BAB II

TERJEMAHAN JURNAL

Apendisitis Akut pada Pasien Anak (Pediatri) : Tinjauan Naratif yang

Diperbarui

Abigail B Podany, Anthony Y Tsai* and Peter W Dillon

Divisi Bedah Pediatri, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Pennsylvania,
AS

Abstrak

Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat yang paling umum dalam
bedah pediatrik di seluruh dunia. Diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis pada
anak melibatkan serangkaian pemeriksaan khusus dan khas oleh dokter. Meskipun
penegakan diagnosis dapat diperoleh terutama melalui klinis penderita, namun
dengan pemanfaatan pencitraan dan pemeriksaan laboratorium dapat membantu
pemeriksa dalam membuat diagnosis yang lebih cepat, mencegah komplikasi
apendisitis menjadi appendisitis perforasi dan mengurangi tingkat appendektomi.
Pada anak-anak telah ditekankan untuk meminimalkan paparan radiasi akibat
pencitraan, dengan demikian terdapat beberapa pencitraan yang digunakan dalam
membantu diagnosis yaitu MRI dan ultrasound (USG).
Kini telah dikembangkan bebrapa langkah berupa algoritma dalam
mengelompokkan pasien dengan apendisitis akut ke dalam beberapa kategori,
diantaranya risiko rendah, menengah, dan tinggi. Setelah didiagnosis, pengobatan
apendisitis akut dibedakan menjadi simple apendisitis (tanpa komplikasi),
mendapat penanganan berupa pengangkatan dengan laparoskopi, sedang
apendisitis dengan komplikasi berupa perforasi ditangani dengan pembedahan
primer atau drainase perkutaneus dengan appendektomi bertahap.
Baru-baru ini, terdapat beberapa ketertarikan pengobatan simple apendicitis (tanpa
komplikasi) dengan menggunakan antibiotik. Pada jurnal ini, kami akan mengulas
bukti yang telah ada dan membahasnya untuk kepentingan dimasa yang akan
datang.

Pendahuluan
Apendisitis akut adalah kegawatdaruratan bedah pediatrik yang paling umum di seluruh
dunia. Evaluasi dan manajemen yang cepat sangat penting demi meminimalkan tingkat
komplikasi. Terlepas dari prevalensinya, masih menjadi kontroversi antara strategi
manajemen apendisitis dengan adanya kemunculan teknik bedah yang lebih baru,
belakangan ini terdapat perhatian pada terapi non-operasi yang berpotensi sebagai
alternatif terapi dalam kasus-kasus tertentu, dan mulai diperdebatankan tentang
manajemen terbaik pada apendisitis dengan komplikasi.
Tujuan dari tinjauan jurnal ini yaitu untuk memberikan pembaruan pengetahuan
mengenai apendisitis pada populasi anak (pediatri), yang berfokus khusus pada
patogenesis, diagnosis, dan strategi manajemen saat ini.

Sumber referensi diidentifikasi di PubMed menggunakan istilah pencarian, diantaranya

adalah usus buntu, usus buntu akut, usus buntu anak, dan usus buntu. Artikel terpilih
kemudian dimasukkan berdasarkan kesesuaian dan kecocokan antara artikel lainnya
dengan subjek yang sama.

Epidemiologi
Pertahunnya apendisitis akut meningkat dari satu menjadi enam per 10.000 untuk usia
sejak lahir hingga empat tahun, 19-28 per 10.000 untuk anak-anak di bawah usia 14
tahun dengan tingkat risiko sebesar 9% untuk laki-laki dan 7% untuk perempuan dan
insiden puncaknya terjadi antara usia 11 dan 12 tahun 1-3.
Apendisitis jarang terjadi pada usia dibawah lima tahun dengan prevalensi kasus sebesar
5% 4. Dengan tingkat prevalensi tersebut meningkatkan kesulitan diagnosis pada
mereka, dibuktikan dengan peningkatan angka apendisitis perforasi.
Tingkat perforasi menurun dengan bertambahnya usia, dengan tingkat hampir 100%
pada usia satu tahun, 50-69% pada usia lima tahun, dan lebih bervariasi lagi, tetapi
umumnya kurang dari 30% pada anak yang usianya lebih tua 1,4- 6.
Belum diketahui atau ditemukan adanya faktor mutasi genetik yang berperan secara
langsung dalam peningkatan risiko apendisitis, meskipun telah diperkirakan bahwa
adanya gangguan regulasi pada sistem imunitas usus dikarenakan oleh faktor genetik
7,8
dapat berperan dalam patogenesis apendisitis . Studi telah menunjukkan bahwa
walaupun faktor genetik dapat menjelaskan hingga 30% dari risiko seumur hidup untuk
9-11
apendisitis, namun risiko terbesar adalah disebabkan oleh faktor lingkungan . Di
Amerika Serikat, studi baru-baru ini telah menemukan tingkat apendisitis perforasi yang
lebih tinggi pada anak-anak Afrika-Amerika dan Hispanik. Meskipun perbedaan ras
dalam pemberian perawatan mungkin ada, hal demikian tidak sepenuhnya disebabkan
oleh keterlambatan perawatan 12-14.
Variasi musiman kejadian apendisitis akut telah dicatat dalam beberapa penelitian dari
berbagai daerah geografis. Tingkat apendisitis meningkat pada bulan-bulan terjadinya
15-19
musim panas ketika suhu lebih hangat dan ada peningkatan kelembaban . Masih
belum jelas apakah adanya efek langsung dari suhu dan kelembaban yang dapat
memainkan peranan dalam patogenesis apendisitis atau apakah hal tersebut terkait
dengan variasi musiman polutan udara atau peningkatan infeksi gastrointestinal pada
bulan-bulan musim panas 20.

Apendisitis pada Neonatal

Apendisitis jarang terjadi pada neonatus, dilaporkan hanya 100 kasus dalam 100 tahun
21
terakhir . Telah dikemukakan bahwa apendisitis pada neonatal dapat berupa suatu
kondisi yang berbeda, seperti pembentukan setempat dari enterokolitis nekrotikans,
tetapi diagnosis ini terus menjadi topik perdebatan akibat kelangkaannya 22,23. Apendiks
pada neonatal kurang rentan untuk berkembang menjadi apendisitis karena bentuknya
yang corong, yang secara bertahap berkembang menjadi bentuk dewasanya antara usia
24,25
satu hingga dua tahun . Terdapat angka kematian yang tinggi (28%) yang terkait
dengan diagnosis appendisitis pada neonatal dan tingkat kecurigaan yang tinggi sangat
penting dalam pendekatan pada neonatus yang mengalami gejala-gejala perut, paling
sering distensi abdomen atau emesis bilateral 24.
Etiologi
Apendisitis paling sering terjadi akibat obstruksi lumen dan infeksi terkait. Penyebab
obstruksi luminal bisa sangat bervariasi dan yang paling umum termasuk fecalith,
hiperplasia folikel limfoid, atau radang jaringan limfatik lokal sebagai respon terhadap
26
infeksi patogen seperti yang tercantum dalam tabel 1 . Tumor, seperti karsinoid
27
appendiks juga jarang dapat menyebabkan apendisitis akut , dan diagnosis paling
sering dibuat pasca operasi. Jadi pemeriksaan yang teliti terhadap spesimen patologis
direkomendasikan. Lumen usus buntu yang tersumbat menampung bakteri yang
terperangkap, kemudian bakteri tumbuh berlebihan dan menyebabkan distensi lumen,
obstruksi limfatik dan vena, akhirnya terjadi iskemia jaringan dan gangren. Setelah
perforasi terjadi, abses dapat pecah atau dapat terjadi peritonitis. Terdapat risiko yang
lebih besar untuk mengalami peritonitis, pada anak-anak dengan omentum yang kurang
berkembang 25.
Teori terdahulu menyatakan bahwa diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat
diperlukan untuk mencegah perkembangan menjadi perforasi. Penelitian baru-baru ini
telah mencoba untuk menggambarkan garis waktu yang dapat diandalkan mulai dari
permulaan gejala hingga perforasi dari apendiks. Dalam satu penelitian prospektif,
pasien dengan gejala yang berlangsung lebih dari 48 jam memiliki peluang perforasi 4,9
28
kali lebih tinggi . Yang lain telah melaporkan bahwa risiko perforasi dalam 24 jam
pertama mendekati 10% dan meningkat secara linear setelahnya 29. Namun, penelitian
ini mencatat bahwa apendisitis akut tetap merupakan kondisi yang berbeda pada setiap
orang, yang tidak selalu berkembang menjadi perforasi.

Peran Mikrobiota dalam Appendisitis

Apendiks menampung berbagai macam mikroba yang berbeda-beda dari sisa saluran
pencernaan [30]. Telah lama dihipotesiskan bahwa apendiks berfungsi sebagai reservoir
31,32
mikroba yang mungkin sebagai penyumbang sejumlah spesies bakteri kolon .
Meskipun peran mikrobiota dalam patogenesis apendisitis tidak jelas, peningkatan
jumlah bakteri anaerob dari filum usobacteria dan berkurangnya jumlah spesies
Bacteroides ditemukan oleh sekuens RNA ribosomal 16 dalam spesimen appendiks, dari
kasus apendisitis pediatrik33 sesuai dengan apa yang telah dilaporkan pada spesimen
dewasa 32,34. Penelitian lebih lanjut dalam skala besar diperlukan untuk menguatkan dan
mendukung data ini, tetapi dengan identifikasi mikroba yang sesuai pada akhirnya dapat
membantu dalam pemilihan antibiotik untuk kasus-kasus apendisitis dengan komplikasi
atau yang dengan pembentukan abses.

Diagnosa
Diagnosis kelainan abdomen pada anak-anak dapat menjadi sebuah tantangan.
Pemanfaatan pencitraan dan studi laboratorium dapat membantu pemeriksa dalam
membuat diagnosis yang lebih cepat, mencegah komplikasi dari perforasi appendiks dan
mengurangi tingkat appendektomi. Tidak ada satupun tes dengan sensitivitas dan
spesifisitas tinggi untuk mendiagnosis apendisitis akut, dan dengan demikian pencitraan
dan studi laboratorium harus selalu dipertimbangkan dalam hubungan nya dengan
riwayat pasien dan hasil temuan pada pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan Laboratorium
Penanda laboratorium bermanfaat untuk melengkapi temuan klinis pada pasien anak-
anak. Yang paling diperhatikan adalah jumlah sel darah putih (WBC), tingkat protein
C-reaktif, dan tingkat prokalsitonin. Jumlah WBC bervariasi berdasarkan usia, dan dapat
meningkat pada gastroenteritis, adenitis mesenterika, dan kondisi infeksi lainnya.
Jumlah WBC meningkat hingga 96% pada anak-anak dengan apendisitis dengan
sensitivitas variabel (68-79%) dan spesifisitas (80-96%) telah dilaporkan 6,35,36.
Dalam suatu penelitian terbaru, pasien anak-anak dengan kombinasi tingkat C-reaktif
protein lebih besar dari 3 mg / dL (tingkat normal kurang dari 3 mg / dL) dan jumlah
WBC lebih besar dari 12.000 / mm3 (normal antara 4.500 dan 10.000 / mm3 ) memiliki
rasio odds 7,75 prediktif apendisitis akut 37.
Prokalsitonin, berupa prekursor kalsitonin yang dikeluarkan oleh sel K di paru-paru dan
sel C kelenjar tiroid yang jarang terdeteksi dalam serum, tetapi meningkat sebagai
respons terhadap endotoksin dan sitokin inflamasi. Tingkat prokalsitonin tidak
digunakan secara rutin di sebagian besar pusat kesehatan. Penelitian telah menunjukkan
bahwa pemeriksaan tersebut spesifik (97%) tetapi tidak sensitif (80%) dengan nilai
prediksi positif 72% untuk apendisitis perforasi, menunjukkan bahwa ia mungkin
memiliki kegunaan dalam membedakan apendisitis dengan komplikasi dan yang tidak
38,39
.
Modalitas Pencitraan
Tujuan dari studi pencitraan ada dua: tujuan pertama adalah untuk mengkonfirmasi
atau menyingkirkan diagnosis apendisitis akut, dan yang kedua adalah untuk
membedakan apendisitis tanpa komplikasi, non-perforasi dengan yang perforasi atau
yang mengalami suatu keadaan komplikasi, yang dapat berpengaruh pada
penatalaksanaan. Pada anak-anak, telah ditekankan secara khususuntuk meminimalkan
paparan radiasi, dan dengan demikian modalitas pencitraan yang berbeda telah
dipelajari lebih lanjut.

Ultrasonografi Transabdominal
Pada anak-anak, USG merupakan pemeriksaan lini pertama yang berguna. Alat ini
tersedia dengan cepat tanpa risiko radiasi dan mudah, dapat diikuti dengan pencitraan
diagnostik lainnya jika perlu. Akurasi USG tergantung pada visualisasi apendiks, yang
mungkin sulit karena faktor operator, bentuk tubuh pasien, dan gas usus di atasnya.
Dalam sebuah studi multicenter baru-baru ini, sensitivitas dan spesifisitas USG dalam
diagnosis apendicitis yaitu masing-masing sebesar 98% ketika apendiks dapat
divisualisasikan dan 92% atau lebih rendah jika apendiks tidak dapat diidentifikasi 40
USG non-diagnostik dalam konteks klinis pasien tanpa leukositosis mungkin setara
41
dengan USG negatif dalam kemampuannya untuk menyingkirkan apendisitis ,
menyoroti peningkatan akurasi menggabungkan alat diagnostik.

Computed tomography (CT Scan)

Pemindaian computed tomography (CT) telah banyak dianggap sebagai modalitas
pencitraan pilihan di Amerika Utara. CT Scan rutin secara keseluruhan telah membantu
mengurangi tingkat perforasi 38% hingga 10% dengan pendekatan diagnosis
sebelumnya42. Keuntungan CT termasuk dari kemahiran operator, kecepatan dan
ketersediaan relatif, dan akurasi, dengan sensitivitas yang dilaporkan 95-100 % dan
spesifisitas 93-100 % (tertinggi dengan kontras dubur administrasi) untuk apendisitis
42.
akut Namun, terdapat kekhawatiran mengenai risiko radiasi dari CT scan dan risiko
kanker yang terkait 43,44, dan langkah yang dilakukan guna mengurangi efek radiasi, yaitu
dengan mengurangi dosis radiasi per pemindaian maupun frekuensi
pemakaian/pemanfaatan CT scan 42. pemeriksaan pencitraan alternatif telah dipelajari
dan digunakan dengan frekuensi yang meningkat.