KUESIONER KEPUASAN TERHADAP KEGIATAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

Yth. Ibu hamil

Kegiatan pemeriksaan ibu hamil Puskesmas Banyumas memohon kepada Ibu/ Sdri untuk mengisi kuesioner
Kepuasan tentang kegiatan pemeriksaan ibu hamil yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan pemeriksaan ibu
hamil yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan pemeriksaan ibu hamil.

Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan pemeriksaan ibu hamil?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan pemeriksaan ibu
hamil?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan pemeriksaan ibu hamil?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan pemeriksaan ibu hamil?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan pemeriksaan ibu hamil?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN KB
Yth. Pelanggan Pelayanan KB

Kegiatan Pelayanan KB Puskesmas Banyumas memohon kepada Ibu/ Sdri untuk mengisi kuesioner Kepuasan
tentang kegiatan Pelayanan KB yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan KB yang
dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan KB.

Keterangan :

4. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

5. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
6. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan KB?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan KB?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan KB?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan KB?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan KB?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
Yth. Pelanggan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum

Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/ Ibu/
Sdr/ Sdri untuk mengisi kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan Umum yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum.

Keterangan :

7. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

8. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
9. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Umum?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan Umum?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI
Yth. Pelanggan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/
Ibu/ Sdr/ Sdri untuk mengisi kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut.

Keterangan :

10. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

11. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
12. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Mulut?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Mulut?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP KEGIATAN PELAYANAN PENDAFTARAN
Yth. Pelanggan Pelayanan Pendaftaran

Kegiatan Pelayanan Pendaftaran Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ Sdri untuk
mengisi kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Pendaftaran yang dilaksanakan oleh Puskesmas
Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pendaftaran yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Pendaftaran.

Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Pendaftaran?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pendaftaran?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Pendaftaran?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pendaftaran?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pendaftaran?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN MTBS
Yth. Pelanggan Pelayanan MTBS

Kegiatan Pelayanan MTBS Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ Sdri untuk mengisi
kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan MTBS yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan MTBS
yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan MTBS.

Keterangan :

4. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

5. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
6. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan MTBS?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan MTBS?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan MTBS?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan MTBS?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan MTBS?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORAT
Yth. Pelanggan Pelayanan Pemeriksaan Laborat

Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ Sdri
untuk mengisi kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan Laborat yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat.

Keterangan :

7. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

8. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
9. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan Laborat?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Laborat?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN APOTEK
Yth. Pelanggan Pelayanan Apotek

Kegiatan Pelayanan Apotek Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ Sdri untuk mengisi
kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Apotek yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan Apotek
yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Apotek.

Keterangan :

10. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

11. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
12. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Apotek?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan Apotek?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Apotek?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Apotek?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Apotek?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PEMERIKSAAN TBC
Yth. Pelanggan Pelayanan Pemeriksaan TBC

Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC Puskesmas Banyumas memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ Sdri untuk
mengisi kuesioner Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan TBC yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC.

Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pemeriksaan TBC?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemeriksaan TBC?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PERSALINAN
Yth. Pelanggan Pelayanan Persalinan

Kegiatan Pelayanan Persalinan Puskesmas Banyumas memohon kepada Ibu/Sdri untuk mengisi kuesioner
Kepuasan tentang kegiatan Pelayanan Persalinan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Banyumas.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan kegiatan Pelayanan Persalinan
yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan Pelayanan Persalinan.

Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) : ..................................

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Tanggal pelaksanaan : ..................................

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan kegiatan Pelayanan Persalinan?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Persalinan?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Persalinan?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Persalinan?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan Pelayanan Persalinan?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA