‫‪97/11/27‬‬

‫ﻧﺴﺨﻪ ‪93/11/7‬‬ ‫ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﺘﻔﺮﻗﻪ داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ‬

‫)ﺑﺮاي ﻃﺮح در ﺷﻮراي ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه ﺑﺮق و ﮐﺎﻣﭙﯿﻮﺗﺮ(‬

‫ﻣﻘﻄﻊ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ‪:‬‬ ‫ﻣﺸﺨﺼﺎت داﻧﺸﺠﻮ‪ :‬ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪::‬‬
‫ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ ﮔﺬراﻧﺪه‪:‬‬ ‫ﺷﯿﻮه‪:‬‬ ‫دوره‪:‬‬ ‫ﮔﺮاﯾﺶ‪:‬‬ ‫رﺷﺘﻪ‪:‬‬
‫آدرس ﭘﺴﺖ اﻟﮑﺘﺮوﻧﯿﮑﯽ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم اﺳﺘﺎد‪/‬اﺳﺎﺗﯿﺪ راﻫﻨﻤﺎ‪:‬‬
‫اﯾﻦ درﺧﻮاﺳﺖ ﭘﯿﻮﺳﺖ ‪ ‬دارد ‪ ‬ﻧﺪارد‪.‬‬ ‫‪1397 / 1‬‬ ‫‪/ 1‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ درﺧﻮاﺳﺖ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮاه‪:‬‬

‫)در ﺻﻮرت ﻟﺰوم دﻻﯾﻞ اﯾﻦ درﺧﻮاﺳﺖ ﺻﺮﻓﺎ در ﭘﺸﺖ ﺑﺮﮔﻪ ذﮐﺮ ﺷﻮﺩ‬
‫ﮔﺮدد‪(.‬‬ ‫درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﺸﺨﺺ داﻧﺸﺠﻮ‪:‬‬

‫‪1397 / 1‬‬ ‫‪/ 1‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ داﻧﺸﺠﻮ‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮ اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮ ﻣﺪﯾﺮ ﮔﺮوه‪/‬اﺳﺘﺎد درس‪/‬ﻣﺪﯾﺮ ﻣﺮﺑﻮط‪) :‬در ﺻﻮرت ﻟﺰوم(‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬

‫ﻧﺘﯿﺠﻪ ﺑﺮرﺳﯽ اوﻟﯿﻪ ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ ‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮ ﺷﻮراي ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه‪:‬‬

‫‪-3‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫ﭘﯿﻮﺳﺖ ﻫﺎ‪-1 :‬‬

 ‫دﻻﯾﻞ درﺧﻮاﺳﺖ‪:‬‬

‫ﭼﮏ ﻟﯿﺴﺖ ﮐﺎرﺷﻨﺎس ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ‪:‬‬

‫‪ ‬ﻫﻤﻪ ﻗﺴﻤﺖ ﻫﺎي ﻻزم ﻓﺮم ﺗﮑﻤﯿﻞ ﺷﺪه اﺳﺖ‪.‬‬
‫‪ ‬داﻧﺸﺠﻮ ﺿﻤﺎﺋﻢ ﻣﻮرد ﻧﯿﺎز را اراﺋﻪ داده اﺳﺖ‪.‬‬
‫‪ ‬ﻣﺪارك ﻣﻮرد ﻧﯿﺎز ﺑﺮاي ﻃﺮح در ﺷﻮرا )از ﭘﺮوﻧﺪه داﻧﺸﺠﻮ( ﺗﻮﺳﻂ دﻓﺘﺮ ﺿﻤﯿﻤﻪ ﺷﺪ‪.‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ ﮐﺎرﺷﻨﺎس ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه‪:‬‬