HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA: LA ANAMNESIS

LA ANAMNESIS
Es parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios
y familiares del paciente, anteriores a su queja actual.
Mediante la anamnesis se averigua los antecedentes personales, familiares y
hereditarios que pueden tener alguna relación con la enfermedad del paciente.
Es decir, se elabora la biografía del paciente, que corresponde
a la anamnesis de la historia y que se complementa con el examen mental.
Para Vallejo (citado en Becerra, 2008, p. 40), la anamnesis significa
interrogatorio. Después de la entrevista clínica el médico debe recoger de forma
sistemática los datos que le permitan elaborar una patografía de su paciente. La
anamnesis es parte de la historia clínica.

El objetivo de la anamnesis
Es proporcionar al psicólogo clínico una comprensión del desarrollo personal del
paciente, de su ambiente y de las situaciones interpersonales que han ocurrido
en su evolución, de las figuras principales de su medio, de sus técnicas
adaptativas principales como por ejemplo sus operaciones de seguridad.

En pocas palabras la anamnesis intenta obtener una respuesta a las siguientes

interrogantes:

a) ¿Cómo este paciente ha llegado a ser la persona que ahora estoy

tratando de comprender?

b) ¿Cuál es la historia natural de la enfermedad o desorden psicológico

actual?

Trull y Phares (2006, p. 157) sostienen que el propósito de la historia clínica es

proporcionar unos antecedentes y contextos amplios en los que pueda colocarse
tanto al paciente como al problema que presenta.
El abanico del material para la realización de una historia clínica a través de la
anamnesis es amplio, abarcando desde la infancia hasta la edad adulta incluye
cuestiones educativas, sexuales, medicas, paternas, ambientales, religiosas y
psicopatológicas. Gran parte de ese material puede ser objetivo, pero es
importante tomar nota de la forma en que los pacientes lo presentan.

Como se había señalado respecto a la anamnesis existen varios modelos o

formatos, sin embargo en nuestro medio es bien utilizado el modelo de Carlos
Alberto Seguín.

ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN: se consigna aquí los datos personales del paciente

(nombre, edad, sexo, ocupación, número de hermanos), permite orientar la
exploración clínica
MOTIVO DE CONSULTA: aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto,
transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.

PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta se empieza a explorar por los síntomas
y signos expresados por el sujeto y como estos podrían estar asociados a otras
dificultades.
Aquí se registra el momento de aparición de los primeros síntomas y cómo
evolucionaron a lo largo del tiempo, remisiones parciales o completas y
tratamientos recibidos. Puede ser necesario recoger esta anamnesis de los
familiares por falta de colaboración del paciente o por la imposibilidad por parte
de este.

Cabe destacar que entre los puntos que se deben especificar y presentar de
forma narrativa en tercera persona y en tiempo presente son:

a. ¿Cómo se presenta esa dificultad? (descripción del problema)

b. ¿Desde cuándo?, ¿quién lo detecto?
c. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
d. ¿Cómo ha evolucionado desde que se detectó por primera vez?
e. ¿Qué es lo que se ha intentado para dar solución al problema?
f. Según usted ¿Cuál cree que sea la causa del problema?

HISTORIA FAMILIAR: se considera aspectos de la familia del evaluado es

importante también considerar no solo la composición familiar sino también la
dinámica familiar, es decir, las relaciones interpersonales entre los miembros de
la familia. Asimismo es importante analizar si existe o no antecedentes
psicopatológicos en la familia.

INFANCIA Y NIÑEZ: preguntas orientadas a explorar el desarrollo biológico,

psicológico y social.

EDUCACIÓN: exploración de las áreas académicas unidas al desarrollo del

paciente

TRABAJO: exploración del aspecto laboral (condiciones laborales, aspiraciones,

relaciones con compañeros de trabajo)

CAMBIOS DE RESIDENCIA: se explora la capacidad de adaptación a

situaciones y ambiente nuevos de la persona

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: para ver qué enfermedades ha padecido y

cómo le ha hecho frente

VIDA SEXUAL: aspectos de su sexualidad (primeras experiencias, actitud hacia

la sexualidad, reconocimiento de su rol sexual, etcétera).

HÁBITOS E INTERESES: integración y asimilación de costumbres, objetivos,

metas, objetos en los que fija su atención y/o participación.
ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: cómo percibe a su familia respecto a si le
brinda o no un buen soporte emocional.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD: se invita a conversar sobre el

desorden emocional por el que está atravesando a fin de registrar su percepción
respecto a su estado psicológico.

SUEÑOS: nos sirve de referencia como está el aspecto fisiológico del paciente,
observado a través de si durmió bien o si tuvo pesadillas.

Finalmente Guzmán (2008, p. 66) considera que si bien la anamnesis nos brinda
información para conocer al paciente con su historia, como persona que es, y
como tal tienen una biografía de su vida en el que se encuentran los síntomas y
datos de enfermedades que ha tenido en el transcurso de su vida, donde para
muchos profesionales una buena anamnesis, es la que nos da una idea clara de
las enfermedades que ha padecido el paciente, sin embargo están olvidando al
paciente mismo, y esto es lo que se tiene que evitar o corregir, pensando que la
persona que busca ayuda es un ser humano que necesita de nuestra
comprensión y buen trato.

MODELOS DE ANAMNESIS
Aspectos que deben ser considerados en la elaboración de la anamnesis para
adultos
Modelo de Carlos Alberto Seguín (citado en Becerra, 2008, p. 41-51)

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
Nº de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instrucción :
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Nivel socioeconómico :
Informantes :
Fecha de evaluación :
Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo
literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.

III. PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los
síntomas y signos expresados por el sujeto.
 ¿En qué consiste?
 ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición).
  ¿Cómo se le está presentando?, ¿ante qué circunstancias y
frecuencia.
 ¿Cómo le afecta al paciente?, ¿a la familia?, ¿cómo se siente?.
 ¿Qué hace para resolverlo?

IV. HISTORIA FAMILIAR

 ¿De dónde es usted? Se anota el lugar exacto.
 ¿Su padre vive?
a) En caso viva:
 ¿Qué grado de instrucción tiene?
 ¿Cuál es su ocupación actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
 ¿Hace cuánto se jubiló?
 ¿Cuál fue su último trabajo?
 A parte de lo que recibe, ¿tiene otro ingreso
económico?
 ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
 ¿Qué enfermedades ha tenido?
 ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
 ¿Cuál es el carácter de su padre?
 ¿Ha habido cambio de carácter? ¿Que cambió, cómo
fue y cómo es?
 ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
 ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
 ¿A qué edad murió?
 ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
 ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
 ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
 ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
 ¿Qué carácter tenía?
 ¿Qué tipo de costumbre tenía?
 ¿Le gustaba beber y/o fumar?
 ¿En qué trabajó?. ¿Cuál fue su último trabajo?
 ¿Cuál era su grado de instrucción.

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo

separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:

 ¿Qué es lo que sabe de su padre?

 ¿Qué datos tiene sobre él?
Por mínima que sea la información siempre es importante.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el
padre.

Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden
cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para
cada uno de ellos.
Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna.
Si viven:
 ¿Cuántos años tienen?
 ¿En qué trabaja o trabajó?
 Estado de salud.
 Enfermedades que haya tenido
 Carácter
 ¿Dónde se encuentra ahora?
 ¿Bebe? ¿Fuma?
 Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al
hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos,
primos, etcétera.
Si niega esto, entonces preguntar:
 Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de
farmacodependencia.
 Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o
quizás, personas muy retraídas o muy violentas, con
convulsiones o desmayos.
Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar
por qué este rechazo.

Dinámica Familiar:
 ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A. SÍ: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B. NO: si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el
motivo, anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el
tiempo y con quienes vivió durante esta etapa, tratando de averiguar cuál
fue o es la manera de ser de estas personas con las que vivió; haciendo
las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y
hermanos.
 Luego: ¿cómo fue su crianza?
 ¿Fue muy engreído(a)?
 ¿Fue educado(a) con severidad?
 ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más
severa?
 ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura, si este castigo era continuo.
Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma.
Circunstancias en las que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente
a ese castigo?
 ¿Quién lo engreía más?
 ¿Con cuál persona se identifica más, es decir, a quién quiere más a su
padre o a su madre?
 ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba usted contento en casa?
 ¿Cómo se llevaban sus padres?

V. INFANCIA Y NIÑEZ
Periodo prenatal, perinatal, postnatal. Primeros 4 o 5 años.
Hacer estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico.
¿Qué clase de niño era?
 Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso,
obediente, muy pasivo, niño caprichoso.
No se le da alternativas, él o ella tiene que responder. Si no comprende
se le puede decir. ¿Cómo describiría su comportamiento cuando era
niño?
Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una
relación abierta.

Primeros datos de evolución:

La primera etapa del embarazo.
 ¿Cómo fue el embarazo?
 ¿Fue a término o un niño prematuro?
 ¿Cómo fue el parto?. ¿Fue natural, normal, por cesárea? (Cuál fue el
motivo).
Parto normal: parto eutósico.
Parto con problemas: parto distósico.
 ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?
Medio morado: anóxico (falta de aire)
Amarillo: ictericia.
 ¿Su alimentación durante los primeros seis meses solo fue lactancia
materna?

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:

 ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso
breve).
 ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
 ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto
tiempo duró.

Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

 ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no
enuresis nocturna.
 De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
 ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
 ¿Tenía temor a la oscuridad?
 ¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?
 ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
 ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
 Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
 ¿Ha habido masturbación infantil?
 ¿Ha habido fantasías sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su

niñez y que no ha sido mencionado.
Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para
obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la
entrevista siguiente que nos lo haga saber.
VI. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
 ¿A qué edad fue al colegio?
 Con quien fue al colegio?
 ¿Cuál fue su reacción?
 ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
 ¿Recuerda como se sentía?
 ¿Le gustaba o no ir al colegio? No: ¿Cuál era el motivo por el cual no le
gustaba ir?
 Tenía un grupo de amigos?
 ¿Cómo era este grupo de amigos?
 ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
 ¿En cuántos colegios estudio?
 ¿Cómo fue su rendimiento?
 Si se cambio de colegio, ¿cuál fue el motivo?
 ¿A qué edad terminó la educación primaria?
 ¿A qué edad terminó la educación secundaria?
Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento
de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio.
 ¿Cuál era la relación con los profesores?
 ¿Qué era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores? ¿Qué
pensaba que podían sentir sus profesores hacia él? Estas preguntas se
hacen para detectar posibles problemas con la autoridad.
 ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
 ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
 ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
 En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó, sigue alguna
especialización.

VII. TRABAJO
 ¿Cuál fue su primer trabajo?
 ¿Le gustaba?, ¿por qué lo eligió?
 ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
 ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandonó? (Se hace como una lista de
todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el
trabajo que tenga en la actualidad.
 ¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban
todas las garantías era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al
trabajo actual.
 ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta, si se
encuentra contento. Si está o no, ¿porque se siente así?, que lo hace
sentirse bien o mal..
 ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna
posibilidad de que lo cumpla?
 ¿Se siente satisfecho con su salario?
 ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
 ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus
compañeros?
 Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar.
 ¿Tiene problemas de tipo económico?
 ¿Existen tensiones emocionales, es decir, se siente demasiado
presionado en el trabajo?
 ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta
mal?
 Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo
orgánico.
 ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo
orgánico)
Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en que residió en cada
domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por
el cual se mudo.
 ¿Donde nació el paciente?
 ¿Vivió en su ciudad natal?
 ¿Cómo era el ambiente del lugar?
 ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal?
Si se cambió de domicilio:
 ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza
dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa.
Saber el motivo exacto.
 ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
 ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
 ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
 ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
 Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que
sentía.
 ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
 ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

ACCIDENTES
 ¿Ha tenido accidentes?
 Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos
de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
 Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etcétera.).
 En qué momento.
 ¿Cómo era su estado de ánimo?
 Reacciones del paciente frente a este accidente.
 Reacciones de su familia
 Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez,
desfiguración, etcétera.).
Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
 ENFERMEDADES
 ¿Qué tipo de enfermedades ha padecido?
 Existe algún tipo de enfermedad crónica.
 Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con fecha, edad,
enfermedad.
 A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber cuál ha sido
la reacción del paciente frente a esta enfermedad. Su nivel de adaptación.
 En enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, asma, etcétera.) su
reacción frente a los cambios en sus cuidados y hábitos.
 Explique claramente cuáles fueron sus síntomas.

X. VIDA SEXUAL
(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos
sexuales, que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del
matrimonio, de la masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a
que edad tuvo su primera relación sexual con quien fue, como se sintió,
si conoce métodos anticonceptivos./ Si es casado (a) porque se casó,
si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido
enamorado (a), como se siente o se sintió.

XI. HÁBITOS E INTERESES

 ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
 ¿Tiene amigos?
 ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de
amistades?
 ¿Es una persona religiosa?
 Si bebe con frecuencia?
 Si toma licor en que situaciones lo hace
 Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
 ¿Qué ideas políticas tiene?

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

 ¿Con quién vive usted.?
 Soltero. ¿vive con sus padres?. Si la respuesta es no se le pregunta el
motivo y si es casado preguntar si vive con sus padres, con su familia.
 Explorar si el evaluado vive tranquilo en casa, el tipo de su vivienda, el
manejo de su economía.
 ¿Qué hacen sus hijos? (Proyecto de vida), se espera que la persona
evaluada proyecte sus esperanzas, preocupaciones, resentimientos.

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO

EMOCIONAL)
 ¿A qué cree que se deba ello?
 ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?

XIV. LOS SUEÑOS

 ¿Duerme bien?
 Si ha tenido pesadillas o tuvo.
 Con qué sueña.
 EL EXAMEN MENTAL
El examen mental es el complemento de la anamnesis y ambas herramientas
brindan al psicólogo clínico la impresión global del estado psicológico del ser
humano. En esta sesión se desarrolla cada área del examen mental y el
estudiante estará preparado para aplicar un examen mental, desarrollando la
capacidad correspondiente a la sesión.

El objetivo del examen mental es obtener una información precisa del

funcionamiento psicológico del paciente, su estado afectivo, sus capacidades
mentales, su comportamiento. Debe incluirse muestras verbales del discurso del
paciente solo con el objetivo de precisar las inferencias realizadas por
parte del psicólogo a través de la observación y de la entrevista.

Becerra (2008, p. 62) sostiene que la evaluación del examen mental es la parte
del examen clínico que describe el conjunto total de las observaciones e
impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico durante la entrevista.
Mientras la historia del paciente es estable su estado mental puede variar de un
día para otro o en unas horas. El examen del estado mental es la descripción del
aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la
entrevista. Incluso cuando un paciente esta incoherente o se niega a responder
preguntas, pueden obtenerse gran cantidad de información a través de la
observación cuidadosa.

Los formatos para evaluar el examen mental varían por ejemplo Trull y Phares
(2003, p. 161) presentan un bosquejo donde deben considerar:
1. La presentación general: apariencia, comportamiento, actitud.
2. Estado de conciencia: alerta, hiperalerta, letárgico
3. Atención y concentración
4. Habla: claridad, dirigida hacia una meta, deficiencias del lenguaje.
5. Orientación: en persona, lugar y tiempo.
6. Estado de ánimo y afecto.
7. Forma de pensamiento: trastorno de pensamiento formal.
8. Contenido del pensamiento: preocupaciones, obsesiones, delirios.
9. Capacidad para pensar en forma abstracta.
10. Percepciones: alucinaciones
11. Memoria: inmediata, reciente, remota.
12. Funcionamiento intelectual
13. Perspicacia y juicio.

Marrufo (1995) presenta un modelo de examen mental validado para nuestra

realidad, según la estructura que a continuación se presenta.

1. Descripción General:
Apariencia
Consideramos el aspecto personal, sexo, edad cronológica (especificar si
aparenta dicha edad), contextura, peso, estatura, raza, cabellos, cabeza,
tronco, extremidades.
Señas particulares: Quemaduras, cicatrices, fracturas, heridas, pecas,
lunares, tatuajes visibles.
 Vestimenta: Orden de presentación, textura, diseño, maquillaje durante la
situación de entrevista.
El comportamiento
Observamos de sus movimientos ¿Cómo es su postura o
mancha?....postura erguida, encorvada, oscilante, torpe, tiesa,
desgarbada, lenta, acelerada, inmóvil, ausencia de movimientos,
mutismo, estupor, etc.

La actitud hacia el entrevistador).

La relación con el examinador es: asequible, amable, dependiente,
sumiso, indiferente, rechazo, evasivo, suspicaz, desconfiado, etc.

2. Afectividad
Es la experiencia emocional expresada por parte del paciente y observada
por los demás. El afecto presenta manifestaciones externas que pueden
ser observadas. El afecto varía en el tiempo, en respuestas a los cambios
surgidos en el estado emocional. Y pueden darse.

Estado de ánimo como alegre, deprimido, lábil, cambiante, aplanado,

embotado, inapropiado, relajado, excitado, apático, angustiado, ansioso,
eufórico, etc.
Correlato afectivo
Relación existente entre lo que se dice o piensa y que se manifiesta a
través de su estado de ánimo. Si hay congruencia entre el contenido de
sus verbalizaciones y su manifestación afectiva.

3. Lenguaje
Claro comprensible, entrecortado, de tono moderado, de tono elevado,
tono bajo, enunciación fuerte, débil. Altisonante, cuchicheante, ronco,
apagado.
Cantidad: Aumentada (verborrea), disminuida (lacónico depresivo),
ausente (mutismo), normal, etc.
Curso: Fluido, locuaz, forma monótona.
Algunos disturbios en esta área son:
Disturbios del habla: lenguaje rápido que se incrementa en cantidad y
que es difícil de interrumpir.
Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad del lenguaje usado;
responde por lo general con monosílabos
Pobreza en el contenido del lenguaje: lenguaje que es adecuado en su
cantidad pero que comunica muy poca información debido a que es vago,
vacío o se presentan frases estereotipadas.
Disartria: dificultad en la articulación, no en el hallazgo de palabras o en
su gramática.

4. Percepción

Proceso que consiste en transformar la estimulación física en información

psicológica; proceso mental mediante el cual la estimulación sensorial es
conducida a un nivel consciente
 Algunos disturbios de la percepción son.
Alucinaciones: Son percepciones sensoriales falsas que no se asocian
con la estimulación de la realidad externa, puede haber o no una
interpretación delusiva de la experiencia alucinatoria. Las alucinaciones
indican un disturbio psicótico solo cuando van asociadas a un evidente
deterioro del enjuiciamiento de la realidad.
Ilusiones: Percepción errónea de un estímulo externo real.
Pseudoalucinación: Percepción de objetos interiores, tiene una
objetivación psíquica pero no espacial.

A través de la evaluación de la percepción se evalúa caracteres normales

tales como captación, precisión, dirección y atención. Alteraciones tales
como pseudoalucinaciones, ilusiones, alucinosis. Conciencia del mundo
circundante. Se elabora una descripción detallada de la actividad
perceptual.

5. Pensamiento.
Se dirige hacia el flujo de ideas, símbolos y asociaciones iniciadas por un
problema en sus quehaceres y dirigidos hacia una conclusión orientada a
la realidad, cuando la secuencia es lógica se dice que la actividad
pensante es normal. Parafrases (lapsos de la lógica llamados también
“deslices freudianos”) son considerados parte del pensamiento.

Algunos disturbios en la forma de la actividad pensante.

Pensamiento ilógico: pensamiento que contiene conclusiones erróneas
o contradicciones internas, se considera psicopatológica solo cuando esta
manifestación es marcada y cuando no es debido a valores culturales o a
un déficit intelectual.
Pensamiento autista: pensamiento que satisface deseos irrealizados
pero que no guarda relación con la realidad; preocupación interior, mundo
privado.
Pensamiento concreto: pensamiento literal, uso limitado de metáforas
sin un entendimiento del significado sugerido; pensamiento
unidimensional.
Pensamiento abstracto: habilidad para apreciar significaciones sugerido,
pensamiento multidimensional con habilidad para usar metáforas e
hipótesis adecuadamente.

Algunos disturbios específicos en la forma del pensamiento.

Neologismo: creación por parte del paciente de palabras nuevas,
frecuentemente como resultado de combinar sílabas de otras palabras.
Ensalada de palabras: mixtura incoherente de palabras y frases.
Tangencialidad: pérdida de la habilidad para asociar el pensamiento
hacía un objetivo directo; el paciente no logra alcanzar el punto que lo
lleve hacia el objetivo deseado.
Incoherencia: lenguaje que por lo general es incomprensible; fluye
juntamente con pensamientos o palabras carentes de conexión lógica o
gramatical, resultando desorganizada
Perseveración: respuesta persistente a un estímulo previo, después de
que nuevos estímulos han sido presentados, frecuentemente se asocia
con un síndrome orgánico cerebral
Pérdida de las asociaciones: flujo de pensamiento en donde las ideas
varían de un tema a otro sin una relación completa; cuando es severo, el
lenguaje puede ser incoherente
Fuga de ideas: verbalizaciones rápidas, continuas o juegos de palabras
que producen cambios de una idea a otra; las ideas tienden a ser
conectadas y en las formas menos severas pueden ser seguidas por el
oyente.

Algunos disturbios den el contenido del pensamiento:

Idea sobrevalorada: irracional creencia falsa sostenida con menos
firmeza y convicción que en el pensamiento delusivo.
Delusión: creencia falsa, basada en una inferencia incorrecta acerca de
la realidad externa, lo cual no es consistente con la inteligencia y medio
cultural del paciente, no puede ser corregida a través del razonamiento.
Tendencia o preocupación del pensamiento: centrar el contenido del
pensamiento en torno a una idea en particular, asociado con un vigoroso
tono afectivo, o con una tendencia paranoide o preocupación suicida.
Hipocondría: Interés exagerado acerca de la propia salud que no está
basada en una patología orgánica real, pero con una interpretación irreal
de signos físicos o sensación como de anormalidad.
Obsesión: persistencia patológica de un pensamiento o sentimiento
irresistible que no puede ser eliminado de la conciencia por un esfuerzo
lógico, lo cual está asociado con ansiedad
Compulsión: necesidad patológica de llevar a cabo un acto, un impulso,
el cual si se resiste produce ansiedad; conductas repetitivas en respuesta
a una obsesión o rendimiento acorde con ciertas reglas.
Fobia: temor persistente, irracional, exagerado e invariablemente
patológico dirigido hacia un tipo específico de estimulación o situación; el
cual resulta de un imperioso deseo de evadir el estímulo temido.

(El pensamiento es evaluado a través del lenguaje)

Asociación de ideas: Si la ilación cumple o no con el objetivo trazado, si

se presenta de forma ordenada, desordenada o confusa.
Curso del Pensamiento: Inhibición, fuga de ideas, perseveración,
acelerado, bloqueos, incoherencia.
Contenido del Pensamiento: Lógico, ilógico, ideas delusivas, delirantes,
ideas de persecución, de daño, místico, celotípico, ideas de grandeza, de
ruina, ideas obsesivas, fóbicas, etc.
Capacidad de Abstracción: (pensamiento abstracto) es importante
evaluar la capacidad para pensar en términos abstractos o concretos. Los
refranes son útiles para este propósito. Cuando se le pide al paciente que
proporciona el significado de refranes hay que asegurarse si la respuesta
es producto de un pensar abstracto o simplemente de memoria. Para esto
se pregunta si el refrán es conocido o desconocido; las respuestas para
 refranes desconocidos son más apropiadas para examinar el
pensamiento abstracto.

Las semejanzas y diferencias también explorar el pensamiento abstracto.

a) Refranes: Antes de proceder, preguntar al paciente si conoce refranes.

Si la respuesta es afirmativa, expresarle que se le darán algunos refranes
para que se sirva dar su significado (un máximo de tres).

“No todo lo que brilla es oro”

“La mona aunque se vista de seda, mona se queda”
“Manzana podrida corrompe a sus compañeros”.

b) Semejanzas y diferencias: Le voy a dar nombres de cosas o ideas para

que me diga en que se parecen y en que son distintas:
Semejanzas:
Plátano - Naranja
Saco - Vestido
Mesa - Silla
Diferencias
Duda - Incertidumbre
Docto - Doctor
Consumir - Consumar
Se pueden formular entre otras las siguientes interrogantes:
“¿Se preocupa usted frecuentemente?”
“¿A veces tiene pensamientos que no comprende bien?”
“¿Frecuentemente piensa en sí mismo?”
“¿Algunas veces tiene ideas o pensamientos que no puede eliminar?”
“¿Muchas veces sueña despierta? ........ ¿Sobre qué asuntos?”

6. SENSORIO COGNICIÓN

5.1 Nivel o estado de conciencia

Estado evaluado desde una primera impresión, nos permite indicar si esta
se halla en condiciones óptimas o por el contrario se encuentra en un
estado de hipervigilia, obnubilación, estupor, coma. Describiendo las
características fundamentales que identifican que este estado en el
paciente.

Algunos disturbios de la conciencia:

Desorientación: disturbio de orientación en tiempo, espacio o persona.
Anublamiento de conciencia: nivel de conciencia incompleta con
disturbios en la percepción y actitudes.
Estupor: falta de reacción y de conciencia del mundo circundante.
Delirio. Perturbación, intranquilidad, confusión, desorientación asociados
a temor y alucinaciones.
Coma. Grado profundo de alteración de conciencia.

Conciencia de enfermedad.
Se percibe adecuadamente la existencia de algún desorden
psicopatológico en el desenvolvimiento de su responsabilidad (sí lo
tuviese).

5.2 Orientación
Si se presenta una adecuada ubicación en lo concerniente a espacio,
tiempo y persona.
a) En el lugar:
“¿Dónde estamos?”

b) En el tiempo:
“¿En qué fecha estamos?”
“¿Qué hora es aproximadamente?”
“¿Cuánto tiempo está enfermo? (o en el hospital)”

c) Sobre su propia persona:

“¿Cuál es su nombre?”
“¿En qué se ocupa?"
“¿Qué hace en este lugar?”
“¿Quién soy yo?”

5.3 Atención y Concentración:

La Atención es la cantidad de esfuerzo ejercido en focalizar cierta porción
de la experiencia habilidad para mantener el foco en una actividad.

Disturbio de la Atención:
Distraibilidad. Pérdida de la habilidad para concentrar la atención;
atención dirigida hacia estímulos externos de caracteres irrelevantes e
intrascendentes.
Inatención selectiva: interrupción de la atención únicamente para
algunos elementos que generan ansiedad

Para explorar la atención y la concentración conviene pedir al paciente

que diga los días de la semana o los meses del año en orden inverso o
pedirle que reste en forma seriada el número siete empezando por cien.

5.4 Memoria
Función mediante la cual la información almacenada es luego traída a la
conciencia.

Algunos disturbios de la memoria son:

Amnesia: pérdida parcial o total de la habilidad para evocar experiencias
pasadas debido a factores orgánicos o emocionales.
Paramnesia: falsificación de la memoria por distorsión del recuerdo.
Hipermnesia: exagerado nivel de retención y recuerdo
 En general, para la exploración de la memoria de fijación se emplean
interrogantes, frases no significativas, retención de dígitos y de objetos.

Las frases poco significativas se administran exponiendo al paciente que

se le dará una frase para que las repita cuando se le indique después de
un breve tiempo. A continuación se da al paciente una dirección y dos o
tres características de un automóvil (o dos objetos y un color) y se
prosigue con el dialogo durante tres minutos, al cabo de los cuales se pide
al observado que los repita.
Ejemplo:
“Avenida Arequipa 1450, carro chevrolet de cuatro puertas, color
azúl, modelo 1978”.

La retención de dígitos puede hacerse de manera visual, aunque más

corrientemente es en forma auditiva, dando series para ser repetidas por
el paciente en el mismo orden (o en orden inverso); le daré series cada
vez más difíciles. Los dígitos se dan en un ritmo de uno por segundo,
cuidando de no hacer inflexiones con la voz.
Ejemplo:
En el mismo orden:
3, 8, 6 6, 1, 2
3, 2, 1, 7 6, 1, 5, 9
8, 4, 2, 3, 9 5, 2, 1, 8, 6
3, 8, 9, 1, 7, 4 7, 9, 6, 4, 8, 3
5, 1, 7, 4, 2, 3, 8 9, 8, 5, 2, 1, 6, 3
Si se repiten 7 dígitos es promedio
Si se repiten 6 dígitos es marginal
Si se repiten 5 dígitos es defectuoso

En el orden inverso
2, 5 7, 3
5, 7, 4 4, 9, 1
7, 2, 9, 6 6, 5, 2, 8
4, 1, 6, 2, 7 3, 1, 8, 7, 9

Si se repiten 5 dígitos es promedio

Si se repiten 4 dígitos es marginal.
Preguntas:
“¿Qué se sirvió en el almuerzo (comida etc.)?”
“¿Cuándo me vio por primera vez?”
“¿Cómo llegó aquí? ¿Con quién?

7. Control de impulsos
Habilidad para resistir o retardar un impulso (urgencia que obliga a la
acción), motivo o tentación actual que implica la capacidad para aceptar
nuestros impulsos agresivos, controlar la agresión, la hostilidad y la
conducta irresponsable.
Los impulsos se disparan de nuestro subconsciente con persistencia e
intensidad. Pueden ser de ayuda o dañinos.
 Cuando existen deficiencias para controlar un impulso se observa baja
tolerancia a la frustración, impulsividad, rabia, enojo, perdida del
autocontrol y una conducta explosiva impredecible.

8. Juicio
Habilidad para evaluar una situación correctamente y actuar
apropiadamente dentro de esta situación.

La relación entre los que refiere el paciente y la realidad, como enfrenta

racionalmente las diferentes situaciones que se les presentan, ya sea del
medio ambiente o de la propia problemática.

9. Sociabilidad
Dificultades, limitaciones para el trato con los pacientes que lo rodean (en
caso de estar hospitalizado), empático, superficial, carismático,
manipulador, introvertido, extrovertido, etc.

10. Funciones vitales

En función de la entrevista a la especialización del clínico determinar por
observación la ubicación del rango intelectual posible de presentarse en
el paciente, estableciendo dicho nivel como promedio inferior al promedio,
o superior al promedio.

Fuente:

Cárdenas, R.; Saéz, R.; Alarcón, D., Mendoza, V. (2012) Módulo de Técnicas de Entrevista y
Observación Psicológica. Lima: Editorial de la Universidad César Vallejo.