PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUMAS
Jl. Jendral Gatot Subroto No.181 ( 0281 ) 796300 KP. 53192
Email : puskesmas.banyumas@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN LEMBUR

Bersama ini, dengan hormat kami sampaikan laporan pelaksanaan lembur piket persali
nan di Puskesmas Banyumas sebagai berikut :

A. Dasar Pelaksanaan
Surat Tugas Nomor : 800/ /ST/ IV /2017 tanggal 29 April 2017

B. Tempat Tujuan
Puskesmas Banyumas Kabupaten Banyumas

C. Waktu Pelaksanaan
Tanggal .............. Mei 2017 jam s.d wib

D Hasil Pelaksanaan

Banyumas, .............. Mei 2017.

Pelaksana Lembur

1. …………………………….. .............................

2. …………………………….. .............................
 DAFTAR HADIR

LEMBUR PIKET PERSALINAN PUSKESMAS BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS

HARI : ............................

TANGGAL : ............... Juni 2017

JAM : 20.15 s.d 07.15 wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

01 …………………………….. ………………… 01. Lembur Piket Jaga

di Ruang Persalinan

02 ……………………………. ………………… 02.

Banyumas, ........... Juni 2017

Kepala Puskesmas Banyumas

dr. TRI FERIANA

NIP. 19760226 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUMAS
Jl. Jendral Gatot Subroto No.181 ( 0281 ) 796300 KP. 53192
Email : puskesmas.banyumas@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN LEMBUR

Bersama ini, dengan hormat kami sampaikan laporan pelaksanaan lembur piket persalinan
di Puskesmas Banyumas sebagai berikut :

A. Dasar Pelaksanaan
Surat Tugas Nomor : 800/145 /ST/III /2016 tanggal 1 Maret 2017

B. Tempat Tujuan
Puskesmas Banyumas Kabupaten Banyumas

C. Waktu Pelaksanaan
Tanggal ............. Maret 2016 jam 20.15 s.d 07.15 wib

D Hasil Pelaksanaan

Banyumas, .......... Maret 2017

Pelaksana Lembur

1. …………………………….. .............................

2. …………………………….. .............................
 DAFTAR HADIR

LEMBUR PIKET PERSALINAN PUSKESMAS BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS

HARI : .....................

TANGGAL : .......... Maret 2017

JAM : 20.15 s.d.07.15 wib.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

01 …………………………….. ………………… 01. Lembur Piket Jaga

di Ruang Persalinan

02 ……………………………. ………………… 02.

Banyumas, ............. Maret 2017

Kepala Puskesmas Banyumas

dr. TRI FERIANA

NIP. 19760226 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUMAS
Jl. Jendral Gatot Subroto No.181 ( 0281 ) 796300 KP. 53192
Email : puskesmas.banyumas@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN LEMBUR

Bersama ini, dengan hormat kami sampaikan laporan pelaksanaan lembur piket persalinan
di Puskesmas Banyumas sebagai berikut :

A. Dasar Pelaksanaan
Surat Tugas Nomor : 800/145 /ST/III /2016 tanggal 1 Maret 2017

B. Tempat Tujuan
Puskesmas Banyumas Kabupaten Banyumas

C. Waktu Pelaksanaan
Tanggal .......... Maret 2017 jam 07.15 s.d 14.15 wib

D Hasil Pelaksanaan

Banyumas, .......... Maret 2017

Pelaksana Lembur

1. …………………………….. .............................
NIP............…………………..

2. …………………………….. .............................
NIP............…………………..
 DAFTAR HADIR

LEMBUR PIKET PERSALINAN PUSKESMAS BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS

HARI : Selasa

TANGGAL : .......... Maret 2017

JAM : 07.15 s.d.14.15 wib.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

01 …………………………….. ………………… 01. Lembur Piket Jaga

di Ruang Persalinan

02 ……………………………. ………………… 02.

Banyumas, .......... Maret 2017

Kepala Puskesmas Banyumas

dr. TRI FERIANA

NIP. 19760226 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUMAS
Jl. Jendral Gatot Subroto No.181 ( 0281 ) 796300 KP. 53192
Email : puskesmas.banyumas@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN LEMBUR

Bersama ini, dengan hormat kami sampaikan laporan pelaksanaan lembur piket persalinan
di Puskesmas Banyumas sebagai berikut :

A. Dasar Pelaksanaan
Surat Tugas Nomor : 800/145 /ST/III /2016 tanggal 1 Maret 2017

B. Tempat Tujuan
Puskesmas Banyumas Kabupaten Banyumas

C. Waktu Pelaksanaan
Tanggal .......... Maret 2017 jam 14.15 s.d 20.15 wib

D Hasil Pelaksanaan

Banyumas, .......... Maret 2017

Pelaksana Lembur

1. …………………………….. .............................
NIP............…………………..

2. …………………………….. .............................
NIP............…………………..
 DAFTAR HADIR

LEMBUR PIKET PERSALINAN PUSKESMAS BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS

HARI : Minggu

TANGGAL : .......... Maret 2017

JAM : 14.15 s.d 20.15 wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

01 …………………………….. ………………… 01. Lembur Piket Jaga

di Ruang Persalinan

02 ……………………………. ………………… 02.

Banyumas, .......... Maret 2017

Kepala Puskesmas Banyumas

dr. TRI FERIANA

NIP. 19760226 200701 2 008