HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: Fecha de examen: 14/04/18 Nº S:3502090

1. INFORMANTE:
- Nombre: Delia Palacios Quispe
- Parentesco: Hija
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Confiabilidad: buena

2. FILIACION:
- Nombres y Apellidos: Adela Gálvez Sánchez
- Edad: 83
- Sexo: Femenino
- Estado Civil: Casada
- Grado de instrucción:
- Ocupación: Ama de casa
- Domicilio: pasaje Olaya – La libertad
- Procedencia: LIMA
- Lugar y fecha de nacimiento:09/02/1935
- Teléfono:
- Documento de Identificación:32816695

3. ACOMPAÑANTE:
- Nombre
- Parentesco
- DNI
- Teléfono
- Domicilio de la persona acompañante:

4. PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

A. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: composición del núcleo familiar, relaciones
interpersonales. Vida conyugal.
La paciente es casada tiene 7 hijos de los cuales 4 son hombres y 3
mujeres, su esposo padece de ceguera y es ella quien lo atendía a diario.
- Vivienda: tenencia, características físicas (materiales, dimensiones, distribución
de habitaciones, número de personas por dormitorio, saneamiento básico
(agua potable, desagüe, luz, eliminación de desechos), crianza de animales ,
mascotas, exposición a tóxicos y contaminantes.
La vivienda es de material noble con dos pisos y cuenta con todos los
servicios básicos necesarios, el primer piso es habitado por ella junto a
su esposo y el segundo por uno de sus hijos de 43 años de edad, quien
vive junto a su esposa.

- Situación económica. Dependencia económica, ingreso mensual.

Cuentan con un ingreso mensual de 448 nuevo soles, que es la pensión
del esposo.
- Ocupación: actividades que desempeña, grado de satisfacción y
adapatación a ellas.
Ninguna ocupación se dedica al hogar y atender a su esposo.
5. MOTIVO DE CONSULTA

6. ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de enfermedad
- Forma de inicio y curso de la enfermedad
- Síntomas
Fecha, hora y circunstancias de inicio
Características: tipo, localización, irradiación, intensidad, duración
, periodicidad y evolución en el tiempo de enfermedad, factores
desencadenantes, agravantes y atenuantes, síntomas acompañantes,
síntomas pertinentes negativos
Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares,
diagnósticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los síntomas

 Ingreso de emergencia en enero del 2018 por una operación a

la cadera, estuvo internada 3 semanas y fue dada de alta.
 Pasado 2 semanas que fue dada de alta sufre una
descompensación y infarto cerebral donde pierde el
habla.(las hijas argumentan que probablemente fuera
producto de cólera, ya que no soportaba estar sentada en la
silla de ruedas ,lo normal en ella era estar movilizándose en
todo momento.
 Estando la paciente en el hospital fue diagnosticada
alzhéimer.
 Los medicamentos generaron en ella un descontrol, llegando
al punto de arrancárselas y romper las vías.
 Ella mantiene comunicación con unas cuantas palabras,
gestos corporales, algunas veces entraba en alucinación y
decía que “las mamitas me están llamando” refiriéndose a su
abuela y madre.
Hoy sábado 14 será dada de alta y recibirá atención médica a
domicilio (PADOMI).