Anamnesis :

1- Identificación
Nombre completo :__________________________________
Rut:
Fecha de nacimiento :_______________________
Edad:
Hijos :
Personas con quien vie :
Dirección :
Sexo:_____________________________
Ocupación :________________________
Teléfono:___________________________________
Estado civil :________________
Escolaridad :_____________________________
Fecha de evaluación:

2- Nivel de escolaridad : Básica : completa_______ incompleta ______

Media
Superior
Post grad
Técnico profesional
Otro cual?
3- Motivo de consulta :___________________

4- Antecedente mórbidos :
Enfermedad actual :
Usted presenta alguna enfermedad : si:______ no:____
- Diabetes
- Colesteros
- Hipertencion
- Enfermedades cardiovascular
- Asma
- Depresión
- Ansiedad
- Confusión
- Asma
- Cefaleas

Usted ha tenido alguna cirugía, operación : si ___ no ___ cual? ____

 Usted consume algún medicamento? :________

-¿Cual?:_______

-¿Para que?:_____

¿De que forma toma sus medicamentos___

Desde cuando padece la enfermedad :______________

Recibe atención por su enfermedad :__________________

¿Donde?: ___________

Con que profesionales :_________

Siente dificultades para levantarse, cuando esta sentado o acostado ?___________

5- Antecedentes de salud auditva :

Presenta o ha presentado dentro de los últimos 12 meses alguno de los siguientes síntomas?

-Pérdida auditiva : Oido: Derecho ______ izquierdo :_________

-Súbita o fluctuante:
-Sensación oído tapado
-Otalgia
-Prurito
-Otorrea
-Tinnitus
-Otitis
-Exposición a ruido
-Cirugía de oído
-Tapón de cerumen

Otoscopia :
Obsevaciones :____________

6- Bueno a continuación piense bien en que es lo que siente y como se va presentado:

Usted se siente mareado :

Usted siente que su entorno gira:

Usted siente que girara :

Usted siente que pierde fuerza muscular :

Ha tenido perdida de conocimiento
Usted siente que se va desmayar o se ha desmayado

Usted siente inestabilidad al estar de pie o al caminar:

 Vértigo :
Presincope:
Inestabilidad:
Mareo :

Usted a presentado : nauseas:______ vomitos:_____ sialorrea :_______

Hace cuanto tiempo presenta esos síntomas :

En que periodo de tiempo es más frecuente:_

Usted siente o presenta:

-Desequilibrio o inestabilidad al caminar: __
-Tendencia a irse hacia un lado al caminar_______,cuál______
- Caídas ________, cuántas ha presentado ___________, cuándo fue la última ________

La duración del síntoma : segundo _____ minutos _____ horas ____ días _________

Usted siente que estos síntomas afectan en su vida diaria:

- Al cocinar
- Levantarse
- Ir al baño
- Otros :

Sensaciones en la cabeza, como:

-Presión _____, pesadez_____, movimiento _______
Acompañan a estos síntomas, sensaciones como:
-Sudoración fría________;
-Hormigueo manos y/o pies_________.
-Ha llegado a vomitar por esto :____

Además siente o presenta visión:

- Borrosa ___
-Oscura ____
Al leer siente que las letras se mueven :_______
-Sensación de que los objetos o las imágenes oscilan, se mueven _____
Le cuesta enfocar, ve las cosas doble___ ___

Otros: _______________________________________
 7- Los síntomas que usted describe empeoran:

-Cambios en posición de su cabeza

-Al acostarse y sentarse
-Al andar en vehículo e nmovimiento
-En la altura
En espacios abiertos
En situaciones de muchos estímulos como: en pasillos de supermercados, estacionamientos de malls, malls,
caminando en la calle entre la gente

Su inicio es
Brusco
De a poco

¿Usted sabe que le van a dar antes que sucedan? ó con aviso previo aviso ?

Su duración
Pasan rápido
Demoran en pasar

Se han presentado:
-Desde hace poco
-Hace tiempo ( ): _________

Le han sucedido:
-Sólo una vez:
-Repetidas veces;___________ cada: _______

Usted debe poner una nota a las molestias que le ocasionan a diario estos
Síntomas del 1 al 10 : siendo 1 lo peor y 10 lo mas suave.