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Anatomía
Tanto las arterias como las venas tienen tres capas:
Son vasos de resistencia eso se refiere a que lo que abre el vaso sanguíneo es el flujo, su
estado natural seria estar cerrado. Entonces pacientes que presentan enfermedad
arterial periférica lo que hacen es abrir estas ramas colaterales de la arteria nativa se ha
ido obstruyendo, desarrollando lo que conocemos como circulación colateral que les
permite tener menos manifestaciones o menos severa.
La vena tiene las mismas capas pero tiene una característica que es que tiende a ser más
grande que la arteria sin embargo la arteria tiende a ser más consistente por la capa
media. Las venas son mas compresibles, de pared mas delgada, mas fácil de lacerar, y
tienen valvas bicúspides tapizadas por endotelio, conformadas por tejido conectivo.
Sistema arterial
- Arterias intercostales
- Arteria diafragmática superiores e inferiores (ultimas y primeras al atravesar el
diafragma)
- Arterias bronquiales
- Arterias esofágicas medias
A nivel de L2 se va bifurca la aorta dando las arterias iliacas comunes, que se dividen en
interna y externa, la externa a partir del ligamento inguinal cambia de nombre a arteria
femoral común, que se bifurca en femoral superficial y profunda.
El ligamento inguinal va de espina iliaca antero superior hasta la sínfisis del pubis. Y es
importante recordar que a nivel femoral se debe saber cómo están dispuestas las
estructuras vena arteria nervio de medial a lateral, en caso de que se necesiten estos
accesos.
La arteria femoral profunda se va hacia posterior, dando ramas hacia el glúteo mayor y
nutricias del hueso es muy importante porque va a brindar mucha colateridad.
La arteria femoral superficial es la que continua a lo largo de la pierna, a partir el canal
de los aductores o canal de Hunter pasa a llamarse arteria poplítea que se divide en tres
porciones en relación con la patela: suprapatelar, retropatelar e infrapatelar.
Pasando la patela hay una bifurcación (porque puede haber un tronco tibioperoneo) o
trifurcación según variaciones anatómicas, las tres ramas a nivel infra poplíteo, de
medial a lateral son la arteria tibial posterior, la arteria peronea, y la arteria tibial
anterior.
Los pulsos se palpan: la arteria tibial posterior (posterior del maléolo medial) y la tibial
anterior que se convierte en arteria pedía al pasar el retináculo de los extensores, que
se palpa en el dorso del pie, alineado con el segundo metatarso. Algunas personas
tienen una bifurcación alta por si no se encuentra se palpa más arriba. Si apreta muy
duro la colapsa. Se valora ritmo y onda/fuerza.
La peronea se puede valorar con doppler por encima del maléolo lateral.
La arteria peronea llega más o menos a nivel de tobillo y las tibiales posterior y anterior
son las que llegan al pie.
El brazo recordar que la cintura escapular tiene mucha colateralidad, al igual que a nivel
del codo, por lo que tolera más la isquemia que la extremidad inferior, así como este no
tiene la exigencia ni las resistencias vasculares periféricas que tienen las extremidades
inferiores, tiende a tener menos incidencia de enfermedad esclerótica.
Sistema venoso
Es muy parecido a sistema arterial, solo que va de distal a proximal y en lugar de ramas
tiene venas tributarias, o sea no se va dividiendo sino que se va uniendo. Y de la rodilla
para abajo están duplicadas (por cada arteria tengo dos venas).
Las tibiales anteriores, las peroneas y las tibiales posteriores forman la vena poplítea
que pasa el canal de Hunter y se llama vena femoral superficial que se une con la
femoral profunda y forma la vena femoral común, en donde llega el sistema venoso
superficial, la vena safena mayor.
Pasa el ligamento inguinal y la vena se pasa a llamar vena iliaca externa que se une con
la vena iliaca interna y forma la vena iliaca común que se une con la contralateral y
forma la vena cava inferior, la cual drena en atrio derecho.
Cuando traslapamos los dos sistemas vemos que están en intima relación, de hecho uno
de los mecanismos que favorece el retorno venoso es el pulso de las arterias vecinas.
Y recordar la íntima relación de la vena cava con la aorta, por lo que hay que tener
mucho cuidado a la hora de disecar en una cirugía, ya que la pared de la vena es muy
débil.
Fisiología
Los vasos sanguíneos van ajustando sus dimensiones en respuesta a estímulos (HTA,
flujo sanguíneo, lesión vascular). Y por ejemplo, cuando se hace una fístula
arteriovenosa, la vena se va a ir arteriorizando, el caso contrario en una arteria con
lesión aterosclerótica donde va a darse una estenosis de la luz que es capaz de
compensar hasta un 40%, generando vasodilatación.
También esta regulación la podemos observar cuando un paciente esta en shock, y
redistribuye flujo para preservar la perfusión de cerebro, corazón y riñones.
El engrosamiento de la pared:
- En HTA es a nivel de la media
- En hipercolesteronemia es a nivel de al intima
por lo general están presente ambos, y cuando tenemos estas estrecheces en los vasos
el endotelio lo censa y empieza a regular la velocidad de flujo, aumentándola.
Semiología
- Hay que tener una presunción diagnostica según la evaluación clínica y se ayuda
de métodos no invasivos para confirmar o descartar el diagnostico.
- Se debe definir la severidad del problema porque eso nos va a decir que tan
rápido se debe actuar.
- Se debe evaluar el grado de discapacidad y el curso natural de la enfermedad de
fondo como de la actual.
- Saber que se puede ofrecer de tratamiento, es decir cuáles son las mejores
opciones de tratamiento, si es médico, quirúrgico o ambos. En algunos paciente se tiene
una lesión quirúrgica pero el paciente no es quirúrgico.
El dolor es el principal síntoma por el que consulta el paciente, se debe indagar todas las
características (carácter, severidad, localización, frecuencia, duración, patrón, factores
precipitantes o antagónicos) para poder hacer una impresión diagnostica más acuciosa,
así como todo lo que lo puede acompañar: gangrena, ulcera, dolor de reposo,
claudicación intermitente, cambios en la apariencia, en la sensación, si hay edema o
cambios en la coloración o temperatura.
La palpación
Lo primero son los pulsos. Se inicia a nivel femoral, luego la fosa poplítea, el pedio y
luego el tibial posterior. En un problema arterial, dependiendo del sitio de la
oclusión así van a estar los pulsos. Con un pulso femoral disminuido podemos
pensar en una oclusión de las iliacas, incluso la aorta (si se trata de un hombre
probablemente sufre disfunción eréctil y claudicación glútea). El Síndrome de
Leriche es un compromiso ateroesclerótico de la aorta abdominal o las iliacas.
Los pulsos se valoran con cruces, lo normal son tres cruces. Un pulso de ++++ es
aneurismático, saltón y fuerte. Si tenemos un pulso femoral normal, uno poplíteo
normal y un tibial disminuido o nulo; el problema está abajo del poplíteo.
Otro caso: tenemos un pulso femoral de dos cruces y media, no se palpa poplíteo y el
tibial es una cruz. Lo primero, es que quizá no se está palpando bien el poplíteo.
Pero si ese no es el caso, la descripción se puede explicar por circulación colateral.
También se evalúa, mediante palpación, la temperatura, el llenado capilar y la masa
muscular. En un paciente con enfermedad arterial, estas características están
disminuidas.
En el paciente con enfermedad venosa, también se palpa. Respecto a la piel, es
normal o gruesa. Es una piel “acartonada”= lipodermoesclerosis producto de los
depósitos de hemosiderina. Los pulsos van a estar normales.
También existen los problemas mixtos. Eso sí, predominan las manifestaciones
arteriales.