MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

No. Kode :
Terbitan : 1 September 2018
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
UPT PUSKESMAS Halaman : 1/1
KLAKAH

Tidak
No Langkah Kegiatan Kunjungan Baru Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah PenanggungJawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) mengumpulkan informasi
tentang ketepatan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang diperoleh dari Pelaksana Program
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), sasaran
program, lintas program danlintassektorterkait
2 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) merekap informasi
3 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) menganalisa hasil rekapan
informasi
4 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) mengidentifikasi permasalahan
5 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melaporkan Hasi lidentifikasi
masalah kepada Kepala Puskesmas
6 Apakah Kepala Puskesmas member arahan
7 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) mencatat dalam buku
konsultasi
8 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) membuat Rencana Tindak
Lanjut untuk pemecahan masalah yang ada
9 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) konsultasi tentang pembuatan
RTL kepada Kepala Puskesmas
10 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) menyampaikan Rencana
Tindak Lanjut kepada Pelaksana Program Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), sasaran program,
lintas program dan lintas sector terkait melalui
Forum Pertemuan di desa, Rapat Mini Lokakarya
bulanan di Puskesmas atau Rapat Koordinasi
tingkat Kecamatan
11 Apakah Penanggung Jawab Program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) mendokumentasikan semua
kegiatan
CR : …………………………%
Klakah,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)