FICHA DE DERIVACIÓN RED COMUNAL

I. Antecedentes de la Institución que derivan:

Institución que
Deriva:
Profesional que
deriva:
Teléfono Email:
Dirección:

FECHA DE DERIVACION:_______________

II. Antecedentes de la Institución a la que deriva:

Institución que
Recibe:
Profesional Fecha de recepción de este
Encargado: documento:
Teléfono Email:
Dirección:

III. Antecedentes Personales del niño, niña o adolescente:

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad: RUT:
Establecimiento Nivel
Educacional: escolar
Domicilio
Teléfono
Ficha de protección social
Previsión: Fonasa: Isapre: Otro:
Hermanos en el mismo establecimiento/Institución: No
Nombres: No

IV. Antecedentes Personales adulto responsable:

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad: RUT:
Establecimiento Nivel
Educacional: escolar
Domicilio
Adulto Responsable
Teléfono
Ficha de protección
social
Previsión: Fonasa: Isapre: Otro:
V. Motivo de Derivación

Madre evidencia carencia significativa en competencias parentales ejerciendo

conductas de maltrato y negligencia leve con sus hijos, los cuales presentan
problemas conductuales debido a los mismos; falta de regulación emocional, poca
tolerancia a la frustración, agresividad.

VI. Antecedentes relevantes:

Demanda espontanea:
Caso judicializado: Año denuncia:
Programas asociados al niño (a) o familiares:
Tipo de Tribunal: N° de causa:
Medida Judicial: año: Vigente: SI____ NO_____

VII. Tipo de Vulneración de Derecho:

Testigo o víctima de VIF____

Interacción conflictiva con los padres u otros_____
Maltrato infantil: ____
Deserción escolar: _____
Negligencia:_______ Padres:__________ Otros:________
Otros:__

VIII. Existen Instrumentos Aplicados, señale cual.

Persona bajo la lluvia y CAT-H en niño.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________

IX. Adulto responsable desea recibir apoyo de la red.

SI:________________ NO:________________

X. Existe algún miembro de la red familiar dispuesto a recibir apoyo.

SI:_______________ NO:________________

XI. Consulto en otras Instituciones por el mismo motivo.

SI: _________________ NO:________________

Señale Institución: hospital santo tomas de Limache.

XII. Existen tratamientos anteriores, señale Institución y cuando.

XIII. Datos Académicos

Asistencia educacional

Rendimiento Académico

Comportamiento en Clases
Compromiso (adulto
responsable) con Programa
educativo

Nombre del Profesor Jefe y

horario de Atención

XIV. Antecedentes familiares relevantes

XV. Factores protectores (individual, familiar, comunitario)

XVI. Factores de riesgo (individual, familiar, comunitario)

XVII. Sugerencias:

Unidad de Salud Mental, Hospital Santo PPF YANAPAY

Tomás de Limache

Nombre y firma representante Nombre y firma representante

Limache, de 2019