Asuhan Keperawatan kasus

I. PENGKAJIAN
Nama/Inisial : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat :Jl. Dusun I DesaSuburKab.Asahan
Tanggal masuk RS : 29 April 2016
Ruangan/kamar : Singgalang
Golongan darah : AB
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2016
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid episode berulang

II. ALASAN MASUK

Klien sering menyendiri di rumah dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain
karena malu akan penyakit jiwa yang perna dialaminya.

III. RIWAYAT KESEHATANSEKARANG

A. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya
Klien merasa dirinya selalu dianggap “gila” dan belum sembuh oleh keluarganya.
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Perawatan selama di rumah sakit dan obat-obatan.

Universitas Sumatera Utara

 B. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan

Pasien merasa keluarga sengaja meninggalkan dirinya sendiri di rumah sakit jiwa.
Pasien juga merasa keluarga tidak menerima dirinya dirumah.
2) Bagaimana dilihat
Pasien terkadang melamun sendiri di sudut ruangan.

IV. Genogram

NB : :Laki-laki
: Perempuan
: Klien

V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk ke rumah sakit jiwa.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mendapat perawatan dari rumah sakit serta obat-obatan.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dioperasi.
D. Lama dirawat
Sebelumnya klien dirawat tahun 2005 selama 5 bulan.

E. Alergi
Klienmengatakan tidak memiliki alergi.

Universitas Sumatera Utara

 VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan orangtuanya tidak mengalami penyakit seperti dirinya.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan saudaranya tidak mengalami penyakit seperti dirinya.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa seperti dirinya.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang meninggal.

VII. RIWAYAT KESEHATAN PSIKOSOSIAL

A. Prsepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan penyakitnya akan segera sembuh jika memakan obat secara
teratur.

B. Konsep diri
- Gambaran diri : klien mengatakan sangat menyukai seluruh bagian tubuhnya.
- Ideal diri :klien mengatakan ingin lekas sembuh dan kumpul dengan
anggota keluarganya.
- Harga diri : klien mengatakan dirinya kurang berarti karena tidak punya
penghasilan sendiri.
- Peran diri : klien berperan sebagai anakdikeluarganya.
- Identitas :sebagai seorang pria dan belun menikah.
C. Keadaan emosi
Klien terkadang tampak sedih dan tidak ada kontak mata saat berinteraksi. kurang
dalam berkontak mata.

D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Orang tua
- Hubungan dengan keluarga

Universitas Sumatera Utara

 Baik dan harmonis tetapi klien merasa sedih karena keluarganya sangat jarang
menjenguknya di rumah sakit.
- Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena penyakitnya.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Penyakitnya, klien takut diejek.
E. Spriritual
- Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam.
- Kegiatan ibadah
Klien mengatakan dulu sebelum sakit sering beribadah tetapi setelah ke rumah sakit
klien jarang berdoa.
F. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Compos mentis, klien dalam keadaan sadar ketika diberi
pertanyaan.
- Penampilan : Klien tampak bersihdan rapi
- Pembicaraan : Klien berbicara denganlambat.
- Alam perasaan : Lesu, klien tampak tidakbersemangat.
- Afek : Tidak sesuai
- Interaksi selama wawancara: Klien kooperatif tetapi kurang dalam konta mata saat
berbicara.
- Persepsi : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan persepsi.
- Proses pikir : Pengulangan pembicaraan.
- Isi pikir :rendah diri dibuktikan ketika berbicara klien selalu malu, takut
diejek karena penyakitnya.
- Memori :Klien tidak memiliki gangguan dalam mengingat.
G. PEMERIKSAAN FISIK
a). Keadaan umum
Kondisi fisik klien terlihat normal dan tidak ada kecacatan dalam fisiknya.

b). Tanda-Tanda Vital

- Suhu tubuh : 36 celcius
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 80x/i

Universitas Sumatera Utara

- Pernafasan : 20x/i
- TB : 158 cm
- BB : 60 kg

c). Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut

- Bentuk : Simetris
- Kulit kepala : Bersih, kulit kepala tampak putih

Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rata dan bersih
- Bau : Tidak berbau
- Warna kulit : Hitam

Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Bentuk wajah oval

Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
- Konjungtiva dan sklera
- Cornea dan iris
- Visus
- Tekanan bola mata
: Kedua mata lengkap dan simetris
: Berwarna merah muda
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Berada dalam posisi normal
- Lubang hidung : Normal
- Cuping hidung : Tidak ditemukan cuping hidung

Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukurang telinga : Ukuran telinga masih dalam batas normal
- Lubang telinga : Ada kotoran, tidak ada infeksi
- Ketajaman pendengaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
- Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan
- Keadaan lidah : Tidak ditemukan lesi

Universitas Sumatera Utara

- Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

Leher
- Posisi trachea : Posisi normal
- Thyroid :Tidak ada pembesaaran thyroid
- Suara : Suara yang di keluarkan pelan
- Kalenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran
- Vena jugularis : Tidak ditemukan pembesaran
- Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Bersih
- Kehangatan : Kulit terasa hangat
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Kulit kembali cepat
- Kelembapan : Kulit kering
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Simetris dan normal
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 24x/i, irama reguler/beraturan
- Tanda kesulitan bernapas : Tidak ada gangguan

Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Tidak ditemukan benjolan
- Auskultasi : Peristaltik 24x/i
- Palpasi : Tidak ditemukan nyeri
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan :Klien selalu menghabiskan makanan
- Nyeri ulu hati : Tidak ditemukan ulu hati
- Alergi : Klien tidak memiliki alergi
- Mual dan muntah : Tidak mual dan muntah
- Tampak makan memisahkan diri : Klien memisahkan diri sat makan
- Waktu pemberian makan: 09.00 pagi, 12.00 siang, dan 19.00 malam

Universitas Sumatera Utara

- Jumlah dan jenis makan : Seporsi nasi dengan lauk pauk
- Waktu pemberian cairan/minum : Saat klien merasa haus
- Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan minum
II. Perawatan diri/personal Hygiene
- Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih
- Kebersihan gigi mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku pendek dan bersih
III. Pola kegiatan/aktifitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara
mandiri, sebagian, atau total
- Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian secara mandiri tanpa
bantuan.

- Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama di rumah sakit klien jarang melakukan ibadah
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter feses : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Riwayat perdarahan : Tidak dilakukan pemeriksaan
- BAB terakhir : Pagi hari tadi
- Diare : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Penggunaan laksatif : tidak pernah
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 kali sehari
- Karakter urine :Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ditemukan masalah
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat
- Penggunaan diuretik : Tidak pernah
V. Mekanisme Koping
- Adaptif
Ketika klien mengalami masa sulit atau mengalami masalah, klien lebih memilih
menyendiri di kamar.

Universitas Sumatera Utara

- Maladaptif
Jika klien mengalami masa yang sangat sulit seperti masih dianggap belum sembuh
oleh keluarganya.

Universitas Sumatera Utara