temor.

DIAGNOSTICO

Realizar urocultivo, hemocultivo, EGO, BHC, grupo y Rh, antibiograma de


exudados vaginales, ultrasonido y radiografía de tórax y abdomen.

TRATAMIENTO

Metronidazol 500mg IV c/8 hrs. por 7 a 10 días. Clindamicina 600mg IV c/6 hrs. +
gentamicina 240 mg IV c/24 hrs. Ampicilina 2gr IV c/4 hrs. Cefotaxima 1g EV c/8 hrs.
Antipireticos como paracetamol o metamizol. Laparotomia y lavado.

COMPLICACIONES

Endometritis, salpingitis, absceso pélvico, peritonitis generalizada, septicemia,


tromboflebitis, infertilidad, perdida del útero o matriz, incapacidad para amamantar,
insuficiencia renal, coagulacion intravascular diseminada, daño moral y muerte.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Vease planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 120

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Daniela Martínez Ruiz fecha: 30 de Agosto del 2011

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c amenaza en el estado de salud (sepsis puerperal) m/p expresiones de miedo ala muerte.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol de miedo Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Busca información para reducir el miedo 1. Establecer relación terapéutica basada


en confianza y respeto.
Escala: 2. Proporcionar información objetiva.
3. Favorecer la expresión de sentimientos.
4. Ayudar a la paciente a identificar sus
1= Nunca demostrado puntos fuertes y reforzarlos.
5. Escuchar las expresiones de
2= Raramente demostrado * sentimientos y creencias.
6. Facilitar la identificación por parte del
3= A veces demostrado paciente de esquemas de respuesta a
los miedos.
7. Permanecer con el paciente y
4= Frecuentemente demostrado **
proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de temor.
5= Siempre demostrado 8. Animar ala paciente a que exprese sus
sentimientos.
9. Practicar técnicas de reflexión y
clarificación para facilitar la expresión de
miedo.
EVALUACION 10. Desaconsejar la toma de decisiones
cuando la paciente se encuentre bajo un
f 30 31 01 02 estrés severo.
e 08 08 09 09
c 11 11 11 11
h
a

Lk 2 2 3 4

Evaluación inicial: Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 121

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha: 17 de Agosto del 2011

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c padecimiento actual (sepsis puerperal) m/p expresión de preocupaciones debidas a
cambios en acontecimientos vitales.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de ansiedad Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

Ansiedad verbalizada 1. Utilizar un enfoque sereno que de


seguridad.
Escala: 2. Explicar todos los procedimientos.
3. Proporcionar información objetiva
respecto al diagnóstico, tratamiento y
1= Grave pronóstico.
4. Escuchar con atención.
2= Sustancial 5. Crear un ambiente que facilite la
confianza.
3= Moderada 6. Animar ala manifestación de
sentimientos, percepciones y miedos.
7. Identificar los cambios en el nivel de
4= Leve
ansiedad.
8. Establecer actividades recreativas
5= Ninguno encaminadas a la reducción de
tensiones.
9. Ayudar al paciente a identificar la
situación que precipita la ansiedad.
10. Instruir al paciente sobre el uso de
EVALUACION técnicas de relajación.

f 17 18 19 20 21
e 08 08 08 08 08
c 11 11 11 11 11
h
a

Lk 2 3 3 4 5

Evaluación inicial: Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 122

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Edith Palafox fecha: 14 de Septiembre del 2001

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Hipertermia r/c proliferación de bacterias E. coli en cavidad uterina m/p aumento de la temperatura
39ºC

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Termorregulación Regulación de la temperatura

Indicador: Actividades:

Temperatura cutánea aumentada 1. Comprobar la temperatura al menos


cada dos horas
Escala: 2. Poner en marcha y mantener un
dispositivo de control continuo de la
temperatura.
1= Grave 3. Observar periódicamente el color, la
temperatura y humedad de la piel.
2= Sustancial 4. Favorecer una ingesta nutricional y de
líquidos adecuada.
3= Moderado 5. Utilizar un colchón térmico y mantas
caliente para ajustar la temperatura
corporal alterada.
4= Leve
6. Ajustar la temperatura ambiental a las
necesidades del paciente.
5= Ninguno 7. Administrar la medicación adecuada
(antipiréticos).
8. Utilizar colchón refrigerante y baños
tibios para ajustar la temperatura
corporal.
EVALUACION 9. Aplicar medios físicos.

f 14 15 16 17 18
e 09 09 09 09 09
c 11 11 11 11 11
h
a

Lk 1 2 2 3 5

Evaluación inicial: . Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 123

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Josefina Ortiz fecha: 25 de Septiembre del 2011

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Infección r/c presencia de restos placentarios en cavidad uterina m/p temperatura mayor a lo normal
39ºC y loquios fétidos.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Conocimiento: control de la infección Control de infecciones

Indicador: Actividades:

Descripción de actividades para aumentar la 1. Observar los signos y síntomas de


resistencia ala infección infección sistémica y localizada.
2. Mantener las normas de asepsia apara el
paciente.
Escala:
3. Instruir ala paciente a cerca de las
técnicas correctas de lavado de manos.
1= Ninguno 4. Usar guantes estériles.
5. Inspeccionar el estado de cualquier
2= Escaso incisión/herida quirúrgica.
6. Mantener un ambiente aséptico óptimo.
3= Moderado 7. Asegurar una técnica de cuidados de
heridas adecuada.
8. Fomentar una ingesta nutricional
4= Sustancial adecuada
9. Fomentar la ingesta de líquidos.
5= Extenso 10. Fomentar el reposo.
11. Administrar terapia de antibióticos.

EVALUACION

f 25 26 27 28 29
e 09 09 09 09 09
c 11 11 11 11 11
h
a

Lk 1 2 2 3 4

Evaluación inicial: Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 124

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (sífilis, gonorrea, virus del papiloma


humano, condilomatosis y sida)

SIFILIS

CONCEPTO

La sífilis es una compleja enfermedad sistémica, con proteiformes manifestaciones


clínicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma más frecuente
de transmisión es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de
transmisión sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificación del germen
etiológico.

ETIOLOGIA

La sífilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende
de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus características
microbiológicas específicas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por
marcadores inmunológicos, estructurales o metabólicos, de los treponemas no patógenos
que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisión en un período de
33 horas, y su poder patógeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV.

FISIOPATOLOGIA

El treponema accede al huésped a través de lesiones cutáneas o mucosas


desarrollando en unas 3 semanas un chancro y linfadenopatía local. Esta es la lesión
primaria que desaparece entre 2-6 semanas. Tras curar el chancro, entre las 6-12
semanas se produce una espiroquetemia con linfadenopatías y rash cutáneo
generalizados: esto es el estadio secundario que resuelve espontáneamente en 4
semanas y puede recurrir en dos años en el 25% de casos; en esta fase el treponema
invade el tejido nervioso hasta en el 50 % de casos no tratados. Después se entra en el
estadio latente durante el que pueden ocurrir recurrencias del secundarismo y unos pocos
enfermos sufrirán la fase tardía o terciaria que se comporta como una endarteritis
obliterante dando lugar a lesiones cardiovasculares y neurales.. En algunos casos se
establece una infección latente asintomática durante años antes de aparecer los síntomas
neurológicos. Esta conducta es uno de los aspectos peor comprendidos de esta
enfermedad.

CUADRO CLINICO

Sífilis Primaria. Consta del chancro y la adenopatía satélite. El chancro primario clásico
consiste en una erosión ovalada, húmeda, de 1 a 2 cm de diámetro, bordes netos, fondo
limpio, indurado e indoloro. En la mujer, la localización más frecuente son los genitales
externos, luego el cervix, periné, boca y canal anal. Las lesiones atípicas dependen del
estado inmunitario, del tamaño del inóculo, de antibióticoterapia intercurrente y de
infección secundaria de la lesión.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con lesiones traumáticas sobre infectadas,


herpes genital, linfogranuloma venéreo y chancro blando. La adenopatía regional aparece
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 125

con posterioridad a la lesión primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un


ganglio principal rodeado de otros pequeños (pléyade); son duros, indoloros y no supuran
(diagnóstico diferencial con Linfogranuloma venéreo y Chancro blando).

Sífilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la


gran simuladora". Las lesiones clásicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: máculas,
pápulas, maculopápulas, y pústulas (no hay vesículas). Cualquier región del cuerpo puede
comprometerse, siendo la afección de palmas y plantas lo que sugiere el diagnóstico. En
zonas húmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues
intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformándose en condilomas
planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la población con LS.
En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas
mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el
compromiso sistémico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR después del año de contagio),
lo que determina la división del régimen terapéutico a este nivel de evolución de la
enfermedad. Pueden comprometerse también el sistema linfático, pelo, hígado, ojos,
huesos y articulaciones. Durante las recaídas, los condilomas planos y las lesiones
cutáneas infiltradas son especialmente frecuentes.

Sífilis Terciaria. Descrita.

Sífilis Congénita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el


embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia
médica. La ausencia de diagnóstico y tratamiento en una paciente con serología positiva
es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del
embarazo, pero el daño se produce después del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la
respuesta inmune fetal.

El riesgo de infección fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizándose


después de dos años a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El
resultado de esta infección en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio,
mortinatos, muerte neonatal y el cuadro específico de sífilis congénita o prenatal que
puede ser precoz (manifestación antes de 2 años) o tardía (clínica después de 2 años), e
incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan.

Las manifestaciones de la sífilis congénita precoz aparecen en los primeros dos años de
vida y se manifiestan como una lúes secundaria grave del adulto. La sífilis congénita
tardía aparece después de los dos años y se asemeja a la lúes terciaria.

Sífilis perinatal. Es la que contrae el recién nacido en el canal del parto.

DIAGNOSTICO

1. Ultramicroscopía o microscopía de campo oscuro: en exudado de lesiones húmedas se


observa el treponema. Es el examen de elección en la sífilis primaria.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 126

2. Serología:

1. No treponémica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sífilis secundaria:


2. a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el
treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el
cordón umbilical.
3. b. Cuantitativo: Determina actividad con títulos sobre 1/8 ó 1/16, y además
permite un seguimiento de la terapia efectuada.
4. Treponémica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene
reactivo a pesar de terapia satisfactoria.
Ninguno de estos exámenes discrimina con las espiroquetas saprófitas.

- Ante serología positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria,
cuantificación de títulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de lúes tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 años,
que se pesquisa prueba NoT reactiva a títulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serología
residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda paciente con serología positiva, enviar a estudio anátomo patológico muestra de
cordón, placenta o material de autopsia, solicitando además estudio específico de TP es
decir: ultramicroscopía, o histología específica.
- Todo parto de madre con serología positiva debe ser comunicado al personal de RN a
fin de su evaluación específica y seguimiento, en especial las madres que han recibido
eritromicina, debido a que este antibiótico no alcanza concentraciones bacteriolíticas en el
feto.
- RPR falso (+): errores técnicos, falta de ayuno, enfermedades virales,
mesenquimopatías, cáncer avanzado, hepatopatías, síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos.
- RPR falso (-): sífilis primaria reciente y reacción de Prozona: el exceso de antígenos
aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando
la prueba cuantitativa.

TRATAMIENTO

I.- Sífilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 año de evolución):

1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez.


2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr día por 15 días (*).

II.- Sífilis Tardía (>1 año de evolución):

1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces.


2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr día por 30 días (*)

Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso
transplacentario de la droga es límite para lograr concentraciones bacteriolíticas en la
sangre fetal.

COMPLICACIONES
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 127

Tratada a tiempo, la enfermedad tiene cura sencilla sin dejar secuelas.

El padecer la sífilis aumenta el riesgo de contraer otras enfermedades de transmisión


sexual (como el VIH), ya que los chancros son una vía fácil de entrada en el organismo.

Si no se trata a tiempo, puede ocasionar:

 Ulceraciones en la piel.
 Problemas circulatorios.
 Ceguera.
 Parálisis.
 Demencia.
 Trastornos neurológicos.
 Muerte.

En algunos casos, las personas que supuestamente ya han obtenido la cura todavía
pueden infectar a los demás.

El haber padecido sífilis y haberse curado no implica inmunidad, ya que rápidamente se


puede volver a contraer. Esto se debe a que la bacteria que produce la sífilis (Treponema
pallidum) cuenta con tan solo nueve proteínas en su cubierta, lo cual no es suficiente para
que el sistema inmunitario humano la reconozca y pueda producir anticuerpos para
combatirla o inmunizarse.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 128

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro de la integridad tisular r/c presencia de la bacteria del treponema pallidium m/p ámpulas y
enrojecimiento genital

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Conocimiento: control de la infección Administración de medicación

Indicador: Actividades:

tratamiento de la infección diagnosticada 1. Toma de signos vitales


2. -tomar nota del historial medico y de
Escala: alergias del paciente
3. Detectar cuanto de información sobre la
1= Ningún conocimiento su enfermedad tiene el paciente y realizar
docencia con el mismo de ser necesario.
2= Conocimiento escaso 4. recomendar medicamentos antibióticos de
acuerdo con la autoridad de
3= Conocimiento moderado preinscripción
5. Administrar medicación indicada en
4= Conocimiento sustancial tiempo y forma. Si el paciente es
ambulatorio explicar la importancia de
5= Conocimiento extenso respetar el tratamiento
6. Dar información al paciente de los
medicamentos que requiere para la
bacteria del treponema pallidium
7. ayudar al paciente a tomar la medicación
8. administrar la medicación con la técnica y
vías adecuadas
EVALUACION 9. recomendar ropa interior de algodón
10. recomendar el baño diario
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 129

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de baja autoestima situacional r/c presencia de la bacteria del treponema pallidium en la
tercera etapa

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autoestima Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Verbalizaciones de auto aceptación 1. Grupos de ayuda mutua


2. informar sobre los procedimientos
Escala: 3. comentar la experiencia emocional con el
paciente
1= Nunca positivo 4. comentar las consecuencias de
profundizar el sentimiento de culpa o
2= Raramente positivo vergüenza
5. proporcionar ayuda en toma de
3= A veces positivo decisiones
6. brindar la información correcta sobre la
4= Frecuentemente positivo bacteria del y treponema pallidium

5= Siempre positivo

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 130

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c falta de conocimiento sobre los riesgos de la enfermedad ante la salud del bebe m/p
verbalización de inquietud ante un posible contagio del treponema pallidium al bebe

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de miedo Orientación de la realidad

Indicador: Actividades:

Inquietud 1. Hablar con el paciente acerca del temor


2. Informar al paciente acerca de la
Escala: enfermedad
3. apoyo emocional
1= Grave 4. informar al paciente acerca del
tratamiento
2= Sustancial 5. informar al paciente sobre el estado de
salud de su bebe
3= Moderado 6. recomendar medidas de manejo de
infección
4= Leve 7. - grupos de ayuda

5= Ninguno

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 131

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Dolor agudo r/c lesiones en la cavidad oral por el contagio del treponema pallidium m/p dificultad
para ingerir alimentos

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel del dolor Manejo del dolor

Indicador: Actividades:

Intolerancia a los alimentos 1. toma de signos vitales


2. administración de medicamento para
Escala: calmar el dolor
3. recomendar/ proporcionar dieta liquida
1= Grave 4. dar información sobre el cuidado de la
higiene bucal
2= Sustancial 5. considerar el tipo y la fuente del dolor al
seleccionar una estrategia de alivio del
3= Moderado mismo
6. explorar con el paciente los factores que
4= Leve alivian/ empeoran el dolor
7. ayudar al paciente y a la familia a obtener
5= Ninguno y proporcionar apoyo

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 132

GONORREA

CONCEPTO

Enfermedad de transmisión sexual producida por una bacteria llamada Neisseria


gonorrhoae también conocida como blenorragia, blenorrea y uretritis gonocócica. Puede ser
localizada en la garganta, vagina uretra y ano.

ETIOLOGIA

Bacteria diplococo intracelular gram negativa denominada gonococo o neisseria


gonorrhoae.

Múltiples compañeros sexuales, nivel socioeconómico bajo.

FISIOPATOLOGIA

El gonococo suele transmitirse mediante contacto sexual íntimo con una persona infectada.
El periodo de incubación es de 2 a 7 días. La neisseria gonorrhoae se adhiere a las células
mucosas, se produce una lesión progresiva de las células mucosas e invasión de la zona por
leucocitos, se forman micro abscesos submucosos y exudación de liquido purulento en el órgano
infectado.

CUADRO CLINICO

*Asintomático *Ardor al orinar

*Secreción vaginal amarillento o con sangre *Dolor o hemorragia después de la

* Menstruación irregular *Relación sexual

*En el RN produce conjuntivitis

DIAGNOSTICO

*Historia sexual completa * EGO * Exploración física (secreciones)

*Tincion de Gram * Exudado faríngeo

TRATAMIENTO

*Ampicilina * Amoxicilina *Ceftriaxona *Penicilina

CONPLICACIONES

Enfermedad pélvica inflamatoria en ambos sexos pueden presentar Artritis, problemas en la piel,
otras infecciones de órganos ocasionados por la extensión de la gonorrea.

En el hombre a veces pueden tener epididimitis, una infección de los testículos que es dolorosa y
puede causar esterilidad

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 133

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Ansiedad r/c situación potencialmente estresante (gonorrea) m/p expresión de preocupación por
cambios en el patrón sexual

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento de problemas Enseñanza sexualidad

Indicador: Actividades:

Modifica el estilo de vida para reducir el estrés 1. Alentar la responsabilidad de la conducta


sexual.
Escala: 2. Discutir los beneficios de la abstinencia.
3. Facilitar el juego de roles en los que se
1= nunca demostrado
puedan practicar la toma de decisiones y
2=raramente demostrado las habilidades de comunicación para
resistir las presiones sociales y de sus
3= a veces demostrado iguales sobre la actividad sexual.
4. Explicar al paciente la importancia de la
4=frecuentemente demostrado comunicación con la pareja
5. Potenciar la autoestima mediante la
5=siempre demostrado
comunicación con la pareja.
6. -Tomar precauciones con respecto a las
relaciones sexuales.
7. instruir al paciente en las prácticas
sexuales de bajo riesgo.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 134

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro de la integridad cutánea r/c proliferación de la bacteria Neisseria gonorrhoeae m/p


lesiones moco cutáneas por secreciones amarillentas purulentas

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Enseñanza del sexo seguro

Indicador: Actividades:

Lesiones de la membrana mucosa 1. Discutir las actitudes del paciente acerca


de los diversos métodos anticonceptivos.
Escala: 2. incorporar creencias religiosas en las
discusiones de métodos anticonceptivos
1=gravemente comprometido
3. Animar al paciente a ser selectivo a la
2=sustancialmente comprometido hora de elegir compañeros sexuales
4. Subrayar la importancia de conocer el
3=moderadamente comprometido historial sexual del compañero.
5. Instruir al paciente en las prácticas
4=levemente comprometido sexuales de bajo riesgo como las que
evitan la penetración corporal o el
5=no comprometido
intercambio de fluidos corporales.
6. Fomentar el uso de preservativos.
7. Instruir al paciente sobre la colocación y
extracción correcta de los preservativos.
8. -Discutir con el paciente las formas de
convencer al compañero para que use
EVALUACION preservativos.

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 135

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Disfunción sexual r/c alteración de la función corporal (gonorrea) m/p limitaciones reales (dolor a la
penetración)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Manejo de la conducta sexual

Indicador: Actividades:

Reconoce los signos y síntomas de ETS 1. Proporcionar educación sexual


2. Dar instrucciones claras acerca del uso
Escala: de medicamentos.
3. Identificar las conductas sexuales
1=nunca demostrado
inaceptables.
2=raramente demostrado 4. Especificar expectativas relacionadas con
la conducta sexual o manifestaciones
3=a veces demostrado verbales de sus limitaciones.
5. Instruir al paciente en las prácticas
4=frecuentemente demostrado sexuales de bajo riesgo como las que
evitan la penetración corporal o el
5=siempre demostrado
intercambio de fluidos corporales.
6. Discutir con el paciente las formas de
convencer al compañero para que exista
otra forma de entendimiento.
7. Explicar al paciente que su padecimiento
puede no deberse a su enfermedad
EVALUACION
(gonorrea) si no a su forma de ver las
f cosas.
e 8. Proporcionar información sobre métodos
c anticonceptivos para evitar el contagio a
h la pareja.
a 9. Discutir con el paciente las formas
aceptables de realización de las
necesidades sexuales individuales en
Lk privado.

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 136

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c falta de conocimiento sobre su situación (gonorrea) m/p
falta de interés por el tratamiento

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Conocimiento control de la infección Enseñanza: procedimiento/ tratamiento

Indicador: Actividades:

Seguimiento de la infección diagnosticada 1. Informar al paciente de cuando y donde


tendrá lugar el tratamiento.
Escala: 2. Informar al paciente acerca de la duración
esperada del tratamiento.
1= ningún conocimiento
3. Reforzar la confianza del paciente en si
2= conocimiento escaso mismo.
4. Determinar las experiencias anteriores del
3= conocimiento moderado paciente y el nivel de conocimientos
relacionados con le tratamiento.
4= conocimiento sustancial 5. Explicar el propósito del tratamiento.
6. Enseñar al paciente a cooperar.
5= conocimiento extenso
7. Discutir la necesidad de medidas de
higiene durante la aplicación del
tratamiento.
8. Enseñar al paciente a utilizar técnicas de
resolución de problemas dirigidas a
controlar aspectos específicos sobre su
EVALUACION
enfermedad (gonorrea).
f 9. - Corregir la forma de pensar del paciente
e con respecto al tratamiento.
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 137

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

CONCEPTO

Papiloma o Condiloma significa protuberancia crónica y son conocidos como verrugas


genitales. Es un grupo grande de virus de los cuales se han identificado más de 100 tipos, de éstos
cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. El
virus del Papiloma Humano produce infecciones de piel y afecta también las mucosas del tracto
anogenital, oral (boca y garganta) y respiratorio. Alrededor de 30 tipos de VPH se conocen como
VPH genitales debido a que afectan el área genital. Algunos tipos causan cambios en las células
del revestimiento del cuello. Si no se tratan, estas células anormales pueden convertirse en células
cancerosas. Otros tipos de VPH pueden causar verrugas genitales y cambios benignos (anormales
pero no cancerosos) en el cuello. Muchos tipos de VPH pueden causar resultados anormales en
las pruebas de Papanicolaou.

ETIOLOGIA

 Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 20 años).


 Adolescentes con vida sexual activa.
 Gran número de compañeros sexuales.
 Enfermedades de transmisión sexual o inflamación del cuello del útero persistente o
recurrente.
 Poca higiene personal.

FISIOPATOLOGIA

La unión escamo-columnar del epitelio cervical es la zona más susceptible a la infección


por VPH, de ahí que sea el lugar más frecuente (hasta el 90%) de localización del carcinoma.13 El
epitelio cervical exhibe una organización estratificada, en donde las células de la capa basal
conservan la capacidad mitótica. Como resultado de la división celular, se da origen a dos células
idénticas; una de ellas migra al estrato inmediatamente superior para completar su diferenciación
terminal y la segunda permanece en el estrato basal como célula de ciclado lento y de recambio.

Al ocurrir la infección por VPH, el genoma viral es sintetizado en las células basales a partir de
copias episomales, 5 afectando a la progenie, en donde una célula perpetuará la infección, y
aquella destinada al cambio de estrato epitelial, presentará la expresión de genes tardíos, dando
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 138

inicio a la fase vegetativa del ciclo de vida del VPH. Finalmente, el ADN viral es empaquetado en la
cápside y los viriones son liberados para reiniciar un nuevo ciclo de vida.
Cabe anotar que la diferencia en el riesgo para la progresión a carcinoma cervical radica en la
persistencia de la infección y, por ende, a la integración del ADN viral al de la célula huésped.20
Los tipos de VPH de bajo riesgo tienden a permanecer como episomas, en tanto que los de alto
riesgo se integran de forma covalente al ADN hospedero. Evidencia experimental sugiere que la
integración al genoma es consecuencia de la inestabilidad y el compromiso de la integralidad
cromosómica en las células basales, todo ello auspiciado por la expresión de las oncoproteínas E6
y E7. La relativa expresión de los oncogenes y sus productos, podría estar directamente
influenciada por el contexto de la secuencia en el sitio individual de integración.

CUADRO CLINICO

VPH puede causar verrugas con muchas características diferentes. Pueden aparecer como
pequeñas o grandes, planas o elevadas, sencillas o múltiples. A veces es posible que las verrugas
no sean visibles. Las áreas más comunes donde se ven las verrugas son el exterior de la vagina,
en el pene, y alrededor del ano. En la mujer VPH puede causar la producción de verrugas dentro
de la vagina y en el cuello de la matriz (cérvix). En la mitad de los casos, la persona infectada por
VPH no tiene ninguna verruga.
Existe una amplia gama de lesiones las cuales pueden expresarse de la siguiente forma:
 Clínica: son las que se observan a simple vista.
 Subclìnica: se evidencian solamente bajo la exhaustiva evaluación del médico con el uso
de la colposcopia (lente de aumento a manera de microscopio).
 Latente: es la forma que solo se evidencia mediante técnicas de hibridación del ADN en
individuos con tejidos clínicamente e histológicamente normales. Por lo tanto se refiere a
los casos en los cuales en ausencia de evidencia clínica, colposcopia, citológica e
histológica de la lesión, pueden individualizarse por lo general en material citológico,
secuencias de VPH_DNA mediante técnicas de hibridación molecular.

DIAGNOSTICO

 Examen físico
 Examen clínico
 Biopsia
 Citología (Tinción de Papanicolaou)
 Hibridación in situ empleando sondas biotinaladas (HIS)
 Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR)
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 139

 Análisis de Inmunohistoquimica (7,10).


 La colposcopia
 los resultados de la prueba Pap pueden indicar infección por VPH.

TRATAMIENTO

Debido a los cambios hormonales durante el embarazo, es posible que las verrugas
crezcan lo suficientemente grande como para obstruir el canal de nacimiento. En tales casos, las
verrugas podrían requerir cirugía, o podría ser necesaria una cesárea. En casos raros, VPH
también puede infectarle al bebé, causando verrugas en su garganta.
Actualmente no hay ninguna cura para papillomavirus humano. Una vez infectada, la persona lleva
el virus por el resto de la vida, aun si se operan las verrugas.
La vacuna contra el VPH:- En este momento se encuentran en investigación varias vacunas contra
el VPH pero solo una ha sido probada para su uso en seres humanos por la FDA de los Estados
Unidos. La vacuna combate la enfermedad y crea resistencia. No es un virus vivo ni muerto. La
vacuna previene las infecciones de los VPH tipo 6, 11, 16 y 18 y tiene una efectividad del 95%.
Las pruebas realizadas en la vacuna demuestran únicamente problemas menores como fiebre
después de su aplicación o irritación en el área donde se colocó la vacuna.
Podofilox solución al 0,5% o el gel es un medicamento antimitótico que ha sido ampliamente
utilizado debido a que es relativamente fácil de administrar y es barato.
Los interferones (IFN) y el Imiquimod, actúan como agentes locales estimulando la producción de
interferones o citoquinas.
Los interferones, ya sea natural o recombinante, deben ser administran por vía tópica para las
lesiones del VPH; el interferón sistémico (vía oral) no es eficaz. La acción del interferón se debe
probablemente al efecto antivirales e inmunoestimulantes.
Los interferones son costosos, sin clara ventaja sobre otros tipos de tratamientos.
El Imiquimod es una molécula sintética con potente actividad inmune-modificante. Erradica con
efectividad las verrugas genitales externas y perianales. No proporciona la actividad antiviral
directa, pero funciona a través de citoquinas inducidas por la activación del sistema inmune. La
función principal de imiquimod es mejorar la producción de interferones.

Cidofovir:- se utiliza principalmente para tratar la retinitis por citomegalovirus, tiene un amplio
espectro de actividad y es potencialmente activa contra todos los virus de ADN.

Si no se tratan, algunas verrugas genitales pueden desaparecer por sí solas. Hay varios
tratamientos efectivos para quitarlas. Existen varias alternativas de tratamiento y es posible que se
necesite más de uno para eliminar las lesiones con éxito. Estos tratamientos incluyen:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 140

 Terapia laser, que usa la luz del laser o luces intensas para destruir las verrugas.
 Gel Podofilox, un tratamiento para verrugas genitales externas, aplicado por el/la
paciente.
 Crema Imiquimod, un tratamiento para verrugas genitales y perianales, aplicado
por el/la paciente.
 Tratamiento químico para destruir las verrugas (incluyendo el ácido tricloracético y
podofilina), que debe ser aplicado por un/a profesional de la salud capacitado/a.
Requiere de varias aplicaciones, causa maceracion del tejido así como dolor e
irritación cuando se coloca en tejido sano.
 Crioterapia, que usa nitrógeno líquido para congelar las verrugas. Produce
molestas descargas vaginales durante largo tiempo, que en ocasiones pueden
infectarse secundariamente. Se reserva para lesiones extensas. Produce
desplazamiento de la unión escamo columnar o zona de transformación.
 Electrocirugía, que usa una corriente eléctrica para quemar las verrugas. Produce
una quemadura extensa que involucra muchas veces tejido sano, sin límites a la
zona afectada. Como secuelas a nivel cervical se observa estenosis y cicatrices.
 Cirugía. En caso de lesiones aisladas y de tamaño considerable.
 Interferón intralesional, una droga antiviral, que se inyecta directamente dentro de
la verruga. Su eficacia aun está siendo discutida.

COMPLICACIONES

Debido a los cambios hormonales durante el embarazo, es posible que las verrugas
crezcan lo suficientemente grande como para obstruir el canal de nacimiento. En tales casos, las
verrugas podrían requerir cirugía, o podría ser necesaria una cesárea. En casos raros, VPH
también puede infectarle al bebé, causando verrugas en su garganta o que están embarazadas, lo
que puede ocasionar también un problema en el bebé que puede infectarse en el momento del
nacimiento. Metástasis, conjuntivitis al RN y pérdida del útero.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 141

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección para el RN r/c presencia de VPH en el canal de parto

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Control del riesgo: Enfermedades de Transmisión
sexual (VPH). Identificación de riesgos genéticos

Indicador: Actividades:

Se desarrollan estrategias efectivas para reducir 1. Realizar correctamente los cuidados


la exposición al VPH. mediatos e inmediatos, como profilaxis
oftálmica entre otras.
Escala: 2. Observar y revisar un historial sanitario
completo, incluyendo el historial prenatal
1= Nunca demostrado y obstétrico, el historial de desarrollo y el
estado de salud pasado y presente en
2= Raramente demostrado relación con la condición genética
confirmada o sospechada.
3= A veces demostrado 3. Observar y revisar el
entorno(carcinógenos) y el estilo de vida
4= Frecuentemente demostrado de la madre.
4. Determinar la presencia y la calidad del
5= Siempre demostrado apoyo familiar, de otros sistemas de
apoyo y habilidades prematuras de
afrontamiento.
5. Obtener un diagnostico documentado de
miembros de la familia afectados.
6. Discutir la posibilidad de realizar pruebas
EVALUACION a otros miembros de la familia, según sea
posible.
f 7. Iniciar el asesoramiento genético según la
e identificación del riesgo.
c 8. Identificar los factores internos y externos
h que pueden mejorar o disminuir la
a motivación en conductas sanitarias.
9. Centrarse en beneficios de salud positivos
inmediatos o a corto plazo para conductas
Lk de estilo de vida positivas.
10. Dar orientación sobre los signos y
síntomas de alarma si fuera más allá del
riesgo.

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 142

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración de la integridad tisular r/c proliferación de VPH m/p condilomas en el cérvix

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Administración de medicación: vaginal.

Indicador: Actividades:

Integridad de la piel 1. Seguir los cinco principios de


administración de medicación.
Escala: 2. Tomar nota de historial médico y de
alergias del paciente.
1= Gravemente comprometido 3. Hacer evacuar a la paciente antes de la
administración.
2= Sustancialmente comprometido 4. Determinar el conocimiento de la
medicación y la comprensión del método
3= Moderadamente comprometido de administración por parte del paciente.
5. Determinar el estado de la piel de la
4= Levemente comprometido paciente en la zona donde se aplicara la
medicación.
5= No comprometido 6. Aplicar el fármaco tópico según este
prescrito.
7. Controlar si se producen efectos locales,
sistémicos y adversos de la medicación.
8. Enseñar y controlar la técnica de
autoadministración.
9. Documentar la administración de la
EVALUACION medicación y la respuesta del paciente,
de acuerdo con las normas de la
f institución.
e 10. Mantener una higiene perianal correcta
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 143

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Disposición para el mantenimiento de la salud m/p interés de la paciente para llevar a cabo un buen
tratamiento.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Conducta de fomento de la salud Enseñanza: Procedimiento/tratamiento.

Indicador: Actividades:

Utiliza conductas para evitar los riesgos 1. Informar a la paciente donde tendrá lugar
el procedimiento.
Escala: 2. Reforzar la confianza de la paciente en el
personal involucrado.
1= Nunca demostrado 3. Determinar las experiencias anteriores de
la paciente y el nivel de conocimiento
2= Raramente demostrado tratamiento.
4. Explicar el propósito de
3= A veces demostrado procedimiento/tratamiento.
5. Describir las actividades del
4= Frecuentemente demostrado procedimiento/tratamiento.
6. Enseñar a la paciente como cooperar/
5= Siempre demostrado participar durante el
procedimiento/tratamiento.
7. Proporcionar información acerca de lo
que se oirá, olerá, vera o sentirá durante
el procedimiento/tratamiento.
8. Describir las valoraciones/ actividades
posteriores al procedimiento/tratamiento y
EVALUACION el fundamento de las mismas.
9. Dar tiempo al paciente para que haga
f preguntas y discuta sus inquietudes.
e 10. Determinar las expectativas del
c procedimiento/tratamiento
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 144

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ansiedad r/c situación actual (presencia de condilomatosis) m/p preocupación, irritabilidad,


nerviosismo e inquietud.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Modificación psicosocial: cambio de vida. Aumentar los sistemas de apoyo.

Indicador: Actividades:

Uso de estrategias de superación efectivas. 1. Calcular la respuesta psicológica a la


situación y la disponibilidad del sistema
Escala: de apoyo.
2. Determinar el grado de apoyo familiar.
1= Nunca demostrado 3. Observar la situación familiar actual.
4. Remitir a programas comunitarios de
2= Raramente demostrado fomento/ prevención/ tratamiento/
rehabilitación.
3= A veces demostrado 5. Proporcionar los servicios con una actitud
de aprecio y apoyo.
4= Frecuentemente demostrado 6. Implicar a la familia/ seres queridos en los
cuidados y planificación.
5= Siempre demostrado 7. Explicar a los demás implicados la
manera en que pueden ayudar.
8. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional.
9. Permanecer con la paciente y
proporcionar sentimientos de seguridad
EVALUACION durante los periodos de más ansiedad.
10. Escuchar las experiencias de
f sentimientos y creencias.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 145

CONDILOMATOSIS

CONCEPTO:

Es una enfermedad causada por el Virus Papiloma Humano. Se caracteriza por el


crecimiento de verrugas blandas en los genitales o en la región anal, o sea que crece
entre los muslos y la parte interna de las nalgas, en el pene o en la vagina. Es
considerada una enfermedad de transmisión sexual. Las verrugas tienen forma de coliflor
y pueden ser desde 2mm hasta varios centímetros. Generalmente crecen en el área
genital húmeda, ya que es un medio propicio para el crecimiento de las verrugas; hay que
observar que se reproducen rápidamente en las zonas húmedas y no en las secas,
cuando una persona esta infectada, es difícil mantener seca el área infectada; en el pene,
las verrugas suelen ser más pequeñas que en los genitales femeninos, por lo mismo de la
humedad.

ETIOLOGIA

El agente etiológico el virus papiloma humano (VPH), es un virus del grupo


papovavirus, hay diversas formas clínicas de verrugas,

FISIOLOGIA

Inicialmente el virus esta en el núcleo de los queratinocitos, eventualmente ocupa


el espacio nuclear por completo, luego pasa al citoplasma y se reproduce. En el estrato
corneo el virus se deposita dentro de la masa de queratina.

CUADRO CLINICO

Estos son algunos de los síntomas más comunes y no ten comunes de el Condiloma
Acuminado:

 Lesiones vegetantes.
 Superficie genital granulosa, húmeda y blanda.
 Color de piel rosa o grisáceo (hiperpigmentada)
 Las verrugas pueden estar cubiertas de un exudado seroso o hemorrágico,
pueden ser sesiles o pediculadas, algunas son puntiforme, pero pueden llegar a
medir hasta 20 cm.
 En le hombre afecta órganos genitales y en algunos casos el canal anal.
 En la mujer aparecen en cualquier zona de los genitales exteriores y ano,
pudiendo también afectar vagina y cerviz.
 En la mujer el virus que causa verrugas venéreas también se ha asociado con el
cáncer cervical y de la vulva.
 En el varón homosexual se ha relacionado la infección de este virus con la
aparición de carcinoma rectal.
 Si se han tenido relaciones urogenitales también se puede sufrir de algunas
lesiones orales.
 Las verrugas causan picazón y ardor en el área genital y el área perianal.
 En la mujer las verrugas no son fácilmente visibles, se necesitan exámenes que lo
demuestren.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 146

DIAGNOSTICO

Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fácilmente visibles sin
procedimientos especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio
precanceroso en el cuello del útero (displasia cervical), es importante que se diagnostique
y trate a la brevedad. El diagnostico de los condilomas se hace a través de estudios de
laboratorio, siendo los más conocidos el papanicolau (citología exfoliativa), colposcopia y
estudios sexológicos.

Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los órganos genitales


externos. Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas,
solas o en grupo. En las mujeres, un examen pélvico puede dar a conocer crecimientos
sobre las paredes vaginales o en el cuello del útero. Para ver lesiones invisibles a simple
vista se puede realizar una colposcopia. El tejido de la vagina y del cuello del útero puede
tratarse con ácido acético para hacer que las verrugas se hagan visibles.

Pruebas adicionales para mujeres: Un Papanicolaou para ver posibles cambios asociados
con el VPH. Una colposcopia para ver lesiones genitales externas o internas que son
invisibles a simple vista.

TRATAMIENTO

Afortunadamente existe algún tratamiento capaz de controlar o acabar con las


verrugas, ello requiere de mucho empeño por parte del paciente y mucho cuidado; hay
varios tipos de tratamientos, y cada uno se aplica según el tamaño y la forma de las
verrugas:

Tratamientos químicos.
1.-Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica.

 Aplicación local por profesional médico, matrona o enfermera.


 Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición de las lesiones.
 Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con
agua corriente 1 a 2 horas después de la aplicación.
 El Podofilino aplicado a las lesiones de la mucosa vaginal o anal debe dejarse
secar antes de retirar el espéculo o anoscopio
 Grandes cantidades de Podofilino presentan peligro de absorción y toxicidad.
 Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado.

2.- Podofilotoxina al 0.5%

 Aplicación local por el paciente dos veces al día por cuatro días.
 La Podofilotoxina es uno de los componentes activos de la resina de Podofilina. Su
eficacia es similar al Podofilino, pero causa menos toxicidad local.

3.- Ácido Tricloracético al 80-90%

 Aplicación local por medico sobre las lesiones.


 Repetir su aplicación a intervalos semanales hasta la desaparición de las lesiones.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 147

 Es tratamiento de elección durante el embarazo.

Tratamientos físicos.
1.- Crioterapia (nitrógeno líquido).
2.- Electro cirugía.
3.- Extirpación quirúrgica.
4.- Láser.

Con un adecuado diagnóstico y tratamiento, los condilomas son normalmente


controlables. Pero las verrugas reaparecen frecuentemente después del tratamiento. Por
lo tanto, es conveniente la consulta unos meses después de dicho tratamiento,
especialmente en la mujer, donde las lesiones pueden pasar más fácilmente inadvertidas.
En general dan buen resultado los tratamientos tópicos con podofilino, ácido tricloracético
o nitrógeno líquido, pero en algunos casos se hacen necesarios los tratamientos
quirúrgicos, sobre todo cuando las verrugas son muy grandes.

COMPLICACIONES

Muchos de ellos se han asociado con el cáncer cervical y vulvar.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 148

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Aislamiento Social r/c alteración del bienestar (ETS/ condilomatosis) m/p Inseguridad en Publico

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Bienestar personal Apoyo Emocional

Indicador: Actividades:

Satisfacción con la interacción Social 1. Explorara con el paciente que ha


desencadenado las emociones.
Escala: 2. Realizar afirmaciones enfáticas o de
apoyo.
1= No del todo satisfecho * 3. Apoyar el uso de mecanismos de defensa
adecuados .
2= Algo satisfecho 4. Animar al paciente a que exprese los
sentimientos de ansiedad, ira.
3= Moderadamente satisfecho* 5. Comentar las consecuencias de
profundizar en el sentimiento de culpa o
4= Muy satisfecho de vergüenza.
6. Escuchar las expresiones de sentimientos
5= Completamente satisfecho y creencias.
7. Proporcionar apoyo durante la negación,
ira, negociación, y aceptación de las fases
del sentimiento de pena.
8. Identificar la función de ira, la frustración y
rabia que pueda ser de utilidad para el
paciente.
EVALUACION 9. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
f emocional.
e 10. Permanecer con el paciente y
c proporcionar sentimientos de seguridad
h durante los periodos de mas ansiedad.
a 11. Proporcionar ayuda en la tomo de
decisiones.
12. Remitir a servicios de Asesoramiento.
Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 149

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c Alteración de la Imagen Corporal (presencia de verrugas en genitales
m/p Informes verbales de que la situación Actual desafía su valía personal.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autoestima Potenciación de la Autoestima

Indicador: Actividades:

Nivel de Confianza 1. Observar las frases del paciente sobre su


propia valía.
Escala: 2. Animar al paciente a identificar sus
virtudes.
1= nunca Positivo 3. Fomentar el contacto visual al
comunicarse con otras personas.
2= raramente Positivo 4. Proporcionar experiencias que aumenten
la autonomía del paciente.
3= A veces Positivo 5. Abstenerse de realizar críticas negativas y
de quejarse.
4= Frecuentemente Positivo 6. Mostrar confianza en la capacidad del
paciente para controlar su situación
5= Siempre Positivo 7. Ayudar a establecer objetos realistas para
conseguir un autoestima más alta.
8. Explorara las razones de la autocritica o
culpa.
9. Animar al paciente a que acepte nuevos
desafíos.
10. Facilitar un ambiente y actividades que
EVALUACION aumenten la autoestima.
11. Observar las niveles de autoestima.
f 12. Realizar afirmaciones positivas sobre el
e paciente.
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 150

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Disfunción sexual r/c alteración de la estructura Corporal m/p Limitaciones reales impuestas por
presencia de verrugas en área genital (VPH)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control del riesgo: ETS(Condilomatosis) Asesoramiento Sexual.

Indicador: Actividades:

Reconoce las consecuencias personales 1. Establecer una relación terapéutica


Asociadas con ETS. basada en la confianza y el respeto.
2. Proporcionar intimidad y asegurar la
Escala: confidencialidad.
3. Proporcionar información acerca del
1= nunca Demostrado funcionamiento sexual.
4. Discutir el efecto de la situación de la
2= raramente Demostrado enfermedad actual.
5. Discutir el nivel de conocimiento del
3= A veces Demostrado paciente acerca de la sexualidad en
general.
4= Frecuentemente Demostrado 6. Animar al paciente a manifestar
verbalmente sus miedos y a hacer
5= Siempre Demostrado preguntas.
7. Discutir la necesidad de modificaciones
de la actividad sexual.
8. Ayudar al paciente a expresar la pena y el
enfado por las alteraciones del
funcionamiento(aspecto corporal)
EVALUACION 9. Determinar la cantidad de culpa sexual
asociada con la percepción del paciente
f de los factores causales de la
e enfermedad.
c 10. Incluir al esposo/ compañero sexual en el
h asesoramiento lo máximo posible.
a 11. Remitir al paciente a un terapeuta sexual.

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 151

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración de la integridad tisular r/c proliferación de VPH m/p hipertrofia del tejido tisular del cérvix.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Administración de medicación vaginal.

Indicador: Actividades:

Alteración Tisular (verrugas) 1. Seguir los 5 principios de administración


de medicación.
Escala: 2. Tomar nota del historial medico y de
alergias de la paciente.
1= Grave 3. Determinar el conocimiento de la
medicación y la compresión de la
2= Sustancial * paciente del método de administración.
4. Hacer evacuar a la paciente antes de la
3= Moderado administración.
5. Enseñar a la paciente a permanecer
4= Leve - sobre su espalda durante, como mínimo
10 minutos.
5= Ninguno 6. Mantener una higiene perineal correcta.
7. Observar color de la piel.
8. Observar enrojecimiento, olor, pus u otras
secreciones en la zona perianal.
9. Anotar cambios de la piel, membranas y
mucosas.
10. Administrar los medicamentos indicados
EVALUACION para su tratamiento de forma adecuada y
constante para un mejor resultado.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 152

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

CONCEPTO

Enfermedad producida por el retrovirus de inmunodeficiencia humana, se


caracteriza por inmunosupresión que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias y
manifestaciones neurológicas.

ETIOLOGIA

VIH. Virus de inmunodeficiencia humana. Retrovirus humano perteneciente a la


familia de los lentivirus.
SIDA. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Fase final del VIH

Las tres vías de transmisión son:

Transmisión sexual: relaciones sexuales sin protección con personas que viven con el
VIH-SIDA.
Vía parenteral: a través de transfusión de sangre y productos contaminados con el virus.
(Agujas contaminadas y tatuajes).
Transmisión vertical de una madre que vive con el VIH a su hijo (materno infantil): a través
de la placenta durante el embarazo, durante el parto o en la lactancia a través de la leche
materna.

FISIOPATOLOGIA

Dos sistemas diana: Inmunológico y S.N.C


La característica principal es la afectación de la inmunidad celular con pérdida intensa de
los linfocitos T CD4 y deterioro de la función de células colaboradoras, la infección de la
célula T y la replicación Vírica es el principal mecanismo por el cual el virus produce lisis
(Destrucción progresiva de órganos linfoides) Perdida de células inmaduras precursoras
de CD4, Cuando hay linfógena sirven como lugar de replicación, las células Dendríticas
de la mucosa tienen receptores para el virus y lo presentan de forma intacta ante las
células T la inmunidad humoral está deteriorada hay hipergamaglobulinemia pero no hay
capacidad para respuesta ante nuevos antígenos.

CUADRO CLINICO

1. Fase precoz o aguda


A partir del momento del contagio el virus se disemina rápidamente a través del
organismo invadiendo múltiples órganos, principalmente los sistemas linfático y nervioso.
A las 2-6 semanas de la inoculación la mayoría de los pacientes tienen una carga viral
muy elevada, encontrándose infectados una gran proporción de los linfocitos CD4+.

Aparecen síntomas inespecíficos; Tos, sudoración nocturna, fiebre, que desaparece


espontáneamente en el plazo de dos o tres semanas, quedando posteriormente el
paciente asintomático durante varios años.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 153

2. Fase intermedia o crónica


Durante esta etapa persiste una elevada actividad replicaría viral que es contrarrestada
por la impresionante capacidad de regeneración de los linfocitos CD4+. Los pacientes no
suelen tener síntomas en este período, aunque pueden presentar trombopenia,
adenopatías o linfoadenopatías. El uso adecuado de los fármacos antirretrovirales
interfiere a la inhibición sostenida de la replicación viral, hacen posible la reconstitución
del sistema inmune, incluso en fases avanzadas de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes (80%-90%) progresan a SIDA a partir de los 5 años, el (5%-
10%), hasta 10 años.

3. Fase final o de crisis


Se produce un incremento de la actividad replicaría del virus. El sistema inmunológico es
incapaz de reponer los linfocitos CD4+ destruidos. El VIH se replica rápidamente.
“Enfermo de SIDA”. supervivencia inferior al 15%-30% a los 3 años.
-Alteración del estado general
-Riesgo de infecciones oportunistas: Diarrea, neumonía, desnutrición, tumefacción
paroidea.
-Neoplasias y trastornos neurológicos

DIAGNOSTICO

 2 Pruebas de sangre (ELISA) + 1 prueba de WESTERNBLOT


 En menores de 18 meses
 2 pruebas PCR (DNA) a los 2 y a los 6 meses
 1 cultivo viral

TRATAMIENTO

 Antiretrovirales: Zidovudina 200 mg o 300 mg, 2 veces al día


 Prematuros 1,5 mg./Kg/dosis dentro de las 6 a 12 hs. de vida.

COMPLICACIONES

 Enfermedades oportunistas del SIDA


 Muerte.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTIOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 154

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Aislamiento social r/c situación actual (VIH) m/p expresa sentimientos de rechazo a las personas que
lo rodean.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Comunicación Acuerdo con el paciente

Indicador: Actividades:

Intercambia mensajes con los de más. 1. Determinar la capacidad mental y


cognitiva del individuo para hacer un
Escala: contrato.
2. Animar al paciente a que determine sus
1=Gravemente comprometido virtudes y habilidades.
3. Determinar con el paciente los objetivos
2=Sustancialmente comprometido de los cuidados.
4. Animar al paciente a que identifique sus
3= Moderadamente comprometido propios objetivos, no los que cree que
espera el cuidador.
4= Levemente comprometido 5. Ayudar al paciente a identificar las metas,
evitar centrarse en el diagnostico o
5= No comprometido proceso de enfermedad únicamente.
6. Alentar al paciente a que escriba sus
propios objetivos, haciéndolo parte de su
proceso.
7. Estableces objetivos, así como conductas
positivas que ayuden en su proceso.
8. Ayudar al paciente a identificar las
EVALUACION circunstancias actuales del ambiente que
puedan interferir en la consecución de los
f objetivos o que le molesten en cierta
e forma.
c 9. Disponer de un ambiente abierto, de
h aceptación, para la creación del acuerdo.
a 10. Incluir en este acuerdo, el tratamiento
contra el VIH y la relación normal con las
personas que lo rodean.
Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 155

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección de enfermedades oportunistas r/c sistema inmunitario deficiente (SIDA)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de riesgo Aislamiento

Indicador: Actividades:

Intercambia mensajes con los de más. 1. Toma y registro de signos vitales


Identificar conductas que necesitan
Escala: atención para el paciente y sus seres
queridos (si le causara un problema
1=Gravemente comprometido emocional el estar aislado)
2. Explicar al paciente y a los familiares, el
2=Sustancialmente comprometido procedimiento, propósito y periodo de
tiempo de la intervención en términos
3= Moderadamente comprometido comprensibles.
3. Ayudar a vestir con prendas seguras,
4= Levemente comprometido retirar todo tipo de alhajas, gafas y
objetos personales que traiga el paciente.
5= No comprometido 4. Retirar todos los objetos que se
encuentren en la zona de aislamiento que
puedan ser utilizados por el paciente para
hacerse daño el mismo o al cuidador.
5. Apoyar en las necesidades de nutrición,
eliminación, hidratación e higiene
6. Portar guantes, turbantes, bata y cubre
EVALUACION bocas para protección personal
7. Administrar medicamentos establecidos.
f 8. Vigilar en todo momento, temperatura,
e seguridad y limpieza del lugar de
c aislamiento.
h 9. Disponer la limpieza rutinaria de la zona
a de aislamiento.
10. Registrar las razones de la intervención
respectiva, la respuesta del paciente a la
Lk intervención, el estado físico del paciente
y los cuidados sanitarios.

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 156

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Temor r/c situación actual (portador de VIH) m/p expresa que siente miedo a que su bebé se infecte
de VIH

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocontrol del miedo Disminución de la ansiedad

Indicador: Actividades:

Intercambia mensajes con los de más. 1. Toma y registro de signos vitales


2. Utilizar un enfoque sereno que dé
Escala: seguridad.
3. Establecer claramente las expectativas
1=Nunca demostrado del comportamiento del paciente.
4. Tratar de comprender la perspectiva del
2= Raramente demostrado paciente sobre una situación estresante.
5. Proporcionar información objetiva
3= A veces demostrado respecto del diagnostico, tratamiento y
pronóstico de su estado de salud.
4= Frecuentemente demostrado 6. Permanecer con la paciente para
promover la seguridad y reducir el miedo.
5= Siempre demostrado 7. Escuchar con atención las necesidades
de la paciente.
8. Animar la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
9. Identificar si el manifestarlos ha cambiado
su nivel de temor.
10. Ayudar a la paciente a realizar una
EVALUACION descripción realista del suceso que se
avecina. (Nacimiento de su hijo)
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 157

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Déficit del autocuidado: alimentación r/c situación actual VIH (Tercera fase) m/p pérdida de peso

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Autocuidado: actividades de la vida diaria Alimentación

Indicador: Actividades:

Come (finaliza una comida nutritiva) 1. Toma y registro de signos vitales


2. Crear un ambiente placentero durante la
Escala: comida.
3. Proporcionar alivio adecuado al dolor, y
1=Nunca demostrado comodidad antes de la comida.
4. Facilitar higiene bucal después de las
2= Raramente demostrado comidas.
5. Realizar selección de comida, si es
3= A veces demostrado posible tomar en cuenta al paciente para
elegir lo que le agrada y que si puede
4= Frecuentemente demostrado comer.
6. Identificar la presencia del reflejo de
5= Siempre demostrado deglución.
7. Sentarse durante la comida para inducir
seguridad.
8. Preguntar al paciente sus preferencias del
orden de los alimentos.
9. Evitar disimular fármacos con la comida.
10. Realizar alimentación sin prisas.
EVALUACION 11. -Prestar atención al paciente durante la
alimentación.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 158

ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

CONCEPTO

Producción de un grupo especifico de anticuerpos en la embarazada como


resultado de la transfusión feto-materna de elementos sanguíneos con características
antígenas diferentes.

ETIOLOGIA

Cuando una mujer Rh negativo y un hombre Rh positivo conciben un hijo, la


condición de Rh adquiere especial importancia. Los factores Rh se determinan
genéticamente. Un bebé puede tener el grupo sanguíneo y el factor Rh de cualquiera de
sus padres o bien una combinación de ambos. Los factores Rh siguen un patrón común
de herencia genética. El gen Rh positivo es dominante (más fuerte) e incluso cuando se
junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece. Después de transfusión de sangre
incompatible. Después de una hemorragia feto-materna entre una madre y su feto
incompatibles.

FISIOPATOLOGIA

Se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene Rh negativo siendo el hijo Rh


positivo. Durante el embarazo, los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente
sanguíneo de la madre a medida que ella lo alimenta a través de la placenta. Como la
madre es Rh negativo, su organismo no puede tolerar la presencia de glóbulos rojos Rh
positivos. En tales casos, el sistema inmunitario de la madre trata a las células fetales Rh
positivas como si fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos contra dichas células
sanguíneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden atravesar la placenta
hasta el feto, donde destruyen los glóbulos rojos circulantes de éste.

CUADRO CLINICO

 Edema, hipertensión, infección, polihidramnios en la madre


 Anemia leve (eritrocitos normal 4 a 5 millones/ml)
 Hiperbilirrubinemia (elevación de los niveles de bilirrubina en la sangre 20 mg/dl
limite mayor). La placenta ayuda a eliminar parte de la bilirrubina, pero no toda.
 Ictericia o coloración amarillenta del líquido amniótico, del cordón umbilical, la piel
y los ojos.

DIAGNOSTICO

 Solicitar grupo Rh de la madre.


 Titulación de anticuerpos.
 Test de coombs directo e indirecto.
 ecografía
 amniocentesis - para medir la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 159

TRATAMIENTO

Tratamiento materno
 Disminución de ACS maternos
 Inmunoglobulinas endovenosas
 Plasmaféresis
Transfusión intrauterina
 Tratamiento de elección para anemia fetal grave
 Se realiza mediante cordocentesis
 Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
Tratamiento del Recién Nacido
 Líquidos a través de la vena (por vía endovenosa -en caso de presión sanguínea
baja).
 Ayuda para el problema respiratorio por medio de oxígeno o un respirador
mecánico
 Exanguineotransfusion

COMPLICACIONES

 Prematurez.
 Anemia por la destrucción de eritrocitos
 Ictericia
 Aborto espontaneo
 Hidropesía

INERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 160

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de pérdida del producto r/c sensibilización al factor Rh materna en la segunda gesta.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Control del riesgo Identificación de riesgo.

Indicador: Actividades:

Reconoce factores de riesgo 1. Utilizar acuerdos con el paciente.


2. Determinar la presencia y calidad de
Escala: apoyo familiar.
3. Determinara el nivel educativo.
1= Nunca demostrado 4. Determinar el cumplimiento con los
tratamientos médicos y de cuidado.
2= Raramente demostrado 5. Explicar a la paciente la inmunización
necesaria recomendada para su
3= A veces demostrado situación.
6. Informar a la paciente sobre la
4= Frecuentemente demostrado inmunización protectora anti Rogam.
7. Suministrar información escrita sobre la
5= Siempre demostrado inmunización.
8. Conocer las últimas recomendaciones
sobre el uso de la inmunización.
9. Proceder a derivar a otro personal de
cuidados y/o instituciones, según
corresponda.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 161

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

sensibilización Rh r/c incompatibilidad al factor Rh m/p falta de la vacuna anti Ro-gam

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Conducta de cumplimiento Manejo de la inmunización/ vacunación

Indicador: Actividades:

Solicita la pauta prescrita 1. Aplicarse la vacuna anti Ro-gam


2. Informar a los individuos de las
inmunización protectora
Escala: 3. Proporcionar una cartilla de vacunación
para registrar fechas y tipo de
1= nunca demostrado inmunización administrada
4. Anotar la historia medica
2=raramente demostrado 5. Documentar la información sobre la
vacunación según protocolo del centro
6. Seguir los consejos de los servicios de
3= a veces demostrado
salud para la administración de
inmunizaciones
4= Frecuentemente demostrado 7. Procurar el consentimiento informado
para administración de la vacuna
5=Siempre demostrado 8. Informar a la paciente acerca de los
beneficios de la vacuna
9. Programar la inmunización y los intervalos
adecuados

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las, hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 162

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Baja autoestima situacional r/c situación actual (incompatibilidad Rh) m/p expresión de angustia
(culpa frustración)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Autoestima Potenciación de la autoestima

Indicador: Actividades:

Descripción del yo 1. Animar al paciente a identificar sus


virtudes.
Escala: 2. Reafirmar las virtudes personales que
identifique el paciente.
3. Abstenerse de realizar críticas negativas.
1= Nunca positivo 4. Realizar afirmaciones positivas sobre el
paciente.
2= Raramente positivo ** 5. Facilitar actividades que aumenten la
autoestima.
3= A veces positivo 6. Ayudar al paciente a discutir los cambios
causados por el embarazo normal.
7. Observar las frases de la propia valía.
4= Frecuentemente positivo
8. Observar los niveles de autoestima.
9. Mostrar confianza en la capacidad de la
5= Siempre positivo * paciente para controlar la situación.
10. Explorar las razones de autocrítica o
culpa.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: del 2011. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 163

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Sufrimiento moral de la madre r/c situación actual (Isoinmunizacion) m/p expresiones de angustia,
culpa, frustración.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Afrontamiento de problemas Apoyo emocional

Indicador: Actividades:

Refiere disminución de los sentimientos 1. Abrazar o tocar a la paciente para


negativos proporcionarle apoyo.
2. Ayudar a la paciente a reconocer los
Escala: sentimientos que le aquejan.
3. Comentar las consecuencias de
1= Nunca demostrado profundizar en el sentimiento de culpa.
4. Escuchar las expresiones de sentimientos
2= Raramente demostrado y creencias.
5. Proporcionar apoyo durante la negación,
3= A veces demostrado angustia, culpa o frustración y aceptación
de estas fases.
4= Frecuentemente demostrado 6. Identificar la función de estas que pueda
ser de utilidad para disminuirlas
5= Siempre demostrado 7. Favorecer la conversación o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional
8. Permanecer con la paciente y
proporcionar sentimientos de seguridad y
empatía.
EVALUACION 9. Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones
f 10. Proporcionar información adecuada de las
e causas de su problema para tener un
c menor riesgo posteriormente.
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 164

PATOLOGIAS DEL RECIEN NACIDO


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 165

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO

CUIDADS MEDIATOS E INMEDIATOS DEL R.N

El objetivo es dar a todos los recién nacidos las condiciones óptimas para su adaptación
inmediata a la vida extrauterina, favoreciendo siempre y evitando interferir en la interacción
inmediata madre/ padre-hijo (vínculo temprano).

Los cuidados inmediatos son dentro de los 5 minutos de haber nacido el neonato y son los
siguientes:

 Aspirar vías aéreas con perilla


 Apgar al minuto y a los 5 minutos
 Secar la piel de fluidos
 Dar calefacción

Los cuidados mediatos:

 Ligadura del cordón umbilical


 Profilaxis oftálmica
 Aplicación de vitamina K intramuscular
 Probar permeabilidad rectal y esofágica
 Toma de huella plantares
 Pulseras de identificación

Elementos y equipos necesarios para la atención neonatal

 Cuna térmica
 Báscula pediátrica o infantómetro

Equipo de aspiración:

 Pera de goma. Aspirador mecánico y tubos.


 Sondas de aspiración 5 ó 6 F, 8 F y 10 ó 12 F.
 SNG 8F (K 30, 31,33).
 Jeringa de 20 ml.
 Dispositivo para aspiración de meconio.
 Aspiración central o portátil con manómetro.

Equipo de bolsa y máscara:

 Bolsa neonatal con válvula de liberación de presión, o manómetro que suministre O2 90-
100%.
 Máscaras tamaño para RN y prematuros (mejor con bordes acolchados).
 Oxígeno con medidor de flujo y tubuladuras.

Equipo de intubación:

 Laringoscopio hoja recta Nº 0 y Nº 1.


 Focos y baterías de repuesto
 Tubos endotraqueales 2,5; 3; 3,5 y 4 mm.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 166

 Estilete (opcional).
 Tijeras.
 Cinta adhesiva.

Medicación:

 Adrenalina ampollas 1: 10.000 de 3 ó 10 ml.


 Sol. Fisiológica o Ringer Lactato 100- 250 ml.
 Bicarbonato de sodio al 4,2%.
 Naloxona ampollas 4mg/ml de 1 ml ó 1,0 mg/ml de 2 ml.
 Dextrosa al 10% 250 ml
 Ámpulas de vitamina K

Elementos para cateterizarían umbilical:

 Guantes estériles.
 Bisturí o tijera.
 Solución de yodo-povidona.
 Cinta para cordón umbilical.
 Sondas umbilicales 3,5 F, 5 F.
 Llave de tres vías.
 Jeringas de 1, 3, 5,10, 20, y 50 ml.
 Agujas calibre18, 21, 25 o dispositivo de punción para sistema sin aguja.

Varios:

 Sábanas o campos tibios.


 Guantes y protección apropiada para el personal.
 Fuente de calor radiante.
 Superficie de reanimación firme y acolchada.
 Reloj (o cronómetro).
 Ropa blanca calentada.
 Estetoscopio.
 Cinta adhesiva.
 Cánulas orofaríngeas.
 Monitor cardíaco y/o oxímetro de pulso (opcional).
 Pulseras de identificación
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 167

Guías de valoración: Signos vitales y mediciones del neonato normal

Valoración del neonato Técnicas de valoración

Frecuencia respiratoria Contar respiraciones durante un minuto completo


observando el abdomen.
La frecuencia normal varía entre 30 y 60 por
minuto.

Frecuencia cardiaca Auscultar la frecuencia cardiaca durante un minuto


completo sobre la punta del corazón, que
La frecuencia normal varía entre 120 y 160 latidos normalmente se encuentra entre el tercer o cuarto
por minuto. Puede disminuir a 100 durante el espacio intercostal.
sueño o incrementar a 180 con el llanto.

Efectuar la medición axilar siempre que sea


posible; hay peligro de traumatizar o perforar la
mucosa rectal cuando se toma la temperatura en
ese sitio. Sostener el termómetro en el pliegue
Temperatura axilar durante 5 minutos. Si se requiere la medición
rectal, la punta del termómetro no debe entrar más
La temperatura normal varía entre 36.4 y 37.2 °C.
de 0.6 a 1.25 cm. Se sostiene el termómetro en su
sitio durante cinco minutos. Se sujetan las piernas
del lactante para impedir que el termómetro e
desplace o se rompa.

Pesar al lactante a la misma hora todos los días, de


preferencia antes de alimentarlo.
Peso
Desnudarlo por completo, quitándole incluso el
El peso promedio a termino es de 3 400 g; el 25% pañal, y ponerlo en la báscula en posición supina.
de los neonatos pesan entre 2 500 y 4 250 g. Colocar una mano justo por arriba del lactante para
protegerlo mientras se efectúa la lectura del peso.

Medir la talla desde el bregma (fontanela anterior)


hasta los talones. Colocar al lactante sobre una
Longitud (talla) superficie plana y tener cuidado de extenderle
totalmente las piernas antes de medirlo.
La talla promedio del lactante a termino es de 49.5
cm.

Circunferencia cefálica Colocar la cinta de medir por arriba de la cejas y de


las orejas y alrededor de la parte más plena del
La circunferencia cefálica promedio es de 35.5 cm occipucio.
(unos 2 cm mayor que la del tórax).

Circunferencia torácica Colocar la cinta métrica a través del borde inferior


de los omóplatos y sobre los pezones.
La circunferencia torácica promedio es de 33 cm
(unos 2 a 3 cm menor que la cefálica).

Presión arterial: La presión arterial promedio al


nacer es de 80/46 mm Hg
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 168

Exploración física.

Hay que buscar:

 Integridad del paladar y labios


 Atresia esofágica
 Múltiples pezones
 Atresia de musculatura abdominal
 Centralización de la espina, espina bífida, meningocele, mielomeningocele
 Malformaciones urinarias y ambigüedad de género
 Malformaciones de extremidades
 Permeabilidad de orificios
 Líquido amniótico, meconio, sangre poco, mucho

Valoración de Apgar

Consideraciones:

Este examen expresa la adaptación cardiorespiratoria y función neurológica del recién nacido.

Se realiza al 1º y 5º Minuto de vida.

Para determinar la necesidad de reanimación

Un dato curioso es que popularmente se cree que Apgar es un acrónimo (Appearance, Pulse,
Grimace, Activity, Respiratory). Sin embargo, la escala recibe su nombre gracias a la pediatra
Virginia Apgar (1909-1974).

 Appearance (color)
 Pulse (pulso)
 Grimace (reflejos)
 Activity (tono muscular)
 Respiratory effort (esfuerzo respiratorio).

El sistema de puntuación Apagar se basa en la observación de la frecuencia cardiaca, el esfuerzo


respiratorio, el tono muscular, la irritabilidad refleja, y el color de la piel.

A cada uno de estos aspectos se le da una puntuación de 0, 1 o 2. Se evalúan las 5 categorías 1 y


5 minutos después del nacimiento, y pueden repetirse las evaluaciones hasta que se estabilice el
estado del neonato.

De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificará de la siguiente manera:

 Sin depresión: 7 a 10 puntos


 Depresión moderada: 4 a 6 puntos
 Depresión severa: 3 puntos o menos.

Al recién nacido con calificación de Apgar de 7 o más se considera normal. Se debe continuar con
su atención y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 169

El recién nacido con calificación de 6 o menos amerita la atención a nivel hospitalario.

Frecuenta cardiaca: es la cantidad de latidos en un minuto.

Tono muscular: es el grado de flexión y resistencia que opone el neonato cuando se le intenta
extenderle las extremidades. La posición normal del neonato es la de flexión, contra las
extremidades contra el cuerpo y los puños firmemente cerrados. Todo intento de modificar esta
posición de flexión debe toparse con resistencia.

Irritabilidad refleja: Se juzga por la reacción del neonato a la introducción de un catéter en la punta
de la nariz, después de haber hecho aspiración. También puede evaluarse palmeándose la planta
del pie. La reacción ordinaria en recién nacidos sanos es un grito fuerte y de enojo.

Color: En la piel el color es un reflejo de la oxigenación de tejidos periféricos. En pocos neonatos


es por completo rosa un minuto después del nacimiento. En la mayoría sigue habiendo un color
azulado en las extremidades, en tanto que el resto del cuerpo es de color rosado. Es importante
inspeccionar el color de las mucosas de boca y conjuntiva, además del color de labios, las palmas
de las manos y plantas de los pies.

Valoración de Silverman y Anderson

Esta prueba valora la función respiratoria de un recién nacido, basado en 5 criterios que se
muestran en la tabla siguiente:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 170

Puntuación 0 1 2

Movimientos Rítmicos y Tórax inmóvil y Tórax y abdomen


toraco-abdominales regulares abdomen en suben y bajan con
movimiento discordancia

Tiraje intercostal No se aprecia Discreto Acentuado y


constante

Retracción xifoidea No se aprecia Discreta Acentuado y


constante

Aleteo nasal No se aprecia Discreto Acentuado y


constante

Quejido espiratorio No se aprecia Leve Acentuado y


constante

Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria.


Contrario a la puntuación Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuación más baja
tiene el mejor pronóstico que la puntuación más alta.

Interpretación:

La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación se interpreta de la siguiente manera:

 0 puntos = sin asfixia ni dificultad respiratoria


 1 – 3 puntos = dificultad respiratoria leve
 4 – 6 puntos = dificultad respiratoria moderada
 7 – 10 puntos = dificultad respiratoria severa

Valoración de Ballard

Sirve para medir la edad gestacional.

Su exactitud disminuye en forma significativa para neonatos menores de 26 o 28 semanas, y para


neonatos mayores de 43 semanas.

Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuro-musculares, sumándose los valores de ambos
cuadros. El valor (calificación) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho,
que establece las semanas de edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:

Pretermino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la


atención a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condición.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 171

A término o maduro: los recién nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las
condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia
materna exclusiva.

Postérmino o postmaduro: recién nacido de 42 o más semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse
durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o hipocalcemia,
pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento
conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Maduración neuromuscular

Madurez física.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 172

Escala de madurez:

Valoración de Capurro

Se utilizan cinco datos somáticos:

1. Formación del pezón,


2. Textura de la piel,
3. Forma de la oreja,
4. Tamaño del seno (mama) y
5. Surcos plantares, y Dos signos neurológicos:
a. Signo "de la bufanda"
b. Signo "cabeza en gota".

Cuando el niño está sano o normal y tiene más de 12 horas de nacido, se deben utilizar sólo cuatro
datos somáticos de la columna A (se excluye la forma del pezón) y se agregan los 2 signos
neurológicos (columna "B").

Se suman los valores de los datos somáticos y los signos neurológicos, agregando una constante
(K) de 200 días, para obtener la edad gestacional.

Cuando el niño tiene signos de daño cerebral o disfunción neurológica se utilizan los cinco datos
somáticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 días, para obtener la edad
gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:

Prematuro o pretermino: todo recién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacional. Se
debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condición.

A término o maduro: cuando el recién nacido sume de 261 a 295 días de gestación. Si las
condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia
materna exclusiva.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 173

Postérmino o posmaduro: si el recién nacido tiene más de 295 días de gestación, debe de
observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o
hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en
alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Graficas de peso del recién nacido relacionadas con la edad gestacional

De acuerdo con el peso del recién nacido y a las semanas de gestación calculadas por fecha de
última regla se ubica en las gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales.

De acuerdo con la edad gestacional:

 Pretermino: Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación.


 De término.- Los recién nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestación.
 Postérmino.- Recién nacido después de 42 semanas de gestación.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 174

Con respecto su peso al nacer:

 Pequeño.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad


gestacional.
 Apropiado o adecuado.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90
correspondientes a su edad gestacional.
 Grande.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

Lactancia materna:

Forma incomparable de proporcionar los alimentos ideales al bebe para su crecimiento y


desarrollo, prevenirlo contra enfermedades e influir en su salud física, emocional y psicológica.

La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta alrededor de los 6 meses de edad y la
continuación de la misma, con introducción gradual de los alimentos complementarios, hasta el
segundo año de vida y más, si fuera posible.

Ventajas Maternas:

1. Ahorra tiempo, dinero y trabajo.


2. Producción de oxitócica
3. Producción de prolactina
4. Previene:
a. Hipertermias
b. Tumores
c. Cáncer de mama y de ovario
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 175

Ventajas Recién Nacido:

1. Evita cólicos, estreñimiento y diarreas


2. Lactancia materna Siempre lista y a temperatura
3. Lactancia materna pura, limpia y nutritiva
4. Lactancia materna satisface la sed
5. Formación del vinculo
6. Previene:
a. Infecciones
b. Alergias digestivas
c. Alergias respiratorias

Lactancia Materna a Demanda:

1. Olvidar los horarios y la duración de las tomas


2. Un bebe sano suele hacer de 6 a 8 tomas al día
3. Cada bebe tiene su propio ritmo y es normal que mame por la noche
4. Si el niño pide de mamar frecuentemente es porque no succiona la cantidad adecuada
5. Hay que esperar a que salga la “leche escondida”

Postura Correcta:

1. Espalda recta
2. Hombros cómodos y relajados
3. Acercar el bebe a la madre
4. Barriga con barriga
5. Adaptar correctamente boca y pecho

Problemas en el Amamantamiento:

1. Pechos pequeños
2. Pezones planos e invertidos
3. Lavar antes y después del amamantamiento
4. La inflamación es por una infección
5. Rechazo del pecho
6. Ingurgitación mamaria
7. Conductos obstruidos

Extracción de Leche (Técnica de Marmet):

Masajear Frotar Sacudir


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 176

Extracción Manual:

Sujetar el seno desde la areola Presionar hacia ti

Jalar el seno hacia afuera Mano derecha con seno derecho

Mano izquierda con seno izquierda

Programas para el cuidado del recién nacido (R.N):

Tamiz Neonatal y Ampliado: Es un estudio que consiste en la medición de la hormona


estimulante de la tiroides (TSH) al momento del nacimiento y que se extrae de la sangre de la
arteria del cordón umbilical. Dentro del estudio se detectan enfermedades como:

1. Hipotiroidismo congénito
2. Hiperplasia adrenal congénita
3. Deficiencia de biotnidasa
4. Fibrosis quística
5. Fenilcetonuria

Mama Canguro: Este programa es conocido como el método de humanización para el cuidado de
niños nacidos con bajo peso y/o prematuros, este método le da una visión al psicólogo de los lazos
emocionales que desarrollan los bebes canguros al estar en contacto constante con su madre,
padre y familiares cercanos.

Objetivos:

1. Mejorar el pronóstico y resultados de los niños con bajo peso cuando la capacidad y la
tecnología disponible son limitadas
2. Estimular una estrecha relacione entre el niño y su madre tan pronto como sea posible,
después del nacimiento
3. Humanizar el cuidado hospitalario y ambulatorio de los niños prematuros
4. Animar y educar a la madre para que ofrezca a su hijo mejores cuidados en el hogar
5. Hacer uso más racional de los recursos tecnólogos, especialmente cuando están
limitados
6. Reducir los costos de la hospitalización

INERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 177

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de deterioro parental r/c separación de los padres y el niño.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC): Fomentar el


Ejecución del rol. acercamiento.

Indicador: Actividades:

Ejecución de las conductas del rol parental. 1. Colocar al bebé sobre el cuerpo de la
madre inmediatamente después del
Escala: nacimiento.

2. Proporcionar alivio al dolor de la madre.


1= Inadecuado.
3. Dar a los padres la oportunidad de ver,
2= Ligeramente adecuado agarrar y examinar el bebé
inmediatamente después de nacimiento.
3= Moderadamente adecuado.
4. Animar a los padres a que agarren al
4= Sustancialmente adecuado.
bebé apoyándolo en su cuerpo.

5= Completamente adecuado. 5. Compartir la información obtenida de la


valoración física inicial

6. Informar a los padres de los cuidados


EVALUACION
proporcionados al recién nacido.
f
e 7. Mantener al bebé con los padres después
c del nacimiento, cuando sea posible.
h
a 8. Disponer intimidad familiar durante la
interacción inicial del recién nacido.
Lk
9. Animar a los padres a tocar y hablar al
recién nacido.

10 .Ayudar a los padres en el cuidado del


bebé.
Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , ,
hrs.
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 178

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c anomalía física (seno y pezón de la madre pequeños)
m/p incapacidad para iniciar y mantener una succión correctas.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Establecimiento de la lactancia materna: lactante Alimentación por biberón

Indicador: Actividades:

Alineación y unión adecuadas 1. Determinar el estado del bebé antes de


iniciar la alimentación.
Escala: 2. Calentar la fórmula a temperatura
ambiente antes de proceder con la
1= Inadecuado
alimentación.
3. Coger al bebé durante la alimentación.
2= Ligeramente adecuado
4. Colocar al bebé en una posición semi-
Fowler durante la alimentación.
3= Moderadamente adecuado
5. Hacer eructar al bebé frecuentemente en
mitad de la toma y después de la
4= Sustancialmente adecuado
alimentación.
6. Colocar la tetina en la punta de la lengua.
5= Completamente adecuado
7. Fomentar la succión estimulando el reflejo
del instinto, si fuera preciso.
8. Aumentar la efectividad de la succión
EVALUACION comprimiendo las mejil1as al unísono, si
procediera.
f 9. Proporcionar apoyo a la barbilla para
disminuir la pérdida de la fórmula y
e mejorar el cierre de los labios.
10. Controlar la toma del alimento.
c

Lk
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 179

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c ropa inadecuada para la temperatura del medio
ambiente.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Termorregulación: recién nacido Cuidados del recién nacido

Indicador: Actividades:

Inestabilidad de temperatura
1. Mantener la temperatura corporal del recién
Escala: nacido caliente.

1= Grave 2. Secar al bebe inmediatamente después del


nacimiento para evitar perdida de calor.
2= Sustancial
3. Envolver al bebe en una manta
inmediatamente después del nacimiento para
3= Moderado mantener, si no se pondrá en calentador.

4= Leve 4. Poner un gorrito de punto para evitar la


pérdida de calor.
5= Ninguno
5. Colocar al recién nacido en incubadora o
calentador si es necesario.
EVALUACION
6. Coger o tocar regularmente al bebé que está
f en la incubadora, si procede.
e
c 7. Dar primer baño al bebé después de que la
temperatura se haya estabilizado (después de
h
12 hrs).
a
8. Monitorizar la temperatura de la incubadora,
Lk si procede.

9. Asegurar que la temperatura ambiente sea


adecuada para el recién nacido.

10. Comprobar la temperatura de los sucedáneos


para evitar enfriamientos o quemaduras.

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 180

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c mucosidad excesiva m/p por mucha cantidad de flemas y
cambios en el ritmo respiratorio.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Cuidados del recién nacido

Indicador: Actividades:

Acumulación de esputo
1. Limpiar las vías aéreas inmediatamente
Escala: después del parto.

1= Grave 2. Elevar el cabecero de la cama o incubadora


para favorecer la función respiratoria.
2= Sustancial
3. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
3= Moderado
4. Observar si se producen respiraciones
4= Leve ruidosas como cacareos o ronquidos.

5= Ninguno 5. Colocar al bebe en decúbito lateral o supino


después de la alimentación.

EVALUACION 6. Mantener contacto visual mientras se realizan


procedimientos.
f
e 7. Responder a las necesidades del recién
c nacido para desarrollar su confianza.
h
8. Aspirar y limpiar secreciones cuando sea
a
necesario.

Lk 9. Secar inmediatamente al recién nacido


después del nacimiento para evitar perdida de
calor.

10. Proteger al recién nacido frente a las fuentes


de infección del ambiente hospitalario.

Evaluación inicial:
Observaciones:
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 181

RECIEN NACIDO PRETERMINO O POSTERMINO

CONCEPTO

Producto nacido entre las semanas 28 a la 36 SDG.

Clasificación

• Prematurez leve: es la más frecuente entre las 33 y las 37 SDG. peso de 2.5 kg o poco
menos.

• Prematurez moderada: entre las 27 y 33 SDG. peso de 1.5 kg o menos.

• Prematurez extrema: afecta a los niños nacidos antes de la semana 27 de gestación.


peso de 1 kg o menos.

ETIOLOGIA

• Desnutrición materna

• Padecimientos del corazón de la madre

• Diabetes materna

• Infecciones maternas

• Toxemia

• Anormalidades de la placenta como: placenta previa

• Ruptura prematura de membranas

• Toxicomanías maternas

FISIOPATOLOGIA:-

 Función respiratoria inadecuada

Los alvéolos y sacos aéreos no se maduran del todo los músculos que mueven el tórax; el
abdomen esta distendido lo que ocasiona la compresión del diafragma, la estimulación del cerebro
es inmadura y los reflejos del vomito y la tos son débiles.

 Síndrome de insuficiencia respiratoria (SRI) o enfermedad de la membrana hialina.

La membrana que rodea los alvéolos evita el intercambio de gases.

 Mal control de la temperatura corporal

Esto se debe a la falta de grasa y la excesiva perdida de calor, el centro controlador de la


temperatura en el cerebro aun esta inmaduro

 Tendencia a la hemorragia
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 182

La sangre de los prematuros es deficiente en protrombina que es uno de los factores del
mecanismo de coagulación.

 Poca resistencia a las infecciones

Debido a la inmadurez de su hígado la formación de anticuerpos es deficiente

 Mala nutrición

La capacidad de su estomago es pequeña.los músculos del estomago son inmaduros, por lo que
se produce regurgitación y vomito. También son inmaduros los reflejos de succión y de deglución y
poca su capacidad para absorber grasas.

 Piel y riñones inmaduros

La eliminación inadecuada de los desechos del organismo ayuda al desequilibrio de electrolitos y


ácido básico. Es muy fácil que se deshidraten.

 Piel y riñones inmaduros

La eliminación inadecuada de los desechos del organismo ayuda al desequilibrio de electrolitos y


ácido básico. Es muy fácil que se deshidraten.

CUADRO CLINICO

Características del recién nacido prematuro

• Cabeza (cabello, ojos, nariz, boca, pabellones, auriculares, fontanelas): diámetro occipital
menor de 11.5, perímetro cefálico menor de 33, fontanelas más grandes e hipotensas,
cabeza proporcionalmente más grande respecto al cuerpo, los cartílagos auriculares están
pocos desarrollados y es fácil doblarles la oreja, el cabello es delgado y con textura de
pluma y puede estar presente el lanugo en la espalda y cara, los prominentes ojos están
cerrados, almohadillas de los labios son prominentes.

• Tórax: perímetro torácico menor 30 cm, flexibilidad del tórax e inmadurez de los tejidos
pulmonares.

• Abdomen: la ubicación de la cicatriz umbilical es más cercana al pubis cuando menos


desarrollo existe, los huesos de las costillas se sientes blandos.

• Genitales: en el hombre los testículos no están descendidos, las arrugas son mínimas y los
testículos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal. en las niñas el
clítoris es prominente y sus labios mayores están separados y escasamente desarrollados.

• Miembros superiores e inferiores: longitud del pie menor de 7 cm, las plantas de los pies
tienen más turgencia y quizá más arrugas muy finas, actitud más relajada con miembros
más extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mínimos por lo que parecen
lisas.

• Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante (puede haber edema), con vasos
sanguíneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de panículo
adiposo escaso, fascia de anciano, las uñas son pequeñas, mayor superficie cutánea
(pérdida calórica mayor).
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 183

• Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompañada de cianosis, llanto débil, escasa


capacidad de contracción de músculos respiratorios, determina las pocas posibilidades de
expulsar flemas y moco bronquial, la flexibilidad del tórax y la inmadurez de los tejidos
pulmonares y el centro regulador de la respiración originan respiración periódica e hipo
ventilación, con periodos frecuentes de apnea.

• Sistema cardiovascular: frecuencia cardíaca alta (en el recién nacido a término oscila entre
las 110-170latidos/min.) hipotensión, (esta aumenta con la edad de gestación y peso).

• Aparato gastrointestinal: deficiencias nutricionales y endocrinas, dificultades motoras, sus


movimientos de succión y deglución son torpes y débiles por lo que existe regurgitaciones,
la digestión de la grasa está limitada por deficiencia de absorción, fácilmente puede caer
en hipoglucemia.

• Sistema neurológico: inmadurez neurológica, ausente, débil, ineficaz para el reflejo de


succión, debilidad para deglutir, inactivo, labilidad térmica (tendencia hacia la hipotermia,
influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termorreguladores.

• Sistema hematopoyético: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar aumentada


por la escases de tejido elástico, debido a una poca reserva de vitamina c indispensable en
la elaboración de colágeno intercelular, anemia por reducción de eritrocitos, leucocitos y
hemoglobina, desequilibrio hidroelectroliticos.

• Sistema inmunológico: susceptible a las infecciones por inmadurez fisiológica, no puede


mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los solutos en la orina.

• Sistema musculo esquelético: los músculos carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000 gr,
talla menor de 47 cm, escasa contracción muscular.

DIAGNOSTICO

 La detección oportuna incluye dos etapas:

 Durante el embarazo y al nacimiento

 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientación a la mujer embarazada para la


prevención y para identificar los signos de alarma y buscar la atención médica oportuna.

 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar periódica y sistemáticamente el


seguimiento de la altura del fondo del útero de acuerdo al apéndice a (normativo).

 El manejo de la prematurez, implica el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la


amenaza de parto prematuro, así como de la aceleración de la biosíntesis de los factores
tensioactivos del pulmón fetal y el manejo adecuado del recién nacido pretermino
(prematuro).

 La altura del fondo uterino según la edad gestacional se debe medir a partir del borde
superior de la sínfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino.

 Anormal.- cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90 de
la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. amerita la investigación y
tratamiento de los factores condicionantes (hábito de fumar, consumo de alcohol, anemia
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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 184

materna, etc.) y la orientación nutricional correspondiente. se deberá citar cada 15 días y


consultar con especialista.

 Valoración del RN método de APGAR (criterios de clasificación del apéndice b normativo).

 Método de Capurro para evaluar la edad gestacional

 Valoración fisico-neurologica método de Ballard para valoración fisico-neurologica (criterios


de clasificación del apéndice c normativo)

TRATAMIENTO:

El cuidado requerido para bebés prematuros es muy diferente dependiendo de la etapa de


gestación, peso al nacer, y madurez general. Medidas que se pueden tomar en bebés
extremadamente prematuros incluyen:

Poner al bebé en una incubadora. Los bebés prematuros son muy susceptibles a infecciones y
prevenirlas es prioritario.

Los bebés de menos de 32 semanas generalmente no producen suficiente surfactante en los


pulmones para permitirles respirar por ellos mismos. Si ese es el caso debe ser administrada esta
sustancia para ayudarles.

En bebés extremadamente prematuros, una sonda respiratoria puede ser insertada en la tráquea, y
puede ser usado un respirador y oxigeno

Nutrición adecuada por medio de una sonda alimentaria, o en caso de bebés extremadamente
prematuros, suero intravenoso. si se usa una sonda alimentaria, por ningún motivo se debe
suprimir el amamantar, ya que evita la enterocolitis necrosarte además puede producir cáncer a la
persona prematura.

 Cuna de calor radiante

 Campos estériles calientes

 Perilla de aspiración, aspirador

 Fuente de oxigeno, bolsa de reanimación auto inflable cánulas oro faríngeas,


mascarillas neonatales

 Hojas de laringoscopio

 Tubos endotraqueales de diámetro interno de 2.5 y 3 mm

 Medicamentos

 Monitor de oxigeno y pulso

 Unidad de cuidados intensivos

 Ventilación asistida

 Incubadora o cuna térmica


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 185

 Soluciones IV 60 a 100 ml/kg/día, solución glucosada al 10%

 Alimentación parenteral

 Fórmula o leche materna por sonda o por succión

 Programa de mamá canguro (su calor, su leche, su amor y su cuidado)

Tratamiento medico

• Gentamicina: se emplea como antibiótico para erradicar infecciones en el ojo contra


bacterias sensibles. también sirve para tratar diversas enfermedades graves de piel,
pulmón, estómago, vías urinarias y sangre.

• Surfactante pulmonar: el surfactante reduce en forma significativa la tensión superficial


dentro del alvéolo pulmonar, previniendo el colapso durante la espiración.

COMPLICACIONES

 Síndrome de distres respiratorio

 Taquipnea transitoria del RN

 Hemorragia interventricular

 Fibroplastia retrolental

 Crisis apneicas

 Enterocolitis necronisante

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

Véase planes de cuidados.


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y del Recién Nacido de Alto Riesgo 186

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección r/c inmadurez del aparato reproductor de defensas por inmadurez (hígado)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de riesgo Manejo de la inmunización / vacunación

Indicador: Actividades:

efectúa las vacunaciones apropiadas 1. Explicar a los padres en programa de


inmunización recomendado necesario
Escala: para los niños, su vía de administración,
razones y beneficios de su uso,
1= nunca demostrado 2. Informar a los padres de las
inmunizaciones protectoras contra
2= raramente demostrado enfermedades que actualmente no son
obligatorias por la ley
3= a veces demostrado 3. Explicar a las personas/familias las
vacunas disponibles en el caso de
4= frecuentemente demostrado incidencia y/o exposición especial
4. Proporcionar una cartilla de vacunación
5= siempre demostrado para registrar fecha y tipos de las
inmunizaciones administradas.
5. Documentar la información sobre la
vacunación según protocolo del centro
6. Explicar que un retraso en la
administración en serie no significa que
haya que comenzar el programa desde el
EVALUACION principio otra vez
7. Procurar el consentimiento informado
f para la administración de vacunas
e 8. Informar al paciente acerca de las
c medidas de alivio útiles después de la
h administración de fármacos de un niño
a 9. Observar al paciente durante un periodo
determinado después de la administración
de la medicación
Lk 10. Programar las inmunizaciones a
intervalos adecuados

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 187

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Patrón respiratorio ineficaz r/c falta de surfactante pulmonar m/p disnea

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado respiratorio Monitorización respiratoria

Indicador: Actividades:

frecuencia respiratoria 1. Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y


esfuerzo de las respiraciones.
Escala: 2. Anotar el movimiento torácico mirando la
simetría, utilización de los músculos
1= desviación grave del rango normal accesorios y retracciones de músculos
intercostales y supraclaviculares.
2= desviación sustancial del rango normal 3. Observar si produce en las respiraciones
ruidos, cacareos o ronquidos.
3= desviación moderada del rango normal 4. Controlar el esquema de respiración:
bradipnea y taquipnea.
4= desviación leve del rango normal 5. Palpar para ver si a la expansión
pulmonar es igual.
5= sin desviación del rango normal 6. Anotar la ubicación de la tráquea.
7. Auscultar los sonidos respiratorios,
anotando las áreas de disminución.
8. Auscultar los sonidos pulmonares
después de los tratamientos y anotar los
resultados.
9. Observar si aumenta la intranquilidad,
EVALUACION ansiedad o falta de aire.
10. Observar la disnea y sucesos que
f mejoran o empeoran.
e 11. Establecer esfuerzos de resucitación, si
c es necesario.
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2011. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 188

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Termorregulación ineficaz r/c inmadurez del centro termorregulador m/p alteración en la temperatura
corporal (especificar cuánto)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Adaptación del prematuro Tratamiento de la termorregulación

Indicador: Actividades:

Termorregulación
1. Observar el color de la piel
Escala: 2. Toma y registro periódico de S.V
(Temperatura)
1= Gravemente comprometido 3. Colocar al R.N en una cuna de calor
radiante o incubadora según proceda.
2= Sustancialmente comprometido 4. Vigilar la temperatura de la incubadora y
del R.N en ella para evitar una alteración
3= Moderadamente comprometido en la temperatura corporal.
5. Mantener informados a los padres sobre
4= Levemente comprometido el estado del bebe.
6. Hablarles con un estado de serenidad
5= No comprometido para mantenerlos tranquilos.

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 189

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de Alteración del acercamiento de los padres con el RN r/c bebe prematuro.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Establecimiento de la Cuidados de canguro (del niño prematuro)
convivencia padres e hijo RN.

Indicador: Actividades:

Aumento de peso adecuado 1. Proporcionar a los padres por escrito materiales


para su edad. adecuados a las necesidades de conocimiento
identificadas.
Escala: 2. Discutir la reacción de la madre ante el nacimiento
prematuro del bebe.
1= Inadecuado 3. Determinar y monitorizar el nivel de confianza de la madre
o el padre en los cuidados del bebe.
2= Ligeramente adecuado 4. Animar a la madre a que comience con los cuidados del
bebe.
3= Moderadamente adecuado 5. Explicar los cuidados de canguro del niño prematuro y sus
beneficios a la madre.
4= Sustancialmente adecuado 6. Determinar si el estado fisiológico del bebe cumple con las
guías de participación en los cuidados del canguro.
5= Completamente adecuado 7. Preparar un ambiente tranquilo, privado y libre de
corrientes.
8. Conseguir que la madre lleve ropas cómodas abiertas por
delante.
9. Instruir a la madre y/o padre acerca del traslado del bebe
desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo
EVALUACION del equipo y tubos.
10. Pasar la ropa de la madre alrededor del bebe o colocar
mantas sobre el mismo para mantener la posición y
temperatura del bebe.

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 190

RECIEN NACIDO POSTERMINO O POSTMADURO


CONCEPTO

Un niño se le considera postmaduro si ha nacido a las 42 semanas de gestación o


después. (OMS)

ETIOLOGIA

• La predisposición genética (paterna y materna).Descritas líneas familiares en (madres,


hermanas) que pueden explicar determinados embarazos cronológicamente prolongados.

• Mecanismo de desencadenamiento del parto. La reducción en la liberación de oxido nítrico


por el cérvix puede retrasar el inicio del parto

• Otros factores implicados en la gestación prolongada son: raza blanca, obesidad e


hipotiroidismo.

• Primigravidas, madres con gran paridad (mayor de 4)

• RN anencefalico se cree que faltan ciertas funciones endocrinas importantes para


desencadenar el trabajo de parto

FISIOPATOLOGIA

 Se derivan de la existencia o no de las tres complicaciones asociadas;

 1. Disfunción placentaria. El feto será pequeño para la EG, a los problemas relacionados
con la desnutrición se añaden la mayor incidencia de hipoxia y acidosis fetal.

 2. Macrosomia fetal. Los problemas fetales estarán relacionados con el trauma del parto

 3. Malformación fetal. Anencefalia, Síndrome de Shekel y cromosomopatías. Se necesita la


integridad del eje hipofiso-suprarenal para el inicio normal del parto.

CUADRO CLINICO

• Por lo general el cráneo es normal, pero parece desproporcionado debido a lo reducido de


las dimensiones del resto del cuerpo.

• Piel seca y agrietada, parecida al pergamino en el momento del parto.

• Uñas duras que se extienden mas allá de las puntas de los dedos

• Pelo abundante

• Disminución de las capas grasas subcutáneas cuyo resultado es la piel suelta que da al
bebe la apariencia de viejito

• Cuerpo largo y delgado

• A usencia de vernix

• La mayoría tiene una apariencia alerta con los ojos abiertos que es sintomática de la
hipoxia intrauterina crónica.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 191

DIAGNOSTICO

• la edad gestacional por amenorrea se deben tener en cuenta los criterios de no


confiabilidad como son: Ciclos menstruales irregulares, antecedente de consumo de
anticonceptivos orales durante los tres meses previos a la fecha de la última menstruación
y fecha de la última menstruación durante la lactancia.

• Una ecografía gestacional precoz sirve para calcular adecuadamente la edad gestacional.

TRATAMIENTO

Madurez cervical (cuello maduro): Si el cuello es inmaduro se tienen dos alternativas:


maduración cervical con oxitocina o manejo expectante con pruebas de bienestar fetal.

Edad gestacional:

• 42 semanas o más: Con cuello maduro se debe inducir el trabajo de parto, con cuello
inmaduro se debe madurar cuello e inducir el trabajo de parto.

• 41 semanas de edad gestacional con cuello maduro se debe inducir.

• Cuello inmaduro: algunas escuelas consideran que se debe madurar e inducir el trabajo de
parto, otras consideran que se debe manejar con pruebas de bienestar fetal hasta la
semana 42 e inducir a esa edad gestacional.

COMPLICACIONES

• Morbimortalidad a la cual se expone el binomio madre-feto.

• Sufrimiento fetal agudo intraparto.

• Síndrome de aspiración de meconio.

• Traumatismo fetal y materno debido principalmente a la macrosomía fetal y a las


dificultades para el parto que ello conlleva:

• Cefalohematomas.

• Caput succedaneum.

• Distocia de hombros.

• Fracturas.

• Desgarros perineales

• Hipoglucemia.

• Síndrome de posmadurez con asfixia intra uterina y sufrimiento fetal.

• Anomalías congénitas.

• Tensión por frio a causa de pérdida de la grasa subcutánea o desarrollo pobre de la


misma.

INTRVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 192

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de hipotermia r/c agotamiento de las reservas de grasa subcutánea

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Termorregulación: recién nacido Monitorización de signos vitales

Indicador: Actividades:

uso de postura conservadora de calor 1. Presentar con familiar del recién


(hipotermia) nacido y tocar al recién nacido para
hacernos presentes.
Escala: 2. Dar apoyo emocional a l madre o
familiar.
1=gravemente comprometido. 3. Hacerle saber a la madre o familiar
del recién nacido los procedimientos
2=sustancialmente comprometido que se le realizaran.
4. Tomar Tº hasta que se estabilice
3=moderadamente comprometido 5. Monitorización de ritmo cardiaco.
6. Registro de eliminación e ingesta.
4=levemente comprometido 7. Observar periódicamente presión
sanguínea, pulso y estado
5=no comprometido respiratorio.
8. Observar la primera alimentación del
recién nacido.
9. Observar el color del recién nacido.
10. Comprobar la capacidad de succión
del recién nacido.
EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 193

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de asfixia r/c aspiración de meconio

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Cuidados del lactante


respiratorias
Indicador: Actividades:

Frecuencia respiratoria 1. toma de signos vitales


2. vigilar frecuencia respiratoria cada media
Escala: hora
3. uso de oxigeno
1= Desviación grave del rango normal 4. aspiración de meconio
5. extracción de sangre frecuente para
2= desviación sustancial del rango normal verificar la cantidad de oxigeno
6. aplicación de tensioactivos o surfactantes
3= desviación moderada del rango normal según sea indicado

4= desviación leve del rango normal

5= sin desviación del rango normal

EVALUACION

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c
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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 194

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Ictericia neonatal r/c niveles altos de bilirrubina en la sangre m/p piel amarillo-anaranjada

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Cuidados del lactante

Indicador: Actividades:

Pigmentación anormal 1. Toma de signos vitales


2. Fototerapia
Escala: 3. Hidratar al bebe con leche materna para
estimular las deposiciones frecuentes lo
1= gravemente comprometido cual ayuda a la eliminación de la
bilirrubina por medio de las heces
2= sustancialmente comprometido 4. Control térmico cada 6 horas, ya que
5. es común que los niños hagan
3= moderadamente comprometido sobrecalentamiento.

4= levemente comprometido

5= no comprometido

EVALUACION

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Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 195

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de hipotermia r/c agotamiento de las reservas de la grasa subcutánea

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Termorregulación. Regulación de la temperatura

Indicador: Actividades:

Frecuencia respiratorio 1. Colocar al recién nacido en la incubadora.


2. Mantener alimentado al recién nacido de
Escala: la forma más adecuada (por sonda naso
gástrica)
1= extremadamente comprometido
3. Observar signos vitales frecuentemente.
2= muy comprometido 4. Controlar el equilibrio de líquidos (
ingestión , eliminación y peso diario)
3=moderadamente comprometido 5. Administración de oxigeno (15 lt/min.)
6. Colocar lampara de calor si procede
4= levemente comprometido

5= no comprometido

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 196

RECIEN NACIDO DE BAJO PESO

CONCEPTO

Un R/N de bajo peso al nacer es un término que se utiliza para describir a los
bebés que nacen con un peso menor a los 2.500 gramos y se clasifica como de muy bajo
peso al nacer si no alcanza los 1500 gramos al nacimiento.

Retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU)

Insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento del feto

(concepto biológico)

Todo FETO - RN cuyo peso al nacer se situa por debajo del percentil 10 del peso que le
corresponderia por su edad gestacional , referida a la curva de crecimiento intrauterino
del país (concepto bioestadístico).

Clasificación.

 Pretérmino: 20 - 37 semanas
 Término: 37-42 semanas
 Postérmino: > 42 semanas
 Bajo peso: < 2500 g
 Muy bajo peso: <1500 g
 Extremadamente bajo peso o diminuto: <1000g
 Microprematuro: < 800 g

ETIOLOGIA

El bajo peso de nacimiento puede atribuirse a un periodo reducido de gestación, lo


cual constituye la premadurez, o a un retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), lo cual
da origen a un lactante pequeño para la edad gestacional.

Maternas:

 Bajo peso y talla (<45 kg y <150 cm)


 Exposición a tóxicos como: alcohol, nicotina, anticonvulsivantes.
 Exposición a infección intrauterina, principalmente las del síndrome de
TORCH.
 Nivel socioeconómico bajo
 Desnutrición materna.
 Escolaridad insuficiente.
 Madre soltera.
 Edad materna < 18 ó > 40
 Enfermedad cardiaca materna.
 Anemia materna.
 Multiparidad.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 197

Útero-placentarias:

 Disfunción placentaria que acompaña a los estados hipertensivos del embarazo.


 Desprendimiento crónico de la placenta
 Tamaño pequeño de la placenta.
 Disminución de flujo útero – placentario y placento – fetal.
 Malformaciones y tumoraciones uterinas que limitan el espacio disponible para el
adecuado crecimiento fetal.
 Alteraciones del cordón umbilical

Fetales:

 Falta de control prenatal


 Embarazo múltiple
 Alteraciones genéticas del feto.
 Malformaciones congénitas

FISIOPATOLOGIA

Menor expansión del volumen plasmático materno (durante el embarazo).,


probablemente secundarias a menores niveles de renina y aldosterona, por lo que habría
menor flujo útero placentario y por tanto menor transporte de glucosa y aminoácidos.

CUADRO CLINICO

 Los bebés con bajo peso al nacer son mucho más pequeños que los que nacen
con un peso normal.
 Son muy delgados, con tejido adiposo y musculo sobre mejillas, nalgas y muslos
reducidos
 Su cabeza se ve más grande que el resto del cuerpo.
 Su cabeza es aparentemente grande, pero de circunferencia normal o casi normal.
Son las circunferencia torácica y abdominal las que están reducidas.

Este hallazgo es causado por una disminución de la grasa subcutánea.

DIAGNOSTICO

El peso que tendrá un bebé al nacer se puede calcular de distintas maneras durante el
embarazo. Por ejemplo,

 se puede medir la altura uterina (se mide la parte superior del útero) desde el
pubis hasta el fondo uterino. Esta medida en centímetros generalmente
coincide con la cantidad de semanas de gestación después de la semana 20.
Si la cifra es baja para la cantidad de semanas, es posible que el bebé se ha
mas pequeño que lo previsto
 La ecografía (un estudio a que utiliza ondas sonoras para generar una imagen
de las estructuras internas) es el método más exacto para calcular el tamaño
fetal.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 198

TRATAMIENTO

 Alimentacion adecuada; el recien nacido de bajo peso debe de darsele mas


calorias que a los ninos prematuros, se debe dar la ingesta calorica deacuerdo al
peso que deberia tener al nacimiento
 La ganancia de peso en el recien nacido por dia es de 200 a 300 gramos
 Alimentacion materna temprana y exclusiva, sumamente esencial
 Toma de peso diario ala misma hora y en la misma bascula

COMPICACIONES

 Hipoglicemia
 Problemas nutricionales
 Hipotermia

Aquellos con BPN relacionado a malnutrición materna tienen hasta tres o cuatro veces
más riesgo de morir, especialmente por episodios de diarrea, infección respiratoria aguda
o sarampión si no están inmunizados.

Estos pacientes también presentan enfermedades crónicas degenerativas en la edad


adulta, principalmente enfermedades cardiovasculares (en particular hipertensión arterial
sistémica), diabetes tipo II, obesidad y osteoporosis

Material y equipo necesario para el cuidado.

 Incubadora o cuna térmica.


 Campos estériles calientes
 Fuente de oxigeno, bolsa de reanimación auto inflable, mascarillas neonatales.
 Programa de mama canguro(su calor, su leche, su amor y su cuidado

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Vease planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 199

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Recién nacido de termino de bajo peso r/c desnutrición de la madre durante el embarazo m/p peso
menor a 2500 g

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Control del peso Ayuda para ganar peso

Indicador: Actividades:

Peso
1. Pesar al paciente a los intervalos
Escala: determinados
2. Analizar las posibles causas del bajo peso
corporal
1= desviación grave del rango normal 3. Control periódicamente el consumo diario
de calorías
2=desviación sustancial del rango normal 4. Fomentar el aumento de ingesta de
calorías
3= desviación moderada del rango 5. Alimentar al paciente
6. Registrar el proceso de la ganancia del
normal
peso en una hoja y colocarla en un lugar
estratégico
4= desviación leve del rango normal 7. Analizar con la familia los factores
socioeconómicos que contribuyan a una
5=sin desviación del rango normal nutrición inadecuada

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las, hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 200

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Déficit de crecimiento y peso en el recién nacido r/c malnutrición materna en el cuidado prenatal m/p
parámetros anormales (bajos) de crecimiento físico en el recién nacido con forme a la edad
gestacional.
RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):
Crecimiento y peso Monitorización nutricional al RN

Indicador: Actividades:

Cambios físicos (bajo peso) del RN


1. Pesar al paciente a los intervalos
Escala: establecidos, a la misma hora y en la
misma bascula.
2. -Vigilar las tendencias de pérdida y
1= Grave ganancia de peso.
3. -Observar las interacciones padres/niño
2= Sustancial durante la alimentación.
4. -Comprobar el crecimiento y desarrollo.
3= Moderado 5. -Controlar la ingesta calórica y nutricional.
6. -Determinar el estado del bebe antes de
iniciar la alimentación.
4= Leve 7. -Animar a los padres/familia que
alimenten al paciente.
5= Ninguno 8. -Prestar atención al paciente durante la
alimentación.
9. -Registrar la ingesta del alimento que se
le está dando.
10. -Establecer los alimentos de acuerdo a
EVALUACION sus necesidades.

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 201

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Hipotermia r/c reducción de las reservas de grasa subcutánea m/p temperatura menor a lo normal
(36.1º a 36.7º).

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Termorregulación: recién nacido Regulación de la temperatura

Indicador: Actividades:

Disminución de la temperatura cutánea 1. Comprobar la temperatura al menos


cada 30 minutos.
Escala: 2. Vigilar la temperatura del recién nacido
hasta que se estabilice.
3. Observar el color ya la temperatura de la
1= Grave piel.
4. Favorecer una ingesta nutricional y de
2= Sustancial * líquidos adecuada.
5. Envolver al bebe inmediatamente
3= Moderado después del nacimiento para evitar la
pérdida de calor.
6. Mantener la temperatura corporal del
4= Leve
recién nacido.
7. Poner un gorrito para evitar la pérdida de
5= Ninguno ** calor del recién nacido.
8. Colocar al recién nacido en incubadora o
calentador.
9. Ajustar la temperatura ambiental a las
necesidades del paciente.
EVALUACION 10. Administrar medicamentos antipiréticos
(paracetamol).
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: del 2011. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 202

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Retraso en el crecimiento y desarrollo en recién nacido de bajo peso r/c cuidados inapropiados de la
madre durante su embarazo m/p abuso de sustancias nocivas.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Crecimiento Ayudar a ganar peso

Indicador: Actividades:

Tasa de aumento de peso 1. Analizar las posibles causas del abajo


peso corporal.
Escala: 2. Observar si hay nausea y vomito.
3. Controlar periódicamente el consumo
diario de calorías.
1= Desviación grave del rango normal 4. Fomentar el aumento de ingesta de
calorías.
2= Desviación sustancial del rango normal 5. Proporcionar alimentos nutritivos de lato
contenido calórico.
3= Desviación moderada del rango normal 6. Proporcionar alimentos adecuados para
el paciente.
7. Registrar el progreso de la ganancia de
4= Desviación leve del rango normal
peso en una hoja y colocarla en un sitio
estratégico.
5= Sin desviación del rango normal

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: del 2011. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 203

RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE DIABETICA

CONCEPTO

Es un bebé nacido de una madre que sufre de diabetes. La frase se refiere específicamente
a un bebé hijo de una madre que tuvo un nivel persistentemente alto de azúcar (glucosa) en la
sangre durante el embarazo.

ETIOLOGIA

Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina. Cuando esto
sucede, Los niveles de glucosa se pueden incrementar en la sangre de una mujer embarazada.

 Usted está en mayor riesgo para la diabetes gestacional si:

 Tiene más de 25 años al quedar embarazada

 Tiene antecedentes familiares de diabetes

 Dio a luz a un bebé con un peso por encima de 4 kg (9 lb) o que tuvo un defecto congénito

 Presenta azúcar (glucosa) en la orina cuando acude al médico para una consulta prenatal
regular

 Tiene hipertensión arterial

 Tiene demasiado líquido amniótico

 Ha tenido un aborto espontáneo o mortinato de manera inexplicable

 Tenía sobrepeso antes del embarazo

FISIOPATOLOGIA

La hiperglucemia prolongada de la madre al atravesar la placenta produce en el feto


estimulación del páncreas fetal produciendo la hiperplasia de los islotes de Langerhans con el
consiguiente hiperinsulinismo.

La glucosa atraviesa la barrera placentaria con facilidad y no así la insulina.

La alteración del metabolismo de la glucosa en una madre diabética afecta al lactante durante la
vida intrauterina e inmediatamente después de nacer…

Las moléculas de glucosa cruzan con facilidad la placenta, lo que da por resultado
concentraciones sanguíneas fetales de ésta que son 70 a 80% las de la madre; la insulina no cruza
la barrera placentaria.

El feto reacciona mediante producción de grandes cantidades de insulina, lo que origina un estado
de hiperinsulinemia.

Con la provisión abundante de glucosa la hiperinsulinemia facilita la utilización de ésta por las
células, lo que acelera el crecimiento fetal y da por resultado la macrostomia.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 204

La macrostomia fetal contribuye a la posibilidad de distocia y al aumento de riesgo de lesión del


nacimiento y asfixia durante el parto.

Después del nacimiento, cuando se corta el cordón umbilical, disminuye con rapidez la provisión
de glucosa pero la concentración de insulina permanece constante, lo que con frecuencia causa
hipoglucemia neonatal

CUADRO CLINICO

El bebé generalmente es grande para su edad gestacional

• Color de piel azulado o con parches (manchas), frecuencia cardíaca rápida, respiración
rápida (signos de pulmones inmaduros o insuficiencia cardíaca)

• Ictericia del recién nacido (piel amarilla)


• Alimentación deficiente, letargo, llanto débil (signos de hipoglucemia severa)
• Cara hinchada
• Apariencia rojiza
• Temblores o estremecimiento poco después del nacimiento

DIAGNOSTICO

• Glicemia seriada o destrostix

• Calcemia

• Hematocrito y hb

• Gases en sangre

• Rx en tórax si se presenta compromiso respiratorio

• Bilirrubinemia, ante aparición de ictericia.

TRATAMIENTO

 Se debe estar preparados para una reanimación neonatal, después del nacimiento debe
realizarse glucemia y hematocrito y deben buscarse las alteraciones clínicas ya descritas

 Iniciar precozmente la alimentación para evitar la hipoglucemia.

 Hipoglucemia (< 40mg/dL) sintomática: Infusión endovenosa (IV) en bolo de dextrosa 10%,
2mL; seguida de infusión continua de dextrosa a 6 a 8 mcg/kg/minuto

 Hipocalcemia (< 7mg/dL) sintomática: Infusión IV de gluconato de calcio 10%, 1 a 2mL/kg


en 5 a 10 minutos. Monitorizar la frecuencia cardiaca. Dosis de mantenimiento, IV u oral 2
a 8mL/kg/día.

 Hipomagnesemia sintomática: se sospecha cuando no se puede corregir la hipocalcemia.


Infusión IV o intramuscular (IM), de tiosulfato de magnesio 50% (4mEq/mL de magnesio),
0.1 a 0.2mL/kg, repetir cada 6 a 12 horas.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 205

 Monitorizar la frecuencia cardiaca. Otra alternativa es el sulfato de magnesio, IV ó IM, 25-


50mg/kg, cada 6 a 8 horas.

 En casos de hipoglucemia persistente se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

- Prednisona 1-2 mg/kg/día VO

- Glucagón 30-200 Ug/Kg IM/IV

- Deutóxido 10-15 mg/kg/día dividido en 3 dosis VO o IV.

 Tanto la hiperbilirrubinemia, como la policitemia o una trombosis venosa central, deben ser
manejadas en forma oportuna. Puede ser necesario realizar un recambio sanguíneo parcial
si el hematocrito es > 65%.

 Evitar el trauma obstétrico secundario a macrostomia.

 En casos de hipoglucemia persistente se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

 Predispone 1-2 mg/kg/día VO

 Glucagón 30-200 Ug/Kg IM/IV

 Diazóxido 10-15 mg/kg/día dividido en 3 dosis VO o IV.

 Tanto la hiperbilirrubinemia, como la policitemia o una trombosis venosa central, deben ser
manejadas en forma oportuna. Puede ser necesario realizar un recambio sanguíneo parcial
si el hematocrito es > 65%.

 Evitar el trauma obstétrico secundario a macrosomía.

 Suministrar al bebé una fuente de glucosa de efecto rápido. Esta alternativa puede ser tan
simple como alimentar al bebé con una mezcla de glucosa y agua. En otros casos, puede
ser necesaria la administración de glucosa por vía endovenosa. Los niveles de glucosa en
sangre del bebé se controlan estrictamente después del tratamiento para determinar la
reaparición de la hipoglucemia.

 Controlar la hipocalcemia (bajo nivel de calcio), que también puede presentarse en los
bebés de madres diabéticas

 Aportar oxígeno o utilizar un respirador (en caso de dificultad respiratoria)

 Tratar cualquier problema provocado por una lesión en el parto

 Tratar cualquier problema relacionado con un defecto congénito

COMPLICACIONES

 Defectos cardíacos congénitos

 Insuficiencia cardíaca

 Nivel alto de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) que puede causar daño cerebral permanente
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 206

 Pulmones inmaduros

 Policitemia neonatal(más glóbulos rojos de lo normal) que puede causar un bloqueo en los
vasos sanguíneos o hiperbilirrubinemia

 Hipoglucemia severa que puede causar daño cerebral permanente

 Síndrome del colon izquierdo pequeño que causa síntomas de obstrucción intestinal

 Mortinato

 Hipocalcemia
 Hipomagnesemia

 Asfixia neonatal

 Acidosis metabólica

 Traumatismo Obstétrico (macrosomía)

 Síndrome de dificultad respiratoria

 Hipervolemia

 Visceromegalia

 Inestabilidad neurológica

 Trombosis venosa

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planos de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 207

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Disminución del Gasto Cardiaco r/c alteración de la Frecuencia Cardiaca m/p dificultad para respirar

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado respiratorio: ventilación Cuidados cardiacos

Indicador: Actividades:

Facilidad de la inspiración 1. Tomar nota de los signos significativos d


disminución del gasto cardiaco.
Escala: 2. Observar signos vitales con frecuencia –
Monitorizar el estado cardiovascular.
1= Grave Comprometido 3. Observar si hay disritmias cardiacas,
incluyendo trastornos tanto de ritmo como
2= Sustancialmente comprometido de conducción.
4. Controlar el estado respiratorio
3= Moderado comprometido 5. Controlar si los valores de laboratorio son
correctos (enzimas cardiacas, niveles de
4= Levemente comprometido electrolitos).
6. Reconocer la presencia de alteraciones
5= No comprometido de la presión sanguínea.
7. Evaluar la respuesta del paciente a la
ectopia o a las disritmias.
8. Disponer terapia antiarritmica según la
política del centro (medicamentos
antiarritmicos, cardioversión, si procede.
9. Vigilar la respuesta del paciente a los
EVALUACION medicamentos antiarritmicos.
10. Observar disnea, taquipnea y ortopnea.
f 11. Promover la disminución de estrés.
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 208

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Patrón respiratorio ineficaz r/c inmadurez pulmonar m/p disnea

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado respiratorio Monitorización respiratoria

Indicador: Actividades:

Disnea en reposo 1. Administrar aire u oxigeno ligeramente


presurizado
Escala: 2. Utilizar ventilador mecánico controlando la
lectura y anotando los aumentos y
1= Desviación grave del rango normal disminución de la presión inspiratoria
3. Manipularlo suavemente
2= Desviación sustancial del rango normal 4. Vigilar la frecuencia, ritmo y profundidad
de las respiraciones
3= Desviación moderada del rango normal 5. Anotar los movimientos torácicos
checando la simetría
4= Desviación leve del rango normal 6. Auscultar los sonidos respiratorios
anotando las áreas de disminución, la
5= Sin desviación del rango normal ausencia de ventilación y presencia de
sonidos
7. Vigilar la capacidad vital , el grado de
dificultad respiratoria y el volumen
espiratorio forzado en un segundo
8. Observar si aumenta la intranquilidad y la
falta de aire
EVALUACION 9. Mantenerlo un ambiente adecuado y
evitar las perturbaciones
f 10. Mantener su temperatura corporal ideal
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 209

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de glucemia inestable del RN r/c el metabolismo de la glucosa de la madre diabética

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Nivel de glucemia Manejo de la nutrición

Indicador: Actividades:

Concentración sanguínea de la glucosa 1. Fomentar la ingesta de calorías


adecuadas para el RN
Escala: 2. Fomentar el aumento de ingesta de
proteínas, hierro y vitamina C
1= Desviación grave del rango normal 3. Dar comidas ligeras en puré y blandas
4. Proporcionar un sustituto del azúcar
2= Desviación sustancial del rango normal 5. Vigilar peso del RN
6. Informar a la madre sobre la alimentación
3= Desviación moderada del rango normal adecuada del RN
7. Realizar exámenes de laboratorio
4= Desviación leve del rango normal 8. Observar coloración de la piel
9. Toma de signos vitales constante
5= Sin desviación del rango normal 10. Realizar destroxtix cada 30 min las
primeras hrs de vida
11. Determinar un tratamiento si procede

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 210

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Crecimiento desproporcionado del RN r/c trastornos genéticos ( madre diabética ) M/P peso mayor
de la edad gestacional (macrostomia)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Peso: masa corporal Enseñanza: Nutrición del bebe

Indicador: Actividades:

Peso 1. Proporcionar a los padres materiales


escritos adecuados a las necesidades de
Escala: conocimiento identificadas.
2. Enseñar a los padres o cuidador a
1= Desviación grave del rango normal alimentar solo con leche materna o
formula durante el primer año ( no dar
2= Desviación Sustancial del rango normal alimentos sólidos antes de los 4 mese)
3. Enseñar a los padres a sujetar
3=Desviación Moderada del rango normal adecuadamente siempre que el bebe se
le de biberón
4= Desviación Leve del rango normal 4. Recomendar a los padres que eviten el
introducir cereales en el biberon solo
5= Sin Desviación leche materna o formula.
5. Enseñar a los padres a limitar la ingesta
de agua a entre 14 y 28g cada vez , 112g
al día
6. Recomendar a los padres a evitar el uso
de miel o jarabe de cereales
7. Enseñar a los padres a permitir la succión
EVALUACION no nutritiva
8. Enseñar a los padres a evitar zumos o
f bebidas azucaradas
e 9. Recomendar toma de peso cada mes
c 10. Recomendar dieta prescrita.
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 211

RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE FACTOR RH NEGATIVO (-)

CONCEPTO

La eritroblastosis fetal, también llamada enfermedad hemolítica del recién nacido es un


trastorno sanguíneo en la que una madre produce anticuerpos durante el embarazo que atacan los
glóbulos rojos de su propio feto, cuando la madre y el bebé tienen tipos de sangre diferentes.

ETIOLOGIA

Cuando una mujer Rh negativo y un hombre Rh positivo conciben un hijo, la condición de


Rh adquiere especial importancia. Los factores Rh se determinan genéticamente. Un bebé puede
tener el grupo sanguíneo y el factor Rh de cualquiera de sus padres o bien una combinación de
ambos. Los factores Rh siguen un patrón común de herencia genética. El gen Rh positivo es
dominante (más fuerte) e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

FISIOPATOLOGIA

Se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene Rh negativo siendo el hijo Rh positivo.
Durante el embarazo, los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la madre a
medida que ella lo alimenta a través de la placenta. Como la madre es Rh negativo, su organismo
no puede tolerar la presencia de glóbulos rojos Rh positivos. En tales casos, el sistema inmunitario
de la madre trata a las células fetales Rh positivas como si fuesen una sustancia extraña y crea
anticuerpos contra dichas células sanguíneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden
atravesar la placenta hasta el feto, donde destruyen los glóbulos rojos circulantes de éste.

CUADRO CLINICO

 Anemia leve (eritrocitos normal 4 a 5 millones/ml)


 Hiperbilirrubinemia (elevación de los niveles de bilirrubina en la sangre 20 mg/dl limite
mayor). La placenta ayuda a eliminar parte de la bilirrubina, pero no toda.
 Palidez debida a la anemia.
 Ictericia o coloración amarillenta del líquido amniótico, del cordón umbilical, la piel y los
ojos.
 Es posible que el bebé no tome un color amarillento inmediatamente después del
nacimiento, pero la ictericia puede desarrollarse rápidamente, por lo general durante las
siguientes 24 a 36 horas.
 El recién nacido puede presentar crecimiento del hígado y del bazo.

DIAGNOSTICO

 ecografía - para detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el


feto.
 amniocentesis - para medir la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico.
 toma de muestras de algunas células de la sangre del cordón umbilical durante el
embarazo para verificar que no haya anticuerpos, bilirrubina ni anemia en el feto.
 análisis de la sangre del cordón umbilical del bebé para determinar el grupo sanguíneo, el
factor Rh, el recuento de los glóbulos rojos (eritrocitos) y de los anticuerpos
 Análisis de la sangre del bebé para determinar los niveles de bilirrubina
 Si es necesario, pedirá una ecografía para determinar si hay crecimiento del hígado, del
bazo y del corazón.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 212

TRATAMIENTO

Tratamiento materno
 Disminución de ACS maternos
 Inmunoglobulinas endovenosas
 Plasmaféresis
Transfusión intrauterina
 Tratamiento de elección para anemia fetal grave
 Se realiza mediante cordocentesis
 Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
Tratamiento del Recién Nacido
 Líquidos a través de la vena (por vía endovenosa -en caso de presión sanguínea baja).
 Ayuda para el problema respiratorio por medio de oxígeno o un respirador mecánico
 Exanguineotransfusion

Se realiza ya sea en un acceso periférico o en el cordón umbilical, una vez nacido el bebe, si es
dentro de la madre se realiza una cordocentesis
El volumen sanguíneo se determina de acuerdo a normo grama de Rawlings (1982):
Peso de nacimiento Volumen sanguíneo
< 2000 g 100 ce x kg
2000 - 2500 g 95 ce x kg
2500 - 3500 g 85 ce x kg
> 3500 g 80 ce x kg
 Fototerapia
 Se realiza por medio de luz fluorescent
 a 40 cm de separacion
 Se cubren los ojos
 Se cubren los genitales externos en los varones
 Se coloca un termómetro axilar para monitorear la T° cada 2 o 4 horas
 Se cambia de posición cada 3 a 4 horas
 No c debe exponer a mas de 1000 hrs

COMPLICACIONES

 Anemia por la destrucción de eritrocitos


 Ictericia
 Aborto espontaneo
 Hidropesía
 Muerte intrauterina
 Kernicterus

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planos de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 213

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Retraso en el crecimiento intrauterino r/c la madre no se aplico la vacuna de ROGAM

RESULTADO (NOC): INTERVENCIÓN (NIC):


Crecimiento
Cuidados del embarazo de alto riesgo

Indicador: Actividades:

percentila del crecimiento intrauterino 1.-Crear una relación terapéutica y de apoyo con
los padres.
Escala:
2.- Monitorización de signos vitales.
1.-Desviacion grave del rango normal
3.- Ayudar a os padres a tener expectativas
realistas sobre el desarrollo del bebe.
2.- Desviación sustancial del rango normal
4.- Revisar el historial obstétrico para ver si hay
3.- Desviación moderada del rango normal factores de riesgo relacionados con el embarazo
(RCU)
4.- Desviación leve del rango normal
5.-Determinar el conocimiento de la paciente de
5.- Sin desviación del rango normal los factores de riesgo identificados.

6.-Escribir guías sobre signos y síntomas que


requieren atención médica inmediata
(hemorragias vaginal roja brillantes, cambios en el
liquido, disminución de movimientos fetales,
cuatro o más contracciones por hora antes de las
EVALUACION 37 semanas de la gestación, dolor epigástrico)

F 7.- Monitorizar el estado físico y psicológico muy


e atentamente durante el embarazo.
c
h 8.-Administrar globulina inmune Rho (D)
a
9.- Determinar la presencia de factores médicos
relacionados con malos resultados del embarazo.
Lk
10. Notificar alguna complicación al medico

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 214

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Exceso de volumen de liquido r/c incompatibilidad materna Rh (-) m/p edema generalizado.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Severidad de la sobrecarga de líquido
Manejo de líquidos

Indicado: Actividades:

Edema generalizado 1.-Monitorizar signos vitales.

Escala: 2.- Monitorizar estado nutricional.

3.- Consultar con el médico sí los signos y


1.- Grave
síntomas de exceso de volumen de líquidos
persisten o empeoran.
2.- Sustancial
4.-Determinar la disponibilidad de productos
3. - Moderado sanguíneos para transfusión si se requiere.
4.- Leve 5.-Preparar al paciente para la administración de
productos sanguíneos si se requiere.
5.- Ninguno
6.-Evaluar la ubicación y extensión del edema.

7.- Observar si hay indicios de sobrecarga


detención de líquidos (precipitación, presión de
cuña capilar, pulmonar, elevada edema,
distención de venas de cuello)
EVALUACION
8.-Notificar alguna complicación al médico
F
e 9.- monitorizar estado hemodinámica
c
h 10.- administrar los productos sanguíneos
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 215

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de perfusión tisular inefectiva: cerebral r/c intoxicación por bilirrubina

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Perfusión tisular: cerebral
Mejora de la perfusión cerebral

Indicado: Actividades:

Deterioro cognoscitivo 1.- Toma y registro de signos vitales

Escala: 2.-Consultar con el médico para determinar los


parámetros hemodinámicas y mantener dichos
1.- Grave parámetros dentro del margen debido

2.- Sustancial 3.-Vigilar estado neurológico

3. - Moderado 4.-Calcular y monitorizar la presión de perfusión


cerebral
4.- Leve
5.-Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y
5.- Ninguno profundidad de las respiración; niveles de PO2,
PCO2,PH,y bicarbonato)

6.-Controlar los factores determinantes del aporte


de oxigeno tisular, si hubiera disponibilidad

EVALUACION 7.-Vigilar si hay signos de sobrecarga de líquidos

F 8.- Notificar alguna complicación al médico


e
c 9.Apoyo emocional y psicológico a la familia
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 216

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de crecimiento desproporcionado r/c incompatibilidad Rh (-)

RESULTADO (NOC): INTERVENCIÓN (NIC):


Detención del riesgo
Monitorización fetal electrónica: antes del parto

Indicado: Actividades:

Detención del crecimiento 1.- Toma y registro de signos vitales.

Escala: 2.-Comprobar el crecimiento y desarrollo.

1.- Nunca demostrado 3.-Vigilar la tendencia de perdida y ganancia de


peso.
2.- Raramente demostrado
4.- Ayudar a os padres a tener expectativas
3. –A veces demostrado realistas sobre el desarrollo del bebe.

4.- Frecuentemente demostrado 5.- revisar el historial obstétrico para ver si hay
factores de riesgo relacionados con el embarazo
5.- Siempre demostrado (RCU)

6.- Determinar el conocimiento de la paciente de


los factores de riesgo identificados.

7.- Monitorizar el estado físico y psicológico muy


atentamente durante el embarazo.
EVALUACION
8.- Escribir guías sobre signos y síntomas que
F requieren atención médica inmediata
e (hemorragias vaginal roja brillantes, cambios en el
c
liquido, disminución de movimientos fetales,
h
a cuatro o más contracciones por hora antes de las
37 semanas de la gestación, dolor epigástrico.

Lk 9.-Apoyo emocional y psicológico a la familia.

10.-Vigilar la perdida y ganancias de peso.

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 217

RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE PRECLAMPTICA

CONCEPTO

Se considera como fetopatía toxémica (FT) al conjunto de alteraciones que


presenta el recién nacido que proviene de una madre con preeclampsia la cual se
presenta después de la semana 20 de gestación. Estas alteraciones pueden repercutir
sobre el crecimiento, desarrollo y homeostasis del producto en la vida fetal, durante el
trabajo de parto o en la etapa neonatal. Esta patología es mas frecuente en primigestas;
gestaciones múltiples; mujeres con alteraciones uterinas graves y pacientes con
hipertensión o nefropatía crónica.

ETIOLOGIA

Se desconoce la etiología y patogenia de la preeclampsia-eclampsia pero se sabe


que el síndrome sólo ocurre en los seres humanos, que el defecto básico obedece a la
invasión incompleta del trofoblasto en las arterias espirales: hecho que ocurre al momento
de la implantación del zigoto, por lo que se considera un defecto adquirido. Se sabe que
esta enfermedad es más frecuente en mujeres que padecen de hipertensión arterial y
diabetes.

CUADRO CLINICO

En los casos leves de esta enfermedad no hay repercusiones significativas para el


feto; en cambio cuando la preeclampsia-eclampsia es grave las consecuencias pueden
variar: desde fetos que cursan asintomáticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados
para la edad de gestación, hasta ser la causa de óbito fetal, se conocen 3 grados de
disfucion placentaria durante la preeclapcia-eclapsia:

Grados de disfunción placentaria:

Grado 1
Abundante descamación del cabello, piel blanca, expresión despierta y observadora; la
piel se aprecia floja, gruesa y seca, especialmente en los muslos y nalgas; uno de cada
tres cursan con taquipnea transitoria o edema cerebral. No parece influir en la mortalidad.

Grado 2
El líquido amniótico está teñido de meconio, al igual que la placenta y el cordón umbilical;
piel y vernix caseoso. Dos de cada tres presentan síndrome de aspiración por meconio y
la mortalidad perinatal es mayor. Los sobrevivientes pueden tener secuelas neurológicas.

Grado 3
Las uñas y la piel son color amarillo brillante y el cordón umbilical es grueso y amarillo
verdoso, y friable (se rompe fácilmente al ligarlo).Se consideran sobrevivientes del grado
2: por tener una mejor reserva fetal. Su mortalidad perinatal es de 15% y tienen menos
complicaciones.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 218

Cuadro clínico por efectos de medicamentos administrados a las madres

Diazoxido (hyperstat) se emplea para tratar la preeclampsia puede producir crecimiento


excesivo de lanugo o ausencia de pelo en el neonato.
El sulfato de magnesio es el mas utilizado para tratar la preeclampsia y eclampsia tiene
efectos depresivos sobre el feto, al nacer el neonato manifiesta respiración deprimida y
débil, flacidez y con reflejos muy pobres, presentan hipermagnesemia.
Diacepam puede causar hipotermia al neonato

DIAGNOSTICO

En general se indica inicialmente internación para realizar un estudio completo


materno-fetal que incluye laboratorio en sangre y orina, electrocardiograma materno,
ecografías, Doppler obstétrico y monitoreo fetal.
Es preciso contar con el antecedente de preeclampsia-eclampsia en una mujer y
documentar las repercusiones de ésta en el neonato.

TRATAMIENTO

Reposo en cama y vigilancia materna y fetal principalmente, se monitoriza la


tención arteria y exámenes de laboratorio.
Se recomienda la cesárea, bajo anestesia general para evitar que se inicie el trabajo de
parto y así obtener un producto en mejores condiciones físicas sin agudización del
sufrimiento fetal crónico presente en estos niños.
Reanimación neonatal, ya que con frecuencia ésta es necesaria, a la hora del nacimiento.
valoración de Apgar al minuto y cinco minutos; al minuto para ver la necesidad de
reanimación y la de los cinco minutos cuando ésta es menor de 7 tradicionalmente se ha
asociado con una mayor posibilidad de secuelas neurológicas.
El recién nacido con Apgar satisfactorio y con un peso mayor a 2,500 g puede recibir el
manejo habitual para el recién nacido normal.
Colocar en incubadora para mejor control térmico, examen dextrostix, oxígeno
suplementario en caso necesario.
Administración de vitamina K para evitar hemorragias
Administración de vitamina D para prevenir el raquitismo
Alimentación precoz

COMPLICACIONES

 Hipoglucemia,
 Hipermagnesemia,
 Síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia del factor surfactante,
 Síndrome de aspiración de meconio, encefalopatía hipoxia.
 Bajo peso al nacer menos de 2500 grs., Apgar bajo, Prematurez, Retardo en el
crecimiento intrauterino, cesárea.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Véase planes de cuidados.


Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 219

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Alteración del patrón respiratorio r/c disminución de la capacidad pulmonar (déficit de surfactante)
m/p disnea

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Monitorización respiratoria
respiratorias

Indicador: Actividades:

Disnea en reposo 1. vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y


esfuerzo de las respiraciones
Escala: 2. anotar el movimiento torácico, mirando la
simetría, utilización de músculos
1= Grave accesorios y retracción de músculos
intercostales supraclaviculares
2=Sustancial 3. observar si se producen respiraciones
ruidosas como cacareos o ronquidos
3= Moderado 4. instaurar tratamiento de terapia
respiratoria (administración de
4= Leve surfactante) cuando sea necesario
5. colocar al paciente en una posición que
5= Ninguno alivie la disnea
6. observar los sucesos que mejoran o
empeoran la disnea
7. vigilar las secreciones respiratorias del
paciente
8. anotar aparición, características y
duración de la disnea
EVALUACION 9. observar si aumenta la falta de aire
10. abrir la vía aérea, mediante la técnica de
f elevación de barbilla
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 220

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de asfixia r/c aspiración de meconio

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Estado respiratorio: ventilación Monitorización del recién nacido

Indicador: Actividades:

Hallazgos (meconio) en la radiografía de tórax 1. Realizar los cuidados mediatos e


inmediatos del recién nacido
Escala: 2. Realizar el test de apgar al primer minuto
y a las 5 minutos después del nacimiento
1= Desviación grave del rango normal 3. Comprobar la frecuencia respiratoria y la
forma de respirar
2= Desviación sustancial del rango normal 4. Realizar la aspiración endotraqueal o
nasotraqueal si procede
3= Desviación moderada del rango normal 5. Limpieza de vías aéreas con surfactante
pulmonar
4= Desviación leve del rango normal 6. Observar el color del recién nacido
7. Identificación al paciente si requiere de
5=Sin desviación del rango normal manera real/potencial la intubación de
vías aéreas
8. Observar el estado respiratorio
comprobando si hay signos de distrés
respiratorio: taquipnea, ensanchamiento
nasal, gruñidos, retracciones, ronquidos o
estertores
EVALUACION 9. Observar si hay distrés respiratorio
10. Vigilar constantemente el estado
f respiratorio del recién nacido
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 221

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Termorregulación ineficaz r/c limitada capacidad de producción de calor ( poco tejido adiposo) m/p
hipotermia.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Termorregulación recién nacido Aplicación de calor

Indicador: Actividades:

Hipotermia 10. Utilizar un paño humedecido junto a la


piel para aumentar la sensación de calor.
Escala: 11. Comprobar la temperatura de la
aplicación
1 Grave 12. Determinar la duración de la aplicación en
función de las respuestas de conducta.
2 Sustancial 13. Sincronizar todas las aplicaciones
cuidadosamente.
3 Moderado 14. Evaluar el estado general, la seguridad y
la comodidad durante el tratamiento.
4 Leve 15. Colocar de tal manera que haya
movimiento desde la fuente de
5 Ninguno temperatura.
16. Ordenar no ajustar la temperatura de
forma independiente sin instrucciones
previas.
17. Cambiar el sitio de aplicación de calor o
cambiar la forma de estimulación, si no se
consigue el alivio.
EVALUACION 18. Instruir a los padres acerca de las
indicaciones, frecuencia y procedimiento
f de la aplicación.
e 19. Enseñar a los padres a evitar lesiones en
c la piel después de la estimulación.
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 222

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de asfixia r/c administración de medicamentos a la madre (diazepan)

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado respiratorio Monitorización respiratoria

Indicador: Actividades:

frecuencia respiratoria 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y


esfuerzo de las respiraciones.
Escala: 2. Observar si se producen respiraciones
ruidosas.
1= Gravemente comprometida
3. Palpar para ver si la expansión pulmonar
2= Sustancialmente comprometida es igual.
4. Auscultar los sonidos respiratorios
3= Moderadamente comprometida 5. Determinar la necesidad de aspiración.
6. Observar si hay disnea y sucesos que la
4= Levemente comprometida mejoran y empeoran.
7. Instaurar tratamientos de terapia
5= No comprometida
respiratoria
8. Establecer esfuerzos de resucitación, si
es necesario
9. Controlar el esquema de respiración
EVALUACION
10. Determinar si hay necesidad de
aspiración.
f

Lk

Evaluación inicial:

Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 223

RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE CON SIDA (VIH)

CONCEPTO

El SIDA neonatal, es la infección transmitida de una madre infectada con el virus


del VIH al hijo, durante la gestación, el trabajo de parto o a través de la leche materna.

ETIOLOGIA

Factores Maternos:
 Madres con enfermedad avanzada de VIH, con CD4 bajo
 Madres con alta carga viral.
 La drogadicción endovenosa y tabaquismo durante el embarazo

Factores Obstétricos:
 87% se reduce si es cesárea, incluyendo terapia antirretroviral
 Ruptura prematura de membranas.
 La presencia de corioamnionitis y de úlceras genitales.
 Episiotomía

Factores relacionados al feto:


 Niños prematuros y con muy bajo peso al nacer. inmadurez en el desarrollo del
sistema inmune.
 El orden de nacimiento de gemelos. Si es vaginal el primer feto tiene un riesgo de
infección de 35% el segundo 15%. Si es cesárea es16% y 8%

Lactancia Materna:
 Durante los meses 2 a 6, es de 0.7%, de 6 a 11 meses es de 0.6% por mes y de
0.3% desde los 12 a 18 meses.

Transfusiones de sangre y derivados, abuso sexual y objetos contaminados

FISIOPATOLOGIA

Dos sistemas diana: Inmunológico y S.N.C


Afectación de la inmunidad celular con pérdida intensa de los linfocitos T CD4 y deterioro
de la función de células colaboradoras, la infección de la célula T y la replicación Vírica,
produce lisis (Destrucción progresiva de órganos linfoides) Perdida de células inmaduras
precursoras de CD4, Cuando hay linfógena sirven como lugar de replicación, las células
Dendríticas de la mucosa tienen receptores para el virus y lo presentan de forma intacta
ante las células T, no hay capacidad para respuesta ante nuevos antígenos.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 224

CUADRO CLINICO

 Hepatoesplenomegalia
 Linfadenopatía generalizada
 Meningoencefalitis aséptica, manifestada por:
-Letárgia, Irritabilidad, apatía y poca alimentación
 Retraso del crecimiento pondoestatural
 Diarrea persistente o crónica
 Retraso del desarrollo madurativo sin etiología certera
 Fiebre persistente

DIAGNOSTICO

En los niños <18 meses: test (PCR) que detecta la presencia del virus, ácidos
desoxirribonucleicos específicos (ADN).

La sensibilidad en las primeras 48 horas de vida es del 38%. A los 14 días de vida, 93%,
el 100% 6 meses de edad. (No se debe realizar estos estudios con sangre de cordón
umbilical).

TRATAMIENTO

Fuese ideal entre las 14-34 semanas de gestación con (zidovudina):

AZT 100mgs. 5 veces por día, o,


AZT 200mgs. 3 veces por día, o,
AZT 300mgs. 2 veces por día, vía oral. Esto sería pre-parto.
Y durante el parto:
AZT IV a la madre durante el trabajo de parto 2mg/kg a pasar en 1 hora seguido de
infusión iv 1mg/kg/hr hasta el parto.

Al nacer:
Comenzar AZT 2mg/Kg/dosis cada 6 hs. V.O ó 1,5 mg/Kg/ dosis I.V cada 6 hs. (en
prematuros 1,5 mg./Kg/dosis) dentro de las 6 a 12 hs. de vida.

COMPLICACIONES

 Parto prematuro
 Cardiomiopatía
 Nefropatía
 Hemorragia cerebral Candidiasis oral severa
 Infecciones bacterianas
 Neumonitis intersticial severa
 TBC extrapulmonar.

INTERVENCIONES Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA


Véase planes de cuidados.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 225

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Interrupción de la lactancia materna r/c enfermedad de la madre (VIH) m/p contraindicación de la


lactancia materna.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Estado nutricional Manejo de la nutrición

Indicador: Actividades:

Ingestión alimentaria con fórmula 1. Orientación a la madre sobre el tipo de


fórmula que se debe dar al recién nacido.
Escala: 2. Instruir a la madre sobre la forma
adecuada de dar la fórmula.
1= Desviación grave del rango normal 3. Indicar fórmula a libre demanda, de
acuerdo a las necesidades del bebé.
2= Desviación sustancial del rango normal 4. Anima a los familiares a que se involucren
en la alimentación a recién nacido.
3= Desviación moderada del rango normal 5. Mantener el vínculo que existe entre hijo/
madre.
4= Desviación leve del rango normal

5= Sin desviación del rango normal

EVALUACION

F
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 226

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de deterioro de la función hepática r/c hijo de madre con VIH

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Función hepática Función metabólica

Indicador: Actividades:

Funcionamiento hepático normal 1. Monitorizar los signos vitales cada hora.


2. Tomar muestras de laboratorio.
Escala: 3. Reportar cualquier anormalidad del
estado general del estado general del
1= Grave recién nacido.
4. Checar signos de hiperbilirrubinemia (piel
2= Sustancial amarillo-anaranjada).

3= Moderado

4= Leve

5= Ninguno

EVALUACION

f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial:
Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 227

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección de VIH r/c madre con (VIH +) con 14 semanas de gestación.

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):

Control de riesgo: proceso infeccioso Enseñanza: proceso de enfermedad

Indicador: Actividades:

Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo 1. Evaluar el conocimiento que tiene sobre
su enfermedad.
Escala:
2. Explicar la fisiopatología de la
enfermedad y la relación con la anatomía
1= Nunca demostrado
(como puede infectar a su hijo).
2= Raramente demostrado 3. Proporcionar información relacionada con
los factores de riesgo identificados, en
3= A veces demostrado este caso información completa y
detallada del VIH.
4= Frecuentemente demostrado
4. Informar sobre las pruebas de sangre
5= Siempre demostrado (ELISA, WESTERN BLOT) para
identificación de CD4 o CARGA VIRAL en
el cuerpo.
5. Describir los signos y síntomas más
comunes de la enfermedad.
6. Vigilar e identificar cualquier cambio
anormal en el estado de salud de la
EVALUACION
paciente.
f 7. Vigilar el estado de salud del producto.
e 8. -Evitar las promesas tranquilizadoras
c vacías.
h 9. -Proporcionar información acerca de
a diagnósticos disponibles.
10. -Informar sobre las opciones de
Lk tratamiento,(indicaciones,
contraindicaciones y complicaciones de
este.

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 228

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Fecha:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección r/c inmunodeficiencia

RESULTADO (NOC): INTERVENCION (NIC):


Control de riesgo: proceso infeccioso Control de infecciones

Indicador: Actividades:

Los padres identifican estrategias para proteger 1. Limpiar el ambiente adecuado después
al RN frente a otra probable infección de cada uso por parte de los pacientes.
2. Cambiar el equipo de cuidados del
Escala: paciente según el protocolo del centro.
3. Aislar a las personas expuestas a
1= Nunca demostrado enfermedades transmisibles.
4. Colocar en sitios de precaución de
2= Raramente demostrado aislamiento designados, si procede.
5. Mantener técnicas de aislamiento, si
3= A veces demostrado procede.
6. Limitar el número de las visitas, si
4= Frecuentemente demostrado procede.
7. Enseñar al personal de cuidados el
5= Siempre demostrado lavado de manos apropiado.
8. Ordenar a las visitas que se laven las
manos al entrar y salir de la habitación
del paciente.
9. Lavarse las manos antes y después de
cada actividad de cuidados de pacientes.
EVALUACION 10. Llevar ropa de precaución o bata durante
la manipulación de material infeccioso.
f
e
c
h
a

Lk

Evaluación inicial: de del 2010. Evaluación subsiguiente a las , , hrs.


Observaciones:
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 229

CONCLUSION

Como resultado principal de la compilación de este materia, concluimos que


es sin lugar a duda en la atención al paciente y al recién nacido en donde
debemos de enfocarnos, ya que las rutinas hospitalarias suelen caer en la
rutinizacion y se deja de lado el aspecto humano de la profesión, tratándose al
paciente como un enfermo y basándose solo en indicaciones medicas.

Es por eso que este documento nos brindara la pauta para consultar y
desarrollar cuidados individualizados para el paciente. Es importante detenernos a
pensar en todas esas rutinas que se hacen solo por protocolo y busquemos
aquellas acciones e intervenciones de enfermería que sean oportunas y eficaces
para el paciente.

Las mujeres antes, durante y después del embarazo así como los recién
nacidos de madres con problemas patológicos, manifiestan en las pacientes un
trauma y un sentimiento de culpabilidad, por lo que trabajar con ellas en el ámbito
emocional es también parte integral de nuestra tarea, darles apoyo y sobre todo
orientarlas sobre el autocuidado y el que deben dar a su recién nacido.

Este manual es resultado de un esfuerzo conjunto que integra


conocimientos enfermeros pero también está pensado en las necesidades de
atención del paciente sin dejar el lado humanitario de la profesión.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 230

SUGERENCIAS

Este manual es una guía fundamental para lograr un desarrollo eficiente en


nuestra práctica clínica ya que a través del mismo incluimos planes de cuidado
aplicables a la comunidad que se va a abordar por lo que sugerimos su uso
durante el desarrollo de la práctica. Así mismo brindaremos un servicio de mayor
calidad.

Sería conveniente que los planes de cuidado de enfermería contenidos en


el documento sean planes estandarizados, con esto lograríamos un uso más
práctico del manual.

De igual manera se sugiere que este manual se pudiera realizar en


electrónico para que este disponible en línea como medio de consulta para
cualquier persona que pudiera tener una complicación durante el embarazo, parto
y puerperio así mismo lograr una mayor prevención en la población.

Habría sido importante estudiar un mayor número de patologías para tener


un mayor aprendizaje, pues solo se abarcaron las principales.

Sería importante el haber tomado en cuenta los problemas en los ámbitos


emocionales, psicológicos, sociales y no solo lo fisiológico que presenta la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio.
Manual de Planes de Cuidado Estandarizados para Mujeres Embarazadas, en Parto, Puerperio
y del Recién Nacido de Alto Riesgo 231

BIBLIOGRAFIA

 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/232_IMS
S_09_Ca_Mama_2oN/EyR_IMSS_232_09.pdf
 http://maternoinfantil.org/archivos/smi_D55.pdf
 http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_DPPNI.
pdf
 http://embarazo10.com/2007/12/10/desprendimiento-de-placenta/
 http://es.scribd.com/doc/7124026/Desprendimiento-Prematuro-de-Placenta
 Obstetricia ‐Tema 31‐ distocias mecánicas Universitat do Valencia.
España. Recuperado de:
http://www.uv.es/~dpog/Remohi/OBSTETRICIA%20O-31.pdf
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España. Recuperado de
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 Mercado P.M.E. “Distocias” Obstetricia Integral, siglo XXI. Cap. 15. p.p.
275-300. Extraído
desdehttp://www.bdigital.unal.edu.co/2795/17/9789584476180.15.pdf
 Guerrero S. T. “Distocias dinámicas: conducta” Servicio de obstetricia y
ginecología, Hospital Universitario Virgen de las nieves. Granada. 2008,
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 http://www.uv.es/~dpog/Remohi/OBSTETRICIA%20O-30%20(I).pdf.
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Anomalias-de-la-dinamica-uterina.
 http://www.patologia.es/volumen35/vol35-num2/pdf%20patologia%2035-
2/35-2-07.pdf
 http://es.wikipedia.org/wiki/Mola_hidatiforme

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