Pendokumentasian

KATA PENGANTAR
Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan Puskesmas

adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang bertanggung jawab atas
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada satu atau bagian wilayah
Kecamatan. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat dinyatakan bahwa Puskesmas berfungsi
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama. Puskesmas merupakan Unit Pelaksana
Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan kabupaten/kota, sehingga dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan pembangunan
kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Puskesmas Karanglewas merupakan pelaksana teknis Dinas Kesehatan

yang bertugas melaksanakan dan mengkoordinasikan kesehatan di wilayah kerja
puskesmas, sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 16
Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2016, Nomor 1 Seri
D). Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan yang berada di garis depan
di masyarakat, selalu berupaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
dengan melakukan berbagai upaya perbaikan, antara lain dengan memenuhi
sarana prasarana puskesmas dan jaringannya, meningkatkan sumber daya
manusia, memanfaatan sistem informasi kesehatan serta melakukan upaya
perbaikan mutu pelayanan melalui akreditasi puskesmas.
Pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep

manajemen. Untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu implementasi
konsep manajemen mutu Puskesmas. Sistem manajemen mutu yang dituangkan
dalam dokumen Pedoman Mutu Puskesmas menyediakan petunjuk mengenai
struktur organisasi, prosedur, proses dan sumber daya yang dibutuhkan demi
memastikan mutu pelayanan mutu pelayanan dan produk yang dihasilkan oleh
Puskesmas Karanglewas. Pedoman Mutu secara umum menunjukkan komitmen
Puskesmas terhadap keunggulan dan mutu pelayanan.
1
Penyusunan Pedoman Mutu Puskesmas Karanglewas ini masih jauh dari
sempurna. Masih harus terus diperbaharui sesuai dengan perkembangan sistem
manajemen mutu dan isu global masalah kesehatan yang terus berkembang.
Saran dan masukan kami harapkan demi penyempurnaan dokumen ini.
Karanglewas, 17 Januari 2019

Plt Kepala Puskesmas Karnglewas
dr.Catur Yuni Muliatsih, MM

NIP 197306152002122006
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja
Umum
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Penanggungjawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
3
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja ( Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP ).
2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian ( Jika Ada )
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik sasaran ( jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
4
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaran Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d. Analisis data
BAB VII PENUTUP
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Keadaan Geografis
5
Kecamatan Karanglewas adalah salah satu bagian wilayah
Kabupaten Banyumas dengan luas wilayah 3247,34 Ha atau 2,45 % dari
luas Kabupaten Banyumas. Kecamatan Karanglewas terdiri dari 13 desa
yang terbagi dalam 297 RT. Dari 13 desa di Wilayah Kecamatan
Karanglewas desa Sunyalangu dan Babakan merupakan daerah
pegunungan dengan luas wilayah masing-masing 978,69 Ha dan 301 Ha.
Letak geografis Kecamatan Karanglewas, terletak melintang dari Utara
ke Selatan yang berbatasan dengan beberapa Kecamatan yaitu :
 Sebelah Utara : Kecamatan Kedungbanteng
 Sebelah Selatan : Kecamatan Patikraja
 Sebelah Barat : Kecamatan Cilongok
 Sebelah Timur : Kecamatan Purwokerto Barat.
Topografi Kecamatan Karanglewas lebih dari 45 % merupakan
dataran yang tersebar dibagian Selatan. Ketinggian wilayah
Kecamatan Karanglewas 422 M dari permukaan air laut.
Luas penggunaan lahan di Kecamatan Karanglewas dapat
diperinci sebagai berikut :
* Tanah Sawah : 839,47 Ha.
* Tanah Pekarangan : 960,14 Ha.
* Tanah Tegalan : 139,10 Ha.
* Tanah Perkebunan : 311,31 Ha.
* Tanah Hutan Negara : 612,00 Ha.
* Lain-lain : 241,35 Ha.
b. Keadaan Demografis
1) Pertumbuhan Penduduk
Berdasarkan data dari masing-masing desa Kecamatan
Karanglewas hasil registrasi penduduk akhir tahun 2017, jumlah
penduduk Kecamatan Karanglewas adalah 63871 jiwa yang terdiri
dari 32406 jiwa laki-laki (50,74%) dan 31465 jiwa perempuan (49,26
% ), tercakup dalam 18771 KK.
Jumlah penduduk tertinggi di desa Tamansari 6904 jiwa (10,8%)
sedangkan jumlah terendah di desa Pasir Lor 3657 jiwa (5,7%).
Jumlah penduduk menurut golongan umur di Kecamatan
Karanglewas pada tahun 2017 dapat dilihat pada tabel I.
Tabel I. Jumlah Penduduk Menurut Golongan Umur

No. Golongan Laki- Perempuan Total
umur laki
6
1. < 1 tahun 830 511 1341
2. 1 – 4 tahun 1371 1850 3221
3. 5 – 14 tahun 5053 4750 9803
4. 15 – 44 tahun 15520 14731 30253
5. 45 – 64 tahun 7120 7028 14148
6. > 65 tahun 2510 2595 5105
Sumber data Statistik Kecamatan Karanglewas Tahun 2017
Jika dilihat jumlah penduduk berdasarkan kelompok umur,

penduduk berumur 15 – 44 adalah tertinggi yaitu sebesar 30253 atau
47,37 %. Maka penduduk Kecamatan Karanglewas tergolong pada
usia muda / produktif, sedangkan jumlah penduduk < 1 tahun adalah
golongan terendah yaitu sebesar 1341 jiwa atau 2,09 %.Kepadatan
Penduduk
Kepadatan penduduk Kecamatan Karanglewas untuk tahun 2017
sebesar 1971 setiap kilometer persegi, sedangkan kepadatan
penduduk tertinggi terdapat di desa Pasir Lor dengan angka
kepadatan 5224, sedangkan jumlah terendah di desa Sunyalangu
dengan tingkat kepadatan sebesar 518 perkilometer persegi.
c. Keadaan Sosial Ekonomi

1) Tingkat Pendidikan
Berdasarkan data dari maasing-masing desa jumlah penduduk
laki-laki dan perempuan sebagai berikut:
Tabel 2 . Tingkat Pendidikan Penduduk

JENIS KELAMIN
NO JENIS JUMLAH
LAKI- PEREMPUAN
PENDIDIKAN
LAKI
7
1 Tidak tamat SD 2757 2526 5283
2 Tamat SD 15977 7793 23770
3 SLTP/ Sederajat 4185 4150 8335
4 SLTA / Sederajat 3724 3501 7225
5 Akademi/ Diploma 517 489 1006
6 Universitas 541 395 936
7 Master/Doktor 3 3 6
Sumber : Statistik Kecamatan Karanglewas 2017
Dari tabel tersebut diatas tingkat pendidikan paling banyak

adalah tamat SD sebesar 23770 (51,05%) kemudian Tamat
SLTP/Sederajat 8335 (17,90%). Tamat SLTA/Sederajat 7225
(15,52%), Tidak Tamat SD sebesar 5283 ( 5,32% ). Sedangkan untuk
tamat Akademi/ Diploma sebesar 1006 (11,35 %), tamat Universitas
sebesar 936 (2,01%) dan Master/Doktor sebesar 6 orang (0,01%).
d. Sumber Daya Manusia

Jumlah dan distribusi tenaga kesehatan di wilayah Puskesmas
Karanglewas terdiri dari :
- Dokter umum : 3 orang
- Bidan di Puskemas : 9 orang
- Perawat : 5 orang
- Bidan di desa : 15 orang
- BPM : 1 orang
- Dokter swasta : 3 orang
Jumlah PLKB ( Petugas Lapangan Keluarga Berencana ) di
kecamatan Karanglewas ada 6 orang, PPKBD sejumlah 13 orang.
Jumlah tenaga terlatih pelayanan KB di Puskesmas Karanglewas yaitu
CTU 7 orang, ABPK 2 orang, IVA 1 orang.
2. Kebijakan Mutu
a. Ruang lingkup
Pedoman ini menyangkut semua pelayanan yang ada di
Puskemas Karanglewas yang terdiri dari : Pelayanan Administrasi dan
Manajemen ( Admen ), Upaya Kesehatan Masyarkat ( UKM ) dan Upaya
Kesehatan Perseorangn ( UKP ). Pedoman ini mencakup tanggung
jawab dan kebijakan mengenai pembuatan kebijakan mutu Puskesmas
Karanglewas. Dalam proses pelaksnaan program mutu maka dilakukan
pembagian tanggungjawab seluruh jajaran di Puskesmas
8
b. Tanggungjawab :
1) Kepala Puskesmas :
 Menetapkan visi dan misi Puskesmas bersama-sama dengan
seluruh staf yang ada di Puskesmas yang selaras dengan visi
dan misi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas dengan
memperhatikan kebutuhan masyarakat.
 Menetapkan kebijakan mutu termasuk sasaran mutu yang
selaras dengan visi dan misi Puskesmas Karnglewas , untuk
memastikan bahwa layanan yang diberikan menghasilkan nilai
tambah bagi pelanggan secara umum, sehingga dapat
memuaskan pelanggan dengan jaminan keselamatan pasien.
2) Penanggungjawab Manajemen Mutu :
 Mensosialisasikan visi, misi dan kebijakan mutu kepada seluruh
pegawai.
 Memastikan seluruh pegawai memahami dan melaksanakan
kebijakan mutu, serta mencapai sasaran mutu.
3) Penanggungjawab Pokja (Admen, UKM dan UKP) :
 Menyusun proses perencanaan masing-masing program di dalam
Pokjanya dengan memperhatikan hasil capaian kegiatan baik di
dalam gedung maupun di luar gedung dengan
mempertimbangkan analisis kebutuhan masyarakat serta
meningkatkan peran serta dan pemberdayaan masyarkat.
 Memastikan seluruh rencana kegiatan berjalan dengan baik
 Melakukan monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan yang
berjalan
 Melakukan analisis dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan
masing-masing program
 Mengupayakan program-program inovasi untuk pencapaian
program yang lebih efektif dan efisien.
c. Kebijakan
1) Puskesmas Karanglewas menerapkan kebijakan mutu dengan
memberikan pelayanan yang baik sesuai standar pelayanan dan
memberikan kesembuhan kepada para pelanggan secara
konsisten sesuai dengan kebutuhan pelanggan melalui jenis-jenis
pelayanan yang sudah ditentukan.
2) Dalam proses perencanaan kegiatan Puskesmas Karanglewas
mengakomodir kebutuhan masyarakat berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat yang diadapatkan dari data dan informasi
hasil pelayanan di dalam gedung maupun di luar gedung.
3) Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan
lintas sektoral.
9
4) Puskesmas Karanglewas memastikan bahwa kebijakan mutu
sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan budaya mutu serta
kebutuhan masyarakat di wilayah/ pengguna pelayanan
kesehatan di Puskesmas karanglewas.
5) Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan
peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu secara terus-
menerus.
6) Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu.
7) Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pegawai di
Puskesmas Karanglewas melalui rapat/pertemuan secara rutin
dan berkala.
8) Secara berkala ditinjau agar selalu mengikuti perubahan
kebutuhan pelanggan/masyarakat.
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Perencanaan Penggerakan Pengawasan

Pelaksanaan Pengendalian
Penilaian
a. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penerapan kebijakan mutu ini terkait dengan seluruh
Pokja ( Admen, UKM dan UKM ) dan diimplementasikan di semua jenis-
jenis pelayanan yang ditetapkan di Puskesmas Karangkaranglewas.
Serta dalam semua tahap manajemen kegiatan /program Puskesmas.
Melalui kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative secara
komprehensif dan seimbang,bermutu dan berkesinambungan.
10
Variabel produk yang ditawarkan di Puskesmas Karanglewasmeliputi
pelayanan UKM, UKP, dan administrasi pelayanan UKM meliputi :
1) Pelayanan UKM esensial
a) Promosi kesehatan
b) Kesehatan lingkungan
c) KIA/ KB
d) Gizi
e) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2) Pelayanan UKM pengembangan

a) Usaha Kesehatan Sekolah
b) Posbindu PTM
c) UKGMD
d) UKGS
e) Kesehatan Jiwa
f) Posyandu Lansia
Pelayanan UKP terdiri dari :
3) Pelayanan pemeriksaan umum
a) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
b) Pelayanan KIA/KB
c) pelayanan gizi
d) pelayanan kefarmasian
e) Pelayanan Laboratorium
f) Pelayanan persalinan 24 jam
g) Pelayanan Konseling
h) Pelayanan Prolanis
4) Pelayanan administrasi terdiri dari :
a) Pelayanan legalisir
b) Pelayanan MOU
c) Pelayanan surat menyurat
d) Pelayanan ijin praktek siswa/ mahasiswa/ penelitian
e) Pelayanan Pemberian Rekomendasi
5) Meskipun Puskesmas Karanglewas belum memiliki produk

unggulan, tetapi hal tersebut tidak menjadi penghalang eksistensi
dan peran serta di dalam mewujudkan masyrakat yang lebih sehat.
Puskesmas Karanglewas berupaya meningkatkan pelayanan
melalui berbagai inovasi, diantaranya :
a) Gerakan sayang ibu
b) Satgas TB
c) Kader STBM
d) Kelas Kakek dan nenek
Dalam hal ini Puskesmas akan lebih menitik beratkan pada
pelayanan UKM dengan menggali potensi masyarakat melalui
program pemberdayaan masyarakat. Dengan adanya penggalian
kearifan lokal diharapakan menjadi daya ungkit menuju masyarakat
yang lebih sehat.
b. Tujuan
Tujuan ditetapkannya Kebijakan Mutu Puskesmas Karanglewas adalah :
11
1) Sebagai acuan Kepala Puskesmas dan seluruh staf di Puskesmas
dalam memberikan pelayanan dengan mengutamakan kepuasan
pelanggan dan menumbuhkan kepercayaan pelanggan.
2) Menjadikan budaya mutu sebagai landasan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang mampu memenuhi kebutuhan
pelanggan dan mampu merespon kebutuhan masyarakat.
3) Mengembangkan dan menerapkan system manajemen mutu
sesuai standard dan instrument akreditasi Puskesmas untuk
mengelola proses-proses pelayanan kesehatan dan meningkatkan
kinerjanya.
4) Membentuk system peningkatan mutu pelayanan secara konsisten
dengan memperhatikan aspek keselamatan bagi pasien, pemberi
layanan, lingkungan dan masyarakat.
c. Landasan Hukum dan Acuan

1) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten di Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2) Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
6) Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia ):
7) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
12
8) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Pratek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan;
Pedoman Manajemen Puskesmas;
12) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang
Badan Layanan Umum Daerah;
13) Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 16 Tahun 2016
Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas
Tahun 2016, Nomor 1 Seri D);
14) Peraturan Bupati Bupati Banyumas Nomor 39 Tahun 2014 Tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
(Berita Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2014 Nomor 39);
15) Peraturan Bupati Banyumas Nomor 85 Tahun 2014 tentang
Rencana Bisnis dan Anggaran Serta Pelaksanaan Anggaran
Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2014 Nomor 85);
16) Peraturan Bupati Banyumas Nomor 89 Tahun 2014 tentang Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Banyumas (Berita
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2014 Nomor 89);Peraturan
Bupati Banyumas Nomor 36 Tahun 2016 tentang Pengadaan,
Pengangkatan, Pengelolaan dan Pemberhentian Pegawai Non
Pegawai Negeri Sipil Pada Badan Layanan Umum Daerah (Berita
Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2016 Nomor 36 ).
d. Istilah dan Definisi

1) Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) adalah salah satu
sarana pelayanan kesehatan masyarakat yang merupakan unit
pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja.
13
2) Manajemen adalah serangkain proses yang terdiri dari
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan kontrol untuk
mencapai sasaran/tujuan secara efektif dan efisien.
3) Efektif adalah bahwa tujuan yang diharapkan dapai dicapai
melalui proses penyelenggaraan yang dilaksanakan dngan baik
dan benar serta bermutu berdasarkan atas hasil analisis situasi
yang didukung dengan data dan informasi yang akurat.
4) Efisien adalah bagaimana Puskesmas memanfaatkan sumber
daya yang tersedia untuk dapat melaksanakan upaya kesehatan
sesuai dengan standar yang baik dan benar.
5) Urgency adalah seberapa mendesaknya isu tersebut harus
dibahas dikaitkan dengan waktu yang tersedia dan seberapa
keras tekanan waktu tersebut untuk memecahkan masalah yang
menyebabkan isu tadi.
6) Seriousness adalah seberapa serius isu tersebut perlu dibahas
dikaitkan dengan dengan akibat yang timbul dengan penundaan
waktu pemecahan masalah yang menimbulkan isu tersebut atau
akibat yang emnimbulkan masalah-masalah lain kalo masalah
penyebab isu tidak dipecahkan.
7) Growth adalah seberapa kemungkinan isu tersebut menjadi
berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu akan
makin memburuk kalo dibiarkan.
8) Pemberdayaan masyarakat adalah proses pemberian informasi
kepada individu, keluarga atau kelompok secara terus menerus
dan berkesinambungan mengikuti perkembangan klien, serta
proses membatu klien agar klien tersebut berubah dari tidak tahu
menjadi tahu atau sadar dan dari tidak ,dan dari mau menjadi
mampu melaksanakan perilakuyang diperkenalkan.
9) Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat
berpotesni untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
insiden.
10)Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) merupakan terjadinya insiden
tetapi belum terpapar ke pasien.
11) Kejadian Tidak Cedera ( KTC) merupakan insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
12)Kejadian Tidak Diharapkan merupakan insiden yang
menyebabkan cedera pada pasien.
14
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penerapan kebijakan mutu ini terkait dengan seluruh
Pokja ( Admen, UKM dan UKM ) dan diimplementasikan di semua jenis-
jenis pelayanan yang ditetapkan di Puskesmas Karangkaranglewas. Serta
dalam semua tahan manajemen kegiatan/program Puskesmas. Melalui
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative secara komprehensif
dan seimbang, berkesinambungan dan bermutu.
2. Tanggungjawab :
a. Kepala Puskesmas :
 Menetapkan visi dan misi Puskesmas bersama-sama dengan seluruh
staf yang ada di Puskesmas yang selaras dengan visi dan misi Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas dengan memperhatikan kebutuhan
masyarakat.
 Menetapkan kebijakan mutu termasuk sasaran mutu yang selaras
dengan visi dan misi Puskesmas Karnglewas , untuk memastikan
bahwa layanan yang diberikan menghasilkan nilai tambah bagi
pelanggan secara umum, sehingga dapat memuaskan pelanggan
dengan jaminan keselamatan pasien.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu :

pegawai.
15
c. Penanggungjawab Pokja (Admen, UKM dan UKP) :
dalam gedung maupun di luar gedung dengan selalu
 Melakukan monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan yang berjalan
 Mengupayakan program-program inovasi untuk pencapain program
yang lebih efektif dan efisien.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas menerapkan kebijakan mutu dengan
memberikan kesembuhan kepada para pelanggan secara konsisten
sesuai dengan kebutuhan pelanggan melalui jenis-jenis pelayanan yang
sudah ditentukan.
b. Dalam proses perencanaan kegiatan Puskesmas Karanglewas
mengakomodir kebutuhan masyarakat berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat yang diadapatkan dari data dan informasi hasil pelayanan di
dalam gedung maupun di luar gedung.
c. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral
d. Puskesmas Karanglewas memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai
dengan visi, misi, tata nilai dan budaya mutu serta kebutuhan
masyarakat di wilayah/ pengguna pelayanan kesehatan di Puskesmas
Karanglewas.
e. Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan
peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu secara terus-menerus.
f. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu.
g. Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pegawai di Puskesmas
Karanglewas melalui rapat/pertemuan secara rutin dan berkala.
h. Secara berkala ditinjau agar selalu mengikuti perubahan kebutuhan
pelanggan/masyarakat.
B. Pengendalian Dokumen
Sistem manajemen mutu, system pelayanan dan system
penyelenggaraan upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi
yang harus dipenuhi untuk memenuhi standar akreditasi.
16
Penyusunan regulasi internal perlu didukung oleh regulasi eksternal
yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas dan organisasi profesi sebagai
acuan bagi Puskesmas untuk menyelenggarakan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
Dokumen yang ada di Puskesmas meliputi Dokumen Internal dan
Dokumen Eksternal. Dokumen yang ada di Puskesmas meliputi :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana lima tahunan / Rencana Strategis Bisnis Puskesmas
c. Pedoman/ manual mutu
d. Panduan terkait manajemen
e. Standar Operasional Prosedur ( SOP )
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencan Usulan Kegiatan
( RUK ), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK ).
g. Rencana Acuan Program ( KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan
( KAK ).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Standar Operasional Prosedur
d. Kerangka Acuan Program untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

a. Kebijakan Pelayanan Klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Panduan Pelayanan
d. Standar Operasional Prosedur Klinis
e. Kerangka Acuan Kegiatan terkait Pelayanan Klinis dan PMKP
Dokumen internal akreditasi dikendalikan oleh dokumen kontrol yang

dipegang oleh sekretaris akreditasi dan pengelola pokja Admen.
Pengendalian Dokumen meliputi :
a. Penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Karanglewas yang mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi dan Pedoman Penyusunan Tata
Naskah Dinas Di Kabupaten Banyumas.
b. Identifikasi Dokumen Internal yang meliputi :
1) Dokumen Induk/Dokumen Asli disimpan di sekretariat
akreditasi, yang sudah disahkan dan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
2) Dokumen Terkendali, yaitu fotocopi dari dokumen induk
yang kemudian diberikan cap “TERKENDALI” dan stempel
17
Puskemas dan didistribusikan untuk memenuhi dokumen
pada masing-masing Pokja.
3) Dokumen Tak Terkendali, yaitu fotokopi dokumen yang
dibawa oleh pihak diluar Puskesmas, dengan dicap
‘’TIDAK TERKENDALI’’.
4) Dokumen Kadaluwarsa, yaitu Dokumen Akreditasi yang
sudah mengalami perubahan atau sudah tidak
dipergunakan lagi. Diberi cap ‘’ KADALUWARSA”
c. Identifikasi Dokumen Eksternal, semua Dokumen Eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas diberi nomor urut sesuai urutan Bab pada standar
Akreditasi, kemudian disimpan di sekretariat Akreditasi
Puskesmas.
d. Membuat master list semua Dokumen Akreditasi dokumen
internal ( SK, Pedoman/Panduan, SOP ) dan membuat Distribusi
Silang Dokumen Akreditasi pada setiap Bab di Standar Akreditasi
Puskesmas.
C. Pengendalian Rekaman
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
menyiapkan rekam implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan ) dan dokumen-dokumen pendukung lain seperti fotocopi
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.
Pengendalian rekaman implementasi ini dilaksanakan oleh masing-
masing Pokja sesuai dengan kebutuhan penyelenggaraan masing-masing
upaya. Format untuk rekaman implementasi dibakukan bersama-sama dan
secara berkala dievaluasi. Dan bisa disesuaikan atau dirubah apabila
diperlukan.
18
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan manajemen
Puskesmas Karanglewas mengenai komitmennya terhadap penerapan
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
 Menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu sesuai
dengan persyaratan standar Akreditasi Puskesmas
 Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk
memastikan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu sesuai
standar Akreditasi Puskesmas.
 Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan
sistem manajemen mutu sesuai standar Akreditasi Puskesmas.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas

 Mensosialisasikan persyaratan pelanggan, termasuk acuan
aturan dan kebijakan mutu, kepada seluruh pegawai.
 Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan
diterapkan oleh seluruh pegawai dengan efektif.
 Memonitor dan melakukan evaluasi penyelenggaraan
system manajemen mutu secara berkala.
 Melakukan tindakan perbaikan secara berkala terhadap
kegiatan penyelenggaraan system manajemen mutu Puskesmas
Karanglewas.
3. Kebijakan
19
a. Manajemen Puskesmas Karanglewas membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan :
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk aturan dan prosedur yang
terkait dengan fungsi layanan melalui suatu rapat/ pertemuan.
c. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan
misi Puskesmas Karanglewas.
d. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit, yang selaras dengan
pernyataan Kebijakan Mutu
e. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit, melalui
laporan secara berkala yaitu setiap bulan.
f. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala yaitu setiap 6 bulan
untuk memastikan efektifitas dan efisiensi penerapan sistem
manajemen mutu.
g. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik manusia,
sarana kesehatan, infrastruktur serta kebutuhan penunjang lainnya.
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan penetapan kebijakan
tentang sistem fokus kepada sasaran/pasien Puskesmas Karanglewas.
1. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
 Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
 Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
 Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang
telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
b. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program

 Memahami dimensi mutu pelanggan yang telah ditetapkan demi
tercapainya kepuasan pelanggan.
 Memastikan semua pelayanan yang diberikan kepada pelanggan,
tujuannya adalah untuk memenuhi visi menjadi puskesmas yang
diminati pelanggan dengan pelayanan yang baik dan memberi
kesembuhan.
2. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas melakukan identifikasi dan menetapkan
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada
pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu.
b. Puskesmas Karanglewas memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran
20
mutu yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten,
dengan tujuan untuk mencapai kepuasan pelanggan.
c. Motto pelayanan di Puskesmas Karanglewas adalah “Sehat Semua
Sejahtera Bersama”.
C. Kebijakan Mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menyangkut semua pelayanan yang ada di Puskemas
Karanglewas yang terdiri dari : Pelayanan Administrasi dan Manajemen
( Admen ), Upaya Kesehatan Masyarkat ( UKM ) dan Upaya Kesehatan
Perseorangn ( UKP ). Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan
kebijakan mengenai pembuatan kebijakan mutu Puskesmas Karanglewas.
Dalam proses pelaksnaan program mutu maka dilakukan pembagian
tanggungjawab seluruh jajaran di Puskesmas
2. Tanggungjawab :
a. Kepala Puskesmas :
 Menetapkan visi dan misi Puskesmas bersama-sama dengan
seluruh staf yang ada di Puskesmas yang selaras dengan visi
dan misi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas dengan
memperhatikan kebutuhan masyarakat.
 Menetapkan kebijakan mutu termasuk sasaran mutu yang
selaras dengan visi dan misi Puskesmas Karnglewas , untuk
memastikan bahwa layanan yang diberikan menghasilkan nilai
tambah bagi pelanggan secara umum, sehingga dapat
memuaskan pelanggan dengan jaminan keselamatan pasien.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu :

pegawai.
c. Penanggungjawab Pokja (Admen, UKM dan UKP) :

dalam gedung maupun di luar gedung dengan
 Melakukan monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan yang
berjalan
21
 Mengupayakan program-program inovasi untuk pencapain
program yang lebih efektif dan efisien.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas menerapkan kebijakan mutu dengan
memberikan kesembuhan kepada para pelanggan secara konsisten
sesuai dengan kebutuhan pelanggan melalui jenis-jenis pelayanan yang
sudah ditentukan.
b. Dalam proses perencanaan kegiatan Puskesmas Karanglewas
mengakomodir kebutuhan masyarakat berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat yang diadapatkan dari data dan informasi hasil pelayanan di
dalam gedung maupun di luar gedung.
c. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral.
d. Puskesmas Karanglewas memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai
dengan visi, misi, tata nilai dan budaya mutu serta kebutuhan
masyarakat di wilayah/ pengguna pelayanan kesehatan di Puskesmas
Karanglewas.
e. Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan
peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu secara terus-menerus.
f. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu.
g. Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pegawai di Puskesmas
Karanglewas melalui rapat/pertemuan secara rutin dan berkala.
h. Secara berkala ditinjau agar selalu mengikuti perubahan kebutuhan
pelanggan/masyarakat.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja

Umum
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan manajemen
dalam penetapan rencana manajemen mutu Puskesmas Karanglewas.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
 Menetapkan dan mensahkan sasaran mutu setiap unit yang
merupakan cerminan dari dimensi mutu pelanggan.
b. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana
 Menetapkan dan menerapkan rencana manajemen mutu (RMM)
untuk mencapai sasaran mutu.
22
 Memonitor pencapaian sasaran mutu secara berkala melalui
laporan setiap bulan.
3. Kebijakan
 Puskesmas Karanglewas menetapkan sasaran mutu untuk setiap
unit dan sub unit yang mengakomodir dimensi mutu dan pelayanan
prima kepada pelanggan.
 Puskesmas Karanglewas menetapkan sasaran mutu yang dapat
diukur dan konsisten dengan kebijakan mutu.
 Puskesmas Karanglewas memastikan bahwa :Rencana
Manajemen Mutu (RMM) ditetapkan untuk memenuhi pencapaian
sasaran mutu.
 Kesatuan sistem manajemen mutu tetap dijaga, ketika
direncanakan perubahan sistem manajemen mutu.
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi yang diperlukan dalam menunjang penerapan sistim
manajemen mutu Puskesmas Karanglewas.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
 Mensahkan tanggungjawab dan wewenang dari masing-masing
jabatan untuk keberhasilan penerapan sistem manajemen mutu,
yang dituangkan dalam bentuk uraian tugas
 Menunjuk satu orang sebagai Penanggungjawab Manajemen
Mutu.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan memelihara sistem
manajemen mutu yang dijabarkan dalam pedoman mutu, pedoman,
panduan, standar operasional prosedur, kerangka acuan kerja dan
kerangka acuan kegiatan.
 Memastikan agar penerapan sistem manajemen mutu
dilaksanakan secara efektif dan efisien untuk memenuhi persyaratan
standar Akreditasi.
 Melaporkan penerapan sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.
c. Seluruh Pegawai
 Mengimplementasikan tugas sesuai dengan uraian tugas serta
prosedur yang telah ditetapkan.
 Melakukan komunikasi internal sesuai dengan media komunikasi
yang telah ditetapkan.
23
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas menetapkan, tanggung jawab, wewenang dan
hubungan antar fungsi dalam bentuk struktur organisasi, uraian tugas
serta standar operasional prosedur.
b. Puskesmas Karanglewas menetapkan seorang Penanggungjawab
Manajemen Mutu dengan suatu penunjukan ( Surat Keputusan Kepala
Puskesmas ).
c. Puskesmas Karanglewas memastikan proses komunikasi diterapkan di
dalam organisasi untuk mendukung efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dituangkan ke dalam struktur organisasi, uraian
tugas, dan prosedur mutu. Media komunikasi yang digunakan dapat
berupa
 Tatap muka langsung.
 Penyampaian melalui kotak saran
 Survey kepuasan pelanggan 1 kali setahun.
 Melalui media surat elektronik, telphone, dan SMS,
website Puskesmas, Facebook, email.
 Media majalah dinding dan papan informasi.
 Maupun dalam pertemuan dengan tokoh masyarakat
atau forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
F. Penanggungjawab Manajemen Mutu

1. Ruang Lingkup
Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas ditetapkan melalui
penunjukan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Tanggungjawab Penanggungjawab manajemen mutu

a. Uraian Tugas Penanggungjawab Manajemen Mutuy
1) Mengelola kegiatan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan
standar
2) Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu seseuai persyaratan
standar
3) Menjamin Sistem Manajemen Mutu dilaksanakan secara efektif
pada semua fungsi
4) Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan dan diperbaiki
terus menerus
5) Mengupayakan peningkatan kesadaran /pemahaman karyawan
dalam Sistem Manajemen Mutu
6) Membina hubungan dengan pihak eksternal, untuk hal hal yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu
7) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran QCD ( Quality Control Dokumen ) baik mutu biaya dan
ketepatan waktu kepada seluruh karyawan
8) Menyelenggarakan pelatihan pelatihan yang diperlukan oleh
24
karyawan bekerja sama dengan bagian pelatihan
9) Mengkoordinasikan kegiatan internal Audit
10) Melaporkan hasil kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala
Puskesmas.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal di Puskesmas Karanglengkap bertujuan
mempermudaha koordinasi dalam pelayanan dan menjamin
kesinambungan pelayanan.
Komunikasi internal di Puskesmas karanglewas meliputi : apel pagi,
pertemuan rutin, pertemuan koordinasi, pertemuan insidental,
komunikasi dengan buku harian.
25
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang
tinjauan manajemen di Puskesmas Karanglewas dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen ( RTM ) yang merupakan pertemuan yang dilakukan
secara periodic untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan / penyelenggaraan kegiatan Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektifitas dari sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan kegiatan UKM maupun UKP.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
1) Melaksanakan tinjauan manajemen secara berkala yaitu setiap
6 bulan untuk menilai efektifitas dan efisiensi penerapan sistem
manajemen mutu termasuk kebutuhan untuk perbaikan sistem
manajemen mutu, kebijakan mutu dan sasaran mutu.
2) Melakukan pembahasan dengan Penanggungjawab
Manajemen Mutu terhadap persiapan Rapat Tinjauan
Manajemen ( tujuan, waktu, jadwal, agenda, input tinjauan,
proses tinjauan dan luaran yang diharapkan ).
3) Memberikan rekomendasi dalam pembahasan Rapat Tinjauan
Manajemen.
4) Memberikan suatu keputusan perbaikan, baik melalui kebijakan
atau penyediaan sumber daya.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Mempersiapkan pelaksanaan Rapata Tinjauan Manajemen.
3) Memimpin pelaksanaan rapat Tinjauan Manajemen
c. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
1) Memastikan setiap data masing-masing unit telah lengkap dan
siap dipresentasikan pada rapat tinjauan manajemen.
2) Berperan secara aktif dalam kegiatan Rapat Tinjauan
manajemen.
3. Kebijakan
26
a. Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Tinjauan Manajemen.
b. Puskesmas karanglewas melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen
tiap 6 bulan sekali sebagai bentuk evaluasi semesteran penyelenggaran
pelayanan baik UKM maupun UKP yang dilaksanakan pada pertemuan
minilokarya semesteran.
c. Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh Penanggungjawan
Manajemen Mutu Puskesmas Karanglewas.
d. Puskesmas Karanglewas mengkaji penerapan kerja sistem manajemen
mutu untuk mengetahui perlu tidaknya mengadakan perubahan
kebijakan mutu, sasaran mutu dan sistem manajemen mutu, baik untuk
kebutuhan sekarang maupun yang akan datang.
e. Puskesmas Karanglewas memastikan agenda dari tinjauan manajemen
mencakup :
1) Pembukanan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
Puskesmas Karanglewas dengan menyampaikan tujuan dan
agenda pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen.
2) Pengarahan oleh Kepala Puskesmas dalam rangka
penyampaian prioritas permasalahan yang perlu dibahas dan
prioritas perbaikan yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Karanglewas.
3) Pembahasan hasil Rapat Tinjauan Manajemen yang lalu. Hasil
temuan yang lalu, rekomendasi, tindak lanjut, dan hasil-hasil
yang sudah dicapai serta hambatan dalam pelaksanaan tindak
lanjut.
4) Hasil audit, baik dari internal maupun eksternal. Hasil audit yang
belum bisa diselesaikan perlu dibahas pada Rapat Tinjauan
Manajemen untuk dapat ditindaklanjuti.
5) Umpan balik pelanggan, baik keluhan pelanggan.
6) Hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
7) Kinerja operasional dan pendukung layanan serta kesesuaian
tingkat pelayanan, termasuk juga pencapaian sasaran mutu
dalam satu semester dibahas dan untuk ditindaklanjuti dalam
perencanaan kegiatan satu semester yang akan datang.
Perubahan strategi dalam mencapai target kinerja dapat
dibahas dalam pertemuan.
8) Pembahasan kebijakan yang terkait dengan sistem pelayanan
manajemen mutu dan sasaran mutu baik UKM dan UKP.
9) Peluang/rekomendasi untuk peningkatan.
10) Perubahan sistim manajemen mutu, jika dipandang perlu.
f. Puskesmas Karanglewas memastikan hasil dari tinjauan manajemen

mencakup :
27
1) Perbaikan sistim manajemen mutu dengan peningkatan
efektivitas manajemen mutu dan sistem pelayanan UKP sdan
sistem penyelenggaraan kegiatan UKM.
2) Perbaikan tingkat pelayanan yang berhubungan dengan
persyaratan yang diminta pelanggan.
3) Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik
pada sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP dan
sistem penyelenggaraan UKM.
4) Perencanaan sumber daya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan tindak lanjut perbaikan.
g. Puskesmas Karanglewas memastikan hasil rapat tinjauan manajemen
didokumentasikan dan ditindaklanjuti oleh semua kelompok kerja dan
pelaksana program.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Hasil audit, baik dari internal maupun eksternal.
2. Umpan balik pelanggan, baik keluhan pelanggan maupun
hasilpengukuran kepuasan pelanggan.
3. Kinerja operasional dan pendukung layanan serta kesesuaian
tingkat pelayanan, termasuk juga pencapaian sasaran mutu.
4. Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu.
5. Status tindakan perbaikan dan pencegahan.
6. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya.
7. Perubahan sistim manajemen mutu, jika dipandang perlu
8. Peluang/rekomendasi untuk peningkatan.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

1. Perbaikan sistim manajemen mutu dengan peningkatan efektivitas
manajemen mutu dan sistem pelayanan UKP sdan sistem
penyelenggaraan kegiatan UKM.
2. Perbaikan tingkat pelayanan yang berhubungan dengan
persyaratan yang diminta pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP dan sistem
penyelenggaraan UKM.
4. Perencanaan sumber daya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
tindak lanjut perbaikan.
.
28
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai
penyediaan kebutuhan sumber daya, mencakup infrastruktur, manusia, dan
lingkungan kerja untuk penerapan dan peningkatan sistim manajemen mutu
di Puskesmas Karanglewas.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan penyediaan sumber daya yang dibutuhkan, baik
manusia, peralatan maupun infrastruktur yang lain, agar sistem
manajemen mutu diterapkan dengan efektif dan efisien.
b. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
Mengidentifikasi, memelihara serta meningkatkan mutu sumber
daya yang ada di unitnya masing-masing.
c. Kepala Subbagian Tata Usaha
Mengidentifikasi, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan kepegawaian.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas mengidentifikasi, menetapkan dan
menyediakan sumber daya baik manusia, infrastruktur maupun
perangkat pendukung lainnya yang dibutuhkan untuk penerapan dan
pemeliharaan sistem manajemen mutu, dengan menetapkan rencana
kegiatan anggaran (RKA) setiap tahun.
29
b. Puskesmas Karanglewas memastikan bahwa dalam penyediaan
sumber daya tersebut selalu mengutamakan tercapainya atau bahkan
melebihi kepuasan pelanggan .
B. Manajemen Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
manajemen sumber daya manusia di Puskesmas Karanglewas.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Subbagian Tata Usaha
 Merencanakan kebutuhan SDM Kesehatan sesuai dengan kondisi
wilayah dalam rangka mencapai tujuan pembangunan kesehatan.
 Melakukan perhitungan kebutuhan SDM kesehatan berdasarkan
standar ketenagaan minimal ( jenis ketenagaan minimal meliputi :
dokter, dokter gigi, perawat, bidan, tenaga Kesmas, Tenaga
Kesling, ahli teknologi laboratorium medik, tenaga gizi, tenaga
kefarmasian, tenaga administrasi dan pekarya)
 Melakukan perhitungan kebutuhan SDM Kesehatan berdasarkan
Analisis Beban Kerja (ABK).
 Mengidentifikasi dan menetapkan kompetensi setiap fungsi
jabatan berdasarkan kompetensi yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas.
 Memastikan penempatan pegawai sesuai dengan kompetensi
yang telah ditetapkan.
 Menyusun uraian tugas masing-masing SDM Kesehatan sesuai
dengan pendidikan , ketrampilan dan sarana pendukung yang
tersedia di Puskesmas.
 Melaksanakan pemantauan dan penilaian kinerja pegawai.
 Melakukan evaluasi uraian tugas masing-masing SDM Kesehatan.
 Merencanakan kebutuhan pengembangan kompetensi SDM
Kesehatan.
 Melaksanakan pengembangan kompetensi SDM kesehatan
melalui pendidikan dan pelatihan ataupun kegiatan non pelatihan
(seminar, workshop/lokakarya,bimbingan di tempat
kerja/mentoring, magang, kursus, penataran, pertukaran karyawan
dan e-learning .
 Melaksanakan evaluasi pengembangan kompetensi.
b. Atasan Terkait
 Melakukan evaluasi kinerja terhadap pegawai yang ada dimasing–
masing unit sesuai dengan instrumen.
c. Seluruh Pegawai
30
 Melaksanakan hal yang berhubungan dengan kepegawaian sesuai
dengan uraian tugasnya serta pelatihan sesuai dengan prosedur
pelatihan karyawan.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas merencanakan kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan kondisi wilayah dalam rangka mencapai
tujuan pembangunan kesehatan.
b. Puskesmas Karanglewas melakukan perhitungan kebutuhan
SDM kesehatan berdasarkan standar ketenagaan minimal ( jenis
ketenagaan minimal meliputi : dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
tenaga Kesmas, Tenaga Kesling, ahli teknologi laboratorium medik,
tenaga gizi, tenaga kefarmasian, tenaga administrasi dan pekarya)
c. Puskesmas Karanglewas melakukan perhitungan kebutuhan
SDM Kesehatan berdasarkan Analisis Beban Kerja (ABK).
d. Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur pengembangan pegawai.
e. Puskesmas Karanglewas mengidentifikasi kompetensi setiap
fungsi jabatan yang ditinjau dari latar belakang pendidikan, pengalaman
kerja, ketrampilan, dan dituangkan dalam kualifikasi jabatan.
f. Puskesmas Karanglewas menempatkan sumber daya manusia
sesuai kompetensi jabatan masing-masing
g. Puskesmas Karanglewas mengembangkan mutu sumber daya
manusia yang ada termasuk upaya peningkatan kompetensi karyawan
melalui pelatihan internal ataupun eksternal (dari Dinas Kesehatan).
h. Puskesmas Karanglewas melakukan evaluasi atas efektifitas
pelatihan dan berbagai tindakan terkait dengan pengelolaan sumber
daya manusia.
i. Puskesmas Karanglewas memastikan bahwa semua pegawai
memahami pekerjaan dan memberikan kontribusi untuk mencapai
sasaran mutu.
j. Puskesmas Karanglewas memelihara catatan pendidikan,
pengalaman dan pelatihan setiap pegawai.
k. Puskesmas Karanglewas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pegawai setiap bulannya.
C. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang
sistem identifikasi penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur Puskesmas
Karanglewas. Pedoman pengelolaan infrastruktur menjadi acuan langkah
dan tindakan yang diperlukan dalam pengelolaan infrastruktur Puskesmas
31
karanglewas mulai dari perencanaan, pengadaan, instalasi dan
penerimaan, penggunaan, pemeliharaan dan penghapusan.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
 Merencanakan dan memastikan ketersediaan kebutuhan
infrastruktur yang dibutuhkan untuk penerapan sistim manajemen
mutu
b. Kepala Subbagian Tata Usaha
 Memastikan infrastruktur Puskesmas Kembaran berfungsi
dengan baik.
 Memastikan infrastruktur dipelihara secara berkala.
c. Pengelola inventaris
 Memastian program pemeliharaan berjalan sesuai dengan
jadwal.
 Melaporkan apabila terjadi kerusakan kepada kepala
subagian tata usaha.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur yang terkait dengan pemeliharaan dan perbaikan
infrastruktur.
b. Puskesmas Karanglewas menyediakan, mengidentifikasi dan
memelihara fasilitas yang mencakup gedung, sarana kesehatan, alat
transportasi yang digunakan untuk penerapan sistem manajemen mutu.
c. Puskesmas Karanglewas memastikan semua infrastruktur
pendukung serta fasilitas gedung berfungsi dan terpelihara dengan baik.
d. Puskemas Karanglewas memastikan fasilitas yang disediakan
dapat memenuhi fungsi pelayanan yang diberikan kepada pelanggan,
dan menunjang penerapan sistem manajemen mutu.
D. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan yang
berkaitan dengan lingkungan kerja di Puskesmas Karanglewas.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
 Memfasilitasi penyediaan kebutuhan sumber daya manusia
dan lingkungan kerja fisik yang dibutuhkan untuk mencapai
pemenuhan pelayanan.
b. Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
32
 Mengidentifikasi faktor-faktor lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian layanan kepada
pelanggan.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Karanglewas menetapkan dan mengelola faktor
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
layanan, meliputi kenyamanan dalam bekerja seperti ruang kerja,
penerangan, suhu, limbah, serta kondisi infrastruktur yang sesuai
untuk memberikan dukungan dan tingkat layanan kepada
pelanggan.
b. Puskesmas Karanglewas menetapkan dan mengendalikan faktor-
faktor yang mempengaruhi keselamatan kerja pegawai dalam
pelayanan kepada pelanggan, supaya pelayanan prima dapat
terus menerus ditingkatkan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja ( Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP ).
a. Ruang Lingkup : Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) yang
diselenggarakan di Puskesmas meliputi :
 UKM Essensial :
Pelayanan Promosi Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA-KG
Pelayanan Gizi
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
 UKM Pengembangan :
Upaya Kesehatan Sekolah
Upaya Kesehatan Gigi Sekolah
Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
33
b. Tanggungjawab
1) Kepala Puskesmas
 Memastikan proses perencanaan kegiatan program UKM
sesuai dengan data-data yang tersedis dan mengakomodir
harapan dan kebutuhan masyarakat.
 Memastikan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan dan
pencapaian upaya pelayanan UKM.
 Melaksanakan penggerakan pelaksanaan upaya pelayanan
UKM.
 Menjamin pelaksanaan upayan pelayanan UKM berjalan
dengan baik sesuai dengan target upaya pelayanan masing-
masing UKM.
 Melakukan monitoring dan evaluasi upaya pelayanan UKM.
2) Penanggungjawab Pokja UKM

 Melakukan analisis data dan informasi dari masing-masing
upaya pelayanan UKM
 Mengidentifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat
 Penentuan target upaya pelayanan masing-masing indikator
UKM sesuai dengan Indikator Kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan.
 Menyiapkan penggerakan upaya pelayanan UKM melalui
forum lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini tribulanan
lintas sektoral.
3) Pelaksana Program UKM

 Menyiapkan data dan informasi kesehatan
 Melakukan analisis data dan informasi kesehatan
 Melakukan perhitungan penentuan target upaya pelayanan
UKM
 Berperan aktif dalam proses penggerakan masyarakat dalam
forum-forum yang ada.
 Melaksanakan kegiatan upaya pelayanan UKM
2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan persyaratan sasaran meliputi sasaran target upaya
pelayanan UKM.
Target upaya kesehatan untuk tahun berikutnya dapat ditentukan
melalui :
 Target upaya kesehatan per Puskesmas tetah ditetapkan oleh
Dinas kesehatan kabupaten Banyumas melalui Surat
34
Keputusan Kepala Dinas Tentang Indikator Kinerja
Puskesmas.
 Target upaya kesehatan ditentukan secara mandirui oleh
Puskesmas melalui perkiraan matematis terhadap
kemungkinan pencapaian target maupun berdasarkan prestasi
terbaik yang pernah dicapai Puskesmas maupun lintas
sektoral.
 Sasaran Program Kesehatan Lingkungan : pasien yang
mnederita sakit dan atau gangguan kesehatan diakibatkan
faktor resiko lingkungan yang dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan pengobatan dan perawatan. Konseling ini
juga dapat diberikan terhadap keluarga/pihak yang
mendampingi jika kondisi pasien tidak memungkinkan.
Sasaran kegiatan penyehatan lingkungan adalah angan, air
bersih, sanitasi, jamban keluarga dan tempat-tempat umum.
 Sasaran Program KIA-KB : penduduk usia reproduksi dan
pasangan usia subur, ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi
baru lahir, bayi, anak dibawah lima tahun (balita), anak usia
pra sekolah, anak usia sekolah, remaja dan lansia.
 Sasaran Program Gizi : seluruh masyarakat di dalam wilayah
kerja Puskesmas khususnya bayi, balita, anak usia sekolah,
remaja putri, ibu hamil, ibu menyusui, pekerja wanita dan
lansia.
 Sasaran program Pencegahan dan pengendalian penyakit :
individu dan / atau kelompok masyarakat baik yang beresi
maupun tidak beresiko.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Tinjauan persyaratan sasaran ditinjau setiap tahun
berdasarkan hasil monitoring yang dilakukan setiap bulan oleh
Penangyungjawab Pokja UKM.
c. Komunikasi dengan sasaran
 Komunikasi Puskesmas dengan sasaran UKM melalui
mekanisme yang ditetapkan di Surat keputusan Kepala
Puskesmas.
 Menjalin komunikasi dengan masyarakat di Puskesmas
Karanglewas dilakukan melalui.
 Tatap muka langsung.
 Penyampaian melalui kotak saran
 Survey kepuasan pelanggan 1 kali setahun.
 Melalui media surat elektronik, telphone, dan SMS,
website Puskesmas, Facebook, email.
 Media majalah dinding dan papan informasi.
35
 Maupun dalam pertemuan dengan tokoh masyarakat atau
forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
3. Pembelian
 Proses pembelian menyangkut seluruh kebutuhan
penyelenggaraan UKM
 Proses pembelian mengacu pada kebutuhan setiap bulan dan
sudah tercantum di RBA BLUD Puskesmas Karanglewas atau
pada DPA BOK Puskesmas Karanglewas.
 Proses pembelian mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku dengan berpedoman pada Standar
Satuan Harga.
 Pengusulan pembelian disampaika kepada PPTK BOK
Puskesmas atau kepada PTK BLUD Puskesmas Karanglewas
 Pembelian dilakukan oleh Pejabat pengadaan Barang dan
jasa Puskesmas Karanglewas.
 Dilakukan evaluasi terhadap rekanan yang terlibat dalam
proses pembelian barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Monitoring kegiatan dalam gedung
 Monitoring kegiatan luar gedung
 Pembinaan dan pengawasan
 Evaluasi kegiatan dilakukan secara rutin, mengukur kinerja
dan capaian program/sasaran, intervensi, akselerasi maupun
refocusing terhadap sumber daya.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

 Validasi melalui perhitungan ukuran-ukuran epidemiologi
 Proporsi : digunakan untuk melihat komposisi suatu variabel
dalam populasi.
 Rate : perbandingan antara jumlah kejadian terhadap jumlah
penduduk yang mempunyai resiko terhadap kejadian tersebut
yang menyangkut interval waktu.
 Ratio : merupakan perbandingan antara 2 kejadian atau 2 hal
antara numerator dan denominator tidak ada sangkut pautnya.
 Incident Rate : jumlah kasus baru pada periode waktu tertentu
dibandingkan dengan populasi yang beresiko dalam waktu
yang sama dikalikan dengan konstanta.
 Prevalence rate : jumlah kasus yang ada pada periode waktu
tertentu dibandingkan dengan seluruh populasi pada waktu
tertentu dikalikan dengan konstanta.
36
c. Identifikasi dan mampu telusur
 Melalui mekanisme pelaporan rutin
 Pelaporan rutin pada puskesmas merupakan dokumen yang
tercatat secara sistematis baik konvesional maupun
menggunakan teknologi komputer yang dilakukan dihimpun
mingguan, bulanan, triwulan, semester maupun tahunan.
 Pencapaian upaya pelayanan UkM bisa dinilai dari hasil
pencapain dibandingan dengan target sasaran yang harus
dicapai.
 Identifikasi permasalahn upaya pelayanan UkmM disusun
dengan membuat daftar masalah dikelompokkan menurut jenis
upaya UKM, target, pencapaian dan masalah yang ditemukan.
 Penetapan prioritas masalah dengan menggunakan metode
USG ( Urgency, Seriousness, Growth).
 Pencarian akar penyebab masalah memakai Diagram
Ishikawa (Diagram Tulang Ikan ) atau Problem Trees (Pohon
Masalah)
 Penetapan cara-cara penyelesaian masalah dengan
brainstorming, kesepakatan atau metode tabel pemecahan
masalah.
 Untuk mempermudah telusur dokumen rekam implementasi
program upaya pelayanan UKM disimpan oleh masing-masing
pelaksana program UKM.
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak sasaran UKM :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
sasaran terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7) Memilih dokter sesuai dengan keinginannya apabila
memungkinkan
37
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion)
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya dengan mendapatkan
informasi sebelumnya tentang konsekuensi dan tanggung
jawab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
11) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya
Kewajiban sasaran :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
kecuali pasien yang mempunyai asuransi
.
e. Pemeliharaan barang milik sasaran ( jika ada)
 Barang milik sasaran dalam program UKM antara lain Buku
KIA, yang disimpen sendiri oleh sasaran program UKM .
 Dibawa pada saat pelaksanaan kegiatan program UKM
f. Manajemen resiko dan keselamatan

 Untuk menjamin keselamatan pada pelaksanaan upaya
pelayanan UKM dilakukan identifikasi resiko UKM.
38
 Identifikasi dilakukan oleh masing-masing pengelola program
UKM dan bisa berbeda untuk masing-masing wilayah sesuai
kondisi geografis domisili sasaran UKM.
 Identifikasi resiko menyangkut aspek : resiko terhadap
sasaran, resiko terhadap petugas, resiko terhadap masyarakat
dan resiko terhadap lingkungan.
 Hasil identifikasi didiskusikan bersama dengan Tim Mutu UKM
dalam pertemuan UKM.
 Hasil identifikasi masing-masing resiko dinilai dengan
menggunakan tabel Severity Assesment.
 Kemudian dilakukan pelabelan warna untuk masing-masing
resiko ( merah, kuning, biru dan hijau).
 Resiko dengan label merah atau kuning berulang dilakukan
Root Cause Analysis ( RCA)
 Untuk resiko dengan label biru dan hijau dilakukan investigasi
sederhana ( siklus PDCA).
5. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan penyelenggaraan UKM
maka perlu dilakukan analisis terhadap hasil capaian kinerja UKM
dan penyempurnaan sasran kinerja UKM sehingga
penyelenggaraan UKM akan memberikan dampak yang signifikan
terhadap upaya peningkatan status kesehatan masyarakat.
 Kepuasan pelanggan pelayanan UKM dengan
melakukan pengukuran IKM minimal 1 kali dalam
setahun.
 Penyampaiak saran atau masukan secara langsung
kepada petugas Puskesmas
 Masukan pada saat SMD dan MMD
 Masukan pada saat rapat koordinasi.
2) Audit Internal
 Audit internal terhadap penyelenggaraan UKM dilakukan
setiap 6 bulan sekali dengan menggunakan instrumen
audit.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan capaian kinerja Penyelenggaraan UKM
dilakukan setiap bulan.
 Capaian kinerja dibandingkan dengan target masing-
masing indikator kinerja UKM
 Pemantauan dan hasil layanan dimonitor setiap bulan
 Dianalisis dalam pertemuan koordinasi UKM
39
 Apabila ada capaian kinerja UKM yang belum tercapai
dilakukan pembahasan terhadap faktor-faktor yang
menjadi penyebab permasalahan tersebut.
 Hasil capaian kinerja yang tidak sesuai menjadi
penambahan target yang harus dicapai pada
penyelenggaraan UKM bulan berikutnya.
 Apabila dalam 3 bulan berturut turut capaian kinerja tidak
tercapai maka pelaksana program mengupayakan
program inovasi.
d. Analisis data
 Analisis data ditampilkan setiap bulan untuk program dan
indikator yang tidak tercapai target kinerja.
 Analisis dilakukan untuk mengetahui penyebab atau
permasalahan yang timbul pada proses penyelenggaraan
UKM.
 Penentuan prioritas dengan menggunakan metode USG..
 Analisis penyebab masalah dengan menggunakan
Diagram Ishikawa dan Pohon masalah
 Peningkatan berkelanjutan menjadi program mutu yang
harus dikembangkan di seluruh program UKM.
B. Pelayanan Klinis Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai metoda untuk merealisasikan layanan prima kepada
pelanggan di Puskesmas Karanglewas
b. Tanggungjawab
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu

 Menetapkan, menerapkan dan memelihara rencana mutu untuk
merealisasikan layanan kepada pelanggan .
 Menetapkan kriteria mutu layanan dan dukungan yang terkait
sesuai dengan permintaan dan kebutuhan pelanggan.
Semua Pegawai
 Melakukan proses layanan sesuai dengan rencana mutu yang
telah ditetapkan.
c. Kebijakan
40
 Puskesmas Karanglewas merencanakan dan menetapkan proses-
proses yang dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat
layanan operasional dan dukungan yang prima kepada
pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan sistem
manajemen mutu yang mengacu pada instrumen dan standar
akreditasi Puskesmas.
 Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan
pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas
harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar
seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan
petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
 Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang
di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia,
orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang
membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran.
Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam
memberikan pelayanan
 Kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian
yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi,
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan
mencerminkan kebijakan ini..
 Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis
tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga
harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
41
proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi
persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan
baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
 Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai
dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
 Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan
pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan
telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
 Puskesmas Karanglewas menetapkan sasaran mutu klinis,
sasaran mutu pemberi layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien sebagai satu metode untuk mencapai peningkatan mutu
pelayanan.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan

a. Ruang Lingkup
proses yang berhubungan dengan pelanggan Puskesmas
Karanglewas.
b. Tanggungjawab
1) Penanggungjawab Manajemen Mutu
 Mengidentifikasi persyaratan pelanggan baik yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan.
2) Penanggung Jawab Pokja, Pelaksana Program

 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan penanganan keluhan pelanggan.
 Mengkomunikasikan kepada pelanggan mengenai informasi
layanan, penanganan permintaan, proses penanganan
42
keluhan pelanggan termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelanggan.
3) Seluruh Petugas Pelayanan Medik dan Non Medik

 Melakukan pelayanan kepada pelanggan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan dan memenuhi konsep pelayan
prima.
 Menerapkan penanganan keluhan pelanggan sesuai dangan
prosedur terdokumentasi.
c. Kebijakan
1) Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur yang terkait dengan prosedur pendaftaran
dan pembayaran, prosedur layanan poli umum, gigi, KIA, KB,
prosedur pelayanan klinik sanitasi dan pojok gizi, prosedur
pelayanan obat, laboratorium, pengukuran kepuasan pelanggan
serta prosedur penanganan keluhan pelanggan.
2) Puskesmas Karanglewas menetapkan :
 Persyaratan yang dinyatakan pelanggan seperti:
kecepattanggapan pelayanan, kejelasan petugas,
kenyamanan lingkungan
 Persyaratan yang tidak dinyatakan pelanggan, tetapi penting
untuk disyaratkan seperti keramahan, higienis, empati.
 Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan
oleh Puskesmas Karanglewas, seperti : Penggunaan kartu
kontrol, penggunaan askes sesuai PPK yang ditunjuk dan
askeskin sesuai dengan wilayah.
3) Puskesmas Karanglewas mengkaji kemampuan tiap unit untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan pelanggan meliputi :
 Penetapan persyaratan pelanggan, misal : tarif, waktu
tunggu, penggunaan fasilitas asuransi kesehatan, dsb.
 Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani
maka akan dirujuk ke Rumah Sakit Umum Margono Sukaryo,
RSUD Banyumas yang dapat menanganinya.
 Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan
menjelaskan sejelas mungkin kepada pelanggan.
4) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pelanggan dapat
dipenuhi.
5) Puskesmas Karanglewas menetapkan Sasaran Mutu sebagai
acuan untuk memberikan tingkat layanan mutu kepada
pelanggan.
43
6) Puskesmas Karanglewas berkomunikasi dengan pelanggan
dengan menggunakan penyuluhan, poster, media konsultasi,
kotak saran atau media sms mengenai :
 Informasi mengenai penyakit pelanggan
 Informasi kesehatan lainnya
 Penanganan permintaan pelanggan termasuk
perubahannya.
 Umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan
pelanggan serta dipastikan keluhan pelanggan diselesaikan
dengan baik.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Ruang lingkup
mengenai sistem pengadaan barang dan jasa di Puskesmas
Karanglewas.
Tanggungjawab
1) Kepala Bagian Tata Usaha
 Mengusulkan Rencana Anggaran Biaya dan Investasi
yang dibutuhkan untuk tahun berikutnya, baik untuk
Pemerintah Kabupaten
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
untuk mengendalikan aktivitas pengadaan barang dan
atau jasa dan prosedur untuk melakukan evaluasi
pemasok.
2) Koordinator Pengadaan Barang dan atau Jasa
 Menerapkan dan memelihara prosedur untuk
mengendalikan aktivitas pengadaan barang dan atau
jasa dan prosedur untuk melakukan evaluasi pemasok.
 Meninjau dan mensahkan dokumen pegadaan untuk
memastikan ketetapan, kelengkapan dan kejelasan
dokumen untuk persetujuan pengeluaran biaya sebelum
dikirim kepada rekanan terpilih.
 Mengevaluasi kinerja rekanan terpilih secara berkala.
Kebijakan
1) Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Pengadaan Barang dan atau Jasa
serta prosedur Evaluasi Rekanan.
2) Puskesmas Karanglewas memastikan pengadaan semua
barang/jasa dilakukan melalui rekanan yang dipilih dan
44
dievaluasi berdasarkan kemampuannya untuk menyediakan
produk/jasa.
3) Menetapkan pemilihan rekanan dapat dilakukan dengan
cara tender, penunjukan langsung atau pemilihan langsung,
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
4) Puskesmas Karanglewas menetapkan kriteria untuk
mengevaluasi kinerja rekanan, yang dapat berupa :
 Mutu/kualitas dan jumlah produk
 Harga
 Ketepatan Pelayanan
 Ketepatan Waktu Pengiriman
 Pelayanan Purna Jual
 Kelengkapan Administrasi
5) Puskesmas Karanglewas melakukan evaluasi kinerja
rekanan secara berkala, minimum sekali dalam 6 bulan atau
apabila pengadaan jasa, evaluasi dilakukan setelah proyek
diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk ditindaklanjuti.
6) Puskesmas Karanglewas memastikan setiap dokumen
pengadaan berisikan informasi yang menjelaskan produk
yang dibeli
7) Puskesmas Karanglewas memastikan kecukupan
persyaratan yang dimuat dalam dokumen pengadaan
sebelum diberikan kepada calon rekanan.
8) Puskesmas Karanglewas melakukan pengujian mutu &
fungsi, identifikasi, pencatatan dan inventarisasi terhadap
barang/jasa yang sudah dibeli dan bila diperlukan
pemeriksaan ditempat rekanan baik oleh Puskesmas
Karanglewas dan persyaratan ini dinyatakan dalam
dokumen pengadaan.
4. Penyelenggaran Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan
penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil
dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga
pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam
perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
45
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
b. Validasi proses pelayanan
Proses validasi proses pelayanan dilakukan dengan monitoring
kepatuhan petugas terhadap SOP. Audit klinis kesesuaian antara
SOAP pada manajemen kasus penyakit.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Untuk mempermudah identifikasi hasil proses pelayanan dan
menjamin untuk bisa mengakses kembali informasi tersebut, maka
 Indentitas pasien ditulis lengkap
 Kajian awal dilakukan secara teliti dan didokumentasikan
dalam form kajian awal
 Pencatat hasil rencana layanan didokumnetasikan dengan
kaidah SOAP
d. Hak dan Kewajiban pasien
Hak Pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
sasaran terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7) Memilih dokter sesuai dengan keinginannya apabila
memungkinkan
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion)
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya dengan mendapatkan
informasi sebelumnya tentang konsekuensi dan tanggung
jawab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
46
11) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya
Kewajiban pasien :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
kecuali pasien yang mempunyai asuransi
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medisl )

Ruang Lingkup
 Pelayanan Rekam Medis
 Pelayanan Laboratorium
Tanggungjawab
 Petugas Rekam Medis wajib menyimpan berkas rekam
medis pasien dan bisa menyediakan kembali berkas rekam
medis tersebut pada saat akan digunakan oleh pasien
 Petugas Laboratorium menyimpal sampel pasien yang
tersedia dalam bentuk slide kaca di tempat yang sesuai
ketentuan dan bisa diambil kembali pada saat dibutuhkan.
Kebijakan
 Puskesmas Karanglewas berkewajiban menyimpan berkas
rekam medis pasien di tempat yang memenuhi syarat.
 Puskesmas Karanglewas wajib menjaga kerahasiaan isi
rekam medis.
 Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi
ketentuan aturan yang berlaku.
 Berkas rekam medis diretensi setelah 2 tahun pemakaian
terakhir.
47
 Berkas Rekam Medis dimusnahkan setelah 5 tahun tidak
aktif.
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Ruang Lingkup :
 Pelayanan kesehatan sarat dengan resiko yang dapat
menimbulkan cedera baik bagi pasien, keluarga pasien,
petugas kesehatan, sasaran kegiatan upaya
kesehatan,bahkan masyarakat dan lingkungan sebagai
akibat penyelenggaraan pelayanan sehingga perlu
diterapkan konsep manajemen resiko.
 Manajemen resiko adalah suatu proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan dan meminimalkan resiko
dalam Puskesmas secara menyeluruh.
Tanggung jawab :
Kepala Puskesmas
 Menjamin ketersediaan sumber daya untuk pengelolaan
manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Tim Keselamatan Pasien

 Menetapkan lingkup manajemen resiko di Puskesmas
Karanglewas
 Melakukan kajian resiko
 Mengenal resiko, menganalisis dan mengevaluasi resiko
dalam penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas
Karanglewas.
 Menentukan rencana tindak lanjut terhadap resiko.
Kebijakan :
 Tim Keselamatan Pasien menetapkan lingkup manajemen
resiko bersama-sama dengan ketua kelompok kerja
(Admen, UKM dan UKP ).
 Katua Pokja melakukan kajian resiko secara berkala untuk
menjamin keselamatan pasien dalam penyelenggaran
upaya kesehatan, minimal dilakukan sekali dalam setahun.
 Puskesmas Karanglewas mengupayakan tercapainya
sasaran keselamatan pasien.
 Puskesmas Karanglewas melakukan penanganan yang
tepat dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan
pasien.
 Puskesmas Karanglewas menerapkan manajemen resiko
klinis dalam pelayanan pasien.
48
 Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah
terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera
atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical management). Penanganan
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera,
maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera
(KTC).
 Puskesmas Karanglewas melakukan kegiatan pengendalian
infeksi dalam pelayanan klinis.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Ruang lingkup
Kebijakan
 Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di
Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis
perlu diprioritaskan.
 Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola
Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan yang perlu disempurnakan.
 Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu
misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau
pertimbangan lain.
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem
pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan.
 Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku
dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
 Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen
dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang
memberikan layanan klinis kepada pasien.
 Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan
dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
49
keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu
ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi
sasaran peningkatan layanan klinis.
 Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan
pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya
komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
tidak terjadinya pasien jatuh.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ruang Lingkup
Seluruh penyelenggaraan upaya di Puskesmas ( UKM dan UKP)
Tanggungjawab
Ketua Tim Keselamatan Pasien
Kebijakan
 Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya
komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
tidak terjadinya pasien jatuh.
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan dilakukan
secara periodik setiap bulan sekali dan dilakukan analisis
terhadap pencapaian sasaran keselamatan pasien.
 Puskesmas Karanglewas melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengukuran pencapaian sasaran
keselamatan
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Ruang Lingkup
Insiden keselamatan pasien meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera.
Tanggungjawab
Tim Keselamatan pasien :
50
 Menyiapkan prosedur pelaporan insiden keselamatan
pasien
 Mensosialisasikan prosedur pelaporan insiden keselamatan
paasien
 Menyediakan format pelaporan insiden
 Melalukan analisis terhadap kejadian
 Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada kepala
Puskesmas
Seluruh staf puskesmas
 Mentaati seluruh prosedur yang terkait keselamatan pasien.
 Melaporkan semua insiden keselamatan pasien
Kebijakan
 Setiap insiden keselamatan pasien harus dilaporkan kepada
kepala Puskesmas paling lambat 2x24 jam.
 Budaya ‘just culture’ dalam pelaporan kasus insiden
keselamatan pasien.
 Puskesmas Karanglewas melakukan upaya korektif apabila
sudah terjadi insiden keselamatan pasien.
 Puskesmas Karanglewas melakukan analisis keparahan
terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan untuk
menentukan langkah selanjutnya.
 Jika hasil keparahan masuk kategori resiko ekstrim atau
resiko tinggi harus segera dilakukan RCA yang dilakukan
oleh Tim RCA
 Seluruh rangkaian RCA harus selesai paling lambat 45 hari.
 Jika hasil kajian kategori resiko sedang atau minimal maka
dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung untuk
segera dilakukan upaya tindak lanjut.
 Seluruh rangkaian investigasi sederhana paling lambat
sudah diselesaikan dalam waktu 12 hari.
d. Analisis dan tindak lanjut
 Pelaporan insiden 2x24 jam
 Analisis dan tindak lanjut untuk kategori resiko tinggi 45 hari
 Analisis dan tindak lanjut kategori resiko biru paling lambat
1 minggu
 Analisis dan tindak lanjut kategori resiko sedang paling
lambat 12 hari
e. Penerapan manajemen resiko

Pedoman keselematan pasien dan manajemen resiko disusun
sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
Puskesmas baik dalam pelayanan klinis maupun dalam
penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
51
Berdasarkan hasil pengukuran kinerja yang dimonitor secara rutin
maka akan dilanjtkan dengan analisis terhadap data-data
pencapaian dan diabndingkan dengan target/sasaran yang sudah
ditetapkan.
Kepuasan pelanggan di Puskesmas Karanglewas dillakukan
minimal 1 kali dalam setahun. Intrumen yang digunakan
menggunakan instrumen yang ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi.
2) Audit Internal
 Audit internal harus dapat memastikan sistem
menajemen mutu cukup mendukung kemampuan
Puskesmas menampilkan bukti yang valid dan membuka
peluang untuk perbaikan terus-menerus.
 Audit internal merupakan alat yang efektif dan dapat
diandalkan dalam mendukung kebijakan dan
pengendalian manajemen dan memberikan informasi
untuk dapat meningkatkan kinerja individu maupun
kinerja Puskesmas.
 Prinsip-prinsip pelaksanaan audit internal :
 Kode etik dasar profesionalisme
 Penyajian yang obyektif
 Profesional
 Independent
 Pendekatan berdasarkan bukti
 Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat audit,
maka audit internal perlu dilaksanakan dengan
pendekatan sebagai berikut :
 Proses interaktif
 Kegiatan sistematis
 Dilakukan dengan azas manfaat
 Dilakukan secara obyektif
 Berpijak pada fakta dan kebenaran
 Melibatkan proses analisis/evaluasi
 Bermuara pada pengambilan keputusan
 Berdasar standar/kriteria tertentu
 Merupakan kegiatan berulang
 Menghasilkan laporan
 Aktivitas audit internal, meliputi :
 Telaah dokumen
 Observasi
 Wawancara/klarifikasi
 Peragaan
 Membandingkan dengan kriteria/standar
52
 Mrminta bukti atas kegiatan/transaksi
 Pemeriksaan secara fisik terehadap fasilitas
 Pemeriksaan fisik ( cross-check)
 Mengakses catatan yang disimpan auditee
 Wawancara auditee
 Angket/survei
 Menganalisis data
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
a. Ruang Lingkup
mengenai pengukuran, pemantauan hasil proses kinerja /
pelayanan.
b. Tanggungjawab
Penanggungjawan Manajemen Mutu
Pengukuran Capaian Kinerja
 Menetapkan hasil capaian kinerja masing-masing
petugas / unit pelayanan
Pelaksana Program
 Melakukan pengukuran capaian kinerja pelayanan
 Membandingkan dengan target sasaran kinerja
a. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan
kebijakan mengenai pengukuran kepuasan pengguna, audit
internal serta pemantauan dan pengukuran proses jasa
layanan Puskesmas Karanglewas.
b. Tanggungjawab
Pengukuran Kepuasan Pelanggan
Audit internal.
Pelaksana Program
 Melakukan pengukuran kinerja proses dan jasa
layanan.
Auditor Internal
 Melakukan audit internal sesuai dengan prosedur
terdokumentasi.
c. Kebijakan
 Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur Pengukuran Kepuasan
Pelanggan serta prosedur Audit Internal
53
 Puskesmas Karanglewas secara berkala melakukan
pengukuran kepuasan pelanggan berdasarkan persepsi
pelanggan melalui bantuan pihak ketiga atau dilakukan
sendiri, minimum sekali dalam satu tahun.
 Puskesmas Karanglewas melakukan audit internal
secara berkala untuk melihat kesesuaian penerapan
sistem dengan instrumen dan standar akreditasi
Puskesmas serta efektifitas penerapannya, minimal
satu kali dalam enam bulan.
 Puskesmas Karanglewas memastikan audit internal
dilakukan :
 Sesuai dengan prosedur terdokumentasi
termasuk di dalamnya menetapkan lingkup
audit, tinjauan audit, frekuensi dan metode audit
 Oleh auditor yang independent
 Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit
periode sebelumnya.
 Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas
waktu yang dijanjikan atas temuan
ketidaksesuaian yang ditemukan selama audit
untuk menghilangkan penyebabnya.
 Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi
pelaksanaan tindakan perbaikan dan pelaporan
atas hasil verifikasi.
 Oleh auditor yang telah mengikuti pelatihan dan
atau auditor internal.
 Puskesmas Karanglewas melakukan pemantauan
proses dengan mengendalikan parameter proses serta
melakukan pengukuran kinerja proses dengan
menggunakan metode statistik yang sesuai.
 Puskesmas Karanglewas melakukan pemantauan dan
pengukuran karakteristik layanan, dengan memeriksa
persyaratan layanan yang telah dibuat dengan kriteria
keterterimaan yang ditetapkan.
 Puskesmas Karanglewas memastikan layanan yang
diberikan kepada pelanggan memenuhi Rencana Mutu
yang sudah ditetapkan.
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a. Ruang Lingkup
tentang hal yang berkaitan dengan aktivitas penanganan
54
ketidaksesuaian layanan yang terkait dengan layanan yang
diberikan.
b. Tanggungjawab
Penanggungjawab Manajemen Mutu
Penanganan Ketidaksesuaian Layanan Puskesmas
Karanglewas.
 Melakukan peninjauan, evaluasi dan keputusan atas
layanan Puskesmas Karanglewas yang tidak sesuai
sehingga ketidaksesuaian tersebut dapat ditangani
Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
 Menerapkan pengendalian ketidaksesuaian layanan
sesuai dengan prosedur.
c. Kebijakan
 Puskesmas Karanglewas menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur Penanganan Ketidaksesuaian
Layanan.
 Puskesmas Karanglewas menetapkan ketidaksesuain
layanan hanya mencakup: kesalahan menuliskan
data/status pasien, ketidakbersihan lingkungan rumah
sakit, ketidakramahan, tidak cepat, dsb, serta tidak
mencakup ketidaksesuaian karena malpraktek.
 Puskesmas Karanglewas menetapkan bahwa jasa
layanan yang tidak sesuai penanganannya, akan
diperbaiki sesuai kebutuhan.
 Puskesmas Karanglewas melaksanakan identifikasi
serta pemeriksaan ulang atas jasa layanan yang
diputuskan untuk diperbaiki.
6) Analisis data
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan
kebijakan mengenai analisis data di Puskesmas
Karanglewas.
b. Tanggungjawab
 Menetapkan kriteria untuk mengukur tingkat kepuasan
pelanggan (masyarakat).
Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
 Melakukan analisis terhadap data-data yang berkaitan
dengan pelanggan, proses layanan dan pemasok.
55
c. Kebijakan
 Puskesmas Karanglewas mengumpulkan dan
menganalisis data dengan menggunakan teknik statistik
yang sesuai, untuk memastikan efektifitas dan efisiensi
sistem dan untuk menetapkan upaya
perbaikan/peningkatan yang diperlukan oleh masing-
masing bidang/bagian atau proses.
 Puskesmas Karanglewas melakukan analisis data :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap tingkat layanan
 Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam
melakukan tindakan pencegahan
 Kinerja rekanan
7) Peningkatan berkelanjutan
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan peningkatan
layanan/produk dengan terus menerus melakukan
peningkatan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
penerapan sistim manajemen mutu di Puskesmas
Karanglewas.
b. Tanggungjawab
Penanggungjawab Manajemen Mutu
Tindakan Perbaikan dan Prosedur Tindakan
Pencegahan.
Seluruh pegawai
 Menerapkan prosedur Tindakan Perbaikan dan
Tindakan Pencegahan secara terus-menerus untuk
melakukan peningkatan.
c. Kebijakan
 Puskesmas Karanglewas memfasilitasi peningkatan
layanan terus-menerus melalui:
 Kebijakan mutu
 Sasaran mutu
 Hasil audit
 Analisis data
 Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
 Tinjauan manajemen
 Puskesmas Karanglewas melakukan tindakan
perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian dengan cara :
 Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan
pelanggan)
 Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
56
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk
memastikan ketidaksesuaian tersebut tidak
terulang
 Menentukan dan menerapkan tindakan perbaikan
 Mencatat hasil tindakan perbaikan.
 Mengkaji hasil tindakan perbaikan yang telah
diterapkan.
 Puskesmas Karanglewas melakukan tindakan
pencegahan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian dengan cara :
 Menganalisis potensi ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk
mencegah terjadinya potensi ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan
pencegahan.
 Mencatat hasil tindakan pencegahan
 Mengkaji hasil tindakan pencegahan yang telah
diterapkan
c. Tindakan korektif
Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup sejak identifikasi ketidaksesuaian,
analisa ketidaksesuaian, pelaksanaan tindakan perbaikan, sampai
pada verifikasi terhadap tindakan perbaikan yang sudah dilakukan.
Pedoman ini berlaku untuk semua ketidaksesuaian sistem
manajemen mutu.
Tanggungjawab
Penanggungjawab Manajemen Mutu :
 mengidentifikasi, menganalisa dan melakukan verifikasi
terhadap tindakan perbaikan yang harusn dilakukan.
 menunjuk personil pelaksana tindakan perbaikan dan
memantau pelaksanaannya
Kebijakan
 Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak
terpenuhinya suatu persyaratan.
 Tindakan perbaikan (corrective action) adalah aktivitas
yang dilakukan untuk menghilangkan akar penyebab dari
suatu ketidaksesuaian, serta dipastikan tidak akan
pernah terulang kembali.
57
 Persyaratan (requirement) adalah harapan atau
kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan,
atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan.
 Tindakan perbaikan dapat dilakukan atas
ketidaksesuaian yang teridentifikasi pada saat, tidak
terkecuali:
 proses penanganan keluhan pelanggan
 proses penanganan ketidaksesuaian layanan
 proses audit internal
 proses monitoring
 proses analisa data
 temuan/ laporan lainnya
 Semua tindakan perbaikan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuain dan Penyelesaiannya (LKP)
 Hasil pelaksanaan tindakan perbaikan dievaluasi
keefektivitasannya
d. Tindakan preventif
Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup mulai dari identifikasi potensi
ketidaksesuaian, analisis potensi ketidaksesuaian, pelaksanaan
tindakan pencegahan, sampai pada verifikasi terhadap tindakan
pencegahan yang sudah dilakukan.
Tanggungjawab
 Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggungjawab
melakukan identifikasi dan menganalisa penyebab
potensi ketidaksesuaian
 menunjuk personil pelaksana tindakan pencegahan dan
memantau pelaksanaannya
Kebijakan
 Kepala bagian terkait bertanggungjawab melakukan
identifikasi dan menganalisa penyebab potensi
ketidaksesuaian.
58
 Kepala bagian terkait menunjuk personil pelaksana
tindakan pencegahan dan memantau pelaksanaannya
 Semua tindakan pencegahan didokumentasikan dalam
form permintaan tindakan pencegahan (PTP)
 Sumber-sumber ketidaksesuaian Sistem Manajemen
Mutu ialah :
 Hasil analisa data
 Pengamatan proses
 Masalah sistem manajemen mutu lainnya
 Hasil pelaksanaan tindakan pencegahan dievaluasi
keefektivitasannya
BAB VII
PENUTUP
59

Pendokumentasian

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pendokumentasian

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KATA PENGANTAR

Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan Puskesmas

Puskesmas Karanglewas merupakan pelaksana teknis Dinas Kesehatan

Pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep

Karanglewas, 17 Januari 2019

dr.Catur Yuni Muliatsih, MM

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAN

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

BAB VII PENUTUP

Tabel I. Jumlah Penduduk Menurut Golongan Umur

Sumber data Statistik Kecamatan Karanglewas Tahun 2017

Jika dilihat jumlah penduduk berdasarkan kelompok umur,

c. Keadaan Sosial Ekonomi

Tabel 2 . Tingkat Pendidikan Penduduk

2 Tamat SD 15977 7793 23770

3 SLTP/ Sederajat 4185 4150 8335

4 SLTA / Sederajat 3724 3501 7225

5 Akademi/ Diploma 517 489 1006

6 Universitas 541 395 936

Sumber : Statistik Kecamatan Karanglewas 2017

Dari tabel tersebut diatas tingkat pendidikan paling banyak

d. Sumber Daya Manusia

3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Perencanaan Penggerakan Pengawasan

2) Pelayanan UKM pengembangan

5) Meskipun Puskesmas Karanglewas belum memiliki produk

c. Landasan Hukum dan Acuan

d. Istilah dan Definisi

b. Penanggungjawab Manajemen Mutu :

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

Dokumen internal akreditasi dikendalikan oleh dokumen kontrol yang

b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

b. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program

b. Penanggungjawab Manajemen Mutu :

c. Penanggungjawab Pokja (Admen, UKM dan UKP) :

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja

E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

F. Penanggungjawab Manajemen Mutu

2. Tanggungjawab Penanggungjawab manajemen mutu

f. Puskesmas Karanglewas memastikan hasil dari tinjauan manajemen

B. Masukan Tinjauan Manajemen

C. Luaran Tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

2) Penanggungjawab Pokja UKM

3) Pelaksana Program UKM

2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

d. Hak dan kewajiban sasaran

f. Manajemen resiko dan keselamatan

5. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

B. Pelayanan Klinis Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP )

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu

2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan

2) Penanggung Jawab Pokja, Pelaksana Program

3) Seluruh Petugas Pelayanan Medik dan Non Medik

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis