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go para desarrollar la enfermedad a partir de la infec- rara. Pueden existir formas de presentación atípica y
ción latente la inmunodepresión de cualquier origen, la los patrones radiológicos en los que destaca la baja
aclorhídria de los gastrectomizados, la malnutrición y frecuencia de formas cavitadas (5).
la insuficiencia renal crónica (3). En las formas extrapulmonares se ha visto que exis-
Con la edad se produce un declive en la inmunidad, te una mayor incidencia de tuberculosis miliar en el
tanto en la formación de los anticuerpos como en la anciano (6), con una expresión clínica insidiosa y pre-
memoria inmune en respuesta a la vacunación y de la dominando los síntomas inespecíficos de la enferme-
hipersensibilidad retardada. En los ancianos, además dad. En otras formas, como la meningitis tuberculosa,
influyen otros factores extrínsecos, como la dieta ina- además de la clínica de astenia, fiebre, cefalea y cua-
propiada, la malnutrición, escasa actividad física y la dro confusional, pueden predominar las alteraciones
frecuente comorbilidad. cognitivas de origen incierto, diagnóstico que requiere
un alto índice de sospecha, se asocia un alto índice de
mortalidad y conlleva secuelas neurológicas en los
Manifestaciones clínicas pacientes que sobreviven. De igual modo, en la tuber-
culosis ósea, predominan las formas de la afectación
La localización más frecuente de la tuberculosis en vertebral sobre otros lugares, y entre éstas las vérte-
el adulto inmunocompetente es la pulmonar. Habitual- bras dorsales y lumbares son las más frecuentemente
mente se presenta como una enfermedad de curso afectadas (5).
subagudo caracterizada por fiebre de bajo grado de
predominio vespertino, tos persistente, sudoración
nocturna, expectoración y más raramente hemoptisis. Diagnóstico
Radiológicamente suele presentarse como un infiltra-
do en lóbulos superiores, con frecuencia cavitado y a El hallazgo de bacilos acidoalcohol resistentes
menudo con derrame pleural como única manifesta- (BAAR) en extensiones teñidas con la técnica de Ziehl-
ción. Ocasionalmente, la tuberculosis puede presen- Neelsen o sus variantes y la tinción con fluorocromos
tarse en personas inmunocompetentes con localiza- (auramina) y examinadas al microscopio es la primera
ciones extrapulmonares o de forma diseminada. Entre evidencia de la presencia de micobacterias en nuestra
los órganos que se afectan con mayor frecuencia práctica clínica diaria. La visualización de BAAR en el
encontramos los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, esputo no es indicativa de enfermedad tuberculosa,
el riñón, el sistema nervioso central y el pericardio (4). pues existen otros tipos de micobacterias que causan
La enfermedad tuberculosa en el anciano presenta enfermedad pulmonar. Sin embargo, la conjunción de
algunas peculiaridades con respecto a otros grupos una baciloscopia positiva, clínica y hallazgos radiológi-
de población. Suele presentarse con cambios en su cos compatibles pueden ser suficientes para el
capacidad funcional (ABVD), astenia, anorexia, dete- diagnóstico de presunción de micobacteriosis.
rioro cognitivo o fiebre sin foco. Síntomas y signos Los cultivos son mucho más sensibles para la
inespecíficos de instauración subaguda o crónica que detección de micobacterias. El método tradicional
a menudo pasan inadvertidos. consiste en la inoculación en medios sólidos (Lowes-
La tuberculosis pulmonar constituye la forma más tein-Jensen) o líquidos con o sin antibióticos, siendo
frecuente en el anciano. Su comienzo suele ser más los medios líquidos los más recomendados para el
insidioso, la fiebre no es tan frecuente y la hemoptisis cultivo primario de todas las muestras.
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Además de las técnicas microscópicas y de los cul- llas respiratorias cuando salgan a espacios comunes o
tivos, disponemos en la actualidad de técnicas gené- hacer uso de pañuelo al toser o al respirar para evitar
ticas para la detección e identificación de las mico- la diseminación por vía aérea.
bacterias. En los últimos años se han desarrollado No siempre es precisa la hospitalización cuando se
técnicas basadas en la amplificación de ácidos nuclei- detecta un caso de tuberculosis, estando indicada en
cos. Algunas se encuentran comercializadas, siendo los casos graves, complicados o cuando no pueda
las más utilizadas TB Amplicor-Amplicor Mycobacte- garantizarse el adecuado aislamiento. Si el enfermo es
rium tuberculosis PCR test (Roche), M. Mycobacte- bacilífero y está en su domicilio, debe disponer de
rium tuberculosis Direct test (MTDT) (GenProbe) y LCX habitación individual, bien ventilada y con la puerta
Mycobacterium tuberculosis assay (Abbot). cerrada, manteniendo las medidas de aislamiento res-
En el caso particular del anciano, las presentacio- piratorio referidas previamente (8).
nes atípicas de la enfermedad, la dificultad para obte- La dificultad en el diagnóstico en el anciano viene
ner en ocasiones muestras de esputo para cultivar y la determinada en ocasiones por otras enfermedades
mayor incidencia de tuberculosis miliar hacen que el concomitantes, entre las que destaca la coexistencia
diagnóstico se complique. En aquellos pacientes en de carcinoma broncogénico que llega a estimarse
los que la obtención de una muestra de esputo requie- hasta de un 5%. Además, debe hacerse el diagnósti-
ra la realización de intervenciones diagnósticas, tales co diferencial con otras enfermedades pulmonares
como el lavado bronquioalveolar, la fibrobroncoscopia que producen cavitación pulmonar, como la neumonía
o la biopsia pulmonar, debe valorarse, sobre todo en por Klebsciella y Staphilococcus, la aspergilosis bron-
pacientes frágiles, el riesgo de la técnica a realizar copulmonar o la enfermedad de Wegener, entre otras.
frente a los beneficios (6). En los casos de enfermedad Aunque para el diagnóstico de TBC es necesario la
extrapulmonar, se deben obtener muestras específi- identificación del Mycobacterium tuberculosis, ocasio-
cas de cada localización para su estudio histológico y nalmente, y de forma más frecuente en el anciano, no
cultivo. es posible llegar a esta confirmación bacteriológica.
La prueba de la tuberculina (PT), que consiste en la En estos casos, la decisión del inicio del tratamiento
inyección intradérmica de 0,1 ml de PPD, puede ayu- se basa en los datos clínicos, radiológicos y de labo-
darnos en el diagnóstico, aunque su valor es relativo. ratorio del paciente. También es importante recordar
La positividad de la prueba no sólo depende del diá- que la TBC es una infección de declaración obligato-
metro de induración, sino de los factores de riesgo ria al Servicio Epidemiológico de Salud.
epidemiológicos y la comorbilidad (tabla 1). Aunque un
resultado negativo no excluye la presencia de la enfer-
Tratamiento
medad, la positividad del mismo en un paciente con
alta sospecha de TBC puede sernos de gran ayuda. La tuberculosis asocia una mortalidad alta en el
En la interpretación del resultado, hemos de tener en anciano, superior al 30% en algunos estudios, esto,
cuenta que en el anciano existe un debilitamiento de la unido a que es este grupo de población una de las
respuesta con el tiempo, pudiendo llegar a ser imper- principales fuentes de contagio en la actualidad, deter-
ceptible. mina la especial importancia de un rápido diagnóstico
En un estudio realizado en Cataluña (7) con el obje- e inicio precoz del tratamiento, tanto de la enfermedad
tivo de conocer el estado real de la reactividad tuber- latente como de la enfermedad activa. Las pautas de
culínica en pacientes ancianos institucionalizados, se tratamiento son las mismas que en el resto de la
vio que la respuesta inicial fue negativa en un 55,5%, población adulta. Son numerosos los estudios que
incrementándose la positividad ante una segunda apuntan a un aumento de los efectos secundarios de
prueba en un 12,5% y un 4,1% más tras una tercera. los fármacos empleados habitualmente en la pobla-
Por ello, ante una prueba tuberculínica negativa inicial ción anciana. La mayoría de ellos no tiene en cuenta
negativa se debe repetir la misma una segunda vez, factores que modifican la concentración sérica de los
para que el resultado sea fiable e indicativo de la ver- fármacos, tales como la concentración de proteínas
dadera reactividad frente a la tuberculosis. plasmáticas, la función hepática o renal o las posibles
Una vez detectado un posible caso de tuberculosis interacciones medicamentosas. De los factores que
en pacientes ingresados, debemos proceder al aisla- afectan a la farmacología de los mismos, sólo la
miento respiratorio del paciente. Habitualmente a las absorción es una variable dependiente de la edad (9).
tres semanas de tratamiento correcto con una baci- En estudios realizados en Vancouver (10) y en el reali-
loscopia negativa se pueden retirar las medidas de zado en Barcelona (11) no se encontraron diferencias
aislamiento. En caso de que utilizar un tratamiento significativas en la hepatotoxicidad, las reacciones
diferente del clásico (isoniacida, rifampicina y pirazina- cutáneas o alteraciones gastrointestinales entre el
mida), no debería retirarse el aislamiento hasta la grupo de ancianos y el de los pacientes jóvenes.
negativización de la baciloscopia, que puede tardar En el estudio de Hong Kong (12) se encontró que la
varios meses. Los pacientes deben emplear mascari- diferencia en la repuesta al tratamiento en ambos grupos
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venía determinada por un incremento en la mortalidad ha sido durante más de un mes, recaída si reaparecen
en el grupo de mayor edad, pero sin encontrar diferen- cultivos positivos en un paciente considerado curado
cias significativas en la aparición de reacciones adversas y resistente, grupo que engloba los fracasos terapéu-
a fármacos. Para la instauración del tratamiento de la ticos y los enfermos crónicos.
tuberculosis, debemos tener en cuenta las siguientes Se denomina fracaso terapéutico cuando persisten
premisas: la alta prevalencia de insuficiencia renal en la durante más de cuatro meses los cultivos positivos o
población anciana precisa del adecuado ajuste de dosis cuando tras negativizarse aparecen dos cultivos posi-
de fármacos como la pirazinamida, los aminoglucósidos tivos con número creciente de colonias (14).
y el etambutol (no es preciso en el caso de la isoniacida
y la rifampicina). La frecuente polimedicación hace que Quimioprofilaxis.
sea más necesaria la estricta monitorización clínica y
Tratamiento de la infección tuberculosa
analítica de las posibles reacciones adversas, vigilando
las posibles interacciones medicamentosas. Así como El objetivo de la misma es reducir el riesgo de desa-
realizar un seguimiento de los pacientes, asegurando el rrollar enfermedad activa disminuyendo la población
correcto cumplimiento del mismo. bacilar intracelular. Los potenciales beneficios de esta
Desde el punto de vista clínico, el tratamiento depen- intervención deben ser sopesados con los posibles
derá de si se trata de una infección latente, enferme- efectos adversos de los fármacos empleados y con el
dad tuberculosa y en este último caso la localización aumento de las resistencias. La quimioprofilaxis se
(pulmonar, extrapulmonar o meníngea) y el grado de denomina primaria (QPP) si el tratamiento lo realiza-
colaboración del paciente (13). mos en pacientes con la prueba de la tuberculina
Antes de comenzar el tratamiento, todo caso de negativa, y secundaria (QPS) o tratamiento de la infec-
tuberculosis debe ser clasificado en alguno de los ción latente (TIT) cuando dicha prueba es positiva y no
siguientes grupos: tuberculosis inicial si nunca ha reci- se ha desarrollado enfermedad activa.
bido tratamiento o si lo ha realizado de forma correcta Antes de comenzar el tratamiento empleando un
menos de un mes. Abandono del tratamiento si éste solo fármaco, debemos descartar la enfermedad acti-
Quimioprofilaxis primaria
Personas que han tenido contactos íntimos de bacilíferos en las microepidemias.
Inmunodeprimidos en contacto con bacilíferos.
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Situaciones clínicas más relevantes. Tuberculosis
va. Además debemos tener en cuenta los tratamien- En las formas extrapulmonares pueden emplearse
tos previos recibidos, el estado inmunológico del las mismas pautas con excepción de la meningitis
paciente, los factores de riesgo para el progreso a tuberculosa, en la que la asociación de isoniacida y
enfermedad activa y evaluar el riesgo de desarrollar rifampicina debe prolongarse hasta un año. Algunos
efectos secundarios a los fármacos, por lo que la deci- autores recomiendan pautas de 12 meses en los
sión del inicio de la quimioprofilaxis no está indicada casos de enfermedad ósea o articular (13).
de forma indiscriminada en todos los sujetos infecta- Todos los fármacos deben darse ajustados al peso
dos, sino que hay que realizar un análisis individualiza- y a dosis plenas; las dosis subóptimas, además de no
do de cada paciente evaluando el riesgo de enfermar reducir la aparición de efectos adversos, pueden dar
o transmitir la TBC (8). lugar a la aparición de resistencias. Se recomienda el
La elección de la pauta a indicar en el caso de la empleo de asociaciones de varios antituberculosos, ya
QPS vendrá determinada por las características del que favorece el cumplimiento terapéutico y deben
paciente y su adhesión al tratamiento para intentar evi- administrarse en ayunas, 30 minutos antes de la pri-
tar los incumplimientos y abandonos. mera comida del día. Las reacciones adversas más
frecuentes de los fármacos empleados se muestran
Tratamiento de la enfermedad activa. en la tabla 5. Cuando se produce una reacción adver-
Tuberculosis inicial sa, debe retirarse el fármaco involucrado y sustituirse
por otro, de no ser posible debe realizarse la desensi-
— TBC pulmonar y con alto grado de cooperación, bilización del paciente a dicho fármaco.
la pauta recomendada es de seis meses en Uno de los efectos secundarios de la isoniacida,
total con isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazi- que apenas se ve a las dosis que actualmente se
namida (Z), diariamente durante los dos prime- recomiendan, es la polineuritis. Se puede prevenir
ros meses; seguido de H y R los cuatro meses mediante la administración diaria de 10 mg de pirido-
restantes (tabla 4). xina, lo cual se aconseja en pacientes con aumento
— En caso de no poder emplear la pauta previa del riesgo de neuropatía, como son: pacientes VIH+,
por contraindicación o toxicidad de alguno de diabéticos, alcohólicos, y con malnutrición, o insufi-
los fármacos, sustituir el fármaco por etambutol ciencia renal crónica.
(E) a la dosis de 25 mg/kg los dos primeros Existen diversas presentaciones farmacéuticas de
meses y 15 mg/kg los meses siguientes según las asociaciones: Rifater® (Aventis) que contiene
alguna de las pautas alternativas: 120 mg de R, 50 mg de H y 300 mg de Z, dosis dia-
• Si no puede utilizarse isoniacida: dos meses ria de cuatro comprimidos para pacientes con menos
con asociación E+Z+R y los 10 meses si- de 40 kg de peso, cinco comprimidos para pesos
guientes con E+R. entre 41 y 60, y seis para más de 60 kg; Rifinah®
• Si no puede utilizarse rifampicina: dos meses (Aventis) y Rimactazid® (Novartis) contienen 300 mg
con asociación E+Z+H y los 10 meses si- de R y 150 mg de H, dosis diaria de dos comprimidos.
guientes con E+H. La intolerancia digestiva puede ser secundaria a
• Si no puede utilizarse pirazinamida: dos meses enfermedades concomitantes (postoperatorios, enfer-
con asociación E+R+H y los siete meses si- medades digestivas, etc.) o deberse al efecto tóxico
guientes H+R. de los fármacos. Es temporal y en los casos graves
Formas de administración
Fármacos Intermitente diaria 2 veces/semana
Isoniacida (H) 5 mg/kg (máximo 300 mg) 15 mg/kg (máximo 900 mg)
Rifampicina (R) 10 mg/kg (máximo 600 mg)* 10 mg/kg (máximo 600 mg)
Pirazinamida (Z) 30 mg/kg (máximo 2.000 mg) 60 mg/kg (máximo 3.500 mg)
Etambutol (E) 15-25 mg/kg (máximo 1.500 mg)** 50 mg/kg (máximo 3.000 mg)
Estreptomicina 10-15 mg/kg (máximo1.000 mg)*** 20-25 mg/kg (máximo 1.000 mg)*
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hay que hospitalizar al enfermo, utilizando un tratamien- losa (nivel de evidencia A, I), en la insuficiencia suprarre-
to por vía parenteral con H, R y E o S. En algunos casos nal tuberculosa, en pleuritis con fiebre persistente y
se puede dar la medicación por sonda nasogástrica. derrame masivo que no mejoran tras inicio del trata-
Tan pronto como sea posible, se reintroducirán los fár- miento (nivel de evidencia B, I) importante deterioro del
macos orales paulatinamente, fraccionado las dosis en estado general, insuficiencia respiratoria grave por
tres o cuatro tomas al día y acompañándolas de tuberculosis diseminada (nivel de evidencia C, III), y en
antieméticos, alcalinos y anti-H2. Se reiniciará la pauta reacciones de hipersensibilidad por los fármacos (14).
estándar en monodosis lo más precozmente posible. El seguimiento del tratamiento debe realizarse con
En caso de hepatopatía, y a pesar del potencial controles bacteriológicos, clínicos y radiológicos,
hepatotóxico de los fármacos antituberculosos habitua- (tabla 6). Los controles bacteriológicos (microscopia y
les, se puede tratar con la pauta estándar, con una eva- cultivo) se realizarán cada mes durante los seis prime-
luación previa de la función hepático y controles rutina- ros meses o mientras el paciente tenga expectoración.
rios frecuentes para poder detectar de forma rápida una Posteriormente se realizarán de manera trimestral en las
posible toxicidad hepática. Según las últimas recomen- pautas de 9-12 meses. Se acompañará de un segui-
daciones de la British Thoracic Society (BTS), se acon- miento clínico sobre la tolerancia de los fármacos pres-
seja un control semanal las dos primeras semanas y critos y la adhesión al tratamiento. Los controles
bisemanal los dos meses siguientes. En caso de apari- radiológicos se realizarán al inicio y al final del trata-
ción de datos de hepatotoxicidad o en caso de que la miento, y con respecto a la analítica se realizará en las
hepatopatía sea considerada de suficiente entidad primeras fases, si existen factores de riesgo de hepato-
como para un tratamiento estándar es aconsejable toxicidad o sospecha de efectos secundarios (13).
seguir las indicaciones de la SEPAR y la BTS. Una vez completado el tratamiento, los enfermos se
En enfermos con insuficiencia renal sólo debe dismi- clasificarán en las categorías de curación o fallo
nuirse hasta un 50% la dosis de fármacos empleados terapéutico (fracaso, recidiva o abandono). El fracaso
habitualmente, en caso de que el aclaramiento de crea- terapéutico se acompaña de resistencia adquirida, por
tinina esté por debajo de 10 ml/min (14). lo que no se debe añadir ningún otro fármaco, se reti-
En cuanto a la utilización de esteroides en el trata- rará la medicación prescrita previamente y se remitirá al
miento de la tuberculosis, se ha utilizado en pacientes enfermo a una unidad especializada.
graves con meningitis, deterioro del nivel de conscien- Si ha habido abandono del tratamiento en un perío-
cia o tuberculomas con edema cerebral e hipertensión do superior al mes, la actitud dependerá de los cultivos.
intracraneal, en la fase aguda de la pericarditis tubercu- Si las baciloscopias o los cultivos son positivos, deberá
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reiniciar el tratamiento con el mismo esquema terapéu- 4. Davies PO. Tuberculosis in the Elderly. Epidemiology and
tico. Si son negativos, bastará con completarlo el tiem- optimal management. Drugs Aging 1996; 8 (6): 436-44.
po que falte (14). 5. Doherty MJ, Spence DPS, Davies PDO. Trends in mor-
En el caso de una recidiva, con aparición de culti- tality for tuberculosis in England and Wales. Effect of age
on deaths from no-respiratory disease. Thorax 1995; 50:
vos positivos en dos exámenes separados en cual-
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quier momento después del alta, son muy raras si se
6. Chan HS, Or KH, Woo J. Pulmonary Tuberculosis: A
ha seguido un tratamiento estándar y es improbable diagnostic and management problem in the elderly. QJ
que la causa sea por la presencia de cepas resisten- Med 1984; 212: 497-510.
tes, por lo que el paciente puede ser retratado con la 7. Tort J, Piña JM, Martín Ramos A, Espaulella J, Armen-
misma combinación, en espera del antibiograma, aun- gol J. Efecto empuje en pacientes de la tercera edad
que se aconseja prolongar la duración a nueve meses. residentes en instituciones geriátricas. Med Clin (Barc)
Si se han utilizado pautas alternativas o el paciente ha 1995; 105 (2): 41-4.
tomado la medicación de forma irregular, es probable 8. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la preven-
que se hayan creado resistencias adquiridas, por lo ción de la tuberculosis. Grupo de trabajo del área TIR de
que al igual que en el caso de los fracasos terapéuti- SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38 (9): 441-51.
9. Davies PD. Tuberculosis in the elderly. J Antimicrob
cos el paciente debe ser remitido a una unidad espe-
Chemother 1994; 34 (Suppl. A): 93-100.
cializada.
10. Korzeniewka-Kosela M, Krysl J, Muller N, Black W, Allen
En el caso de las tuberculosis crónicas resistentes E, Fitz Gerald JM. Tuberculosis in young adults and the
(cuando aparecen resistencias a los fármacos habitua- elderly. A prospective study. Chest 1994; 106 (1): 28-32.
les), se realizarán tratamientos con esquemas terapéu- 11. Aguilar X, Ruiz J, Fernández-Muixi J, Teixido A, Gallego M,
ticos alternativos en unidades especializadas (capreo- Ribas J et al.: Eficacia y tolerancia del tratamiento de la
micina, kanamicina, cicloserina, protionamida, ácido tuberculosis senil. Arch Bronconeumol 1996; 32 (3): 122-6.
paraaminosalicílico...). 12. Chan CH, Or KK, Cheung W, Woo J. Adverses drugs
reactions and outcome of elderly patients on antituber-
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