UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE

FACULTAD DE MEDICINA
UMF No. 13 - IMSS
Fecha: 15/11/2018
CASO CLÍNICO
OBJETIVO:
 Discutir factores de riesgo y manejo en el primer nivel de atención de infecciones agudas de vías aéreas
superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta los 18 años.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 4 años que acude a consulta por presentar esta mañana (hace 12horas) fiebre de 39°C de
inicio brusco, malestar general, cefalea, escalofrios, odinafagia. Según refiere su madre el niño padeció hace un mes
un cuadro similar, que fue tratado con amoxicilina por 5 días.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 29 años de edad, aparentemente sana, escolaridad preparatoria incompleta, ocupación ama de casa.
Padre de 35 años de edad, aparentemente sano, escolaridad preparatoria completada, ocupación comerciante.
Hermana de 9 años consultó hace 10 días por fiebre y odinofagia, a quien se le diagnosticó FA por SBHGA y recibió
tratamiento con amoxicilina durante 10 días presentando buena evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario y residente de San Francisco de Campeche, Campeche. Vive con sus padres en casa de sus abuelos con
paredes, techo y piso de cemento. Cuenta con una habitación, cocina/comedor y baño extradomiciliario con
adecuado control de excretas. Con todos los servicios básicos de urbanización. Cohabitan con un gato y un perro.
Lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida complementada con fórmula V porque la madre no
producía suficiente leche, inicia alimentación complementaria a los 6 meses con papillas de verduras 3 veces al día
continuando la lactancia a libre demanda. Actualmente tiene una dieta normoproteica y normocalórica con
consumo de pollo 4/7, carnes rojas 2/7, pescado 3/7, frutas 4/7, verduras 4/7, lácteos 5/7, cereales 7/7. Consume
agua aproximadamente un litro al día.
Ambos padres son fumadores. Se baña 1 vez al día con cambios de ropa.
Duerme por las noches 8 horas seguidas. Acude a preescolar de lunes a viernes.
Esquema de vacunación actual: BCG y Hepatitis B al nacimiento. Hepatitis B dosis de los 2 y 6 meses. Pentavalente
acelular 2, 4, 6, 18 meses. DPT 4 años. Neumococo conjugada 2, 4 y 12meses. Rotavirus 2, 4, 6 meses. Influenza 6 y
7 meses, SRP 1 año.
ANTECEDENTES PRENATALES
Segunda gesta de madre de 29 años. Inició su control prenatal en el 4° mes de embarazo. Refiere aproximadamente
6 consultas de control prenatal. Niega amenazas de aborto. Niega infección de vías vaginales y refiere infección de
vías urinarias en el 7mo mes de embarazo tratada con nitrofurantoina tabletas por 10 días. Niega amenaza de parto
prematuro.
Se aplicó vacuna Tdpa. Se realizó PRVIH y VDRL con resultados negativos.
Niega toxicomanías. Niega enfermedades infectocontagiosas.
ANTECEDENTES PERINATALES
Se obtiene producto de término por vía abdominal por haber desproporción cefalopelvica, sin complicaciones. Sin
trabajo de parto al momento de la cirugía. Peso de 3500gr, talla de 51 cm, APGAR 8/9, capurro 40 SDG. No requirió
hospitalización, solamente cuidados básicos de rutina. Se da de alta junto con la madre. No presentó malformaciones
congénitas. No cursó con enfermedades infecciosas. No presentó ictericia. No cursó con hipoxia.
ANTECEDENTES POSNATALES
Se realizó tamiz metabólico neonatal a los 5 días de nacido; tamiz auditivo al nacimiento.
Alimentación: lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Inicia ablactación a
los seis meses de edad.

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Alimentación actual: dieta basada en 5 tiempos: pollo 4/7, pescado 2/7, leche 7/7 (un vaso en el desayuno y cena),
leguminosas 1/7, tortilla 7/7 (1 pieza), frutas 7/7 (todos días en el desayuno), verduras 7/7 (en la comida), huevo
1/7. Consumo de agua diario de 1.5 litros aproximadamente.
Desarrollo psicomotor y neurológico:
Del primer mes a los 3 meses: se calma ante voz de su madre, sonrisa social, se sienta con apoyo y la cabeza se cae
hacia atrás, voltea ante sonidos, ríe cuando está contento.
Dl 4-6 meses: inicia giro, mantiene la cabeza erguida, inicia balbuceo, se sienta solo, reconoce la voz de su madre y
la refiere, sostiene objetos con la mano.
Del 7-9 meses: se sienta sin ayuda con estadio de paracaidista, se agarra los pies, muestra ansiedad ante extraños,
pasa de supino a sentado, reclama su juguete preferido.
De los 9-12 meses: inicia pronunciación de monosílabos, duplica sílabas, usa de pinza gruesa, se sienta sin apoyo.
De los 12-15 meses: imita gestos, camina con apoyo, uso de pinza fina.
De los 15-18 meses: coloca cubos en un recipiente, dice una palabra, camina sin apoyo.
De los 18-24 meses: identifica dos objetos garabatea, dice tres palabras, camina para atrás
2años a 2 años 6 meses: construye una torre de tres cubos, se quita la ropa, patea una pelota.
2 años 6 meses a 3 años: se viste con supervisión, forma frases con dos palabras, salta con ambos pies.
De los 3 años a3 años y 6 meses: imita una línea vertical, reconoce dos acciones, tira la pelota.
De los 3 años y 6 meses a los 4 años: se pone una camiseta, mueve el pulgar con mano cerrada, se para en cada pie
por 1 segundo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades congénitas. Niega cirugías, transfusiones e intoxicaciones. Niega alergias.

Niega enfermedades exantemáticas. Niega hospitalizaciones previas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES
TEMP: 39°C
FC: 118 lpm
FR: 24 rpm
PESO: 17 kg TALLA: 103 cm IMC: 15.5 kg/m2

Paciente hipoactivo, fascie álgica, adecuada coloración de tegumentos, mucosa oral hidratada.
Narinas permeables sin descarga nasal. Faringe inflamada, amígdalas eritematosas e inflamadas con exudado
blanquecino, petequias en paladar blando. Pabellones auriculares con adecuada implantación no dolorosos a la
palpación, conducto auditivo externo integro no doloroso y limpio, membrana timpánica integra, traslúcida. Cuello
cilíndrico a la palpación presencia de adenopatía cervical anterior, dolorosa al tacto.
Aparato circulatorio con frecuencia cardiaca de 118x’, auscultación con ruidos rítmicos de adecuada intensidad.
Pulsos periféricos bilaterales presentes y simétricos.
Aparato respiratorio con movimientos respiratorios presentes y simétricos, a la auscultación con murmullo vesicular,
Sin datos de esfuerzo respiratorio.
Abdomen plano, sin lesiones, no se palpan masas ni visceromegalias, no presenta signos de irritación peritoneal. A
la auscultación peristaltismo normal, a la palpación abdomen depresible, sin dolor al tacto, sin datos de irritación
peritoneal. A la percusión timpánico.
Extremidades funcionales, integras. Llenado capilar al instante.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No amerita estudios complementarios.

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PREGUNTAS:

1) Discutir factores de riesgo.

2)Propón ruta diagnóstica del caso.
3) Con sustento bibliográfico y adecuado nivel de evidencia, menciona las indicaciones en este caso de los
antitusígenos, mucolíticos, hidratación del paciente y los criterios del uso de antimicrobianos (incluyendo dosis y
duración).
4) Identifica los factores de mal pronóstico en este paciente.

Resumieron: Jorge Luis Garcia Marentes/ Eunice Espinosa Aguilar

Revisó: Dr. Wilfrido J. Duarte Cámara