‘AXA COLPATRIA od om Mes: Ao FORMULARIO UNICO DE CONOCIMIENTO DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BASICA JURIDICA DE LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA Y CIRCULAR EXTERNA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Fecha de Diligenciamiento Cudad ‘Sucursal Tipe desalctud )vneuiosin © Wwalvacon Clase do Vinculactin (Toradora Contatante oe QO sereticare Obstarzado C)erveecor Ohitemedario Choro ,ovsre 1. INFORMACION BASICA Persona natur 1 persona juridiea (para persona Juridica serdn los datos del representante legal) Primer Apelido Nomore céneo OF O Tas M_BBSufento Segundo Aplido Occ On Oct. Orres.cit Qicanécanctara OPosavere wimeroiD [8 Pectcion Lugar de Expedicion GE Nacimiento ; Nactonalded Nacnaioae2 eal Teletono Taefono Pisesiin, Celt Fie Residencia ludad Departamento Emoresa Birssion Talefono Ciudad de la Bice Bike Sees Seles Tipode Empresa C)Pibice Crivada O)Mixta Choire ovary {Por su cargo 0 actividad maneja recursos pubicos? {Por su actividad u ofielo gora usted de reconocimiento pablo general? Cys; Ohno coh Cimoraciones C)Esvoracones Cpinversones C)Prstanos C)PagpdeSenises ©) rerserraes neds exer? _Fosee proauctos tances en eentesa? Csi C)No encasopostno descbateaconiacion _ OOMae couse? Tod podaao | —avfeadoro rane de posite Tad oo or) ae 'G, INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS: Ha presenta reclamaciones aha eaigandemlzacones en segus en os dos ltinasaros? Si Q)No ie Tame Copa veer Feauhate 7. DOCUMENTOS REQUERIDOS ‘Seyeqioreadurar b sqewe eamentcer Fiases Ws cass esrecesto aur foacol de docuror de Werifcaténampldo a 150% Para personas utes sede agua acl Rpreserarte egal yognalestacopa cal RUT Corea de Exsorcayrresetacin halon varia no suser a wos (3 meses. 2.encao de se aposerac, aorta pode. {ended oa requ onal sional que crsiteeelearey neces ‘8, ADMINISTRACION DE DATOS recon el eago LAT. Decor qe toda ernie que he sunsistadoy aurnistné a lev alr AXA COLEATAW rant Ge unger med, es ear, eu comple tracy prtnet. Arora Feement de rare oxoress 8 XA COLENTAW ao nas, wba ade yen gener a he sovedates gue gran a Ge AXA 09 enka cosonar2 $ereteana prose o awa cess obléscore deaces pra qo ceramente 02 aes de eee lve a aba adh les chicos neces par esd tence la saludo eutoesaatados por en calge emps, i exes ea Graco de conse e manera seer al cles hada sana cen ques se mopar antl elcones, esta seveds velar {i nesga present futuro dls las eases serves, pestr bs servods qe del] ris sets pean ogee un ons reras)sprderca gent apt ‘Moca coat o sepaadariet con woes oarembre de cos, sores frac, omerioks, de Segui soily cores, sl coe eal camafas de ora terefcera 2 sori svalo en cour con trees») acca Tas racesiaces do soc, teas, peas, de “oago 0 co sof qu puceran sr fazorablrentsapleadls, Lo arteor et Consiercn aus sve"gas mun) 2 aged cout de roooricnrcndecnes oe sera ma avanes ue lees, en consecue para aloaces seam XA COLPAT ours h Canacer,eacenry proses ada iforacn sumsada 9 on ane ove tases Je tos, ene orrala que etre scone. 6Orena ello sia, Scoarar la rvoracin sumritada por ri . Very, canobaay, conorbar, vali, Iesigaro conga la infornac suinsvada go” mi con cialguer fern ce qe ones Ingtmararn nejence equal coneeds por sus mates, subeodes, alates o cialserconpatla cal Gupe AYA D. Aozeda,cnsits, compare eae toda a fracen quasar se ‘Suan alrarene nes ases ce sao de cunae ene reago cast, tance ce rescce es ude ode segues mghmerer corseuda, de atuako esata pede, ‘olor exterjer, cule ese de cates corel ode servos gus pet esalece’ de area cteyl¢hstcaete como eleanparanient qe came dew, sia, certe (eae, osu, sod, Deere, susrp, conrbuyent yo cova tu de sevice Tapco, comers o de unk’ ovale. E, Aras, poese ena, vate ocoroare by Fomactnsurinsvda pom Als datos esutarts ears, pecosamertos, evalaioes etarorosycorpracones, hs sea anlesesias msasaorwaconos que cog est ourert peas nfracinsumnistaca per. eeude. nae, peraraloe ie tomar acnstaca pr m para elsegaveta, cero ejramera taro ey aul coro errs. de coneiones de seven, sande, sear stencr as como para npemertasié de lines de merce, competes, bars especies y rovasions. AXRCOLPATRA Foor compar on sus aeristasy con bs congafiascovolares, eels, estos, ataso pertereceres a isto puge empresa cols alge de egbcos que se same Sas cnaeioros dela preset autezacion be rosuRacs do ls neclnadosesidos, rss, gorsoralacoros uss, scam ac ora exes personel sunita fo & Reser, eonungque.e pers a cco remand suninsvaca pam sql de ue cpargs sabe M&A ls cerrees de Nesgo Seat, tmencien, corel © de Sericos leper contin 98 eras Inonceres, de aver con es arnas alse. Alas eters gear clad de podies nacre exareas,e gis oe exer, Ge series teceos, lsicos, cobra, de sega oc apoye gee pusdan tere acceso a eacion suiisvaca 9: c, Alas pesos rates ores cio oe AYACOLPATRIAY alas secoraces corres, coniloes, neato, aladaso2e"eneoeros al rsa Gureenprosara. Ales auaracesaalcas qe on deco Se sucerpetaraay on ‘Ltorzsén ali sate, ars ns uses eneunveposderte formar ceruroa, ean, emosetorae aera, else receracdn ,Atoae oa peeor aul udee 8 aun EL UENTEaulerce exgesamente. HEL CUENTE tena caer Ge evormar cae: roses, cana osclualaainneceariy sets resposate dein coraeeveaiss demo abet svertea Sports © stogalere ote suave moaesstn, candi acalarén tesa, ELCLENTE Sos tabr ed el cores de eta eavedy node corres 9 bali, an pot Ictnlerende ss ares learns. gor ena ce omacinor cares oktinca C)S: (JNO Alora on de eran ormensne ce exo (Si CO 9. FIRMA Y HUELIA mr constania. a haer ee, entero vacepago Wo are, cel que la fomacipon qe he sumiistado es erat en 0088, SET Sar pret Socaets® PPP = ‘eo ae ein cnenesumeisvesn es enacts en tue Fin ‘10. INFORMACION ENTREVISTA 11. CONFIRMACION DE LA INFORMACION 1, | tatarde a entrevista ‘ciudad 1] feoeta.de a Jae Paseo fecha ge la = aes Esragta® (Da vo _] Boteeet Engg e Eeraaut Observaciones. SRRENSa Napanee Sree" ‘Ovservaciones + crave 4] Resutado Apropado Rechazado ; Tia ono mgr omanae 7 —