ANEXO 2

REPORTE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE/INCIDENTE DE

TRABAJO

Nombre del empleado:

Cargo:
Departamento o área:
Dirección

Fecha y hora del accidente/incidente:

Miembros del equipo investigador:

PARTE I - DETALLES

Lesión SI NO

Nombre del trabajador lesionado

Nombres y apellidos

Dirección del trabajador

Teléfono

Lugar donde sucedió el accidente/incidente

Naturaleza de la lesión

Nombre del supervisor

Nombres y apellidos
El accidente provocó daños a la propiedad SI NO

Si la respuesta es SI, describa los daños

Fueron requeridos primeros auxilios SI NO

Si la respuesta es SI, quien aplico los primeros auxilios (si fue asistencia externa,
proveer los detalles

PARTE II - DESCRIPCIÓN ACCIDENTE/INCIDENTE

Describa el suceso con detalles

PARTE III - EVIDENCIA

Mapa o dibujo del accidente/(incidente

Describa la evidencia física recolectada

Liste y describa la evidencia de fotos y videos

PARTE III - EVIDENCIA

Personas con información (testimonios)

Nombre
Nombres y apellidos

Fecha de la entrevista
DD/MM/AAAA
Ocupación
Estuvo presente en el suceso SI NO

Nombre del entrevistador

Testimonio

Nombre

Nombres y apellidos

Fecha de la entrevista
DD/MM/AAAA
Ocupación
Estuvo presente en el suceso SI NO

Nombre del entrevistador

Testimonio

PARTE IV - ANÁLISIS CAUSAS

Pérdidas/Costos

Accidente

Causas inmediatas
Actos Inseguros

Condiciones Inseguras

Causas básicas
Factores personales

Factores de trabajo

Falta de control administrativo

PARTE V - ACCIONES CORRECTIVAS

Acciones correct¡vas inmediatas para prevenir recurrencia
Fecha propuesta para la acción
DD/MM/AAAA
Acciones preventivas

Fecha propuesta para la acción

DD/MM/AAAA

Fecha propuesta para la acción

DD/MM/AAAA

PARTE VI - REVISIÓN DEL INFORME

Firma de los investigadores Firma

Nombre

Firma

Nombre

Firma

Nombre

Fecha del informe

DD/MM/AAAA
Personas/entidades a las que fue distribuido el informe
TOTAL DÍAS INCAPACIDAD- all -

TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)Data

AT
TRIMESTRE Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)
1 31 2
2 16 1
4 35 2
Total Result 82 5
EG
Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)

16 1

16 1
EL
Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)

15 1
15 1
IN
Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)
0 1

0 1
0 2
Total Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Total Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)

31 3
32 2
50 4
113 9
 Documento de El día que sucede
identidad el suceso

NOMBRE TIPO DE EVENTO INICIO DE

TRIMESTRE MES DEL EVENTO ID CARGO ÁREA
TRABAJADOR (IN, AT, EL, EG-AC) INCAPACIDAD

1 ENERO Juan XX xx Operario Planta AT 1/1/2014

1 ENERO Olvo XX xx Operario Planta IN

1 FEBRERO Mark XX xx Operario Planta AT 2/5/2014

2 MAYO Anthony XX xx Operario Planta AT 5/3/2014

2 JUNIO Arin XX xx Secretaria Oficinas EG 6/5/2014

4 OCTUBRE Vanessa XX xx AlmacenistaAlmacen EL 10/1/2014

4 NOVIEMBRE Jorge XX xx Operario Planta AT 11/3/2014

4 NOVIEMBRE Stella XX xx Operario Planta AT 11/2/2014

4 DICIEMBRE Carol XX xx Operario Planta IN

 BASE DE DATOS AÑO 2014
número de días
expedido en una
incapacidad
posterior a la
inicial, por la Colocar los días
misma el mismo que se cargan a Para el calculo de
Número de días suceso, o por una lesión índices de
Colocar el calendario otra que tenga siempre y cuando severidad se utliza Utilizar la
último día que durante los que el relación directa produzca muerte, el número de días Clasificación
el trabajador trabajador esta con éste.En el Sumar días de invalidez más alto entre días internacional de
esta por fuera inhabilitado para caso de EG, incapacidad más permanente o de incapacidad y enfermedades CIE-
del trabajo laborar siempre y días de prorroga parcial días cargados 10
cuando entre
una y otra no
haya una DÍAS DE
FINAL DE DÍAS DE TOTAL DÍAS DÍAS CÓDIGO
PRORROGA
interrupción INCAPACIDAD O
INCAPACIDAD INCAPACIDAD INCAPACIDAD CARGADOS DIAGNOSTICO
mayor a treinta DÍAS CARGADOS
(30) días
calendario.
1/15/2014 15 0 15 0 0 xx

0 0 0 0 0 N/A

2/20/2014 16 0 16 0 0 xx

5/18/2014 16 0 16 0 0 xx

6/20/2014 16 0 16 0 0 xx

10/15/2014 15 0 15 0 0 xx

11/18/2014 16 3 19 35 0 xx

11/17/2014 16 0 16 0 0 xx

0 0 0 0 0 N/A
DE DATOS AÑO 2014

La ARL asegura a
La ARL asegura a La EPS asegura partir del
partir del después del siguiente día de
Ingresar Dividir el siguiente día del tercer día de incapacidad por
salario base salario mensual AT. Colocar los incapacidad. EL. Colocar los
Colocar el significado del mensual del por los días del días de Colocar días de días de
código CIE-10 trabajador mes incapacidad - 1 incapacidad -3 incapacidad - 1

DESCRIPCIÓN DE LA DÍAS DÍAS DÍAS

SALARIO SALARIO BASE ASEGURADOS
CATEGORÍA DE LA OBSERVACIONES ASEGURADOS ASEGURADOS
BASE DÍA
CONDICIÓN DE SALUD AT EG AC EL

xxxx Ninguna $ 645,000 $20,806 14 0 0

N/A Ninguna $ 645,000 $20,806 0 0 0

xxxx Ninguna $ 645,000 $23,036 15 0 0
xxxx Ninguna $ 645,000 $20,806 15 0 0
xxxx Ninguna $ 645,000 $21,500 0 13 0
xxxx Ninguna $ 645,000 $20,806 0 0 14
xxxx Ninguna $ 645,000 $21,500 15 0 0
xxxx Ninguna $ 645,000 $21,500 15 0 0
N/A Ninguna $ 645,000 $20,806 0 0 0
 Multiplicar
slario base día
por 66-67%
(reconocimiento
por EPS). El
resultado
multiplicarlo
por los días Colocar los Multiplicar
Multiplicar los asegurados Multiplicar los días Colocar los Multiplicar Multiplicar días
días asegurados días asegurados asumidos Colocar los días días asumidos días asumidos días asumidos asumidos por
por el salario por el salario por la asumidos por la por la por salario por salario salario base
base día base día empresa = 1 empresa = 3 empresa = 1 base día base día día

COSTOS COSTOS COSTOS DÍAS DÍAS DÍAS COSTOS COSTOS COSTOS

ASEGURADOS ASEGURADOS ASEGURADOS ASUMIDOS ASUMIDOS ASUMIDOS ASUMIDOS ASUMIDOS ASUMIDOS
AT EG AC EL AT EG AC EL AT EG AC EL

$ 291,290 $0 $0 1 0 0 $ 20,806 $0 $0

$0 $0 $0 0 0 0 $0 $0 $0

$ 345,536 $0 $0 1 0 0 $ 23,036 $0 $0

$ 312,097 $0 $0 1 0 0 $ 20,806 $0 $0

$0 $ 186,343 $0 0 3 0 $0 $64,500 $0

$0 $0 $ 291,290 0 0 1 $0 $0 $20,806
$ 322,500 $0 $0 1 0 0 $0 $0 $0

$ 322,500 $0 $0 1 0 0 $0 $0 $0

$0 $0 $0 0 0 0 $0 $0 $0
 Promedio de los
trabajadores
directos que
laboraron en el
trimestre

MES N° N° AT sin N° AT con Total AT N° EG-AC N° EL N° Casos N° trabajadores

Incidentes incapacidad incapacidad muerte

1 Trimestre 1 0 2 2 0 0 0 20

2 Trimestre 0 0 1 1 1 0 0 20

3 Trimestre 1 0 0 0 0 0 0 19.33

4 Trimestre 1 0 2 2 0 1 0 18
 REGISTROS ESTADÍSTICO 2014
número de días
expedido en una
incapacidad
posterior a la
inicial, por la Colocar los días
misma el mismo que se cargan a
Número de días Número de días Número de días suceso, o por otra una lesión
calendario durante calendario durante calendario durante que tenga relación siempre y cuando
los que el los que el los que el directa con éste.En produzca muerte,
trabajador esta trabajador esta trabajador esta el caso de EG, Sumar días de invalidez
inhabilitado para inhabilitado para inhabilitado para Colocar el total de siempre y cuando incapacidad más permanente o
laborar por AT laborar por EG-AC laborar por EL días incapacitado entre una y otra días de prorroga parcial
no haya una
interrupción
Días Total Días mayor a treinta
Días incapacidad Días incapacidad Días
(30) días Total días Días cargados
incapacidad AT incapacidad EL prorrogados
calendario. incapacidad #2
EG/AC #1

31 0 0 31 0 31 0

16 16 0 32 0 32 0

0 0 0 0 0 0 0

32 0 15 47 3 50 35
CO 2014

Son los días K=1000000

trabajados en el
trimestre X (el Índice de
frecuenciaAT=
efectivamente número de horas Total AT*K/(HHT)-
laborados por la laboradas en el (HHT*índice
mayoría de los día+ total horas Total días Días incapacidad Días incapacidad Días incapacidad ausentismo)
trabajadores extras) incapacidad/HHT AT/HHT EG-AC/HHT EL/HHT

Índice
Total días Total HHT Ausentismo Ausentismo por Ausentismo por Ausentismo por IF por AT
trabajados AT EG-AC EL
global

90 14400 0.22% 0.22% 0.00% 0.00% 139

91 14560 0.22% 0.11% 0.11% 0.00% 69

92 14226.88 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0

92 13248 0.38% 0.24% 0.00% 0.11% 151

 ïndice de
Índice de severidad=
frecuenciaAT= Índice de (Total días
Total EG-AC*K/ frecuenciaAT= incapacidad+días
(HHT)- Total EL*K/(HHT)- cargados)*K/ (Cantidad de
(HHT*índice (HHT*índice (HHT)-(HHT*ïnidce muertes/Población
ausentismo) ausentismo) de ausentismo) total)*población total

IF por EG-AC IF por EL IS Índice mortalidad

0 0 2157.42 0

70 0 2202.64 0

0 0 0.00 0

0 70 6440.37 0
 Nombre del Fórmula del Indicador Nombre Variable
indicador

Días de ausencia laboral en el

período
(Días de ausencia
laboral en el período /
Indice de Total de días
ausentismo global laborables
programados en el
período)*100
Total de días Laborables
programados en el periodo

Días de ausencia laboral por AT en

el período
(Días de ausencia
laboral por AT en el
Indice de período / Total de días
ausentismo AT laborables
programados en el
período)*100
Total de días Laborables
programados en el periodo

Días de ausencia laboral por

enfermedad común en el período
(Días de ausencia
laboral por
Indice de
ausentismo por el período /común
enfermedad en
Total de
enfermedad días laborables
común programados en el
período)*100 Total de días Laborables
programados en el periodo
 Días de ausencia laboral por
enfermedad laboral en el período
(Días de ausencia
laboral por
Indice de
ausentismo por enfermedad laboral en
el período / Total de
enfermedad días laborables
laboral programados en el
período)*100 Total de días Laborables
programados en el periodo

Total AT en el periodo * 1´000.000

(horas hombre trabajadas)
(Total AT * 1
Índice de ´000.000) /Horas
frecuencia por AT hombre de exposición
al riesgo

Horas hombre trabajadas menos

el porcentaje de ausentismo

Total EG-AC en el periodo * 1

´000.000 (horas hombre
trabajadas)
(Total EG-AC * 1
Índice de ´000.000) /Horas
frecuencia por hombre de exposición
EG-AC al riesgo

Horas hombre trabajadas menos

el porcentaje de ausentismo

Total EL en el periodo * 1´000.000

(horas hombre trabajadas)

(Total EL * 1
Índice de ´000.000) /Horas
frecuencia por EL hombre de exposición
al riesgo

Horas hombre trabajadas menos

el porcentaje de ausentismo
 Número de días perdidos
(Número de días
perdidos [número de
Indice de días de incapacidad +
severidad días cargados] / Horas
hombre trabajadas en
el periodo)*200.000
Horas hombre trabajadas en el
periodo

Cantidad de fallecimientos por AT

o EL

(Cantidad de
Índice de muertes/Población
mortalidad total)*población total

Población total expuesta al riesgo

 INDICADORES
Periodos Anterior 2014

Fuente de la Información Periodo Meta

1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0.22% 0.22% 0.00%

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0.22% 0.11% 0.00%

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0.00% 0.11% 0.00%

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0.00% 0.00% 0.00%

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 139 69 0

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0 70 0

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0 0 0

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 2157.42 2202.64 0.00

Base de datos del periodo a análizar Trimestral 0 0 0 0

ADORES
erior 2014 Periodo Actual
Tendencia (Mejora, Análisis
estables, no cumple) del Indicador
4 trimestre 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre

0.38%

0.24%

0.00%
0.11%

151

70
6440.37

0
 Acciones Personas Personas que deben
preventivas o correctivas responsables conocer el resultado