10 Hemorragia del tercer trimestre

El sangrado en el tercer trimestre, que va desde mancharse hasta una hemorragia

masiva, ocurre en 2 a 6% de todos los embarazos.
El diagnóstico diferencial incluye espectáculo sangriento del parto, abrupto placenta
(AP), placenta previa (PP), vasa previa (VP), cervicitis, hemorragia poscoital,
traumatismo, rotura uterina y carcinoma. AP, PP y VP pueden llevar a Morbilidad y
mortalidad maternas y fetales significativas (véase el cuadro 10-1).
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
AP es la separación prematura de la placenta que normalmente se implanta de la
pared uterina debido a la maternidad / útero sangrando en la decidua basalis.
Epidemiología
Un tercio de todo el sangrado anteparto se debe a AP, con una incidencia de 1 en
75 a 1 en 225 nacimientos. La incidencia Aumenta con la edad materna.
La PA recurre en el 5% al 17% de los embarazos después de un episodio anterior
y hasta el 25% después de dos episodios anteriores.
Existe una incidencia del 7% de muerte fetal en embarazos futuros después de la
PA que lleva a la muerte fetal.
Etiología
El sangrado no se correlaciona con el tamaño del desprendimiento y puede variar
de escaso a masivo.
La AP sin sangrado vaginal puede resultar en un diagnóstico tardío y coagulopatía
de consumo.
La sangre en la capa basal estimula contracciones uterinas fuertes, clásicamente
tetánicas, que conducen a isquemia. dolor abdominal.
AP se asocia con hipertensión materna, edad materna avanzada, multiparidad, uso
de cocaína, consumo de tabaco, Corioamnionitis, rotura prematura de membranas,
coagulopatía y traumatismo. Muchos casos son idiopático
Los pacientes con hipertensión crónica, preeclampsia superpuesta o preeclampsia
grave tienen cinco veces más mayor riesgo de desprendimiento severo en
comparación con las mujeres normotensas. Los medicamentos antihipertensivos no
lo hacen reducir el riesgo
Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de muerte fetal por AP en 2,5 veces. El riesgo
aumenta en un 40% por cada paquete Por día fumado.
Los cambios rápidos en el volumen intrauterino pueden provocar un
desprendimiento, como ruptura de membranas, tratamiento terapéutico.
Amniorreducción para polihidramnios, o durante el parto de gestaciones múltiples.
El desprendimiento ocurre con más frecuencia cuando la placenta se implanta en
superficies uterinas anormales, como ocurre con Miomas submucosos o anomalías
uterinas.
Se asocian hiperhomocisteinemia, factor V Leiden y mutaciones de protrombina
20210 (trombofilias)
Con un mayor riesgo de desprendimiento.
TABLA 10-1 Pasos importantes en el diagnóstico y manejo de la Hemorragia
vaginal en el tercer trimestre
Evaluar el estado hemodinámico materno mediante signos vitales y estudios de
laboratorio. Asegurar el paciente tiene acceso intravenoso (IV) apropiado y ordena
la reanimación con líquidos cuando esté indicado. Si el sangrado es sustancial,
obtener un tipo y crossmatch.
Evaluar el estado fetal a través del monitoreo fetal externo continuo.
Obtenga el historial del paciente, incluida la duración / gravedad del sangrado,
independientemente de si el sangrado es o no Doloroso, y si ha habido algún
trauma. Asegúrese de descartar otras fuentes de sangrado, Como sangrado rectal.
Use ultrasonido para evaluar la ubicación y el aspecto de la placenta.
Una vez que se descarta la previa mediante imágenes, se debe realizar un examen
pélvico y el cuello uterino del paciente debe ser evaluado
Formular un plan para el manejo y / o el parto, teniendo en cuenta la edad
gestacional del paciente y estado hemodinámico.
Considere la posibilidad de administrar medicamentos, cuando sea apropiado,
incluyendo betametasona, Rh D inmunoglobulina, y / o magnesio para la tocólisis.
Complicaciones
La pérdida masiva de sangre materna puede provocar un shock hemorrágico (ver
Capítulo 3).
La coagulación intravascular diseminada materna (CID) puede ocurrir y se
encuentra en el 10% a 20% de la AP con muerte fetal.
La extravasación de sangre directamente en el músculo uterino (útero de
Couvelaire) puede provocar atonía uterina y Hemorragia masiva después del parto.
Puede ocurrir hipoxia fetal, lo que lleva a un sufrimiento fetal agudo, encefalopatía
hipóxico-isquémica, prematura Parto, y muerte fetal. Una abrupción crónica más
leve puede llevar a una restricción del crecimiento, malformaciones mayores o
anemia.
Diagnóstico
Historia y examen físico
Clásicamente se presenta tarde en el embarazo con sangrado vaginal y dolor
abdominal agudo severo. Incluso
La sospecha clínica leve debe provocar una investigación rápida y una estrecha
vigilancia.
Los signos vitales maternos, la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal y el tono
uterino deben evaluarse de inmediato.
Marque o registre la altura del fondo para seguir la expansión de la hemorragia
oculta. La sangre puede ser
secuestrado entre el útero y la placenta cuando los márgenes de la placenta
permanecen adheridos. Membranas
o el propio feto puede obstruir el orificio cervical e impedir una evaluación precisa
de la pérdida de sangre.
Aplazar el examen cervical digital hasta que PP y VP hayan sido descartados.
El ultrasonido es insensible al diagnosticar AP, pero las grandes abrupciones
pueden verse como áreas hipoecoicas subyacente a la placenta.
Realice un examen con espéculo para evaluar las laceraciones vaginales o
cervicales y la cantidad de sangrado.

Pruebas de laboratorio
Recuento completo de células sanguíneas con hematocrito y plaquetas (<100,000
plts / μL sugiere un desprendimiento grave)
Tipo de sangre y pantalla (las pruebas cruzadas deben ser fuertemente
consideradas)
Tiempo de protrombina / tromboplastina parcial activada
Fibrinógeno (<200 mg / dL sugiere desprendimiento severo)
Fibrina dividida productos
Considere la posibilidad de mantener una muestra de sangre entera junto a la cama
mientras el trabajo de laboratorio está pendiente. Si un coágulo no lo hace
forma dentro de los 6 minutos o formas y lisis dentro de los 30 minutos, DIC puede
estar presente.
La prueba Apt se puede realizar para evaluar si la sangre vaginal es de la madre o
del feto.
La sangre se recolecta y se lisa en agua para liberar la hemoglobina. El hidróxido
de sodio se mezcla con el flotante. La hemoglobina fetal es resistente a la base y
permanecerá rosada, mientras que la materna
La hemoglobina se oxida y se vuelve marrón. En teoría, esta prueba cualitativa
podría usarse para identificar hemorragias.
desde la VP, pero desde el corto tiempo hasta el sufrimiento fetal después de una
rotura del vaso umbilical y la sensibilidad del feto
La monitorización del corazón hace que la prueba sea en gran medida innecesaria.
La prueba de Kleihauer-Betke para hemoglobina fetal en la circulación materna no
es valiosa para diagnosticar AP.
administración
Se debe obtener acceso intravenoso de gran calibre.
Se debe iniciar la reanimación con líquidos y colocar un catéter de Foley para
controlar la salida de orina (> 0.5 ml / kg / hr o deben observarse al menos 30 ml /
h).
Se debe mantener una estrecha vigilancia de los signos vitales maternos y una
monitorización fetal continua.
La inmunoglobulina Rh D debe administrarse a individuos Rh negativos.
El tratamiento adicional depende de la edad gestacional y del estado hemodinámico
de la madre y el feto.
Gestación a largo plazo, hemodinámicamente estable.
Plan para el parto vaginal mediante la inducción del parto, con cesárea para las
indicaciones habituales.
Seguir estudios seriales de hematocrito y coagulación.
Considere el uso de electrodos para el cuero cabelludo fetal para una monitorización
fetal precisa y continua y un catéter de presión intrauterino
Para evaluar el tono uterino en reposo.
Gestación a largo plazo, inestabilidad hemodinámica.
Resucitación agresiva de fluidos.
Transfundir glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas
según sea necesario. Mantener el nivel de fibrinógeno. > 150 mg / dL, hematocrito>
25% y plaquetas> 60,000 / μL.
Una vez que la madre esté estabilizada, proceda a una cesárea urgente, a menos
que el parto vaginal sea inminente.
Gestación prematura, hemodinámicamente estable
El ochenta y dos por ciento de los pacientes con evidencia de PA en <20 semanas
de gestación progresará hasta el término. Sólo el 27% de Los pacientes que se
presentan después de las 20 semanas de gestación, sin embargo, tendrán un parto
a término.
En ausencia de trabajo de parto, el AP prematuro debe seguirse de cerca con una
evaluación de ultrasonido en serie del crecimiento fetal
A partir de las 24 semanas y pruebas periódicas anteparto. Esteroides
Debe administrarse para favorecer la madurez pulmonar fetal. Si surge inestabilidad
materna o sufrimiento fetal, el parto debe ser realizado como se mencionó
anteriormente. De lo contrario, el parto puede ser inducido a término.
Para la AP prematura con trabajo de parto, hemodinámica completamente estable
y signos fetales tranquilizadores, la tocolisis puede ser utilizado en casos raros
seleccionados. La tocólisis con sulfato de magnesio a <32 semanas de gestación
puede retrasar el parto
Es hora de administrar un curso de corticosteroides. El magnesio se prefiere a la
terbutalina o nifedipina ya que puede
Ser menos propensos a oscurecer los signos de shock. La indometacina se evita
debido a su efecto sobre la función plaquetaria. Si El compromiso materno o fetal
surge, el parto debe realizarse después de la reanimación apropiada.
Gestación pretérmino, inestabilidad hemodinámica
La entrega debe realizarse después de la reanimación adecuada.
PLACENTA PREVIA
PP es la presencia de tejido placentario sobre o cerca del orificio cervical interno.
Se puede clasificar en cuatro tipos.
basado en la ubicación relativa al os cervical:
Previa completa o total: la placenta cubre todo el orificio cervical.
Previa parcial: el borde de la placenta cubre parte, pero no todo, del sistema
operativo interno.
Marginal previa: el borde de la placenta se encuentra adyacente al os interno.
Placenta baja: la placenta se encuentra cerca (a menos de 2 cm) pero no en el
orificio interno.
Epidemiología
En general, la incidencia de PP es aproximadamente 1 de cada 300 embarazos
durante 20 semanas de edad gestacional. Sin embargo, la frecuencia varía con la
paridad, dando una incidencia de 0.2% en nulliparas y tan alta como 5% en grandes
multiparas.
La placenta cubre el os cervical en el 5% de los embarazos en el segundo trimestre.
Por lo general, la placenta lo hará.
migran fuera del orificio cervical a medida que el útero crece con la edad gestacional
y el tercio superior del cuello uterino
Se desarrolla en el segmento uterino inferior.
Etiología
El factor de riesgo más importante para la PP es una cesárea previa. PP ocurre en
el 1% de los embarazos después de Una sola cesárea. La incidencia después de
cuatro o más cesáreas aumenta a 10%, 40 veces más.
Mayor riesgo en comparación con la cesárea. La PP anterior en estos pacientes
debe ser evaluada cuidadosamente.
para accreta.
Otros factores de riesgo incluyen el aumento de la edad materna (especialmente
después de los 40 años de edad), multiparidad,
Complicaciones
Incluso pequeñas cantidades de hemorragia fetal pueden resultar en morbilidad y
posible muerte debido al pequeño total de Volumen de sangre fetal.
La ruptura de las membranas puede provocar una rápida desangrado del feto.
Historia
El paciente suele presentar hemorragia vaginal de inicio agudo tras rotura de
membranas.
El sangrado se asocia con un cambio agudo en el patrón del corazón fetal.
Típicamente, taquicardia fetal Ocurre, seguido de bradicardia con aceleraciones
intermitentes. La variabilidad a corto plazo se mantiene a menudo Ocasionalmente,
puede verse un patrón sinusoidal.
Diagnóstico
La ecografía transvaginal, en combinación con la ecografía Doppler color, es la
herramienta más efectiva en el diagnóstico prenatal.
En un estudio, hubo una tasa de supervivencia del 97% en los casos diagnosticados
prenatalmente en comparación con una supervivencia del 44% Tasa en aquellos sin
diagnóstico prenatal.
administración
La hemorragia en el tercer trimestre causada por VP a menudo se acompaña de
sufrimiento fetal agudo y grave. Emergencia Se indica cesárea.
Si el VP se diagnostica por vía prenatal, la cesárea programada debe programarse
de 36 a 38 semanas bajo Circunstancias controladas y antes del inicio del parto
para reducir la mortalidad fetal. La entrega temprana puede ser Considerado con
madurez pulmonar fetal documentada.