UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

PRESENTACIÓN
DE CASO

Elaborado por:

 Aldáz González Cristopher David

 Álvarez Vivar Christian David
 Tseng Sandy
Docente: Gresely Sud Ludwing
Grupo: 1
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

Integrantes: Aldaz Christopher, Alvarez Vivaz Christian, Tseng Sandy

Fecha: 14 de Enero del 2019 Hora: 10:30
Grupo: 1 Cátedra: Semiología
Docente: Dr. Gresely Sud Ludwing

HISTORIA CLÍNICA

Sitio de hospitalización: Hospital Luis Vernaza

Fecha de ingreso: 9 de Enero del 2019
Sala: Santa Teresa Cama: 6

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Cecilia del Pilar Salazar Iglecia

Edad: 60 años
Número de Hijos: 2
Estado civil: Soltera
Ocupación actual: Ama de casa
Ocupación anterior: Ama de casa
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de residencia: Guayaquil
Nacionalidad: Ecuatoriana
Sexo: Femenino Género: Heterosexual Raza: Mestizo
Grupo sanguíneo: O+ Religión: Cristiana
Fecha de ingreso: 5 de Enero del 2019

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en epigastrio
Vómito
Náuseas
Fiebre

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

El dolor de tipo punzada comenzó hace un mes, localizado en el epigastrio que se
irradia al hombro y la espalda del lado derecho. La paciente refiere que el dolor
empeora con la comida y se calmaba cuando se tomaba una pastilla de ketorolaco.
El vómito comenzó hace un mes, fue abundante, aproximadamente de una taza (200-
250 cc), acompañada de náuseas. Paciente refiere que vomitaba un promedio de 4 veces
al día. El vómito era de un sabor agrio, amargo; que se daba después de la comida. El
dolor continuaba incluso después del vómito. El vómito no era continuo.
La fiebre comenzó hace un mes. La paciente bajaba la fiebre tomándose un
paracetamol.
Actualmente los síntomas han mejorado.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Vacunaciones: Sí
Enfermedades propias de la infancia: Sarampión
Enfermedades propias de la adolescencia: No refiere
Enfermedades de la edad adulta: Hipertensión, diabetes, insuficiencia renal.
Transfusiones: Sí
Alergias: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: Cesárea, cirugía laparoscópica de vesícula biliar.

HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTÉTRICA EN LA MUJER

Menarquia 10 años
FUR: No refiere
Menopausia: 35 años
Gestaciones: 2
Partos normales: 0 Cesáreas: 2 Abortos: 0
Nacidos vivos: 2
Vida sexual activa: No
Métodos anticonceptivos: Ninguna

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: diabetes
Madre: tumor en el cerebro, hipertensión

HÁBITOS
Alcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Cafeísmo: Negativo
Drogas: Negativo
Alimenticios: Hipocalórica, hiperprotéica

ENCUESTA SOCIAL
Tipo de vivienda: Mixta
N° de habitaciones: 5
N° de habitantes de la vivienda: 5
Servicios básicos: Sí
Agua potable: Sí Hierve agua: Sí Electricidad: Sí Alcantarillado: Sí
Animales: No

EXAMEN FÍSICO
INSPECCION SOMATICA GENERAL
Talla: promedio Peso:
Actitud: semiortopneica
Biotipo morfológico:
Facie: Ictérica
Estado nutricional: Normal
Estado psicointelectual: Bien
Piel y faneras: Normal

Marcha: Normal
Movimientos involuntarios: Ninguna

INSPECCIÓN SOMATICA REGIONAL

CABEZA

Forma: Normocéfalo
Cabello: Bien implantado
Párpados: Normales
Ojos: Escleróticas ictéricas
Cejas y pestañas: pobladas
Nariz: Normal
Orejas: Normales
Boca: Normal

CUELLO: Normal

TÓRAX: Normal

ABDOMEN: Presencia de estrías, forma globosa.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Venóclisis en brazo derecho. Edema con fóvea.

EXTREMIDADES INFERIORES: Edema con fóvea.

INSPECCIÓN DEL APARATO AFECTO

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL DEL APARATO AFECTO

Boca:

 Paladar blando: ictérico

 Dientes: normales
  Lengua: normal

 Istmo de las fauces: normal

 Glándulas salivales: normales

Abdomen:

 Forma: globosa (obesidad) grosor aumentado.

 Abdomen en falda
 Color: normal
 Sensibilidad: normal
 Temperatura: aumentada en hipocondrio y disminuida en fosa iliaca.
 Tensión abdominal: aumentada en hipocondrio izquierdo
 Estrías
Auscultación

 Abolición de ruidos hidroaéreos normales y borborigmos debido al espesor de

tejido adiposo.
 Peristaltismo normal
Percusión

Timpanismo a nivel epigástrico y submatidez en cuadrantes inferiores.

Palpación del abdomen

 Sensibilidad cutánea normal

 Temperatura: aumentada en hipocondrio y disminuida en fosa iliaca.
 Tensión abdominal: aumentada en hipocondrio izquierdo
 Espesor del tejido celular subcutáneo aumentado