FORMATO DE REGISTRO DE CUADERNO DE CAMPO DE SSU

Instrucciones:

1. Recuerde que la información debe ser constatada por el responsable del grupo o institución y por el
docente tutor de RS VII/RS VIII.
2. El presente formato digital se presenta al término de la unidad para la calificación respectiva.
3. El cuaderno de campo físico sirve para el criterio de evaluación del docente tutor.
4. Las firmas deben ser escaneadas tanto del responsable del grupo o institución, como del docente tutor y
puestas según el ejemplo.

DATOS GENERALES DE LA PRESTACIÓN DEL SSU I UNIDAD

Semestre
2018-I
Académico:
Asignatura: RESPONABILIDAD SOCIAL
Nombre del
HUAYHUA FLORES PAOLA CAROL
Estudiante:
Programa de
Estudios:
Nombre del “PRESTACIÓN DE SERVICIO SOCIAL UNIVERSITARIO DE PREVENCIÓN DE LA SALUD
Proyecto de MENTAL”
SSU:
Población
I.E 38984-10 LA PAZ
vulnerable:
Número de
14 ESTUDIANTE
beneficiarios:
Dirección: CARMEN ALTO
Distrito: CARMEN ALTO
Provincia: HUAMANGA
Región: AYACUCHO
Fecha inicio
de 25 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
actividades:
Semana 1:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha: 25 de septiembre
Hora de
10:00AM
inicio:
Hora de
11:00AM
término:
Siendo las 10:00am de día martes del mes de septiembre acudí a la
Institución Educativa LA PAZ donde se llevo a cabo la orientación a la
Descripción
detallada de estudiante de nivel primario ROSA sobre el tema de PROBLEMA DE
las
actividades
APRENDIZAJE donde nos indico que tiene 12 años de edad actualmente
realizadas: vive con sus padres, no trabaja en el aspecto de aprendizaje no tubo llamadas
de atención así mismo en los números es una estudiante muy resaltante con
 ellos rescatamos que es una estudiante que no presenta problemas de
aprendizaje por otro lado se concluyó la orientación con unas
recomendaciones y un obsequio por el agradecimiento del tiempo dado

Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 2:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha: 26de septiembre del 2018
Hora de
11.00AM
inicio:
Hora de
12:00AM
término:
Siendo las 11:00am de día miércoles del mes de septiembre acudí a la
Institución Educativa LA PAZ donde se llevó a cabo la orientación a la
estudiante de nivel primario ANDY sobre el tema de PROBLEMAS DE LA
CONDUCTA donde nos indico que tiene 11 años de edad los padres
Descripción
detallada de actualmente se encuentran separados pero a pesar de eso tiene una buena
las convivencia con el padre(taxista) así mismo nos manifiesta que la relación
actividades
realizadas: con el padre es optima ya que siempre esta pendiente de el en todas sus
necesidades pero que con la madre no se comunica mucho por el tema del
trabajo en el aspecto de la escuela no presenta problemas de conducta ya que
es un niño que demuestra de muestra respeto.
 Finalmente, se le agradeció por la participación mediante un obsequió.

Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 3:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha: 28 de septiembre del 2018
Hora de inicio: 10:00am
Hora de término: 11:00am
Siendo las 10:00am de día viernes del mes de septiembre acudí a
la Institución Educativa LA PAZ donde se llevó a cabo la
orientación a la estudiante de nivel primario JHEFERSON sobre
el tema de VIOLENCIA FAMILIAR donde nos indico que tiene
12 años de edad actualmente los padres están separados y el vive
Descripción detallada de con la mama y su hermana menor donde nos indica que la
las actividades realizadas:
relación con su padre es muy mala ya que cuando el vivía en la
casa donde habitaban el siempre maltrataba a su madre así mismo
nos indica que no pretende verlo ya que su familia se encuentra
mejor así.
 Finalmente concluyendo con la orientación se le entrego un obsequio.

Evidencia (Foto o enlace

de video):

Firma del Responsable del

Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Semana 4:
I.E 38984-10 LA PAZ
1 de octubre del 2018
10:00am
11:00am
Siendo las 10:00am de día miércoles del mes de septiembre acudí
a la Institución Educativa LA PAZ donde se llevó a cabo la
orientación a la estudiante de nivel primario VICTOR sobre el
tema de ACOSO ESCOLAR-BULLING donde nos indicó que
tiene 11 años de edad actualmente vive con su familia la relación
con los padres es optima igualmente con los hermanos en el
aspecto estudiantil no muestra haber sufrido de acoso escolar ya
que la relación con sus compañeros es buena así mismo nos da a
conocer que en el aspecto del aprendizaje se encuentra bien asi
mismo esta en constante relación activa y positiva con sus
amigos.
Evidencia (Foto o enlace
de video):

Firma del responsable del

Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Lugar:
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:
Semana 5:
I.E 38984-10 LA PAZ
2 de octubre del 2018
10:00
11:00
Siendo las 10:00am de día miércoles del mes de septiembre acudí
a la Institución Educativa LA PAZ donde se llevó a cabo la
orientación a la estudiante de nivel primario DAYRA sobre el
tema de ADICCIÓN A LOS VIDEO JUEGOS donde nos indico
que tiene 11 años de edad cursa el 6 to grado de primaria
actualmente vive con sus padres y hermanos por otro lado nos
manifiesta que la relación con sus familiares y amigos es
adecuada y sobre los juegos nos refiere a que ella no suele ir
mucho al internet pero que la información en muy adecuada.
Evidencia (Foto o enlace
de video):

Firma del Responsable del

Grupo y/o Institución:

Firma del Docente Tutor:

 Semana 6:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 7:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 8:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 9:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:
Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 10:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 11:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 12:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 13:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 14:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor:
Semana 15:
Lugar: I.E 38984-10 LA PAZ
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

Descripción detallada de
las actividades realizadas:

Evidencia (Foto o enlace

de video):
Firma del Responsable del
Grupo y/o Institución:
Firma del Docente Tutor: