Lampiran 4 : Kuesioner Penenlitian

Kuesioner Penelitian

Nama :
Umur : (tahun)
Tempat dan Tanggal Lahir :
Suku :
Jenis Kelamin : (L/P)
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tekanan Darah : / mmHg
No. Hp :
Lampiran 5

Kuesioner Tingkatan Aktivitas Fisik

1. Baca dan jawablah pertanyaan yang diberikan oleh peneliti

2. Berilah tanda silang (X) atau lingkari untuk pertanyaan yang menggunakan
pilihan ganda
3. Isilah juga titik-titik pada kolom yang telah disediakan untuk pertanyaan yang
memerlukan jawaban tertulis.

KEGIATAN WAKTU BEKERJA

1. Pekerjaan utama (............................................)
2. Apakah anda beraktivitas sambil duduk?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
3. Apakah anda beraktivitas sambil berdiri?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
4. Apakah anda beraktivitas sambil berjalan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
5. Apakah anda beraktivitas sambil mengangkat beban berat?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
6. Apakah setelah beraktivitas anda merasa lelah?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
 e. Sangat sering
7. Apakah setelah beraktivitas anda berkeringat?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
8. Aktivitas fisik anda selama ini termasuk?
a. Sangat ringan
b. Ringan
c. Sedang
d. Berat
e. Sangat berat

KEGIATAN WAKTU OLAHRAGA

9. Apakah ada jenis olahraga yang sedang digeluti? Jenis olahraga apakah itu?
(.......................................................)
Bagaimana intensitasnya?
a. Sangat ringan
b. Ringan
c. Sedang
d. Berat
e. Sangat berat

10. Berapa jamkah anda melakukan olahraga tersebut dalam seminggu?

(.......................................................)

11. Berapa bulankah anda melakukan olahraga tersebut dalam setahun?

(.......................................................)

12. Apakah ada jenis olahraga lain selain yang disebutkan di atas? Jenis olahraga
apakah itu? (....................................)
Bagaimana intesintasnya?
a. Sangat ringan
b. Ringan
c. Sedang
d. Berat
e. Sangat berat

13. Berapa jamkah anda melakukan olahraga tersebut dalam seminggu?

 (...................................)

14. Berapa bulankah anda melakukan olahraga tersebut dalam setahun?

(..........................................)

15. Pernahkah anda melakukan aktivitas fisik pada waktu luang?

a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering

16. Saat anda beraktivitas, seringkah anda mengeluarkan keringat?

a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering

17. Apakah anda menyempatkan kegiatan berolahraga saat waktu luang?

a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering

KEGIATAN WAKTU LUANG

18. Apakah anda sering menghabiskan waktu luang anda dengan menonton TV?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering

19. Apakah anda sering menghabiskan waktu luang anda dengan berjalan-jalan?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
 d. Sering
e. Sangat sering
20. Apakah anda sering menghabiskan waktu luang anda dengan bersepeda?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering

21. Dengan apa anda biasanya berangkat kesekolah?

a. Jalan kaki
b. Bersepeda
c. Angkutan umum
d. Mengendarai sepeda motor
e. Mengendarai mobil
Lampiran 6

Kuesioner Pekerjaan

1. Baca dan jawablah pertanyaan yang diberikan oleh peneliti

2. Berilah tanda silang (X) atau lingkari untuk pertanyaan yang
menggunakan pilihan ganda
3. Isilah juga titik-titik pada kolom yang telah disediakan untuk pertanyaan
yang memerlukan jawaban tertulis.

Riwayat Pekerjaan

1. Lama paparan a. ≥ 8 jam per hari

b. ≤ 8 jam per hari
2. Pekerjaan a. Pengasap
b. Bukan pengasap