ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
berwarna
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6303075611840002

2 Nama Eka Sri Palupi S,Pd

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir Banjarbaru

4 Tanggal Lahir 16 November 1984

5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama/Aliran Kepercayaan Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 E-mail ekasripalupi1984@gmail.com

9 Nomor Telepon / Handphone 087816278795

a. Jalan Banua Anyar ST RT RT 004 RW 002

b. Kelurahan/Desa Desa Benua Anyar Sungai Tuan

10 Alamat c. Kecamatan Astambul

d. Kabupaten/Kota Banjar

e. Propinsi Kalimantan selatan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan

e. Warna Kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

1
 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
Nama Sekolah/ STTB/IJAZAH GELAR
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

SDN Banua Anyar Banua Anyar

1 SD 0006116 12 Juni 1997 Mukhdar H.
Sungai Tuan Sungai Tuan

2 SLTP MTsN Astambul Astambul E:IV/b/MTs-151/016/2000 19 Juni 2000 Noor Aini H. A, Ma

3 SLTA MAN 4 MARTAPURA Astambul DI-II-I/21-03/MA-4/036/2003 04 Juni 2003 Anwar Zarkasi Drs SH

4 D-I

STAI DARUSSALAM 02 Agustus

5 D-II Martapura 44722/3-06-11/09/2005 A. Fauzan Saleh DRS.H M. Ag
MARTAPURA 2005

6 D-III

7 S1 UNISKA BANJARMASIN Banjarmasin 4817/22/UNISKA/A.13/2008 06 Juni 2008 Sanusi Ir. Drs. H

8 Spesialis

9 Profesi

2
 2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri
Lamanya
No Nama Kursus / Latihan
Tanggal Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Mulai Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Gaji Pokok
No Instansi/Perusahaan Jabatan
Tanggal Tanggal
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Pejabat Penandatangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan

Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Akad Tanggal
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP NAMA Tempat/Tanggal Nikah/Akta Menikah/Cerai
Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
Lahir Cerai /Meninggal

1 6306070212860002 - Ahmad Gapuri 07-08-1986 Wiraswasta - Kawin 12 Juni 2014

5
 2. Anak

Tempat/Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

1 6303075501170001 - Ayudya Putri Anggraini 15-01-2017 - - -

3. Orang Tua Kandung

Tempat/Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Instit

No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan usi

4. Saudara Kandung

Tempat/Tanggal Pekerjaan/Posisi Status Status

No NIK NIP NAMA Perusahaan/Institusi
Lahir Jabatan Perkawinan Hidup

6
 5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat/Tanggal Pekerjaan/Posisi Status Status

No NIK NIP Nama Perusahaan/Institusi
Lahir Jabatan Perkawinan Hidup

7
VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja Tempat Pimpinan Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 2 3 4 5 4 4

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

8
 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah.

Martapura,

Yang Membuat,

Materai
Rp. 6.000

(Eka Sri Palupi S,Pd)

PERHATIAN :

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam.